kafa travmalı olgularda torasik yaralanmalar
advertisement
KAFA TRAVMALI OLGULARDA TORASİK YARALANMALAR DOÇ.DR. KAMİL KAYNAK İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI GİRİŞ Önceleri mortalitesi daha yüksek olan toraks travmaları cerrahi teknikteki gelişmeler, erken transport ve resusitasyon, plevral drenaj, kesin sonuç veren tanı metodları ve direkt operatif onarım, antibiyotik tedavisindeki gelişmeler, transfüzyon metodları ve anestezideki gelişmeler birlikte değerlendirildiğinde hayatta kalma oranı gittikçe yükselmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 150.000 kişi travma nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Travma 40 yaş altı toplumun en sık ölüm nedenidir. Tüm yaş grupları içerisinde atheroskleroz ve kanserden sonra üçüncü sıklıkta ölüm nedenidir. Bu ölümlerin % 25’i toraks travmalarına bağlıdır. Hastaneye başvurduktan sonraki bir saat içinde torasik, vasküler ve nörolojik travma en sık ölüm nedenidir. Toplumda toraks travmasında yaklaşık %10’luk mortaliteye rastlanır. Tüm toraks travmalarında ölüm oranı ise %2.3-5 arasındadır. Pek çok hasta zamanında yapılan resusitasyon, yeterli tanı metodları ve basit terapötik manevralarla hayatta kalırlar. İleri operatif bir girişim, künt travmaların % 10'nundan daha azında ve penetran travmaların % 15-30 'unda gerekebilir. Travma sonrası erken ve acil müdahale hayatta kalmayı sağlayan en önemli etkendir. Toraks travmalarıyla bereber bulunan yaralanmalar sıklık sırasına göre; ekstremite fraktürleri (% 54), kafa travmaları(% 44), abdominal travmalar (%21), pelvis fraktürleri (% 12), spinal fraktürler (% 6)dir. Hastanın iyileşme sürecinde ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde eş zamanlı bir nörolojik yararlanmanın olup olmaması önemli bir yer kaplar.Bu tip bir 1 birliktelikte en önde gelen nedenler nörolojik yapıları besleyen damarsal yapılarda meydana gelen kanama,emboli ve tromboz gibi olaylardır.Torasik vasküler yaralanma sonucu ortaya çıkan nörolojik komplikasyonlar aynı zamanda sinirsel yapıların büyük damarlar ile yakın komşuluğu sonucunda ortaya çıkan ve nörolojik yapıların arteriyel kanlanmasını sağlayan damarlardaki anatomik anomalileri de içeren komplikasyonları içerir. Kafa travmalarını tedavi eden veya nörolojik komplikasyonlar için konsültasyona giden beyin cerrahlarının torasik vasküler veya trakeobronşiyal yararlanmaya sekonder gelişen nörolojik defisitlerin etyolojisini bilmeleri gerekmektedir. PATOFİZYOLOJİ Travmaya patofizyolojik cevap primer travmanın mekanizmasına bağlıdır. Bu nedenle travmalar basitçe künt ve penetran olarak sınıflandırılabilir. Künt taravma çoğunlukla trafik kazalarına bağlı olmakla beraber, düşme, savaş, spor, çarpışma ve patlamalarda da oluşur. Bir künt travmanın gücü ve sonuçtaki etkileri kitle ve çarpan objenin hızı ile doğru orantılıdır. Künt toraks travması sonrası en sık görülen patoloji akciğer kontüzyondur. Alveoler hemoraji ve parankimal yaralanmanın büyüklüğü künt toraks travmasının büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Künt travma disloke olmuş iskelet fraktürü ile birlikte görülebilir; bu da altta yatan visserayı yırtabilir. Önemli bir künt travma, direkt darbe dışında nedenlerden de oluşabilir. Patlama basıncı dalgaları sonucu oluşan zarar en çok hava içeren organları etkiler, bunlar; bağırsak, kulak zarı ve akciğerlerdir. Uygulanan şiddete ve deselerasyona bağlı olarak anatomik yapılar bağlanmış oldukları membranöz bağlantılardan kopabilirler. Bunlara önemli örnekler aortik istmus, ana bronş, diafragma veya atrium olarak gösterilebilir. Erken dönemde hayatta kalma mediastinal plevranın dayanıklılığına ve gücüne bağlıdır. Diğer bir sık rastlanmayan yaralanma mekanizması ise künt travma sonucu visseral rüptür veya valvüler kesilme nedeniyle oluşur. Künt travma ile oluşan bir başka zedelenme ise içinde belli bir volüm içeren bir yapının intralüminal parçalayıcı güçler uygulandığında ortaya çıkan zedelenmelerdir, örneğin glottis kapandıktan sonra trakea ve özefagus parçalanabilir. HİKAYE VE FİZİK MUAYENE Doğru anamnez ve fizik muayene esastır. Travmalı bir hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Hastanın çok iyi bir şekilde kendisinden veya yakınlarından hikayesi öğrenilmelidir: allerjisinin olup olmadığı, sıklıkla kullandığı ilaçlar, geçirmiş olduğu hastalıklar veya hamilelik, son yediği yemek zamanı ve yaralanma ile ilişkili olaylar. Eğer mümkünse hastadan veya yanında bulunan kişilerden yaralanma 2 hakkında bilgi alınmalıdır. Araç kazalarının tipi şüphesiz yaralanmanın paterni ile ilişkilidir. Frontal bir çarpışmada ve direksiyon ve ön konsol çarpmalarında, göğüs duvarı, akciğerler, kalp ve aortik isthmus etkilenebilir. Diğer sık rastlanan künt travma mekanizmaları, yüksekten düşme, ezici yaralanmaları, saldırı ve spor yaralanmalarıdır. Penetran yaralanmalarda delici aletin boyutu, saldırının zamanı, saldırganın pozisyonu, silahın çapı ve silah sesinin sayısı yardımcı olabilir. Ne yakık ki bu bilgiler genellikle şüpheli ve güvenilmezdir ancak bazen yaralanmanın anatomik girişi hakkında önemli ipucu elde edilebilir. Travma hastasının fizik muayenesi hızlı ve doğru bir şekilde yapılmalıdır. Resusitasyonun gecikmesi durumunda kalp hızı ve kan basıncının hemodinamik cevabı sık aralıklarla değerlendirilmelidir. Tüm göğüs duvarı, kotlar, sternum, skapula ve klavikula palpe edilmelidir. Özellikle torasik inletteki hematomlar atlanılmamalıdır. Tüm periferik nabızlar değerlendirilmelidir. Penetran yaralanmalar sonrası vücuda implante olmuş penetran objeye dokunulmamalıdır. Tanı Yöntemleri: Arterial kan gazı analizi, ventilasyonun kalitesini gösterir. Serum pH ve baz açığı, şokun derecesi ve resusitasyonun kalitesini gösterir. Derin ve kalıcı asidozis (pH<7.2 veya baz açığı>12mEq/L) dekompanse şok ve mortalite demektir. Kan, crossmatch için gönderilir ve rutin kan analizi yapılır. Kan sayımı, akut kan kaybı miktarını ve resusitasyona cevabı önceden bildirmede rolü olan hemoglobin değerini bilmemizi sağlayacaktır. Biokimya analizi, volüm infüzyonu sırasında elektrolit balansı tayin etmek için ve eğer künt kardiak travmadan şüphelenilirse serum CPK-MB ve troponin seviyelerini belirlemek için önemlidir. CPK-MB (>50U/L veya %5’den büyük fraksiyon) ve troponin T (>0.20Mg/L )’nin yükselmiş seviyeleri relatif olarak nonspesifiktir ancak aritmi veya elektrokardiografik anormallikler ile kombine olması kardiak kontüzyon tanısını doğrular . Göğüs radyografisi, tanı için gereklidir (posteroanterior, lateral, oblik grafiler). Hemen tedavi gerektiren hastalar ve radyografik doğrulama öncesi acil göğüs tüp takılması gerektiren belirgin pnömotoraks veya hemotoraksı bulunan hastalar istisnalardır.. Göğüs radyografisi plevral alanları, diafragmayı, pulmoner parankimi, mediastinumu, kemik yapıları ve yerleştirilmiş tüp ve kataterleri kapsayacak şekilde çekilmelidir. Genişleyen mediasten, aortik topuz veya aortik ark’ın kontür kaybı, apikal plevral kapsül, sol ana bronşun deplasmanı ve nasogastrik sonda veya trakeanın sağa doğru deviasyonu aortik istmusta künt aortik rüptürünü düşündürür. Bu radyografik işaretlerin 3 tanısal değeri relatif olarak düşüktür. Torasik aortanın diğer segmentlerinin künt yaralanması (tipik olarak ascending aorta veya majör brachiosefalik dallar) tüm torasik vaskuler yaralanmaların %20’den fazlasında ortaya çıkabilir. Majör vaskuler yaralanma olgularının %30’undan fazlasında radyografik olarak belirlenemeyebilir. Göğüs radyografisinde yerleşmemiş kot fraktürleri veya kostakondral ayrılmalar ilk filmlerde gözden kaçmış olabilir bu yüzden uygun oblik görüntüler alınmalıdır. İzole birinci kot fraktürü insidansı ve ilişkili majör vasküler yaralanma oranı yaklaşık olarak %3’tür. Multipl travma ve ilk kotun fraktür-dislokasyonu tek başına mediastinal hematomun radyografik işaretleri veya onaylayan fizyolojik bulgular, ilerdeki incelemeler için geçerli endikasyonlardır. Transtorasik ve transösefageal ekokardiografi ile abdomen ve toraksın başlangıç ultrason incelemesi, travma hastasının ilk değerlendirilmesinin önemli bir kompanentidir. Ultrasonografi, donanımın taşınabilirliği ve değerlendirmenin hızlı olmasından dolayı avantajlıdır. Ultrasonografik inceleme ile kısa sürede dört standart sonografik görüntüleme yapılmış