perkütan nefrolitotomi sonrası oluşan komplikasyonların clavien

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Kliniği
Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONRASI
OLUŞAN KOMPLİKASYONLARIN CLAVİEN
DERECELENDİRMESİNE GÖRE
SINIFLANDIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
DR. MERT ALİ KARADAĞ
İSTANBUL 2007
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle
paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük payı olan ve
daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli
hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu’na sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Bu çalışmanın yapılmasında büyük katkıları olan ve yardımlarını esirgemeyen, daha
da önemlisi bana her zaman bir dost olarak davranıp, hayatta başarılı olmak için gerekli bütün
yolları gösteren, ürolojiye bakış açımı değiştiren değerli şef muavinleri, uzman
ağabeyimlerime içtenlikle teşekkür ediyorum.
Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını
paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber
olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı
teşekkür ederim.
Bugüne gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşime
de şükranlarımı sunarım.
Dr. Mert Ali KARADAĞ
2
İÇİNDEKİLER
AMAÇ
64
GENEL BİLGİLER
•
•
Böbrek Taşlarında Tedavi Seçenekleri
* Avrupa Üroloji Birliği (EAU) Üriner Sistem Taş Hastalıkları Kılavuzu
5
* Beden dışı şok dalgayla taş kırılması (ESWL)
6
* Üreterorenoskopi (URS)
8
* Perkütan Nefrolitotomi (PCNL)
9
* Açık cerrahi
10
* Laparoskopi
10
Perkütan Nefrolitotomi
* Böbreğin Fonksiyonel Anatomisi
13
* Hastanın Hazırlanması
13
* Traktın Oluşturulması ve dilatasyonu
18
* Taşın Parçalanması
23
● Perkütan Nefrolitotomi sonuçları
25
● Perkütan nefrolitotomi komplikasyonları
25
● Cerrahide Perioperatif komplikasyonların sınıflandırılması
26
(Modifiye Clavien Derecelendirmesi)
HASTALAR VE YÖNTEM
29
BULGULAR
33
TARTIŞMA
43
ÖZET
51
KAYNAKLAR
52
3
AMAÇ
İlk çağlardan beri insanoğlunu etkileyen ve ülkemizde de endemik olan üriner sistem
taş hastalığı, günlük üroloji uygulamasının önemli kısmını teşkil etmektedir.
İnsanların yaşamları boyunca herhangi bir döneminde bu hastalıkla karşılaşma oranı
%10 olarak bildirilmektedir.1
Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri arasında beden dışından şok dalga tedavisi
(ESWL), perkütan nefrolitotomi (PCNL), üreteroskopi (URS), açık cerrahi ve laparoskopi yer
almaktadır. Özellikle son yıllarda endoürolojide kat edilen büyük aşamalar sonucunda,
gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının %0,7-4’üne açık cerrahiye gerek olmaktadır.2-3
Günümüzde perkütan nefrolitotomi taş hastalığı ile yoğun olarak uğraşan kliniklerde iş
yükünün önemli bir kısmını oluşturmakla birlikte böbreğin anatomisi, taşın boyutu, yerleşimi,
hastaya ait anatomik etkenler, cerrahi tecrübeye bağlı olarak tedavi başarısının %95’lerin
üzerinde olduğu kabul edilmektedir. 4
PCNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları; ekstravazasyon (%7.2), kan
transfüzyonu gerektiren kanama (%11.2-17.5) ve ateştir (%21-32.1). Septisemi (%0.3-4.7),
kolon yaralanması (%0.2-4.8) ve plevral yaralanma (%0-3.1) ise nadir karşılaşılan majör
komplikasyonlardır.4 Böbrek yetmezliği, diabetes mellitius, obesite gibi eşlik eden
hastalıkların varlığıyla komplikasyon oranları artmaktadır.4
Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen bu operasyonla ilgili çok sayıda
merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesi ve
komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standartizasyon gerekli görünmektedir. Bu
amaçla genel cerrahide Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama daha
önce üroloji uygulamasında retroperitonoskopide, laparoskopik canlı donör nefrektomi ve
laparoskopik radikal prostatektomide kullanılmıştır.5,6,7 Çalışmamızda, PCNL’de gözlenen
komplikasyonları bu standart derecelendirmeye göre sınıflamaya ve bu tekniğe özel ne gibi
uyarlamaların gerekliliğini ortaya koymaya çalıştık.
4
GENEL BİLGİLER
Üriner sistem taşları, bilinen en eski hastalıklar arasında sayılmaktadır. MÖ 4800’lü
yıllardan kalan Mısır mumyalarında böbrek ve mesane taşlarına rastlanılmaktadır.1
Taş hastalığının cerrahi tedavisi, genel cerrahi ve anestezideki gelişmelere paralel
ilerlemeler gösterse de, güncel tedavi son 20 yıldaki aşamalarla şekillenmiştir. Özellikle
endoürolojide kat edilen büyük aşamalar, gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının ancak
%0.7-4’ünde açık cerrahiye gerek duyulmasını sağlamaktadır.2,3 Yine son yıllarda gözlenen
ilerlemeler, bu oranın daha da düşeceğini düşündürmektedir.
AVRUPA
ÜROLOJİ
BİRLİĞİ(EAU)
ÜRİNER
SİSTEM
TAŞ
HASTALIĞI
KILAVUZU8
Avrupa Üroloji Birliği (EAU) 2003 yılında üriner sistem taş hastalığı ile ilgili
kılavuzunu yayınladı. Koraliform taşlara yaklaşım tablo–1’de, koraliform olmayan taşlara
yaklaşım tablo-2’de özetlenmektedir. Bu kılavuz incelendiğinde, koraliform olmayan taşlarda
tedavi yaklaşımını en çok etkileyen faktör taşın boyutudur. Ürik asit taşları dışında, böbreğin
herhangi bir lokalizasyonunda, 2 cm’den büyük taşlarda önerilen tedavi PCNL iken, 2 cm’den
küçük taşlarda ise öncelikle ESWL tercih edilir. Koraliform olmayan ürik asit taşlarına ise
öncelikle oral kemoliz tedavisi önerilir. Sistin taşlarının ESWL’ye yanıt veren ve vermeyen
olmak üzere iki tipi mevcuttur.
EAU’nun kılavuzunda, parsiyel ve komplet koraliform böbrek taşları için ayrı bir
bölüm ayrılmaktadır ve bu taşların tedavi seçenekleri de ayrıntılı olarak incelenmektedir.
Parsiyel koraliform taş, en az bir kaliksi dolduran ve santral gövdesi olan taş olarak
tanımlanırken; komplet koraliform taş ise tüm kaliksleri ve renal pelvisi dolduran taş olarak
tanımlanmaktadır. Tüm komplet ve parsiyel koraliform taşlarda öncelikli tedavi seçeneği
PCNL’dir. Pelvikalisiyel sistemi dilate olmayan, küçük koraliform taşı olan hastalara da
katater takılarak multipl ESWL seansı yapılabilir.
5
Kılavuzda kalisiyel divertikül taşları, özel durumlar başlığı altında anlatılmaktadır.
Buna göre kalisiyel divertikül taşlarına ESWL, PCNL veya retrograd URS önerilmektedir.
Videoendoskopik retroperitoneal laparoskopik cerrahi tedavide yeni bir seçenek olarak göze
çarpmaktadır.
Atnalı böbreklerdeki taşlarda yukarıda anlatılan kılavuza göre tedavi edilir fakat bu
hastaların böbrekleri genellikle anterior pozisyonda olduğundan, ESWL tedavisi bu hastalara
pron pozisyonunda uygulanmalıdır.
Ureteropelvik bileşke darlığı ile beraber taş hastalığı görüldüğünde ise hasta perkütan
endopyelolitotomi veya açık cerrahi ile tedavi edilir. Bu hastalarda transüreteral
endopyelolitotomi (Acusize) diğer bir seçenektir.
EAU kılavuzu (tablo 1-2) özetleyecek olursak, 2 cm’ den büyük taşların neredeyse
tamamında ilk seçim olarak PCNL’ nin, 2 cm’ nin altındaki taşlarda ilk seçenek olarak
ESWL’ nin önerildiği görülmektedir. Ürik asit taşlarında oral kemolizis önerilse de, tatminkar
sonuçlar alınmamaktadır.
DIŞARIDAN ŞOK DALGA İLE TAŞ KIRMA (ESWL)
ESWL, beden dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının şok dalgaları haline
getirilip, taşa odaklayarak taşın parçalanmasıdır.9 Eisenmenger tarafından ilk fiziksel
incelemeler 1959 yılında gerçekleştirilmiştir. Chaussy tarafından 1980’de Münich
Üniversitesi üroloji kliniğinde ilk klinik uygulama başarılmıştır. Bundan iki yıl sonra ilk
ESWL merkezi Münich üniversitesinde kuruldu. İlk kullanılan makine Dornier HM3’tür.9,10,11,12
ESWL’de şok dalgasını üreten jenaratörler litotriptör olarak adlandırılır. Tüm
litotriptörler için, enerji kaynağı, odaklayıcı sistem, temas ortamı (komplet su yatağı, parsiyel
su yatağı ve su yastığı+jel) ve taş lokalizasyonunu sağlayan görüntüleme sistemine
(Ultrasonografi ve/veya floroskopi) ihtiyaç vardır.
6
Bir litotriptörü diğerinden ayıran gerçek fiziksel özellik şok dalgası üretim yöntemidir.
Şok dalgası üretiminde; noktasal kaynak (spark gap, elektrohidrolik) ve yaygın kaynak
(piezoelektrik, elektromagnetik) olmak üzere iki temel enerji kaynağı kullanılmaktadır.10,12
ESWL böbrek ve üreter taşlarının hepsine uygulanbildiği halde, gebelik ve tedavi
edilemeyen pıhtılaşma bozukluğunda uygulanması mutlak kontrendikedir. Aktif tüberküloz,
tedavi edilmemiş üriner sistem enfeksiyonu ve üriner sistemde darlık olması ise ESWL’nin
göreceli endikasyonlarını oluşturur.10 Boyu 100 cm’den küçük olan çocuklarda ve çok şişman
hastalarda teknik nedenlerle uygulanması zordur.10,13
ESWL ile %75 oranında taşsızlık oranı elde edilir. ESWL sonrası klinik önemi
olmayan rezidüel fragman %20 oranında saptanırken, hastaların %5’inde kalan fragmanlara
girişim gerekmektedir. Hastaların %13’ ünde çoklu ESWL seanslarına gerek duyulmaktadır.
Böbrek pelvis yerleşimli taşlarda ESWL ile en yüksek başarı oranları elde edilirken,
alt kaliks yerleşimli taşlar diğerlerine göre daha zor temizlenir. Ürik asit taşları ESWL ile en
kolay kırılan taşlardır (%85).Bunu %80 başarı oranı ile COD ve %70 oranı ile COM taşları
izler. Özellikle 2 cm üzerindeki sistin taşları ESWL tedavisine en az cevap veren grubu
oluşturmaktadır.
Çoklu taşlar, 2 cm’den büyük taş, sistin taşı, alt kaliks yerleşimli taş, kalisiyel
divertikül taşı varlığında ESWL ile taşsızlık oranı azalmaktadır. Atnalı böbrek ve medüller
sünger böbrekteki taşlar ESWL ile daha zor tedavi edilmektedir.
Komplikasyonlar ve Morbidite
Tedavi esnasında komplikasyonlar çok enderdir (<%1). Kardiak aritmi, işitmede
azalma, senkoplar ve peridural anestezi durumunda bulantı sayılabilecek yan etkilerdir. Takip
sırasında da şiddetli komplikasyonlar çok nadirdir. İntra ve perirenal hematom insidans oranı
%0,5’in altındadır ve bu oran düşük basınçlı litotripsi ile düşmektedir.
Dornier HM-3 ile tedavi edilen hastaların %10’unda peteşiyal cilt hematomları
görülmüştür. Bu oran kuru ortam ve elektromagnetik litotriptörler ile artmaktadır. ESWL’den
sonra kolik ve ateş görülme oranı taşın büyüklüğüne bağlıdır.
7
Aritmi, 1. kuşak litotriptörler ile %80 görülürken, yeni kuşakta bu oran %1’e
düşmüştür. Taş yolu (Stein strasse) %5-%11 oranında görülür, bunun önlenmesi için double J
stent uygulanır. Taş 2,5 cm’den küçük ise stent koymanın üstünlüğü yoktur. 2,5 cm’nin
üzerindeki taşlarda ise stent konması obstrüksiyon oranını %26’dan %7’ye, yardımcı girişim
oranını ise %15’den %6’ya düşürür. Enfekte hidronefroz, devam eden kolik, 6 haftadan fazla
devam eden üriner obstrüksiyon varlığında taş yoluna girişim gerekliliği vardır.
ESWL sonrası görülen diğer komplikasyonlar arasında subkapsüler-perirenal
hematom (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), kolik (%13-%36), ateş (%5%36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri (Çoğu olguda 1-2 günde kendiliğinden
düzelen) sayılabilir.
ÜRETERORENOSKOPİ (URS)
Genel olarak üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenek ESWL’dir. Amerikan Üroloji
Birliği(AUA)’nin 1997’deki tedavi kılavuzu oturumunda proksimal üreterdeki 1 cm’den
küçük taşlarda insitu ESWL’nin %85 başarı sağladığı, distal üreterde de aynı başarının elde
edileceği bildirilmiştir.13 Bu oturumda ayrıca proksimal ve distal üreterdeki 5 mm’den küçük
taşların %98 oranda kendiliğinden düşebileceği de vurgulanmaktadır. Taş çapı büyüdükçe
insitu ESWL’nin başarısı %70-75’lere düşmektedir. Bu nedenle üreterde 1 cm’den daha
büyük yarıçapı olan taşlarda üreteroskopik litotripsi uygulanmalıdır. Günümüzde ince çaplı ve
geniş çalışma kanalı olan semirijid üreteroskopların kullanılması, gerek endoskopik cihazların
gelişmesi gerekse endokameranın kullanılması sonucu görüntü kalitesinin artması, pnömotik
ve holmiyum lazer litotripsinin beden içerisinde kullanılması üreter taşlarının tedavisinde
başarı oranlarını %100’e yaklaştırırken, komplikasyon oranlarının da azalmasını sağlamıştır.
