EuroSCORE (European System for Cardiac

EuroSCORE (European System for
Cardiac Operative Risk Evaluation)
Risk Skorlama Sistemi Gerçekçi mi?
Uz. Dr. Hasan KARABULUT, Uz. Dr. Fevzi TORAMAN, Uz. Dr. Sinan DAGDELEN*,
Uz. Dr. Gerçek ÇAMUR**, Doç. Dr. CemALHAN
Actbadem Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Departma m,
**Siyami Ersek Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul
ÖZET
Ça!tşmanın
amact EuroSCORE skorlama sisteminin kliniğimiz şartlan için uygunluğun u araştırmakttr. Mart 1999Ey/ü/ 2000 tarihleri arasmda kardiyopulmoner baypas
kullamlarak ameliyat edilen 625 ardtştk hasta prospektij
olarak skorlanarak ça !t şma gmbu oluşturuldu . Tüm olgular için ortalama yaş(± SD) 58.6 ± 10.8 ( 14-89 araltğm­
da) iken olgularm %28.5'i kadmdt. Yaygm bazt risk faktörlerinin dağıltmt şu şekildeydi: diabet %17.6, hipertansiyon 38.7, periferik arter hastaltğt %5.9, kronik böbrek
yetmez liği %1.7, kronik obs fl·üktif akciğer hastaltğ t %8.2,
geçirilmiş kalp cerrahisi %2.7, sol ventrikiil sisto/ik fonksiyon lamıda bozulma (ejeksiyon fraksiyonu < 0.50)
%35.7, non-elektif operasyon %4.3 . EuroSCORE'da hastalar 2 veya daha az puan alnuşlarsa diişiik risk gmbu, 35 puan almtşlarsa orta risk grubu, 6 puan ve üzerinde
skor almtşlarsa yüksek risk grubu olarak değerlendirildi.
Herbir risk grubt.t için. beklenen ve gerçekleşen mortalite
oranları hesaplandt.
Beklenilen ve gerçekleşen mortalite değerlerin e bakttğt ­
mtz zaman, düşük risk grubunu oluşt uran 253 hastamtzdaki beklenen mortalite ora111 1.2 ±0.8 iken gerçekleşen
mortalite O olarak bulundu. Orta risk grubunu oluşturan
249 hastanmda beklenen mortalite ora111 3.9 ± 0.8 iken
gerçekleşen mortalite 0.8 ± 0.9 olarak bulundu. Yüksek
risk grubunu oluşturan 123 olgumuzda ise beklenen mortalite oranı 8.4 ± 3.2 iken gerçekleşen mortalite 3.2 ± 0.2
olarak saptandt. Hasralann tümüne baktldtğ ında beklenen ölüm oram 3.7 ± 3 .1 iken gerçekleşen ölüm oranı
%0.96±9.8 (61625) olarak tespit edildi. %95 Cl değerleri­
ne baktldtğmda biirün risk gruplannda ve toplamda beklenen ve gerçekleşen mortalite değerlerinin örtiişmediğ i
gözlenmiştir. İlk izlenimlerimiz EuroSCORE sisteminin
son derece kolay ve kliniğimiz için uygulanabilir olduğ u ­
dur. Bizim bulgulanmtza göre EuroSCORE beklenen
mortalite oramm yüksek göstermektedir. Ancak, çok merkezli ça lışmalarla olgu say ısmm arttırıla bitmesiyle sistemin geçerliliğinin daha iyi değerlendirilebi/eceğ i ka111smdayt z.
Anahtar kelime/er: Açtk kalp cerrahisi, EuroSCORE.
kardiyak mortalite
Alındığı tarih: 1 Aralık 2000, rev iz yon 28 Mart 200 1
Yazışma adresi: Dr. Hasan Karabulut, 55 Ada, Manolya
15 8 1120 Alaşehir- Kadı köy , Is tanbul
1/ 1 Daire
Tlf: (0216) 455 0434 E-posta: [email protected]
*EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) Türkiye için uygun mu? i simli makale 16. Ulusal Kardioloji Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmu ştur.
