Tam Metin - Nöropsikiyatri Arşivi

Araflt›rma Makalesi / Research Article
218
Doi: 10.4274/npa.y6220
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
Psychiatric Disorders and Symptoms in Children with Bronchial Asthma
Serhat TÜRKOĞLU1, Efser KERİMOĞLU2
1Ordu
Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ordu, Türkiye
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2Ankara
ÖZET
Amaç: Bronşiyal astım tanısıyla takip ve tedavide olan çocuk ve ergenlerde anksiyete
ve depresyon belirti düzeylerinin belirlenip sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması,
anksiyete ve depresyon belirti düzeyleri ile astımla ilişkili faktörler arasındaki
bağlantının incelenmesi ve psikiyatrik bozuklukların dağılımının saptanmasıdır.
Yöntem: 7-18 yaş aralığında başvurusu olan bronşiyal astımlı 33 olgu ile 32 kişilik
sağlıklı kontrol grubu çalışmaya alındı. Katılımcıların tümü DSM-IV tanı ölçütlerine
göre Eksen-I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme olan Okul Çağı (6-18
Yaş) Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi
ve Yaşam Boyu Versiyonu- Türkçe Versiyonu (ÇGDŞ-ŞY-T) ile ruhsal bozukluklar
açısından değerlendirildi. Çocuk Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADİ), Çocuklar için
Depresyon Ölçeği (ÇDÖ) ve Durumluk Süreklik Kaygı Envanteri (ÇSDKE) ölçekleri
her bir katılımcıya uygulandı.
Bulgular: Astım tanısı olan grupta 20 olguda (%60,6), kontrol grubunda ise 7 olguda
(%21,9) en az bir psikiyatrik bozukluk bulunduğu saptandı. Astımlı grupla kontrol
grubu arasında komorbid psikiyatrik hastalık bulunması bakımından anlamlı fark
bulundu (p<0005). Astım olgularının olduğu grupla, kontrol grubu arasında Yaygın
Anksiyete Bozukluğu (YAB) bozukluğu dışında eşlik eden psikiyatrik bozukluk
açısından fark saptanmadı. Astımlılarda psikopatolojisi olan ve olmayan gruplar
arasında astımın başlangıç yaşı ve astım süresi açısından fark bulunmadı. Astım
şiddetine göre olgular üç gruba ayrıldığında, üç grup arasında psikiyatrik ek tanı
oranları anlamlı farklılık göstermedi. ÇADİ, ÇSDKE, ÇDÖ puanları açısından astımlı
olgular ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. Astım şiddetiyle her üç
ölçek puanı arasında bir ilişki bulunmadığı görüldü.
Sonuç: Bu çalışmada astım tanısı konmuş olan çocuklarda yüksek oranda
psikopatoloji saptanmıştır. Özellikle Yaygın anksiyete bozukluğu tanısı oranı astımı olan
çocuklarda daha yüksektir. Psikopatoloji varlığı astımın başlangıç yaşı, hastalık süresi
ve şiddeti ile ilişkili bulunmamıştır. ( Nöropsikiyatri Arşivi 2012; 49: 218-223)
Anahtar kelimeler: Astım, çocuk, psikopatoloji
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması
bildirmemişlerdir.
Giriş
Psikosomatik hastalıklarım prototipi olan astım, çocukluk
döneminin en sık rastlanan süreğen hastalığıdır (1). Astım birçok
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to assess the anxiety and depression
symptom severity and the frequency of psychiatric disorders in a group of children
and adolescent with asthma and to compare the obtained results to those in
healthy controls. Additionally, the association between levels of anxiety and
depression symptoms and asthma-related factors was also investigated.
Methods: Thirty-three children with asthma and 32 healthy control children and
adolescents, aged 7-18, were recruited for the study. All participants were assessed by
K-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age
Children-Present and Lifetime Version) in terms of psychiatric disorders. The Childhood
Anxiety Sensitivity Index (CASI), Childhood Depression Inventory (CDI) and the StateTrait Anxiety Inventory for Children (STAIC) were applied to each child.
Results: In 20 (60.6%) cases with asthma and 7 (21.9%) cases in the control group,
at least one psychiatric disorder was detected. There was a significant difference
between children with asthma and controls in terms of comorbid psychiatric
disorders (p<0005). When we compared the rates of psychiatric diagnoses
separately, it was found that there were no significant differences between the two
groups, except for generalized anxiety disorder (GAD). There were no differences
between asthma patients with and without psychopathology in terms of age of onset
and duration of asthma. When the cases were divided into three groups according
to severity of asthma, no significant difference was observed between the three
groups in terms of comorbid psychiatric diagnoses. The CASI, STAIC and CDI scores
did not significantly differ between asthma and control subjects. There was no
association between the scores of the three scales and asthma severity.
Conclusion: In this study, high rates of psychiatric disorders were detected in
children diagnosed with asthma. Particularly, GAD diagnosis was higher in
children with asthma. Existence of psychopathology was not found to be
associated with age of onset, duration and severity of asthma. ( Archives of
Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223)
Key words: Asthma, child, psychopathology
Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.
immünolojik, enfeksiyöz ve duygusal tetikleyiciler tarafından
tetiklenen, geri dönüşümlü reaktif solunum yolu hastalığıdır (1).
Sıklığı zaman içerisinde artış göstermektedir (2) .Bu artış sadece
genetik nedenlerle açıklanamamakta, bireysel ve çevresel
Yaz›flma Adresi/Correspondence Address: Dr. Serhat Türkoğlu, Ordu Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ordu, Türkiye
Gsm: +90 505 435 84 51 E-posta: [email protected] Geliş tarihi/Received: 14.07.2011 Kabul tarihi/Accepted: 10.08.2011
© Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 218-223
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223
faktörlerin de önemli rol oynadığı düşünülmektedir (3). Diğer
süreğen kronik hastalıklarda olduğu gibi, duygusal ve
davranışsal sorunlar geliştirme açısından daha yüksek riske
sahip olan astımın psikolojik yönü fizyopatolojisi kadar
araştırılmamıştır. Oysaki süreğen, erken yaşlarda başlayabilen,
agresif seyredebilen ve asfiksiden dolayı ölüm riski olan astımda,
hem çocuk hem de ailesi için kaygı dolu ve psikopatolojiye
eğilimli bir yaşamın kaçınılmaz olduğu öne sürülmektedir (4).
