1062 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

advertisement
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
GENEL ANASTEZİNİN DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ KULLANIMLARI
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Yonca SUNGUR
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hüseyin KOCA
İzmir 2011
ÖNSÖZ
Genel Anestezinin Diş hekimliğindeki Kullanımları ile ilgili bu çalışmayı
hazırlamamda her türlü yardımlarından dolayı ve bugüne kadar bizlerle
paylaştığı her şey için değerli hocam Sayın Prof. Dr. Hüseyin KOCA’ya,
çalışmalarım süresince bana yardım ve destekte bulunan dostum Vedat
Süer’e ve bugüne kadar her zaman bana destek olan aileme, sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
İZMİR- 2011
Yonca SUNGUR
i
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ ..................................................................................................... 1
2. GENEL ANESTEZİ .............................................................................. 2
2.1. Genel Anestezinin Amaçları ................................................................ 2
2.2. Genel Anestezinin Avantajları ............................................................. 3
2.3. Genel Anestezinin Dezavantajları ....................................................... 4
2.4. Genel Anestezinin Endikasyonları ...................................................... 5
2.5. Genel Anestezinin Kontrendikasyonları .............................................. 6
3. PREMEDİKASYON VE KULLANILAN İLAÇLAR ................................... 9
3.1. Premedikasyon ................................................................................... 9
3.2. Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar .................................................. 10
3.2.1. Sedatifler ........................................................................................ 10
3.2.1. Nöroleptikler veTrankilizanlar ......................................................... 10
3.2.1. Diazem ........................................................................................... 11
3.2.1. Aneljezikler..................................................................................... 12
3.2.1. Antikolinerjikler ............................................................................... 13
4. GENEL ANESTEZİ UYGULAMA YÖNTEMLERİ VE ANESTEZİKLER 14
4.1. Genel Anestezi Uygulama Yöntemleri .............................................. 14
4.1.1. İnhalasyon Anestezisi .................................................................... 14
4.1.1.1. İnhalasyon Anestezisinde Kullanılan Anestezikler ...................... 15
4.1.1.1.1. Volatil Sıvı Anestezikler ......................................................... 15
4.1.1.1.2. Gaz Anestezikler ...................................................................... 18
ii
4.1.2. İntravenöz Anestezi ....................................................................... 19
4.1.3. Rektal Anestezi .............................................................................. 20
4.1.4. İntramuskuler Anestezi .................................................................. 20
4.1.5. Elektro Anestezi ............................................................................. 21
5. GENEL ANESTEZİ EVRELERİ............................................................ 23
5.1. Uygulama Yönünden Genel Anestezi Evreleri ................................. 23
5.1.1. Başlangıç (İndüksiyon) Evresi ........................................................ 23
5.1.2. Anestezinin Devamı (İdame ) Evresi ............................................. 24
5.1.3. Anestezinin Sonlandırılması ve Ayılma Safhası ............................. 24
5.2. Anestezi Derinliği Yönünden Genel Anestezi Evreleri ...................... 25
6. AMBULATUAR OLARAK GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL
TEDAVİLERİ YAPILACAK HASTALARSA PREOPERATİF, OPERATİF VE
POSTOPERATİF HOSPİLATİZASYONKOŞULLARI ............................... 28
7. GENEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ......................................... 32
7.1. Anesteziye Girişte Görülen Komplikasyonlar .................................... 32
7.1.1. Öksürük, Solunumu Tutma ve Larinjial Spazm ............................. 32
7.1.2. Hava Yolunun Tıkanması ............................................................... 32
7.1.3 Kusma ............................................................................................ 33
7.2. Anestezi Sırasında Görülen Komplikasyonlar ................................... 33
7.2.1. Solunumu İlgilendiren Komplikasyonlar ......................................... 33
7.2.2. Kalp ve Dolaşımı İlgilendiren Komplikasyonlar .............................. 34
7.2.3. Sindirim Sistemi Komplikasyonları ................................................. 36
7.2.4. Habis Hipertermi ............................................................................ 36
7.2.5. Hava Embolisi ............................................................................... 37
iii
7.2.6. Anestezi Sırasında Terleme ........................................................... 37
7.3. Anesteziden Sonra Görülen Komplikasyonlar ................................. 38
7.3.1. Akciğer Komplikasyonları ............................................................... 38
7.3.2. Sindirim Sistemi Komplikasyonları ................................................. 39
7.3.4. Nörolojik Komplikasyonlar .............................................................. 41
7.3.5. Diğer Küçük Komplikasyonlar ........................................................ 41
7.3.6. Post – operatif Hipotansiyon .......................................................... 44
8. ANESTEZİDEN SONRA UYANMANIN UZAMA SEBEPLERİ ............ 46
9. GEREÇ ve YÖNTEM .......................................................................... 48
10. BULGULAR ....................................................................................... 49
11. TARTIŞMA ........................................................................................ 65
12. SONUÇ.............................................................................................. 67
KAYNAKLAR ........................................................................................... 68
ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................. 72
iv
1.GİRİŞ
Dental müdahalelerde zaman zaman genel anesteziye duyulan
gereksinim tarih boyunca diş hekimlerini bu konu üzerinde daha kapsamlı
düşünmeye ve araştırmaya yöneltmiştir. Anestezi alanında, 1540 yılında
dietil-eter ile başlayan, 1700’lü yılların sonlarında nitrözoksit, 1840’larda eter
ve kloroform, 1930’larda siklopropan ve 1956’da halotan ile devam eden
ideal bir anestezik madde bulma konusundaki çalışmalarda zaman zaman
diş hekimleri çok önemli roller üstlenmişlerdir (8).
1940’lı
yıllara
gelindiğinde
dental
amaçlı
genel
anestezi
uygulamalarında standart bir yöntemin oluşturulmasına yönelik çalışmalar
yapılmış; diş hekimliği olgularına anestezi verebilecek beceri ve bilgilerle
donatılmış uzman anestezistlerin denetiminde elektro kardiyogram, palsoksimetre, kopnograf, defibrilatör gibi her türlü monitörizasyon ekipmanın
hazır bulunduğu güvenilir koşullarda çalışılması gereği yaygın olarak kabul
görmüştür (25).
2.GENEL ANESTEZİ
Genel anestezi, anestezik ajanlarla meydana gelen, tüm vücutta ağrı
duyusunun kaybı ile karakterize, geri dönüşü olan bir bilinçsizlik durumu
olarak tanımlanmaktadır (12).Anestezi terimi ilk kez 1846 yılında Oliver
Wendell Holmes tarafından kullanılmıştır. Bu tanım gerçekte, hastada bilincin
ve ağrı da dahil olmak üzere tüm duyuların geçici olarak kaybolmasını ifade
eder (17). Genel anestezi, sedasyonun daha fazla derinleştirilmesiyle elde
edilen kontrol altındaki bilinçsizlik durumudur. Bilinçsizlik durumu anestezik
etkili ilaçların santral sinir sisteminde yaptığı depresif etki sonucu ortaya
çıkar. Genel anestezi altındaki hastada, bilinçsizlik ve ağrı duyusunun
kaybıyla birlikte, koruyucu larengeal reflekslerin kaybı, amnezi ve iskeletsel
kas tonusunun kaybı da meydana gelir (12).
2.1. Genel Anestezinin Amaçları
1. Bilinç kaybı
2. Ağrı duyusu algılanmasının engellenmesi
3. Cerrahi uyarıya bağlı refleks yanıtın önlenmesi
4. Ağrı nedeniyle ortaya çıkacak katekolamin artışının engellenmesi
5. Strese karşı yanıtı azaltmak
6. Cerrahi için gerekli kas gevşekliğinin sağlanmasıdır (17).
2
2.2. Diş Hekimliğinde Genel Anestezinin Avantajları
Genel anestezi uygulanmasıyla, korkan ve uyumlu olmayan çocuğun
tedavisini engelleyen faktörler ortadan kalkmış olur. Bu yöntemin avantajları:
1. Genel anestezinin başarısı için hastanın kooperasyonuna ihtiyaç
yoktur.
2. Hastada bilinçsizlik durumunun meydana gelmesi: Bu özellik genel
anestezinin hem avantajı hem de dezavantajı olarak nitelendirilir.
Fiziksel ve mental problemleri olan hastalara, bilinçsizlik meydana
gelmeden ideal bir dental tedavi ve girişim yapılamaz.
3. Hasta ağrılı uyaranlara tepkisizdir.
4. Amnezi: Hastada bilinçsizlik durumunun sonucu oluşan amnezi,
özellikle kaygılı ve endişeli hastalar için bir avantajdır. Ancak amnezi
sağlamak amacıyla bir yönteme başvurulacaksa veya amnezi
oluşturmak ilk amaç ise genel anestezi kontrendikedir, onun yerine
midazolamla veya diazepam ile bilinçli sedasyon yöntemi tercih
edilmelidir.
5. Bazı hastalar için genel anestezi yöntemi tek seçenek olabilir. Özellikle
mental ve fiziksel engelli hastalar, küçük çocuklar, multiple skleroz,
Down sendromu otizm ve serebral palsi gibi sendromlu çocuklara
dental tedavi genel anestezi altında yapılmalıdır.
6. Genel anestezinin etki etme süresi hızlıdır. Genel anestezik ajanlar
genelde IV veya inhalasyon yoluyla uygulanmaktadır. Bu iki yöntem en
hızlı etki etme özelliğine sahiptir. Genelde bilinç kaybı 1 dakika
içerisinde meydana gelir.
3
7. İlaç titrasyonu mümkündür. Böylece en küçük doz ile en fazla
anestezik düzeyi oluşturulabilir (12).
2.3. Diş Hekimliğinde Genel Anestezinin Dezavantajları
1. Hastada bilinçsizlik durumuna bağlı olarak koruyucu refleksler
kaybolur. Bilinçsizlik durumunu takiben santral sinir sisteminde ve
koruyucu reflekslerde depresyon meydana gelir. Diş tedavisi sırasında
oral kavitede biriken su, kan, tükürük ve diş dokusu artıkları hava
yolunu tıkayabilir. Anestezi uzmanı hastanın hava yolunun açık
olduğundan emin olmalıdır.
2. Genel anestezi uygulanmasıyla solunum ve kardiovasküler sistem gibi
vital bulgular deprese olur.
3. İleri düzeyde eğitim ve tecrübe gerektirir. Genel anestezi uygulayacak
doktor veya diş hekimi genel anestezi konusunda en az 2 yıl tamzamanlı eğitim almalıdır. Anestezi ekibine ihtiyaç vardır. Ekipte en az
bir anestezi uzmanı, anestezi hemşiresi ve yardımcı hemşire
bulunması gereklidir. Anestezik işlemlerin tek bir kişi tarafından
uygulanması hastada ciddi komplikasyonların meydana gelmesine
neden olur.