Üreter taşlarının tedavisinde, rijid ve fleksibl olmak üzere iki tip üreteroskop
kullanılmaktadır. Klasik olarak iliak damarların altında rijid üreteroskop kullanılırken, bu
seviyenin üzerinde fleksibl üreteroskopun kullanımı daha güvenlidir. Rijid kısa üreteroskop
alt üreter için yeterlidir. Orta ve üst üretere ulaşmak için semirijid uzun aletler seçilmelidir.
Gerek rijid gerekse fleksibl üreteroskopi ile litotripsi uygulanırken, işlem esnasında taş
8
yukarı sisteme kaçabilir. Böyle bir durumda fleksibl üreteroskop ile piyelokalisiyel sistemde
taşı görüp basket katater içirisine almak ve üretere geri çekmek mümkündür. Bu amaçla da
atravmatik Nitinol® zero tip veya Graspit® gibi basketler kullanılmaktadır. Tekrar yukarıya
kaçmasını önlemek amacıyla da taş basket içerisinde parçalanır veya taşın proksimaline
oklüzyon
balonu
yerleştirilebilir.
Son
zamanlarda
“Stone-cone®”
da
bu
amaçla
kullanılabilmektedir. Ucu spiral şeklinde kıvrılabilen atravmatik katater taşın yukarıya
kaçmasını engellediği gibi, taşın basket arasında sıkışması gibi bir problem de yaratmaz.14,15
“Access sheath” kullanılması ise, fleksibl üreteroskopiyi kolaylaştırmakta ve ameliyat süresini
de kısaltmaktadır.
Üreteroskopik litotripside komplikasyonları erken ve geç olmak üzere 2 bölümde
değerlendirmek gerekir. Erken komplikasyonlar arasında; üreteral giriş,intrakorporeal
litotripsi veya taşların çıkarılması esnasında oluşan perforasyon ve avulsiyonlar, sepsis,
kanama, taşın proksimale kaçması sayılabilir. Geç komplikasyonlar arasında ise üreterde
darlık oluşması ve sistemde reziduel taş kalması sayılabilir. 16,17,18,19
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL)
Yaklaşık yarım asır önce Goodwin ve arkadaşları (1955) “hidronefrozda perkütan
trokar nefrostomi” deneyimlerini yayınladılar. İlerleyen yıllarda perkütan girişimler
geliştirildi, Fernström ve Johansson ilk olarak 1976'da, perkütan bir yol oluşturularak
böbrekten taş aldıklarını bildirdi. Mayo Clinic, Minnesota Üniversitesi, Batı Almanya ve
İngiltere'den bildirilen yayınlar ile PCNL'nin uygulama tekniğini geliştirildi.20,21,22,23
Teknolojide kaydedilen ilerlemeler sayesinde perkütan taş tedavisi, artan başarı ve azalan
komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirilmeye başlandı.24 Başlangıçta perkütan nefrostomi
sadece
üriner
diversiyon
için
kullanılırken,
şimdilerde
taş
çıkarılması,
antegrad
endopyelotomi ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha
karmaşık işlemlerde de uygulanmaktadır.
ESWL'nin 1980'lerin ilk yıllannda uygulanmaya başlamasıyla perkütan yöntemlerin
endikasyonlan
geçici
olarak
sınırlanmışsa
9
da,
ESWL
endikasyonlarının
yeniden
düzenlemesiyle beraber, günümüzde PCNL layık olduğu yeri almıştır. PCNL daha düşük
maliyet, daha az morbidite ve daha kısa iyileşme süresi gibi üstünlükleriyle, birçok merkezde
taş tedavisinde açık cerrahi girişimlerin yerini almıştır.
AÇIK CERRAHİ
Günümüzde, üriner sistem taş hastalığının tedavisinde açık cerrahi giderek daha az
uygulanan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Büyük merkezlerde, açık cerrahi
oranının, olguların %1-4’ünde gerektiği bildirilmektedir.25 Açık cerrahinin en sık uygulama
alanları ise başarısız endoürolojik girişimler ve kabul edilebilecek sürede veya tekrarda taşın
endoürolojik yöntemlerle temizlenebileceği düşünülmeyen kompleks olgular olmaktadır.
Üreteropelvik bileşke (UPJ) darlığı, taş yükünün fazla olduğu kompleks taşlar, fonksiyon
göstermeyen böbrek veya böbrek polü, büyük taş içeren obstruktif, özellikle anterior
yerleşimli kalisiyel divertikül taşı açık böbrek cerrahisinde diğer endikasyon alanlarını
oluşturmaktadır.25 Günümüzde, ender de olsa başarısız URS sonrası açık üreterolitotomi
gerekli olabilmektedir.
LAPAROSKOPİ
Laparoskopi, özellikle pelvik veya atnalı böbreklerde yardımcı olabilmektedir.26
Nefrektomi veya parsiyel nefrektomide de laparoskopi göz ardı edilmemesi gereken bir
alternatiftir. Ayrıca hayvan çalışmaları, laparoskopik anatrofik nefrolitotominin dahi
yapılabileceğini göstermektedir. Ksantogranülomatöz böbrekler, açık eksplore edilmesi
gereken, laparoskopinin kontraindike olduğu en önemli patolojiler olarak bilinirler.27
10
Tablo-1: Komplet ve parsiyel koraliform taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu
1. PCNL
Radyo-opak taşlar
2. PCNL + ESWL
3. ESWL + PCNL
4. Açık Cerrahi
1. Antibiyotik + PCNL
Enfeksiyon taşları
2. Antibiyotik + PCNL + ESWL
3. Antibiyotik + ESWL + PCNL
Enfeksiyon ile beraber olan taşlar
4. Antibiyotik + Açık Cerrahi
5. Antibiyotik + ESWL + Kemoliz
1. PCNL
2. PCNL + ESWL
Ürik asit/ Ürat taşları
3. PCNL/ESWL + Oral Kemoliz
4. ESWL + PCNL
5. Açık Cerrahi
1. PCNL
2. PCNL + ESWL
Sistin taşları
3. ESWL + PCNL
4. Açık Cerrahi
11
Tablo-2: 2 cm’den büyük ve küçük taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu
Taşın büyüklüğü <20 mm
Radyo-opak taşlar
1. ESWL
2. PCNL
Enfeksiyon taşları
1. Antibiyotikler + stent + ESWL
2. Antibiyotikler + PCNL
Enfeksiyon ile beraber olan taşlar
Ürik asit/ Ürat taşları
1. Oral kemoliz
2. Stent + ESWL + oral kemoliz
Sistin taşları
1. ESWL
2. PCNL
3. Açık veya videoendoskopik retroperitoneal cerrahi
Taşın büyüklüğü >20 mm
Radyo-opak taşlar
1.PCNL
2. Stentli veya stentsiz ESWL
3. PCNL + ESWL
Enfeksiyon taşları
1. Antibiyotikler + PCNL
2. Antibiyotikler + ESWL (stentli veya stentsiz)
Enfeksiyon ile beraber olan taşlar
3. Antibiyotikler + PCNL + ESWL
Ürik asit/ Ürat taşları
1. Oral kemoliz
2. Stent + ESWL + oral kemoliz
3. PCNL
1. PCNL
Sistin taşları
2. PCNL + ESWL
3. PCNL + fleksibl nefroskopi
4. Açık veya videoendoskopik retroperitoneal cerrahi
12
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ
HASTANIN HAZIRLANMASI
Taşların sayısı, pozisyonunu belirlemek ve böbreğin anatomik detaylarını ortaya
koymak için; ameliyat öncesi dönemde intravenöz piyelogram (İVP) ve bilgisayarlı tomografi
(BT) gibi radyolojik incelemeler yapılır. BT; özellikle füzyon ya da malrotasyon anomalilerin,
renal ektopinin, ortopedik deformitelerin ve obez olguların değerlendirilmesinde yararlıdır.
BT ayrıca nadiren görülen retrorenal kolon olgularını da belirleyebilir. Renal sintigrafi,
özellikle bilateral koraliform taşları olan hastalarda renal fonksiyonun dağılımını
değerlendirmek için kullanılabilir. Operasyon öncesi pıhtılaşma profilini de kapsayan rutin
laboratuar testleri yapılır. Herhangi bir kanama diatezi, cerrahi öncesi düzeltilmelidir. Aspirin
içeren ürünler ve non-steroidal antienflamatuar ilaçlar PCNL'den 7 gün önce kesilmelidir.
BÖBREĞİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
Son yıllarda endoürolojideki ilerlemeler sonucunda toplayıcı sistem anatomisine olan
ilgi giderek artmaktadır. Bu anatomiye tamamen hakim olunması, üroradyolojik analizlerin
doğru yapılması ve endoürolojik girişimlerin güvenilir olarak uygulanabilmesi için gereklidir.
Sağ böbrek ortalama 10,9 cm, sol böbrek ise ortalama 11,2 cmdir. Her iki böbrek
benzer kalınlığa sahiptir (Hilumda sağ:3.2 cm; sol 3.3 cm). Her iki böbreğin üst polü alt pole
göre daha geniştir.28
Böbrekler T12-L3 vertebralar arasında retroperitoneal olarak yer alır. Posterior
abdominal duvarda M. Psoas major üzerinde ve longitutunal aksına paralel, oblik olarak yer
alır. (Şekil 1) Superior pol, inferior pole göre daha medial ve posterior yerleşimlidir. Hilar
bölgenin anteriora doğru rotasyonu nedeniyle her iki böbreğin de lateral kenarları posterior
yerleşimlidir. Bu rotasyon sonucu böbreğin ön ekseni ile vücudun ön ekseni 30-50° ‘lik açı
yapar.29 (Şekil 2)
13
Şekil - 1
Şekil - 2
(Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
(Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
Sol böbrek sağa göre daha superiorda yer alır. Sağ böbreğin posterior yüzeyini 12. kot
çaprazlarken, sol böbreğin posterior yüzeyini 11 ve 12. kot çaprazlar. Diframın posterior yüzü
11 ve 12. kotlara yapışır. Posterior görünümde diafram böbreğin üst polünün üzerinde bir dom
oluşturur. (Şekil 3-4) İnterkostal girişim uygulayan ürologlar bu anatomiyi akılda tutmalıdır.
Plevra 12. kota yapışırken, akciğerler genellikle 11. kotun üzerinde yer alır.29 (Onuncu
interkostal aralık). 11-12. kotlar arasından yapılan girişimler çoğu kez komplikasyon
gelişmeden uygulanabilmektedir. 10 veya daha üst interkostal aralıklardan perkütan girişim
yapılmamalıdır. Bu girişler, interkostal damarları yaralamamak için, interkostal aralığın alt
yarısından yapılmalıdır.30
Şekil - 3
(Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
14
Şekil – 4
Karaciğer sağ, dalak ise solda böbreğin suprahiler bölgesinin posterolateralinde yer
alır. Yüksek seviyelerden yapılan girişim esnasında, hastanın yaptığı inspirasyon düzeyine
göre karaciğer ve dalak yaralanma riski artar. Bu anatomik komşuluk daha çok splenomegalili
ve hepatomegalili hastalarda önem kazanır. Hastaların operasyon öncesi BT ile
değerlendirilmeleri, bu komplikasyonları azaltmaktadır.29,30
Sağ kolik fleksura (hepatik fleksura) sağ böbreğin inferior kısmının anteriorunda yer
alır. Sol kolik fleksura ise sol böbreğin anterolateralinde yer alır. Ameliyat öncesi BT ile
değerlendirilen hastalarda, nadiren de olsa böbreğin posteroinferiorunda, hatta retrorenal
kolon saptanabilir. Bu vakalara yapılan perkütan girişim esnasında barsak yaralanma riski çok
artmıştır. Retrokolon sıklıkla böbreğin inferior polünün yanında yer alır. Yapılan bir
çalışmada supin pozisyonda BT ile değerlendirilen hastaların %1,9’unda retrokolon
mevcutken, pron pozisyonda bu oran %10’lara ulaşmaktadır. Perkütan girişim öncesi hastalar
retrorenal kolon açısından floroskopi ile dikkatlice incelenmelidir.31
Böbreğin Vasküler Anatomisi:
Böbreğin arterleri end-arter yapısındadır. Ana renal arter, A. Suprarenalis inferior
dalını verdikten sonra, anterior ve posterior dallarına ayrılır. Anterior dal apikal, üst, orta ve
alt olmak üzere 4 segmental artere ayrılır; böbreğin anterior ve polar alanının kanlanmasından
sorumludur. Posterior dal ise böbreğin posteriorunda, kalan bölgeleri kanlandırır. (Şekil 5)
Böbeklerin yarısından çoğunda, posterior segmental arter böbreğin posterior yüzünün üst
yarısını kanlandırır, bu yüzden üst kalikslere medialden yapılan girişlerde bu arter zarar
görebilir.32 Segmental arterler parankime girmeden hemen önce interlobar arterlere ayrılırlar.