Astımlı hastalardaki psikopatolojiyi araştıran yayınların
çoğunda hem çocuk-ergenlerde hem de erişkinlerde en sık
depresif bozukluk ve anksiyete bozukluk riskinin artmış olduğu
gösterilmiştir (5,6,7). Alkol madde bağımlılığı, suisid gibi risk alma
davranışlarının artmış olduğu gösterilmiştir (8). Ayrıca anksiyete
bozukluğu olan hastaların arasında da astım oranının diğer
süreğen bozukluklara göre ve anksiyete bozukluğu olmayan
sağlıklı gruba göre yüksek oranda bulunduğu gösterilmiş ve
anksiyete bozukluğu ve depresyonun da astımı provoke
edebileceği söylenmiştir (9). Son dönemlerde geçirilen astım
atağının, ek psikiyatrik bozukluk birlikteliği için en önemli
yordayıcı olduğu da ileri sürülmüştür (10). Bu sonuçlarla çelişen
sonuçlar da bulunmuştur (11). Norrish ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada 56 olgudan oluşan astımlı grupla, 56 olgudan oluşan
sağlıklı grup arasında psikiyatrik eş tanı açısından anlamlı farkın
olmadığı gösterilmiştir (12). Aynı zamanda astımın şiddetiyle,
astıma psikiyatrik bozukluğun eşlik etmesi açısından da
aralarında anlamlı bir ilişkinin olmadığı belirtilmiştir (12).
Bu çalışmada çocuk ve ergenlerde astıma eşlik eden
psikiyatrik bozuklukların sıklık ve dağılımı, depresyon, anksiyete
ve anksiyete duyarlılığı beliriti ve şiddetinin incelenmesi
amaçlanmıştır. Ayrıca psikiyatrik belirti şiddeti ile astımın klinik
özellikleri arasındaki ilişki de incelenmiştir.
Yöntem
Örneklem
Katılımcılardan astım tanısı olan grup, Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk
İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı polikliniğine 2007’de ardışık
olarak başvuran 7-18 yaş aralığındaki 33 olgudan oluşturuldu.
Sağlıklı kontrol grubu ise tıp fakültesiyle aynı bölgedeki
okullardan seçilen, herhangi bir süreğen rahatsızlığı olmayan,
yaş, cinsiyet, ailenin gelir düzeyi, aile eğitim düzeyi, aile tipi,
anne-babanın çalışma durumu açısından astım grubuyla
istatistiki açıdan anlamlı farklılığı olmayan 32 olgudan
oluşturuldu. Hem astımı olan grup hem de sağlıklı kontrol grubu
daha önce psikiyatriye başvurusu olmayan katılımcılardan
oluşturuldu. Bu şekilde toplam 65 olgu çalışmaya alındı. Astım
semptom sıklığı ve zirve ekspiratuar akım hızı (PEF) ölçümleri
temel alınarak astımın ağırlık derecesinin saptanması, astım
tanısı alan hastalarda, tedavi yaklaşımı açısından son derece
önemlidir. Ağırlık derecesine göre hastalık; aralıklı (intermittant)
astım ve sürekli (persistant) astım olmak üzere iki gruba ayrılır.
Sürekli astım ise hafif, orta ve ağır olarak sınıflandı.
Kullanılan Araçlar
Çocuk Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADİ)
Çocuk anksiyete duyarlılığı ölçeği Silverman, (1991)
tarafından geliştirilmiştir. 6-17 yaş arası okul çağı çocuklarına
Türkoğlu ve ark.
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
219
yönelik olarak geliştirilmiştir. 18 maddelik ÇADİ anksiyete ile
ortaya çıkan bedensel duyumlarından ne kadar korktuklarını
puanlamalarına dayanır. ÇADİ hiç (1), biraz (2), çok fazla (3)
şeklinde puanlanır. ÇADİ toplam puanları 18-54 arasında değişir.
ÇADİ ile yapılan çalışmalar da sağlam psikometrik özelliklere
sahip olduğunu ortaya koymuştur. Cronbach Alfa iç tutarlılık
katsayısı 0.87, iki haftalık test tekrar test güvenilirliği 0.76
bulunmuştur. Bu ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlilik
çalışması Yılmaz tarafından 2006 yılında yapılmıştır (13).
Çocuk Sürekli- Durumluk Kaygı Envanteri (ÇSDKE)
1973 yılında Spielberger tarafından hazırlanmıştır. Kaygı
yatkınlığında kalıcı bireysel farklılıkları ölçmeyi amaçlar. Sürekli
Kaygı Ölçeği 20 maddeden oluşur. Çocuktan kendini “genellikle”
nasıl hissettiğini değerlendirip, maddede verilen durumun oluş
sıklığına göre en uygun seçeneği belirtmesi istenir. Her durumun
“hemen hemen hiç”, “bazen” ve “sık sık” olarak belirlenmiş
seçeneklerden “sık sık” seçeneğinin seçilmesi en yüksek puan
olan 3’ün, “hemen hemen hiç” seçeneğinin seçilmesi en düşük
puan olan 1’in alınmasına yol açar. ÇSDKE’nin Durumluk Kaygı
Ölçeği’nde çocuklardan, içinde bulundukları “o anda” kendilerini
nasıl hissettiklerini değerlendirmeleri ve ilgili 3 seçenekten birini
seçmeleri istenir. Gerginlik, sinirlilik, telaş, tedirginlik gibi
duyguların değerlendirilmesini amaçlayan bu ölçek yirmi
maddeden oluşmaktadır. Maddelerin yarısı tedirginlik, telaş ve
gerginliğin olması, kalanlar ise bu durumların varlığını yansıtır. Bu
duyguların varlığı, çok olarak bildirildiğinde en yüksek puan olan
3, olmadığının bildirildiği durumlarda en düşük puan olan 1 verilir.
