Periprostetik enfeksiyonlar: mikrobiyoloji, antibiyotik uygulamaları

TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği
TOTBİD Dergisi 2016; 15:96–102
doi: 10.14292/totbid.dergisi.2016.12
DERLEME
Periprostetik enfeksiyonlar: mikrobiyoloji, antibiyotik
uygulamaları
Periprosthetic infections: microbiology, antibiotic usage
Halit Özsüt
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Periprostetik eklem enfeksiyonu, hastalar için muazzam
bir yüktür. Artroplastilerinde enfeksiyon görülme oranı
düşüktür, ancak uygun yönetim fonksiyonların geri kazanılmasında ve aşırı morbiditenin önlenmesinde kritik
öneme sahiptir. Bu derlemede, periprostetik eklem enfeksiyonlarının mikrobiyolojisi ve antibiyotik uygulamaları
tartışılmaktadır.
Periprosthetic joint infection is a tremendous burden for
patients. While a small minority of joint arthroplasties
will become infected, appropriate management is critical to preserve or restore adequate function and prevent
excess morbidity. In this review, we discuss the microbiology and the antibiotic applications for periprosthetic joint
infections.
Anahtar sözcükler: protez; enfeksiyon; antibiyotik
Key words: prosthesis, infection, antibiotic
T
otal protez enfeksiyonları, tedavisi güç ve süresi oldukça uzun, ekip çalışması, bilgi birikimi ve
deneyim gerektiren enfeksiyonlardır.[1–10] Kesin
enfeksiyon oranlarını elde etmek güç olup, bu oranlar,
yerleştirilen ekleme ve operasyondan sonra geçirilen
sürenin uzunluğuna bağlı olarak değişmekle birlikte,
protez eklem yerleştirme işlemlerinde, son zamanlarda, en iyi koşullarda %1–2’ye düşmüştür.[11] Bu nedenle, izlemleri ve yönetimleri kolay değil, hatta oldukça
zordur.[11] Hastanın sabır göstermesine şiddetle gereksinim vardır.
Total protez cerrahisi sonrası ortaya çıkan enfeksiyonlarda en sık etken patojenler, bakterilerdir.
Etkenlerin %50’sinden fazlası stafilokoklardır (%30–43
koagülaz-negatif stafilokoklar, %12–23 Staphylococcus
aureus).[12] Daha sonra, sıklık sırasına göre, %9–10
streptokoklar, %3–6 Gram-negatif çomaklar, %3–7
enterokoklar gelir. Revizyon öncesi, özellikle düşükdereceli (low-grade) enfeksiyonlarda, etkenleri saptamak için, en az iki hafta süreyle antibiyotikler kesilmeli ve operasyon sırasında kültür için doku örnekleri
alındıktan sonra, profilaksi/tedavi amaçlı antibiyoterapi başlanılmalıdır.[13] Protezin çıkarıldığı durumlarda, implantın tüm komponentlerinin zenginleştirilmiş
sıvı besiyerlerinde kültürü yapılmalıdır.[14] Bununla birlikte, sıvı besiyerlerinde kontaminasyon riskinin oldukça yüksek olabileceği akılda tutulmalıdır. Son zamanlarda, üreme oranlarını arttırmak için sonikasyon yöntemini kullanan üniteler vardır.[15] Üretilen bakterinin
gerçek etken olup olmadığına, çok dikkatli bir bakış
açısıyla karar verilmelidir.
Staphylococcus aureus gibi virulansı yüksek bir bakterinin üretilmesi büyük bir olasılıkla enfeksiyon varlığını
düşündürürken, virulansı düşük normal deri flora üyelerinin (koagülaz-negatif stafilokoklar, Propionibacterium
acnes vb.) üretilmesi, kontaminasyon da olabileceğini
akla getirilmelidir. Staphylococcus aureus, hastane enfeksiyonlarında olduğu gibi, toplum kökenli total protez
enfeksiyonlarında da en önemli patojenlerden birisidir; çoğunlukla erken enfeksiyonlardan sorumludur.
Staphylococcus epidermidis ve diğer koagülaz-negatif
stafilokoklar, klinik örneklerde kültür kontaminantı
• İletişim adresi: Prof. Dr. Halit Özsüt, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Tel: 0532 - 241 29 32 e-posta: [email protected]
• Geliş tarihi: 1 Mart 2016
Kabul tarihi: 1 Mart 2016
Periprostetik enfeksiyonlar: mikrobiyoloji, antibiyotik uygulamaları
olarak bulunabilir, ancak bunlar gerçek patojen de
olabilir. Bu bakteriler, kalıcı yabancı cisimleri etkilemekte, biyofilm oluşturmakta ve eklem protezlerin kullanımı arttıkça daha sık etken olarak ortaya çıkmaktadır. Koagülaz-negatif stafilokokların neden olduğu
protez enfeksiyonları, sinsi seyirli olmaları ile karakterizedir. Yukarıda belirtilen etkenler dışında, normal
kültürlerde güç üreyen, önceleri nütrisyonel varyant
streptokok olarak adlandırılan, Abiotrophia defectiva
veya Granulicatella adiacens’in ve küçük-koloni varyant
stafilokokların da etken olabileceği bildirilmektedir.
