şişli etfal eğitim ve araştırma hastanesi`nde çalışan kadın sağlık
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Koordinatör: Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ'NDE ÇALIŞAN KADIN SAĞLIK PERSONELİNİN SERVİKS KANSERİNE İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİNİN VE FARKINDALIĞININ ARAŞTIRILMASI Uzmanlõk Tezi Dr. Ali Galip Dönmez İstanbul-2007 İÇİNDEKİLER 1) Teşekkür 2 2) Kõsaltmalar 3 3) Giriş ve Amaç 5 4) Genel Bilgiler 8 5) Gereç ve Yöntem 36 6) Bulgular 38 7) Tartõşma ve Sonuç 51 8) Özet 57 9) Kaynaklar 58 10) Anket Formu 65 1 TEŞEKKÜR Aile Hekimliği dalõnda aldõğõm ihtisas eğitimim süresince Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’nde yaptõğõm rotasyonlarõmda kliniklerinde asistan olarak çalõşmaktan ve eğitim almaktan gurur duyduğum, başta Aile Hekimliği Koordinatörü ve Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği Şefi Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ olmak üzere, 1.Çocuk Kliniği Emekli Şefi Uzm. Dr. Nimet KAYAALP, 2. Çocuk ve Yenidoğan Kliniği Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU, 3. Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA, 4. Çocuk Kliniği Emekli Şefi Uzm. Dr. Tülay OLGUN, 2. Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Naile İnci DAVAS, 2. Genel Cerrahi Kliniği Emekli Şefi Prof. Dr. Adnan İŞGÖR ve Psikiyatri Kliniği Şefi Doç. Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU’na; bu bölümlerde birlikte zevkle çalõştõğõm tüm meslektaşlarõma ve yardõmcõ sağlõk personeline; tez çalõşmalarõmõ yaptõğõm Hipertansiyon ve Lipid Metabolizmasõ Bozukluklarõ Polikliniği’ nde çok kõymetli yardõmlarõnõ ve sürekli desteğini gördüğüm, çalõşma tarzõnõ örnek aldõğõm Uzm. Dr. Levent N. AYDIN’a ve bu ünitedeki diğer dostlarõma; anket formunun oluşturulmasõnda ve tez boyunca yardõmõnõ esirgemeyen Op. Dr. Ahmet VAROLAN’a; tez çalõşmalarõm esnasõnda geçirdiğim hastalõk boyunca ve tezimin hazõrlanmasõ esnasõnda yardõmlarõnõ, desteklerini ve hatta evlerini benden esirgemeyen Uzm. Dr. Alaattin KESİM ve eşi Uzm. Dr. Belgin Eroğlu KESİM’e; ihtisas eğitimimin son 1 yõlõnda tanõdõğõm ve bundan onur duyduğum Uzm. Dr. Nedim POLAT ve Uzm. Dr. Mecdi Gürhan BALCI’ya; gösterdikleri yakõnlõkla bir aile gibi kaynaşmamõzõ sağlayan değerli Aile Hekimliği asistanõ arkadaşlarõma; duyduklarõ sevgi ve güveni tüm hayatõm boyunca hiç yorulmadan hissettiren, bugünlere gelebilmemdeki en büyük etken olan canõm babama, sevgili anneme ve biricik kardeşim Aslõ’ya teşekkür ederim. Dr. Ali Galip Dönmez 2 KISALTMALAR Pap Smear: Papanicolaou Smear HPV: Human Papilloma Virus T-zone: Transformasyon bölgesi SCJ: Skuamo-kolumnar bileşke (Squamo-columnar Junction) CIN: Servikal İntraepitelyal Neoplazi Cervical Intraepithelial Neoplasia) HIV: (İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (Human Immunodeficiency Virus) DES: Dietilstilbestrol DNA: Deoksiribonükleik Asit ORF: Açõk Okuma Kõsmõ (Open Reading Frames) FIGO: Uluslararasõ Kadõn Doğum ve Jinekoloji Federasyonu (International Federation of Gynecology and Obstetrics) LEEP: Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ACOG: Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji (American College of Obstetrics and Gynecology) ABD: Amerika Birleşik Devletleri IUAC: Kanser Karşõtõ Uluslar arasõ Birlik (The International Union Against Cancer) WHO: Dünya Sağlõk Örgütü (World Health Organisation) ASCUS: Önemi belirsiz atipik yassõ epitel hücreleri (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) LGSIL: Düşük derecede skuamöz intraepitelyal lezyon (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) 3 HGSIL: İleri derecede skuamöz intraepitelial lezyon (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) AGUS: Önemi bilinmeyen atipik glanduler hücreler (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) FDA: Merkezi İlaç Kurulu (Federal Drug Administration) ŞEEAH: Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi 4 GİRİŞ VE AMAÇ Jinekolojik kanserler kadõnõn genital organlarõnõn malign hastalõklarõdõr. Bu grupta başlõca endometrium, serviks ve over kanserleri yer alõr. Serviks kanseri genital kanserler içinde erken tanõsõ mümkün olan bir kanser türüdür. Predispozan faktörler ve risk faktörleri gayet iyi bilindiği için tedavisi de büyük ölçüde mümkündür. Jinekolojik kanserler arasõnda tüm dünyada ikinci, gelişmekte olan ülkelerde ise ilk sõrada yer alan serviks kanseri erken dönemde teşhis edilmediği takdirde mortalitesi çok yüksek olan bir kanserdir (1). Serviksin en sõk görülen kanseri skuamöz hücreli karsinomdur. Histolojik olarak büyük hücreli keratinize, büyük hücreli non-keratinize ve küçük hücreli tipleri vardõr (2). Serviks kanseri için ilk ilişki yaşõnõn küçük olmasõ (<16 yaş), multipl seksüel partner, sigara içimi, õrk, yüksek parite ve düşük sosyo ekonomik düzey gibi birçok risk faktörü vardõr (3). Servikal kanser tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadõr. Prognozu belirleyen en önemli faktör erken tanõdõr ve önerilen sõklõkta muayene yaptõrõldõğõ takdirde vakalarõn %90’õndan fazlasõnõ erken dönemde yakalamak mümkündür (4). İnvazif serviks kanseri görülme oranlarõ toplumlarda etken olan çeşitli faktörlere bağlõdõr. Bu faktörlerden en önemlisi, o toplumda yeni tarama yöntemlerinin yaygõn bir şekilde organize olmasõ ve halkõn bu yöntemleri benimseyip katõlmasõdõr. Zira birçok gelişmiş ülkede dahi halkõn bazõ kesimleri bu yöntemleri benimsememekte ve uygulamaya katõlmamaktadõr (5). ABD’de her yõl yaklaşõk 16.000 kadõna servikal kanser tanõsõ konulmakta ve yaklaşõk 4.800’ ü bu hastalõktan ölmektedir (6). ABD’de servikal kanser daha önceki yõllarda kadõnlarõn kanserden ölüm nedeninin birinci sõrasõnda iken, şimdi 13. sõrada yer almaktadõr. ABD’de servikal kanser mortalitesinin son 50 yõlda %70 oranõnda azalmasõ büyük ölçüde pap smear testinin tanõtõlmasõna yorulabilir (7). Avrupa Birliği’nde şu anda en yüksek servikal kanser insidansõ yüzbinde 19 kişi ile Portekiz’de ve en düşük insidans ise yüzbinde 4 ile Lüksemburg’da görülmektedir. Mortalite oranlarõ ise Danimarka, Avusturya ve Portekiz’de yüzbinde 6-7 kişi ile en yüksek, Lüksemburg ve Finlandiya’da yüzbinde 1 kişi ile en düşüktür (8). Türkiye’de ise Sağlõk Bakanlõğõ’nõn 1999 yõlõ verilerinde 25.942 kanser olgusunun olduğu, bunlarõn yaklaşõk %30,38’ini kadõnlarõn oluşturduğu bildirilmiştir. Yine aynõ yõla ilişkin 5 verilerde, kadõnlarda en sõk görülen dört kanser meme, mide, deri, kolon kanseri, en sõk görülen jinekolojik kanser ise serviks kanseridir (9). Aydõn ve arkadaşlarõnõn yaptõklarõ çalõşmada ise toplam kanser olgularõnõn %46,16’sõnõn kadõnlarda görüldüğü saptanmõştõr. Kadõn genital sistem kanserlerinin toplumdaki kanserlerin %5,59’unu oluşturduğu, kadõnlardaki en sõk beş kanserin ise meme, deri, gastrointestinal sistem, kadõn genital sistemi, hematopoetik sistem kanserleri olduğu gözlenmiştir. Bu çalõşmada kadõn genital sisteminde en sõk görülen malign tümör korpus uteriye (%40,2) ait iken, serviks kanserleri (%29,4) ikinci sõklõktadõr (10). Papanicoloau’nun servikovajinal sitolojiden tanõda yararlanõlabileceğini göstermesinden bu yana ve özellikle son 40 yõl içinde birçok ülkede tarama programlarõ geliştirilmiş, bu sayede klinik olarak invazif servikal kanser insidansõnda önemli derecede azalma kaydedilmiştir. Pap smear testiyle servikal kanser taramasõ, servikal intraepitelial neoplazi ile erken invazif hastalõk tanõsõnõ artõrarak, servikal kanser insidansõnõ ve mortalitesini azaltmõştõr. Dünyanõn hiçbir yerinde aktif bir tarayõcõ program olmadan servikal kanser insidansõ ve mortalitesi azalmamõştõr (1,11). Avrupa’da yõllar içinde serviks kanseri ölümleri bir düşüş eğilimi göstermektedir (10). Milli organize servikal tarama programlarõ İsviçre, Finlandiya, Danimarka, Hollanda ve Birleşik Krallõk’ta bulunmaktadõr. Eğer bütün kadõnlar servikal tarama programlarõna katõlõrsa ve bütün bulunan lezyonlar yeterince takip edilirse, her 3 yõlda bir yapõlan pap smearin populasyonda servikal kanseri %90 önleyeceği kabul edilmektedir. Bu yüzden tarama programlarõnõn yüksek oranda kabulü ve organizasyonu bu sonuçlara ulaşmak için gereklidir (8). ABD’de invazif serviks kanseri oranõ erken tanõ yöntemleri sayesinde son 45 yõlda yüzbinde 23’den yüzbinde 9’a, serviks kanserine bağlõ mortalite de yüzbinde 15’den yüzbinde 3’e düşmüştür. Bu süre zarfõnda in situ serviks kanseri oranõ yüzbinde 1’lerden yüzbinde 29’a çõkmõştõr (5). Türkiye’de ise toplum düzeyinde pap smear tarama programõ mevcut değildir (1). Hastane ve dispanserlerin Kadõn Doğum polikliniklerine veya muayenehanelere çeşitli nedenlerle başvuran kadõnlar içinde, hastayõ gören doktorun insiyatifine göre, görünen lezyonu olan veya risk grubu sayõlabilecek kadõnlardan, daha seyrek olarak da hiçbir gözüken sorunu olmadõğõ halde, kontrol amacõyla pap smear alõnmaktadõr. Daha nadir olarak kadõn kendisi, duyduklarõnõn ve okuduklarõnõn etkisinde kalarak vaginal smear aldõrmak üzere hekime başvurmaktadõr (5). 6 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi’nde Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Anabilim Dalõ polikliniğine 2 Ocak 2002- 1 Şubat 2002 tarihleri arasõnda başvuran 205 kadõn üzerinde yapõlan bir çalõşmada, kadõnlarõn %72,2’si Pap smearõ duyduklarõnõ ve yaptõrdõklarõnõ, %2,9’u duyduklarõnõ ama yaptõrmadõklarõnõ belirtirken, %24,9’u ise duymadõklarõnõ bildirmiştir. Araştõrmaya göre pap smearõ duyma ve yaptõrmõş olma durumu yaş, öğrenim, il merkezinde yaşama, evlilik süresi ve gebelik sayõsõ ile artmaktadõr (1). Toplumda yaygõn olarak görülen serviks kanserine bağlõ kadõn ölümleri kadõnlarõn bilinçlendirilmesiyle azaltõlabilir. Bununla birlikte, bir toplumdaki kadõn popülasyonu içinde serviks kanseri hakkõnda bilgi düzeyi en yüksek ve en bilinçli kesimin kadõn sağlõk çalõşanlarõnõn olmasõ beklenebilir. Fakat, Tarwireyi ve arkadaslarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşmada elde ettikleri veriler bunun aksini göstermektedir. Bu çalõşmada sağlõk çalõsanlarõnõn serviks kanserleri konusundaki bilgi, inanç ve Pap smear testi yaptõrma davranõslarõ incelenmiş, sonuç olarak sağlõk çalõsanlarõnõn serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerine yönelik bilgilerinin yetersiz oldugu ve çalõşanlarõn % 86.6’sõnõn HPV’nin (Human Papilloma Virus) serviks kanserleri için risk faktörü oldugunu bilmedikleri saptanmõstõr. Aynõ çalõsmada, sağlõk çalõsanlarõnõn %81.7’sinin ise Pap smear testi yaptõrmadõklarõ belirlenmistir (12). Biz bu çalõşmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’nde çalõşan kadõn sağlõk personelinin serviks kanseri, serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunma yöntemleri ile ilgili bilgi düzeylerini; bu kanser türünden korunmada ve erken teşhiste hayati önemi olup, rutin olarak önerilen jinekolojik muayene ve pap smear konusundaki tavõr ve alõşkanlõklarõnõ sorgulamayõ amaçladõk. 7 GENEL BİLGİLER SERVİKS KANSERİ Serviksin klinik değerlendirmeye açõk bir internal genital organ olmasõ sebebiyle servikal maligniteler gerek tarama yöntemleri ve gerekse anormal belirtilerin erken dönemde incelenmesi ile kolaylõkla tanõnõrlar. Erken tanõ ve tedavi şansõ başka hiçbir kanserde serviks kanserinde olduğu kadar yüksek değildir (13). Serviks kanseri vajina yüzeyini döşeyen dokuyla serviksin iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adõ verilen bölgede başlayan bir kanser türüdür. Serviksin premalign ve malign yassõ epitel lezyonlarõnõn %80-85’i transformasyon bölgesinden (T-zone) kaynaklanõr. Diğerleri T-zone dõşõnda orijinal yassõ epitelden köken alõr (13). Endoserviks mukus salgõlayan hücrelerden zengin stroma üzerinde yer alan tek katlõ silindirik epitel ile, ektoserviks ise yoğun fibröz stroma üzerinde yer alan çok katlõ yassõ epitel ile örtülüdür. Bu iki epitelin karşõlaştõğõ sõnõrda histolojik bir geçiş bölgesi vardõr (5). Bu sõnõra "squamo-columnar junction" (SCJ) adõ verilmektedir. Buraya transformasyon (değişim) bölgesi adõ verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklõ bu iki hücre türünün komşu olmasõ ve değişik yapõlarõ nedeniyle sürekli birbirleriyle geçimsiz olmalarõdõr (14). Üreme çağõndaki kişide SCJ daha çok ekzoservikal olup gözle görülebilmesine karşõn, lokalizasyonu hayat boyu değişime uğrayabilir (15). Bu bölge statik anatomik bir yer değildir (16). Aksine bu bileşke; puberte, hamilelik, menapoz ve hormonal uyarõlma olaylarõna yanõt veren dinamik bir noktadõr (17). Kadõn genital traktusunun alt kõsmõ Müller Kanalõnõn füzyonu ile oluşur ve ürogenital sinüs ile birleşir. Füzyona uğrayan Müller Kanalõ vajen üst kõsmõ ve serviksi oluşturur. Serviks silindirik epitelle örtülürken, vajen alt kõsmõ skuamoz epitel ile örtülüdür. Fetal hayatõn 4. ayõnda, çok katlõ epitel vajen üst kõsmõ ile eksoservikste silindirik epitelin yerini alõr. İntrauterin dietilstilbestrol ile karşõlaşanlarda ise bu değişim olmamaktadõr (16). Matür bir dokunun yerini başka bir matür dokunun almasõna “metaplazi” denir (5). Servikste squamoz epitel, silindirik epitelin üzerini örtmeye eğilimlidir. Böylece silindirik epitelin üzerini örten veya yerini alan bu yeni epitele "skuamöz metaplazi" adõ verilir. Bu 8 bölgeye "normal transformasyon zonu" denir ve genellikle silindirik epitel vajen asidik ortamõna maruz kaldõğõnda ortaya çõkar (13). Reprodüktif çağda sõk görülen bu metaplazi, intrauterin hayatta, menarştan sonra ve ilk gebelikten sonra çok hõzlõdõr (16). Transformasyon zonu mitotik aktivitesi çok fazla olduğu için mutajenik ve karsiyojenik etkilere çok hassastõr (5). Bazen bu bölgede HPV enfeksiyonlarõ, servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) ve invazif kanser gelişebilmektedir. Patolojik olay varsa zon "anormal transformasyon zonu " adõnõ alõr (15). Metaplazi dõş çevre faktörlerinin kötü olduğu durumlarda (karsinojenik faktörler) normal gelişme sürecinden saptõrõlõrsa atipik metaplazi ortaya çõkar. Organizmanõn savunma reaksiyonlarõ yeterli ise atipi daha ileri devrelerine ulaşamaz. Atipik metaplaziye organizmanõn savunma reaksiyonlarõ yetersiz kalõrsa öncü kanser lezyonlarõ ortaya çõkar, bundan sonra invaziv kansere dönüşme kolaylaşõr (5, 17, 18). Değişim bölgesinde her iki hücre türü de sõnõrlarõnõ genişletme çabasõndadõr ve bu nedenle bu kesişim bölgesinde adeta "savaş" halindedirler. Bölgede sürekli bir yõkõm-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazõ hücreler atõlõr ve yenisiyle değiştirilir. İşte pap smear incelemesi bölgedeki hücrelerin buradan muayene esnasõnda alõnõp mikroskop altõnda incelenmesidir. Serviks kanseri sõklõkla ilk önce değişim bölgesinden başladõğõndan bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Buradan toplanan hücrelerin mikroskop altõndaki yapõsal özelliklerine bakarak hücrelerin normal yenilenme sürecinde mi olduğu, hücrelerde kanserleşme eğilimi olup olmadõğõ belirlenebilir ve ileri durumlarda kanserleşmiş hücrelerin kendisi gözlenebilir (5). 1) SERVİKS KANSERİNİN RİSK FAKTÖRLERİ Yõllardõr serviks kanserinin risk faktörleri araştõrõlmaktadõr. Bakirelerde servikal neoplazinin gözlenmemesi etiyolojik ajanõn koitus ile geçen bir etken olabileceğini düşündürmektedir (13). Epidemiyolojik çalõşmalar da serviks kanserinin cinsel yolla geçen bir hastalõk türü olduğunu göstermektedir (14). Serviks kanserinin cinsel yolla bulaşan bir hastalõk olduğunu ilk defa, rahibelerde serviks kanseri oluşmadõğõnõ gözleyen Rigoni-Stern 1842’de öne sürmüştür (5). E. Novak bir rahibede ilk defa serviks kanseri teşhis ettiğinde son derece şaşõrdõğõnõ, fakat daha sonra bu kõzõn manastõra gelmeden önceki yaşamõnõn çok farklõ olduğunu öğrendiğini anlatmaktadõr (5). 9 Monogamik yaşamõn ağõr bastõğõ müslüman ülkelerde, Yahudiler’de ve düzenli dini eğitim yapan Katoliklerde serviks kanseri daha az görülmektedir (5). Müslümanlarda ve Yahudilerde insidansõn düşük oluşu sünnet ve aile bütünlüğü kavramõnõ düşündürmektedir (15). Epidemiyolojik bilgilere göre adölesanlar risk altõndadõr. Bunun nedeni adölesanlardaki aktif metaplazi olabilir. Servikal glandular epitelin yassõ hücreli epitele dönüşümü sõrasõnda karsinojenin serviksle etkileşim riski artmaktadõr. Metaplazi tamamlandõğõnda serviks artõk risk altõnda değildir (19). Bundan dolayõ, ilk cinsel ilişki yaşõ azaldõkça ileriki yaşlarda bu kansere yakalanma olasõlõğõ artmaktadõr. Partner sayõsõ altõ ve altõnõn üstünde olduğunda veya 15 yaşõndan önce cinsel aktiviteye başlandõğõnda risk 10 kat artmaktadõr (20, 21, 22). Ayrõca kadõnõn eşinin birlikte olduğu kadõn sayõsõnõn fazla olmasõ da enfeksiyon riskini artõrdõğõ için önemli bir risk faktörüdür(13). Daha önce servikal kanserli bir kadõnla evli olan erkeklerin eşlerinde neoplazi gelişme riski yüksektir. Kadõnõn eşi evlilik dõşõnda 15 veya daha fazla partnere sahipse kadõnda risk 7,8 kat artmaktadõr (16). Bu, kocalarõn kaptõğõ enfeksiyöz ajanla ve hanõmõnõn bu ajana maruziyet süresiyle ilişkili olabilir (19). Bu da cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarla daha uzun süre temasa bağlõdõr. Cinsel geçişli enfeksiyonlardan en popüler olanõ HPV’dir . Yapõlan çalõşmalar eşi dõşõnda özellikle hayat kadõnlarõ ile birlikte olan erkeklerin eşlerinde serviks kanseri riskinin arttõğõnõ göstermektedir (20, 21, 23). Cinsel aktivite serviks kanserine ait risk faktörleri arasõnda en önde yer almaktadõr. Çünkü hastalõk evli kadõnlarda, genç yaşta evlenenlerde ve çok fazla cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir. Kamaluddin'in 1999 yõlõnda serviks kanserli kadõnlar arasõnda yaptõğõ retrospektif çalõşmada hastalarõn %64’ünün 20 yaşõndan önce evlendiği ve % 58’ inin 4' ten fazla gebeliğinin olduğu tespit edilmiştir (26). Türkdemir 2003 yõlõnda yaptõgõ araştõrmada kadõnlarõn birden fazla partnerinin olmasõnõn serviks kanseri risk puanõnõ anlamlõ düzeyde artõrdõğõnõ saptamõştõr (27).