Mitral Kapak Replasmanı - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

Doç. Dr. Bilgehan ERKUT
‘Mitral
Kapak Hastalıkları ve Cerrahisi’
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
28 Eylül 2013
Kalbin anatomisi
•
•
•
Kalp 200-425 gram ağırlığında ve
yumruğumuzun büyüklüğünden biraz fazladır.
Hayat boyunca, bir kişinin kalbi 3.5 trilyon kez
atar.
Her gün ortalama olarak kalp 100,000 defa
kasılır ve yaklaşık 7,571 litre kanı pompalar.
Kalbin diastolik ve sistolik hareketi
Mitral Aparat
Anulus
Leafletler
Chorda tendinea
Papillar kas
-Sol ventrikül duvarı
-Sol Atrium
***Anulus fibrosus: İki lifletin
yapıştığı fibröz bir halkadır.
***Her bir papiller kastan
ortalama 12 adet korda çıkarak lifletlere yapışır.
***Papiller kaslar anterolateral ve posteromedial
yerleşimidir.
Mitral Kapak Cerrahi Anatomi
***LA ve LV arasındaki fibröz ve
musküler dokuların bileşke yeri
(2 yaprakçık-liflet)
***Normal mitral anüler alan 4–
6 cm2.
---Hemodinamik değişiklikler
kapak alanı 2-2,5 cm2 ye
ininceye kadar görülmez.
Hayatla bağdaşan en küçük
mitral açıklığı 0.4-0.5 cm2
****Anterior (anterolateral, aortik, septal)
liflet
 Büyük
 Aort kapağı ile fibröz devamlılık
 LAD,Diagonal,OM beslenir.
 “U” yapısında, geniş ve ortalama yüksekliği 1.82.0 cm, uzunluğu ortalama 3.0 cm (ort. 4.3 cm2
****Posterior (posteromedial, mural) liflet
 Küçük
 Annüler dairenin 2/3 ünü posterior liflet, 1/3 ünü
anterior liflet oluşturur.
 Geniş ve kısadır. Yüksekliği 1.1-1.2 cm,
uzunluğu ortalama 5.2 cm (ort. 1.7 cm2
 RCA-PD, PL beslenir.
Mitral kapağın cerrahi komşulukları
Mitral kapak
Aort kapağı,
Koroner sinüs,
Cx ve AV nod koroner arteri,
AV nod,
İleti sistemi
ile yakın komşuluğu vardır.
Mitral Kapak Hastalıkları
Mitral Darlık
 Mitral Yetmezlik (Mitral Valve
Prolapsus, Barlow's syndrome, Floppy
valve syndrome)
 Mix Mitral

New York Kalp Cemiyeti Fonksiyonel
Sınıflandırması (NYHA)
Class
Semptomlar
I
fiziksel aktivitede kısıtlanma yok.
II
fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var.
istirahatta bir semptom yoktur ancak sıradan
fiziksel aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı dispne
veya anginal ağrı görülür.
III
fiziksel aktivitede belirgin bir kısıtlanma var.
istirahatta rahattırlar ancak hafif fiziksel
aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı dispne veya
anginal ağrı görülür.
IV
rahatsız olmadan herhangi bir fiziksel aktivite
yapamazlar. kardiak yetmezlik veya anginal
semptomlar istirahatta bile olabilir.
Mitral Darlık
****En sık görülen romatizmal kalp
hastalığıdır. Mitral kapak tutulumlarının
2/3'ünde darlık ön plandadır.
En sık neden kronik romatizmal hastalık.
Darlık ve yetmezlik beraber olabilir.
****Ayrıca kalsifikasyon, konjenital kapak
deformiteleri, karsinoid sendrom,
neoplazmlar, trombüs, endokardit, kalıtsal
metabolik hastalıklar, postoperatif
(komissürotomi, prostetik disfonksiyon)


Mitral Darlığının
Derecelendirilmesi
****Bu hastalar kapak açıklığının
derecesini ve hastanın fonksiyonel
kapasitesine göre 4 gruba ayrılır.
1.grup: açıklık 2-2,5 cm2.
Semptomlar için ağır efor
2.grup: açıklı 1-2 cm2. Az eforla
semptom.
3.grup: açıklık 1 cm2. Dinlenirken
bile semptomatik
4.grup: açıklık 1 cm2 altında
Mitral Darlığı

MD -> LAP yüklenmesi -> ac stazı/pulmoner
HT -> RV basınç yüklenmesi -> RV hipertrofisi
-> TY -> sağ kalp yetmezliği

Pulmoner venöz HT
LA hipertrofisi, dilatasyonu, AF, LA trombüsü
Pulmoner vasküler obliteratif değişiklikler
Egzersiz toleransı kısıtlama ve çabuk yorulma.
Sağ kalp yetmezliği, TY, PY
Akut ortaya çıkan durumlarda akciğer ödemi






PA grafi

EKG

Ekokardiografi
Kesin tanı
Kapak alanı (<2,5 cm2
Lifletlerin hareketi kısıtlılığı ve LA trombus

Kalp Kateterizasyonu
Diastolik basınç gradienti (> 5mmHg)
Tanı için gerekli değil,
40 yaş üstü hastalarda EKG normal olsa da anjiografi
gereklidir.
Çift dansite
LV ile aortik topuz arası düzleşme
İnterstisyel ödemi (Kerley-B çizgileri)
P mitrale
Sağ aks deviasyonu (RV hipertrofisi)
AF (% 40-75)
Mitral Yetersizlik

Mitral kapağın tam olarak kapanamaması
veya sistol esnasında kapalılığını
koruyamaması nedeniyle sistolde sol
ventrikülden sol atriyuma retrogard kan
akımının ortaya çıkmasıdır.
Mitral yetersizlik
-Romatizmal hastalığın sonucu; kapağın tam kapanamaması
-Romatizmal hastalığa bağlı; kordalarda kısalma ya da
dejeneratif hastalıklara bağlı kordalarda uzama
-Kapak halkasında genişleme (Konjenital; Marfan sendromu,
Ehler Danlos sendromu)
-İskemik nedenlerle; papiller kaslarda kopmaya yada ventrikül
dilatasyonu (anulus genişlemesi)
-Korda yırtılması, bakterial endokardit, travma, ameliyat
****Valvüler-ventriküler kompleks, annulus, lifletler,
kordalar, papiller kaslar, LA, LV (Bu komponentlerden
birine ait sorun MY’e neden olabilir).
Akut mitral yetmezliği
akut miyokart infarktüsü,
papiller adele disfonksiyonu,
papiller adele yırtılması,
sol ventrikül dilatasyonu,
sol ventrikül anevrizması,
sol atriyal miksoma,
infektif endokardit,
akut romatizmal ateş,
spontan rüptür,
travma,
miyokardiyal abse,
prostetik kapak malfonksiyonu
gibi nedenlerle gelişebilir.












