HİPOTANSİF VE NORMOTANSİF ANESTEZİNİN QTc İNTERVALİ

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN
HİPOTANSİF VE NORMOTANSİF ANESTEZİNİN
QTc İNTERVALİ VE QT DİSPERSİYONU ÜZERİNE
ETKİLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Selin BAYRAL
EDİRNE – 2011
1
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince kazandığım
meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip
olan sayın hocalarım Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Işıl GÜNDAY, Prof.Dr. Beyhan
KARAMANLIOĞLU, Prof.Dr. Dilek MEMİŞ,
Doç.Dr. İlhan ÖZTEKİN, Yrd.Doç. Dr. Alkin
ÇOLAK, Yrd.Doç.Dr. Sevtap HEKİMOĞLU
ŞAHİN, Yrd.Doç.Dr. Mehmet Turan İNAL,
Yrd.Doç.Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Uzm.Dr.
Elif ÇOPUROĞLU başta olmak üzere bütün
çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................................................... 1
GENEL BİLGİLER....................................................................................................... 3
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON ....................................................................................... 3
HİPOTANSİYONUN SİSTEM VE ORGAN FONKSİYONLARINA ETKİSİ .............. 5
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI ............................. 7
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMASINDA DİKKAT EDİLECEK
HUSUSLAR .................................................................................................................. 8
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KOMPLİKASYONLARI ..................................... 9
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMA YÖNTEMLERİ .................................. 9
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ ......................................................................... 12
ELEKTROKARDİYOGRAFİ........................................................................................... 15
QT ARALIĞI VE QT DİSPERSİYONU .......................................................................... 16
ANESTEZİK İLAÇLAR VE VENTRİKÜLER REPOLARİZASYON ........................ 19
UZUN QT SENDROMLARI ............................................................................................. 21
GEREÇ VE YÖNTEMLER .....................................................................................26
BULGULAR ...................................................................................................................28
TARTIŞMA ....................................................................................................................40
SONUÇLAR ...................................................................................................................46
ÖZET ................................................................................................................................48
SUMMARY ....................................................................................................................50
KAYNAKLAR...............................................................................................................52
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
AP
: Aksiyon potansiyeli
AV
: Atriyoventriküler düğüm
DAB
: Diastolik Arter Basıncı
dk
: Dakika
DM
: Diabetes mellitus
EKG
: Elektro Kardiyogram
KAH
: Kalp Atım Hızı
M
: Miyokard hücresi
MI
: Miyokard infarktüsü
ml
: Mililitre
ms
: Milisaniye
mV
: Milivolt
OAB
: Ortalama Arter Basıncı
QTc
: Düzeltilmiş QT intervali
QTcd
: Düzeltilmiş QT intervali dispersiyonu
QTd
: QT dispersiyonu
SAB
: Sistolik Arter Basıncı
SpO2
: Oksijen Satürasyonu
TdP
: Torsades de Pointes
UQTS : Uzun QT sendromu
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Kontrollü hipotansiyon, arteriyel kan basıncının bilinçli ve geri dönüşümlü olarak
normal değerinin yaklaşık %50’sinin altına veya ortalama arteriyel kan basıncının (OAB) en
az 50 mmHg değerine kadar düşürülmesidir. Bu işlemin çeşitli yöntemlerle sağlanması ise
hipotansif anestezi olarak bilinmektedir. Hipotansif anestezinin amacı; kanama miktarını
azaltarak daha iyi bir cerrahi görüş sağlamak, operasyon süresini kısaltmak, kanama kontrolü
için yapılan işlemler azaldığından dokulara olan travmayı azaltmak ve kan transfüzyonunu en
aza indirerek buna bağlı olası transfüzyon reaksiyonlarını önlemektir.
Kontrollü hipotansiyon sırasında koroner kan akımı iyi regüle edilir ve iskemi
nadirdir. Ancak diastolik basınç düşüklüğü taşikardi ile birlikte ise veya koroner arter
hastalığı varsa ya da hipotansif süre uzuyorsa iskemi gelişebilir (1). Kontrollü hipotansiyon
sırasında en büyük sorun miyokarda yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Normal koroner
dolaşım, basınç-akım ilişkisine dayalı bir otoregülasyona sahiptir (2,3). Ancak sistemik
hipotansiyon, otoregülasyona bağlı vazodilatasyonu yavaş yavaş azaltarak, miyokardın
oksijen ihtiyacını arttıran stres yanıtı bozar. Diyastolik basınç düşüklüğü ve taşikardinin
birlikte olduğu direkt vazodilatatörlerle oluşturulan kontrollü hipotansiyonda, miyokard
perfüzyonu bozulmaktadır (3,4).
Elektrokardiyogramda
(EKG)
QT
intervali,
ventriküler
depolarizasyon
ve
repolarizasyon periyodunu ifade eder. QT aralığı, QRS kompleksinin başından T dalgasının
sonuna kadar olan alanı kapsar ve aynı zamanda ventrikül kasının refrakter olduğu dönemdir.
Kalp atım hızı (KAH) ile değişir; KAH artınca QT aralığı kısalır (5). Kalp hızına göre
düzeltilmiş QT, QTc olarak adlandırılır. Peroperatif QT ve QTc intervalindeki uzama ciddi
1
aritmiler, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest gibi ciddi
komplikasyonlarla sonuçlanabilir. QT aralığını uzatan pek çok sebep mevcuttur ve bunlardan
en önemlisi hastanın kullandığı ilaçlardır (6).
Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, miyokard iskemisi, kafa içi kanama,
arsenik ve organik fosfor zehirlenmesi, hipotermi, karbon monoksit zehirlenmesi, konjestif
kalp yetmezliği, miyokarditler, diffüz miyokardiyal hastalıklar, ciddi kronik obstrüktif akciğer
hastalığı, romatoid artrit, diabetes mellitus gibi durumlar da QT intervalinde uzamaya neden
olurlar (6-9). QT intervalinde uzamaya neden olan bu gibi durumların varlığında ve
preoperatif EKG’de QT interval uzaması tespit edilmesi durumunda anestezi yönetimi ve
kullanılan ilaçlar önem kazanmaktadır (10).
Biz bu çalışmamızda, kontrollü hipotansiyonun bilinen genel avantajlarının yanı sıra
kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini QTc intervali ve QT dispersiyonunu değerlendirerek
araştırmayı amaçladık.
2
GENEL BİLGİLER
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
Tanım ve Tarihçe
Kontrollü hipotansiyon, arteriyel kan basıncının istemli ve geri dönüşümlü olarak
normal değerinin altına veya doku perfüzyonunu bozmayacak düzeylere düşürülmesi ve bu
düzeyde sürdürülmesi işlemidir. Hedeflenen değerler sistolik arteriyel basınç (SAB) için 80–
90 mmHg, OAB için 50–65 mmHg veya kontrol değerine göre %30 azaltılmasıdır (11).
Hipotansif anestezide asıl amaç, cerrahiye bağlı kan kaybının azaltılarak cerrahi görüş
alanının iyileştirilmesidir. Cerrahi girişime bağlı kanama miktarının azaltılmasıyla operasyon
alanı diseksiyon için uygun hale getirilerek daha iyi cerrahi sonuçlar sağlanmış olur. Bununla
beraber hastanın dokuları, kanama kontrolü için yapılan travmatik işlemlere daha az maruz
kalacağından damarsal yapılar ve sinir köklerinin korunması ve olası kan transfüzyonu ve
buna bağlı transfüzyon reaksiyonlarının önlenmesi, kontrollü hipotansiyonun diğer hedefleri
arasında bulunmaktadır (2,11).
Kontrollü hipotansiyonun tarihçesi, 1917’de Cushing tarafından intrakraniyal cerrahi
girişimler için önerilmesiyle başlamaktadır. İlk klinik uygulama, 1946’da Gardner tarafından
hemorajik hipotansiyon tekniği ile gerçekleştirilmiştir (3). Anestezinin eter, kloroform,
siklopropan ve trikloretilen ile sağlandığı bu dönemlerde, Griffiths ve Gillies’in ileri
sürdükleri arteriyel flebotomiye alternatif olarak yüksek spinal anestezi ile sempatik blokaj
tekniği 1948’de oldukça popülarite kazanmıştır (3). Aynı yıl Enderby, arteriyel kan basıncını
azaltmak için bir ganglion blokeri olan pentametonyum’u başarıyla kullanmıştır (3). 1960 ve
3
1970’li yıllarda ganglion blokerleri ve direkt etkili vazodilatatörlerin sürekli infüzyonu
popüler olmuştur (3). Günümüze kadar yeni volatil anestezikler ve antihipertansiflerin
uygulamaya girmesiyle hipotansif anestezi yöntemleri, hızla gelişen komplike cerrahi
tekniklere uyum sağlamaktadır.
Fizyolojik Esaslar
Arteriyel kan basıncı, kalbin pompalaması ile arteriyel sisteme giren kanın arterler
üzerinde oluşturduğu basıncı anlatır. Erişkin bir insanda büyük arterlerin kan basıncı, her kalp
döngüsü içinde, yaklaşık 120 mmHg’ya ulaşan bir sistolik basınç ile 70 mmHg’lık bir
diyastolik basınç arasında değişim gösterir.
Sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki fark normalde 50 mmHg kadardır ve nabız
basıncı olarak adlandırılır. Bir de kalp döngüsü sırasındaki tüm basınçların ortalaması
anlamına gelen ortalama basınç vardır ve yaklaşık olarak diyastolik basınç ile nabız
basıncının üçte birinin toplamı şeklinde hesaplanabilir:
Ortalama basınç = Diyastolik basınç + Nabız basıncı /3
Arteriyel basınç, kalp debisi ile periferik direncin çarpımı olarak hesaplandığından, bu
parametrelerden herhangi biri veya ikisini birden etkileyen durumlarda değişmektedir. Genel
olarak kalp debisindeki azalmalar sistolik basıncı azaltırken, periferik dirençteki azalmalar ise
diyastolik basıncı azaltır (12).
Arteriyel kan basıncını etkileyen faktörler:
a.Primer: Kardiyak debi, sistemik vasküler rezistans, kan volümü, vasküler elastisite,
kanın viskozitesi
b.Sekonder: Otonom sinir sistemi, meduller ve kortikal kardiyak alanlar, kardiyak
reseptörler
c.Tersiyer: Stres hormonları, vücut postürü.
Perioperatif kanama miktarını belirleyen temel faktörün hangi fizyolojik mekanizmaya
bağlı olduğu henüz aydınlatılamamıştır. Yaygın olan görüş her üç faktörün de dengeli şekilde
baskılanmasıdır (3).
4
UYGULAMA ALANLARI
Birçok farklı işlem ve durumda kontrollü hipotansiyon gerekebilir. Pelvik girişimler,
kalça protezi, skolyoz operasyonları gibi ortopedik operasyonlar, vasküler girişimler,
intrakraniyal kitle cerrahileri, rekonstrüktif baş boyun operasyonları, septorinoplasti,
reimplantasyon girişimleri, orta kulak operasyonları, endoskopik sinüs cerrahisi gibi
perioperatif kanamanın postoperatif cerrahi mortalite oranlarını arttıracağı bilinen
operasyonlar, koroner by pass cerrahisi sonrası ortaya çıkan ve anostomoz hatlarını zorlayan
sistemik hipertansiyon kontrolünde uygulanabilir. Uygun kan bulunmasında güçlük olan veya
transfüzyon istenmeyen durumlar da uygulama alanları içinde yer almaktadır (3).
HİPOTANSİYONUN SİSTEM VE ORGAN FONKSİYONLARINA ETKİSİ
Kan basıncı her koşulda dokulara yeterli perfüzyonu sağlarken, damar sistemine
özellikle arter intimasına zarar vermeyecek şekilde dar bir aralıkta kontrol edilmektedir.
Özellikle uzun süreli ve kontrolsüz hipotansiyonda, oksijen sunumu talebi karşılayamadığında
organ ve sistem fonksiyonları olumsuz yönde etkilenmektedir (2).
Santral Sinir Sistemi
Normotansif kişilerde, OAB 60 -130 mmHg arasındaki değerlerde beyin kan akımı,
otoregülasyon mekanizması nedeni ile sabittir. Normotansif ve normotermik hastalarda OAB
50-55 mmHg arasında olduğunda, serebral perfüzyonun korunabildiği gösterilmiş ve bu
değerler güvenlik aralığı olarak kabul edilmiştir. Güvenlik sınırının altındaki değerlerde beyin
kan akımı azalır, serebral hipoksi belirtileri ortaya çıkabilir (2,3).
Kardiyovasküler Sistem
Kontrollü hipotansiyon sırasında en büyük sorun miyokarda yeterli oksijen sunumunu
sağlamaktır. Normal koroner dolaşım, basınç-akım ilişkisine dayalı bir otoregülasyona
sahiptir (2,3). Ancak sistemik hipotansiyon, otoregülasyona bağlı vazodilatasyonu yavaş
yavaş azaltarak, miyokardın oksijen ihtiyacını arttıran strese yanıtı bozar. Diyastolik basınç
düşüklüğü ve taşikardinin birlikte olduğu direkt vazodilatatörlerle oluşturulan kontrollü
hipotansiyonda, miyokardial perfüzyon bozulmaktadır (3,4). Hipotansiyon sırasında
miyokardiyal iskemi gelişip gelişmemesi miyokardın metabolik ihtiyacındaki eşzamanlı
değişikliklere de bağlıdır. Metabolik ihtiyacı azaltan ilaçlar (anestezikler ve β1-blokerler gibi)
kalbi iskemiden koruyabilir. Nitrogliserin iskemik alanlarda perfüzyonu arttırdığından
5
avantajlıdır. Genel bir kural olarak, iskemik kalp hastalığı olan veya olduğu düşünülen
hastalarda uygun monitörizasyon sağlanmadıkça kontrollü hipotansiyon uygulanmamalıdır
(13,14).
Solunum Sistemi
Kontrollü hipotansiyon sırasında ölü boşluk oranının arttığı iddiaları, kardiyak debinin
sıvı replasmanı ile korunduğu sürece fizyolojik ölü boşluğun artmayacağının gösterilmesiyle
son bulmuştur. Ancak pozisyon veya yüksek havayolu basıncı etkisi ile kardiyak outputda
(CO) düşme olduğunda ölü boşluk ve şant oranı artarak parsiyel karbondioksit basıncı
(PaCO2) yükselmesi, parsiyel oksijen basıncı (PaO2) düşmesi olabilir. Bu nedenle kontrollü
solunum gerekir (13).
Böbrekler
Renal kan akımı kardiyak debinin yaklaşık olarak %20-25’i kadardır. Renal
arteriollerin istirahat tonusu zaten düşük olduğu için, hipotansif ilaçlarla belirgin bir
genişleme olmaz ve böbrek kan akımı korunur. Ancak OAB<75 mmHg oluncaya kadar
glomerüler filtrasyon hızı etkilenmez. OAB 70 mmHg olduğunda oligüri görülmesine rağmen
metabolik ihtiyaçlar için perfüzyon yeterlidir (2).
Thompson ve ark. (15), hipotansif anestezi sırasında böbrek kan akımında kısa
sürelerle görülen düşmenin böbrek fonksiyonları üzerinde etkisi olmadığını göstermişlerdir.
Karaciğer ve Splanknik Dolaşım
Basınç-akım otoregülasyonunun hepatik arteriyel alanda kısıtlı olması ve portal venöz
sistemde olmaması nedeni ile hipotansif anestezi sırasında karaciğer perfüzyonunda
değişiklikler
oluşabilir.
Karaciğer
kan
akımının
ekstrensek
yolla
kontrolü
α-1
vazokonstrüksiyon ile olmaktadır. Baroreseptör aktivite, cerrahi stres, vazopressörler
karaciğer kan akımını azaltır (3,15).
Diğer
Kardiyak cerrahide ve pron pozisyonda uygulanan spinal cerrahi girişimlerde,
hipotansif anestezi sonrası postoperatif tek ya da çift taraflı tam görme kaybı oluşabileceği
literatürde yer almaktadır (3). Suçlanan mekanizma hipoksiye bağlı optik sinirin aksonal
bütünlüğünün bozulmasıyla iskemik optik nöropati oluşumudur (14).
6
Sempatoadrenerjik Yanıt
İndüklenmiş hipotansiyonda refleks adrenerjik mekanizmalarla plazma renin
aktivitesinin arttığı Keeton ve Pettinger (16) tarafından ratlarda yapılan araştırmayla
gösterildikten sonra, hipotansiyona sekonder stres yanıt birçok klinik araştırma ile
desteklenmiştir (17-19). Hipotansiyonun karotid baroreseptörlerce algılanmasıyla başlayan
regülatuar
mekanizmalar,
sempatik
sinir
terminallerinden
ve
adrenal
medulladan
katekolaminlerin aşırı miktarda salınımını içeren global sempatoadrenerjik yanıta neden olur
(20).
Hipotansiyon oluşumuyla dakikalar içinde renin anjiotensin aldosteron sistemi aktive
olur, arginin vazopressin sekresyonu artar. Hem anjiotensin II, hem arginin vazopressin;
potent arterioler vazokonstriktördürler. Sistemik vasküler direnci düzenleyerek kan basıncının
orta vadede kontrolünü sağlarlar (12,21,22).
Arginin vazopressin aynı zamanda potent fibrinolitik etkiye sahiptir. Anjiotensin II ise
trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir. Newton ve ark. (23), orta kulak cerrahisinde
gerçekleştirdikleri çalışmalarında, stres yanıtın hipotansif anestezi tekniklerinden bağımsız
olarak oluştuğunu ve indüksiyonda uygulanan propranololün bu yanıtın süresi ve şiddetini
inhibe ederek azalttığını göstermişlerdir. Normalde organizmayı korumaya yönelik gelişen ve
cerrahi travmanın şiddetine paralel olan stres yanıt, aşırı düzeylerde birçok istenmeyen
sonuçlar doğurabilir. Örneğin rezervler aşırı şekilde mobilize olur, metabolizma katabolik
hale kayar, oksijen tüketimi artar, negatif nitrojen dengesi ve tuz-su retansiyonu oluşur. Hatta
yanıtın uzaması ve şiddetinin artması durumunda tromboembolizm, stres ülserleri, kalbin
artan oksijen ihtiyacı ve yükü sonucu kalp yetersizliği, infarkt ve pulmoner yetersizlik gibi bir
takım komplikasyonlar gelişebilmektedir. Oluşan bu yanıtta, cerrahi prosedürün büyüklüğü
ile beraber kullanılan anestezik ajanların direk farmakolojik etkisi, anestezi uygulamasının
şekil, süre ve derinliği gibi faktörlerde etkili olmaktadır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI
Kontrolü daha kolay ilaçların varlığı ve izlem yöntemlerinin gelişmesiyle kontrollü
hipotansiyon kontrendikasyonları giderek azalmaktadır.