Küçük-koloni varyant stafilokokların, özellikle persistans gösteren ve nüks eden olgularda izole edildiği bildirilmiştir. Literatürde Streptococcus pneumoniae, B grubu streptokoklar, Listeria ­monocytogenes, Haemophilus
­parainfluenzae, Yersinia ­enterocolitica, Pasteurella
multocida, Clostridium difficile, Campylobacter fetus,
Campylobacter lari, Oerskovia ­xanthineolytica, Helcococcus
pyogenica, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
­fortuitum, Brucella spp, Tropheryma ­whippelii, Candida spp
ve Actinomyces israelii’nin seyrek de olsa etken olabildiklerine dair yayınlar vardır.
Olası etken patojenlerin birden fazla örnekte üremesi, kültür pozitifliğinin kısa sürede gerçekleşmesi (erken üreme), Gram preparatında etken görülmesi, histopatolojik olarak akut inflamasyonun kanıtlanması,
genellikle etken olduklarını destekler.
Sinoviyal sıvının ve/veya periprostetik dokunun
Gram yöntemiyle boyanmasının özgüllüğü yüksek
(>%97), fakat duyarlılığı oldukça düşüktür (<%26).
Yüzeyel sürüntü ve/veya sinus ağzı kültürlerinin, kolonizasyon nedeniyle değerleri yoktur ve bu nedenle yapılmamaları gerekir. Aspirasyonla elde edilen eklem sıvısı
örneğinde %45–100 patojen üretilebilir. Periprostetik
doku kültürleri, etken patojenlerin sıklıkla izole edilmesini sağlar ve giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır; özellikle, eklem aspirasyonundan kaçınılan, cerrahi
sonrası erken enfeksiyonlarda önemli bir işlev görür.[16]
Bu kültürlerin duyarlılığı, enfeksiyon tanımlamasına
bağlı olarak %65–94 arasında değişmektedir. Ameliyat
sırasında kültür örneği alınırken, en az üç adet olmasına özen gösterilmelidir; hatta en az 5–6 örnek alınmasını telkin eden çalışma sonuçları da vardır.[17]
Son yıllarda, total protez enfeksiyonlarının tanısında
immünofloresan mikroskopi ve PCR (polimeraz zincir
reaksiyonu) gibi moleküler yöntemlerin kullanılmasıyla
ilgili araştırmalar yapılmaktadır.[18,19] Yakın zamanda,
Amerikan Enfeksiyon Derneği’nin yıllık toplantısında
bildirilen bir çalışmada, PCR’nin kültüre bir üstünlüğü
olmadığı bildirilmiştir.
Antibiyotik direnci, total protez enfeksiyonu etkenlerinde önemli bir sorundur. Özellikle son iki dekad
97
içinde, hastane suşlarında ciddi bir direnç artışı söz
konusudur. Hem hastane hem de toplum kökenli total
protez enfeksiyonlarında, metisiline ve diğer antibiyotiklere dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), giderek
artan sıklıkta izole edilmekte ve bu, hastanın MRSA ile
daha önceden kolonizasyonu veya enfeksiyon riskini
arttırmaktadır.[20]
Protez eklem enfeksiyonunun kesin tanısında seçilecek yöntem, eklem sıvısının aspirasyonu ve cerrahi sırasında alınan doku örneklerinin kültürü, histopatolojik
ve klinik mikrobiyolojik tetkiklerdir. Yapılan bir çalışmada, enfekte eden mikroorganizmaları tespit etmek
amacıyla yapılan ince iğne aspirasyonu, cerrahi işlem
sırasında alman biyopsi kültürleri ile karşılaştırılmış,
duyarlılığı %87 ve özgüllüğü %95 bulunmuştur.
Yeni antibiyotik tedavisi verilmeden, mutlaka kültürler alınmalıdır. Mikrobiyolojik olarak tanı konması kritik önem taşıdığından, akut olmayan olguların
çoğunda, aspirasyon yapılarak ve/veya ameliyat esnasında kültür alınıncaya kadar, antimikrobik tedavi
verilmemelidir. Eğer antimikrobik tedaviye başlanırsa,
mümkünse yalancı-negatif sonuçlardan kaçınmak için,
herhangi bir tanısal işlemden 14 gün önce tedavi kesilmelidir. Aerop ve anaerop kültür rutin olarak yapılmalıdır. Tanısal eklem aspirasyonu sırasında, kültür için
mümkün olduğu kadar fazla sıvı alınmalıdır. Protez
debridmanı yapılırken veya protez çıkarılırken, cerrah,
kültür ve histopatoloji için çok sayıda örnek almalıdır.
Ameliyat sırasında alınan kültürler, kemik-çimento
yüzleri arasındaki ve mümkünse pürulans olan dokuları içermelidir. Kronik enfeksiyonlarda, mikobakteri ve
mantar kültürleri alınması da tavsiye edilir. İzole edilen bakterilerin hepsi için duyarlılık çalışmaları özenle
yapılmalıdır.
Başarısız bir protez için yapılan revizyon artroplasti
sırasında, alınan tek bir tarama kültür sonucunun öngörü değeri bilinmemektedir; böyle bir sonuç, klinik
durumla birlikte dikkatle değerlendirilmelidir.
Sinus ağızlarından gelen akıntıdan alınan kültürler, etiyolojik mikroorganizmaları güvenilir bir şekilde
saptayamaz.