Sürekli Kaygı Ölçeği’nden ve Durumluk Kaygı Ölçeğinden
alınabilecek en yüksek puan 60, en düşük puan ise 20’dir. ÇSDKE
özbildiri formundadır ve bireysel ya da grup halinde uygulanabilir.
Bu ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlilik çalışması Özusta
(1993) tarafından yapılmıştır (14).
Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ)
Kovacs (1981) tarafından geliştirilen bu ölçek çocuklarda
depresyon düzeyini ölçmek için kullanılır. Kendini değerlendirme
ölçeği olup, 6-17 yaş arası çocuk ve ergenlere uygulanabilir.
Ölçek toplam 27 maddeden oluşmaktadır. Her maddede çocuğun
son iki haftasını değerlendirerek, aralarında seçim yapacağı üç
cümle bulunmaktadır. Her cümle seti çocukluk depresyonunun
belirtilerine ilişkin ifadeler içermektedir. Ölçek çocuğa okunarak
veya çocuğun kendisi tarafından okunarak doldurulabilir.
Çocuğun son iki hafta içindeki durumunu değerlendirip, üç
seçenek arasından kendine en uygun cümleyi seçerek
işaretlemesi istenir. Verilen cevaplara 0 ile 2 arasında puanlar
verilir. Bu puanların toplanması ile depresyon puanı elde edilir.
Ölçekten alınabilecek en yüksek puan 54’dür. Toplam puanın
yüksekliği, depresyon düzeyinin şiddetinin yüksekliğini gösterir.
Kesim noktası 19’dur. Ülkemizde uyarlanması Öy (1990)
tarafından yapılmıştır (15).
Okul Çağı (6-18 Yaş) Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları
ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu VersiyonuTürkçe Versiyonu (ÇGDŞ-ŞY-T)
Psikiyatrik tanıları belirlemek için kullanılan yarı
yapılandırılmış bir görüşme aracıdır. Şimdiki ve yaşam boyu
psikopatoloji ataklarını değerlendiren formu DSM-IV’e uygun
olarak Kaufman ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş ve
geçerli ve güvenilir bir tanı aracı olduğu bildirilmiştir. Gökler ve
Türkoğlu ve ark.
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 218-223
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223
arkadaşları (2004) tarafından Türkçe’ye çevirisi yapılmış ve
çocuk psikiyatrisinde sık görülen birçok hastalık açısından
güvenilir bir tanı aracı olduğu belirtilmiştir (16). Ölçek üç
bölümden oluşmaktadır. İlk kısım yapılandırılmamış başlangıç
görüşmesidir. Bu bölümde demografik bilgiler, şikayet ve öyküsü,
sağlık durumu, daha önce alınan tedaviler, okul ve aile ilişkileri ile
ilgili bilgiler sorgulanır. İkinci kısım yaklaşık 200 belirtiyi tarayan
tanı amaçlı tarama görüşmesidir. Bu bölümde pozitif belirtiler
varsa duygulanım bozuklukları, psikotik bozukluklar, anksiyete
bozuklukları, davranış bozuklukları ve madde kötüye kullanım
bozuklukları ve diğer bozukluklar alanlarında tanıyı doğrulamak
için ek puanlama yapılmaktadır. Üçüncü bölüm ise çocuğun
işlevselliğini değerlendiren çocuklar için genel değerlendirme
ölçeğidir.
İstatistiksel Değerlendirme
Analizler “SPSS 11.5 for Windows” programı kullanılarak
yapıldı. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Student t-testi,
kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare analizi
kullanıldı. Devamlı verilerde ilişki düzeyini belirlemek için
Pearson ve Spearman bağıntı analizleri kullanıldı. Alfa değeri
0.05’in altında olduğunda istatistiksel anlamlılığın olduğu kabul
edildi.
220
Tablo 1. Katılımcılarda görülen psikiyatrik hastalıklar ve oranları
KLİNİK TANI
ASTIM
n (%)
K0NTROL
n (%)
TOPLAM
n (%)
P
DEHB
4 (%12,1)
2 (%6,3)
6 (%10,8)
(Fisher) 0,672
Enürezis
1 (%3,1)
0 (%0,0)
1 (%1,5)
(Fisher) 1,000
Depresyon
4 (%12,1)
1 (%3,1)
5 (%7,7)
0,321
Obsesif kompulsif
bozukluk
1 (%3,0)
0 (%0)
1 (%1,5)
0,321
YAB
9 (%27,3)
2 (%6,3)
11 ( %16,9)
0,024
Panik bozukluğu
3 (%9,1)
1 (%3,1)
4 (%6,2)
(Fisher) 0,613
Tik bozukluğu
2 (%2,9)
1 (%6,6)
3 (%4,6)
1,000
Posttravmatik
stres bozukluğu
1 (%3,0)
0 (%0,0)
1 (%1,5)
0,321
Enkoprezis
1 (%3,1)
0 (%0,0)
1 (%1,5)
0,321
Karşı gelme
bozukluğu
0 (%0)
1 (%3,1)
1 (%1,5)
0,304
Özgül fobi
1 (%3,0)
0 (%0,0)
1 (%1,5)
0,508
Sosyol fobiİ
2 (%6,1)
0 (%0,0)
2 (%3,1)
(Fisher) 0,492
Ayrılık anksiyetesi 1 (%3,0)
0 (%0,0)
1 (%1,5)
0,321
Bulgular
Tablo 2. Katılımcılara uygulanan ölçek puanlarının dağılımı
ASTIM (n=33)
KONTROL (n=32)
P
ÇADİ
31,10±6,49
28,20±5,78
p=0,057
ÇDÖ
11,30±4,78
10,28±4,27
p=0,368
ÇDKE
31,72±5,97
30,40±6,75
p=0,406
ÇSKE
36,63±8,27
34,15±8,04
p=0,225
ÇADİ; Çocuk Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği, ÇDÖ; Çocuklar için Depresyon Ölçeği
ÇDKE; Çocuk Durumluk Kaygı Envanteri, ÇSKE; Çocuk Sürekli Kaygı Envanteri
Çalışmamıza alınan 33 astımlı olgunun 17’si (%51.5) erkek,
16’sı (%48,5) kız, kontrol grubu olgularının 16’sı (%50), erkek 16’sı
(%50) kız idi. Cinsiyet oranları açısından her iki grup arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı saptandı (p>0,05).