4. Genel anestezi uygulamak için özel aletler ve cihazlar gerekmektedir.
Anestezi uygulamak için laringoskoplar, endotrakeal tüpler, oro ve
nazofaringeal
airway’ler,
hastanın
solunum
ve
kardiyovasküler
sisteminin takibi için çeşitli monitörizasyon sistemleri gerekmektedir.
4
5. Genel anesteziden sonra hastanın derlenmesi için özel alan olmalıdır.
6. Anestezi sonrası komplikasyonlar, genel anestezide bilinçli sedasyona
göre daha çok oluşmaktadır.
7. Genel anestezi yönteminde hastanın aç kalma süresi uzundur.
Hastalar en az 6 saat katı ve sıvı gıdalar almamalıdır. Midede
yiyeceklerin bulunması halinde anestezi uygulandığında, hastalarda
oluşabilecek kusma, hava yolu obstrüksiyonu ve aspirasyona bağlı
akciğer enfeksiyonuna neden olabilir.
8. Genel anestezi uygulanacak hastaların preoperatif değerlendirilmesi
çok önemlidir. Hastaya laboratuar testleri uygulanmalıdır. Hastanın
tam kan (CBC), hematokrit / hemoglobin testleri yapılmalıdır. 35
yaşından büyük hastalara ise akciğer grafisi ve EKG testleri
uygulanmalıdır (12).
9. Çok az diş hekimi, hastane ortamındaki işleyen prosedürlere aşinadır
(11).
2.4. Genel Anestezinin Endikasyonları
1. Problemli çocuklar
2. Dental Anksiyete
3. Geniş kapsamlı cerrahi girişimler (artroskopi)
4. Bebek ve küçük çocuklar
5. Geçireceği cerrahi girişimin lokal veya regional anestezi altında
güvenle yapabileceğine dair önerilere rağmen genel anesteziyi tercih
eden yetişkinler
5
6. Mental bozukluğu olan hastalar
7. Lokal anesteziklerin eki sürelerinin kısıtlı olması nedeni ile uzun
cerrahi girişimler
8. Lokal anestezinin uygun ve yeterli olmadığı cerrahi girişimler
9. Lokal anesteziklere karşı bir toksik veya alerjik reaksiyon anamnezi
veren hastalar
10. Antikoagulan tedavi görmekte olan hastalar (4,16,25).
2.5. Genel Anestezinin Kontrendikasyonları
1. Genel anestezi konusunda tecrübeli ve eğitimli doktor ve yardımcı
personel olmadığı durumlarda,
2. Genel anestezi sağlamak için gereken ekipman ve ortam olmadığında,
3. ASA III ve IV grubuna giren hastalarda,
4. Yeni yemek yemiş, ağız yolu ile sıvı almış hastalarda,
5. Anemi veya kanama bozuklukları olan hastalarda,
6. Göğüs kaslarını etkileyen polimiyelitis özgeçmişi olan hastalarda,
7. Miyastenia gravis geçiren hastalarda,
8. Kısa ve kalın boynu olan hastalarda,
9. Malign hipertermi özgeçmişi olan hastalarda,
10. Kardiyak ve/veya pulmoner rezervi azalmış olan hastalarda,
11. Hamile hastalarda
12. Üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda kontrendikedir. ( 12,17 )
Ayaktan (Ambulatuar) yapılacak girişimlerde genel anestezi verilmesi
durumunda dikkat edilecek hususlar ise şunlardır (1, 8, 26 )
6
Öncelikle ayaktan genel anestezi verilmesi amacıyla hastaların risk
grupları içinde hangi kategoriye girdiğini iyi saptamamız gerekmektedir. Bu
amaç ile günümüzde en yaygın kullanılan ve Amerikan Anesteziyologları
Birliği’nin ( American Society of Anesthesiologists-ASA ) yaptığı sınıflamadır.
Buna göre hastalar genel durumlarına ve taşıdıkları anestezi riskine göre 5
grupta toplanırlar (1, 8, 26 )
ASA I: Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan , cerrahi patoloji
dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişidir. Ayaktan
genel anestezi uygulamasına elverişlidir.
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif
derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet
gibi ) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi
altında müdahale yapılabilir.
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı
(hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş myokard enfarktüsü, ileri diabet,
sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişidir.Bu grup hastalar ancak stabil
duruma getirildikleri takdirde ayaktan genel anestezi altında tedavi
görebilirler.
ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit
oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi
hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği) olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi
verilmesi risktir. Ancak hastane şartlarında yatırılarak anestezi verilmesi
uygundur.
ASA V: Ameliyat halinde olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişidir.
7
Bu bilgilerin ışığı altında ayaktan genel anestezi verilirken dikkat
edilecek hususları şu şekilde özetleyebiliriz:
1. Kan transfüzyonu gerektiren postoperatif komplikasyon olasılığı
yüksek, postoperatif immobilizasyon gerektiren şiddetli postoperatif
ağrıya neden olan girişimler ayaktan yapılmazlar ( 8 ).
2. Hastaların fizik durumlarının genellikle ASA I ve ASA II’ ye uyması
istenir. Ancak stabil durumdaki ASA III’e dahil hastalarda kabul
edilmektedir ( 8 ).
3. Hastanın kendisinin veya çocuksa yakınlarının kültür durumu,
hastaneye yakınlık ve ulaşım olanakları dikkate alınmalıdır ( 8 )
4. Hastanın ameliyat öncesinde uyması gereken kurallar ve ameliyat
sonrasında çıkabilecek sorunlarda ne yapması gerektiği ayrıntılı ve
basit bir biçimde açıklanmalı ve bunlar yazılı olarak verilmelidir ( 8 ).
Maliyetin daha düşük olması, hastanede daha az yatak işgal edilmesi,
bekleme listelerinin kısalması özellikle çocuklarda ev ortamı ve aileden
uzaklaşmanın yarattığı psikolojik travmanın azalması, beslenme rejiminin
değişmemesi, hastane enfeksiyonu olasılığının azalması nedeniyle uygun
girişimlerde ayaktan tedavi giderek daha çok tercih edilmektedir ( 8 ).
8
3.PREMEDİKASYON VE KULLANILAN İLAÇLAR
3.1. Premedikasyon
Premedikasyon:
Hastanın
korku
hissini
gidermek,
ağrı
eşiğini
yükseltmek, ağız, mide ve bronş sekresyonunu azaltmak, istenmeyen
refleksleri önlemek, psişik stresi minumuma indirmek ve kolay bir indüksiyonu
sağlamak için ameliyatta 45 dakika önce hastaya İ.M. yoldan bazı ilaçların
kullanılmasına denir. Bu premedikasyon sayesinde hastanın korkusuzca
ameliyathaneye alınması, genel anestezi sırasında ortaya çıkacak pek çok
komplikasyonların önlenmesi ve daha az anestezik madde kullanılması
sağlanır ( 21 ).
Hastanın yaşı ve cinsiyeti, genel durumu, premedikasyonun tayin ve
seçiminde önemli bir rol oynar. Zayıf hastalarda ilaçların dozu normalden az
olmalıdır. Alkoliklerde, sigara tiryakilerinde, adeleli sportmen kişilerde,
devamlı analjezik kullanan hastalarda nispeten yüksek doza ihtiyaç vardır.
Kronik alkoliklerde premedikasyon olarak alkol kullanılabilir. % 5 – 10 ‘luk
solüsyon halinde 100 – 500 cc. Serum glikoze içinde yavaşça damardan
verilebilir. Epileptiklerde kuvvetli bir premedikasyona ihtiyaç vardır. Yüksek
ateşli
hastalarda
metabolizma
yükselmiştir.
Bunlara
da
kuvvetli
bir
premedikasyona ihtiyaç duyulur. Akut ve kronik ağrılı hallerde analjeziklerin
dozu yüksek olmalıdır ( 1 ).
9
Acil müdehalelerde premedikasyon intravenöz olarak yapılabilir. Şoklu
hastalarda cilt altına yapılan ilaçların kana karışmasının yavaş olduğu göz
önünde bulundurulmalıdır ( 21 ).
3.2. Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar
3.2.1. Sedatifler
Sakinleştirici ilaçlardır. Sakinleştirici veya hafif uyku ilaçları olan
barbitüratlar ameliyattan 2 saat önce verilir bu amaçla Nenbutal, Doriden,
Mogadon gibi hafif hipnotikler kullanılır. Ameliyattan 1 gece önce yatarken bir
uyku ilacı vermek hastanın son geceki heyecanını teskin etmekte faydalıdır
(9).
3.2.2. Nöroleptikler veya Trankilizanlar
Son yıllarda nöroleptik veya major trankilizan dediğimiz kuvvetli
sakinleştirici ilaçlar geliştirilmiş ve bunların premedikasyonda kullanılması
yaygınlaşmıştır. Aynı
grup
ilaçlar nörolept
anestezide
de başarıyla
uygulanmaktadır.
Haloperidol
ve
Dehidrobenzperidol:
Premedikasyonda
verilmesini
takiben 10 dakika içinde hastada sakinlik yapar. Hasta ile işbirliğini sağlar. Bu
tesir 2 – 4 saat devam eder. Hasta ile işbirliğini sağlar. Bu tesir 2 – 4 saat
devam eder. Hasta erken saatlerde premedike edilirse sakin olur ve ameliyatı
10
heyecansız bekler. Bunlar gerek premedikasyonda gerekse nörolept
analjezide kullanılan majör trankilizanlardan en yeterli olan ilaçlardandır.
Kardiyovasküler düzensizliklere meydan vermezler, orta derecede alfa
adrenerjik blok yaparak vazodilatasyona yol açar ve anestezi süresinde
dokuların iyi kanlanması temin edilir. İstenilmeyen hipertansiyon reaksiyonları
ve kalp atımındaki değişmelerden hastayı korur ( 12 ).
Premedikasyonda yüksek doz kullanılmış olsa dahi myokard üzerine
direkt tesiri yoktur. Kuvvetli anti-emetik etkisi vardır. Ameliyat sonrası
analjezik ilaçlara ihtiyaçları azaltır.
Sakıncaları arasında hipotansiyon ve baş dönmesi yanında boyun ve
bazı kas gruplarında kasılmalar görülebilir. Bu kasılmalar 18 -24 saat
zarfında meydana çıkar. Atropin veya Akineton ampul ile kolayca tedavi edilir
( 24 ).
3.2.3. Diazem
Diazem de son yıllarda gerek premedikasyonda gerek anestezi
süresinde yaygın olarak kullanılan ilaçlar arasına girmiştir.
Premedikasyonda hastanın ruhi tansiyonunu azaltmakta çok yararlıdır.
