01 kunye yeni - Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi

Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi
2011-1, Sayfa 33-36
SERV‹KS VE KOLONUN SENKRON TÜMÖRÜ: NAD‹R B‹R OLGU
Dr. Mete Gürol U¤ur1, Dr. Ebru Öztürk1, Dr. Mehmet Güler2, Dr. Ediz Tutar3, Dr. Özcan Balat1
ÖZET
ABSTRACT
Senkron primer tümörler çok nadir görülür ve tedavisiyle klinik
sonuçlar›yla ilgili çok az bilgi bulunmaktad›r. Uterin serviks epidermoid kanseri nedeniyle cerrahi planlanan 37 yafl›ndaki bir hastada
preoperatif haz›rl›klar esnas›nda sigmoid kolonda bir kitle saptand›.
Kolonoskopi eflli¤inde al›nan biopsiler sonucunda hastada kolonda
senkron adenokarsinom tan›s› konuldu. ‹kinci primer senkron veya
metakron tümörlerin varl›¤› daima ak›lda tutulmal› ve hastalar bu
aç›dan de¤erlendirilmelidir. Kolon ve uterin serviksi içeren senkron
tümör görülme s›kl›¤› çok düflük olup, bu tümörlerin patolojik, etiyolojik ve klinik özellikleri sunulmufltur.
Synchronous primary tumors are very rare and there is little data
regarding their treatment and outcome. A thirty seven-year-old
woman was planned to have surgery due to a diagnosis of epidermoid carcinoma of the uterine cervix and during preoperative workup a mass in the sigmoid colon was revealed. She was diagnosed to
have a synchronous adenocarcinoma of the colon confirmed with
directed biopsies taken during colonoscopy. The perpetual risk of second primary synchronous or metachronous tumors should always be
considered and patients should be evaluated for the development of
such tumors. Since the frequency of synchronous tumors involving
the uterine cervix and sigmoid colon is extremely rare, the clinical
aspects of this unique case are presented.
Anahtar kelimeler: Senkron; Tümör; Uterin Serviks; Kolon
Key words: Synchronous; Tumors; Uterine Cervix; Colon
tan›n ikinci bir primer kanseri yönünden riskinin belirlenmesinde çoklu tümörlerin görülme s›kl›¤›n›n bilinmesi önem tafl›maktad›r. Axelrod ve ark. (6) çoklu
jinekolojik kanserler aras›nda çift primer tümörlerin
%50’sinin senkron oldu¤unu bildirilmekle beraber
serviks ve kolon tümörlerinin senkron bulunmas› oldukça nadirdir.
G‹R‹fi
Ayn› hastada görülen çoklu primer kanser insidans›n›n tüm kanserlerin yaklafl›k %0.7-11’ini oluflturdu¤u bildirilmektedir (1-4). Senkron primer tümörler hala çok enderdir ve bu olgularda tedavinin
yönetimi ve sonuçlar› ile ilgili çok az bilgi bulunmaktad›r. Ayn› hastada görülen senkron primer malign
tümörler ise daha da nadirdir.
Senkron çift primer malign tümörler en s›k genitoüriner - gastrointestinal sistemlerde gözlenmekte, bunu meme - genitoüriner sistemde ve meme - gastrointestinal sistemde gözlenenler izlemektedir (1, 5). Has-
OLGU SUNUMU
Otuz yedi yafl›ndaki hasta klini¤imize postkoital
kanama ile baflvurdu ve herhangi ek gastrointestinal
sistemi ilgilendiren yak›nmas› yoktu. Ailesinde bili-
Gelifl tarihi: 17/10/2011
Kabul tarihi: 03/11/2011
1Gaziantep Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kadin Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
2Gaziantep Medical Park Hastanesi, Genel Cerrrahi Klini¤i, GAZ‹ANTEP
3Gaziantep Üniversitesi, T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
‹letiflim: Dr. Mete Gürol U¤ur
Gaziantep Universitesi, Tip Fakultesi Kadin Hastaliklari ve Dogum Poliklinigi, GAZ‹ANTEP
Tel: 03423606060
E-posta: [email protected]
33
34
U⁄UR ve Ark.