Astım tanılı 33 olgunun yaş ortalaması 11,8 yıl ve kontrol grubu
olan 32 olgunun yaş ortalaması 13,0 yıl di. Her iki grup arasında
yaş ortalamaları, anne-baba yaşı, anne-baba eğitim düzeyleri,
katılımcıların eğitim düzeyleri, anne-babanın çalışma durumu,
sosyoekonomik durumu, aile yapısı açısından anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05)
Astımlı grupla kontrol grubu arasında psikiyatrik bozukluk eş
tanısının olması bakımından anlamlı fark bulundu (p<0005). Astım
tanısı olan grupta 20 olguda (%60,6) astıma en az bir psikiyatrik
bozukluğun eşlik ettiği saptandı. Onbir olguda 1,8 olguda iki, 1
olguda üç psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği saptandı. Kontrol
grubunda 7 olguda (%21,9) psikiyatrik bozukluk saptandı, bu
olguların birinde 2 bozukluk bulundu. Astım olgularının olduğu
grupla, kontrol grubu arasında YAB (Yaygın Anksiyete Bozukluğu)
dışında eşlik eden psikiyatrik bozukluk açısından fark
saptanmadı Astımlı grupta, 15 (%45,5) hastada herhangi bir
anksiyete bozukluğu saptandı. 12 hastada 1, 3 hastada 2
anksiyete bozuluğu görüldü. Astım tanısı olan grubun ve kontrol
grubunun aldığı psikiyatrik tanılar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Anksiyete ve depresyon belirtilerini ve anksiyete duyarlılığını
dağerlendirmek için uygulanan ölçeklerin tümünde astımlı ve
kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. Ölçeklerin
dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir
Tablo 3. Astım tanısı olanlarda psikopatoloji, ilaç kullanımı, ölçek puanları dağılımı
Psikopatoloji
Astım İlacı kullanımı
ÇADİ
ÇDÖ
ÇSKE
ÇDKE
H.intermittan n=15
6 (%40)
9 (%60)
31,13±8,32
11,00±4,67
34,26±8,50
30,13±6,54
H. persistant n=12
9 (%75)
10 (%83,3)
30,75±4,33
10,58±4,20
35,83±7,68
32,66±5,64
O. persistant n=6
5 (%83,3)
6 (%100)
32,16±5,77
11,66±3,61
44,16±4,35
33,83±4,83
0,082
-
0,733
0,717
0,024
0,244
P
ÇADİ; Çocuk Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği, ÇDÖ; Çocuklar için Depresyon Ölçeği ÇDKE; Çocuk Durumluk Kaygı Envanteri, ÇSKE; Çocuk Sürekli Kaygı Envanteri
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 218-223
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223
Çalışmamızda astım hastası olan grup 15’i hafif intermittant,
12’si hafif persistant, 6’sı orta persistant olarak sınıflandırıldı.
Ağır persistant astım denilebilecek şiddette hasta yoktu. Astım
şiddetine paralel olarak, psikiyatrik eştanı görülme oranının da
artmasına rağmen, hem psikiyatrik bozukluk tanısı hem de ölçek
puanları bakımından gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı
fark bulunmadı (p>0,05).
Çalışmamızda astımlı olgularda, hastalığın erken başlangıcı
ve hastalığın toplam süresinin, psikiyatrik bozukluk eş tanısı
açısından anlamlı fark oluşturmadığı saptandı (p>0,05).
Tartışma
Çalışmalarda astımlı grupta ki psikopatoloji oranı %11 ile %85
arasında değişmektedir (4,17,18,19,20,21,22,23,24). Farklı olarak
geniş örneklemli bir çalışmada psikopatoloji oranı astımı
olanlarda %11 iken, kontrol grubunda %8 olarak bulunmuştur
(25). Bizim çalışmamızda ise astım tanısı olan grupta psikopatoloji
oranı %60,6 iken kontrol grubunda %21,9 olarak bulunmuştur
(p<0,05).
Çalışmamızda astımlı grupta sağlıklı gruba göre, anlamlı
düzeyde daha yüksek oranda Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB)
tanısı konulmuştur. Anksiyete bozukluğu kategorisindeki diğer
hastalıklar da sağlıklı gruba göre yüksek oranda bulunmasına
rağmen, istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. G. Villa ve
arkadaşlarının 2000’de yaptıkları çalışmada benzer olarak astımlı
hastalarda YAB görülme oranı %29, herhangi bir anksiyete
bozukluğunun görülme oranı %35 olarak bulunmuştur (4). Rose ve
arkadaşlarının yaptıkları çalışmada astım tanısı olan ergenlerde
herhangi bir anksiyete bozukluğu oranının %40, YAB oranının
%20 olduğu bulunmuştur (20). R. Bussing ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada ise astımlı çocuk ve ergenlerde anksiyete
bozukluğu oranı %43,2 iken kontrol grubunda bu oranın %19,2
olduğu bulunmuştur (26). Daha düşük oranda psikiyatrik eştanı
saptanan çalışmalar da mevcuttur. 2005 yılında yapılan 10000
kişilik örneklem grubunun olduğu çalışmada anksiyete bozukluğu
oranı astımlılarda %5,1, kontrol grubunda %3,1 olarak
bulunmuştur (25). Bizim çalışmamızda da, astımlı çocuk ve
ergenlerde daha fazla anksiyete bozukluğu görüldüğü hipotezi
desteklenmiş, astımlı hastalarda, anksiyete bozukluğunun
duygudurum bozukluğuna göre daha büyük oranda arttığı, diğer
süreğen hastalıklarda ise duygudurum bozukluğunun daha büyük
oranda arttığı hipoteziyle de uyumlu veriler elde edilmiştir (27).