Kronik mitral yetmezliği
romatizmal
miksomatöz dejenerasyonu (mitrak valv prolapsusu)
I.E.
korda rüptürü,
papiller adele disfonksiyonu,
sol ventrikül ve mitral annulus dilatasyonu,
mitral annulus kalsifikasyonu,
hipertrofik CMP,
SLE, skleroderma, Marfan sendromu, Ehlers Danlos
sendromu, Pseudoxanthoma elasticum, konjenital
mitral kapak yarıkları ve fenestrasyonları,
 paraşüt mitral kapak anomalisi
 endokardiyal yastık defekti, fibroelastozis









gibi bozukluklarla beraber olabilir.




PA grafi
Kardiomegali
Dev LA (en sık)
EKG
LA genişlemesi (P mitrale)
LV hipertrofisi
% 30 AF
Ekokardiografi
Mitral kapakçıkların kalınlaşması ve
kalsifikasyonu
Kalp Kateterizasyonu
Sistolde sol atriuma kaçan kan miktarı
kantitatif olarak ölçülür.

Kapalılığını sağlayamayan mitral kapak -> LA
sistolik kaçak -> LA ve LV volüm yüklenmesi ->
LA ve LV genişleme ve LV eksantrik hipertrofi ->
sol kalp yetmezliği -> PHT -> RV basınç
yüklenmesi -> sağ kalp yetmezliği
****Mitral yetmezliğinde ortaya çıkan sol
atriyal genişleme, posterior mitral
kapakçığının fonksiyonlarını bozduğundan
giderek yetmezliğin artmasına neden olur.
Bu nedenle mitral yetmezliği mitral
yetmezliğinin nedenidir denmektedir.
Hafif MY belirgin semptom olmayabilir
 MY şiddetine göre LA ve LV etkilerine bağlı
efor dispnesi, kapasitede azalma,
palpitasyon, öksürük, ortopne, hemoptizi
gibi MD benzer semptomlar
 AMY ise, LV fonksiyonları ani bozulur, ac
ödemi ve bunun sonucu şiddetli dispne,
ortopne, ölüm korkusu ortaya çıkar.
****Akut mitral yetmezliği oluşan
olgularda kardiyak boşluklarda
genişleme (daha önceden yoksa)
izlenmez.

MY nin meydana getirdiği
fonksiyonel yetmezlikler 3 tiptir
(Mitral kapağın Carpentier
Sınıflandırması)
 Type I = normal liflet
hareketi ancak annular
dilatasyon veya liflet
perforasyonu ile beraber
 Type II = liflet prolapse
(miksomatöz hastalık) veya
papiller adele rüptürü
 Type III = restriktif liflet
hareketi.
IIIa=romatizmal hastalık
IIIb=iskemik veya idiopatik
kardiyomyopati.
En çok etkilenen
segment P2 ve P3
Asimetrik mitral
anulusa yol açar
Mitral kapak hastalıklarında hasta ile
ilişkili konular
-Akut,
-Yaş,
-Cins (genç kadın, çocuk),
-AF,
-Onarım,
-Trombüs varlığı ve ilave problemler,
-Myokard fonksiyonu,
-Yaşam şekli,
-Kapak cinsi,
-Antikoagülan kullanımına uyum…
DEĞERLENDİRİLMELİDİR…
Genel olarak Kapak Hastalıklarında
Tedavi Yaklaşımlar
Tıbbi tedavi
Girişimsel tedavi
-Perkütan balon valvuloplasti (PMBV)
-Perkütan kapak müdahaleleri (yeni)
Cerrahi tedavi
◦ Valvülotomi-komissurotomi (açık-kapalı)
◦ Kapak tamiri (tecrübe)
◦ Kapak replasmanı (mekanik, biyolojik)
◦ Minimal invaziv tedavi (hasta özellikli)
◦ Robotik Cerrahi (yeni)
Mitral Darlıkta Medikal Tedavi
Yaklaşımları





Infektif endokardit profilaksisi (?)
Kalp hızı yüksek vakalarda beta-bloker
veya kalsiyum antagonistleri)
Pulmoner konjesyon semptomları varsa
tuz kısıtlaması ve diüretik tedavi
AF hız kontrolü (digoksin, BB, KA) veya
kardiyoversiyon
Egzersizler kısıtla
Mitral Yetersizliğinde Medikal
Tedavi Yaklaşımları
AKUT MY
 After-load azaltan (nitroprussid)
 İABP takiben cerrahi
 Akut LV yetersizliği acil cerrahi
****Acil girişim mortalitesi yüksek!
Mitral Yetersizliğinde Medikal
Tedavi Yaklaşımları
KRONİK MY
 Profilaksi (Endokardit)
 After-load azalt (ACEİ)
 Tuz kısıtlaması, diüretikler
 Dijital
 Egzersiz kısıtlama
 Yıllık izlem; Orta MY, semptomsuz ve LV
ilerleyici genişleme yok (EF, LVSÇ, LVDÇ)
Cerrahide ilk hedef
natürel yapıyı
korumaktır
Mitral kapak hasarı geliştiğinde
cerrahi tedavi zamanı iyi
seçilmelidir
****Hastalığın tabii seyri ile cerrahi sonuçları
iyi değerlendirilmelidir.