Premedikasyonda 5 mg. kapsül halinde normal yetişkinlerde yeterlidir.
Cerrahi
girişimden
önce,
endoskopik
müdahalelerde
akut
heyecanlanmayı kaldırır. Girişim öncesi veya süresinde Diazem ampul İ.V.
veya İ.M. kullanılabilir. Hastanın işbirliğini temin eder.
Epileptik hastaların premedikasyonunda ve ameliyatında anti-konvulsif
etkisi ile çok yararlıdır. İ.V. enjeksiyon nadir de olsa solunum depresyonu
11
yapabileceğinden tercihen her imkanın bulunduğu ameliyathane veya
derlenme odalarında uygulanmalıdır ( 24 ).
Kas
spazmı
çözücü
özelliği
vardır.
Bu
nedenle
kırık
vaka
premedikasyon ve anestezisinde etkilidir. Ayrıca konvulsiyon tedavisinde
başarı ile kullanılır. İ.V. enjeksiyonlar yavaş uygulanmalı İ.M. enjeksiyonlar
ise derine yapılmalıdır.
Bunların dışında Largactil, Phenergan, Librium ve benzerleri gibi
trankilizanlar premedikasyonda kullanılabilen ilaçlardandırlar ( 24 ).
3.2.4. Analjezikler
Morfin: Morfin solunum, sinir, sindirim sistemi üzerine tesir eder. En
önemli tesiri kuvvetli analjezik oluşudur. Solunum ve öksürük merkezleri
üzerine depresif, kusma merkezini ise uyaran bir tesiri vardır. Solunum sayısı
ve dakika solunum hacmi azalır. Kalp üzerine tesiri yoktur. Cilt altına
verildiğinde solunum tesiri yarım saat sonra, analjezik tesiri 1 saat sonra
başlar. İ.M. verildiğinde tesirini bu sürelerin yarısında görülür. Morfin
yetişkinlerde ameliyattan 45 – 60 dakika önce 10 mg dozda intramusküler
verilmelidir. Küçüklerde 4 yaşından itibaren küçük dozlarda kullanılabilir (17).
Morfin ayrıca İ.V. seruma bağlı titremelerde 10 cc. serum ile
sulandırılarak damardan 1’er ml. aralıklarla verilirse titremelere engel olur.
Dolantin, Pethidin: Sentetik bir analjeziktir. Analjezik tesiri morfinden 10
defa zayıftır. Bu sebeple morfinle aynı tesiri elde etmek için kullanılan doz
100 mg. dır. Solunum depresyonu daha azdır. Spazm çözücü etkisi vardır.
12
Yaşlılarda astımlılarda, safra yolları ve üriner sistem taşlarında tercih
edilmelidir.
Diğer Analjezikler: Jetrium ve Fentanil yerine göre premedikasyonda
kullanılabilir. Ancak Dolantin ve Morfine üstünlüğü yoktur. Devalgine,
Novalgine hafif analjezikler ağır ve yaşlı hastalarda sezaryende kullanır (24).
3.2.5. Antikolinerjikler
Atropin
Salya ifrazını azaltmak ve parasempatik olan vagus sinirinin tesirini
zayıflatmak için kullanılır. Yetişkinlerde ameliyattan 1 saat önce morfinle
birlikte, 0,5 mg. verilir. Vaktinde ve yeterli miktarda verilmeyen hastalarda
salya ifrazatı fazla olacağından hava yollarını açık tutmakta ve indüksiyonda
zorluk çekilebilir. Özellikle açık ether ve ethil klorür indüksiyonu yapılacak
hastalarda salya ifrazatı daha da artacağından Atropinin vaktinde ve yüksek
dozda yapılmasına önem verilmelidir. Nabız sayısını dakikada 20 – 30 kadr
artırır. Anestezide kullanılan bazı ilaçlar vagotoniktir. Yani bradikardi yaparlar.
Halothan, Pentothal, Jetrium, Suksinil kolin gibi bradikardi meydana getiren
ilaçların bu esirini Atropin önler. Göz bebeklerinde Midriyaziz yani büyüme
yapar. Taşikardi ve yüksek ateşli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır ( 24 ).
Glikopirrolat
ve
Skopolamin
premedikasyonda
antikolinerjiklerdir ( 17 ).
13
kullanılan
diğer
4. GENEL ANESTEZİ UYGULAMA YÖNTEMLERİ VE ANESTEZİKLER
4.1. Genel Anestezi Uygulama yöntemleri
1- İnhalasyon Anestezisi
2- İntravenöz Anestezi
3- Rektal Anestezi
4- İntramuskuler Anestezi
5- Elektro Anestezi ( 5 ).
4.1.1. İnhalasyon Anestezisi
Anesteziklerin solunum yolu ile verilerek uygulanan anestezi yöntemidir.
Burada gaz narkotikler veya volatil anestetik ajanlar kullanılır.
Volatil ajanlar, mayi anestetikler olup, kullanırken buharlaştırılırlar ve
buharlar solunum yolu ile kana karışarak anestezi meydana getirirler. Bu
ajanların başlıcaları; ether, ethil klorür, halothan, pentrane. Ethrane,
kloroform, vinethen’dir.
Gaz anestetiklerin başlıcaları; azot protoksit, siklopropan ve ethilendir.
Bu gazlar yüksek basınç altında ve sıvı halinde tüplerde saklanır.
İnhalasyon anestezisinde çeşitli teknikler kullanılır. Bunlar;
14
-
Açık Damla Tekniği
-
İnsuflasyon Tekniği
-
Ayre’nin T Parçası Sistemi
-
Geri Solumasız Valvleri İçeren Sistemler
-
Yarı Kapalı Teknik
-
Kapalı Teknik ‘ dir ( 5 ).
4.1.1.1. İnhalasyon Anestezisinde Kullanılan Anestezikler:
4.1.1.1.1. Volatil Sıvı Anestezikler
a. Kloroform: Berrak, hoş kokulu bir sıvıdır. Buharı havadan daha
ağırdır. Kloroformun hepatotoksisitesi, vücuttaki değişim sırasında
oksidasyonla
triklorometil
köküne
dönüşmesinden
kaynaklanır.
Triklorometil, belirli bir konsantrasyona ulaştığında zararlı bir etki
oluşturan serbest bir köktür ( 24 ).
b. Dietil Ether: Renksiz, uçucu bir sıvıdır. Buharı havadan 2,5 kez
ağırdır. Sıvı, %3 Alkol içerir ve oksidasyonun geciktirilmesi için bakır
kaplı,
ağzı
sıkıca
kapatılmış
metal
kaplarda
saklanır.
Buhar
alveollerden kana doğru süratle absorbe edilir ve beyne taşınır.
Burada lipoid doku tarafından tutulur. Dietil etherin % 85 ‘ i akciğerler
ve geri kalanı cilt, idrar ve sekresyonlar aracılığı ile atılır. Dietil ether
anestezisi
sırasında
endojen
15
katekolamin
serbestleşmesi
söz
konusudur ve uygulama sırasında gözlenen kardiyovasküler stabilite
buna bağlıdır. Dietil ether emin bir anestezik madde olarak kabul
edilebilir ( 24 ).
c. Etil Klorid: Ether gibi kokan berrak bir sıvıdır. Kaynama noktası oda
ısısının altında olup 12,5 santigrad derecedir. Buharı havadan ağırdır.
Süratli indüksiyon ve derlenme sağlar, uygulanışı ve kontrolü kolaydır.
Donma yolu ile lokal anestezi sağlar ( 24 ).
d. Halothan:
2-bromo-2-kloro-1,1,1-trifloroetan.
İlk
kullanılmaya
başlandığı yıllarda moleküler stabilitesi, etkinliği, kontrolünün kolaylığı
nedeniyle hızla yaygınlaşmış ve 20-30 yıl boyunca en çok kullanılan
inhalasyon anesteziği olmuştur. Vücuda giren halotanın % 60-80'i 24
saat içinde solunum yolu ile atılır. Geri kalan kısmı oksidatif
metabolizmaya uğrar ve idrarla atılır ( 12, 16, 17 ).
Halotanın indüksiyonunun hızlı ve rahat olması, solunum yolunu
irrite etmemesi, bronşları genişletmesi, vazodilatasyon yapması ve
uyanmanın hızlı olması gibi üstünlükleri yanında; potent bir ajan
olması nedeniyle aşırı doz olasılıgı, analjezik etkisinin olmaması,
uterusta gevşeme ve postpartum (dogumdan sonra 2-3 günlük
periyodu), kanamayı arttırma, hipotansiyon, katekolaminlerle birlikte
aritmi olasılığının artması, postoperatif titreme ve az da olsa karaciğer
toksisitesi gibi sakıncaları vardır. Tek basına veya diğer ajanlarla
16
kombine olarak verilebilir. Anestezi indüksiyonu için %1-4, idamesi için
ise %0,5-2,0 konsantrasyonda uygulanmaktadır ( 12, 16, 17 ).
e. Metoksifluran: Kendine özgü bir meyve kokusu olan berrak, renksiz
bir sıvıdır. En güçlü ve uçuculuğu en az olan inhalasyon anesteziğidir.
Bu anesteziden sonra bazı hastalarda solgun bir renk ve derlenme
döneminde uzayan bir uyuklama hali görülür. Az sayıda hasta cerrahi
girişim sonrasında baş ağrısından yakınır; bazıları ise kokusundan
hoşlanmadıklarını ifade ederler. Metoksifluranın vücuttaki metabolik
değişimi sonunda iki önemli metabolik ürün olarak florid ve oksalik asit
oluşur. Bunların böbrek üzerine toksik etkileri olasıdır. Diğer metabolik
ürünler; karbondioksit, dikloroasetikasit ve metoksifluoroasetikasittir.
Metabolitler 10 gün içinde idrarla atılır ( 5, 24 ).
f. Enfluran: Berrak, reksiz, ethere benzeyen hoş bir kokusu olan stabil
bir volatil sıvıdır. Güçlü bir inhalasyon anesteziğidir. Anestezik gücü
halothanınkinin yarısı kadardır. Fiziksel, farmakolojik ve klinik
özellikleri
halathona
benzer.%2.5-8.5
oranında
oksidatif
yolla
metabolize olur. Açığa çıkan florür miktarı; halotan ve izofluran ile
ortaya çıkan florür miktarının 10 katıdır. Bu miktar, renal hasara neden
olabilecek düzeyin (50 mmol/L) altındadır. Anestezi indüksiyonu için
%2-5, idamesi için ise %1,5-3,0 konsantrasyonda uygulanmaktadır
(12, 17).
17
g. İzofluran:
Enfluranın
izomeridir.
(1-klorür-2,2,2-
trifluoroetil-
difluorometil eter). Uyuma ve uyanma, halotan ve enflurandan hızlıdır.