olur, bunlar; pelvis, sağ veya sol üst kadranlar ve ilişkili plevral alanlar ve subksifoid perikardial alandır. Transtorasik veya transözefageal ekokardiografi resusitasyon sırasında kardiolog tarafından yapılmalıdır. Transösefageal ekokardiografi, duvar hareket anormallikleri, valvuler disrüpsiyon veya septal defektleri tanımlayabilir. Aortik istmus görüntülenebilir ve künt aortik rüptürün tanısı konabilir. Künt aortik rüptür tanısına transösefageal ekokardiografinin katkısı, %60 ile %98 arasında bildirilmiştir. Anstabl hastada veya diğer yaralanmanın cerrahi tedavisinin ortasındaki hastada transösefageal ekokardiografi önemli role sahiptir ancak anjıografi vasküler yaralanma tanısında kesin tanı yöntemidir Toraks Bilgisayarlı Tomografinin (BT) dezavantajları; vasküler görüntüleme için intravenöz kontrast madde kullanımı ve BT görüntüleme merkezine travmalı hastanın götürülmesidir. Toraks BT, vasküler yapıları ve mediastinal hematomun varlığını göstermede normal göğüs grafisine göre daha üstündür. BT anjıogram, vasküler yapıları, küçük intimal flep’leri (15 mm boyutunda) ve mediastinal hematom içine aktif ekstravazasyonun tam olarak yerini saptayabilir. BT anjiografinin sensitivitesi ve spesifitesi %90’dan fazladır. Ek olarak anjiografi, %100’e yaklaşan oranlar ile torasik vasküler yaralanmaların araştırılmasında altın standarttır. Mediastenin penetran yaralanmalarında yaklaşık %50 oranında vasküler yaralanmaya bağlı hemodinamik instabilite vardır. Anstabil hastalara hemen operatif müdahale yapılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil hastalara bronkoskopi, ösefagoskopi ve aortografi yapılmalıdır. Ultrasonografi subksifoid perikardiotomiye yerleştirilir ve video- 4 assisted fiberoptik bronkoskopi hava yolunun görüntülenmesini sağlar. Video-assisted fiberoptik ösefagoskopi de, özellikle entübe hastalarda faydalıdır. Ancak travmatik ösefageal perforasyona, en sık kontrast ösefagoskopi ile güvenilir olarak tanı konur. Anjiografi, özellikle transmediastinal silah yaralanmalı stabil hastalarda vasküler yaralanmayı teşhis eder. İlk değerlendirme: Hastahaneye getirilen bir hasta genelde bir sedyede servikal yakalık takılmış olarak gelir. Radyolog ve beyin cerrahları tarafından hastanın servikal ve torasik omurgası değerlendirilir. Nörolojik olarak intakt,kanıtlanmış anstabil servikal omurga kırığı olan hastalarda acil lateral torakotomi gerekirse servikal stabilizasyon önemli bir problem olarak ortaya çıkar.Böyle bir durumda tüm acil ekibinin ortak çalışması ve ekipler arası iletişim bu sorunun üstesinden gelinmesinde önemli rol oynar.Eğer torasik aort yaralanma şüphesi var ise tanı arteriografi ile konur. Künt bir torasik travma sonrası aortografi endikasyonları oldukça geniş bir çerçevede değerlendirilir çünkü akut bir aortik yaralanmanın sonucu ölüm olacaktır.Bu endikasyonlar hastanın hikayesi,fizik muayenesi ve/veya radyolojik bulguları değerlendirilerek konur.Eğer hasta bir otomobilden fırlamış veya otomobil çarpmış,önemli bir yükseklikten düşmüş ,geçici paralizi hikayesi mevcut ise aortografi çektirilmelidir.Ayrıca künt travmaya maruz kalmış spinal şok geçiren hastalarda,intraskapular üfürümü olan hastalarda ,üst ekstremite hipertansiyonu olan hastalarda ve/veya sternuma direksiyon çarpması durumunda aortografi yapılması önerilir. Radyolojik olarak mediastinal hematom-mediastinal yaralanma,aort topuzunun konturunun silinmesi,sol ana bronş depresyonu,aortopulmoner pencerenin silinmesi durumlarında aortografi yapılması zorunludur. Torasik vasküler yaralanmanın olduğu olgularda fizik muayene veya radyolojik olarak pnömotoraks, hemotoraks ve hemopnömotoraks tanısı sıklıkla konur.Bu tanı konduğunda tüp torakostomi uygulanır.Tüp takılır takılmaz 1500 ml kan drene olursa hastada büyük damar yaralanması ihtimali oldukça yüksektir ve acil bir torakotomi gerekir. GÖĞÜS DUVARI YARALANMALARI Kot Fraktürleri Kot fraktürleri çoğunlukla künt toraks travmalarından sonra görülür. Fraktür sayısı intratorasik yaralanmanın derecesi ile ve mortalite oranı ile ilişkilidir. Omuz kuşağı (önde klavikula, posteriorda skapula, lateralde kol ve üst torasik