ĠLEOSTOMĠ KAPATILMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM

ĠLEOSTOMĠ KAPATILMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: İleostomili hasta
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
İleostomi onarımı, herhangi bir nedenle ince barsağın karın ön duvarına geçici olarak ağızlaştırılmasından
sonra, gereken iyileşme süreci tamamlanınca, ince barsağın yeniden karın içine alınarak, sindirim sistemi
bütünlüğünün sağlanması için yapılan bir işlemdir.
Bu işlemde, ince barsak, karın ön duvarına ağızlaştırıldığı yerden ayrılarak, önceden barsak üzerinde
oluşturulmuş olan yapay açıklık kapatılır. Ardından barsak karın içine eski yerine yerleştirilerek karın kapatılır.
Bu ameliyatın yapılmaması halinde mevcut şikâyetleriniz devam edecek, ya da ileride farklı şikayetleriniz ortaya
çıkabilecektir. Bunlar, bazı gıda maddelerinin emilememesine bağlı olarak beslenme bozukluğu, gelişme geriliği
olabilir. Bunlar hayatı tehdit edecek boyutta olabilen komplikasyonlardır.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: İleostomi onarımı
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
GC_BF05_RV01
1/4
14.01.2016
ĠLEOSTOMĠ KAPATILMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
GENEL RĠSKLER:

Akciğerlerde küçük alanlarda sönme oluşabilir, bunlar Akciğer enfeksiyonu riskini arttırabilir. Bu durum
antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.

Bacaklarda ağrı ve şişlik yapan pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu). Nadiren bu pıhtının bir kısmı koparak
akciğerlere gidebilir ve bu durum ölümcül olabilir.

Kalpteki zorlanma veya inmeye bağlı olarak kalp krizi gelişebilir.

Bu cerrahi işleme bağlı olarak ölüm oluşabilir.

Şişman hastalarda yara yeri enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz
riski daha yüksektir.

Bu riskler sigara içen hastalarda daha yüksektir.
BU AMELĠYATIN RĠSKLERĠ:
Barsak düzensizliği: Bu ameliyatın bağırsak fonksiyonları üzerinde bazı etkileri olacaktır. En sık karşılaşılan
etkilerden biri beklenmeyen ishal ataklarıdır. Bu herkeste oluşmaz ve bu rahatsızlığı olanlar bunun zaman içinde
düzeleceğini bilmelidirler. Zamanla düzelir. Diyetisyenimiz iyileşmenin bu yönüyle size yardımcı olacaktır fakat
ilk başta bu herkese zor gelir. Bununla beraber birçok insan, vücutları bu yeni barsak sistemine adapte olduktan
sonra yemek yiyebilir.
Ameliyat sonrası oluĢabilecek Skar: Bu ameliyatta genellikle ileostomi izi yanında göbeğe uzanan bir kesi ile
karın açılabilir. Ancak doktorunuz daha farklı bir kesi yapma ihtiyacı duyabilir. Yara genellikle çizgi şeklinde bir iz
bırakarak ancak tamamen iyileşir. Bazen bu iz beklenenden daha büyük, kızarık ve ağrılı olabilir. Nadiren yara
yerinde cilt altı enfeksiyonu gelişebilir (%3-4), bu durumda iyileşme gecikebilir, daha büyük bir iz kalabilir ve
antibiyotik tedavisi gerektirebilir. Tam iyileşmenin yaklaşık 6 ay gibi bir zaman sürmesi muhtemeldir.
Yapılan onarımın açılması: Düşük bir olasılıkla da olsa onarım yapılan yerden ya da onarım için yapılan girişim
sırasında zedelenen başka bir yerden açıklık oluşarak, barsak içeriği karın içine kaçarak, karın zarı iltihabı ve
apseye neden olabilir. Cilde fistülleşebilir. Bunların tedavisi için yeniden ameliyat ya da girişimler gerekebilir.
Beslenme bozukluğu: Sindirim sistemi bütünlüğünün sağlanmasından sonra da hazımsızlık, bulantı ve kusma
ve buna bağlı iştahsızlık, barsak çıkarılmasa bile emilim bozukluğu ve beslenme bozukluğu meydana gelebilir.
Ölüm: Bu ameliyat için çok nadir gözlenir.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
İleostomi sıvı ve elektrolit kaybına neden olabilecek bir durumdur. İleostominin kapatılması sıvı ve elektrolit
kaybına bağlı dehidratasyonu ve cilt yanıklarını önler, sosyal anlamda kişi normal aktivitelerde bulunabilir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı %95’tir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Cerrahi müdahale haricinde alternatif tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
GC_BF05_RV01
2/4
14.01.2016
ĠLEOSTOMĠ KAPATILMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
6 ay süreyle kronik kabızlık, öksürükten kaçınılmalıdır, ağır egzersiz ve yük kaldırma sakıncalıdır.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Uzun süre ileostomi durumunda dehidratasyon elektrolit düzensizlikleri, ciltte yanıklar olabilir. Stoma
komplikasyonları için ek cerrahi girişim gerekebilr.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
GC_BF05_RV01
Tarih:
3/4
Saat:
14.01.2016
ĠLEOSTOMĠ KAPATILMASI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF05_RV01
4/4
14.01.2016