Çalışmalarda anksiyete bozukluk oranlarının farklı çıkmasına
katkısı olduğu düşünülen ve dikkat edilmesi gereken bir durum
olarak; astım semptomlarıyla, anksiyete bozukluğu özellikle de
panik bozukluğu semptomlarının benzer olması gösterilebilir. Bazen
iki durum üst üste binebilir. Bu hastalıkların ayırt edilebilmesi için
uzunlamasına seyir önemlidir (28).Yapılan bir çalışmada panik
atakla astımı ayırt eden semptomların wheezing ve balgam çıkarma
olduğu, diğer tüm belirtilerin ortak olabileceği bildirilmiştir (29).
Çalışmamızda, astımı olan grupta sağlıklı gruba göre daha
yüksek oranda depresyon tanısı konulmasına rağmen bu fark
istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu sonuç Mrazek ve
arkadaşlarının 1985’de (30), Wamboldt ve arkadaşlarının 1996’da
(31) yaptığı çalışmalarla uyumluydu. Daha önce yapılan bazı
çalışmalarda ise astım ve diğer süreğen hastalıkların depresyon
açısından daha yüksek riske sahip olduğu bulunmuştur
(22,32,33,34,35,36). Depresyonun astımlılarda kontrol grubuna
Türkoğlu ve ark.
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
221
göre anlamlı olarak daha fazla görülmemesinin bir nedeni olarak;
K-SADS-PL‘nın duygudurum bozuklukları için yetersiz
sensitivitede olduğu ileri sürülebilir (4). Bu hipotezin çalışmamıza
da uyarlanabileceği düşünülmüştür. Ayrıca çalışmalar arasında
bu kadar farklılığın çıkma nedeni olarak, bilgi alınan kaynakların
uyumsuzluğu gösterilebilir. Aile ile çocuk-ergenin semptom
uyumunun %48 olduğu ve external semptomlar arttıkça bu
uyumun arttığı bulunmuştur (19). Yani aile temelli tanı koymanın,
tanı konusunda hatalara neden olabileceği düşünülmüştür.
Çalışmamızda, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
(DEHB) tanısı açısından her 2 grup arasında anlamlı fark
saptanmadı. Bu konuda yazında çelişen sonuçlar bildirilmiştir.
DEHB’nun alerjik bir bozukluk olduğu ve astım gibi hastalıklarla
yüksek oranda birlikte görüldüğü hipotezine (37) karşılık,
aralarında ilişki olmadığını ileri süren çalışmalar da mevcuttur
(38). Blackman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada astımlı
çocuk-ergenlerde DEHB görülme oranı %12,1 iken, kontrol
grubunda %6,3 olarak bulunmuştur (39). Çalışma verilerimize
benzer olarak; Biederman ve arkadaşlarının 1994’teki
çalışmalarında astım ile DEHB’nun etyolojik ve patofizyolojik
olarak ilişkilerinin olmadığı ve astım hastalarında normal
populasyon oranında DEHB bulunduğu gösterilmiştir (40). Buna
göre sonuçlarımız, “astım gibi süreğen hastalıklarda psikiyatrik
bozuklukların daha çok internal semptomlardan kaynaklanıyor
teziyle” (4) tutarlı olarak düşünülmüştür.
Çalışmamızda bulduğumuz, astım tanılı çocuk ve ergenlerde,
psikiyatrik eştanısı olan hastalarla, olmayan hastalar arasında,
şimdiki yaş, astım başlangıç yaşı, astım süresi ve cinsiyet
açısından anlamlı fark olmadığı sonucu bazı çalışmalarla
desteklenirken, bazı çalışmalarla çelişmiştir. Akçakaya ve
arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları çalışmada astım süresinin,
anksiyete ve depresyon üzerine etkisinin olmadığı gösterilmiştir
(41). Villa ve arkadaşlarının 2000’de, yaptığı çalışmada şimdiki
yaş, astım başlangıç yaşı, astım süresi ve cinsiyet açısından
astım grubu ile kontrol grubu arasında anlamlılık bulunmamıştır
(4). Farklı olarak 1998 de astım için genetik risk taşıyan çocukların
alındığı çalışmada, ilk 3 yılda astım tanısı alan grupta, 3-6 yaş
arası tanı alan ve astım tanısı almayan gruba kıyasla, yapılan
Behavioral Screening Questionnaire (BSQ) puanlarına göre
anlamlı olarak daha fazla davranım bozuklukları saptanmış ve
psikopatoloji açısından riskli olduğu belirtilmiştir (42). Erken
yaşta astım tanısı alan ve/veya uzun süredir astmla takip edilen
hastaların bir kısmında psikiyatrik hastalık görülürken, diğer
kısmında görülmemesinde, psikiyatrik hastalığın oluşumunda ki
risk faktörlerine rağmen, aile eğitim düzeyi, hastanın zeka düzeyi
gibi ailesel ve bireysel koruyucu faktörlerin devreye girmesinin
etkili olduğu düşünüldü.
Astımın da içinde bulunduğu süreğen hastalıkların şiddeti
arttıkça, hastalığa eşlik eden psikiyatrik bozukluk sıklığının (18),
anksiyeteli olma halinin (26), uyum ve davranım bozukluğunun (43)
arttığı çalışmalarda gösterilmiştir. Çalışmamızda saptanan, astım
şiddetine paralel psikiyatrik eş tanı oranı artışının (%40, %75,
%83,3), istatistiki açıdan anlamlı olmamasının örneklem
grubumuzun küçüklüğüyle ilişkili olduğu ve yazındaki genel kabülle
uyumlu olduğu düşünülmüştür. Çalışmamızdaki sonuçla kısmen
uyumlu olarak Goodwin ve arkadaşları (2003) yaptıkları bir
çalışmada, şiddetli astımı olan, şiddetli astımı olmayan ve sağlıklı
grupları duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, madde
kullanım bozukluğu ve somatoform bozukluk açısından
Türkoğlu ve ark.
