Kadın Kalp Sağlığı.indb - İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale
advertisement
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ FLORENCE NIGHTINGALE HEMŞİRELİK FAKÜLTESİ FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 29 Kasım 2012 Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı’nın desteği ile İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Yayın No: 2 FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Düzenleme Kurulu: Prof. Dr. Nuray ENÇ, Doç. Dr. Gülbeyaz CAN, Dr. Hilal UYSAL, MSc. N. Havva ÖZ ALKAN, MSc. N. Melike DEMİR ISBN: 978-975-404-930-5 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Abide-i-Hürriyet cad. 34381 Şişli/İstanbul Yayımcı Sertifika No : 19754 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay Kapak Tasarım : Cenk Akay Baskı Tarihi : Haziran 2013 - İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mah. Dumlupınar Bulv. Başkent Sitesi, B Blok No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. N: 21/18 Görükle Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 www.nobeltip.com SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ FLORENCE NIGHTINGALE HEMŞİRELİK FAKÜLTESİ FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU DÜZENLEME KURULU Prof.Dr.Nuray ENÇ Doç.Dr.Gülbeyaz CAN Dr.Hilal UYSAL MSc.N.Havva ÖZ ALKAN MSc.N.Melike DEMİR İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 29 Kasım 2012 Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı’nın desteği ile - iii - ÖNSÖZ Değerli okuyucular, Kadınların kalp sağlığı giderek daha fazla önem verilen bir konu haline gelmiştir. Avrupa’da her yıl kadınların %55’i kalp damar hastalıklarından kaybedilmektedir. Kalp ve damar hastalıkları; kadında kanser, osteoporoz ve diğer hastalıklardan daha fazla ölümlere neden olmaktadır. Ancak gerek hasta, gerek hekim; kadınlarda kalp damar hastalığı olasılığını daha az düşünmekte ve önemsemektedir. Kadınlarda hastalığın seyri, prognozu ve tedaviye yanıtı farklılıklar gösterebilmektedir. Konunun önemi nedeniyle Türk Kardiyoloji Derneği içinde “Kadın Kalp Sağlığı Proje Grubu” adı altında bir grup kurulmuştur. Büyük özveri ile çalışan ve hepsi kadın olan Kardiyologlardan oluşan bu grup çeşitli projelere ve bilimsel faaliyetlere destek vermektedir. Kadınlarda kalp damar hastalıklarına ait farkındalığın arttırılabilmesi, yeni bilgilerin paylaşımı, konunun sosyal ve bilimsel yönünün detaylı olarak gözden geçirilmesi amacıyla Florence Nightingale Bilim Günleri IIKadın Kalp Sağlığı Sempozyumu gerçekleştirilmiştir. Bu başarılı sempozyumu düzenleyen ve gerçekleştiren Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Yönetim Kurulu’na, Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı’na ve Sayın Prof. Dr. Nuray Enç’e çok teşekkür etmek istiyorum. Bu toplantıda konuşulan konuların yer aldığı bu kitabın kadın kalp sağlığı hakkındaki farkındalığı arttırmada ve bilgileri güncellemede bir katkı sağlayacağını düşünüyoruz. Kitabın hazırlanmasında katkılarından dolayı tüm yazarlarımıza çok teşekkür ediyoruz. Yararlı olması dileğiyle... Prof. Dr. Lale TOKGÖZOĞLU Türk Kardiyoloji Derneği Kadın ve Kalp Sağlığı Proje Ekibi Başkanı -v- İÇİNDEKİLER Açılış Konuşmaları.................................................................................................................1 Sunular ....................................................................................................................................7 Kadınlarda Kardiyolojik Olaylara Genel Bakış ................................................................ 9 Prof. Dr. Saide AYTEKİN Türk Kadınında Kalp ve Metabolizma Sağlığı: Subklinik Yangı ve Otoimmün Aktivasyon.........................................................................................................21 Prof. Dr. Altan ONAT Kadınlarda Hipertansiyon ..................................................................................................29 Prof. Dr. Necla ÖZER Kadınlarda Koroner Arter Hastalığı .................................................................................39 Prof. Dr. Alev ARAT ÖZKAN Kalp Yetersizliği Kadın ve Erkeklerde Farklı mı? ...........................................................49 Doç. Dr. Nurcan ARAT Kadınlarda Kalp Kapak Hastalıklarına Yaklaşım ...........................................................57 Prof. Dr. Sümeyye GÜLLÜLÜ Kadınlarda Aritmiler...........................................................................................................65 Doç. Dr. İlknur CAN Kadınlarda Kardiyak Rehabilitasyon ................................................................................75 Prof. Dr. Nuray ENÇ Klinik Araştırmalarda Kadın Olmak ................................................................................81 Prof. Dr. Nükhet ÖRNEK BÜKEN Kapanış Konuşması .............................................................................................................93 - vii - - viii - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU AÇILIŞ KONUŞMALARI Prof. Dr. Nuray ENÇ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Başkanı Tarihsel olarak, kalp ve damar hastalığının bir erkek hastalığı yanlış algısı ile, kadınlarda kalp ve damar hastalığının gelişme riskinin düşük olduğu düşünülmüştür. Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından 1997 yılında kadınların kalp ve damar hastalıkları farkındalık, algı, bilgi düzeylerini değerlendirmek için yürütülen anketler sonucunda kadınların sadece %7’si kalp hastalığının kendi sağlıkları için önemli bir tehdit olduğuna inanıyordu. 2003 yılında farkındalık %13’e yükseldi, ancak 2006 yılında kalp damar hastalıklarının kadınlarda önde gelen ölüm nedeni olduğunun farkında olan kadınların oranı %57’ye yükselebildi. 1999 yılında Amerikan Kalp Derneği ilk olarak kalp ve damar hastalıklarının önlenmesi için kadına özgü bir kılavuz yayımladı. İlk kanıta dayalı kılavuz 2004 yılında yayımlandı ve daha sonra 2007 yılında güncellendi. Cinsiyete özgü araştırmaların yapılmaya başlanması ve yayımlanmaya başlaması ile kadınlarda kalp ve damar hastalıklarını önleme kılavuzu daha rafine edildi, en son AHA kılavuzu 2011 yılında yayımlandı. 2007 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Avrupa Kalp Ağı (EHN) ile birlikte konuya dikkat çekmek için Avrupa Kalp Sağlığı Stratejisi çerçevesindeki Avrupa Kalp Sağlığı projesi içinde “Kadınlar ve Kalp Damar Hastalıkları” programını başlatmış ve bu konu ile ilgili uzmanlara, kamu otoritelerine ve araştırmacılara yönelik önerileri de içeren kapsamlı bir rapor hazırlamıştır. Burada amaç, kadınlarda risk belirleme, tanı, tedavi ve klinik çalışmalar konusunda yeni stratejiler oluşturup mevcut durumun daha iyiye gitmesini sağlamaktır. Türk Kardiyoloji Derneği bünyesinde kurulan “Kadın ve Kalp Sağlığı” proje ekibi kadınlarda kalp ve damar hastalıkları konusunda araştırma ve eğitim yapmakta, Avrupa Kardiyoloji Derneği ile işbirliği içinde çalışmaları yürütmektedir. Bugünkü “Kadın Kalp Sağlığı” sempozyumu Türk Kardiyoloji Derneği Kadın ve Kalp Sağlığı Proje Ekibi Başkanı Sayın Prof.Dr.Lale Tokgözoğlu ile işbirliği içinde Kadınlarda Kalp ve Damar Hastalıklarına ait farkındalığın arttırılabilmesi, yeni bilgilerin paylaşımı amacı ile hazırlandı. Sempozyumun faydalı olması dileğiyle hoş geldiniz der, saygılarımı sunarım. -3- Yard. Doç. Dr. Selva ŞENTÜRK Florence Nightingele Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı Yönetim Kurulu Üyesi Söz sırası, Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı Yönetim Kurulu Başkanımız Sayın Prof.Dr.Özdem Anğ’ın. Ancak Sayın Anğ önemli bir mazereti nedeni ile çok arzu etmelerine rağmen toplantıya katılamadılar. Toplantıya başarılar ve yararlı sonuçlar oluşturmasını dilediler ve bu isteklerini benim size ulaştırmamı istediler. Bu görevi memnuniyetle yerine getiriyorum. Ayrıca ben de biz kadınların kalp sağlığını ilgilendiren bu sempozyumdan yararlanabilmemizi gönülden diliyorum ve başta Düzenleme Kurulu Başkanı Sayın Prof. Dr. Nuray Enç ve Üyelerine, Değerli Konuşmacılara, Vakfımız, Sayın Prof.Anğ ve şahsım adına teşekkür eder, bu seçkin topluluğu saygı ve sevgi ile selamlarım. -4- Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Dekanı Florence Nightingale Bilim Günleri kapsamında düzenlenen “Kadın Kalp Sağlığı” konulu sempozyuma hoş geldiniz. Kalp ve damar hastalıkları, kadında kanser, osteoporoz ve diğer hastalıklardan daha fazla sayıda ölümlere yol açmaktadır. Bugünkü sempozyumda bu konu detaylı olarak ele alınacak ve çok değerli uzmanlar hastalığın seyri, prognozu ve tedavisi ile ilgili kapsamlı bilgi verecektir. Sempozyumun düzenlenebilmesi için her zamanki gibi destek ve katkılarını esirgemeyen, Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı Yönetim Kurulu Başkanı Sayın Prof. Dr. Özdem Anğ’a ve yönetim kurulu üyelerine çok teşekkür ediyorum. Sözlerimi bitirirken, fakültemiz İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Nuray Enç’in yanı sıra diğer düzenleme kurulu üyelerine ayrıca teşekkür ediyor, saygılar sunuyorum. -5- FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU SUNULAR FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 KADINLAR ERKEKLERDEN KADINLARDA KARDøYOLOJøK OLAYLARA GENEL BAKIù FARKLI MIDIR ? PROF.DR.SAøDE AYTEKøN FLORENCE NøGHTøNGALE HASTANESø ABD’de KadÕnlarda Ölüm Nedenleri ABD’de KVH SÕklÕ÷Õ 7000 Kalp hastalÕ÷Õ Gö÷üs kanseri Kalça kÕrÕ÷Õ 6000 Ölümler /100,000 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 25 35 45 55 65 75 85 95 yaú American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001 Kramarow E et al. Health and Aging Chartbook. Health, United States, 1999. National Center for Health Statistics; 1999. KadÕn ve Erkeklerde KVH’dan Ölüm OranlarÕ KadÕnlarda Ölüm Nedenleri National Heart, Lung, and Blood Institute. The Healthy Heart Handbook for Women. 2005. American Heart Association: Heart and Stroke Facts -9- FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU “Avustralya Sa÷lÕk Enstitüsü’nün” 2006 yÕlÕ Ölüm Nedenleri Verileri KadÕnlarda Ölüm Nedenleri - 2004 Avrupa KV HastalÕklar Fem ales Condition kadÕnlardaki Coronary heart disease ölümlerin %55 inden Cerebrovascular diseases sorumludur Other heart diseases Dementia and related disorders (Erkeklerin %43’ü) Lung cancer Female breast cancer Meme kanseri ile Chronic obstructive pulmonary disease Unknow n primary site cancers karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda Diabetes 18 kat fazla mortalitesi Colorectal cancer 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 vardÕr 14,000 Num ber KadÕnlarda Ölüm Nedenleri –2004 øngiltere 34-65 YaúlarÕ ArasÕnda KadÕn Hastalarda Koroner Olay SÕklÕ÷Õ MONICA-WHO (MONitoring trends and determinants In CArdiovascular disease) KV HastalÕklar kadÕnlardaki ölümlerin %36’sÕndan sorumludur (Erkeklerin %37’si) Tüm kanserler nedeni øle olan ölümlerden fazladÕr Meme kanseri ölümlerin %4’ünden sorumludur KV HastalÕklardan ölüm Meme kanseri ölümlerinden BHF 2005 heartstats.org 9 kat fazladÕr 2007-2008 KVH 2UDQODUÕ7(.+$5F 2009 BHF 2006 heartstats.org Tüm Bölgelerde KVH OranlarÕ 1990-2006 - 10 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Risk Faktörleri Avrupada 45-75 yaú arasÕ her 100000 erkek ve kadÕn için Koroner Kalp HastalÕ÷Õ’ndan Ölüm OranlarÕ: Orta yaúlÕ kadÕnlarÕn % 80’i 1 ya da daha fazla geleneksel risk faktörüne sahip KadÕnlar 50 yaúÕndan sonra erkeklere göre daha yüksek kolesterol düzeyine sahip • Menapozdan sonra HDL düúüyor Obezite kadÕnlarÕn 1/3’ünde görülüyor • KadÕnlarÕn %7’sinde BMI > 40 • Hipertrigiseridemi daha kuvvetli ba÷ÕmsÕz risk faktörü Diabetik kadÕnlar erkeklere oranla daha yüksek mortaliteye sahip • Son 30 yÕlda KVH mortalitesi diabetik erkeklerde azalÕyor. Bu durum kadÕnlar için söz konusu de÷il Geleneksel risk faktörleri ve Framingham risk skorlamasÕ kadÕnlarda øKH riskini belirlemede yetersiz kalmaktadÕr KadÕnlarda CRP düzeyi daha yüksektir KadÕnlarda inflamatuvar otoimmün hastalÕklarÕn daha fazla görülmesini açÕklar. KadÕnlarda øKH’de inflamasyonun rolünü gösterir. Risk Faktörlerinin Gelecekteki Kardiyovasküler Olaylara Etkisi: WHS (Women's Health Study) Ovulatuvar siklüsün bozulmasÕ ateroskleroz riskini arttÕrÕr Lipoprotein(a) Homosistein IL-6 TK LDL-C sICAM-1 HsCRP arttkça øKH riski artar HsCRP kardiometab olik sendrom, tip 2 DM ve Kalp yetmezli÷i ile de iliúkili Östrojen yetersizli÷i ve hipotalamik disfonksiyon, irregüler mestrüel siklüs SAA Tip 2 DM ve postmenapoz al durum øKH ile iliúkilidir Apo B TK:HDL-K hs-CRP hs-CRP + TK:HDL-K Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843. Rölatif Risk Majör Risk Faktörleri ile KKH øliúkisi hs-CRP, Lipidler ve Gelecekteki Kardiyovasküler olay riski WHS (Women's Health Study) Framingham Study—36-yÕllÕk izleme 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4 3 Quartile of TK: HDL-K 3 2 2 1 1 Yüksek kolesterol 4 Quartile of hs-CRP 35-64 yr 1.9** 1.8* 65-94 yr 1.2 2.0** Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843. Hipertansiyon Sigara Risk oranÕ 2.0** 1.6** Kannel WB. Framingham Heart Study. - 11 - Diabetes 2.2** 1.9** 1.5** 1.6* 3.7** 2.1** *p < 0.01; **p < 0.001. 1.5** 1.0 1.1 1.2 FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Hipertansiyon PrevalansÕ Kuzey Amerika and Avrupa Tespit Edilmeyen Risk Faktörleri YaklaúÕk 7,000 kadÕnÕn risk faktörlerini yeniden inceleyen bir çalÕúmada; daha önce tespit edilmemiú risk faktörleri: Dislipidemi 47% Bozuk glukoz toleransÕ 40% Yüksek kolesterol 32% Hipertansiyon 16% Diabetes mellitus 8% * KB t140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi altÕnda olan hastalar Wolf-Maier K, et al. JAMA 2003;289:2363-2369 Journal of Women’s Health, January Hipertansiyon PrevalansÕ: Asya Hipertansiyon PrevalansÕ: Türkiye Erkek KadÕn TEKHARF Gu DF, et al. Hypertension 2002;40:920-927; Singh RB, et al. J Hum Hypertens 2000;14:749-763; Janus ED. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:987-988; National Health Survey 1998, Singapore. Epidemiology and Disease Department, Ministry of Health, Singapore.; Lim TO, et al. Singapore Med J 2004;45:2027; Tatsanavivat P, et aJEpidemiol 1998;27:405-409; Muhilal H. Asia Pacific J Clin Nutr 1996;5:132-134; Gupta R. J Hum Hypertens 2004;18:73-78; Asai Y, et al. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001;48:827-836 [in Japanese] 1998 >140/90 mmHg veya tedavi altÕndaki kiúiler Sigara Dünyada 200 milyon sigara içen kadÕn bulunmaktadÕr. Erkeklerin %40’Õ kadÕnlarÕn %9’u sigara içmektedir. Her yÕl 1,5 milyon kadÕn sigara içimine ba÷lÕ yaúamÕnÕ yitirmektedir (%75’i düúük ve orta gelir düzeyine sahip SøGARA ülkelerde yaúamaktadÕrlar) 2030 yÕlÕnda 2,5 milyon kiúiye ulaúmasÕ beklenmektedir (toplam 8 milyon ölüm) http://www.who.int/features/factfiles/gender_tobacco/en/index.html - 12 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Ö÷renciler arasÕnda cins, Õrk/etnik yapÕ ile sigara kullanÕmÕnÕn sÕklÕ÷Õ (YRBSS, 2009) 18 yaú ve üzerinde ki yetiúkinlerde sigara kullanÕm sÕklÕ÷Õ Õrk/etnik yapÕ ve cinsiyet iliúkisi (NHIS: 2006-2008) 25 35 22,3 22,8 30,2 16,7 25 Percent of Population Percent of the Population 30 19,4 20 15 10,7 10 8,4 24,0 25,0 22,1 21,0 20 18,4 17,1 15,7 15 9,4 10 5 4,5 5 0 NH White NH Black Males Hispanic 0 Men Females NH White NH Black Women Hispanic Asian* American Indian/Alaska Native* CDC/NCHS, Health Data Interactive. All percentages are age-adjusted. NH indicates non-Hispanic. Roger VL et al. Published online in Circulation Dec. 15, 2010 MMWR Surveill Summ. 2010;59:1–142.NH indicates non-Hispanic. Roger VL et al. Published online in Circulation Dec. 15, 2011 Türkiye’de Sigara øçicili÷i HİPERKOLESTEROLOMİ A.Onat ve ark.TEKHARF; 2009 ABD’de Kolesterol OranlarÕ Türkiye’de Hiperkolesterolemi Görülme SÕklÕ÷Õ (TK>200 mg/dL) 60 Yüzde 50 40 30 Erkek KadÕn 20 10 0 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Toplam Yaú GruplarÕ WRITING GROUP MEMBERS, et al. Circulation 2010;121:e46-e215 Türkiye’de yaklaúÕk 9 milyon kiúide TK>200 mg/dL A.Onat ve ark.TEKHARF; 2001 Copyright ©2010 American Heart Association - 13 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Türk +DONÕnda Trigliserid Seviyeleri ve KVH Riski Türk HalkÕnda Yüksek Trigliserid Görülme OranlarÕ KaGÕn A.Onat ve ark.TEKHARF; 2009 Erkek A.Onat ve ark.TEKHARF;2009 Menapoz SonrasÕ LDL Kolesterol Seviyeleri Menapoz SonrasÕ Total Kolesterol Seviyeleri Menapoz Menopoz 110 Yüzde Yüzde 110 100 90 100 90 -24 -18 -12 -6 0 6 -24 -18 -12 Maturitas 12(1990)321-331. 