45 YAŞ ve ALTI KOLOREKTAL KANSERLERİN RETROSPEKTİF

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞT. ve ARŞT. HASTANESİ
1. CERRAHİ KLİNİĞİ
Şef Vekili: Prof. Dr. Mehmet MİHMANLI
45 YAŞ ve ALTI KOLOREKTAL KANSERLERİN
RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Güngör YAR
İstanbul,2007
1
29.08.2002 yılında başlayan eğitim sürecinde, sadece mesleki değil, aynı zamanda
ahlaki ve insani konularda tecrübelerini, bilgilerini benden esirgemeyen hocam Sayın Prof.
Dr. Mehmet MİHMANLI’ya,
Sonsuz bilgi ve becerilerini bıkmadan usanmadan bana aktaran, hayatım boyunca
bu meziyetlerinden dolayı kendisine borçlu olduğumu unutmayacağım tez danışmanım
Sayın Şef Muavinim Doç. Dr. Haldun SUNAR'a,
Mesleki olgunluğa erişmenin, hangi zorlu yollardan geçerek mümkün olabileceğini
bana aşılayan Sayın Şef Muavinim Op. Dr. Muzaffer AKINCI'ya ,
Kendilerinden aldığım bilgi ve beceri ile birlikte geçirdiğim bu eğitim sürecinde
asistanı olmaktan onur duyduğum Sayın Op. Dr. Adil KOYUNCU, Op. Dr. Adnan HUT,
Op. Dr. Ahmet F.YÜCEL, Op. Dr. Hasan LİCE, Op. Dr. Neslihan CABİOĞLU, Op. Dr.
Mehmet GÜLEN ve Op. Dr. Adem DURU'ya
Ayrıca II. Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ve değerli Başhekimim Op.
Dr. Haldun ERTÜRK'e
Tez çalışmama katkılarından dolayı sayın Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK'a ve
kendimi aile ortamında hissettiğim tüm çalışma arkadaşlarıma emekleri ve sabırları için
sonsuz minnet ve teşekkür ederim.
Dr. Güngör YAR
2
GİRİŞ
45 yaş ve altı popülâsyonda kolorektal kanser (KRK) görülme sıklığı, ileri yaş
hastalara göre daha azdır. Genç hasta popülâsyonunda ki prognoz, tümörün patolojik,
genetik ve fizyolojik davranışı araştırmacıların son yıllarda dikkatini çekmektedir.
Kolorektal kanserlerin genç yaş grubunda daha kötü seyrettiğine inananlar olduğu
gibi hiçbir fark olmadığını düşünen araştırmacılar da vardır. Kolorektal kanserlerin son
yıllarda genç hastalarda artan sıklıkla görülmeye başladığı doğru bir gözlemdir. Bu artışta,
son yıllarda artan tanı yöntemleri ile erken teşhis, genetik mutasyonlar, beslenme
düzeninde ki değişiklik, radyasyon, yavaş virüs enfeksiyonları gibi birçok etken
suçlanmaktadır.
Moleküler ve genetik bilimin gelişmesi ile gelecekte uygulanacak olan gen
tedavileri açısından genç kolorektal kanserli hastalarla ilgili etnik çalışmalara ihtiyaç
duyulduğu vurgulanmaktadır. Bu nedenle Kliniğimizde 2000–2005 yılları arası cerrahi
olarak tedavi ettiğimiz genç kolorektal kanserli hastaları retrospektif bir çalışma
kapsamında değerlendirmeyi uygun bulduk.
3
GENEL BİLGİLER KOLOREKTAL
EMBRİYOLOJİ ve ANATOMİ
Embriyoloji
Vitellus kesesi ile ilişkili bulunan basit endoderm diski yani primitif barsak,
erkenden diferansiyasyona uğrayarak üç kısma ayrılır. Embriyonal hayatın ikinci ayında
başlıyan bu ayrım sonucu baş taraftaki kısımdan asimetrik bir dilatasyonla ileride mideyi
meydana getirecek olan kısım ortaya çıkar. Midenin alt kısmındaki bir endodermal
tomurcuk karaciğer, pankreas ve duodenumu teşkil edecektir. Primitif barsağın orta
kısmından uzayan barsak ansları a. mesenterica sup. İle aynı aks istikametinde gelişecek,
umblikal kordona doğru yönelecektir. Intra-umblikal barsak, ucundan bir kanalla vitellus
kesesine irtibatlıdır. Bu kanalın anomalileri MECKEL divertikülü olarak görülür. Bu
kanalın hemen distalindeki barsak ansında bir köşelenme meydana gelecektir ki bu ilerde
çekumu meydana getirecektir. Kolon kısmı ince barsağa nazaran daha süratle gelişerek
genişler ve yeni doğmuş bir çocukta ve çocukluk çağında erişkin şekle yakın bir durum
alır. Embriyonun gelişmesiyle beraber primitif barsağm son kısmı da gelişerek ürogenital
sistem ve kolon son kısmım meydana getirmek üzere diferansiyasyona uğrar. Primitif
barsağm bu son kısmında ürogenital sistemin alt kısmı ve transvers kolon distal yarısından
itibaren geriye kalan terminal kolon kısımları beraber olarak bulunur. Embriyonun
gelişmesi ilerledikçe önde ürogenital sinüs, arkada rektum olacak şekilde bir gelişme
gösterir. Ön kısımda mesane ile ilgili ürogenital teşekküller, arkada embriyonun kuyruk
kısmının ön tarafında proctudeuın adı verilen bir girinti meydana gelerek delinmesi sonucu
terminal kolonla irtibatı sağlanmış olur ve ilerde anüsü meydana getirir. Kolonlar batma
çepeçevre işgal ederler. Zamanla proksimal kolon mezosu batın sol yanında rezorbe olur ve
fiske bir duruma geçer. Transvers kolonla sigmoid kolon mezoları kalır. Böylece en uzun
mezoya transvers ile sigmoid kolonda rastlanır. Kolon, 120-200 cm. uzunluğundadır. Çapı
çekumda 7,5cm. sigmoid kolonun sonlandığı kısımda 2,5 cm'dir. Embriyolojik olarak çekum,
çıkan kolon ve transvers kolonun sağ yarısı orta barsaktan (nııdgut) transvers kolon sol yarısı
inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve anüs ile alt barsaktan (hindgut) köken alır. Klinik
olarak pratik olarak ilk bölüme sağ kolon, ikinci bölüme sol kolon denmektedir.
4
Kolon loopunu ince barsak lopundan ayıran özellikler:
1-Tenia coli: Bunlar 3 uzun musküler banttır. Çekumun uç kısmından
rektosigmoide kadar uzanırlar. Bunları kolonun longitidunal kas lifleri yapar. 6 mm.
genişliğindedir ve eşit uzaklıkta bulunurlar.
2-Kolon duvarının haustral sakulasyonu: Bu sakkulasyonlar barsak duvarının
daha uzun duvarının, kısa olan longitunal tenyaya adaptasyonuyla oluşur.
3-Apendises epiploika: Kolonun, eksternal yüzeyini örten peritonun yağlı küçük
ekleridir. Kolonun proksimalinde nispeten düzgündür. Sigmoide doğru elonge ve pediküllü
hal alırlar.
Çekum
Sıklıkla sağ iliak fossada lokalizedir. Malrotasyon ve sitüs inversus nedeniyle başka
yerde de bulunabilir, çapı 7,5 cm. uzunluğu 6,25 cm.dir. Bunun ucunda üç longitudinal
tenia çıkar. Çekum bütünüyle peritonla örtülüdür. Küçük bir mezosu vardır ve hareketi
sınırlıdır. Bununla birlikte uzun bir mezenterle birlikte çok mobil olabilir ve anormal bir
pozisyonda olabilir. İleoçekal sfinkter, terminal ileum ve çekumun birleştiği yerdir. Bu
ileal içeriğin hızla çekuma girmesini önler. Vermiforın Apendiks, çekumun posteromedial
kenarına tutunur ileoçekal bileşkeden 2,5 cm. aşağıdadır ve daima anterior longitudinal
tenianm sonu apendiksin ucundadır. Apendiks kör bir tüptür ve ortalama 8,75 cm.
uzunluğundadır. Fakat 2,5 – 22,5 cm. olabilir. Apendiksin tabam çekumla devanı eder.
Çıkan Kolon
Çekum ve sağ hepatik fleksura arasında bulunur, 12,5–20 cm. uzunluğundadır.
Abdominal boşluğun sağ tarafı boyunca çekumda karaciğer sağ alt lobunun altına kadar
uzanır. Anteriorda ve her iki tarafta peritonla örtülüdür. Lateral ve posterior da abdominal
duvara bağlanır. Bunun lateral peritoneal bağlantıları paryetal ve visseral periton arasında
embriyolojik bir bileşkedir. Bireylerin %26'nda mezenteri mevcuttur. Çıkan kolonun üst
kısmı karaciğer altyüzü altında, 9 ve 10 kostal kartilajın arkasında, safra kesesinin
lateralinde, buradan mediale aşağı doğru döner ve hepatik fleksurayı yapar. Bu fleksuranm
mobilitesi solunumda 2,5 – 7,5 cm. değişir.
Transvers Kolon
Hepatik fleksura ve splenik fleksura arasında bulunan değişik derecelerde aşağı
doğru meyili olan kolondur. Ortalama 40 - 50 cm. arasındadır, tamamen peritonla
5
örtülüdür. Uzun mezenteri mevcuttur. Transvers mezokolon transvers kolonu posterior
batın duvarına bağlar ve kolonun en hareketli kısmı olmasına izin verir. Midenin büyük
kurvatürü, gastrokolik omentumla transvers kolona bağlanır ve omentum nıajus bütünüyle
transvers kolona tutulur. Dalağın alt köşesinin hemen altında transvers kolon hemen
aşağıya döner ve splenik fleksurayı yapar. Rektum hariç splenik fleksura kaim barsağm en
sabit kısmıdır. Splenik fleksuranın lateral yüzeyi 10. ve 11. kostalar hizasında frenokolik
ligamentle diyaframa bağlanır ki bu dalağı destekler. Transvers mezokolon sol ucuyla
pankreasın kuyruğuna tutunur. Splenik fleksura, hepatik fleksuraya göre daha derinde daha
yüksekte bulunur ve kostal marginin altında kısmen mideyle örtülüdür.
İnen Kolon
Splenik fleksura ile pelvis halkası arasında uzanır ve bu noktada sigmoid kolon
başlar. Ortalama 25 — 30 cm.dir ve vertikal uzanır. Anterior, lateral ve medial yüzeyleri
peritonla kaplıdır, pozisyonu sabittir. Posterior yüzeyinde periton yoktur. Quadratus
lumborumun fasyasına bağlıdır. Çıkan kolona göre çok dar ve daha derinde lokalizedir.
Sigmoid Kolon
İnen kolon ve rektum arasında bulunur. Pelvik halkadan başlar ve rektosigmoid
bileşkede sonlanır. Rektosigmoid bileşke, 3. sakral vertebra seviyesinde sigmoid
mezenterinin sonlandığı kısımdır. Sigmoid kolon sabit ve mobil segment olarak iki kısma
ayrılır. Pelvik segment uzun, omega şeklindedir ve altta rektumla devam eder. Pelvik
mezokolon pelvis duvarına asılır. Mezenterik bağlantıların sıralanması ters dönmüş "V" ye
benzer. Sigmoid kolon 40 cm. uzunluğundadır ve bunun terminal 10 cm.lik kısmı
proktoskopik muayene esnasında görülür.
Rektosigmoid bileşkenin 6 anatomik özelliği mevcuttur:
1-Barsağm çapının daralması.
2-Bu noktanın altında barsağm peritoneal örtüsünün olmaması.
3-Rektosigmoidin aşağısında gerçek mezenterin olmaması.
4-Rektosigmoid
bileşkede üç longitudinal tenyanın rektuma devamlı longitudinal kas
tabakası oluşturmak için dağılması.
5-Apendices
epiploika sigmoidde bulunur, fakat rektosigmoid bileşkenin aşağısında
bulunmaz.
6-Internal olarak sigmoidoskopla mukozada büyük morfolojik değişiklik kolayca görülür.
6
Rektal mukoza düzgün ve yüzeyeldir, fakat sigmoid mukozası kabarık pililer oluşturur.
Sigmoidoskopi esnasında bu seviyede keskin bir köşe yapar ve barsak lümeni bariz daralır.
Rektum
Rektum, sakrum kokavitesine uygun olarak öne, aşağıya doğru 13–15 cm. boyunca
iner, koksiksin 2 – 3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın doğrultusu arkaya döner, levator
kasların içinden geçer, yaklaşık 3 – 4 cm. uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek
anüste sonlanır. Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi olmak üzere ilci farklı
tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal anal verj ile linea dentata arasında kalan
kısımdır. Cerrahi anal kanal ise anal veıj ile anorektal halka arasında kalan 3 – 4 cm'lik
bölümdür. Linea dentata cerrahi anal kanalın ortalarında bir konumda bulunur. Rektum
klasik olarak 1/3 üst, 1/3 orta ve 1/3 alt bölümlere ayrılır. Pratikte her bölümün 5 cm.
uzunlukta olduğu varsayılır.
Pelvis Peritonu ve Rektum İlişkileri
Rektumun 1/3 üst bölümünün ön ve yan yüzleri peritonla örtülüdür, arkada sadece
ince bir mezorektum bölümü peritonsuzdur. Rektumun 1/3 orta bölümünün sadece ön yüzü
peritonla kaplıdır, yanlar ve arka duvar peritonsuzdur. Periton erkekte rekto-vezikal çukuru
atlayarak vezikula seminalisler ve mesaneyi sarar. Kadında ise rektouterin çukuru
oluşturup vajina ve uterus üzerine geçer. Böylelikle rektumun 1/3 alt bölümü tüm
yüzeylerinde peritonsuz kalır. Peritonun rektum üzerinden öne doğru döndüğü yer olan
peritoneal refleksiyon ya da daha iyi bilinen adıyla Douglas çukuru, erkekte anal verjden 8 9 cm. kadmda ise 5 - 8 cm.yukarıda yer alır.
Rektumun Faysa İlişkileri
Perirektal fasya endopelvik fasyanın viseral yaprağından kaynaklanır ve bir çorap
gibi rektumu çepeçevre kılıflar. Genelde kollajen yapısında olan bu kılıf arkada daha kaim,
önde daha incedir. Ortalama kalınlığı 150 mikron dolayındadır. Rektumun arkasında ve
yanlarında yer alan yağ dokusu, damarlar, sinirler, lenf bezleri ve lenf damarları bu kılıfa
sanlıdırlar ve Heald'in tanımladığı mezorektumu oluştururlar. Presakral fasya (Waldeyer
fasyası ) ise endopelvik fasyanın pariyetal yaprağının kalınlaşmasından oluşur. Sakrumu,
koksiksi, sinirleri, orta sakral arteri ve presakral veni örter. İki kılıf arasında gözeli ve
damarsız bir doku mevcuttur. Waldeyer fasyasmdan ayrılan bazı fasya yaprakları sakral
7
vertebra hizasında aşağıya - öne doğru ilerleyen anorektal halkanın hemen üzerinde
perirektal fasyaya karışır. Bağ yapısındaki bu uzantıya rektosakral fasya ya da sakrorektal
ligaman denmektedir. Rektum ön yüzünün periton altında kalan bölümü de perirektal fasya
ile örtülüdür. Perirektal fasyanın da önünde yer alan ve peritonel refleksiyondan ürogenital
diyafragmaya doğru uzanan Denonvülier fasyası erkekte rektum ile prostat ve vezikula
seminalisler, kadında ise rektum ile vajen arasında yer alır. Perirektal fasya rektumun alt
bölümlerinde sağda ve solda kalınlaşır. Tabam pelvis yan duvarında, ucu rektum kenarında
olmak üzere iki yanda rektuma destek sağlayan bu anatomik oluşumlara rektumun yan
bağları denir. Rektumun içinde mukoza kıvrımlarından oluşan üç adet valv vardır. Houston
valvleri adım alan bu oluşumlardan üst ve alttakinin yerleşimi solda, ortadakinin sağdadır.
Ortadaki valvin anterior peritoneal refleksiyon düzeyinde olduğu kabul edilir. Orta vahyin
altında kalan rektum bölümü üst rektuma göre daha geniştir ve ampulla rekti adını alır.
Rektumun Arterleri
Arteria mezenterika inferiör uç dalı olan süperiör rektal (hemoroidal) arter sigmoid
kolon mezosu içinde üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde
rektum duvarına girer. Orta rektal (hemoroidal) arter ailiaka intemanın yan dalıdır, 1/3
alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler. Lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma
ulaşır. Alt rektal (hemoroidal) arter a. pudendalis internadan çıkar ve iskio — rektal fossayı
geçip anal sfinkterlere ulaşır. Rektumun başlıca arteri süperiör rektal arterdir. Rektum
mobilizasyonu sırasında, üst ve orta rektal arterler bağlansa dahi, sübmüköz kollateral ağı
sayesinde periton refleksiyonunuıı altında kalan rektum stumpunun beslenmesi olumsuz
etkilenmez. Orta sakral arter aort bifürkasyonunun bir santim üzerinden çıkar, son iki
lomber vertebra, sakrum ve koksiks önünden, aorta, sol a. iliaka komünis, presakral sinir,
a. rektalis superior ve rektum arkasından aşağıya ilerler. Terminal dalları ano-koksigeal
rafeye ve anal kanala ulaşır.
Venler
Vena hemoroidalis süperiör vena mezenterika inferiör aracılığıyla portal sisteme
dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferiör, vena iliaka interna aracılığıyla sistemik
dolaşıma boşalır. Böylelikle anal kanal çevresinde portal - sistemik doğal bir şant ortaya
çıkar. Üst hemoroidal pleksus anal kanalın linea dentata üzerindeki bölümünde,
submukozada yer alır. Dış hemorodial pleksus ise anal kanalın linea dentata altında kalan
bölümünde ve cilt altında yerleşir. İki pleksus arasında bağlantı vardır. İç pleksusta
8
genişlemeler iç hemoroidleri, dış pleksustaki genişlemeler ise dış hemoroidleri meydana
getirir.
Rektum Lenfatikleri
Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi
mezenterika inferiör lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi yukarıya
doğru mezenterika inferiör lenf bezlerine, yana doğru iliaka interna lenf bezlerine boşalır.
Linea dentata altındaki anal kanal bölümünün lenf alamı perianal lenfatik pleksusa, oradan
da inguinal lenf bezlerine doğru olur.
Rektum İnervasyonu
Rektum sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemi ile inerve edilir.
Sempatik Sistem
Birinci, 2. ve 3. lomber segmentlerden çıkan lifler lomber splanik sinirlere, oradan
da preaortik pleksusa ulaşırlar. Preaortik pleksusa çöliyak pleksustan gelen lifler de katılır.