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 218-223
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223
karşılaştırmışlardır (44). Bu bozuklukların tümünün, şiddetli astımı
olan olgularda şiddetli olmayanlara göre, şiddetli olmayanlarda ise
sağlıklı gruba göre anlamlı ölçüde fazla oranda görüldüğünü
bildirmişlerdir. Bu durumun nedenlerinden birinin, şiddet arttıkça
potansiyel asfiksi tehdidinin artması olarak söylenebilir (45).
Ayrıca astım şiddetiyle ilişkili olarak, soluk alıp vermede olan
değişiklikler de anksiyeteyi provoke eden bir durum olarak
bulunmuştur (46). Astım şiddetinin, potansiyel psikiyatrik bozukluk
oluşturma riski olduğuyla ilgili diğer bir veri de, PaCO2 miktarına
duyarlı olan santral kemoreseptörlerin panik atağı ve asfiksi olma
hissini uyandırıp anksiyeteyi arttırmasıdır. Astımlı hastalarda
tekrarlayan hiperkapni ve hipoksi maruziyetlerinin beyinde
korkuya cevap merkezleri olan amigdala ve locus cerulous gibi
merkezlerdeki nöronları duyarlı hale getirip anksiyete bozukluğu
ve depresyon gibi bozukluklara yol açabileceği söylenmiştir
(47,48). Şiddetli astımı olan hastaların genetik olarak da anksiyete
bozukluğu ve depresyon gibi psikiyatrik bozukluklara yatkın olduğu
ileri sürülmüştür (31). Ağır astım tablosuna, psikiyatrik bozukluğun
eşlik etmesi, astım tedavisinden yeterince cevap almayı
engelleyecek ve de emosyonel durum otonomik reaktivasyon
yaparak akciğer fonksiyonlarını ve kompliyansını azaltarak astımın
siddetini daha da arttıracaktır.
Üzerinde durulması gereken diğer bir konu ise astımın akut ve
süreğen tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkisi olarak
psikiyatrik bozukluk ve uyum bozukluklarının ortaya çıkmasıdır. Bir
kısım çalışmada astım atağıyla kandaki serotonin düzeyinin arttığı,
atağın atlatılmasıyla serotonin düzeyinin tekrar düştüğü
gösterilmiştir (49,50). Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar, bu
şekilde serotonin seviyesini düşürerek, etyolojisinde düşük
serotonin düzeylerinin suçlandığı DEHB, karşı gelme bozukluğu,
davranım bozukluğu, depresyon gibi psikiyatrik bozukluklara
neden olabileceği şeklinde suçlanmaktadır (51). Astım tedavisinde
kullanılan metilliksantinler, beta-agonistler ve kortikosteroidler
anksiyete ve depresyon belirtilerini uyarabilir (51). Astım şiddetine
parelel olarak artan çoklu ve yüksek doz ilaç kullanımının,
psikopatoloji oluşumunda etkili olabileceği düşünülmüştür.
ÇDÖ, ÇSDKE ve ÇADİ özbildirim ölçek puanlarının kontrol
grubuna kıyasla astımı olan grupta yüksek olmasına rağmen,
istatistiksel açıdan anlamlı olmamasının farklı nedenleri olabilir.
Özbildirim ölçek puanlarının astımlı gruptaki psikiyatrik
bozukluğu olan katılımcılarda anlamlı olarak yüksek çıkması
“özbildirim ölçeklerinin spesifitesinin yüksek, sensivitesinin
düşük” olduğu teziyle (52) uyumlu olarak düşünülmüştür. ÇDÖ
için bu durumu özetlemek istersek; ÇDÖ’nün depresyon için
özgüllüğü %91 iken, duyarlılığı %54’tür (52). İkinci olarak,
katılımcı sayımızın kısıtlılığının da bu sonuca neden olabileceği
düşünülmüştür. Vila ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada,
benzer olarak astımlı grupla kontrol grubu arasında ÇDÖ puanı
açısından anlamlı fark saptanmazken, astımlı hasta grubunda
psikopatolojisi olan ve olmayan katılımcılar arasında anlamlı
fark bulunmuştur (p=0,001) (4). Benzer olarak Meuret ve
arkadaşlarının yaptıkları çalışmada astımlı grupla kontrol grubu
arasında major depresyon bulunması açısından bulunan anlamlı
fark (%9,1-%3,8), ÇDÖ puanları açısından bulunamamıştır (9,89,3) (53). Akçakaya ve arkadaşlarının 2003’te yaptıkları çalışmada
astım grubuyla sağlıklı grup arasında psikopatoloji açısından
anlamlı fark olmasına rağmen kullanılan durumluk kaygı
envanterinde anlamlı farklılık varken, sürekli kaygı envanterinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır (41). Meuret’in çalışmasında
uygulanan çok boyutlu anksiyete skalası ve çocuk depresyon
ölçeğinde astımlı grup ortalaması daha yüksek olmasına rağmen
istatistiki açıdan 2 grup arasında fark saptanmamıştır (53). Tüm
bu veriler, ölçek puanlarının psikiyatrik eş tanısı olan grupta
beklendiği gibi anlamlı olarak yüksek olduğunu, fakat özellikle
özbildirim ölçeklerinin sensivitesinin düşük olması nedeniyle
organik patolojisi olan grupla sağlıklı grup arasında anlamlı fark
çıkmayabileceğini düşündürmüştür.