kaslar) ilk üç kostayı 5 yaralanmalardan korur. Bu kotların fraktürü ciddi internal yaralanma olasılığını artırır. Bu bölgedeki yaralanmalarda daha derin yaralanmaların insidansı yüksektir. Özellikle brakiosefalik damarlarda yaralanmaların olasılığı vardır ve ileri tanısal işlemlerin yapılması gerekebilir. Üst kot fraktürlerindeki en büyük endişe olası aort ve büyük damar ve trakeobronşial sistem yaralanmalarıdır. Klavikula Fraktürü Bazı travmalar sonrasında klavikulanın fraktürü subklavian arter, ven ve brakial pleksusta yaralanmaya neden olabilir. Kallus formasyonu subklavian arteri komprese edebilir ve ileride torasik çıkım sendromuna(TOS) neden olabilir. Klavikula dislokasyonlarının çoğu distalde olur ve akromion proçesi içine alır. Posterior sternoklaviküler dislokasyonlar trakea veya innominant damarlarda ciddi yaralanmalara neden olabilir. BT, kompleks klaviküler fraktürlerin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Skapula Fraktürü İzole skapula fraktürü nadir görülür. Skapula yaralanmasında mortalite % 10’un üzerindedir. Hastaların % 50’den fazlasına kot fraktürü ve akciğer kontüzyonu, %1020’sine pnömotoraks eşlik eder. Hastaların % 10’dan fazlası brakial pleksus veya arterial yaralanmalar ile ilişkilidir. Skapüler fraktürdeki eşlik eden yandaş lezyonlar BT ve anjiografiyi gerektirecek kadar kompleks olabilir. Genelde deplese olmayan kırıklarda medikal tedavi uygulanırken, bazen boyun akromion, proçes kırıkları açık redüksiyon ve internal fiksasyonu gerektirir Ciltaltı amfizemi Cilt altı amfizemi subkutanöz alana havanın girmesi ile oluşan bir durumdur. Cilt üzerinde krepitasyonlar alınabilir. Krepitasyonlar ilerleyici olabilir. Boyun tutulumu belirgindir. Cilt altı amfizem nedenleri 1) Künt ve penetran larenks travması 2) Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan travmaya bağlı 3) Servikal özefagus perforasyonu 4) Trakeobronşial yırtılmalar 5) Pnömotoraks 6) Açık göğüs duvarı yaralanması 7) Toraks tüpünün yanlış pozisyonu ve fonksiyon bozukluğu Pnömotoraksın olmadığı, ilerlemeyen cilt altı amfizem oluşumunda toraks tüpü takılmasına gerek yoktur. Daha önce akciğer operasyonu geçirenlerde veya plevral 6 yapışıklığı olanlarda toraks tüpü yerleştirmek zor ve hatta tehlikeli olabilir. Solunum yetmezliği veya başka bir nedenle entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon uygulanacak hastalara proflaktik amaçlı toraks tüpü takılması gerekebilir. Ekstrensek hava yolu kompresyonu ile oluşan şiddetli servikal cilt altı amfizemin dışında nadiren tedavi gerekir. Göz kapağının kapanması nadiren bir problem olabilir. Nadiren, servikal mediastinotomi, havanın çıkışını sağlamak için cilt insizyonu ve cilde iğne batırılması kullanılır. LARENKS, TRAKEA ve BRONŞ YARALANMALARI Bronş ve trakea mediastende korunmasına rağmen servikal trakea travmaya daha yüksek oranda maruz kalabilir. Anatomik olarak trakea anteriorunde 22 kartilaj halka, posterioru membranöz yapıdan oluşan 10-13 cm uzunluğunda olan bir yapıdır. Bronşial yaralanma seğmental asemptomatik atelektaziden masif bronkoplevral fistüle kadar değişik klinik durumlara neden olabilir. Yaralanma fokal ödem ve şişme ile hava yolu duvarının total veya parsiyel bozulmasına neden olabilir. İhmal edilen veya tanı konulamayan yırtılmalar skarlı granülasyon formasyonu olarak parsiyel stenoz veya trakea lümeninin total oklüzyonu ile iyileşebilir. Bu patolojik durum uzun süreli sorunlar ve komplikasyonlara neden olabilir. Özelikle rekürren pnömoni veya irreversbl akciğer hasarı ile sonuçlanabilir. Penetran travmalarda beraberinde özefagus yaralanması da akla gelmelidir. Larinks Yaralanmaları Larinksin künt travmaları çoğunlukla trafik kazaları nedeniyle anterior boyun yaralanması ile birlikledir. Endotrakeal entübasyon sırasında larenks travması oluşabilir. Larinks travmasında lokal hassasiyet, ekimozlar, şişlik, cilt altı amfizemi(krepitasyon) ve ses kısıklığı tipik klinik bulgulardır. Bazen hava yolu obstrüksiyonuna bağlı stridor ve boğulma hissi de eşlik edebilir. Tanıda laringoskop ve bronkoskopi kullanılır ancak dikkatli bir şekilde sağlam dokuları koruyarak yapılmalıdır. Daha