TOKSOPLAZMOZ

TOKSOPLAZMOZ
Dr. Özcan Deveci
1
 Toksoplazmoz tüm dünyada görülen
bir zoonozdur
 En önemli bulaş kaynağı son konak
kedigillerin dışkı ile çıkardıkları
ookistlerdir.
2
 İnsan enfeksiyonunda doku kisti
içeren çiğ ve az pişmiş etler, ookistle
bulaşmış çiğ yenen salatalık , marul
vb besinlerdir.
 Su kaynaklı epidemiler de
bildirilmiştir.
3
Toxoplasma gondii
 Etken Toxoplasma gondii’dir. Eritrosit
dışında nükleuslu tüm hücreleri tutar
 Bütün dünyada yaygındır
 Etken Protozoon olup Apikomplexa alt
bölümü, Sporozoa sınıfındandır
 Farklı 25 suşu olmasına rağmen antijenik
olarak benzerdirler
4
Toxoplasma gondii
 Yapay besiyerinde üremez, deney
hayvanı, embriyonlu, yumurta veya doku
kültüründe ürer
 Üç ayrı hayat evresi vardır
5
Trofozoid Evresi
 Takizoid ve endozoid de denir.
 Hızlı ürer. İnvazivdir ve akut
enfeksiyonda görülür
 Muz yada hilal biçimindedir
 Endodyogeni ile 4-6 saatte bir bölünerek
çoğalırlar
6
 Trofozitler kuruluk, dondurma ve
sindirim sıvılarına dayanıksızdır.

7
Doku Kisti Evresi
 Bradizoid ve kistozoidde denir. Sayıları
~3000 parazit içeren keselerden oluşur
 Enfeksiyonun 8. günü oluşmaya başlarlar
Doku kisti içinde üreme çok yavaş yavaştır
 En sık kalp kası, iskelet kası ve beyin
 Dış şartlara dayanıklıdır. Çiğ etle
bulaşabilir.
8
 Doku kist oluşumu bizzat parazit
tarafından başlatılır
 Mide asidine ve diğer dış koşullara
kısmen dayanıksızdır.
 Bu nedenle çiğ veya az pişmiş etler
başlıca bulaş kaynağıdır
9
Ookist Evresi
 Yalnızca kedigillerde bulur
 İncebarsak epitel hücrelerde önce ikiye
bölünerek aseksüel ürer (şizogoni)
 Merozoitler’den makro ve mikrogamet
oluşur
 Döllenir ve zigot oluşur. Olgunlaşmamış
ookist halinde dışkıyla atılır
10
Ookistin Bulaştırıcılığı
 Uygun nem ve ısıda 7-20 günde
enfeksiyöz hale gelir
 Ookist içinden iki sporokist çıkar ve
herbirinde dört sporozoit vardır
 18 ay enfektif kalabilirler
 Ookistleri tüm vertebralılar alabilir
 Barsak epitelinde ookist açılır ve
sporozoitler epitelde üredikten sonra
parazitemi yaparlar.
11
12
Epidemiyoloji I
 Toksoplazmoz zoonozdur.
 Domuz, koyun, çakal, foklar, ayı, rakun ve
kokarca ve kedilerde görülebilir
 Bu hayvanlar % 20-85 oranında
seropozitiftir
 Sadece kediler dışkılarıyla kist çıkarırlar
 İlk enfekte olduklarında 15 gün süreyle
ookist çıkarırlar ve daha sonra hemen hiç
çıkarmazlar
13
Bulaşma
 Kedilerin karşılaşma oranı değişkendir
 İnsana bulaştırmada ikinci derecede etkindirler,
dışkıda taşıma oranı % 6,5
 Diğer canlılar parazitin ara konağıdır
 Kemirgenler ve diğer karnivorlar kistlere aracılık
ederler
 İnsana çiğ veya az pişmiş etler (daha sık) ve kedi
dışkısı bulaşmış gıdalarla bulaşır (Salata, marul
gibi)
14
Bulaşma
 Trofozoid formu daha çok anneden
çocuğa fötus döneminde bulaştır
 Anneden çocuğa bulaştırma için annenin
gebelik sırasında ilk kez geçiriyor olması
gerekmektedir
 Kronik dönemde bulaştırma olmaz
15
Bulaşma
 İnsandan insana bulaş nadirdir.