Septik hastalarda kan kültürleri rutin olarak alınmalıdır (örneğin, 30–60 dakika arayla iki veya üç örnek
alınır).
Staphylococcus aureus, tedavisi en güç ortopedik
enfeksiyon etkenlerinden biridir. Staphylococcus aureus osteoblastlar tarafından alındığı zaman, dorman
bir şekilde ve uzun bir süre, fenotipik olarak değişik safhada yaşamını sürdürebilir. Bu değişik safha,
Staphylococcus aureus’a antibiyotiklerin etkisinin daha
az olmasına neden olmaktadır; bu durum, kısa süreli antibiyoterapilerin yüksek rölaps oranını ve
98
uzun inkübasyon süresini açıklamaya yardım eder.
Stafilokokların yarattığı diğer bir durum, antibiyotik
direnci nedeniyle, bu bakterilerin oluşturduğu enfeksiyonların tedavilerinde ve cerrahi profilakside karşılaşılan güçlüklerdir. MRSA, ilk kez yaklaşık beş dekad
önce tanımlanmış olup, evrimsel değişiklikleri ve epidemiyolojik olarak yayılımı devam etmektedir. MRSA,
hastane enfeksiyon etkeni olarak belirlenmesinin yanı
sıra, artık toplumda da ortaya çıkmaktadır. Bu durum, toplum kökenli enfeksiyonların tedavisinde seçilecek antibiyotiklerde önemli bir değişikliğe neden
olduğu gibi, yeni antibiyotiklerin geliştirilmesine de
yol açmıştır. Genellikle hastane kökenli MRSA suşlarında çoğul antibiyotik direnci söz konusu iken, toplum kökenli MRSA suşlarında direnç daha sınırlıdır.
Koagülaz-negatif stafilokok türlerinin de çoğu metisiline dirençlidir. MRSA enfeksiyonlarının tedavisi oldukça güçtür, çünkü sadece kısıtlı sayıdaki antibiyotik
MRSA’ya karşı etkilidir. Ayrıca, enfeksiyon antibiyotik
penetrasyonunun azaldığı anatomik alanlarda (örneğin kemikte) olduğundan, tedavi yine güçleşmektedir.
MRSA prevalansının artışına bağlı olarak, tedavide glikopeptidler (vankomisin ve teikoplanin) çok daha sık
olarak kullanılmaktadır.[21,22] Ancak, glikopeptidlerin
artan kullanımı, son yıllarda, vankomisin ve teikoplanine orta duyarlı (VISA) veya tam dirençli (VRSA)
stafilokok suşlarının ortaya çıkışı ile sonuçlanmıştır.
Glikopeptidlere duyarlılığı azalmış Staphylococcus aureus tiplerinin her birinde, direnç mekanizması farklıdır.
Bu enfeksiyonlar, glikopeptid tedavisinin klinik başarısızlığı ile birliktedir. Staphylococcus aureus gibi koagülaz-negatif stafilokoklarda da glikopeptid direnci bildirilmektedir. Biyofilm nedeniyle, tedaviye rifampisin
eklenmesi önerilmektedir.[5,22]
Total protez enfeksiyonları, cerrahi ve uzun süreli antibiyoterapi gerektiren, tedavisi zahmetli enfeksiyonlardır. Bu nedenle, tedavi öncesi mutlaka etken patojeninin izole edilmesine ve antibiyogram yapılmasına özen
gösterilmeli; tedavi, istisnai olgular dışında, mutlaka
antibiyogram eşliğinde, rasyonel olarak yapılmalıdır.
Uzun süreli antibiyoterapilerin istenmeyen etkileri de,
böylece minimum oranlarda tutulabilir.
Ortopedik protez takılan her hasta, enfeksiyon
gelişimi açısından eşit risk altında değildir. Cerrahi
öncesi değerlendirme bu açıdan büyük önem taşımaktadır. Genel enfeksiyon risk faktörleri; ileri yaş,
geçirilmiş artroplasti ve eşlik eden veya altta yatan
hastalıklardır.[23]
Enfeksiyon gelişim riskini arttıran sistemik konak
(medikal/immün sistem) ve lokal ekstremite/yara
durumu faktörleri söz konusudur.[24] Sistemik konak
faktörleri;
TOTBİD Dergisi
- ileri yaş (≥80 yaş),
- sistemik inflamatuvar hastalıklar (artropati ile
seyreden romatoid artrit, SLE, vb.),
- immünosupresyon (ilaca bağlı: kortikosteroidler,
metotreksat, azatioprin, siklosporin vb.),
- enfeksiyon veya diğer hastalıklar nedeniyle
immünosupresyon (HIV enfeksiyonu - AIDS,
multipl miyelom vb.),
- radyoterapi,
- böbrek yetmezliği (GFR ≤ 30 ml/dak, diyaliz
gereksinimi),
- karaciğer yetmezliği (siroz, vb.),
- diabetes mellitus (özellikle kontrolsüz olgular),
- kalp yetmezliği (ejeksiyon fraksiyonu ≤ %40),
- solunum yetersizliği (oda havasında arteriyel O2
<%60),
- kronik malnütrisyon (albümin ≤ 3 gr/dl),
- metastatik tümörler (immün orijinli olmayan),
- kronik idrar sondası kullanımıve
- sigara kullanımı (>1 paket/gün) ve alkol
bağımlılığıdır.