sonra hastaya endotrakeal entübasyon, krikotroidomi veya trakeostomi yapılmalıdır. Eğer larinks total kopmuş ise distal trakeaya servikal bir insizyonla ulaşılabilinir. Servikal Trakea Yaralanmaları Servikal trakeanın künt travmaya bağlı yaralanması nadir görülür. Penetran travmaya bağlı yaralanma ise daha sıktır. Trakea yaralanmasında öksürük, dispne, hemoptizi, cilt altı amfizemi ve mediastinal amfizem olabilir. Künt travma genellikle membranöz kısımı etkiler. Genellikle bronkoskopi ile tanı konulur. Boyun eksplorasyonu platismayı geçen penetran yaralanmalarda yapılır. Servikal trakea kısmı, total olarak 7 ayrıldığında trakeanın distal ucu mediastene doğru kaçabilir ve hava yolu obstrüksiyonuna neden olur. Ayrılmış bu distal segmentin erken entübasyonu hayati önem taşır. Sonraki tamir aşamasında yaralanmanın boyutu ve rekürren larengeal sinir fonksiyonunun durumuna dikkat edilmelidir. TORASİK AORT VE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI Arkus aorta veya aortik arkın dallarında oluşacak bir penetran veya künt travma sonucunda gelişecek hipotansiyon,vasküler oklüzyon veya emboli hastaneye ulaşmadan önce hastada nörolojik bir defisit ortaya çıkartabilir.İnnominat arter veya karotislere olan künt bir travma sonucunda intimal diseksiyon olabilir ve bu durum sonucunda derin komaya kadar ilerleyen nörolojik defisitler ortaya çıkabilir.Bu yaralanmalar emniyet kemerinin kompresyonu veya karotislere veya kafa tabanına baskı oluşturan çeşitli olaylar sonucunda ortaya çıkabilir. Olguların büyük bölümünde asendan aorta ve aortik ark rekonstrüksiyonun yapılabilmesi için sistemik heparinizasyon ile birlikte kardiyopulmoner bypass uygulanması gereklidir.Hastada eş zamanlı bir serebral kontüzyon , servikal omurga veya kafa travması olması durumunda antikoagülasyon esnasında kafa veya spinal kord kanalı içine daha fazla kanama olacaktır.Bu yüzden bu gibi durumlarda pekçok cerrah total vücut heparinizasyonuna karşı çıkar. İnnominant arter ve karotislerde meydana gelen yaralanmalarda genelde asendan aorta-distal innominant arter veya asendan aorta-distal karotis arası bypass uygulanarak işlem yapılır.Hipotermi,geçici şant uygulama,heparinizasyon ve kardiyopulmoner bypass gerekli değildir.Embolizasyon ve/veya preoperatif mevcut olmayan nörolojik semptomların postoperatif olarak ortaya çıkması oldukça nadirdir.Multipl travmalı bir hastada nonoperatif veya ertelenmiş operatif girişim uygun bir yaklaşım olabilir. Penetran Yaralanmalar Aort ve büyük damar yaralanmaları çoğunlukla ateşli silah yaralanması ve delici kesici alet yaralanmaları nedeniyle olmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle ekstraperikardialdir. Daha sonradan mediasten ve torasik kaviteye kanama olması genellikle fataldir. Bazen pseudoanevrizma, arteriovenöz, aorto-kardiak veya aortopulmoner fistüller gelişebilir. Hastaların % 50’sinden fazlasında massif hemoraji vardır. Aortik laserasyonlar genellikle sol hemitoraksa kanama ile belirginleşir ve bu durumda acil torakotomi gerektirir. Büyük damar yaralanmasında yaralanan bölgeden kanama, hemotoraks, devamlı üfürüm, genişlemiş mediasten, apikal hematoma bağlı genişleme ve boyun bölgesinde genişleme görülebilir. Periferik nabızların varlığı arterial bir yaralanma olasılığını ekarte ettirmez, özellikle pseudoanevrizma oluştuğunda distal 8 nabız palpabldir. İnnominant arter veya karotis arter yaralanmalarında nörolojik santral sinir sistemi patolojisi meydeana gelebilir. Durumu stabil seyreden hastalarda arteriografi operatif girişime yön vermesi açısından gerekebilir. Aseandan aorta, arkus aorta, proksimal innominant arter ve sol karotis artere median sternotomi ile yaklaşılabilinir. Subklavian arterin tamiri median sternotomi ile zor olabilir. Künt Yaralanmalar Bu tip yaralanmaların büyük çoğunluğu deselerasyon sonucu ortaya çıkar.Bu hastaların %85 i hastahaneye ulaşamadan hayatlarını kaybederler.Hastahaneye ulaşan hastalarda ise ,lezyon farkedilmez ve tedavi edilmez ise ilk 48 saat süresince saat başına %1 lik bir mortalite oranına sahip olurlar. Toraks travmalı hastaların ölümlerinin % 25’inden sorumludur. Bu yaralanmaya