Preaortik pleksustan kalkan lifler a. mezenterika inferiör kökündeki inferiör mezenterik
pleksusa gelirler. Buradaki gangliyonlardan kalkan lifler a. mezenterika inferiör dallarını
izleyerek sol kolon ve rektuma ulaşırlar. Alt rektum, mesane, genital organlar sempatik
hipogastrik (presakral) pleksus aracılığıyla alırlar, oluşum üç yolla meydana gelir: birincisi
ortadadır, bifürkasyonunun üzerinden geçerek aşağıya ilerler. İldsi yanlardan a. iliaka
komünisi çaprazlayarak aşağıya yönelirler. Bu üç yol bifürkasyonun hemen altında
hipogastrik pleksusu (presakral pleksus) oluşturur.Pelvik pleksuslar 2. 3. 4. sakral
segmentlerden parasempatik nervi erigentesleri de alırlar. Hipogastrik sinirin iki dalı
rektumun posterolateral komşuluğundadır, rektum diseksiyonu sırasında zedelenebilir.
Parasempatik Sistem
İkinci, 3. ve 4. sakral sinirlerden gelen parasempatik lifler öne,yana ilerleyerek
pelvis yan duvarında sempatik liflerle birleşip pelvik pleksusu oluştururlar.Bu pleksustan
kalkan lifler organlara dağılır.Sol kolonun parasempatik aktivitesi 2. 3. ve 4. sakral
sinirlerden inferiör mezenterik pleksusa doğru yükselen liflerle sağlanır. Nervi erigentesler
pariyetal pelvik fasyanın ( Waldeyer ) arkasında yer alırlar, ancak pelvik pleksusa
katıldıkları noktada zedelenmeleri söz konusu olabilir (lateral ligamamn çok laterale doğru
9
tutulup bağlanması ) . Parasempatik liflerin zedelenmesi abdominoperineal rezeksiyonun
perineal safhasında yanlışlıkla Waldeyer fasyasının altına girilmesi ile oluşabilir.
Kolonun Arteryel Beslenmesi
Kolonun sağ yarısının arteryel beslenmesi ince barsaklarla birlikte, çölyak aksın
1,25 cm. aşağısından 1. lumbal vertabra hizasında, aortanın anterior yüzeyinden çıkan
mezenterika süperiorun dallarıyla gelir. A.mezenterika süperior, duodenumun 3. kısmının
üst kenarı ve pankreasın alt kenarı arasından çıkar ve ince barsak mezenterine girer ve
aşağı doğru ilerler. Sağa doğru dönerek mezenterin iki tabakası arasında ileoçekal junction
yakınında kendi ileokolik dallarıyla anastomoz yaparak sonlanır. A.kolika media,
mezenterika süperiorun konkav yüzünden, pankreatikoduodenalis inferiorun hemen
aşağısından çıkar. A.kolika media transvers kolonu besler ki bu damarın bağlanması,
transvers kolonun önemli kısmının gangreniyle sonuçlanır. Apendiks arteri terminal
damardır ve diğer damarlarla anastomoz yapmaz. İleokolik arter a.kolika dekstra ile ve
a.mezenterika süperiorun uç kısmıyla anastomoz yapar. Kolonun sol yarısı a.mezenterika
inferiorun dallarıyla beslenir. Aortanın anterior yüzeyinden, bifürkasyonun 2 – 4
cm.
yukarısından ve renal damarların aşağısından çıkar. Bu arter subperitoneal olarak aşağı ve
hafif sola giderek mezosigmoidin dibinden girer ve a.hemoraidalis süperior olarak devam
eder.
İnferior Mezenterik Arterin Ballan
1-A.Kolika
Sinistra: A.mezenterika inferiorun ilk 3 cm.sinden çıkar ve sola -
yukarıya gider. Bu çıkan ve inen dallara ayrılır. Çıkan dal, enine mezokolonun iki
yaprağı
arasından spelenik fleksurada a.kolika medianm dallarıyla anostomoz yapar. İnen dal,
inen
kolunu besler ve sigmoid arterlerle anastomoz yapar.
2-Sigmoid
arter: Tek bir gövde olarak çıkar, 1 – 4 dallı olabilir. Bu dallar
a.mezenterika inferiordan ayrı olarak da çıkabilir. Alt sigmoid arter a.
hemoroidalis süperior ile anastomoz yapmaz.
3-A.
Hemoroidalis Superior: İnferior mezenterik arterin sonudur ve S2 ya da S3
noktasında ikiye ayrılıp aşağı iner. Bu noktada sağ - sol dallara ayrılır. Bu dal
rektum boyunca aşağı inerler. Bunlar A.
hemoroidalis medialisle anastomoz
yaparlar. Ayrıca intemal püdendal arterden ayrılan A. hemoroidalis inferiorla da
10
anastomoz yaparlar
11
Venleri
Kolonun sağ yarısını alan venöz kan süperior mezenterik ven ile portal vene
boşalır. Sol yarısını alan venöz kan, inferior mezenterik vene ile splenik ven veya süperior
mezenterik ven ile birlikte v. portaya boşalır.
Lenfatik Drenaj
4 ana grupta toplandıktan sonra duktus torasikus yoluyla venöz sisteme dökülür.
1-Epikolik lenf nodları: Kolon duvarının hemen yanında yer alırlar.
2-Perikolik ya da parakolik lenf nodları: Marjinal arterler etrafında.
3-Intermedier lenf nodu: Kolon mezosu içindedirler.
4-Prensipal lenf nodu: Mezenterik arter ve venlerin etrafmdadırlar.
Sinirleri
Kaim barsaklarm imıervasyonu otonom sinir sistemi ile olur. Sempatik lifler T7–12
den çıkar ve submüköz — meisner ve myenterik - Auerbach - sinir ağında sonlamr.
Parasempatik innervasyon, sağ kolonda sağ vagusla olurken, sol kolonda Ll–3 den gelen
liflerle olur. Kolonlarda sempatik sistem inhibitör, parasempatik sistem uyarıcı etki
gösterir. Kolonlarda refleks uyarı da çok etkindir. Bu nedenle vagatomi ve medulla spinalis
kesilerinde pek etkinliği bozulmaz.
12
KOLOREKTAL KANSER
İNSİDENS
Sindirim sistemi kanserleri içinde, kolon tümörleri, mide kanserleinden sonra ikinci
sırayı almaktadır. Kadınlarda, erkeklere nazaran biraz daha fazla olduğu iddia edilmesine
rağmen son yıllarda arada pek fark olmadığı kabul edilmektedir, (erkek / kadın oranı: 1
/1.2).
Kolorektal kanser; günümüzde, ileri batı toplumlarındaki ölümlerin yaklaşık %2–4 'nün
sebebidir. Kadınlarda meme ve uterus kanserinden, erkeklerde ise akciğer kanserinden
sonra en sık görülen kanserdir 1. Kolorektal kanserlerden ölüm bütün kanserlerdeki
ölümlerin %10'unu oluşturmaktadır2. Kolorektal karsinom bütün toplumlarda benzer
şekilde dağılmamıştır. En yüksek insidans Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'dadır. Asya,
Afrika ve Arjantin hariç Güney Amerika'da en düşük oranlarda görülür. Meme ve Prostat
kanseriyle benzer intemasyonal dağılım gösterir. Coğrafik değişikliklerdeki farklılıkların
çoğu, tanı için gerekli tekniklerin yetersizliği ve belki de bu bölgedeki insanların
semptomlara karşı toleransların yüksek oluşundan kaynaklanabilir3. Kolorektal kanser en sık
60–69 yaşlarında görülür ve ilerleyen yaşla birlikte însidansı artar. Kalın barsağın malign
hastalıkları; 1990 yılında, İngiltere ve Galler'de akciğer kanserinden sonra, 17.223 ölüm ile
ikinci ölüm sebebi olan maling hastalıktır1. Amerika'da ise kolorektal kanser, deri
malignansüerinden sonra en sık görülen solid tümörlerdir. İskoçya, dünyada kolorektal
kanserin en yüksek görüldüğü bölgedir1.
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı'mn 1989 yılına ait istatistik
verileri incelendiğinde; solunum sistemi kanserlerinin %26 ile ilk sırada, sindirim sistemi
kanserlerinin %18,7 ile ikinci sırada olduğu görülür4.
EPİDEMİYOLOJİ
Son yıllarda kaim barsak kanseri epidemiyolojisi ilgi çeken bir araştırma alanı
olmuştur. Populasyonlar arası kolorektal kanser insidansı farklılıklarınm sebebi; yüksek
karbonhidratlı besinler ve düşük lifli diyete bağlanmaktadır. Taze meyva ve sebzelerin
belli miktarda tüketilmesi düşük kanser insidansıyla ilişkilidir. Bu; kısmen, gıdalarda bol
miktarda bulunan vitaminlerle ilgili olabilir. Son zamanlarda gıdalarda bulunan fenolik
antioksidanlarla ilgili bilimsel bir araştırmalar sürmektedir. Fenolik antioksidantlarm,
antimutajenik ve antikarsinojenik potensi mevcuttur. Bunlar; reaktif oksijen ürünlerinin ve
elektrolitlerin temizlenmesi, nitrizasyonun inhibisyonu, metal bağlama yeteneği ve bazı
13
enzimlerin aktivitelerini düzenleme kapasitesi olarak sayılabilir. Ülkeler ve populasyonlar
arası kolorektal kanser iıısidans farklılıklanna ek olarak, karsinomun kolon ve rektum
içindeki dağılımlarında da farklılık belirlenmiştir. Düşük risk grabımdald populasyonlarda
sağ taraf kanserlerinde artış, yüksek riskli topluluklarda ise sol taraf kanserlerinde artış söz
konusudur5,6. Amerika'lı beyazlara göre, Amerika'da yaşayan Japonlar'da kolorektal
kanser insidansı nispeten azdır. Japonyada yaşayan Japonlara göre ise anıerikada yaşayan
Japonlarda kolorektal kanser insidansı daha yüksektir 1. Kişilerin dinleriyle ilgili bir
araştırmada, Yahudiler diğer dinlerdeki topluluklara göre daha yüksek kolorektal kanser
insidansına sahip olduğu anlaşılmıştır. Hristiyan ve mormonlar düşük insidansa
sahiptirler7,8.
ETİYOLOJİ
Kolorektal kanser oluşumunda araştırılan olası faktörler şunladır:
1.Diyet
2.Bakteriler
3.Safra tuzlarının etkileri
4.Kolesistektomi
5.Peptik ülser
6.Inflamatuar barsak hastalığı
7.Pelvik radyoterapi
8.Apendektomi
9.Üreterosigmoidostomi
10.Yaş
11.Diabetes mellitus
12.Alkol
Özellikle Burkit'in gözlemlerinden bu yana, son 17 yılda epidemiyolojik alanda
dikkati en çok çeken diyettir4. Populasyon ve vaka kontrol çalışmaları, kolon kanser riski ile
diyetsel yağ ve kalori alımı arsındaki pozitif ilişkiyi göstermiştir. Hayvan modellerinde;
kalori kısıtlaması, hem spontan hemde karsinojenle indüklenen tümörlerde azalmaya yol
açmaktadır. Atlarda, karsinojenle indüklenen kolon kanseri insidansının kalori kısıtlaması
ile azaldığı gösterilmiştir. Burkit ve Ark, Afrikalı yerliler arasında kolorektal kanser
insidansının düşük olmasında, yüksek fıbrinli diyetlerin etken olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Farelere parenteral yoldan dimetilhidrazin verilip, diyetteki fibrin oranı artırıldığında,
farelerin büyük bir kısmının kanserden korunduğu gösterilmiştir9,10. Diyetteki yağ oranı
14
artırıldığında ve tahıl fibrinleri azaltıldığında fekal safra asit konsantrasyonu artmaktadır.
Diğer taraftan Nigro; hayvan modellerinde, yağ içeriği düşük olduğunda ve çok fibrin
verildiğinde kanserin inhibe edilebileceğini göstermiş ve yağ tüketiminin %25 azaltılması +
diyete günlük 25 gr. fibrin ve bitkisel steroidlerin eklenmesi şeklinde bir prevansiyon
programı yapmıştır11. Başka bir çalışmaya göre, fibrinden zengin diyet ve sebzelerde,
yüksek oranda bulunan inositol hekzofosfat (fıtik asit) kolon kanserinin önlenmesinde
spesifik bir etkendir12. Afrika ve güney yarım küre insanlarına göre kuzey yarım küre
insanlarının feçeslerinde yüksek konsantrasyonda safra asitlerinin olduğu gösterilmiştir .
Yüksek oranda hayvansal yağ ve protein (özellikle sığır eti) tüketen toplumlarda kolorektal
kanser insidansınm yüksek olduğu da bilinmektedir13,14.
Bakteriler; alman yağ ve metabolitlerin üzerine olan etkileriyle kolorektal kanser
gelişmesinde kritik bir yol almaktadır. Araştırmalar Birleşik Devletler ve İngiltere'deki
insanlarda aneorobik bakteri oranının yüksek olduğunu, aerobik bakteri sayısının düşük
olduğunu göstermektedir15.
Safra tuzlarının kimyasal yapısıyla, kanserojenler ve methilcholantrane arasında
benzerlik gözlenmiştir. Barsak kanserli hastaların feçesinde sekonder safra asitlerinin
kimyasal karsrnogenezisi artırdığı belirlenmiştir1.
Kolesistektominin de olası bir risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür16,17. Kolesistektomi
sonrası enterohepatik sirkülasyonda sekonder safra asitlerinin miktarı artmaktadır . Diğer
taraftan Jagharsen ve Rafaelsen kolesistektominin değil, safra kesesi hastalığının kendi
başına bu sonuçtan sorumlu olduğunu (çünkü nonfonksiyone safra kesesi varlığında da
enterohepatik sirkülasyonda artış olmaktadır.) ileri sürmektedir18.
Peptik ülser cerrahisi ve özellikle trunkal vagotomi ile kolorektal kanser arasında
bir ilişkiden bahsedilmektedir 19. Müler ve çalışma arkadaşları; vagotomili kişilerde,
duodenal safrada kolik asit oranının azaldığım litokolik ve kenokolik asit oranının ise
arttığını (yani primer asitler azalırken, sekonder safra asitleri artmaktadır) bildirmişlerdir19.
Vagotomiyi takiben oluşan safra asidi metabolizmasındaki bozukluk, kolorektal kanser
gelişmesinde artmış olan risk oranına açıklama getirebilir.
Düzenli olarak düşük doz aspirin alınması kolon kanseri mortalite oranını azatlığı
bildirilmiştir20.
İnfiamatuar barsak hastalığı olanlarda, özellikle ülseratif kolitde kolon kanseri riski
artnmıştır21. 30 yıllık ülseratif kolitli hastalarda %60 gibi yüksek kanser gelişme oranı
vardır. Granülomatöz kolitle kaim barsak kanseri arasında bir ilişki saptanmış, ancak bu
risk artışı ülseratif kolite göre daha az bulunmuştur22.
15
Diabetes mellitus; DM'li hastalarda kolon kanseri insidansda artış olduğunu
gösteren çalışmalar mevcuttur. DM'li kadınlarda ortalama 1,43 relatif risk
tanımlanmıştır23.
Alkol tam açık olmamakla birlikte risk artısının alkolün folat emilimini azaltması
veya folat alımının azaltılmasına bağlı olabileceği belirtilmiştir24.
Pelvik radyoterapiyi takiben kolorektal kanser gelişme riski hakkında önemli
derecede ayrılıkları mevcuttur. Bir çalışmada jinekolojik kanser için radyoterapi almış
kadınlarda riskin arttığı gösterilmiştir25. Bu olası ilişkinin gerçek olarak değerlendirilmesi
için ilave çalışmalar gerekmektedir.
Bazı otörler üreterosigmoidostomi ve kolon içi implant uygulamasının da aynı
taraftaki kolon kanserinde bir risk faktörü olduğunu ileri sürmüşlerdir26. Bu hastalarda
kolon kanseri riski normal populasyondaki insanlara göre birkaç yüz kere artmıştır. Yüksek
riskin nedenleri açıkça anlaşılamamıştır; idrarın kolon mukozası ile teması ve kansorojen
etkisi suçlanan faktörlerdir.
Yaş: kolerektal kanserler ileri yaş hastalığı olup 50 yaş ve üzerinde orta derecede
bir risk faktörüdür.
Koruyucu Faktörler: Diyet; meyve ve sebzeden zengin diyet (lif içeriği zengin
gıdalarla beslenme), antioksidan vitaminler, folik asit selenyum gibi.. mineraller27,28,
kalsiyum, fiziksel aktivite, HMG coA redüktaz inhibitörleri (statinler)31, postmenopozal
kadınlardan hormon replasman tedavisi32 .
KARSİNOGENEZİS
Karsinogenezis; tümör süpresör genlerinin inaktivasyon ve protoonkojenlerin
aktivasyonunun sonucunda, selektif büyüme özelliği kazanan hücrelerde, karsinojenleindüklenen genetik hasarlara yol açan çok evreli bir olaydır. Karsiyogenezisin ilk dönemi
tümör başlangıcıdır ve normal hücrelerin, genetik değişikliklere sebep olan fiziksel,
kimyasal ya da mikrobial karsinoj enlerde karşılaşmasını kapsar. İlk kanser hücrelerinde,
hücre maturasyonu, homeostatik büyüme ve normal doku yapışım sürdüren inter ve
intrasellüler uyarılara cevap azalmış olabilir. Örneğin ilk başlangıç hücrelerinin negatif
büyüme faktörüne hassasiyeti azlamış olabilir. Negatif büyüme faktörleri terminal hücre
diferansiasyonu ve hücre ölümünün indükleyicisidirler.
Tümör promosyonu; ilk hücrelerin genişleyen populasyonunda ilave genetik
zararlanmayı da kapsayan bir evredir. Endojen mutasyonlar ile kanser hücrelerinin daha
uzun sağ kalımı ve proliferasyonu gelişir. İlk hücrelerin malign değişim olasılığı, DNA ya
16
zarar veren ajanlarda tekrar tekrar karşılaşmasıyla artabilir. Bu ajanlar, protoonkojenlerin
aktive edebilir ve tümör supresör genini inhibe edebilirler. Malign hücreler, tümör
progresyonu esnasında progresif fenotipik değişiklikleri göstermeye ikna ederler ve
intrinsik genomik instabilite gösterebilen bu kromozonların sayısında ve yapısında
anoraıallik ortaya çıkar.
Kimyasal karsinojenler mutajen olarak değil, nongenotoksik karsinojen olarak
adlandırılırlar. Kimyasal karsinojenler hem genetik hemde epigenetik etkilere de salıip
olabilirler, (örneğin mutasyonu indüklemesi, DNA metilas yonunun azaltılması ve sellüler
proliferasyonu artımıası gibi). Kimyasal karsinoj enler tümör oluşumunda lineer ya da nonlineer doz cevap ilişkisine sahip olabilirler25. Dokulardaki sitokrom p-450 enzimlerdeki
kalitatif ve kantitatif farklılıklar, türler arasındaki kanser indüksiyonuna olan farklı
cevaplardan kısmen sorumlu olabilir. Örneğin 4-aminobifenil, insanlarda ve köpeklerde
mesane kanserine, rodentlerde ise karaciğer kanserine sebep olur 33.