Lokal ekstremite evresi (yara) faktörleri;
- aktif enfeksiyon varlığı (>3–4 aydır),
- çoğul insizyon (deri köprüleri oluşturulması),
- önceki travmada yumuşak doku kaybı,
- subkutan abse (> 8 cm2),
- sinoviyal kutanöz fistül,
- eklemde geçirilmiş periartiküler kırık/travma
(özellikle Crush yaralanma),
- yara bölgesine lokal radyoterapi yapılma
anamnezi,
- ekstremitede vasküler yetmezlik (nabızların
alınmaması, kronik venöz staz, anlamlı kalsifik
arteriyel hastalık) ve
- refleks sempatetik distrofidir.
Genel kanı; geriatrik yaş, geçirilmiş artroplasti ve
geçirilmiş total protez enfeksiyonunun, predispozisyon yaratan çok önemli faktörler olduğudur. Yapılan
geriye dönük olgu kontrollü bir çalışmada, risk faktörleri araştırılmış; kalça ve diz eklem protez enfeksiyonu olan hastalar olgu grubuna, protez takılmayan
veya protez enfeksiyonu gelişmeyen hastalar kontrol
grubuna alınmış; multipl lojistik regresyon analiz modeli, cerrahi yara enfeksiyonu varlığı (eklemi tutmamış), NNIS sistem cerrahi hasta risk indeks skorunun
1 veya 2 olması, malignite varlığı ve geçirilmiş eklem
Periprostetik enfeksiyonlar: mikrobiyoloji, antibiyotik uygulamaları
artroplasti anamnezinin varlığının, total protez enfeksiyon riskini arttırdığını göstermiştir. Tutulan eklemde
daha önce cerrahi operasyon yapılması, yerleştirilen
protezin yeri ve tasarımı (diz artroplastisi ile enfeksiyon insidansı kalça artroplastisinden daha yüksek
insidansa sahiptir), operasyondan sonraki dönemde
bölgesel hematom veya yüzeysel yara enfeksiyonu
gelişimi bulunmaktadır. İsveç’te, 12.118 primer diz
artroplastisi yapılan bir grupta, geniş protez, cerrahi
sonrası yara iyileşme komplikasyonları, romatoid artrit, geçirilmiş derin bir enfeksiyon ve deri enfeksiyonları, risk faktörleri olarak bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, hastaların yaklaşık %20’sinin romatoid artritli olduğu bildirilmektedir. Bunların %40’tan fazlası
kortikosteroid tedavisi görmektedir. Romatoid artritli hastalar, hem hastalıkları hem de çoğu kez kortikosteroid kullanımı nedeniyle, istatistik anlamlılık olmasa da, artmış enfeksiyon riski altındadır. İsveç diz
artroplasti - romatoid artrit kayıt sisteminde, protezli
hastalarda enfeksiyon nedeniyle revizyon riski, romatoid artritli hastalarda diğer osteoartritik gruplara
göre 1,8 kat fazladır. Kortikosteroid tedavisi gören
diğer hastalar (son bir yıl içinde ≥1 hafta); inflamatuvar artritler, kronik deri hastalıkları, kronik karaciğer
hastalıkları, astım, myasthenia gravis, böbrek transplantasyonu ve diğer maligniteler, artmış enfeksiyon
riski altındadır. Total eklem artroplastisinden önceki
beş yıl içinde tanı konulan prostat kanseri, gastrointestinal sistem kanserleri, meme kanseri, jinekolojik
kanserler, hipernefrom, osteosarkom, diğer kemik
tümörleri, mesane kanseri, skuamöz hücreli kanser, metastatik orijini bulunmayan tümörler, Sezary
sendromu, lenfoproliferatif hastalıklar ve primer eklem tümörleri de riski arttırabilir. Radyoterapi, yara
iyileşmesini geciktiren, dolayısıyla enfeksiyona zemin
hazırlayan, enfeksiyon riskini arttıran bir faktördür.
Cerrahi öncesi beslenme bozukluğunun ve düşük albümin seviyelerinin, enfeksiyon sıklığının artışıyla birlikte olduğu ve hastanede yatış süresini uzattığı bildirilmiştir. Obezite, vücut ağırlığının idealden >%20
oluşu, hasta özellikle aynı zamanda diyabetik ise, genel olarak enfeksiyonun daha hızlı ilerlemesi, komşu
yapılara yayılması ve yaşamı tehdit edecek ağırlıkta
seyretmesine neden olur. Cerrahi öncesi lenfosit sayısı <1500/mm3 olan hastalarda enfeksiyon riskinin
daha fazla olduğu da bilinmektedir. HIV enfeksiyonu
ve düşük CD4 lenfosit sayısının, cerrahi yara enfeksiyonu riskini arttırıp arttırmadığı tartışmalıdır; bazı
yayınlar, bunların riski arttırdığını bildirmektedir.
Yapılan ileriye dönük bir çalışmada ise, ortopedik cerrahi yara enfeksiyonlarının CD4 lenfosit sayısına bağlı
olmadığı, kontrollerle aynı oranlarda olduğu bildirilmiştir. Yaraya bağlı komplikasyonların sıklığının, cerrahi öncesi 6–8 hafta sigara kullanımının kesilmesi
99
durumunda anlamlı oranda azaldığı bildirilmektedir.