Özellikle 20 yaşõndan önce ilk cinsel ilişkinin önemli bir risk faktörü olduğu ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkinin belli bir oranda serviks kanserlerinin oluşumuna katkõda bulunduğu yapõlan araştõrmalarla ortaya konmuştur (20, 21, 24, 25). İlk cinsel temasõnõ 18 yaşõndan önce yapan kadõnlar, ilk cinsel temaslarõnõ 22 yaşõndan sonra yapan kadõnlar ile kõyaslandõğõnda CIN 1-2’ye yakalanma riskleri 2,3 ve CIN 3’e yakalanma riskleri 2,4 misli artmaktadõr (5). 10 Serviks kanserinde etkili risk faktörleri arasõnda hayat kadõnlarõ, çok eş değiştiren kadõnlar, kötü hijyenli kadõnlar ve düşük sosyoekonomik seviye bulunmaktadõr. Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserlerinin düşük sosyoekonomik durumla ilişkili olduğu, bu nedenle hastalõğõn gelir düzeyi düşük kadõnlarda daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Sosyo-ekonomik durumun kötü olmasõnõn bireylerin hijyene ilişkin davranõşlarõnõ olumsuz etkilediği kadar sağlõk kurumlarõna gitme alõşkanlõğõnõ da olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir (20, 22, 28). Ayrõca kişinin sosyal güvencesinin olmamasõ koruyucu sağlõk hizmetlerinden yararlanmasõnõ ve tarama testlerini yaptõrmasõnõ olumsuz yönde etkileyerek serviks kanserleri görülme sõklõğõnõ arttõrabileceği belirtilmektedir (29, 30). Carrasquillo ve Pati 2004 yõlõnda Amerika Birleşik Devletleri’nde yaşayan 18-70 yaş arasõ 3.622 göçmen kadõn ile yaptõklarõ çalõşmada kadõnlarõn sağlõk güvencesi olmamasõnõn Pap smear testi yaptõrmayõ etkileyen önemli bir değişken olduğunu saptamõşlardõr (29). Yaş ile hastalõğõn derecesi arasõnda da ilişki vardõr. Serviks kanseri görülme yaşõ genel olarak 20-80 yaş gibi geniş bir yelpazeye yayõlõr. Displaziler 20-34 yaş grubunda, karsinoma in situ ise en sõk 25-40 yaş grubunda görülür. Mikroinvazif kanserler 45-54 yaşlarõ arasõnda, klinik kanserler ise sõklõkla 65-69 yaşlarõ arasõnda görülür (5). Servikal kanser insidansõ siyahlarda beyazlara oranla 2 kat daha fazladõr ve mortalite oranõ yaklaşõk 2,4 defa artmõştõr. Koyu esmerlerden Amerikalõ Kõzõlderililerde ve Havai toplumlarõnda servikal kanser oranlarõnõn yükseldiği gözlenmektedir (31). İmmünsüpresyon servikal kanser riskini büyük ölçüde artõran bir durumdur. İmmünsüpresif ilaç kullanan renal transport hastalarõ ve HIV pozitif tüm hastalar bu gruba dahildir (32, 33). Özellikle son yõllarda ciddi bir sorun haline gelen HIV (Human Immunodeficiency Virus) serviks kanserinin etiyolojisinde tartõşõlmaktadõr. HIV pozitif olgularda patolojik sitolojik bulgu 10 misli daha fazla bulunmuştur. Risk hastadaki immunosüpresyonun derecesine bağlõdõr (5). Multiparlarda serviks kanseri riskinin arttõğõnõ bildiren çalõşmalar bulunmaktadõr. Çok doğum yapan kadõnlarda hipertrofiye olmuş serviksin silindirik epitelinin portioya dönmesi ve erken yassõ epitel metaplazisi gelişmesinin, risk artõşõnda sorumlu olabileceği öne sürülmektedir (5). Daha az sõklõkta görülen; anne karnõnda iken dietilstilbestrole (DES) maruz kalma sonucunda oluşan hücre tipleri de servikal kanserle ilişkilendirilmiştir (14). 11 Sigara içmek, pelvik radyasyon, immün yetmezlik, oral kontraseptifler, diyette betakaroten eksikliği ve C vitaminin az alõnmasõnõn da serviks kanseri riskini artõrdõğõ bildirilmektedir (5, 14). Sood 1991 yõlõnda yaptõğõ araştõrmada serviks kanserleri ve sigara içme alõşkanlõğõ arasõndaki ilişkiyi belirlemek amacõ ile 1977-1990 yõllarõnda yayõnlanan olgu kontrol araştõrmalarõnõ incelemiş, sigara içen kadõnlar arasõnda serviks kanserlerinin %42-46 arttõğõnõ belirlemiştir (34). Sigara içimine bağlõ serviks kanseri riskinin kontrol grubuna göre 2-3 kat arttõğõ çalõşmalarla gösterilmiştir (35). Sigara içimi ve HPV enfeksiyonu birlikteliğinin CIN II-III gelişiminde birbirlerinin etkilerini arttõrdõğõ düşünülmektedir. Oral kontraseptif kullananlarda serviks kanseri riskinin arttõğõnõ, artmadõğõnõ ve oral kontraseptif kullanõmõnõn sõkça yapõlan kontroller sayesinde yakalanma oranõnõ arttõrdõğõnõ savunan çalõşmalar vardõr (19). Oral kontraseptiflerin özellikle servikal adenokanser oluşumunda risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir (5). Vitamin eksikliğinin servikal kanseri de içine alan bazõ malignitelerde rolü olduğu düşünülmektedir. Butterworth 294 displazili hasta ve 170 kişilik kontrol grubuna sitolojik ve kolposkopik değerlendirme yapmõştõr. Kandaki 12 nutrisyonel faktör ve servikal neoplazinin diğer risk faktörleri incelenmiştir. Plazmadaki besin düzeyleri risklerle ilişkili değildir fakat eritrositlerdeki 660 nmol/l' nin altõndaki folat düzeyleri HPV-16 enfeksiyonu ile ilişkilidir (19). Meykens ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ çalõşma vitamin A'nõn serviks kanserini önlemede rolünü göstermektedir. 2) SERVİKS KANSERİNDE HPV' NİN ROLÜ HPV, parvovirüs ailesinden DNA virüsüdür. DNA’larõ 8000 baz çiftinden oluşur ve çift sarmallõdõr. Viral DNA’nõn 7 erken (Early; E1-E7) ve iki geç (Late; L1-L2) açõk okuma kõsõmlarõ vardõr (Open Reading Frames; ORFs). İnsan keratinosit hücre kültürleri ve tümör hücre serileri, HPV E6 ve E7 proteinlerinin ölümsüzleştirme ve transformasyon işlemlerinde rol aldõğõnõ göstermiştir (36). E6 ve E7 onkoproteinlerinin önemli bir özelliği, tümör supresör gen ürünleri ile biyokimyasal etkileşime girmeleridir. HPV 16 ve 18’in E6 proteini bu etkiyle, bir tümör supresör protein olan p53’ü invitro olarak bağlayabilir. Tümör supresör proteinlerin inaktivasyonu veya mutasyonu, hücresel proliferasyonun kontrolünü bozar (37). HPV 18 ile 12 ilişkili kanserlerin hepsinde, HPV 16 ile ilişkili kanserlerin ise %75’inde, HPV genomu konakçõ kromozomuna fiziksel olarak yapõşõr. Böylece E6-E7 ekspresyonu sonucu hücreler kontrolsüz çoğalõr. Çok sayõda araştõrmacõ tarafõndan HPV 16 ve 18’in HSIL ve invaziv karsinom ile sõkõ ilişkisi gösterilmiş, buna karşõlõk HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düşük gradeli displazilerde bulunmuştur. HPV enfeksiyonu serviks kanserinin en ciddi risk faktörüdür ve bu enfeksiyon var olan servikal neoplaziden önce onu belirleme olanağõ verir. Enfekte olup normal sitolojiye sahip kadõnlarõn birkaç yõl içinde CIN veya serviks kanseri geliştirme riskleri belirgin şekilde artmõştõr (38, 39). Enfekte olan kadõnlarõn küçük bir kõsmõnda enfeksiyon dirençlidir ve bu durum, konağõn immün yapõsõ ile ilişkilidir. Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanõmõ, multiparite ve diğer cinsel geçişli enfeksiyonlar direnç gelişimini önemli derecede etkiler (40, 41). HPV enfeksiyonunun genç kadõnlarda insidansõ %10-20’dir. Enfekte kadõnlarõn %510’unda HPV direnç gösterir ki; bu direnç yaşla artar. Karsinojenik hale geçiş süresi yaklaşõk 13 yõldõr. Bütün bu risk faktörlerinin dõşõnda servikal kanser için en büyük risk, hiç Pap smear yaptõrmamak veya onun sõk olarak kullanõlmamasõdõr. Dünyada servikal kanser ve ondan ölüm oranõ insidanslarõnõn azaldõğõ her yerde aktif bir tarama programõ mevcuttur (19). 3) SERVİKS KANSERİNDE KORUNMA YÖNTEMLERİ VE HPV AŞISI Serviks ve penis arasõnda engel oluşturan kontraseptif yöntemlerin (kondom, diafragma) serviks kanseri riskini azalttõğõ bildirilmektedir (5, 33). Ayrõca, Son yõllarda HPV enfeksiyonuna karşõ aşõ geliştirilmesi ile ilgili bir çok çalõşma yapõlmõştõr (42). Bu çalõşmalarõn sonucunda rekombinant DNA teknolojisi ile quadrivalan (Tip 6, 11, 16, 18) HPV aşõsõ geliştirilmiştir. Bu aşõnõn halen 9-26 yaş arasõndaki kõz ve kadõnlara yapõlmasõ önerilmektedir. Aşõ 3 ayrõ doz şeklinde intramüsküler olarak uygulanmalõdõr ve ilk dozdan 2 ay sonra ikinci doz, 6 ay sonra ise üçüncü doz uygulanmalõdõr. Klinik çalõşmalarda etkinlik 1 yõllõk dönemde 3 dozun tümünü almõş bireylerde gösterilmiştir. Alternatif aşõlama takvimi gerekirse, ikinci dozun ilk dozdan en az 1 ay sonra, üçüncü dozun ise ikinci dozdan en az 3 ay sonra uygulanmasõ önerilmektedir. Aşõ sadece HPV tip 6, 11, 16 ve 18’den kaynaklanan hastalõklara karşõ koruma sağlar. Bununla beraber aşõ, rutin servikal taramanõn yerini tutmayacağõ için rutin servikal taramada önerilen takvime aşõ 13 uygulansõn uygulanmasõn uyulmasõ gerekmektedir. HPV aşõsõnõn koruyuculuğunun 5 yõl süreyle sürdüğü gösterilmiş olup, daha uzun süreli etkinlik açõsõndan henüz bir çalõşma yapõlmamõştõr. 4) SERVİKS KANSERİNİN BELİRTİLERİ Prekanseröz lezyonlar olan Servikal Intraepitelial Neoplazilerin (CIN) klinik semptomu yoktur. CIN için ortalama yaş, serviks invazif kanseri yaşõndan (45-50 yaşlarõ), yaklaşõk 10 yõl daha öncedir. Hücrelerdeki bozukluklar, serviks ülserasyonuna yol açmadõğõndan, hastalarda anormal uterus kanamalarõna genellikle rastlanmaz. Bazõlarõnda ise, lezyonun, epiteli, temasla kanamaya yol açabilecek şekilde zayõflatmasõ sonucunda, vajinal duş, muayene veya koitus sonrasõ lekelenme görülebilir. Karsinoma in situ vakalarõnõn %60’õ tamamen asemptomatiktir ve rutin muayene sõrasõnda lezyon sõklõkla gözlenmemektedir (43, 44). İnvazif serviks kanseri belirtileri ise intermenstrüel kanlõ akõntõ, postkoital kanama, bazen postmenapozal kanama; ileri evrelerde kötü kokulu vaginal akõntõ, uyluk ağrõsõ (pelvik duvara yayõlma), yan ağrõsõ (üreteral yayõlma), kilo kaybõ, obstrüktif üropati, rektal kanama, bir veya iki ekstremitede birden ödem; preterminal dönemdeyse masif kanama ve üremi belirtileri şeklinde ortaya çõkar (45, 46, 47). 5) SERVİKS KANSERİNİN EVRELERİ Serviks kanserinin gelişimi oldukça yavaştõr ve büyük bir kõsmõ displazik değişikliklerle başlar, karsinoma gelişimi için ortalama 10-15 yõl arasõnda bir süre gerekir (17, 45). Henüz insitu karsinom olarak tanõmlanmayan, fakat atipi özellikleri gösteren serviksin çok katlõ örtücü epitelinin değişiklikleri displazi olarak tanõmlanõr. Serviksin bu intraepitelyal lezyonlarõ CIN adõ altõnda incelenmektedir. CIN, bir ucunda hafif displazi ile başlayan ve sonunda invaziv kanserle biten intraepitelyal değişme spektrumudur (43). Serviks epitelindeki atipik değişikliklerin derecesine göre displaziler sõnõflandõrõlõrlar. CIN’in displazilerle olan ilişkisi şu şekilde yorumlanabilir (43): CIN “grade” 1: Hafif derecede displazi CIN “grade” 2: Orta derecede displazi CIN “grade” 3: Ağõr displazi- Karsinoma Insitu. 14 Servikal kanser öncü lezyonlarõ, kesin ayrõmlõ alt gruplar yapmaksõzõn, bir olay devamlõlõğõ gösterirler. Değişik “grade”lerin sõklõkla birbirinin yanõ sõra bulunduğu ve bir evrenin diğerine karõştõğõ bilinmektedir (43). Bütün invaziv kanserlerin klinik olarak evrelenmesi zorunludur. Servikal kanserler için en yaygõn kullanõlan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafõndan geliştirilmiştir (Tablo 1). Sistem temelde tümör büyüklüğü ve hastalõğõn pelvisteki yayõlõmõnõ esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklüğü ve yaygõnlõğõ klinik olarak bir çok inceleme ile değerlendirilerek, hastalõk evreleri I’den IV’e kadar kategorize edilmiştir. Evre I servikste sõnõrlõ büyümeyi temsil ederken, evre IV kanserin metastaz ile uzak organlara yayõlõmõnõ belirtir (51). Tablo 1. Serviks Kanserinin FIGO Klinik Sõnõflandõrõlmasõ Evre I: Tümör kesinlikle servikste sõnõrlõdõr. Evre IA1 ve IA2 tanõsõ tercihen konizasyonla çõkarõlan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur. Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir. Evre IA1: Stromal yayõlõm 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den geniş değildir. Evre IA2: Stromal yayõlõm 3-5 mm arasõnda ve tümör 7 mm den geniş değildir. Evre IB: Servikse sõnõrlõ klinik lezyonlar veya Evre IA’dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayõlõm olsa dahi Evre IB kanserlerdir. Evre IB1: 4 cm den büyük olmayan klinik lezyonlar. Evre IB2: 4 cm den büyük klinik lezyonlar. Evre II: Tümör serviksi aşmõş, fakat pelvis duvarõna ulaşmamõştõr. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3’e ulaşmamõştõr. Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3’üne kadar tutulum vardõr. Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardõr, ancak pelvis yan duvarõna ulaşmamõştõr. Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaşmõştõr. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarõ arasõnda serbest aralõk yoktur. Tümör vajen alt 1/3’ünü tutmuştur. Bütün hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği hastalarõ bu evreye dahil edilir. Evre IIIA: Tümör pelvik duvara uzanmamõştõr fakat vajen alt 1/3'ü tutulmuştur. 15 Evre IIIB: Tümör pelvis duvarõna ulaşmõş veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek vardõr. Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aşmõş veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozasõ tutulumu vardõr. Evre IVA: Tümörün komşu pelvik organlara yayõlõmõ vardõr. Evre IVB: Uzak organlara yayõlõm mevcuttur (51). 6) SERVİKS KANSERİNİN PROGNOZU CIN’in ilerleyip invaziv kansere dönüşmesi birçok araştõrmada incelenmiş ve karsinoma insitunun tedavi edilmediği takdirde, büyük bir olasõlõkla invaziv kansere dönüştüğü saptanmõştõr. Yapõlan çalõşmalarda displazi olgularõnõn %6,4’ünün her yõl invaziv kansere dönüştüğü görülürken, %32 olguda ise regresyon görülmektedir. Daha önce normal pap smearõ olan olguda displazi olma olasõlõğõ binde 0,04’tür. Daha önce displazi olanlarda ise bu oran yüzde 4’tür (16). Erken evredeki servikal kanser vakalarõnda, prognoz çok iyidir. Evre 0 lezyonlarõ için, %100 iyileşme beklenebilir. İyileşme oranlarõ, evre IB’de %85, evre IIA’da %70-75, evre IIB’de %60-65, evre IIIB’de %25-40 ve evre IVB’de %5-10’dur. Lezyon ne kadar erken tanõnõp tedavi edilirse, prognoz o kadar iyidir (43). Servikal kanserde, tekrarlarõn %90’õ tedavinin 24 ayõ içinde görülür. Pelvis, periaortik düğümler, karaciğer ve akciğerler bu neoplazmõn en sõk tekrarladõğõ bölgelerdir. Tedaviden sonra, izleme kapsamõnda, periodik pap smearlerin yanõ sõra, pelvis, abdomen ve göğüsün periodik muayenesi gereklidir. Servikal kanser, üremi, enfeksiyon veya hemoraji ile ölüme neden olur. Üreminin nedeni, kanser ve fibröz dokunun üreteri sõkõştõrarak hidronefroz ve pyelonefrite yol açmasõdõr. Bu en sõk rastlanan ölüm nedenidir (tedavi edilmemiş servikal kanser vakalarõnda %60, tedavi edilmiş hastalarda %50). Enfeksiyon, bir lokal pelvis apsesi olabilir veya peritona/kan akõmõna yayõlarak, bakteriel endotoksin şokuyla ölüme yol açar. Enfeksiyon, ölümlerin, yaklaşõk %40’õndan sorumludur. Kontrol edilemeyen kanama, vakalarõn yaklaşõk %27sinde ölüm sebebidir (43). 16 7) SERVİKS KANSERİNİN TANI YÖNTEMLERİ Serviksin preklinik lezyonlarõ sitolojik ve histolojik olarak kolaylõkla, güvenle ve ekonomik olarak tespit edilebilirler (48). Sitoloji, kolposkopi ve biyopsi ile tanõ alõrlar (45). a. Sitoloji: Servikal veya vajinal smear adõ verilen bu tanõ metodu, genital kanaldan dökülen hücrelerin bir lam üzerine yayõlarak fikse edilip boyandõktan sonra mikroskobik olarak incelenmesidir (45). b. Kolposkopi: Serviksin 6 ile 40 kez büyütülerek õşõk altõnda incelenmesi işlemidir. Vajinaya spekulum tatbik edildikten sonra servikal mukus silinir, önce direkt muayene yapõlõr. Transformasyon zonu (SCJ), atipik damar yapõsõnõn olup olmadõğõ yönünde incelenir. Serviksten pap smear için örnek alõnõr. Daha sonra servikse %3-5’lik asetik asit uygulanõr. Asetik asit epitel hücre proteinlerini geçici olarak denatüre ederek normal ve anormal kolposkopik bulgularõn ayrõmõnõ sağlar. Eğer hücrede premalign veya malign gelişme olup aşõrõ protein varsa epitel opak beyaz bir renk alõr (acetowhite epitel). Yüzey damarlarõnda nokta görünümü “punctuation” veya “mozaik” görünümü varsa bunlar atipi kriterleridir. Ayrõca HPV enfeksiyonlarõ dikensi mikronkondilomatöz lezyonlar şeklinde görülebilir. Kolposkopik bulgular saat kadranõ istikametinde tespit edilerek form üzerine işaretlenir. Kolposkopi sadece anormalliği gösterir kesin tanõ patolojik doku incelenmesiyle konur (44, 45, 49, 50). c. Servikal Biopsi: Eğer sitoloji class III ve üzeri gelmiş ise kolposkopik olarak patolojik bulgular varsa biopsi yapõlõr. Biopsi kolposkop altõnda patolojik bölgelerden alõnõr. Eğer kolposkopi imkanõ yok ise saat 3-6-9-12 hizalarõndan dört kadrandan biopsi alõnõr (45). d. Konizasyon: Schiller testi ile sõnõrlarõ saptanan alanõn koni şeklinde çõkartõlmasõdõr. İşlem öncesinde %2’lik iyot solüsyonu portio yüzeyine uygulanõr. İyotla koyu renge boyanan bölgeler Schiller Negatif (iyot pozitif), iodla boyanmayan (renk almayan) bölgeler ise Schiller Pozitif (iyot negatif) olarak değerlendirilir (Schiller testi) (49). Koninin tepesi servikal kanalõn yukarõ kõsõmlarõna kadar ulaşõr. Serviks kanseri multisantrik geliştiğinden, alõnan biopsi CIN III gelmiş ise başka bir alana invaziv kanser gelişimi olabilir. Yani ne kadar doku gönderilirse o kadar net bilgi sahibi olunur. Bu yüzden özellikle çocuk arzusunda bulunan ve genç yaşta olan hastalarda önce konizasyon biopsi tercih edilir (45). 