Karsinogenezis verisinin hemcinsler arası tahmini üzerine kanserojen
metabolizması, kimyasal karsinoj enlerin ve detoksifikasyonunda genleri kodlayan
enzimlerin klonlanmasıyla daha iyi tarif edilmektedir. Araştırmacılar, son zamanlarda 150
CYP4 geni (kimyasal karsinoj enlerin aktivasyon ve detoksifıkasyonunu kapsayan
enzimleri kodlayan genler) ile ilgili birçok enzimi klonladılar33. Bunlar human Nasetiltransferaz, human glutatyon-S trasferaz ve flavin içeren monodisiferaz gibi
karsiyogenez metabolizmasında önemli enzimleri içermektedir.
Proto-onkojemler ve tümör süpresör genleri
Proto-onkoj enler normal hücresel genlerdir. Bu genler uygunsuz şekilde
uyarılırlarsa onkojen olarak etki ederler. Büyüme ve farklılaşma esnasında regülasyon
bozukluğuna ve neoplastik transformasyona sebep olurlar. Karsinoj enler genetik
değişikliklere ve proonkoj enlerin aktivasyonuna yol açabilirler. Genetik değişiklikler, baz
yerleşiminde mutasyon, kromozomal transkolasyon ve gen amplikasyonunu kapsar1.
Tümör supresör genleri normal hücresel genlerdir. Proto-onkoj enlerin aksine
bunlar, uygunsuz bir şekilde inaktive edilirlerse, büyüme ve farklılaşma yolunda
regülasyon bozukluğuna ve bunun sonucunda da neoplastik transformasyona yol açarlar1.
Tümör süpresör genlerinin fonksiyonları:
1-Terminal diferansiyasyonun indüklenmesi
2-Geonomik dengenin sürdürülmesi
17
3-Yaşlanmanın başlaması
4-Programlanmış hücre ölümünün indüklenmesi
5-Hücre büyümesinin düzenlenmesi
6-Proteazlarm inhibe edilmesi
7-DNA metilaz aktivitesinin değiştirilmesi
8-Histokompatabilite, doku uyuşma antijenlerinin modüle edilmesi
9-Anjiogenesisin regüle edilmesi
10-Hücreler arası iletişiminin hızlandırılması
İyonizan radyasyon, karsinojenik hormonlar, metaller, aldehitler ya da asbestoz gibi
maddeler genellikle gen seviyesinde nokta mutasyonlarm oluşumunda etkisizdirler. Fakat
kromozomal anormalliklere ve kayıplara sebep olmada çok etkilidirler. Bu sebeple bir
kısım yazarlar; tümör supressör genlerinin, protoonkoj enlerin aktivasyonundan ve tümör
süpressör genlerinin inaktivasyonundan oluşmaktadır.
Kolorektal kanserde genetik değişiklikler
Kolorektal kanserin iki tipinin, kolon kanseri genetiğinin anlaşılmasında çok büyük
yardımları olmuştur. İlk olarak premalign adenomatöz polipden çıkan kolorektal
kanserlerin çoğu, tümör oluşumu sırasında görülen somatik genetik değişikliklerin
analizine izin verir. İkinci olarak, iyi tanımlanmış herediter otozomal dominant
sendromlar, kolorektal kanserin gelişimine predispozedir. Aile çalışmalarında; kolorektal
kanserlilerin birinci derece akrabalarında, kolorektal kanser riskinin 3 kez arttığı rapor
edilmektedir34.Artmış risk, adenomu olanların akrabalarında da bulunmuştur. Bu sonuçlar şu
hipotezle de uyumludur; ailesel faktörler, adenom formasyonu sonrası karsinom
oluşumundan çok, adenom oluşumuyla ilişkilidir. Çok yeni soyağacı çalışmaları, hereditler
predispozisyonun kolorektal tümörlerin büyülc bir kısmından sorumlu olduğunu ortaya
koymaktadır. Genetik etkilerin, kolorektal kanser gelişmesi için bağımsız bir risk faktörü
olduğu uzun süredir bilinmektedir. Kalıtımsal anormallikler, familyal adenomatöz
poliposis gibi hastalıklar Özellikle incelenmektedir. Kazanılmış genetik anomalilerin,
normal kolonik mukozanın malignleşmesi basamağında etkili olduğu görülmektedir.
Allelik deletion, bu gibi tümörlerin %70'inde oluşmaktadır. Adenomatöz polipler barsağın
bening lezyonudurlar.
18
Karsinomalann prekürsürü olduğunu gösterir bulgular şunlardır:
1-Çoğu küçük karsinomalar, adenomatöz dokularla çevrilidir.
2-Coğrafik adenoma prevelansı, karsinoma dağılımına uyar
3-Semptomatik adenomalarm pik insidansından yaklaşık 10 yıl sonra, kolorektal kanserin
pik insidansı oluşur.
4-Karsinomalarm, daha önce mevcut tedavi edilmemiş adenomalarm yerinde geliştiği
görülmüştür34.
Kolorektal kansere herediter bir yatkınlık, genellikle polipozis ve nonpolipozis
sendromlar olarak ikiye ayrılır. Familial adenomatöz polipozisde tüm kolon boyunca çok
sayıda adenomatöz polipler mevcutken, non-polipozis sendromlarda daha az sayıda
polipler vardır ve genellikte sağ kolonda lokalizedirler. Kolorektal kanserlerin çoğunluğu
sporadik olarak bilinirler ve açık herediter predispozisyon yoktur. Kolorektal kanser
oluşumunun moleküler genetiklerinin anlaşılmasmdaki son ilerlemeler, adenom ve
karsinomlai'da k-ras onkogeııinin aktivasyomm gösterilmesiyle başlamıştır. Sonuç olarak
daha önceden tanımlanmış kromozom–17 ve 18 de karyotipik değişiklikler moleküler
analizle saptanmıştır. Bu çalışmalar, kolorektal neoplazmlarm klonal yapışım ortaya
koymuştur. Saptanan bu değişiklikler tipik olan normal mukozadan adenom, sonra da
karsinoma gelişmesinin değişik evrelerine açıklama getirmişir34.
Familial polipozis, sporadik (nonfamilial) adeneom ve kanserlerin büyük kısmında
kromozom-5'de materyal kaybı tespit edilmiştir. Allel kaybı; kolorektal kanserde, yüksek
bir oranda kromozom–17 ve 18 de görülür. Spradik kolorektal kanserlerde gözlenen
kromozom-5'deki allel kaybı bölgesi, APC geninin yerine karşı gelir. APC geninin
somatik değişiklikleri normal mukozadan sporadik adenomaya ilerlemede erken görülen
bir olaydır. Karsinomaların büyük kısmında, p53 geninde somatik nokta mutasyonları ve
DCC geninde ise delesyonları bulunur34.
Famiyal Polipozis ve Kromozom–5
FAP herediter bir sendromdur ve erken yaşta kolorektal kanser gelişmesine bir
predispozisyon taşır. Adolesan ve daha sonraki dönemde görülen kolorektal kanser
gelişimine potens taşıyan ve tüm kolon boyunca yerleşen yüzlerce-binlerce polip ile
karakterizedir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Popoulasyon sıklığı 1/7000,
1/30000'dir1. Familyal adenomatöz polipozisli hastalarda adenomalar, 16 yaş civarında
gelişir. Karsinom tanısı için ortalama tanı koyma yaşı 36 iken, adenomdan karsinom
gelişmesi için benzer süresinin geçmesi gereklidir. Bu iki olayın eşitliği önemlidir. Çünkü
19
polipozisli hastalarda, yüzlerce polipin her birisi, malignansi gelişmesi için gerekli genetik
olaylar zincirine maruz kalabilir. Kolorektal kanserli hastalarda normal hücre ve tümör
hücresi DNA'larının karşılaştırılmasından, kanser hücrelerinin %20 ile %40'mda
kromozom–5 de heterozigotinenin kaybolduğu gösterilmiştir 1. Bu sonuçlar, kolorektal
kanserin etyoloj isinde FAP geni değişikliklerinin bariz bir şekilde rol oynadığını
açıklamaktadır. Kolorektal kanserlerin yaklaşık %60'nda,kromozom-5'de allel kaybı
saptanmıştır1.
Non polipozis kolorektal kanser:
Nonpolipozis kolorektal kanser dominant olarak geçiş gösterir. Tümörler dalıa çok
proksimal kesimde görülürler ve erken yaşta başlarlar. Herediter non-polipozis kolorektal
kanser iki alt gruba ayrılır: Herediter site-spesifik kolon kanseri (HSSCC yada Linych I
Sendromu), spesifik olarak kolon kanserine prepozedir. İkinci olarak kanser aile sendromu
(CFS ya da Linych II sendromu), kolorektal kanser beraberliğinde, endometrium kanseri,
över kanseri ya da mide kanseri gelişmesine predispozedir. Her iki sendromda da
kolorektal kanser 5. dekatta pik yapar ve vakaların 2/3 ünde proksimal yerleşimlidir. Bu
genetik predispozisyon tüm kolorektal kanserlerin %5-l 0 kadarında olmaktadır35.
P53 ve kromozom–17
Sitogenetik çalışmalar kolorektal kanserlerde kromozom–17 ve kromozom–18
anormalliklerinin sıklıkla oluştuğunu göstermektedir. Bu kromozomlar üzerinde "growth
süpresör genleri" bulunmaktadır. Kolorektal kanserlerin büyük bir kısmında kromozon–17
ve kromozon–18 üzerinde lıeterozigotluğun kaybı bildirilmiştir34. Kromozon–17 ile 17 pl2pl3–3 üzerinde allel kaybı olan bölgede oııkoprotein p53 geninin bulunduğu saptandı. P53
tümör süpresör geni, genler üzerindeki mutasyon dizilerinin analizi için idealdir. P53
orijinal olarak dominant etkili bir onkojen olarak kabul edilir. Çünkü aktive edilmiş ras ile
fibroblastlarda transformasyona sebep olmaktadır. Bununla beraber p53 tümör süpresörü
olarak etkili olduğu gözlenmektedir. İnsan kolorektal tümörlerinde hetorozigot p53
mutasyonun tümör ilerlemesine sebep olduğu ve kalan diğer allelin sonraki kaybı, büyüme
kontrolünün kaybına sebep olduğu ileri sürülmüştür34.
Kolorektal kanserde delesyon (DCC) ve kromozon–18
DCC birçok normal dokuda ekspresse edilmektedir. Bunun ekspresyonu birçok
kolorektal kanserde büyük bir oranda azalmıştır. Allel kaybı proksimal tümörlere göre
20
distal tümörlerde daha sıktır ve karsinomların %25-50'sinde kromozom ile 1, 4, 6, 8, 9 ve 22
de olur. Aller kaybı tesadüfen aynı seviyede üzerindeki ve olasılıkla aynı lokulasyonda
bulunan growth süpressör genleride etkilemektedir34.
Kolorektal kanser ye onkojenler
İnsanda malignitelerin birçok farklı tiplerinin gelişmesinde, dominant etkili
protoonkoj enlerin aletivasyonunun önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir. Kolorektal
tümörlerdeki spesifik nıutasy onlar öteki birkaç antijenle beraber Ki-ras aktivasy onuna da
yol açar34. Ki-ras sitoplazmik bir onkojendir. İntrinsik GTP-ase aktivitesiyle transdüksiyon
proteininin membrana bağlanmasını kodlar. İn vitro çalışmalarda p21 k-ras tek baz çiftinin
mutasyonu transformasyona yol açtığı gösterilmiştir. Kolorektal adenomaların %60'ından
fazlasında, karsinomalarm %50'sinde, FAP adenomaların %7'sinde p21 k-ras 'in kodon
12'sinin somatik mutasyonları görülmüştür. Kolorektal tümörlerde, C-myc ekspressionu ve
thyrozinkinaz aktivitesi de altmıştır. Artmış C-myc ekspresyonu daha sık olarak distal
kolorektal kanserlerde görülür. Tirozin kinaz aktivitesi ise onkojen olduğu bilinen p60 c-src
ile
ilişkilidir.
Ancak
bu
değişikliklere
sebep
olan
spesifik
bir
mutasyon
gösterilememiştir34.
PATOLOJİ
Makroskopik Özellikler
Büyük boyuttaki tümörlerde 3 tür makroskopik özellik vardır.
a)Lümeme
doğru kitlesel büyüme (Bıılky exophytic): Çekunı ve çıkan kolonda daha
fazla görülür. Tümörün intralüminal bölümü inramural bölümünden daha fazladır.
b)İnfiltratif-ülsere:
Transvers, inen kolon ve rektumda daha fazla görülür.
c)Anuler-konstrüktiv:
Rektum ve sol kolonda daha fazladır. Tümörün kenarları kalkık ve
ortası nekroz nedeniyle çökük olup radyografide ısırılmış elma görünümü verir. Kombine
ve atipik makroskopik özellik seyrek değildir. Çoğu polipoid veya ülseroinfiltratiftir.
Polipoid kanserlerde barsak duvarına invazyon daha geç olduğundan progrozu ülseratif
karsinomlara göre daha iyidir. Midedeki linitis plastikaya benzer diffüz-infiltratif tutulum
yalnızca %0,3 oranındadır. 2 cm'den küçük tümörlerin makroskopik özellikleri adenomaya
benzer. Tümör büyüdükçe daha sertleşir ve soluklaşır. Duvar invazyonu ve desmoplazi
varsa serozal çekilme izlenebilir.
21
Mikroskopik Özellikler
Dünya sağlık örgütünün kolorektal karsinom sınıflaması aşağıdaki gibidir.
 Adenokarsinom
 Müsinöz adenokarsinom
 Taşlı yüzük hücreli karsinom
 Adenoskuamöz karsinom

Skuamöz hücreli karsinom
 Andiferansiye karsinom
Adenokarsinoma
Derecelendirme: Tümör dokusunda tübül oluşumunun derecesi ve hücresel dizilime
göre derecelendirme yapılır. Hastaların % 15-20'si grade I ya da diferansiyedir. Yüzde 60 -70
grade II ya da diferansiye, %15-20'si grade III ya da az diferansiyedir36. Grade I
karsinomlar mikroskopik olarak adenoma epiteline benzer. Hücreler uniform
görünümündedir. Polarite kaybı yoktur veya minimaldir. Grade II tümörlerde tübüler
yapılar basit olabileceği gibi kompleks ve hafif düzensiz şekilli olabilirler. Nükleer polarite
hafif- orta düzeyde kayıp vardır. Grade III tümörlerde glandüler-tübüler yapı tümüyle
ortadan kalkmıştır. Nükleer polarite tümüyle bozulmuştur. Hücrelerde pleomorfizm
belirgindir. Bir tümörde az diferansiye karsinom yapısı ile derecelendirme yapılmamalıdır.
Karsinom yapısının büyüme uçlarında disorganize glandlar görülebilir. Bu alanlar yüksek
dereceli malignite olarak kabul edilmemeli ve derecelendirmeye dâhil edilmemelidir.
Musinöz Adenokarsinoma
Taşlı yüzük hücreli karsinomlarda bu gruba eklendiğinde, kolorektal karsinomlar
içinde görülme sıklığı % 10'dur. Müsinöz karsinoma tanısı için musinöz komponentin
tümörün %50'sinden fazla olması gereldr. Ancak bazı yazarlar bu oram en az %75 olarak
kabul eder. Musinöz karsinomlar aşağıdaki bazı durumlarda daha fazla görülür. Bunlar:
genç, erişkin ve çocukların kanserleri, villöz adenoma zeminde gelişmiş tümörler, ülseratif
kolitli ve radyoterapi alan hastalarda gelişen tümörler, düşük kolorektal karsinom sıklığı
olan ülkelerde görülen tümörlerdir 36. Bu tümörler müsinöz olmayan kolorektal
karsinomlara göre daha ileri evrede, daha fazla perirektal yayılım, daha fazla lenf düğümü
tutulumu ve daha kötü prognoz gösterirler. Musinöz karsinomlar içinde taşlı yüzük hücreli
tura daha agresiftir. Ve prognozu daha kötüdür.
22
Küçük Hücreli Karsinom
Histopatolojik olarak akciğerin küçük hücreli karsinomu ile aynı özellikleri taşıyan bu
tümör kolorektal karsinomlarm %1’ inden azını oluşturur. Tanı sırasında hemen tüm
olgularda lenf düğümü ve karaciğer metastazı vardır ve prognozu kötüdür. Bu tümörün
tanısı immün histokimyasal olarak kromogranin, sinaptofizin, nöron spesifik enolaz (NSE) ve
Leu–7 nin gösterihnesi ile konur. NSE ve sinaptofizin olguların yarısından fazlasında
bulunur. Olguların %30'u adenoma kökenlidir ve bu tür olgularda küçük hücreli karsinoma
ile birlikte adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinom bulunabilir36.
Andiferansiye Karsinom
Tümörü oluşturan hücreler glandüler ve diğer daha az görülen diferansiye tümör
hücrelerine benzemez. Kolorektal tümörlerin %1'ini oluşturur. Tümör hücreleri genellikle
iyi sınırlı, tekdüze ve küçük/orta büyüklükte nükleuslu, belirgin nükleolusludur. Mitoz
sıktır. Perirümöral lenfosit infiltrasyonu vardır. Bu görünümü ve makroskopik iyi sınırlı
olması nedeniyle medüller pateni gösterir. Undiferansiye karsinom az diferansiye
adenokarsinoma ile karışabilir. Azdiferansiye adenokarsinomda intrasitoplazmik müsin
varken, undiferansiye karsinomda yoktur. Medüller patemdeki tümörlerde prognoz daha
iyidir. Sıklıkla diploid özelliktedir. P53 sunumu azdır, mikrosatellit insitabilite gösterir36.
Skuamoz /Adenoskııamoz Karsinom
Genellikle ülseratif kolit, pelvik radyasyon ve şistozomiazisli olgulara ikincil olarak
gelişen kolorektal karsinomlarda sıktır. Bununla birlikte tüm kolorektal karsinomlar
içindeki yeri çok seyrektir. Böyle bir tümörün tanısı için hastada başka bir odakta skuamöz
hücreli karsinom olmamalıdır. Anal kanal karsinoması ve transizyonal bölge karsinoması
(kloakojenik karsinom) olmamalıdır36.
Seyrek Görülen Kolorektal Karsinomlar
Karsinosarkom, koryokarsinom alanları içeren adenokarsinom, clear hücreli
adenokarsinom ve hepotoid adenokarsinomdur.
Erken Kolon Karsinomu
(Smal Early Flat Carcinoma)
Daha çok Japon patologlar tarafından kabul eldiven ve tanımlanan bu lezyon
Batı'da az oranda görülmektedir. Karsinom derinliği mukoza ve submukoza ile sınırlıdır.
Bu tümörün flat adenomdaıı ya da novo olarak geliştiği iddia edilmektedir. Makroskopik
olarak düzgün ve plak biçiminde ve genellikle 1 cm'den küçük tümörlerdir. Makroskopik
olarak seçilmesi zordur 36. Japonya ve Batıda farklı sıklıkta görülmesinin nedeni patologlar
arasındaki displazi — karsinom tanı kriterlerinin farklı olmasından kaynaklanmaktadır.