Bu ajanın en önemli sakıncası maliyetinin yüksekliğidir. Sadece %
0,2'si metabolize olur. Anestezi indüksiyonu için %1-4, idamesi için ise
%0,8-2 konsantrasyonda uygulanmaktadır ( 17 ).
4.1.1.1.2. Gaz Anestezikler
a. Siklopropan: Renksiz, hoş kokulu, güçlü bir gaz anesteziktir.
Turuncu renkte metal tüpler içinde basınç altında sıvı halde bulunur.
Havadan 1,5 kez daha ağırdır. Süratli indüksiyon ve hızlı derlenme
sağlar. İrritasyon ve sekresyona neden olmaz. Riskli hastalarda
kullanılması uygundur ( 24 ).
b. Ethilen: Anestezik özellikleri yönünden azot protoksite benzer. Bu
gazın anestezik gücü azot protoksitinkinden biraz daha fazladır ve
onunla aynı konsantrasyonda verilmelidir. Havadan daha hafiftir.
Patlayıcı özelliği ve hoş olmayan kokusu nedeniyle hiçbir zaman fazla
ilgi görmemiştir ( 5 ).
c. Azot Protoksit (Nitrous Okside): Anestezik gücü en düşük gaz olan
azot protoksit en sık kullanılan inhalasyon anesteziğidir. Anestezide
kullanılan yegane inorganik gazdır ( 20 ). Basınç altında sıvılaştırılmış
haldedir ve ayırt edilebilmesi için mavi renkli çelik tüplere konur.
Tüpten çıkınca tekrar gaz hale döner. Renksiz ve tatsız olan gazın
hafif ve hoş kokusu vardır. Sıvı azot protoksitin buharlaşması için
gerekli olan ısı, tüp yüzeyi ve onu çevreleyen atmosfer havasından
18
alındığından, tüp soğur ve ince bir buz tabakası oluşabilir. Azot
protoksit havadan 1,5 kat daha ağırdır ( 12 ). Genel anestezi
uygulamalarında N2O diğer IV veya inhalasyon ajanlarıyla birlikte
uygulanmaktadır. N2O, kontrollü bilinçsizlik durumu oluşturmak için
primer olarak uygulanan anestezik ajanların etkilerini arttırmaktadır.
Alveol membranını süratle geçer. Azot protoksit, hemoglobin ile
birleşmez; plazma içinde erimiş halde vücudu dolaşır. Büyük bir kısmı
2 – 3 dakika içinde değişmemiş halde akciğerlerden atılır, küçük bir
bölümü ise cilt yolu ile vücudu terk eder. Genel anestezi
indüksiyonunda
%75
ve
anestezi
idamesinde
%50-70
N2O
uygulanmaktadır ( 12 ).
4.1.2. İntravenöz Anestezi
Bir damar yolu bulunduktan sonra intravenöz anestezi hasta için en
rahat ve uygulama olarak da en kolay ve en emin anestezi uygulama şeklidir.
Hasta 20 – 30 saniye gibi kısa bir zamanda uyur. Eğer basınçlı oksijen verme
ve entübasyon imkanı yoksa uygulamamak gerekir. İntravenöz anestezik
ajanlar, genellikle anestezi indüksiyonunda bazen de idamesinde uygulanan
ilaçlardır.
Barbitüratlar
(Tiyopental
Sodyum,
Metohekzital)
ve
benzodiazepinler, intravenöz indüksiyon ajanları arasında en çok kullanılan
ajanlardır ( 17 ).
a. Barbitüratlar: İntravenöz anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır.
Doza bağlı olarak santral sinir sistemi ve solunum sistemini deprese
19
ederler. Serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Hızlı ve yüksek
dozlarda
uygulandıgında
indüksiyonda
en
çok
apneye
tiyopental
yol
açarlar.
sodyum
ve
İntravenöz
metohekzital
kullanılmaktadır ( 17 ).
4.1.3. Rektal Anestezi
Daha çok damarı bulunmayan, anksiyeteli, küçük çocuklarda uygulanır.
Önceleri bugünkü potent ve iyi doze edilen halothan ve etran gibi inhalasyon
anestezikleri yokyu ve genel anestezi ether, kloroform ve etilklorür gibi
inhalasyon anestezikleri ile yapılırdı. Hem anestezi uygulaması zor olur, hem
de pek çok komplikasyonlar olurdu. Ayrıca bugün çok kullanılan kelebek
iğneleri yoktu ve özellikle çocukta rektal anestezi tercih edilirdi. Artık bugün
fazla uygulama alanı bulunmaz. Rektuma nelaton sondası 10 cm. kadar
sokulur ve % 10’ luk pentothal solüsyonundan kg başına 30 mg hesabı ile
verilir. Solüsyon verildikten sonra hastanın kontrol altında kalması gerekir.
Zira pentothalin çabuk rezorbe olup, bir solunum depresyonu meydana
getirme tehlikesi vardır ( 24 ).
4.1.4. İntramuskuler Anestezi
İntramuskuler anestezik ajanların etkisi ile gelisen katalepsi, hafif
sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize tabloya ‘’dissosiyatif anestezi’’
adı verilir ( 12 ).
20
a. Ketamin: Ketamin yağda eriyebilen bir fensiklidin türevidir. Özellikle
çocuklarda indüksiyon ajanı olarak kullanılmaktadır ( 17 ). İskeletsel kasları
ilgilendirmeyen kısa süreli cerrahi girişimler ve teşhis amacı ile genel
anestezik ajan olarak kullanılmaktadır ( 12 ). İyi bir hipnotik ve güçlü bir
analjezik ajandır. Hastalar hallüsinasyonlar görür ve amaçsız hareketler
yaparlar, gözler açıktır ve nistagmus meydana gelir. Deliryum, konfüzyon,
korku, salivasyonda artış, ketaminin en sık görülen yan etkilerindendir
( 9,10,17 ).
4.1.5. Elektro Anestezi
Elektrik akım uygulayarak ve santral sinir sistemi dokularında
depolarizasyon meydana getirerek anestezinin sağlanmasıdır. Bu anestezi
de 2 tip elektrik akımı kullanılır. 1. Alternatif Akım
2. Direkt Akım
Elektrotlar okulo – oksipital veya bitemporala konarak elektrik akımı
zamanla artırılır. Akım şiddetine göre;
1- Uyku Fazı
2- Anestezik Fazı
3- Derin Cilt Anestezisi Fazı
4- Derin Doku Anestezisi Fazı
Uyku fazında EEG de düşük frekans ve yüksek aöplitüdlü delta ritmi
görülür. Bilinç kaybı ile iskelet kaslarının tonüsü artar. Hatta bazen tonik ve
klonik kasılmalar ortaya çıkar. Larengospazm görülebilir. Salya ve gözyaşı
sekresyonu artar, terleme olur. Taşikardi, aritmiler ve ekstra – sistoller
21
görülebilir. Hafif tansiyon yükselmesi olur, bu plazma katekolaminlerinin ve
kortikosteroidlerin artmasına bağlıdır. 3. fazda solunum hızı ve derinliği
azalır, hatta solunum depresyonu olabilir ( 24 ).
Ameliyatın sona ermesi ile elektrik akımı kesilir ve hastanın 2 – 3 dakika
içinde uyanma belirtileri ve tüpe reaksiyon gösterdiği görülür. Elektro anestezi
henüz büyük bir kullanma sahası bulamamıştır ( 5 ).
22
5. GENEL ANESTEZİ EVRELERİ
5.1. Uygulama Yönünden Genel Anestezi Evreleri
Uygulama yönünden genel anestezi evreleri; başlangıç, anestezinin
devamı ve ayılma olmak üzere 3 grupta toplanabilir. ( 7, 8, 24 ).
5.1.1. Başlangıç (İndüksiyon) Evresi
Hastanın anımsayabileceği tek safha olduğu için, anestezik madde
mümkün olduğunca rahat ve hoşa gidecek şekilde verilmelidir. Başlangıç
evresi olayın psikolojik yönü yanında solunum sistemi ve kardiyovasküler
sistemde akut ve dramatik değişikliklerin meydana geldiği safha olması
sebebiyle önemlidir ( 8 ). Anestezi başlangıcı intravenöz, inhalasyon,
intramuskuler ve rektal yol ile sağlanabilir ( 8 ).
a) İntravenöz Yol ile Başlangıç; En yaygın uygulama olup bir
intravenöz preparat ile hızlı ve rahat bir anestezi başlangıcı sağlayıp
daha sonra inhalasyon anestezisine geçmektir( 8 ).
23
b) İnhalasyon Yolu ile Başlangıç; Küçük çocuklarda çok yaşlı yada
damar yolunun bulmanın güç olduğu hastalarda anesteziye
doğrudan inhalasyon yolu ile başlangıç yapılabilir. İnhalasyon
başlangıcının
soluk
tutma,
laringeal
spazm
ve
tükrük
sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. ( 2, 7, 8, 24 ).
c) İntramuskuler Yol ile Başlangıç; Çocuklarda intravenöz yol bulmanın
zor olduğu durumlarda kullanılabilir ( 8 ).
d) Rektal Yol ile Başlangıç; Çok az kullanılmaktadır. Daha çok
çocuklarda anestezi öncesi veya bazı diagnostik girişimlerde
yüzeysel anestezi sağlamak için barbitüratlar verilebilir ( 8 ).
5.1.2. Anestezinin Devamı (İdame ) Evresi
Anestezi başlangıcından sonra, anestezinin operatif müdahale boyunca
ve bu girişimin gerektirdiği derinlikte, belirli bir düzeyde sürdürüldüğü
safhadır. Anestezinin devamında günümüzde en yaygın uygulama şekli
nitrözoksit-oksijen karışımına düşük yoğunlukta bir inhalasyon anesteziği
eklenerek yapılmaktadır. Endotrakeal entübasyon gerekiyorsa, kas gevşetici
preparatlar kullanılarak anestezinin devamı evresinde uygulanabilir. ( 8 ).
5.1.3. Anestezinin Sonlandırılması ve Ayılma Safhası
Anesteziden ayılma, kullanılan yönteme, anestezi süresine verilen
preparata ve hastanın durumuna göre değişebilir ( 8 ).
24
5.2. Anestezi Derinliği Yönünden Genel Anestezi Evreleri
Anestezik ajanların santral sinir sisteminde meydana getirdikleri
depresyon düzeyine göre anestezi derinliği safhalarını önceleri Guedel
klasifiye etmiş daha sonra bu klasifikasyonu bir pedodontist olan G. J.
Roberts 1983 Şekil (I) deki gibi modifiye etmiştir ( 8, 13, 20 ).
Şekil I: C.J.Roberts’in anestezi derinlik şeması ( 3 ).