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 10 8 8 9 9 -6 Aylar Aylar 9 10 0 10 10 10 Menapoz SonrasÕ HDL Kolesterol Seviyeleri Menapoz Menapoz 110 yüzde 110 Yüzde 10 Maturitas 12(1990)321-331. Menapoz SonrasÕ Trigliserid Seviyeleri 100 100 90 90 -24 -18 -12 -6 0 -18 -24 6 -12 -6 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 0 6 aylar Aylar Maturitas 12(1990)321-331. 10 6 8 10 Maturitas 12(1990)321-331. - 14 - 8 9 9 9 10 10 10 10 10 10 FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU ABD’de Cinsiyete Göre Obezite SÕklÕ÷Õ OBEZøTE WRITING GROUP MEMBERS, et al. Circulation 2010;121:e46-e215 Copyright ©2010 American Heart Association KadÕn Hastalarda Vücut Kitle øndeksi (VKø) ve KVH Mortalitesi KKH dan ölümün rölatif riski “Nurses’ Health Study” P<0.001 Vücut kitle indeksi(kg/m2) Manson JR, et al. N Engl J Med. 1995;333:677-685. KadÕnlarda abdominal obezitenin yeni geliúen risk faktörlerini öngördürücülü÷ü TEKHARF ÇalÕúmasÕ >30 yaú eriúkin Erkeklerin %28’inde KadÕnlarÕn %45’inde Metabolik Sendrom tespit edilmiútir. 2000 A.Onat ve ark.TEKHARF;2009 - 15 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU TEKHARF ÇalÕúmasÕ %42.7 DİYABET KAH’nda Metabolik Sendromun PayÕ %64 ABD’de Diyabet oranlarÕ DøYABET Diyabet KAH riskini Erkeklerde 2-3 kat , kadÕnlarda 3-7 Kat artÕrmaktadÕr. Sigara içen diyabetik kadÕnlarda inme riski sigara içmeyenlere göre %84 daha sÕktÕr. Diyabetli 3 kiúiden 2’si KAH veya ønme nedeni ile kaybedilmektedir. WRITING GROUP MEMBERS, et al. Circulation 2010;121:e46-e215 Copyright ©2010 American Heart Association Ülkemizde Diyabet ve Prediyabet OranlarÕ TEKHARF 2007/2008 Klinik Erkeklere göre klinik daha farklÕ • Genellikle erkeklere göre 5-10 yÕl daha geç • Özellikle diyabetikler Tipik angina semptomlarÕyla baúvurabilirler • øleri yaúta erke÷e daha yakÕn Atipik gö÷üs a÷rÕsÕ daha sÕk • Nefes darlÕ÷Õ, boyun,omuz a÷rÕsÕ , çarpÕntÕ bulantÕ-kusma - 16 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Cinsiyetlere Göre SemptomlarÕn Da÷ÕlÕmÕ KadÕnlarda Koroner Kalp HastalÕ÷Õ Ortaya çÕkÕú úekli erkeklerden farkÕ Ani ölen kadÕnlarÕn 2/3’ünde önceden semptom yoktur, KadÕnlar kalp dÕúÕ gö÷üs a÷rÕsÕna daha yatkÕndÕr, Bazen gö÷üs ortasÕnda hafif a÷rÕ ya da baskÕ ve sÕkÕúma olmadan, baú dönmesi, bayÕlma, nefes darlÕ÷Õ ile Mø geçirebilirler. Mø’nde kadÕnlarda atipik semptomlar daha sÕktÕr Milner Am J Cardiol 1999;84:396 Endotel Disfonksiyonu Semptomlarla Koroner Arter HastalÕ÷Õ øliúkisi 100 Tipik Angina erkek SÕklÕk 75 Atipik Angina kadÕn 50 Endoteliyal fonsiyon kadÕnlarda øKH patofizyolojisinde önemli yere sahiptir Non-anginal 25 Asemptomatik 0 30-39 40-49 50-59 • Brakial arter akÕm aracÕlÕ dilatasyon periferik olarak endotel fonksiyonunun ölçümünü sa÷lar 60-69 Yaú Koroner Reaktivite – Mikrovasküler Disfonksiyon • KadÕnlar daha fazla koroner plak erozyonu ve distal embolizasyonu görülür øntramyokardial mikrovasküler arterlerle iliúkili Retinal arterial daralma • Mikrovasküler disfonksiyon göstergesi • KadÕnlarda KVH iliúkili erkeklerde de÷il • Han ve ark. ÇalÕúmasÕ • Erkekte daha fazla aterom yükü ve daha diffüz epikardial endoteliyal disfonksiyon • KadÕnda mikrosirkülasyon bozuklu÷u daha fazla WøSE çalÕúmasÕ - 17 - Endotel ba÷ÕmlÕ vazodilatasyonda bozulma Hiperlipidemi, hipertansiyon, sigara, DM ve kadÕn • Anormal endotel fonksiyonu artmÕú øKH ile iliúkili FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Akut Miyokard ønfarktüsü (AMø) – (devam) Akut Miyokard ønfarktüsü (AMø) Komplikasyonlar daha VÕNWÕr Daha yaúlÕdÕr (ort 20 yÕl) Kardiyojenik úok Risk faktörü sayÕsÕ daha fazladÕr Konjestif kalp yetersizli÷i Reinfarktüs Periferik kanama ønme Genç kadÕnlarda sÕklÕ÷Õ artmÕútÕr ST Elevasyonsuz Mø daha sÕktÕr. Tromboliz VRQUDVÕ serebral kanama daha VÕNWÕr Daha sÕk ‘’Sessiz Mø’’ (daha yaúlÕ, diyabet, daha az farkÕnda Erken mortalite daha ID]ODGÕr olma &LQVL\HW$0ø¶GH ED÷ÕPVÕ]ULVNIDNW|UGU Hastaneye AMø ile baúvurma süresi daha geç (atipik Mortalite genç NDGÕnlarda (< 45 yaú) erkeklerden 2 kat semptomlar, daha az farkÕndalÕk, erkeklerin hastalÕ÷Õ) ID]ODGÕr Daha az agressif tedavi edilirler KadÕn ve Erkeklerde Hastane içi Mortalite 46 Yaú üzeri STEMI’de Ölüm OranlarÕ Hastane øçi Mortalite Hastaneye YatÕrÕlan Tüm AMø’li Kohort ve ST Yükselmeli Mø Alt Grubundaki Tüm AMø’li Kohort ST Yükselmeli Mø Jneid, H. et al. Circulation 2008;118:2803-2810 Lawesson et al Heart 2010 Hastane Mortalite OranlarÕnÕn Yaú ve Cinsiyet iliúkisi Apikal Balonlaúma Sendromu “Takotsubo Sendromu” (%) Takotsubo kardiyomiyopatisi, kÕrÕk kalp sendromu, stres kardiyomiyopatisi 20 Hastane mortalitesi %90’Õ kadÕndÕr, 15 Erkek HastalarÕn ço÷unlu÷u > 50 yaú KadÕn 10 ST Yükselmeli Mø’lerin %2’sinden sorumludur 5 Emosyonel (%26) veya aúÕrÕ fiziksel stres (%37) ile birliktelik gösterir 0 50-50 54-55 59-60 64-65 69-70 74-75 79-80 84-85 89 YAù NRMI-2 Data Vaccarino et al., N Engl J Med 1999 - 18 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU ABD de Kalp Yetersizli÷i OranlarÕ Konjestif Kalp Yetersizli÷i Erkeklerle karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õ zaman kalp yetersizli÷i olan kadÕnlar : Daha yaúlÕ, Daha çok hipertansiyonlu, diyabetli ,diyastolik disfonksiyona sahiptir l. Diyastolik disfonksiyon prognozu ve tedavisi hakkÕndaki bilgi sÕnÕrlÕdÕr Konjestif kalp yetersizli÷i çalÕúmalarÕ esas olarak erkekleri kapsamaktadÕr WRITING GROUP MEMBERS, et al. Circulation 2010;121:e46-e215 Eur J Cardiovasc Nuars, 2003. 2(1):7-18. Copyright ©2010 American Heart Association Risk Faktörü sayÕsÕna göre yÕllÕk Kalp Yetersizli÷i oranÕ* KadÕn ve Erkekte Kalp Yetersizli÷i OranlarÕ (KAH olan KadÕnlarda Kalp Yetersizli÷inin Öngördürücüleri) HERS ÇalÕúmasÕ WRITING GROUP MEMBERS, et al. Circulation 2010;121:e46-e215 * Diyabet, atriyal fibrilasyon, Mø, GFR < 40, SKB > 120, sigara içici, BKø >35, LBB, Sol VH Bibbins-Domingo, K. et al. Circulation 2004;110:1424-1430 Copyright ©2010 American Heart Association Koroner Revaskülarizasyon PKG / KABG Koroner Revaskülarizasyon PKG / KABG Daha küçük damar çaplarÕ Hastane içi mortalite 2 katÕ daha çok Koroner lezyonlarÕn da÷ÕlÕm ve morfolojisi benzer Özellikle genç kadÕnlarda artmÕú mortalite KadÕnda daha çok osteyal lezyon görülür KadÕnda øMA daha az kullanÕlmaktadÕr Stent kullanÕmÕ daha az Daha yüksek damar komplikasyonlarÕ GPIIb/IIIa kullanÕmÕ daha azdÕr Daha fazla kanama ve renal komplikasyonlar Acil prosedür oranÕ daha yüksektir KABG and PKG’den 5 yÕl sonra yaúam süresi erkek ve (Ovariyan disfonksiyon?, östrojen reseptörlerinin anormalikleri? ) kadÕnda benzer - 19 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KadÕnlarda kalp hastalÕklarÕ erkeklere göre çok daha de÷iúkendir Risk faktörlerinin etkisi önemlidir FarkÕndalÕk arttÕrÕlmalÕdÕr Bununla ilgili daha kapsamlÕ çalÕúmalara ihtiyaç vardÕr Ülkemizde ve dünyada NDGÕQODUÕLOJLOHQGLUHQ en önemli sa÷lÕk problemleri; diyabet ve obezite, metabolik sendromdur - 20 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Genom ölçekli iliúkiler çalÕúmasÕ (GWAS): KVH ile iliúkili 32 genden 21’i günümüzde bilinen RF’leri ile iliúkili de÷il FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Önerdi÷im mekanizma ve kavramlar orta yaúlÕ ve yaúlÕ Türk yetiúkinleri için olmakla beraber glukoz tolerans bozuklu÷una veya MetS’a yatkÕn (BatÕlÕ, Do÷ulu) TÜRK KADININDA KALP VE METABOLøZMA SAöLIöI: SUBKLøNøK YANGI VE OTOøMMÜN AKTøVASYON tüm popülasyon kesimleri için de geçerli KVH dÕúÕnda øGT, diyabet, Kronik böbrek has. (ve bazÕ di÷er kronik hast.) için de geçerli PROF.DR. ALTAN ONAT KadÕnlarda önemi daha fazla, ama kÕsmen erkekler için de geçerli ø.Ü. CERRAHPAùA TIP FAKÜLTESø EMEKLø ÖöRETøM ÜYESø Bilgiler temelde hekimler için, ama sa÷lÕ÷Õn korunmasÕnda hemúireli÷in de rolü küçümsenemez KadÕnda yangÕ menopoz yakÕnÕndan itibaren erkekten yüksek KadÕnÕn etkilenmesi için bazÕ gerekçeler YangÕ körükleyici Lp(a) kons. da erkekten yüksek Türk Eriúkinlerinde CRP De÷erleri (2000-'01) Geometrik ortalamamg/L 3,5 Menopoz çevresinde SHBG azalÕnca, yangÕ daha da artÕyor 3,37 2,98 3,0 2,57 2,5 ønsülin direncine erkek gibi yatkÕn de÷il, ancak úiúmanlÕk ve tetikledi÷i immün etkileúim ve yangÕ insülin direncine 1,99 1,95 2,0 2,80 2,38 sürüklüyor 1,80 1,5 Kanda aterojen indeks (Trg/HDL-k) yükselmesi yangÕ ile 1,36 1,29 1,0 n= 182, 190 30-39 234, 244 40-49 164, 172 50-59 132, 150 60-69 birlikte artÕyor. 82, 72 >70 Yaú gruplarÕ Erkek KadÕn Onat A et al. Am J Cardiol, 2001 Subklinik Kronik ønflamasyon *LDL ve LDL’deki fosfolipidlerin oksidasyonuna, *arter duvarÕnda monositlerin kemotaktik aktivitesine yol açar. Bu durumda apo A-I’in ve HDL’nin anti-inflammatuar özelli÷i bozulmakta, pro-oksidan, proinflamatuvar (disfonksiyonlu) duruma geçmektedir. Navab M ve ark. Nat Clin Prac Endocrol Metab 2006, Andersen RV ve ark. J Am Coll Cardiol 2003, Kontush A, Chapman MJ. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006, Hoang A ve ark. Diabetologica 2007, De Souza ve ark. Atherosclerosis 2008 - 21 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Bozulmuú açlÕk glukozu, immün etkileúim ve HDL iúlev kusuru (devam) Bozulmuú açlÕk glukozu, immün etkileúim ve HDL iúlev kusuru ømmün etkileúim varlÕ÷Õ aterojen dislipideminin apoB yüksekli÷i ile birlikte gitmesine daha sÕk yol açÕyor MetS’a girmemiú kadÕnda bozuk açlÕk glukozu (erkekten farklÕ olarak) ArtmÕú sistemik yangÕ HDL parçacÕ÷Õ, diyabete e÷ilim sergilemiyor, üzerindeki apoA-I, A-II, E ile adiponektin ve metabolik risk faktörleri de daha iyi oldu÷undan olasÕlÕkla SHBG’nin de zaman zaman yangÕya, KKH’dan nisbeten korunuyor; oksidasyona, ateroskleroza karúÕ, ancak Lp(a)’nÕn katÕldÕ÷Õ immün etkileúim geliúirse, insüline duyarlÕlaútÕrÕcÕ özelliklerinin azalmasÕna, øGT ve diyabete kolay yakalanÕyor. hatta bazen bizzat yangÕ unsuruna dönüúmesine (HDL disfonksiyonu) yol açÕyor. Bozulmuú AçlÕk Glukozu AúÕrÕ kronik sistemik yangÕ ve HDL iúlev kusurunun anlamÕ Kardiyometabolik risk bakÕmÕndan klinik anlamÕ: metabolik sendrom varlÕ÷Õna katmanlÕ Genelde ya÷ dokusu, özelde karÕn-içi ya÷lar dokularda düúük Diyabet riski† KKH riski†† Erkek MetS’siz 3-kat risk yükler Koruyucu MetS’li 3-kat risk yükler Hafif Koruyucu Minimal risk yükler Koruyucu 3-kat risk yükler Hafif risk yükleyici* düzeyli yangÕ yaratan proteinler (adipokin) salgÕlamaktadÕr. YangÕ aúÕrÕ boyuta vardÕ÷Õnda, yangÕ ve damar sertli÷inden koruyucu baúlÕca protein olan HDL ve üzerindeki KadÕn MetS’siz MetS’li apolipoproteinler iúlevlerini kaybedebilmektedir. Bu süreçler zamanla diyabet, koroner kalp hastalÕ÷Õ ve felce yol açar. † Yaú, BKø, sigara, hipertansyion ve HDL disfonksiyonundan ba÷ÕmsÕz †† Yaú, sigara, sistolik KB, HDLdÕúÕ-kolesterol ve disfoksiyonel HDL’den ba÷ÕmsÕz *Muhtemelen lipoprotein(a) ile iliúkili otoimmün aktivasyona ba÷lÕ Onat, Metabolism 2011;60:499 Onat A et al. Acta Diabetol 2011 [Epub] - 22 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Onat, Metabolism 2011;60:499 J Endocrinol Invest 2011;34:580 Diyabeti olmayan kiúilerde yeni KKH öngörüsünde ba÷ÕmsÕz etkenler (n=2718) HR %95 GA Erkek (175/1324) Yaú, 11 yÕl 0.71 1.10 0.78; 1.55 1.32 1.15; 1.52 HDL-kolester., 12 mg/dL 0.87 0.83 0.71; 0.98 Sistolik KB, 25 mmHg 1.72 1.31 1.16; 1.49 0.78 0.49; 1.25 1.43 0.67; 3.07 Erkek, n=209/1424 % 95 GA KadÕn, n=227/1502 Yaú, 11 yÕl 1.52 1.33; 1.75 1.48 1.28; 1.69 Diyabet varlÕ÷Õ 1.83 1.20; 2.81 3.24 2.24; 4.69 Total kolesterol, 36/38mgl/dL 1.48 1.29; 1.65 1.35 1.16; 1.52 Sistolik KB, 22/25 mmHg 1.42 1.24; 1.61 1.35 1.19; 1.52 HDL-kolesterol, 11/12 mg/dL 0.80 0.69; 0.93 0.77 0.66; 0.88 Sigara terk vs. içmemiú 1.26 0.86; 1.85 0.84 0.39; 1.79 Sigara içen vs. içmemiú 1.44 1.03; 2.02 0.90 0.60; 1.34 BaúlangÕçta diyabet 78 E, 95 K’da vardÕ, 748 E, 285 K sigara içicisiydi. Baúl. ve son dönemlerdeki sigara içicili÷inde uyum açÕsÕndan kappa 0.70 (p<0.001) idi. Onat A et al. NMCvD 2012; 22:643 - 23 - 1.26; 1.69 1.42 Cox regresyon analiziyle yeni KKH riski öngörücüleri (52 y. 2926 yetiúkinin ort. 8.4 ±3.7 yÕl. 25,740 kiúi-yÕlÕ izlemede) Nisbi risk KadÕn (184/1394) 1.46 HDLdÕúÕ-kolest., 35 mg/dL Sigara terk/ içmeyen % 95 GA %95 GA BAG vs normoglisemi Sigara içen/ içmeyen Nisbi risk 1.52 HR 1.52 1.22 0.46; 1.10 1.04; 2.20 FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Düúük kreatinin kadÕnda renal disfonksiyon ve KKH risk iúareti Ort. 3.4-yÕl süreyle izlenen 1948 katÕlÕmcÕda: KadÕnda kreatinin düúük çeyre÷inde HDL-K düúük, apoA-I ve Lp(a) orta düzeydeydi (koruyuculuk azalmasÕ). Geleneksel risk faktörleri için ayarlanÕnca, erkekte, üst çeyrek (>1.10 mg/dl) için, alt çeyre÷e kÕyasla, KKH riski 1.85-kat bulundu. Kr endotel disfonks.lu yangÕyÕ temsil ediyor. Onat A et al. J Invest Med 2012; baskÕda E 11p/K 12 p = yüksek KKH riski Serum kreatinin kategorilerinin insidan KKH’yÕ (Cox regresyon) ve prevalan ile insidans KKH’yÕ (lojistik regresyon) çokde÷iúkenli öngörüsü Düúük kreatinin kadÕnda Men renal disfonksiyon ve KKH risk iúareti (devam) Independent variables RR Model 1- insidan KKH Yaú, 11 y KadÕndaki risk e÷risi U-biçimliydi: ortanca iki çeyre÷e göre, üst ve alt çeyrekler yüksek risk (OR 1.28 [%95GA 0.91; 1.80]) taúÕma e÷ilimindeydi. 0.93; 1.61 1 95% CI n= 68/654 a 1.82 1.46; 2.28 1 Kreatinin orta çeyrekler 1.39 0.67; 2.88 0.92 0.51; 1.65 Kreatinin üst çeyrek* 1.53 0.65; 3.56 1.05 0.54; 2.05 Apolipoprotein A-I, 35 mg/dl 1.04 0.70; 1.47 0.87 0.63; 1.19 Model 2- prevalan & insidan KKH OR n=197/936 OR n= 201/1000 Yaú, 11 y 1.88 1.57; 2.24 1.94 1.62; 2.31 1.22 0.80; 1.86 Kreatinin alt çeyrek* Kreatinin orta çeyrekler Kreatininde otoimmün etkilenmeye ba÷lÕ ölçüm eksikli÷i. RR n=49/582 a 1.22 Kreatinin alt çeyrek* Women 95% CI 1 1.28 0.82; 2.01 1 Kreatinin üst çeyrek* 1.85 1.14; 2.98 1.34 0.89; 2.00 Sistolik KB, 24 mmHg 1.33 1:10; 1.61 1.40 1:18; 1.69 Sigara içen vs. hiç içmemiú 1.09 0.89; 1.34 0.97 0.74; 1.27 Diyabet varlÕ÷Õ 2.05 1.34; 3.15 2.31 1.53; 3.51 HDL-kolesterol 12 mg/dL 0.71 0.58; 0.88 0.75 0.63; 0.90 a Olgu/ riskli kiúi sayÕsÕ ; * Model 2’de kadÕnlarda U-çimindeki iliúkiyi daha iyi örneklemek amacÕyla orta çeyrekler birlikte, oysa di÷er modellerde alt çeyrek referent olarak alÕnmÕútÕr AnlamlÕ OR de÷erleri koyu olarak görülmektedir. Onat A et al. J Invest Med 2012; baskÕda Onat A et al. J Invest Med 2012; baskÕda Sigara øçicili÷inin Kardiyometabolik Etkileri (Devam) Sigara øçicili÷inin Kardiyometabolik Etkileri Sigara içicili÷inin kadÕnlarda mekanizmasÕ: Etki, kadÕnÕn artmÕú yangÕ ortamÕnda erkekten farklÕ: 1) ùiúmanlamayÕ önleme, MetS ile diyabetten koruyor, KKH riski de 1/10 azalÕyor. 