Interlobar arterler, kortiko-medullar bileşkede aerkuat arterleri oluşturular. Arkuat arterler
interlobular arterlere ayrılır ve devamında affarent arterioller ile glomerul yapısına katılırlar.32
15
Şekil – 5
(Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
Arterlerden farklı olarak intrarenal venlerin segmental bir yapısı yoktur. Böbreğin
venleri arasındaki sıkı anastamozlar sayesinde, venöz yaralanma sonrası böbrekte parankimal
konjesyon ve ödem gözlenmez. Korteksin küçük venleri interlobular venlere drene olur ve bir
ark oluşturur. Bu arklar böbreğin longitutunal ekseninde uzanırlar. Üç adet ana anastamoz
arkı vardır ve bunlar genellikle değişik seviyelerdedir. Anastamozlar sıklıkla satalit venler
arasında (periferik), arkuat venler arasında (piramidlerin tabanında), interlobar venler arasında
(infindubular, renal sinüse yakın) bulunur.32 (Şekil 6)
1. Periferik (satelit) venler
2. Piramidlerin çevresinde arkuat
venler
3. Renal sinuse yakın infundibular
Şekil – 6 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
İnfindibulumdan Yapılan Giriş:
Üst pol infindibulumundan yapılan giriş, damar yaralanması açısından en tehlikeli
giriştir. İnfindubular arter ve venler, üst pol infindubulumunun ön ve arka yüzüne paralel
seyreder. Üst pol infindibulumundan yapılan girişte, interlobar damar yaralanma riski %67
olarak saptanmıştır (%26’sı arter yaralanması). Bu girişlerde en ciddi tehlike, posterior
16
segmental arterin yaralanmasıdır. Posterior segmental arter, renal parankimin %50’sinin
beslenmesinden sorumludur ve yaralanması sonrası böbrekte ciddi fonksiyon kaybı meydana
gelebilir.33
Orta pol infindibular girişlerin %23’ünde damar yaralanması meydana gelir ve
posterior segmental arterin orta dalı diğer arterlerden daha fazla yaralanır.33
Alt pol pelvikalisiyel sisteme girmek için böbreğin en güvenli kısmı olduğundan,
ürologların ve girişimsel radyologların girişlerde sıklıkla tercih ettiği bir bölgedir. Alt pol
infindibumdan yapılan girişlerin %13’ünde damar yaralanma riski vardır. Bu bölgeden
yapılan girişlerde venöz arkın yaralanma riski de vardır fakat bunlar kendiliğinden kontrol
altına alınır.33
Sonuç olarak pelvikalisiyel sisteme infindibulumdan girilmesi, interlobar arterlerden
ciddi kanama riski nedeniyle güvenli değildir. İnfindibular girişlerde ayrıca posterior
kaliksleri geçip, anterior kalikslere girme ihtimali artmıştır. (Şekil 7)
Şekil – 7 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
Renal Pelvise Yapılan Giriş:
Renal pelvise direkt olarak giriş yapılmamalıdır. Bu bölgeye yapılan girişlerde
retropelvik damarlarda yaralanma meydana gelebilir, operasyon esnasındaki manevralarda
kolaylıkla pelvikalisiyel sistem dışına çıkılabilir ve bu esnada böbreğe tekrar giriş zordur.
Ayrıca bu bölgeye bırakılan nefrostomi tübü kolaylıkla çıkabilir.32
17
Kalisiyel Fornikse Yapılan Giriş:
Böbrek pelvikalisiyel sistemine girmek için en güvenli yol, forniks içinden yapılan
girişimlerdir. Kalisiyel forniks içinden yapılan girişlerde venöz yaralanma %8 oranında
saptanırken, arter yaralanmasına rastlanılmamaktadır. Nefrostomi tübünün yerleştirilmesi
açısındanda forniks girişleri en güvenli yoldur.34 (Şekil 8)
Şekil – 8 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
GİRİŞ VE TRAKTIN OLUŞTURULMASI
FLOROSKOPİK ANTEGRAD YAKLAŞIM
Ucu açık olan 5 F üreteral kateter opere edilecek böbreğin pelvisine yerleştirilir ve bir
foley katetere tespit edilir. Bu üreter katateri kullanılarak anatomik boşlukların kontrast
madde ya da hava ile opaklaşması ve genişlemesi sağlanır. Ayrıca üreter kateteri floroskopik
olarak izlenebildiği gibi nefrostomi traktından girilerek tutulabilir.
Üreter kateteri konulduktan sonra hasta C kollu masada pron pozisyonda yatırılır.
Ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla her iki tarafa omuzdan krista iliakaya kadar yastıklar
yerleştirilir (Şekil-9). Bu esnada anestezi doktoru endotrakeal tübü emniyete alarak,
çıkmamasına dikkat etmelidir. Dizler, bilekler ve ayakların altına yastık konulur, desteklenir
ve emniyete alınır. Cildin povidon-iod ile temizlenmesinden sonra girişin yapılması planlanan
bölge steril cerrahi örtüler ile kaplanır. Artık yan tarafında irrigasyon sıvısının birikmesini
sağlayan plastik torbalı endoüroloji örtüleri kullanılmaktadır. C-kollu 90°’nin üzerinde
18
hareket yeteneğine sahip olmalıdır. Radyasyon kaynağı hastanın altına yerleştirilerek cerrahın
maruz kalacağı radyasyon yansıması minimale indirilmiş olur.
Yöntem için oluşturulacak traktın seçimi çok önemlidir. Tercih edilen yaklaşım,
posterior kaliks yoludur. Bazı taşlar için ya da kaliks divertiküllerinde anterior kaliks girişi
gerekebilirsede,
sadece
posterior
kaliksten
girişin
mümkün
olmadığı
durumlarda
kullanılmalıdır. Ayrıca bir anterior kaliksten pelvise girişte, telin geriye doğru yönlendirilmesi
gereğinden, teknik olarak da zordur. Renal pelvise doğrudan girişte, renal arterin posterior
dalının yaralanma riskinden dolayı, bu girişten kaçınılmalıdır. İğne girişi ne kadar medialden
yapılırsa, renal arterin büyük kollarının yaralanma riski de o kadar artmaktadır.35
Şekil – 9 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
C-kollu dik pozisyonda iken toplayıcı sistem gözlenir ve uygun kaliks tespit edilir.
İdeal bölge kalikse 12 kot altından ulaşan en kısa trakttır. C-kollu 90° de iken kalikse giriş
için medial dik düzlem belirlenir. C-kollu daha sonra cerraha doğru takriben 30° döndürülür.
(Şekil-10) Bu C-kollunun ekseninin, böbreğin posterior kaliksleriyle aynı düzleme gelmesini
sağlayarak, posterior kalikslerin doğrudan dikine görünümünü verir.35,36
19
Şekil - 10 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002)
18 numara translumbar anjiografi ignesi ile C-kollu 30° pozisyonda iken giriş yapılır.
Floroskopi ekranında "boğa-gözü işareti" elde edilmesiyle iğnenin uygun yönü belirlenmiş
olur. Bu görüntü iğneye ait düzlemle X-ışınına ait düzlemin aynı olduğu durumda iğnenin
giriş kısmının ignenin gövdesi üzerine yerleşmesiyle gözlenebilir. Eğer iğnenin giriş ekseni
C-konunun giriş eksenine paralel değilse, iğne gövdesinin bir parçası görülebilir. Posterior
kalisiyel sisteme girişte Brödel hattından yaklaşılmalıdır. İgne girişinin derinliği C-kolunun
tekrar vertikal pozisyona getirlmesiyle belirlenir. C-kollu vertikal pozisyonda iken iğnenin
ucu önceden belirlenmiş kalikse yaklaştırılır ve bu floroskopik olarak görülerek yönlendirilir.
İgnenin kaliks içine girmesiyle, stile çıkarılır ve iğnenin pozisyonunun doğruluğu idrar, hava
ya da her ikisinin birlikte aspire edilmesi ile kanıtlanır.
Bir 0.038 inch yumuşak uçlu J rehber tel igneden sokularak üreteropelvik bileşkeye
doğru itilir ya da renal pelvis içerisinde kıvrıIması sağlanır. İğne çıkartılarak telin bulunduğu
bölgeye 1 cm kesi yapılır ve telin üzerinden trakt 30 F'e kadar dilate edilir.36
Traktın dilatasyonun ana prensibi, her zaman bir rehber tel üzerinden uygulanması
gereğidir. Tel dilatasyonu desteklemeye yetecek derecede sert olmalıdır. Dilatasyon esnasında
telin yerinden çıkma gibi problemlerin ortaya çıkmaması için, dilatasyon öncesi rehber telin
üretere geçirilirmesi amaçlanır. Ancak teli üretere geçirmek her zaman mümkün değildir
(taşın üreterde sıkışması, üreteropelvik darlık). Bir komplet koraliform taşın müdahelesi için
20
perkütan giriş gerektiğinde ise rehber telin anatomik boşluğa yerleştirilmesi, son derecede zor
ve özel tecrübe gerektiren durumdur. Rehber tel taşın sıkıştırması nedeniyle renal pelvise
geçemeyebilir ve girilen kalikste kıvrılabilir.
Nefrostomi traktının akut dilatasyonu bir çok aletle yapılabilir. En çok kullanılan; seri
olarak uygulanan ve gittikçe kalınlaşan fasyal dilatatörler, Amplatz dilatasyon seti, metal
yardımcı dilatatörler ve yüksek basınçlı balonlardır. Bazı araştırmacılar fasyal dilatatörlerin en
emniyetli ve en etkin metod olduğunu düşünmektedir.37 Bu teknik, özellikle belirgin perirenal
ya da renal fibrozis varlığında ya da sekonder olgularda faydalıdır.
Fasyal Dilatörler
Fasyal dilatatörler 0.038 inç rehber telin üzerinden kayacak ve 8 - 36F arasında
değişen kalınlıkta dizayn edilmişlerdir. Bunlar çevirilerek, vidalama şeklinde sokulurlar.
Traktın dilatasyonu floroskopik kontrol altında yapılmalıdır. Dilatatörü iterken gereksiz
kuvvet kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü uçlan renal pelvisi medial olarak perfore
ederek aşın kan kaybına ya da irrigasyon mayinin retroperitona ekstravazasyonuna neden
olabilir.
Bu sistemin esas avantajı, güvenli oluşudur. 8F kateter yerinde ise sonraki
dilatasyonun rehber telin bükülmesine neden olması beklenmez. Metal dilatatörlere oranla
renal pelvis perforasyon riski daha azdır. Politef'ten imal edilen fasyal dilatatörlerin sert yapısı
fibröz sahaların dilatasyonunu kolaylaştırmaktadır. Daha önce perkütan yöntemle müdahale
edilen retroperitoneal cerrahi geçirmiş ve böbreğin iltihabi durumu olan hastalarda, dilatasyon
esnasında zorluklarla karşılaşılabilir.38
Amplatz Dilatasyon Seti
1982 yılında Kurt Amplatz kendi adı verilen dilatasyon sistemini geliştirmiştir.39 Set
"Cook Urological®" tarafından imal edilmektedir ve 0.038 inç rehber telin üzerinden geçecek
şekilde inceltilmiş 8 F politef kateter içermektedir. Bu kateter, üreterden aşağıya kaydırılır ve
daha büyük poliüretan kateterler bunun üzerinden geçirilerek dilatasyona devam edilir.
Dilatasyon kateterleri 2 F aralıklı olarak 12 F' den 30 F' e kadar büyüyen çapta yapılmışlardır.
21
Dış politef kılıflar mavi poliüretan dilatatör1erin üzerinden geçecek şekilde dizayn
edilmişlerdir ve 28 F'den 34F'e kadar boyutIarla mevcuttur. Her politef kılıfın dış çapı iç
çapından 4 F daha büyüktür. Yani 34 F kılıf 30 F dilatatörün üzerinden kayacak şekilde
dizayn edilmiştir. Dış kılıflar sürtünme kat sayısını azaltmak ve kıvrılmayı minimale indirmek
amacıyla politefle doymuş hale getirilir. Dış kılıf böbreğe giriş yolunu korurken, rijid ve
fleksibl nefroskop gibi aletlerin girişine de imkan verir.
Trakt başlangıçta, 8F politef kataterin telin üzerinden girebilmesi sağlanana kadar
dilate edilir. Daha büyük dilatatörler bu kateter üzerinden geçecek şekilde yapılmışlardır. Bu
kataterin kullanılması tüm uygulamayı kolaylaştırmaktadır. Fleksibilite sayesinde üretere
doğru yolunu bulabildiği gibi rehber telin üzerinden kayarak rehber telin büküImesini önler ve
stabilizasyonunu tüm dilatasyon boyunca sağlar. İlaveten 8 F politef kateter daha büyük
dilatatörlerin üzerinden kaymasına imkan sağlar. Nefrostomi traktı ya adım adım sırayla ya da
bazı numaralar atlanarak da dilate edilebilir. Burada önemli nokta, dilatatör1erin rehber tel
üzerinden pelvikaliyel sisteme girinceye kadar itilmesi gerekliliğidir. Pelvikaliseal sistemin
bütünlüğüne zarar verebileceği için, dilatatörün distal ucu üreteropelvik bileşkeden daha ileri
itilmemelidir. Büyük böbrek taşlarının tedavisi amacıyla nefrostomi traktı dilatasyonu
yapıldığında dilatatör sadece taşın periferik ucuna kadar ilerletilmelidir. Büyük dilatatörlerin
taşı geçecek şekilde itilmesi halinde, bu taşların pelvikaliseal sistemi tıkamaları nedeniyle
kalisiyel ya da infindubular laserasyonlar gelişebileceği bildirilmiştir.38
Amplatz dilatasyon sisteminin kullanımı ile pelvikalisiyel sistemin perforasyonu,
hemoraji, ekstravazasyon ve renal kapsül travması gibi komplikasyonlar görülebilir.
Nefrostomi traktının dilatasyonu, her zaman floroskopik gözlem altında yapılmalıdır. Eğer
dilatatörün sokuluşu sırasında aşırı kuvvet kullanılırsa, üreterdeki 8F kataterin koruyucu ve
stabilizasyon rolüne rağmen renal pelvis perfore olabilir. Amplatz dilatatörün ucundaki
düzensizlik nedeniyle renal kapsül travması ve sonucunda perirenal hematom oluşabilir.37
22
TAŞIN PARÇALANMASI
PCNL operasyonlarında taş endoskopik görüş altında, vücut içi litotriptörler ile direkt
olarak parçalanabilmekte ve ESWL’de olduğu gibi taşın düşmesi için beklemeye gerek
kalmamaktadır.