Erken: Hastayı gereksiz riskler altına sokar.
Geç: Operasyondan elde edilecek fayda azalır.
Mortalite riski
****Kapak replasmanı çok masum bir işlem
değildir. Hastayı yeni risklere maruz
bırakabilir.
Mitral Darlıkta Girişimsel veya
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
•
•
•
•
NYHA Class III-IV deki hastalar
NYHA Class II (atrial fibrilasyon varsa)
Mitral kapak alan 1.5 cm2 den az olan
yada 1cm2/m2 nin altında olan
hastalar
Geçirilmiş sistemik emboli anamnezi
olan hastalar
***Mitral Darlığında CERRAHİ TEDAVİ
1.
2.
3.
4.
Komissüral yapışma
Liflet kalınlaşması
Kordal kalınlanlaşma
Kordal yapışma, patolojileri için;
****uygun tedavi seçenekleri
 Balon mitral valvotomi (PMBV)
 Komissurotomi (Kapalı-Açık)
 Kapak replasmanıdır.
Mitral Darlıkta Balon Valvüloplasti (PMBV)
1. Semptomatik + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + kapak yapısı
PMBV için uygun* + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok
2. Asemptomatik + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + kapak yapısı
PMBV için uygun* + PAP > egzersizde 60 mmHg + LA
trombüs veya orta-ciddi MY yok
3. NYHA class III-IV + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + cerrahi
için yüksek risk + kapak yapısı PMBV için çok uygun değil
(Wilkins skoru 8-12) + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok
*Kapak yapısı uygun (WS göre)
Kondrendikasyonları
• Sol atriyum trombüsü
• Orta-ciddi MY
• Wilkins eko skoru >12
W. S.
0-8 arasında ise PMBV için ideal, 8-12 arasında ise tartışmalı,
12 üstü ise kontrendikedir.
Grade
Kapak
mobilitesi
Subvalvuler
yapılar
Kapakta
kalınlaşma
Kalsifikasyon
1
sadece liflet
uçlarında kısalma
olan mobil
kapaklar
mitral kapağın hemen
altında minimal
kalınlaşma
normale yakın
kalınlıkta kapaklar
(4-5 mm)
tek bir alanda eko
parlaklığında artış
2
liflet orta ve bazal
kısımlarında
normal mobilite
kordal yapıların 1/3
üst kısmında
kalınlaşma
lifletin ortası
normal iken
kenarlarında
belirgin kalınlaşma
kapak kalınlığı 5-8
mm
liflet kenarlarında
beneklenme şeklinde
parlak alanlar
3
diastolik öne
hareket,ön planda
kapak
bazallerinde
kordal yapıların 2/3
üst kısmında
kalınlaşma
tüm lifleti kaplayan
kalınlaşma liflet
kalınlığı 5-8 mm
parlaklığın kapağın
ortasına ilerlemesi
4
diastolde
hareketsiz yada
minimal öne
hareketli
kordal yapılarda ve
papiller adalelerde
yoğun kalınlaşma
tüm liflet
dokusunda belirgin
kalınlaşma
lifletin tümünü
kaplayan parlaklık
Mitral balon valvüloplasti (PMBV)
Cerrahi insizyonlar




Sağ parasternal
Sağ veya sol anterolateral torakotomi
Parsiyel alt veya üst sternotomi
Sık kullanılan teknik, mediyan sternotomi
ve standart kardiopulmoner bypasstır.
****Reoperatif MV cerrahide; redo-mediyan
sternotomi veya sağ anterolateral torakotomi.
Atrial insizyonlar
• Sol atrial insizyon
• Transseptal-transatrial yaklaşım
• Süperior septal yaklaşım
Aortik ve Bikaval Kanulasyon
Mitral Kapağın Peroperatif
Görünümü
Sol atrial insizyon (Klasik)
İnteratrial oluk (Küçük
atriumlarda zordur).
**İnteratrial oluktaki yağ
dokusundan girilerek, künt
diseksiyon ile interatrial
mesafenin 6 mm derinlerine
kadar ilerleyerek yapılan
atriotomide mitral kapak için
daha yakın ve daha geniş
görüş sağlanmış olunur.
Sol atrial insizyon
Transseptal Yaklaşım
Mükemmel görüş sağlar.
Küçük LA, redo, minimal
invaziv uygulamalarda tercih
edilir.
RA boyunca oblik olarak yapılır.
Direk mitral kapak görülür.
***Transseptal iç insizyon ile
iletim yollarını zedelememek
için fossa ovalis limbusunda
kaudale kadar ilerlenmez
(koroner sinus ve iletim
sistemini zedeleme)
Süperior septal yaklaşım
-Küçük sol atriumlarda,
-Yapışıklık olgular,
-Redo operasyon,
-Atrial kalsifikasyonlular,
-Geniş organize trombüslüler de tercih
edilir.
****Atrial insizyon sağ appendiksi
kavrayacak şekilde yapılır.
İnsizyon üstte LA üst cidarına doğru,
altta ise atrial septum boyunca
foramen ovaleye doğru uzatılır ve
böylece LA ve MV üstüne düşülür.
****Bu tekniklerde vena kavaların
üzerinden kanulasyon hareket
alanını arttırır.
Süperior septal yaklaşım
***Mitral Darlığında CERRAHİ TEDAVİ
1.
2.
3.
4.
Komissüral yapışma
Liflet kalınlaşması
Kordal kalınlanlaşma
Kordal yapışma, patolojileri için;
****uygun tedavi seçenekleri
Balon mitral valvotomi (PMBV)
Komissurotomi (KMK-Açık MK)
Kapak replasmanıdır.
Kapalı Mitral Komissurotomi (KMK)
1. Semptomatik + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + kapak yapısı KMK
için uygun* + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok
2. Asemptomatik + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + kapak yapısı KMK
için uygun* + PAP > egzersizde 60 mmHg + LA trombüs veya
orta-ciddi MY yok
3. NYHA class III-IV + Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + cerrahi için
yüksek risk + kapak yapısı KMK için çok uygun değil (Wilkins
skoru 8-12) + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok
*Kapak yapısı uygun (WS göre)
 Kapak hareketleri iyi,
 Kalsifikasyon olmayan,
 Emboli hikayesi ve atrial trombüs tespit edilemeyen
****Seçilmiş vakalarda tercih edilmekle birlikte
üstünlükleri nedeniyle açık mitral
komissürotomi (AMK) tercih edilir.
KMK cerrahi işlem