364
*Koşuyolu
Kalp ve Araşllmta Hastanesi,
Kalp cerrahi sinde risk o l as ılı ğ ının kes in olarak hesapl anmas ına duyul an ihti yaç vazgeçilmez bir unsur
haline gelince risk stratifikasyon sistemleri ortaya
çıktı. Bu skorlama sistemleri geleneksel istatisti ksel
yönte mler ve operatif mortaliteye ilişkin obj ektif
risk faktörlerini kulla narak hastada risk tay inine
olanak sağ l amaktad ır. Be klenen martaliteyi tahmin
eden s korl am aların klinisyenler için pratik kull a nımı
ya nında sadece operatif ma rtaliteyi de ğ il ay nı
zamanda morbiditeyi, hastanede kalı ş süresini ve
özellikle çeş i tli risk kategorilerindeki h asta l arın hastane maliyetini tahmin etmemize olanak verir ( 1).
Ayn ı zamanda bu yöntemleri uygulamak hastanele r
ve cerrahiarın so nuçlarını büyük, istatistiksel olarak
değerli hasta popüla syon l arı ile karş ılaştırma i anna
olanak verir Ol. Ey lül-k ası m 1995 tarihleri arasında
8 Avrupa ülkesindeki J 28 merkezde kalp cerrahisi
yapı l acak olan hastalarda 68 preoperatif ve 29 operatif değişke n dikkate a lınarak yeni bir skorlama sistemi oluşturularak EuroSCORE olarak adlandırı ld ı (2),
Daha önceleri ku ll a nıl an ve günümüzde de kull a nıl­
maya devam edilen Parsonnet, C le vela nd C linic,
French, Pons, Ontario gibi skorlama sistem lerinin
beklenen mortalite oranl arını yüksek göstermesi nedeniyle (3) Avrupa'da yaygın olarak kull anıma giren
bu skorlama siste mini has ta l arım ı za uygulayarak ül kemiz için geçerli olup olamay acağın ı araş tırdık
GEREÇ ve YÖNTEM
Mart 1999- Eylül 2000 tarihleri aras ınd a hastanemizde
operasyona a lın an 625 has tada pros pektif o la rak
EuroSCORE sistemi uygu l andı. H astalanmı zın tümü e riş­
kin kalp cerrahisi u yg ulanıp kardiyopulmoner baypas
uygulanan hasta grubunu ol u ş turmakt aydı. Access (Microsoft Corporation) pro gram ı a ltınd a o l u ş turdu ğumu z veri
taban ı programına Avrupa'da 8 ülkedeki 128 merkezde 68
preoperatif ve 29 operatif değ i ş ke n dikkate a lın a ra k
o lu ş turul an ve EuroSCORE olarak ad l a ndırı l a n skorlama
sistemi tarafından belirlenmiş olan objektif risk faktö rle-
H. Karabulut ve ark.: EuroSCORE (European Systemfor Cardiac Operative Risk Evaluation) Risk Skorlama Sistemi Gerçekçi mi?