nen kanser öyküsü bulunmuyordu. Servikal papsmear al›nd› ve sonucu “yüksek gradeli servikal intraepitelyal lezyon” rapor edildi. Bunun üzerine hastaya kolposkopi eflli¤inde servikal punch biyopsi uyguland› ve biyopsinin patolojik inceleme neticesi
‘skuamöz hücreli karsinom’ olarak saptand›. Operasyon planlanan hastaya rutin preoperatif de¤erlendirmelerde hastan›n hemoglobin de¤eri 10.1 gr/dl idi ve
rutin biyokimyas› normaldi. Abdomen ve pelvisin
bilgisayarl› tomografi incelemesinde ‘kal›nlaflm›fl, heterojen görünümlü serviks ile sigmoid kolon duvar›nda fokal kal›nlaflma’ mevcuttu. Bunun üzerine kolonoskopi yap›lan hastada ifllem s›ras›nda 36. cm’de
yaklafl›k 5 cm’lik bir segmenti tutan ve pasaja izin veren ülserovejetan kitle saptand›. Kitleden yap›lan
çoklu biyopsilerin patolojik inceleme sonucu da ‘kolon adenokarsinomu’ olarak rapor edildi.
‹ntraoperatif gözlemde uterus ve overler normal
olarak izlenirken mid-sigmoid kolonda 8X8 cm’lik tümöral kitle saptand›. Hastaya kombine tip III radikal
histerektomi, bilateral salpingo-ooferektomi, bilateral
pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu ile beraber sigmoid kolonda segmenter rezeksiyon (lezyonun 10 cm proksimali ve 8 cm distalinden) ve ucuca
anastomoz uyguland›. Patolojik incelemede servikal
tümor skuamöz karsinoma (T1b1N0M0) (fiekil 1),
sigmoid kitle ise grade I adenokarsinoma (fiekil 2),
modifiye Dukes evre B (T3N0M0) olarak de¤erlendirildi.
fiekil 1–Desmoplastik stroma bulan›k veya tarak fleklinde stromal
arayüz, nükleer polaritenin kayb›, genifl alanlarda nekrozla
karakterize servikal skuamöz karsinom (hematoksilen-eozin,
orjinal büyütme x100).
fiekil 2–Nükleer pleomorfizm, mitotik aktivite ve aral›klarla
tümör nekroz odaklar› içeren sigmoid kolon adenokarsinomu
(hematoksilen-eozin, orjinal büyütme x100).
Hastan›n postoperatif takibinde herhangi bir
komplikasyon geliflmedi ve ‘levamizol + 5-Florourasil’ içeren kemoterapi uyguland›. Hastaya 6 kür uygulanan kemoterapi sonras›nda birinci y›l›nda çekilen son tomografisisinde herhangi bir kitlesel lezyon
bulunmamaktad›r.
TARTIfiMA
Kanser mevcut olan hastalar di¤er organlarda da
kanser geliflebilmesi riski aç›s›ndan hiç kanser bulunmayan hastaara oranla daha yüksek risk tafl›maktad›r
(7). Ayn› hastada çoklu primer kanser son yüzy›lda
iyice tan›mlanm›flt›r. Çoklu metakron primer kanserlerin tan›s› gittikçe artan say›da bildirilmekte ama
çoklu senkron primer kanserler ise hala çok nadirdir.
Senkron veya metakron primer jinekolojik kanserlerin günümüzde jinekologlar taraf›ndan bilinmesine
ve hatta literatürde 5’li primer jinekolojik kanser olgular› (8) bildirilmekle birlikte jinekolojik kansere efllik eden ikinci di¤er (non-jinekolojik) bölgelerde kanserlerin varl›¤› ço¤u jinekolog için al›fl›lmad›k bir durumdur. Bu hastalar›n postoperatif takibinde ikinci
primer kanserlerin klinik karakteristikleri önem kazanmaktad›r. Senkron çift primer tümörlerin son derece nadir bulunmalar› sebebiyle birbiriyle komflu olmayan viseral organlar›n çoklu tümörlerinde aksi
gösterilmedikçe genellikle bir organdaki tümörün di¤erine metastaz yapt›¤›na inan›lmaktad›r. Her iki tümör benzer histolojiye sahipse o zaman lezyonlardan
SERV‹KS VE KOLONUN SENKRON TÜMÖRÜ: NAD‹R B‹R OLGU
birinin di¤erinin metastaz› oldu¤u yorumu yap›lmal›d›r. Senkron çift primer tümörlerin kesin tan›s›nda
her tümör, bizim olgumuzdaki gibi, kesin olarak
farkl› histolojiye sahip olmal›d›r.