Sol antero-lateral meme altı insizyonla torakotomi
(4-5. İKA).
Apendiks trombüs kontrol (kauçuk gibi ve sert).
Apendikse purse dikiş ve turnike
Apendiks açılır, kanatılır (trombüs)
Sağ işaret parmağı LA sokulur.
Mitral kapak iyice incelenir (darlığın ve yetmezlik
dercesi)
Parmakla komisürotomi sonrası yetmezlik
değerlendirilmesi
Ayrıca daha sık olarak Tubbs veya Gerbode
dilatatörü ile komissürotomi
Kapak alanı > 2 cm2 yeterli kabul edilir
Manuel veya Tubbs ile komissurotomi
Açık Mitral Komissurotomi
1. Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + NYHA class IIIIV semptom + kapak tamire uygun ancak
PMBV yapılamıyorsa
2. Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + NYHA class IIIIV semptom + kapak tamire uygun ancak LA
trombüs veya emboli anamnezi (+)
KPB ile mitral kapak yapısı tam olarak değerlendirilir.
Trombüs varsa çıkarılır, kalsifikasyonlar temizlenebilir.
Komissürotomi sonrası yetmezlik olup olmadığı
değerlendirilebilir.
• Ağır kalsifikasyon ve kapak yapısında onarılamayan
bozukluklar varsa MVR yapılabilir.
•
•
•
****En sık avantajlarıdır.
Açık MK cerrahi işlem








Sol atriotomi
Trombüs kontrolü (apendiksi bağlanabilir, Cx ve AV
groove için derin dikiş !!!).
Her iki liflet Allis klempleri ile çekilir.
Lifletler komissürden uzaklaştırır füzyon noktaları
belirlenir
Komissürün altına bir right-angle klempi yerleştirilir
ve klemp hafifçe açılır.
Komissüre 2-3 mm’ lik insizyon yapılır (kordalar!!!).
Anulusa 1-2 mm mesafeye kadar kesi yapılabilir.
Lifletlerin mobilitesi değerlendirilir.
Mitral Yetersizliğinde CERRAHİ
TEDAVİ
Valvüler-ventriküler kompleks
Annulus
Yaprakçıklar
Kordalar
Papiller kaslar
LA
LV
****Bu komponentlerden birine ait sorun MY’e neden
olabilir.







****MY’ ye neden olan bu gibi
durumlarda mitral onarımlar yada mitral
kapak replasmanı yapılmalıdır.
Mitral Yetersizliğinde Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Ciddi MY +
--Akut MY (destek tedavisi + IABP + inotropik tedavi)
--NYHA Class II-IV + normal LV (EF>0.60 ve ESÇ<45 mm)
--Semptomatik / asemptomatik hafif LV disfonk (EF: 0.500.60 ve ESÇ: 45-50 mm)
--Semptomatik / asemptomatik orta LV disfonk (EF: 0.300.50 ve/veya ESÇ: 50-55 mm)
--LV fonksiyonları korunmuş + asemptomatik + AF (+)
--LV fonksiyonları korunmuş + asemptomatik + PHT
(egzersiz PAP > 60 mmHg)
--EF: 0.50-0.60, ESÇ< 45 mm veya EF >0.60, ESÇ: 45-55
mm olan asemptomatik hastalar
***Ventrikül fonksiyonlarında giderek
bozulma !!!!!
Carpentier sınıflaması
Type I = normal liflet hareketi
ancak annular dilatasyon (sol
ventrikül genişlemesine) veya liflet
perforasyonu (endokardit)
 Type II = liflet hareketi artmış,
prolapse liflet (miksomatöz hastalık,
rüptüre korda) veya papiller adele
rüptürü, adale disfonksiyonu
 Type III = restriktif liflet
hereketi. Kısıtlı mitral hareket.
IIIa=Diastolde yetersiz açılım
(romatizmal hastalık nedeniyle
komissural füzyon)
IIIb=Sistolde yetersiz kapanma.
Kordal uzama. İskemik veya idiopatik
kardiyomyopati, LV dilatasyonu.

Mitral Yetersizliğinde CERRAHİ
TEDAVİ (Onarım)

Mitral kapak tamirinde; hastanın nativ
kapağı korunduğundan prostetik bir
kapaktan endokardite karşı daha
rezistandır.

Doğal kapakta tromboemboli riski daha
azdır ve antikoagülasyon gerekmez.

Mitral kapak tamirinde postoperatif EF
preoperatif EF’a göre daha iyi
korunmaktadır.
Mitral Kapak Onarımları
Rekonstrüktif (Onarım) Cerrahi
****Lifletlerin onarımı + anuler
protez ring temel uygulamadır
(Seçilmiş ve uygun olgularda).
-Anuler dilatasyon; Ring anuloplasti
-Ventrikül dilatasyonu; Anulopasti
-Valve retraksiyonu; Subvalvuler
serbestlestirme (papiller kas divizyonu)
-Kordal elongasyon; Kordal kısaltma
-Kordal rüptür; Kordal transpozisyon,
Kordal transfer
-Kordal replasman
-Liflet tamirleri
Mitral Ring Anüloplasti
***Valve rekontrüksiyonlarının esas aşamalarından biri
ring anüloplastilerdir.
***Anüloplastiler bütün valve rekontrüksiyonlarında büyük
destek sağlar.
***Orifis alanını düzeltmek için kapak aparatusun kesin
ölçümü gerekir. Protez halka ring orifisin büyüklüğünden
başka şeklini de düzeltir, böylece darlık, liflet plikasyonu ve
bundan oluşan fonksiyon bozukluğundan kaçınılmış olunur.
***2-0 dikişler anulusun 1-2
mm dışından ve aynı hizadaki
ringden geçirilir.
***Dikişler önce anterior liflet
sonra da posterior liflet
anulusuna atılır (kenarların
karşılıklı gelmesi için dikişler
bu kısımda anulustan geniş,
protez ringden dar alınarak
tamamlanır.
Suturlar çekilerek ring anulusa
oturtulur.
Saddle Ring
GeoForm
IMR Etlogix
PROFILE 3D mitral
annulusun doğal şeklini
destekleyen ilk 3 boyutlu
üründür
Doğal şekil
Annulusun normal modeline dönmesini
sağlayacak şekilde hareket eder
Sütür hattındaki gerilim azaltır
Yaprak koaptasyonu artırır.
İlerleyen annular genişlemeleri önler.
PROFILE 3D
Kordal transfer
-Prolabe olan anterior lifletin düzeltilmesinde uygulanır.
-Posterior lifletin kordası desteksiz kalan anterior liflet serbest
kenarına transfer edilir.
-Posterior liflette kalan kısım quadrangular rezeksiyon
yapıldıktan sonra plikasyonla tamir edilir.
-Anuloplasti ringi ile desteklenir.
Kordal kısaltma
Trianguler rezeksiyon
*****Rüptüre posterior liflet varlığında
***Lifletin uzayan kısmı üçgen şeklinde kesilir ve o
kısma 5-0 prolen sütür ile plikasyon yapılır, ileriki
anuler dilatasyondan kaçınmak için protez ring
yerleştirilir
Kuadranguler rezeksiyon