17 8) SERVİKS KANSERİNİN TEDAVİSİ CIN tedavisinde belirli standartlar yoktur. Tedavi planlanõrken lezyonun yaygõnlõk derecesi, hastanõn yaşõ ve çocuk arzusu gibi birçok faktör gözönüne alõnmaktadõr. Buna göre aşağõdaki tedavilerden biri tercih edilebilir (16,45): a. Elektrokoterizasyon: Hasta genç ve lezyon yaygõn değilse serviks koterize edilebilir. Schiller Testi ile lezyon sõnõrlarõ kesin belirlendikten sonra kolposkop altõnda koterizasyon yapõlõr (45). Elektrokoterizasyon çok derine uygulanõrsa ağrõlõ bir işlemdir (44). b. Kriyoterapi: Lezyonun dondurularak tedavi edilmesidir. Isõnõn ani düşmesine bağlõ olarak intrasellüler sõvõ kristalize olur, hücre membranõ ve organeller parçalanõr. Kriyoterapi için en çok karbondioksit veya nitröz oksit kullanõlõr. Lezyon suda çözünür bir jelle kaplanõr ve servikse uygun prob uygulandõktan sonra prob etrafõnda ani bir kartopu oluşur. Bunun 4-5 mm’ye yayõlmasõ beklenir (ortalama 3-4 dakika). Daha sonra donuk bölge erimeye bõrakõlõp işlem ikinci kez tekrarlanõr. Kriyoterapide komplikasyon nadirdir (16, 49). c. Laser vaporizasyonu: Laser õşõğõ, içinde sõvõ bulunan ortamlarca bol miktarda absorbe edilir. Lezyon sõnõrlarõ tesbit edildikten sonra 7-10 mm derinliğe kadar olan bölge silindir şeklinde vaporize edilir. Lezyon yok olup geriye bir krater kalõr. Bu krater en geç 45 gün içinde epitelize olur. Kriyoterapiye göre oldukça ağrõlõdõr. Tüm lezyonlarõn, özellikle de küçük lezyonlarõn tahribatõ uzun zaman alõr (44, 45). d. Laser konizasyonu: Lezyon sõnõrlarõ tespit edildikten sonra laser õşõnõ yardõmõ ile serviksten konik şekilde bir parçanõn çõkarõlmasõdõr. Özellikle CIN III veya mikroinvaziv kanser tespit edilen vakalarda, tüm dokunun histopatolojik tetkikine imkan sağlar (45). e. Sõcak konizasyon: Elektrokoterin serviks için hazõrlanmõş özel kesici tel ucu tarafõndan gerçekleştirilir. Kanamanõn daha az ve postop serviks anatomisinin daha iyi oluşu soğuk konizasyona tercih sebebidir (45). f. Soğuk konizasyon: Bistüri yardõmõyla gerçekleştirilen klasik konizasyondur. Cerrahi sõnõrlarõn bozulmayõp histopatolojik tetkike engel olmayõşõ diğer konizasyonlara üstünlüğüdür. Operasyon sonrasõ serviks konfigürasyonunun diğerlerine göre daha olumsuz oluşu dezavantajõdõr (45). g. Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (LEEP): Kolposkopi altõnda tüm transformasyon zonu görülebiliyorsa lokal anestezi altõnda düşük voltaj diatermi loop’u ile eksize edilebilir. Lokal anestetik 10 ml’den daha az kullanõlõr, kan kaybõnõ azaltmak için de epinefrin veya 18 vazopressin saat 3, 6, 9 ve 12 hizalarõndan servikse enjekte edilir. Yaklaşõk 3-5 dakika sonra da tüm lezyonu eksize edebilecek büyüklükte bir loop ile eksizyon yapõlõr. Bu tekniğin, inceleme için doku elde edilmesi ile tanõ ve tedavi aynõ seansta yapõlabilmesi gibi pek çok avantajõ vardõr. Bugüne kadar yapõlan çalõşmalarda kolposkopik inceleme sõrasõnda saptanamayan erken invaziv lezyonlarõn LEEP ile saptandõğõ görülmüştür. Bundan dolayõ tahrip edici tekniklere göre avantajlõdõr. Başlõca yan etkisi kanamadõr. Birçok doktor, serviksin büyük bölümü alõndõğõndan dolayõ genç ve çocuk sahibi olmayan hastalarda LEEP yapmamaktadõr (44). h. Histerektomi: CIN’in tüm tedavi metodlarõ arasõnda en yüksek başarõ oranõna sahiptir çünkü intraepitelyal veya invaziv kanser rekürrensi %1’den azdõr. Histerektomi, çocuk isteği olmayan, kalõcõ kontrasepsiyon isteyen, düzenli kontrollere istekli olmayan ve histerektomi gerektiren ek patolojisi olan CIN’li olgularda uygun tedavi şeklidir. Birçok alternatif tedavi seçeneği olduğundan tek başõna CIN histerektomi endikasyonu değildir. Tedavi kararõ hasta, hastanõn ailesi ve doktor tarafõndan birlikte verilmelidir. İnvaziv hastalõk rekürrens riski az olmasõna rağmen rekürrens görülebilir, bu yüzden hastalar sürekli takip altõnda tutulmalõdõr (16, 44). Tüm tedavi yöntemlerinde %10’ a ulaşan rekürrens riski olduğundan hastanõn bir yõl içinde her 3-4 ayda bir Pap smear takibi gereklidir (52). 9) GEBELİKTE SERVİKAL NEOPLAZİ Gebelikte CIN 3 sõklõğõ yediyüzellide birdir. Bütün hamile kadõnlardan ilk antenatal kontrolleri sõrasõnda Pap smear alõnmalõ, şüpheli lezyonlardan biyopsi yapõlmalõdõr (46). Hamilelik esnasõnda olan kanamalar genellikle hamileliğe bağlandõğõndan, serviks kanserinin teşhisinde gecikme olmaktadõr. Gebelikte 100 kadõnõn 10-15’inde anormal Pap smear saptanõr (49). Gebelerde yapõlan pap smear incelemeleri, asemptomatik lezyonlarõn saptanmasõna ve nadir olarak “karsinoma in situ” nun bulunmasõna yol açmaktadõr. Pozitif Pap smear sonucu alõndõğõnda, invaziv hastalõktan şüphe edildiği takdirde, kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi endikedir. Eğer pap smearde invaziv kanser hücreleri görülürse ve invaziv kanserin tanõsõ kolposkop ve biyopsi ile konulamõyorsa tanõsal konizasyon gereklidir. Konizasyon hem anneyi hem bebeği komplikasyonlara maruz bõrakacağõndan ancak 2. trimesterde, pap smearda invazyonu gösteren kesin bulgular varsa ve kolposkop uygun olarak yapõlamõyorsa uygulanmalõdõr. İlk trimesterde yapõlan konizasyonda %33 abortus riski vardõr (46). 19 CIN’in her derecesinde, hastanõn sonuna kadar gebeliği yürütmesi ve vajinal doğum yapmasõ mümkündür. Kesin tedaviye, postpartum dönemde, hastanõn durumunun yeniden değerlendirilmesi sonrasõnda karar verilir (43). 10) SERVİKS KANSERİNDE TARAMA TESTİ: PAP SMEAR Pap smear ilk olarak 1943’te Papa Nicolaou ve Traut ile jinekolojide kullanõlmaya başlamõştõr (18, 45). Pap smear jinekolojide genital kanser taramasõnda (özellikle serviks kanseri), hormonal durumun değerlendirilmesinde, vajinal ve servikal iltihaplarõn değerlendirilmesinde, genital kanserlerin tedavisi sõrasõnda ve sonrasõnda tedavi sonuçlarõnõn değerlendirilmesinde kullanõlõr (18). Pap smear incelemesinde ek olarak bakteri (bakteriyel vajinozis), protozoa (trikomonas), mantar (candida) ve virüs enfeksiyonlarõna (HPV enfeksiyonu ya da genital siğil) da dolaylõ olarak tanõ konabilmektedir. HPV enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de pap smearda HPV tarafõndan enfekte olmuş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çõkarõlabilmektedir. HPV enfeksiyonuyla serviks kanseri arasõndaki yakõn ilişki nedeniyle bu tanõ önemlidir. Pap smear bazõ durumlarda vajina ve endometrium kanseri hakkõnda da dolaylõ bilgiler verebilir (13). Serviks kanserinin en ucuz standart tarama metodu pap smeardir. Tanõmlanan bir populasyonda, tanõmlanan intervallerle sistematik olarak uygulanan medikal bir prosedür olan tarama, diagnostik prosedürden tamamen farklõdõr. Diagnostik prosedür, genellikle hasta şikayeti veya semptomu ortaya çõktõğõnda uygulanõr. Bir tarama testi hastalõğõn tedavisinin daha kolay olduğu preklinik evrelerini tanõmlayabilmelidir (53). Pap smear taramasõnõn amacõ invaziv kanserli bireyi değil, intraepiteliyal lezyonlarõ olan bireyi tanõmaktõr. İnvaziv kanseri olan kişiler muhtemelen semptomatik olacaklardõr ve semptomlar araştõrõlõrken tanõ konacaktõr (44). Pap smear testi serviks kanserinin kontrol altõna alõnabilmesini sağlayabilecek niteliktedir. Bu tanõ metodunun önemi, son kõrk yõl içinde, hastalõğa ilişkin olarak kaydedilen tüm terapötik gelişmelerin ötesindedir (43). 20 10.1. Pap Smear Tarama Sõklõğõ Bütün kadõnlar pap smear ile taranmalõdõr. Ancak maliyeti olan bu işlemin kapsamõna tüm kadõnlarõ almak ve hepsini aynõ sõklõkta taramak finansman ve organizasyon ile belirli bir iş hacmi gerektirecektir ve gerektiğinden daha sõk tarama yapmanõn da anlamõ ve yararõ yoktur. Bu sebeple genel yaklaşõm kadõnlarõ serviks kanseri açõsõndan yüksek ve düşük risk gruplarõ olarak ayõrõp, pap smear tarama sõklõğõnõ buna göre belirlemektir (5). Servikal kanser taramada pap smear testinin başlanma zamanõ, tarama sõklõğõ ve sonlandõrõlma zamanõ ile ilgili tartõşmalar devam etmektedir. Amerikan Kanser Derneği ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji (ACOG) cinsel ilişki başlangõcõndan itibaren ilk 3 yõl içinde veya en geç 21 yaşõnda taramaya başlanmasõ gerektiğini önermektedirler (8, 54). Amerikan Aile Hekimleri Akademisi, Kanada Koruyucu Sağlõk Görev Gücü, Amerikan Koruyucu Tõp Koleji ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü taramanõn kadõnda cinsel aktivite başladõğõnda başlatõlmasõ görüşündedirler. Amerikan Koruyucu Tõp Koleji ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü eğer kadõnõn cinsel geçmişi bilinmiyorsa veya bildirilen öykü inandõrõcõ gelmiyorsa taramanõn 18 yaşõnda başlayabileceğini ifade etmektedirler (8, 55). Serviks kanseri hõzlarõ düşük çoğu Avrupa ülkesinde cinsel yönden aktif ergen veya genç kadõnlar taranmaktadõr. Örneğin Birleşik Krallõk Ulusal Sağlõk Servisi tarama yaşõnõ 21 olarak önermektedir (55). Servikal taramamanõn başlamasõndan sonra konvansiyonel servikal sitolojik smear ile yõllõk veya sõvõ bazlõ sitoloji (thin prep) kullanarak her 2 yõlda bir tarama gerçekleştirilmelidir. Otuz yaş sonrasõ arka arkaya 3 normal veya negatif sitoloji sonucunda tarama 3 yõlda bir tarama yapõlmalõdõr (anamnezinde uterusta DES’e maruz kalanlar, HIV pozitif olanlar, immünsüprese olanlar, kemoterapi alanlar veya kronik kortikosteroid ilaç kullananlar hariç) (7, 56). 1988’ den beri A.B.D.' de profesyonel tõbbi derneklerin çoğu ortalama kadõnlar için yõllõk pap smear taramasõnõn gerekli olmadõğõnõ kabul etmiştir. American College of Physicians ortalama riskteki kadõnlarõn her 3 yõlda bir taranmasõnõ ve ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü bir kadõnõn risk faktörlerine bağlõ olarak 3 yõldan fazla arayla tarama tavsiye etmektedir (31, 56). 21 1995’te ACOG tarama önerilerini bildirmiştir (53,56): 1. Halen veya geçmişte seksüel yönden aktif olan veya 18 yaşõnda olan bütün kadõnlar yõllõk pap smear aldõrmalõ ve pelvik muayene yaptõrmalõdõrlar. İlk tarama yaşa bakõlmaksõzõn seksüel aktif kadõnlarõn hepsinde veya 18 yaşõnda başlanmalõ, 2. Belirli yüksek risk faktörleri servikal kanser ve servikal intraepitelyal neoplazinin gelişmesiyle ilişkilendirilmiştir. Yüksek riskli kişiler (şimdiki veya önceki HPV infeksiyonu veya kondilomata, şimdiki veya önceki HSV infeksiyonu, HIV ile enfekte olan kadõn, cinsel yolla bulaşan hastalõk hikayesi, immünsuprese kadõnlar, servikal displazi, servikal kanser, endometrial, vaginal veya vulvar kanser öyküsü, düşük sosyoekonomik seviye) yõllõk veya daha sõk taranmalõ, 3. Arka arkaya 3 veya daha fazla normal smearõ olan ve memnun edici normal muayene bulgularõ olan kadõnlar düşük riskli kadõnlardõr ve bunlarda pap smear hekimin tavsiyesine göre daha seyrek olarak tekrarlanabilir. 4. Uterusta DES’e maruz kalmõş hastalarda tarama menarşta veya 14 yaşõnda semptomlarla birlikte başlanõr ve her 6 ayda veya 1 yõlda tekrarlanõr. 5. Histerektomi sonrasõ vajinal sitoloji en az 3-5 yõl aralõklarla yapõlmalõdõr. 6. Preinvazif serviks hastalõklarõnõn tedavisi sonrasõ tarama 2 yõlda bir yapõlmalõdõr. 7. İnvazif serviks kanseri tedavisi sonrasõ tarama 2 yõl için 3 ay aralõklarla ve sonra 6 ay aralõklarla yapõlmalõdõr. Gebelere pap smear taramasõ yapõlmalõdõr ve anormal sonuçlar gebe olmayan kadõnlardaki gibi değerlendirilmelidir (57). Benign nedenlerden histerektomi olan (serviksi de alõnan) kadõnlarda anormal kanser hücresi hikayesi yoksa rutin pap smear alõnmayabilir. Ancak CIN 2 veya CIN 3 hikayesi varsa ardarda üç negatif pap smear sonucu alõnõncaya kadar her yõl tarama yapõlmalõdõr (54). Bugünkü kurallar süresince subtotal histerektomi olan kadõnlarda servikal kanser tarama devam etmelidir (7). The International Union Against Cancer (IUAC) 1990’da, 25-60 yaşgrubunda 3-5 yõl intervallerle tarama yapõlmasõnõn maksimum etkiyi sağladõğõnõ ifade etmiştir (53). Servikal kanser insidansõ hem geçmiş riski hem de önceki yõllardaki tarama aktivitelerini yansõtõr. Taranmamõş bir populasyonda servikal kanser insidansõ 50 yaş civarõnda maksimum seviyeye ulaşmaktadõr. Taranmõş populasyonlarda ise insidansõn 60 yaş üzeri kadõnlar için en yüksek seviyede olduğu görülmektedir (8). 22 Menapozdan sonra düşük estrojen seviyesine bağlõ olarak fizyolojik değişiklikler hem smear alõmõnõ hem de yorumunu zorlaştõrõr. Pek çok menapoz sonrasõ kadõn süreci daha rahatsõz edici bulur. Serviksi açõğa vurma zordur, squamocolomnar junctionõ örneklendirmek daha zordur, yüzey epiteli kolaylõkla zarar görebilir. Menapoz sonrasõ taranmamõş kadõnlar CIN ve kanser riskine daha çok sahipken, üretken yõllarõnda düzenli normal smear geçmişine sahip kadõnlarõn servikal neoplasia geliştirmeleri yüksek olasõlõkla mümkün değildir (58). ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü 65 yaşõna kadar düzenli taramasõ yapõlmõş ve sürekli normal sonuçlar alõnmõş kadõnlarda taramanõn sona erdirilmesini önermesine rağmen, çoğu grup taramanõn sona erdirilmesi konusunda herhangi bir yaş belirtmemektedir. Kanada Görev Gücü bu kadõnlarda taramalarõnõn 69 yaşõnda sona erdirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Amerikan Koruyucu Tõp Koleji 65 yaşõna kadar düzenli şekilde taramasõ yapõlmõş ve son 9 yõl içinde daima normal sonuçlar alõnmõş kadõnlarda taramanõn sona erdirilmesini önermiştir (55). Yetmiş yaşõndan önceki 10 yõl içinde belgelenmiş artarda 3 veya daha fazla tatmin edici normal veya negatif Pap smear sonucu olan 70 ve daha yaşlõ kadõnlarda servikal kanser tarama durdurulabilir. Önceki Pap smearõ olmayan, önceki taramasõ hakkõnda bilgi olmayan ve son taramasõ normal olmayan kadõnlar için tarama tavsiye edilir. Servikal kanser hikayesi olan, uterusta dietilstilbestrole maruz kalan ve/veya immünsüprese olan kadõnlar için tarama devam etmelidir. HPV DNA pozitif olan 70 ve daha yaşlõ kadõnlar taranmaya devam edilmelidir (7). Amerikan Kanser Derneği selim nedenlerden dolayõ histerektomi olan kadõnlarda ve 70 yaşõndan büyük kadõnlar için taramanõn durdurulabileceğini önermektedir (59). Her toplumun risk faktörleri, sağlõk problemleri, koruyucu hekimlik programlarõ farklõ olmasõna karşõn, bugün dünyada kabul edilen her yõl Pap smear ile serviks kanseri taramasõ yapõlmasõdõr. Hatta bazõ otoriteler 6 ayda bir yapõlacak Pap smear ile daha erken lezyonlarõn tanõnabileceğini savunmaktadõrlar (16). Tüm kõlavuzlar artarda üç normal Pap smear sonucu alõnmõşsa, testler arasõndaki sürenin 3 yõla kadar uzatõlabileceğini ifade etmektedir. Bununla birlikte bazõ kõlavuzlar risk faktörleri taşõyan kadõnlarda sürekli yõllõk tarama yapõlmasõ gerektiğini belirtmektedir (55). 23 10.2 Pap Smearõn Alõnõp Hazõrlanmasõ Pap smear basit, uygulamasõ çok kolay, ucuz, emin ve tekrarlanabilir bir yöntemdir (60). Örnek almak kolaydõr ve hastayõ rahatsõz etmez (43). Serviks kanseri tarama amacõyla Pap smear almak için son adet kanamasõnõn başlangõcõndan sonraki 10.-20. günler arasõ en uygun zamandõr (18, 57). Pap smear alõnõrken vajinadaki dökülen hücrelerin bütünlüğünün bozulmadan alõnmasõ gerekir. Bunun için pap smear alõnmadan önce vaginal muayene yapõlmaz, lavaj veya herhangi bir solüsyon kullanõlmaz ve kuru spekulumlar tercih edilir (18). Aksi takdirde morfolojide bozulmalar olmaktadõr (4, 43). Hasta Pap smear testinden 48 saat önce tampon, kontraseptif köpük, jel, veya diğer vaginal kremlerden kullanmamõş olmalõ, vaginal lavaj yapmamalõ ve koitusta bulunmamalõdõr (7, 57). Kanama çok miktarda olmadõğõ sürece pap smear alõnabilir (18). Menstruasyon döneminde olan, 48 saat içerisinde vaginal muayene veya vaginal kontraseptif kullanõmõ öyküsü bulunan kadõnlardan Pap smear alõnmamasõ önerilmektedir (61). Genital yollarda iltihap varsa önce iltihap giderilmelidir (52). Pap smear bimanuel muayeneden önce alõnõr. Muayeneden önce kuru ve temiz bir spekulum takõlõr (18). Kullanõlan spekulum antiseptik solüsyonlu olmamalõ, suyla õslatõlmõş veya kuru olmalõdõr (52). Uygun bir smear almak için serviksin ve vaginanõn üst bölümünün tam olarak görülmesi gerekmektedir (62). Vaginal yayma alõnmadan önce serviks inspekte edilir. Epitel rengi ve yüzeyin özellikleri not edilir (5). Kanamayõ önlemek için çok fazla manipülasyondan kaçõnõlmalõdõr. Pap smearden yeterli örnekleme için servikal kanserlerin çoğunun orijin aldõğõ squamocolumnar junction veya transformasyon zonundan örnek alõnmalõdõr (50). Pap smear materyalinin endoservikal glandular hücreleri içermesi transformasyon zonunun yeterli örneklendiğini göstermektedir (57, 63). En iyi sonuç için, sitolojik açõdan önemli üç ayrõ bölgeden üç ayrõ smear alõnmalõdõr: Posterior vaginal forniks, squamocolumnar junctionendoservikal kanal. Önce eksternal osa endoservikal fõrça sokulur ve 180 derece çevrilerek endoserviksten sürtme veya aspirasyon tekniği ile örnek alõnõr (62). Sonra plastik spatula eksternal osa sokulur ve etrafõnda 360 derece çevrilerek kazõma tekniği ile smear alõnõr (18, 33). Yanlõş negatif Pap smearlarõn en azõndan üçte birinin örnekleme konularõ ile ilgili olduğu tahmin edilmektedir. 