Kolorektal kanserde ikinci di¤er bölge primer
kanser (senkron veya metakron) insidans› %1.26 ile
%3.3 aras›nda bildirilmektedir (9). Kolon ve serviksi
içeren senkron çift primer tümörler ile ilgili iki güncel
retrospektif çal›flmada bildirilmifltir. Kolorektal kanserin yan›nda çoklu primer kanser saptanan olgularda retrospektif olarak senkron servikal kanser 22 olguda 2 (%9) ve 42 olgunun 6’s›nda (%14.3) rapor edilmifltir (4, 7).
E¤er çoklu tümörler yak›n zaman içerisinde meydana gelirse muhtemelen ayn› karsinojen veya ajana
maruziyet varl›¤› düflünülür (3). Meme, over ve endometrium dokular›ndaki tümörlerde senkron primer tümörler için artm›fl risk mevcuttur çünkü tüm
bu dokular hormona duyarl›d›r (6). Çoklu primer tümörlerin büyük k›sm› rastgele ve tesadüfi olarak oluflur. HPV enfeksiyonu ve sevikal karsinom aras›ndaki ayr›nt›l› olarak belgelenmifltir fakat kolon tümörleri ise muhtemelen ba¤›rsaktaki bakteriyel floray› etkileyerek karsinojenik ürünlerin sal›n›m›na yol açan
yüksek ya¤l› diet gibi faktörlere ba¤l›d›r (10). Serviks
ve kolon karsinomunun etiyolojik faktörleri farkl› olmas›n›n yan›nda birlikte senkron olarak bulunmalar›
çok nadirdir. Buna ba¤l› olarak literatürde böyle olgular›n çok az say›da bulunmas› bu kanserlerin birarada bulunmas›n› sa¤layan faktörlerin incelenmesini
daha komplike hale getirmektedir. Günümüzde kolon kanseri patogenezi ile HPV subtipleri ile enfeksiyon aras›ndaki iliflkiyi destekleyen hiçbir teyit edilen
kan›t bulunmamaktad›r (10). Bizim olgumuzun soygeçmifli herediter nonpolipozis kolorektal karsinom
ve herediter meme ve over kanseri sendromlar›na
benzememekle beraber temel etiyolojik faktörün genetik kökenli oldu¤u düflunülmektedir.
T3N0M0 için tahmin edilen sa¤kal›m oranlar› %54
ve %65 aras›ndad›r (11).
Axelrod ve ark (6) uzun sa¤kal›m›n ikinci bir tümörün görülmesinde kritik bir etken oldu¤unu bildirmifllerdir. Bu durum invazif serviks kanseri olan
hastalarda gösterilmifltir. Befl y›ldan uzun yaflayan
hastalar›n %3.4 ile %5.8’inde ikinci primer kanser görülürken, 5 y›ldan az yaflayanlarda bu oran %0.86 ile
%2.8’dir (6). Günümüzde eldeki bilgilere göre senkron veya metakron tümörlerin görülmesinin belirli
35
bir bölgedeki indeks tümörlerin oran›na göre olmaktad›r. ‹lk tümör için kullan›lan terapötik modalite,
sa¤kal›m süresi ve takip durumu senkron tümörlerin
metakron tümörlere oran›n› belirler (2). Histerektomi
ve salpingo-ooferektomi durumunda oldu¤u gibi uygulanan tedavi müteakip tümörlerin geliflimini etkileyebilir. Bu nedenle endometrium ve over kanseri
hastalar› için senkron tümör bilgilerinin toplanmas›,
k›sa süreler boyunca sa¤ kalan hatalarda bile ikinci
primerlerin riskini de¤erlendirmede faydal› olmufltur
(6).