Hasta İle İlgili Durumlar
Ciddi kardiyak hastalıklar, miyokardiyal iskemi, akciğer, böbrek, karaciğerin
parankimal hastalıkları, santral sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları, addison hastalığı,
7
gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, hipovolemi, ağır anemi sayılabilir. Kontrollü hipotansiyon
sırasında gelişen ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ve fizyolojik ölü boşluk artışı, kronik
solunum sistemi hastalığı olanlarda gaz değişimini önemli ölçüde bozabilir. İnsüline bağımlı
diyabette ganglion bloke edici ilaçlar, strese hiperglisemik yanıtı bloke ederek hipoglisemiye
neden olabilir. Beta blokerler de bu etkiyi arttırabilir. Bu şekilde gelişen hipoglisemi,
hipotansiyonla birleştiğinde, özellikle serebral metabolizma üzerinde olmak üzere sakıncalı
etkiler oluşturabilir (15,24,25).
Teknik Nedenler
Ekiple ilgili yetersizlik ve uyumsuzluk, yetersiz kan ve sıvı replasmanı gibi.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMASINDA DİKKAT EDİLECEK
HUSUSLAR
Hipotansiyonun Derecesi
Plastik, maksillofasiyal ve kulak burun boğaz girişimlerinde reaksiyoner hemoraji
olabildiğinden, yavaş olarak başlayan ve normale dönen hafif derecede; fazla miktarda
kanama olabileceği düşünülen girişimlerde, nabız hızının kontrolü ile birlikte orta derecede;
serebral anevrizma bağlanması gibi durumlarda kısa süreli ve ileri derecede hipotansiyon
gerekir (11,15,24).
İzlem
Ayrıntılı olmalı ve kan basıncı ölçümü direkt arteriyel monitorizasyon ile
sağlanmalıdır. Kan basıncı monitorizasyonu yanında operasyon çeşidine göre idrar çıkışı,
santral ven basıncı (CVP), elektroensefalografi (EEG) gibi izlemler de önerilir.
Premedikasyon
Sedasyon ve analjezi iyi sağlanmalıdır. Bu hem fazla miktarda anestezik gereksinimini
ortadan kaldırır, hem de kan basıncı kontrolünü kolaylaştırır.
İndüksiyon ve İdame
İndüksiyon ajanı olarak tiyopental seçilebilir. Taşikardi yapmayan bir kas gevşetici
tercih edilmelidir. Larenkse topikal anestezi yapılması yararlı olur. Anestezinin devamı, hafif
8
hiperventilasyon ile azot protoksit, düşük yoğunlukta inhalasyon anesteziği ve fentanil ile
sağlanabilir. Hipotansif dönemde oksijen en az %40 oranında verilmelidir.
Postoperatif Dönem
Uzun etkili bir hipotansif ilaç kullanıldıysa serebral perfüzyonun korunması için hasta
12-18 saat süre ile düz yatırılmalıdır. Hipoksi ve hiperkapniden kaçınılmalıdır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KOMPLİKASYONLARI
Ağır anemi ve kalp damar hastalıklarında komplikasyon riski fazladır. Hipotansif
anestezi birçok avantajı yanında, CO’u azaltarak doku hipoperfüzyonuna yol açabilir. Büyük
cerrahi operasyonlarda miyokard infarktüsü (MI) riski %0,1-0,7 olarak bildirilmiştir. Nadir
olarak arteriyel ve venöz tromboz, tübüler nekroz, optik nöropati görülebilir. Hipotansiyonun
derecesi ve süresi de komplikasyon oranını etkiler (26,27).
Bazen de istenen düzeylerde hipotansiyon elde edilemez ve daha fazla ilaç verilerek,
bu ilaçların yan etki ve toksik etkileriyle karşılaşılabilir. Böyle bir durumda dozu arttırmak
yerine başka bir ilaçla kombine etmek daha doğru olacaktır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMA YÖNTEMLERİ
Fizyolojik Yöntemler
Normal koşullarda venöz dönüşün önemli kısmı, intratorasik basıncın negatif olduğu
inspiryum sırasında gerçekleşir. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) uygulanırken
intratorasik basınç pozitif olup, venöz dönüş güçleşir. Bu nedenle kullanılan IPPV efektif bir
hipotansiyona katkıda bulunurken, ilaçların dozunun azaltılmasına da olanak verir. Pozitif
ekspiryum sonu basıncın (PEEP) eklenmesi venöz dönüşü daha da azaltacaktır.
Hiperventilasyon ile sağlanan hipokapni de vazokonstrüksiyon ile kanamayı azaltabilir.
Ancak bu vazokonstrüksiyon çok fazla olduğunda, özellikle baş yukarı pozisyonda serebral
perfüzyonu bozabilir (3,4,11). Cerrahi girişim yerinin kalp seviyesinin üzerine kaldırılması ile
o bölgenin kan akımı azaltılabilir. Baş aşağı pozisyon, venöz dönüşü arttırdığı için kalp
seviyesi altındaki girişimlerde pek uygun değildir. Baş yukarı pozisyonda, özellikle spontan
soluyan hastada önemli derecede ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu olabilir. Bu nedenle
kontrollü hipotansiyon uygulandığında yüksek oranda oksijenle IPPV yapılmalıdır (3,4).
9
Farmakolojik Yöntemler
Bu yöntemler santral sinir sisteminden başlamak üzere değişik düzeylerdeki etkileri ile
temelde sempatik blokajla etkili olurlar. Vazodilatasyon yapan yöntemlerin kanamayı
azaltması çelişkili görülebilse de burada önemli olan OAB’ın düşürülmesidir. Bu şekilde lokal
kan akımı da azalmaktadır. Lokal ortalama kan basıncı 60-70 mmHg dolaylarında olmalı ve
venöz drenaj engellenmemelidir (Tablo 1).
Tablo 1. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar (4)
İlaçlar
Anestezikler
Bupivakain (spinal)
Ropivakain (epidural)
Etki Yeri
Predominant Etki
Major Dezavantaj
Medulla
Sempatik blokaj
Vazokonstriktör ihtiyacı
İnhalasyon ajanları
Venler
Alfa-reseptör blokajı
Opioidler
Vazodilatörler
Kalp-bradikardi
Sempatik blokaj
Rezistans, yüksek
konsantrasyon adjuvan
ihtiyacı
Yok
Doğrudan etki
Siyonid toksisitesi
Doğrudan etki
Doğrudan etki
Doğrudan etki
Doğrudan etki
Dopamin reseptör
antagonisti
Tolerans gelişimi
Histamin salınımı
Yüksek maliyet
Yok
Rezistans-kapasitan
damarlar
Nitrogliserin
Kapasitan damarlar
Adenozin
Rezistans damarlar
PGE
Rezistans damarlar, kalp
Kalsiyum kanal blokerleri Rezistans damarlar, kalp
Nitroprussid
Fenoldopam
Rezistans damarlar
Yok, yüksek maliyet?
Otonom Sinir Sistemi İnhibitörleri
Trimetafan
Venler, kalp
Klonidin
MSS
Fentolamin, Urapidil
Venler
Labetolol
Venler, kalp
Esmolol
Kalp
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri
Kaptopril, Enapril
Venler
Ganglion blokajı
Histamin salınımı,
rezistans
Presinaptik alfa-2 reseptör
agon.
Postsinaptik alfa reseptör
antag.
Alfa-Beta reseptör antag.
Beta-reseptör antag.
Yavaş başlangıçlı etki
Rezistans, kalp yetmezliği
Anjiotensin II inhibitörü
Etki süresi uzun
Öngörülemeyen etki
Öngörülemeyen etki
a) İnhalasyon anestezikleri: Direkt arterioler vazodilatasyon ve vazomotor
merkezlerin depresyonu ile hipotansiyon yaparlar. Halotan, enfluran, sevofluran ve izofluran
tek başına veya diğer hipotansif etkili ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Özellikle izofluran direkt
miyokardiyal depresyon yapıcı etkisi olmaması, periferik vazodilatatör etkisinin kolaylıkla
düzelebilmesi, halotan ve enflurandan farklı olarak intrakraniyal basıncı arttırmaması
nedeniyle tercih edilmektedir (24,25,28).
b) Ganglion Blokerleri: Günümüzde çok tercih edilmeyen bir yöntemdir. Trimetafan
ve pentoliniumun etkisi sempatik ganglion blokajı yaparak rezistans ve kapasitans damarlarını
10
genişletmektir. Ancak parasempatik ganglionları da etkileyerek taşikardiye yol açabilirler
(25).
c) Direk etkili ajanlar: Sodyum nitroprussid, hücrenin sülfidril grubu ile etkileşip
kalsiyumun hücre içine girişini ve hücre içindeki aktivasyonunu inhibe ederek, arteriollerin
düz kaslarını gevşetir. Bu yolla hem kapiller rezistans hem de postkapiller kapasitans
damarları gevşeterek, periferik direnci ve venöz dönüşü azaltıp kan basıncını düşürür.
Etkisinin hızla başlayıp hızla ortadan kalkması ve kolay kontrol edilebilmesi nedeniyle tercih
edilen hipotansif ajanlardan biridir. Enzimatik olmayan yolla eritrosit ve plazmada nitrik asit
ve hidrosiyanik asite yakılır. Hidrosiyanik asit karaciğerde tiosülfatla birleşerek tiosiyanata
dönüşür ve idrarla atılır. Aşırı dozaj serbest siyanit açığa çıkarır. Siyanit ve tiosiyanit
intoksikasyonu, metabolik asidoz, toksisite ve ölüme kadar giden reaksiyonlara neden olabilir.
Sodyum nitroprussid ile rebound hipertansiyon ve refleks taşikardi oluşma olasılığı vardır. Bu
da infüzyonun yavaş olarak sonlandırılması, esmolol, kaptopril gibi antihipertansiflerin
kullanımı ile önlenebilir. Vazodilatasyon sonucu intrakraniyal basıncı arttırmaları, aritmi,
taşikardi, pulmoner şantları arttırıcı etkileri ve trombosit agregasyonunun inhibisyonu ile
kanamayı arttırabilmeleri; kullanımını kısıtlayan etkileridir (11,25,28).
Nitrogliserin, damar düz kasına direkt etki ile başlıca kapasitans venleri genişletir.
Rezistans damarlar üzerine etkisi daha azdır. Bu nedenle SAB’nı daha çok düşürür (25).
Diastolik arter basıncının (DAB) fazla düşmemesi koroner ve serebral perfüzyonun
korunmasını sağlar. Bu nedenle koroner bypass cerrahisinden sonra gelişen hipertansiyonun
kontrolünde sodyum nitroprussid’den daha sıklıkla tercih edilir. Ancak intrakranial basıncı
arttırıcı etkisi sodyum nitroprussid’den fazladır. Etkisi daha yavaş ve zayıftır. Kan basıncı
infüzyon kesildikten 10-20 dk sonra normale döner (25,28).
d) Diğer farmakolojik ajanlar: Adenozin, güçlü bir vazodilatatördür. Arterioler
vazodilatasyon daha fazladır. Etki süresi hızlıdır. Kontrollü hipotansiyona refleks olarak
gelişen renin ve katekolamin artışı olmaz. Dolayısıyla rebound hipertansiyon gelişmez
(25,28).
β Blokerler, propranalol, esmolol, labetalol bu grup içinde yer alır. Labetalol hem alfa
hem de beta blokerdir. Nabız sayısını arttırmadan periferik direnci azaltır. Esmolol ise kısa
etkili kardiyoselektif bir beta blokerdir. Orta kulak cerrahisi ve endoskopik sinüs cerrahisi için
etkili bir hipotansif ajan olabileceği değişik yayınlarda belirtilmektedir. Beta blokerlerle
bradikardi oluşabilir. Atropin ile tedavi edilir (29,30).
11
Prostaglandin E1ve (Magnezyum) Mg Sülfat, sınırlı kullanım alanına sahiptir. Daha
çok beyin omurilik cerrahisinde ve obstetrikte tercih edilir (25,28).
α2 agonistler, klonidin ve dexmedetomidin bu gruptadır. Klonidinin yarılanma ömrü
uzun olduğu için çok tercih edilen bir ajan değildir. Dexmedetomidin ise daha çok pediatrik
cerrahide kullanılır (31-33).
Fentanil grubu opioidler, sempatik reflekste azalma nedeniyle venodilatasyon, kan
basıncında düşme ve bradikardi meydana getirirler. Özellikle inhalasyon anestezikleriyle
beraber kullanılırlar (31).
Spinal-Epidural Anestezi
Sempatik blokaj ile hem arterioler hem de venöz tonusu azaltarak hipotansiyon
oluşturur. Ancak bu yolla sağlanan hipotansiyonun kontrolü zordur.
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ
Normalde kalpteki elektriksel uyarılar sinüs düğümünden doğar ve atriyumlara
yayılarak atrioventriküler (AV) düğüme ulaşır. Belirli bir gecikme ile AV düğümden geçen
uyarılar His-Purkinje sistemi ile ventriküllere yayılarak kas liflerini aktive eder. Kalp kas
hücrelerindeki aksiyon potansiyeli (AP), hücre zarının çeşitli iyonlara olan geçirgenliğinin
değişmesi ile oluşur. AP karakteristik bir eğri çizer (Şekil 1) (34).
AV: Atriyoventriküler, LAF: Sol ön fasikül, SA: Sinoatrial: EKG: Elektrokardiyografi.
Şekil 1. Kalbin uyarı-ileti sistemi ve aksiyon potansiyeli (34)
12
Kardiyak Aksiyon Potansiyeli
Kardiyak transmembran potansiyel 5 fazdan olusur. Faz 0 = upstroke veya hızlı
depolarizasyon, faz 1 = erken-hızlı repolarizasyon, faz 2 = plato, faz 3 = son-hızlı
repolarizasyon, faz 4 = diyastolik depolarizasyon veya istirahat potansiyelidir (Tablo 2)
(10,34-36).
Tablo 2. Kardiyak aksiyon potansiyeli fazları (10)
FAZ
İSİM
0
Upstroke veya hızlı
depolarizasyon
1
Erken-hızlı repolarizasyon
2
Plato
3
Son-hızlı repolarizasyon
4
Diastolik depolarizasyon
veya istirahat potansiyeli
OLAY
Na+ kanallarının açılması ve
Na+ geçirgenliğindeki ani
artış ile oluşan
depolarizasyon
+
Na kanallarının kapanması
ve Cl- iyonlarının hücre içine
girmesi ile
Yavaş ve uzun süreli açık
kalan voltaj bağımlı Ca++
kanallarının aktivasyonu
Ca++ kanallarının kapanıp,
K+'nın iki değişik kanaldan
hüçre dışına çıkması
Spontan olarak depolarize
olan hücrelerin içine yavaş
Na+ ve Ca++ sızması
HÜCRESEL
İYON HAREKETİ
Na+ içeri
Cl- içeri
Ca++ içeri
K+ dışarı
K+ dışarı
Na++ içeri
Ca++ içeri
Na: Sodyum, Cl: Klor, Ca: Kalsiyum, K: Potasyum.
Tek bir kalp hücresinin istirahat membran potansiyeli (dinlenim zar potansiyeli)
yaklaşık -90 milivolt (mV)’dur. Stimülasyon ile meydana gelen AP’nin yayılması sonucunda
kasılma olayı baslar. Depolarizasyon aniden baslar ve ani yükselme ile kendini gösterir.
Depolarizasyondaki bu ani yükselişi membran potansiyeli başlangıç değerlerine dönmeden
önce bir plato dönemi izler. Memeli kalbinde depolarizasyon 2 milisaniye (ms) kadar
sürerken, plato fazı ve repolarizasyon 200 ms veya daha fazla sürmektedir. Bu nedenle
repolarizasyon kasılma olayının yarısı bitmeden tamamlanmaz (34,35).
Aksiyon potansiyelinin repolarizasyon dönemi, kinetiklerine ve hücre membranında
bulunma yoğunluklarına göre değişen birçok tip (potasyum) K+ kanalı tarafından kontrol
edilir. İnsan miyokardiyumunda en az 20 farklı K+ kanal proteini vardır. Fonksiyonlarına
bağlı olarak geçici dış (IKto), gecikmiş düzeltici (IK), içte düzeltici (rektifiye edici) (IKir) ve
13
sızıntı kanalları olarak dörde ayrılır. Gecikmiş düzeltici kanal ise ultra hızlı (IKur), hızlı (IKr)
ve yavaş (IKs) olmak üzere 3 farklı alt kanalın birleşimidir. Repolarizasyonun başlangıcında
en büyük katkıyı IKs sağlamasına karşın, repolarizasyonun çoğuna katkıda bulunan K+
kanalları IKir kanallarıdır (10,37-39).
Ventriküler miyokard; epikardiyal hücreler, endokardiyal hücreler ve orta miyokard
hücreleri (M) olmak üzere en az 3 farklı elektrofizyolojik yapıda hücre tipinden oluşmaktadır.
Miyokard hücreleri histolojik olarak epikardiyal ve endokardiyal hücrelere benzemesine
karşın, elektrofizyolojik ve farmakolojik olarak purkinje ve ventriküler hücreler arasında
hibrid hücre şeklindedir. Ventrikül duvarının farklı lokalizasyonlarında M hücre
yoğunluğunun ve iyon kanallarının yoğunluğunun farklı olmasından dolayı M hücrelerinin
AP süresi de farklıdır. Faz 2 sırasında AP kalp içinde önemli derecede heterojenite gösterir.