 Akut dönemde trofozoidler dışkı, idrar,
tükrük, gözyaşı, vajen salgısı, meni ve sütte
bulunur
 Bu çok önemli bir bulaştırma yolu değildir.
 Pratikte insandan insana kan, doku ve organ
nakli ile bulaştırma nadir
16
Türkiyede seropozitiflik
 Çocuklarda %13.3
 Bir çalışmada gebelerin % 0,7’sinde IgM ı, %
43'ünde IgG antikorlar pozitif
 Normal populasyonda 1,4 ünde IgM ve % 3045’inde IgG pozitif bulundu
 Ankara’dan % 17, % 38 bildirildi
 Doğum yapan kadınların %31, otuz yaş üzerinde
% 54
 Sığırlarda % 30-35 civarında
17
 Elazığ kasaplarda % 66,
veterinerlerde % 53, çiftçilerde %73,
kontrol grubunda %59
 Diyarbakır’da % 62 IgG, % 3 IgM
pozitif
 Türkiye genelinde % 30-70 arasında
 Yaşla artmaktadır
18
Patogenez ve patoloji
 Oral yolla alınan ookist veya doku
kistlerinin dış duvarları enzimlerin
etkisiyle açılır ve infektif olan T.
gondii’ler intestinal lümende serbest
hale geçerler.
 Hızla çevre hücrelerin içerisine girerek
takizoit (trofozoit) forma dönüşür.
19
Patogenez ve Patoloji
 İlk üreme barsak epitellerinde olur ve buradan
kan yoluyla tüm vücuda yayılır.
 Trofozoidler apikal kompleksleri ile hücrelere
girerler ve burada oluşturdukları vakuol ile
kendilerini lizozomların etkisinden korurlar.
 Genellikle girdikleri hücrede çoğalarak o
hücrenin ölümüne neden olurlar.
20
 T.gondii enfeksiyonu hem hümoral
hem hücresel immuniteyi uyarır
 Etkin bir immun cevap akut
enfeksiyon sırasında T.gondi’nin
periferik kandan ve diğer organlardan
temizlenmesini sağlar
21
Patogenez ve Patoloji
 Hümoral ve hücresel bağışıklık gelişince doku
kisti dışında kalan trofozoidler ölürler.
 Hümoral bağışıklık gelişmesinden sonra
antikorla kaplı trofozoidlerin Fc reseptöreleri
aracılığıyla hücre içinde lizozomal enzimlerle
harap edildikleri bilinmektedir.
 İmmün yetmezlikli kişilerde ve bazende normal
kişilerde nekrotizan ensefalit, pnömoni veya
myokarditle gidebilir.
22
Patogenez ve Patoloji
 Doku kistlerinin rüptürüyle bazen
parazitemive kronikleşme olabilir.
 İmmün yetmezliklerde normal karşılansa bile
sağlıklı kişilerde tam olarak açıklanabilmiş
değildir.
 Literatürde az da olsa önceden seropozitif
kadınların çocuklarında konjenital
toksoplazmoz olguları vardır.
23
İmmun Yanıt
 Humoral bağışıklıkta çeşitli antijenlere karşı
IgG, IgA, IgM ve IgE türü antikorlar vardır.
 Bu antikorlar hücre dışında bulunan parazitleri
komplemanla birlikte öldürürler. Fakat hücre
içindekilere etkisizdir.
 Asıl görevi üstlenen hücresel immünitedir.
 CD4+ ve CD8+ T lenfositler hem doğrudan
sitotoksik etkiyle hemde sitokin sekresyonu
yoluyla infekte hücreleri yok eder.
