BEYĠN TÜMÖRÜ AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA

BEYĠN TÜMÖRÜ AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ
Beyin tümörleri günümüzde artan oranda görülen rahatsızlıklardandır. Beyinde, beyincikte veya beyin
sapında (omurilik soğanı) görülebilirler. Tümör iyi huylu veya kötü huylu olabilir. Vücudun diğer
yerlerinden farklı olarak maalesef iyi huylu beyin tümörleri bazen hayati dokulara basınç yapacağı
veya erişilmesi çok zor bir bölgede olduğu için kötü huylu gibi değerlendirilir ve hayatı tehdit ederler.
Örneğin beyin sapında veya derin yerleşimlerde (beyin ventrikülleri gibi) bulunan iyi huylu tümörler de
hayatı tehdit edebilir veya kalıcı nörolojik hasar yapabilir. Fakat birçok iyi huylu beyin tümörünün
çıkarılması tam tedaviyi sağlar.
Beyin tümörlerinin cerrahi tedavisinden sonra radyoterapi veya
kemoterapi gerekebilir.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Genel anestezi altında skalpte (kafa derisi) yapılacak kesi ile tümörün
bulunduğu bölgedeki kafa kemiği çıkarılır. Beyin zarı açıldıktan sonra uygun yaklaşımla tümörün
tamamının veya mümkün olduğunca çok kısmının çıkarılması hedeflenir. Dura tekrar dikildikten sonra
beyinde ödem yoksa kemik flep yerine konur. Ödem varsa, kemik flep karna veya bacağa gömülebilir.
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
NRS_BF13_RV02
1/4
13.01.2016
BEYĠN TÜMÖRÜ AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
• Kanama: Çıkartılan tümör bölgesinden ameliyat sonrası ilk 24 saatte daha sık olmak üzere 1-2
haftaya kadar kanama riski vardır.
• Kan pıhtısı oluĢumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan
pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol
açabilir.
• Beyin hasarı: Uygulanacak işlemin etraf beyin dokusuna hasar verme gibi bir riski mevcuttur. Bu
hasardan kaynaklanan semptomlar hasarın yerine göre değişiklik gösterebilir.
• Kardiyak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük
bir riski bulunmaktadır.
•Ölüm: Nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur.
• Ameliyatta tümörün çıkarılamaması: Bazen tümörün yeri veya karakterinden dolayı veya ameliyat
sırasında oluşabilecek kanamadan dolayı tümörün tamamını çıkarmak mümkün olmayabilir bu
durumda mümkün olan miktarda tümör dokusu çıkarılır.
• Ġnfeksiyon: Enfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi kemik flebinden de kaynaklanabilir.
Enfeksiyona bağlı riskler arasında menenjit oluşumu ( beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve
beyin absesi (irin birikimi) bulunur. Eğer sentetik kemik materyal ile kemik açıklık kapatılırsa çok nadir
olmayan oranlarda enfeksiyon riski bulunmaktadır.
• Ameliyat sonrası nörolojik fonksiyonlarda gerileme: Ameliyat sonrası olabilecek kanama (beyin
içinde veya yüzeyinde) veya serebral ödem (beyine baskı yapacak kadar bölgede sıvı toplanması)
nedeniyle nörolojik fonksiyonlarda gerileme riski az da olsa mevcuttur.
• Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnömoni
görülebilir. Pulmoner emboli (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.
• Nöbet (havale): Beyindeki anormal bir elektriksel olay nöbet/havale geçirmeye neden olabilir ve bu
durum çökme kırığının kendisinden veya kırığın kaldırılmasından kaynaklanabilir.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Tümörün çıkarılmasından sonra eğer varsa kafa içi basıncında azalma, beyin dokusundaki baskının
kalkması ve nörolojik tabloda düzelme, varsa hayati riskte gerileme beklenmektedir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre
değişmektedir.
NRS_BF13_RV02
2/4
13.01.2016
BEYĠN TÜMÖRÜ AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
• İlaç tedavisi.
•Kemoterapi veya radyoterapi (biyopsi alınması gereklidir)
•Radyocerrahi (genellikle 3 cm’ den küçük tümörlerde tümörün cinsine göre uygulanmaktadır)
10. NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Hasta ameliyat sonrası hayati tehlike en düşük düzeye ininceye ve hayati fonksiyonlar ve bilinç normal
seviyeye gelinceye kadar yoğun bakımda takip ve tedavi edilecektir. Bu hastanın durumuna göre bir,
iki günden bir kaç haftaya kadar sürebilecek bir dönemdir. Yoğun bakım sonrasında hasta bir süre
klinikte takip edilecektir. Durumu ağır olan ve bilinci kapalı olan hastaların çok uzun süre takip
edilmesi gerekebilir. Bazen hastalar bitkisel hayat dediğimiz, bilinçsiz ve kendi ihtiyaçlarını
karşılayamayacak şekilde yatağa bağlı kalabilir. Bu durumda ki hastalar bakım hastaları olarak
adlandırılır. Ve hastaneden taburcu olduktan sonra evde de bakım görmeleri gerekebilir.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Beyin tümörleri büyüme eğilimleri nedeni ile hayatı tehdit eden ve nörolojik kayba sebep olan
rahatsızlıklardır. Tedavinin reddi halinde kalıcı nöbetler, nörolojik kötüleşme ve eğer kafa içi
basıncında artış söz konusu ise, hayati tehlike riski vardır. Bu durum hastalığınızın şiddeti ile ve
hastanın durumu ile ilgilidir.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında
gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu
çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli
görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir
girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazlar / uygulamalar nedeniyle
NRS_BF13_RV02
3/4
13.01.2016
BEYĠN TÜMÖRÜ AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınımlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben ………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan
hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
NRS_BF13_RV02
4/4
13.01.2016