24 Amerikan Kanser Topluluğu endoservikal fõrça ile endoservikal örneklemeden önce ektoservikal hücrelerin genişletilmiş uçlu spatula ile toplanmasõnõ tavsiye etmektedir. Fakat rastgele yapõlmõş klinik bir çalõşma endoservikal örnekleme ilk yapõldõğõnda yüksek oranda yeterli smear elde edildiğini bulmuştur (63). Ayrõca uterusta iken dietilstilbestrole (DES) maruz kalan kadõnlarda vajinal karsinomanõn belirlenmesi için vajinal örnek alõnmasõ tavsiye edilmektedir (7). Alõnan materyal hemen lama ince bir şekilde yayõlmalõdõr. Yayma sõrasõnda üç ayrõ örnek üç ayrõ lama yayõlabileceği gibi bir lam üzerinde üç ayrõ bölgeye de yayõlabilir. İkinci uygulamada her bir örneğin yayõldõğõ bölge sabit olmalõ, hem smear alan hem de değerlendiren kişi tarafõndan bilinmelidir. Bunun için şu yöntem kullanõlabilir: Lamõn işaretli kenarõna yakõn kõsma posterior forniks (V), orta kõsma ektoserviks (C), diğer ucuna da endoserviks (E) materyali yayõlõr. Materyal yayõlõr yayõlmaz hemen fikse edilmelidir. Pap smear materyalinin alõnõp lama fikse edilmesi geleneksel (konvansiyonel) smear alma tekniğidir (62). Fiksasyonda en önemli nokta lam üzerine ince bir tabaka halinde yayõlmõş olan materyalin, yayma yapõlõr yapõlmaz kurumadan hemen fikse edilmesidir. Fiksasyondaki gecikme selüler şekillerin bozulmasõna ve kurumasõna yol açar. Fiksasyon solüsyonu olarak, genellikle eşit miktarlarda %95’lik etil alkol ve eter karõşõmõ kullanõlõr. Genital sistemden alõnan yayma preperatõn bu solüsyonda fiksasyonu için en az 15 dakika gereklidir, lamlar fiksatif içinde 7-10 gün kadar bozulmadan kalabilmektedir. Ayrõca fiksasyon için ticari spreyler de (etil alkol vb.) vardõr. Fiksasyon için özel solüsyon olmadõğõ takdirde saç spreyleri de bu amaçla kullanõlabilmektedir (18, 45, 50). Smear preperatlarõna ve istek formlarõna hastanõn isminin açõk bir şekilde yazõlmasõ ciddi karõşõklõklarõn önlenmesi açõsõndan çok önemlidir. Ayrõca hastanõn yaşõ, son adet tarihi, gebelik, önceki veya şimdiki hormon tedavisi, varsa daha önceki patolojik smear sonucu ve buna ilişkin tedavisi, lezyon varlõğõ, radyoterapi veya kemoterapi hikayesi, histerektomi öyküsü gibi bilgilerin bulunmasõ sitolog veya patoloğun tanõsõnõ kolaylaştõrõr ve şüphede kaldõğõ durumlarda daha kolay karar vermesine yardõmcõ olur (18, 57, 61).Patolog kendisine gelen preperatõ boyar ve õşõk mikroskopu altõnda inceleyerek tanõsõnõ koyar. Papanicolaou boyama yöntemi genital sistem patolojisiyle uğraşanlar tarafõndan diğer yöntemleri dõşlayacak şekilde kabul edilmiştir. 25 Papanicolaou yönteminde, Haris Hematoksileni, Orange G6 ve EA50 ile boyama yapõlõr. Bugün birçok sitoloji laboratuarõnda kullanõlmakta olan bu teknik 1942 yõlõnda Papanicolaou tarafõndan tanõmlanmõştõr (18). 10.3 Pap Smearõn Değerlendirilmesi Servikovajinal smear preparatlarõnda hastanõn hücresel durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik durumu değerlendirilebilir. Pap smear preparatlarõnda servikal ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanlarõ ve spermler bulunabilir. Servikal ve vajinal hücrelerin yapõsõ kanser ve kanser öncülü lezyonlar hakkõnda bilgi verirken, bu hücre türlerinin sayõsõ hormonal durumu yansõtõr. Dolayõsõ ile üreme çağõndaki ve menopoz dönemindeki kadõnlardan alõnan pap smear görüntüleri birbirlerinden farklõdõr (18). Pap smear sonuçlarõnõn değerlendirilmesinde en sõk Papanicolaou sõnõflamasõ kullanõlõr (5). Papanicolaou 1954 yõlõnda sitolojik örneklerin raporlarõnõn kolay anlaşõlabilmesi için, yaymalarõ kanser hücreleri açõsõndan 5 kategoride değerlendiren bir sõnõflama önermiştir (18, 33, 45): Class I (Negatif I): Tamamen normal yayma görünümü. Class II (Negatif II): Anormal fakat kesinlikle selim tipte hücreler ve tam iltihabi yayma görünümü. Class III (Şüpheli): Anormal hücrelerin bulunuşu. Bu gruptaki hücreler normalden sapmõş olduklarõ ve kuşku uyandõrdõklarõ halde habis tanõmõna uyacak kadar da anormal değildirler. Class IV (Zayõf pozitif) : Birkaç habis hücre. Class V (Kuvvetli pozitif ): Çok sayõda habis hücre. Kanser hücreleri vardõr. İlk defa displazi 1953 yõlõnda Reagan tarafõndan tarif edilmiştir. Bu tarihe kadar süperfisiyel kanser tanõmõ kullanõlmõştõr. Uluslararasõ histolojik adlandõrma komitesi 1962 yõlõnda in situ kansere varan bütün değişikliklere displazi denmesini önermiştir. Richart ve arkadaşlarõ 1967 yõlõnda başlattõklarõ çalõşmalarõn sonunda, 1970’li yõllarõn başõnda displaziyi CIN olarak adlandõrdõlar ve şiddet derecelerine göre üç grupta topladõlar. Günümüzde intraepitelyal lezyonlar Dünya Sağlõk Teşkilatõ (WHO) ve Uluslararasõ Jinekolojik Patologlar 26 Derneği’nin tavsiyeleri doğrultusunda CIN 1 (hafif displazi), CIN 2 (orta derecede displazi) ve CIN 3 (ağõr displazi, carcinoma in situ )olarak değerlendirilirler (5). Klinisyen ile sitoloğun anlaşmasõnda ve histolojik terminoloji ile uyum sağlamada Papanicolaou sõnõflamasõnõn yetersiz kalmaya başladõğõ fark edildikten sonra Bethesda Sistemi geliştirilmiştir. ABD’ de, Bethesda’ da 12-13 Aralõk 1988 tarihinde National Cancer Institute’ un önderliği altõnda, uzman konsültanlar, ünlü sitopatologlar ve çeşitli tõbbi dernek temsilcilerinden oluşan bir komite toplanarak yeni ve deskriptif bir rapor sistemi hazõrladõlar (5). Bu sistem servikal smearlarda görülen sitomorfolojik değişikliklerin temeline dayanõr ve klinik bilgi ile morfolojik bulgularõn karõşõmõnõ yansõtõr (52). Bethesda sõnõflamasõna göre üç tipte bulgu tanõmlanõr (49): 1- Normal sõnõrlarda 2- Önemi belirsiz atipik yassõ epitel hücreleri (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance=ASCUS) 3- a. Düşük derecede squamoz intraepitelial lezyonu düşündüren hücresel değişiklikler (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion =LGSIL) b. İleri derecede squamoz intraepitelial lezyonu düşündüren hücresel değişiklikler (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion=HGSIL). En son 2001 yõlõnda revize edilen Bethesda Sisteminde yaklaşõk 30 tanõ grubu yer almaktadõr (Tablo 2.). Smear preperatõ ilk önce yeterlilik açõsõndan değerlendirilmektedir. Bunun için gönderilen materyalin kimliğinin tesbiti, yeterli klinik bilginin varlõğõ yanõsõra preperatõn teknik ve hücresel açõdan yeterliliği önemlidir. Yeterli bir smear, sitolojik inceleme yapan kişiye hastalõğõn varlõğõnõ ya da olmadõğõnõ kesin bir doğrulukta saptamasõnõ sağlayacak materyal içeren smeardir. Bunun için pap smearde servikal transformasyon hattõndan örnek alõndõğõna ilişkin bulgunun gözlenmesi gerekir. Pap smearde endoservikal hücrelerin olmasõ geleneksel olarak transformasyon hattõndan örnek alõndõğõnõn bir kanõtõ olarak değerlendirilmektedir (64). Pap smearõnda endoservikal hücreleri eksik olan kadõnlar için farklõ yönetim stratejileri üzerine bilimsel bir çalõşma yoktur. Klinik Sistemleri Geliştirme Enstitüsü ve diğerleri pap smearõn 4’ten 6 aya kadar tekrar edilmesini önermektedir. Servikal örnekte devamlõ endoservikal hücrelerin eksikliği görülülüyorsa, pap smear normal olarak değerlendirilmeli ve standart tavsiyelerden daha sõk tekrarlanmalõdõr (63). 27 Pap smear preperatlarõ yeterli bulunduktan sonra epitelyal hücre anomalisi varlõğõ yönünden değerlendirilir. Bu aşamada epitelyal hücre anomalisi bulunmayan olgular negatif intraepitelyal lezyon tanõmlamasõ altõnda bulunan çeşitli organizmalarõn varlõğõ, enflamasyon, enflamatuar değişiklikler, atrofi gibi benign hücresel değişiklikler açõsõndan araştõrõlarak rapor edilir. Epitelyal hücre anomalileri bulunan smear preperatlarõ ise skuamöz hücre ve diğer malign neoplazm gruplarõnda yer alan tanõ kategorilerine ayrõlõrlar (32). Tablo 2. Bethesda Sistemi (2001 revizyonu) (61) Değerlendirme için Yeterlilik -Yeterli -Yetersiz Negatif intraepitelyal lezyon (benign hücresel değişiklikler) -Organizmalar (Trichomonas, Candida, HSV, Aktinomiçes, Gardnerella, vs.) -Diğer non-neoplastik olaylar (enflamasyon, reaktif değişiklikler, atrofi vs) -Histerektomi sonrasõ glandüler hücreler -40 yaş üzeri endometrial hücre Epitel hücre anomalisi Skuamoz hücre anormallikleri -ASCUS (önemi bilinmeyen atipik hücreler) -LGSIL (düşük dereceli lezyon) -HGSIL (yüksek dereceli lezyon) Glandular hücre anormallikleri -AGUS (önemi bilinmeyen atipik glanduler hücreler) -Adenokarsinoma in situ -Adenokarsinom Diğer malign neoplazmlar (sarkom, lenfoma, metastaz) Yorumlar, öneriler (opsiyonel) 28 10.4 Pap Smearõn Güvenilirliği Sitolojik preperata ne kadar uzman bakarsa baksõn belli bir oranda yanõlma payõ vardõr (18, 44). Yanlõş pozitif ve yanlõş negatif değerlendirmeler pap smear değerlendirmesinde önemli bir sorundur. Yanlõş negatif; histolojik olarak habis tümör olduğu halde, sitolojinin negatif çõkmasõdõr. Bu olgularda mevcut patoloji tanõnmamõş ve hasta açõsõndan çok önemli zaman kaybõna yol açõlmõştõr. Pap smearda yanlõş negatiflik oranõ yaklaşõk %20’ dir ancak bu oran ideal koşullarda %5’ e indirilebilir. En sõk nedenleri ise; yetersiz ve yanlõş yerden alõnan materyal, yanlõş yayma tekniği, yetersiz boyama ve sitoloğun deneyimsizliğidir. Yanlõş pozitif ise histolojik olarak habis tümör bulunmadõğõ halde sitolojik bulgunun pozitif çõkmasõdõr. Kõsa süreli sitolojik kontrollere ve hatta histolojik kontrole yol açtõğõ için daha çabuk ortaya çõkmaktadõr. Buna yol açan en önemli neden genital sistemin iltihaplarõdõr. Özellikle trikomonas vaginitis yanlõş pozitifliğe yol açan önemli bir etkendir. Ayrõca atrofi, matür olmayan metaplazi, radyasyon, gebelik, havada kurutma ve fiksasyon hatalarõ da yanlõş pozitifliğe neden olabilmektedir (5, 18). Günümüzde sitolojik tanõnõn sensitivitesi (patolojiyi doğru olarak gösterme) %80, spesifitesi ise (sağlamlarõ doğru olarak gösterme) %99 olarak kabul edilmektedir (5). Tek bir pap smear örneğinin duyarlõlõğõ %60-80 arasõnda olduğundan zaman içinde tekrar edilerek duyarlõlõğõn %95’ lerin üzerine çõkmasõ sağlanmalõdõr. Teorik olarak 3 smearõn hatalõ negatif olma ihtimali %1’ den azdõr. Yine de pap smeari negatif olan kadõnlarda 1 sene içerisinde kanser teşhisinin konulduğu rapor edilmiştir. Bazõ çalõşmalar pap smeari negatif olduğu halde daha sonra serviks kanseri tanõsõ konulan hastalarõn smearlerini yeniden muayene etmişler ve %50 örnek yine negatif olarak değerlendirildiği halde kalan %50’ sinin yarõsõnõn yetersiz örnek olduğu, diğer yarõsõnda ise hatalõ okumaya bağlõ negatif değerlendirme yapõldõğõ düşünülmüştür (4). İstanbul Tõp Fakültesi Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Anabilim Dalõ Polikliniği' ne 1986 yõlõnda çeşitli jinekolojik şikayetlerle başvuran 430 hastaya serviks kanserinin erken tanõsõ amacõyla vajinal smear ve servikal biyopsi yapõlmõş, 71 vakada vajinal smear ile, 89 vakada servikal biyopsi ile çeşitli derecelerde displazi tespit edilmiş ve sitoloji ile patoloji arasõnda %79,8 oranõnda bir uygunluk görülmüştür (48). 29 10.5. Anormal Pap Smearda Yaklaşõm Anormal pap smearõn sebepleri arasõnda invaziv kanser, CIN, atrofik değişiklikler, yassõ kondülom, inflamasyon (özellikle de trikomoniazis ve kronik servisit), zedelenme sonrasõnda rejenerasyon (metaplazi), vajinal kanser, vulvar kanser, üst genital traktus kanseri (endometrium, fallop tüpleri, overler) öncesinde radyasyon tedavisi almak bulunmaktadõr (43, 44). a. Önemi Belirsiz Atipik Skuamöz Hücreler-(ASCUS): Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda eşit etkinlikteki 3 yaklaşõmdan herhangi biri imkanlar ve klinik tecrübeye bağlõ olmak üzere seçilebilir (32): -Tekrar pap smear ile izlem: Hastalar 4 ve 6 aylõk aralar ile en az iki ardõşõk negatif sonuç alõnana kadar pap smear ile takip edilirler. Takip sonunda pap smear sonucu negatif olan hastalar rutin izleme alõnõrken, sonucu tekrar ASCUS veya daha ileri bir patoloji olan hastalara da kolposkopi yapõlõr (32, 44). -HPV testi: Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda HPV-DNA testi ile olgularõn % 31-60’ õnda yüksek riskli HPV enfeksiyonu tespit edilir. Kullanõmõ giderek artan thin-prep gibi sõvõ bazlõ sistemler ile yapõlan pap smear testleri HPV-DNA testini günümüzde önemli bir alternatif haline getirmiştir. Bu sistemlerde yayma yapõldõktan sonra artan sõvõ HPVDNA testi (reflex test) için kullanõlabilir (32). -Kolposkopi: Pap smear sonucu ASCUS olarak gelen hastalarda direkt olarak kolposkopi yapõlabilir. Kolposkopik incelemesi normal olan hastalar 12 aylõk periyotlar ile izlenebilir. Eğer anormal kolposkopik muayene bulgularõ varsa yönlendirilmiş biyopsi sonuçlarõna göre değerlendirme yapõlõr (32). Pap smearde ASCUS tespit edilen olgularda standart yaklaşõma istisna olan iki durum vardõr. Bunlar “postmenapozal kadõnlar” ve “immünsupresyon” durumlarõdõr. -Postmenapozal kadõnlar: Postmenapozal estrojen eksikliği sonucu estrojene duyarlõ hücrelerin atrofisinin morfolojik deformasyona sebep olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle klinik olarak atrofi tespit edilen postmenapozal hastalarda yaklaşõk 1 aylõk intravajinal estrojen tedavisinin bitiminden 1 hafta sonra pap smearõn tekrar edilmesi önerilen bir alternatiftir. Tedavinin ardõndan pap smear testi intraepitelyal lezyon açõsõndan negatif değil ise kolposkopi yapõlõr. Eğer pap smear sonucu normal olarak rapor edilirse hasta tekrar pap smear ile izlenebilir (32, 44). 30 -İmmünsupresyon: ASCUS tespit edilen immünsüprese hastalara kolposkopi yapõlmalõdõr. Kolposkopide şüpheli alanlardan biyopsi yapõlarak histolojik sonuca göre tedavi planlanmalõdõr (32). Gebelikte ASCUS tanõsõnda, gebelik haftasõndan bağõmsõz olarak gebe olmayan hastalar gibi değerlendirme yapõlmalõdõr (32). b. Düşük Dereceli Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (LGSIL): Tüm pap smear örneklerinin %1-2’ini LGSIL oluşturmakta ve LGSIL tanõsõ alan hastalarõn %15-30’ unda biyopside CIN 2-3 saptanmaktadõr (32). LGSIL tanõsõ alan hastalarda tercih edilen ilk yöntem kolposkopidir. Postmenapozal ve adölesan hastalar bu yaklaşõma istisnadõr. Kolposkopik muayenenin yetersiz olmasõ veya kolposkopide bir lezyon saptanamamasõ halinde endoservikal örnekleme tercih edilir. Bu işlemler sonucunda CIN veya kanser saptanmamõş ise hastalar tekrar 6-12 ay ara ile sitoloji veya 12 ay ara ile HPV-DNA testi ile takip edilebilir. Eğer sitolojide ASCUS veya daha ileri bir epitelyal anormallik rapor edilirse veya hastada HPV-DNA pozitif ise hasta tekrar kolposkopi ile değerlendirilir (32). -Postmenapozal kadõnlar: Özellikle klinik veya sitolojik atrofi bulgularõ olan hastalarda intravajinal estrojen tedavisinden sonra tekrar sitolojik inceleme yapõlabilir. Bu hastalarda takip sitolojide ASCUS veya daha ileri bir epitelyal anormallik saptanõrsa hasta kolposkopiye sevkedilir. Eğer sonuç negatif ise bir kez daha 4-6 ay aralõklõ pap smear sonrasõnda hastalar rutin normal izleme dönebilir. HPV-DNA testi ile izlem diğer bir alternatif yaklaşõmdõr. HPV pozitif hastalar kolposkopiye gönderilirken negatif olan hastalar sitoloji ile takip edilirler (32). -Adölesanlar: Adölesan dönemde LGSIL rapor edilen hastalarda kolposkopi, tekrar sitoloji veya HPV testinden oluşan üç yaklaşõmdan biri kullanõlabilir. Adölesanlarda başlangõç olarak tüm hastalarda kolposkopik inceleme ile başlayõp rutin LGSIL protokolü uygulanabilir. Bunun yanõnda tekrar sitoloji veya HPV-DNA testleri ile hangi hastalarõn tekrar kolposkopiye sevk edileceği şeklinde seçim yapõlabilir. Tekrar sitoloji 6 ay sonra yapõlõr ve ASCUS veya daha ileri bir anormal sonuç durumunda hasta kolposkopiye sevk edilir. Eğer tekrar sitoloji negatif ise bir kez daha 6 ay ara ile pap smear yapõldõktan sonra hasta rutin normal izleme dönebilir. HPVDNA testi 12 ay sonra yapõlõr ve pozitif ise hastalar kolposkopiye sevk edilir. Negatif ise rutin normal takibe dönülebilir (32). 