24
 Gebelikte toksoplazmozise karşı
duyarlılığın artması gebelik sürecince
salgılanan steroidlerin immün sistemi
baskılamasına bağlanmaktadır.
25
Hücresel Bağışık Cevap
 CD4+ ve CD8+ hücreleri makrofajlar, doğal
öldürücü hücreler ve lenfokinle aktive olmuş
hücrelerle birlikte hareket ederler.
 Sitokinlerden IFN gama, T.gondii’ye karşı
konak savunmasında en etkin rolü oynar.
 IL-2 ve IL-12 savunmaya katkı yaparlar.
 IL- 6 ve IL-10 ise INF gama’nın aktivasyonunu
yavaşlatır.
26
İmmün Yetmezliklilerde Bağışık
Cevap
 Bazan sağlıklı kişilerde bile CD4+/CD8+
oranında ters dönme ile immünitede geçici
baskılanma ortaya çıkabilir.
 AIDS’lilerde ve diğer immün yetmezlikli
kişilerde latent enfeksiyonun aktivasyonu
sonucunda mevcut doku kistleri rüptürü
olur.
 Lokal veya hematojen yayılımla ensefalit,
akciğer veya göz toksoplazmozu gelişir.
27
Klinik Belirtiler ve Bulgular
 Fırsatçı enfeksiyonların
reaktivasyonunu kolaylaştırır.
 Bir multisistem hastalığıdır.
 Klinikte Edinsel ve Konjenital olmak
üzere farklı klinik tablolarla
karşılaşılmaktadır.
28
Klinik Belirtiler ve Bulgular
 Edinsel Toksoplazmoz:
 Asemptomatik Enfeksiyon
Olguların % 90’ini oluşturur.
Olguların öyküsünde toksoplazmoz
yoktur. Bunlar muhtemelen
yaşamlarının belli bir döneminde
geçici ateş, halsizlik, kas ağrıları
ve geçici lenfadenopati gibi
belirtilerle seyreder.
29
Döküntülü form
 Ateş, makülopapuler raş en sıktır.
 Döküntüler saçlı deri, el ayası ve ayak
tabanı dışında bütün vücuda yayılmıştır.
 Pnomöni olaya eşlik edebilir.
 Bazen bu olgular 2-4 hafta sonra davranış
bozuklukları, dalgınlık gibi belirtilerle
ölümle sonuçlanabilir.
 Myokardit, perikardit, hepatit, polimyozit
olabilir.
30
Lenfadenopatili form
Ateş, lokal yada yaygın lenfadenopati var.
Lenfadenopati en sık servikal bölgeyi tutar.
Nodüller genellikle non-süpüre, hareketli, ağrısızdır.
Ateş, kas ağrıları, boğaz ve baş ağrısı başlıca
bulgulardır.
 Tipik lenfositoz vardır. Splenomegali ve hiler LAP
olabilir.
 EMN ve CMV enfeksiyonlarını taklit edebilir.




31
Akut meningoensefalit formu
 Menenjit yada ensefalit ön plandadır yada
mikst tiptedir.
 Baş ağrısı, bulantı, kusma ve denge bozukluğu,
konfüzyon, kafa çiftlerinde tutulum olabilir.
 BOS’da hücre sayısı 30-2000/mm3 kadardır.
Tbc. menenjitten şeker ve klorur düzeyinin
normal olmasıyla ayrılır.
 Mortaliteyle yada kalıcı konvulziyonlarla
sonlabilir.
32
Okuler form
 Kazanılmış toksoplazmozların % 1’ini kapsar.
Granulomatoz üveitlerin % 25’ini yapar.
 Granülomatoz üveitlerin büyük bölümü doğuştan
T. gondii enfeksiyonlarına bağlıdır.
 Tipik lezyon fokal nekrotizan retinittir.
 Daha az sıklıkla optik atrofiyle birlikte papillit
görülür. Genellilikle tek taraflıdır. Konjenital
retinitler gençlerde alevlenir.
