TANISAL LAPAROSKOPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM

TANISAL LAPAROSKOPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: ………………………….
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Karın içinde barsak duvarı, karın zarı ve barsak içinde yer alan bazı hastalıkların tanısı tıbbın güncel ve sağlık
merkezinin bütün olanaklarına rağmen mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda gerek tanı, gerekse de tedavi
açısından karnın laparoskopik olarak incelenmesi ve tanıya ve/veya tedaviye yönelik işlemler yapılması
gündeme gelir. Burada amaç, radyolojik yöntemler, laboratuar incelemeleri ve fizik muayeneyle saptanamayan
karın içi organların hastalıklarını değerlendirmek, laparoskopik veya açık yöntemle örnekleme ve varsa
müdahale edilebilecek sorunların giderilmesidir.
Bu amaçla genel anestezi altında, karın karbondioksit gazı ile şişirilir. Genellikle göbek deliğinin hemen altından
yaklaşık bir cm.lik bir kesiyle giriş yeri oluşturulup, kamera ile karın içi gözlenir ve gerekli aletler yardımıyla
araştırılır. Bu araştırma için bir ya da iki giriş yerine daha ihtiyaç duyulabilir. Ameliyat bulgusuna göre, ameliyatın
açık yöntemle devamına karar verilebilir. Ameliyatın açık yöntemle yapılması için karına uygun görülen bir
yerden kesi yapılıp, karın boşluğuna girilir.
Ameliyat esnasında cerrah kanser şüphesi duyarsa ameliyat esnasında mikroskobik inceleme (donuk kesit
incelemesi, patoloji) için doku ya da sıvı örneği alabilir. Hastalığın durumuna göre ameliyat esnasında cerrah bir
organ ya da yapıyı çıkarmaya, kesmeye, bölgesel lenf düğümlerini çıkarmaya karar verebilir. Ameliyat
sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat sonlandırılıp doku tabakaları dikilir.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Tanısal laparoskopi
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
GC_BF04_RV01
1/4
14.01.2016
TANISAL LAPAROSKOPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen
Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.
Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım
görüşmede bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz
kararması, deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum.
Aşağıdaki DİAGNOSTİK / TANISAL LAPAROSKOPİ ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde
oluşabilecek genel riskleri anladım

Bacaklarımdaki derin toplar damarlarda pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu), oluşan bu pıhtılar
bacaklarımda ağrı, şişlik, kramp gibi şikayetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciger
damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden
olabilir.

Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluşacak sönmeler (Atelektazi) akciğer
iltihaplanmasına (Pnömoni) neden olarak hastanede kalış süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir.

Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir.
Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım:
Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden antibiyotik (mikrop
kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

Teknik zorluk veya ameliyatın güvenliği için açık ameliyata geçilebilir.

Ameliyat sonrasında bulantı, karın ağrısı ve veya karında şişkinlik olabilir.

Ameliyata bağlı olarak kan nakline ya da yeni bir ameliyata gerek duyulacak kadar kanamam olabilir.

Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden antibiyotik
(mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

Ameliyat tekniğine bağlı olarak safrakesem, barsaklarım ve/veya kan damarları gibi organ ve yapılar
yaralanabilir. Eğer böyle bir durum oluşursa oluşan hasarın onarımı için açık ameliyat olmam gerekebilir.
Çok nadir olarak oluşan hasar ameliyat esnasında fark edilemezse daha sonra ikinci bir ameliyat gerekebilir.

Eğer ameliyat kanser için yapılmışsa ek tedavilere ihtiyaç duyabilirim. Ayrıca ameliyat kanserimi tam tedavi
edemeyebilir. Geride kalan dokuda ileride yeniden kanser gelişebilir. Ameliyat döneminde saptanmayan,
yeni lenf bezi yayılımları ortaya çıkabilir. Ameliyata rağmen hastalığım nüks edebilir. Bu durumlar nedeniyle
ilave cerrahi işlemler ya da tedaviler gerekebilir.

Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma,
şekil bozukluğu, yara izinin aşırı büyümesi (keloid ya da hipertrofik skar gelişimi) olabilir.

Ameliyattan sonra karın içi yapışıklık riski mevcuttur. Bu yapışıklıklar barsak tıkanmasına yol açabilir. Bu
nedenle yeniden ameliyat olmam gerekebilir.

Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve
yaşantımda kısıtlanmalar olabilir.
GC_BF04_RV01
2/4
14.01.2016
TANISAL LAPAROSKOPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım
varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Karın içi organlar görülebilmektedir. Lüzum görülmesi halinde, biyopsi alınabilir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı oranı hastalığa göre değişmektedir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Cerrahi müdahale haricinde alternatif tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
6 ay süreyle kronik kabızlık, öksürükten kaçınılmalıdır, ağır egzersiz ve yük kaldırma sakıncalıdır.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Mevcut sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumumun ne
olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı yapılabilecek
bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha kötüye gidebilir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
GC_BF04_RV01
3/4
14.01.2016
TANISAL LAPAROSKOPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF04_RV01
4/4
14.01.2016