Bu nedenle, protez takılacak hastalara ameliyat öncesi en azından 6–8 hafta sigara içmemeleri tavsiye
edilmelidir. Cerrahi öncesi pyüri, bakteriüri, yineleyen
üriner sistem enfeksiyonları ve hemofili de risk faktörleri olarak bildirilmiştir. Yirmi dört saatlik zaman dilimi içinde yapılan kan tranfüzyonlarının, cerrahi işlem
sırasında enfeksiyon riskini arttırdığı bildirilmiştir. Bu
nedenle, gerekli transfüzyonların mümkün olduğunca bu zaman dilimi içinde yapılmamasına çalışılmalıdır. Öğleden sonra (>12.00) yapılan ameliyatlarda
enfeksiyon riski artmaktadır. Cerrahi öncesi protez
takılacak ekleminde veya vücudunun diğer bir bölgesinde enfeksiyon olan hastalar, mutlaka enfeksiyon
hastalıkları uzmanıyla konsülte edilerek enfeksiyon
kontrol altına alınmalı ve eklem protezi daha sonra
takılmalıdır.
Enfeksiyonun başlaması, eklemin bakteriyel kontaminasyonu, ya protez yerleştirilirken ya da yerleştirildikten sonra olur. Aseptik yöntemlere karşın, operasyon sırasında, hava yoluyla, genellikle ameliyat
odasındaki kişilerin deskuame olan deri parçalarının
yayılmasıyla, kontaminasyon olabilir; diğer yandan,
hastanın kendi derisinden veya cerrahın elinden de,
delinmiş eldivenden geçerek bulaşma olabilir. Özel
hava temizleme sistemleri, ameliyathanelerde gelişen
enfeksiyon riskini azaltabilmektedir. Cerrahiden sonra
başlayan derin enfeksiyonun nedeni, uzak bölgelerden
bakterilerin hematojen olarak yayılmasıdır. Bunların
çoğunun, deri lezyonlarından, solunum sisteminden,
idrar yollarından ve ağız boşluğundan köken aldığına
inanılmaktadır.
Bir çok seride, ameliyattan sonraki ilk iki yıl içinde ortaya çıkan protez enfeksiyonlarının %80–90’ının
operasyon odasından kaynaklandığı, ­hematojen olarak gelişenlerin de kalan kısmı oluşturduğu gösterilmiştir.[25]
Protezi yerleştirme işleminden sonraki saatlerde,
protezin yüzeyi, bazıları hem hücrelerin hem de bakterilerin yapışmasını kolaylaştıran, reseptör görevi yapan glikoproteinlerden oluşan bir tabaka ile kaplanır.
Yapışma meydana geldikten sonra, birçok bakteri slime, yani glikokaliks üretir. Bu madde, yapışmayı geri
dönüşümsüz hale getirir, besinlerin en iyi yoğunlukta
tutulmasını sağlar ve hem lökositler tarafından fagositoza hem de antibiyotiklere karşı korunma sağlar.
Bakterilerin doku içine ilk girişlerinden sonra, konak
savunmaları 2–5 saat içinde enfeksiyonu bölgesel olarak sınırlar ve komşu dokulara yayılmasını önler. Bu
kararlı dönemde, antibiyotikler toplam bakteri sayısının azaltılmasında ve dengelerin konak savunmalarının
lehine çevrilmesinde başarılı olur; ancak, bu dönemden sonraki etkileri çok kısıtlıdır.
100
PERİPROSTETİK PROTEZ ENFEKSİYONLARINDA
ANTİBİYOTERAPİ
Periprostetik protez enfeksiyonları, tedavisi en güç
olan enfeksiyonların ilk sıralarında yer almaktadır;
çünkü, antibiyoterapide farmakokinetik sorunlar
vardır, antibiyotikler genellikle kemikte yoğunlaşmaz ve kemik korteksinde antibiyotik düzeyi, serum konsantrasyonunun %5’inden daha az olabilir.
Bu yüzden, antibiyotiğin hem serum düzeyi yüksek
olmalı hem de uzun süre bu düzeyde kalmalıdır.
Periprostetik protez enfeksiyonlarında sadece antibiyoterapi tedavide yeterli değildir, hemen her olguda
cerrahi girişim şarttır.
Periprostetik protez enfeksiyonlarının tedavisi genellikle uzun süreli (>2 ay) antibiyotik tedavisi gerektirdiğinden, seçilecek antibiyotiğin toksik, istenmeyen
etkileri olmamalı veya minimal olmalıdır.
Tedaviden önce, mutlaka hastadaki enfeksiyonun
etkeni belirlenmeye çalışılmalıdır. Hasta septik tabloda değilse, Gram preparatı ve kültür sonuçları çıkana kadar tedaviye başlanmamalıdır. Yüzeyel sürüntü
ve fistül ağzından alınan cerahat kültürlerinin önemi
yoktur; sıklıkla kolonize bakteriler üretilir. Buna karşın, doku kültürleri (kemik-derin yumuşak doku) çok
yararlıdır.