Orta M hücrelerindeki AP süresi, epikard ve endokard hücrelerine göre daha uzundur. M
hücrenin AP süresi QT aralığını belirler. İyon kanallarında olan doğumsal mutasyonlar veya
edinsel olarak mutasyona yol açan ajanlar IKr ve IKs’yi azaltarak veya geç Ca++ ve Na+
kanallarını arttırarak intrinsik heterojeniteyi arttırır (24). Bunun sonucunda M hücrelerinin
AP’sinde uzama meydana gelir ve QT uzar, repolarizasyonun transmural dağılımında
dramatik bir artış olur. Reentry oluşumuna hassas pencere (vulnerabl peryod) meydana gelir.
Repolarizasyon akımındaki azalma ayrıca M ve purkinje hücrelerinde tetiklenmiş aktiviteye
bağlı erken ard depolarizasyon (EAD) oluşumuna neden olur (7,8). Bazen aşırı bir şekilde,
bazen de erken depolarizasyonu tetikleyen EAD’ler genellikle AP’nin 3. fazındaki
gecikmelerdir. EAD’ler ya tetik mekanizmaları ile ya da ventrikül içinde ektopik
depolarizasyon oluşturma yetenekleri ile Torsades de pointes (TdP) aritmilerine neden
olmaktadırlar (40-45).
Ventriküler repolarizasyonun dağılması (dispersiyonu) terimi, uyarılabilirliğin
homojen olmayan bir şekilde geri kazanımı veya ventriküler repolarizasyonun heterojenitesi
için kullanılan bir terimdir. Genellikle kalpten elde edilen birçok repolarizasyon ölçümü
arasındaki fark olarak ifade edilir. Bu elektrofizyolojik ölçümün klinik önemi, deneysel
çalışmalarda ventriküler reentry aritmilerinin miyokard repolarizasyonu dağılımının artması
ile kolaylaştığının gösterilmesiyle ortaya çıkmıştır. Miyokardın transmural aksındaki
repolarizasyon dağılımının özellikle kazanılmış veya doğumsal uzun QT sendromu (UQTS)
ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur (36,46).
14
ELEKTROKARDİYOGRAFİ
Elektrokardiyografi, kalpten kaynaklanan elektriksel potansiyellerin iletim sırasında
çevre dokulara yayılmasından yararlanılarak vücut yüzeyinden kaydedilmesidir. Yaygın
olarak kullanılan 12 derivasyonlu EKG’de frontal düzlemde kayıt alan 6 adet ekstremite ve
horizontal düzlemde kayıt alan 6 adet göğüs (prekordial) derivasyonu mevcuttur. Ekstremite
derivasyonları iki ekstremite arası potansiyellerin farkını kaydeden 3 adet bipolar (I, II, III) ve
üç adet unipolar (aVR, aVL, aVF) derivasyondan oluşur. EKG 1 mm2’lik karelere ayrılan
standart EKG kağıdına kaydedilir. Genel olarak 25 mm/sn hızda kayıt alındığından bir küçük
yatay kare 0,04 saniyedir (35). Elektrokardiyografideki başlıca dalga ve segmentler şunlardır
(Şekil 2).
Şekil 2. Elektrokardiyografideki dalga ve segmentler (35)
P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonu ile oluşur. Başlangıç bölümü sağ atrium
depolarizasyonunu ve ikinci kısmı sol atrium depolarizasyonunu gösterir. Yüksekliği 2,5
mm’yi genişliği 0,11 saniyeyi geçmez.
PR Aralığı: P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan
aralıktır. Sinoatrial düğümden çıkan uyarının ventriküler purkinje liflerine iletilmesine kadar
geçen süreyi gösterir. Normal erişkinde 0,12-0,20 saniyedir.
15
QRS Kompleksi: Ventriküler depolarizasyonu gösterir. İlk negatif dalga Q, ilk pozitif
dalga R, 2. negatif dalga S ve 2. pozitif dalga R’ olarak adlandırılır. Normal erişkinde <0,12
saniyedir.
T Dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir. Normal bir EKG’de T
dalgasının genişliği 0,15 saniye, voltajı ise 0,2-0,3 mV arasındadır.
ST Segmenti: QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan
bölümdür. Aksiyon potansiyelinin plato fazına uyar. Normalde ekstremite derivasyonlarında
izoelektrik çizgiden 0,5-1 mm’den fazla sapma göstermez.
QT Aralığı: QRS kompleksinin başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan aralıktır.
Ventriküllerin elektriksel sistolünü gösterir. Normal süresi 0,35-0,44 saniyedir. Yaş, cins ve
kalp hızına göre değişiklikler gösterir.
U Dalgası: T dalgasından sonra görülür. Amplitüdü nadiren 1 mm’yi geçer. V3
derivasyonunda en belirgindir. Ventrikül kasındaki ard potansiyelleri ya da purkinje liflerinin
repolarizasyonunu gösterir (35,45).
QT ARALIĞI VE QT DİSPERSİYONU
QT aralığı, ventrikül miyokardının depolarizasyon ve repolarizasyonunun toplam
süresini yansıtır. Her derivasyonda o lokalizasyona uyan ventriküler miyokardın elektriksel
aktivasyon ve istirahat toplam süresini verir; kalp hızı ile ters orantılı olarak değişir. Kalp
hızının artması QT aralığında kısalmaya neden olurken, hızın azalması QT uzamasına yol
açar. Bu nedenle QT süresinin beklenen değerlerde olduğunu veya anormal olarak uzadığını
söylemek için kalp hızı göz önüne alınarak hesap yapılmalıdır. Çeşitli formüllerle QT aralığı
kalp hızına göre düzeltilebilir. Düzeltilmiş QT (corrected QT = QTc) kalp hızı dikkate
alınarak ve bazı formüllerde ortalama kalp hızı’na (60/dk) göre düzeltilmiş QT değeridir.
Düzeltme için pek çok hesaplama formülü kullanılmaktaysa da, 1918 yılında tanımlanan
Bazzette formülü halen en sık kullanılan hesaplama yöntemidir (17,20,27,35,40,79). Ayrıca
Fridericia formülü de bulunmaktadır. Bazı EKG cihazlarında otomatik olarak da QTc ölçümü
yapılabilmektedir (47). Fridericia formülünün daha duyarlı olduğu yönünde veriler
bulunmasına karşın klinik pratikte en sık Bazzette formülü kullanılmaktadır (41,48). Bazzette
formülüne göre;
Düzeltilmiş QT (QTc) intervali = QT intervali (saniye) / √ R-R intervali (saniye)
Fridericia formülüne göre;
Düzeltilmiş QT (QTc) intervali = 3 / √ R-R intervali (saniye)
16
İlaç tedavisi almamış, genetik olarak saptanmış UQTS hastalarının büyük
çoğunluğunda QTc 440 ms’nin üstündedir. Bu değerler temel olarak alınırsa ilaç tedavisi
almayan hastalarda 420 ms’nin altındaki QTc değerleri kesinlikle normal, 420-440 ms
arasındaki değerler sınırda, 440 ms üzerindeki QTc değerleri ise yüksek olarak kabul edilir.
Ancak genetik olarak UQTS saptanan hastaların %12’sinde QTc değerlerinin 420-440 ms
arasında olduğu da dikkate alınmalıdır (6,10,42,45,49).
Elektrokardiyografide ölçülen tek bir QT aralığı ventrikül dinlenme zamanı ve
repolarizasyon dağılım değişkenliği hakkında tam bir bilgi vermediği için bölgesel
değişiklikleri en iyi şekilde QT dispersiyonu (QTd) yansıtır. QTd 12 derivasyonlu EKG’de
ölçülen en uzun ve en kısa QT aralığının farkı olarak tanımlanmaktadır (6,46,50,51).
Ventriküler aritmi riskini kolay ve invaziv olmayan bir yöntemle göstermesi QTd’nin en
büyük avantajıdır. QTd, derivasyonlar arasındaki en uzun QTc intervali ile en kısa QTc
intervalinin farkıdır. Normalde 20-50 ms arasındadır. Uzaması ventrikül repolarizasyon
anormalliğini gösterir (52,53).
QTd = QTmax – QTmin
Her ne kadar QT ölçümü konusundaki metodolojik problemler hala tam olarak
çözülememişse de, QT dispersiyonu kolay elde edilebilir, non invazif ve ucuz bir
parametredir. Yararı konusunda ise birçok kardiyolojik çalışma yapılmış ve QTd’nun
prognostik önemi ortaya konmuştur. Bunlar:
1- Akut veya kronik MI’lı hastaların incelendiği bir çok çalışmada aritmi gelişen
hastalarda gelişmeyen hastalara göre daha uzun QTd saptanmıştır (50).
2- Bazı elektrofizyolojik çalışmalarda QTd’nun ventriküler aritmi gelişimini tayin
edebildiği gösterilmiştir (54). Ancak yine de QTd’nun invaziv elektrofizyolojik
çalışmalara tercih edilmeyeceği, elektrofizyolojik araştırmanın yararlı ve kolay elde
edilebilen ek bir parametresi olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmektedir (55).
3- Birçok çalışmada QTd’nun kalp yetmezliğinde sonlanım noktaları ile korelasyon
gösterdiği ileri sürülmüştür. ELTE çalışmasında kaptopril ve losartan verilen kalp
yetmezliği vakalarında losartanın QTd’nu arttırdığı saptanmıştır (56).
4- Birçok yazar hipertrofik kardiyomyopatide ventriküler aritmilerin yüksek QTd ile
birlikteliğini bulmuşlardır (53).
5- Uzun QT sendromunda beta blokerlere yanıtsız hastalarda yanıtlı hastalara göre daha
yüksek QTd gözlenmiştir (51).
17
6- QT dispersiyonunu etkileyen ilaçların TdP’e yol açabildiği gösterilmiştir. Birçok
araştırmacı kinidin, sotalol, dofetolid, propafenon ve terfenadin kullanımının daha
yüksek QT dispersiyonu ve daha sık aritmiye yol açtığını bulmuşlardır (57).
Non kardiyolojik hastaların incelendiği çalışmalarda da QT aralığı ve QTd’nin
prognostik önemi gösterilmiştir. Bu çalışmalar arasında, Tip I Diabetes mellitus (DM) ve Tip
II DM’de uzamış QT aralığı ve yüksek QTd, otonom nöropati ve koroner arter hastalığı ile
ilişkili bulunmuştur (58-60). Ayrıca dializ hastalarında yüksek QTd’nun kardiyak ve genel
mortaliteyi arttırdığı bulunmuştur (60).
Aynı zamanda cinsiyet ve yaş da QT ve QTc intervalini etkiler. QTc intervali
normalde kadınlarda erkeklerden daha uzundur ve kadınlarda ilaca bağlı QTc uzaması ve
aritmi gelişmesi eğilimi daha fazladır (61). QTc intervali normalde 0,44 sn’den kısadır.
Erkeklerde 0,44 sn, kadınlarda 0,46 sn’den uzun olması anormaldir (7). QTc interval ölçümü
bazı nedenlerden dolayı her zaman kolay olmamaktadır. T dalgasının bitim noktasının
saptanmasının güç olması önemli bir sorundur. T dalga morfolojisinin bozuk ve amplitüdünün
küçük olması, T dalgasını izleyen bir U dalgasının varlığı ya da T dalgasının U veya P dalgası
ile iç içe geçmiş gibi görünmesi QT ölçümünün doğru yapılmasını zorlaştıran nedenlerdir.
Ayrıca QRS kompleksinin ve T dalgasının bitim noktalarının EKG derivasyonları arasında
farklılık göstermesi de bir diğer önemli faktördür. Bu gibi durumlarda QT mesafesi,
olduğundan daha uzun saptanabilmektedir (5,62). QT intervali ölçümleri, genellikle QT’nin
en uzun olduğu derivasyonlarda yapılmaktadır. Tek komplekste ölçüm yapmak çoğunlukla
yeterli olmadığından en az 3 komplekste QT değerinin ölçülmesi ve bunların ortalamasının
alınması önerilir. Düzensiz ritimlerde de daha çok sayıda komplekste QT intervali ölçülmeli
ve bunların ortalaması alınmalıdır (63).
QT intervali günümüzde elle ve bilgisayar aracılığı ile otomatik olarak
ölçülebilmektedir. Elle yapılan ölçümlerde T dalgasının bitim noktasının net olarak
değerlendirilmesi zordur ve hata payı içerir. Ancak otomatik olarak yapılan ölçümlerin de
hatalı sonuçlar verdiği ve daha üstün olmadığı gösterilmiştir (64). Her iki ölçüm metodunda
da karşılaşılan en önemli hata nedeni T dalgasının düşük amplitüdlü olması ya da T dalgasının
U veya P dalgası ile iç içe görülmesidir. Otomatik ölçüm başlıca iki yöntemle yapılmaktadır
(5).
1. Eşik değerine göre, yani T dalgasının bitim noktasının belli bir eşik değerine göre
tespiti,
18
2. Eğim ölçümü metodu, T dalgasının inen kolunun eğiminin izoelektrik hatla olan
kesişim noktası T dalgasının bitim noktası olarak alınır.
QT aralığını uzatan pek çok sebep mevcuttur ve bunlardan en önemlisi hastanın
kullandığı ilaçlardır. QT aralığını uzatan belli başlı ilaçlar şu şekilde sıralanabilir:
antiaritmikler (kinidin,disopramid, prokainamid, sotalol, amiodaron, butilid, almokalant,
defoilid, bepridil), antibiyotikler (eritromisin, klaritromisin, klindamisin, trimetoprimsulfametoksazol, grepafloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin, levofloksasin, amantadin,
pentamidin, flukanozol, ketakonazol, klorokin, kinin, halofantrin), antiviraller (foskarnet),
antineoplastikler (tamoksifen, arsenik trioksid), antimigren (sumatriptan, zolmitriptan,
naratriptan), antihipertansifler (isradipin, nikardipin), antihistaminikler (terfanadin,astemizol),
antidepresanlar (desimipramin, nortriptilin, amitriptilin, doksepin, fluoksetin, pimozid,
imipramin, sertralin), nöroleptikler (klorpromazin, haloperidol, droperidol, pimozid,
tioridazin, sertindo, risperidon, ziprasidon, ketapin), kolinerjikler (sisaprid), diğer ilaçlar
(sildenafil, karbamazepin, probukol, oktreotid, amrinon, milrinon) (6).
QT aralığında uzamaya neden olan diğer faktörler ise; bilinen kalp hastalığı varlığı,
hipokalemi, hipomagnezemi, bradikardi, diüretik kullanımı, mitral valv prolapsusu, AIDS
(Acquired immune deficiency syndrome- Edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu), MI,
intrakraniyal kanama, arsenik ve organik fosfor zehirlenmesi, hipotermi, karbonmonoksit
zehirlenmesi, konjestif kalp yetmezliği, miyokarditler, diffüz miyokardiyal hastalıklar, ciddi
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, romatoid artrit, hipokalsemi, DM’dur (6-9). Ventrikülün
refrakter periyodunun uzadığı bu hastalarda, ventrikül herhangi bir erken atım ile kolayca
taşikardi ve fibrilasyona girebilmekte ve sonuçta ise fetal ventriküler aritmiler, senkop ve ani
ölümler oluşabilmektedir (6).
ANESTEZİK İLAÇLAR VE VENTRİKÜLER REPOLARİZASYON
Anestezi idamesinde kullanılan çesitli ilaçların QT intervali üzerine olan etkileri invivo olarak araştırılmıştır. Fakat birkaç ilaç birlikte verildiğinden dolayı bu çalışmalardan
kesin sonuçlar çıkarmak zor olmustur. Dahası sağlıklı kişilerde QT intervalinde etkileri
gösterilmiş bazı ilaçların UQTS’li hastalarda farklı etkilere sahip olduğu da bir gerçektir (65).
Volatil Anestezik Ajanlar
Volatil ajanların QT üzerine olan etkileri çoğunlukla UQTS olan hastalarda
araştırılmıştır. UQTS hastalarında tamamen güvenli olduğu bilinen inhalasyon ajanı yoktur.
19
Subtipi bilinmeyen UQTS’li hastalarda perioperatif ß-blokajı ile bu inhalasyon ajanlarının
tümü ile olaysız anestezi rapor edilmistir. Halotan, repolarizasyonun transmural
dispersiyonunu
artırır
ve
mümkün
olduğunca
UQTS
hastalarında
kullanımından
kaçınılmalıdır. İzofluran ve sevofluranın repolarizasyonun transmural dispersiyonda etkisi
konusunda yeterli araştırma yoktur. Günümüzde inhalasyon yolu ile anestezide kullanılan
halotan, sevofluran, izofluran ve desfluranın QT’yi uzatan ilaçlar listesine eklenmesi gerektiği
vurgulanmaktadır. Fakat bu kanıya varmak için çalışma sayısı arttırılmalıdır (10).
İntravenöz İndüksiyon Ajanları
Tiyopentalin premedike edilmiş sağlıklı erişkin ve çocuklarda QTc’yi uzattığı
gösterilmiştir (66). Sodyum pentobarbital genelde QT intervalini uzatması nedeniyle aksiyon
potansiyel süresini uzatmaktadır ancak M hücrelerine göre endo ve epikardiyal hücrelerde AP
sürelerinde relatif olarak daha büyük bir uzama olduğundan repolarizasyonun transmural
dispersiyonunu azaltır (67).
Propofol, sağlıklı premedike edilmiş erişkin ve çocuklarda QT intervalini uzatabilir.
Ancak QTc intervali üzerinde hiç etkisi bulunamamıstır. Propofol, subaraknoid kanamalı
hastalarda QTc’yi kısaltır. Sınırlı klinik deneyimler propofolün UQTS’li hastalarda özellikle
anestezi idamesinde kullanışlı bir ajan olduğunu destekler yöndedir (68-72).
Midazolamın tek başına sağlıklı erişkinlerde QTc üzerine hiç etkisi yoktur ve
midazolam da UQTS’li hastalarda güvenli bir ajan olarak görünmektedir (10,71). Diğer
benzodiazepinlerin etkisi bilinmiyor. Metoheksital sağlıklı eriskinlerde QTc’yi uzatır (68).
Fakat çocuklarda atropin premedikasyonuna karşın uzatmadığı gözlenmiştir (69).
Ketaminin QT intervali üzerine etkisi bildirilmemiştir. Ancak sempatomimetik
özelliklerinden dolayı mümkün olduğunca kaçınılmalıdır (10).