rini girerek her hasta için skor değerleri otomatik olarak
hesaplandı. EuroSCORE tarafından beklenen martaliteyi
saptamak için oluşturulan objektif ri sk faktörlerinde; 60
yaş için (1), ilave her 5 y ıl için(+ 1) puan, kadın cinsiyet o ı,
kronik pulmoner hasta! tk (uzun süreli bronkodilatatör veya
steroid kullanımı ) Ol, periferik arter hastalığı (klaudikasyon , %50 karotid tıkanıklık veya tam tıkanık olması,
daha önce abdominal aorta, ekstremile arterleri veya karotis arterine cerrahi girişim) (2), nörolojik disfonks iyon (2),
daha önce kardiyak operasyon geçirmesi (3), serum kreatinin düzeyinin >200 fJmOI/LL. olması (2), aktif endokardit
(3), kritik preoperatif durum (ventriküler taşikardi veya fibrilasyon, preoperatif kardiyak masaj, preoperatif ameliyat
masasına gelmeden entübasyon, preoperatif inotrop kull anı mı , preoperaıif intraaortik balon kullanım ı , preoperatif
akut böbrek yetmez liğinden birinin veya birkaçının beraber bulunması.) Ol, intravenöz nitrat kullanımı ile beraber olan karars ız angina pektoris (2), azalmış ejeksiyon
fraksiyon u (%30-50: 1, <%30:3), son 90 gün içinde geçirilm i ş miyokard infarktüsü için (2), 60 mmHg üzerindeki pulmoner arter sistolik bas ın ç değe rleri için (2), koroner cerrahiye ilave prosedürler veya majör kardiyak prosedür (2), torasik aortik cerrahi (3), post- infarkı ventriküler sepıal defekt için <4l puan verildi (Tablo 1). İlk otuz günde meydana
gelen ölüm o la y l arı mortalite olarak alındı. Elde edilen
skorlara göre; 0-2 aras ındakiler düşük risk grubu, 3-5 aras ındakil er orta risk grubu, 6 ve üzerindeki skorlar yüksek
risk grubu olarak değerlendirildi. Düş ük, orta ve yüksek
risk grubundan elde ettiğimiz skor değerlerini EuroSCORE tarafında n belirlenm i ş olan (Düşük risk grubu için 1.2
± 0.8, orta risk grubu için 3.9 ± 0.8, yüksek risk grubu için
8.4 ± 3.2) beklenen mortalite oranları ile bizim sonu ç ları­
mı z ı karşı l aştırarak %95 canfidence intervallerine (CI)
baktık. Ayrıca ı testi ile mortaliteler arasındaki farklı lık
değe rl endiri l di. Anl amlılık sınırı olarak p<0.05 değeri
alınd ı.
Tablo 1. EuroSCOREdeğerl eri
FAKTÖRLER
Yaş=60y ıl (60yaş
ilave ı puan)
Kadın
PUAN
üstü her S y ıl için
cinsiyeti
ı
ı
KOAH
ı
Periferik damar hastalığı
2
Nörolojik disfonksiyon
2
Reoperasyon
3
Serum kreatinin > 200ı.ıınoi/L
2
Aktif endokardit
3
Kritik preoperatif durum (preop
VT, VF, masaj, ventilatöre bağımlılık,
IABP uygulanıını, inotrop kullanımı,
akut böbrek yetmezliğinin varlığı)
3
Karars ı z
angina pektoris
2
Sol ventrikül disfonksiyonu
EF %30-50
EF<%30
3
Geçirilmiş
2
miyokard infarktüsü ( < 90 gün)
ı
Pulmoner hipertansiyon (sistoıik
PAP > 60 mmHg
2
Koroner baypas cerrahisine ilave veya
kardiak prosedür
2
Torasik aort cerrahisi
3
bağımsız nıajor
Post-infarkı
VSD
Acil (anjio ile aynı gün operasyon)
4
2
EF = ejeksiyonfraksiyonu. PAP= pulmoner arter basmcı,
VSD =venrrikiiler sepral defekr
BULGULAR
Mart 1999-Eylül 2000 tarihleri arasında kardiyopulmoner baypas kullanarak yaptı ğım ı z 625 olgunun
dağılımına Tablo 2'de gösterilmektedir. Hastalarımı­
zın %28.5 kadın olup, ortalama yaş lan 58.6±10.8
o larak bulundu. Risk faktörlerinin olgulara göre dağılımı Tablo 3'de gösterilmiştir. Beklenilen ve gerçek leşen EuroSCORE değerlerinin %95 canfidence
intervallerine baktığımız zaman bütün risk grupların­
da ve toplamda değerlerin örtüşmediği gözlendi
(Tablo 4). EoroSCORE'u 2 ve altında olan grupta
(düşük risk grubu) bulunan 253 hastamızdaki beklenen mortalite oranı 1.2 ±0.8 iken bizim sonuçları­
mı zda O olarak gerçek l eşt i . EuroSCORE'u 3-5 arasında olan 249 hastamızda beklenen mortalite oranı
3.9 ± 0.8 iken gerçekleşen mortalite 0.8 ± 0.9 olarak
bulundu. EuroSCORE değeri 6 ve üzerindeki (yüksek risk grubu) gruptaki 123 olgumuzda ise beklenen
mortalite oranı 8.4 ± 3.2 iken gerçekleşen mortalite
3.2 ± 0.2 olarak saptand ı . Yine 625 olgumuzun tümüne baktığımızda mortalite 3.7 ± 3.1 beklenirken
gerçekleşe n mortalite oranımı z 0.96 ± 0.98 oldu
(Tablo 4). Tüm karş ılaştırma larda p< 0.001 olarak
bulunmu ştur.