bağlı ölümlerin % 80-90’nında doğrudan ölüm olduğu ve başlangıçta ameliyat edilen % 30 olgununda 24 saat içinde öldüğü gösterilmiştir. Diğer bir çalışmada trafik kazalarındaki hastaların % 20’sinde görülen aortik travmanın ilk 24 saatte ölüme yol açtığını bildirmişlerdir. Bu olguların %20 lik bir kısmında ise kalıcı parapleji ortaya çıkar. Yaralanmaların çoğu istmustadır, ancak asendan aorta yaralanmalarına daha az oranda rastlanmasına rağmen daha fataldir. Yaralanmaya neden olan travmatik mekanizmalar; istmusta kıvrılma, bükülme ve makaslama şeklinde olur, asendan aortada; torsiyon , water hummer stress’e( kanın sıkışmasın nedeniyle oluşan basınç) bağlı olmaktadır. Dessendan aortadaki yaralanmaları vertebra ve göğüs kafesi arasında aortanın kompresyonu nedeniyle olabilir veya vertebra fraktürüne eşlik edecek şekilde hipreekstansiyon nedeniyle oluşabilir. Toraksa gelen ciddi künt travma, aortanın tüm tabakalarını içeren komplet kesi meydana getirebilir veya sadece intima veya media kesisi ile eşlik den parsiyel yaralanma olabilir. Bu tür olgularda erken tanı gerekir. Travmatik aort yaralanması bulunan hastaların yarısından daha azında travmanın eksternal belirtileri vardır ve supraklaviküler fraktür, ezilme, distal nabızların yokluğu ve üst ekstremitelerde tansiyon yüksekliğini gibi anormal fiziksel bulgular olabilir, ancak bu bulguların yokluğu varlığından daha fazladır. Radyolojik olarak aort yaralanmalarının en belirgin bulguları; genişlemiş mediasten, aort topuzunun silinmesi, apikal şapka tarzı hematom, aortopulmoner pencerenin kaybı ve genişlemiş paravertebral şerittir. Geniş mediastenin bulunmasının sensitivitesi, % 90 veya daha yüksek olmasına rağmen, spesifitesi düşüktür. Çünkü bir çok grafi supin pozisyonda çekilmektedir. Künt aort yaralanmalarında kesin tanıyı koymak için aortografi yapılması gerekir. Sağ ve sol anterior oblik grafi subadventisiel hematom veya pseudoanevrizmanın meydana geldiği 9 durumların tanısında yardımcı olur. Aort rüptüründe radyolojik bulgular; 1. Aort topuzunun hemen üzerinde mediastenin transvers genişliği 8 cm veya üstü olması 2. Aort konturunun anormalliği 3. Aorttopulmoner pencerenin opasifikasyonu 4. Opak nazogastrik sondanın T4’ün spinöz proçesin sağına deviasyonu 5. Trakeanın veya endotrakeal tüpün orta hattın sağına deviasyonu 6. Sol ana bronşun 40 derceden fazla depresyonu 7. Sağ paratrakeal çizginin 5 mm veya daha fazla genişlemesi 8. Sağ veya sol paraspinal alanın genişlemesi 9. Sağ veya sol apikal şapka 10. Kot fraktürü olmadan sol hemotoraksın varlığı Toraks BT künt toraks travmalarında aort yaralanmalarının gösterilmesinde kullanılan bir diğer radyolojik metodtur. Toraks BT ve aortografinin kullanıldığı 131 travma hastasında çekilmesinden sonra % 100 hassasiyet gösterilmiştir, böylece toraks BT’nin kullanımının aortografiye olan ihtiyacı % 56 oranında azaltmıştır . Magnetik Rezonans İnceleme (MRI) gecikmiş onarımın gerektiği hastalarda pseudoanevrizmanın varlığını göstermede kullanılabilir. Transözefageal ekokardiografi(TEE) aort yaralanmasından şüphe edildiği durumlarda kullanılabilir. Kalpteki eşlik eden diğer yaralanmaları tanımlamada da yardımcı olur. TEE’nin spesifitesi % 84-98 ve sensivitesi % 62-100’e kadar değişir. İntrakranial yaralanması olan hastalarda, nörolojik prosedür aort onarımından önce gelebilir. Bir çalışmada aort yaralanması bulunan travmalı hastaların %62’sinde kardiak kontüzyon tespit edilmiş ve bu hastalarda kardiak arrest, ARDS, cerrahi koplikasyon ve mortalitenin daha yüksek olduğu belirtilmiş. Cerrahi tedavi yapılan hastalarda postopertif komplikasyona sık rastlanır. Bir çalışmada cerrahi onarımdan sonra yaşayan hastaların % 41’inden fazlasında birden fazla majör komplikasyon olduğu bildirilmiş ve bunların çoğunun paraplejik hastalar olduğu belirtilmiştir( %2-22 sıklıkla). Cerrahi sonrasında, desendan torasik aort üzerinde paraplejiye neden olan faktörler ve etyolojiler tartışma konusu olmuş ve olmaktadır. Bu tartışmayı çözümlemek için harcanan çabaların odak noktası deneysel hayvan laboratuvarı, ameliyathane, yoğun bakım ünitesi, cerrahi konferanslar ve ne yazık ki mahkemeler olmuştur. Bu tartışma parapleji komplikasyonunun önceden tesbiti ve önlenmesi ile ilgili stratejilere yol açmıştır. 