Vücut
içi
litotriptörler
etkinlik,
güvenlik
ve
maliyet
açısından
değerlendirildiğinde en iyi teknolojiye sahip cihaz şu an için bulunmamaktadır. Ancak, idrar
yolu taş hastalığının tedavisinde lümen içi litotripsi amacıyla kullanılan çeşitli yöntemler
bulunmaktadır. Bu yöntemler sırasıyla elektrohidrolik litotripsi, lazer (“Pulsed dye”lazer,
Holmium lazer, Alexandrite lazer, Erbium: YAG lazer, FREDDY lazer), pnömotik litotripsi,
ultrasonik litotripsi başlıklar altında sıralanabilir. Tüm yöntemlerin kendine özgü avantaj ve
dezavantajları bulunmaktadır.
Elektrohidrolik litotripsi (EHL):
Lümen içi litotripsi amaçlı olarak geliştirilen ilk teknik olma özelliğini taşımaktadır.40
Bir EHL ünitesi prob, güç jenaratörü ve ayak pedalından oluşmaktadır. İşlem esnasında
probun ucu üreteroskopun ucundan yaklaşık 4-5 mm uzaklıkta tutulmalıdır, aksi takdirde,
üreteroskopta hasarlanma meydana gelebilir.Ayrıca etkin litotripsi sağlanabilmesi için probun
ucu taşa 1 mm’lik mesafede olmalıdır.41
EHL ile sistin, ürik asit ve kalsiyum oksalat monohidrat taşları da dahil tüm üriner
sistem taşlarında etkin parçalanma sağlanabilmektedir. Ancak, taş yüzey özelliklerinin
parçalanmada önemli bir faktör olabileceği ve düzensiz yüzeyli taşlarda daha başarılı sonuçlar
aldığı da vurgulanmaktadır.41 Bu litotriptörler, hızlı ve etkin taş kırma özelliği nedeniyle
PCNL tedavisinde de tercih edilebilmektedir.
Lazer Litotripsi:
Lazerin üriner sistem taş hastalığının tedavisinde kullanımı ilk kez 1968 yılında
Mulvaney ve Beck tarafından ruby laser ile gerçekleştirilmiştir.41 Ancak sürekli akım özellikli
ruby ile yüksek ısı açığa çıktığından klinik kullanımı engellenmişti.
“Pulsed dye” lazerde taş parçalanma başarısı, taş bileşimi ile birebir ilişkili
bulunmuştur.42 “Pulsed dye lazerin en önemli dezavantajı yüksek prob maliyeti ve yüksek
23
bakım maliyetidir. Ayrıca sistin taşlarının tedavisinde etkinliğinin olmaması da önemli bir
dezavantajdır.
“Alexandrite lazer”in taş kırma başarısı %67-97 arasında bildirilmektedir.43,44
Özellikle kalsiyum oksalat-mono hidrat taşlarında etkinliğinin olduğu belirtilmiştir.
“Holmium lazer” taş tedavisinde en son kullanılanıdır. Holmiyum lazer enerjisi taşın
rengine veya bileşimine bağımlı olmaksızın tüm taşlara etki göstermektedir.45,46 Çocuk yaş
grubu hastalarında da oldukça güvenilir ve etkin bir tedavi seçeneği olduğu yapılan
çalışmalarla ortaya konulmuştur.47
Pnömotik Litotripsi:
İlk pnömotik alet, “Lithoclast” pnömotik olarak ilerletilen, direkt temas ile taş
kırılmasını sağlayan piston sisteminden oluşmaktaydı.48,49 Bu cihazın en büyük avantajı tüm
taş bileşenlerine etkili olmasıdır. Pnömotik taş kırma cihazlarında semi rijit problar
kullanıldığından, fleksibl sistem ile kullanılamamaktadır. PCNL işleminde özellikle büyük
boyutlu ve/veya sert taşların kırılması işleminde hızlı kırılma sağlanabileceğinden önemli
avantajlar sağlayabileceği düşünülmektedir.50
Ultrasonik Litotripsi:
Ultrasonik enerjinin böbrek taşlarını kırmak için kullanımı ilk kez 1979 yılında
olmuştur. Vibrasyon yapan uç taşa dokundurulduğunda da taş parçalanması sağlanabilir.
Özellikle “Hollow-core” ultrasonik litotriptör aspirasyon özelliğinin bulunması
nedeniyle PCNL işlemi esnasında büyük boyutlu taşların parçalanmasında tercih
edilmektedir. Büyük boyutlu taşların parçalanmasına ek olarak kırılan parçaların aspirasyonu
ile vücut dışına alınmasında da oldukça etkindir.51
PCNL tamamlandıktan sonra, nefrostomi tüpü ile drenajın sağlanması genellikle kabul
edilen yoldur. Nefrostomi tüpleri, nefrostomi traktından gelen kanamayı tampone etmek, giriş
yerinde yara iyileşmesini ve idrar akımını sağlamak, eğer gerekirse ikinci bir PCNL için
toplayıcı sisteme kolay giriş imkanına olanak verir.52 Bir kaç sınıfa ayrılabilecek çok sayıda
nefrostomi tüpleri mevcuttur: Self retansiyon özellikleri olmayan kateterler, (kırmızı lastikli
24
Robinson-tipi kateterler gibi), self retansiyon özelliği olan kateterler (Pig-tail, Cop-loop,
malekot, ya da balon kateter), nefrostomi-stent kombinanasyonu (re-entry kateterler) ve halka
nefrostomi tüpleri (U-Ioop kateterler).53 Kullanılan kateterlerin ebat ve tipi büyük ölçüde
işlemin büyüklüğü ve PCNL sonrası ürotelyal hasara, işlem esnasında ve sonrasında
kanamaya, hastanın vücut şekline ve cerrahların tercihlerine bağlıdır. Yeterli bir üriner drenajı
sağlayacak nefrostomi tüpünün minimum çapı 8-10 F olmalıdır. Bazı araştırıcılar 24-30 F'e
kadar yapılan akut dilatasyonları takiben üriner drenajı sağlamak için daha büyük kateterleri
tercih ederler.
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUÇLARI
PCNL operasyonunun başarısı yayınlanmış geniş serilerde %72–98 arasında
değişmektedir.54,55 Bu konuda ilk geniş seri, 1985 yılında Segura tarafından yayınlandı ve
PCNL uyguladıkları toplam 1000 olguda %98 başarı oranı elde edildiğini bildirmektedir.54
Aynı yıl Merberger’inde yayınladığı seride, PCNL yapılan 1122 olguda Segura’nınkine
benzer şekilde %98’lik bir başarı oranı bildirilmektedir.55
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Majör komplikasyonlar, tecrübeli ellerde bile, PCNL hastalarının %1.1-7'sinde
görülebilir. Minör komplikasyonlar ise hastaların %15-25'inde gelişir. %1-10 oranında
görülen, transfüzyon gerektiren kanama en önemli komplikasyondur. Arteriovenöz fistül ya
da psödoanevrizmadan kaynaklanan ve acil embo1izasyon gerektiren kanama hastalarının
%0.5'inden azında görülür.56,57 Diğer komplikasyonlar olarak, hastaların %0.3-2.5'inde sepsis,
%5'ten azında komşu organ yaralanması ve intraperitonel ekstravazasyon, %5'ten azında
başarısız giriş ve %2'sinden azında böbrek pelvisi ve üreter yırtılması görülür. Açık cerrahiye
geçiş nadiren görülür ve genellikle PCNL ile ilk deneyimlerde gereksinim duyulur. Eğer
organomegali yoksa, PCNL ile dalak ve karaciğerin yaralanması nadir görülen bir durumdur.
Dalağın perfore veya lasere olduğu durumlarda genellikle splenektomiyle sonuçlanacak
derecede kanama meydana gelir ve cerrahi eksplorasyon gerekir. Karaciğer yaralanmalarında
ise tedavi konservatiftir ve nadiren cerrahi eksplorasyon gerekir. PCNL için ölüm oranı
25
%0.046 ve %0.3'tür.56,58 Suprakostal giriş yapıldığında, drenaj gerektiren pnömotoraks,
hemotoraks oranı % 4-12'dir.59
PERİOPERATİF
KOMPLİKASYONLARIN
SINIFLANDIRMASI
(MODİFİYE
CLAVİEN SİSTEMİ)
Günümüzde hala perioperatif komplikasyonların sınıflandırması ile ilgili
standartizasyon bulunmamaktadır. 2004 yılında Clavien ve arkadaşları, 1992 yılında
yaptıkları sınıflandırmayı60 modifiye ettiklerini bildirmişlerdir (tablo 3).61
Buna göre derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi
müdahaleye gerek duyulmayan postoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsar.
Derece 1’de kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar
ve elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını
gerektiren durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu
veya diğer antihipertansif ilaçlar. Derece 3 komplikasyonlar ise artık cerrahi veya endoskopik
müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. 3A lokal anestezi
altında müdahale edilen komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında müdahale edilen
durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ bozukluklarını kapsar. 4A tek organ
bozukluğuyken, 4B ise çoklu organ bozukluğudur. Derece 5 ise hastanın kaybıdır.
Sınıflandırmayla ilgili klinik örnekler tablo 4’te görülebilir.
Sınıflandırma toplam 6336 hastaya uygulanmıştır ve anket halinde dünyadaki 10
cerrahi merkezine yollanmıştır, anketi çeşitli eğitim seviyesindeki 144 cerrah cevaplamıştır.
Anket sonucunda %92’si sınıflandırmayı basit, %90’ı yararlı bulmuştur.
O tarihten bugüne, bu sınıflandırma tıp dünyasında özellikle de genel cerrahi
alanında, ürolojide ise retroperitonoskopi, canlı donor nefrektomi ve laparoskopik radikal
nefrektomiden
komplikasyonları
sonra
ile
kullanılmıştır.5,6,7
ilgili
Clavien
Perkütan
sınıflandırmasına
bildirilmemiştir.
26
nefrolitotominin
göre
perioperatif
derecelendirme
henüz
Tablo 3: Cerrahi komplikasyonların sınıflandırması
Derece 1
Farmakolojik tedaviye veya cerrahi,endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal
postoperatif dönemdeki değişiklikler.
İzin verilen tıbbi ilaçlar antiemetikler,antipiretikler,analjezikler,diüretikler,elektrolitler ve
fizyoterapi
Bu derece aynı zamanda yatakta açılan yara nefeksiyonlarını da kapsıyor
Derece 2
Derece 1de kullanılan medikal ilaçlar haricinde kullanılmayı gerektiren durumlar (kan
transfüzyonları,TPN,antihipertansifler,vs…)
Derece 3
Cerrahi,endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlartaburcu
A
Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler
B
Genel anestezi altındaki müdahaleler
Derece 4
Hayatı tehdit eden komplikasyonlar (Örn:yoğun bakım gerektiren SSS komplikasyonları)
A
Tek organ işlev kaybı (Dializ)
B
Çoklu organ işlev kaybı
Derece 5
Hastanın Ölümü
‘d’
Hasta eğer taburcu edildiği sırada komplikasyondan mustaripse derecenin yanına ‘d’ ekleniyor
27
Tablo 4: Klinik örnekler
Derece
Organ sistemleri
Örnekler
Derece 1
Kardiak
Solunum
Nörolojik
GİS
Renal
K+ seviyesi düzelen atrial fibrilasyon
Fizyoterapi gerektiren atelektazi
Geçici konfüzyon
Nonenfeksiyoz diyare
Serum kreatinindeki geçici yükselme
Derece 2
Kardiak
Solunum
Nörolojik
GİS
Renal
Beta antagonist kullanılan taşiaritmi
Antibiyotikle tedavi edilen pnömoni
Antikoagülan kullanılan geçici iskemik atak
Antibiyotik gerektiren enfeksiyöz diyare
Antibiyotik kullanılan üriner sistem enfeksiyonu
Derece 3a
Kardiak
GİS
Renal
Lokal anestezi ile pace-maker implantasyonu
Perkütan drenaj gerektiren biloma
Stentleme gerektiren komplikasyonlar
Derece 3b
Kardiak
GİS
Renal
Toraks cerrahisi sonrasında fenest. gerektiren kardiak tamponat
Derece 4a
Kardiak
Solunum
Nörolojik
GİS
Renal
Düşük çıkış sendromuna yol açan kalp yetmezliği
Entübasyon gerektiren akciğer yetmezliği
İskemik stroke/beyin kanaması
Nekrotizan pankreatit
Dializ gerektiren böbrek yetmezliği
Derece 4b
Kardiak
Solunum
Nörolojik
GİS
Renal
4a+böbrek yetmezliği
4a+böbrek yetmezliği
4a+solunum yetmezliği
4a+hemodinamik instabilite
4a+hemodinamik instabilite
‘d’
Kardiak
GİS
Solunum
MI sonrası kalp yetmezliği
Cerrahi girişim sonrası fekal inkontinans
Pnömonektomi sonrası dispne
Relaparotomi isteyen anastomoz kaçağı
PCNL sonrası perirenal hematom boşaltılması
28
HASTALAR VE YÖNTEM
Kasım 2002 – Kasım 2006 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji kliniğinde 811 hastada (457 Erkek/354 Kadın) 836 renal üniteye perkütan
nefrolitotomi operasyonu uygulandı. Olguların yaş ortalaması 42,7 + 14,5 yıl ve yaş sınırı
11 – 80 yıl arasındaydı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, semptomlar, taş hastalığı nedeniyle
önceden geçirilen girişimler ve operasyonlar, ek hastalıkları içeren bir klinik araştırma formu
ile değerlendirildi.
Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve
koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi.