Antibiyotiklerin kemik penetrasyonları çok iyi değildir. Bu nedenle, başlangıç tedavisinde antibiyotikler
parenteral uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada, kemik dokusuna iyi geçen antibiyotik söz konusu ise, oral
idame tedavisine geçilebilir. Uygun başlanan bir antibiyoterapi, kemik destrüksiyonu olmadan önce, iyi klinik
sonuç alınmasına yardımcı olur. Tüm olgular cerrahi
debridman açısından değerlendirilmeli ve gerektiğinde,
debridman vakit geçirilmeden uygulanmalıdır.
Periprostetik protez enfeksiyonlarında da antibiyotik
tedavisi güçtür; öncelikle değerlendirme yapılmalıdır.
Antibiyotik monoterapisi, sadece cerrahi girişim yapılamayan olgularda düşünülmelidir.
Tedavi, istisnai olgular dışında, mutlaka antibiyogram eşliğinde, rasyonel olarak yapılmalıdır.
CERRAHİ ÖNCESİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ
NASIL YAPILMALIDIR?
Bakteriyel kontaminasyon, her cerrahi insizyonun
bir komponentidir. Kontaminasyondan sonra enfeksiyon gelişimi, hastanın immün sistemi ile kontaminan
bakterilerin sayı ve virulansı arasındaki karşılıklı etkileşime bağlıdır. Protez cerrahisinde, antibiyotik profilaksisi ile bakteri yükü azaltılarak cerrahi yara/alan
enfeksiyonu gelişim riski azaltılabilir.[26] 1957 yılından
beri yapılan çalışmalar ortopedik cerrahide antibiyotik
TOTBİD Dergisi
profilaksisinin etkinliğini gösterdiğinden, antibiyotik
profilaksisi standart hale gelmiştir.[26]
Antibiyotik profilaksisi, enfeksiyon veya kontaminasyon olmadan, dokular bakterilerle karşılaşmadan
önce, gelişmesi yüksek olası enfeksiyonların önlenmesi için yapılan antibiyotik uygulamalarıdır. Cerrahi
insizyon sırasında girişim bölgesinde yeterli antibiyotik konsantrasyonu sağlanması, profilaksinin ön
koşuludur.
Protez girişimlerde, özellikle yabancı cisim takılan
ve iki saatten uzun süren antibiyotik profilaksisinin,
cerrahi sonrası enfeksiyon riskini azalttığı genel kabul görmektedir. Amaç, ameliyat sırasında ve hemen
sonrasında ameliyat bölgesi dokularında yeterli antibiyotik düzeyi sağlamak, bakteriyel florayı azaltmak ve
olabilecek kontaminasyonu konağın karşı koyabileceği
düzeye indirgemektir.
Cerrahi sonrası protez enfeksiyonlarında en sık etkenler Staphylococus aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar olup, kaynak hastanın deri florasıdır. Tüm protez girişimlerinde cerrahi yara enfeksiyonu oluşabilir.
Protez girişimlerinde kullanılacak antibiyotikler stafilokoklara mutlaka etkili olmalıdır.
Profilakside seçkin ajan sefazolindir; metisiline duyarlı stafilokoklara etkilidir. İstenmeyen etkiler düşük orandadır ve anafilaktik reaksiyon çok seyrektir.
Penisiline bağlı deri döküntüsü olan hastalarda da
kullanılabilir. Sefazolin, indüksiyonla birlikte 1–2 gr
iv uygulanmalı, girişim dört saati aşarsa, girişim sırasında ikinci doz uygulanmalıdır. Profilaksi süresi
24 saati geçmemelidir. Alerji nedeniyle sefazolin kullanılamadığı takdirde, vankomisin veya teikoplanin
kullanılmalıdır.
Metisiline dirençli stafilokok oranı yüksek olan kliniklerdeki yabancı cisim (eklem protezi, vb.) takılan
girişimlerde, sefazolin yerine vankomisin veya teikoplanin kullanılması tercih edilmelidir. Girişim başlamadan
önce, 1 gr vankomisin veya 400 mg teikoplanin infüzyonu bitmiş olmalıdır.
Yapılan çalışmalar, artroplasti operasyonlarında da
antibiyotik profilaksisinin gerekliliğini ortaya koymuştur. Profilaktik antibiyotik uygulaması, mutlaka cerrahi
öncesi başlatılmalıdır. İdeal zaman, insizyondan 30–60
dakika öncedir. Zamanlama, antibiyotik profilaksisinin
etkinliği açısından en önemli faktörlerin başında gelmektedir. Uzamış operasyonlarda (kullanılan antibiyotiklerin yarı ömrünün 1–2 katı sürelerle), antibiyotik
uygulamaları tekrarlanmalıdır. Profilaktif antibiyotik
uygulama süresinin limitli olmasının gerekçeleri vardır:
antibiyotik istenmeyen etki oranının azaltılması, antibiyotiklere direnç gelişiminin azaltılması ve maliyetin
düşük tutulması.