31 -Gebeler: Gebelikte LGSIL tesbit edilen hastalara yaklaşõm gebe olmayan hastalar gibidir (32). c. Yüksek Dereceli Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (HGSIL): HGSIL tümsitoloji sonuçlarõnõn %0,5’ ini oluşturmasõ nedeniyle nispeten nadir ama sonuçlarõ itibariyle çok önemli bir tanõdõr. Sitolojik inceleme sonrasõnda HGSIL rapor edilen kadõnlarda %70-75 oranõnda CIN 2-3, %1-2 oranõnda ise invaziv kansere rastlanmaktadõr (32). Bütün HGSIL tanõsõ alan hastalarda kolposkopik inceleme ve endoservikal örnekleme en iyi yaklaşõm olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaşõm sonucu histolojik olarak CIN teşhis edilen olgularda uygun tedavi yapõlõr. Ancak kolposkopide herhangi bir lezyon tespit edilemeyen olgularda sitoloji, kolposkopi ve histolojik değerlendirmenin tekrar gözden geçirilmesi önerilir. Bu gözden geçirmeye rağmen sitoloji HGSIL ve kolposkopide lezyon yoksa konizasyon veya LEEP gibi tanõsal eksizyonel prosedür önerilir. Tanõsal eksizyonel prosedür yapõlacak hastalarda endoservikal küretaj (ECC) yapõlmayabilir (32). Sitolojide HGSIL tesbit edilen olgularda kolposkopiyi takiben LEEP yapõlmasõna “gör ve tedavi et” yaklaşõmõ adõ verilir. Tek bir vizite tanõ ve tedavinin yapõlabilmesi nedeniyle maliyet etkin bir yaklaşõmdõr. Ancak belli bir hasta grubunda CIN olmamasõna rağmen uygulamanõn yapõlmasõ maliyet ve morbidite açõsõndan dezavantajlõdõr. Takibe gelemeyecek veya yaşlõ hastalarda tercih edilir (32). -Reprodüktif dönemdeki genç hastalar: Çok genç yaştaki hastalarda servikal konizasyon veya diğer eksizyonel prosedürlerin morbiditesinden kaçõnmak için izlem şeklinde bir yaklaşõm tercih edilebilir. Sitolojisi HGSIL rapor edilmiş genç hastalarda ancak kolposkopik inceleme yeterli ve lezyon yok, endoservikal değerlendirme normal yani herhangi bir CIN lezyonunun mevcut olmadõğõ durumda hastanõn da kabul etmesi ile 4-6 aylõk aralõklarla 1 yõla kadar takip edilebilir. Bu takipte 1 yõl sonunda HGSIL tanõsõ sebat ederse veya kolposkopik bulgular kötüleşirse tanõsal eksizyonel prosedür önerilir (32). -Gebeler: Sitoloji sonucu HGSIL olarak rapor edilen gebe hastalarda kolposkopik inceleme bu konuda deneyimli doktorlar tarafõndan yapõlmalõdõr. Kolposkopi altõnda lezyonlardan biyopsi yapõlabilir. Ancak servikal küretaj gebelik sõrasõnda önerilmez. Gebelik sõrasõnda ortaya çõkan fizyolojik değişiklikler nedeni ile kolposkopi hemen her zaman tatminkardõr. İntraepitelyal neoplazi tedavisi doğum sonrasõ 6. haftaya bõrakõlõr. Gebelik sõrasõnda tanõsal eksizyonel prosedür sadece invazyon şüphesi varlõğõnda yapõlmalõdõr (32). 32 d. Atipik Glandüler Hücreler (AGC): AGC tanõsõ alan hastalarda ilk yaklaşõm kolposkopiye ek olarak endoservikal örnekleme yapõlmasõdõr. Özellikle 35 yaş üzerindeki hastalarda kaynak genellikle endometriumdur. Bu nedenle 35 yaş üzerindeki hastalarda kolposkopi ile birlikte endometrial örnekleme yapõlmalõdõr. Daha genç hastalarda ise açõklanamayan vajinal kanama olmasõ durumunda veya sitolojide atipik endometrial hücrelerin saptanmasõ durumunda endometrial örnekleme önerilmektedir. AGC hastalarõnda neoplazi riski yüksek olduğu için eğer kolposkopi ve endometrial örnekleme ile sonuç alõnamazsa sitoloji ve biyopsi sonuçlarõ tekrar gözden geçirilmelidir (32). 10.6. Pap Smear Teknolojisindeki Gelişmeler Pap smeardeki doğruluk oranõnõn %100 olmadõğõ bilinmektedir (44). Son yõllarda özellikle sitolojik taramalardaki yalancõ negatif sonuçlarõ azaltmaya yönelik yeni teknolojiler geliştirilmeye başlanmõştõr. Ayrõca sitoloji ile konan servikal kanser tanõsõnõn getirdiği medikolegal sorunlarõn giderek artmasõ da, bu yönde yeni tekniklerin geliştirilmesini teşvik etmiştir. Bu alanda halen başlõca dört yeni yöntem bazõ merkezlerde uygulamaya girmiştir: -İnce preperat yöntemi -PAPNET yöntemi -Otopap yöntemi -Roche görüntü analiz sistemi (18, 44). a. İnce preparat yöntemi (Thin Prep): Sitoloğun daha iyi değerlendirme yapmasõ ve tarama hatalarõnõn azaltõlmasõ için uniform, hücrelerin kan, mukus ya da inflamatuar oluşumlarla yapõsõnõn bozulma oranõnõn azaltõldõğõ, hücrelerin tabakada iyi bir şekilde dağõldõğõ, sõvõ içinde, ince yayma preperatlar geliştirilmiştir. Toplama aygõtõ lama yayõlmak yerine, bir sõvõ solüsyonla tamponlanmõş bir düzenekte yõkanõr. Hücre süspansiyonu, kan ve debrisin ayrõştõrõldõğõ bir filtre sistemine konur ve hücre örnekleri 20 mm çapõndaki bir lamele yayõlõr. Bu preperat normalde görünene oranla çok daha temizdir. Daha sonra lamlar klasik yöntemle sitoteknolog ve patolog tarafõndan incelenir. Bu teknik FDA tarafõndan onaylanmõştõr (7, 44). İnce yayma yönteminde tanõsal hüre gruplarõ bozulmamakta, hücreler arasõ bağlar yõkõlmamaktadõr. Papanicoloau smearde anormal hücreler, kan ve iltihabi elemanlar arasõnda gizli kalabilmekte ve hücre dağõlõmõnõn uniform olmayõşõ yüzünden hücre gruplarõ bu anormal 33 hücreleri gölgeleyebilmektedir. İnce yayma smearde sitopatolog belli bir alana homojen dağõlan hücreleri incelediğinden inceleme işlemi daha az zaman almakta ve inceleme alanõ tümüyle değerlendirilebilmektedir (65). İnce yayma yönteminin diğer bir avantajõ da özel sõvõ solüsyonu sayesinde tanõ koydurucu hücreleri uzun süre koruyarak, anormal hücreler saptandõğõnda, ileri testlerin (örneğin HPV-DNA gibi) yapõlmasõna olanak vermesidir (5, 32, 63). Amerikan Kanser Derneği konvansiyonel yöntem kullanõlõyorsa rutin pap smearõn yõllõk olmasõnõ fakat sõvõ bazlõ sitoloji kullanõlõyorsa her iki yõlda bir yapõlmasõnõ tavsiye eder. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji ise sõvõ bazlõ pap testin konvansiyonel sitolojiye göre az da olsa üstün olduğunu belirtmekte fakat kullanõlan sitolojik metoda dayalõ taramada herhangi bir farklõlõk belirtmemektedir (63). b. PAPNET Bilgisayarlõ Yeniden Tarama Yöntemi: Daha önce mikroskopla taranmõş negatif sitolojik smearlerin (konvansiyonel pap smearler), bilgisayarlõ bir mikroskop ve renkli kamera ile yeniden taranmasõna dayanan bir sistemdir. Amaç, yanlõş negatiflik oranõnõ minimuma indirmektir. Yeterli bir pap smear 50.000-300.000 kadar hücre içerir. Bazen bu kadar hücre içinde sadece 10- 12 anormal veya atipik hücreye rastlanõr (18). Bunlar konvansiyonel taramalarda kolayca gözden kaçabilir, bazen de yanlõş değerlendirilebilir. İşte bu network donanõmlõ PAPNET Bilgisayar sistemi sayesinde lam üzerindeki en kötü görünümlü 128 alan patoloğun yeniden incelemesine sunulmaktadõr. Bu hücreler anormal olarak değerlendirilirse patolog, smearõ yeniden sõnõflamakta, normal kabul edilirse ilk tanõ değiştirilmemektedir. Deneyimli bir sitopatoloğun bu 128 görüntüyü incelemesi 1,5-2 dakikasõnõ alõr. Yaymada anormal, şüpheli veya tartõşmalõ hücreler saptandõğõnda ikinci kez mikroskopik inceleme yapõlõr (18, 44). Bu yöntem sayesinde klasik mikroskopik tarama ile gözden kaçmõş birçok anormalliğin ortaya çõkarõlabildiğini gösteren araştõrmalarõn sayõsõ giderek artmaktadõr. Ancak büyük bir aşama gibi görülmekle birlikte, PAPNET sisteminin bütün olgularda anormal hücreleri yakalamasõ da beklenemez; fakat yine de gerek hekim, gerekse hasta için bir kalite kontrol aracõ olarak yeni bir emniyet sağladõğõ da kabul edilmektedir (5). c. Oto Pap 300 QC- Otomatik Pap Tarama Sistemi: Bu bilgisayarlõ yeniden taranma sistemi ile, yanlõş negatif preperatlarõn saptanmasõna yardõmcõ olmak amaçlamaktadõr. Bu sistemde smearlerin yaklaşõk %25’ i makine tarafõndan ekarte edilmekte olup, normal sõnõrlarda ve yeterli kabul edilen tüm smearleri yeniden tarayarak anormal hücreler içerme olasõlõğõ 34 bulunan lamlarõ ayõrõr. Kalan %75’ i sitopatologlara ikinci inceleme için gönderilmektedir. Bunlar yeniden manuel olarak taranõr (4). Bu bilgisayarlõ sistem, yüksek tarama hõzlõ bir video mikroskobu, bir alan görüntüleyici bilgisayar (alandaki sitolojik görüntüleri hõzla yorumlayan) ve uygun görüntü yorumlayõcõ bir yazõlõm içerir. Hergün çok sayõda yayma preperatõn tarandõğõ merkezlerin tarama programlarõnda kural olarak randomize seçilmiş %10 preperat ikinci kez taranmaktadõr. Bu işlem Oto Pap sistemine yaptõrõldõğõnda, yanlõş negatiflik oranõnõn 5-7 kat daha düşük olduğu gösterilmiştir (4, 66). d. Roche görüntü analiz sistemi: Yakõn zamanlarda klinik araştõrmalara giren bu sistem, sõvõya dayalõ ince tabaka sistemi (Cytorich) ile otomatize yeniden tarama sistemini (AUTOcyte) birleştirmektedir. Bu sistemin konvansiyonel yeniden tarama yönteminin yerini almasõ planlanmaktadõr. Ancak henüz araştõrma aşamasõnda olan bu donanõm piyasaya sürülmemiştir (5, 18). Bu işlemler bir yanda taramanõn duyarlõlõğõnõ artõrõrken bir yandan da serviks kanseri tarama maliyetlerini de artõrmaktadõr. Bu yöntemlerle maliyet-etkinlik, kullanõldõğõ şekle bağlõ olmaktadõr. Her üç senede bir taramanõn yapõldõğõ bir program dahilinde maliyet-etkin olabilmektedirler; yõllõk taramanõn duyarlõlõğõnõ geliştirmek amacõyla kullanõlõyorsa kurtarõlan her yõlõn maliyeti çok yüksektir. Yeni tarama yöntemleri testlerinin duyarlõlõğõ görece düşük olan laboratuarlarda gerçekleştirildiğinde, daha fazla maliyet-etkin olacaktõr. Pap yayma sonuçlarõnõ daha önceden büyük bir kesinlikle değerlendirmiş olan laboratuarlarca bu durum benimsendiğinde, maliyet-etkinlikten söz edilemez (55). ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücü servikal kanseri taramak için yeni teknolojilerin rutin kullanõlmasõnõn lehine veya aleyhine yeterli kanõtõ bulamamõştõr (63). Bu tekniklerden herhangi birinin invaziv servikal kanser insidansõnõ azaltõp azaltmadõğõna ya da sağ kalõm oranlarõnõ artõrõp artõrmadõğõna dair geniş popülasyonlu herhangi bir prospektif çalõşma yapõlmamõştõr. Bu sebeple günümüzde standart uygulamaya girmemişlerdir (44). 35 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalõşma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’nde çalõşan kadõn sağlõk personelinin serviks kanserine ilişkin bilgi düzeyinin ve farkõndalõğõnõn değerlendirilmesi amacõyla planlanan kesitsel tipte bir araştõrmadõr. Araştõrmada örneklem yapõlmaksõzõn Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’nde çalõşan tüm kadõn sağlõk personeline ulaşõlmasõ hedeflenmiştir. Bu amaçla, hastanenin tüm klinik ve polikliniklerine ulaşõlmõş ve toplam 612 kadõn personelden anket formunu doldurmayõ kabul eden 366 (%59,8) kadõn personel çalõşmaya dahil edilmiştir. Araştõrmanõn verileri, araştõrmacõ tarafõndan hazõrlanan anket formlarõnõn yüz yüze görüşme tekniği kullanõlarak doldurulmasõyla toplanmõştõr. Çalõşmada veri toplama aracõ olarak, kadõn sağlõk personelinin serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunmada etkili yöntemler ile ilgili bilgilerinin sorgulandõğõ; düzenli jinekolojik muayene ve Pap smear testi yaptõrma durumlarõnõn değerlendirildiği bir anket formu kullanõlmõştõr (EK-1). Çalõşmada kullanõlan anket genel bilgiler ve serviks kanserinde farkõndalõk adlõ iki bölümden oluşmaktadõr. Anketin genel bilgiler bölümünde katõlõmcõlarõn doğum tarihi, mesleği, eğitim durumu, medeni durumu, menarş ve varsa menopozla ilgili bilgileri, mens düzeni ve varsa gebelik bilgileri sorgulanmõştõr. Ankette bu bilgileri değerlendirmeye yönelik 10 soru yer almaktadõr. İkinci bölümde ise katõlõmcõlarõn serviks kanseri, serviks kanserinden korunma yöntemleri ve serviks kanserinin risk faktörleriyle ilgili bilgilerini sorgulamaya; jinekolojik muayene ve Pap smear yaptõrma durumlarõnõ irdelemeye yönelik 15 soru sorulmuştur. Elde edilen veriler õşõğõnda, eğitim düzeyine, meslek grubuna, medeni duruma ve varsa gebelik bilgilerine göre serviks kanserine ilişkin risk faktörleriyle ilgili sorulara verilen cevaplar ve dolayõsõyla çeşitli gruplarõn bilgi düzeyleri irdelenmiştir. Farklõ meslek gruplarõnda Pap smear ve jinekolojik muayene yaptõrma oranlarõ karşõlaştõrõlmõştõr. Eğitim durumuna göre kadõn sağlõk personelinin Pap smear ve jinekolojik muayene yaptõrma durumlarõ incelenmiştir. Evlenmiş olup olmamakla, Pap smear ve jinekolojik muayene yaptõrma durumu arasõnda anlamlõ fark olup olmadõğõ araştõrõlmõştõr. Katõlõmcõlardan Pap smear ve jinekolojik muayenenin ne zaman ve ne sõklõkta yapõlmasõ gerektiğini, Pap smear yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini bilenlerin ve bilmeyenlerin, smear yaptõrma durumlarõ karşõlaştõrõlmõştõr. Menopoza giren katõlõmcõlarla, 36 girmeyen katõlõmcõlar arasõnda Pap smear yaptõrma açõsõndan fark olup olmadõğõ irdelenmiştir. Katõlõmcõlar, mensin düzenli olup olmamasõna göre Pap smear ve jinekolojik muayene yaptõrma durumlarõ açõsõndan incelenmiştir. Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 13.0 programõyla yapõlmõştõr. Çalõşma verilerinin tanõmlayõcõ istatistiksel sonuçlarõ aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edilmiştir. Gruplar değerlendirilirken katõlõmcõlarõn gruplara dağõlõmlarõ frekanslar şeklinde verilmiştir. Niceliksel verilerin karşõlaştõrõlmasõnda ve gruplara göre dağõlõmõn incelenmesinde Pearson ki-kare testi, MannWhitney U testi veya Fisher kesin olasõlõk hesabõ kullanõlmõştõr. Uygulanan istatistiksel testlerden elde edilen sonuçlarda, %95 güvenlik aralõğõ ile p değerinin 0,05’in altõnda olmasõ anlamlõ olarak kabul edilmiştir. 37 BULGULAR Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi'nde (ŞEEAH) çalõşan 612 kadõn sağlõk personelinden bu çalõşmaya katõlmayõ kabul eden 366'sõnõn (%59,8) demografik bilgileri aşağõdaki tablolarda verilmiştir. Çalõşmaya katõlan kadõn sağlõk personelinin 45’i (%12,2) hizmetli, 106’sõ (%29,0) doktor, 48’i (%13,1) yardõmcõ sağlõk personeli (laborant, teknisyen v.b.), 113’ü (%30,9) hemşire ve 54’ü (%14,8) bilgi işlem elemanõ olup, katõlõmcõlarõn meslek grubuna göre dağõlõmõ Tablo 3’te verilmiştir. Tablo 3. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Meslek Grubuna Göre Dağõlõmõ Meslek N(Sayõ) Frekans(%) Hizmetli 45 12,2 Doktor 106 29,0 Yrd. Sağlõk Personeli 48 13,1 Hemşire 113 30,9 Bilgi İşlem Elemanõ 54 14,8 Toplam 366 100,0 Çalõşmaya dahil edilen 366 personelden 5’inin (%1,4) okuma yazmasõ yokken, 9’u (%2,5) okur-yazar, 18’i (%4,9) ilkokul mezunu, 6’sõ (%1,6) ortaokul mezunu, 134’ü (%36,6) lise mezunu ve 194’ü (%53,0) üniversite mezunu olup, katõlõmcõlarõn eğitim durumuna göre dağõlõmõ Tablo 4’te gösterilmiştir. Tablo 4. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Eğitim Durumuna Göre Dağõlõmõ Eğitim durumu N(Sayõ) Frekans(%) Okur-yazar Değil 5 1,4 Okur-yazar 9 2,5 İlkokul Mezunu 18 4,9 Ortaokul Mezunu 6 1,6 Lise Mezunu 134 36,6 Üniversite Mezunu 194 53,0 Toplam 366 100,0 38 Katõlõmcõlardan 171’i (%46,7) evli, 185’i (%50,5) bekar ve 10’u (%2,8) dul olup, medeni durumlarõna göre dağõlõmlarõ Tablo 5’te verilmektedir. Tablo 5. Medeni Duruma Göre ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Dağõlõmõ Medeni Durum N(Sayõ) Frekans(%) Evli 171 46,7 Bekar 185 50,5 Dul 10 2,8 Toplam 366 100,0 Çalõşmaya katõlanlarõn yaşlarõ 18 ila 61 arasõnda değişmekte olup, ortalama (ort.) 31,4±8,1 idi. Katõlõmcõlarõn menarş yaşlarõ 10 ila 16 arasõnda değişirken, ortalama menarş yaşõ 12,88±1,20 idi. Çalõşmaya katõlmayõ kabul eden kadõn sağlõk personelinin 21'inin (%5,7) menopoza girmiş olduğu görüldü. Menopoza girenlerin menopoz yaşõ 36 ila 52 arasõnda değişmekte olup, ortalama menopoz yaşõ 46,05±4,29 idi. Katõlõmcõlardan 143'ü (%39,07) daha önce gebe kalmõş ve bunlardan 138'i (%37,7) doğum yapmõş olup, maksimum doğum ağõrlõğõ ortalama 3239,57±448,62 gramdõ. 5 (%1,36) personel ise çalõşma yapõlõrken hamileydi ancak doğum yapmamõştõ. Yukarõdaki tanõmlayõcõ istatistiksel sonuçlar, personel sayõlarõyla birlikte Tablo 6'da gösterilmiştir. Tablo 6. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Genel Verileri İncelenen Veri Yaş (yõl) Menarş Yaşõ (yõl) Menopoz Yaşõ (yõl) Maks. Doğum Ağõrlõğõ N(Sayõ) Minimum Maksimum Ort. 366 366 21 18 10 36 61 16 52 31,4 12,88 46,05 Std. Sapma 8,1 1,20 4,29 138 1440 4400 3239,57 448,62 Çalõşmaya dahil edilen kadõn sağlõk personelinin gebelik sayõlarõna bakõldõğõnda 223 (%60,9) personelin daha önce gebeliğinin olmadõğõ görülmüştür. Daha önce gebeliği olan 143 (%39,1) personelin gebelik sayõsõ 1-7 arasõnda değişmekte olup; 121 (%33,0) personelin gebelik sayõsõnõn 4'ten az olduğu, 22 (%6,1) personelin ise 4 veya daha fazla gebeliğinin olduğu tespit edilmiştir. Katõlõmcõlarõn gebelik sayõsõna göre dağõlõmõ Tablo 7'de verilmiştir. 39 Tablo 7. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Gebelik Sayõsõna Göre Dağõlõmõ Gebelik Sayõsõ N(Sayõ) Frekans(%) Hiç gebeliği olmayan 223 60,9 4'ten az gebeliği olan 121 33,0 4 veya daha fazla gebeliği olan 22 6,1 Toplam 366 100,0 Katõlõmcõlarõn mens düzeni sorgulandõğõnda menopoza girmemiş olan 345 (%94,3) personelden 302'sinin (%82,5) adetlerinin düzenli olduğu, 43 (%11,7) personelin ise düzensiz mens problemi olduğu görüldü. Personelin mens düzenine göre dağõlõmõ Tablo 8'de verilmiştir. Tablo 8. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Mens Düzenine Göre Dağõlõmõ Mens Düzeni N(Sayõ) Frekans(%) Adetleri düzenli 302 82,5 Adetleri düzensiz 43 11,7 Menopoza girmiş 21 5,7 Toplam 366 100,0 Çalõşmaya katõlan 366 personelden doğum yapmõş olan 138 (%37,7) personelin doğum sayõlarõ 1-4 arasõnda değişmekte olup, hiç bir personelin 4'ten fazla doğumu yoktu. Katõlõmcõlarõn doğum sayõsõna göre dağõlõmõ Tablo 9'da verilmiştir. Tablo 9. ŞEEAH Kadõn Sağlõk Personelinin Doğum Sayõsõna Göre Dağõlõmõ Doğum Sayõsõ N(Sayõ) Frekans(%) Hiç doğum yapmamõş 228 62,3 1 doğum yapmõş 69 18,9 2 doğum yapmõş 55 15,0 3 doğum yapmõş 13 3,53 4 doğum yapmõş 1 0,27 366 100,0 Toplam Menopoza girmiş olan 21 personelin 5'i (%23,8) hormon replasman tedavisi (HRT) almaktayken, 16'sõ (%76,2) herhangi bir hormonal tedavi almamaktaydõ. 