1998’de yapılan bir çalışmada astım şiddetiyle, eşlik eden
duygusal ve davranışsal belirtilerin paralel seyretmeyebileceği
ve şiddet artışının kliniğe ve ölçeklere yansımayabileceği ileri
sürülmüştür. Bu yorum, astım hastalarında saptanan
parasempatik disregülasyonun, duygudurumu astımın
şiddetinden bağımsız etkileyebilme olasılığından yola çıkarak
yapılmıştır (42). Bu yorumu çalışmamıza uyarladığımızda,
parasempatik disregülasyon astım üzerine hafif düzeyde etki
yaparken duygudurumu, davranım ve uyumu ağır düzeyde
etkileyebilir sonucu çıkmaktadır. Tam tersi olan durumda da bu
kural geçerlidir. Benzer diğer bir sonuç da 1998 de yapılan
çalışmada bulunmuştur. Astımlı çocuk-ergenler hastalıklarının
şiddetine göre 2’ye ayrılıp, astıma eşlik eden psikiyatrik
bozukluklar K-SADS kullanılarak belirlendiğinde, astımı şiddetli
olan grupta psikiyatrik hastalığın anlamlı düzeyde daha yüksek
oranda olduğu bulunmuştur (%39-%8). Kullanılan ÇDÖ ve
ÇSDKE’nin astım şiddetiyle ilişkisi ise, astım hastaları 3 gruba
ayrılarak değerlendirilmiştir. Eşlik eden psikiyatrik hastalık
oranları anlamlı düzeyde yüksek olmasına rağmen, ölçek
puanları astım şiddetiyle paralel olarak yükselse de, anlamlı
olarak bulunmamıştır (18). Sonuçta hafif belirtileri olan organik
hastalıklı çocuk-ergenlerde çok ciddi psikiyatrik sorunların
çıkabileceğinden
dikkatli
değerlendirilmesi
gerektiği
düşünülmüştür.
Bu çalışmada örneklem sayısının küçük olması önemli bir
sınırlılıktır ve değişkenler arasındaki daha az belirgin olan
ilişkilerin gösterilmesini engellemiş olabilir. Bu nedenle özellikle
değişkenler arasında ilişki tespit edilemeyen verilerin
genelleştirilmemesinin gerektiği düşünülmektedir.
Astım hastalığının kronik yapısı ve bu hastalarda gözlenen
ruhsal bozuklukların ciddi problemlere neden olabilen sonuçları
dikkate alındığında klinisyenlerin astım hastalarında eşlik eden
ruhsal belirtilere dikkat etmesi ve erken dönemde bu
rahatsızlıklara yönelik önlem alınmasının gerekli olduğu
düşünülmüştür.
222
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Boner AL, Martinati LC. Diagnosis of asthma in children and asthma. Eur
Respir Rev 1997; 7:3-7.
Keller MB, Lowenstein SR. Epidemiology of Asthma. Semin Respir Crit Care
Med 2002; 23:317-329.
Wong GWK, Leung TF. Fok TF. ISAAC and risk factors for asthma in the AsiaPacific. Paediatr Respir Rev 2004; 5:163-169.
Vila G, Nollet-Clemençon C, de Blic J, Mouren-Simeoni MC, Scheinmann P.
Prevalence of DSM IV anxiety and affective disorders in a pediatric
population of asthmatic children and adolescents. J Affect Disord 2000;
58:223-231.
Schmaling KB, Afari N, Blume AW. Assessment of psychological factors
associated with adherence to medication regimens among adult patients
with astıma. J Asthma 2000; 37:335-343.
Nascimento I, Nardi AE, Valença AM, Lopes FL, Mezzasalma MA, Nascentes
R, Zin WA. Psychiatric disorders in asthmatic outpatients. Psychiatry Res
2002; 110:73-80.
Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 218-223
Archives of Neuropsychiatry 2012; 49: 218-223
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Slattery MJ, Klein DF, Mannuzza S, Moulton JL 3rd, Pine DS, Klein RG.
Relationship between separation anxiety disorder, parental panic disorder,
and atopic disorders in children: a controlled high-risk study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2002; 41:947-954.
Bender BG. Risk taking, depression, adherence, and symptom control in
adolescents and young adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173:953-957.
Goodwin RD, Ferguson DM, Horwood L. Asthma and depressive and anxiety
disorders among young persons in the community. Psychol Med 2004;
34:1465-1474.
Greaves CJ, Eiser C, Seamark D, Halpin DM. Attack context: an important
mediator of the relationship between psychological status and asthma
outcomes. Thorax 2002; 57:17-21.
MacLean WE Jr, Perrin JM, Gortmaker S, Pierre CB. Psychological
adjustment of children with asthma: effects of illness severity and recent
stressful life events. J Pediatr Psychol 1992; 17:159-71.
Norrish M, Tooley M, Godfrey S. Clinical, physiological, and psychological
study of asthmatic children attending a hospital clinic. Arch Dis Child 1977;
52:912-917.
Yılmaz S. Çocuklarda anksiyete duyarlılık ölçeği uyarlama ve geçerlik
güvenirlik çalışması ve depremzedelerde anksiyete duyarlılığı. Uzmanlık tezi,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara: Türkiye, 2006.
Özusta Ş. Çocuklar için durumluluk sürekli kayg› envanteri'nin
uyarlamas›,geçerlik ve güvenirlik çalışması. Ankara: HÜ Sosyal Bilimler
Enstitüsü. 1993.
Öy B. Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk
Psikiyatri Dergisi 1991; 2:132-136.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B. ve ark. Okul çağı çocukları için duygulanım
bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi - şimdi ve yaşam boyu şekliTürkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı
Dergisi 2004; 11:109-116.
Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, Bacon SL, Lemière C, Malo JL, Lacoste G,
Barone S, Verrier P, Ditto B. Are psychiatric disorders associated with worse
asthma control and quality of life in asthma patients? Respiratory Medicine
2005; 99:1249-1257.
Vila G, Nollet-Clemencon C, de Blic J, Mouren-Simeoni MC, Scheinmann P.
Asthma severity and psychopathology in a tertiary care department for
children and adolescent. Eur Child Adolesc Psychiatry 1998; 7:137-144.
Rockhill CM, Russo JE, McCauley E, Katon WJ, Richardson LP, Lozano P.
Agreement between parents and children regarding anxiety and depression
diagnoses in children with asthma. J Nerv Ment Dis 2007; 195:897-904.