Prolapsusda, lefletin
uzayan kısmı
eşkenar dörtgen
şeklinde kesilir ve o
kısma 5-0 prolen
sütür ile plikasyon
yapılır, ilerki anuler
dilatasyondan
kaçınmak için
protez ring
yerleştirilir.
Artificial chordae (Gore-Tex yada
PTFE materyal ile anterior lifletin
prolapsusun düzeltilmesi
***Anterior liflet prolapsusunda kopan
korda yerine 3-0 PTFE yada Gore-Tex
suturlarla papilla ile prolabe olan liflet
arasına suni korda yapılır.
Alfieri Edge-to-Edge Repair for
Bileaflet Mitral Prolapse (Alfieri
uçtan uca onarım)

Alfieri ve ark. mitral yetmezliğin farklı
türlerini onarmak için uçtan uca onarım
tekniği veya çift orifis teknigini tanıttı.

Anterior ve posterior mitral kapakçıkların,
merkezine sutür yerleştirerek bir çift orifis
oluşturulur buna ek olarak, bir
annuloplasti halkası eklenir.
İskemik mitral


Anterior papiller kas genellikle LAD’den,
nadiren diagonal koroner arterden beslenir.
Posterior papiller kas RCA’dan veya distal
Cx’den beslenir.
**Papiller kas nekroz ve rüptürü,
**LV anevrizması,
**Anüler dilatasyon sonucu yetmezlik oluşturur.
****İskemik MY, koroner
revaskülarizasyondan sonra gerileyebilir.
Carpentier mitral kapak fonksiyonel
klasifikasyonuna göre iskemik
yetmezlik
Kapakçıklar normal
Papiller kas geometrisinin bozulması
Mitral kapağa kordaların bağlanma
noktalarının yer değiştirmesi ile
oluşan kısıtlanmış hareket
***En sık Tip III b
Papiller kas rüptürü
Akut iskemik mitral yetersizliğinde cerrahi
Erken tanı
Erken cerrahi
Komplet revaskülarizasyon
Kordal koruma yöntemlerinin uygulanması (Papiller
kas kısaltılması-reimplantasyonu, Annuloplasti)
 Pek çok cerrahın tercihi yine korda korumalı kapak
replasmandır




-Akut İMY de kapak replasmanı sonuçları kötüdür.
-Hastane mortalitesi %31-69
-Erken mortaliteyi artıran nedenler;
Yaş
Kardiak şok
Komorbid hastalıklar
İnfarkt alanı büyüklüğü
Uzamış operasyon
Mitral Kapak onarım sonrası

Mitral kapak tamiri ile uzun süreli
takiplerde;
****Kapak durabilitesinin çok iyi olduğu,
****Uzun süreli antikoagulasyona ihtiyaç
olmadığı,
****Ventrikül performansının düzeldiği
****Operatif morbidite ve mortalitenin
düşük olduğu ortaya konulmuştur.
Mitral Kapak Replasmanı




Kapak replasmanı yapılacak son işlem olmalıdır.
Rekonstrüksiyona uygun olmayan mitral kapak
hastalıklarında halen makul cerrahi seçenektir
Emniyetli ve kolay uygulanabilir
Tercih;
◦
◦
◦
◦


Akut İMY
Multiple komorbid
Komplex yetmezlik
Lifletlerin ikisinde ciddi yetersizlik
Kardiopulmoner bypass ile prostetik bir kapak,
hastalıklı mitral kapak yerine replase edilir.
Mortalite %3-10 arasındadır.
Mitral kapak replasmanı
endikasyonları
1. Orta/ciddi MD (≤1.5 cm2) + NYHA class IIIIV semptomlu, kapak yapısı tamire uygun
değil
2. Prostetik kapak disfonksiyonu olan olgular
3. Ciddi MD (≤1 cm2), ciddi PHT (PAP > 60-80
mmHg) + NYHA class I-II semptomlu +
kapak yapısı tamire uygun değil
4. Tamire uygun olmayan MY
5. Akut MY (korda korumalı)
Mitral Kapak Replasmanı





Mitral ön lifleti, anülüsten 2 mm mesafede kesilir,
sonra ön liflet kordaları papiller adeleden kesilerek
çıkartılır aynı işlem posterior liflet içinde yapılır.
Posterior liflette kesip çıkarma, bazal sekonder
kordalar ventrikül serbest duvarının korunması için
yerinde bırakılacak şekilde yapılabilinir.
Sonra MV anulüsü kalibre edilerek uygun valve
protez seçimi yapılır.
İnterrupted sutürler ya matres şekli olarak veya tek
tek atılarak yerleştirilir (dikiş sayısı 12-16).
Kapak yerine oturtulur ve replasman bitirilir.
****Anulus dış arka bölümündeki dikişleri
dikkatli atmak gerekir (interatrial oluktan Cx
arter geçer)