2) YangÕyÕ artÕrmamasÕ, 3) ømmün etkileúimi baskÕlamasÕ. øçicili÷i bÕrakan kadÕnlarda bu riskler önemli ölçüde artÕyor ve hiç içmeyenlerden de daha yükse÷e çÕkÕyor. Diyabet ve KKH algoritmalarÕnda bu olgular yer almakta: kadÕnda HDL-k düzeyi ile sigara içicili÷i bu hastalÕklar riskiyle iliúkili de÷ilken, yangÕ göstergesi olan CRP önemli puana sahip. - 24 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Sigara içicili÷inin E ve K’da yaú-ayarlÕ* nisbi riski 35 yaú üzeri ~3000 kiúi; ort. 8.2 yÕl takip BaúlangÕçta yüksek CRP’liler dÕúlandÕ÷Õnda Sigara içimi ve CRP>2 mg/L geliúmesini öngörü Erkek n=212 KadÕn n=200 RR p-de÷eri RR p-de÷eri BaúlangÕçta CRP¶ 2.8 kat 1.90 .005 2.43 .0005 Bel çevresi, 12 cm 1.38 .114 0.84 AD Sigara içenler (n=90/30) 2.25 .045 1.006 AD Sigara bÕrakanlar 1.41 AD 3.11 AD Apolipoprotein B, 35 mg/dl 1.42 .027 0.81 AD Aile geliri (I-IV) 0.74 .047 0.94 AD AçlÕk insulini ¶ 2 kat 0.96 AD 1.17 .18 Modele ayrÕca yaú, sistolik KB ve HDL-kol.dahildi (anlamlÕ de÷il) ¶ log-transformasyonlu 4.3 yÕllÕk takipte 67’úer erkekle kadÕnda yüksek CRP geliúti. *AyrÕca diyabet için glukoz; ölüm ve KKH için diyabet, SKB, HDLc; KKH için TKol’e de ayarlÕ Onat A ve ark. Metabolism 2008; 57:207-14 Türk eriúkinlerinde yÕllÕk insidan kardiyometabolik olay için protein disfonksiyonuna* atfedilebilen sayÕlar *HDL-disfonksiyonu; CRP; Kompleman C3; Apo A-I, ApoA-II, HDLiçi apoC-III; Trigliseridler 80-100 bin KKH 200 bin tip-2 diyabet KKH ve Diyabet NasÕl AzaltÕlabilir? HAYAT TARZI DEöøùøKLøöø Etmenlere do÷ru teúhis koymalÕ Düzenli Egzersiz Kusurlu iúlevlerin altÕnda yatan olaylar daha iyi tanÕmlanmalÕ (biyomedikal ve biyokimyasal araútÕrmalar) Haftada 5-6 gün, günde 30-40 dak. Obezite, diyabet ve kalp-damar derneklerinin bilinçli tutumu yürüyüú veya benzeri etkinlik Erkekler için önemli, HalkÕn obezite ve hareketsizlik konularÕnda çok daha iyi bilgilendirilmesi, do÷ru uyarÕlmasÕ 45 yaú üzeri kadÕnlar için “hayati”. Trg yüksekli÷ine aúÕrÕ duyarlÕ oldu÷undan, kadÕnda normal TEKHARF kohortunda diyabeti önleyicili÷i belgelendi. sÕnÕrÕn 130 mg/dl ye çekilmesi kÕlavuzlarda yer almalÕ Sigaraya karúÕ kampanya hedeflerinden kadÕnlarÕn dÕúlanmasÕ TÕbbi laboratuvarlarÕn hsCRP, apo A-I ve apo B’ye alÕúmalarÕ - 25 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU HAYAT TARZI DEöøùøKLøöø (DEVAM) Beslenme ilkeleri Sigara içmekten erkekler mutlaka kaçÕnmalÕ Kilo almamak, ùiúmanlÕktan sigara ile korunan kadÕnlarda tercih kilo fazlalÕ÷Õ olanlarÕn duruma göre 3-7 kg zayÕflamasÕ kendilerine bÕrakÕlmalÕ Türk kadÕnÕnda diyabet riski ¼ azalmakta, Ö÷ünde porsiyon büyüklükleri KKH riski ~%10 azalmakta. Ö÷ün aralarÕnda kural olarak hiçbir úey atÕútÕrÕlmamalÕ Ekmek kahvaltÕda 1 dilim (kepekli) dÕúÕnda hiç yenmemeli Buna karúÕlÕk bazÕ kanser ve akci÷er hastalÕ÷Õna yakalanma riski sÕnÕrlÕ sayÕda kiúide artmaktadÕr. Beslenme ilkeleri HDL Disfonksiyonunda YangÕ AzaltÕcÕ ve Antioksidan ølaçlardan Yararlanma Besin türleri KaçÕnÕlacak Hamur iúi ve doymuú ya÷lar Statin Niacin (salÕnÕmlÕ) 1-2 g ve fibratlar BalÕk ya÷Õ (omega-3 ya÷ asidleri) antioksidan ve hepatik Trg sentezini azaltÕr Aspirin E Vit ilavesi: HDL disfonksiyonu haptoglobin 2-2 genotipine ba÷lÕ ise Metformin (0.85 g*2) veya tiazolidindion türevleri (Börek, çörek, baklava, pasta, beyaz ekmek, reçel, úeker fazlalÕ÷Õ) Bol kÕrmÕzÕ et Tercih edilecek Fasulye, baklagiller (bezelye, mercimek, nohut), yeúil sebzeler Tavuk, balÕk, ya÷sÕz et (az) (Rosiglitazon hariç) Meyve (çeúitli ve bol) Cox regresyon analiziyle ölüm riski öngörücüleri (53.3 y. 3275 yetiúkinin ort. 8.1 ±3.8 yÕl. 26,446 kiúi-yÕlÕ izlemede) SONUÇLAR KÕrk yaúÕnÕ aúmÕú Türk yetiúkinleri benzersiz oranda diyabet ve koroner kalp hastalÕ÷Õ riskine maruzdur. Sebebi úiúmanlÕkla iliúkili artmÕú yangÕ, otoimmün bozuklu÷u ve buna ba÷lÕ koruyucu protein iúlev kusurudur. Bu hastalÕklar bizim “de÷iúmez” akÕbetimiz gibi karúÕlanÕr, ama önlenmesi mümkündür. Ancak bilgi, bilinç ve güçlü irade ister. ùiúmanlÕktan kaçÕnmak, uygun beslenme ve düzenli egzersiz sa÷lÕ÷Õn ve daha de÷er hayatÕn anahtarÕdÕr Nisbi risk % 95 GA Erkek, n=246/1605 Nisbi risk Yaú, 11 yÕl 2.50 2.24; 2.80 3.00 2.63; 3.44 Sigara içen vs. içmemiú 1.88 1.37; 2.58 1.38 0.80; 2.39 Sigara terk vs. içmemiú 1.35 0.96; 1.90 1.10 0.51; 2.37 Sistolik KB, 22/25 mmHg 1.33 1.19; 1.51 1.28 1.13; 1.45 0.97 0.87; 1.08 0.91 0.78; 1.05 1.38 0.94; 2.04 1.89 1.22; 2.94 HDL-kolesterol, 11/12 mg/dL Diyabet varlÕ÷Õ Bin kiúi-yÕlÕnda ölüm 17.8 12 BaúlangÕçta diyabet 101 E, 120 K’da vardÕ, 817 E, 296 K sigara içicisiydi. Baúl. ve son dönemlerdeki sigara içicili÷inde uyum açÕsÕndan kappa 0.70 (p<0.001) idi. - 26 - % 95 GA KadÕn, n=169/1670 FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU - 27 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU HT sÕk bir sorun FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Dünyada ortalama olarak 4 kiúiden KADINLARDA HøPERTANSøYON birinde PROF.DR.NECLA ÖZER HACETTEPE ÜNøVERSøTESø TIP FAKÜLTESø ABD 3 kiúiden birinde HT mevcut Hipertansiyon PrevalansÕ Hipertansiyon PrevalansÕ Kuzey Amerika ve Avrupa Asya * KB t140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi altÕnda olan hastalar Wolf-Maier K, et al. JAMA 2003;289:2363-2369 Türkiye Verileri KadÕnlarda HT-Yaú 45 yaúÕna kadar genel TEKHARF çalÕúmasÕ PATENT çalÕúmasÕ olarak HT erkeklerde daha sÕk 45-65 yaú arasÕnda benzer >65 yaú kadÕnlarda daha sÕk >65 yaú kadÕnlarÕn Ortalama SKB 18-29 yaú grubu hariç tüm yaú gruplarÕnda yaklaúÕk %75 HT erkeklerden daha yüksek Ortalama DKB 40 yaúÕndan sonra kadÕnlarda daha fazla - 29 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU 4 yÕlda Beden Kitle øndeksinde De÷iúim: HINT ÇalÕúmasÕ Beden Kitle øndeksi (BMI) p<0.001 KadÕnlarda KB: Menapoz Durumuna göre Sistolik kan basÕncÕ Hipertansiyon PrevalanslarÕ Co÷rafi bölgelere göre Diyastolik kan basÕncÕ Yerleúim yerlerine göre Sistolik Kan BasÕncÕ ve Kardiyovasküler Risk Yaú ve Kan BasÕncÕ Burt et al.: Prevalence of hypertension in the U.S. adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey,1988-1991. Hypertension 25:305-314, 1995 - 30 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KadÕnda HT: Multifaktoryel Seks hormonlarŦ KadÕnla Erkek ArasÕndaki Sempatik aktivasyon Patofizyolojik FarklÕlÕklar RAS KadŦn Oksitatif stres KiloalŦmŦ Endotelin KadÕnla Erkek ArasÕndaki Farklar Farklar Kardiyak debi %10 daha fazla Egzersizle kan basÕncÕ artÕúÕ erke÷e göre 2/3 SVR: %10 daha az oranÕnda daha az Sistolik kan basÕncÕ daha yüksek Diyastolik kan basÕncÕ daha düúük veya benzer Kan basÕncÕna barorefleks cevap daha kötü NabÕz basÕncÕ daha geniú Akut stres durumunda ve vazoaktif ilaçlara Arteryel yapÕnÕn daha kÕsa olmasÕ azalmÕú kardiyovasküler cevap Vasküler rijidite KH yüksek olmasÕ OTONOMøK DøSFONKøYON Koroner perfüzyon daha az Kalp hÕzÕ daha fazla Farklar Östrojenin Etkileri SVR daha az Anjiyotensin tip 1 Normotansif Hipertansif KAH ønme reseptör ekspresyonu Ļ PAH Vasküler zedelenme daha az Yaúa göre Düzeltilmiú øki YÕllÕk Oran/1000 Hasta ACE aktivitesinde Ļ Sempatik aktivasyon Ļ Endotelin sistem Ļ Erkek KadÕn Erkek KadÕn E K E Kannel WB: JAMA 275: 1571-1576, 1996 Östrojen ? NO bioavailibitesi Ĺ K KAH KY ønme Tuz rezistansÕ daha az Antioksidan etki - 31 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Menapoz Kan basÕncÕnda yükselme meydana gelir Yaú, VKø ve eúlik eden risk faktörlerindeki de÷iúiklikler iliúkili !? Özel Durumlar Tüm faktörler dÕúlandÕ÷Õnda menopoz HT riskini yaklaúÕk x2 artÕrÕr Menapoza erken girmek ve menapozdan sonra geçen süre KB yüksekli÷i ile korele Gebelikte HT’dan korkuyoruz! KadÕnlarda Hipertansiyon Esansiyel hipertansiyon %90-95 KadÕn = Erkek Sekonder hipertansiyon Oral kontraseptif kullanÕmÕ Ablasyo plasenta DøK Serebral kanama KC ve böbrek yetmezli÷i KC hematom Renal arter stenozu (fibromusküler displazi) Özel durumlarda hipertansiyon Gebelik, Preeklamsi øUBG øU ölüm Prematurite Neonatal mortalite ve morbidite KB>140/90 mmHg 20. Gebelik hf.’dan önce Daha önceden var olan HT Protenüri yok veya sabit Gestasyonel HT Daha önceden var olan HT üzerine binen proteinürili Kr. HT gestasyonel HT Öncesi sÕnÕflandÕrÕlamayan HT - 32 - 20. Gebelik hf.’dan sonra Yeni veya artmÕú proteinüri,artmÕú KB veya HELLP snd.* Kr. HT’a eklenmiú preeklampsi Proteinüri Preeklampsi Proteinüri yok Gestasyonel HT FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Hipertansiyon TanÕmÕ ve SÕnÕflandÕrmasÕ Gebelikte KB Fizyolojik De÷iúiklik SKB140 mmHg, DKB 90 mmHg HT Hafif Ciddi 140-159/ 90-109 mmHg ølk trimestirde fizyolojik KB düúüúüne ba÷lÕ KB 160/110 mmHg normal görünüp Gestesyonel HT ile karÕúabilir. Tedaviye ihtiyaç azalabilir. Kronik HT Tedavisinde Hedefler NICE KÕlavuzu KB düúürmek faydalÕ mÕ? AntiHT tedavi ile ciddi HT geliúme riski azalÕr Tuz alÕmÕnÕ kÕsÕtla (gebelik olmayanlarla aynÕ patofizyoloji) Preeklempsi geliúme riski de÷iúmez Komplikasyonsuz kronik HT hastalarÕnda: SKB<150 mmHg DKB<100 mmHg Plasental abrüpsiyon riski de÷iúmez DKB<80 mmHg yapma Neonatal sonuçlar de÷iúmez Hedef organ hasarÕ varsa SKB<140, DKB<90 mmHg hedefle Abalos E, Cochrane Database Syst Rev 2007 Daha önceden HT olan hastalar Kronik HT ølaç Tedavisi ølacÕna devam et Genel olarak hafif HT tedavisi önerilmiyor. ølaç kesilip takip edilebilir ACE inhibitörü ARB Direkt renin inhibitörleri Hidroklortiazid E÷er KB>150-60 mmHg veya DKB>100-110 mmHg olursa ilaca baúla NICE kÕlavuzu 2011 - 33 - øLACI HEMEN KES FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Önerilen ølaçlar Do÷umdan Sonra ølaç Doz Notlar Metildopa 250 mg-1.5 g X2 oral ølk ajan olarak öneriliyor (250 mg X2-3 kez oral, maks doz 3g/gün) Uyku hali Do÷umdan sonraki ilk 5 günden sonra KB artabilir 100-1200 mgX2 oral AstÕm Gebelikte KB normal giden HT kadÕnlarda Labetolol IV formu var Metoprolol 25-200 mgX2 do÷umdan sonraki ilk haftada KB tekrar yükselebilir AsWÕP Fetal büyüme gerili÷i Atenolol önerilmiyor Nifedipin (uzun etkili) 30-120 mg KÕsa etkili KKB önerimiyor 30-60 mg günde 1 kez, -14 günde doz artÕrark maks 120 mg Di÷er BB kullanÕlabilir Metildopadan kaçÕnÕn: Depresyona neden olabilir Hidralazin 50-300 mgX2-4 IV formu var Gebelik öncesi antiHT ajanÕna baúla Hidroklortiazid 12.5-50 mg Olumsuz etkilerle ilgili veriler desteklenmedi Anne Sütü Alanlarda Emzirme Emzirme kan basÕncÕnÕ artÕrmaz ZararÕ olmayanlar Laktasyonu baskÕlamak için kullanÕlan Labetolol bromokriptin anne sütüne geçer Nifedipin Güvenilirli÷i belli olmayanlar Enalapril ACE i (enalapril ve kaptopril hariç) Tüm antiHT ilaçlar düúük konsantrasyonlarda anne Captopril ARB sütüne geçer Atenolol ? Amlodipin Metoprolol ? Gestasyonel HT Gestasyonel HT Gestasyonel HT uzun dönemde de bir risk faktörüdür >20 haftadan sonra baúlar øskemik kalp hastalÕ÷Õ riski 2X Postpartum<42 günden (<12 hafta) önce düzelir Kesin tanÕ postpartum konulur HT ve inme riski 4x KB >140/90 mmHg - 34 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Kime ølaç BaúlayalÕm? Tedavi de ilk seçenek ilaç hangisidir? Gebelikteki HT da uzun dönem tedavide tercih edilen ilaç D metildopa SKB>150 mmHg Labetolol DKB>95 mmHg KKB (nifedipin), Subklinik organ hasarÕ veya semptomun eúlik etti÷i HT 140/90 mmHg NICE kÕlavuzunda ilk tercih Labetolol D metildopa Nifedipin Proteinüri nedir? NICE kÕlavuzu Preeklempsi nedir? 24 saatlik idrarda >300 mg protein Gestasyonel HT Proteinüri Spot idrarda protein/kreatinin oranÕ >30 mg/mmol Preeklempsi Gebeliklerin %5-7 oluúur Daha önce HT olanlarÕn %25’inde t1 protein (30 mg/dL) YaklaúÕk %25’i ciddi preeklempsi øleri de÷erlendirme Eklempsinin Tahmin Edilmesi Eklempsi nedir? Devam eden frontal veya oksipital baúa÷rÕsÕ Preeklempsi Göreme bozukluklarÕ (BulanÕk görme, fotofobi,…) Eklempsi Sa÷ üst kadran veya epigastrik a÷rÕ (ciddi preeklempsilerin %2-3) Mental durumda bozulma Hafif preeklempsilerin %0-0.6 Konvülziyo n (grand mal) KB de÷erleriyle korele de÷il 1/3 vakada KB<140/90 mmHg olabilir veya proteinüri olmayabilir - 35 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Eklemptik KadÕnda Genel Tedavi Prensipleri Hormon Replasman Tedavisi FarklÕ sonuçlar Maternal hipoksi ve travmanÕn önlenmesi HRT nin kan basÕncÕna etkisi minimal Ciddi HT varsa tedavisi Hipertansif postmenopozal kadÕnlarda oral Tekrarlayan nöbetlerin engellenmesi östrojenlerden kaçÕnÕlmalÕdÕr. Do÷um açÕsÕndan de÷erlendirme E÷er östrojen tedavisi gerekiyorsa transdermal preparatlar tercih edilmelidir Oral Kontraseptifler Oral Kontraseptifler HT geliúim için risk faktörleri Oral kontraseptif kullananlarda HT 2-3X daha fazla Ailede HT öyküsü Estradiolün vazodilatör etkisi Böbrek hastalÕ÷Õ Östrojenin anjiyotensinojenin m-RNA ekspresyonunun Gebeli÷e ba÷lÕ HT öyküsü indükleme yolu ile hepatik renin sentezini artÕrmasÕ Obezite Total renin aktivitesinde artÕú >35 yaú ønsülin direncinde artÕú OK kullanÕm süresi OK kesildikten yaklaúÕk 3 ay sonra KB normale döner (6 HT olan kadÕnlarda do÷um kontrolü için yalnÕzca yÕla kadar uzayabilir) progestin içeren haplarÕn kullanÕlmasÕ önerilir Renovasküler Hipertansiyon Polikistik Over Sendromu Genç ve orta yaúlÕ kadÕnlar Genç kadÕn Adet düzensizli÷i KadÕnlarda erkeklere göre 7x daha fazla Primer infertilite Sentral obesite Ani baúlangÕçlÕ HT veya daha önce var olan Ht ani kötüleúme-eúlik eden hipokalemi Hiperandrojenizm Hirsutizm, akne, erkek tipi alopesi Metabolik sendrom özellikleri taúÕr - 36 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KÕlavuzlarda Durum Tedavi yararÕ: KadÕn = Erkek Güncel HT kÕlavuzlarÕnda cinsiyete göre tedavi kararÕ ve ilaç Tedavi seçimi önerilmemektedir. Oral kontraseptif kullanÕmÕ Gebelikte hipertansiyon PATENT: Hipertansiyonun FarkÕnda Olanlar Tedavi PATENT HINT Tedavi daha fazla almalarÕna ra÷men KB kontrolü daha az ølaçlar - Yan Etki KB kontrolünü etkileyen faktörler Diüretikler Erkeklerde daha sÕk gut Yaú ilerledikçe kontrol úansÕ azalÕyor KadÕnlarda daha sÕk hiponatremi ve hipokalemi Beyaz olmayan Õrkta kontrol daha kötü Osteoporoz ve inme üzerindeki olumlu etkileri nedeniyle kadÕnlarda tercih edilir ønsülin rezistansÕ varsa kontrol daha az ACE inhibitörleri KadÕnlarda öksürük 2-3 kat daha fazla Drospirenone içeren oral kontraseptiflerle beraber kullanÕlÕrsa hiperkalemi riski daha fazla KalsiyumKanal Blokerleri Ödem kadÕnlarda daha sÕk - 37 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KadÕnlar özeldir… AHA 2011: Prevention of CVD in women KadÕna özel kÕlavuzlar Sa÷lÕklÕ kadÕn kimdir ? Total ødeal kardiovasküler sa÷lÕk kolesterol < 200 (tedavisiz) Kan basÕncÕ < 120/80 (tedavisiz) AKù< 100 (tedavisiz) VKø< 25 Hepsi birden olacak Sigara içmiyor 150 dk/hafta orta düzey ve/veya t 75dk/hafta a÷Õr egzersiz DASH diyeti Özetle HT Geliúimi øçin Risk Faktörleri Nurses Health Study 83.882 kadÕn, 14 yÕllÕk takip VKø<25 kg/m2 Genel olarak HT prevelansÕ kadÕnlarda erkeklerle benzer Women’s health Initiative 50 yaúÕnda önce kadÕnlarda HT erkeklere göre daha az Siyah Õrk Günlük 30 dk egzersiz Düúük sosyoekonomik durum DASH diyetine uyum, KVH öyküsü Analjeziklerin az tüketilmesi Fiziksel inaktivite Günlük>400 mg folat alÕmÕ Fazla alkol tüketimi fakat 55 yaú üzerinde kadÕnlarda daha sÕk Hipertansif kladÕnlar erkeklerle kÕyaslandÕ÷Õnda KAH, inme ve SVH geliúme riski daha az Antihipertansif tedaviyle ilgili yapÕlan metaanaliz sonuçlarÕna göre erkeklerle benzer fayda elde ediliyor Fazla kilo/obesite KadÕnlarda HT için tedavi indikasyonlarÕ erkeklerle benzer - 38 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Sex Differences in Coronary Heart Disease Why Are Women So Superior? The 1995 Ancel Keys Lecture FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Elizabeth Barrett-Connor, MD KADINLARDA KORONER ARTER HASTALIöI PROF.DR.ALEV ARAT ÖZKAN øSTANBUL ÜNøVERSøTESø KARDøYOLOJø ENSTøTÜSÜ Erkek ve KadÕn: Ölüm Nedenleri Per 1,000 Person Years KV HastalÕk ønsidansÕ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 KV HastalÕk Mortalitesi 74.4 65.2 59.2 40.2 34.6 21.4 10.1 4.2 45-54 20.0 8.9 55-64 65-74 75-84 85-94 Age Men Women Source: FHS, 1980-2003. NHLBI Source:CDC/NCHS - 39 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Kalp Yetersizli÷i TanÕsÕ Alan Hastalar D is c h a rg e s in T h o u s a n d s ølk MI OranÕ/YÕl: ARIC 1997-2000 Per 1,000 Persons 14 12 10 White Men 8 Black Men 6 White Women Black Women 4 2 0 35-44 45-54 55-64 700 600 Male 500 400 300 200 100 0 79 80 65-74 Female 85 90 95 00 04 Years Ages Source: NHDS, NCHS and NHLBI. NHLBI’s ARIC surveillance study, 1987-2000. TEKHARF WøSE: KadÕnda øKH/ Ekonomik Yük Circulation. 