Opioidlerin QT intervali üzerine etkileri ile ilgili fazla çalışma yoktur. Ancak etkisinin
olmadığı kabul edilmektedir (10).
Nöromusküler Blokerler
Bu ajanların klinik çerçevede izole etkilerinin çalışılması imkansızdır. Güvenilir ajanı
tespit etmek şimdiye kadar yayımlanmış çalışmalara göre imkansızdır. Ancak vekuronyum
otonomik etkilerinin yokluğu temel alınarak UQTS’li hastalarda kullanılmaktadır (10).
Yaygın kullanılan kas gevşetici ajanlar arasında sadece süksinilkolinin QTc’yi uzattığı
bilinmektedir (71). Atrakuryum ve cisatrakuryum ile ilgili deneyim yokluğuna rağmen yan
20
etkilerinin az olması nedeni ile cisatrakuryum daha cazip görünmektedir (10). Pankuronyum
ile UQTS’li hastalarda yapılan çalışmalarda ventriküler fibrilasyona
neden olabileceği
bildirilmiştir (73).
Antikolinesterazlar ve Antikolinerjik Ajanlar
Sağlıklı bireylerde atropin ve glikopirolatın QT intervalini uzattıkları bildirilmiştir.
Atropin verilmesinin UQTS’li bir hastada anestezi uygulaması sırasında TdP’i presipite ettiği
bildirilmiştir. Bu nedenle atropin verilmesinin aritmi insidansını arttırdığı kabul edilmektedir
(74-76).
Anestezi uygulaması sırasında IPPV esnasında valsalva manevrasından, QT’yi
uzattığından dolayı yüksek inspiratuar basınçtan ve inspirasyon/ekspirasyon oranını
arttırmaktan kaçınılmalıdır. Hipotermi ve masif kan transfüzyonu da QT’yi uzatabilir.
UZUN QT SENDROMLARI
Uzun QT sendromları EKG’de anormal uzun QT intervali ile tanımlanan, ani kardiyak
ölüm ya da senkopla birlikte gözlenen, özellikle polimorfik ventriküler taşikardi niteliğinde,
yüksek ölüm oranına sahip olan TdP türü aritmilerle sonuçlanabilen, idiyopatik, iyatrojenik
(ilaçlar ve metabolik bozukluklar) ya da doğumsal (herediter) nedenlerle ortaya çıkan
kardiyak repolarizasyon bozukluğudur (6,49,77).
QT uzaması ani ölüm için yaştan bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir
(78). Bu ilişki, iskemik kalp hastalıklarında yoğun olarak çalışılmıştır ve mortalitede 2-5 kat
artış saptanmıştır (79). Uzun QT sendromu, yüksek VF riski ile birliktedir ve kinidin gibi QT
süresini uzatan ilaçların kullanılması ani ölüme (aritmiye bağlı) neden olabilmektedir (80-82).
Uzun QT Sendromları başlıca doğumsal ve edinsel form olarak iki başlıkta
incelenmektedir:
Doğumsal Uzun QT Sendromları
Doğumsal UQTS’lerin de 4 formu mevcuttur:
1) Kardio-oditori sendrom: ilk olarak 1953’te Jervell ve Lange Nielsen tarafından
tanımlanmıştır. Surdokardiyak sendrom olarak da bilinmektedir. Otozomal resesif geçişlidir.
Uzun QTc, doğumsal nöral sağırlık, senkop atakları ve ani kardiyak ölümle karakterizedir
(6,49,83,84).
21
2) Romano-Ward sendromu: Bu form, sağırlık gibi fenotipik bir bozukluğun eşlik
etmediği, otozomal dominant geçişli benzer bir sendromdur (6,49,83,84).
3) Ailesel ventriküler taşikardi: Von Bernuth ve ark. tarafından tanımlanmıştır.
Otozomal dominant geçişlidir. Hastalar istirahat halinde normal QT intervaline sahipken,
egzersiz ile QT intervalleri uzamaktadır. QT interval uzaması hastadan hastaya hatta aynı
hastada değişik derecelerde olmaktadır (83).
4) Sporadik form: Birçok vakada aile öyküsünün olmadığı, spontan mutasyonların QT
intervalinde uzamaya yol açtığı sporadik varyasyonlar bildirilmiştir. Yukardaki 3 tip ile
benzer özellikler göstermektedir (83).
Edinsel Uzun QT Sendromları
Uzun QT sendromlarına yol açan faktörler Tablo 3’te gösterilmektedir. Bu sendromun
en sık görülen sebebi çeşitli ilaçların kullanılması olup, genel inanış ilaçların gecikmiş IKr
kanallarının yavaş komponentini bloke etmesidir. Tablo 4’te UQTS’ye yol açan ilaçlar
belirtilmiştir. Elektrolit bozuklukları ise edinsel UQTS nedenleri arasında ikinci sırada yer
almaktadır (6,44,57).
Tablo 3. Edinsel uzun QT sendromlarına yol açan faktörler (6,44)
Kardiyak bozukluklar
Miyokard iskemisi, akut kardit, akut kor pulmonale,
kardiyomyopatiler, mitral valf prolapsusu, sinüs
bradikardisi, AV blok
Isı ve elektrolit bozuklukları
Hipotermi, hipopotasemi, hipokalsemi,
hipomagnezemi
İlaçlar
Antiaritmikler, anestezik ajanlar, psikotropik ajanlar
Nörolojik bozukluklar
Kafa travması, SVO, nöroşirurjik işlemler, sempatik
sinir sistemi uyarılması, radikal boyun diseksiyonu
Endokrin ve metabolik
bozukluklar
DM, feokromasitoma, adrenal yetmezlik, tiroid
hastalıkları
AV: Atriyonentriküler, SVO: Serebrovasküler olay, DM: Diabetes mellitus
22
Tablo 4. Edinsel uzun QT sendromlarına yol açan ilaçlar (6,44)
Antiaritmik ilaçlar
Antibiyotikler
Antiviral ilaçlar
Antineoplastikler
Antimigren ilaçlar
Antihipertansifler
Antidepresanlar
Nöroleptikler
Kolinerjikler
Diğer ilaçlar
Sınıf Ia
Kinidin, Prokainamid, disopramid
Sınıf Ib
Lidokain
Sınıf II
Beta blokerler
Sınıf III
Bretilyum, amiodaron
Sınıf IV
Prenylamin
Eritromisin, klaritromisin, klindamisin, trimetopim,
sulfometaksazol, levofloksasin, amantadin,
flukanazol, ketakanazol, klorakin, kinin
Foskarnet
Tamoksifen, arsenik trioksit
Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan
İsradipin, nikardipin
Desipramin, nortriptilin, amitriptilin, doksepin,
fluoksetin, sertralin
Klorpromazin, haloperidol, droperidol, timozid,
risperidon
Sisaprid
Sildenafil, karbamazepin, propukol, oktreotid, amrion,
milrinon
Uzun QT Sendromları Patogenezi
Uzun QT sendromunda temel bozukluk tam olarak bilinmemektedir. Pek çok
doğumsal ve edinsel faktörün QT interval uzamasına neden olduğu ileri sürülmektedir.
Doğumsal ve edinsel formların her ikisinde de kardiyomiyozid membranındaki iyon
kanallarının disfonksiyonu gösterilmistir. İyon kanallarındaki disfonksiyon, doğumsal
UQTS’de kanal proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyona bağlı gelişirken, edinsel formda
ilaçların bu kanalları bloke etmesine bağlı olarak gelişmektedir (6,49). Bir diğer görüş,
otonom sinir sistemindeki dengesizliğe bağlı olarak kalpteki asimetrik adrenerjik stimulusun
QT intervalinde uzamaya yol açmasıdır (85,86). UQTS’si olduğu bilinen hastalarda gelişen
senkop ataklarının sempatik aktiviteyi arttıran olaylar neticesinde gerçekleşmesi de bu görüşü
desteklemektedir.
Sempatik
tonustaki
bu
dengesizlik
sonucunda
ventriküllerin
repolarizasyonu uzamakta, bu da QT interval uzamasına neden olmakta ve kalbi disritmilere
hassas kılmaktadır (49,85,86).
Uzun QT Sendromlarının Prognoz ve Tedavisi
Uzun QT sendromları erken yaşlardaki ölümlerin en önemli sebeplerinden biridir.
Tanı konur konmaz tedaviye başlanmasının önemi büyüktür. Tedavi görmeyen hastalarda
prognoz kötü olup, mortalite oranı %71’e kadar çıkmakta, tedavi gören hastalarda ise bu oran
23
%6’ya düşmektedir (10). Perioperatif dönemde oluşabilecek aritmilere bağlı mortalite göz
önüne alınarak, UQTS’li olgulara preoperatif dönemde uygun tedavi planlanmalıdır. Tedavide
temel prensip altta yatan primer sebebin ortadan kaldırılmasıdır. Öncelikle aritmojenik
potansiyeli olabilecek ilaçlar kesilmelidir. Hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit
bozuklukları düzeltilmelidir. Aritmi gözlenen hastalarda doğumsal UQTS’de olduğu gibi
tedavi planı uygulanmaktadır. Preoperatif dönemde kardiyak hastalığı olanlar, DM’u olan
hastalar, antiaritmik veya psikotrop ilaçlar gibi QT’yi uzatma potansiyeline sahip ilaç alan
hastalar ve elektrolit bozukluğu bilinen hastalar edinsel UQTS adayı olarak kabul edilmeli ve
EKG’de QTc değerlendirilmelidir (6,49,78).
Anestezi ve Uzun QT Sendromları
Edinsel UQTS nedenleri arasında ilk sırada ilaçlar yer almaktadır. Günümüzde pek
çok ilacın QT intervalini uzattığı bilinmektedir ve giderek QT intervalini uzattığı raporlanan
ilaç sayısı artmaktadır (78). Klinik anestezi pratiğinde kullanmakta olduğumuz anestezik
ajanların pek çoğu QT intervalini etkilemektedir. QT intervalinin anormal uzun olduğu
hastalarda genel anestezi altında hayatı tehdit eden aritmiler ve ani ölümlerle karşılaşıldığı
bildirilmiştir (73,87-90). Bu nedenle özellikle son yıllarda anestezik ajanların QT intervaline
etkilerini araştıran birçok araştırma yapılmıştır (69,91-95). Bu konuda ilk çalışmalar
miyokardı katekolaminlere karşı hassaslaştırarak proaritmojenik etkili olduğu bilinen halotan
ile yapılmış ve çalışmaların çoğunda halotanın QT ve QTc’yi uzattığı gösterilmiştir
(85,96,97). Michaloudis ve ark. (89,98) ile Gürkan ve ark. (99) premedikasyon yapılan ve
yapılmayan çocuklarda izofluran ile halotanın QT ve QTc üzerine etkilerini karşılaştırdıkları
çalışmaların sonucunda halotanın QT’yi kısalttığını ileri sürmüşlerdir. Sevofluran, izofluran,
enfluran ve desfluranın QT intervalini uzattığını bildiren yayınlar bulunmaktadır (85,89,95).
Güler ve ark. (100) halotan ve sevofluranı karşılaştırdıkları çalısmalarında ise her iki ajanın da
QT intervalini etkilemediğini ancak, QT dispersiyonunu uzattıklarını göstermişlerdir. Karagöz
ve ark. (91) ise halotan, izofluran ve sevofluranın QTc’yi uzatmadığını ileri sürmüşlerdir.
İntravenöz anestezik ajanlarla ilgili yapılan çalısmalarda, etomidatın QT intervali
üzerine belirgin etkisi bulunmamıştır (73). Sempatomimetik etkisi nedeniyle ketaminden
kaçınılması gerektiği vurgulanmış ve fareler üzerinde yapılan bir çalışmada QT intervalini
uzattığı gösterilmiştir (73). Midazolamın sağlıklı yetişkinlerde QTc üzerinde tek başına
belirgin bir etkisi olmadığı ileri sürülmüştür (10). Tiyopental ile anestezi indüksiyonunun QT
intervalini uzattığını belirten yayınların yanı sıra uzatmadığını savunanlar da mevcuttur
24
(84,101). Kies ve ark. (102) yaptıkları bir çalışmada tiopentalin normal kişilerde QT aralığını
uzattığını, ancak repolarizasyonun transmural dispersiyonunu azaltarak TdP’nin spontan
gelişimini önlediğini ileri sürmüşlerdir. Mc Conachie ve ark. (66) indüksiyonda tiyopental ve
propofolü kıyasladıkları çalışmalarında her iki ajanın da QT intervalini uzattığını, ancak
uzamanın tiyopental kullanılanlarda daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Kleinsasser ve ark.
(92) sevofluranın yol açtığı QTc interval uzamasının propofole geçilmesinden 15 dk sonra
bazal QTc değerine geri döndüğünü belirtmişlerdir. Bir diğer yayında sevofluran QT ve QTc
intervalini anlamlı olarak uzatırken, propofol QT intervalini kısaltmış ve QTc’yi
etkilememiştir (70).
Nöromusküler bloker ajanlar arasında süksinilkolinin QTc intervalini en belirgin
uzatan ajan olduğu yayınlanmıştır. Süksinilkolin ve pankuronyum ile yapılan çalışmalarda
UQTS olan hastalarda bu iki ajanın kullanımı ile ilgili olumsuz vakalar ve hatta ventriküler
fibrilasyona yol açtığı vakalar bildirilmiştir. Otonom sinir sistemini daha az etkilemesi
nedeniyle UQTS olan hastalarda vekuronyum kullanımı daha güvenli bulunmuştur.
Vekuronyum sempatik stimülasyona yol açmaması nedeniyle QTc intervalinde uzamaya
neden olmamakta, hatta kısaltmaktadır. Süksinilkolinin parasempatik ve sempatik
gangliyonları stimüle etmesine bağlı kardiyak innervasyon bozukluğu sonucu QT intervalini
uzattığı ileri sürülmüştür (84,101). Atrakuryum ve sisatrakuryum ile ilgili yeterli çalışma
olmamasına karşın teorik olarak iyi hemodinamik stabilite sağlamaları nedeniyle UQTS’si
olanlarda tercih edilebilmektedir (10,69,73). Nöromusküler blok antagonistlerinden
neostigmin, edrofonyum ve antikolinerjik ajanlardan atropin ve glikopirolatın da QT
intervalini uzattığı bildirilmiştir (73).
Yüksek doz narkotik anesteziklerin QTc intervalinde uzama yaptığı bilinmektedir.
Sufentanil, fentanil ve opioidlerin köpeklerde QTc’yi belirgin uzattığını gösteren laboratuar
çalışmaları mevcuttur (101). Yüksek dozda kullanılan narkotikler UQTS olan hastalarda
additif etkiye yol açmaları nedeniyle yan etkilere neden olabilirler (103). Kısa etkili opioid
olan remifentanilin ise intraoperatif QT intervalinde istatistiksel olarak anlamlı bir uzamaya
yol açmadığı, ancak postoperatif QT intervalinde uzama yaptığı belirtilmiştir (104).
Günümüze kadar yapılan pek çok çalışmada; QT, QTc ve QTd değerlerinde uzamaya
neden olan ilaçlar arasında anestezi pratiğinde kullanılan birçok ilacın yer alması nedeniyle
anestezi öncesi hastanın QT, QTc ve QTd’i uzatan diğer nedenler açısından dikkatli
değerlendirilmesinin ve anestezi sırasında EKG monitorizasyonunun önemi büyüktür.
25
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1) alındıktan
sonra Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı.
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı’ nda kulak burun boğaz, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ameliyatı planlanan
3 saatten kısa normotansif veya hipotansif anestezi uygulanması düşünülen, 18-65 yaş
arası, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) I-II risk grubunda, 100 hasta çalışmaya
dahil edildi. Hastalara bilgilendirilmiş olur formu (Ek-2) okutulup imzalatılarak onamları
alındı. MI hikayesi, iskemik kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, sekonder veya idiyopatik
uzun QT sendromu tanısı almış olan hastalar, QTc intervalini etkileyen ilaçları kullanan
(antiaritmik ilaçlar, beta-blokerler, pozitif inotropik ajanlar, trisiklik antidepresanlar,
fenotiazinler) hastalar, aritmileri, dal blokları veya preeksitasyonları olan ve normal sinus
ritmine sahip olmayan hastalar, karotid oklüzyon hastalığı, kanama diatezi, sistemik
antikoagülan kullanan, serum kreatinin düzeyi >1,4 mg/dl olup böbrek disfonksiyonu,
serebral hastalık öyküsü olanlar, ağır anemik, hipovolemik hastalar, elektrolit bozukluğu
olanlar, bradikardi (KAH<50 vuru/dk, AV bloğu, obstrüktif akciğer hastalığı olanlar
çalışma dışı bırakıldı.
Olgulara premedikasyon amacıyla girişimden 45 dakika önce intramüsküler (İM)
0,06 mg/kg midazolam (Demizolam® 5mg/5ml, DEM Medikal, İstanbul) yapıldı.
Operasyon odasına alınan hastaya rutin monitorizasyon uygulandı. Dräger Cato PM 8040
monitör kullanılarak 3 yollu EKG, SAB, DAB, KAH, periferik oksijen satürasyonu (SPO2)
ve vücut ısısı monitorizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu öncesi olguların SAB, DAB,
26
KAH ve SPO2 bulguları kaydedildi. Operasyon sırasında normotansif düzeylerde
hemodinami sağlanan olgular Grup I (n=50) ve cerrahi prosedür gereği kontrollü
hipotansiyon uygulanan olgular Grup II (n=50) olarak belirlendi. Grup I (n=50) de OAB
70-90 mmHg arasında olacak şekilde anestezi idamesi sağlandı. Grup II (n=50)’de ise
kontrollü hipotansiyon remifentanil (1 µgr/kg bolus ardından 0,25 µgr/kg/dk infüzyon)
veya esmolol (500 µgr/kg yükleme dozundan sonra 100 µgr/kg/dk
infüzyon ) ile
oluşturularak OAB 55–65 mmHg düzeyinde tutuldu. Tüm olguların operasyon boyunca 5
dakikalık aralıklarla SAB, DAB, KAH ve SPO2 ölçümleri yapılıp kaydedildi. Postoperatif
dönemde ayılma odasına alınan olguların tümüne, 60.dk.’ya kadar SAB, DAB, KAH ve
SPO2 ölçümleri yapıldı. 30.dk ve 60.dk’da EKG monitörizasyonu yapılarak kaydedildi.