MVR’de de valv ve subvalvülar aparatusun
korunması (kordal koruma)
Anterior ve posterior lifletler çıkarılırken, bazal
sekonder kordalar ventrikül serbest duvarının
korunması için, yerinde bırakılacak şekilde çıkarılır
(atrio-ventriküler miyokard fonksiyonunda
önemlidir).
****MVR’nin sol ventrikül fonksiyonunda
zararlı etkisi;
1. Normal mitral halkasının sert bir protez
dolayısıyla fikse oluşu,
2. Kısmen de mitral halka ile LV duvarı arasındaki
kordalar ve papillaların fonksiyonunu kaybetmesine
bağlıdır.
***Sistolde mitral halka, bulbo ve sinosprial
adalelerin kasılması ile kasılır. Sert protez ise bu
kasılmayı önler.
****Subvalvar aparatus; sistolde cidar tansiyonunu,
diastolde ise distansiyonunu ayarlar. MVR de protez
fonksiyonu kaybolan mitral lifletlerin yerini alırken korunan
subvalvar aparatus da sistol ve diastolde miyokard
fonksiyonuna eskisi gibi yardımcı olmaya devam edecektir.
****Papiller adaleler; ventriküler kontraksiyonunda mitral
halkayı apekse doğru çekip uzun eksenini kısalttığı gibi,
ventrikülün elipsoid şeklini de küçülterek LVEF' e yardımcı
olur.
****MVR de subvalvar aparatusun korunması
üstüne yapılan çalışmalarda, korda ve
papillaların kesilmesinin LVEF’ i azalttığı ve
mitral geri akımın ortadan kalkmasıyla
afterlodu arttırdığı gözlenmiştir.
Kordal korumada teknik
Ön mitral kapak kesilip çıkarılır, anterior
anülüse ait plejitli dikişler konur.
 Posterior liflet bölgesinde ise liflet ve
kordalara dokunulmaz olduğu gibi bırakılır.
Anulus dikişleri konulurken, dikişler nativ
anulüsden ventriküle oradan tekrar
posterior lifletden geçirilip yukarıya asılıp
bir kenar oluşturulur (liflet daraltılır).
 Tüm sutür uçları protez ringinden geçirilir.

Kapak tercihinde sıralama
1.
2.
3.
4.
5.
Otogreft: Aort kapak cerrahisinde
(pulmoner kapak aortaya)
Homogreft: Özellikle aort kapak
cerrahisinde (insan donör kapağı)
Mekanik kapaklar
Stentsiz heterogreftler (Porcine aort
kapaklar kapakları)
Stentli heterogreftler (Bovine
perikardial, Porcine aort kapaklar
kapakları).
Kapak seçimi
Mekanik kapaklar
-20 yıl ve daha uzun süreli dayanıklılık
-Antikoagülasyon (INR 2,5-3)
-Genç veya kronik AF’lu hastalarda
I. Jenerasyon: Caged ball, Kafesli toplu kapaklar
1965
Starr-Edwards
Tromboembolizm riski yüksek
Büyük (LV küçük olan hastalarda kullanımı zor)
2.Tilting disc
1967
Tek diskli kapaklar (Kafesli-diskli, Tilting diskli)
Kay-Shiley, Bjirk Shiley, Ultracor, Medtronic Hall, Omniscience vs)
Küçük (LV küçük olan hastalarda kullanılabilir)
3.Bileaflet
1977
Biliflet kapaklar
St.Jude, Sorin Bicarbon, Carbomedics ,ATS, On-X vs
Düşük tromboemboli riski
En yaygın
İdeal protezin özellikleri







Yeterli hidrolik performansı olmalı,
Dayanıklı olmalı,
Tromboza yol açmamalı, antikoagülan
kullanımı gerekmemeli
Kan elemanlarını tahrip etmemeli, alıcıda
reaksiyon yapmamalı,
Kolay takılabilmeli,
Sessiz çalışmalı,
Enfeksiyonlara dirençli olmalı.
***Bu özellikler sadece nativ kapaklarda
bulunur…
Metal kapaklar
•
•
•
•
•
Kolayca açılan, çift veya tek kanatlı ince metal
kapılara benzer.
Milyarlarca defa kusursuz bir biçimde açılıp
kapanacak kadar dayanıklıdırlar.
Çok sert karbondan yapılmış oldukları için kolay
kolay yıpranmazlar.
Bu kapakların en büyük avantajı hiç aşınmadan
çok uzun yıllar çalışabiliyor olmalarıdır. Bu
nedenle, genç hastalarda çoğunlukla metal kapak
tercih edilir.
Kanın, metali görünce, pıhtılaşmaya başlamasını
önlemek gerekir. Bu nedenle kapak takılır takılmaz
pıhtı önleyici tedaviye başlanır (Warfarin; doz
ayarlanması).
Doku kapakları
•
•
•
•
•
•
•
En sık inek ve domuz perikardı
Perikard kimyasal işlemlerden geçirilir
Doku kapaklarının avantajı; uzun vadede
antikoagulan tedaviye ihtiyaç göstermemesi
(tromboemboli düşük).
Dayanıklılık düşük; zaman içinde eskiyip,
yıpranırlar (değiştirilmeleri gerekir).
Genç insanlarda 10-15 yıl sonra re-operasyon
(kalsifikasyona bağlı darlıklar).
Son dönemde dayanıklılık arttırılmıştır.
60 yaşın üstündekilerde ve gebelik isteyen
gençlerde trombüs riskinden dolayı tercih
edilmektedir.
MVR’de homogreft uygulaması