2006;114:894-904 5 YÕllÕk Maliyet Her 5 kadÕndan birinde KVH var. Kalp krizi geçiren kadÕnlarÕn %38’i bir yÕl içinde ölüyor KadÕnlardaki koroner olaylarÕn %40’Õ ölümcül ve ço÷u önceden belirti vermiyor. - 40 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Risk Faktörleri: Cinsiyetler arasÕ Fark HastalÕ÷Õn /sorunun önemi açÕsÕndan Orta yaú kadÕnlarÕn %80 >1 RF KadÕnlarÕn 1/3 obez cinsiyetler arasÕ fark yok! < 50 yaú kolestrol düzeyi kadÕnda daha yüksek KAH bir erkek hastalÕ÷Õ de÷il! Menapoz sonrasÕ HDL de düúüú Menapoz sonrasÕ RF artÕú Diabetik Hastalarda KV Olaylar: Framingham Heart Study (30 yÕl izlem) Yüksek TG Relative Risk Ratio‡ Relative Risk for CHD Framingham Heart Study 2,5 2,0 1,5 1,0 Women 0,5 Men 0,0 50 100 150 200 250 12 Men 10 Women * * 8 * 6 4 * * 2 * * * † 300 350 400 0 Total CVD Meta-Analysis of 17 Prospective Studies For every increase in serum TG level of 89 mg/dL, risk of CHD increases 30% in men and 69% in women13.14 CHD Cardiac Failure Intermittent Claudication Stroke *.001<P<.01; †P<.05; ‡For diabetic patient relative to nondiabetic patient aged 35–64 years. Wilson et al. In: Ruderman et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease. 1992:21-29. RF: Cinsiyetler arasÕ Fark/Yeni RF RF: Diyabet Diabet kadÕnlarda daha güçlü bir RF Nurses Health Study: gebelikte diabet KV olay riskini H-CRP risk artÕúÕ ile iliúkili 3-7 kat arttÕrÕr Menapoz öncesi düzensiz menstrüel siklus/ ovulatuar Koroner olaylarÕn prognozu diyabetik kadÕnlarda siklus disruption erkeklere göre daha kötü Polikistik Over Sendromu (sÕklÕk %10) Revaskülarizasyon açÕsÕndan kadÕnlarda daha Metabolik Sendrom olumsuz bir faktör - 41 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Hormonal Etkiler RF: Cinsiyetler arasÕ Fark / Metabolik Sendrom Östrojen GA sendromlarÕnÕ etkiliyor ønme Riski Premenapozal KAH’ da menstrüel siklula angina /iskemi de de÷iúkenlik Cinsiyet HR 95% CI p Erkek 0.9 0.5-1.7 NS KadÕn 2.2 1.4-3.5 NS - Erken follÕk faz: estradiol ve prog düúük, iskemiye kadar geçen zamanÕ kÕsa - Siklus ortasÕ: östrojen yüksek iskemi oluúma süresi uzun Lloyd GW, et al. Heart. 2000; Webb CM, et al. Lancet. 1998; Morise AP, et al. Am J Cardiol. 1993; Rosano GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2000. Boden-Albala BM et al. American Academy of Neurology Annual Meeting. Mar 29-Apr 5, 2003: Honolulu, HI. RF: Cinsiyetler arasÕ Fark / Metabolik Sendrom Sigara KadÕnda MI %50 sigaraya ba÷lÕ. Sigara içenler 10 yÕl daha erken MI geçiriyor Sigara içen ve OKS kullanan kadÕnlarda risk 30x WAVE Trial Acil’e Baúvuruda Gö÷üs A÷rÕsÕ DÕúÕ Nedenler TanÕsal / TanÕmsal Engeller Tipik angina Normal koroner anjiyograf - 42 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU AKS ÇalÕúmalarÕnda Nonobstruktif KAH OranlarÕ Semptomlar: Cinsiyetler arasÕ Fark KadÕn/ erkek Gö÷üste a÷rÕ baskÕ, sÕkÕúma Boyun,omuz, sÕrt, çeneye yayÕlÕm ÇarpÕntÕ, ritm de÷iúikli÷i Nefes darlÕ÷Õ Retrosternal yanma, bulantÕ, KarÕn a÷rÕsÕ, Terleme, Baúdönmesi KadÕn Daha hafif semptom (GA-) Ani yorgunluk, halsizlik, vücut a÷rÕlarÕ, nefes darlÕ÷Õ SÕrt, gö÷üs, kol, boyun ve çenede rahatsÕzlÕk hissi ACC-NCDR KAH PrevalansÕ øKH úüphesi olan hastalarda önemli KAH Tipik/atipik GA ile baúvuran kadÕnlarÕn %50 (>1 damarda >%70 darlÕk) anjiyografide obstruktif KAH yok!! >800 000 hasta SAP %50 AKS %30 kadÕnda önemli KAH yok 2008;117:1787-1801 (Circulation) WISE: KAH Ciddiyetine göre KV 6D÷NDOÕPYH Hospitalizasyon WISE: Gö÷üs A÷rÕsÕ KV Olay øliúkisi (6yÕl) KV Ölüm/MI 30 20 10 KV Ölü KAH-/GA- MI KY KAH-/GA+ ønme KAH+/GA- KV olay KAH+/GA+ - 43 - Gö÷üs a÷rÕsÕ nedeniyle hospitalizasyon FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU WISE: Anginal Semptom SayÕsÕ WISE: 5 yÕllÕk Fonksiyonel KayÕp KAH/iskemi KAH+/iskemi- KAH-/iskemi+ KAH-/øskemi- Semptomlar KAH / iskemi varlÕ÷Õ açÕsÕndan güvenilir de÷il. Fonksiyonel kayÕp ve angina açÕsÕndan gruplar benzer WISE: \ÕOOÕN6D÷NDOÕP Ölümcül KAH¶GD2WRSVL%XOJXODUÕ KAH-/GAKAH-/GA+ 2009;120:S1049(Circulation) KAH+/GAKAH+/GA+ KORONER ARTER HASTALIöI øSKEMøK KALP HASTALIöI - 44 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU An Intravascular Ultrasound Analysis in Women Experiencing Chest Pain in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: (WISE) FarklÕ fizyopatoloji? Endotelyal / Mikrovasküler Disfonksiyon FarklÕ zamansal seyir? N=100 kadÕn Anjiyografi : AnlamlÕ darlÕk yok IVUS: % 21 ateroskleroz yok KAH -/ øskemi+ grup!!! N=83, K=19, Kontrol 22 AKS /Cinsiyetler arasÕ Farklar: Patoloji BulgularÕ • PatolojikFarklar 50, KadÕn J Invasive Cardiol. 2009;21(6):270-277 78, KadÕn 49, Erkek Frink R, J ønvasive Cardiology 2009 - 45 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Plak rüptürü: Cinsiyetler DUDVÕ Fark Ateroskleroz aynÕ! Neler farklÕ? Patolojik substrat BaúlangÕç yaúÕ ølerleme hÕzÕ Aktif hastalÕ÷Õn yaygÕnlÕ÷Õ Plak yükü (aterom pla÷Õ büyümesine direnç?) KadÕnda øKH: Mekanizmalar ve øskemi SonuçlarÕ Hormonal dalgalanma + Tekrarlayan prog iskemi ataklarÕ PKOS,Hiperöstroj enemi,Menapoz Sistolik disfonksiyon Bölgesel duvar har boz Subendokardial/ epikardial iskemi Proaterojenik faktörler Segmenter perfüzyonĻ Diastolik disfonksiyon Provaskulopati Mikroinfarkt/fibroz Metabolizma de÷/ST de÷. Ļsubendokard. perfüzyon HÕzlandÕrÕcÕ Faktörler erken menapoz,RF Endotel ve mikrovask. Disfonk. Vaskuler disfonksiyon semptomlarÕ O2 sunum gereksinim dengesizli÷ine maruz kalma süresi øKH’ nÕn ølerleyici Seyri KADINLAR FARKLIDIR! Estradiol HT Obezite HL Anormal Koroner Reaktivite Mikrovask., endotelyal disfonksiyon, metabolik de÷,azalmÕú perfüzyon ønflamasyon Anormal koroner reaktivite Pozitif koroner remodelling ArtmÕú Duvar kalÕnlÕ÷Õ,plak erozyonu,distal embolizasyon Mikrovasküler disfonksiyon (daha küçük Postmen Hiperöstrojenemi PKO Vis. Obezite damar yapÕsÕ, pozitif remodeling) Plak erozyonu ve distal embolizasyon Normal arter Normal arter Subklinik Ļmikrovask ateroskleroz fonk. Obst. KAH - 46 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KV ølaç ReklamlarÕnda KadÕn Yo÷un Risk Modifikasyonu ile Progresyon ve Regresyon NONST-AKS : Tedavi YaklaúÕmÕnda Cinsiyet FarkÕ KadÕn KYB Erkek KYB AKS’ de Baúvuru ZamanÕ: Cinsiyetler arasÕ fark devam ediyor KadÕn servis Erkek servis Swahn et al. American Heart Journal. 2010;160(1):80-87. - 47 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU AMI’ de Tedavi UygulamalarÕ: Cinsiyetler arasÕ Farklar CLARIFY (ProspeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary artery disease) is the largest international registry in stable CAD outpatients. CLARIFY is ongoing in 45 countries in Europe, the Americas, Africa, the Middle East, and the Asia/Pacific region. One-year outcomes were analyzed in 30 977 outpatients with stable CAD (23 975 [77.4%] men; 7002 [22.6%] women). On average women were 3 years older than men, had a higher resting heart rate, higher systolic blood pressure, were more likely to have hypertension and diabetes, and were less likely to exercise or smoke. Angina symptoms were also more frequent in women. Women received less optimized treatment for stable CAD (fewer lipid-lowering agents and aspirin). Also, women were less likely to have undergone diagnostic noninvasive testing or coronary angiography. - 48 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Yaú ve Cinsiyete göre Kalp Yetersizli÷i PrevalansÕ (HAPPY: Heart FAilure Prevalance and Predictors in TurkeY) FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 KALP YETERSøZLøöø KADIN VE ERKEKLERDE FARKLI MI? DOÇ.DR.NURCAN ARAT øSTANBUL BøLøM ÜNøVERSøTESø TIP FAKÜLTESø • • • • Yaú (yÕl) Erkek % (Prevalans) KadÕn % (Prevalans) 35-44 0.5 0.4 45-54 1.8 1.5 55-64 5.8 2.3 65-74 6.2 4.1 >75 9.8 10.9 Dünyada 23 milyon KY USA-2000 KadÕn Türkiye2000 Yaú (yÕl) Erkek 35-54 61.1% 55.8% Erkek KadÕn 67.7% 64.3% 55-64 17.4% 16.8% 16.7% 17.4% >65 21.5% 27.4% 15.6% 18.3% Source: Census 2000 analyzed by the Social Science Data Analysis Network (SSDAN). http://www.censusscope.org/us/chart_age.html http://tuikapp.tuik.gov.tr/adnksdagitimapp/adnks.zul Data were obtained from CDC/NCHS (Centers for Disease Control/National Center for Health Statistics) and NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute). Koroner Arter HastalÕ÷Õ Olan KadÕnlarda KY Risk Faktörleri KALP YETERSøZLøöø (KY) Predispozan faktörlerle baúlayÕp, klinik hastalÕ÷Õn geliúti÷i ve kötüleúti÷i ilerleyici bir durumdur HERS çalÕúmasÕ, baúlangÕçta KY olmayan 2391 KAH kadÕn 6. yÕlda KY geliúmesi %10 RøSK FAKTÖRLERø 1.Diyabetes mellitus (hazard ratio 3.1) 2.Atriyal fibrilasyon 3.MI 4.Renal disfonksiyon (kre. Kl <40 mL/min) 5.Hipertansiyon 6.Sigara 7.Obesite 8.LBBB 9.Sol ventrikül hipertrofisi KY’nin geliúim evreleri: Evre A — KY için yüksek risk mevcut, yapÕsal kalp hastalÕ÷Õ ya da semptom yok Evre B — Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu Evre C — KY semptomlarÕ mevcut Evre D — Refrakter son dönem KY Diyabeti ve en az 3 di÷er RF bulunan kadÕnlarda yÕllÕk KY insidansÕ % 8.2 ACC/AHA task force KALP YETERSøZLøöø GÜÇLÜ RøSK FAKTÖRLERø SøGARA: KadÕnlardaki tüm koroner olaylarÕn yarÕsÕnda DøYABET: KadÕnlarda di÷er tüm geleneksel risk faktörlerinden daha fazla prognostik öneme sahip Diyastolik kalp yetersizli÷i kadÕnlarda daha sÕktÕr Chart study; KY tanÕsÕyla taburcu olan 19,000 hasta J Am Coll Cardiol. 2003;41(2):217-23 - 49 - Asemptomatik diyastolik disfonk. semptomatiklerden daha sÕktÕr Mayo Clinic, 45 y, 2042 olgu FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU HAPPY: Kalp Yetersizli÷i Nedenleri HAPPY: >35 yaú Türk Toplumunda Sistolik ve Diyastolik Disfonksiyon Tüm Grup EF40 EF<50 DD Stage 1 DD Stage 2 DD Stage 3 DD Semptomatik Asemptomatik KadÕn Erkek KadÕn Erkek KadÕn Erkek 64.632 301.616 17.012 79.389 47.633 222.289 186.020 392.709 61.972 130.830 123.944 261.660 2.009.135 1.653.351 625.146 514.443 1.398.631 1.150.957 775.832 901.643 1.203.831 Entire Group 705.694 26.094 Female 52.188 Male 297.531 345.780 438.011 Symptomatic 256.765 8.577 Female 17.155 Male 490.927 570.536 722.718 423.662 Asymptomatic 14.153 Female 28.306 Male EF40 0.23% 1.08% 0.06% 0.28% 0.17% 0.80% EF<50 0.67% 1.40% 0.22% 0.47% 0.44% 0.94% DD 7.19% 5.91% 2.24% 1.84% 5.00% 4.12% Evre 1 DD 2.78% 3.23% 1.06% 1.24% 1.76% 2.04% Evre 2 DD 4.31% 0.09% 2.52% 0.19% 1.57% 0.03% 0.92% 0.06% 2.59% 0.05% 1.52% 0.10% Evre 3 DD * Adjusted for age groups, gender, geographic region and settlement. KALP YETERSøZLøöø ETøYOLOJø KALP YETERSøZLøöø Normal EF’li hastalar: Daha yaúlÕ KadÕn HT sÕk Geçirilmiú MI daha az ACEø / ARB kullanÕmÕ daha az Hastane mortalitesi daha düúük ( %3 ve %4) • Acil serviste ve hastanede yatÕú süreleri benzer KAH olan kadÕnlarda semtomatik KY erkeklerden daha sÕk Ço÷unlukla diyastolik disfonksiyona ba÷lÕ geliúir Nedeni? Hipertansif kalp hast. ve hipertrofi prevalansÕ kadÕnlarda fazla ADHERE Database, J Am Coll Cardiol. 2006;47(1):76-84. >100,000 akut dekompanze KY yatÕúÕ, 50 olgu, N EF ADHERE Database, J Am Coll Cardiol. 2006;47(1):76-84. >100,000 akut dekompanze KY yatÕúÕ, 50 olgu, N EF KY PROGNOZ Diyastolik Disfonksiyonun Prognoza Etkisi ? Cinsiyetin Etkisi Framingham Heart Study KadÕnlarda prognoz daha iyi Framingham Heart Study, tanÕ sonrasÕ ortalama yaúam VHeFT trials, süresi kadÕnlarda 3.2 yÕl erkekte 1.7 yÕl Cardiovascular Health Study 5 yÕlÕn sonunda kadÕn %38, erkek %25 hayatta ølk 90 gün yaúayanlarda; 5 yÕllÕk sa÷kalÕm kadÕnlarda %53, Sonraki çalÕúmalarda farklÕ yüzdeler ancak benzer sonuçlar elde edilmiútir erkeklerde %35 5 yÕllÕk yaúam kadÕnlarda % 60 erkeklerde %46 (1990 – 1999) Diyastolik KY, sistolik KY’den daha iyi prognoza sahip - 50 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Patient Sex Does Not Modify Ejection Fraction as a Predictor of Death in Heart Failure: Insights from the APPROACH Cohort KY PROGNOZ Cinsiyetin Etkisi (devam) Düúük EF KY: KadÕnlarda yaúam süresi belirgin daha uzun (PRAISE, PRAISE II, MERIT HF, VEST, ve PROMISE) 8791 erkek ve 2851 kadÕn , çok de÷iúkenli analiz Düúük ve Normal EF KY: Fatal ve non fatal sonlanÕm riski kadÕnlarda daha düúük CHARM trial -2400 kadÕn ve 5199 erkek Bu fark EF ya da KY etiyolojisi ile açÕklanamadÕ J Gen Intern Med. 2008 December; 23(12): 1940–1946. Ani Kalp Ölümü (AKÖ) Patient Sex Does Not Modify Ejection Fraction as a Predictor of Death in Heart Failure: Insights from the APPROACH Cohort KY tüm nedenlerden ölümleri ve AKÖ insidansÕnÕ artÕrÕr ancak KY olan kadÕnlarda görece risk erkeklerdekinin üçte biri kadardÕr KAH olan kadÕnlarda erkeklerin yarÕsÕ oranÕnda Koroner ölümlerin daha az oranÕnÕ oluúturur (%37 ve %56 ) AKÖ kadÕnlarda en çok önceden aúikar KAH olmayan grupta görülür (erkeklerde %63 ve %44). J Gen Intern Med. 2008 December; 23(12): 1940–1946. Ani Kalp Ölümü Ani Kalp Ölümü Fobik anksiyete kadÕnlarda AKÖ riskini artÕrÕr Bu risk bazen, (her zaman de÷il), DM, HT ve yüksek serum kolesterolü gibi fobik anksiyete ile iliúkili KAH RF’lerine ba÷lanabilmektedir Am Heart J 1998;136:205. - 51 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU øleri Kalp Yetersizli÷inde Elektif ve PlanlanmÕú Tedavi Yöntemleri Stresle UyarÕlmÕú Kardiyomiyopati TÕbbi tedavi Sol ventrikül Apikal Balonlaúma Koroner bypass operasyonu Kalp nakli Takotsubo Kardiyomiyopati Ventrikül destek cihazlarÕ Total yapay kalp KÕrÕk Kalp Sendromu Ventriküler plasti operasyonlarÕEksternal pasif sÕnÕrlayÕcÕlar Nadir Akut STEMI Kök hücre implantasyonuAngiyogenesis NKA Aort- mitral kapak tamiri-replasmanÕ KALP YETERSøZLøöø Yo÷un psikolojik stres Kardiyak resenkronizasyon Tedavisi - ømplante edilen defibrilatörler Postmenopozal kadÕn FARMAKOLOJøK TEDAVøYE CEVAP CøNSøYET FAKLILIKLARI RøSK FAKTÖRLERø YÖNETøMø Fiziksel aktivite Beta-bloker, ARB ve spironolakton’un faydasÕ ; kadÕn= erkek SigarasÕz hayat ACEø- asemptomatik KY olan kadÕnda mortalite üzerine etkisiz Yo÷un risk azaltÕlmasÕ / rehabilitasyon KY olan kadÕnlarda ARB kullanÕmÕ ACEø kullanÕmÕna göre daha düúük YakÕnda geçirilmiú AKS, koroner giriúim, SVO, anjina, mortaliteye sahip periferik arter hastalÕ÷Õ, kr. KAH, Kalp yetersizli÷i (EF<%40) Erkeklerde ise ACEø/ ARB arasÕnda survey farkÕ yok Kilo kontrolü , diyet Hiperkolesterolemi, Hipertansiyon ve Diyabetin tedavisi Sigara içenlerde oral kontraseptiflerden kaçÕnÕlmalÕ Candesartan’la tedavi edilen kadÕnlarda hiperkalemi erkeklere göre daha sÕk 65 kadÕnlarda iskemik inme ve MI’dan korunma açÕsÕndan KY olan erkeklerde Spiranolakton ile kÕrÕklar daha sÕk fayda > GøS kanama riski: Aspirin 81 mg/ gün KY olan kadÕnlarda kÕlavuz önerilerine uygun tedavi daha az /daha yetersiz Depresyon açÕsÕndan de÷erlendirme ve tedavisi doz , fakat nedenlerine bakÕldÕ÷Õnda cinsiyetin etkisi kayboluyor ACEø nedenli öksürük kadÕnlarda daha sÕk Vnitr Lek. 2009 Dec;55(12):1167-72, Am J Cardiol. 