 Görme kaybı sekel olarak kalabilir.
33
Konjenital Toksoplazmoz I
 Enfekte gebeliklerde yaklaşık 1/3’ü bebek
enfekte doğar.
 En az risk l. , en fazla risk 3. trimestrdadır.
 Akut enfeksiyonda gebelik, spontan abortus,
prematürelik yada ölüm ile sonlanabilir. Enfekte
bebeklerin çoğu doğumda asemptomatiktir.
 Büyük kısmında önemli bir sekel oluşmaz.
 Konjenital enfeksiyon gebelikte yada gebelikten
hemen önce alınan enfeksiyonlarda görülür.
34
Konjenital Toksoplazmoz II
 Koryoretinit, şaşılık, hidrosefali, mikrosepali,
serebral kalsifikasyonlar, konvülziyonlar,
plsikomotor retardasyon, ateş , HSM, sarılık,
lenfadenopati ve raş gibi bulgular olabilir.
 BOS’da ksantokromi, mononükleer hücre artışı,
protein artışı görülebilir.
 En sık oküler tutulum olur.
 Çift taraflı koryoretinit şeklindedir. Bazan geç
dönemde de görülebilir.
35
İmmün Yetmezlikli Hastalarda
Toksoplazmoz
 Son yıllarda sayıları arttı. İmmün sistemi
baskılayan tedavi alanlar ve AIDS’lilerdir.
 Bu hastalarda daha çok latent enfeksiyonun
alevlenmesi söz konusudur.
 En sık beyin (toksoplazmik ensefalit), göz
(korioretinit) ve akciğerler (pnömoni) tutulur.
 Tablo daha ağır, prognoz daha kötü ve tedavi
daha az yüz güldürücüdür.
36
TANI VE AYIRICI TANI
 Kompleman Fiksasyan Testi (KF):İlk
tanı yöntemi (Warren ve Sabin, 1942;
Steen ve Kåss, 1951)
 Sabin-Feldman Dye
Test(SFDT):Kompleman bulunan
ortamda canlı T.gondii takizoitlerinin
antikor aracılığıyla öldürülmesine
dayalı bir testtir
37





Duyarlılığı yüksek
– Dezavantajları:
• Canlı parazit kullanılır
• Uygulaması zor
• Pahalı
38
 İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT):
Özgül ancak duyarlılığı SFDT’den
düşüktür.
 Enzimle İşaretli Immunosorbent
Assay (ELISA):1980 sonlarında
referans merkezlerindeToxoplasmaspesifik IgG ELISA Toxoplasmaspesifik IgM μ-capture ELISA
39
 Western Blot (WB):
 – Duyarlılığı yüksek (Gross ve ark,
1992)
 – Anne ve bebek ab’larını ayırmada
başarılı
 IgG Avidite Testi:Enfeksiyonun
zamanını belirlemek için Toxoplasma
spesifik IgG ab’ların matürasyonunu
ölçer
40
 İmmun yanıtın olgunlaşması ile
spesifik IgG ab’ların aviditesi artar
 Yüksek avidite değeri*** (Son 3-4
ayda edinilmiş akut enfeksiyonu
dışlar)
41
Tanı ve Ayırıcı Tanı
 Klinik tablo karışıktır ve klinikle tanı konamaz.
 Özel tanıda hastanın immün durumu ve
lezyonların yerleşimi önemlidir.
 Enfeksiyonun akut dönemde tanımlanması ancak
parazitin izolasyonu ile olmaktadır.
 Enfekte materyalin farelere inokülasyonu ile tanı
konabilir. Ölmeyenlerde antikor aranır.
 Histopatolojiyle, doku-vucüt sıvılarında
trofozoidler varsa akut hastalık tanısı konur.
42
Tanı ve Ayırıcı Tanı II
 En iyi boyalar giemsa, direk floresans antikor ve
peroksidaz-antiperoksidaz boyalardır.
 PCR ile DNA ve ELISA ile antijen aranabilir.