Kolorektal Karsinomlarm Rapor Edilmesi
Kolorektal karsinom nedeniyle patolojiye gönderilen kolektomi örneklerinin
incelenmesi ve rapor edilmesi önemlidir. Patoloji raporu hastalığın tanısını tam olarak
vermeli, ek olarak tedaviyi yönlendirecek bilgileri de içermelidir. Ayrıca prognostik
parametreleride belirtmelidir. Buna göre bir patoloji raporu aşağıdaki bilgileri içermelidir:
1-Tümörün yerleşim boyutu
2-Boyutu
3-Masroskopik görünümü
4-Cerrahi sınırlara uzaklığı (proksimal ve distal)
Rektal adenokarsinomda ek olarak radial cerrahi sırımda belirtilmelidir.
5-Varsa diğer organlara yayılımı
6-Tümörün derecesi
7-Tümörün histopatolojik tipi
8-Lenf düğümlerinin sayısı
9-Metastatik lenf düğümlerinin sayısı ve yeri (tümörün proksimali, tümörün distali, tümör
bölgesi, vasküler cerrahi sınır lenf düğümleri)
10-İnvazyon (penetrasyon) derinliği
11-Venöz invazyonun varlığı (intramural/ekstramural)
12-Lenfatik infazyonun varlığı
13-Adenom varlığı, varsa sayısı, yerleşimi, tip displazi derecesi.
14-Diğer lezyonlar.
Bazı önemli noktaları belirtmek gerekir: Rektum adenokarsinomunda radial cerrahi
sınırın sağlıklı olarak belirtilebilmesi için örneğin 1–2 gün formalin tespitinde bırakılması
önerilir. Böylece barsak katmanlarının birbiri üzerinde kayması önlenir. Makroskopik
özellik yoksa saat 3, 6, 9, 12 hizalarından tam kat kesitler alınır.
Lenf düğümlerinin durumu
Kolorektal karsinomlarda lenf düğümü sayısı en az 13-17 arasında olmalıdır.
Tümöre komşu alanda görülen tümöral bir odak 3 mm'den büyük lenf düğümü metastazı, 3
mm'den küçükse tümörün mezentere invasyonu kabul edilir.
Prpognostik Parametreler
Barsak duvarına invazyon derinliği ve lenf düğümü sayısı temel prognostik
faktörlerdir. Bunlar dışında az diferansiye tümörler, endokrin hücre varlığı, Crohn benzeri
reaksiyon, tümör tomurcuklanması da kötü prognozu gösterir36.
Biyolojik Belirleyiciler
Henüz hiçbir belirleyici tek başına prognostik önemde değildir. Diferansiyasyon
belirleyicileri olarak: CEA, CA19–9, Epidermal growth faktör (EGF), gastrin reseptörleri,
E-caderin, integrin, tip IV kollajen vb. kullanılır. Ploidi ve proliferasyon belirleyicileri
olarak: DNA indeks, S-faz fraksiyonu PCNA, Ki–67, AgNORS kullanılır. Moleküler
belirleyiciler olarak: c-myc, K-ras, CD44, NM23, p53 kullanılır36.
Tümörün doubling-time'ı 130 ile 630 gün olarak bildirilmektedir. Kolon ve rektum
kanserinde doubling time 155 gün, gizli metastazda 86 gün, pulmoner metastazda 109 gün
olarak tespit edilmiştir. Metastatik tümörlerin hücre komponenti, primer hücreden 8 kez
daha hızlı artmaktadır.
EVRELEME
Tümörün invazyon ve prognostik önemi 1930'da Dukes tarafından ileri sürüldü ve
takiben 1932 yılında tekrar gözden geçirildi. Dukes 1944 yılında, piyeslerinin çok titiz
yapılan, birçok diseksiyonundan sonrası incelenmesi, bu sınıflamayı modifiye etti. Lenf
nodu tutulumuyla birlikte olan inferior mezenterik arterin bağlandığı yerdeki negatif lenf
nodu Cl olarak adlandırıldı. C2, a. mezenterica inferiorun bağlandığı yerdeki lenf noduna
metastaz vardır. Bunlara ilave D kategorisinde, tümörün potansiyel cerrahi kurabilitesinden
ileri yayılmış olması kabul edilir.
Kolorektal Kanserin, Modifiye Dukes Klinikopatolojik Sınıflandırması:
A-Kanser barsak duvarmdadır.
B-Perirektal ya da perikolonik dokuya kanser direkt olarak yayılır, lenf nodu metastazı
yoktur.
C-Bölgesel lenf nodu metastazı vardır.
D-Omental implantasyon, peritoneal yayılım mevcuttur, karsinom cerrahi rezeksiyon
sınırını aşmıştır.
Öteki araştırıcılar Dukes klasifıkasyonunu daha da genişleterek, alt dallara ayırarak,
metastatik bulguları içine alan, farklılaşmanın derecesi, tümör morfolojisi ve histolojik tipi de
içeren bir sınıflandırma yaptılar.
TNM Sınıflaması
T Tm
N Lenf gangliyonu
M Uzak metastazı göstermektedir.
TNM Sınıflamasında;
Tl Tümör submukozoya invazedir.
T2 Tümör muskularis propriayı invaze etmiştir.
T3 Tümör muskularisi geçmiş subserozaya invazyon var.
T4 Serozayı geçmiş veya çevre organlarda yayılma var.
Lenf Gangliyonu
NO Bölgesel lenf gangliyonu metastazı yok.
N1 1-3 perikolik lenf gangliyonu metastaz mevcut.
N2 4 veya daha fazla lenf gangliyonu pozitif.
N3 Damar boyunca her hangi bir lenf gangliyonunda metastaz mevcut.
M Uzak metastazı gösterir.
MO Uzak metastaz yok.
Mİ Uzak metastaz mevcut.
Bu bulgulara göre klinik evreleme;
Evre 1: T1; T2 No Mo ( DUKES A)
Evre 2: T3; T4 No Mo ( DUKES B )
Evre 3: T1; T2; T3 olabilir yani ( T ) o kadar önemli değil. Eğer Nl;N2;N3;Mo ise evre
3'tür. (DUKES C)
Evre 4: T ve N ne olursa olsun M1 olan tüm tümörler evre 4 olarak ifade edilir.
Hastada lenf gangliyonlannın durumu ve pozitif lenf gangliyonlarının sayısı primer
tümörün boyutları, çevre doku ve organlarla olan invazyonu, uzak metastazın olup
olmadığı; kliniğe etki eden en önemi klinik ve patolojik faktörlerdir.
KOLOREKTAL KANSERLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Kolorektal kanserler, tüm kanserler arasında sıklık sırasına göre, dördüncü, kanser
mortalitesi açısından açısından ise akciğer kanserlerinden sonra ikinci sırada yer
almaktadır37. Yaşa bağlı olaralc, kadınlarda insidans ve mortalite oranı sırasıyla 100.000'de
37,5 ve 14,1 iken, erkeklerde bu oranlar daha yüksek olup sırasıyla 100.000'de 52,2 ve
20,5 olarak saptanmıştır37. Endüstriyel toplumlarda kolorektal kanser oranında belirgin bir
artış saptanmıştır. Çeşitli tarama metodları (gaitada gizli kan, sigmoidoskopi, baryumlu
kolon grafisi ve kolonoskopi) ile erken teşhis edilme oranı aitmiş, insidansmda son 15
yılda %7 oranında azalma görülmüştür37.
Kolorektal kanserlerin semptomları çeşitlilik göstermektedir. Rektal kanama,
barsak alışkanlığındaki değişiklikler ve karın ağrısı gibi sıldıkla ortaya çıkan semptonlann
araştırılması sonucu hastalara kolorektal kanser tanısı konulmaktadır. Sağ kolon
tümörlerinde, barsak alışkanlığında her hangi bir değişiklik olmaması tipiktir. Ancak
mukus sekrete eden büyük çaplı tümörler diareye neden olabilir. Hastaların bazıları koyu
renkli, katran gibi gaita çıkardıklarını ifade etmektedirler. Ancak sağ kolon tümörleri
çoğunlukla gaitada gizli kan testi ile tespit edilmektedir 38. Sağ kolon tümörlerinde
defekasyonla birlikte genellikle fark edilmeyen kronik kan kaybı olmaktadır. Hastalardaki
kronik kan kaybı yorgunluk, halsizlik ve çarpıntı ile sonuçlanan demir eksikliği anemisine
neden olabilmektedir. Karın ağrısı, sol kolon lokalizasyonlu kanserlerde ve özellikle alt
katranlarda ortaya çıkmaktadır. Ağrılar kramp tarzında olup, barsak hareketleri ile birlikte
artıp, azalabilir. Bu hastalarda sıldıkla barsak alışkanlıklarında değişiklik ve defekasyonla
taze renkli kanama şikâyetleri ön plana çıkmaktadır. Defekasyon sıklığı tıkanma yaratan
tümörlerde azalırken, mukus salgılayan ya da kanamaya neden olan tümörlerde
artmaktadır. Transvers kolon tümörlerinde klinik özellikler, tümörün lokalizasyonuna göre
değişkenlik göstermektedir. Transvers kolonun sağ tarafına yerleşen tümörler, sağ üst
katran ağrısı ve bulantı gibi biliopankreatik patolojiyi düşündürecek semptomlar verirken, sol
tarafına yerleşen tümörler yemek sonrası dolgunluk hissi ve epigastrik ağrı gibi mide
patolojilerini taklit eden semptomlar vemıektedir39. Kilo kaybı ve ateş, kolon kanserlerinde
daha nadir gömlen ve alcut olarak ortaya çıkmayan semptonlardır. Diğer bulgularla beraber
hastaların yaklaşık %50'sinde kilo kaybı tespit edildiği bildirilmiştir 38. Kilo kaybının
varlığı kötü prognostik faktörlerden biridir. İleri evre agresif kolon kanserlerinde nadiren
septisemi sonucu ateş görülebilmektedir38.
Akut Semptomlar
Kolorektal kanserli hastaların çoğunluğunda, başlıca görülen akut semptomlar
kolonik tıkanma ve perforasyondur38. Kolonik tıkanma, ileri evre tümörlerde ve özellikle de
yaşlı hastalarda görülmektedir. Kolorektal kanserli hastalarda tam tıkanma %10'un altında
tespit edilmektedir38. Tam tıkanıklığın olması acil tanı ve cerrahi tedaviyi gerektirmektedir.
Tam tıkanıklığın geliştiği hastalar, gaz-gayta çıkaramama, bulantı-kusma, abdominal
distansiyon ve kramp tarzındaki karm ağnsı şikâyetleri ile acil servise başvurmaktadırlar.
Distansiyon, timpanik palpasyonu hastaların fizik muayenesinde tespit edilmektedir. Çok
nadir kolon kanserlerinin ilk bulgusu metastaz yaptığı organa ait klinik özellikler ile ortaya
çıkmaktadır38. Masif karaciğer metastazı sarılık ve kaşıntıya neden olabilir. Asit nedeniyle
distansiyon görülebilir. Rektal kanserlerin en belirgin klinik özelliği hematokezyadır.
Hastalar aylarca, yıllarca rektal taze renkli kanamayı fark etmelerine rağmen hekime
gelmekten çekinmektedir. Kanama dışındaki diğer semptomlar mukuslu rektal akıntı,
rektal ağrı, tenesmus ve gaitada şekil değişikliği olarak bilinmektedir.
Tarama ve Tanıda Kullanılan Yöntemler
Kolorektal kanserlerde sıklıkla tarama testi olarak gaitada gizli kan testi ve
sigmoidoskopi kullanılmaktadır.
Gaitada Gizli Kan Testi
Kolorektal kanserlerde tarama metodu olarak kullanılmaktadır. Asemptomatik
erken kolorektal kanserlerin saptanmasında oldukça yararlı bir test olduğu çeşitli
çalışmalarda bildirilmiştir. Yüksek risk grubundaki bireylere yılda bir gaitada gizli kan
testi (GGKT) yapılması ile kolorektal kanser mortalitesinde %31 ile 57 oranında azalma
olduğu gösterilmiştir40. GGKT'nin sensitivitesinin %30–92, spesifıtesinin %90–99 oranında
olduğu literatürde bildirilmiştir40. GGKT'nin güvenilirliğini artırmak için ardışık 3 kez gaita
incelemesi yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.
Karsinoembriyonik Antijen (CEA)
Kolorektal kanserler için spesifik bir tümör belirleyicisi değildir. Akciğer, meme,
mide ve pankreas kanserlerinde de değeri yükselmektedir41. Sigara içenlerde CEA yüksek
değerlerde çikabilmektedir. Cerrahi sonrası artmış CEA düzeyi, tümör rekürrensini veya
metastaz varlığını düşündürtmektedir.
Çift Kontrastlı Baryumlu Kolon Grafisi
Kolonun primer tümörleri ile senkron tümörlerin tespit edilmesi için yapılmaktadır.
Hasta tarafından tolere edilebilmesinin yüksek olması, tüm merkezlerde uygulanabilme
kolaylığı nedeniyle avantajli bir tetkikdir. Sensivitesi, 1 cm'den küçük poliplerde %50–80
iken, 1 cm'den büyük poliplerde %70–90 olarak bildirilmektedir. Poliplerin varlığında
tedavi amaçlı kullanılamamaktadır. Lokalizasyonuna göre kolon tümörleri radyolojik
görüntü vermektedir. Sol kolon tümörleri baryumlu kolon grafisinde "elma koçanı"
şeklinde görüntü oluşturmaktadır.
Rijit Rektoskopi ve Kolonoskopi
Rijit rektoskopi tarama testlerinin temelini oluşturmaktadır. 25'lik rijit rektoskop ile
kolorektal kanserlerin %35 ile 45'i tespit edilmektedir41. Kolonoskopi tarama testi olarak
kullanılmamaktadır. Ancak kolonik tümör saptanan hastalarda, tüm kolonu çekuma kadar
senkron tümör varlığı açısından incelenmesi rutin olaralc yapılmaktadır. Mevcut kitlelerden
biyopsi alınarak tümörün patolojisi hakkında ön bilgi elde edilmektedir.
Transrektal Ultrasonografi (TRUS)
Rektal kanserlerin preoperatif dönemde evrelenmesinde ve lokal rekürrenslerin
tespitinde oldukça duyarlı bir yöntemdir. TRUS perirektal lenf nodlarımn belirlenmesinde,
kemik pelvis ve levator ani gibi komşu yapılara invazyonu değerlendirmede önemli bir yer
tutmaktadır42.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Kolorektal tümör saptanan hastanın uzak metastazlarının tespiti, kitlenin komşu
organlarla ilişkisi ve lenf nodlarımn durumu hakkında bilgi vermektedir. Kororektal
kanserli hastaların histolojik sonuçlarıyla karşılaştırıldığında BT'nin sensivitesi %60,
spesifısitesi %79 olarak bildirilmiştir43.
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)
Palıalı bir yöntem olup, BT ve MR'da reldirrens ya da skar dokusu ayırıcı tanısının
yapılmasında kullanılmaktadır41.
KOLON KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatlf Hazırlık
Barsak Temizliği ve Antibiyotik Profîlaksisi
Kolorektal ameliyatlarda mekanik barsak temizliği ve profilaktik antibiyotiklerin
kullanımından önce enfeksiyon oranı %60'lardan daha fazlayken, bu iki yöntemin
kullanımı ile bu oran günümüzde %10'un altına indirilmiştir44. Mekanik barsak temizliği ile
kolondaki bakteri sayısı azaltılmakta ve bu sayede profilaktik antibiyotiklerin etkisi
artırılmaktadır. Sonuç olarak, yara enfeksiyonu ve postoperatif sepsis riski azalmış
olmaktadır45. Günümüzde kolon ameliyatları öncesinde mekanik barsak temizliği için en
çok kullanılan maddeler polietilenglikol (PEG) ve hipertonik sodyum fosfat içeren
laksatiflerdir. Polietilenglikol 4–5 litre sıvı kullanılarak, yaklaşık 3 saatlik bir sürede kolon
lümeninin mekanik temizliğini yapmak olanaklıdır. Bu solüsyonun en önemli avantajı,
büyük miktarlarda sıvı alınmasına rağmen hastalarda sıvı ve elektrolit dengesizliğine neden
olmamasıdır46. Sodyum fosfat içeren laksatifler ise çok daha düşük hacimde kullanılır;
hastalar tarafından daha iyi tolere edilir. Sodyum fosfat solüsyonunun ameliyattan bir gün
önce, ild doz halinde oral yolla kullanılması etkin kolon temizliğini sağlar. Rektum
rezeksiyonlarmda cerrahiden 2 saat önce, tek bir lavman yapılmasının yeterli olacağı öne
sürülmüştür.
Kolon cerrahisinde profilaktik antibiyotikler, uzun yıllar hem oral hemde
intravenöz yolla, birlikte kullanılmıştır47. Günümüzde oral antibiyotiklerin ek bir yarar
sağlamadığı anlaşılmıştır. İntravenöz yolla en çok kullanılan antibiyotik rejimi,
sefalosporin (sefuroksim) ve metronidazol kombinasyonudur47,48. Tek doz antibiyotik
kullanımı yeterlidir. Ancak, ameliyat 3 saatten uzun sürerse, 2–3 üniteden fazla kan kaybı
olursa intraoperatif ek doz gerekli olur. Antibiyotiklere postoperatif 2–3 gün devam etmek
ek yarar sağlamaz.
Kan Transfüzyonu
Ameliyat öncesi kan transfüzyonlarmın prognoz üzerine olan etldsi halen
tartışmalıdır. Kan transfüzyonlarmın nüks oranını artırdığı ve 5 yıllık yaşam şansını
azalttığına ilişkin yazılar olmasına rağmen genel kam bu yönde değildir49.
Derin Ven Trombozu Profilaksisi
Kolon cerrahisi sonrasında tromboembolizm potansiyel ve ciddi bir
komplikasyondur. Pnömotik kompresyon çorapları, subkutan hepaıin ya da düşük molekül
ağırlıklı heparinler, derin ven trombozu ve pulmoner embolizm insidansmda azalma
sağlamaktadır. En önemli önlemlerden biri hastaların erken mobilizasyonudur47.
Üreter Kateterizasyonu
Üreter kateterlerinin, nüks gelişen olgularda ve üreter invazyonu düşünülen primer
olgularda, ameliyat öncesinde yerleştirilmesi, disseksiyon sırasında üreterlerin bulunmasını
kolaylaştırdığından, oldukça yararlıdır.
Diğer Preoperatif Hazırlıklar
Kolon kanseri cerrahisinden önce oral antikoagülen tedavi alan hastalarda,
ameliyattan 6–8 saat önce bu ilaçların alınması durdurulmalı ve intravenöz heparin
infuzyonuna başlanmalıdır. Heparin dozu ameliyat sırasında ve sonrasında aktive parsiyel
tromboplastin
zamanı
ile
izlenmelidir 44 .