2009 Jul 1;104(1):107-15 ACEø Erkekte mortaliteyi azaltÕr Asemptomatik KY olan kadÕnda mortalite üzerine olumlu etki saptanamadÕ Semptomatik KY olan kadÕnda mortaliteye olumlu etki e÷ilimi var J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1529. OPTIMIZE-HF (259 merkez, 48,612 hasta, 25,075 (%51.6) kadÕn KadÕnlarda erkeklere kÕyasla; 4.6 yÕl daha yaúlÕ ( >75 yaú olanlarÕn % 58.6’i kadÕn) øskemik KY daha az, HT daha sÕk Ort. SV EF daha fazla Korunmuú EF, %23 daha sÕk ACEø: Anjiyotensin dönüútürücü enzim inhibitörü - 52 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Digoksin kadÕnlarda ölümleri artÕrÕyor Tüm ölümlerde % 4.2 mutlak risk artÕúÕ (plasebo grubunda % 33.1 karúÕn %28.9 , adjusted HR 1.23) KV hastalÕklardan ölüm (ikincil sonlanÕm) ya da KY kötüleúme artÕyor Erkeklerde tüm ölümlerde artÕú yok CRT-D / ICD KadÕnlarda hastaneye yatÕúlardaki azalma daha az (hazard ratio 0.87 karúÕn 0.66, plasebo ile karúÕlaútÕrma). 1820 hasta ( 453 kadÕn, 1367 erkek) ArtmÕú serum konsantrasyonu / cinsiyete özel toksisite ??? Son noktalar: 1. ay (0.9 , 0.8 ng/mL) 1. yÕl (0.6 ng/mL her iki grupta). Serum digoxin düzeyi ile mortalite arasÕnda devamlÕ ve dereceli bir Ölüm, kalp yetersizli÷i (önce hangisi geliúirse) iliúki mevcut DIG trial –retrospektif analiz, 1519 kadÕn (%22) Kalp yetersizli÷i, ölüm N Engl J Med. 2002;347(18):1403-11 MADIT-CRT MADIT-CRT KadÕnlarda ; Noniskemik KMP ve LBBB daha sÕk BB kullanÕmÕ daha sÕk Renal disfonksiyon daha az Erkeklerde iskemik KMP, renal disfonk ve AF, RBBB daha sÕk CRT-D’den yararlanÕm daha fazla Ölüm ya da KY %69 azalma KY %70 azalma p< 0.001 Tüm nedenlerden ölüm % 72 azalma p= 0.02 JACC 2011: 57:813-20) JACC 2011: 57:813-20) KMP: Kardiyomiyopati, LBBB: Sol dal blo÷u, BB: Beta bloker, RBBB sa÷ dal blo÷u, AF: Atriyal fibrilasyon MADIT-CRT Ortalama 2.4 yÕllÕk takip - 53 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KADINLARDA CRT CRT-D kadÕnlarda mortaliteyi azalttÕ ancak COMPANION MIRACLE toplam populasyonda erkeklerde de÷iútirmedi % 32 kadÕn, CRT %33 kadÕn NYHA III-IV CRT-D farmakolojik ted. kÕyasla AKÖ %56 azalma Hastaneye yatÕúlar ve ölümde QRS> 150 ms ve LBBB azalma sadece kadÕnlarda CRT-farmakolojik tedavi kÕyaslandÕ÷Õnda faydalanma olan kadÕnlarda total REVERSE mortalitede %82 ve % 78 açÕsÕndan cinsiyetler arasÕnda fark %20 kadÕn azalma ( p< 0.05) yok NYHA I-II, EF <%35, QRS>120 msn KadÕnlarda CRT-D ile ekoda CARE HF Birleúik son nokta (KY’de reverse kardiyak kötüleúme) kadÕn= erkek remodelling daha fazla saptandÕ % 25 kadÕn Birincil son nokta (ölüm ya da hastaneye yatÕú) MADIT den daha yüksek EF, daha uzun QRS, daha az hasta sayÕsÕ, gücü düúük Sol Ventrikül Asist Device Cinsiyetler arasÕnda fark yok TOTAL YAPAY KALP KadÕnlarda yarar daha fazla HeartMate II KY olan, 231 hasta (%23 kadÕn) + 40 merkez 6 aylÕk yaúam %80 ( kadÕn ve erkek) 6 aydan sonra kadÕnlarÕn %76, erkeklerin %57’sinde 6DYT süreleri >200 Fonksiyonel yarar kadÕnlarda daha fazla Device sonrasÕ 3. ayda %84 hastada NYHA I-II American Heart Association's annual meeting Nov. 4 (2007) KALP NAKLø KALP NAKLø ZAMANLAMASI KadÕnlarda Akut rejeksiyon daha sÕk ( CMV) øleri kalp yetersizli÷inde yaúam süresinin göstergeleri: 3 yÕllÕk yaúam süresi daha az Pik O2 tüketimi ( VO2) < 12 ml/kg/dk kötü prognoz 698 DCM hastasÕ- % 15.5 kadÕn KadÕnlarda yaú ve EF farkÕ yok KadÕnlarda daha düúük egzersiz kapasitesi -daha iyi survey NYHA 3-4, egzersiz toleransÕ, pulm., renal fonk. daha kötü, diyabet daha az KadÕnlarda VO2 < 10 ml/kg/dk olmadan surveye katkÕ düúük 10-yÕllÕk yaúam süreleri benzer KadÕnda %57 ve erkekte %45 Listede bekleme süreleri daha kÕsa, daha a÷Õr KY University of Pennsylvania's Heart Failure and Transplant Ambulatory Care Center Circulation. 1995;91:1029-1035 Transplantation.2010;89 :236-244 - 54 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU SONUÇ KadÕnlarda KY; sÕklÕkla HT, LVH ve diastolik disfonksiyonla iliúkili ve asemptomatiktir KadÕnlarda KY ölümleri erkeklere kÕyasla daha azdÕr KadÕnlar KY’de prognoza etkili olan ilaçlardan erkekler kadar fayda sa÷lamaktadÕr. KY tedavisinde kÕlavuz önerileri, kadÕnlarda daha yetersiz olarak uygulanmaktadÕr. - 55 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Sunu PlanÕ FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Avrupada kapak hastalÕklarÕnÕn da÷ÕlÕmÕ Türkiye’de kapak hastalÕklarÕnÕn da÷ÕlÕmÕ Cinsiyete göre farklÕlÕklar KADINLARDA KALP KAPAK HASTALIKLARINA YAKLAùIM MD, MVP ve operasyonlarÕ AD, AY ve operasyonlarÕ Gebelikte kapak hastalÕklarÕ, giriúimler PROF DR.SÜMEYYE GÜLLÜLÜ KadÕnlarda protez kapaklar ULUDAö ÜNøVERSøTESø TIP FAKÜLTESø Kapak hastalÕklarÕna genel bakÕú Avrupa’da Kapak HastalÕklarÕnÕn Da÷ÕlÕmÕ KadÕnlarda Kalp Kapak HastalÕklarÕ Kapak hastalÕklarÕnÕn insidansÕ, yaú da÷ÕlÕmÕ, klini÷e yansÕma úekli, adaptasyon mekanizmalarÕ kadÕn ve erkek cinsiyette farklÕ olabilmektedir. Do÷urganlÕk yaúlarÕnda ve gebelik sÕrasÕnda ciddi sorun oluúturabilmektedir. KÕlavuzlarda kadÕn ve erkekler için aynÕ tedavi yaklaúÕmlarÕ önerilmektedir. Euro Heart Survey Avrupa’da Kalp Kapak HastalÕklarÕnÕn Etiyolojiye Göre Da÷ÕlÕmÕ Avrupa’da Kalp Kapak HastalÕklarÕnÕn Demografik Özellikleri Di÷er: HIV, anoreksojen ilaçlar vb. Euro Heart Survey Euro Heart Survey - 57 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Türkiye’de Kapak HastalÕklarÕnÕn Da÷ÕlÕmÕ Türkiye’de Kapak HastalÕklarÕnÕn Da÷ÕlÕmÕ 62 il + ilçe n: 1310 Türkiye’de Kapak HastalÕklarÕnÕn Etiyolojik Nedenlerinin Cinsiyete göre Da÷ÕlÕmÕ Kapak HastalarÕnda Cinsiyete Göre Baúvuru SemptomlarÕ Kapak AmeliyatÕna Giden HastalarÕn Cinsiyete Göre Da÷ÕlÕmÕ Türkiye’de Kapak HastalarÕnÕn E÷itim Düzeyi - 58 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Romatizmal Mitral DarlÕ÷Õ Mitral Kapak Prolapsusu KadÕnlarda daha sÕk (K %72-81, E % 19-28) CD4+ ve CD8+ T lenfositlerdeki östrojen ba÷layÕcÕ reseptörler nedeniyle immünolojik cevap artÕúÕ kapaklarda hasar meydana getirir Mitral Balon Valvüloplasti erkeklerde daha baúarÕlÕ KadÕn/ Erkek oranÕ: 1.7/1 MVP li hastalarÕn %62’si kadÕn (Olmsted county) KadÕnlarda MVP daha iyi seyirli; daha az ameliyat gerekiyor ve daha hafif MY görülüyor Erkeklerde MVP daha kötü seyirli komplikasyon riski ve ameliyat ihtiyacÕ daha fazla Ancak, e÷er ciddi MY ile birlikte ise kadÕnlarda erkeklere göre mortalite daha yüksek muhtemelen kadÕnlar daha geç ameliyata veriliyor Avierinos JF Circulation 2002;106: 1355 Sing RC AJC 2000;85: 193 Triboully CM Circulation 1999;99:400 Sampaio R. Vasc. Health Risk Manag 2007;3:6:1007 Mitral Anülüs ve Aort Kapak Kalsifikasyonu KadÕnlarda Mitral Kapak AmeliyatlarÕ Özellikle yaúlÕ kadÕnlarda sÕk Kapak yetersizli÷ine ve darlÕ÷Õna neden olabilir. Mitral anüler kalsifikasyon kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin göstergesidir. Zareba KM, ESC 2009, Barselona Bonn A Heart 1997;78:472, Fox CS Circulation 2003;107:1492 KadÕnlarda Mitral Kapak AmeliyatlarÕnÕn Mortalitesi Mitral Kapak AmeliyatlarÕnÕn Cinsiyete Göre FarklÕlÕklarÕ N=758 Zareba KM, ESC 2009, Barselona Zareba KM, ESC 2009, Barselona - 59 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Patofizyolojik AçÕdan Cinsiyet FarkÕ Aort DarlÕ÷Õ KadÕnlarda aort kapak kalsifikasyonu daha az olmasÕna ra÷men gradiyent artÕúlarÕ daha fazla olmaktadÕr Dejeneratif aort darlÕ÷Õ erkeklerde daha fazla Benzer kapak alanlarÕ için erkeklere göre kadÕnlarda sol ventrikül duvar kalÕnlÕ÷Õ daha fazla kavite daha küçüktür Duvar gerilimi azalsa da intraventriküler ve subvalvüler Konjenital aort darlÕ÷Õ (Biküspit aort kapa÷Õ) erkeklerde fazla gradiyent artÕúÕna sebep olur Roberts WC JACC 2004;44:1847 Carroll JD Circulation 1992;86:1099 Asemptomatik AD’da Cinsiyete göre østirahat ve Egzersiz sÕrasÕnda Sol Ventrikül øúlevi KadÕnlarda AD Nedeniyle AVR KadÕnlarda aort anülüsü küçük Yüksek doluú basÕnçlarÕ ve ileriye do÷ru atÕm hacmi, Supranormal EF ye ra÷men kontraktilite artmamÕútÕr. Hasta-protez kapak uyumsuzlu÷u riski yüksek *Mümkün olan en yüksek uygun alanlÕ kapa÷Õn takÕlmasÕ *Aort Kökü geniúletilmesi Post operatif HKMP riski daha yüksek KadÕnlarda 30 günlük ve geç mortalite AVR sonrasÕ daha yüksek Morris JJ Circulation 1994;90(pt2):II 183-9 Carroll JD Circulation 1992;86:1099 60 y üstü, hormonal ve selüler mek. Leggel ME, Otto CM, Am Heart J 1996;131:94 KadÕnlarda AY Nedeniyle AVR Aort Yetersizli÷i Erkekler daha fazla ameliyat ediliyor(4:1) Operatif mortalite heriki cinste benzer fakat uzun dönem Ameliyata alÕnan kadÕn hastalar daha yaúlÕ, daha ileri kalp sa÷kalÕm kadÕnlarda daha kötü yetersizli÷i semptomlarÕ var Ciddi AY ve semp. geliúmesine göre op.na giden hastalar Sol V kavite boyutlarÕ kriter alÕnmamÕú Sambola A. Am Heart J 2008;155:1114 Kjodas E. Circulation 1996;94:2472 Kjodas E. Circulation 1996;94:2472 - 60 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Operasyona giden AY hastalarÕnda VYA’ na göre belirlenmiú Sol Ventrikül çapÕnÕn prognoz açÕsÕndan önemi KadÕnlarda AY Nedeniyle AVR AY nedeniyle yapÕlan AVR den sonra sa÷ kalÕm kadÕnlarda daha kötü * Kavite boyutlarÕnÕ göz önüne alÕrken geç kalÕyor olabiliriz * ÇalÕúma popülasyonlarÕndaki hastalarÕn ço÷u erkek, kriterler erkeklere göre oluúturuluyor Vücut yüzey alanÕna (VYA) göre kavite boyutlarÕnÕn hesaplanarak op. zamanÕn belirlenmesi gerekli Sambola A. Am Heart J 2008;155:1114 AY Nedeniyle Operasyon AdayÕ Olan KadÕn HastalarÕn Belirlenmesi AY Operasyonuna Giden KadÕn Ve Erkek Hastalarda Kavite Geniúli÷i Kavite boyutlarÕ VYA’na göre de÷erlendirildi÷inde kadÕn hastalarÕn bir kÕsmÕ op.’na geç verilmekte Ciddi AY olan ve VYA küçük olan hastalarda øSSÇ 25 mm/m² sÕnÕr de÷eri önerilir Dujardin KS, Circulation 1999;99:185 Sambola A. Am Heart J 2008;155:11141 øndekslenmiú çaplar Operasyon Mortalitesi $oÕVÕQGDQ&LQVL\HWLQ Önemi Gebelik ve Kapak HastalÕklarÕ Kapak op.larÕnÕn mortalitesi yaú ve iliúkili hastalÕklardan Kan hacmi artar. 3. aydan itibaren kalp debisi %50 artar Periferik damar direnci azalÕr Kalp hÕzÕnda artÕú olur Hiperkoagülabilite, yüksek emboli riski vardÕr Gebelikte kapak yetersizlikleri genellikle iyi tolere edilir fakat ciddi darlÕklar sorun oluúturur Marfan sendromunda gebelik ciddi risk oluúturur ba÷ÕmsÕz olarak NDGÕQODUGD GDKD yüksektir Rankin JS; J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:547 KadÕn cinsiyet hem STS’de hem de Euroscore gibi skorlama sistemlerinde bir risk faktörü olarak yer almaktadÕr - 61 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Ciddi MD olan Gebelerde Prognoz Ciddi Kapak DarlÕklarÕ ve Gebelik Anneye ba÷lÕ komplikasyonlar %35 Akut akci÷er ödemi %31 Aritmiler %11 Embolik olaylar %10 Hastalarda semptom bulunmasa bile ciddi kapak darlÕklarÕnÕn gebelik öncesinde Ölüm %3 giderilmesine çalÕúÕlmalÕdÕr Elkayam JACC 2005;46:223 Fetüse ba÷lÕ komplikasyonlar Prematür do÷um %44 øntra uterin geliúme gerili÷i %33 Ölü do÷um %11 Hameed JACC 2001;37:893 Gebelikte Kardiyopulmoner Baypas ile Kalp AmeliyatlarÕ Gebelerde Mitral Balon Valvüloplasti 2 Fetal ölüm, obstetrik nedenlere ba÷lÕ 1 ciddi MY yüzünden 32. haftada C/S ve sonrasÕnda MVR MBV sonrasÕ kapak alanÕ artar ort.gradient azalÕr øútah Kesici ølaçlara Ba÷lÕ Geliúen Kapak HastalÕklarÕ KadÕnlarda Protez Kapaklar Gebelikte hiperkoagülabilite nedeniyle Fenfluramin+fentermin kombinasyonuna ba÷lÕ geliúen pÕhtÕlaúmaya yatkÕnlÕk vardÕr kapak hastalÕklarÕnÕn hemen tamamÕ kadÕnlarda Mekanik protezler ile tromboembolik görülmektedir komplikasyon riski farklÕ pÕhtÕönler tedavi rejimleri ve Tedavinin 3. ayÕndan itibaren ve en sÕk 10. ayda kapak kapak çeúitlerine göre %23 ile %7.5 arasÕnda de÷iúir hastalÕklarÕ ortaya çÕkmaktadÕr Tromboembolik komplikasyon mortalitesi ise %40 Esas olarak kapak yetersizlikleri görülür Born D Am Heart J 1992;124:413 Sbarouni E Br Heart J 1994;71:96 En sÕk mitral > aort kapak tutulumu görülür Gebelikte protez kapaklarda 1.trimestÕr da heparin, 2. de oral antikoagülan, son trimestÕrda ise yine heparin HastalarÕn %78’inde birden fazla kapak tutulumu söz oral antikoagülanlar fetal embriyopati nedeni konusudur - 62 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KadÕnlarda Kapak +DVWDOÕNODUÕQÕ 'H÷HUOHQGLULUNHQ 'LNNDW (GLOPHVL Gerekenler Türkiye’de Kapak HastalÕklarÕna KadÕn Cinsiyete Göre Genel BakÕú 0'|QHPOLfakat |QOHQHELOLU morbidite ve mortalite nedenidir Kapak hastalÕklarÕ kadÕnlarda daha sÕk AD, kadÕnlara has solV \HQLGHQúHNLOOHQPHVLile DGDSWLI bir MD ve bununla iliúkili TY kadÕnlarda, AD ise cevap oluúturur ve hastalÕ÷Õn seyrini ROXPVX] etkiler erkeklerde daha sÕk Bütün kapak hastalÕklarÕ olan kadÕnlarda VHPSWRPODUÕn çok Etiyolojide kadÕnlarda romatizmal kapak hastalÕ÷Õ yakÕn WDNLS HGLOPHVLve op. øçin geç kalÕnmamasÕ önemli neden gerekmektedir .DYLWe boyutlarÕnÕn VYA’na göre de÷erlendirilmesi Ameliyata gidiúte cinsiyet belirleyici de÷il (K %26.6, geçikmeleri önlemek için uygun görülmektedir E%24.2 p anlamlÕ de÷il) &LGGL kapak darlÕklarÕnÕn JHEHOLN |QFHVLQGH JLGHULOPHVLQH E÷itim durumu genelde düúük , erkek ve kadÕnda kapak çalÕúÕlmalÕdÕr hast. etiyolojisinde önem taúÕmakta - 63 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU EKG ve Elektrofizyolojik Farklar FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 østirahat kalp hÕzÕ 3-5 atÕm/dak daha yüksek QT aralÕklarÕ daha uzun – Estrogen QT’yi uzatÕrken, KADINLARDA ARøTMøLER – Progesteron ve testesteron QT’yi kÕsaltÕr DOÇ.DR.