Anestezi safhalarını inceleyecek olursak;
Safha 1 (Analjezi): Hafıza kaybı, psikomotor fonksiyonların kaybı ve
oriyantasyon bozukluğu ortaya çıkar. Hastanın ağrı eşiği yükselmiştir, minör
cerrahi girişimleri tolere edebilir. Önceleri hasta uyanıktır. Anestezi
derinleştikçe bilinç kaybı başlar ve 2. safhaya geçilir ( 8, 20 ).
25
Şekil I’ de görüldüğü gibi analjezi safhası 3 plandan meydana gelmiştir.
Plan I’de hasta tümüyle uyanık ve bir miktar rahatlamıştır.
Plan II’de rahatlama artmış, biraz uykulu ve uyaranlara karşı tepkileri
zayıflamıştır.
Plan III’de hastanın uyku hali artmış, sözlü iletişim kaybedilmeye
başlanmış ve artık hasta ağzını istemli olarak açık tutmada zorlanmaya
başlamıştır. Bu da bilincin kaybolmaya başladığını gösteren bulgudur ( 20 ).
Safha 2 (Eksitasyon): Bu safhada solunum düzensizliği meydana gelir.
Hastaya yapılacak herhangi bir uyarı ani reaksiyonlara yol açabilir. Laringeal
reflekslerin etkilenmesi ile hastanın kusmuk ve mide salgılarını aspire etme
riski ortaya çıkar. Bu nedenle bu safha en hızlı şekilde atlatılmalıdır ( 8, 20 ).
Safha 3 (Cerrahi Anestezi): Bu safhada solunum bir düzen içerisinde
seyrederken birden kesik kesik soluma şekline döner. Hasta ağrılı cerrahi
girişimleri kaldırabilir. Bu safha Şekil I ‘den de anlaşıldığı üzere 4 ayrı
bölümden oluşmuştur ( 8, 13, 20 ).
Plan I’de hasta uyur, kirpik ve yutkunma refleksleri kaybolmuştur.
Gözler eksantrik ve sabittir. Pupillalar normale göre dardır. Solunum düzenli
bazen biraz yavaştır. Kas gevşemesi yoktur ( 7 ).
Plan 2’de ise orta beynin hakimiyeti vardır. Hasta daha derin uyur.
Başlangıçta konjuktiva, ortalara doğru kornea refleksi kaybolur. Dar olan
pupilla yavaş yavaş genişlemeye başlar. Solunum düzenli, derin abdominal
ve zayıf, torakaldir. Kas gevşemesi olur ve periton refleksi kaybolur. Batın
ameliyatları rahatlıkla yapılabilir ( 7 ).
26
Plan 3’de orta beynin orta derecede depresyonu vardır. Solunum
depresyona uğrar. Pupillalar genişlemiştir. Gözyaşı ve salya salgısı azalır.
Glottis refleksi yok olur ( 7 ).
Plan 4’de trokal solunum durur. Pupillalar ileri derecede genişlemiştir.
Hasta bu devreye hiçbir zaman sokulmamalıdır ( 7 ).
Safha 4 (Respituar Paralizi): Kontrolsüz yapılan anestezik müdehale
sonunda ortaya çıkar. Diyaframın felci ile karakterize, apne ile devam eden
ve ölümle sonuçlanan komplikasyonlar zinciridir. Klinik uygulama açısından
anlamı yoktur ( 7, 8, 19, 20 ).
27
6. AMBULATUAR OLARAK GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL
TEDAVİLERİ YAPILACAK HASTALARSA PREOPERATİF, OPERATİF VE
POSTOPERATİF HOSPİLATİZASYONKOŞULLARI:
Genel anestezi verilecek hasta ile ilgili detaylı bir anamnez alınır ve diş
hekimliği açısından muayenesi yapılır. Genel sistemik değerlendirmelerin ve
fizik muayenenin yapılması amacıyla ilgili konsültan hekimlere operasyondan
önce başvurulur. Konsültasyon öncesi hastanın; hemoglobin,
hematokrit,
lökosit ve kanama pıhtılaşma zamanına ait kan tetkikleri yaptırılır ( 17,18,8 ).
Yetişkin hastanın kendisine çocuk hastanın anne ve babasına operasyon
öncesinde ve sonrasında uyulacak hususlar yazılı olarak verilir. Özellikle
operasyondan 6 saat öncesinden başlamak suretiyle hastanın hiçbir şey
yememesi ve içmemesi sağlanır ( 1, 7, 14, 26 ).
Operasyon öncesinde unutulmaması gereken medikolegal zorunluluğu
olan bir işlem de hastaya, çocuk hasta ise ebeveynlerine operasyon
esnasında doğabilecek anestezi ve cerrahi komplikasyonların bilincinde
olduklarına dair izin belgesinin imzalatılmasıdır ( 20, 26 ).
Operasyon günü yarım saat öncesinden müdahale edecek ekip
operasyon salonunda hazır bulunmalıdır. Bundaki amaç çocuğun müdahale
öncesinde, genel anestezi uygulamasından önce aç olup olmadığının
kontrolü,
premedikasyon
düşünülmüş
ise
bu
uygulamanın
yapılıp
yapılmadığının saptanması ve son olarak fizik bakısının yapılmasıdır ( 20 ).
28
Operasyon
salonunun
araç
ve
gereçlerinin
hazırlanmasında
olabildiğince steril çalışılır. Steril olan aletlerin steril örtüler üzerine
yerleştirilmesi gerekir ( 20, 26 ).
Restoratif amaçlı dental müdahalelerde geçerli olan temiz teknik ya da
modifiye steril teknik olarak adlandırılan yöntem genel anestezi altındaki
benzer dental uygulamalar için de geçerlidir ( 26 ). Ancak restoratif dental
girişimlerde de hekim ve yardımcı asistanı, hastane ortamlarında ortaya
çıkma olasılığı bulunan çapraz enfeksiyon riskine karşı, steril eldiven ve
maske ile çalışılmalıdır. Hasta steril örtülerle izole edilmelidir. Bunda amaç
temiz bir çalışma sahası oluşturmanın yanında hastanın vücut ısısının
kaybını önlemektir ( 20, 26 )
Genel anestezi altındaki intraoral cerrahi müdahalelerde ise cerrahi el
dezenfeksiyonu, steril giysiler, steril eldiven, maske ve kep kullanılmalıdır
( 20, 26).
Dental müdahale ekibi 1 dişhekimi, 2 yardımcı asistandan oluşmalıdır.
Birinci asistan müdahale esnasında yardımcı olurken, 2. asistan da gerekli
aletleri verme, dolgu malzemelerini hazırlama gibi işleri yürütmelidir. Genel
anestezi altında çalışan dental ekip süratli ve kaliteli çalışmalıdır ( 20 ).
Genel
anestezi
verilen
pediatrik
dental
olgularda
nazotrakeal
entübasyon, oral kavitede çalışan dişhekimlerince tercih edilmesine karşın
nazofarinkste kanamaya bağlı ödem meydana getirebilir. Bu nedenle oral yol
ile entübasyon daha öncelikli düşünülmelidir ( 2, 14, 20 ).
Oral entübasyon yapılmış ağızda tüp öncelikle sağ veya sol ağız
komissürüne bir bant ile sabitlenir. Serbest olan tarafta alt ve üst çene
kadranlarında gerekli dental girişimler yapıldıktan sonra tüpün, tedavinin
29
tamamlandığı tarafa sabitlenmesi ile karşı tarafın dental işlemleri de
tamamlanır. Tüm bu işlemler esnasında ağız içi aspirasyon cihazı hazır
bulundurulmalıdır ( 20 ).
Genel anestezi müdahalesinde intravenöz indüksiyonun sağlanması,
entübasyon
yapılması,
tüpün
stabilizasyonu,
gerekli
monitörizasyon
cihazlarının fonksiyona geçirilmesi gibi işlerden anestezistler birinci derecede
sorumludurlar ( 8, 25 ).
Genel anestezi altında dental müdahale yapan diş hekimi işlemlerini
tamamlamadan en az 5 dk öncesinden anestezisti bundan haberdar
etmelidir. Ağız içi müdahalenin bitmesini takiben ve hasta ekstübe edilmeden
oral kavitede bulunan tükürük, kan, debris vs. tümüyle aspire edilir. Bu
işlemlerden de birinci derecede anestezist sorumludur. Eğer endotrakeal
entübasyon yapıldıysa hasta ekstübe edilirken orofarinks veya nazofarinkste
herhangi bir kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir ( 13, 20 ).
Hasta ekstübe edildikten sonra uyandırılır ancak tam olarak kendine
gelmesi tüm monitörizasyon koşullarının da bulunduğu derlenme odasında
izlenmelidir. Bu amaçla hasta anestezist ve dişhekiminin refaketinde
derlenme odasına getirilir ( 13, 20 ). Postoperatif olarak hastanın vital
bulguları her 15 dakikada bir kontrol edilir. Vital bulgular stabil duruma gelene
kadar hastaya intravenöz yoldan sıvı verilmesine devam edilir. Hastadan diş
çekimi yapıldıysa hemostaz durumu kontrol altında tutulur.
Olguların gereksinimlerine göre reçeteleri düzenlenir. Hasta yakınlarına
operasyon ve hastanın durumu hakkında bilgi verilir, operasyondan sonra
dikkat edilecek hususlar ve talimatlar belirtilir, olası komplikasyonlar için diş
30
hekiminin telefon numarası verilir. Vital bulguları stabil hale gelen ve tümüyle
normale dönen hasta refakati eşliğinde taburcu edilir ( 13, 14, 20 ).
31
7. GENEL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI
Bunlar 3 grup halinde incelenebilir;
1- Anesteziye girişte görülen komplikasyonlar.
2- Anestezi sırasında görülen komplikasyonlar.
3- Anesteziden sonra görülen komplikasyonlar. Yani post – operatif
devredeki komplikasyonlar ( 24 ).
7.1. Anesteziye Girişte Görülen Komplikasyonlar
7.1.1. Öksürük, Solunumu Tutma ve Larinjial Spazm
Anestezi başlangıcında irritan inhalasyon anestetiklerinin aniden çok
fazla verilmesi ile oldukça sık görülür ( 24 ).
7.1.2. Hava Yolunun Tıkanması
Eğer çene ve maske iyi tutulmazsa havanın serbestçe akciğerlere
gitmesi sağlanamaz. Hasta yüzeysel anestezide iken ağza ‘air way’
konulmamalıdır. Aksi takdirde öğürme ve kusma görülebilir ( 24 ).