Bütün EKG’ler standart 12 derivasyonlu ve kağıt hızı 25 mm/sn olacak şekilde alındı. Her
bir EKG kaydı okunarak değerlendirildi. Tüm derivasyonlarda QRS kompleksinin
izoelektrik hattan ayrıldığı başlangıç noktası ile T dalgasının izoelektrik çizgiye dönüş
noktası belirlenerek ölçüldü. Eğer U dalgası varsa T ile U dalgasının birleşme noktalarının
en alt noktası T’ nin bitimi olarak kabul edildi. T dalgasının bitimi tam belirlenemeyen
hastalar çalışmadan çıkarıldı. En az 3 göğüs derivasyonu olmak üzere 7 derivasyonda
ölçüm yapılabilen hastalar çalışmaya dahil edildi. QT aralığının hıza göre düzeltilmesinde
Bazzette formülü kullanıldı.
QTd=QT max-QTmin
QTc=QT/√RR1
QTcd= QTcmax-QTcmin
İstatistiksel
yöntem
olarak;
grupların
başlangıç
periyoduna
göre
yüzde
değişimlerini karşılaştırmak için tekrarlı ölçümlerde varyans analizi, gruplar arası
karşılaştırmalarda Mann Whitney –U testi, demografik veriler için ki- kare testi uygulandı.
27
BULGULAR
DEMOGRAFİK VERİLER VE OPERASYON SÜRELERİ
Grupların demografik verileri ile operasyon ve anestezi süreleri Tablo 5’te
gösterilmiştir.
Yaş
Yaş, ortalama ± standart deviasyon (Ort±SD): Grup I’de 40,14±14,01; Grup II’de
34,38±13,06 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p=0,470) (Tablo 5).
Kilo
Kilo, Ort±SD: Grup I’de 73,48±12,24 kg; Grup II’ de 69,26±14,64 kg olarak bulundu.
Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,764) (Tablo 5).
Boy
Boy, Ort±SD: Grup I’de 170,3±7,91 cm; Grup II’de 169,64±7,95 cm olarak bulundu.
Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,678) (Tablo 5).
Vücut Kitle İndeksi (BMI)
Vücut kitle indeksi, ortalama ± standart deviasyon (Ort±SD): Grup I’de 24,31±3,93;
Grup II’de 25,35±4,09 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p=0,678) (Tablo 5).
28
Cinsiyet
Gruplar arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p=0,839) (Tablo 5).
“American Society of Anesthesiologists” Skoru
Gruplar arasında ASA skorları dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmadı (p=0,646) (Tablo 5).
Operasyon Süresi
Operasyon süreleri Ort±SD: Grup I’in 2,59±0,51 saat, Grup II’nin ise 2,66±0,48 saat
olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,534)
(Tablo 5). Hipotansif anestezi grubunda remifentanil ve esmolol kullanılan hastalar grup içi
karşılaştırıldığında homojenize olduğu bulundu.
Tablo 5. Grupların demografik özellikleri
Grup I
Grup II
p*
n=50
n=50
(Ort±SD)
(Ort±SD)
40,14±14,01
34,38±13,06
0,470*
Yaş (yıl)
73,48±12,24
69,26±14,64
0,764*
Kilo (kg)
170,3±7,91
169,64±7,95
0,678*
Boy (cm)
24,31±3,93
25,35±4,09
0,198*
BMI
29/21
30/20
0,839**
Cinsiyet (E/K)
48/2
47/3
0,646**
ASA (I/II)
2,59±0,51
2,66±0,48
0,534*
Operasyon süresi (sa)
BMI: Vücut kitle indeksi ASA: American Society of Anesthesiologists; Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon;
E/K: Erkek/Kadın.
*: Kolmogorov Smirnov testi; **: χ2 testi.
Demografik özellikler
HEMODİNAMİK PARAMETRELER
Hemodinamik veriler anestezi indüksiyonu öncesi, sonrası, entübasyon sonrası 1.dk,
5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk,
180.dk’larda ve ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk ’larda KAH, SAB,
DAB, OAB ve SpO2 değerleri olarak ölçülmüştür.
Kalp Atım Hızı
Çalışmamızda olguların ölçülen KAH değerleri Tablo 6’da gösterilmiştir. Olguların
İndüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 135.dk’larda,
ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk’larda KAH değerleri istatistiksel olarak
karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,303, p=0,899,
29
p=0,568,p=0,161, p=0,050 ,p=0,275 ,p=0,191 ,p=0,842 , p=0,797 , p=0,616) (p>0,05) (Tablo
2)(Şekil 3).
Olguların entübasyon sonrası 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk,
150.dk, 165.dk, 180.dk’larda KAH değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup
II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,046, p=0,010, p=0,042, p=0,005,
p=0,005, p=0,011, p=0,010, p= 0,006, p=0,008, p=0,030, p= 0,011) (p<0,05) (Tablo 2) )(Şekil
3).
Tablo 6. Grupların kalp atım hızı değerleri
Grup I
(n=50)
Grup II
(n=50)
p
Öncesi
84,40 ± 17,72
88,14 ± 18,41
0,303
Sonrası
88,80 ± 18,03
88,32 ± 19,80
0,899
1. dk
92,08 ± 21,45
89,72 ± 19,74
0,568
5. dk
89,20 ± 18,85
83,86 ± 18,92
0,161
15. dk
87,64 ± 17,49
80,32 ± 18,71
0,046*
30. dk
85,40 ± 17,98
76,08 ± 17,50
0,010*
45. dk
81,90 ± 16,23
75,12 ± 16,65
0,042*
60. dk
81,20 ± 15,44
72,34 ± 15,44
0,005*
75. dk
80,00 ± 14,27
71,70 ± 14,81
0,005*
90. dk
78,96 ± 14,6
71,66 ± 13,44
0,011*
105. dk
78,51 ± 13,64
71,28 ± 13,71
0,010*
120. dk
77,16 ± 12,97
69,72 ± 13,14
0,006*
135. dk
78,00 ± 9,4
70,69 ± 13,47
0,050
150. dk
78,56 ± 9,03
69,16 ± 12,68
0,008*
165. dk
76,94 ± 9,31
69,07 ± 12,97
0,030*
180. dk
79,25 ± 9,31
70,33 ± 12,34
0,011*
1. dk
83,54 ± 11,87
80,70 ± 13,90
0,275
15. dk
82,32 ± 11,79
78,90 ± 14,06
0,191
30. dk
81,48 ± 11,68
82,04 ± 15,99
0,842
45. dk
80,46 ± 10,27
79,82 ± 14,25
0,797
60. dk
80,28 ± 9,85
79,04 ± 14,38
0,616
Kalp Atım Hızı (vuru/dk)
İndüksiyon
Entübasyon sonrası
Ekstübasyon sonrası
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika.
*: p<0,05
30
Şekil 3. Grupların kalp atım hızlarının karşılaştırılması (ort)
Sistolik Arter Basıncı
Çalışmamızda olguların ölçülen SAB değerleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Olguların
İndüksiyon öncesi,ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk'larda SAB değerleri
istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır
(p=0,210, p=0,514, p=0,062, p=0,519, p=0,091) (p>0,05) (Tablo 7)(Şekil 4).
Olguların İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk,
60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk, ekstübasyon sonrası
60.dk’larda SAB değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de, Grup I’e göre
anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,009, p=0,003, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000,
p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=
0,025) (p<0,05) (Tablo 7) (Şekil 4).
31
Tablo 7. Grupların sistolik arter basıncı değerleri
Grup I
(n=50)
Sistolik Arter Basıncı (mmHg)
İndüksiyon
Entübasyon sonrası
Ekstübasyon sonrası
Öncesi
Sonrası
1. dk
5. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
75. dk
90. dk
105. dk
120. dk
135. dk
150. dk
165. dk
180. dk
1. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
134,42 ±
129,48 ±
133,42 ±
126,18 ±
126,48 ±
124,58 ±
120,18 ±
121,00 ±
121,32 ±
124,96 ±
123,14 ±
124,29 ±
115,75 ±
117,56 ±
122,50 ±
122,94 ±
131,54 ±
131,60 ±
130,26 ±
126,58 ±
127,84 ±
19,66
21,67
25,13
21,79
20,37
16,71
17,19
16,83
17,69
17,64
17,12
15,30
12,46
12,70
14,15
16,49
15,27
17,18
16,65
16,65
16,69
Grup II
(n=50)
129,38 ±
118,64 ±
118,70 ±
102,30 ±
96,72 ±
95,68 ±
92,54 ±
90,66 ±
90,54 ±
92,58 ±
93,08 ±
93,54 ±
93,02 ±
92,22 ±
92,47 ±
93,98 ±
129,40 ±
125,34 ±
128,08 ±
121,46 ±
121,20 ±
20,30
18,90
23,47
14,81
12,56
8,74
9,30
8,26
10,05
8,11
8,98
8,78
7,79
7,81
8,54
9,46
17,32
15,97
17,06
13,18
12,04
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika.
*: p<0,05
Şekil 4. Grupların sistolik arter basıncı değerlerinin karşılaştırılması
32
P
0,210
0,009*
0,003*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,514
0,062
0,519
0,091
0,025*
Diastolik Arter Basıncı
Çalışmamızda olguların ölçülen DAB değerleri Tablo 8’de gösterilmiştir. Olguların
indüksiyon öncesi,ekstübasyon sonrası 1.dk, 30.dk, 45.dk’larda DAB değerleri istatistiksel
olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,799,
p=0,143, p=0,226, p=0,072) (p>0,05) (Tablo 8) (Şekil 5).
Olguların İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk,
60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk, ekstübasyon sonrası
15.dk, 60.dk’larda DAB değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de, Grup
I’e göre anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,035, p=0,021, p=0,000, p=0,000, p=0,000,
p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000,
p=0,000, p=0,006, p= 0,040) (p<0,05) (Tablo 8) (Şekil 5).
Tablo 8. Grupların diastolik arter basıncı değerleri.
Diaistolik Arter Basıncı (mmHg)
İndüksiyon
Entübasyon sonrası
Ekstübasyon sonrası
Öncesi
Sonrası
1. dk
5. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
75. dk
90. dk
105. dk
120. dk
135. dk
150. dk
165. dk
180. dk
1. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
Grup I
(n=50)
79,98±
77,42 ±
80,02 ±
74,50 ±
75,24 ±
71,70 ±
69,00 ±
71,20 ±
71,02 ±
71,00 ±
71,27 ±
72,12 ±
67,06 ±
68,94 ±
72,44 ±
75,50 ±
81,32 ±
81,98 ±
81,62 ±
79,64 ±
80,16 ±
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika.
*: p<0,05
33
11,98
15,07
17,83
15,73
16,57
16,65
13,66
14,73
14,88
13,89
14,86
11,33
11,39
11,11
10,73
13,59
12,26
13,24
13,97
15,19
15,47
Grup II
(n=50)
79,22 ±
71,04 ±
71,72 ±
61,20 ±
55,92 ±
54,22 ±
52,22 ±
51,98 ±
50,70 ±
52,54 ±
52,84 ±
52,88 ±
51,51 ±
52,09 ±
52,82 ±
54,42 ±
77,40 ±
74,70 ±
78,00 ±
74,72 ±
74,18 ±
14,87
14,70
17,51
13,40
10,30
7,62
8,42
7,62
8,09
7,30
9,15
8,22
7,84
6,55
7,91
8,15
14,19
12,77
15,70
11,59
13,23
P
0,799
0,035*
0,021*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,143
0,006*
0,226
0,072
0,040*
Şekil 5. Grupların diastolik arter basıncı değerlerinin karşılaştırılması
Ortalama Arter Basıncı
Çalışmamızda olguların ölçülen OAB değerleri Tablo 9’da gösterilmiştir. Olguların
indüksiyon öncesi, ekstübasyon sonrası 1.dk, 30.dk’larda OAB değerleri istatistiksel olarak
karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,238, p=0,076,
p=0,198) (p>0,05) (Tablo 9)(Şekil 6).
Olguların İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk,
60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk, ekstübasyon sonrası
15.dk, 45.dk, 60.dk’larda OAB’ları istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de, Grup
I’e göre anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,014, p=0,001, p=0,000, p=0,000, p=0,000,
p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000,
p=0,000, p=0,001, p=0,022, p= 0,007) (p<0,05) (Tablo 9)(Şekil 6).
34
Tablo 9. Grupların ortalama arter basıncı değerleri
Ortalama Arter Basıncı (mmHg)
İndüksiyon
Entübasyon sonrası
Ekstübasyon sonrası
Öncesi
Sonrası
1. dk
5. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
75. dk
90. dk
105. dk
120. dk
135. dk
150. dk
165. dk
180. dk
1. dk
15. dk
30. dk
45. dk
60. dk
Grup I
(n=50)
101,04 ±
97,84 ±
100,86 ±
94,02 ±
95,14 ±
92,28 ±
88,96 ±
90,20 ±
90,62 ±
91,36 ±
91,84 ±
92,59 ±
85,94 ±
88,69 ±
92,13 ±
92,94 ±
100,60 ±
100,40 ±
99,76 ±
97,28 ±
98,28 ±
13,86
14,98
18,06
14,43
15,05
14,24
12,75
13,17
13,85
13,48
13,76
10,96
10,02
10,87
9,91
11,97
11,85
12,47
13,50
13,74
13,95
Grup II
(n=50)
97,60 ±
90,18 ±
89,08 ±
77,42 ±
72,24 ±
71,28 ±
68,86 ±
67,52 ±
67,38 ±
69,18 ±
69,00 ±
69,08 ±
68,60 ±
68,38 ±
69,00 ±
70,98 ±
96,00 ±
92,26 ±
95,92 ±
91,52 ±
91,32 ±
15,09
15,59
17,94
12,86
10,09
7,70
8,14
7,42
8,31
6,55
8,34
7,58
7,25
6,24
7,51
7,90
13,70
11,99
15,99
10,78
11,07
p
0,238
0,014*
0,001*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,000*
0,076
0,001*
0,198
0,022*
0,007*
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika.
*: p<0,05
Şekil 6. Grupların ortalama arter basıncı değerlerinin karşılaştırılması (ort)
35
Oksijen Satürasyonu
Çalışmamızda olguların ölçülen SpO2 değerleri Tablo 10’da gösterilmiştir. Olguların
indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk,
60.dk 75.dk 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk 165.dk 180.dk ekstübasyon sonrası 1.dk
15.dk, 30.dk, 45.dk ve 60.dk’larda SpO2değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında
gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,422, p=0,342, p=0,457, p=0,338,
p=0,273, p=0,334, p=0,769, p=0,900, p=0,605, p=0,810, p=0,543, p=0,778, p=0,269,
p=0,214, p=0,212, p=0,325, p=0,408, p=0,307, p=0,754, p=0,735, p=0,703) (p>0,05) (Tablo
10) (Şekil 7).
Tablo 10. Grupların oksijen satürasyonu değerleri
Grup I
Grup II
n=50
n=50
Oksijen satürasyonu (SpO2)
İndüksiyon
Entübasyon sonrası
Ekstübasyon sonrası
p
Öncesi
98,30 ± 1,16
98,44 ± 1,50
0,422
Sonrası
98,94 ± 0,98
99,08 ± 1,08
0,342
1. dk
99,22 ± 0,95
99,34 ± 0,94
0,457
5. dk
99,12 ± 0,85
99,26 ± 0,88
0,338
15. dk
99,06 ± 0,93
99,24 ± 0,94
0,273
30. dk
99,06 ± 0,93
99,24 ± 0,87
0,334
45. dk
99,12 ± 0,85
99,12 ± 1,00
0,769
60. dk
99,14 ± 0,88
99,12 ± 1,00
0,900
75. dk
99,02 ± 0,94
99,08 ± 1,05
0,605
90. dk
99,10 ± 0,97
99,16 ± 0,91
0,810
105. dk
99,10 ± 0,94
99,22 ± 0,89
0,543
120. dk
99,22 ± 0,87
99,18 ± 0,87
0,778
135. dk
98,88 ± 1,09
99,22 ± 0,88
0,269
150. dk
98,88 ± 1,02
99,22 ± 0,90
0,214
165. dk
98,81 ± 1,05
99,16 ± 1,00
0,212
180. dk
98,88 ± 1,02
99,16 ± 0,93
0,325
1. dk
99,02 ± 0,96
99,18 ± 0,90
0,408
15. dk
98,88 ± 0,85
99,04 ± 0,92
0,307
30. dk
98,76 ± 0,92
98,80 ± 1,05
0,754
45. dk
98,74 ± 0,99
98,80 ± 1,03
0,735
60. dk
98,74 ± 0,96
98,80 ± 1,03
0,703
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika.
*: p<0,05
36
Şekil 7. Grupların oksijen satürasyonu değerlerinin karşılaştırılması
ELEKTROKARDİYOGRAFİ’DE QT DEĞERLENDİRMESİ
QT Dispersiyonu
Çalışmamızda olguların ölçülen QT dispersiyon değerleri Tablo 11’de gösterilmiştir.
Olguların
operasyon
öncesi,
postoperatif
30.dk
ve
60.dk’larda
QTd
değerleri
karşılaştırıldıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır
(p=0,731, p=0,568, p=0,560) (p>0,05) (Tablo 11)(Şekil 7).
Grup I’in,
postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTd değerleri operasyon öncesi
değerlerle karşılaştırıldıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,061
p=0,052)(Tablo 11).
Grup II’ nin postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTd değerleri operasyon öncesi
değerle karşılaştırıldıklarında, postoperatif 30.dk değeri operasyon öncesi değere göre
anlamsız bulunurken, postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değere göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,180 ,p=0,046)(Tablo.11)
37
Tablo 11. Grupların QTd değerlerinin karşılaştırılması
QTd
Grup I
n=50
Grup II
n=50
p
Operasyon öncesi
43,2±10,96
44,4±13,58
0,731
Postoperatif 30.dk
40,8±5,66
40,4±6,38
0,568
Postoperatif 60.dk
40,00±0,00
41,2±8,49*
0,560
*p<0,05 Postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değerle karşılaştırıldığında (p=0,046)
QTcd değerleri
Çalışmamızda olguların ölçülen QTcd değerleri Tablo 8’de gösterilmiştir.