Aspirin
trombosit
fonksiyonlarını
bozabileceğinden aspirin kullanımı ameliyattan 7 gün önce sonlandırılmalıdır.
Ameliyatla İlgili Genel İşlemler
Anestezi indüksiyonu ve entübasyon sonrasında mideye bir nazogastrik sonda
yerleştirilmeli ve nazogastrik sonda en çok 24 saat tutulmalıdır. Bu işlem sonrasında, idrar
sondası takılmalı ve hasta mobilize olana kadar tutulmalıdır. İdrar sondası sayesinde,
ameliyat sırasında mesanenin ameliyat sahasını kapatması önlenmiş olmakta ve idrar
çıkımı izlenebilmektedir50.
Hastanın ameliyat sırasındaki pozisyonu özellikle önemlidir. Kolonun sağ tarafını
ilgilendiren cerrahi işlemlerde supin pozisyon tercih edilirken, sol kolon ameliyatlarında
Lloyd-Davies pozisyonu kullanılır50. Lloyd-Davies pozisyonu, cerrahın hastanın bacakları
arasına girerek sol kolon fleksurasını daha rahat serbestleştirmesine olanak tanıdığı gibi
kolorektal anastomoz yapılırken stapler aletlerinin kullanımını da kolaylaştırır50. Orta hat
kesişi, kolon kanseri için uygulanan ameliyatlarda en çok tercih edilen kesidir. Bu kesi,
karın içinde hem sağ hemde sola doğru yeterli görüş olanağı sağlamaktadır. Laporatominin
hızla açılıp kapatılmasına olanak tanımakta ve ameliyat sırasında beklenmeyen
kolostomiler için uygun yerleşim olanağı vermektedir. Sağ kolon ameliyatlarında orta hat
kesileri daha çok üst ve orta abdomeni içerirken, sol kolon ameliyatlarında, pozisyonun
symphisis pubis'e kadar uzatılması gerekmektedir.
"No Touch" Tekniği
Kolon kanseri nedeniyle yapılan kolon rezeksiyolarında "no touch" izolasyon
tekniği ilk kez 1952 yılında Barnes tarafından tanımlanmış ve turnbull tarafından bir
dönem güncel hale getirilimiştir44,47. Bu teknikte, kolon tümörünün bulunduğu bölüm
serbestleştirilmeden önce lenfovasküler izolasyon ve ligasyon yapılmaktadır. Bu yolla
tümörün maniplasyonu sırasında ortaya çıkabilecek tümör embolizasyonlarının önüne
geçilmesi amaçlanmıştır.
Anastomoz Tekniği
Anastomos için kullanılan dikişlerin çok sık konması ve çekilerek düğümlenmesi
anastomozdan sızıntıyı önler. Ancak bu dikişler yaranın biolojik iyileşmesini ve kan
akınımı, doku beslenme ve oksijenasyonunu ters yönde etkileyeceğinden doku nekrozuna ve
anastomozun açılmasına neden olur. Gerçi seroza normal şartlarda ilk 4–6 saat içinde
yapışarak sıvı ve gazın dışarı çıkmasını engeller. Ancak mekanik bir zorlamayı önleyemez.
Anastomozun mekanik etkenlere dayanıklılığı, ilk 4 gün için, konan dikişlerle
sağlanır. Bu süre içinde anastomoz dudaklarında iltihap ve ödem görülür. Takip eden 4–14
günler arasında iltihap azalır ve inverte edilen dokular nekroze olur. Bu dönemde kas
hücrelerinin ve fıbroblastlarm proliferasyonu ve kollajen gittikçe artarak mekanik etkenlere
karşı direnen dikişlerin yükünü üzerlerine alırlar. Kullanılan dikiş materyalleri arasında
yabancı bir protein olan katgüt en fazla reaksiyona neden olmaktadır. Tabii liflerden
yapılmış ipek, sentetik iplikler, özelliklede polipropilen ve poliglikolik asit kökenli iplikler,
seromüsküler dikişler için ise 3–0 ipek veya diğer sentetik materyalden yapılmış iplikler
kullanılmaktadır.
Tek sıra veya iki sıra anastomoz tekniklerinin uygulanması cerrahın tercihine
bırakılmıştır. Ancak tek sıra Gambee dikişleri ile yapılan anastomozlarda anastomoz
hattında belirli zamanlarda oluşan hidroksiprolin, aynı zaman içinde çift sıra dikişle
yapılan anastomozlara göre anlamlı derecede fazla çıkmıştır. Vaskülarizasyonu yeterli ve
gergin olmayan proksimal ve distal uçlar, biyolojik statüye uygun şekilde ucuca
anastomoze edilmelidir. Zira yanyana ve uçyan yapılan anastomozlarda oluşturulan kör
luplar bakteri lokalizasyonuna yol açar, rezorpsiyon bozukluklarına neden olurlar51.
Anastomoz yapılacak uçlar 1–1,5 cm kadar devaskularize edildikten sonra yumuşak barsak
klempleri açılarak barsak dudaklarının iyi kanlanıp kanlanmadıkları kontrol edildikten
sonra, tekrar klempler kapatılıp uç uca anastomoz yapılmalıdır. Mezenterik ve mezokolik
uçlarla karşı uçlar yan yana getirilerek iki dikişle kolon ve ileum yan yana getirilir. Burada
cerrahın tercihine göre, anastomoz tek sıra veya iki sıra dikişle açık veya kapalı olarak
yapılabilir. Tek sıra dikişle yapılan anastomozlarm biyolojik iyileşmesi çift sıra dikişe göre
anlamlı derecede daha iyidir. Çift sıra dikişle yapılacak anastomozlarda seromüsküler
dikişler barsak dudaklarında 0,4 cm uzaklıktan ve 0,5 cm lik aralıklarla konulmalıdır.
Burada kullanılan materyal 3–0 olmalıdır. İkinci sıra bütün hatları geçen iplik ise 2–0 veya
3–0 absorbe olabilen dikiş olmalıdır. Bu dikişler yara dudağından 0,2–0,3 cm uzaktan ve
0,3 cm aralıklarla konulmalıdır. Arka yüz bu şekilde tamamlandıktan sonra ön yüze
köşelerden aynı mesafelerde içten dışa dıştan içe geçirilen dikişler anastomozun ortasına
doğru çekilerek düğümlendiğinde barsak duvarları kendiliğinden içeriye dönmüş olur.
Bundan sonra başlangıçta olduğu gibi seromüsküler dikişler konularak anastomoz
tamamlanmış olur. Bu safhada ameliyat ekibi eldiven değiştirir. Hemşire aletlerini,
ullanılmış olan tampon ve karın kompreslerini atarak yeni alet tampon ve kompres
almalıdır.
Anastomozun yeterli genişlikte olduğu mutlaka kontrol edilmelidir. Mezenterdeki
açıklık 1 cm lik aralıklarla konan 3–0 poliester, poliproplien veya poliglikolik dikişlerle
birleştirilerek defekt kapatılmalıdır. Dikişler ön ve arka yüzden konularak yapışıklıklar
önlenmelidir. Ancak dikişler konulurken mezenter ve mezokolon içinden geçen damarların
yaralanmamasına ve dikiş arasına alınmamasına özen gösterilmelidir. Anastomozu
tamamlanmış bölge rezeksiyonu yapılan oluğa yerleştirilerek buradaki retroperitoneal
bölge drene edilip, peritoneal defektler mümkün olduğunca kapatılmalıdır. Anastomoz
bölgesinin drene edilmesine gerek yoktur. Hatta anastomoz sızdırma olasılığını artırdığına
ilişkin çalışmalar da vardır. Parietal periton yaprağı ve mezenterden geçen dikişlerle bu
işlem yapılarak retroperitoneal bölge kapatılmış olur.
Tek sıra uç-uca anastomoz; da sero-müsküler hattan biraz daha kısa olacak
şekilde kesildikten sonra uygun anatomik pozisyonda, köşelere konan dikişle lümenle
görülecek şekilde nazikçe birbirinden uzaklaştırılarak çekilir. Dikişler Gambee ve Albert
dikişleri şeklinde konulmalıdır. Bunlar birbirinden ve barsak dudağından 0,3 cm kadar
uzaktan konulmalıdır. Bu şekilde hem arka ve hem de ön duvarda mukozal yüz içe
döndürülmüş olur.
İki sıra yanyana anastomoz: Daha önce anlatıldığı şekilde rezeksiyon
tamalandıktan sonra her iki barsak uçları iki sıra dikişle mulcozal yüz görülecek şekilde
kapatılır. İzoperistaltik şekilde yan yana getirilen kolonik ve ileal uçlar, kolonun tenia
liberasımn alt ucuna tek tek 3–0 incelikte ipliklerle, takriben ileum çapının iki misli
uzunlukta seromüsküler dikişlerle tespit edilir. Etraf, infeksiyon tehlikesinden iyice
korunduktan sonra, kolon tenya ortasından açılır. Bu mesafe takriben 0,4 cm kadar olup
aynı mesafeden ileumda açılır. Gene tek tek 2–0 kromik katgüt dikişlerle bütün katları
kolon ve ileum tarafından geçilerek arka duvar kapatılır. Ön duvara geçişte köşelerden
başlayıp ortaya doğru Albert dikişleri ile içten dışa, dıştan içe geçerek düğümlenir.
Mukozal yüz gömülerek serozal yüzler karşı karşıya getirilmiş olur. Artık tek tek konacak 3–
0 sero-müsküler dikişlerle anastomoz tamamlanır. Kolonun ve ileumun serbest kalan uçları
da birbirine dikilerek tesbit edilmelidir. Burada göz önünde bulundurulması gereken nokta
kolon ve ileum tarafında kalan kör lupuıı 1 cm den fazla bırakılmamasıdır. Mezenter ve
mezokolon arasındaki köprü ile retroperitoneal açık mesafe daha önce anlatıldığı şekilde
kapatılmalıdır.
İki sıra uçyan anastomoz: Transvers kolonun ucu iki sıra dikişle kapatıldıktan
sonra ileumdan sero-müsküler geçirilen 3–0 incelikteki iplikler kolonun tenia liberasımn alt
ucuna gelecek şekilde tek tek tesbit edilir. Köşelere konan askı dikişleri ile diğer dikişlerin
arası takriben 0,5 cm olmalıdır. Kolon, tenia libera ortasından açılarak 2–0 veya 3–0
rezorbe olan dikiş ile bütün katlardan geçecek şekilde tek tek dikişlerle iki dudak
birleştirilir. Bunların da birbirinden uzaklığı 0,3 cm kadar olmalıdır. Ön duvarın
kapatılması daha önceki gibi, Albert dikişleri ile aralan 0,3 cm olacak şekilde geçirilerek
kapatıldıktan sonra, ön yüzün sero-müsküler dikişleri 3–0 poliester veya polipropilenle
tamamlanmalıdır.
Tek sıra uç-yan anastomoz: Kolon ağzı çift sıra dikişle kapatıldıktan sonra
ileumun açık ağzı iki köşe dikişi ile kolonun tenia liberasımn alt kenarına tutturulur. Tenia,
ortasından, ileumun çapı kadar açılıp, Gambee dikişleri ile kolonun arka ve ön yaprakları
ile birleştirilerek stoma kapatılır. Bu dikişlerin birbirinden uzaklığı da 0,3 cm kadar
olmalıdır. Böylece mukozal yüzler içeriye, serozal yüzler de yan yana getirilmiş olur51.
KOLON KANSERİNDE UYGULANAN AMELİYAT TİPLERİ
Çekum, Çıkan Kolon ve Hepatik Fleksura Tümörlerinde Cerrahi Tedavi
Çekumdan proksimal transvers kolona kadar olan bölgedeki kolon tümörlerinde,
cerrahi tedavi benzerdir. Bu lokalizasyonlardaki tümörlerde cerrahi tedavi sağ
hemikolektomidir44,47. Sağ hemikoloktemi yapılırken, öncelikle tümörün rezektabilitesi
değerlendirilmelidir. Bunun için ince barsaklar hastanın sol tarafına doğru ekarte edildikten
soma transvers mezokolon tabanı ve ince barsak mezenter kökü dikkatlice muayene
edilmelidir50. Daha sonra ince barsaklar hastanın sağ tarafına doğru alınarak duodenumun
üçüncü bölümü görünür hale getirilmelidir. Duodenum üzerindeki periton açıldıktan sonra,
cerrah bir parmağını soldan sağa doğru ilerleterek superior mezenterik arterin ( SMA )
altından
geçinneli,
bu
şekilde
duedonumun
ikinci
ve
üçüncü
bölümleri
değerlendirilmelidir50. Eğer tümör mezenterik damarların etrafını çevrelemişse, aorta ve
vena kava inferior'a ( VKİ )invazyon yapmışsa palyatif bir cerrahi uygulanmalıdır50.
Rezektabilite değerlendirildikten sonra ileokolik arter disseke edilerek SMA'dan
köken aldığı yerin hemen distalinden bağlanarak kesilir. Hastaların yaklaşık %50'sinde
ileokolik arterin yaklaşık 1,2 cm.proksimalinde sağ kolik arter yer almaktadır50. Eğer sağ
kolik arter hastada mevcut ise bağlanarak kesilir. Daha sonra transvers mezokolonun
tabanında orta kolik arter bulunarak, bunun hepatik fleksuraya yönelen dalı bağlanarak
bölünür. Bu işlemden sonra, terminal ileumun son 6–8 cm'lik bölümü, çekum ve çıkan
kolon damarlarıyla olan yakın ilişkisinden dolayı çıkarılacak bölüme dâhil edilir. Ardmdan
gastrokolik omentum, gastroepiploik ark korunarak hepatik fleksuraya kadar
serbestleştirilir. Daha sonra kolon, retroperitondan sağ üreter, gonadal damarlar, duodenum
ve VKİ konularak ayrılır. Karaciğer, safra kesesi ve duodenumun ikici bölümü ile kolon
arasındaki bağlantılar kesildikten sonra, omentum rezeksiyon sınırlarına kadar çıkarılacak
parçaya eklenir. Kolon ve ileumun rezeksiyon sınırları belirlendikten sonra kalacak uçlara
ezici olmayan klempler konularak rezeksiyon tamamlanır. Rezeksiyon yapıldıktan sonra
ileum ve kolon uçları arasındaki çap farkı belirginse ileumun antimezenterik kenarına
cheatle kesişi uygulanarak çap farkı azaltılır. Anastomoz uç uca, kolonun antimezenterik
tenyası ile ileum ucu arasındaki uç-yan ya da yan yana yapılabilir. Anastomoz tek ya da
çift kat halinde yapılabilir. Çift kat anastamozlar inverte olan bölümü artırarak anastomoz
darlığı riski yaratabilir. Anastomoz yaparken önemli olan; mukozaların karşılıklı gelmesi,
anastomoz uçları arasındaki gerginlik ve açıklık olmaması ve anastomoz uçlarındaki kan
dolaşımın yeteli olmasıdır. Mukozadan geçmeyen tek kat sütür tekniği güvenli ve etkin
olarak kullanılan standart tekniktir. Anastomoz tamamlandıktan soma mezenter açıldığı tek
tek ya da devamlı sürürlerle kapatılması internal herniasyonu önler.
Transvers Kolon Tümörlerinde Cerrahi Tedavi
Transvers kolonun arteriyel dolaşımı orta kolik arter yanı sıra sağ ve sol kolik arter
tarafından sağlanmaktadır. Lenfatik dolaşımda vasküler yapılar çevresinde olduğu için bazı
yazarlar transvers kolon tümörlerinde subtotal kolektomi ve ileorektal anastomozu
önermektedirler. Ancak, genel kabul gören yaklaşım, proksimal ve orta transvers kolon
tümörlerinde genişletilmiş sağ kolektomi distal tranvers kolon ve splenik fleksura
tümörlerinde ise genişletilmiş sol kolektomi uygulanmasıdır44,50.
Genişletilmiş sağ kolektomide orta kolik arter köken aldığı yerin hemen distalinden
bağlanmalıdır. Bu durumda transvers kolonun arterier kanlanması sol kolik arter tarafından
sağlanmaktadır. Genişletilmiş sol kolektomide ise arteriel kanlanma sap kolik arter yoluyla
olmaktadır. Genişletilmiş sağ ve sol kolektomide diğer aşamalar sağ hemikolektemide
olduğu şeldlde yapılmaktadır. Transvers kolon tümörlerinde transvers kolektomi ve primer
onarım soması anastamoz kaçağı olanları, oldukça yüksektir. Bu duruma anastomoz
hattındaki gerilimin yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle günümüzde, bu ameliyat
yerine genişletilmiş sol ya da sağ kolektemi tercih edilmektedir52.
İnen Kolon Tümörlerinde Cerrahi Tedavi
İnen kolon tümörlerinde cerrahi tedavi, sol hemikolektomidir. Bu ameliyat
sırasında inferior mezenterik arter (İMA) aorttan çıktığı yerden bağlanırken, orta kolik
arterinde splenik fleksuraya yöneken dalı bağlamaktadır. Tümörün yayılımım engellemek
amacıyla vasküler ligasyon tümör mobilize edilmeden önce yapılması önerilmiştir. Bu
işlemden sonra kolon karın yan duvarına atlayan peritoneal katlantı açılarak
serbestleştirilir. Bu sırada sol üreter, gonadal damarlar, sol böbrek, dalak ve aortanın
yaralanmamasına özen gösterilmelidir. Sol hemikolektomi ve proksimalde tranvers
kolonunun orta ve distal sayıyla 1/3'lüle kısmı arasında kalan bölümden, distalde üst
rektum ya da distal sigmoid kolona kadar olan bölüm rezeke edilmiş olmaktadır. Kolon
uçları arasındaki anastomozun retroileal olarak yapılması anatomozun gergin olmasını
engeller50. Retroileal anastomoz yapılırken transvers kolon ucu ileokolik ve distal ileal
damarlar arasındaki ileal mezenterin avasküler bir bölümünden geçirilir ve distal sigmoid
kolon ya da üst rektumla anastomoz edilir. Eğer transvers kolon ucu, buna rağmen distale
yaklaştırılamıyorsa orta kolik arter bağlanarak daha fazla serbestleştirme sağlanabilir. Bu
durumda kolon, ileokolik ve sağ kolik arter tarafından beslenir.
Sigmoid Kolon Tümörlerinde Cerrahi Tedavi
Sigmoid kolon tümörlerinde uygulanan ameliyat tipi sigmoid kolektomidir. Bu
ameliyat sırasında sigmoidal ve süperior rektal arterler bağlanmaktadır. Daha sonra,
sigmoid kolon sol üreter, gonadal damarlar korunarak serbestleştirilir. Sigmoid
kolektomiyi takiben inen kolon ile üst rektum arasında elle ya da stapler aletler yardımıyla
anastamoz yapılır.
Subtotal ya da Total Kolektomi
Subtotal ya da total kolektomiden sonra, anastomozun sigmoid kolon distaline ya da
üst rektuma yapılması hem geniş bir rezeksiyona olanak sağlamakta hemde
anastomozun
daha
kolay
gerçekleştirilmesine
izin
vermektedir.
