kist operasyonu aydınlatılmış rıza belgesi

GÖĞÜS İÇERİSİNDE KİTLE - KİST OPERASYONU
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ÇCR.RB.09
Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 2
SAĞLIK DURUMU ve YAPILACAK GİRİŞİM
Aşağıda imzası olan ben ……………………………………………………., çocuğumun/yakınımın hastalığı ile ilgili olarak
Dr…………………………………………….’dan yazılı ve sözlü olarak bilgi aldım.
Çocuğunuzun göğüs kafesinin içerisinde, kalbin ve büyük damarların arkasında heriki akciğerin arasında yerleşmiş doğumsal
bir kist mevcuttur. Bu kist hava borusuna ve yemek borusuna dışarıdan bastırdığından akciğerlerden birine hava giriş çıkışında
güçlük mevcuttur. Bu kistin alınmaması durumunda, kistin hızla büyümesi sonucunda soluk borusunda tam tıkanıklık oluşma, kistin
içerisinde kanama veya iltihap oluşumu ile ölüm tehlikesi oluşabilir. Alınmaması durumunda daha sonra bu kistden kanser gelişme
riski de mevcuttur.
Bana
hastalığın
tanısının
…………………………………………………………………………………………………………………..olduğu,

(teşhisinin)
İşlem yapılmazsa sağlık durumunun, iyiye gidebileceği, hayati tehlike oluşabileceği, kötüleşebileceği, durumumun
değişmeyebileceği ve diğer …………………………………………………. doktor tarafından söylendi.
Çocuğun göğüs içerisindeki büyük kist nedeni ile ameliyat olması gerekmektedir. Bu ameliyatta, göğsün sağ tarafından
kesilerek göğüs boşluğuna, akciğerlerin olduğu boşluğa girilecek ve kist ortaya konarak büyük damarlardan, kalpten, yemek
borusundan ayrılarak tam olarak çıkarılmaya çalışılacaktır. Bu esnada bazı damarların bağlanması, göğüs içerisindeki bazı organ
veya dokuların kısmen çıkarılması gerekebilir. Bazı durumlarda kistin tam olarak çıkarılması mümkün olamayabilir. Kistin gözle
görülemeyen küçük parçaları kalabilir. Nadiren aynı ameliyat esnasında veya ikinci bir ameliyatla göğsün sağ tarafından da
ameliyat gerekebilir. Ameliyat sonrası göğüs içerisinde birikebilecek sıvı, kan ve havayı boşaltmak için göğüs içerisine tüp
yerleştirilerek yarası kapatılacak ve tekrar yoğun bakım ünitesine alınacaktır.
AMELİYAT ve TEDAVİNİN RİSKLERİ
Çocuğun solunum sıkıntısı olabilir. Bu nedenle suni solunum cihazına (ventilatör) bağlanması gerekebilir. Solunum cihazına
bağlanan çocukların akciğerlerinde, kalp-damar sisteminde sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar akciğerde iltihap (enfeksiyon),
akciğerde sönme, soluk borusunda balgam birikimine bağlı tıkanıklıklar, soluk borusundan, akciğerlerden göğse hava kaçağı ve
diğer bazı nadir rastlanılan durumlardır.
2. Büyük bir ameliyat geçirmesi, vücuduna giren veya çıkan tüpler, borular olması nedenleri ile çocuğa mikrop bulaşması ve kana
mikrop karışması da dahil olmak üzere enfeksiyon durumlarının ortaya çıkması kolaylaşmaktadır.
3. Büyük damarlara yakın bir ameliyat olduğundan ameliyat sonrası göğüs içerisinden kanama olma riski mevcuttur.
4. Yemek borusunda ve hava borusunda yaralanma riski az da olsa mevcuttur.
5. Akkan damarında zedelenme ve buna bağlı göğüste sıvı birikmesi riski vardır. Bu durumda hastanın uzun süre beslenmemesi
gerekebilir.
6. Ameliyat yarasında kan birikimi, iltihap gelişimi, yaranın iyileşmemesine bağlı olarak değişik derecelerde açılması.
7. Antibiyotik kullanılması.
8. Kan verilmesi.
9. Acil olarak yeniden ameliyat edilmesi.
10. Ölüm riski vardır.
11. Uzun sürede (ileri ay veya yaşlarda) ise;
a. Kistin yeniden ortaya çıkması ve ameliyat gerekmesi,
b. Kistin gözle görülemeyen parçacıklarından kanser gelişmesi,
c. Göğüs ameliyatına bağlı olarak ileride omurga eğriliği gelişmesi riskleri vardır.
1.








HASTA VELİSİ/YAKINININ ONAYI
Tedavinin başarısından kastedilenin, göğüs içerisindeki kist/kitlenin tam olarak çıkarılması olduğunu anladım.
Bu hastalıkla ilgili olarak, tedavisi için uygulanabilecek yöntemlerin adı, bu yöntemlerden yararlanma şansı, bu
yöntemlerin riskleri, açık bir dille anlatıldı ve bu bilgileri anladım.
Tedavi
seçenekleri
arasında
doktorumun
bana
önerdiği
yöntemin
adı,
……………………………..…………………………………….. ’dir.
Doktorun bu yöntemi önermesinin nedeni, daha kolay uygulanması, başarı şansının yüksek olması, riskinin az olması, ucuz
olması, sosyal güvenlik kurumunun ödemesi ve diğer ……………………………..………………………………………………
Uygun görülen anestezi yönteminin uygulanmasına, izin veriyorum
Bana aktarılan bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı ve bu sorulara yeterince zaman ayrılarak doyurucu
şekilde cevaplar verildi.
Gerektiğinde girişim(ler)i görüştüğüm doktor dışındaki bir doktorun gerçekleştirebileceğini, girişimler esnasında ve
sonrasında çocuğun bakım ve tedavisine asistan doktorların da katılacağını anladım ve kabul ediyorum.
Doktorun önerdiği tedavi yönteminin uygulanmasına ve bu sırada tıbben ani olarak ortaya çıkan acil durumlara doktorun uygun
ve gerekli gördüğü ek girişimlerde bulunulmasına, izin veriyorum.
GÖĞÜS İÇERİSİNDE KİTLE - KİST OPERASYONU
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ÇCR.RB.09



Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 2
Yapılacak tedavi ve ameliyat sonrasında mutlak iyileşmesi veya mevcut durumun mutlaka düzelmesi garantisinin olmadığını,
hatta ameliyattan sonra durumunun kötüye de gidebileceğini anladım.
Uygulanacak tıbbi girişim sırasında eğitim amaçlı kullanılmak üzere fotoğraf çekilebileceği veya kayıt yapılabileceği anlatıldı.
Buna, kimlik bilgilerinin gizli tutulması ve sadece tıbbi eğitim ve araştırma amaçlı kullanılması koşulu ile;
□ izin veriyorum.
□ İzin vermiyorum.
Uygulanacak tedavi veya anestezi yöntemi için kabul etmediklerim (varsa):
ÇOCUĞUM/YAKINIM İÇİN ÖNERİLEN AMELİYATIN YAPILMASINI TALEP EDİYORUM.
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN
İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….