TARTIŞMA
Kardiyak cerrahide operatif veya hastane mortalitesinin, hastane hizmet kalitesinin göstergesi olduğu
uzun süreden beri kabu l edilmektedir, ancak mortalitenin hastane hizmet kalitesini ölçmede değerli olması için cerrahi tedavi alacak hastaların risk profili
ile ilişkilendirilmesi gereklidir (2). Kardiyak cerrahide performansın en önemli göstergesi olarak kabul
edilen mortalite aynı zamanda risk skorunu değer­
lendirmede en sık kullanılan parametredir (3), Martaliteyi ölçmenin en önemli avantajı veriler elde edilir-
Tablo 2. Olgul a rı n
T ablo 3. 625
d ağılım ı
vakanın
ris k fa ktörleri
dağ ılımı
HASTA SAYISI
%
RİS K FAKTÖ RLERİ
CABG
5 1ı
82
60 yaş li stü
MVR
32
5. 1
65
yaş
üstü
28.5
AVR
8
1.3
70
yaş
üstü
14.4
AVR+MVR
12
1.9
OLGULAR
HAST A(%)
46.1
Kadın
28.5
20.2
mi yokard infarktüsli ( < 90 gün)
3 1.4
(kararsı z
8.8
CABG+AVR
12
1.9
Koroner baypas cerrahisine ilave veya
bağımsı z nıajor kardiak prosedür
CABG+MVR
7
1.1
G eçiri lmiş
CABG+LV
6
ı
8
1.3
POST MI VSD
4
0.6
yetmezli ğinin varlı ğı)
CAGB+ASANDAN
7
1.1
Periferik daınar hastalığı
5.9
4.7
Kronik böbrek yetm ezl i ği
(serum kreatinin > 200 ı.ı nıoi/L)
1.7
18
KOAH
8.2
ANEVRİZ M EKTOMi
ASANDAN/ARCUS
Acil operasyon
AORTA MÜDAHALESi
AORT REPLASMAN I
DiGERLERİ
Preop IV nitrogliserin
CABG = koroner bypass ome/iya/i ; MVR = mitral kapak replasmam; AVR = aort kapak replasnıam; LV= sol ventrikiil,
VSD = vemrikii/er septal defekt
( a ııjio
ile
aynı
angina pektoris)
glin operasyon)
Kritik preop. durum (preop VT, VF, nıasaj,
ventilatöre bağım lılık , IABP u ygulanı ın ı ,
inotrop ku ll an ı mı, akut böbrek
Geçirilmi ş
kalp cerrahisi
Post infarkı VSD
4.3
1.6
2.7
0.64
2.4
Torasik aorta cerrahisi
ken öznelli ğe çok az yer b ırakmas ı d ır. Bundan dolayı risk stratifikasyon modeli bu alanda ça lı şan k i şi l er
35.7
Ejeksiyon fraksiyonu < 50
ta r afın dan ortaya konu larak günümüze kadar T he
8
Ejeksiyoıı fraksiyonu < 30
Society of Thoracic Surgeons National Database