 Antijen spesifik lenfosit testinin geçirilmiş
infeksiyonun tanısında kıymetlidir.
 Sabin-Feldman boya testi modifiye edilerek
halen kullanılmaktadır.
 CF, İFAT, İHAT, İSAGA, RIA ve ELISA en
yaygın kullanılan antikor tayin testleridir.
43
Tanı ve Ayırıcı Tanı III
 Bu testler birbiriyle çelişik sonuç verebilir.
Antikorlar farklı antijenlere karşı, farklı
dönemlerde oluşur ve farklı süreler kanda kalır.
 En erken SBFT, İFAT, İSAGA ile saptanan
antikorlar oluşur. Bunlar parazitin hücre duvarına
karşı oluşan antikorlardır.
 Solubl antijenlere karşı oluşan antikorlar ise
daha geç oluşur. CF ve İHAT ile saptanırlar.
44
45
Antikor Cevabı
 Önce IgM cinsi anikorlar oluşur. Ancak bunlar
bazen bir yıla yakın kanda kalabilirler ve yalancı
pozitiflikler olabilir.
 Parazitin P30, 54kDa ağırlığında proteini gibi bazı
yapılar akut dönemde tanımlansa bile hepsi
çözülememiştir.
 Serolojik olarak sağlıklı değerlendirmeler için
onbeş gün arayla artan IgM titresinin varlığı
önemlidir.
46
Prognoz
 T. gondii suşunun virulansı ve kişinin immünitesi
semptomatik enfeksiyonun oluşmasında önemlidir.
 Tutulan organın hayatiyeti de önemlidir.
 Erişkinlerdeki lenfadenopatili form zaman zaman
alevlenir. Genelde kendi kendini sınırlar.
 Oküler form hemen daima nükseder.
47
Prognoz
 Doğuştan klinik belirti varsa
 % 80 mental retardasyon, epilepsi,
spastisite ve felçler, % 50 görme
bozukluğu
 MSS tutulumu varsa % 5 hidrosefali
veya mikrosefali görülür.
 Subklinik enfeksiyonlarda belirtiler
yıllar sonra ortaya çıkar.
48
Tedavi
 İlaçlar doku kistlerine etkisizdir. İmmün
yetmezlik yoksa organ yada sistem
lokalizasyonu olmadan yada ağır hastalık
tablosu olmadan tedavi gerekmez. Tedavi
süresi 2-4 hf. kadardır.
 İmmün yetmezliklilerde tedavi mutlaka
uygulanmalıdır ve belirtiler kaybolduktan
4-6 hf. sonra kesilmelidir.
49
Tedavi

Klasik tedavi şeması Primetamin+Sulfadiazin
kombinasyonudur.

Primetaminle başlanıp Spiramisin veya Klindamisinle devam
edilebilir.
 Primetamin (Daraprim) ilk gün 50 mg, daha sonra 25 mg
uygulanır.
 Rovamisin 50 mg/kg/gün
 Klindamisin 1200 mg/gün
50
İlaç dozları
 İmmün yetmezliklilerde doz iki katına
çıkarılır.
 Primetamin alanlara günde 50 mg folinik
asit (Leucoverin amp) eklenir.
 Gebelikte Spiramisin kullanılmalıdır.
 Okuler ve MSS tutulumunda
kortikosteroid kullanılmalıdır.
51
Korunma ve Kontrol
 Etlerin pişirilerek yenmesi önemlidir.
 Çiğ süt ve yumurtadan uzak durulmalıdır.
 Yemek hazırlamada çıplak elle mukozalara
dokunulmamalı ve çiğ atıştırılmamalıdır.
 Ookistlerle bulaşma önlenmesi için yiyeceklerin
iyi yıkanması gerekmektedir.
 Kedilerle direk temastan kaçınılmalıdır.
 Gebelikte serokonversiyon oluşmuşsa 1. ve 2.
trimestrda terapötik abortus, 3. trimestrda ise
tıbbi tedavi önerilir.
52
İYİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
53