Olguların operasyon öncesi, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri
istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır
(p=0,388, p=0,735, p=0,804) (p>0,05) (Tablo 12)(Şekil 7).
Grup I, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri operasyon öncesi değerle
karşılaştırıldıklarında, postoperatif 30.dk değeri operasyon öncesi değere göre anlamsız
bulunurken, postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değere göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,415, p=0,011) (Tablo 12).
GrupII’de postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri operasyon öncesi
değerle karşılaştırıldıklarında, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri operasyon
öncesi değere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,036, p=0,003)
(Tablo 12).
Tablo 12. Grupların QTcd değelerinin karşılaştırılması.
p
QTcd
Grup I
n=50
Grup II
n=50
Operasyon öncesi
57,15±19,26
53,02±16,18
0,388
Postoperatif 30.dk
49,44±12,39
49,93±14,81*
0,735
Postoperatif 60.dk
46,5±7,92**
47,84±12,92***
0,804
* p<0,05 Postoperatif 30.dk değeri operasyon öncesi değerle karşılaştırıldığında (p=0,036)
** p<0,05 Postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değerle karşılaştırıldığında (p=0,011)
***p<0,05 Postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değerle karşılaştırıldığında (p=0,003)
38
Şekil 7. Grupların QTd ve QTcd değelerinin karşılaştırılması
39
TARTIŞMA
Hipotansif anestezi, kontrollü hipotansiyon tekniği kullanılarak oluşturulan bir
yöntemdir. Hipotansif anestezinin amacı; kanama miktarını azaltarak daha iyi bir cerrahi
görüş sağlamak, operasyon süresini kısaltmak, kanama kontrolü için yapılan işlemler
azaldığından dokulara olan travmayı azaltmak ve kan transfüzyonunu en aza indirerek buna
bağlı olası transfüzyon reaksiyonlarını önlemektir. Hipotansif anestezinin, tüm bu bilinen
genel avantajlarının yanı sıra kardiyovasküler sistem üzerine etkileri de bulunmaktadır.
Kontrollü hipotansiyon sırasında en büyük sorun miyokarda yeterli oksijen sunumunu
sağlamaktır. Hipotansiyon sırasında miyokardiyal iskemi gelişip gelişmemesi miyokardın
metabolik ihtiyacındaki eşzamanlı değişikliklere de bağlıdır. Normal koroner dolaşım, basınçakım ilişkisine dayalı bir otoregülasyona sahiptir (2,3). Ancak sistemik hipotansiyon,
otoregülasyona bağlı vazodilatasyonu yavaş yavaş azaltarak, miyokardın oksijen ihtiyacını
arttıran strese yanıtı bozar (3,4). Biz bu çalışmamızda, kontrollü hipotansiyonun bilinen genel
avantajlarının yanı sıra kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini QTc intervali ve QT
dispersiyonunu değerlendirerek araştırmayı amaçladık.
Anestezi pratiğinde kullanılan pek çok ilacın QT intervaline etki edebileceği
gösterilmiş ve anestezi uygulaması sırasında hayatı tehdit eden aritmiler ve ölüm vakalarının
uzamış QT intervali ile birlikte olabileceği konusu gündeme gelmiştir (105). Bunun
sonucunda pek çok anestezik ilacın kullanımı sırasında QT intervalindeki değişiklikler
araştırılmaya başlanmıştır. Sempatik aktivasyon QT interval süresini belirleyen önemli
etkenlerden biridir. Anestezi uygulaması sırasında indüksiyon dönemi, laringoskopi
uygulaması, trakeal entübasyon ve yetersiz anestezinin sempatoadrenal aktivite artışına ve
40
bunun sonucunda kardiyak problemi olmayan hastalarda bile QT intervalinde uzamaya neden
olduğu bildirilmektedir (106).
Artmış sempatik ve/veya azalmış vagal tonus artmış otomatisite ile aritmogenezisi
arttırabilir (47). Anormal QT aralığı, potansiyel olarak ölümcül ventriküler taşiaritmilere ve
spesifik olarak TdP’e sebep olabilir. QT aralığının uzaması; kalıtımsal olabildiği gibi
ilaçlardan veya elektrolit bozukluğu gibi birçok faktörden edinilmiş olabilir (91,107). QTd ise
farklı uyaranların elektrofizyolojik etkileri hakkında bize yeni bilgiler sağlayabilir (108).
Elektrolit anormallikleri özellikle hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi sıklıkla
QT uzaması ile birlikte gözlenmektedir (109). Bu çalışmada seçilen hastalarda elektrolit
bozukluğu, QT intervali uzamasına neden olan ilaç kullanımı ve UQTS bulgusunun
olmamasına dikkat edildi. Hipotansif anestezi grubunda remifentanil ve esmolol kullanılan
hastalar grup içi karşılaştırıldığında homojenize olduğu bulundu.
Yaş ve cinsiyetin QT ve QTc intervalini etkilediği saptanmış ve kadınlarda özellikle
QTc intervalinin daha uzun olduğu gösterilmiştir (110). Biz de çalışmamızda yaş ve
cinsiyetlerin ortak dağılımına dikkat ederek bu faktörleri standardize ettik.
QT intervalinin ölçülmesi güç bir hesaplamadır. Manuel ve otomatik ölçüm
yöntemlerinin hiçbiri tam olarak doğru sonuç veren yöntemler değillerdir. Charbit ve ark. (42)
QT ölçümü ile ilgili yaptıkları bir çalışmada manuel ölçüm yöntemini daha güvenilir
bulmuşlardır ve manuel ölçüm yöntemi ile karşılaştırıldığında otomatik ölçüm sırasında %50
hastada yanlış sonuç bulunduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda manuel ölçüm uygulandı ve
her ölçüm aynı kişi tarafından gerçekleştirildi.
Çalışmaların çoğunda 12 derivasyonlu EKG ölçümü yapılmasına rağmen daha az
sayıda derivasyon ile yapılan araştırmalar da mevcuttur (47,111-113). Fakat QT intervali
ölçümü ventriküler depolarizasyonu da içermesi nedeni ile ventriküler repolarizasyon için bir
ölçüm metodu olarak sınırlı değere sahiptir. Ölçüm sırasında U dalgasından T dalgasının son
kısmının ayırt edilmesi zor olabilir. Bu nedenle değerlendirilen EKG derivasyonu sayısı
arttıkça QT değerlendirilmesinin güvenilirliği artacaktır (62,73). Biz de çalışmamızın
güvenilirliğini arttırmak için 12 derivasyonlu EKG ölçümü yaptık.
Anestezi uygulaması sırasında sempatik deşarjın fazla olduğu dönemlerde
hemodinamik parametrelerin daha çok etkilendiği bildirilmiştir (6). Bizim çalışmamızda
intraoperatif ve postoperatif dönemlerde hemodinamik parametreleri incelediğimizde;
hipotansif anestezi uygulanan olgularda kalp atım hızı, sistolik arter basıncı, diastolik arter
basıncı ve ortalama arter basıncı değerleri, normotansif anestezi uygulanan olgulara göre
41
klinik olarak anlamsız olmasına rağmen, anlamlı derecede düşük bulundu. Hipotansif anestezi
uyguladığımız grupta intraoperatif dönemde hemodinamik parametrelerdeki bu azalmanın
sempatik deşarjın azalmış olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Daha önce yapılan çalışmalarda, QT’de uzamaya neden olabilecek kalp hastalığı, ilaç
kullanımı, elektrolit bozukluğu gibi herhangi bir tetikleyici olmaksızın genel anestezi alan
ASA I ve II hastalarda oldukça yüksek aritmi insidansı gözlenmiştir (114,115). Bu çalışmalar,
kullanılan anestezik ilaçlara bağlı aritmi gelişebileceği konusu üzerinde yoğunlaşmaya neden
olmuştur. Ayrıca aritmi insidansı farklı ilaçlarda farklı şekilde bulunmuş ve bu durum yapısal
kalp hastalığı ve/veya geçici elektrolit dengesizliği ile açıklanmıştır (116,117). Fakat hiçbir
problemi olmayan hastalarda perioperatif aritmi gelişiminin nedeni tam açıklanamadığı için
özellikle genel anestezikler suçlanmıştır. Bu sebeple anestezinin QT, QTc mesafesi üzerine
etkisi araştırılmaya başlanmıştır (118). Biz de çalışmamızı ASA I ve II hastalarda postoperatif
anestezinin QTd ve QT intervali üzerine etkisini araştırdık.
İnhalasyon anestezikleri anestezi pratiğinde en çok kullanılan ajanlardandır. Birçok
çalışmada özellikle halotan, sevofluran ve izofluranın QT ve QTc üzerine etkileri
araştırılmıştır. İnhalasyon anestezisinin QT ve QTc’yi uzattığını gösteren çalışmalar
bulunmaktadır (112). QT intervaline etkisi yönünden en çok araştırılan ajan sevofluran
olmasına rağmen sonuçlar oldukça çelişkilidir. QT ve QTc’yi uzattığı yönünde görüşler
olmakla birlikte değiştirmediği yönünde de çalışmalar da vardır. Aynı çelişki diğer inhalasyon
anesteziklerinde de devam etmektedir (36,70,95,99,105,113,119). Kuenzberg ve ark. (107)
yaptıkları çalışmada, anestezi indüksiyonunda sevofluran konsantrasyonunu %6 ya kadar
çıkarmışlar ve sevofluran ile anestezi indüksiyonu ve idamesinde QTc aralığının ilerleyici bir
şekilde uzadığını göstermişlerdir. Karagöz ve ark. (91) %0,8 halotan, %1 izofluran ve %2
sevofluranın QTc intervali üzerinde uzama yapıcı etkisi olmadığını göstermislerdir. Bu
çalısmanın bir özelliği de çoğu çalısmada hava-oksijen karışımı kullanılırken bu çalışmada
azot protoksit (N2O) - oksijen karışımı ile birlikte inhalasyon ajanlarının kullanılmış
olmasıdır. N2O kullanılmasının minimal alveoler konsantrasyon (MAC) değerinde azalma
yaptığını fakat QTc intervali üzerine inhalasyon ajanlarının etkisini değiştirmediğini
göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da hastaların klinik özelliklerine göre sevofluran veya
desfluran inhalasyon ajanı seçilerek normal konsantrasyonlarda kullanıldı. Hipotansif ve
normotansif anestezi grupları arasında postoperatif QTc intervali ve QT dispersiyonu
açısından fark saptanmadı.
42
Desfluran ile yapılan çalışmalarda vurgulanan önemli bir nokta QT intervalini
etkileyen en önemli etkenlerden bir tanesinin sempatik aktivasyon olduğudur. Desfluranın
solunum yolları mukozasına irritan etkisinin adrenerjik stimülasyona neden olduğu bunun da
QT aralığında uzamayı tetikleyebileceği gösterilmiştir (120,121). Desfluran verilerek yapılan
çalışmalarda sempatik aktivite ile KAH ve OAB değerlerindeki değişiklikler saptanmış, fakat
QT’deki uzama ile bunlar arasında paralellik bulunamamıştır. Bununla birlikte hayvan
çalışmalarında sempatik stimülasyon ve vagal blokajdan bağımsız olarak desfluranın kardiyak
fonksiyonları etkilediği ve QT’yi uzattığı gösterilmiştir. Bu sonuç desfluranın direkt kardiyak
etkisine bağlanmıştır (122). Bizim çalışmamızda ise desfluran kullandığımız hastalarda KAH
ve OAB’da belirgin değişiklik saptanmadı. Bunun nedeni desfluranın yüksek minimal
alveoler konsantrasyon (MAC) değerlerinde kullanılmamış olması ile açıklanabilir. Desfluran
kullandığımız hastalarda postoperatif QTc intervali ve QT dispersiyonu açısından fark
saptanmadı.
Propofol ile yapılan çalısmalarda T dalgasının sonu ile T dalgasının en yüksek seviyesi
arasındaki sürenin uzadığı bulunmuş, fakat ilginç olarak propofol aritmojenik etkisi
gösterilememiştir (123). Whyte ve ark. (123) propofol ile yaptıkları bir çalışmada bu ilacın
UQTS’lu çocuklarda bile güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir. İnhalasyon anestezikleri
ve propofol ile yapılan çalışmalarda özellikle propofolün 0,2-5 mg/kg tek doz şeklinde
indüksiyonda kullanımı ile QT süresi arasındaki ilişki araştırılmış. Bu doz aralığının QT’yi
uzatmadığı gösterilmiş ve propofolün QT uzaması olan hastalarda çok güvenli olduğu
vurgulanmıştır (123,124). Bizim çalışmamızda tüm hastaların anestezi indüksiyonunda 2-3
mg/kg propofol kullanıldı fakat gruplar arasında postoperatif QTc intervali ve QT
dispersiyonu açısından fark saptanmadı.
Kullanımdaki nöromusküler bloker ajanlardan sadece süksinilkolinin QTc aralığını
uzattığı, vekuronyumun ise etkisinin olmadığı bilinmektedir (125). Bizim çalışmamızda da
kas gevşetici olarak süksinilkolin kullanılmadı, vekuronyum gibi non depolarizan kas
gevşeticiler tercih edildi.
Anestezi uygulamasında kontrollü hipotansiyon oluşturmak amacıyla çeşitli yöntemler
ve ilaçlar kullanılabilir. Kullanılacak ideal ilacın yönetimi kolay olmalıdır. Hızlı etki
göstermeli ve eliminasyonu hızlı olmalı, toksik metabolitleri oluşmamalı ve vital organlara
olan kan akımını minimal etkilemelidir. Bu amaçlarla biz de kısa etkili bir opioid olan
remifentanil ile yine kısa etkili selektif β1 adrenerjik antagonist olan esmololü hipotansif
anestezi sağlamak için kullandık.
43
Opioidlerin QT intervali üzerine etkileri ile ilgili fazla çalışma olmamakla birlikte
etkisinin olmadığı hatta sempatik deşarjı önleyerek QT aralığını uzatan ilaçların bu etkisini
engelleyebileceği öne sürülmektedir. Plazma katekolamin konsantrasyonundaki artış QTc
uzaması ve kardiyak aritmiye neden olmaktadır. Opioidlerin özellikle laringoskopi ve
entübasyon sırasında kalp hızı, kan basıncı ve plazma katekolamin konsantrasyonundaki
artışı engellediği gösterilmiştir (106). Biz de çalışmamızda benzer olarak 0.25 µgr/kg/dk
infüzyon hızında remifentanil ile hipotansif anestezi uyguladığımız grupta, laringoskopi ve
entübasyon sonrasında kalp hızı, kan basıncı artışının azaldığını tespit ettik.
Alfentanilin QT uzamasını engellediği kabul edilmekle birlikte fentanil ve sufentanilin
QT üzerine olan etkileri tam olarak araştırılmamıştır. Uzun QT sendromlu hastalarda
fentanilin QT intervalini kısalttığı gösterilirken diğer bazı çalışmalarda koroner arter
hastalarında fentanil ve sufentanilin QT üzerine etkili olmadığı bildirilmiştir (101,103,126).
0,5–1 μg/kg remifentanil ile yapılan çalışmada QT intervalinde değişiklik olmadığı
gösterilmiştir (127). Kweon ve ark. (127) anestezi indüksiyonu sırasında trakeal entübasyon
ile birlikte oluşan QT uzamasının remifentanil ile önlenebildiğini bildirmişlerdir. Bizim
çalışmamızda farklı olarak remifentanil ile oluşturulan hipotansif anestezinin QT uzaması
üzerine etkisi postoperatif olarak değerlendirildi ve QT intervalinde değişiklik saptanmadı.
Çeşitli çalışmalarda kullanılan sodyum nitroprussid, nicardipin, nitrogliserin periferik
vazodilatatör ilaçlardır ve venöz konjesyonu artırıcı etki gösterirler. Bizim çalışmamızda
kullandığımız esmolol ve remifentanil ise direkt vazodilatatör ajanlar değildirler. Esmolol,
beta bloker etkisiyle kalbin kontraktilitesini, atış hızını, atış hacmini, kalp debisini ve kalp
indeksini azaltarak hipotansiyon oluştururken, remifentanil de sempatik refleksi baskılayarak
venodilatasyon, hipotansiyon ve bradikardi yapar (126).
Magnano ve ark. (128) 0,25 mg/kg bolus ve 0,05 mg/kg esmolol infüzyonunda kalp
hızındaki minimal düşüşün QT aralığında küçük fakat anlamlı düşüşe sebep olduğunu
belirtmişlerdir. QT aralığındaki bu azalış sadece kalp hızındaki minimal düşme varlığında
olmamakla birlikte, β adrenerjik blokajın kardiyak repolarizasyon zamanını kısalttığını
gösterir. Biz de çalışmamızda remifentanili ve esmololü hipotansif anestezi sağlamak
amacıyla kullandık ve hipotansif ile normotansif anestezinin kardiyovasküler sistem üzerine
etkilerini diğer çalışmalardan farklı olarak intraoperatif yerine postoperatif dönemde QTc
intervali ve QTd ile değerlendirdik. Sonuç olarak; QTc intervali ve QTd değerleri açısından
gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Postoperatif QTd değerleri, grup içinde
operasyon öncesi değerle karşılaştırıldıklarında hipotansif grupta postoperatif 60.dk’da
44
anlamlı derecede düşme saptanmasına rağmen klinik olarak anlamsız olarak değerlendirildi.
QTcd değerleri grup içinde operasyon öncesi değerle karşılaştırıldıklarında ise hipotansif
grupta postoperatif 30.dk ve 60.dk’larda, normotansif grupta ise postoperatif 60.dk’da anlamlı
derecede düşme saptanmasına rağmen klinik olarak anlamsızdı.
Balcells ve ark. (129) uzun QT sendromunun indüklediği ventriküler taşikardide
esmolol kullanımıyla ilgili sundukları olguda esmololün kritik hastalarda yararlı ve güvenli
olduğunu, β blokajın hızlı uygulanması ve titrasyonunun güvenli kullanım açısından önem
taşıdığını belirtmişlerdir.