VSD = ventrikiiler sepral defekr, KOA/-1: Kronik obsu·iiktif akci(STS) ( 1) Parsonnet (4), Cleveland Clinic (5), French
ğer lıasta!tğ [ , VT: Venrrikii!er taşikardi, VF: Venrrikiiler jibrilasyon, IABP: lllira aorrik balon pompa
(6), Pons m, Ontario Province Risk (OPR) (8) ve EuroSCORE (2) gibi beklenen martali teyi belirlemekte
le ça lı ş maktadır. Açı k sistemden kasted ilen hastane
kullanılan skorlama sistemleri oluşturulmuştur. Parve cerrahi son uç l arın hastane web siteleri arac ılı ğ ı
sonnet scere ( 1989), EuroSCORE (1999) ve Pons
ile hastalara ulaştığı gibi ilgili bra nş dernekleri aracı ­
score (1996) beklenen mortalite için geliştirili rken
lı ğı ile hastane s ıra l am a l a rı y apılm aktad ır. Risk straCleveland Clinic score (1 992), French score (1 995)
tifikasyonu yapılmazsa yüksek riskli hastaları amelive Ontario Province Risk score (1995) hem mortalite
yat eden cerrahi arın ve hastanelerin so nuç l arı d i ğe r­
hem de morbidite için gel iştirilmiş skorlama sistemleridir Ol. EuroSCORE STS'den sonraki en geniş
Ieri nkinden daha kötü ç ıkacaktır. Bu durum yanlı ş
hasta grubunda prospektif olaTablo 4. E u roSCOR E değe rle rine göre beklene n mortalite ile gerçekleşe n mortalite ora nları
rak ça lı şıl m ı ş (19030 hasta),
p d eğeri
Risk Grub u
O lgu
Gerçekleşe n
Eu roSCORE
Beklenen
çok merkez li , ve en so n
Mortalite (% 95)
S ay ı sı
mortalite
(1999) ge li ş tirilmiş risk skor(%95 C I)
cı
lama sistemidir (3), Kardiyak
Düşü k
$2
253
o
<0.001
1.2±0.8
cerrahi sonuç l arı n ın değerl en­
( 1.0- 1.3)
d irilmesinde risk stratifikas< 0.001
Orta
249
3-5
0.8 ± 0.9
3.9 ±0.8
yonunun düzenli ku ll anılm ası­
(3.7-4.0)
(-0.3- 1.9)
nın ve geliştirilmesinin bir ne<0.001
123
Yüksek
>5
8.4 ± 3.2
3.2 ± 0.2
deni daha vardı r ki bu da gü(7.8-8.9)
(0. ı -6.4)
nümüzde gerek cerrahlar, ge<0.00 1
Genel
625
0.96 ± 0 .98
3.7 ± 3.1
rek hastaneler, gerekse sağ lık
(3.4-3.9)
(0.2-1.7)
sigortası şirketleri açık sistem-
366
H. Karabulut ve ark.: EuroSCORE (European Systemfor Cardiac Operative Risk Evaluation) Risk Skorlama Sistemi Gerçekçi mi?