Jinekolojik bir kanser tan›s› konuldu¤unda ikinci
bir kanser için detayl› bir araflt›rma yap›lmal›d›r. Ayn› flekilde genital traktus kanseri tedavisi sonras›nda
takipteki hastalarda da benzer araflt›rmalara gerek
vard›r. Daha sofistike invazif ve non-invazif tan›sal
araçlar›n gelifltirilmesi sayesinde kanserlerin erken
dönemde saptanmas› mümkün olmaktad›r. ‹lave olarak bu geliflmeler bizim olgumuzdaki sigmoid kolonu
tutan kanser gibi önceden gözden kaç›r›labilen senkron okült tümörlerin saptanmas›n› kolaylaflt›rm›flt›r.
Olgumuzdan edinilebilecek baflka bir önemli mesaj da yaflam kalitesini iyilefltirmedeki multidisipliner
tedavi stratejilerinin önemidir. Senkron çift kanserlerde tedavi stratejileri daha ilerlemifl kanseri öncelikle
tedavi etmek olabilece¤i gibi bizim olgumuzda bildirildi¤i üzere her iki ayr› kanserin de eflzamanl› tedavisi sayesinde istenmeyen tekrar cerrahilerden kaç›nmak olabilir. Ayr›ca pek çok kanser tipinde erken ve
agresif tedavi edildi¤inde küre ulafl›labilmekte ve
senkron bir kanserin tan›s›n›n atlanmamas› hasta için
hayat kurtar›c› olabilmektedir.
Bu bilgiler ›fl›¤›nda ikinci primer senkron veya
metakron tümör riskini bilmenin önemi ortadad›r ve
hastalar bu tip tümörlerin geliflimi yönünden mutlaka de¤erlendirilmelidir.Uterin serviksi ve sigmoid
kolonu tutan senkron tümörler çok nadirdir ve bu tip
tümörlerin etiyolojik, patolojik ve klinik özellikleri
konusunda daha fazla bilgiye ve ileri çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
Warrens S, GAtes O. Multiple primary malignant tumors. A survey of the literature and a statistical study.
Am J Cancer, 1932:16:1358.
Schonberg BS, Greenberg RS, Eisenberg H. Occurence
of certain multiple primary cancers in females. J. Natl.
Cancer Inst. 1969;43:15.
36
3.
4.
5.
6.
7.
U⁄UR ve Ark.
Balat O, Kudelka AP, Ro JY, Edwards CL, Balbay D,
Dinney C, Kavanagh JJ. Two synchronous primary tumors of the ovary and kidney: a case report. Eur J
Gynaecol Oncol. 1996;17:257-9.
Cheng HY, Chu CH, Chang WH, Hsu TC, Lin SC, Liu
CC, Yang AM, Shih SC. Clinical analysis of multiple
primary malignancies in the digestive system: a hospital-based study. World J Gastroenterol. 2005 Jul
21;11:4215-9.
Verstovsek S, Verschraegen CF, Edwards CL, Malpica
A, Kavanagh JJ, Ross MI, Strom EA, Jhingran A, Theriault RL, Kudelka AP. Synchronous primary cancers
of the breast and cervix: planning multidisciplinary
primary treatment [clinico-pathological conference].
Am J Clin Oncol. 2000 Feb;23:99-103.
Axelrod JH, Fruchter R, Boyce JG. Multiple primaries
among gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 1984;
18:359.
Lee WS, Lee JN, Choi S, Jung M, Baek JH, Lee WK.
Multiple primary malignancies involving colorectal
cancer—clinical characteristics and prognosis with reference to surveillance. Langenbecks Arch Surg.
2010;395:359-64.
8.
Atasever M, Yilmaz B, Dilek G, Akcay EY, Kelekci S.
Synchronous primary carcinoma in 5 different organs
of a female genital tract: an unusual case and review of
the literature. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:802-7.
9. Kan JY, Hsieh JS, Pan YS, Wang WM, Chen FM, Jan
CM, Huang YS, Huang TJ, Wang JY. Clinical characteristics of patients with sporadic colorectal cancer and
primary cancers of other organs. Kaohsiung J Med Sci.
2006;22:547-53.
10. Dong Y, Wang J, Ma H, Zhou H, Lu G, Zhou X. Primary adenosquamous carcinoma of the colon: report of
five cases. Surg Today. 2009;39:619-23.
11. Hu H, Krasinskas A, Willis J. Perspectives on current
tumor-node-metastasis (TNM) staging of cancers of the
colon and rectum. Semin Oncol. 2011;38:500-10.