Korpinen ve ark. (130) esmololün anestezi indüksiyonu, laringoskopi ve endotrakeal
entübasyona hemodinamik yanıt ve QT aralığı üzerine etkisini karşılaştırdıkları çalışmada 2
mg/kg ve 3 mg/kg iv bolus dozunda esmolol kullanmışlar, kısa etkili selektif β1 bloker olan
esmololün QT aralığı uzamasını önlediği ve tiyopental anestezisi sırasında hemodinamik
cevapları yavaşlattığını bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda esmolol ile hipotansif anestezi
uyguladığımız grupda intraoperatif dönemdeki hemodinamik yanıtın azaldığını tesbit ettik.
Korpinen ve ark. (131) yapmış oldukları diğer bir çalışmada da 2 mg/kg esmololün QTc
aralığının uzamasını önlediğini göstermişlerdir. Aynı araştırmacılar propofol anestezisi
sırasında esmolol 1 mg/kg bolus ve 200 μg/kg/dk infüzyon sonrası QTc aralığında kısalma
rapor etmişlerdir (131). Çalışmamızda propofol ile anestezi indüksiyonundan sonra esmolol
ile bolus ve hemen sonrası infüzyonu, normotansif anestezi uygulanan hastalarla
karşılaştırdığımızda postoperatif hemodinamik yanıtın kısmen baskılandığını ancak QTcd ve
QTd’ nin etkilenmediğini saptadık.
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre, olguların klinik özelliklerine uygun
anestezik ilaçlar seçildiğinde, hipotansif ve normotansif anestezinin postoperatif QTc intervali
ve QTd üzerinde klinik olarak önemsiz, tedavi gerektirmeyen kısa süreli geçici değişiklikler
meydana getirebileceği saptanmıştır.
45
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda
yaptığımız çalışmamızda, hipotansif ve normotansif anestezinin QTc intervali ve QTd üzerine
etkilerini araştırmayı amaçladık ve aşağıdaki sonuçları elde ettik;
1- Gruplar arasında demografik veriler ile operasyon süreleri arasında fark
saptanmamıştır.
2- Olguların KAH değerleri entübasyon sonrası 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk,
90.dk, 105.dk, 120.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk’larda Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı
derecede düşük bulundu.
3- Olguların SAB değerleri İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk,
30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk,
ekstübasyon sonrası 60.dk’larda Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede düşük bulundu.
4- Olguların DAB değerleri İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk,
30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk,
ekstübasyon sonrası 15.dk, 60.dk’larda Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede düşük
bulundu.
5- Olguların OAB değerleri İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk,
30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk,
ekstübasyon sonrası 15.dk, 45.dk, 60.dk’larda Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede
düşük bulundu.
6-Olguların SpO2 değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında
anlamlı bir fark bulunmamıştır.
46
7- Olguların operasyon öncesi, postoperatif 30.dk ve 60.dk’larda QTd değerleri
istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Grup I’in, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTd değerleri operasyon öncesi değerlerle
karşılaştırıldıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Grup II’ in postoperatif
30.dk ve 60.dk’lardaki QTd değerleri operasyon öncesi değerle karşılaştırıldıklarında,
postoperatif 30.dk değeri operasyon öncesi değere göre anlamsız bulunurken, postoperatif 60.
dk değeri operasyon öncesi değere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük
bulunmasına rağmen klinik olarak anlamsız bulundu.
8- Olguların operasyon öncesi, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri
istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Grup I, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri operasyon öncesi değerle
karşılaştırıldıklarında, postoperatif 30.dk değeri operasyon öncesi değere göre anlamsız
bulunurken, postoperatif 60.dk değeri operasyon öncesi değere göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşük bulunmasına rağmen klinik olarak anlamsız bulundu. GrupII’de
postoperatif
30.dk
ve
60.dk’lardaki
QTcd
değerleri
operasyon
öncesi
değerle
karşılaştırıldıklarında, postoperatif 30.dk ve 60.dk’lardaki QTcd değerleri operasyon öncesi
değere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmasına rağmen klinik olarak
anlamsız bulundu.
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre, olguların klinik özelliklerine uygun
hipotansif veya normotansif anestezi seçildiğinde QTc intervali ve QTd’de klinik olarak
önemsiz, tedavi gerektirmeyen kısa süreli geçici değişiklikler meydana gelmektedir.
47
ÖZET
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı’nda yaptığımız çalışmamızda hipotansif ve normotansif anestezinin QTc
intervali ve QT dispersiyonu üzerine etkileri araştırılmıştır.
Etik kurul onayı ve olguların onamları alındıktan sonra 3 saatten kısa normotansif
veya hipotansif anestezi uygulanarak, kulak burun boğaz, plastik ve rekonstriktif cerrahi
ameliyatı yapılacak, 18-65 yaş arası, “American Society of Anesthesiologists” risk sınıflaması
I-II grubunda olan 100 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Operasyon sırasında normotansif
düzeylerde hemodinami sağlanan Grup I (n=50)’ e ortalama arter basıncı 70-90 mmHg
arasında olacak şekilde anestezi idamesi sağlandı. Cerrahi
prosedür gereği kontrollü
hipotansiyon uygulanan Grup II (n=50)’de kontrollü hipotansiyon oluşturularak ortalama arter
basıncı 55–65 mmHg düzeyinde tutuldu. Tüm olguların intraoperatif ve postoperatif 60.
dakikaya kadar hemodinami takipleri yapıldı. 30. ve 60. dakikalarda elektrokardiyografi
monitörizasyonu yapılarak kaydedildi. Olguların elektrokardiyografi kaydı okunarak
değerlendirildi. QT aralığının hıza göre düzeltilmesinde Bazzette formülü kullanıldı.
Hastaların anestezi indüksiyonu öncesi ve sonrası, entübasyon sonrası ve ekstübasyon
sonrası ölçülen kalp atım hızı, sistolik arter basıcı, diastolik arter basıncı, ortalama arter
basıncı ortalamaları gruplar arasında karşılaştırıldıklarında, özellikle hipotansif anestezi
uygulanan grupta azalma gözlenmesine rağmen klinik olarak normal sınırlarda saptandı.
Postoperatif 30. ve 60.dakikalarda ölçülen QT ve QTcd gruplar arasında karşılaştırıldıklarında
anlamlı farklılık saptanmadı. Grup içi postoperatif 30. ve 60.dakikalardaki QT ve QTcd
değerleri operasyon öncesi değerlerle karşılaştırıldıklarında hipotansif anestezi uygulanan
grupta azalma gözlenmesine rağmen klinik olarak normal sınırlarda saptandı.
48
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre, hastaların klinik özelliklerine uygun
hemodinami
normal sınırlarda sağlandığı sürece hipotansif ve normotansif anestezinin
postoperatif QTc intervali ve QT dispersiyonu üzerine etkisi bulunamamıştır.
Anahtar kelimeler: Hipotansif anestezi, QT dispersiyonu, düzeltilmiş QT intervali
49
THE EFFECTS OF HYPOTENSIVE AND NORMOTENSIVE
ANESTHESIA ON QTc INTERVAL AND QT DISPERSION
SUMMARY
In our study conducted at the Department of Anesthesiology and Reanimation in
Trakya University Medical Faculty Hospital, the effects of hypotensive and normotensive
anesthesia on QTc interval and QT dispersion were investigated.
After Ethics Committee approval and obtaining permissions for cases, 100 patients
between 18-65 years of age who are in I-II group according to American Society of
Anesthesiologists risk classification and would undergo ear nose throat, plastic and
reconstructive surgery by applying normotensive and hypotensive anesthesia less than 3 hours
were included in the study. Maintenance of anesthesia, mean arterial pressure to be between
70-90 mmHg, is achieved to Group I (n = 50) that is provided hemodynamics in normotensive
levels during the operation. Group II (n = 50) to which controlled hypotension is applied due
to the surgical procedure is held at the mean arterial pressure to be 55-65 mmHg at the level
by maintaining controlled hypotension. Intraoperative and postoperative hemodynamics
monitoring till 60 minute was done in all cases. Electrocardiography monitoring at 30th and
60th minute was held and enlisted. Electrocardiography records of cases were read and
assessed. Bazzette formula was used for correction of QT interval according to speed.
When averages of heart rate speed, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure,
mean arterial pressure of patients that were measured before and after induction of anesthesia,
after intubation and after extubation were compared between the groups, although reduction
50
was observed particularly in the group applied hypothensive anesthesia, they were clinically
ascertained in normal ranges. There was no significant difference fixed when they were
compared between the QT and QTcd groups measured at postoperative 30th and 60th
minutes. When the QT and QTcd measures at postoperative 30th and 60th minutes in the
group were compared between the pre-operation measures, they were fixed in normal ranges
although reduction was observed in hypotensive anesthesia group.
According to the results we've obtained in our study, as long as hemodynamics, proper
to patients' clinical characteristics, was provided in the normal range, there was no effect of
hypotensive and normotensive anesthesia on postoperative QTc interval and QT dispersion
detected.
Key words: hypotensive anesthesia, QT dispersion, corrected QT interval.
51
KAYNAKLAR
1. Ilgaz KÖ, Yılmazlar A, Bilgen ÖF. Total kalça protezi cerrahisinde hipotansif anestezinin
sistemlere olan etkileri. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004;32:279-88.
2. Miller ED. Deliberate hypotension. In: Miller RD (Ed.). Anesthesia. 5th edition.
Philedelphia: Churchill Livingstone; 2000:1470-90.
3. Shander A, Rijhwani T. Controlled hypotension. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A
(Eds). Perioperative transfusion medicine. 2nd ed. 2006:436-47.
4. Degoute CS. Controlled hypotension: a guide to drug choice. Drugs 2007;67:1053-76.
5. Bozbaş H, Özin B. QT ölçümünü nasıl yapalım? Türk Aritmi, pacemaker ve
elektrofizyoloji dergisi 2005;3(1):63-8.
6. Beyazıt Y, Güven GS, Iskit AB. Uzun QT sendromu, Hacettepe Tıp Dergisi 2005;36:43-8.
7. Sonel A. Kardiyoloji .4. baskı. Ankara: Semih Ofset Ltd. Sti. 2003:131-83.
8. Silay E. Desfluran ve Sevofluranın QT intervali ve QT dispersiyonu üzerine etkilerinin
karsılastırılması (Uzmanlık Tezi). Yüzüncü Yıl Üniv. Tıp Fakültesi, 2004.
9. Çelik SK, Sagcan A, Çevik A, Sen M, Büket S, Yüksel M. Koroner bypass uygulanan
diyabetik hastalarda kalbin erken dönem elektriksel stabilitesi. Türk Gögüs Kalp Damar
Cer Derg 2003;11:169-73.
10. Booker PD, Whyte SD, Ladusans EJ. The long QT syndrome and anesthesia. Br J Anaesth
2003;90(3):349–66.
11. Esener Z. Kontrollü hipotansiyon. Klinik Anestezi’de. 2. Baskı. Ankara: Logos Yayıncılık;
1997:428-33.
12. Nijhawan N, Warltier D. Regulation of the cardiovascular system. In: Skarvan K, Priebe
HJ ( Eds). Cardiovascular physiology. 2nd ed. London: BMJ Books; 2000:213-38.
52
13. Dietrich GV, Heesen M, Boldt J, Hempelmann G. Platelet function and adrenoceptors
during and after induced hypotension using nitroprusside. Anesthesiology 1996;85:133440.
14. Fukusaki M, Maekawa T, Miyako M, Niiya S, Sumikawa K. Acute haemodilution and
prostaglandin E1-induced hypotension: Effects on the coagulation-fibrinolysis system. Eur
J Anaesthesiol 1997 ;14:443-9.
15. Thompson GE, Miller RD, Stevens WC, Murray WR. Hypotensive anesthesia for total hip
arthroplasty:A study of blood loss and organ function (brain, heart, liver and kidney).
Anesthesiology 1978;48:91-6.
16. Keeton TK, Pettinger WA. The dominance of adrenergic mechanism in mediating
hypotensive drug-induced renin release in the conscious rat. J Pharmacol Exp Ther
1979;208:303-9.
17. Kehlet H. Stres free anaesthesia and surgery. Acta Anaesth Scand 1979;23:503-4.
18. Toivonen J. Plasma renin, catecholamines, vasopressin and aldosterone during hypotension
induced by labetalol with isoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:496-501.
19. Macnab MS, Manninen PH, Lam AM, Gelb AW. The stress response to induced
hypotension for cerebral aneurysm surgery: A comparison of two hypotensive techniques.
Can J Anaesth 1988;35:111-5.
20. Bernard JM, Pinaud M, Macquin-Mavier I, Remi JP, Souron R, Bainvel JV. Impact of
surgical stress on the haemodynamic profile of isoflurane-induced hypotension. Acta
Anaesthesiol Scand 1988;32:248-52.
21. Morgan GE, Mikhail M, Murray M (Eds). Cardiovascular Physiology & Anesthesia. In:
Clinical anesthesiology. 3th ed. USA: Lange Medical Boks/McGraw- Hill; 2002:372-6.
22. Silbernagl S. Hearth and circulation. In: Silbernagl S, Lang F (Eds). Color Atlas of
pathophysiology.Stuttgart-New York: Thieme; 2000:176-242.
23. Newton MC, Chadd GD, O'Donoghue B, Sapsed-Byrne SM. Metabolic and hormonal
responses to induced hypotension for middle ear surgery. Br J Anaesth 1996;76:352-7.
24. Craig JLH. Anesthesia Scott-Brown’s Otolaryngology. Gleeson M (Ed). Oxford;
Butterworth-Heinemann; 1997:1-23.
25. Monk CR, Milard RK. Controlled Hypotension. In: Cedric Prys-Roberts, Burnell R.
Brown Jr (Eds). International practice of anesthesia. Oxford; Butterworth-Heinemann,
Elsevier;1996:1-11.
26. Mongene DT. Perioperative cardiac morbidity. A rewiev article. Anaesthesiology
1990;72:153-84.
27. Sharrock NE, Bading B, Mineo R, Blumenfeld JD. Deliberate hypotensive anesthesia for
patients with normal and low cardiac output. Anaesth Analg 1994;79:899-904.
53
28. Hipotansif ajanlar (çeviri: Z Alanoğlu, S Yalçın, H Cuhruk). Tolunay M, Cuhruk H
(Editörler). Klinik Anesteziyoloji’de. İstanbul: Güneş tıp kitapevleri. 2008;255-62.
29. Pilli G, Güzeldemir ME, Bayhan N. Esmolol for hypotensive anesthesia in middle ear
surgery. Acta Anaesthesiol Belg 1996;47(2):85-91.
30. Boezaart AP, Van Der Merwe J, Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside and
esmolol induced controlled hypotension for functional endoscopic surgery. Can J Anaest
1995;42:373-6.
31. Eberhart LH, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous anesthesia provides optimal
surgical conditions during microscopic and endoscopic surgery. Laryngoscop
2003;113(8):1369-73.
32. Hacmann T, Friesen M, Allen S, Pricious DS. Clonidine facilitates controlled hypotension
in adolescent children. Anesth Analg 2003;96(4):976-81.
33. Tobias JD. Controlled hypotension in children: A critical review avaliable agents. Paediatr
Drugs 2002;4(7):439-53.
34. Kurtel H. Uyarılabilir doku: Kas. Doğan A (Editör). Ganong Tıbbi Fizyoloji. İstanbul:
Barış Kitabevi; 1995:66-87.
35. Özesmi Ç. Kalp atımının kökeni ve kalbin elektriksel aktivitesi. Doğan A (Editör). Ganong
Tıbbi Fizyoloji. İstanbul: Barış Kitabevi; 1995:589-607.
36. Rubart M, Zipes DP, Genesis of cardiac arrhythmias: Electrophysiological considerations.
In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P( Eds). Heart disease a textbook of cardiovascular
medicine. Philadelphia: W.B. Saunders company; 2001:669-77.
37. Cheng JH, Kodama I. Two components of delayed rectifier K+ current in heart: Molecular
basis, functional diversity, and contribution to repolarization. Acta Pharmacol Sin
2004;25:137-45.
38. Modell SM, Lehmann MH. The long QT syndrome family of cardiac ion channelopathies.
A Huge review. Genet Med 2006;8:143-55.
39. Tamargo J, Caballero R, Gomez R, Valenzuela C, Delpon E. Pharmacology of cardiac
potassium channels. Cardiovasc Res 2004;62:9-33.
40. Antzelevitch C, Nesterenko VV, Yan GX. Role of M cells in acquired long QT syndrome,
U waves, and torsade de pointes. J Electrocardiol 1995;28:131-8.
41. Antzelevitch C. Heterogeneity of cellular repolarization in LQTS. The role of M cells. Eur
Heart J 2001;3:2-16.
42. Antzelevitch C, Shimizu W.Cellular mechanisms underlying the long QT syndrome. Curr
Opin Cardiol 2002;17:43-51.
43. Dennis SG, Wotton PR, Boswood A, Flaherty D. Comparison of the effects of thiopentone
and propofol on the electrocardiogram of dogs. Vet Rec 2007;19(160):681-6.
54
44. Kang J, Reynolds WP, Chen XL, Ji J, Wong H, Rampe DE. Mechanisims underlying the
QT interval-prolonging effects of sevoflurane and its interactions with other QTprolonging drugs. Anesthesiolgy 2006;104:1015-22.
45. Miravis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P
(Eds). Heart disease a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 2001:89-93.
46. Franz MR, Zabel M: Electrophysiological basis of QT dispersion measurements. Prog
Cardiovasc Dis 2000;42:311-24.
47. Charbit B, Samain E, Merckx P, Funck-Brentano C. QT interval measurement: evaluation
of automatic QTc measurement and new simple method to calculate and interpret corrected
QT interval. Anesthesiology 2006;104(2):255-60.
48. Aantaa R, Kanto J, Scheinin M, Kallio A, Scheinin H. Dexmedetomidine, an alfa2adrenoceptor agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor
gynecologic surgery. Anesthesiology 1990;73:230-5.
49. Chiang CE: Congenital and acquired long QT syndrome; current consepts and
management. Cardiol Rev 2004;12:222-34.