40 Katõlõmcõlarõn sigara içme durumu sorgulandõğõnda 174 (%47,5) personelin sigara kullandõğõ veya sigarayõ bõrakmõş olduğu, 192 (%52,5) personelin ise sigara içmediği tespit edilmiş olup sigara içme durumlarõna göre katõlõmcõlarõn dağõlõmõ Tablo 10'da verilmektedir. Tablo 10. Kadõn Sağlõk Personelinin Sigara İçme Durumuna Göre Dağõlõmõ Sigara İçme Durumu N(Sayõ) Frekans(%) Sigara İçmiyor 192 52,5 Sigara İçiyor veya Bõrakmõş 174 47,5 Toplam 366 100,0 Katõlõmcõlar meslek gruplarõna ve sigara içme durumlarõna göre karşõlaştõrõldõğõnda kadõn doktorlarõn %52,8'inin, hemşirelerin %48,7'sinin, kadõn hizmetlilerin ise %28,9'unun sigara kullandõğõ veya sigarayõ bõrakmõş olduğu anlaşõlmõş olup, katõlõmcõlarõnõn sigara içme durumlarõnõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmamõştõr (p=0.093). Çalõşmaya dahil edilen kadõn sağlõk personelinin sadece 32'si (%8,7) düzenli jinekolojik muayene yaptõrmaktaydõ. Pap smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu bilen kadõn sağlõk personelinin sayõsõ 246 (%67,2) iken, bilmeyenlerin sayõsõ 120 (%32,8) idi. Smear testinin hangi sõklõkta yapõlmasõ gerektiğini bilen personel sayõsõ 227 (%62,0), bilmeyenlerin sayõsõ 139'du (%38). Çalõşmaya katõlan kadõn sağlõk personelinden smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu bilenlerle bilmeyenlerin smear yaptõrma durumlarõ karşõlaştõrõlmõş, sonuçlar Tablo 11'de verilmiştir. Tablo 11. Kadõn Sağlõk Personelinden Smear Testinin Serviks Kanserinde Tarama Testi Olduğunu Bilenlerle Bilmeyenlerin Smear Yaptõrma Durumuna Göre Dağõlõmõ Tarama Testi Hakkõndaki Bilgisi Biliyor Smear Yaptõrma Durumu N(Sayõ) Frekans(%) Bilmiyor N(Sayõ) Frekans(%) Toplam Evet Hayõr 91 155 246 37,0 63,0 100,0 29 91 120 24,2 75,6 100,0 41 Tablo 11'de görüldüğü üzere Pap smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu bilen 246 personelin 91'i (%37,0) smear testi yaptõrmõşken, bu konuda bilgi sahibi olmayan 120 personelin 29'u (%24,2) daha önce smear testi yaptõrmõş olup, smear testi yaptõrma açõsõndan gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,05). Birden fazla cinsel partnerin serviks kanseri riskini artõrdõğõnõ bilen katõlõmcõlarõn sayõsõ 252 (%68,9) iken, kadõn personelin 114'ü (%31,1) bunu bilmemekteydi. Katõlõmcõlarõn 281'i (%76,8) serviks kanserine HPV enfeksiyonunun sebep olabileceğinin farkõndayken, 85 (%23,2) personel serviks kanserinde HPV enfeksiyonunun rolünü bilmemekteydi. Çalõşmaya katõlan kadõn sağlõk personeline ilk cinsel ilişki yaşõnõn erken olmasõnõn (18 yaşõndan önce) serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilip bilmedikleri soruldu. Katõlõmcõlarõn 176'sõ (%48,1) erken yaşta cinsel ilişkiye başlamanõn serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ biliyorken, 190 (%51,9) katõlõmcõ bu konuda bilgi sahibi değildi. Sigara içmenin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilen katõlõmcõ sayõsõ 188 (%51,4), bilmeyenlerin sayõsõ 178 (%48,6) idi. Serviks kanserinden korunma yöntemlerini ve HPV aşõsõnõ bilen 256 (%69,9) kadõn personel varken, 110 (30,1) kadõn personel HPV aşõsõnõ ve diğer korunma yöntemlerini bilmemekteydi. Katõlõmcõlarõn 120'si (%32,8) daha önce smear testi yaptõrmõşken, 246 (67,2) personel hiç smear testi yaptõrmamõştõ. Smear testi yaptõrma sayõsõ 1-4 kez arasõnda değişmekte olup, kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumuna göre dağõlõmõ Tablo 12'de gösterilmiştir. Tablo 12. Kadõn Sağlõk Personelinin Smear Yaptõrma Durumuna Göre Dağõlõmõ Smear Yaptõrma Durumu N(Sayõ) Frekans(%) Smear Yaptõrmamõş 246 67,2 1 kez 63 17,2 2 kez 31 8,5 3 kez 14 3,8 4 kez 12 3,3 Toplam 366 100,0 Kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumuna ve mesleki gruplara göre dağõlõmõ ise Tablo 13'te verilmiştir. 42 Tablo 13. Kadõn Sağlõk Personelinin Smear Yaptõrma Durumuna ve Mesleki Gruplara Göre Dağõlõmõ Smear Yaptõrma Durumu Meslek Hizmetli Evet Hayõr 31 14 45 68,9 31,1 100,0 20 86 106 18,9 81,1 100,0 19 29 48 39,6 60,4 100,0 45 68 113 39,8 60,2 100,0 5 49 54 9,3 90,7 100,0 N(Sayõ) 120 246 366 Frekans(%) 32,8 67,2 100,0 N(Sayõ) Frekans(%) Doktor Yrd. Sağlõk Personeli Hemşire N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) Bilgi İşlem N(Sayõ) Elemanõ Frekans(%) Toplam Toplam Tablo 13'te görüldüğü üzere smear yaptõrma oranõ en yüksek grup olan hizmetlilerin %68,9'u smear yaptõrmõşken, bu oran doktorlarda %18,9 olup kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumunun meslek gruplarõna göre dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Katõlõmcõlara smear testini yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini bilip bilmedikleri soruldu (Soru 17). Bu soruya 157 (%42,9) personel biliyorum yanõtõnõ verirken, bilmiyorum cevabõnõ işaretleyen personel sayõsõ 209 (%57,1) idi. Anketin 18. sorusundaysa 17. soruya biliyorum cevabõ veren katõlõmcõlarõn gerçekten smear testini yaptõrmaya başlama zamanõnõ bilip bilmedikleri sorgulandõ. 17. soruya biliyorum cevabõ verenlerin sadece 81'i (%51,6) gerçekten Pap smear yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini bilmekteydi. Katõlõmcõlarõn Pap smear testini yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiği ile ilgili soruya verdikleri cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ Tablo 14'te verilmektedir. 43 Tablo14. ŞEEAH' nde Çalõşan Kadõn Sağlõk Personelinin Pap Smear Testine Ne Zaman Başlanmasõ Gerektiğiyle İlgili Soruya Verdikleri Cevaplarõn Meslek Gruplarõna Göre Dağõlõmõ Soru 18 Meslek Hizmetli Yanlõş Doğru 45 0 45 100,0 0 100,0 43 63 106 40,6 59,4 100,0 45 3 48 93,7 6,3 100,0 98 15 113 86,7 13,3 100,0 54 0 54 100,0 0 100,0 N(Sayõ) 285 81 366 Frekans(%) 77,9 22,1 100,0 N(Sayõ) Frekans(%) Doktor Yrd. Sağlõk Personeli Hemşire Bilgi İşlem Elemanõ Toplam Toplam N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) Tablo 14'teki veriler incelendiğinde kadõn hizmetlilerin ve bilgi işlem elemanlarõnõn hiçbirinin Pap smear yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini bilmezken, çalõşmaya katõlan 106 kadõn doktordan 63'ünün (%59,4) bu soruyu doğru yanõtladõğõ tespit edilmiş olup, meslek gruplarõna göre dağõlõmlar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Pap smear yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini bilen ve bilmeyen kadõn sağlõk personelinin Pap smear yaptõrma durumuna göre dağõlõmõ incelendiğinde, smear yaptõrmaya başlama zamanõnõ bilenlerin 16'sõnõn (%19,8), bilmeyenlerin ise 104'ünün (%36,5) daha önce smear yaptõrmõş olduğu tespit edilmiştir. Dağõlõmlar incelendiğinde aradaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmamõştõr (p=0.05). Katõlõmcõlarõn smear testinin hangi sõklõkta yapõlmasõ gerektiğiyle ilgili soruya verdikleri cevplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ incelendiğinde toplam 106 doktordan 103'ünün (%97,2), 45 hizmetliden ise 15'inin (%33,3) smear testinin hangi sõklõkta yapõlmasõ gerektiğini 44 bildiği saptanmõştõr. Verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ Tablo 15'te verilmiş olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Tablo 15. Kadõn Sağlõk Personelinin Smear Testinin Hangi Sõklõkta Yapõlmasõ Gerektiğiyle İlgili Soruya Verdikleri Cevaplarõn Meslek Gruplarõna Göre Dağõlõmõ Soru 19 Meslek Hizmetli Yanlõş Doğru 30 15 45 66,7 33,3 100,0 3 103 106 Frekans(%) 2,8 97,2 100,0 N(Sayõ) 23 25 48 47,9 52,1 100,0 38 75 113 33,6 66,4 100,0 45 9 54 Frekans(%) 83,3 16,7 100,0 N(Sayõ) 139 227 366 Frekans(%) 38,0 62,0 100,0 N(Sayõ) Frekans(%) Doktor Yrd. Sağlõk Personeli Hemşire Bilgi İşlem Elemanõ Toplam Toplam N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Çalõşmada serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunmada etkili yöntemlerle ilgili sorulara verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ incelendi. Anketin 20. sorusunda katõlõmcõlara birden fazla cinsel partnerin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilip bilmedikleri soruldu. 106 kadõn doktorun hepsi (%100) birden fazla cinsel partnerin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilmekteyken, kadõn hizmetlilerin sadece 5'i (%11,1) bunu bilmekte olup, 20. soruya verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmlarõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Anketin 21. sorusunda katõlõmcõlara HPV'nin serviks kanserindeki rolüyle ilgili bir soru soruldu. Çalõşmaya dahil edilen 106 doktorun hepsi (%100) bu soruya doğru cevap verirken, 45 hizmetlinin 14'ü (%31,1) HPV enfeksiyonunun serviks kanserine sebep olabileceğini bilmekte olup, 21. soruya verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmlarõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). 45 Çalõşmaya katõlanlara ilk cinsel ilişki yaşõnõn erken olmasõnõn serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilip bilmedikleri soruldu (Soru 22). Çalõşmaya katõlan 106 doktordan 97'si (%91,5) bu soruya biliyorum cevabõnõ vermiş olup, 45 hizmetliden sadece 4'ü (%8,9) cinsel ilişkiye erken yaşta başlamanõn serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ biliyordu. Bu soruya verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmõ incelendiğinde aradaki farkõn istatistiksel olarak anlamlõ olduğu tespit edildi (p<0,001). Çalõşmamõza dahil edilen kadõn sağlõk personeline ayrõca sigara içmenin serviks kanseri riskini arttõrdõğõndan haberdar olup olmadõklarõ ve bariyer yöntemlerini bilip bilmedikleri soruldu (Soru 24, 25). Her iki soruya da doğru cevap verme yüzdesi en yüksek olan meslek grubu doktorlar iken (sõrasõyla %66,0 ve %97,2), bu sorulara verilen cevaplarõn meslek gruplarõna göre dağõlõmlarõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõydõ ( sõrasõyla p<0,001 ve p<0,001). Katõlõmcõlarõn eğitim seviyesine göre smear yaptõrma durumlarõ incelendiğinde 194 üniversite mezunu kadõn personelden 49'unun (%25,3) smear yaptõrdõğõ; tam aksine okur-yazar olmayan, okur-yazar olan ve ilköğretim mezunu olan toplam 38 personelden 29'unun (%76,3) smear yaptõrdõğõ saptanmõş olup, kadõn sağlõk personelinin eğitim seviyesine göre smear yaptõrma durumlarõnõn dağõlõmõ Tablo 16'da gösterilmiştir. Tablo 16. Kadõn Sağlõk Personelinin Smear Yaptõrma Durumlarõnõn Eğitim Seviyesine Göre Dağõlõmõ Smear Yaptõrma Durumu Eğitim Durumu Evet Hayõr 3 2 5 60,0 40,0 100,0 9 0 9 100,0 0 100,0 13 5 18 72,2 27,8 100,0 4 2 6 66,7 33,3 100,0 42 92 134 31,3 68,7 100,0 49 145 194 Frekans(%) 25,3 74,7 100,0 N(Sayõ) 120 246 366 Frekans(%) 32,8 67,2 100,0 Okur-Yazar Değil N(Sayõ) Frekans(%) Okur-Yazar İlkokul Mezunu Ortaokul Mezunu Lise Mezunu N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) Üniversite Mezunu Toplam Toplam N(Sayõ) 46 Tablo 16'da görüldüğü üzere eğitim seviyesi arttõkça smear yaptõrma oranõ azalmaktadõr. Çalõşmaya dahil olan kadõn sağlõk personelinin smear testi yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğinin sorulduğu soruya (Soru 18) verdikleri cevaplarõn eğitim durumlarõna göre dağõlõmõ incelendiğinde, üniversite mezunu 194 personelden 72'sinin (%37,1) bu soruya doğru cevap verdiği; ilköğretim mezunu, okur-yazar ve okur-yazar olmayan toplam 38 personelin ise hiçbirinin bu soruyu doğru yanõtlayamadõğõ gözlendi. Bu soruya verilen cevaplarõn eğitim durumuna göre dağõlõmõ Tablo 17'de verilmiş olup, dağõlõmlar arasõndaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõdõr (p<0,0001). Tablo17. ŞEEAH' nde Çalõşan Kadõn Sağlõk Personelinin Pap Smear Testine Ne Zaman Başlanmasõ Gerektiğiyle İlgili Soruya Verdikleri Cevaplarõn Eğitim Durumuna Göre Dağõlõmõ Soru 18 Eğitim Durumu Okur-Yazar Değil Okur-Yazar Yanlõş Doğru 5 0 5 100,0 0 100,0 9 0 9 100,0 0 100,0 18 0 18 100,0 0 100,0 6 0 6 100,0 0 100,0 N(Sayõ) 125 9 134 Frekans(%) 93,3 6,7 100,0 N(Sayõ) 122 72 194 Frekans(%) 62,9 37,1 100,0 N(Sayõ) 285 81 366 Frekans(%) 77,9 22,1 100,0 N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Frekans(%) İlkokul Mezunu N(Sayõ) Ortaokul Mezunu N(Sayõ) Lise Mezunu Üniversite Mezunu Toplam Toplam Frekans(%) Frekans(%) Araştõrmaya dahil edilen kadõn sağlõk personelinde serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunmada etkili yöntemlerle ilgili bilgi düzeyini ölçmeye yönelik sorulara verilen cevaplarõn eğitim durumuna göre dağõlõmõ incelendiğinde, bütün sorularda en iyi bilgi 47 düzeyine sahip grubun üniversite mezunu, en kötü bilgi düzeyine sahip grubun da ilköğretim mezunu veya daha düşük düzeyde eğitim seviyesine sahip kadõn sağlõk personeli olduğu tespit edilmiş olup, bu sorulara verilen cevaplarõn eğitim durumuna göre dağõlõmlarõ arasõndaki fark tüm sorularda istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001) Katõlõmcõlarõn medeni durumlarõna göre düzenli jinekolojik muayene yaptõrõp yaptõrmadõklarõ incelendiğinde, evli 171 kadõn personelden 25'inin (%14,6) düzenli jinekolojik muayene yaptõrdõğõ ve bu oranõn bekarlarda %2,7 olduğu belirlendi. Kadõn sağlõk personelinin düzenli jinekolojik muayene yaptõrma durumlarõnõn medeni duruma göre dağõlõmõ Tablo 18'de gösterilmiş olup, gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Tablo 18. Kadõn Sağlõk Personelinin Düzenli Jinekolojik Muayene Yaptõrma Durumlarõnõn Medeni Duruma Göre Dağõlõmõ Düzenli Jinekolojik Muayene Medeni Durum Evli Bekar Toplam Toplam Evet Hayõr 25 146 171 14,6 85,4 100,0 5 180 185 Frekans(%) 2,7 97,3 100,0 N(Sayõ) 30 326 356 Frekans(%) 8,4 91,6 100,0 N(Sayõ) Frekans(%) N(Sayõ) Tablo 18'den anlaşõldõğõ üzere 366 kadõn sağlõk personelinin sadece 10'u (%2,7) dul veya boşanmõş olduğundan, kadõn sağlõk personelinin düzenli jinekolojik muayene yaptõrma durumlarõnõn medeni duruma göre dağõlõmõ hesaplanõrken sadece evli ve bekarlar karşõlaştõrõlmõştõr. Kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumlarõnõn medeni duruma göre dağõlõmõ Tablo 19'da verilmiştir. 48 Tablo 19. ŞEEAH' nde Çalõşan Kadõn Sağlõk Personelinin Smear Yaptõrma Durumlarõnõn Medeni Duruma Göre Dağõlõmõ Smear Yaptõrma Durumu Medeni Durum Evli Bekar Toplam Katõlõmcõlarõn Toplam Evet Hayõr N(Sayõ) 108 63 171 Frekans(%) 63,2 36,8 100,0 6 179 185 Frekans(%) 3,2 96,8 100,0 N(Sayõ) 114 242 356 Frekans(%) 32,0 68,0 100,0 N(Sayõ) smear yaptõrma durumlarõnõn medeni duruma göre dağõlõmõ sorgulandõğõnda evli 171 personelin 108'inin (%63,2) smear yaptõrdõğõ, bu oranõn bekarlarda %3,2 olduğu tespit edilmiş olup, gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ bulunmuştur (p<0,0001). Menopoza giren ve girmeyen sağlõk personeli düzenli jinekolojik muayene yaptõrma durumu açõsõndan karşõlaştõrõldõğõnda, menopoza giren 21 personelin 10'unun (%47,6) düzenli jinekolojik muayene yaptõrdõğõ, menopoza girmemiş 345 personelden ise 22'sinin (%6,4) düzenli jinekolojik muayene yaptõrmakta olduğu saptandõ. Kadõn sağlõk personelinin düzenli jinekolojik muayene yaptõrma durumlarõnõn menopoza girip girmemeye göre dağõlõmõ Tablo 20'de gösterilmiş olup, gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Tablo 20. Kadõn Sağlõk Personelinin Düzenli Jinekolojik Muayene Yaptõrma Durumlarõnõn Menopoz Durumuna Göre Dağõlõmõ Düzenli Jinekolojik Muayene Menopoz Durumu Toplam Evet Hayõr 10 11 21 47,6 52,4 100,0 Menopoza Girmiş N(Sayõ) Menopoza Girmemiş N(Sayõ) 22 323 345 Frekans(%) 6,4 93,6 100,0 N(Sayõ) 32 334 356 Frekans(%) 8,7 91,3 100,0 Toplam Frekans(%) 49 Çalõşmaya dahil edilen kadõn personelin menopoza girip girmemelerine göre smear yaptõrma durumlarõ incelenmiştir. Menopoza giren 21 personelin 19'u (%90,5) smear yaptõrmõşken, mesntrüel kanamalarõ olan 345 personelin 101'i smear yaptõrmõş olup, her iki grubun smear yaptõrma durumu açõsõndan aradaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). HPV enfeksiyonunun serivks kanseriyle olan ilişkisini bilen 281 personelden 74'ü (%26,3) smear yaptõrmõşken, bu ilişkiyi bilmeyen 85 personelden 46'sõ (%54,1) smear yaptõrmõş olup, gruplarõn dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p<0,001). Birden fazla cinsel partnerin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilen 252 personelin 71'i (%28,2) smear yaptõrmõşken, bu konuda bilgisi olmayan 114 personelin 49'u (%43) smear yaptõrmõş olup, gruplarõn dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p<0,05). Çalõşmada kadõn sağlõk personelinin mens düzenine göre düzenli jinekolojik muayene ve Pap smear yaptõrma durumlarõ da karşõlaştõrõldõ. Menstrüel sikluslarõ düzenli olan 302 personelin 15'i (%5,0) düzenli jinekolojik muayene yaptõrõrõrken, bu oran düzensiz menstrüasyonu olan kadõn personelde (%16,3) olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p<0,001). Düzenli menstrüasyonu olan 302 personelden 76'sõ (%25,2 ) Pap smear yaptõrmõşken, düzensiz menstrüasyon şikayeti olan 43 personelin 25'i (%58,1) smear yaptõrmõştõ. Kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumunun menstrüel sikluslarõn düzenli olup olmamasõna göre dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur (p<0,001). Gebelik sayõsõna göre kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumu karşõlaştõrõldõğõnda 0-3 gebeliği olan 121 personelden 85'inin (%70,2), 4 ve daha fazla gebeliği olan 22 personelden ise 21'inin (%95,5) smear yaptõrdõğõ bulunmuş olup, gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p<0,05). 