Tüm hastalara operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografi yapıldı. Serum
kreatinin düzeyi normal olan hastalar intravenöz pyelografi, yüksek olan hastalar ise tüm batın
spiral BT ile değerlendirildi. Radyolojik bulgulara göre hastaların taşlarının opasitesi; opak,
semi-opak, non-opak olarak belirlendi. Sadece tek kaliks yerleşimli, kalisiyel divertikül taşları
veya üst üreter taşları operasyonun uygunalabirliği açısından ‘’basit taşlar’’ olarak
tanımlanırken, koraliform veya pelvis taşına eşlik eden kaliks taşları ‘’kompleks taşlar’’
olarak kabül edildi. Taşların boyutu en büyük çap ve bunu dik kesen çapın cetvel yardımıyla
ölçülüp, değerlerin çarpılmasıyla cm2 cinsinden hesaplandı.
Ortalama taş boyutu 7.5±5.2 cm2 (1.5-30 cm2) olarak hesaplandı. 422 (%52.1) hastanın
taşı operasyon açısından basitken, 389 (%47.9) hastanın taşı ise kompleks olarak
değerlendirildi. Toplam 102 (%12.7) hastanın böbreğinde grade 3, 370 (%45.6) hastada grade
2 hidronefroz bulunurken, 339 (%41.7) hastanın böbreğinde hidronefroz saptanmadı.
Teknik:
Ön Hazırlık Evresi
Hasta ürolojik masaya (ModularisUro, Siemens) yatırılarak, supin pozisyonda genel
anestezi yapıldı, hasta litotomi pozisyonuna getirildi ve 22F sistoskop ile taş olan böbrek
tarafına 4-6 F standart üreter katateri takıldı. Gerekli olduğu düşünülen olgularda open-end
29
üreter kateteri takıldı. 16 F foley üretral katater takıldı ve üreter katateri, üretral katatere tespit
edilerek hasta prone pozisyonuna getirildi. Operasyon bölgesi antiseptik solüsyon ile
temizlendikten sonra streil perkütan örtü seti ile hasta, kamera ve C-kollu floroskopi aleti
örtüldü (Resim-1).
Resim:1
floroskopi
(Ürolojik
altında,
masada,
prone
pozisyonda, özel PCNL örtüsü
Pelvikalisiyel Sisteme Giriş
C-kollu floroskopi altında üreter kataterinden radyo-opak madde verilerek
pelvikalisiyel sistem görüntülendi. Ancak özellikle izole alt kaliks taşlarında opak madde
vermek gerekmedi. Girişin planlandığı lokalizasyonda cilt bisturi ile insize edildi. Floroskopi
altında, 18 gauge perkütan giriş iğnesi (18G Percutaneous Access Needle, Boston Scientific)
kullanılarak uygun kalikse girilerek rehber tel (SensorTM Guide Wire, Boston Scientific) iğne
içinden pelvikalisiyel sisteme yerleştirildi. Rehber tel üzerinden trakt, sırasıyla 6F, 10F ile
dilate edildi ve güvenlik açısından ikinci bir rehber tel, 10F çift lümenli katater (Dual lumen
catheter, Boston Scientific) içinden pelvikalisiyel sistemde uygun bir lokalizasyona
yerleştirildi daha sonra 16F dilatatör ile son bir defa trakt dilate edilerek yüksek basınçlı balon
dilatatör (NephromaxTM, Boston Scientific) uygun lokalizasyona yerleştirildi. Balon dilatatör,
30
bir inflatör (LeveenTM Inflator, Boston Scientific) yardımı ile radyo-opak madde kullanılarak
18 atmosfer basınca kadar şişirildi. Şişirilmiş balon dilatatör üzerinden 30F çalışma kılıfı
(Amplatz sheat, Boston Scientific) böbreğe kadar ilerletildi ve pelvikalisiyel sisteme girildi.
Balon dilatatör indirilerek çalışma kılıfının içinden dışarı alındı.
Taşın Parçalanması
Salin irrigasyon altında, 26 F nefroskop ile çalışma kılıfından pelvikalisiyel sisteme
girildi. Pelvikalisiyel sistemde saptanan taşlar pnömotik litotriptör (Vibrolith, Elmed) ile
parçalandı. Parçalar forseps ile yakalanarak çalışma kılıfından vücut dışına alındı.
Antibiyotik proflaksisi intravenöz kinolonlarla ile yapıldı. Operasyon sonrası ilk günde
oral kinolon grubu antibiyotiğe başlandı ve nefrostomi tüpleri alınıncaya kadar devam edildi.
38º’ yi aşan ateş anlamlı olarak kabül edildi. 39º’ yi aşan ateşlerde hastalardan idrar ve kan
kültürü alındı ve bu hastalar etken patojene göre tedavi edildi.
Operasyon sonrası birinci günde hastanın foley ve üreter katateri çıkarıldıktan sonra
operasyon sonrası ikinci günde, DÜSG ve antegrad nefrostografi ile değerlendirildi.
Radyopak maddenin mesaneye kadar geçişi görüldükten sonra nefrostomi tüpleri çekildi.
Nefrostomi tüpünden üretere geçişin görülmediği veya tüp alındıktan sonra nefrostomi
traktından idrar gelmesi 24 saat içinde kesilmediği takdirde, operasyon olan tarafa double J
katater yerleştirildi.
Peroperatif ve postoperatif komplikasyonların derecelendirmesinde modifiye Clavien
sınıflandırması kullanıldı. Her bir dereceyi oluşturan komplikasyonları içeren bir form
hazırlandı ve 811 hastanın verileri bu formlara işlendi. Buna göre derece 1 komplikasyonların
içine antipiretik gerektiren ateş yükselmesi, atrial fibrilasyon, atelektazi ve geçici serum
kreatinin yükselmesi alındı. Derece 2 komplikasyonlar olarak ise kan transfüzyonu, taşikardi,
hipertansiyon, pnömoni, antibiyotik gerektiren diyare veya üriner sistem enfeksiyonu, <12
saatlik stent gerektirmyen idrar kaçağı, yara enfeksiyonu, pulmoner emboli (medikal tedavili)
kabül edildi. Derece 3a olarak ise double J stent takılmasını gerektiren >24 saatlik idrar
31
kaçağı, pelvis ve UPJ yaralanması (ekstarvazasyon), ürinoma; toraks tüpü takılmasını
gerektiren pnömo/hemotoraks ve pıhtı koliği olarak düşünüldü. Derece 3b ise acil perop
eksplorasyon, üreter veya mesane taşı, UPJ obstrüksiyonu, kaliks boynu darlığı, A-V fistül,
acil operasyon gerektiren perirenal hematom ve perinefritik abse drenajıydı. Derece 4a’ da ise
solunum yetmezliği, tek organ içeren komşu organ yaralanması, kalp yetmezliği, miyokard
enfarktüsü, serebrovasküler hadiseler, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, solunum
yetmezliğine yol açan pulmoner emboli, böbrek kaybı vardı. Derece 4b ise ürosepsisdi.
Çalışmamızda taşların basit veya kompleks oluşunun, komplikasyonlardaki farkı ise
ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve p<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabül edildi.
32
BULGULAR
Kliniğimizde 2002-2006 yılları arasında opere olan 811 PCNL olgusunun ortalama
operasyona hazırlık süresi 30,5 + 7,2 dakika ( 25-45 dakika), ortalama operasyon süresi 57,9
+ 22,5 dakikaydı ( 20 – 180 dakika). Ortalama 1.6 adet giriş yapıldı. Hastaların 729’sinde
(%90) subkostal giriş, 81’sına (%9,9) 11-12. interkostal, 1 (% 0,1) hastaya 10-11 interkostal
giriş yapıldı. Ortalama ameliyat sonrası üreter kateterizasyonunun süresi 1,04 + 0,2 gün
(aralık: 1-3 gün) olarak bulundu. Ortalama nefrostomi süresi 2,8 + 0,4 gün ( 1-7 gün) olup
hastalar ortalama 2,7 + 0,7 gün ( 1-15 gün) interne edildi.(Tablo 5)
PCNL uyguladığımız 811 hastanın 726’ sında (%89,6) post operatif 1. günde çekilen
direkt grafilerde başarı elde edildi. Olguların %14’ üne uygulanan ek tedavi sonrasında, post
operatif 3. ayda bu oran %97’ ye yükseldi. Ortalama 19,6±6,2 ay (14-34 ay) takip sonrası,
basit böbrek taşlarında taşsızlık oranı %86.7 iken, kompleks böbrek taşlarında bu oran %61,1
olarak bulundu (p<0.05). En yüksek başarı oranları (%100) ise izole orta kaliks ve üst üreter
yerleşimli taşlarda elde edildi. En yüksek başarısızlık oranları ise komplet koraliform ve
pelvis taşlarına eşlik eden multiple kaliks taşlarında gözlendi.
Basit taşı olan hastalarda (n:422) derece 1 komplikasyon olarak yalnızca 14 hastada
(%3.3) ateş yükselmesi görüldü ve antipiretik kullanımı ile düzeldi. Derece 2 komplikasyon
olarak ise 18 hastada (%4.2) kan transfüzyonu gerekirken, 1 hastada (%0.2) pnömoni görüldü.
13 vakada (%3) takip gerektiren 12 saatten kısa süren idrar kaçağı gözlendi. 2 olguda (%0.4)
yara enfeksiyonu, 4 olguda (%0.9) ise antibiyotik kullanımı gereken üriner sistem
enfeksiyonu saptandı. Derece 3a komplikasyonlardan; 24 saatten uzun süren idrar kaçağı için
double J stent takılan 12 hasta (%2.8) mevcuttu. 4 hastaya (%0.9) pelvis ve UPJ yaralanması
için double J stent takıldı. İzole üst kaliks yerleşimli 3 hastada (%0.7) toraks tüpü takılmasını
gerektiren pnömotoraks görüldü. 1 hastada (%0.2) ise şiddetli pıhtı koliği görüldü, bu hastaya
3 yollu sonda takılarak 24 saatliğine sürekli irrigasyona alındı. Derece 3b komplikasyon
olarak ise 7 hastada (%1.6) üreterorenoskopi veya pnömotik sistolitotripsi yapılan üreter veya
33
mesane taşları saptandı. 1 hastada (%0.2) kaliks boynu darlığı görüldü ve üreterorenoskopik
balon dilatasyon ile düzeltildi. Derece 4a ise 3 hastada (%0.7) komşu organ yaralanması, 1
hastada (%0.2) post op miyokart enfarktüsü, 1 hastaya (%0.2) nefrektomi yapıldı. Derece 4b
olarak ise 2 hastada (%0.4) üroseptisemi görüldü ve bu hastalardan preoperatif akciğer
problemleri olan 1 tanesi (%0.2) kaybedildi. Basit taşların komplikasyon oranlarının özetini
tablo 6’da bulabilirsiniz.
389 kompleks taşı olan olguda ise derece 1 komplikasyon olarak 9 hastada (%2.3)
antipiretik kullanımı gerektiren ateş yükselmesi saptandı. 10 hastada (%2.5) ise takip
gerektiren geçici serum kreatinin yükselmesi görüldü. Derece 2 komplikasyon olarak ise 73
hastada (%18) hematokrit düşüklüğü için kan transfüzyonu yapıldı. 18 olguda (%4.6) 12
saatten kısa süren ve stent gerektirmeyen idrar kaçağı saptandı. 2 hastada (%0.5) yara
enfeksiyonu görülürken, 3 hastada (%0.7) ise antibiyotik kullanımı gerektiren üriner sistem
enfeksiyonu saptandı. Derece 3a komplikasyonlardan 24 saatten uzun süren idrar kaçağı için
double J stent takılan 26 hasta (%6.6) mevcuttu. 5 hastada (%1.2) pelvis ve UPJ yaralanması
için double J stent kullanılmıştı. 1 hastada (%0.2) ürinoma saptanırken, 2 hastada (%0.5) ise
mesane irrigasyonuna ihtiyaç duyulan pıhtı koliği görüldü. Derece 3b komplikasyon olarak 7
hastada (%1.7) üreter veya mesane taşı saptanırken, 2 hastada (%0.5) endoskopik balon
dilatasyonuna ihtiyaç duyulan UPJ obstrüksiyonu görüldü. 2 hastada (%0.5) AV fistül
saptandı. Bu hastalardan 1 tanesine nefrektomi yapılırken, diğeri ise segmenter arter
embolizasyonundan fayda gördü. 1 hastada (%0.25) açık operasyon gerektiren perirenal
hematom görüldü, yine 1 hastaya (%0.25) perinefritik abse drenajı yapıldı. Derece 4a
komplikasyonlardan solunum yetmezliği 1 hastada (%0.25) görülürken, 3 hastaya (%0.7) geç
dönem kanama nedeni ile nefrektomi yapıldı. Derece 4b komplikasyon olarak ise 1 hastada
(%0.25) ürosepsis saptandı ve yoğun antibiyotik tedavisi uygulandı. Kompleks taşların
komplikasyon oranlarının özetini tablo 7’de bulabilirsiniz.