50. Papandonokis E, Tsoukas A, Christakos S. QT dispersion as a non invasive arrhytmogenic
marker in acute myocardial infarction. Ann Noninvas Electrocardiol 1999;4:35-8.
51. Priori SG, Napolitano C, Diehl L. Dispersions of the QT interval. A marker of therapeutic
efficacy in the idiopatic long QT syndrome. Circulation 1994;89:1681-9.
52. Aho M, Erkola O, Kallio A, Scheinin M, Korttila K. Comparison of dexmedetomidine and
midazolam sedation and antagonism of dexmedetomidine with atipamezole. J Clin Anesth
1993;5:194-203.
53. Baranowski R, Malecka L, Poplawska W. Analysis of QT dispersions in patients with
hypertrophic cardiomyopathy correlation with clinical data and survival. Eur Heart J
1998;19:428.
54. Lee KW, Okin PM, Kligfield P. Precordial QT dispersion and inducible ventricular
tachycardia. Am Heart J 1997;134:1005-13.
55. Somberg JC, Molnar J. Usefullness of QT dispersions as an electrocardiographycally
derived index. Am J Cardiol 2002;89:291-4.
56. Brooksby P, Robinson PJ, Segal R. onbehalf of the ELTE study group. Effectsoflosartan
and captopril on QT dispersion in elderly patients with heart failure. Lancet 1999;534:3956.
57. Glassman AH, Roose SP, Rivelli SK, Preud’Homme XA. Cardiovascular effects of
antidepressant drugs. Nord J Psychiatry 1993;30:41-7.
58. Davey P: QT interval and mortality from coronary artery disease. Prog in Cardiovasc
Disease 2000;42:359-84.
55
59. Kong CF, Chew ST, Ip-Yam PC. Intravenous opioids reduce airway irritation during
induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth 2000; 84: 364–7.
60. Wong KYK, Mac Walter RS, Douglas D, Froser HW, Oqston SA, Struthers AD. Long
QTc predicts future cardiac death in stroke survivors. Heart 2003;89:377-81.
61. Stramba-Badiale M, Locati EH, Martinelli A, Courville J, Scwartz PJ. Gender and the
relationship between ventricular repolarization and cardiac cycle length during 24-h Holter
recordings. Eur Hear J 1997;18:1000-6.
62. Cowan JC, Yusoff K, Moore M, Amos PA, Gold AE, Bourke JP et al. Importance of lead
selection in QT interval measurement. Am J Cardiol 1988;61(1):83-7.
63. Castellanos A, Kessler KM, Myerburg RJ. The rest electrocardiogram. In: Alexandreand
RW (Ed). Hurst’s the heart. 8th ed. New York: Mc Graw-Hill; 1998:321-56.
64. Murray A, McLaughlin NB, Bourke JP, Doig JC, Furniss SS, Campbell RW. Errors in
manual measurement of QT intervals. Br Heart J 1994;71:386-90.
65. Kutlu E. Genel anestezi uygulamasında kullanılan üç farklı anestezi protokolünün QT
mesafesi üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi. Selçuk Üniversitesi.
Konya 2008.
66. McConachie I, Keaveny JP, Healy TE, Vohra S, Million L. Effect of anaesthesia on the QT
interval. Br J Anaesth 1989;63:558–60.
67. Antzelevitch C, Fish J. Electrical heterogeneity within the ventricular wall. Basic Res
Cardiol 2001;96:517–27.
68. Saarnivaara L, Klemola UM, Lindgren L, Rautiainen P, Suvanto A. QT interval of the
ECG, heart rate and arterial pressure using propofol, methohexital or midazolam for
induction of anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:276–81.
69. Saarnivaara L, Hiller A, Oikkonen M. QT interval, heart rate and arterial pressures using
propofol, thiopentone or methohexitone for induction of anaesthesia in children. Acta
Anaesthesiol Scand 1993;37:419–23.
70. Kleinsasser A, Kuenszberg E, Loeckinger A, Keller C, Hoermann C, Lindner KH et al.
Sevoflurane, but not propofol, significantly prolongs the Q-T interval. Anesth Analg
2000;90(1):25–7.
71. Michaloudis DG, Kanakoudis FS, Petrou AM, Konstantinidou AS, Pollard BJ. The effects
of midazolam or propofol followed by suxamethonium on the QT interval in humans. Eur J
Anaesthesiol 1996;13(4):364–8.
72. Tanskanen PE, Kyttä JV, Randell TT. QT interval and QT dispersion during the induction
of anaesthesia in patients with subarachnoid haemorrhage: a comparison of thiopental and
propofol. Eur J Anaesth 2002;19:749–54.
73. Wisely NA, Shipton EA. Long QT syndrome and anaesthesia. Eur J Anaesthesiol
2002;19:853-9.
56
74. Annila P, Yli-Hankala A, Lindgren L. Effect of atropine on the QT interval and T-wave
amplitude in healthy volunteers. Br J Anaesth 1993;71:736–7.
75. Saarnivaara L, Simola M. Effects of four anticholinesterase-anticholinergic combinations
and tracheal extubation on QTc interval of the ECG, heart rate and arterial pressure. Acta
Anaesthesiol Scand 1998;42:460–3.
76. Beccaria E, Brun S, Gaita F, Giustetto C, Conti M. Torsade de pointes during an atropine
sulfate test in a patient with congenital long QT syndrome. Cardiologia 1989;34(12):1039–
43.
77. Benoit SR, Mendelsohn AB, Nourjah P, Staffa JA, Graham DJ. Risk factors for prolonged
QTc among US adults: Third national health and nutrition examination survey. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:363-8.
78. Elming H, Sonne J, Lublin HKF. The importance of the QT interval: A review of the
literature. Acta Psychiatr Scand 2003;107:96-101.
79. Gillis AM. Effects of antiarrhythmic drugs on QT interval dispersion-relationship to
antiarrhythmic action and proarrhythmia. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:385-6.
80. Antzelevitch C. Arrhytmogenic mechanisms of QT prolonging drugs: Is QT prolongation
really the problem? J Electrocardiol 2004;37:15-24.
81. Cubeddu LX. Qt prolongation and fatal arrhythmias: A review of clinical implications and
effects of drugs. Am J Ther 2003;10:452-7.
82. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004; 350:101322.
83. Galloway PA, Glass PSA. Anesthetic implications of prolonged QT interval syndromes.
Anesth Analg 1985;65:612-20.
84. Saarnivaara L, Lindgren L. Prolongation of QT interval during induction of anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:126-30.
85. Schmeling WT, Warltier DC, McDonald DJ, Madsen KE, Atlee JL, Kampine JP.
Prolongation of the QT interval by enflurane, isoflurane, and halothane in humans. Anesth
Analg 1991;72:137-44.
86. Schouten EG, Dekker JM, Meppelink P, Kok FJ, Vandenbroucke JP, Pool J. QT interval
prolongation predicts cardiovascular mortality in an apparently healthy population.
Circulation 1991;84:1516-23.
87. Abe K, Takada K, Yoshiya I. Intraoperative torsades de pointes ventricular tachycardia and
ventricular fibrillation during sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 1998;86:701-2.
88. Katz RI, Quijano I, Barcelon N, Biancaniello T. Ventricular tachycardia during general
anesthesia in a patient with congenital long QT syndrome. Can J Anesth 2003;50:398-403.
57
89. Michaloudis D, Fraidakis O, Petrou A, Gigourthsi C, Parthenakis F. Anaesthesia and the
QT interval: Effects of isoflurane and halotane in unpremedicated children. Anaesthesia
1998;53:435-9.
90. Pleym H, Bathen J, Spigset O, Gisvold SE. Ventricular fibrillation related to reversal of the
neuromuscular blockade in a patient with long QT syndrome. Acta Anaesthesiol Scand
1999;43:352-5.
91. Karagöz AH, Basgul E, Celiker V, Aypar U. The effect of inhalational anaesthetics on QTc
interval. Eur J Anaesthesiol 2005;22(3):171–4.
92. Kleinsasser A, Loeckinger A, Lindner KH, Keller C, Boehler M, Puehringer F. Reversing
sevoflurane-associated QTc prolongation by changing to propofol. Anaesthesia
2001;56:248-71.
93. Savarese JJ. Neuromuscular blocking agents. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ
(Eds). Clinical Anesthesiology. 3rd edition. McGraw-hill, New York; 2002:178-98.
94. Sen S, Ozmert G, Boran N, Turan H, Caliskan E. Comparison of single-breath vital
capacity rapid inhalation with sevoflurane 5% and propofol induction on QT interval and
hemodynamics for laporoskopic surgery. Eur J Anaesthesiol 2004;21:543-6.
95. Yıldırım H, Adanır T, Atay A, Katircioglu K, Savacı S. The effects of sevoflurane,
isoflurane and desflurane on QT interval. Eur J Anaesthesiol 2004;21:566-70.
96. Kentala E, Saarnivaara L. Role of halothane in QT-time prolongation and dysrhythmias
during microlaryngoscopy. Ann Clin Res 1980;12:136-8.
97. Riley DC, Schmeling WT, Al-Wathiqui MH, Kampine JP, Warltier DC. Prolangation of
the QT interval by volatile anesthetics in chronicallly instrumented dogs. Anesth Analg
1988; 67:741-9.
98. Michaloudis D, Fraidakis O, Lefaki T, Kanakoudis F, Askitopoulou H. Anaesthesia and
the QT interval in humans: Effects of halothane and isoflurane in premedicated children.
Eur J Anaesthesiol 1998;15:623-8.
99. Gürkan Y, Canatay H, Agacdiken A, Ural E, Toker K. Effects of halothane and
sevoflurane on QT dispersion in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2003;13(3):223-7.
100.Güler N, Bilge M , Eryonucu B, Katı I, Demirel CB. The effects of halothane and
sevoflurane on QT dispersion. Acta Cardiol 1999;54:311-5.
101.Wilton NC, Hantler CB. Congenital long QT syndrome. Changes in QT interval during
anesthesia with tiopental, vecuronium, fentanyl, and isoflurane. Anesth Analg
1987;66:357-60.
102.Kies SJ, Pabelick CM, Hurley HA, White RD, Ackerman MJ. Anesthesia for patients with
congenital long QT syndrome. Anesthesiology 2005;102:204-10.
103.Blair JR, Pruett JK, Crumrine RS, Balser JJ. Prolongation of QT interval in association
with the administration of large doses of opiotes. Anesthesiology 1987;67:442-3.
58
104.Demirtas M, Dal D, Aytemir K, Ozgen S. Comparison of the effects of remifentanil and
propofol on perioperative myocardial ischemia and myocardial repolarisation during
cataract surgery. Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji dergisi 2004;2:31-41.
105.Schmeling WT, Warltier DC, McDonald DJ, Madsen KE, Atlee JL, Kampine JP.
Prolongation of the QT interval by enflurane, isoflurane, and halothane in humans. Anesth
Analg 1991;72(2):137–44.
106.Lindgren L, Yli- Hankala A, Randell T, Kirvela M, Scheinin M, Neuvonen PJ.
Haemodynamic and cateholamine responces to induction of ananaesthesia and tracheal
intubation: Comparison between propofol and thiopentone. Br J Anaesth 1993;70 (3):30610.
107.Kuenszberg E, Loeckinger A, Kleinsasser A, Lindner KH, Puehringer F, Hoermann C.
Sevoflurane progressively prolongs the QT interval in unpremedicated female adults. Eur J
Anaesthesiol 2000;17:662–4.
108.Kiely DG, Cargill RI, Lipworth BJ. Effects of hypercapnia on hemodynamic, inotropic,
lusitropic and electrophysiologic indices in humans. Chest 1996;109:1215–21.
109.Abriel H, Schlapher J, Keller DI, Gavillet B, Buclin T, Biollaz J et al. Molecular and
clinical determinants of drugs- induced long QT syndrome: An iatrogenic channelopaty.
Swiss Med Wkly 2004;134:685-94.
110.Makkar RR, Fromm BS, Steinman RT, Meissner MD, Lehmann MH. Female gender as a
risk factor for torsade de pointes associated with cardiovascular drugs. JAMA
1993;270(21):2590-7.
111.Owczuk R, Sawicka W, Wujtewicz MA, Kawecka A, Lasek J, Wujtewicz M. influence of
spinal anesthesia on corrected QT interval. Reg Anesth Pain Med 2005;30(6):548-52.
112.Owczuk R, Wuctewicz MA, Sawicka W, Kawecka A, Lasek J, Wuctewicz M. The
influence of desflurane on QTc interval. Anesth Analg 2005;101(2):419-22.
113.Güler N, Katı I, Demirel CB, Bilge M, Eryonucu B, Topal C. The effects of volatile
anesthetics on the QTc interval. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15(2):188-91.
114.Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general
anesthesia: III. Predictors of severe perioperative adverse outcome. Anesthesiology
1992;76:3–15.
115.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Biehl D, Tweed WA, MacWilliam L et al. The
Canadian four center study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the
quality of anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39:430–9.
116.Paris ST, Cafferkey M, Tarling M, Hancock P, Yate PM, Flynn PJ. Comparison of
sevoflurane and halothane for outpatient dental anaesthesia in children. Br J Anaesth
1997;79:280–4.
59
117.Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J et al. Perioperative
ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac
surgery. Anesth Analg 1998;86:16–21.
118.Task force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology,
The Sicilian gambit: A new approach to the classification of the anti-arrhythmic drugs
based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:1831–51.
119.Silay E, Katı I, Tekin M, Güler N, Hüseyinoglu UA, Coskuner I et al. Comparison of the
effects of desflurane and sevoflurane on the QTc interval and QT dispersion. Acta Cardiol
2005;60(5):459-64.
120.Weiskopf RB, Moore MA, Eger EI 2nd, Noorani M, McKay L, Chortkoff B et al. Rapid
increase in desflurane concentration is associated with greater transient cardiovascular
stimulation than with rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology
1994;80(5):1035–45.
121.Kong CF, Chew ST, Ip-Yam PC. Intravenous opioids reduce airway irritation during
induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth 2000;84:364–7.
122.Picker O, Schwarte LA, Schindler AW, Scheeren TW. Desflurane increases heart rate
independent of sympathetic activity in dogs. Eur J Anaesthesiol 2003;20(12):945–51.
123.Whyte SD, Booker PD and Buckley DG. The effects of propofol and sevoflurane on the
QT interval and transmural dispersion of repolarization in children. Anesth Analg
2005;100(1):71-7.
124.Yamada M, Hatakeyama N, Malykhina AP, Yamazaki M, Momose Y, Akbarali HI. The
effects of sevoflurane and propofol on QT interval and heterologously expressed human
ether-A-Go-Go related gene currents in xenopus oocytes. Anesth Analg 2006;102(1):98103.
125.Cechetto DF, Diab T, Gibson CJ, Gelb AW. The effects of propofol in the area postrema of
rats. Anesth Analg 2001;92: 934-42.
126.Lischke V, Wilke HJ, Probst S, Behne M, Kessler P. Prolongation of the QT interval
during induction of anesthesia in patients with coronary artery disease. Acta Anaesthesiol
Scand 1994;38:144-8.
127.Kweon TD, Nam SB, Chang CH, Kim MS, Lee SJ, Shin CS et al. The effect of bolus
administration of remifentanil on QTc interval during induction of sevoflurane.
Anaesthesia 2008;63(4):347-51.
128.Magnano AR, Talathoti N, Hallur R, Bloomfield DM, Garan H. Sympathomimetic
infusion and cardiac repolarization. The normotive effects of epinephrine and isoproterenol
in healty subjects. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(9):983-9.
129.Balcells J, Rodríguez M, Pujol M, Iglesias J. Successful treatment of long QT syndrome induced ventricular tachycardia with esmolol. Pediatr Cardiol 2004;25(2):160-2.
60
130.Korpinen R, Saarnivaara L, Siren K. QT interval of the ECG, heart rate and arterial
pressure during anaesthetic induction: comparative effects of alfentanil and esmolol. Acta
Anaesth Scand 1995;36(6):809-13.
131.Korpinen R, Saarnivaara L, Siren K, Sarna S. Modification of the haemodynamic
responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation with alfentanil, esmolol and
their combination. Can J Anaesth 1995;42:298-304.
61
EKLER
62
Ek 1
63
Ek 2
BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU
Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı Hipotansif ve normotansif anestezinin QTc
intervali ve QT dispersiyonu üzerine etkileridır. Bu araştırmanın amacı,size anestezi sırasında uygulamaların kalp üzerine
etkisini araştırmaktır. Bu araştırmada size herhangi bir girişimsel işlem ve tedavi uygulanmayacak olup sadece ameliyat sonu
elektrokardiyoğrafi çekilecektir. Bu araştırmada yer almanız için öngörülen süre normal ameliyatınız için gerekli süre olup,
araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 100 ‘dür.
Bu araştırma ile ilgili olarak ameliyatınızla ilgili normal sorumluluklarınız olup ekstra sorumluluk içermemektedir
Bu araştırmada sizin için riskler ve rahatsızlıklar söz konusu değildir; ancak sizin için beklenen yararlar
bulunmaktadır.
Bu araştırmanın tedavisinde uygulanabilecek, ancak şimdilik uygulanmayacak olan herhangi bir alternatif tedavi ya
da işlemler de bulunmamaktadır.
Araştırmaya bağlı bir zarar söz değildir. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum
size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi
bir sorun için 05325491700… no.lu telefondan Dr.Selin BAYRAL’a başvurabilirsiniz.
Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır (yapılacaksa ödeme miktarı yazılmalıdır);
ayrıca, bu araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı
bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir. Bu araştırma çalışmadaki araştırmacılar
(kurum/kuruluş) tarafından desteklenmektedir.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir
aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır.
Araştırıcı bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma
programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir. Araştırmanın sonuçları
bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi
veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir,
ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir.
Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz (tedavinin gizli olması durumunda, gönüllüye kendine ait tıbbi
bilgilere ancak verilerin analizinden sonra ulaşabileceği bildirilmelidir).
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak
dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla
anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu
koşullar altında,bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne
yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir
gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı:Dr.Selin BAYRAL
Görevi:Araştırma Görevlisi
Adresi:Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tel.-Faks:0284 2357641/3200
Tarih ve İmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme tanığının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
64