ön y argıların olu ş umuna ve aynı zamanda yüksek
riskli hastaların tedavi edilme cesaretinin kırılmas ına
neden olacaktır. B u, kalp cerrahisinde istenmeyen
bir durumdur çünkü bu gruptaki hastalar yüksek riske rağmen cerrahi tedaviden özellikle yararlanacak
hasta grubudur (2), Her bir hasta için sonuc u önceden
belirleyen, tahmin eden bir skorlama sistemi yoktur. Yine de risk stratifikasyonu h as t ay ı ve doktoru
beklenen mortalite hakkında bilgilendirerek iki taraf
aç ı s ından da ope rasyon kararı nı ve rın ede temel
olu şturur (2), Risk stratifikasyon sistemi hem objektif
hem de manipulasyona dirençli olmalıdır. Bu ancak
gerçek, ölçülebilir ve kolayca elde edilebilir risk
faktörlerinin seçimiyle mümkün olabilir (3), 6 farklı
skorlama sisteminin karşılaştırıld ığı bir çalışmada
(İnitial Parsonnet score, Cleveland Clinic Score,
French sco re, EuroSCORE, Pons score, Ontario
Province Risk score) bekle nen mortalite ile gerçekleşe n mortalite arasındaki en iyi uyum EuroSCORE
sistemiyle ge rçekleşmi ş tir. Morbidite için tahmin
edil en değer (özellikle morbiditeyi tahmin etmek
için düzenlenmiş skorlamalarda bile) tüm skorlama
sistemlerinde dü şük olarak bulunmuştur (3). EuroSCORE, Parsonnet ve Pons s ko rları gibi beklenen
morbiditey i belirle mek amacı ile dizayn edilmemiştir (3). EuroSCORE risk faktörle rinin çoğu hastanın klinik durumundan elde edilir. Sadece 4 risk
faktörü operasyona ilişkindir. Bu nedenle EuroSCORE ameliyata ilişkin değişkenlerden zor etkilenir (3).
Bizim son u ç l arımı zla EuroSCORE sonu ç l a rını karşılaştı rdı ğımı zda EuroSCORE'un düşük, orta ve
yüksek risk g rupl arında beklenen mertaliteyi daha
yüksek gös terd i ğ ini gördük. Bunu in cele di ğ i m i zde
buna neden olan faktörlerin; olgu say ı s ının az lı ğ ı ,
ça lı ş m anı n tek bir merkezde yine sadece te k bir ekip
tarafından yapıl mı ş o la bileceği kanı s ın a vardık.
EuroSCORE'un gerek
kağıt
üzerinde gerekse bilgi-
sayar ortamında rahatlıkla u yg ulanıl abi li rl iği, ülkemiz için oluş turul acak olan veri tabanına yol göstermesi açı s ından kullanımının birçok merkezde yayg ınl aş mas ı ve olgu say ı sının a rtm as ı ile sistemin
geçerlili ğ inin daha iyi değerlendi rilebi l eceği kanı s ı n­
day ız.
KAYNAKLAR
1. Hattler BG, Madia C, Johnson C, et al: Risk stratification using the Society of Thoracic Surgeons program.
Ann Thorac Surg 1994;58: 1348-52
2. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, L emeshow S, Salomon R: European system for cardiac operative risk evaluation: (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac
Surg. 1999; ı 6(1 ):9- 13
3. Geissler HJ, Hölzl P, Marohl S, Kuhn-Regnier F, et
al: Risk stratification in heart surgery: comparison of six
score systems. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; ı 7:400-6
4. Parsonnet V, Dean D, Bernstain AD: A method of
uniform stratification of risk for evaluati ng the results of
surgery in acquired adult heart disease. C i rc uıati o n
1989;79 (suppl I):I3-Il 2
S. Higgins TL, Estafa nous FG, Loop FD, Beck G.J,
Blum .JM, Paranandi L: Stratification of morbidity and
mortality o utcome by preoperative risk factors in coronary
artery bypass patients. J Am Med Assoc ı 992;267:2344-8
6. Roques F, Gabrelle F, Michel P, De Vincentiis C,
David M, Baudet E: Quality of care in adu lt heart surgery: proposal for a seıf assesment approach based on a
French multicenter s tudy. E ur J Card iothorac Su rg
1995;9:433-40
7. Tu JV, J agla l SB, Naylor CD: M ulticenter val idation
of ariskindex for mortality, intensive care unit s ıay, and
overall hos pitaı length of sıay after cardiac surgery. Circulation 1995;9 1:677-84
8. Pons .JMV, Granados A, Espinas JA, Borras .J M,
Martin I, Moreno V: Assessing open heart surgery mortality in Catalonia (Spain) through a predictive risk model.
E ur J Cardiothorac Surg 1977; ll :4 ı 9-23