øLKNUR CAN NECMETTøN ERBAKAN ÜNøVERSøTESø MERAM TIP FAKÜLTESø Aritmiler Uygunsuz sinüs taúikardisi AV nodal reentran taúikardi Supraventriküler taúikardiler Atriyal fibrilasyon Uzun QT sendromu ÇÕkÕú yolu ventriküler taúikardisi Menstrüel Siklus ve SVT Aritmiler Menstrüel siklusun Uygunsuz sinüs taúikardisi ikinci yarÕsÕ olan luteal AV nodal reentran taúikardi fazda daha sÕk ve uzun Atriyal fibrilasyon Rosano GM et al. Lancet 1996 Uzun QT sendromu Premenstr dönemde ÇÕkÕú yolu ventriküler taúikardisi daha kolay indükleniyor Myerburg RJ. Am J Cardiol 1999 - 65 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Uygunsuz Sinüs Taúikardisi Uygunsuz Sinüs Taúikardisi • Neredeysesadece<40yaƔkadŦnlarda • 7stirahatte veyaminimaleforlakalphŦzŦ>90Ͳ 100atŦm/dak • Holter deortalamaKH>95/dak østirahatte kalp hÕzÕ 135/dak olan • SinüsdüŒümününanormalotonomik “Uygunsuz sinüs taúikardisi” olan bir hasta regülasyonu 8\JXQVX]6LQV7DúLNDUGLVL Uygunsuz Sinüs Taúikardisi TanÕ Semptomlar: - Dökümante edilmeli - ÇarpÕntÕ - Di÷er nedenler dÕúlanmalÕ - Pre-senkop/senkop THGavi - Çabuk yorulma - Volüm ekspansiyonu - BB (non-selektif), KKB, Ivabradine - Sinüs dü÷ümü modifikasyonu AV Nodal Reentran Taúikardi Vaka 45 y kadÕn hasta 8 yÕldÕr aralÕklÕ çarpÕntÕ úikayeti mevcut Düzensiz ilaç kullanÕmÕ EKO normal 12,5 mg IV Diltizem - 66 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Atriyoventriküler Nodal Reentran Taúikardi (AVNRT) En sÕk görülen PSVT KadÕnlarda 2 kat fazla HÕz 140-220, düzenli AVNRT SVT NSR ønferior da Pseudo S (II,III, aVF) V1 de Pseudo r’ V1 QRS’in hemen arakasÕnda retrograd P dalgalarÕ tipiktir Rekürren AVNRT- Uzun Dönem Tedavi Patogenez: Reentri ACC/AHA/ESC JACC 2003 Prematür atriyal uyarÕ Klinik durum Öneri SÕnÕf Hemodinamik intolerans oluúturan AVNRT Kateter ablasyon I Yavaú yol HÕzlÕ yol Medikal tedavi IIA KÕsa refrakterlik Uzun refrakterlik Kateter ablasyon I Medikal tedavi I Kateter ablasyon I Tedavi yok I Vagal manevra I Medikal tedavi I Kateter ablasyon I Rekürren semptomatik AVNRT Nadir veya tek atak AVNRT. Hasta aritminin tam kontrolünü istiyor Nadir iyi tolere edilen AVNRT - 67 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU AVNRT: Kateter Ablasyon AV Nodal Reentran Taúikardi øúlem ve Takip… Yavaú yol ablasyonu 1 yÕldÕr çarpÕntÕ tekarlamadÕ. Atriyal Fibrilasyon Atriyal Fibrilasyon Fokal uyarÕ veya çok sayÕda reentran dalga Atriyal hÕz 400-600/dak Kaotik Atriyal Fibrilasyon Atriyal Fibrilasyon ønme KadÕnlarda daha yüksek Warfarinsiz yÕllÕk risk kadÕn %3.5, erkek %1.8 KadÕnlar Daha yaúlÕ Daha fazla komorbid durumlarÕ AF ata÷Õ KadÕnlarÕn KH daha yüksek Ataklar daha uzun Daha semptomatikler Mortalite KadÕnlarda daha yüksek (erkeklerden 2.5X) Benjamin EJ, et al. Circ 1998;98:946 Friberg J, et al.Am J Cardiol 2004;94:889 Dagres N, et al. JACC 2007;49:572 - 68 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Avrupa Kardiyoloji Derne÷i 2010-AF kÕlavuzu Atriyal Fibrilasyon Warfarin ile inme riski hala yüksek (%2.2 vs 1.2%) Ritm kontrolü Antiaritmik TDP Bradiaritmi- pil ESC 2012 Focused Update Uzun QT sendromu Kardiyoversiyon Aritmisiz yaúam P:0.03 Konjenital Akkiz KADIN Gurevitz OT, et al. Am Heart J 2006;152:155 - 69 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Konjenital Uzun QT sendromu Konjenital Uzun QT sendromu Konjenital Uzun QT sendromu Konjenital Uzun QT sendromu Konjenital Uzun QT sendromu Konjenital Uzun QT sendromu HastalarÕn %70 kadÕn KadÕn cinsiyet aritmi için ba÷ÕmsÕz bir risk faktörü - 70 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Konjenital Uzun QT sendromu Akkiz Uzun QT Elektrolit ER]XNOXNODUÕ, Bradikardi, ølaçlar ÇÕkÕú Yolu Ventriküler Taúikardisi ÇÕkÕú Yolu Taúikardileri Klinik özellikler: RV LV YapÕsal kalp hastalÕ÷Õ yok 1 2 Asemptomatik, egzersiz ile çarpÕntÕ, Aorta LA presenkop/senkop SVC RA Sa÷ ventrikül çÕkÕú yolu taúikardilerinin en sÕk odaklarÕ Vaka 55 Y kadÕn hasta ÇarpÕntÕ-VT nedeniyle dÕú merkezden sevk edilmiú EKO:EF normal Koronerler normal. - 71 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Takip… 2 yÕllÕk takibini tamamladÕ. ÇarpÕntÕ yok. Holter de VES, VT saptanmadÕ. Ani Kalp Ölümü Gebelik SVT SÕklÕk n ølk defa gebelikte ortaya çÕkabilir VT Nadirdir. ølk defa gebelikte ortaya çÕkabilir (kalekolamin hassas VT) LQTS Gebelik döneminde kardiyak olay riski yüksek de÷il 9 aylÕk post-partum dönem: Yüksek risk Gebelik döneminde yüksek KH QT’yi kÕsaltÕr Post-partum dönemde KH yavaúlar, stres artar Beta-bloker tedavi riski düúürür Ani ölüm riskleri erkeklerin ½ Ani ölüm 10-20 yÕl daha geç KAH sÕklÕ÷Õ daha az PEA ve asistol daha sÕk Benzer faydaya ra÷men primer ve sekonder koruma amaçlÕ daha az ICD impl Wigginton JG, et al. Crit Care Med 2002;30:S131 Kannel WB, et al. Am Heart J 1998;136:205-212 Curtis LH, et al. JAMA 2007;298:1517 Seth R, et al. JACC 2007;49:1092 Bodsky, et al. Am Heart J 1992;123:933 - 72 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Seth R, et al. JACC 2007;49:1092 SONUÇ BazÕ aritmiler daha sÕk KadÕnlarÕn özel dönemlerinde aritmi yatkÕnlÕ÷Õ da de÷iúiyor KadÕnlarda özellikle uzun QT, ilaçlarÕn proaritmik etkilerini artÕrÕyor KadÕnlarda daha az invaziv giriúim (ICD imp, AF abl. ) - 73 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Kardiyak rehabilitasyon kavramÕ, KADINLARDA KARDøYAK REHABøLøTASYON Dünya Sa÷lÕk Örgütü PROF.DR.NURAY ENÇ tarafÕndan gündeme getirilmiútir. ilk kez 1964’de øSTANBUL ÜNøVERSøTESø FLORENCE NIGHTINGALE HEMùøRELøK FAKÜLTESø Ülkemizde kardiyak rehabilitasyon 1970’li yÕllarda baúlamÕútÕr. Kardiyak rehabilitasyon esas olarak koroner hastalÕ÷Õ olan hastalarÕn akut miyokart infarktüsü geçirmesiyle gündeme gelmiú olmasÕna ra÷men günümüzde; Amerikan Kalp Derne÷i kardiyak rehabilitasyonu (2005); Koroner arter bypass, Perkütan koroner giriúimler, Kalp hastasÕnÕn fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarÕnÕ Kalp kapa÷Õ replasmanÕ, en iyi duruma getirmek, altta yatan aterosklerotik süreci stabilize Ventriküler anevrizmektomi, etmek, yavaúlatmak, hatta geriye döndürmek ve böylece Kalp transplantasyonu, morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacÕyla uygulanan düzenli, Kronik kalp yetersizli÷i, Kardiyomiyopati ve multidisipliner çalÕúmalar olarak tanÕmlamÕútÕr. Ciddi aritmiler gibi kalp hastalÕklarÕnÕn tümünü kapsayan geniú bir çerçevede uygulanmaktadÕr. KARDøYAK REHABøLøTASYON FAZLARI FAZ I FAZ II Kardiyak Rehabilitasyon ve økincil Önleme ProgramlarÕnÕn Temel UnsurlarÕ HastanÕn yaúamÕnda kardiyak nedene ba÷lÕ olarak ciddi bir de÷iúiklik olmasÕndan hemen sonraki dönemdir. Bu fazda hastanÕn HastanÕn de÷erlendirilmesi mevcut durumu de÷erlendirilir, e÷itim verilir, güven telkin edilir. Diyet önerileri Risk faktörleri belirlenir ve önerilerde bulunulur. Erken dönemde Lipit tedavisi mobilizasyona baúlanÕr. Hipertansiyon tedavisi HastanÕn taburcu olmasÕyla baúlar. Hastalara ev ziyaretlerinde Sigara bÕraktÕrma bulunulmasÕ ve telefonla takip yardÕmcÕ olabilir. Kilo kontrolü FAZ III Hastane koúullarÕnda egzersiz programlarÕna baúlanÕr, Diyabet tedavisi risk faktörlerinin modifikasyonu konusunda e÷itim verilir, hastalÕ÷Õ ile Psikososyal de÷erlendirme-tedavi (depresyon, sosyal izolasyon, iúe dönüú vb.) ilgili bilgilendirme yapÕlÕr. Fiziksel aktivite danÕúmanlÕ÷Õ Egzersiz e÷itimi FAZ IV Elde edilen olumlu yaúam biçimi de÷iúikliklerinin devam etmesi sa÷lanÕr. Hasta bu dönemde destek gruplarÕndan yarar görebilir. - 75 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU PrevelansÕ, mortalite ve morbiditenin çok yüksek olmasÕ nedeniyle kardiyak rehabilitasyonun sÕklÕkla uygulandÕ÷Õ hastalÕk Özellikle kadÕnlar, yaúlÕlar, e÷itim düzeyi düúük olanlar, grubu koroner arter hastalÕ÷ÕdÕr. iúsizler, kÕrsal kesimde yaúayanlar, ulaúÕm sorunu olanlar ve yüksek riskli hastalar bu olanaklardan yeteri kadar Oysa günümüzde geçerli olan görüú, endikasyon taúÕyan tüm yararlanamamaktadÕrlar. kalp hastalarÕna kardiyak rehabilitasyon olana÷ÕnÕn tanÕnmasÕ gerekti÷i úeklindedir. Bu sorunun en önemli nedeni hastayÕ yönlendirmedeki bilgi ve motivasyon eksikli÷idir. Ancak KR’nin en yaygÕn uygulanmakta oldu÷u ABD’de bile hastalarÕn sadece %20’si bu programdan yararlanabilmektedir. Örne÷in bir kardiyak olay sonrasÕ kadÕnlarda erkeklere göre daha fazla ambulasyon disfonksiyonu bildirilmiútir. Kalp hastalÕklarÕnÕ inceleyen klinik çalÕúmalarda kadÕnlar ihmal edilmiú ya da kadÕnlarÕn temsil niteli÷i azdÕr ya da yaú, Subjektif fiziksel sa÷lÕk algÕlarÕ kadÕnlarÕn erkeklerden daha cinsiyet, sa÷lÕk durumlarÕ karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda kadÕnlar erkeklere zayÕf ve kadÕnlarda anksiyete ve depresyon oranlarÕ daha göre daha yaúlÕdÕr. fazladÕr. Cinsiyet farklÕlÕklarÕna iliúkin çalÕúmalar kadÕnlarÕn daha KadÕnlar ev iúlerinde erkeklerden daha fazla zorluk savunmasÕz durumda oldu÷unu göstermektedir. yaúadÕklarÕnÕ bildirmiúler, taburcu olduktan sonra bir hafta gibi çok erken bir dönemde ev iúlerine dönmüúlerdir. Ancak kadÕnlar fiziksel olarak sÕnÕrlandÕklarÕnda ya da her KARDøYAK REHABøLøTASYONDA zamanki görevlerini yerine getirirken kardiyak semptomlar kendilerini engellediklerinde stres ve suçluluk duygusu CøNSøYET FARKLILIKLARINA YÖNELøK hissetmiúlerdir. YAPILMIù OLAN ARAùTIRMA SONUÇLARI KadÕnlarÕn ev ve aile sorumluluklarÕ nedeniyle kardiyak rehabilitasyon programlarÕna katÕlmama oranlarÕ ya da bir programÕ yarÕda bÕrakma durumlarÕ erkeklere göre daha fazladÕr. - 76 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Etkili Kardiyovasküler økincil Önlemden Faydalanmada Toplumsal øran’da Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕnda Cinsiyet Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ ile ilgili araútÕrma sonuçlarÕna göre; FarklÕlÕklarÕnÕn incelendi÷i bir kohort çalÕúmasÕnda; KadÕnlarÕn erkeklere oranla daha yaúlÕ oldu÷u, KadÕnlarÕn erkeklere göre daha hipertansif oldu÷u, KadÕnlarÕn erkeklere oranla daha yaúlÕ oldu÷u, Genel olarak kadÕnlarÕn erkeklere göre; Düúük yo÷unluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) düzeyinin, Bazal C-reaktif protein (CRP) düzeyinin Total kolesterol, Düúük yo÷unluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) düzeyinin, AçlÕk kan úekeri, Total kolesterol düzeyinin daha yüksek oldu÷u, BKø, kalça çevresi, bel çevresi, bel-kalça oranÕnÕn kadÕnlarda daha KadÕnlarÕn erkeklere kÕyasla daha az antiagregan, statin veya herhangi bir yüksek oldu÷u bulunmuútur. lipid düúürücü tedavi almakta oldu÷u bulunmuútur. Sarrafzadegan N and all. Clin Rehabil.2007;21(4):362-72. Cho L,and all.: J Womens Health (Larchmt).2008;17(4):515-21. Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕnda Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ üzerine Kardiyovasküler HastalÕ÷Õ Olan KadÕnlarda Kardiyak Rehabilitasyon øtalya’da yapÕlan araútÕrma sonuçlarÕna göre; Engelleri ile ilgili review çalÕúma sonuçlarÕna göre; KadÕnlarÕn erkeklere oranla daha yaúlÕ oldu÷u, Valvüler cerrahi ve kalp yetersizli÷i sonrasÕ kadÕnlarÕn erkeklere oranla daha BakÕm verici düzeyde engeller fazla oranda kardiyak rehabilitasyon programlarÕna baúvurdu÷u, Genel olarak yapÕlan çalÕúmalarda akut koroner hastalÕk sonrasÕ Koroner bypass ve perkütan koroner giriúimler sonrasÕ kadÕnlarÕn kadÕnlarÕn kardiyak rehabilitasyona yönlendirilmesi konusunda erkeklerden daha az oranda kardiyak rehabilitasyon programlarÕna eksiklerin oldu÷u, ço÷unlukla erkeklerin kardiyak rehabilitasyon baúvurdu÷u, programlarÕna dahil edildi÷i ortaya konmuútur. AyrÕca bir çalÕúmada KadÕnlarda beta-blokerler, statinler, omega-3 ya÷ asitleri, antiagregan ajanlar, nitratlar, oral antidiyabetik, ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör etnik ve sosyo-ekonomik durumlar nedeniyle kardiyak rehabilitasyona blokerlerinin daha az sÕklÕkla kullanÕldÕ÷Õ, kadÕnlarÕn yönlendirilmesinde eúitsizlikler oldu÷u da vurgulanmÕútÕr. Antidepresan ilaçlarÕ kadÕnlarÕn daha fazla kullandÕ÷Õ bulunmuútur. McCarthy MM, Vaughan Dickson V, Chyun D. J Cardiovasc Nurs. 2011;26(5):1-10. DeFeo S, and all. Int J Cardiol. 2012;160(2):133-9. Kardiyovasküler HastalÕ÷Õ Olan KadÕnlarda Kardiyak Rehabilitasyon Kardiyovasküler HastalÕ÷Õ Olan KadÕnlarda Kardiyak Rehabilitasyon Engelleri ile ilgili review çalÕúma sonuçlarÕna göre (devam); Engelleri ile ilgili review çalÕúma sonuçlarÕna göre (devam); Sistem düzeyinde engeller Bireysel düzeyde engeller Sigorta ve mali kaynaklar; KadÕnlarda kapsamlÕ bir sa÷lÕk sigortasÕnÕn Sa÷lÕk algÕlamalarÕ; yetersiz sa÷lÕk algÕsÕ, komorbid durumlar, olmamasÕ ve/veya mali kaygÕlar tanÕmlanmÕútÕr. YapÕlan çalÕúmalarda kardiyak rehabilitasyon hakkÕndaki yanlÕú algÕlamalar kardiyak kardiyak rehabilitasyona özgü sigortanÕn kardiyak rehabilitasyona rehabilitasyon engelleri olarak yer almaktadÕr. yönlendirmenim önemli bir belirleyicisi oldu÷u bulunmuútur. Kardiyak rehabilitasyon hakkÕnda kiúisel algÕlar; kardiyak Programa ulaúma; birçok kadÕn kardiyak rehabilitasyona katÕlmak rehabilitasyon hakkÕnda egzersiz gereklili÷inin algÕlanmasÕnda ve için önemli bir engel olarak programa ulaúma sÕkÕntÕsÕndan farkÕndalÕkta yetersizlik kadÕnlarda erkeklerden daha yüksek oranda bahsetmiúlerdir. bulunmuútur. McCarthy MM, Vaughan Dickson V, Chyun D. J Cardiovasc Nurs. 2011;26(5):1-10 McCarthy MM, Vaughan Dickson V, Chyun D. J Cardiovasc Nurs. 2011;26(5):1-10. - 77 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Revaskülarizasyon SonrasÕ Kardiyak Rehabilitasyon Revaskülarizasyon SonrasÕ Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕna Sevk Edilmede Toplumsal Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ ile ProgramlarÕna Sevk Edilmede Toplumsal Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ ile ilgili araútÕrma sonuçlarÕna göre; ilgili araútÕrma sonuçlarÕna göre (devam); KadÕnlara ikincil önleme stratejileri hakkÕnda e÷itim verilme oranÕ Eú deste÷i erkeklerde daha fazlaydÕ. daha azdÕr, yaú, uygulanan giriúim açÕsÕndan eúleútirme yapÕldÕ÷Õnda KadÕnlar erkeklere göre daha fazla oranda kardiyak rehabilitasyon kadÕnlarÕn erkeklere göre kardiyak rehabilitasyon programÕna katÕlma programÕna kayÕt olmak için sa÷lÕk personelinden destek oranÕ azdÕr. alamadÕklarÕnÕ bildirmiúlerdir. Veriler revaskülerizasyon sonrasÕ hastanede e÷itim ve kardiyak AynÕ tÕbbi koúullarda hasta kabul edilmesine ra÷men, koroner rehabilitasyon için baúvuru bilgilerinde cinsiyet farkÕ oldu÷unu revaskülerizasyon sonrasÕ kardiyovasküler hastalÕ÷Õn sekonder önleme göstermektedir. Revaskülarizasyon sonrasÕ kardiyak rehabilitasyon için stratejileri sa÷lÕk personeli tarafÕndan kadÕnlarda az sÕklÕkla bir hekimden sevk alma, kadÕn olmak ile iliúkili bulunmuútur. gerçekleútirilmiútir. Caulin-Glaser T. and all. J Cardiopulm Rehabil 2001;21(1):24-30. Caulin-Glaser T. and all. J Cardiopulm Rehabil 2001;21(1):24 Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕ Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ Ulusal Revaskülarizasyon SonrasÕ Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕna Sevk Edilmede Toplumsal Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ ile ilgili araútÕrma sonuçlarÕna Anketi Hasta Özellikleri ve KayÕt Örüntüleri ile ilgili araútÕrma göre (devam); sonuçlarÕna göre; Miyokart infarktüsü, koroner angioplasti/koroner arter bypass cerrahi AACVPR (Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derne÷i) kÕlavuzu erkek ve kadÕnlarÕn kardiyak rehabilitasyon sonrasÕ (Faz II) erken ayaktan kardiyak rehabilitasyon programlarÕna programlarÕ ve sonrasÕnda poliklinik kontrolleri için eúit katÕlan; de÷erlendirilmeleri gerekti÷ini vurgulamasÕna ra÷men erkekler KadÕnlar erkeklere göre kardiyak rehabilitasyon programlarÕna kadÕnlardan daha fazla - Daha yaúlÕ, yönlendirilmiútir. - YalnÕz yaúamakta, Thomas RJ. and all. Cardiopulm Rehabil. 1996;16(6):402-12. Caulin-Glaser T. and all. J Cardiopulm Rehabil 2001;21(1):24 Kardiyak Rehabilitasyon ProgramlarÕ Cinsiyet FarklÕlÕklarÕ Ulusal Anketi Hasta Özellikleri ve KayÕt Örüntüleri ile ilgili araútÕrma sonuçlarÕna göre (devam); Sonuç olarak; Kardiyovasküler risk faktörleri daha fazla Kardiyak rehabilitasyon programlarÕndan Mø ve CABG sonrasÕ kardiyak rehabilitasyon programlarÕna katÕlÕm kadÕnlarÕn yeterince faydalanamadÕ÷Õ söylenebilir. oranlarÕ erkeklere kÕyasla kadÕnlarda düúük Özellikle kadÕnlarda ve pos-Mø hastalarda; 65 yaúÕndan büyük olan hastalar, 65 yaú ve daha genç olanlara göre daha az kardiyak rehabilitasyon programlarÕna kayÕtlÕ oldu÷u bulunmuútur. Thomas RJ. and all. Cardiopulm Rehabil. 