10 Bu stratejilerden hiçbirisi (somatosensör evoke potansiyeller, serebrospinal sıvının(CSF) drenajı, kompleks bypass şantları, hipotermi, kardiyopulmoner bypass ve daha hızlı cerrahi gibi) parapleji riskini istatistiksel olarak azaltamamıştır. Genellikle atıfta bulunulan “desendan torasik aortik klempleme için gerekli otuz dakikalık güvenli süre” hiçbir zaman paraplejiye katkıda bulunan doğrudan bir faktör olarak ortaya çıkmamıştır. klempleme süresi daha çok yaranın kompleksliğinin bir fonksiyonudur, kompleksitenin kendisi paraplejiye kendi başına çok daha büyük katkıda bulunur. Şüphesiz, daha kompleks bir yaranın komşu spinal kordun eş zamanlı kontüzyonu ve değişken anatomisi açısından daha büyük bir potansiyeli vardır. Geçmişte, paraplejiye katkı yapan faktörlerden birisinin, sürecin sonunda yapılan, hipotansiyon deklemplemesi olduğu düşünülüyordu. Ancak şimdi hipotansiyon deklemplemesinin bir parapleji etyolojisi olmaktan çok, “spinal şok” sendromunun bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Parapleji operasyon öncesinde kendisini gösterebilir, aort klemplendikten sonra kısa bir süre içinde gelişebilir veya cerrahiden 2 ila 5 gün sonrasına kadar ortaya çıkmayabilir. Paraplejinin ortaya çıkmasında bazı faktörler daha ilintilidir. Üst torasik aortik bir yarada, aortik yırtığa neden olan aynı deseleratif güçler sonucu oluşan eş zamanlı spinal kord kontüzyonu elbette önemli bir faktör olabilir. Penetran torasik yaralara müdahale etmek amacıyla torasik aortun klemplemesi ve acil torakotomi işlemlerinden geçen pek çok hastada, parapleji oluşumu hiçbir zaman açıkça belirtilmemiştir. Bu aortik lokasyona yönelik künt travma ile ilişkili parapleji oluşumu ise aortun klemplemesi dışında bazı faktörlerin de nörolojik komplikasyona neden olduğuna işaret etmektedir. Aortun klemplemesinin yapıldığı acil torakotomi vakalarında, hastalar kardiyopulmoner bypass’ta veya sntrifüjel pompalarda değildirler ve geçici şantları da yoktur. Sistematik olarak heparinize değildirler ve özel bir monitör tekniğiyle tedavi edilmezler. Ayrıca, klempleme süreleri uzun olabilir. 30 dakikadan fazla klempleme süresinin paraplejiye yol açtığını söyleyen raporlarda bu hasta grubundan edinilen veriler ve ortaya çıkan açık sonuçlar tamamen gözardı edilmiş ve/veya dikkatten kaçmıştır. Desendan torasik aorta yönelik künt bir yaralanma ile gelen hastalarda paraplejiye neden olan belki de en büyük faktör, anterior spinal arterin değişken anatomisidir ki bu da beklenmeyen iskeminin gelişimine neden olur. Spinal kord kontüzyonu ve spinal kord kompartman sendromu ile bağlantılı olarak bu anatomi ciddi bir nörolojik petolojiye neden 11 olabilir. Bu basit gözlem ayrıca neden bazı hastalarda paralizin geç ortaya çıktığını da açıklayabilir. Tek anterior spinal arter, çift posterior spinal arterlerden daha rudimenterdir. Anterior spinal arter küçük olabilir veya hatta rotasında kesintiye uğrayabilir ve yaklaşık dokuz segmental anterior radiküler arteri tarafından beslenir. Anterior radiküler arter veya anterior spinal arter segmental olarak bulunmayabilir. Böylece, spinal arter anomalisi görülen bir hastada, klempler arası alan risktedir ve bu şant, kardiyopulmoner bypass veya heparin kullanımından bağımsızdır. Akut künt yaralanmaya sahip hastaların total vücut heparinizasyonu mevcut olduğunda mortalite oranının daha yüksek olduğu akılda tutulmalıdırlar. Torasik büyük damar yaralanması için kardiyopulmoner bypass kullanıldığında, mortalite oranı, pelvis, göğüs ve kafada oluşan ilintili yaralar nedeniyle büyük bir oranda yükselir. Total vücut heparinizasyonu esnasında intraserebral hemoraji de sözkonusu olabilir. Büyük serilerde toplam mortalite % 13-42 arasında verilmiştir. Operasyon öncesi mortaliteler yaralanmanın acil merkeze ulaşımından öncedir ve yaralanmadan sonraki ilk 6 saat içinde gerçekleşmektedir. SİSTEMİK EMBOLİZASYONU Travmatik bronkopulmoner venöz fistül, sistemik hava embolisine neden olabilir. Tüm toraks travmalarının % 14’ünde görülebilir. Bu komplikasyonda