50 TARTIŞMA VE SONUÇ Jinekolojik kanserler kadõnõn genital organlarõnõn malign hastalõklarõdõr. Bu grupta başlõca endometrium, serviks ve over kanserleri yer alõr. Serviks kanseri genital kanserler içinde erken tanõsõ mümkün olan bir kanser türüdür. Predispozan faktörler ve risk faktörleri gayet iyi bilindiği için tedavisi de büyük ölçüde mümkündür. Jinekolojik kanserler arasõnda tüm dünyada ikinci, gelişmekte olan ülkelerde ise ilk sõrada yer alan serviks kanseri erken dönemde teşhis edilmediği takdirde mortalitesi çok yüksek olan bir kanserdir (1). Papanicoloau’nun servikovajinal sitolojiden tanõda yararlanõlabileceğini göstermesinden bu yana ve özellikle son 40 yõl içinde birçok ülkede tarama programlarõ geliştirilmiş, bu sayede klinik olarak invazif servikal kanser insidansõnda önemli derecede azalma kaydedilmiştir. Pap smear testiyle servikal kanser taramasõ, servikal intraepitelial neoplazi ile erken invazif hastalõk tanõsõnõ artõrarak, servikal kanser insidansõnõ ve mortalitesini azaltmõştõr. Fakat bu konudaki en önemli husus, dünyanõn hiçbir yerinde aktif bir tarayõcõ program olmadan servikal kanser insidansõ ve mortalitesinin azalmamõş olmasõdõr (1,11). Avrupa’da yõllar içinde serviks kanseri ölümleri bir düşüş eğilimi göstermektedir (10). Milli organize servikal tarama programlarõ İsviçre, Finlandiya, Danimarka, Hollanda ve Birleşik Krallõk’ta bulunmaktadõr. Eğer bütün kadõnlar servikal tarama programlarõna katõlõrsa ve bütün bulunan lezyonlar yeterince takip edilirse, her 3 yõlda bir yapõlan pap smearin populasyonda servikal kanseri %90 önleyeceği kabul edilmektedir. Bu yüzden tarama programlarõnõn yüksek oranda kabulü ve organizasyonu bu sonuçlara ulaşmak için gereklidir (8). Gelişmekte olan ülkelerde kadõnlarõn sadece % 5’i tarama testi yaptõrõrken, bu oran gelişmiş ülkelerde % 90’lara ulaşmaktadõr. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) toplum tabanlõ, bilgisayar hatõrlatmalõ tarama sistemi vardõr. ABD’de tarama oranõ % 85, Hong Kong’da tarama oranõ % 60’dõr (67,74,75). 1986 yõlõnda tarama programlarõnõn etkisine yönelik bir çalõşma ile etkili tarama programlarõnõn başlatõlmamasõ durumunda 2000’li yõllarda dünya genelinde her yõl 550.000 kişinin yaşamõnõ yitireceği gösterilmiştir (76). Bir diğer çalõşma ile kadõnlarõn her beş yõlda bir Pap smear testi yaptõrmasõ ve belirlenen tüm displazilerin tedavi edilmesi durumunda serviks kanserleri insidansõnõn yaklasõk %84 azalacağõ belirtilmektedir (69). 51 Serviks kanserleri oluşuncaya kadar geçen süre uzun olduğu için tarama ile kanser ortaya çõkmadan serviksteki değişiklikler saptanabilmektedir. Hastalõğõn erken belirtileri olan bu değişikliklerin saptanmasõ ile kanser gelişimi engellenebilmektedir. Birçok gelişmiş ülkede uygulanmakta olan tarama programlarõ ile invaziv kanser insidansõnda önemli düşüş sağlanõrken, gelişmekte olan ülkelerde başarõlõ tarama programlarõ oldukça sõnõrlõdõr (67,68,69). Türkiye’de ise toplum düzeyinde Pap smear tarama programõ mevcut değildir (1). Hastane ve dispanserlerin kadõn-doğum polikliniklerine veya muayenehanelere çeşitli nedenlerle başvuran kadõnlar içinde, hastayõ gören doktorun insiyatifine göre, görünen lezyonu olan veya risk grubu sayõlabilecek kadõnlardan, daha seyrek olarak da hiçbir gözüken sorunu olmadõğõ halde, kontrol amacõyla pap smear alõnmaktadõr. Daha nadir olarak kadõn kendisi, duyduklarõnõn ve okuduklarõnõn etkisinde kalarak vaginal smear aldõrmak üzere hekime başvurmaktadõr (72). Kalyoncu ve arkadaslarõ 2003 yõlõnda yaptõklarõ araştõrmada Pap smear testi konusunda temel bilgi kaynağõnõn %82 ile sağlõk personeli olduğunu belirlemişlerdir (1). Gichangi ve arkadaslarõ yine 2003 yõlõnda Kenya'da yaptõklarõ bir araştõrmada Pap smear testi konusunda kadõnlarõn %82’sinin sağlõk personelinden, %7’sinin arkadaşlarõndan, %3’ünün medyadan bilgi aldõklarõnõ saptamõşlardõr (73). Toplumda yaygõn olarak görülen serviks kanserine bağlõ kadõn ölümleri kadõnlarõn bilinçlendirilmesiyle azaltõlabilir. Ancak gelişmekte olan birçok ülkede eldeki veriler bunun tam tersini göstermektedir. Yapõlan çalõşmalar kadõnlarõn önemli bir oranõnõn serviks kanserlerine neden olan risk faktörlerini, Pap smear testini, pozitif servikal smearin önemini ve sağaltõm şansõnõ bilmediklerini göstermektedir (67,70,77,78). Risk faktörlerinin ve smear testinin bilinmemesi korunma, erken tanõ ve tedavi yöntemlerinin kullanõlmamasõna neden olmaktadõr (67,79,80,81). Wellensiek ve arkadaşlarõ (2002) Güney Afrika’da yaptõklarõ çalõşmada sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük olan kadõnlarõn % 87’sinin Pap smear testini bilmedikleri için test yaptõrmadõklarõnõ saptamõştõr (82). Maaita ve Barakat Ürdün’de 600 kadõn ile yaptõklarõ çalõsmada, kadõnlarõn %75’inin daha önce hiç Pap smear testi yaptõrmadõklarõnõ, %77’sinin de serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerini bilmediklerini belirlemişlerdir (70). Ralston ve arkadaşlarõ ise 2003 yõlõnda yaptõklarõ çalõşmada Çinli kadõnlarõn serviks kanserleri risk faktörleri ile ilgili bilgi durumlarõnõ inceledikleri çalõşmada, kadõnlarõn risk faktörlerinin çoğunu bilmediklerini ve kadõnlarõn serviks kanserleri risk faktörleri konusundaki bilgi durumlarõ ile eğitim düzeyleri arasõnda anlamlõ bir ilişki olduğunu saptamõşlardõr(71). Waller ve arkadaşlarõ 52 2004'te yaptõklarõ çalõşmada kadõnlarõn % 38’inin serviks kanserleri riskini arttõran faktörler konusunda bilgisiz olduklarõnõ ve eğitim seviyesi yükseldikçe serviks kanserleri risk faktörleri konusunda bilgilerinin de arttõğõnõ belirlemislerdir (78). Hislop ve arkadaslarõ 2004 yõlõnda Kanada’da yaptõklarõ çalõşmada, kadõnlarõn eğitim düzeylerinin serviks kanserleri risk faktörleri konusundaki bilgi düzeylerini etkilediğini saptamõşlardõr (85). Kalyoncu ve arkadaşlarõ 2003 yõlõnda yaptõklarõ çalõşmada kadõnlarõn sadece %20’sinin daha önce Pap smear testi yaptõrdõklarõnõ belirlemişlerdir (1). Güngör ve arkadaşlarõ 2001 yõlõnda yaptõklarõ çalõşmada hemşire, ebe ve bayan sağlõk teknisyenlerinin %58’inin Pap smear testi yaptõrmadõklarõnõ saptamõşlardõr (83). Oran ve arkadaslarõ 2003 yõlõnda bayan akademisyenler arasõnda yaptõklarõ çalõsmada bayan akademisyenlerin %71.8’inin Pap smear testi yaptõrmadõklarõnõ belirlemislerdir (84). Bu sonuçlar Türkiye’de ve benzer bazõ ülkelerde Pap smear testi uygulamalarõnõn diger ülkelere oranla oldukça düsük oldugunu göstermektedir. Pap smear testi yaptõrma oranõnõn düsük olmasõ organize tarama programlarõnõn olmamasõndan kaynaklanmaktadõr. Bununla birlikte, bir toplumdaki kadõn popülasyonu içinde serviks kanseri hakkõnda bilgi düzeyi en yüksek ve en bilinçli kesimin kadõn sağlõk çalõşanlarõnõn olmasõ beklenebilir. Fakat, Tarwireyi ve arkadaslarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşmada elde ettikleri veriler bunun aksini göstermektedir. Bu çalõşmada sağlõk çalõşanlarõnõn serviks kanserleri konusundaki bilgi, inanç ve Pap smear testi yaptõrma davranõşlarõ incelenmiş, sonuç olarak sağlõk çalõşanlarõnõn serviks kanserleri ile ilgili risk faktörlerine yönelik bilgilerinin yetersiz oldugu ve çalõşanlarõn % 86.6’sõnõn HPV’nin serviks kanserleri için risk faktörü olduğunu bilmedikleri saptanmõştõr. Aynõ çalõsmada, sağlõk çalõşanlarõnõn %81.7’sinin ise Pap smear testi yaptõrmadõklarõ belirlenmiştir (12). Yapõlan pek çok çalõşma ile kadõnlar arasõnda Pap smear testinin yapõlmamasõnda bilgi eksikliğinin etkili olduğu vurgulanmõştõr. Biz bu çalõşmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’ nde çalõşan kadõn sağlõk personelinin serviks kanseri, serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunma yöntemleri ile ilgili bilgi düzeylerini; bu kanser türünden korunmada ve erken teşhiste hayati önemi olup, rutin olarak önerilen jinekolojik muayene ve pap smear konusundaki tavõr ve alõşkanlõklarõnõ sorgulamayõ amaçladõk. Bu amaçla kesitsel bir çalõşma yürüttük. Araştõrmada örneklem yapmadan Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi' nde çalõşan tüm kadõn sağlõk personeline ulaşõlmayõ hedefledik. Bu amaçla, hastanenin tüm klinik ve polikliniklerine ulaşõldõ 53 ve toplam 612 kadõn personelden anket formunu doldurmayõ kabul eden 366 (%59,8) kadõn personel çalõşmaya dahil edildi. Çalõşmaya katõlan kadõn sağlõk personelinin demografik verilerine bakõldõğõnda 45’inin (%12,2) hizmetli, 106’sõnõn (%29,0) doktor ve113’ünün (%30,9) hemşire olduğu görülmektedir. Çalõşmaya dahil edilen 366 personelden 5’inin (%1,4) okuma yazmasõ yokken, 9’u (%2,5) okuryazar, 18’i (%4,9) ilkokul mezunu, 6’sõ (%1,6) ortaokul mezunu, 134’ü (%36,6) lise mezunu ve 194’ü (%53,0) üniversite mezunu olup, çalõşma popülasyonunun ortalama eğitim seviyesi hayli yüksektir. Katõlõmcõlardan 171’i (%46,7) evli, 185’i (%50,5) bekar ve 10’u (%2,8) dul olup, 366 personelin 21'inin menopoza girdiği tespit edilmiştir. Katõlõmcõlardan 143'ünün daha önce gebeliği olup, 138'i doğum yaptõğõ öğrenildi. Daha önce gebeliği olan 143 personelin gebelik sayõsõ 1-7 arasõnda değişmekte olup; 121 (%33,0) personelin gebelik sayõsõnõn 4'ten az olduğu, 22 (%6,1) personelin ise 4 veya daha fazla gebeliğinin olduğu bulundu. Daha önce yapõlan çalõşmalarda serviks kanserlerinin görülme sõklõğõnõn gebelik ve doğum sayõsõ ile birlikte artõş gösterdiği, gebelik sayõsõnõn üçten fazla olmasõnõn, ilk gebeliğin 20 yaşõndan önce olmasõnõn ve ilk doğumun erken yaşta yapõlmasõnõn önemli risk faktörleri olduğu belirtilmektedir (20,41,86,87). Wang ve Lin 1996 yõlõnda yaptõklarõ araştõrmada, 4 ve üzeri vajinal doğum ile 2 ve üzeri düşük yapmanõn servikal intraepithelial neoplazi için önemli risk faktörleri olduğunu saptamõşlardõr (23). Çalõşmamõzdaki veriler õşõğõnda gebelik sayõsõna göre kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumu karşõlaştõrõldõğõnda 0-3 gebeliği olan 121 personelden 85'inin (%70,2), 4 ve daha fazla gebeliği olan 22 personelden ise 21'inin (%95,5) smear yaptõrdõğõ bulunmuş olup, gebelik öyküsü olan kadõn sağlõk personelinde Pap smear yaptõrma oranlarõnõn çalõşma popülasyonu içindeki en yüksek oranlara ulaştõğõ belirlendi. Cinsel aktivite serviks kanserlerine ait risk faktörleri arasõndadõr. Serviks kanserleri evli kadõnlarda, genç yaşta evlenenlerde ve sõk cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir. Yapõlan çalõşmalarda özellikle 20 yaşõndan önce ilk cinsel iliskinin önemli bir risk faktörü oldugu ve birden fazla kisi ile cinsel ilişkinin serviks kanserlerinin oluşumunu etkilediği belirtilmektedir (20,21,24,25). Bizim çalõşmamõzda birden fazla cinsel partnerin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilen 252 personelin 71'i (%28,2) smear yaptõrmõşken, bu konuda bilgisi olmayan 114 personelin 49'u (%43) smear yaptõrmõştõr. Aradaki bu fark istatistiksel olarak 54 anlamlõ olup, bu farkõn bariyer yöntemlerinin kullanõmõ, bekaret, ve aktif cinsel yaşamda tek eşliliğe bağlõlõk ile oluşabileceğini düşünmekteyiz. Son yõllarda yapõlan çalõsmalar ile kadõnlarda sigara içme oranõnõn giderek arttõgõ bildirilmektedir (34,72,75,88). Sigaranõn serviks kanserlerinde de etken oldugunu bildiren çalõsmalar kadõnlarõn sigarayõ bõrakma konusunda daha duyarlõ davranõslar gerektiğini vurgulamaktadõr (34,88,89). Bizim çalõşmamõzda katõlõmcõlarõn sigara içme durumu sorgulandõğõnda 174 (%47,5) personelin sigara kullandõğõ veya sigarayõ bõrakmõş olduğu, 192 (%52,5) personelin ise sigara içmediği tespit edilmiştir. Bu oran beklenilen değerlerin hayli üstündedir. Biz çalõşmamõzda sigara içen 174 personelin 44'ünün (%25,3) smear testi yaptõrdõğõnõ, sigara içmeyen 192 personelden ise 76'sõnõn (%39,6) smear testi yaptõrdõğõnõ belirledik. Bununla sigara içmenin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilen katõlõmcõ sayõsõ 188 (%51,4), bilmeyenlerin sayõsõ 178 (%48,6) idi. Sigara içen personelin içmeyenlerden daha az oranda smear testi yaptõrmasõ, sigara içmenin serviks kanseri riskini arttõrdõğõnõ bilmemelerine yorulabilir kanaatindeyiz. Çalõşmamõzda katõlõmcõlarõn 281'i (%76,8) serviks kanserine HPV enfeksiyonunun sebep olabileceğinin farkõndayken, 85 (%23,2) personel serviks kanserinde HPV enfeksiyonunun rolünü bilmemekteydi. Bu oranlar, daha önce bu konuyla ilgili yapõlan çalõşmalardan yüksek bulunmuştur. Bunda çalõşanlarõn belirgin bir kõsmõnõn üniversite mezunu olmasõnõn etkisinin büyük olduğu düşünülmektedir. Çalõşmamõzda elde edilen verilerde smear yaptõrma oranõ en yüksek grup olan hizmetlilerin %68,9'u smear yaptõrmõşken, bu oran doktorlarda %18,9 olup kadõn sağlõk personelinin smear yaptõrma durumunun meslek gruplarõna göre dağõlõmõ arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Eğitim düzeyinin yükseldikçe smear yaptõrma oranõnda görülen belirgin düşmenin, serviks kanserinde risk faktörlerine ilişkin farkõndalõğõn yüksek olmasõ, bariyer yöntemlerinin kullanõmõ, bekaret, ve aktif cinsel yaşamda tek eşliliğe bağlõlõk ile oluşabileceğini düşünmekteyiz. Daha önce bu konuda yapõlmõş çalõşmalarda elde edilen veriler de çalõşmamõzõ destekler nitelikte olup, serviks kanserine ilişkin risk faktörlerinin bilinmesinin ve bir tarama testi olan Pap smear ile serviks kanserinden korunma yöntemlerinin bilinmesinin, serviks kanserine yakalanma riskini arttõracak riskli davranõşlardan kaçõnma gibi bir kazanõm getireceği sonucuna ulaşmamõza yarõmcõ olmaktadõr. Yaptõğõmõz bu çalõşmada çalõşmaya katõlan 366 personelin sadece %32,8'nin smear testi 55 yaptõrdõğõnõ belirledik. Elde ettiğimiz değer Oran ve arkadaslarõnõn 2003 yõlõnda bayan akademisyenler arasõnda yaptõklarõ çalõşmada elde ettiği %28,2’lik ve Güngör ile arkadaşlarõnõn 2001 yõlõnda hemşire, ebe ve teknisyenlerle yaptõklarõ çalõşmada elde ettikleri %42’lik değerlere yakõn olup, bunun sağlõk personelinin büyük çoğunluğunun Pap smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu bilmemelerine bağlanabileceği kanaatindeyiz. Nitekim çalõşmamõzda elde ettiğimiz verilere göre Pap smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu bilen 246 personelin 91'i (%37,0) smear testi yaptõrmõşken, bu konuda bilgi sahibi olmayan 120 personelin 29'u (%24,2) daha önce smear testi yaptõrmõş olup, smear testi yaptõrma açõsõndan gruplar arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Fakat bu değerler, kesinlikle gelişmiş ülkelerde deklare edilen %90 gibi hedeflenen değerler düzeyinde olmayõp sağlõk personeli dahil tüm kadõnlarõn Pap smear ve serviks kanserinde risk faktörleri hakkõnda daha kapsamlõ bilgilendirilmeleri ve gerekirse eğitim programlarõna katõlõmlarõnõn sağlanmasõ gerektiğini düşünmekteyiz. Çünkü, ülkemizde kadõnlarõn çoğunun Pap smear testini bilmediğini ya da bildiği halde kullanmadõğõnõ belirleyen çalõşmalar bulunmaktadõr (1,83,90). Bu nedenle kadõnlarõn, serviks kanserleri için ortaya konmuş risk faktörleri ve Pap smear testi konularõnda bilgilendirilmeleri gerekmektedir (26,72,91,92). Kanserden korunmada önemli olan faktörler, kanser yapõcõ etkenlerden uzak kalma ve erken tanõnõn sağlanmasõdõr. Bu açõdan kadõnlarõn eğitim yolu ile kanserden korunma ve erken tanõ yöntemleri konusunda bilinçlendirilmeleri erken tanõ şansõnõ kullanmalarõnõ sağlayabilir. 56 ÖZET Giriş: Jinekolojik kanserler kadõnõn genital organlarõnõn malign hastalõklarõdõr. Bu grupta başlõca endometrium, serviks ve over kanserleri yer alõr. Serviks kanseri genital kanserler içinde erken tanõsõ mümkün olan bir kanser türüdür. Amaç: Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi’nde çalõşan kadõn sağlõk personelinin serviks kanseri, serviks kanserinin risk faktörleri, Pap smear ve serviks kanserinden korunma yöntemleri ile ilgili bilgi düzeylerini sorgulamak amaçlandõ. Gereç ve Yöntem: ŞEEAH’nde çalõşan ve çalõşmaya dahil edilen 366 kadõn sağlõk personelinin serviks kanserine ilişkin bilgi düzeyi ve farkõndalõğõ kesitsel olarak incelendi. Bulgular: Çalõşmaya katõlan kadõn sağlõk personelinin %12,2’si hizmetli, %29,0’u doktor, %13,1’i yardõmcõ sağlõk personeli, %30,9’u hemşire ve %14,8’i bilgi işlem elemanõ olup yaşlarõ 18-61 arasõnda değişmekteydi. Katõlõmcõlarõn %46,7’si evli, %50,5’i bekar ve %2,8’i duldu. Pap smear testinin serviks kanserinde tarama testi olduğunu katõlõmcõlarõn %67,2’si bilmekteydi. Pap smear testinin tarama testi olduğunu bilen personelin %37,0’si smear testi yaptõrmõşken, bu konuda bilgi sahibi olmayan personelin %24,2’si smear testi yaptõrmõştõ. Katõlõmcõlarõn sadece %32,8’si daha önce smear testi yaptõrmõştõ. Araştõrmaya katõlan personelin eğitim seviyesi arttõkça smear yaptõrma oranõ azalmaktaydõ. Araştõrmaya katõlan kadõn sağlõk personelinde serviks kanserinin risk faktörleri ve serviks kanserinden korunmada etkili yöntemlerle ilgili bilgi düzeyini ölçmeye yönelik sorulara en yüksek oranda üniversite mezunlarõ cevap verdi. Evli kadõn sağlõk personelinin %63,2’si, bekarlarõn %3,2’si smear yaptõrmõştõ. Sonuç: Eğitim düzeyi yükseldikçe smear yaptõrma oranõnda görülen belirgin düşmenin, serviks kanserinde risk faktörlerine ilişkin farkõndalõğõn göreceli olarak daha yüksek olmasõ, bariyer yöntemlerinin kullanõmõ, bekaretin korunmasõ ve aktif cinsel yaşamda tek eşliliğe bağlõlõk ile oluşabileceğini düşünmekteyiz. Daha önce bu konuda yapõlmõş çalõşmalarda elde edilen veriler çalõşmamõzõ destekler nitelikte olup, serviks kanserine ilişkin risk faktörlerinin ve serviks kanserinden korunma yöntemlerinin bilinmesinin, serviks kanserine yakalanma riskini arttõracak riskli davranõşlardan kaçõnma gibi bir kazanõm getireceği fikrindeyiz. Tüm kadõnlar Pap smear ve serviks kanserinin risk faktörleri hakkõnda daha kapsamlõ bilgilendirilmeli ve gerekirse eğitim programlarõna katõlõmlarõ sağlanmalõdõr. Anahtar Kelimeler: Pap smear, risk faktörleri, farkõndalõk, korunma yöntemleri 57 KAYNAKLAR 1) Kalyoncu C., Işõklõ B., Özalp S., Küçük N. Osmangazi Üniversitesi Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Polikliniğine Başvuranlarõn Pap Smear HakkõndaBilgi Tutum ve Davranõşlarõ. Sağlõk ve Toplum, 2003;13:60- 8 2) Robert ME, Fu YS. Squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a review with emphasis on prognostic factors and unusual variants. Semin Diagn Pathol, 1990;7:173–189 3) Meland MR, Flehinger BJ, Early incidence rates of procancerous cervical lesions in women using contraceptives, Gynecol Oncol, 1973;1:290–294 4) Turhal S. N. , Pekin T., Pekin S. Serviks Kanseri Etyolojisine Yönelik Standart ve Gelecek Vadeden Tarama Yaklaşõmlarõ. T Klin Jinekol Obst, 1999;9:215-20 5) Atasü T., Aydõnlõ K. (eds) Jinekolojik Onkoloji (2. Baskõ). Logos Yayõncõlõk, İstanbul, 1999 6) Smith M, French L, Barry HC. Periodic abstinence from Pap (PAP) smear study: women's perceptions of Pap smear screening. Ann Fam Med, 2003;1:203-8 7) Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D., et al. Amerikan Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin, 2002;52:342-62 8) Recommendations On Cancer Screening In The European Union Prepared By The Advisory Committee On Cancer Prevention After The Conference On Screening And Early Detection Of Cancer Vienna 18th – 19th November 1999 9) http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/apk2001/092.htm 10) Zemheri E., Koyuncuer A. Servikal Kanserlerin Erken Tanõsõnda Pap Testin Önemi. Sürekli Tõp Eğitimi Dergisi, 2005;14:1-4 11) Danforth's Obstetrics and Gynecolocy. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1997 12) Tarwireyi F., Chirenje Z.M., Rusakaniko R. Cancer of the Cervix: Knowledge, Beliefs and Screening Behaviours of Health Workers in Mudzi District in Mashonaland East Province, Zimbabwe, Cent Afr J Med, 2003;49:83-6 13) Kişnişçi H.A, Gökşin E. (eds) Temel Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitapevi, Ankara, 1996 58 14) Berman M.L., Grosen E.A. Cervix. In: Haskell C.M., Berek J.S. Cancer Treatment, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995 15) Yõldõrõm M. Klinik Jinekoloji.Türkiye Klinikleri Yayõnevi, Ankara, 1992 16) Ünver M. Kadõn Hastalõklarõ. Palme Yayõnevi, Ankara, 1996 17) Köse F., Yalvaç S. İntraepitelial Serviks, Vajen ve Vulva Hastalõklarõ (12. Baskõ) In: Berek J.S. Novak Jinekoloji (Çev.Ed: Erk A). Nobel Tõp Kitabevleri, İstanbul, 1998 18) Atasü T., Şahmay S. Jinekolojide Eksfolyatif Sitoloji (2.Baskõ). In: Atasü T., Şahmay S.(Eds) Jinekoloji (Kadõn Hastalõklarõ). Nobel Tõp Kitabevleri, İstanbul, 2001 19) Disaia P.J., Creasman W.T. (Eds), Klinik Jinekolojik Onkoloji, Güneş Kitapevi, Ankara, 2003 20) Juneja A., Sehgal A., Mitra A.B., Pandey A. A Survey on Risk Factors With Cervical Cancer, Indian Journal of Cancer, 2003;40(1):15-22 21) Prabhakar A.K., Menon G.R. Age at Marriage and Cervical Cancer Incidence, Indian J Cancer, 1995;32(2):63-8 22) World Health Organization. Control of Cancer of The Cervix Uteri, Bulletin of The World Health Organization, 1986;64:4:607-18 23) Wang P.D., Lin R.S. Sociodemographic Factors of Pap Smear Screening in Taiwan, Gynecol. Oncol., 1996;62:1:10-8 24) Atalah E., et al. Diet, Smoking and Reproductive History as Risk Factor for Cervical Cancer, Rev. Med. Chil., 2001;129(6):567-603 25) Bosch F.X., et al. Risk Factors for Cervical Cancer in Colombia and Spain, Int. J. Cancer, 1992;52(5):750-8 26) Kamaluddin M. Cancer Cervix-A Retrospective Study, J. Prev. Soc. Med.,1999;18 (1):30-4 27) Türkdemir A.H. Meme ve Serviks Kanserlerinde Risk Gruplarõnõn Saptanmasõ, Hacettepe Üniversitesi Sağlõk Bilimleri Enstitüsü, Bilim Uzmanlõğõ Tezi, Ankara, 2003;s:63-89 28) Wellensõek N., Moodley M., Moodley J., Nkwanyana N. Knowledgeof Cervical Cancer Screening and Use of Cervical Screening Facilities among Women from Various Socioeconomic Backgrounds in Durban, Kwazulu Natal, South Africa, Int J Gynecol Cancer, 2002;12:376-82 59 29) Carrasquillo O., Pati S. The Role of Health 9nsurance on Pap Smear and Mammography Utilization by Immigrants Living in the United States, Preventive Medicine, 2004;39:943-50 30) Makuc D.M., Freid V.M., Parsons P.E. Health Insurance and Cancer Screening Among Women, Advance Data, 1994;254:1-9 31) Brownson Ross C., Remington P.L., Davis J.R. (Eds) Chronic Disease Epidemiology and Control ( 2nd ed). American Public Health Association, Washington, 1998. 32) Tuncer S. Servikal Sitolojik Anormalliklere Klinik Yaklaşõm ASCCP Önerileri. Ankaraform, Ankara, 2004 33) Screening and Preinvasive Disease In: Griffiths C.T., Silverstone A., Tobias J.S. Gynecologic Oncology, Mosby-Wolfe, 1997 34) Sood A.K. Cigarette Smoking and Cervical Cancer: Meta-analysis and Critical Review of Recent Studies, Am. J. Prev. Med, 1991;7:208-13 35) Hatch KD. Handbook of colposcopy. Diagnosis and treatment of Lower Genital Tract Neoplasia and HPV Infections. Boston:Litle, Brown and Co 1989;7-19 36) Woodworth CD, Doniger J, DiPaolo JA. Immortalization in human foreskin keratinocytesby various HPV DNA’s corresponds to their association with cervical carsinoma. J Virol 1989;63:159 37) Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philedalphia: Lippincot Williams&Wilkins, 2000;723:35 38) Sherman ME, Schifman m, Herrero R. Performance of a semiautomated Pap smear screening system: results of a population based study conducted in Guanacaste, Costarica. Cancer 1998;84:273-80 39) Gay JD, Donaldson LD, Goellner JR. False negative results in cervical cytologic studies. Acta Cytol 1985;29:1043-6 40) Koutsky LA, Holmes KK, Critclow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepitelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to HPV infection. N Engl J Med 1992;327:1272-8 41) Bosh FX, Munoz N, de Sanjose S et al. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J cancer 1992;52:750-8 42) Hines JF, Ghim S, Jenson AB. Prospects for human papillomavirus vaccine development: emerging HPV vaccines. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:15-9 60 43) Disaia PJ. Uterus Serviksi Hastalõklarõ (7th ed) In: Scott JB, Disaia PJ (eds). Danforth's Obstetrics and Gynecolocy. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1997 44) Ortaç F.U., Özpak E. Serviksin Preinvaziv Hastalõğõ (6.Baskõ). In: Disaia P.J., Creasman W.T. (Eds), Klinik Jinekolojik Onkoloji, Güneş Kitapevi, Ankara, 2003 45) Güner H. Serviks Kanseri (2.Baskõ). In: Yõldõrõm M. Klinik Jinekoloji.Türkiye Klinikleri Yayõnevi, Ankara, 1992 46) Ayhan A., Karaman D. Serviks Kanserleri (2. Baskõ) In: Berek S.J. Pratik Jinekolojik Onkoloji (Çev. Ed:Güner H.) Nobel Tõp Kitabevleri, İstanbul, 1997 47) Holschneider C.H. Premalignant & Malignant Disorders of the Uterine Cervix th (9 ed). In: DeCherney A.H., Nathan L. (Eds) Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Lange Medical Books/ McGraw-Hill, New York, Chicago, San Fransisco, 2003 48) Sarõkaya E. Serviks kanserinin erken tanõsõ amacõyla 1986 yõlõnda kliniğimizde yapõlan çalõşma. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tõp Fakültesi Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Anabilim Dalõ Uzmanlõk Tezi, İstanbul, 1987 49) Ayhan A., Öncüloğlu C. Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN). In: Kişnişçi H.A, Gökşin E. (eds) Temel Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitapevi, Ankara, 1996 50) Rakel E.R. Textbook of Family Practice (8th ed). W. B. Saunders Company. Phidelphia, London, New York, 2002 51) Sankaranarayanan R, Ramani S, Wesley R. Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitabõ.1. baskõ. Ankara 2005 52) Kardeş E. Servikovaginal smearlerin Bethesda Sistemine göre değerlendirilmesi. Dicle Üniversitesi Tõp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalõ Uzmanlõk Tezi. Diyarbakõr, 2000 53) Ortaç F., Güngör M. Genital Kanserlerde Tarama Metodlarõ, Jinekolojik Onkoloji Dergisi, 2000;4:131-41. 54) Sperling R. American College of Obstetricians and Gynecologists Releases New Guidelines for Papanicolaou (Pap) Tests, Home Healthcare Nurse, 2004;22:163 55) Akõn S. Servikal Kanser Taramasõnda Güncel Yaklaşõmlar, Literatür, 2001;35:468-72 56) Sirovich E.B., Welch G. The Frequency of Pap Smear Screening in the United States. J Gen Intern Med, 2004;19:243-50 57) Ball C., Madden JE. Update on Cervical Cancer Screening Current Diagnostic and Evidence-Based Management Protocols. Postgraduate Medicine, 2003;113 61 58) Cruickshank ME. Is cervical screening necessary in older women? Cytopathology, 2001;12:351-3 59) Noller KL, Bettes B, Zinberg S, Schulkin J. Cervical cytology screening practices among obstetrician-gynecologists, Obstet Gynecol, 2003;102:259-65 60) Yazõcõ (Yõlmaz) S. Serviks kanserinde risk faktörlerinin belirlenmesi ve korunmada ebe/ebe-hemşirelerin etkinliği. Hacettepe Üniversitesi Sağlõk Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programõ Doktora Tezi. Ankara, 1994 61) Meteoğlu İ., Çulhacõ N., Hasgören S., Erkuş M. Pap Smear ve Bethesda Sistemi. Sağlõk ve Toplum 2004;14:26-8 62) Oruç N. Jinekolojik Smear. In: Kişnişçi H.A, Gökşin E. (eds) Temel Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitapevi, Ankara, 1996 63) Schooff M, Lawlor A. What is the Best Collection Device For Screening Cervical Smears? American Family Physician, 2004;69:1661-4 64) Klinik Araştõrma. Serviksten Elverişli Sitolojik Örnek Almanõn Göstergeleri, Literatür, 1989;10:563-6 65) Yaşar L., Çelebi Z., Savan K. ve ark. İnce Yayma Yöntemi İle Konvansiyonel Yöntemle Hazõrlanan Smearlerin, Servikal Patolojileri Taramadaki Etkinlikleri. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi, 2002;16:16-20 66) O’mera AT. Present Standarts for Cervical Cancer Screening, Current Opinion in Oncology, 2002;14:505-11 67) Ideström M., Mõlsom I., Ellström A.A. Knowledge and Attitudes About the Pap-smear Screening Program: A Population-Based Study of Women Aged 20-59 Years, Acta Obstet Gynecol Scand, 2002;81:962-7 68) Lee M.C. Knowledge, Barriers, and Motivators Related to Cervical Cancer Screening Among Korean American Women, Cancer Nursing, 2000;23:168-75 69) World Health Organization. Progress in Reproductive Health Research Cervical Cancer Prevention: Screening Still The Only Option, Geneva, 2004;p:2-8 70) Maaita M, Barakat M. Jordanian Women’s Attitudes Towords Cervical Screening and Cervical Cancer, Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2002;22(4):421-2 71) Ralston J.D., Taylor V.M., Yasui Y. Knowledge of Cervical Cancer Risk Factors Among Chinese Immigrants in Seattle, J Community Health, 2003;28:41-57 62 72) Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual for Managers. Seattle:ACCP, 2004;13, p:130-46 73) Gõchangõ P., Estambale B., Bwayo J., et al. Knowledge and Practice About Cervical Cancer and Pap Smear Testing among Patients at Ketyatta National Hospital, Nairobi, Kenya, International Journal of Gynecological Cancer, 2003;13:827-33 74) Twinn S., Cheng F. Increasing Uptake Rates of Cervical Cancer Screening Amongst Hong Kong Chinese Women: The Role of The Practitioner, Journal of Advanced Nursing, 2000;32(2):335-42 75) World Health Organization. Cervical Cancer Screening in Developing Countries, Report of a WHO Consultation, Geneva, 2002;p:3-16 76) Cervical Cancer Prevention-A New Approach. JHPIEGO, Baltimore, Maryland, 2000;p:1-7 77) Twinn S., Shiu A.T., Holroyd E. Women’s Knowledge About Cervical Cancer and Cervical Screening Practice: A Pilot Study of Hong Kong Chinese Women, Canser Nursing, 2002;25(5):377-84 78) Waller J. et al. Beliefs About The Risk Factors for Cervical Cancer in a British Population Sample, Preventive Medicine, 2004;38:745-53 79) Gupta A, Kumar A, Stewart D.E. Cervical Cancer Screening Among South Asian Women in Canada: The Role of Education and Acculturation, Health Care Women Int, 2002;23(2):123-34 80) Kelly A.W., Fores C.M., Wollan P.C., et al. A Program to Increase Breast and Cervical Cancer Screening for Cambodian Women in a Midwestern Community, Mayo Clin Proc, 1996;71(5):437-44 81) Pearlman D.N. et all. Screening for Breast and Cervical Cancers: The Importance of Knowledge and Perceived Cancer Survivability, Health, 1999;28(4):93-112 82) Wellensiek N., Moodley M., Moodley J., Nkwanyana N. Knowledge of Cervical Cancer Screening and Use of Cervical Screening Facilities among Women from Various Socioeconomic Backgrounds in Durban, Kwazulu Natal, South Africa, Int J Gynecol Cancer, 2002;12:376-82 63 83) Güngör M.Y., Güngör L., Açõk Y., Oguzöncül F. Elazõg Devlet Hastanesi’nde Görev Yapan Evli, Hamile Olmayan Hemsire, Ebe ve Bayan Saglõk Teknisyenlerinde Pap Smear Taramasõ, Fõrat Üniversitesi Saglõk Bil. Dergisi, 2001;15(3):471-76 84) Oran N.T., Oztürk H., Ergün F.S. Mammography and Pap-Smear Behaviours Among Academicians, The First Regional Meeting of the APOCP, 2003;p:50 85) Hislop T.G., Teh C., Lai A., et al. Pap Screening and Knowledge of Risk Factors for Cervical Cancer in Chinese Women in British Columbia, Canada, Ethnicity & Health, 2004;9:267-81, 86) Kjellberg L., Hallmans G., Ahren A.M., et al. Smoking , Diet, Pregnancy and Oral Contraceptive Use as Risk Factors for Cervical Intra-Epithelial Neoplasia in Relation to Human Papillomavirus Infection, British Journal of Cancer, 2000;82(7):1332-8 87) Ngoan T.L., Yoshimura. Parity and Illiteracy as Risk Factors of Cervical Cancers in Viet Nam, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2001;2:203-6 88) Pullon S., Mcleod D., Benn C., et al. Smoking Cessation in New Zealand:Education and Resources for Use by Midwives for Women Who Smoke During Pregnancy, Health Promotion International, 2003;18:315-21 89) Burger M.P.M., Hollema H., Gouw A.S.H., et al. Cigarette Smoking and Human Papillomavirus in Patients with Reported Cervical Cytological Abnormality, British Medical Journal, 1993;306:749-52, 90) Balcõ H. 35 Yas ve Üzerindeki Evli Kadõnlarõn Serviks Kanserinin Erken Belirtilerine 9liskin Bilgi Düzeylerinin Saptanmasõ, T.C. Hacettepe Üniversitesi Saglõk Bilimleri Enstitüsü, Bilim Uzmanlõgõ Tezi, Ankara, 1991;s:14-28 91) Brenna S.M., Hardy E., Zeferino L.C., Namura I. Knowledge, Attitudes and Practices Related to The Pap Smear Among Women with Cervical Cancer, Cad. Saude. Publica., 2001;17(4):909-14 92) Dignan M.B. et al. Effectiveness of Health Education of IncreaseScreening for Cervical Cancer Among Eastern-band Cherokee. Indian women in North Carolina, J Natl Cancer Inst, 1996;20;88(22):1670-6 64 ANKET FORMU 1. GENEL BİLGİLER 1-) Doğum Tarihiniz: 2-) Mesleğiniz: a)hizmetli b)doktor c)yardõmcõ sağlõk personeli e)diğer (belirtiniz.................................................) d)hemşire 3-) Eğitim durumunuz: a)OY değil b)okuryazar c)ilkokul mezunu d)ortaokul mezunu e)lise mezunu f)üniversite mezunu 4-) Medeni durumunuz: a)evli b)bekar c)dul 5-) İlk adetinizi kaç yaşõnda gördünüz? Lütfen belirtiniz. 6-) Menopoza girdiniz mi? a)evet b)hayõr 7-) Eğer yukarõdaki soruya evet cevabõ verdiyseniz, menopoza kaç yaşõnda girdiniz? 8-) Menopoza girdikten sonra hormon replasman tedavisi kullandõnõz mõ? a-)evet b-)hayõr 9-) Eğer menopoza girmediyseniz, adetleriniz düzenli midir? a)evet b)hayõr 10-) Eğer daha önce gebe kaldõysanõz aşağõda belirtilen gebelik sayõsõ, doğum sayõsõ, düşük sayõsõ ve kürtajla ilgili şõklara cevap veriniz. Gebelik sayõsõ.......... Doğum sayõsõ........... (varsa ölü doğum sayõsõ ...........) Düşük sayõsõ............. Kürtaj sayõsõ............. Maksimum bebek doğum kilosu: 65 2. RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİNDE FARKINDALIK 11-) Düzenli olarak jinekolojik muayene yaptõrõyor musunuz? a)evet b)hayõr 12-) Yukarõdaki soruya evet cevabõ verdiyseniz, jinekolojik muayeneyi hangi sõklõkta yaptõrõyorsunuz? a)6 ayda bir b)yõlda bir c)2 yõlda bir d)3 yõlda bir e)daha seyrek 13-) Rahim kanseriyle ilgili rutin olarak önerilen tarama testini biliyor musunuz? a)evet b)hayõr 14-) Eğer biliyorsanõz adõnõ yazõnõz................................................................................... 15-) Hiç smear testi yaptõrdõnõz mõ? Bu soruya cevabõnõz evet ise ankete 18. sorudan, eğer hayõr ise 19. sorudan devam ediniz. a) evet b)hayõr 16-) Kaç kez smear testi yaptõrdõnõz? a)1 kez b)2 kez c)3 kez d)4 kez ve üzeri 17-) Smear testi yaptõrmaya ne zaman başlanmasõ gerektiğini biliyor musunuz? a)biliyorum b)bilmiyorum 18-) Yukarõdaki soruya biliyorum cevabõ verdiyseniz lütfen belirtiniz. 19-) Smear testi hangi sõklõkta yapõlmalõdõr? a)6 ayda bir b)yõlda bir c)2 yõlda bir d)3 yõlda bir e)bilmiyorum 20-) Birden fazla cinsel partnerin rahim ağzõ kanseri riskini artõrdõğõnõ biliyor musunuz? a)evet b)hayõr 21-) Rahim ağzõ kanserine cinsel ilişkiyle bulaşan bir mikropun (HPV) sebep olabileceğini biliyor musunuz? a)evet b)hayõr 66 22-) İlk cinsel deneyim yaşõnõn erken olmasõnõn (18 yaşõndan önce) rahim ağzõ kanseri riskini artõrdõğõnõ biliyor musunuz? a)evet b)hayõr 23-) Sigara içiyor musunuz? a)evet b)hayõr 24-) Sigara içmenin rahim ağzõ kanseri riskini artõrdõğõnõ biliyor musunuz? a)evet b)hayõr 25-) Rahim ağzõ kanserinden aşõ veya başka korunma yöntemleriyle korunabileceğinizi biliyor musunuz? a)evet b)hayõr TEŞEKKÜRLER 67
