ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR

T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
TANISAL/GİRİŞİMSEL (DİAGNOSTİK/OPERATİF) LAPAROSKOPİ
Hasta Adı
DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
Dosya No
……………………
GN.FR.1591
23.09.2013
01
01.01.2016
Sayfa 1 / 4
Tarih / Saat
……………………….
……………………….
Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem
öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi
seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size
önerilen cerrahi girişimin tanımı,
gerekliliği,
riskleri,
tedavi
seçenekleri,
tedavi
uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında
bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size
sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için
lütfen danışınız.
Yöntem: Tanısal/girişimsel (diagnostik/operatif) laparoskopi (kapalı yöntem), rahimin,
tüplerin,
yumurtalıkların
ve
gerekli
görüldüğü
durumlarda
karın
içi
orgaların
değerlendirildiği ve cerrahi girişim yapılabildiği bir ameliyat yöntemidir. Genel anestezi ya
da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında göbek deliğinden, karın kabondioksid gazı
ile doldurulduktan sonra her iki leğen kemiğinin yanlarından ve gerekirse bunları birleştiren
çizginin tam ortasından toplam 3 ya da 4 adet delik açılır.
Laparoskopik olarak rahim, yumurtalıklar ve tüplerin anatomik yapıları değerlendirilir.
Tüplerin açık olup olmadığı hazneden verilen bir boya ile değerlendirilebilinir. Gerekli
görüldüğü koşullarda varsa karın içi yapışıklıklara, endometriozis odaklarına, yumurtalık
kistlerine ve kitlelerine laparoskopik yöntemle cerrahi girişim uygulanır.
Alternatifler: Aşağıdaki alternatifler benimle tartışılmıştır
ü Açık ameliyat (laparotomi
ü Görüntüleme teknikleri (ultrasonografi, magnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı
tomografi)
ü Histerosalpingografi (rahim ve tüplerin filmi)
İşlemin Başarı oranı: Başarı oranı hastanın durumu ve hastalığın seyrine göre değişiklik
göstermektedir.
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
TANISAL/GİRİŞİMSEL (DİAGNOSTİK/OPERATİF) LAPAROSKOPİ
DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
GN.FR.1591
23.09.2013
01
01.01.2016
Sayfa 2 / 4
Tahmini Süre: Hastanın durumu ve hastalığın seyrine göre 1 ile 3 saat arasında değişiklik
göstermektedir.
Genel riskler ve komplikasyonlar: Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda
riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin
tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama,
alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün
olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki
risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı.
Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir. Ayrıca
burada belirtilen problemler özellikle şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş veya
mevcut bir hastalığı olanlar (örneğin kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı)
ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar. Bu yönteme özgü cerrahi işlem riskleri
aşağıda sıralanmıştır :
ü Bağırsak, mesane, büyük damar, mide yaralanması
ü Karın boşluğu içerisine girilememesi
ü Rahimin delinmesi
ü Laparoskopi sırasında karına girilirken büyük damarlarda hasar ortaya çıkması ve
karın açılarak acil cerrahi girişim yapılması gerekliliği
ü Laparoskopik girişimde batın içine girilememesi Yukarıda
mevcut
durumlardan
biri veya birkaçı nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparatomi) dönme ve zarar
görmüş organların tamir veya çıkarılması riski bulunmaktadır. Bazen karın
içerisine girilirken yapışıklıklar delinmek ya da açılmak zorunda kalınabilir.
Karın cildinde morluk ve ameliyat sonrası omuzda ağrı ortaya çıkabilir. Bulantı, kusma,
ağrı, kanama, kötü yara iyileşmesi, fıtık (herni), yapışıklık oluşması veya önceden mevcut
olan yapışıklıkların devam etmesi söz konusu olabilir. Uyutma veya uyuşturulmada
kullanılan ilaçlara veya ameliyatta kullanılacak ilaçlara karşı beklenmeyen cevaplar
(reaksiyonlar) gelişebilir. Alt karın içi bölgesinden (pelvis) bacaklara uzanan sinirler
zedelenebilir. Yukarıda belirtilen türde zedelenme veya zedelenmeler, o sırada veya daha
sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak şunu anlıyorum ki tanısal amaç
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
TANISAL/GİRİŞİMSEL (DİAGNOSTİK/OPERATİF) LAPAROSKOPİ
DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
GN.FR.1591
23.09.2013
01
01.01.2016
Sayfa 3 / 4
için önerilen bu ameliyatın istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek mümkün
değildir. Ameliyatın yapılması ile durumum aydınlatılamayabilir hatta ender bazı
durumlarda daha kötüleşebilir. Eş zamanlı yapılacak bazı ek cerrahi girişimler riski
artırabilir.
Tedavi Olmazsanız: Tedavi olmazsam oluşacak durumum hakkında aşağıdaki anlatıldığı
şekilde bilgilendirildim Mevcut sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen
bu işlem yapılmadığında durumumun ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen
tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı yapılabilecek bazı girişimler ile
tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha kötüye gidebilir.
Özel Durumlar:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………….
Anestezi:
Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve
ağrının geçmesi için planlanan işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını
istiyorum. Bana sorulmadan anestezi yönteminin değiştirilebileceğinin farkındayım.
İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel (spinal
ve epidural) ya da genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı
yapacak olan hekimin kontrolünde olmadığını, ve her bir anestetik maddenin riskleri
olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum
problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi
komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk
ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve
epidural) anesteziden kaynaklanabilecek başağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak
üzere diğer riskleri anlıyorum.
Eğitime katkıya onay: Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü
olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi
amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
TANISAL/GİRİŞİMSEL (DİAGNOSTİK/OPERATİF) LAPAROSKOPİ
DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
GN.FR.1591
23.09.2013
01
01.01.2016
Sayfa 4 / 4
İşlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da
onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla
kullanılmasını kabul ediyorum.
Önceden
tahmin
edilemeyen
durumların tedavisine onay: Hekimimin
durumumun
gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı
durumları girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin
durumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.
Önerilen işlem konusunda aydınlatıldığınızı, işlemi kabul edip etmediğinizi yazarak
belirtiniz ve imzalayınız:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
İş bu form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Adı-Soyadı
Tarih-Saat
İmza
Hasta / Hasta Yakını
Doktor/Hemşire
Tanıklık eden
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçük, bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya
da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.