32
7.1.3 Kusma
Anestezi başlangıcının tehlikeli komplikasyonudur. Derhal baş aşağı
getirilmeli ve aspirasyon yapılmalıdır ( 5, 24 )
7.2. Anestezi Sırasında Görülen Komplikasyonlar
7.2.1. Solunumu İlgilendiren Komplikasyonlar
Spontan solunumlu anestezi sırasında ya balonda hareketsizlik veya
solunum amplitüt ve frekansında bozukluk görülebilir. Bunun iki sebebi vardır;
a- Solunum depresyonu
Periferik veya merkezi olabilir. Damar içi veya solunum yolu ile alınan
anestetiklerin
yüksek
dozu,
ağır
premedikasyon
merkezi
solunum
depresyonu yapabilir. Bazı kas gevşeticileri, spinal ve epidural gibi bölgesel
anesteziler, kuvvetli anestetik ilaçlar periferik solunum deprestonuna sebep
olabilirler ( 5, 8, 24 ).
b- Solunum yolu tıkanması
Çeşitli sebeplerden ileri gelebilir.
33
-
Anestezi cihaz ve aletleri ile ilgili olanlar: Tüplerin bükülmesi ve
tıkanması,
manşetin
aşırı
şişirilmesi,
solunumu
kısıtlayacak
pozisyonlar hastaya havanın gitmesine engel olur.
-
Dilin durumu: Anestezi sırasında solunum yolunun çalışmamasının en
genel sebebidir. Kas gevşeticileri ile bu kasılmalar kaldırılmalıdır.
-
Yabancı cisimle trakea ve ana bronşların tıkanması.
-
Bronko spazm: Bronş kasılması bir çok sebeple olursa da astımlı ve
bronşitli hastalarda daha sık görülebilir.
-
Yetersiz ventilasyon: Anestezi sırasında hastaya yetersiz solunum
yaptırılması, karbondioksit birikmesine ve hipoksiye yol açar
( 8, 18, 24 ).
7.2.2. Kalp ve Dolaşımı İlgilendiren Komplikasyonlar
-
Hipotansiyon
Anestezi sırasında tansiyon arteriyel düşüklüğü bir çok sebebe
dayanır. Bunlardan bazıları vazomotormerkezin merkezi depresyonu,
kalp
adelesinin
inhibisyonu,
kanmiktarının
azalması,
bazı
premedikasyon ilaçları, ameliyatın yeri ve hastanın pozisyonudur
( 7, 23 ).
-
Hipertansiyon
Hastaya yeterli solunum yaptırılmazsa meydana gelen karbondioksit
birikmesi ve hipoksi tansiyon arteriyeli yüksektir. Hipertansiyona sebep
34
olan bir diğer durum hastanın yüzeysel anestezide olması ve ağrı
duymasıdır.
Kullanılan
bazı
ilaçlar
da
anestezi
başlangıcında
tansiyon
yükselmesine neden olabilir. Ketalar ile anestezi girişiminde sık
olmakla beraber bazen fentanil ve jetrium da tansiyon yükselmesine
neden olmaktadır. Yüksek tansiyon uzun süre devam ederse
yaşlılarda kalbi yorabilir ( 8, 18,24 ).
-
Taşikardi
Nabız sayısında artma anestezide kullanılan atropin, flaxedil v.s.
ilaçlara bağlı olduğu gibi, kanama, yetersiz ventilasyon ve kifayetsiz
analjezide de görülebilir( 8 ).
-
Bradikardi
Anestezi sırasında nabız sayısında azalma, kullanılan ilaçlara bağlı
olabilir. Bazı kas gevşeticileri, halothan, siklopropan gibi inhalasyon
anestetikleri nabız sayısını azaltırlar.
Refleks olarak bazı organların çekilmesi veya baskısı ile de
oluşabilir. Anestezi süresince bradikardi, taşikardiden daha tehlikelidir.
Nabız sayısı 60 ın altına düşünce mutlaka atropinle düzeltilmeli
ve anestetik ajana bağlı ise ajanın yoğunluğu azaltılmalıdır ( 8, 24 ).
-
Kalbe bağlı aritmiler
35
Anestezi sırasında meydana gelen ritim bozuklukları halothan,
siklopropan,
kloroform
v.s.
anesetiklere
bağlı
olduğu
gibi,
karbondioksit birikmesi ve oksijensizlik de bu durumu yaratabilir ( 8 ).
-
Kalp durmaları:
Ani veya zamanla ortaya çıkabilir ( 8 ).
7.2.3. Sindirim Sistemi Komplikasyonları
Anestezi sırasında en önemli komplikasyon kusmadır. Bu nedenle dolu
mideli hastalarda yapılacak şey, lokal anesteziyi tercih etmek, bu mümkün
değilse hastayı uyutur uyutmaz manşetli endotrakeal tüp yerleştirmektir
( 7, 25 ).
7.2.4. Habis Hipertermi
Son derece nadir olan bu komplikasyon % 70 ölümle sonuçlanır.
Etyolojisi henüz aydınlanmamıştır. Hastalarda artan bir kas tonusu ve yüksek
ateş görülür. Adale sertliği anestezi süresince devam eder. Kas gevşeticileri
nispeten etkisiz kalır. Ateş aniden 40 – 41 santigrad dereceye çıkar ve hasta
süratle kötüleşir. Nabız süratli ve zayıf, solunum süratli, yüzeysel ve
düzensizdir. Tansiyon arteriyel düşer ölüm genellikle kalp durmasıyla olur
( 7, 22, 25 ).
36
7.2.5. Hava Embolisi
Damar içine bol ve ani olarak hava girmesi ile olur. Venalardan giren
hava sağ kalbe, oradan akciğere gider, pulmoner arterde tıkanma yapar. Ani
siyanoz hipotansiyon, boyun damarları şişmesi, taşikardi, anormal ve süratli
solunum ve bunu takiben kalp yetersizliği ve ölüm meydana gelir ( 7, 25 ).
7.2.6. Anestezi Sırasında Terleme
Yüzeysel
Terlemenin
veya
meydana
derin
anestezide
gelmesinde
etkili
hastalarda
olabilecek
terleme
faktörler
görülebilir.
aşağıda
belirtilmiştir ( 25 ).
-
Ameliyathane sıcaklığı: Aktif olarak hastanın ısısını yükseltir ve
terlemeye sebep olur. Bilinçli hasta homeotermiktir. Yani çevresindeki
sıcaklık değişmeleri ile ilgisiz olarak vücut ısısını sabit tutar. Anestezi
edilmiş hasta ise poikiloterm olur. Yani sürüngenler gibi çevresindeki
ısıyı alma eğilimindedir. Anestez, vücudun normal ısı düzenleme
mekanizmasının duraklamaya uğratır. Vücut boşlukları açıldığında,
ortalama ameliyathane ısısı hasta sıcaklığının altında ise anestezi
sırasında vücut ısısı 1 santigrad derece düşer. Ameliyat lambasının
sıcaklığının hastaya etki edeceği unutulmamalıdır.
-
Hastanın giyimi: Kalın yün giyim, çoraplar, ameliyathane örtüleri ve
lastik çarşaflar hastayı terletir.
-
İç organ uyarılmaları
37
-
Diğer faktörler: Hipoksi, karbondioksit birikimi ile ilgili terleme olabilir
( 7, 25 ).
7.3. Anesteziden Sonra Görülen Komplikasyonlar
7.3.1. Akciğer Komplikasyonları
Bütün operasyonların ortalama % 5’inde batın ameliyatlarında ise % 10
vakada akciğer komplikasyonları görülür. Post – operatif ölüm vakalarının %
13’ü akciğer komplikasyonlarındandır.
Bunların
sebebi
genellikle
ağrı
dolayısıyla
hastaların
öksürük
bronşlarındaki ifrazatı dışarı atamamasındandır ( 7, 8, 24 ).
Genellikle görülebilen akciğer komplikasyonları şunlardır;
a. Basit Bronşit
b. Atelektazi
c. Bronkopnömoni
d. Aspirasyon Pnömonisi
e. Akciğer Embolisi
Atelektazi: Akciğerin bir lobunun veya tamamının kollebe olması yani
sönmesi halidir. Hafif hallerde hiç belirti vermeyebilir. En çok görülen akciğer
komplikasyonudur. Akciğer filmi ile teşhis edilir ( 7, 8 ).
Akciğer Pnömonisi: Ağır seyreder. Mide ve safra ifrazının bol miktarda
akciğerlere aspire edilmesi ile olur. Siyanoz ağırdır, oksijen vermekle dahi
38
düzelmez, taşikardi ve süratli solunum vardır. Hipotansiyon ve akciğer ödemi
gelişebilir ( 7 ).
Akciğer Embolisi: Genellikle ayak ve pelvis damarlarındaki bir
trombüsün akciğerlere gelmesi ile olur. Ameliyattan sonra ikinci haftada ağır
ve şiddetli bir göğüs ağrısı ile kendini gösterir. Yaşlılarda ve kalp hastalarında
meydana gelir. Ameliyat bitiminde solunumu deprese olmuş hastalarda ve
yan pozisyonda ameliyat olanlarda komplikasyon oranı yüksektir. Post –
operatif devrede, hastalar derin soluk almaya ve öksürmeye teşvik edilir.
Yatak içinde erken hareket ettirmek faydalıdır ( 7, 8, 24 ).
7.3.2. Sindirim Sistemi Komplikasyonları
Kusma
Genel anesteziden sonra % 1-20 vakada görülür. Kullanılan anestezik
ajan ve anestezi tekniği, hastanın yaşı, tipi ve cinsi, ameliyatın yeri midenin
durumu ve opium devireleri ( morfin vs. ) kusma üzerine etki yapar.
Kloroform, ether, siklopropan, trilen nispeten fazla kusmaya neden olurlar.
Hipokside ve uzun süreli ameliyatlarda kusma oranı fazladır.
Dolu mideli hastalar, kusmaya şüphesiz hazırdırlar. Morfin, ameliyat
öncesi ve sonrası kusmaya neden olabilir. Pre – operatif verlen hafif uyku
ilaçları (nembuthal vs.) morfinin bu etkisini azaltır ( 7, 24, 25 ).
Mide – barsak atonisi
Post – operatif devrede çok ağır seyreden mide barsak atonileri
meydana gelebilir. Ayrıca entübasyon yapılmayan hastalarda kontrole veya
39
asiste solunum yapılırken mideye etherli gaz karışımının gitmesi veya
spontan solunum sırasında hastanın hava yutması, entübe edilen çocuklarda
entübasyonu takiben nazogastrik tüp konulmaması operasyon sırasında
mide dilatasyonuna neden olabilir ( 25 ).
Karaciğer yetersizliği
İki şekilde görülür. Ameliyatı takiben hastanın uyanması uzamıştır,
henüz daha tam uyanmadan yavaş koma durumuna girer, ateşi yükselir ve
48 saat zarfında ölür.