daha yüksek basınçtaki havanın düşük basınçlı pulmoner ven içine hasarlı bronştan sızması ile oluşur .Daha sonra sol ventrikül havayı sistemik dolaşıma gönderir. Hava embolisinin büyüklüğünün önemi, bronş ve pulmoner ven arasındaki basınç gradientine ve iki hasarlı yapının yakınlığına bağlıdır. Serebrovasküler ve koroner arterlerin hava embolisinde nörojenik ve kardiak klinik belirtiler ortaya çıkar. Ekokardiografi kalp boşluğundaki havayı gösterebilir. Tanıdan şüphelenildiğinde acil torakotomi yapılmalıdır. Trendelenburg pozisyonu tercih edilir. Aort veya sol ventriküle açılan bir küçük delik havanın dışarı çıkartılması için kullanılabilir. Onarımdan önce pozitif basınçlı ventilasyondan sakınılmalıdır. Hiperbarik oksijen odası kullanılması nitrojen diffüzyonu ile hava hacmini azaltır, ve böylece koroner ve serbrovasküler yapılar obstrüksiyondan korunmuş olur. Dıştan gelen çeşitli parçalar da pulmoner damarlara, kalbe veya geniş damarlara girebilir ve distal sirkülasyona embolize olabilirler. Spinal korda ve de karotis arterlere embolizasyonun bazen ölümcül sonuçlara neden olabileceğinide unutmamak gerekir. Torasik büyük damar yaralanmasının değerlendirilmesinde, anjiyografi kateterleri de ayrıca ateromatöz debrisi periferal veya abdominel sirkülasyona veya spinal korda kadar 12 embolize edebilir ki bu da kol iskemisine, abdominal katastrofilere ve/veya nörolojik defisitlere neden olabilir. Kaynaklar : 1) Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, et al: Treatment results of patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma center. J Trauma 1995;38:70. 2) Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ et all: Lethal injuries and time to death in a level l trauma center J Am Coll Surg 1998;186: 528. 3) Mattox KL, Wall MJ: Newer diagnostic measures and emergency management. Chest Surg Clin North Am 1997;7:213. 4) Felix D. Batisella and John R. Benfield. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs, In Shields TW ed. General Thoracic Surgery 5th ed. Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins,2000;70:815-832. 5) Cohn SM: Pulmonary contusion: Review of a clinical entity. J Trauma 1997;42:973. 6) Jones KW. ThoracicTrauma: Surg Clin North Am 1980;60: 957-81. 7) Soysal Ö. Künt Göğüs Travmaları. Yüksel M., Kalaycı G.(ed). Göğüs Cerrahisi. Bilmedya Grup. İstanbul; 2001: 447-464. 8) Özçelik C. Penetran Göğüs Yaralanmaları. Yüksel M., Kalaycı G.(ed). Göğüs Cerrahisi. Bilmedya Grup. İstanbul; 2001: 465-480. 9) Mullins RJ: Management of shock. In Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL(eds): Trauma, 3rd ed. Stanford, CT, Appleton & Lange, 1996;159-180. 10) Krantz BE, Subcommittee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, 6th ed. Chicago, American College of Surgeos, 1997. 11) Grover FL, Ellestad C, Arom KV et al: Diagnosis and manegement of majör tracheobronchial injures. Am Thorac Surg 1979;28:384. 12) Perelman MI, Yıldızeli B. Trakeobronşial Travma ve Komplikasyonları. Yüksel M., Kalaycı G.(ed). Göğüs Cerrahisi. Bilmedya Grup. İstanbul; 2001: 481-484. 13) Chen SC, Markman JF, Kauder DR et al: Hemothorax missed by auscultation in penetrating chest injury. J Trauma 1997;42:86. 14) Cornwell EE, Kennedy F, Ayad IA et al: Transmediatinal gunshot wounds: A reconsideration of the role of aortography. Arch Surg 1996;131:949-53. 15) Pate JW. Chest wall injuries. Surg Clin North America 1989;69:59-70. 13 16) Ramos L, Mencia R, Alonso A, Ferrandez L. Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle. J Trauma 1997;42:339-42. 17) Mathisen DJ, Grillo H, Laryngotracheal trauma. Ann Thorac Surg 1987;43:254-62. 18) Gelman JJ, Aro M, Weiss SM. Tracheo-innominate artery fistula. J Am Coll Surg 1994;179:626-34.. 19) Pate JW, Cole FH, Walker WA, Fabian TC. Penetrating injuries of the aortic arch and its branches. Ann Thorac Surg 1993;55:586-92. 20) Von Oppell UO, Dunne TT, DeGrott MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994;58:585-93. 21) Pate JW, Fabian TC, Walker WA. Acute traumatic rupture of the aortic isthmus: repair with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:90-9. 14