1996;16(6):402-12. - 78 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Öneriler; Kardiyak olay sonrasÕ bütün hastalarÕn rehabilitasyona yönlendirilmesini sa÷layan otomatik sevk mekanizmalarÕnÕn devreye sokulmasÕ Hemúirelerin kardiyak rehabilitasyonda e÷LWLFL bakÕm YHULFL danÕúPDQ bakÕm NRRUGLQDW|U hasta haklarÕ savunucusu ve araútÕrmacÕ rollerini gerçekleútirmesi. - 79 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Neden AraútÕrma? Neden AraútÕrma Eti÷i? FLORENCE NIGHTINGALE BøLøM GÜNLERø-II KADIN KALP SAöLIöI SEMPOZYUMU 29 KASIM 2012 Binlerce araútÕrmacÕ ve idareci, yüz binlerce gönüllü katÕlÕmcÕ, milyarlarca dolar, promosyonlar, kârlar ve verilen sözler, umutlar... AraútÕrmacÕ-hekimlerin akademik kariyerleri ve mesleki ünleri, onlarÕn kuvvetli finans kaynaklarÕna eriúimleri, yaptÕklarÕ KLøNøK ARAùTIRMALARDA KADIN OLMAK araútÕrmalar ve yayÕnlarla iliúkilidir. TÕbbi araútÕrma enstitülerinin ve araútÕrÕcÕlarÕnÕn tanÕnmÕúlÕklarÕ; önemli araútÕrma programlarÕ geliútirme ve en üst düzeyde PROF. DR. NÜKET ÖRNEK BÜKEN araútÕrmacÕlarÕ çekebilme konusundaki yeteneklerinden ve artan HACETTEPE ÜNøVERSøTESø TIP FAKÜLTESø oranda da ilaç sanayi ile ticari, teknoloji transferi ortaklÕklarÕna giriúebilmelerinden kaynaklanmaktadÕr. Küreselleúen Dünyada 21. YY’ da Neler Oluyor? Neden AraútÕrma? Neden AraútÕrma Eti÷i? BunlarÕ bütünleyen úekilde, farmasötik, ilaç-cihaz ve biyoteknoloji úirketlerinin uzun dönemli ihtiyaçlarÕ, tÕp merkezlerinin 5 unsuruna ba÷lÕdÕr: hastalar, prestij, patentler, yayÕnlar ve elemanlar. Bu döngüyü tamamlamak için baúta ABD olmak üzere geliúmiú ülke hükümetleri tÕbbi teknolojiyi ve güçlü biyomedikal endüstriyi; ticaret dengelerini iyileútirmek, ekonomik rekabet gücünü artÕrmak ve vatandaúlarÕ için yaúamÕ daha kolay hale getirmek için önemli birer unsur olarak görmektedir. Kavramlar - De÷erler - TartÕúmalar Kapitalizm? Erk ? øktidar ? Eúitsizlikler? ønsan Onuru ? ønsan Gönenci ? Haklar ? Bildirgeler? YaptÕrÕmlar? OlanaklÕ olan- øzin verilen! Etik Deontoloji Biyoetik Biyomedikal Etik TÕp Eti÷i AraútÕrma Eti÷i Çevre Eti÷i Etik Bildirgelerin AnlamÕ FarkÕndalÕk ve DuyarlÕlÕk kazanmak “ønsano÷lu örgütlenme ve teknoloji sanatÕ ile do÷aya boyun e÷dirme konusunda her yeni adÕm atÕúÕnda, önce kendi etik felsefesini derinleútirmek için kendi içinde iki önemli adÕm atmÕú olmalÕdÕr”. - 81 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Toplumsal cinsiyetin etkileúimde oldu÷u di÷er de÷iúkenlerin tanÕmlanmasÕ: “ERKEKLøK” ve “KADINLIK” (TOPLUMSAL CøNSøYET ROLLERø) Roller, statüler, normlar, de÷erler Sorumluluklar, gereksinimler, beklentiler ERøùøM ve KONTROL Cinsellik ve cinsel davranÕúlar AøLE KAYNA KLARI Toplumsal cinsiyet ÇALIùMA BÖLÜMÜ, GÜÇ ve SORUMLULUKLAR ECONOMIK ve SOSYAL KAYNAKLAR POLITIK KAYNAKLAR BøLGø ve EöøTøM ZAMAN SINIRLI KAYNAKLARIN DAöITIMI ve ÖDÜLLER GÜÇ ve KARAR ALMA TÕpta Cinsiyet/Toplumsal Cinsiyet TÕpta Cinsiyet/Toplumsal Cinsiyet Erkek ve kadÕnlarÕn tanÕ/tedavisi konusunda yeni bakÕú açÕlarÕ Bir teknik disiplin ve sanat olarak tÕp uygulamasÕ uzun geliútirmek ve sonuçlarÕ yeniden de÷erlendirmek konusunda tarihi boyunca cinsiyet (biyolojik/seks) ve toplumsal cinsiyet cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizlerinin kullanÕmÕna tanÕmÕndaki önyargÕlarÕ beslemiútir. gereksinim vardÕr. AraútÕrmacÕlar cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi yoluyla Kritik bilimsel disiplini sa÷lamak konusunda cinsiyet ve bu önyargÕlarÕ belirleyebilir/ aúabilir. toplumsal cinsiyet analizini yapma gere÷i bulunmaktadÕr. Bugüne kadar oldu÷u gibi bunu görmezden gelmek hata riskini arttÕrmak anlamÕna gelir. TÕp insancÕllÕ÷ÕnÕ ve insan sÕca÷ÕnÕ kaybetmeye baúlamÕútÕr… Geçmiúten günümüze sa÷lÕk hizmeti verenler 19. ve 20. yüzyÕllarda baúlayan tÕp biliminin tÕp sanatÕndan yavaú Tarihsel açÕdan sa÷lÕk çalÕúanlarÕ tÕpkÕ hukukçular, din yavaú uzaklaútÕ÷Õ süreç, hekimleri hastalarÕna artÕk yalnÕzca bilim ve adamlarÕ ve askerler gibi Avrupa'da ve di÷er toplumlarda üstün teknolojiyle hizmet verme e÷ilimine yöneltmiútir. pozisyonlara sahip olmuúlardÕr. On dokuzuncu yüzyÕlda doktorlarÕn insan deneylerine iliúkin tutumlarÕnÕ biçimlendiren etken, onlarÕn bir hastalÕ÷Õn gidiúinde artÕk Bu meslek gruplarÕndan hizmet alanlar ise, bu kiúilerin etkili sonuçlarÕ olan müdahalelerde bulunabilmeleri ve bu nedenle do÷ruluk, güvenilirlik, insancÕllÕk gibi özelliklere sahip giderek daha iyimser olmalarÕdÕr. olmalarÕnÕ beklemiúlerdir. ønsan üzerinde deney olasÕlÕklarÕ hÕzla artmÕú ve organlara iliúkin yeni tedavi denemelerini tÕbbÕn zorunlu u÷raúÕ yapan, bu yeni iyimserlik akÕmÕ olmuútur; iyimserlik sÕk sÕk gerçek sonuçlarÕn da önüne geçmiútir. - 82 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU øNSAN ÜZERøNDE YAPILAN ARAùTIRMALARIN TARøHÇESø AraútÕrma Eti÷inin Tarihsel Köúe TaúlarÕ Tetikleyen Olaylar 19 ve 20. yüzyÕllardaki biyomedikal araútÕrmacÕlarÕn insanlar üzerinde yürüttükleri sistematik araútÕrmalarÕn tarihi; Sifiliz çalÕúmasÕnÕn baúlamasÕ Nazi Deneyleri Deneyler üzerindeki kontrolleri sa÷layan yol gösterici etik Etik Köúe TaúlarÕ Nuremberg Kodu 1947 ilkelerin evrimi; Thalidomide Trajedisi AraútÕrmacÕlarÕn etik davranÕúla ilgili görüúlerini etkileyen Beecher’Õn makalesi 1966 etkenler. Helsinki Bildirgesi 1964 Alabama Sifiliz ÇalÕúmasÕnÕn sonu (1932-1972) Belmont Raporu 1979 CIOMS’un ilkeleri 1982 The Tuskegee Studies • ABD’de Halk Sa÷lÕ÷Õ Servisi’nin, Alabama’da 400’e yakÕn frengili siyah tarÕm iúçisiyle yürüttü÷ü araútÕrmadÕr. • Penilisin’in hastalÕ÷Õ tedavi etti÷i bilindi÷i yÕllarda da Dr. Josef Mengele sürdürülmüútür. • 1972 yÕlÕnda Jean Heller tarafÕndan olay “Amerikan araútÕrmasÕnda sifiliz 40 yÕldÕr tedavisiz bÕrakÕldÕ” baúlÕklÕ yazÕ ile New York Times’da yayÕnlanÕr. Amerika’daki Tuskegee tartÕúmalarÕ iki anlamlÕ geliúmeye yol açtÕ… Thalidomide Felaketi Gebe KadÕnlarÕn Klinik ølaç AraútÕrmalarÕndan Uzak TutulmasÕnÕ Baúlatan Deneyim… Biyomedikal ve ønsan DavranÕúlarÕ AraútÕrmalarÕnda ønsan Thalidomide, 1954 yÕlÕnda BatÕ Almanya’da sentezlendi ve 1958’de Deneklerin KorunmasÕ HakkÕnda Ulusal Komisyon piyasaya sürülmek üzere onaylandÕ. ølaç öncelikle bir sedatif ve gebelikte bulantÕ için bir antidot olarak Belmont Raporu (1979) kullanÕldÕ. ABD hariç Kanada, øngiltere, Avustralya ve øsviçre dahil Özerkli÷in / aydÕnlatÕlmÕú onam uygulamasÕ olmak üzere en az 20 ülke ilacÕn reçetesiz satÕúÕnÕ onayladÕ. YararÕn / risk-yarar de÷erlendirmesi Thalidomide’in bu bozukluklara neden oldu÷unu ispat eden yeterli istatistik veri toplandÕktan sonra, 1962 yÕlÕna kadar yaklaúÕk 8000 Adaletin gözetilmesi / adil seçim süreci, denek yeterlili÷i çocuk bu ilaçtan etkilendi. ve denek seçimi, örselenebilir deneklerin durumu. - 83 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Thalidomide Felaketi Minnesota Üniversitesinde bir Pediatri ve Farmakoloji profesörü olan Bernard L. Mirkin, toplumun önündeki fÕrsatlarÕ açÕkça ortaya koyar: Toplum gebe kadÕnlarda ve çocuklarda ilaç geliútirmeyi yasaklamayÕ seçebilir. Bu seçim, araútÕrma yoluyla bireylerin zarar risklerini kesinlikle azaltÕr. Ancak bu, yetersizce incelenen ilaçlarÕn kullanÕmÕndan do÷an rastlantÕsal hastalÕklar olasÕlÕ÷ÕnÕ maksimize edecektir. Son çözümlemede, daha fazla bireyin zarar görece÷ini tahmin etmek olasÕdÕr, ancak, bu zarar önceden seçilmiú bireyler üzerinde de÷il, toplum bireyleri üzerinde rastlantÕsal olarak da÷ÕlmÕú olacaktÕr Bu ilacÕ alan kadÕnlarÕn yüzde 35’i, tek bir dozla bile erken gebelik dönemlerinde deformiteye sahip bebekler do÷urdular. ølacÕn kadÕnlara ve bebeklere zararÕ, yeterli olmayan araútÕrma standartlarÕ, firmanÕn açgözlülü÷ü, doktorlarÕn ilacÕ dikkatsizce kabul etmeleriydi. ølaca karúÕ çÕkan raporlarÕ, savunanlarla de÷iútirmek için para ve güç harcadÕlar. Doktorlar da geçmiúi bilinen ve yeterli biçimde denenmiú olanlar dururken, bu yeni ilaçla ilgili “promosyon” çabalarÕna karÕúarak hata yaptÕlar. HIV/AIDS Deneyimi HIV/AIDS Deneyimi Gebe KadÕnlarÕn Klinik ølaç AraútÕrmalarÕna Yeniden KatÕlÕmÕnÕ Baúlatan Deneyim… BazÕ HIV/AIDS protokolleri fetüse minimal ya da makul BazÕ araútÕrma protokolleri, belki de pek çok protokol, fetüse ölçüde risk olasÕlÕ÷Õ taúÕrlar, öte yandan da kadÕnlara büyük yarar bilinen ya da öngörülebilen riskler taúÕmazlar. Bu tür sa÷lama olasÕlÕklarÕ vardÕr. Bilinen bir örnek, yaúam kurtaran ilaç protokollerde, kadÕnlarÕ, özellikle de gebe olmayan ya da gebe veya baúkaca tedavidir. Bir di÷er örnek de, baúka bir tedavi kalma olasÕlÕ÷Õ bulunmayanlarÕ araútÕrma dÕúÕ bÕrakmanÕn hiç bir seçene÷inin olmadÕ÷Õ durumlarda, direnci azaltan fÕrsatçÕ bir nedeni olamaz. enfeksiyona karúÕ bir ilacÕn denendi÷i araútÕrma olabilir. Bu gibi durumlarda kadÕnlar otomatik olarak deney dÕúÕ tutulmamalÕ, riskler ve yararlar dikkatle anlatÕlarak kararÕ kendilerinin vermelerine olanak tanÕnmalÕdÕr. Hassas - kolay etkilenebilir (örselenebilir) katÕlÕmcÕlar Hassas - kolay etkilenebilir (örselenebilir) katÕlÕmcÕlar ønsanlar üzerinde yürütülen araútÕrmalar ile ilgili temel Bu araútÕrmalarÕn ilgili taraflarÕ ve araútÕrma etik kurullarÕ düúünceler ve düzenlemeler birtakÕm skandallarla oluútu÷u için, risk-yarar de÷erlendirmesi ve aydÕnlatÕlmÕú onam alÕnmasÕ korumacÕlÕkla desteklenmiútir. konusundaki gereklilikleri yerine getirirken, adil olmak Sosyal güçten yoksun gruplara dahil olduklarÕ ya da bireysel açÕsÕndan deneklerin seçimi ve etkilenebilir hassas gruplarÕn özellikleri yüzünden özerklikten yoksun olduklarÕ için hassas - denek olarak kötü kullanÕmÕ konularÕ önemle ele alÕnan kolay etkilenebilir (örselenebilir) olarak görülen denekler bu konulardÕr. düúüncenin odak noktasÕnÕ oluúturmaktadÕr. - 84 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU AraútÕrma katÕlÕmcÕsÕ olmak açÕsÕndan kadÕnÕn de÷iúen durumu… AraútÕrma katÕlÕmcÕsÕ olmak açÕsÕndan kadÕnÕn de÷iúen durumu… Günümüzde artÕk pek çok araútÕrmacÕ ve etik kurul üyesi, Deneklerin klinik ilaç araútÕrmalarÕ için seçimi konusunda baúlÕca etik gereklili÷in araútÕrma katÕlÕmcÕlarÕnÕn zararlardan deneklerin yararÕnÕ önde tutan mevcut sistem, ço÷unlukla korunmasÕ de÷il, potansiyel katÕlÕmcÕlarÕn çalÕúmalarÕn dÕúÕnda hekimin kararÕna bÕrakÕlmÕútÕr. tutulmasÕ adaletsizli÷inin önlenmesi oldu÷unu düúünmektedir. Bu ba÷lamda kadÕnlarÕ etik ya da bilimsel nedenler KadÕnlarÕn biyomedikal araútÕrmalara eúit düzeyde ulaúmalarÕnÕ olmaksÕzÕn, araútÕrma dÕúÕ bÕrakan politikalarÕn sebep oldu÷u sa÷layacak yollar bulmak da dikkatlerden kaçan bir konudur. dengesizli÷i gidermek gerekmektedir . AraútÕrma katÕlÕmcÕsÕ olmada de÷iúen tutumlar… AraútÕrma katÕlÕmcÕsÕ olmada de÷iúen tutumlar… Bununla birlikte, toplumun daha alt katmanlarÕndan gelen KadÕnlarÕn oransal olarak araútÕrmalara daha az katÕlmalarÕnÕn hastalar, genellikle herhangi bir hekimle iliúkide de÷ildir. Bu temel nedenlerini ortadan kaldÕrmaya yönelik kararlarÕn durumda onlarÕ klinik deneylere kim önerecektir? alÕnmasÕnda AEK’ larÕnÕn oynayaca÷Õ rol de önemli olacaktÕr. østatistikler, fakirlerin, azÕnlÕklarÕn ve kadÕnlarÕn araútÕrma Bu ba÷lamda kadÕnlarÕ etik ya da bilimsel nedenler olmaksÕzÕn, çalÕúmalarÕnda gere÷inden az temsil edildiklerini göstermektedir. araútÕrma dÕúÕ bÕrakan politikalarÕn sebep oldu÷u dengesizli÷i Adalet ilkesinin yo÷un olarak uygulanmadÕ÷Õ açÕktÕr. görmek ve gidermek önemlidir. KadÕnlarÕn Klinik AraútÕrmalardan DÕúlanmasÕ TÕpta Cinsiyet/Toplumsal Cinsiyet KanÕta dayalÕ tÕbbi bilgiler göstermektedir ki artrit, depresyon, kalp Geleneksel tÕbbi araútÕrma modeli cinsiyet kördür ve beyaz erkek hastalÕklarÕ, infeksiyon hastalÕklarÕnÕn tanÕ, tedavi ve hastalÕk prognozu açÕsÕndan erkek ve kadÕn arasÕnda önemli farklÕlÕklar katÕlÕmcÕlar üzerinde elde edilen araútÕrma sonuçlarÕnÕn kolaylÕkla bulunmaktadÕr. kadÕnlara uyarlanabilece÷ini düúünür. Bu farklÕlÕklar kadÕn ve erkekler arasÕndaki biyolojik (cinsiyet) ve AçÕk kanÕtlar göstermektedir ki kadÕnlar tarihsel süreç içerisinde sosyal (toplumsal cinsiyet) farklÕlÕklarÕ nedeniyle vardÕr. Örne÷in, araútÕrma alanÕnÕn dÕúÕnda tutulmuúlardÕr; son yapÕlan de÷erlendirmeler araútÕrmalara göre antihistaminikler, antibiyotikler, antiaritmikler ve 65 yaú üstü kadÕnlarÕn çalÕúmalarda yeterince temsil edilmedi÷ini, antipsikotiklerin yan etkileri kadÕnlarda erkeklere göre daha fazla, erkeklerin ise kalp hastalÕklarÕ, kolorektal ve akci÷er kanseri daha úiddetli ve/veya daha yaygÕndÕr. çalÕúmalarÕnda aúÕrÕ temsil edildi÷ini göstermektedir. KadÕnlarla yürütülen araútÕrmalar sÕklÕkla onlarÕn üreme kapasitesi ve Kardiyovasküler hastalÕ÷Õn birincil korunmasÕnda aspirinin etkinli÷i iúlevlerine yönelik olarak odaklanmÕútÕr. önemli bir cinsiyet farkÕ oldu÷unu gösterir bir di÷er örnektir. - 85 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KadÕnlarÕn Klinik AraútÕrmalara KatÕlÕmÕ KadÕnlarÕn Klinik AraútÕrmalardan DÕúlanmasÕ ABD Ulusal Sa÷lÕk Enstitüsü (USA NIH) tarafÕndan desteklenen KadÕnlarÕn araútÕrma dÕúÕnda bÕrakÕlmasÕ, onlarÕn potansiyel terapötik klinik araútÕrmalara kadÕnlarÕn ve azÕnlÕklarÕn katÕlÕmÕ için politika yararÕnÕ engellerken, araútÕrma sonuçlarÕnÕn klinik yararÕnÕ da geliútirilmesi ve uygulanmasÕ kadÕn sa÷lÕ÷Õ hareketinden baltalamaktadÕr. kaynaklanmÕútÕr. Önleme, tanÕ testleri ve kardiyovasküler hastalÕklar için tÕbbi ve 1985 yÕlÕnda Halk Sa÷lÕ÷Õ Biriminin KadÕn Sa÷lÕ÷Õ ile ilgili Görev cerrahi tedaviler için en modern klavuzlar a÷ÕrlÕklÕ olarak orta yaúlÕ Gücü raporunun ardÕndan, NIH klinik araútÕrmalara kadÕnlarÕn dahil erkekler üzerinde yapÕlan çalÕúmalara dayanmaktadÕr. edilmesi ça÷rÕsÕnda bulundu ve 1986’da bununla ilgili politikasÕnÕ KadÕnlarda tÕbbi müdahalelerin etkinli÷i hakkÕnda kanÕt eksikli÷i belirledi. yararlÕ tedavilerin kesilmesine ve zararlÕ olabilecek tedavilerin de sürdürülmesine neden olabilir. KadÕn Sa÷lÕ÷Õ AraútÕrma Ofisi KadÕnlarÕn Sa÷lÕk KonularÕna NIH Deste÷i KadÕnlarÕn Klinik AraútÕrmalara KatÕlÕmÕ Daha sonra, NIH kÕlavuzunun bir sonraki sürümünde (1987), klinik ORWH programlarÕ hakkÕnda bilgiler aúa÷Õdaki alanlarÕ kapsayan altÕ çalÕúmalara azÕnlÕklarÕn katÕlÕmÕnÕ teúvik eden bir politika metni ilk bölüm halinde düzenlenmiútir: ORWH AraútÕrmalar; kez yayÕmlandÕ. Bu politika metni ABD Kongresi tarafÕndan “Klinik araútÕrmalarda ORWH ønterdisipliner AraútÕrmalar ve Kariyer geliútirme kadÕnlar ve azÕnlÕklar” ismiyle 1993 tarihinde yasalaútÕ. ProgramlarÕ; 1994 yÕlÕnda NIH kadÕnlarÕn ve azÕnlÕklarÕn klinik araútÕrmalarda her ORWH Biyomedikal Kariyer geliútirme ProgramlarÕ; durumda yer almalarÕna dair politikasÕnÕ revize etti. ORWH AraútÕrma YaygÕnlaútÕrma ve Sosyal YardÕm; KadÕnlarÕ ve AzÕnlÕklarÕ içeren Klinik AraútÕrmalarda NIH PolitikasÕna ba÷lÕlÕ÷Õn Kontrolü/izlemi; KadÕn Sa÷lÕ÷Õ AraútÕrmalarÕnda NIH Bütçesi. Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH Zaten var olan NIH politikalarÕ bu yasa ile güçlendirildi… Bir çok kadÕnÕn ölüm nedeni oldu÷u halde KVH 1990’lara kadar bir NIH kadÕnlarÕn ve azÕnlÕklarÕn tüm klinik araútÕrmalara dahil erkek hastalÕ÷Õ olarak tanÕmlanmÕútÕr. olmasÕnÕ güvence altÕna alÕr; 1980'lerden bu yana, kadÕnlarda daha çok ölüme yol açtÕ÷Õ halde, Faz III klinik denemelerde müdahale etkisinin farklÕlÕklarÕnÕn kadÕnlar hala KVH riskinden bihaberdir (Amerikan Kalp Derne÷i, 2000). geçerli analizini sa÷layacak sayÕda kadÕn ve azÕnlÕklarÕn da Amerikan Kalp Derne÷i’nin yaptÕ÷Õ bir çalÕúmaya göre 2006 çalÕúmaya katÕlÕmÕ sa÷lanÕr; itibariyle, kadÕnlarÕn % 57’i KVH’larÕnÕ önde gelen bir ölüm nedeni Maliyet bu gruplarÕn araútÕrma dÕúÕnda tutulmasÕ için uygun bir olarak görmektedir ve daha úaúÕrtÕcÕ olanÕ sadece % 21'i bunu kendi gerekçe olamaz; sa÷lÕ÷Õ için tehdit olarak algÕlamaktadÕr. NIH klinik çalÕúmalarda gönüllü kadÕnlar, azÕnlÕklar ve Science,Stacy T. Sims, Marcia L. Stefanick, Fredi Kronenberg, Nishma A. Sachedina and Londa Schiebinger, Gendered Innovations: A New Approach for Nursing, Biol Res Nurs 2010 12: 156 American Heart Association. (2000). 