Periprostetik enfeksiyonlar: mikrobiyoloji, antibiyotik uygulamaları
CERRAHİ SONRASI PROFİLAKSİ
- kolon segmentlerini de içeren girişimler,
Protez girişimlerinde enfeksiyon önemli bir komplikasyondur. Evre I’de (ilk üç ay) enfeksiyon oranı
%1’den az iken, daha sonraki aylar ve yıllar içinde oran
artmakta ve %1–4’e yükselmektedir. Evre I’de en sık direkt kontaminasyon ve bu da komşu yumuşak doku
enfeksiyonunun yayılması ile ortaya çıkarken; daha
sonra hematojen yolla da ortaya çıkar. Total protez uygulanacak hastanın cerrahi öncesi genel bir değerlendirilmesi yapılmalıdır. Pyüri varsa idrar kültürü yapılmalı ve üreme varsa tedavi edilmelidir. Protez takılacak
hastalarda burun sürüntü kültürü yapılmalı ve MRSA
taşıyıcılığı varsa cerrahi öncesi ortadan kaldırılmalıdır. Hastaya diş kontrolü yaptırılmalı, lokal enfeksiyon
saptanırsa, girişim öncesi tedavi edilmelidir. Hastanın
muayenesinde deri - yumuşak doku enfeksiyonu saptanırsa, mutlaka tedavi edilmelidir. Diyabetli hastalarda
kan glikozu mutlaka regüle edilmelidir. Girişim öncesi
lenfosit sayısı 1500/mm3 veya daha yüksek, albümin
düzeyi en az 3,5 gr/dl olmalıdır; böylece yara enfeksiyon riski daha düşük olacaktır.
- transrektal prostat biyopsisi,
Protez takılacak hastalar, ameliyat günü veya bir gün
önce hastaneye yatırılmalıdır. Cerrahi öncesi uzun süreli yatış, enfeksiyon sıklığını arttıran çok önemli bir
faktördür.
Protez girişimleri uygulanacak ameliyathaneler,
uluslararası kabul gören standartları içermelidir.
Ameliyathane disiplininin özellikle çok önemli olduğu,
mutlaka akılda tutulmalıdır.
Total protez takılacak girişimlerde, antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.
Cerrahi sonrası dönemde, hasta mümkün olduğunca erken taburcu edilmeli, fizyoterapi ve rehabilitasyon
mümkün olduğunca başka yerde yapılmalıdır.
Hematojen enfeksiyon riskinin en yüksek olduğu zaman dilimi, cerrahi sonrası ilk iki yıldır. Daha sonraki
zaman diliminde hematojen enfeksiyonları önlemek
için, bakteriyemiye yol açabilecek girişimlerde antibiyotik profilaksisi konusunda rehberler vardır. Özellikle diş
girişimlerinde ve ürolojik girişimlerde, hastalara antibiyotik profilaksisi öneren hekimler/diş hekimleri vardır.
Tüm dental ve ürolojik girişimlerde antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Profilaksi gereken durumlar;
- bakteriyemi riski yüksek olan ürolojik girişimler
(herhangi bir taş girişimi (ESWL dahil)
- üriner sisteme transmural insizyon yapılan tüm
girişimler (eksizyonlu basit ligasyon veya perkütan
drenaj girişimi),
- üst üriner sisteme herhangi bir endoskopik
girişim (üreter ve böbrek),
101
- yüksek bakteriyel kolonizasyon riski taşıyan,
üriner sisteme girilen her türlü girişim
(transüretral kateterizasyon dışında) ve
- dental girişimlerdir (tüm diş çekimleri, tüm
periodontal girişimler, dental implant girişimleri,
kanal tedavilerinin bir kısmı, ortodontik bantların
ilk takılması, spesifiye edilmiş lokal anestetik
injeksiyonları, kanama olabilecek durumlarda
düzenli diş temizliği).
Gastrointestinal girişimlerde bakteriyemi sıklığı
(%0–8) ve yoğunluğu düşüktür; enfeksiyöz komplikasyonlara yol açmaz. Fleksibl sigmoidoskopide bakteriyemi sıklığı %0–1, kolonoskopide %0–25’tir (ortalama
%4,4). Şimdiye kadar sadece, inoperabl özofagus kanseri nedeniyle yapılan lazer tedavisi sonrası bir hastada total protez enfeksiyonu bildirilmiştir. Endoskopik
girişimler sonrası total protez enfeksiyonu görülme
sıklığı çok seyrek olduğu için, gastroenterolojik endoskopik girişimlerde rutin antibiyotik profilaksisine gerek
yoktur.
Bazı özel durumlarda ve bazı özel girişimlerde, profilaktik antibiyotik kullanımına hasta bazında karar
verilmelidir.
Total protezi olan hastalarda en sık gelişebilecek enfeksiyonlardan olan deri - yumuşak doku (dekubitüs
ülseri dahil), üriner sistem vb. (özellikle sonda) enfeksiyonlarının varlığında; özellikle bakteriyemiye yol açabilecek olanların çok erkenden tedavisine başlanması
da, geç total protez enfeksiyonlarının önlenmesinde
önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Anguita-Alonso P, Hanssen AD, Patel R. Prosthetic joint
infection. Expert Rev Anti Infect Ther 2005;3(5):797–804.
2. Bernard L, Hoffmeyer P, Assal M, Vaudaux P, Schrenzel
J, Lew D. Trends in the treatment of orthopedic prosthetic
infections. J Antimicrob Chemother 2004;53(2):127–9.
3. Getzlaf MA, Lewallen EA, Kremers HM, Jones DL, Bonin CA,
Dudakovic A, Thaler R, Cohen RC, Lewallen DG, van Wijnen
AJ. Multi-disciplinary antimicrobial strategies for improving
orthopaedic implants to prevent prosthetic joint infections in
hip and knee. J Orthop Res 2016;34(2):177–86. Crossref
4. Lidgren L, Knutson K, Stefánsdóttir A. Infection and arthritis.
Infection of prosthetic joints. Best Pract Res Clin Rheumatol
2003;17(2):209–18.
5. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W,
Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR; Infectious
Diseases Society of America. Diagnosis and management
of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2013;56(1):e1–e25. Crossref
102
6. Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW. Prosthetic joint infections.
Infect Dis Clin North Am 2005;19(4):885–914.
7. Sperling JW, Kozak TK, Hanssen AD, Cofield RH. Infection
after shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2001;(382):206–16.
8. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections:
update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly
2005;135(17-18):243–51.
9. Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment
of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001;33
Suppl 2:S94–106.
10. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint
infections. N Engl J Med 2004;351(16):1645–54.
11. Laffer RR, Graber P, Ochsner PE, Zimmerli W. Outcome
of prosthetic knee-associated infection: evaluation of 40
consecutive episodes at a single centre. Clin Microbiol Infect
2006;12(5):433–9.
12. Brown WJ. Microbiology of the infected total joint
arthroplasty. Semin Arthroplasty 1994;5(3):107–13.
13. Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ, Crook DW, Simpson H,
Peto TE, McLardy-Smith P, Berendt AR. Prospective evaluation
of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint
infection at revision arthroplasty. The OSIRIS Collaborative
Study Group. J Clin Microbiol 1998;36(10):2932–9.
14. Peel TN, Dylla BL, Hughes JG, Lynch DT, GreenwoodQuaintance KE, Cheng AC, Mandrekar JN, Patel R. Improved
Diagnosis of Prosthetic Joint Infection by Culturing
Periprosthetic Tissue Specimens in Blood Culture Bottles.
MBio 2016;7(1):pii:e01776–15. Crossref
15. Trampuz A, Steckelberg JM, Osmon DR, Cockerill FR, Hanssen
AD, Patel R. Advances in the laboratory diagnosis of prosthetic
joint infection. Rev Med Microbiol 2003;14(1):1–14.
16. Özsüt H, Tözün R, Çağatay A, Eraksoy H. Kronik osteomyelit
ve total protez infeksiyonlarında yüzeyel sürüntü kültürleriyle,
derin doku veya aspirat materyallerinin mikrobiyolojik
sonuçlarının karşılaştırılması. Klimik Derg 2007;20(3):71–6.
17. Bémer P, Léger J, Tandé D, Plouzeau C, Valentin AS, JolivetGougeon A, Lemarié C, Kempf M, Héry-Arnaud G, Bret L,
Juvin ME, Giraudeau B, Corvec S, Burucoa C; Centre de
Référence des Infections Ostéo-articulaires du Grand Ouest
(CRIOGO) Study Team. How Many Samples and How Many
Culture Media To Diagnose a Prosthetic Joint Infection: a
Clinical and Microbiological Prospective Multicenter Study.
J Clin Microbiol 2016;54(2):385–91. Crossref
TOTBİD Dergisi
18. Matsen Ko L, Parvizi J. Diagnosis of Periprosthetic Infection:
Novel Developments. Orthop Clin North Am 2016;47(1):1–
9. Crossref
19. Melendez DP, Greenwood-Quaintance KE, Berbari EF,
Osmon DR, Mandrekar JN, Hanssen AD, Patel R. Evaluation
of a Genus- and Group-Specific Rapid PCR Assay Panel on
Synovial Fluid for Diagnosis of Prosthetic Knee Infection. J
Clin Microbiol 2016;54(1):120–6. Crossref
20. Sousa RJ, Barreira PM, Leite PT, Santos AC, Ramos MH,
Oliveira AF. Preoperative Staphylococcus aureus Screening/
Decolonization Protocol Before Total Joint ArthroplastyResults of a Small Prospective Randomized Trial. J
Arthroplasty 2016;31(1):234–9. Crossref
21. Davey PG, Rowley DR, Phillips GA. Teicoplanin –home
therapy for prosthetic joint infections. Eur J Surg Suppl
1992;(567):23–5.
22. Eisen DP, Denholm JS. Recommendations for rifampicin
therapy of staphylococcal infection in Infectious Diseases
Society of America prosthetic Joint Infection Guidelines
are not supported by available literature. Clin Infect Dis
2013;57(1):159–60. Crossref
23. Rao N, Soxman GL. Prosthetic joint infections in elderly.
Operative Techniques in Orthopedics 2002;12(2):131–8.
Crossref
24. Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM,
Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR. Risk factors for
prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect Dis
1998;27(5):1247–54.
25. Tande AJ, Palraj BR, Osmon DR, Berbari EF, Baddour LM,
Lohse CM, Steckelberg JM, Wilson WR, Sohail MR. Clinical
Presentation, Risk Factors, and Outcomes of Hematogenous
Prosthetic Joint Infection in Patients with Staphylococcus
aureus Bacteremia. Am J Med 2016;129(2):221.e11–20.
Crossref
26. Bedenčič K, Kavčič M, Faganeli N, Mihalič R, Mavčič B,
Dolenc J, Bajc Z, Trebše R. Does Preoperative Antimicrobial
Prophylaxis Influence the Diagnostic Potential of
Periprosthetic Tissues in Hip or Knee Infections? Clin Orthop
Relat Res 2016;474(1):258–64. Crossref