34
Kompleks taşı olan olgularda derece 2 ve 3a komplikasyonlar, basit taşı olanlara göre
istatiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Kompleks taşı olan hastalarda grade 2 komplikasyonlar
3.3 kat, grade 3a komplikasyonlar ise 1.7 kat fazlaydı.(tablo 8)
Tablo 5: PCNL yapılan hastalarda per-operatif ve post-operatif bulgular:
Ortalama hazırlık süresi:
30,5 + 7,2 dakika (25-45 dakika)
Ortalama operasyon süresi:
57,9 + 22,5 dakika (20–150 dakika)
Ortalama perkütan giriş sayısı :
1,6 adet
Giriş Yapılan Kaliks
-
Alt kaliks girişi
n: 588 hasta (%72,5)
-
Multifokal giriş
n: 223 hasta (%27,5)
Giriş lokalizasyonu:
-
İnterkostal giriş yapılan hasta sayısı
n: 81 hasta (%9,9)
-
Subkostal giriş yapılan hasta sayısı
n: 729 hasta (%90)
Ortalama post-operatif kateterizasyon süresi:
1,04 + 0,2 gün (1-3 gün)
Ortalama nefrostomi çekilme süresi:
2,8+0,4 gün (1-5 gün)
Ortalama hastanede kalış süresi:
2,7+0,7 gün (1-7 gün)
35
Tablo 6: Basit Taşların Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirilmesi
BASİT TAŞLAR (n:422)
Derece 1
Ateş yükselmesi
14 (%3.3)
Derece 2
Kan transfüzyonu
18 (%4.2)
Pnömoni
1 (%0.2)
12 saatten kısa süren idrar kaçağı
13 (%3)
Yara enfeksiyonu
2 (%0.4)
Üriner sistem enfeksiyonu
4 (%0.9)
Derece 3a
Double J tatbiki
İdrar kaçağı >24 saat
12 (%2.8)
Pelvis ve UPJ yaralanması (ekstravazasyon)
4 (%0.9)
Pnömotoraks
3 (%0.7)
Pıhtı koliği
2 (%0.5)
Derece 3b
Üreter-mesane taşı
7 (%1.6)
Kaliks boynu darlığı
1 (%0.2)
Derece 4a
Komşu organ yaralanması
3 (%0.7)
MI
1 (%0.2)
Nefrektomi
1 (%0.2)
Derece 4b
Ürosepsis
2 (%0.4)
Derece 5
1 (%0.2)
36
Tablo 7: Kompleks Taşların Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirilmesi
KOMPLEKS TAŞLAR (n:389)
Derece 1
Ateş yükselmesi
9 (%2.3)
Geçici serum kreatinin yükselmesi
10 (%2.5)
Derece 2
Kan transfüzyonu
73 (%18))
12 saatten kısa süren idrar kaçağı
18 (%4.6)
Yara enfeksiyonu
2 (%0.5)
Üriner sistem enfeksiyonu
3 (%0.7)
Derece 3a
Double J tatbiki
İdrar kaçağı >24 saat
26 (%6.6)
Pelvis ve UPJ yaralanması (ekstravazasyon)
5 (%1.2)
Ürinoma
1 (%0.2)
Pıhtı koliği
1 (%0.2)
Derece 3b
Üreter-mesane taşı
7 (%1.7)
UPJ obstrüksiyonu
2 (%0.5)
AV fistül
2 (%0.5)
Perirenal hematom
1 (%0.2)
Perinefrititk abse drenajı
1 (%0.2)
Derece 4a
Solunum yetmezliği
1 (%0.2)
Nefrektomi
3 (%0.7)
Derece 4b
Ürosepsis
1 (%0.2)
37
Tablo 8:Kompleks ve basit taşlar arasındaki komplikasyon farkları
(p:ki-kare testi, OR:Odd oranı, %95 CI:%95 güvenlik aralığı)
DERECE
DERECE 1
Ateş
Geçici serum
kreatinine
yükselmesi
TOPLAM
(N:811)
BASİT
(N:422)
KOMPLEKS P
(N:389)
23(%2.8)
10(%1.2)
14
0
9
10
33(%4)
OR
95% CI
>0.1
0.6
0.3-1.2
<0.001
3.3
2.2-4.9
<0.05
1.7
0.95-2.9
>0.1
0.5
0.2-1.19
>0.1
NA
NA
>0.1
>0.1
NA
NA
NA
NA
DERECE 2
Kan transfuzyonu
Pnömoni
İdrar kaçağı < 12 st
Yara enfeksiyonu
Üriner sis enf.
91(%11.2)
1(%0.1)
31(%4)
4(%0.4)
7(%0.8)
134(%16.5)
18
1
13
2
4
73
0
18
2
3
38(%4.6)
12
26
9(%1.1)
4
5
0
3
2
1
0
1
DERECE 3A
İdrar kaçağı >24 st
için D-J uyg.
UPJ ve pelvis
yaral. İçin D-J uyg.
Ürinoma
1(%0.1)
Pnömotoraks 3(%0.3)
Pıhtı Koliği
3(%0.3)
54(%6.4)
DERECE 3B
Üreter-mesane taşı
14(%2)
1(%0.1)
7
1
7
0
2(%0.2)
2(%0.2)
1(%0.1)
0
0
0
2
2
1
1(%0.1)
21(%2.7)
0
1
Komşu organ
yaralanması
3(%0.3)
3
0
MI
Nefrektomi
Akciğer yet.
1(%0.1)
4(%0.4)
1(%0.1)
9(%0.9)
1
1
0
0
3
1
3(%0.3)
1(%0.1)
2
1
Kaliks boynu
darlığı
UPJ darlığı
AV fistül
Perirenal
hematoma
Perinefritik abse
DERECE 4A
DERECE 4B
Ürosepsis
DERECE 5
1
0
38
OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER
Olgu 1: Sol böbrekte koraliform taşı olan ve 5 PCNL girişi ile tedavisi sağlanan ve URS ile
taşsız hale gelen bir erkek hasta.
Sol böbrekten çıkarılan taşlar
Operasyon öncesi çekilen IVP
Post-op. 2 günde floroskopi altında
prone pozisyonda yapılan incelemede
alt kalikste 4 mm’lik fragman saptandı.
PCNL sonrası oluşturulan 5 çalışma kanalı
için 3 adet nefrostomi tüpü bırakıldı.
Post-op 2. günde floroskopi altında
prone pozisyonda çekilen dessandan
pyelografi
Operasyon sonrası 3. ayda kalan 4
mm’lik taş üretere düştü ve URS ile
tedavi edildi.
39
Olgu 2: Sol böbrekte pelvis ve eşlik eden multipl kaliks taşları olan hasta. Üst kaliksten
oluşturulan tek çalışma kanalı ile tedavisi yapıldı.
Operasyon öncesi çekilen IVP
Operasyon sonunda nefrostomiden
çekilen dessandan pyelografi esnasında
plevraya opak madde kaçışı görülüyor
Operasyon sonrası1. gün
çekilen DUSG (Taş tam
olarak temizlenmiş)
Operasyondan hemen sonra
çekilen akciğer grafisi
Toraks tübü takıldıktan sonra
çekilen akciğer grafisi
Sol akciğerde gelişen hemotoraks
40
Olgu 3: 62 yaşında erkek hastaya sol koraliform böbrek taşı nedeniyle sol PCNL yapıldı.
Hasta PCNL sonrası 10. günde, ancak nitropurisside cevap veren hipertansiyon tablosu ile
başvurdu. Arteriyovenöz fistül tanısı alan hastaya açık eksplorasyon ve sonrasında nefrektomi
yapıldı
Pre-operatif IVP. Sol böbrekte
koraliform böbrek taşı
Post-operatif IVP (Tam taşsızlık
elde edildi.)
Post-operatif 2. günde, prone
pozisyonda nefrostomiden çekilen
dessendan pyelografi
Post-operatif 7. günde çekilen
BT’de perirenal hematom
41
Olgu 4: Bilateral kompleks taşları olan ve perinefritik abse gelişen hasta
Pre-operatif DUSG. Bilateral
böbrek taşları görülüyor.
Pre-operatif IVP. Sol böbrekte
pelvis ve multipl kaliks taşları
mevcut. Sağ böbrekte multipl kaliks
taşları görülüyor.
Re-PCNL sonrası post-operatif 2.
günde çekilen DUSG. Sol böbrek
pelvisteki taş temizlenmiş, taş yükü
azaltılmış.
Post-operatif dönemde hastada
perinefritik abse gelişti ve abse açık
cerrahi ile boşaltıldı.
42
TARTIŞMA
Perkütan nefrolitotomi, böbrek taşlarının çoğuna uygulanabilmesi ve yüksek başarı
oranları oranları elde edilmesi nedeniyle günümüzde taş hastalığı tedavisinde seçkin bir
yöntemdir.
Avrupa ve Amerikan taş tedavisi kılavuzlarında böbrek taşlarının tedavisinde ilk
seçeneğin ESWL olduğu gösterilmektedir. ESWL’den yanıt alınamayacak, özellikle 2 cm
üzerindeki, sert (sistin, COM) taşlarda veya ESWL ile kırılamamış taşlar PCNL için ana
indikasyonları oluşturmaktadır. Ayrıca obstrüktif üropati varlığında, enfekte taşların
tedavisinde veya böbreklerinde anatomik bozukluğu olan hastaların tedavisinde PCNL ön
planda düşünülmelidir.62
PCNL operasyonunun başarısı yayınlanmış geniş serilerde %72–98 arasında
değişmektedir.54,55 Bu konuda ilk geniş seri 1985 yılında Segura tarafından yayınlandı ve
PCNL uyguladıkları toplam 1000 olguda %98 başarı oranı elde edildiğini bildirilmektedir.54
Aynı yıl Merberger’inde yayınladığı seride, PCNL yapılan 1122 olguda Segura’nınkine
benzer şekilde %98’lik bir başarı oranı bildirilmektedir.55 Serimizde de PCNL uyguladığımız
811 hastanın 726’ sında (%89,6) post operatif 1. günde çekilen direkt grafilerde başarı elde
edildi. Olguların %14’ üne uygulanan ek tedavi sonrasında, post operatif 3. ayda bu oran
%97’ ye yükseldi.
Çalışmamızda izole pelvis, üst kaliks, orta kaliks, alt kaliks, kalisiyel divertikül ve üst
üreter taşları ‘’basit taşlar’’; parsiyel ve komplet koraliform, pelvisle birlikte olan kaliks
taşları ‘’kompleks taşlar’’ olarak değerlendirildi. Ortalama 20 ay takip sonrasında basit
taşlardaki başarı oranımız %89,6 iken, kompleks taşlardaki başarı oranımız %61,1 olarak
bulundu.
Goldwasser ve arkadaşlarının 1986 yılında yayınlanan makalesinde, PCNL’de başarı
oranlarını etkileyen faktörleri incelenmektedir.63 Bu çalışmada taşın kimyasal yapısının, aynı
taraftan geçirilmiş açık böbrek cerrahisi öyküsünün ve kullanılan litotriptörün, başarıya olan
43
etkisi araştırılmakta ve özellikle taşın büyüklüğünün ve lokalizasyonunun başarıyı etkileyen
faktörler olduğu vurgulanmaktadır.63
Kliniğimizde 2005 yılında yapılan bir çalışmada, 411 hastada PCNL başarısını
etkileyebilecek faktörler incelendi. Parametre olarak da hastanın yaşı, hematokrit ve kreatinin
düzeyi, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi metabolik bozukluklar, vücut kitle indeksi
(BMI), geçirilmiş açık operasyon veya PCNL öyküsü, böbreklerin hidronefroz durumu, taşın
opasitesi, lokalizasyonu, boyutu, giriş yeri, sayısı, interkostal giriş ve cerrahın tecrübesi alındı.
Bunların sonucunda taş boyutunun, lokalizasyonunun, giriş sayısının, cerrahın tecrübesinin
başarıya etkileyen en önemli faktörler olduğu belirlendi.64
PCNL, yüksek başarı oranları ile dikkat çeken bir tedavi alternatifi olmakla beraber,
bu operasyon esnasında veya sonrasında ciddi komplikasyonların gelişebileceği, hatta
bunların hayatı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabileceği unutulmamalıdır. Üriner sistem taş
hastalığını tedavi etmek isterken ölüme sebebiyet vermek, bu yöntemin belkide en çok
korkulan komplikasyonudur. Yayınlanan ilk serilerde kanama sonrası gerçekleşen bir kaç
ölüm vakası bildirilmektedir. 1987’de Lee ve arkadaşlarının yayınladıkları serilerinde, 1
(%0,2) hastanın geçirilmiş akciğer hastalığına bağlı solunum yetmezliği, diğer bir (%0,2)
hastanın ise akut myokard enfarktüsü sonucu öldüğünü bildirmektedir.65 Bizim serimizde
operasyon esnasında ölüm görülmedi; fakat basit taşı olan ve preoperatif de akciğer
problemleri olan bir hastada post operatif dönemde ürosepsis gelişti ve hasta septik şok
nedeniyle kaybedildi.
Bu konudaki ilk serilerden biri, 1985 yılında yayınlanan ve toplam 1000 PCNL
vakasının incelendiği Segura’nın çalışmasında, major komplikasyon oranı %3,2 olarak
bildirilmektedir.54 Bu çalışmayı modifiye Clavien’e uygulayacak olursak, toplam 6 (%0,6)
hastada meydana gelen ve operasyonun sonlandırılmasını gerektiren per-operatif kanama
(derece 2) en sık görülen komplikasyondur. Ayrıca 6 (%0,6) hastaya (derece 3b)
arteriyovenöz fistül gelişmesi üzerine embolizasyon, 1 hastaya (derece 4a) da post-operatif
aşırı kanama nedeniyle nefrektomi yapıldığı gösterilmekte ancak ölüm bildirilmemektedir.
44
Arthur D. Smith ve Won J. Lee’nin 1987 yılında yayınlanan ve PCNL operasyonu
uygulanmış toplam 582 hastada gelişen komplikasyonların ayrıntılı olarak incelendiği
çalışmasında, major komplikasyon gelişme oranı %6,8, minör komplikasyon gelişme oranı ise
%50 olarak bildirilmektedir.65 Bu seride 2 (%0,3) vaka ölümle sonuçlanmakla beraber, major
komplikasyonlar incelendiğinde, operasyon sonrası erken dönemde 6 (%1) hastada (derece
3b) girişim gerektiren kanama, 2 (%0,3) hastada septisemi (derece 4a), 17 (%2,9) hastada
pnömotoraks (derece 3a), 2 (%0,3) hastada ürinoma formasyonu (derece 3a), 5 (%0,9) hastada
pelvis laserasyonu (derece 3a), 1 (%0,2) hastada üreter avülsüyonu (derece 3b), geç dönemde
ise 5 (%0,9) hastada üreter darlığı (derece 3b) geliştiği bildirilmektedir. En sık saptanan minör
komplikasyon, %22 oranında görülen ateştir (derece 1). Hastaların %11,2’sinde kan
transfüzyonu gerektiren kanama (derece 2), %7,2’sinde ekstravazasyon (derece 3a),
%5,8’inde nefrostomi tüpünün erken çıkması (derece1), %6’sında geçici üriner obstrüksiyon
(derece1), %2,6’sında paralitik ileus (derece 1), %1,5’unda nefrostomi traktından bir haftadan
uzun süren idrar drenajı (derece 3a) bildirilmektedir.