2001 heart and stroke statistical update. Dallas, TX: Author. Christian, A. H., Rosamond, W., White, A. R., & Mosca, L. (2007). Nine-year trends and racial and ethnic disparities in women’s awareness of heart disease and stroke: An American Heart Association national study. Journal of Women’s Health, 16, 68-82. bunlarÕn alt gruplarÕ için sosyal yardÕm çabalarÕna destek olacak programlarÕ baúlatÕr. - 86 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH KVH ölüm oranÕ son 30 yÕlda erkeklerde giderek düúmüú olmasÕna AraútÕrmacÕlar aslÕnda kadÕnlarÕn tedavisinde oldu÷u gibi araútÕrma ra÷men, kadÕnlarda sadece son on yÕlda düúüú baúlamÕútÕr. alanÕnda da onlarÕ '' küçük erkek” olarak kabul etmekte ve onlarÕn 1980’lerin ortalarÕna kadar, hem hayvan hem de insan çalÕúmalarÕnda hastalÕklarÕnÕn önlenmesi ve tedavisinde farklÕ tepkilerin öncelikle erkekler kullanÕlmÕútÕr. olabilece÷ini hesaba katmamaktadÕrlar. NIH’in 1993 yÕlÕndaki ilgili yasasÕ ile NIH’in destekledi÷i tüm Klinik araútÕrmalarda kadÕn temsilinin olmamasÕ ve araútÕrmacÕlarÕn çalÕúmalarda kadÕnlar ve azÕnlÕklarÕn yer almasÕ zorunlu tutulmuútur. genel bilgileri yalnÕzca erkekler üzerinde yürütülen çalÕúmalarla edinmiú olmalarÕ bugün artÕk kabul edilemez. Kardiyovasküler araútÕrmalar cinsiyet tabanlÕ analizleri içerme konusunda önemli olup, bu sayede hem erkek hem de kadÕnlarda kalp Science,Stacy T. Sims, Marcia L. Stefanick, Fredi Kronenberg, Nishma A. Sachedina and Londa Schiebinger, Gendered Innovations: A New Approach for Nursing, Biol Res Nurs 2010 12: 156 American Heart Association. (2000). 2001 heart and stroke statistical update. Dallas, TX: Author. Christian, A. H., Rosamond, W., White, A. R., & Mosca, L. (2007). Nine-year trends and racial and ethnic disparities in women’s awareness of heart disease and stroke: An American Heart Association national study. Journal of Women’s Health, 16, 68-82. hastalÕ÷ÕnÕn tanÕ ve tedavisinde dramatik geliúmeler sa÷lanmÕútÕr. Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH MI durumunda, semptomlar erkek ve kadÕnlar arasÕnda farklÕlÕklar KadÕnlar için en sÕk bildirilen beú prodromal kalp krizi gösterir. MI kurbanlarÕ kalp krizi gösterge belirtilerini belirtisi; yorgunluk (% 71), uyku bozukluklarÕ (% 49), solunum tanÕmlayamazlar, erkeklerde % 27, kadÕnlarda % 35 oranÕnda kalp sÕkÕntÕsÕ (% 42), hazÕmsÕzlÕk (% 40) ve anksiyetedir. krizi fark edilmeyebilir. Akut MI sÕrasÕnda, kadÕnlarda görülen en tipik belirtiler nefes Geleneksel''erkek''bulgularÕ, hÕçkÕrÕk, sol kol ve sol omuz a÷rÕsÕ, darlÕ÷Õ (% 58), halsizlik (% 55), yorgunluk (% 43), so÷uk ge÷irme, gö÷üs a÷rÕsÕ, terlemedir. KadÕnlarÕn sadece % 30’u terleme (% 39) ve baú dönmesi (% 39)dir. prodromal gö÷üs rahatsÕzlÕ÷Õ bildirir, %57’i de akut MI sÕrasÕnda Prodromal semptomlar erkeklerde daha az görülür ise de gö÷üs rahatsÕzlÕ÷Õ tanÕmlar. kadÕnlarÕn% 95’inde, kalp krizinin baúlamasÕndan önce belirtiler KadÕnlarda sÕklÕkla daha az tanÕnan semptomlar vardÕr; bulantÕ ve baúlar. kusma, sa÷ tarafta omuz ve kol a÷rÕsÕ, karÕn a÷rÕsÕ/ boyun / çene a÷rÕsÕ, baú a÷rÕsÕ, baú dönmesi, iútahsÕzlÕk, çarpÕntÕ ve öksürük. Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH Cinsiyet ve toplumsal cinsiyet analizi örne÷i, KVH KVH iliúkin cinsiyet temelli farklÕlÕklarÕn yanÕ sÕra, toplumsal Kardiyovasküler sistemlerde biyomedikal araútÕrmalar cinsiyet de rol oynar. KadÕn hastalarda acil servisin aranmasÕnda cinsiyete dayalÕ yeniliklerin en geliúmiú örneklerini vermektedir. gecikmeler yaúanmaktadÕr. KadÕnlarÕ içeren kardiyovasküler araútÕrmalar toplumsal cinsiyet Concannon ve arkadaúlarÕnÕn (2009 yÕlÕ) çalÕúmasÕnda kardiyak konusunun tÕbbi araútÕrmalarda ne türden yeniliklere açÕk semptom úikayetleri için acil servise yapÕlan 5.887 ça÷rÕda, olabilece÷ini de göstermektedir. kadÕnlarda % 52 oranÕnda gecikmeli olarak acil servise Bu alan úimdi ilaçlara verilen yanÕt, tanÕ testleri, risk faktörleri, geldi÷i/getirildi÷i bulunmuútur (ortalama ulaúÕm süresi 15 dakika semptomlarÕn algÕlanÕúÕ konularÕnda cinsiyet ve toplumsal olarak belirlendi). cinsiyet farklÕlÕklarÕnÕ ortaya koyarak daha da zenginleúmiútir. Concannon TW, Griffith JL, Kent DM, Normand SL, Newhouse JP, Atkins J, Selker HP(2009). Elapsed time in emergency medical services for patients with cardiac complaints: Are some patients at greater risk for delay? Circulation: Journal of the American Heart Association, 2, 9-15. - 87 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Cinsiyete özgü sonuçlarÕn bildirildi÷i son yayÕnlanan kardiyovasküler çalÕúmalar gözden geçirildi÷inde; Selection and analysis of clinical cardiovascular studies published from July 1 through December 31, 2004, in leading general medical (GM) and cardiovascular (CV) journals. SSR = sex-specific result. Gözden geçirilen 645 çalÕúmadan 17’i tek seks çalÕúma oldu÷u için dÕúlandÕ. Kalan 628 çalÕúmadan, sadece 153’ü (% 24) cinsiyete özgü sonuçlarÕnÕ bildirmiúti. Cinsiyete özgü sonuçlarÕn raporlama çalÕúmalarÕ genel tÕbbi dergi için yüzde % 37 ve kardiyovasküler dergiler için % 23 idi. Ulusal Sa÷lÕk Enstitüsü (NIH) tarafÕndan desteklenen 61 çalÕúmanÕn 31’i (% 51) cinsiyete göre sonuç analizi yapmÕútÕ. Low Rate of Sex-Specific Result Reporting in Cardiovascular Trials Blauwet L A et al. Mayo Clinic Proceedings, Feb. 2007(82): 166-170 Blauwet L A et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:166-170 Black bars indicate the number of trials included from each journal. White bars represent the number of trials in each journal that reported SSRs. A total of 23 (37%) of 62 trials reporting SSRs appeared in general medical journals and 130 (23%) of 566 appeared in cardiovascular journals. Oldukça az sayÕda kardiyovasküler çalÕúma cinsiyete özgü veri AJC:The American Journal of Cardiology Annals:Annals of Internal Medicine Archives:Archives of Internal Medicine JACC: Journal of the American College of Cardiology JAMA: Journal of the American Medical Association NEJM:The New England Journal of Medicine. sa÷lamaktadÕr. Cinsiyet farklÕlÕklarÕnÕn dikkate alÕnmamasÕ her iki cinsiyet için optimize tÕbbi bakÕm yetene÷imizi sÕnÕrlamaktadÕr. Ulusal Sa÷lÕk Enstitüsü (NIH) tarafÕndan desteklenen çalÕúmalarda cinsiyete özgü veri/analizlerin sunulmasÕ NIH’in ilgili kÕlavuzu nedeniyledir. Bu bilgi boúlu÷unun ortadan kaldÕrÕlmasÕnda etik kurullarÕn ve dergi editörlerinin rolleri önemlidir. Sex-specific result (SSR) reporting in general medical (top) and cardiovascular (bottom) journals. Cinsiyete özgü sonuçlarÕn bildirildi÷i son yayÕnlanan kardiyovasküler çalÕúmalar gözden geçirildi÷inde; Cinsiyete özgü sonuçlarÕn bildirildi÷i son yayÕnlanan kardiyovasküler çalÕúmalar gözden geçirildi÷inde; Cinsiyet farklÕlÕklarÕ kardiyovasküler tÕpta pek çok farklÕ Farmakokinetik, farmakodinamik ve fizyolojik farklÕlÕklar alanda tespit edilmiútir. Örne÷in, koroner arter hastalÕ÷ÕnÕn 10 araútÕrmacÕlarÕ kadÕn ve erkek için farklÕ sonuçlara götürmektedir. ila 20 yÕl sonra, sol ventrikül fonksiyonu korunmuú olan Anjiotensin dönüútürücü enzim inhibitörlerine kadÕnlar daha sÕk erkeklere kÕyasla kadÕnlarda daha sÕk kalp yetmezli÷ine neden yan etkiler geliútirmektedir, antiaritmik ajanlarÕn kullanÕmÕ ile olaca÷Õ, bir risk faktörü olarak diyabetin etkisinin kadÕnlar için proaritmi daha sÕk görülmektedir ve erkeklere kÕyasla digital daha güçlü oldu÷u bildirilmektedir. kullanÕmÕnda ölüm oranÕ daha yüksektir. AyrÕca, koroner arter hastalÕ÷ÕnÕ primer önlemede aspirin kullanÕmÕnÕn, erkeklere kÕyasla kadÕnlarda diferansiyel yararlÕ oldu÷u gösterilmiútir. - 88 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Klinik Kardiyovasküler ÇalÕúmalarda Cinsiyet Spesifik Veriler Klinik Kardiyovasküler ÇalÕúmalarda KadÕnlar KadÕnlarÕn ve erkeklerin sayÕsal olarak kardiyovasküler çalÕúmalarda Cinsiyete özgü verilerin toplanmasÕ ve raporlanmasÕ ile ilgili yer almalarÕ ile ilgili çeúitli analizler bildirilmiútir. Blauwet ve farkÕndalÕk eksikli÷i bir di÷er engeldir. AslÕnda her ikisinin de arkadaúlarÕnÕn çalÕúmasÕ, cinsiyete özgü analiz sÕklÕ÷Õ üzerinde dayandÕ÷Õ temel nokta belki de cinsiyet spesifik sonuçlarÕn odaklanan ilk çalÕúmadÕr. araútÕrmalara ek finansman yükü gerektirecek olmasÕdÕr. ÇalÕúma göstermiútir ki önde gelen genel tÕp ve kardiyoloji Dergilerdeki yer sÕnÕrlamalarÕnÕn analiz miktarÕnÕ etkileyebilece÷i dergilerinde yayÕnlanan klinik kardiyovasküler çalÕúmalarÕn dörtte de bildirilmiútir. Çünkü son zamanlarda en önemli genel tÕbbi ve üçünde cinsiyet spesifik veriler yer almamaktadÕr. kardiyovasküler dergilerin yayÕmlanmak üzere gönderilen tüm AyrÕca, çalÕúmalarÕn % 7’sinde katÕlÕmcÕlarÕn cinsiyeti araútÕrma makalelerinde, oldukça tek tip bir yayÕn politikasÕ bildirilmemiútir ve % 3’ünde de hiç kadÕn katÕlÕmcÕ yoktur. Bu uygulandÕ÷Õ, cinsiyet spesifik verilere ve raporlara yer vermedi÷i, bu çalÕúmalarda neden sadece erkeklerin araútÕrmaya dahil edildi÷i ya da önemli veri analizinin sadece seçmeli kaldÕ÷Õ söylenmektedir. cinsiyet tartÕúmasÕnÕ neden içermedi÷i ile ilgili bilgi de yoktur. Cinsiyete özgü veri ve analiz sunulmasÕ Cinsiyete özgü veri ve analiz sunulmasÕ Kardiyovasküler tÕp alanÕnda cinsiyete özgü farklÕlÕklarÕ MantÕksal uzlaúma tüm çalÕúmalarÕn rapor sonuçlarÕnÕn kadÕn anlamak için en iyi yaklaúÕm, tüm klinik çalÕúmalarÕn ve erkek sayÕsÕnÕ açÕkça içermesi ve son noktada sonuçlarÕn sonuçlarÕnÕn cinsiyete özgü sorunlarÕ ele alacak úekilde olmasÕ cinsiyete özgü biçimde rapor edilmesiyle sa÷lanabilir. ve deneme sürecine eúit sayÕda kadÕn ve erke÷in katÕlÕmÕnÕn Tüm yazarlarÕn cinsiyete özgü veri ve analiz sunmasÕ ve sa÷lanmasÕdÕr. bunun dergi editörleri tarafÕndan talep edilmesi, paralel bir Pratik bir bakÕú açÕsÕndan, bu yaklaúÕm genellikle araútÕrma úekilde bu bilgi boúlu÷unun doldurulmasÕnda yardÕmcÕ olabilir. gideri düúünüldü÷ünde ve araútÕrma katÕlÕmcÕsÕnÕn yeterli sayÕda olmamasÕ nedeniyle mümkün olmayacaktÕr. Cinsiyete ba÷lÕ hariç tutma engelleri tamamen ortadan kalksa da, kadÕnlar primer sa÷lÕk bakÕmÕ alamadÕklarÕndan ve çocuk bakÕmÕ, BazÕlarÕna yabancÕ bir kavram gibi gelen araútÕrmaya katÕlma yaúlÕ bakÕmÕ ve aile sorumluluklarÕ yüzünden özel yardÕma muhtaç konusu çok daha az önemli görülürken, kadÕnlarÕn sa÷lÕk olduklarÕndan araútÕrmalara katÕlmakta hala sorunlarla ihtiyaçlarÕnÕn karúÕlanmasÕ onlarÕn yüksek çÕkarlarÕ olmamalÕdÕr. karúÕlaúacaklardÕr. Hedef, kendi yararlarÕ ya da toplumsal yararlar bakÕmÕndan AraútÕrmaya dahil etme çabalarÕ, kadÕnlarÕn ailenin bakÕcÕlarÕ ve kadÕnlarÕ araútÕrma katÕlÕmcÕlarÕ olmaya ikna etmek de÷il, çalÕúanlarÕ olarak (genellikle esnekli÷e çok az olanak tanÕyan katÕlÕmcÕlarÕn seçimini yaparken, araútÕrmanÕn risklerini ve “marjinal” iúler) çoklu rollerini dikkate almak zorundadÕr. yararlarÕnÕ eúit biçimde paylaútÕrmaktÕr. - 89 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Biyoetik Kurullar Bir ‘biyoetik kurul’; ARAùTIRMA ETøK KURULLARI sa÷lÕk bilimleri yaúam bilimleri ve yeni sa÷lÕk politikalarÕnÕn etik boyutlarÕnÕ sistemli ve sürekli bir biçimde ele alan bir kuruldur. Etik Kurullar Biyoetik kurullar kurmayÕ desteklemek ve ilgiyi koruyabilmek için gereken sekiz yapÕsal de÷iúken Denek hakkÕnÕ korur. Richard A. Mc Cormick Kuruluúu (kurumu) korur. SorunlarÕn KarmaúÕklÕ÷Õ Sorumluluk, kabahat ve suçu paylaúÕr. Seçenek SÕralamasÕ. Kamuoyunun endiúesini azaltÕr. AraútÕrma ve Sa÷lÕk Hizmetleri KurumlarÕnÕn KorunmasÕ. SahtekarlÕ÷Õ engeller. Klinik Kararlarda Hükmün Niteli÷i. “Maskeli” pazarlama taktiklerini önler. Hasta Özerkli÷inin øfadesi ve Önemi. Ciddi tersliklerden haberdar olur. Ekonomik KaygÕlarÕn Ortaya ÇÕkÕúÕ. Yüksek standart oluúmasÕnÕ sa÷lar. BazÕ GruplarÕn Dini ønançlarÕ. Kamuoyundan Etkilenen Bireysel Kararlar. Biyoetik Kurullar NasÕl Kurulur? Çeúitli Biçimlerdeki Biyoetik KurullarÕn Temel AmaçlarÕ YasalarÕ belirleyin PBD: Üye ülkelerin yurttaúlarÕ için gereksinime denk düúen bilim ve BaúkanÕ seçin sa÷lÕk politikalarÕ üretmek Üyeleri seçin SÇB: Hastaya hizmet sunumunda do÷ru mesleksel uygulamalarÕ Yasal çerçeveyi belirleyin belirlemek (hekim birlikleri, hemúire birlikleri) Bütçeyi belirleyin HEK: Hasta-merkezli hizmet sunumunu geliútirmek (hastaneler, ToplantÕlarÕn açÕk veya kapalÕ yapÕlaca÷Õna karar verin ayaktan tedavi klinikleri, uzun-dönem bakÕm hizmetleri sunan BaúkanÕn kime karúÕ sorumlu olaca÷ÕnÕ belirleyin kurumlar, yaúamÕnÕn son dönemindekilere hizmet sunan merkezler) AEK: Genellenebilir biyolojik, biyomedikal ve epidemiyolojik bilgi ÇalÕúma prosedürlerini belirleyin üretirken araútÕrmalara katÕlan insanlarÕ korumak (ilaçlar, aúÕlar, tÕbbi aygÕtlar) - 90 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU Biyoetik Kurul NasÕl Kurulur? Biyoetik Kurul NasÕl Kurulur? ÇalÕúma prosedürlerini belirleyin SekreteryayÕ kurun - ToplantÕlarÕn sÕklÕ÷Õ - ToplantÕlarÕn resmi raporlarÕ - Tutanaklar - Kararlar - RaporlarÕn da÷ÕtÕmÕ - Belgelerin sa÷lanmasÕ - ToplantÕlarÕn hazÕrlanmasÕ Üyelere etik konusunda e÷itimler verin - Üyelerin e÷itim gereksinimlerini belirleyin - Üyeler için bir e÷itim programÕ düzenleyin ........... -Etik Kurul bir DanÕúma KuruludurDenetleme görevi? ÇÕkar ÇatÕúmalarÕ Do÷ru profesyonel etik, araútÕrmacÕlarÕn çÕkar çatÕúmalarÕndan, hatta çÕkar çatÕúmasÕ úüphesinden dahi kaçÕnmalarÕnÕ gerektirir. Etik KurullarÕn çalÕúmasÕnda temel ilke, yaptÕrÕma yol Gerçek ya da úüpheli çÕkar çatÕúmalarÕna engel olabilecek açan bir bildirimde bulunmadan önce söz konusu do÷ru uygulamalar geliútirilmelidir. sorunun, karúÕlÕklÕ görüúme, iyi bir iletiúim yolu kurma, Klinik araútÕrmalarda çÕkar çatÕúmasÕ úüphesi do÷urabilecek her unsurun yerel AEK’na bildirilmesi úimdilik akÕllÕca araútÕrÕcÕlarÕ aydÕnlatma, e÷itme ve onlara rehberlik gözükmektedir. sa÷lama yoluyla çözüme kavuúturulmasÕdÕr. AEK’u daha sonra, aydÕnlatÕlmÕú onam uygulamasÕ yoluyla bilginin ne kadarÕnÕn dene÷e açÕklanmasÕ gerekti÷ine karar verebilir. AraútÕrmacÕ/Hekim/Profesyonel Sorumlulu÷u Profesyoneller etik sorumluluklarÕnÕn farkÕna varmadÕkça, hiçbir düzenleyici sistem uygun úekilde çalÕúamaz. Fazladan yapÕlacak düzenlemelerin bir tehlikesi de profesyonellerin kendi sorumluluklarÕ yerine, düzenlemelerle uyumlu olmaya dikkat sarf etmeleri yüzünden, ahlaki sorumluluk duygusunun göz ardÕ edilebilecek olmasÕdÕr. - 91 - FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-II KADIN KALP SAĞLIĞI SEMPOZYUMU KAPANIŞ KONUŞMASI Prof. Dr. Nuray ENÇ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Başkanı Kalp ve damar hastalıklarının en az %80 oranında risk faktörlerine bağlı olarak geliştiği ve risk faktörlerinin optimal düzeye getirilmesinin kalp ve damar hastalıklarına bağlı morbidite ve mortaliteyi %80-90 oranında azalttığı bilinmektedir. Kadınlarda da genel kanının aksine, en önemli ölüm nedeni kalp ve damar hastalıklarıdır ve bu hastalıkların oranı kadınlarda giderek artmaktadır. Özellikle Türkiye’de kadınlarda kalp ve damar hastalıkları risk faktörlerinin düzeyi ürkütücü boyutlardadır. Hemşire olarak bizim risk faktörleri açısından kadınları değerlendirmemiz, risk faktörleri varsa kalp ve damar hastalığı riskini azaltmak için kadınları eğitmemiz gerekir. Bunun yanı sıra kalp ve damar hastalıklarına yönelik cinsiyet farklılıklarını ortaya çıkaran araştırmalar yapmalıyız. Ayrıca, kadınlarda kalp ve damar hastalıklarının görülmediğini düşünen ya da kadınların şikayetlerini dikkate almayan sağlık bakımı veren kişilerle yüzleşmekten korkmamalıyız. Katılımınız için sizlere, bu sempozyumun düzenlenmesini sağlayan Florence Nightingale Hemşire Mektepleri ve Hastahaneleri Vakfı Yönetim Kurulu Başkanı Prof.Dr. Özdem Anğ ve yönetim kurulu üyeleri ve müdürü Emre Sağduyu’ya, Dekanımız Prof.Dr.Nezihe Beji’ye, Türk Kardiyoloji Derneği Kadın ve Kalp Sağlığı Proje ekibi Başkanı Sayın Prof.Dr.Lale Tokgözoğlu ve tüm konuşmacılara, bizi sualtının güzelliklerine götüren Bengiz Özdereli’ye, son olarak da düzenleme kurulu üyeleri ve emeği geçen herkese teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Başka programlarda buluşmak üzere, Hoşçakalın.