Rezeksiyon
tamamlandıktan sonra terminal ileunı ile sigmoid kolon distali ya da üst rektum arasında
anastomoz yapılır.
REKTUM
KANSER
CERRAHİSİ
Rektal kanserin temel tedavisi cerrahidir.
Tedaviden beklenen amaçlar;
1.Hastanın iyileştirilmesi için primer kanserin "enblock" reziksiyonu
2.Lokorejiyonel rekürrensin önlenmesi
3.Sfinkterin
korunması, intestinal devamlılığın sağlanması ve normal anorektal
fonksiyonun korunması
4.Seksüel
ve üriner fonksiyonu korumayı sağlayacak olan pelvik otonomik sinir
sisteminin bütünlüğünün sağlanması.
REKTUMUN MOBİLİZASYONU
Klinik pratiğe tam olarak çevrilebilecek gerçek bir anatomik rektum sınırları
mevcut değildir. Yeterli tümör temizliğini uzun ve çevresel rezeksiyon ekseninde
gerçekleştirebilmek için rektum perirektal fasyasıyla ("fascia propria recti"
Waldeyer) birlikte çıkarılmalıdır53,54.
Bütünlüğü bozulmadan çıkarılmış perirektal yağ dokusu ve bunu çevreleyen faysal
kılıf disseksiyon sırasında giderek koııikleşen pelvis içerisinde tümöre yaklaşılmadığını
kanıtlar. Rektumun posterior mobilizasyonu icin doğru cerrahi teknik ile retrorektal plana
girilmesi, anterior disseksiyon içinde retroprostatik veya retrovajinal plana girilmesi
önemlidir. Daha önce bu planlara künt-manüel teknikle yaklaşılırken artık coğu otör keskin
veya koter (diyatermal) disseksiyonu önermektedir. Killingback koter disseksiyonunun
lokal rekürrens gelişimini azaltabileceğini ileri sürmüştür55. TME, bir başka ismiyle total
anatomik rektal rezeksiyon, perirektal fasya igindeki rum yağın (ki buna Heald
mezorektum demektedir) tam olarak çıkartılmasını ifade eder56. Rektum levator kaslara
kadar çepeçevre disseke edilerek globüler bir doku bloğu olarak çıkartılır. Bunu
başarabilmek için retrorektal plan belirlenmelidir. Bu plan ise hipogastrik sinirlerin
tanınmasıyla bulunur, dogru plan sinir gövdelerinin ön ve medialindedir. Arka orta hatta
yapılan başlangıç disseksiyonuna alışılmış olsa da, 1981 yılında Bokey ve arkadasları
"Concart rektal disseksiyon teknigi" nin daha kolay oldugunu ileri sürmüşlerdir 57. Bu
teknikte rektum sola çekilerek sağ pararektal fasyada visseral peritonun refleksiyonu
boyunca bir insizyon yapılır. Retroperitona giren havayla birlikte retrorektal plan
oluşturulmuş ve hipogastrik sinirin sağ dalı (sakral promontoryum hizasında üreterin 2cm
medialinde ) belirlenmiştir. Bu manevrayla parietel pelvik fasyanin önünde, presakral oluk
boyunca, rektosakral fasyaya kadar inilir. Kaygan pelvik pariyetal fasya bütünlüğü
korunursa hipogastrik sinirler hasar görmez. Anterior mobilizasyonda norovasktiler
yaralanmayı ve rektumu yırtılmasını (özellikle ön tarafta daha mümkündür) önlemek iizere
anatomik planlarda gerçekleştirir. Disseksiyonun apeksi daima visseral peritonun
refleksiyonu çizgisinde tutulmahdır.
DİSTAL REZEKSİYON MARJİNİ
Onkolojik açıdan yeterli distal rezeksiyon marjin (DRM)'nin ne oldugu daha iyi
anlaşıldıktan sonra radikal abdominoperineal rezeksiyon (APR)'den sfinkter koruyucu
tekniklere doğru tarihi bir yönelim gerçekleşmiştir. Distal rezeksiyonların 5cm'den fazla
yapılanlarıyla 2cm'den az yapılanları arasında lokal rekürrens ve sağ kalım avantajı
açısından bir fark olmadığı görüldü38,39. Rezeksiyon sonrasi DRM pozitifligi konusunda
kuşku varsa -özellikle preoperatif biyopside uygun olmayan histolojiye sahip
adenokarsinom saptanmis ise - frozen kesit incelemesi yapılmalıdır. Rektal tümör
egzofitik ise veya villöz bir lezyon ise ve rezeksiyon sınırlarının içine iyi alındığı
düşünülüyorsa piyesin gross incelemesinde 1cm'lik marjin bile kabul edilebilir. Alt rektum
yerleşimli tümörlerde preoperatif radyoterapi sonrasi 1-2 cm'lik DRM yeterli olabilir,
çünkü irradiye lezyonun preferinde malign hücre bulunması çok daha az olasıdır. Bu gün
için genel olarak yeterli distal cerrahi sınır l,5-2cm dir. Sfînkter koruyucu işlemler -"low
anterior rezeksiyon (LAR)", "very low anterior rezeksiyon (VLAR)", koloanal anastomoz
gibi-bu güvenli DRM temelinde APR'deld - rekürrens ve sağ kalım oranlarına eşit
değerlerle uygulanabilmektir. Ancak, sfînkter yapısının invazyonu, belirgin preoperatif
sfinkter fonksiyon bozulduğu, çevre organlara / yapılara ileri derecede yayım ile pelvik
fıksasyon ve anorektal halkanın en üst kısmında 2cm den aşağıya yerleşmiş tümörler için
sfinkter korunması düşünülmemelidir.
İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
 Anastomoz uçlarının devaskülarizasyonu
 Anastomoz hattında hematom
 Dar anastomoz
 İntraoperatifkontaminasyon
 Komşu organ yaralanmaları
 Kolonun dönük olarak anastomozu
Anastomoz uçlarının devaskülarizasyonu: Rezeksiyon yapıldıktan soma uç-uca
yapılacak anastomoz uçlarının tabii rengini değiştirmesi, uçlarındaki beslenme
yetersizliğinin belirtisidir. Uçlarının 1,5 cm den daha fazla devaskülarize edilmesi veya
rezeksiyon hattının antimezokolik tarafının mezokolik taraftan daha uzun bırakılması
sonucu ortaya çıkan bu durum, postoperatif dönemde ortaya oldukça endişe verici dikiş
yetersizliği komplikasyonunu doğurur. Bu nedenle, siyanoz görüldüğünde kolon uçlarını
biraz daha rezeke edip, kolonu kapatan doku ezmez klemp kaldırılıp uçların normal
kanayıp kaııamadığı gözle görüldükten sonra, anastomoz işlemi başlatılmalıdır.
Anastomoz hattında hematom: Anastomoz hattına yakın olan küçük arteriollerin
yaralanması sonucu ortaya çıkar. Küçük hematomlara 5–6 dk'lık bir kompresyon yeterli
olur. Ancak büyüme eğilimi gösteren hematomlarda kanayan damar bulunup dikişli
bağlama ile kanama durdurulmalıdır. Bu girişimin yetersiz veya başarısız olduğu
durumlarda anastomoz hattı tekrar rezeke edilerek anastomoz yenilenmelidir.
Dar anastomoz: Devamlı dikiş kullanılması, ipliğin çekilmesiyle anastomoz hattı daralır.
Ayrıca mukoza inversiyonunun fazla olması dar anastomozıın sorumlusudur. Dikişlerin tek
tek konulması, iki sıra dikişle yapılan anastomozlarda birinci ve ikinci sıra dikişler
konurken fazla doku alınıp inversiyon yapılmasından sakınılmalıdır.
İntraoperatif kontaminasyon: Genellikle yetersiz preoperatif hazırlık veya acil ameliyat
yapılma zorunluluğunda ortaya çıkan bir komplikasyondur. Deneyimsiz cerrahlarca
dokuyu ezmeyen ve barsağı kapatan klemplerin kullanılmadığı veya anastomoz uçlarının
iyi kanlanıp kanlanmadığını kontrolü nedeni ile klemplerin açılması sırasında barsak
içeriği gerekli önlem alınmadığı talcdirde, ameliyat sahasını kontamine edebilir.
Komşu organ yaralanmaları: Hastalığın cinsine bağlı veya iatrojenik olarak, üreter,
vena kava inferior, mesane, dalak, duodenum, ince barsaklar, mide ve hatta karaciğer
yaralanabilir. Yeterli bir ameliyat alanı sağlanması ve dikkatli hazırlıkla bu
komplikasyonlarm çoğundan kaçınılabilir. Ancak malign hastalıkların infitrasyonu ve
destrüksiyonu sonucu bazen bu komplikasyonlar kaçınılmaz olabilir. Önemli olan
yapılacak işlemi iyi bilmek ve varsa hatayı anında onarmaktır.
Kolonun dönük olarak anastomozu: Yetersiz görüş alanı içinde farkında olmadan
anastomoz yapılacak uçlardan birinin veya ikisinin ters döndürülmesini önlemek için,
anatomik pozisyona getirilen uçların askı dikişleri ile işeretlenerek, uygun uçlaıın yan yana
getirilip anastomozun yapılması ile bu komplikasyonlar önlenir.
POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
 Dikiş yetersizliği
 Paralitik ileus
 Mekanik obstrüksiyon
 Kolo-kütan fistüller
 İnsizyon açılması
 Yara infeksiyonu
 İntraabdominal abse
Kolon kanserleri en fazla 40–70 yaş arasında görülmektedir, bu yaşlardaki hastalarda aynı
zamanda kalp, akciğer, böbrek hastalıkları, diabetes mellitus ve komplikasyonları sıklıkla
ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle postoperatif dönemde ortaya çıkması olası kardiopulmoner
komplikasyonlar
dikkatle
izlenmelidir.
Bunun
dışında
intraperitoneal
komplikasyonlarm da gözden uzak bulundurulmaması zorunludur.
Dikiş yetersizliği: Dikiş yetersizliğinin en belli başlı nedenleri anastomoz hattının
beslenme bozukluğu ve infeksiyondur. Daha öncede belirtildiği gibi uçların aşırı
devaskülarize edilmesi, dikişlerin gereğinden daha sık konulması anastomoz uçlarının
beslenme bozukluğuna ve doku nekrozuna neden olur. Yetersiz mobilizasyon sonucu
anastomozun gergin olması bir taraftan beslenme bozukluğuna, diğer taraftan da fiziki
gerilme ile anastomozun açılmasına neden olur. Yaşlı olan bu hastalarda arteriosklerotik
değişiklikler nedeniyle, kolonun biyolojik aktivitesi ters yönde etki edecek her etken yara
iyileşmesini de etkileyecektir. Lümen içi basınç artması özellikle barsak obstrüksiyonu ile
gelen hastalarda yapılan anastomozlar için ayrıca dekompresif ek bir ameliyat
uygulanmaması tehlikeli olabilir.
Paralitik ileus ve mekanik barsak obstrüksiyonu: Genellikle dikiş yetersizliği sonucu
gelişen lokal veya genel peritonit, barsağın hemorajik veya anemik nekrozu, adezyonlar,
primer veya sekonder anastomoz darlıkları olaydan sorumludur.
Kolokütan fîstüller: Dikiş yetersizliği veya mezokolon ve kolon duvarında iatrojenik
oluşturulan hematomlar daha soma barsak duvarı nekrozuna neden olarak fıstülleri
oluştururlar.
Yara infeksiyomu ve insizyon açılması: Bu komplikasyonun en önemli nedeni asepsi ve
antisepsi kurallarına ve cerrahi tekniğe uyulmamasıdır. Barsak içeriğinin yara dudaklarına
bulaşması, delik eldivenle ameliyata devam edilmesi, anastomoz yapıldıktan sonra
eldivenlerin cerrahi aletlerin ve kompreslerin değiştirilmemesi yalnız yara enfeksiyonuna
değil, bazen evantrasyon ve evisserasyon nedeni olmaktadır. Özellikle hipoproteinemisi
olan, herhangi bir nedenle kortikosteroid ve antiromatizmal ilaç kullanan anemik, kalp
yetmezliği gibi hipoksiye eğilimi olan çinko, bakır eksikliği veya avitaminozu olan hastalar bu
tehlikeye daha çok maruz kalırlar.
Abse oluşumu: Dikiş yetersizliği ve ameliyat sahasının infekte edilmesi sonucu
intraabdominal abse gelişebilir. Hastanın yakın takibiyle saptandığında drenaj ve uygun
antibiyotik uygulanmalıdır.
KOLON KANSERLERİNDE KEMOTERAPİ VE RADYOTERAPİ
Kolon kanserlerinin cerrahi tedavisinde geniş ve radikal girişimler yapılmasına
karşın hastaların büyük bir kesimi, batın içi nüks ve yayılmalardan kaybedilmektedir. Bu
nedenle gerek sistemik ve gerekse lokal etkilerinin olabileceği düşüncesi ile kemo ve
radyoterapi tedaviye eklenmiştir. Kolon kanserlerinde ilk kemoterapi 1943 yılında
azotmustartla başlamış ve bir süre sonra alkilleyici ilaçlar tedaviye sokulmuştur. 1956'da 5FU uygulanmış ve 1970'e kadar tek ilaç olarak tedavide yer almıştır. Ayrıca 5-FU
karaciğer metastazlarını azaltmak amacı ile portal perfîzyon şeklinde verilmiş, böylece
karaciğer metastazlarının azaldığı ve sağ kalımın arttığı bildirilmiştir. Günümüzde 5-FU
+levamizol ve 5-FU+ leukoverin, en çok kullanılan kemoterapi modelleridir.
Levamisol, bilindiği gibi antihelmintik olup bir immunsistem modülatörü ve uyarıcısı
olduğu belirlenmiştir. Kolon kanserlerinde KT neoadjuvan, adjuvan veya palyatif amaçlı
sistemik ve periton içi olarak uygulanabilmektedir.
Kolon kanserlerinin evrelerine göre günümüzde önerilen tedavi şeması:
Evre Tedavi
1.Küratif reziksiyon + takip
2.Küratif
tedavi ve küratif KT
(5-FU+lev,5-FU+LE)
3.Kemoterapi = 5-FU+lev,5-FU+lec
Hastanın genel durumu ve biyolojik aktivasyonu iyi ise kemoterapi, cerrahiden 10–14
gün sonra başlayabilir. Ancak genelde önerilen süre 4 haftadır. Kemoterapiden önce hastanın
yarası tamamen iyileşmiş olmalı ve infeksiyon bulgusu olmamalıdır. Kolon kanserlerinde
1980 de periton içi hipertermik kemoterapi uygulamaya sokulmuş ve bununla ilgili etkili
sonuçlar bildirilmiştir. Periton içi kemoterapi uygulanması için;
1.Metastazlar yaygın nodüller halinde olmalı
2.Sıvı sıcaklığı 42–44 derece olmalı
3.2 litre sıvı kullanılması ve tümörlü periton yüzeyi sıvı ile temas etmeli
4.Uygulamadan
sonra
tüm
sıvı
dışarı
alınmalıdır.
Burada kullanılan ilaçlar 5-FU + mitomisin C ve cisplatindir.
Rektum Kanserinde Radyoterapi ve Kemoterapi
Günümüzde rektum hastalıkları tedavisinde yeterince deneyim sahibi ve modern cerrahi
ilkeleri (mezorektum eksizyonu, güvenli distal ve çevresel cerrahi sınır, rektumun
tümörisid madde ile yıkanması, vb.) eksiksiz uygulayan cerrahların kişisel serilerinde
nüksün %4–5 'lere kadar indirildiğini görüyoruz. Nüks tümörlerin tedavisindeki zorluklar,
hastaların yaşam kalitesinin olumsuz yönde etkileniBesi ve sağ kalım oranlanmn düşük
olması yerel-bölgesel tümör nüksünü azaltacak kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) gibi
tedavileri gündeme getirmiştir. Gastrointestinal Tumor Study Group'un 1975'te başlayan
çalışmasında (GITSG–7175), evre II ve III rektum tümörleri radikal cerrahi sonrası 4 gruba
ayrılmışlardır. Cerrahi Kontrol koluna karşı adjuvan RT (40–48 Gy),adjuvan KT (5Fluorourasil [5-FU] + Metil CCNU [Me]) ve adjuvan RT + KT (RT esnasında, ilk ve son
3'er gün 5-FU) kolları araştırılmıştır. Bu çalışmada ortalama 80 aylık takip sonrası cerrahi
kontrol grubunda %55 oranında nüks görülürken, RT + KT birleşik tedavi kolunda nüks en
düşük oranda (%33) bulunmuştur. Aradaki fark istatiksel olarak anlamlıdır (p<0.009).Yedi
yıllık takip sonucunda ise birleşik tedavi kolunda genel sağ kalım üstünlüğü de
gösterilmiştir (p=0.05).
Evre IV metastatik rektum kanserlerinde ya da nüks kanserlerde cerrahi girişimden
yarar umulmuyorsa, hastaların yaşam kalitesini düzeltmek amacıyla 5-FU ile palyatif
kemoterapi yapılabilir.5-FU metotreksat ya da lökoverin ile birlikte kullanıldığı zaman
daha sitotoksik olmakta, tedaviye cevap oranı artmaktadır. İleri evre kolorektal tümörlerde 5FU ile yapılan tedavilerde etkili sonuç alınamadığı takdirde ikinci seçenek ilaçlar faz I ve faz
II
çalışmalarda
denenmiştir.
Bu
ilaçlar
arasında
topoizomeraz
I
engelleyicileri
(Irinotecan),timidilat sentetaz engelleyicileri (Raltitrexed),oral 5-FU benzerleri (UFT,
Capecitabine, S-l) ve Oksaliplatin sayılabilir. İleri evredeki rektum kanserlerinin adjuvan
tedavisinde KT ve Rt'nin birlikte uygulanmasının genel kabul görmesine karşın,
radyoterapinin zamanlaması üzerinde tartışmalar devam etmektedir. RT ameliyat sonrasında,
sırasında ya da öncesinde verilebilir.
Ameliyat sonrası RT'nin avantajları şunlardır:
1-Patolojik evre kesinleşir, ancak gerekli olgularda RT ve KT yapılır. Günümüzde bu
avantaj ameliyat öncesi endorektal US'nin evreyi %90'lara varan doğrulukla belirlemesi
sonucu ortadan kalkmıştır.
2-Ameliyat ışınlanmamış balar bir alanda yapıldığı için ameliyat sonrası komplikasyon
oram düşüktür.
3-Tanı konulduktan sonra ameliyata dek geçecek sürede zaman kaybedilmez.
Ameliyat öncesi RT'nin avantajları ise şöyle sıralanabilir:
1-RT öncesi değerlendirme sonuçlarına göre APR adayı olan hastalarda tümör boyutları
küçültülerek sfinkterleri koruma şansı doğar.
2-Cerrahi girişim sırasında oluşacak habis hücre ekilmesi en aza iner.