Rassweiler ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptığı 1000 vakanın üzerindeki bir
çalışmada ise PCNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları ekstravazasyon (%7.2) (derece
3a), kan transfüzyonu (%11.2-17.5) (derece 2), ateştir (%21-32.1) (derece1). Septisemi (%0.34.7) (derece 4a), kolon yaralanması (%0.2-4.8) (derece 4a) ve plevral yaralanma (%0-3.1)
(derece 4a) ise nadir karşılaşılan majör komplikasyonlardır.4
Bu çalışmalar incelendiğinde en sık görülen PCNL komplikasyonları derece 1’ ler
iken, komplikasyon oranlarının derecenin artması ile anlamlı olarak düştüğü dikkat
çekmektedir. Bu çalışmalarda minör komplikasyon olarak düşünülen durumların modifiye
Clavien derecelendirmesine göre derece 1 ve derece 2 komplikasyonlar olduğu; buna karşılık
majör komplikasyon olarak bildirilen durumların ise derece 3a,3b,4a,4b ve derece 5 olduğu
gözlenmektedir.
Çalışmamızda 422 basit taşı olan olguda en sık görülen komplikasyonlar derece 2 ve
derece 3a komplikasyonlardı. Derece 1’lerden en sık karşılaşılan 14 hastada (%3,3) ateş
45
yükselmesiydi. Derece 2’lerden en sık ise 18 hastada (%4,2) kan transfüzyonu ve 13 hastada
(%3) 12 saattten kısa süren idrar kaçağıydı. Ateş yükselmesi soğuk uygulama ve antipiretik
kullanımı ile, 12 saatten kısa süren idrar kaçağı ise geçici olarak yara yerine ürostomi torbası
konularak giderildi. Derece 3a komplikasyonlardan en sık olanı ise 12 olguda (%2,8) 24 saati
aşan idrar kaçağıydı. Bu olgulara double j kataterler takıldı ve ortalama 6 hafta sonra alındı.
Derece 4a komplikasyon olarak, preoperatif separe böbrek fonksiyonu düşük olan 1 hastaya
(%0.2) non fonksiyone böbrek tanısı ile nefrektomi yapıldı. Derece 4b komplikasyon olarak
ise 2 hastada septisemi görüldü ve bu hastalardan preoperatif akciğer problemleri olan 1 hasta
kaybedildi.
Kompleks taşı olan hastalarımızda da ise en sık karşılaşılan komplikasyonlar derece 2
ve 3a komplikasyonlardı. Derece 2 komplikasyonlardan en sık karşılaşılan 73 hastada (%18)
kan transfüzyonuydu. Derece 3a komplikasyonlardan en sık karşılaşılanı 26 hastaya (%6,6) 24
saati aşan idrar kaçağı nedeni ile double j takılmasıydı. Derece 3b komplikasyonlar basit taşlı
olgulara göre daha fazla görüldü: 2 hastada (%0,5) UPJ obstrüksiyonu, 2 hastada (%0,5) AV
fistül, 1 hastada perirenal hematom (%0,2) ve 1 oguda (%0,5) perirenal abse izlendi. Derece
4a
komplikasyonlardan
nefrektomi
yapılan
3
hastadan
2’sinde
segmenter
arter
embolizasyonuna rağmen kontrol altına alınamayan AV fistülü mevcuttu; diğer 1 hasta ise
UPJ obstrüksiyonuna bağlı non fonksiyone ren mevcuttu.
Kompleks ve basit taşlı olgular mukayese edildiğinde, kompleks taşı olan olgularda
derece 2 ve 3a komplikasyonlar, basit taşı olan olgulara göre istatiksel olarak fazlaydı
(p<0.05). Kompleks taşı olan olgularda derece 2 komplikasyonla karşılaşma oranı, basit taşı
olan olgulara göre 3.3 kat; aynı oran derece 3a komplikasyonlar için 1.7 kat fazlaydı.
Kompleks taşları olan hastalarda taş yükünün fazla olması ve operasyon sırasında çoklu
çalışma kanallarına ihtiyaç duyulmasının bahsettiğimiz komplikasyonlar arasındaki farkları
yarattığını düşünmekteyiz.
Literatürle mukayese edildiğinde özellikle kompleks taşlarda kan transfüzyon
oranımız fazlaydı. Bunun nedeni olarak kliniğimize yönlendirilen hastaların taş yükünün çok
46
fazla olması, çoklu akseslere ihtiyaç duyulması, fleksible nefroskobumuzun bulunmamasıına
bağladık.
Komplikasyonları etkileyen bağımsız faktörler mevcuttur. Bunlar vücut-kitle endeksi,
akses yeri ve sayısı, taş boyutu, tecrübe, dilatasyon tekniği sayılabilir.66
Obezite, cerrahi tekniği uygulamada zorluğa yol açmaktadır ve bu hastalar anestezi
açısından da problemlidir. Sıklıkla bir ya da daha fazla eşlik eden ko-morbid faktör, bu
hastaların tedavisini komplike hale getirebilir. Pron pozisyonundaki hastalara genel anestezi
uygulanması endişe verici olabilir çünkü azalmış solunum kapasitesi intraoperatif yüksek
ventilasyon basıncı gerektirebilir. Carson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, PCNL
yaptıkları 44 obez hasta 226 obez olmayan hasta ile karşılaştırılmakta ve postoperatif
morbidite açısından anlamlı bir fark bulunmamaktadır.67 Pearle ve arkadaşları obez olan ve
olmayan hastalar arasından benzer komplikasyon ve transfüzyon oranları hatta benzer
hastanede kalış süresi bildirmektedirler.68
Yapılan çalışmalarda PCNL operasyonları esnasında, özellikle 12. kot üzerinden
yapılan girişlerde plevra ve akciğerlerin en fazla yaralanan organlar olduğu bildirilmektedir.
Hopper ve Yankes kendi serilerinde, tam ekspiryum sonrası yapılan interkostal girişlerde,
plevranın %86, akciğerinde %29 oranında yaralandığını yayınladılar.30 Suprakostal giriş
gerçekleştirildiğinde
plevral
boşluğa
ekstravazasyon
görülebilir.
Çalışma
kanalının
kullanılması, intrarenal basınç düşük olduğundan plevraya olan ekstravazasyonu en aza
indirebilir. Ayrıca kotların hemen altından yapılan girişlerde subkostal veya interkostal
arterlerin yaralanabileceği unutulmamalıdır. Serimizde üst kaliks taşı olan ve interkostal giriş
yaptığımız hastanın 3’ünde (%0,7) pnömotoraks gelişti ve toraks tüpü takılarak tedavi edildi.
Genellikle interkostal girişler üst pol taşlarını çıkarmak için kullanılmaktadır. Üst pole yapılan
girişlerin komplikasyon oranlarını değişitirmeyip, interkostal girişimin komplikasyon
gelişimini etkileyen önemli bir faktör olarak görülmesi, bu sonucun özellikle plevral
yaralanmalara bağlı olabileceğini akla getirmektedir. Büyük olasılıkla koraliform ve
kompleks taşların tedavisinde üst kaliksin temizlenmesi için interkostal girişler yapılmakta ve
47
sonuçta multipl çalışma kanalları oluşturulmaktadır. İnterkostal girişlerin komplikasyon
oranını etkileyen bağımsız bir faktör olarak ortaya çıkmasında, bu girişler esnasında multipl
çalışma kanallarının oluşturulmasının önemli bir rol oynadığı varsayılabilir.
Kompleks veya koraliform taşlarda genellikle taş boyutu da fazladır. Kukreja ve
arkadaşları yaptıkları çalışmada taş boyutunun kan kaybını anlamlı derecede etkilemediği;
ama transfüzyon oranını arttırdığını göstermektedir.66
Kliniğimizde yapılan ve komplikasyon oranlarına etki eden faktörlerin incelendiği bir
çalışmada, hipertansif ve diabetik hastalarda kanama oranının daha fazla olduğu bulundu.
Yine aynı çalışmada hastanın yaşının, kreatinin düzeyinin, böbreğin hidronefroz derecesinin
ve taşın opasitesinin komplikasyon gelişimini etkilemediği gösterildi.64
Günümüzde üriner sistem taş hastalığının cerrahi tedavisinde PCNL sıklıkla tercih
edilen bir yöntem olmasına rağmen, PCNL ile açık cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar devam
etmektedir. Yine yakın zamanda yapılan ve kompleks taşların tedavisinde PCNL ile açık
cerrahinin karşılaştırıldığı bir çalışmada69; 88 komplet staghorn taşı olan 79 hastadan 43
tanesine PCNL, 45 tanesine ise açık cerrahi uygulanmış. İntraoperatif ve postoperatif
morbidite, operasyon süresi, hastanede kalış, başarı oranı ve takipteki değişiklikler açısından
2 grup da karşılaştırılmış. Beilirgin rezidüel taşı olan olgular ESWL’ ye yönlendirilmiş.
Hastalar ortalama 9 ay takip edilmişler. Kan transfüzyonu gerektiren kanama, plevral,
vasküler veya üreteral yaralanma PCNL olan 7 hastada (%16,3) görülürken, açık cerrahi olan
17 hastada (%17,8) görülmüş ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuş (p<0,05). Post
operatif majör komplikasyonlardan kan transfüzyonu gerektiren masif hematüri, septisemi,
idrar kaçağı ve yara yeri enfeksiyonları açısından istat,ksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamış. PCNL olan grup operasyon süresi, hastanede kalış ve işe dönüş süresinde, açık
cerrahi olan gruba göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuş. PCNL’ nin taşsızlık oranı %49
iken, açık cerrahinin %66 saptanmış. Takip döneminde PCNL olan olguların %91’inde renal
fonksiyonlar sabit veya artarken, açık cerrahi olan olgulardan %86,7’ sinde bu durum
gözlenmiş. Bunun sonucunda PCNL’ nin başarı oranında açık cerrahiye yaklaşan bir yöntem
48
olduğu ve operasyon süresi, hastanede kalış ve işe erken dönüş açısından açık cerrahiden
üstün olduğu bildirilmiştir.69
Clavien derecelendirmesi şu ana kadar tıp literatüründe genel cerrahi ile igili bir çok
çalışmada kullanılmışken, üroloji ile ilgili yalnızca retroperitonoskopi, laparoskopik radikal
prostatektomi ve laparoskopik canlı donör nefrektomide kullanılmıştır.5,6,7 Şu ana kadar henüz
PCNL
komplikasyonlarının
Clavien
derecelendirmesine
göre
sınıflandırılması
bildirilmemiştir.
Clavien derecelendirmesi, komplikasyonların sınıflandırması açısından yeterli
gözükebilir; ama biz hastalarımızı bu sınıflandırmaya koymaya çalışırken bazı noktalarda
zorlandık ve eksiklerini bulduk. Örneğin rest taşları veya klinik olarak önemsiz rezidüel
fragmanları (KÖRF) olan hastaların bu sınıflandırmada nereye konulacağı tam olarak açık
değil. ‘’d’’ kapsamına konulsa, tam olarak kalıcı bir durumu ifade etmiyor; kesa ESWL ile
kombine edilerek bu hastalar tedavi edilebilirler. ESWL tedavisine yönlendirilen ve double j
katater takdığımız hastaların da nereye yerleştirileceği belli değil; çünkü bu hastalardaki rest
taşlar komplikasyon olarak sayılmamakla beraber, bunlara lokal anestezi altında katater
takmaktayız.
Biz kliniğimizin rutininde, PCNL sonrasında her hastaya oral kinolon kullanmaktayız;
derece 1 komplikasyon sadece antipiretik kullanmayı gerektiren ateş yükselmesini içermesine
rağmen, aslında bu hastalar bizim klink uygulamamızda antibiyotik de almaktadır. Bu
hastaları derece 2’ ye de yerleştirmek uygun değildir; çünkü bu hastalar aslında antibiyotik
gerektiren üriner sistem enfeksiyonuna da sahip değillerdir. Bizim derece 2 sınıflamada
antibiyotik gerektiren üriner sitem enfeksiyonu kapsamına soktuğumuz hastalar, antibiyotik
değişimine ihtiyaç duyduğumuz hastaları içermekteydi.
Rest taşları olmayan, obstrüksiyonu olmayan ve post operatif 2. günde çekilen
anterograd piyelografide üretere opak maddenin geçtiği; ama nefrostomisi alındıktan sonra
uzamış idrar drenajı (>24 saat) nedeni ile double j katater takılan hastaların aslında tam olarak
da derece 3a komplikasyonu karşılamadıkları görülmektedir. Biz yine de yaptığımız
49
çalışmada, bu hastaları derece 3a kapsamı içine aldık. Obstrüksiyonu olmayan, ıslatması
olmayan ve anterograd nefrostografisinde üretere geçişin görüldüğü ve bunlara rağmen
şiddetli ağrısı olduğunu ifade eden ve rahatı bozuk hastalar mevcuttur. Bunları acaba işlemin
bir parçası olarak mı kabül etmek gerekir, yoksa bir komplikasyon olarak mı algılamalıyız?
Clavien derecelendirmesi post operatif komplikasyonlara standartizasyon getirmekle
beraber, üroloji uygulamalarına konulduğu zaman eksikleri olduğu görülmektedir. Belki de
üroloji dünyasının kendi operasyonlarını kapsayabilcek bir sınıflama ortaya çıkarması daha
doğru olabilir veya modifiye Clavien derecelendirmesi biraz daha değiştirilerek ürolojik
operasyonlar sonrasında karşılaşlılan komplikasyonları da tam anlamıyla kapsayacak hale
getirilebilir.