MVR de ilk homogreft girişimi 1954 yılında
köpeklerde yapılmıştır.
Sonraki klinik tecrübeler ise başarısız olmuştur.
Buna karşı aortik homogreft uygulamaları başarı
ile yapılmıştır.
Mitralde implante edilen papiller adalelerin sol
ventikül sistolik basıncına dayanamayıp nekroze
olup, ayrılması, greftin korda, uzunluklarıyla greft
çevresinin iyi ayarlanamaması MVR deki
homogreft uygulamalarındaki problemleri
oluşturmakta idi.
Bu olumsuzlukları ortadan kaldırmak için alıcının
tüm mitral aparatusunu yerinde bırakarak
cryopreservel mitral homogreftin transvalvuler
implantasyon tekniği geliştirilmiştir.
Mitral kapak ameliyat sonuçları
***Temel olarak olarak, cerrahi ekibin tecrübe ve teknik
maniplasyon yeteneğine bağlı olmakla birlikte, 4 ana
faktöre bağlıdır:
1. Hastanın preoperatif durumu (Fonksiyonel kapasite)
Prognoz , Klass II,III/ IV’den daha iyi
Operatif mortalite: <60 yaş (MS, %1.6, MY, %4.7)
12 yıllık yaşam; MS; %87.4, MY; %74.1)
2. İlave patolojiler: Geçirilmiş kardiyak cerrahi,
resternotomi, aort-triküspid kap. cerr.,
***12 yıllık total mortalite: İzole MVR %18.5, AVR+MVR
%25.6
3. Protez büyüklüğü
4. Kapak tipi
Kapak replasmanının genel
dezavantajları





Sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma
(annular-kordal-papiller kas devamlılığının
bozulması, sol ventrikül geometrisini ve
fonksiyonlarını etkiler)
Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (% 5-10)
Proteze bağlı sorunlar (Tromboembolizm, geç
mekanik disfonksiyon, infektif endokardit)
Antikoagülan kullanımına bağlı kanama
komplikasyonları
Romatizmal hastalıkların azalıp iskemik ve
dejeneratif hastalıkların öne geçmesi nedeniyle
son yıllarda MVR yerine mitral rekonstriksiyonu
yapılma sıklığı giderek artmaktadır.
Mitral kapak ameliyat komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
 Sol ventrik rüptürü
 Atrioventriküler ayrılma ve Cx arterin yaralanması
 Aort kapak lifletinde entrapment ve AV ileti yolunun
yaralanması
 Sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu
 Paravalvuler leak (kalsifikasyon, dikiş problemleri)
Geç komplikasyonlar
 Paravalvüler leak
 Tromboembolizm (mekaniklerde sık)
 Antikoagulasyona bağlı kanama ve geç tamponat
 Endokardit (% 1-%0.1)
 Durabilite problemleri
 Aritmiler en sık sık ölüm sebeplerindendir (aritmi ani ölüm
sebebi olabilir, organ yetmezliği, renal yetmezlik, GİS
kanama veya enfeksiyon ile sonlanan düşük debili kalp
sendromundan kaynaklanır).
Kapak ameliyatları sonrası





Açık komissürotomide mortalite %1
MVR veya tamir sonrası erken mortalite
%2.8-10 civarındadır.
MVR de postoperatuvar 12 yıllık total
mortalite % 18.5 dir.
MS ameliyat sonuçları MY’ den daha iyidir.
İskemik kalp hastalığına bağlı MY’ de MVR
sonrası erken mortalite %32’dir.
Kapak ameliyatları sonrası
Mekanik kapaklarda MVR sonrası 5 yıllık
yaşam % 94, 10 yıllık %80, 15 yıllık
%50’dır.
 Bioprotezlerde bozulma kollagen
birikmesi, protezin ayrılması ve
kalsifikasyon ile ilgilidir.
 Protezlerin kalıcılığı 5-15 yıl arasında
değişebilir. 5 yıllık yaşam %95, 10 yıllık
%80, 15 yıllık %50’ dir.
 Sol atrial fibrilasyon, MY düzelse bile
devam edebilir.

Kapama
Kapak ameliyatlarında kapama
aşamasındaki hayati öneme sahip nokta
kalp boşluklardaki havanın çıkarılması
işlemidir.
 Kalp boşlukları izotonik ile doldurulur ve eş
zamanlı akciğerler şişirilerek sol
sistemdeki tüm havanın çıkması sağlanır .
 Kapak ameliyatları sonrası cerrahi sahanın
ileti sistemlerine olan yakınlığından dolayı,
mutlaka epikardiyal geçici pace teli
konmalıdır.

Mitral Darlığında Cerrahi Yöntemler ve
Perkütan Balon Valvüloplastinin
Karşılaştırmalı Özellikleri
Yaklaşım
Avantaj
Dezavantaj
Kapalı cerrahi valvotomi
Pahalı değil
Daha basit
Hemodinamik ve uzun
dönem sonuçları iyi
Kapak görülmeden op.
Sadece fleksibl ve non-kalsifiye
kapaklarda yapılmalı MY>2+ise kontrindike
Genel anestezi ve cerrahi
Açık cerrahi valvotomi
Kapağı görerek operasyon MY varsa birlikte
anüloplasti yapılabilir.
Fleksibl ve non-kalsifiye kapaklarda en iyi
sonuç
Genel anestezi ve cerrahi
Kapak replasmanı
Kalsifikasyon yoğun ve MY ciddi ise tercih
edilir
Prostetik kapak
Devamlı antikoagülan tedavi
Anüler-papiler kas devamlılığı kaybolduğu
için LV fonksiyonu olumsuz etkileyebilir
Mitral balon valvüloplasti
Perkütan, lokal anestezi, seçilmiş hastalarda
hemodinamik ve uzun dönem sonuçlar iyi
Sadece fleksiblve non-kalsifiyekapaklarda
yapılmalı MY>2+ise kontrindike
Mitral kapak hastalıkları ve atrial fibrilation
Mitral kapak cerrahisine alınan olgular
MS %40-70’inde
MY %30’unda AF mevcuttur
****MV hastalıklarında AF'nin nedenleri:
İleri yaş,
Kardiomegali,
Büyük atrium,
Romatizma inflamasyonu ve doku fibrozudur.