3-Barsaklar ameliyat sonrası kemo-radyoterapinin toksik etkilerinden korunmuş olurlar.
4-Kolo-rektal ya da kolo-anal anastomoz ışın salıası dışında kalan kolon ile yapılacağı için,
ameliyat sonrası anastomoz komplikasyonları azaltılmış olunur.
5-01gularm %5'inde rektumda tümör hücresine rastlanmaz.
6-Etkili ERUS uygulamaları ile ameliyat öncesi RT'ye aday hastalar belirlenebilmektedir,
böylelikle gereksiz RT'den kaçmılmaktadır.
YÖNTEM ve GEREÇ
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Genel Cerrahi Kliniğinde 2000–2005
yılları arasında kolorektal kanser nedeniyle tedavi edilen 45 yaş altı 41 genç yaş kolorelctal
hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. 2000–2005 yılları arasında kliniğimizdeki
toplam 331 hastanın 41 tanesi genç yaş gruplarında idi. Genç yaş kolorektal hasta olarak
45 yaş altı hastalar (%12) değerlendirilmiştir.
Hasta kayıtlarına ameliyat defterleri, poliklinik ve servis dosyaları, patoloji
raporları değerlendirilerek ulaşılmıştır. Hastaların tamamına telefon ile bağlantı kurularak
ulaşılmıştır.
Hastalar cinsiyet, yaş, tümör markerları, patoloji sonuçlarına göre kıyaslama
yapılarak değerlendirilmiştir.
İleri evre grubu olarak Dukes C ve Dukes D hastalar kabul edildi. Anemi olarak
tespit edilen Htc. %30'un altı olarak çalışılmıştır.
Patolojik sımflandnmadan dünya sağlık örgütünün kolon tümörlerindeki histolojik
tiplendirmeyi esas alan klasifikasyonundan yararlanıldı. Buna göre kanserler müsinoz ve
non-müsinoz adenokansinom olmak üzere iki grupta toplandı. Tümör evrelendirmesi
Dukes sınıflamasına göre yapıldı.
BULGULAR
Kolorektal kanser (KRK) nedeniyle ameliyat edilen ve 45 yaş ve altında olan 41
hastanın 25'i (%61) erkek, 16'sı (%39) kadın idi. Olguların yaş dağılımı 18–45 arasında
olup, yaş ortalaması 37,7 idi. Hastaların hiç birinde prekansenöz bir lezyon tespit
edilmezken, 1 hastada (%2,4) pozitif aile hikâyesi vardı. Hastaların yıla göre görülme
sıklığı ve dağılımı tablo I’de gösterilmiştir.
Tablo I: Hastalann yıla göre dağılımı ve görülme sıklığı
45 yaş ve altı KRK hasta sayısı
Tüm KRK'lı hasta sayısı
2000
7
43
2001
3
46
2002
12
52
2003
3
40
2004
10
60
2005
6
90
Toplam
41
331
Hastaların başvuru anında en sık olarak gözlenen şikâyeti halsizlik (%93), kilo kaybı
(%41) ve kabızlık (%39) takip etmekte idi(Tablo II).
Tablo II: Hastaneye başvuru nedenleri
Şikayet
Hasta sayısı
%
Halsizlik
38
93
Rektal kanama
26
63
Kilo kaybı
17
41
Kabızlık
16
39
Karın ağrısı
14
34
Ağrılı dışkılama
4
10
Karında şişkinlik
4
10
İshal
1
2
Tenesmus
1
2
Anal inkontinans
1
2
Hastalarda kolorektal kanserin en sık yerleşim yeri 23 hasta (%56) ile rektum ve 11
hasta (%27) ile sigmoid kolondur(Tablo III). Hastaların başvurdukları anda 16 tanesinde
(%39) rektal tuşede, 6 tanesinde (%15) ise batın muayenesinde ele gelen kitle tespit edildi.
Tablo III: Tümör lokalizasyonu
Lokalizasyon
Hasta sayısı
%
Rektum
23
56
Sigmoid kolon
11
27
Çekum
3
7
İnen kolon
2
5
Transvers kolon
2
5
Serimizdeki 41 hastanın 37'si (%90) ameliyat öncesi incelemeler sonucunda
kolorektal karsmom tanısıyla elektif şartlarda ameliyata alındılar. Acil şartlarda ameliyata
alman 3 hastanın (%7) ikisi ileus nedeniyle, biri de sigmoid kolon tümör perforasyon
nedeniyle opere edildi. 1(%2) hasta ise un-rezektabl kabul edilip onkolojik tedaviye
yönlendirildi. Hastaların 5'inde (%12) frozen pelvis tespit edilmesi üzerine laparatomi +
loop kolostomi yapıldı. Hastaların 3'ünde (%7) karaciğer metaztazı saptanmış olup,
rezeksiyon endikasyonu yoktu (Tablo IV).
Tablo IV: Uygulanan cerrahi yöntemler
Hasta sayısı
%
Miles
9
22
Low Anterion rezeksiyon
8
19
Sigmoid kolon rezeksiyonu
6
14
Sol hemikoloktemi
5
12
Kolostomi
5
12
Sağ hemikolektomi
4
10
Anterior rezeksiyon
2
5
Hartman prosedürü
1
3
Un-rezektabl
1
3
Tümörün histopatolojik incelemesinde en sık görülen tip orta diferansiye nonmüsinoz adenokarsinom idi.(%49) (Tablo V) Tümörün Dukes sınıflamasına göre
evrelendirilmesinde ise sadece 1 hasta (%2) A evresinde iken, hastaların yaklaşık yarısı
evre D (%49) idi.(Tablo VI)
Tablo V: Tümörün histopatoloji ile incelenmesi
Hasta sayısı
%
32
78
Az diferansiye
4
10
Orta diferansiye
20
48
İyi diferansiye
8
20
9
22
Non-müsinoz Adenokarsinom
Musinoz Adeno karsinom
Tablo VI: Dukes sınıflamasına göre evrelendirme
Hasta sayısı (n:41)
%
Dukes A
1
2
Dukes B
4
10
Dukes C
16
39
Dukes D
20
49
25 erkek hastanın 22'si (%54) ileri evrede iken (Dukes C ve D), 16 kadın hastanın
14'ü (%34) ileri evrede saptandı(Tablo VII). 41 hastayı yaşa göre; 30 yaş ve altı ve 30 yaş
üstü olarak iki gruba ayırdığımızda birinci grupta 6 hasta (%15) ileri evrede iken, ikinci
grupta 31 hasta (%76) ileri evrede saptandı (Tablo VIII) ve 30 yaş ve altı grubundald
hastaların hepsi (6 hasta) erkek hasta idi.
Tablo VII: Cinsiyete göre evre dağılımı
Hasta sayısı (n: 41)
Kadın
Erkek
Dukes A
1(%2)
-(%0)
DukesB
1(%2)
3(%8)
Dukes C
7(%17)
9(%22)
Dukes D
7(%17)
13(%32)
Tablo VHI: Yaşa göre evre dağılımı
≤30
>30
Dukes A
-
1(%2)
Dukes B
-
3(%7)
Dukes C
-
18(%44)
Dukes D
6(%15)
13(%32)
45 yaş ve altı kolorektal kanser hastalarının tümör yerleşim yeri ile evreleri
kıyasladığında, tanı konduğunda hastaların çoğunun lokalizasyon yeri fark etmeksizin ileri
evrede (Dulces C ve D) olduğu saptanmıştır (Tablo IX).
Tablo IX: Tümör yerleşim yerine göre evre dağılımı
Dukes A
Dukes B
Dukes C
Dukes D
1(%2)
3(%8)
9(%23)
10(%25)
Sigmoid kolon
-
-
4(%10)
7(%17)
Çekum
-
-
1(%2)
2(%5)
İnen kolon
-
1(%2)
1(%2)
-
Transvers kolon
-
-
1(%2)
1(%2)
Rektum
Serimizde 41 hastanın 28'inde CEA ve CA 19–9 değerleri ölçülebildi. Bu hastaların
14'ünde (%50) CEA değeri, 8'inde (%29) CA 19–9 değeri yüksek bulundu. CEA değeri
yüksek olan 6 hastada (%21) beraberinde CA 19–9 yüksekliği de saptanmıştır. 8 hastada
CEA yüksekken CA 19–9 değeri normal saptanırken 2 hastada ise CA 19–9 yüksekken
CEA değeri normal saptanmıştır. Her iki tümör markerının yüksekliği ileri evrelerde
(Dukes C ve D) saptanmıştır (Tablo X).
Tablo X: Evre ile tümör markırlan arasındaki (CEA;CA19–9)
ilişkisinin
değerlendirilmesi
CEA yüksekliği
CAİ9–9 yüksekliği
Hem CEA nemde CAİ 9–9
yüksekliği
Dukes A
-
-
-
Dukes B
-
-
-
Dukes C
4 hasta (%14)
-
-
Dukes D
10 hasta (%36)
8 hasta (%29)
6hasta(%21)
Hastaların 6'sında (%15) preoperatif kan transfüzyonunu gerektiren (Htc<30)
anemi saptanmış olup bu olguların tamamı rektosignıoid bölge yerleşimli ve ileri evrede
(Dukes C ve D) olduğu tespit edilmiştir (Tablo XI).
Tablo XI: Anemili olgularda tümör yerleşimi ve evrenin dağılımı
Rektum
Sigmoid kolon
Dukes A
-
-
Dukes B
-
-
Dukes C
2(%5)
-
Dukes D
3(%8)
1(%2)
Hastaların komplikasyonları ve prognozları 21 hasta üzerinden (telefon ile
ulaşılabilen) değerlendirildi. Bu 21 hastanın 13 tanesi (%61) halen sağ olup 8 tanesi (%39)
takip sırasında kaybedilmiştir. Yaşayanların %8'i Dukes A evresinde (1hasta), %15'i
Dukes B evresinde (2 hasta), %46'sı Dukes C evresinde (6 hasta) ve %31'i Dukes D
evresinde (4 hasta) idi. Ölenlerin ise %38'i Dukes C evresinde (3 hasta) ve %62'side
Dukes D evresinde (5 hasta) idi.
Saptanan komplikasyonlar incelendiğinde anal stenoz (2 hasta), subileus (1 hasta),
derin ven trombozu (1 hasta) ve böbrek yetmezliği (1 hasta) gözlemlenmiştir. Bazı
yayınlara göre en çok saptanan komplikasyon anastomoz kaçağına bizim üzerimizde
rastlanmamıştır. Kanımızca anal stenozun sık görülmesinin nedeni serimizde rektal
yerleşimli tümörlerin daha sık rastlanılmasının olabileceğini düşünüyoruz.
TARTIŞMA
45 yaş ve altındaki kolorektal kanser oranı genellikle gelişmiş ülkelerde %2-6
olarak bildirilmektedir60,62. Kolorektal kanser görülme sıklığı yaşla doğru orantılı olarak
artmakta olup, insidansı genel olarak 5. ve 6. dekatlarda en sık 4. dekatta ve bunun altındaki
yaş gruplarında ise daha nadirdir. Ortalama görülme yaşı erkeklerde 63,kadınlarda
62'dir63.Kolorektal kanser olgularının yaklaşık %2–35 kadarının ilk 40 yaşta görüldüğünü
bildiren yayınlar vardır64,65. Mısır, Suudi Arabistan ve Lübnan gibi gelişmekte olan
ülkelerde bu oran %16'ya kadar yükselmektedir66,67. Çalışmamızda bu oran %12 saptanmış
olup, yüksek bulunmuştur ve serimizdeki oran ülkemizde yapılan yapılan diğer
çalışmalarla uyum göstermektedir68,69. Bu nedenle iyi bir aile öyküsü alınması ve bu yaş grubu
aralığında kolorektal kanser olasılığının akılda tutulması olguların erken yakalanmasına
yardımcı olacaktır.
Kolorektal kanserlerin erken yaşta görülmesi kötü prognozla beraberdir 70,71.Bu da
hastaların geç başvurmasına bağlı olarak tümörün ileri evrelerde olmasına bağlanmaktadır
70,72
. Serimizde de hastaların çoğu ( %88 ) ileri evrede (Dukes C ve D)idiler. (Tablo
VI)Birkaç araştırıcı gençlerdeki, bu yüksek oranı bu olgulara yaldaşımda kolorektal kanser
şüphesinin düşük olmasına bağlanmaktadır73.
Genel olarak sağ kolon yerleşimli tümörlerde anemi daha sık görülmesine rağmen,
serimizde preoperatif kan tranfüzyonunu gerektiren (Htc<%30) 6 hasta da (%15) tümör
rektosigmoid bölge yerleşimliydi.
Kolorektal kanserler en sık rektosigmoid bölgede lokalizedir. Serimizde de 1.
sıklıkta rektum (%56),2. sıklıkta sigmoid kolon (%27)yerleşimli iken,(Tablo III) bu sonucu
sağ taraf dominansı bildiren bazı çalışmalardan farklıysa da bir çok çalışmayla da uyum
içindedir60,62,72,74,75,76. Çalışmamızda 45 yaş ve altı kolorektal kanser hastalarının tümör yerleşim
yeri ile evreleri kıyaslandığında, tanı konduğunda hastaların çoğunun lokalizasyon
yeri fark etmeksizin, ileri evrede (Dukes C ve D) olduğu saptanmıştır. (Tablo IX)
Karsinoembriyojenik antijen (CEA)kolorektal tümörlerde anlamlı olarak kabul
edilen bir tümör belirleyicisidir. Spesifik olmamakla beraber yapılan çalışmalarda
5mg/dl'den yüksek değerler (ileri evre kolorektal tümörlerde, Dukes C ve D)
saptanmıştır77.
Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %60-70'inde CEA seviyesi yüksek
bulunmuştur 78 . Sensivitesi %55 ile %89 ve spesifitesi %75 ile %98 arasında
değişmektedir 78,79 .CEA nüks oluşumunu diğer testlerden dalıa önce gösterir 80,82 . Buna
karşın %30 olgudan kolorektal kanser nükslerinde yükselmediğini gösteren çalışmalar
mevcuttur. Çalışmamızda ise 41 hastanın 28'inde CEA ve CA19–9 değerleri ölçülebildi ve
bu hastaların 14'ünde (%50)CEA değeri,8'inde (%29) CA19–9 değeri yüksek bulundu.
CEA değeri yüksek olan 6 hastada (%21) beraberinde CA 19–9 yüksekliği saptanmıştır. 8
hastada CEA yüksekken CA 19–9 normal,2 hastada ise CA 19–9 yüksek iken CEA değeri
normal saptanmıştır. Her iki tümör markerlanmın yüksekliği ileri evrelerde (Dukes C ve
D)saptanmıştır. (Tablo X). Lin JT ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmadan prognostik
belirteçlerin incelenmesinde klasik CEA ölçümleri düşük derecede istatiksel anlam farkı
içerirken, LDH en güçlü mayor determinant olarak bulunmuştur. Kolorektal kanserli
hastalarda rutin olarak bakılmakta olan LDH'nin önemine inananlar mevcuttur89.
Genç kolorektal kanserli hastalar aym evredeki yaşlı kolorektal kanserli hastalara
göre dalıa kötü prognoza sahiptir83,84.Bunun en önemli iki nedeni olarak genç hastalarda tümör
differansiyasyon derecesinin daha kötü ve müsinöz tip adenokarsinom görülme sıklığının
daha fazla olmasıdır. Aynı zamanda genç hastalarda tanının ve dolayısıyla tedavinin
gecikmesinin de rolü vardır63. Serimizde ise non-nıüsinoz adenokarsinom (32 hasta, %78)ve
bunların alt grublan incelendiğinde, (Tablo V)orta differansiye adenokarsinom daha
sık (20 hastada %48)olmasma rağmen tanı konduğunda olguların çoğu (%88)ileri evrede
(Dukes C ve D)idi. (Tablo VI) Buna karşılık prognozun sanıldığı kadar kötü olmadığını
savunan yayınlarda vardır85.
Genel popülasyonda kolorektal karsinom erkek/kadın görülme oram eşittir. Ancak
45 yaş ve altı kolorektal kanserler ayrı olarak değerlendirildiğinde bu yaş grubundaki
kanserler erkeklerde daha sık oranda rastlanıldığı görülmektedir69,83,86. Bizim serimizde de
literatürle uyumlu olarak 45 yaş ve altındaki kolorektal kanserli hastaların yaklaşık üçte
ikisi (%61) erkek idi. Bu konuda nadirde olsa karşıt görüş bildiren araştırmacılar
vardır87,88.
Serimizde ileri evre hasta oranı erkek cinsiyette %54 (22 hasta)iken, kadınlarda
%34 (14 hasta)olarak belirlenmiştir. Bu durum literatürle uyumlu bulunmuştur.(Tablo VII)
Serimizi oluşturan genç hastaları kendi içinde ≤30 yaş ve 30 yaş üzeri olarak
gamlandırdığımızda ise 30 yaş ve altı olan 6 hastanın tamamı Dukes D evresinde ve
bunların tamamından erkek olduğu dikkat çekmiştir. Bu sonuca göre; 30 yaş ve altında ve
erkek olmak en dezavantajlı alt grupları oluşturmaktadır ve bu hastaların ileri evrede
olduğunun saptanması prognozun bu alt grupta daha kötü olduğunu göstermektedir.
Kolorektal kanserli genç hastalarda erken dönemde karın ağrısı, bulantı, kilo kaybı,
rektal kanama veya defakasyon alışkanlıklarında değişiklik gibi semptomlar nadirdir 63.
Bununla birlikte en yaygın olarak görülen semptomlar rektal kanama ve karın
ağrısıdır72,75,90,91. Serimizde ki hastalarda ise en sık görülen semptomlar; halsizlik (%93) rektal
kanama (%63) ve kilo kaybı (%41) idi.(Tablo II) Hastaların semptonların sunuşundaki
yetersizlik
ve
belirtilerin
iyi
değerlendirilmemesi
tanının
gecikmesine
neden
olabilir63.Tanımın gecikmesi bu hastalarda kötü sağ kalımı oranlarından sorumlu bir
faktörlerden biridir.
Palmer ve arkadaşlarının serilerinde, 20 yaşın altındaki hastalardan Dukes
ldasifikasyonuna göre Dukes A ve B hiç görülmezken, 20–30 yaş arası hastalardan %11
Dukes A ve B evresinde hasta tespit edilmiştir. Bu çalışmada yaş azaldıkça evrenin arttığı
vurgulanmaktadır92. Serimizde ki hastalarda da buna benzer bir bulgu tespit edilmiş olup,
tümörün Dukes sınıflamasına göre 36 hasta evrelendirildiğinde ileri evrede (Dukes C ve D)
olduğu görüldü.(%88)
Genç kolorektal kanser hastalarından, genel serilerdeki kolorektal kanserli
hastalarda olduğu gibi uzak organ metastazlarının en sık görüldüğü yer karaciğerdir 63.Genç
kolorektal kanserli hastalar üzerinde yapılan bir araştırmada karaciğer metastazı %35
saptanmıştır93. Serimizde ise 3 hasta da karaciğer metastazı saptanmış olup oran %7 dir.