Sonuç olarak, PCNL sonrası komplikasyonlar basit ve kompleks taşlara göre
değerlendirildiğinde, özellikle derece 2 ve derece 3 komplikasyonların kompleks taşlı
olgularda daha fazla olduğu saptanmıştır. Özellikle derece 2 komplikasyonlardan kan
transfüzyonunun yüksek oluşu dikkat çekmektedir. Bunun nedeni olarak taş yükünün fazla
oluşu ve peroperatif çoklu çalışma kanallarına ihtiyaç duyulmasına bağlamaktayız.
Kliniğimizde PCNL uygulamalarnda fleksible nefroskobun, pnömotik sistolitotripsinin
yanında lazer ve ultrasonik probların kullanılması ve öğrenme eğrisinin tamamlanmasıyla
komplikasyonların azalacağını düşünmekteyiz. Hastanemezin koşullarının iyileştirilip,
girişimsel radyolojinin gelişmesiyle de olası organ kayıplarının azalacağını düşünmekteteyiz.
50
ÖZET
Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen PCNL ilgili çok sayıda
merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesi ve
komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standartizasyon gerekli görünmektedir. Bu
amaçla Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama daha önce üroloji
uygulamasında laparoskopik canlı donör nefrektomi ve laparoskopik radikal prostatektomide
kullanılmıştır.
Bizde
kliniğimizde
yapılan
PCNL
sonrası
komplikasyonları
bu
derecelendirmeye göre sınıfladık ve eksiklerini bulmaya çalıştık.
PCNL uyguladaığımız hastaların 422’ sinde basit taşlar mevcutken, 389’ unda ise
kompleks taşlar mevcuttu. Ortalama 19,6±6,2 ay (14-34 ay) takip sonrası, basit böbrek
taşlarında taşsızlık oranı %86.7 iken, kompleks böbrek taşlarında bu oran %61,1 olarak
bulundu (p<0.05). Basit taşlı olgulardan 14 hastada (%3,3) derece 1, 38 hastada (%8,7) derece
2, 21 hastada (%4,9) derece 3a, 8 hastada (%1,8) derece 3b, 5 hastada (%1,1) derece 4a, 2
hastada (%0,4) derece 4b komplikasyon görülürken, derece 5 olarak kabül edilen hastanın
kaybı 1 hastada (%0,2) oldu. Kompleks taşlı olgulardan 19 hastada (%4,9) derece 1, 96
hastada (%23,8) derece 2, 33 hastada (%8,2) derece 3a, 13 hastada (%3,1) derece 3b, 4
hastada (%0,9) derece 4a, 1 hastada (%0,2) derece 4b komplikasyon görülürken, derece 5
komplikasyonla karşılaşılmadı.
Sonuç olarak, PCNL sonrası komplikasyonlar basit ve kompleks taşlara göre
değerlendirildiğinde, özellikle derece 2 ve derece 3a komplikasyonların kompleks taşlı
olgularda
istatiksel
olarak
daha
fazla
olduğu
saptanmıştır.
Özellikle
derece
2
komplikasyonlardan kan transfüzyonunun yüksek oluşu dikkat çekmektedir. Bunun nedeni
olarak da taş yükünün fazla oluşunu ve peroperatif çoklu çalışma kanallarına ihtiyaç
duyulmasına bağlamaktayız.
Clavien derecelendirmesi, postoperatif komplikasyonlara standartizasyon getirmekle
beraber, yine de üroloji uygulamasına konulduğunda eksikleri görülmektedir. Ürolojik
uygulamaları içeren ve standartizasyon getiren yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardır.
51
KAYNAKLAR
1. Menon M, Resnick MI. Urinary Lithiasis: etiology, diagnosis, and medical
management. Campbell’s Urology, Editor-in-chief: Patrick C. Walsh. Sounders, 2002, 8.
Baskı, 96. Bölüm.
2. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery. Urology
2002; 59: 490-494.
3. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML, Current indications for open stone surgery in an
endourology center. Urology 1995; 45:218-221.
4. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in Percutaneous
Nephrolithotomy. Eur Urol 2007, doi; 10.1016.
5. Rassweiler JJ, Sugiano M, Hruza M, Tefekli A, Stock C, Teber D. Retrograde nerve
sparing (NS) laparoscopic radical prostatectomy (LRP): Technical aspects and early
results. Eur Urol Suppl 2006; 5: 925-933.
6. Kocak B, Koffron AJ, Baker TB, Salvalaggio PRO, Kaufman DB, Fryer JP, Abecassis
MM, Stuart FP, Levanthal JR. Proposed classification of complications after live donor
nephrectomy. Adult Uro 2006; 67: 927-931.
7. Gonzalgo ML, Pavlovich CP, Trock BJ, Link RE, Sullivan W, Su LM. Classification
and trends of perioperative morbidities following laparoscopic radical prostatectomy. J
Urol 2005; 24: 88-93.
8. Tiselius HG., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Gallucci M. Guidelines on
urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362.
9. Wickham JEA, et al. Extracorporeal shock wave treatment for kidney stones. Br J
Urol 1985; 290: 188-89.
10. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J. Stone therapy in urology, New York, Thieme
Medical Publishers Inc. 1991: 29-82.
11. Marshall LS. Extracorporeal shock wave lithotripsy In : Tanagho EA., McAninch JW.
52
Ed. Smith’s General Urology, 13th ed. California, Lange Medical Book, 1992: 299-307.
12. Chow GK., Steem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy. Update on technology.
Urol Clin North Am 2000; 27: 315-322.
13. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE,
Macaluso JN. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the
management of ureteral calculi. J Urol 1997; 158: 1915-21.
14. Akpınar H, Tüfek I, Gürtug A, Kural AR. Üst üriner sistem hastalıklanmn tam ve
tedavisinde fleksibl üreteroskopi. Türk Üroloji Dergisi 2003; 29: 454-9.
15. Desai MR, Patel SB, Desai MM, Kukreja R, Sabnis RB, Desai RM, Patel SH. The
Dretler stone cone : a device to prevent ureteral stone migration: the initial clinical
experience. J Urol 2002; 167: 1985-8.
16. Denstedt JD. Complications of ureıeroscopy, Minimally invasive therapy in Urology.
Precongress Meeting, Atlanta, 2000.
17. Harmon WJ, Sershon ML, Blute DE, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current
Practice and long term complications. J Urol 1997; 157: 28-32.
18. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis.
Campbell's Urology, 8th ed. WB Saunders, 2000: 3361-451.
19. Su LM, Sosa RE. Ureteroscopy and retrograde ureteral access. Campbell's Urology,
8th ed, WB Saunders, 2000: 3306-19.
20. Segura JW, Patterson DE., Le Roy AJ., et al. Percutaneous stone removal of kidney
stones: Preliminary report. Mayo Clin Proc 1982; 57:615.
21. Clayman RV.; Techniques in percutaneous removal of renal calculi. Urol 1984;
23:11-19.
22. Alken P., Hutschenreiter G., Günther R. et al; Percutaneous stone manuplation. J Urol
1981; 125; 463.
23. Wicham JEA., Kellett MJ: Percutaneous nephrolithotomy. Br J Urol 1981; 53:297.
24. Lingeman JE., Newmark JR., Wong MYC.; Classification and management of
53
staghorn calculi. In Smith AD (ed): Contraversies in Endourology, Philadelpia, WB
Saunders, 1995; 136-144.
25. Paik ML, Resnick MI; Is there a role for open surgery? Urol Clin North Am 2000; 27:
323-331.
26. Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal
in a pelvic kidney. J Urol 1996; 155: 2019-2020.
27. Van Cangh PJ, Abi Aad AS, Lorge F, Wese FX, Opsomer R. Laparoscopic
nephrolithotomy: the value of intracorporeal sonography and color doppler.
28. Sampaio FJB, Lacerda CAM. Morphometrie du rein. Etude appliquee a I’urologie et a
I’imagerie. J Urol (Paris) 95:77-80, 1989.
29. Coleman CC. Percutaneous nephrostomy: Renal anatomy. In Amplatz K, Lange PH,
eds. Atlas of endourology. Chiago: Year book, 1987, pp13-32.
30. Hopper KD, Yakes WF. The posterior intercostal approach for percutaneous renal
procedures: Risk of puncturing the lung, spleen and liver as determined by CT: AJR
154:115-117, 1990.
31. Hopper KD, Sherman JL, Williams MD, Ghaed N. The variable antero-posterior
position of the retroperitoneal colon to the kidneys. Invest Radiol 22: 298-302, 1987.
32. Sampaio FJB, Aragao AHM. Anatomical relationship between the intrarenal arteries
and the kidney collecting system. J Urol 143:679-681, 1990.
33. Sampaio FJR How to place a nephrostomy safely. Contemp UroI6:41-46, 1994.
34. Sampaio FJB, Zanier JFC, Aragao AHM, Favorito LA. Intrarenal Access: Threedimensional anatomical study. J Urol 148:1769-1773, 1992.
35. Niles BS, Smith AD: Techniques of antegrad nephrostomy. Atlas Urol Clin North Am
1996; 4:1.
36. Kessaris DN, Smith AD: Floroscopic Access in prone position with C arm. In Smith
AD (ed): Controversies in endourology. Philadelpia, WB Saunders, 1995, pp 10.
37. Pres SM, Smith AD: Dilatation of the nephrostomy tract: Use of plastic malleable
54
dilatators-Amplatz system. In Smith AD (ed): Controversies in endourology. Philadelpia,
WB Saunders, 1995, pp 51-59.
38. Le Roy AJ: Dilatation and maintenance of nephrostomy tract. In Smith AD, Badlani
GH, Kavoussi LR et al. (eds): Smith’s textbook of endourology, St Louis Quality
Medical, 1996, pp 224-232.
39. Rusnak B, Castaneda-Zuniga W, Kotula F, et al., An improved dilatator system for
percutaneous nephrolithotomies. Radiology 1982; 144: 174.
40. Raney AM. Electrohydroulic lithotripsy :experimental study and case reports with the
stone disintegretor. J Urol 1975; 113:345.
41. Lingeman lE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis.
Campbell's urology, Saunders, 8th ed. 2002; 4: 3361-452.
42. Poon M, Beaghler M, Baldwin D. Flexible endoscope deflectability: changes using a
variety of working instruments and laser fibers. J Endourol 1997; 11:247.
43. Denstedt JD, Chun SS, MilIer MD, et ai. Lntracorporeal lithotripsy with the
Alexandrite laser. Laser Surg Med 1997; 20(4):433-6.
44. Pertusa C., Albisu A., Acha M, et al. Lithotripsy with the alexandrite laser: our initial
100 clinical cases. Eur Urol 1991; 20(4):269-71.
45. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo comparision of four lithotripters
commonly used in the ureter: what does it to perforate? J Endourol 1998; 12:417.
46. Zhong p, Tong HL ,Cocks FH, et al. Transient cavitation and acoustic emission
produced by different laser lithotripters. J Endourol 1998; 12:371.
47. Wollin TA, Teichman JMH, Rogenes VJ, et al. Holmium: YAG lithotripsy in
children. J Urol 1999; 162:1717-20.
48. Denstedt JD, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss Lithoclast. A new device for
intracorporeal lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1088.
49. Hofbauer J, Hobarth K, Marberger M. Lithoclast: new and inexpensive mode of
intracorporeal lithotripsy. J Endourol 1992; 6: 429.
55
50. Goodfriend R. Ultrasonic and electrohydraulic lithotripsy of ureteral calculi. Urology
1984; 23:5.
51. Denstedt M, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss Lithoclast: a new device for
intracorporeal lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1088.
52. Winfield HN, Weyman P, Dayman RV; Percutaneous nephrostolithotomy:
Complications of premature nephrostomy tube removal. J Urol 1986; 136:77-79.
53. Lee W; Nephrostomy drainage: Pigtail nephtostomy drainage. In Smith AD (ed):
Controversies in endourology. Philadelpia, WB Saunders, 1995, pp 60-65.
54. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, Williams HJ, Barrett DM, Benson RC, May GR,
Bender CE. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol 1985;
134: 1077- 1081.
55. Hasun R, Ryan PC, Marberger M. Percutaneous coagulum nephrolithotripsy: a new
approach. BJU 1985; 57: 605-609.
56. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V; et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy.
AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 177.
57. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al.; Nephrolithiasis clinical guidelines
panel summary report on the managenment of ureteral calculi. J Urol 1994; 151: 16481651.
58. Lange EK; Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy. A multi institutional
survey of complications. Radiology 1987; 162-165.
59. Young AT, Hunter DW, Casteneda-ZunigaVR, et al.: Percutaneous extraction of
urinary calculi: Use of intercostal approach. Radiology 1985; 154: 633.
60. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of
surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1991; 111: 518-526
61. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new
proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg
2004; 240: 205-213.
56
62.
Segura
JW;
Percutaneous
Nephrolithotomy:
Technique,
indications,
and
complications; 1993 AUA Guidelines 12: 154.
63. Goldwasser B, John L, Carson C, et al.; Factors effecting the success rate of
percutaneous nephrolithotripsy and the incidence of retained fragments, J Urol 1986; 136:
358–360.
64. Binbay M.Perkütan nefrolitotomide başarıyı ve komplikasyonları etkileyen faktörler.
Uzmanlık tezi, 2005.
65. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F, Cantos E.
Complications of percutaneous nephrolithotomy. Am J Roentgenol 1987; 148: 177-180
66. Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous
nephrolithotomy: Prospective study. J Endourol 2004; 18: 715-722.
67. Carson CC, Danneberger JE, Weinerth JL; Percutaneous lithotripsy in morbid obesity.
J Urol 1988; 139: 243-245.
68. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS, Kryger JV; Outcomes of contemporary
percutaneous nephrolithotomy in morbidly obese patients. J Urol 1998; 160: 669-673.
69. Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, Mohsen T, Shoma AM, Eraky I, ElKenawy M, El-Kappany HA. Treatment of complete staghorn stones: a prospective
randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol
2005; 173: 469-73.
57