Diğer şekilde hasta normal olarak uyanır, post – operatif 4 – 5 gün
normal seyreder. Sonra oliguri ile birlikte hastanın şuuru bulanır, komaya
girer ve ölür. Her iki tipte de karaciğer nekrozu, ikinci tipte buna ilaveten
böbrek nekrozu bulunur ( 25 ).
Hıçkırık
Diyafragmanın aralıklı gelen spazm halidir. Spazma sırasında glottis
kapanır. Ameliyatlardan sonra bazen inatçı hıçkırıklar görülebilir. Genel veya
lokal anestezide aynı oranda olur ( 7 ).
Post – operatif Anüri
Hastanın hiç idrar yapmamasıdır. Uzun süren şok vakalarında, devam
eden anokside, toksinlerle ( bakteri veya doku harabiyetinden ), yanmış kan
tranfüzyonuna bağlı kan hemolizinden sonra görülebilir ( 7 ).
40
7.3.4. Nörolojik Komplikasyonlar
Post – operatif kol felci
Post – operatif devrede nadiren kollarda felç meydana gelebilir.
Tedavisi aylarca sürebilir, neticede tam tedavi elde edilebilir. Kollarda felç
oluşumu aşırı trendelenburg pozisyonunda omuzların kol sinirlerine tazyiki
veya kolların yana veya arkaya dışa fazla açılarak kol tahtalarına sıkıca
bağlanması neticesinde meydana gelir. Bu sebeple omuzları pamuk veya
süngerle beslenmesi ve yana açılan kolların arkaya doğru fazla kıvrılmaması
gereklidir ( 8, 24 ).
Post – operatif psişik bozukluklar
Genellikle hipoksiye bağlı olarak meydana gelir. Post – operatif erken
ve geç devrede hastada şahsiyet değişikliği, ajitasyon gibi değişik
semptomlarla kendisini gösterir. Yaşlı hastalarda ve anestezi öncesi psişik
bozuklukları olan, bilinç altı dolu kişilerde daha çok görülebilir ( 8, 24 ).
Ekstrapiramidal semptomlar
Nörolept anesteziden sonra görülen bir komplikasyondur. Operasyonu
takip eden birkaç saat içinde hastanın boynunda kasılma ve tutulma olur. İ.V.
Akineton veya atropin ile hemen şifa bulur ( 8, 24 ).
7.3.5. Diğer Küçük Komplikasyonlar
Baş ağrısı
41
Ameliyattan sonra baş ağrısına % 2 – 60 oranında rastlandığı
bildirilmektedir. Hafif ve kısa süreli baş ağrısı çok kez hasta tarafından
açıklanmaz. Bu komplikasyona kadınlar daha müsaittirler.
Bazı yazarlara göre halothan anestezisi baş ağrısı için bir faktördür.
Azot protoksit – halothon ile uyutulan hastaların spontan solunumda iken %
60’ında, kontrole solunumdaki hastaların ancak %12’sinde baş ağrısı
görülmüştür.
Baş ağrısının bir diğer nedeni de premedikasyonda kullanılan ilaçlar
olmuştur. Yalnız atropin ile premedike edilen hastaların büyük bir kısmında
baş ağrısı saptanmıştır.
Yine yazarlar baş ağrısı çeken hastaların 1/3’ünün migrene eğilimli
olduğunu ve ameliyattan sonra görülen baş ağrıları için migrenin önemli bir
faktör olabileceğini belirtmişlerdir.
Kişinin psikolojik durumu ve hassasiyeti de baş ağrısını etkilemektedir.
Baş ağrısı alanında aydınlanmamış birçok sorunu vardır ( 5, 21, 24 ).
Endotrakeal entübasyonun laringeal komplikasyonları
Endotrakeal
entübasyonu
takiben
açığa
çıkan
komplikasyonlar
hakkında geniş literatür vardır.
Genel anestezi sırasında entübasyon neticesi boğaz ağrı ile beraber diş
hasarları, diş etinde, tonsilpililerinde, farinkste ve dilde berelenme, eğer nazal
yol kullanılmışsa bu sahalarda yaralanmalar görülmüştür. Bununla beraber
endotrakeal entübasyon tatbik edilmeyen hastaların % 10’unda boğaz ağrı
tespit
edilmektedir.
Bu,
orofaringeal
airway’in
premdikasyon ilaçları ile ağzın kurumasına bağlıdır.
42
kullanılmasına
ve
Endotrakeal tüpün manşetinin aşırı şişirilmesi de boğaz ağrısında bir
faktördür. Yine, ameliyat esnasında başın ani ve sert hareketi, baş ağrısı
pozisyonu baş ağrısında etkilidir ( 5, 7, 14 ).
Süksinilkoline bağlı kas ağrıları
Anestezide kullanılan süksinilkolinden sonra kaslarda ağrı ve sertlik
tespit edilmektedir. Ağrı ve sertlik genellikle 2 – 3 gün sürüp boyun, omuz ve
yukarı karın kaslarında meydana gelmektedir. 10 yaşından küçüklerde kas
ağrısı nadirdir. Kas ağrısı. Paraliziden önce görülen düzenli olmayan
kasılmalar sebebiyle kastaki hasara atfedilmektedir. Süksinilkolinin damla
damla uygulanması, aralıklı enjeksiyonlara oranla daha az kas ağrısı yapar.
Süksinilkolinden önce ufak doz uzun etkili kas gevşeticilerinin verilmesi
kas ağrısını azaltır, fakat kaldırmaz. Bazı yazarlar miksnöromuskuler blok
meydana getirmesi nedeni ile bu tekniği kaldırmışlardır ( 5, 15 ).
Parotitiz
Uzun süreli ameliyatlarda hasta entübe edilmezse, anestezi maske ile
devam ettirilirse ve hasta; ağız hijyenine ( çürük diş, ağızda enfeksiyon vs. )
Dikkat etmemişse maskenin devamlı parotis bezine tazyiki bu bezde
enfeksiyonun meydana gelmesine sebep olur ( 5, 14 ).
Kulak zarı delinmeleri
Genel anestezi sırasında hastaya; entübe edilmeden intermitant pozitif
basınçlı solunum uygulaması östaki borusunun aşırı genişlemesine ve kulak
zarının delinmesine neden olur. Belirtiler post – operatif olarak açığa çıkar(7).
43
Venöz komplikasyonlar
İlaçlaın İ.V. enjeksiyonunu takiben ekimoz, tromboz veya trombofilebit
gelişebilir. Pentothalin enjeksiyon yerinde lokal doku nekrozu görülebilir.
Venöz komplikasyonlar % 2 – 3 ‘ünde oluşabilir ( 7 ).
Göz komplikasyonları
Anestezide hastalarda kornea hasarı kolayca meydana gelir.
Ağız, baş, boyun ameliyatlarında gözleri dikkatli örtmeli ve anestezi
maskesini gözlere bastırmaktan kaçınılmalıdır ( 7 ).
Pozisyon değişikliğine bağlı komplikasyonlar
a. Başın ani ve sert hareket ettirilmesi ile servikal disk hernisi
b. Kol ve kalça çıkıkları
c. Endotrakeal tüpün çıkması
d. Başın dayalı olduğu bölgede ağrı, şişlik, sulanma ve
kabuklanma görülebilir ( 5, 7, 14 ).
7.3.6. Post – operatif Hipotansiyon
Erken post – operatif devrede değişik nedenlere bağlı hipotansiyon
oldukça sık görülür. Bu sebeple hastaların derlenme odasında bir süre
bakımlarının yapılması, yakından takip edilmeleri gereklidir. Hafif tansiyon
düşmeleri özellikle yaşlı hastalar tarafından zor tahammül edilir. Ağır
komplikasyonlara, kalp yetersizliğine ve ani ölümlere sebebiyet verir.
44
Ameliyatı
takiben
tansiyon
2
–
3
saat
süreyle
kısa
aralarla
ölçülmelidir(15,24,25 ).
Sebepleri şunlardır;
a. Kardiyovasküler bozukluklar, damar sertliği, kalp yetersizliği, anestezi
sonrası hipotansiyonun neden olabilir.
b. Solunum yetersizliğine bağlı hipotansiyon en sık rastlanan şeklidir.
Hipoksi erken Post – operatif devrede kısa zamanda hastayı
hipotansiyona ve şoka götürür.
c. Hemorojik hipotansiyon kanama ve hipovoleminin sebep olduğu
tansiyondur.
d. Endokrin yetersizliği; sürrenal hormonların yetersizliğinde pre –
operatif ve post – operatif hipotansiyon sık olur. Kendini birinci veya
ikinci post – operatif devrede ani kollaps hipotansiyon ile gösterir.
Ameliyattan önceki günlerde bol miktarda kortizon alan romatizmalı
hastalarda sürrenal yetersizliğine bağlı bu şok haline sıklıkla
rastlanabilir.
e. Pozisyona bağlı olarak hipotansiyon; hasta henüz tam uyanmadan ani
pozisyon değişmeleri, baş yukarı yatmalarında tansiyon düşebilir.
f. İlaçlara bağlı; ameliyattan önce uzun süre bazı grup antideprasan
ilaçlar, antihipertansifler, tüberküloz ilaçları gibi ilaçlar kullanılırsa
anesteziden sonra tansiyon düşmeleri görülebilir ( 7, 14, 24,25 ).
45
8. ANESTEZİDEN SONRA UYANMANIN UZAMA SEBEPLERİ
1- Ameliyat sırasında ilaçların nispeten fazla kullanılması
Pentothal, volatil anestetik ajanlar bilhassa ether, penthran, ethrane,
kas gevşeticileri, largactil, pethidin, morfin, jetrium, haloperidol, diazem,
nembuthal ( 6 ).
2- Anestezinin sebep olduğu dengesizlikler
-
Karbondioksit birikmesi
-
Anestezi sırasında hastanın hipoksik bir devre geçirmesi
-
Hipotansif anestezi
-
Asit – Baz dengesi bozukluğu ( 6 ).
3- Ameliyatın sebep olduğu dengesizlikler
Şok
-
Metabolik asidoz
-
Yağ embolisi
-
Hava embolisi
-
Beyin ameliyatında operatif travma ( 6 ).
4- Arızi hastalıklar
- Ameliyat sırasında beyin kanaması, emboli veya trombozu
46
- Enfarktüs
- Hipoglisemi koması
- Hiperglisemik koma
- Sürrenal yetersizliği
- Böbrek hastalığı, üremi koması
- Karaciğer hastalığı, karaciğer koması ( 2 ).
5- Ameliyattan önce verilen ilaçlar ( 2 ).
47
9. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada E.Ü.