Serimizdeki 41 hastanın 37'si (%90) ameliyat öncesi incelemeler sonucunda kolorektal
karsinom tanısıyla elektif şartlarda ameliyata alındılar. Acil şartlarda ameliyata alman 3
hastanın (%7)ikisi ileus, biride sigmoid kolon tümör perforasyonu nedeniyle opere
edilmiştir.
Genç kolorektal kanser hastaları ile ilgili tartışmalar halen araştırmacılar tarafından
sürdürülmekte olduğundan ilgi çekici özelliğini korumaktadır. Moleküler ve genetik
çalışmalar ilerledikçe ve tarama programları ile hastalar daha erken yaşta tespit edildikçe
serimizdeki gibi etnik çalışmaların önemi ön plana çıkacaktır. Etnik bulgulara göre
tedavinin gelecekte önemli yer bulacağına inanmaktayız.
SONUÇ
Türkiye'de batı ülkelerine nazaran 45 yaş ve altı kolorektal kanserlerin daha sık
görüldüğüne dair bulgular vardır. Çalışmamızda da desteklendiği gibi genç kolorektal
kanser hasta insidansı serimizde %12 olup, gelişmiş ülkelerde %2–6 arasında seyreden
orana göre, gelişmekte olan ülkelerle benzerdir.
Bu yaş grubunda kolorektal kanser olasılığı akılda tutulabilmesi, dikkatli bir aile
öyküsü alınması bu olguların erken yakalanmasına yardım edecek ve kür şansı
oluşturacaktır. Aile öyküsü pozitif olanlarda kolorektal kanser daha kötü seyrettiği için
tarama programlarına ağırlık verilmelidir. Ailesel ya da kalıtsal riskli genç yaş kolorektal
kanserli hastalarda 40 yaşında ya da en genç tanı konan bireyin yaşından 10 yıl önce
başlanarak tarama testleri yapılmalıdır. ( Gaitada gizli kan/yılda bir, sigmoidoskopi/5 yılda
bir, kolonoskopi/5 yılda bir) Fakat beraberinde familyal adenomatoz polipozis için riskli
olan grupta kolorektal kanser taramasına 10–12 yaşında başlanmalı, yıllık sigmoidoskopi
ile takip edilmelidir.
Semptomların geç ortaya çıkması, belirtilerin iyi değerlendirilememesi ve tarama
programlarının yetersiz uygulanmasına bağlı olarak tam gecikmektedir. Hastaların
takibinde, genç yaşta kolorektal kanser olgularında tanı konduğunda ileri evrede
saptanmaları ve prognozlarımn kötü olması nedeniyle gaitada gizli kan pozitifliği olan ve
CEA ve CA 19–9 değerleri yüksek saptanan hastalarda ileri tanı yöntemlerine
başvurulmalıdır. Yapılan çalışmalarda LDH'm tümör belirteçleri kadar önemli olduğu
vurgulanmakta ve yüksekliğinde kolorektal kanser riski taşıyan vakalarda ileri tanı
yöntemleri düşünülmelidir. Bu nedenle uyarıcı semptomları mevcut genç hastalarda
kolorektal kanser olasılığı daima göz önünde bulundurulmalı ve vakit kaybetmeden ileri
tanı yöntemlerine başvurulmalıdır.
KAYNAKLAR
l.Akan M:
Dimetilhidrazinle indüklenmiş deneysel kolon kanserinde,
disulfiram'm
kemoprevaııtif etkisi. Uzmanlık tezi. Taksim Hastanesi 1.Cerrahi Kliniği, 1997, İstanbul
2.Grenle RT, Hill Harmon B, Murray T, et al: Cancer statistics 2001, CA Cancer J Clin,
2001;51:15
3.Howell MA: The association betvveen colorectal cancer and breast cancer. J Chron Dis.
1976;29:43
4.Barut Ş.: Kolon Tümörleri ve Cerrahi Tedavileri. Uzmanlık tezi. İstanbul, 1992
5.Boyd JT, Langman M, Doll R: The epidemiology of gastrointestinal cancer with special
reference to causation. Gut 1964; s: 196
6.Burkitt DP, Walker AR, Painter NS: Effect of dietary fıbre on stools and the transit
times, and its role in the causation of disease. Lancet 1972; 2: 1408
7.Haenszel W: Cancer mortality anıong U.S. Jews. Isr J Mıd Sci 1971; 7: 1437
8.Newill VA: Disturibution of cancer mortality anıong ethnic subgroups of the white
population of New York City, 1953-1958. J Natl Cancer Inst. 1961; 26: 405
9.Chen WF, Patcfef sky AS, Goldsmith HS: Colonic protection from dimethylhyrozine by a
high fiber diet. Sung Gynocal Obstet. 1978; 147: 503
10.Fleiszer D, MacFarlane J. Murray D: Protective effect of dietary fibre againts
chemically induced bowel tumors in rats. Lancet. 1978; 2: 552
11.Nigro ND: A strategy for perevention of cancer of the lange bowel, Dis Colon Rectum.
1982; 25: 755
12.Graf E. Easton YW: Dietaıy supression of colonic cancer. Fiber on phytate cancer.
1985;56:717
13.Armstrong B, Doll R: Enviromnental factors and cancer incidense and mortality in
different countries, with special reference to dietary practices. Int. J Cancer, 1975; 15: 617
14.Howell MA: Diet as on atıologıcal factor in the development of cancer of the colon and
rectum. J Chronic Dis. 1975; 28: 67
15.Aries V. Crowther JS, Dnasr BS: Bacteria and the actiology of cancer of the
lange
bowel. Gut. 1969; 10: 334
16.Turmen MJ. Kivilenakso EO: İncreased risk of colorectal cancer after cholecystectomy.
AnnSurg. 1981; 194:639
17.Verniek LJ. Küller LH: Relationship betwen cholocystectomy and ascending colon
cancer. Cancer 1980; 45: 392
18.Jongarsen T, Rafealzen S: Gallstones and colorectal cancer there is an relationship but it is
handly due to cholecystectomy. Dis Colon Rectum. 1992; 14: 255
19.Muller Fi, Wilson HK, Majury CW: Bile acids and the increased risk of colorectal
tumours after trancal vagotomy. Br J Surg. 1990; 77: 1085
20.Thun MJ, Nambodiri MM: Aspirin use and reduced risk of fatal colon cancer. N
England J Med. 1991; 325: 1591
21.Michener WM. Gage RP, Sauer WG: The prognozis of ulceratine colitis in children N
EngJ Med. 1961:265: 1075
22.Zinkin LD, Bradwein C: Adenocarsinoma in Chron's colitis. Dis Colon Rectum. 1980;
23:115
23.Hu FB, Manşon JE, Liu S, et al. Prospective stııdy of adult on set diabetes mellitus(type 2)
and risk of colorectal cancer in women. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 542
24.Shimuzu N, Nagata C, Shimizu H, et al. Height, weiglıt and alcohol consumption in
relation to tlıe risk of colorectal cancer in Japon: a prospective study. Br J Cancer. 2003;
88:1038
25.Sandler RS, Sandler DP: Radiation-İnduced cancers of the colon and rectum; assesing
therisk. Gastroenterology, 1983; 84: 51
26.Haney MJ, McGarıty WC: Uretero sigmoidestomy and neoplazm of the colon: report of
acase revievv of the literature. Arch. Surg. 1971; 103: 69
27.Bingham SA, Day NE, Luben R, Ferrari P. Dietory fibre in food and protection against
colorectal cancer in the European Prospective Invertigation into cancer and Nutrition: an
observational study. Lancet 2003; 361: 1496
28.Ulvik A, Eversen ET, ian, et al.Smoking, folate and metylenetetrahyrofolate reductaze
status as interactive determinants of adenomaous and hyperplastic polyps of colorectum. Anı
J Med Genet 2001; 101: 246
29.Bond JH. Polyp guideline: Diagnosis, treatment and surveillance fon patients with
colorectal polyps. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3053
30.Nilson Tl, Vatten LJ. Prospective study of colorectal cancer risk and physical activity,
diabetes, blood glucose and BMI: Exploring the lıiperinsulinameia hypothesis. Br J Cancer
2001; 84: 417
31.Wachtershauser A, Akoğlu B, Stein J. HMG-coA reductaze inhibitör mevastatin
enhances tlıe growth inlıibitory effect of butyrate in the colorectal carcinoma celi line caco2. Carcinogenesis 2001; 22: 1061
32.Risks and benefıts of estrogen and progestin in healty postmenapausal women: principal
results from the women's healtlı initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:
321
33.Harris C: Chemicals and physical carsinogenesis: advances and perspectives for the
19905. Cancer Res. 1991; 51: 5023-44
34.Bishop T, Tlıomas HJW: The genetics of colorectal cancer. Cancer Surveys. 1990; 4(9):
585-603
35.Lynch HT, The Surgeon and Colorectal Cancer genetics. Case identification,
surveillance and managent strategies. Arch. Surg. 1990; 125: 698-704
36.Sternberg S. Dragnostic surgical pathology. Plıiladelphia: lippincot Williams-Wilkins,
1999:143-60
37.Hawk ET, Limburg PJ. Viner JL. Epidemiyology and prevention of colorectal cancer.
Surg. ClinN Am 2002; 82: 905-41
38.Kodner JI, Fry RD, Fiecshman JW, Binnbaum EH, Read TE. Colon rectum and anus.
Colon cancer. in: Shwartz SI, ed. Principles of surgery 7th edition. New York: McGraw-Hill,
1999: 1265-382
39.Rolandelli RH, Roslyn JJ. Colon and rectum. in: Townsend CM, ed. Sabiston Textbook of
Surgery, 6th edition. Philadelphia: WB Saunders 2001; 929-73
40.Trowbridge B, Burt RW. Colorectal cancer screening. Surg Clin N Am 2002; 82: 94357
41.Özdal A, Karahasahoğlu T. Kolon kanserinde klinik, in: Alemdaroğlu K, ed. Kolon,
rektum ve anal bölge hastalıkları. İstanbul 2003: 413-25
42.Kaneko K, Hasokawa K. Diagnostic utility of endoscopic ultrasonography for
preoperative rectal cancer staging estimation. Jpn J Clin Oncol 1996; 26: 30-5
43.Gazelle GS, Gaa J, Sami S, Shellito P. Staging of colon carcinoma using water enema
CT. J Comput Asist Tomogr 1995; 19: 87-91
44.0wens CD, Bleday R. Surgery of colorectal cancer. in: Rustgi AK editör.
Gastrointestinal cancers. Plıiladelphia: Elsevier science ltd, 2003: 473-89
45.Goligher JC, Graham NC, De Dombal FT. Anastomotic dehiscence after anterior
resection of rectum and sigmoid. Br J Surg 1970; 78: 109-18
46.Davis GR. Santa Ana CA, Molawski SG. Development of lavage solution associated
witlı minimal water and electrolyt absorbtion or secretion. Gastroenterology 1980; 78: 991-5
47.Marcello PW, Schoetz PJ. Surgery for colonic carsinoma. in: Nicholls RJ, Dozois RR
editors. Surgery of the colon and rectum, New York: Churchill livingitone; 1997: 411-26
48.Dorudi S, Stcele RJC, McArdle. Surgery for colorectal cancer. British Medical Bulletin
2002; 64: 101-18
49.Leite JFM, Gronja MEM, Martins MI. Effect of perioperative blood transfusions on
survival of patients after radical surgery for colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 1993; 8:
129-33
50.Laveny IC, Lopez-Kostner F, Pelley RJ, Fine RM. Treament of colon and rectal cancer.
Surg ClinNorth Anı 2000; 80(2): 535-67
51.Yeşilkaya Y: Kolon ameliyatları ve komplikasyonları, Temel Cerrahi. Editör: Sayek İ,
vol.1,2. baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, 1996, sf:l 191-1200
52.Bauwman DL, Weaver DW. Colon Cancer: surgical therapy. Gastroenterol Clin North
Anı 1988; 17: 859-872
53.Clıapuis P, Bokey L, Fahren M, Sinclair G, Boğduk N. Mobilization of the rectum. Dis
Colon Rectum 2002; 45: 1-9
54.Wood WC, Skandalakis JE. Anatomic Basic of Tumor Surgery. St. Louis: Quality.
Medical Publishing, 1999: 425-60
55.Killingback M, Barron P. Dent of local recurrence after curative rezection of caııcer of
the rectum without total mezorectal excision. Dis Colon Rectum 2001; 44: 473-86
56.Heald RJ, Total mezorectal excision: history and aııatomy of an operation. in: Soneide O,
Norstein J, eds. Rectal caııcer surgery- optimisaiton, standardisation, documentation Berlin:
Springer Verlag. 1997: 210
57.Bokey El, Öjerskog B, Chapuis PH, et al. Local recurrence after curative exicision of
the return for cancer without adjuvant therapy: role of total anotomical dissection. Br J
Surgl999;86: 1164-70
58.Williams NS. The rationale of presenvation of the anal sphincter in patients with low
rectal caııcer. Br J Surg 1984; 71: 575-581
59.Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the scentimetre rule of distal
excision for carsinoma of the rectum: A study of distal iııtramural spread and of patient's
survival. Br J Surg 1983; 70: 150-4
60.Yılmazlar T, Zorluoğlu A, Özgüç H, et al: Colorectal cancer in young adults. Tümori.
1995; 81: 230-233
61.Ohman U: Colorectal carcinoma in patients less than 40 years of age, Dis Colon
Rectum; 1982; 25: 209-214
62.Grifin PM, Liff JM, Greeııberg RS, Clark WS: Adenocarcinoma of colon and rectum in
persons undur. 40 years old. A population bazed study. Gastroenterology. 1991; 100:
1033-1040
63.Corman MC: Carsinoma of the colon. Conııon MC. (Ed) "Colon and Rectal Surgry". 3th
edition. Philadelphia. JB Lippincott Company, 1993; 487-720
64.Heys SD, O'Hanrchan TJ, Brittandan J, Enemin O: Colorectal caııcer in young patients: a
revievv of the literatür. Eur J Surg Oncol, 1994; 20(3): 225-31
65.Walton WW, Hagihara PF, Griffon WO: Colorectal carsinoma in patients less than 40
years of age. Dis Colon Rectum, 1976; 19: 529-534
66.1sbister WH: Colorectal caııcers below age 40 in tlıe Kingtom of Saudi Arabia. Aust
NZJ Surg. 1992; 62: 468-72
67.İbrahim NK, Abdul-Karim FN: Colorectal adenocarsinonıa in young Lebanese adults.
Cancer, 1986; 58: 816-820
68.Tatar FA, Kaymak E, Deneçli AG, Özer M, Tansuğ T: Genç hastalarda kolorektal
karsinom: Kolon Rektum Hastalıkları Dergisi, 1991; 2: 93-96
69.Malazgirt Z, Özen N, Özkan K: Genç erişkinlerde kolorektal kanserler: 40 yaşın
altındaki olgularaı yaşlılarla karşılaştırılması. Kolon Rektum Hastalıkları Dergisi, 1991; 2:
97-100
70.Palmey ML, Heuvera L, Petrelli NJ: Colorectal adenocarcinoma in patients less the on 40
years age. Dis Colon Rectum. 1991; 34:343-346
71.Guillem JG, Calle JP, Cellimi C, et al: Varying features of early age-of-onset
"sporadic" and hereditary nonpoliposis colorectal cancer patients. Dis Colon Rectum.
1999; 42: 36-42
72.Adoff M, Arnaud JP, Schloegel M, Tlıibaud D, Bergamaschi R: Colorectal cancer in
patients under 40 years of age. Dis Colon Rectum. 1986; 29: 322-325
73.Smith C, Butler JA: Colorectal cancer in patients younger than 40 years of age. Dis
Colon Rectum. 1986; 32: 843-846
74.Mac Gillivray DC, Swartz SE, Robinson AM, Cruess DF: Adenocarsinoma of the colon
and rectum in patients less than 40 years of age. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 1-7
75.Moore PA, Dilawari RA, Fıdler WJ: Adenocarsinoma of the colon and rectum in
patients less than 40 years of age. Anı Sıırg. 1984; 50: 10-14
76.Howard EW, Cavallo C, Hovey LM, Nelson TG: Colon and rectal cancer in the young
adults. Anı Surg. 1975;41: 260-265
77.Luis A,Carriquiry, Alberto Pinegro. Should CEA be used in the manangement of
patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1999; 42: 921
78.Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, Haller DG, Laure JA, Tangen C. An
evaluation of the CEA test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA,
1993;270:943-7
79.Meyerhandth JA, Mayer RJ. Follow-up strategies after curative resection of colorectal
cancer. Semin Oncol, 2003; 30: 349-60
80.McCall JL, Black RB, Rich CA, Harvey JR, Baker RA, Watts JM, Toouli J. The value of
serum carcinoembryonic antigen in pnedicting recurrent disease following curative
resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 875-81
81.Tate H. Plasma CEA in the post-surgical monitoring of colorectal cancer. Br J cancer
1989; 169: 479-87
82.Boey J, Cheung HC, Lai CK, Wong J. A prospective evaluation of serum CEA levels in
the management of colorectal carcinoma. World J Surg 1984; 8: 279-86
83.Kievit J. Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers needed to test and treat.
Eur J Cancer. 2002;38: 986-99
84.Domergue J, ismail M. Astra C et al: Colorectal carcinoma in patients younger than 40
years of age. Cancer, 1988; 61: 835-840
85.Chung YFA, Eu KW, Machin D et al: Young age is not a poor prognostic marker in
colorectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 1255-1259
86.Goldthom JF, Powards D, Hays DM: Adenocarcinoma of the colon and rectum in
adolescent surgery, 1983; 93: 409-414
87.Olofinlade O, Adeonibagbe O, Gualtieri N, Freiman H, Ogedegbe O, Robilotti J.
Colorectal carcinoma in young females. South Med J. 2004; 97(3): 231-5
88.Nakamura T, Yoshıoka H, Ohno M, Kumyosu T, Tabuchı Y. Clinico pathologic
variables affecting survival of distal colorectal cancer patients with macroscopic invasion
into the adjacent organs. Surg Today. 1999; 29: 226-232
89.Lin JT, Wang WS, Yan CC, Liu JH, Yang MH, Chao TC, Chen PM, Chiou TJ.
Outcome of colorectal carcinoma in patients under 40 years of age. J Gastroenterol
Hepatol. 2005; 20(6): 900-5
90.Recalde M, Holyoke ED, Elias EG: carcinoma of the colon rectum and anal canal in
young patients. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139: 909-913
91.Minardi AJ, Sittig KM, Zibari GB, McDonald JC: Colorectal cancer in the young
patient. Am Surg. 1998; 64(9): 849-53
92.Cozart DT, Long NP, Hauer-Jensen M: Colorectal cancer in patients under 30 years of
age. Am J Surg. 1993; 166: 764-767
93.Pitluk H, Potischa SM: Carcinoma of the colon and rectum in patients less than 40 years of
age. Surg Gynecol Obstet. 1983; 157: 335-337