AF tromboembolizm komplikasyon ile beraber
olabilir.
Mitral kapak operasyonları sonrasında genellikle AF
kısa bir süre sonra yeniden ortaya çıkar.
AF tedavisini kapak operasyonlarından ayrı
düşünmemeli ve birlikte yapılmalıdır.
Atrial fibrilasyonda Cerrahi Teknikler


Cox-Maze III
Alternatif enerji kaynakları ile pulmoner
venlerin izolasyonu):
Mikrodalga,
Radiofrekans,
Kriyotermi,
Lazer,
Ultrason.


***Deneysel olarak sol atrium
arka duvarının kriyoablationu AF
siklusunu uzatır ve sinüs ritmine
dönüşte %82 başarı sağlar.
Sinus ritmine dönüş oranları:
Cox-Maze III %80-100
Alternatif enerji %70-80
1992: Cox’un
Maze-III
prosedürü.
Hayvan insan
haritalama
çalışmaları ve 5
yıllık dünya çapında
yaygın cerrahi
deneyim
•Median sternotomi
yolu ile “kes&dik”
yöntemi (Direkt
bakı altında tam kat
(transmural)
insizyonlar ile
oldukça efektif )
***AF’ye neden olabilecek tüm
potansiyel odakların ortadan
kaldırılması





Sağ pulmoner venler, yarımay
şeklinde lezyon oluşturularak
her iki uçtan sol atriyotomi
insizyonuyla birleşecek şekilde
izole edilir.
Daha sonra, sol pulmoner
venler elips şeklinde lezyon
oluşturularak izole edilir.
İzole edilen bu iki adacık düz
bir hat ile birleştirilir.
Daha sonra LA apendiksine ve
mitral kapak posteriyor
anulusüne sol ven pulmoner
adacığından düz bir hatla
lezyon oluşturularak işlem
tamamlanır.
Ablasyon işleminden önce
dikiş materyali termal hasar
görebileceği için, mitral
kapakla ilgili işleme işlem
tamamlandıktan sonra geçildi
(Unipolar Ablasyon)
****Serum irigasyonlu
Cardioblate ablasyon
kalemi 10-15 saniye
süreyle 25-30 watt
radyofrekans enerjisi
Sol pulmoner venler
eksplore edilir ve
serbestleştirilir.
 Epikardiyal olarak bipolar
ablasyon uygulanarak her
iki pulmoner ven ada
şeklinde izole edilir.
 Bipolar ablasyon tekniği,
LA’nın açılmadığı KABG ve
aort kapak işlemleri gibi
ameliyatlarda tercih edilir.
 Daha sonra LA apendiksine
epikardiyal ablasyon
uygulanarak işlem
sonlandırılır (Bipolar
Ablasyon)

Perkutan mitral onarımlar
Son yıllarda alternatif,
Sternotominden, ekstrakorporeal
dolaşımdan ve kardiyoplejik arrestten
kaçınmak
• Vaskuler sistem boyunca kılavuz tel aracılığı
ile ilerletilen kateterin doğru pozisyona
yerleştirilmesi sayesinde hastalıklı kapağa
müdahale edilmesinden oluşur.
• Transvaskuler perkutan yaklaşım sayesinde
özellikle yüksek riskli yaşlı hastalarda
operasyon mortalitesi ve morbiditesinin
azalacağı öne sürülmüştür.
•
•
Paravalvuler kaçak onarımı



Dikişlerin ayrılmasıyla,
Endokardit veya
Teknik hatalar sonucu ortaya çıkabilir.
****Operasyonun yüksek riskli veya kondrendike
olduğu hastalarda



Çoklu defekt varlığında,
Defekt çapının 8 mm’den fazla olduğu
Geniş paravalvuler kaçaklarda perkutan girişim etkin
değildir.

Birkaç tip emplante edilebilir cihaz mevcut olup,
halihazırda makaralar çok küçükk, patent duktus
cihazları orta büyüklükteki, atriyal septum kapatıcıları
ise daha geniş defektler için kullanılmaktadır.
Mitral onarımda perkutan aygıtlar






MitraClip, Mobius (yaprakçık onarımı)
MONARC, PTMA, Carillon (koroner sinus
anuloplasti)
Coapsys, iCoapsys veri, PS3 (direkt
yeniden şekillendirme)
Mitralign, Accucinch, Cardiac DimensionCarillon (anuler plikasyon)
QuantumCor (anuler büzme)
Endovalve (replasman)
Yaprakcık Onarımı (uc uca)
MitraClip iki-kollu, poliyester kaplı bir
yumuşak doku fiksasyon aygıtıdır
(MitraClip)
Ekokardiyografi
rehberliğinde, anterior ve
posterior yaprakçıkları
birleştiren bir klip
yerleştirilerek, çift orifisli bir
kapak oluşturulur (Alfieri
prosedurunden yola cıkarak
hazırlanan Evalve Perkutan
Mitral Onarım Sistemi veya
MitraClip)
Koroner sinus anuloplasti
***MONARC™ (Edwards
Lifesciences Inc.) nikel ve
titanyum karışımından
(nitanol) oluşmuş bir
emplanttır.
***Koroner sinuse yerleştirilmiş
cihaz yoluyla anteriora çekilmiş
posterior mitral anulus
Direkt yeniden şekillenme yöntemleri

CoapsysR ve iCoapsys™ cihazları
(MyocorR Inc.,Maple Grove, MN)
transventrikuler bir kordon
emplantasyonu sayesinde sol ventrikulun
ve mitral anulus ile subvalvuler aparatın
yeniden şekillenmesinin sağlanması için
geliştirilmiştir.
Perkutan kapak replasmanı

Perkutan kapak replasmanına dair klinik
ve deneysel çalışmalar umut verici olsa da
teknikler halen gelişimlerinin başlangıç
evrelerinde olup, olası sorunların çözümü
için zamana gereksinim duyulmaktadır.
Robotik mitral kapak tamiri






az kan kullanımı
hastanede daha kısa yatış
suresi
daha az ağrı
düşük enfeksiyon oranı
Estetik üstünlük ve
Erken işe dönme alanındadır.
***Da Vinci ameliyatları
***Mitral kapak onarımları,
koroner by-pass ameliyatları
(özellikle ön yüzeydeki
damarların değişiminde),
ritim bozuklukları,
sağ kapak tamiri,
delik tamiri,