Diş Hekimliği Fakültesi’ne 2006 ve 2010 yılları
arasında dental problemleri nedeniyle başvuran ve tedavilerinin yapılabilmesi
için genel anestezi almak zorunda kalan 480 hasta retrospektif olarak
değerlendirilmiştir. Hastaların tamamının genel anestezi altında gerekli dental
tedavileri yapılmıştır.
Hastaların tedavi görme tarihleri, isimleri, yaşları, cinsiyetleri, genel
anestezi alma nedenleri, varsa sistemik hastalıkları, yapılan tedaviler ve
tedavi süreleri kayıt altına alınmıştır.
Gerek
duyulan
hastalarda
premedikasyon
yapılmıştır.
Premedikasyondan sonra anestezi indüksiyonu sağlanmıştır. Hastalara
İntravenöz anestezikler ve inhalasyon anestezikleri verilmiştir. Anestezinin
idame safhasında hastanın gerekli dental tedavileri radikal bir yaklaşımla
yapılmıştır.
Son olarak anestezinin sonlandırılması safhasında anestezik ajanlar
kesilmiş ve hastanın uyanması sağlanmıştır.
48
10. BULGULAR
Dental tedavi amacıyla genel anestezi alan hastaların kayıt altına alınan
bilgileri tablo 2 de verilmiştir.
49
Tablo 2
50
Tablo 2
51
Tablo 2
52
Tablo 2
53
Tablo 2
54
Tablo 2
55
Tablo 2
56
Tablo 2
57
Tablo 2
58
Tablo 2
59
Tablo 2
60
Tablo 2
61
Tablo 2
62
Tablo 2
63
BAYAN(%47,3)
ERKEK(%52,7)
Şekil 3. Genel anestezi alan hastaların cinsiyet dağılımı
Çekim ve Dolgu(%63,3)
Sadece Çekim(%16.8)
Sadece Dolgu(%8)
Artroskopi(%2,2)
Diğer(%9,7)
Şekil 4. Genel anestezi altında yapılan işlemler
Tedavi Süresi
200
Süre(dk)
150
100
Tedavi Süresi(dk)
50
0
0
100
200
300
400
500
600
Hasta sayısı
Şekil 5. Genel anestezi altında dental tedavi süreleri
64
11. TARTIŞMA
Çalışmamızda yer alan hastaların sistemik durumları, yapılacak tedavi
şekli ve kendi istekleri değerlendirilerek genel anestezi altında dental tedavi
görmelerine karar verilmiştir. Hastaların % 66’sı mental reterdasyonlu, % 3’ü
otistik oluşu bize fiziksel veya zihinsel bir engel olmadıkça hastaların genel
anesteziyi tercih etmediklerini göstermiştir. Ayrıca ağır sistemik hastalığı olan
bireylerin de gelişen teknoloji ile birlikte ağız-diş sağlıklarının arttığını ve bu
tür
hastalarda
da
artık
rahatlıkla
dental
tedavilerin
yapılabildiğini
göstermektedir.
Yaygın
olarak
dental
anksiyetenin
hastaları
genel
anesteziye
yönlendirdiği düşünülmektedir. Fakat yaptığımız çalışmada hastaların sadece
% 16,6 sının bu sebepten dolayı genel anestezi aldığını göstermiştir.
Büyük cerrahi girişimlerde genel anestezi tercihinin de sadece % 2,2’te
kalması bu tür hastaların da sayısının azlığını ispatlamıştır. Bu tür hastaların
hepsinin de artroskopi tedavisi görmesi yine genel görüşten farklılık
göstermektedir.
Dental tedavi için genel anestezi alan hastaların yaş dağılımlarına
bakacak olursak genellikle 30 ile 10 yaş arasında ortalamanın 21 civarında
olduğunu görmekteyiz. En büyük hasta 65 yaşında iken en küçük hasta 3
aylıkdır. Bu da bize her yaş grubu hastanın genel anestezi altında dental
tedavi görebileceğini kanıtlamaktadır.
65
Hastaların cinsiyet dağılımlarına bakacak olursak erkeklerin oranının
bayanlara göre daha fazla olduğunu görmekteyiz. Fakat aradaki % 5lik fark
küçük olup cinsiyetin hasta özelliklerinde önemli bir kıstas oluşturmadığını
göstermektedir.
Yapılan çalışmada 160 hastada bir sistemik durumun var olan
problemine eşlik ettiği görülmüştür. Epilepsi ise bu tür hastalar da en çok
görülen sistemik hastalıktır. Ayrıca hastalarda alerji hipertroid, hipotroid,
böbrek yetmezliği, vegal refleks, panik atak ve işitme engeli gibi durumlara
rastlanmıştır.
Genel anestezi alan hastalarda radikal yaklaşım önemlidir. Elde edilen
verilerde en az bir çekim yapılan hasta sayısı 386 gibi çoğunluğu oluşturması
bunu ispatlar niteliktedir. Kanal tedavisinin hiç olmayışı da uzun süren
tedavilerin yapılmadığının bir göstergesidir. Sadece 3 protez hastasının oluşu
ise ilerisi için umut verici bir örnek teşkil eden bir tedavidir.
Genel anestezi altında dental tedavi gören hastaların ortalama tedavi
süresi 68.8 dk. İken en uzun tedavi 180 dk ve en kısa tedavi ise 25 dk.
Buradan da anlaşılacağı üzere hastanın bütün dental sorunlarının bir seans
süresinde tedavi edilmesine çalışılmıştır.
66
12. SONUÇ
Gelişen teknoloji ile birlikte ağır sistemik rahatsızlığı olan hastaların
dental tedavileri de genel anestezi altında başarı ile yapılmaktadır. Bu
tedavilerde öncelikle olarak hastanın varsa ağrılarının geçirilmesine daha
sonra ise çiğneme fonksiyonunun geri kazandırılmasına çalışılmaktadır.
Ayrıca diş hekimlerinden korkan hastalar için de genel anestezi bir
seçenek olarak bulunmaktadır. Büyük cerrahi girişimlerde de hasta konforu
artmaktadır.
Zaman içerisinde genel anestezi alma zorunluluğu olan hastalarda ve
genel
anesteziyi
tercih
eden
hastalarda
yapılabilecektir.
67
bütün
işlemler
rahatlıkla
KAYNAKLAR
1- Allen D.G. , Dental Anesthesia and Analgesia, Baltimore: The Williams
and Wilkins Company, 1972; 1-29, 97-99, 123-124, 202-220
2- Bennet C.R. , Monhcim’s General Anesthesia in Dental Practice, SaintLouis; The C.V. Mesby Company 1974;11-125, 142-146, 171-173,
201, 378-379
3- Berger J.J., Donchin M., Morgan L.S., Von der Aaj., Gravenstein S.S.,
‘Perioperative Changes in Blood Pressure and Heart Rate’ Anest.,
Analg., 1982; 307-311.
4- Boulenger T., ‘General Anesthesia in Pedodontic Practice, A Survey of 46
Cases’ , The Journel of Pedodontics, 1990;108-109.
5- Cerfi M. , Öktem Y. , Çetin O. , Anestiziyoloji, İzmir, Birlik, 1984; 6-19, 7181, 298-314.
6- Chestnutt, I.G., Gibson, J., Clinical Dentistry, 2nd Edition, England:
Churchill Livingstone, Chapter 5, 2002.
7- Erengül A., Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İstanbul, Nobel Tıp 1985; 2123, 40-55, 60-64, 208-223, 229-238
68
8- Esener, Z. Klinik Anestezi. 1. baskı, Samsun: Logos Yayıncılık Tic. A.Ş.
1991;1-4, 89-97
9- Haas, D.A., Oral and İnhalation Conscious Sedation: Dent. Clin. North
Am., 1999; 341-359
10- Hosey, M.T., Managing Anxious Children: The Use of Conscious
Sedation in Pediatric Dentistry. İnt. J. Pediat. Dent 12, 2002; 359372.
11- Jackson, D., L., Johnson, B., S. Conscious Sedation for Dentistry: Risk
Management and Patient Selection. Dent. Clin. N. Am., 2002; 767780
12- Malamed, S.F., Sedation A Guide to Patient Management 4th Edition St.
Louis: Mosby Co. 2003; 427-431, 363, 445-451.
13- Mc. Donald R.E., Dentistry for the Child and Adolescent, Saint Louisis;
Th. C V Mosby Company 1969; 169-175
14- Mathewson R.S., Primasch RFL., Sanger R.G., Robertson D.,
Fundamentals of Dentistry for Children, Chicago: Quintessence
Publishing cg 1982; 321-340.
15- Monheim L.M., ‘Preanesthetic Preparation and Medication’, General
Anesthesia in Dental Practice, Saint Louis: The C.V. Mosby
Company 1960; 218
69
16- Olivier, C., Wenker, M.D. Review of Currently Used İnhalation
Anesthetics: Part I. The Internet Journal of Anesthesiology,
Volume 3 Number 2. 1999.
17- Özcengiz, D. , Özbek, H. Anestezi el Kitabı Nobel Tıp Kitapevleri 1998; 23, 110-135, 171-172.
18- Ready and Mary, Burneris J.T., Hanes C.M., Myers, D.R., ‘Parenteral
Attitudes Concerning Childrens Hospitalization and General
Anesthesia for Dental Care, The Journal of Pedodontics, 1988; 3843
19- Rethault E., Le Mongolisme, Paris: Les Editions L. S. F. 1973;23
20- Roberts G.J., Rosenbaum N.L., ‘The Stages of Analgesia, A Colour Atlas
of Dental Analggesia and Sedation, Wolfe Publishing Ltd.
1991;71-99.
21- Saeed N.R., ‘The Establishment of Dental Anesthetic Clinics’, Br. Dent.
Journal 6 , 1993;308
22- Sharry J.J., Mc Cormick J., ‘Treatment of the Handicapped Child’ Clinical
Pedodontics, Philadelphia and London: W.B. Saunders Company;
19-67, 451-475.
23- Smith R.G., Alexander A.D. ‘Serious Professional Misconduct Arising out
of Dental Anesthesia and Sedation ‘ Dr. Dent. Journal, 1992; 161165
70
24- Snow John C. Çeviren; Elar Z., Anestezi el Kitabı, İzmir, Güven,1986; 323, 37-47, 441-451.
25- Spence A.A. Young C., ‘Dentistry and Anesthesia’ 1993;135-138
26- Wei S.H.Y., Pediatric Dentistry Total Patient Care, Philaadelphia: LEA
and FEBİGER1988;156-187, 388-407, 554-574.
71
ÖZGEÇMİŞ
1987 yılında Ankara’da doğdum. İlkokulu 2001 yılında Ergenekon İlköğretim
Okulunda, Lise öğrenimimi 2005 yılında Mamak Anadolu Lisesinde
tamamladım. 2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini
kazandım.
72
Download