Ross JM, Davis MA, Hogg DY. Screening and Assessing Adolescent
Asthmatics for Anxiety Disorders. Clin Nurs Res 2007; 16:5-24.
Kashani JH, König P, Shepperd JA, Wilfley D, Morris DA. Psychopathology and
self-concept in asthmatic children. J Pediatr Psychol 1988; 13:509-520.
Bussing R, Halfon N, Benjamin B, Wells KB. Prevalence of behavior problems
in US children with asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:565-572.
Heaney LG, Conway E, Kelly C, Gamble J. Prevalence of psychiatric morbidity
in a difficult asthma population: relationship to asthma outcome. Respir Med
2005; 99:1152-1159.
Feldman JM, Siddique MI, Morales E, Pharm D, Kaminski B, Shou-En Lu,
LEHRER M. Psychiatric Disorders and Asthma Outcomes Among High-Risk
Inner-City Patients. Psychosomatic Medicine 2005; 67:989-996.
Calam R, Gregg L, Goodman R. Psychological Adjustment and Asthma in
Children and Adolescents: The UKNationwide Mental Health Survey.
Psychosomatic Medicine 2005; 67:105-110.
Bussing R, Burket RC, Kelleher ET. Prevalence of anxiety disorders in a clinicbased sample of pediatric asthma patients. Psychosomatics 1996; 37:108-115.
Ortega AN, Huertas SE, Canino G, Ramirez R, Rubio-Stipec M. Childhood
asthma, chronic illness and psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis 2002;
190:275-281.
Katon WJ, Richardson L, Lozano P, McCauley E. The Relationship of Asthma
and Anxiety Disorders. Psychosom Med 2004; 66:349-355.
Türkoğlu ve ark.
Bronşial Astması Olan Çocuklarda Psikiyatrik Bozukluk ve Belirtiler
223
29. Schmaling K, Bell J. Asthma and panic disorder. Arch Fam Med 1997; 6;20-23.
30. Mrazek D, Anderson I, Strunk R. Disturbed emotional development of severely
asthmatic preschool children. in: Stevenson, J. (Ed.), Recent research in
developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1985; 4:81-94.
31. Wamboldt MZ, Weintraub P, Krafchick D, Wamboldt FS. Psychiatric family
history in adolescents with severe asthma. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996; 35:1042-1049.
32. Lyketsos GC, Karabetsos A, Jordanoglou J, Liokis T, Armagianidis A, Lyketsos
CG. Personality characteristics and dysthymic states in bronchial asthma.
Psychother Psychosom 1984; 41:177-185.
33. Nelms BC. Emotional behaviors in chronically ill children. J Abnorm Child
Psychol 1989; 17:657-668.
34. Seigel WM, Golden NH, Gough JW, Lashley MS, Sacker IM. Depression, self
esteem, and life events in adolescents with chronic diseases. J Adolesc
Health Care 1990; 11:501-504.
35. Fombonne E. The Chartres study: I. prevalence of psychiatric disorders
among French school-aged children. Br J Psychiatry 1994; 164:69-79.
36. Bennet DS. Depression among children with chronic medical problems. J
Pediatr Psychol 1994; 19:149-169.
37. Gold MS, Kemp AS. Atopic disease in childhood. Med J Aust J 2005;
182:298-304.
38. McGee R, Stanton WR, Sears MR. Allergic disorders and attention deficit
disorder in children. J Abnorm Child Psychol 1993; 21:79-88.
39. Blackman JA, Gurka MJ. Developmental and Behavioral Comorbidities of
Asthma in Children, J Dev Behav Pediatr 2007; 28:92-99.
40. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Guite J, Warburton R. Associations
between childhood asthma and ADHD: issues of psychiatric comorbidity and
familiality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:842-848.
41. Akçakaya N, Aydogan M, Hassanzadeh A, Camcioglu Y, Cokugraş H.
Psychological problems in Turkish asthmatic children and their families.
Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31:282-287.
42. Mrazek DA, Schuman WB, Klinnert M. Early Asthma Onset: Risk of Emotional
and Behavioral Difficulties. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39:2:247-254.
43. McQuaid EL, Kopel SJ, Nassau JH. Behavioral adjustment in children with
asthma: a meta-analysis. J Dev Behav Pediatr 2001; 22:430-439.
44. Goodwin R, Jacobi F, Thefeld W. Mental disorders and asthma in the
community. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1125-1130.
45. Prins PJM. Anxiety in medical settings. Ollendick TH, King NJ, Yule W.
editörler. International Handbook of Phobic and Anxiety Disorders in Children
and Adolescents içinde, Plenum Press, New York, London, 1994; 267-290.
46. Butz AM, Alexander C. Anxiety in children with asthma. J Asthma 1993;
30:199-209.
47. Roy-Byrne P, Stein M. Inspiring panic. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:223-224.
48. Gorman JM, Kent J, Martinez J, Browne S, Coplan J, Papp LA. Physiologic
changes during carbon dioxide inhalation in patients with panic disorder,
major depression and premenstrual dysphoric disorder: evidence for a
central fear mechanism. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:125-131.
49. Lechin F. Asthma, asthma medication and autonomic nervous system
dysfunction. Clin Physiol 2001; 21:723.
50. Lechin F, van der Dijs B, Orozco B, Lechin M, Lechin AE. Increased levels of
free serotonin in plasma of symptomatic asthmatic patients. Ann Allergy
Asthma Immunol 1996; 77:245-253.
51. Pretorius E. Asthma medication may influence the psychological functioning
of children. Med Hypotheses 2004; 63:409-413.
52. Murdoch JE, Reynolds CR, Dunbar J. Self-report instruments. Ollendick, T.H.,
King, NJ, Yule, W. editörler. International Handbook of Phobic and Anxiety
Disorders in Children and Adolescents içinde, New York: Plenum Press; 1994.
p. 317-329.
53. Meuret AE, Ehrenreich JT, Pincus DB, Ritz T. Prevalance and correlates of
asthma in children with internalising psychopathology Depress Anxiety 2006;
23:502-508.