olgu sunumu-KOC

OLGU SUNUMU: POST-OP HİPOKSİK ENSAFALOPATİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Serpil İsabetli, Zehra Kan Öntürk
27–29 Haziran 2008 tarihlerinde Zonguldak’ta düzenlenen I.Ulusal yatağa bağımlı hasta bakım
kongresinde poster olarak sunulmuştur.
GİRİŞ
İskemik hipoksik ensefolapati, beyne ulaşan oksijen ve kan akımının kalp ve dolaşım yetersizliği veya
akciğer ve solunumunun yetersizliği nedeniyle durması olarak tanımlanmaktadır. Değişik formlarda
değişen ağırlıkta acil servislerden ve hastanelerin uyanma odalarında en sık karşılaşılan ve ciddi
sorunlara yol açan serebral bozukluklardandır. İskemi ve hipoksinin ileri dereceleri kortikal nöronların
belli tabanlarında selektif hasara yol açmaktadır. Bu kişiler konuşmadan, cevapsız ve etraflarında olup
bitenden haftalarca, aylarca ya da yıllarca habersiz kalabilirler. Fakat hasta yeni durumu hakkında bir
şey bilemez, tüm hafızasını, muhakeme gücünü, anlamlı sosyal ilişkiler kurma kapasitesini ve
başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilme gücünü yitirmiş durumdadır (1, 3).
Bu hastalar kortikal ölüm irreversibl koma ve persistan vejetatif durum olarak tanımlanan bir durumda
belli olmayan bir süre bütüncül bir hemşirelik bakımıyla hayatta kalabilirler (1, 2).
OLGU
37 yaşında turizimci olgumuz evli ve bir çocuk sahibidir. Koksisindeki batma nedeniyle hastaneye
başvuran olgumuz 24.07.04 tarihinde kist dermoid sakral operasyonu geçirmiştir. Operasyon sonrası
odasında post-op birinci saaatinde kardiyopulmoner arrest geçiren olgumuza resüsitasyon
uygulanmıştır. Kalp ritmi sinüse dönen olgumuz pupiller fiks dilate, ışık refleksi yok ve ağrılı uyarana
yanıt vermeyen bir klinik tablo ile genel yoğun bakım ünitesine alınmıştır..mekanik ventilasyona ve
destek tedaviye başlanmıştır.
Myoklonik kasılmaları sedasyon ile giderilmiştir. Olgumuza post-op 10. gününde trakeostomi ve 20.
gününde gastrostomi açılmıştır.
İki hafta sonunda servise çıkarılan ve tedavisi sürdürülen olgumuzun halen bilinci kapalı,
trakeostomilişspontan solunumda, PEG 'li, aralıklı spontan göz açarak, ağrılı uyaranlara minimal
ekstansör yanıt vererek pupiller izokorik, IR +/+, hemodinamik açıdan stabil olarak takip
yapılmaktadır. Myokoloni tedavisi, enteral beslenme ve medikal tedavi ile bakımı sürdürülmektedir.
Olgumuzda özbakım defisiti mevcuttur. Tüm özbakım ihtiyaçları hemşire ve yardımcı personel
tarafından yapılmaktadır.
Olgumuzda 4 ay sonra; gluteal bölgesinde, bağlama bezi bant yerlerine bağlı eritem ve daha alt
kısımlarda kapalı kalmaya bağlı desquamasyon oluşmuştur. Bağlama bezinin kaldırılması perine bakımı
ve pozisyon değişimi ile birlikte bir hafta sonra düzelmiştir. Birinci yılın sonunda gelişen 2. evre bası
yarası debride edilmiştir. Bölgenin betadin ve distile su nile günlük pansumanı yapılmıştır. Saatlik
pozisyon değişimi ile bakımı tamamlanmıştır. Sakral bölgesindeki 3. evre bası yarası içinse fleb
çevrilmiştir. Pozisyona bağlı kulak ve ensesinde oluşan kızarıklıklar için ise pozisyon simidi uygulanmış
ve gerilemesi sağlanmıştır. Bacaklarda basıya bağlı oluşan kızarıklar yastıklarla uygulanan elevasyon ile
gerilemiştir.Günlük cilt bakımında nemlendirici losyon kullanılarak kuruma ve dökülmeler önlenmiştir.
Topuk bölgesinde oluşan 2.evre bası yarası comfeel bariyer ve elevasyonla düzelmiştir.
Olgumuzun 2.yılında gluteal bölgede, sağ fibula bölgesinde, sol torakontorik ve ayaklarda bası yarası
gözlemlenmiştir. İki ay sonra uygun hemşirelik bakımı ve medikal tedaviye rağmen geçmeyen sakral
bölgedeki bası yarası nedeniyle opere edilmiş, olgunun cilt defekti onarılıp,
kas-deri flebi
uygulanmıştır.
Penisinde oluşan yara ve ödem; ılık uygulama, elevasyon ve lokal tedavi düzelmiştir. Kaşlarında ve
sakallarında oluşan kepeklenmeler; günlük silme, baş banyosu ve sonrasında uygulanan lokal
nemlendiriciler ile giderilmiştir. Olgumuzum beslenmesinde kullanılan PEG, sızıntı, tıkanıklık ve
yerinden çıkma gibi nedenlerden dolayı 3 defa değiştirilmiştir. Günlük PEG bakımında beslenme sonrası
yıkama ve giriş bölgesinde betadin ile kapatma uygulanmıştır. Öğün sırasında ve sonrasında
semifowler pozisyonda kalması ve öğün sırasında semifowler pozisyonda kalması ve öğün öncesi
rezidüe kontrolü olgumuzun aspirasyon riskini en aza indirmistir.
Olgumuz trakeostomize olup spontan solunumunu sürdürmektedir.SPO2 'si sürekli takip edilmekte,
sekresyonlarını çıkaramadığı durumlarda steril olarak aspire edilmektedir. Trakeostomi kanülünün
günlük olarak sterilizasyonu sağlanmaktadır. Psikososyal destek amaçlı odasına aile resimleri asılmıştır
ve daha önceden en sevdiği müzikleri dinlemesi sağlanmaktadır.
TARTIŞMA
Hipoksik iskemik ensefalopatide temel patoloji beyne ulaşan oksijen ve kan akımının kalp ve dolaşım
yetersizliği veya akciğer solunumu yetersizliği sonucu durmasıdır. Acil servislerde hastanelerin uyanma
odalarında en sık karşılaşılan ve ciddi sorunlara yol açan kardiyak fonksiyonun solunumdan önce
bozulduğu cerebral bozukluklardandır (1, 3). Olgumuzda post-op 1.saatte odasında kardiyak arrest
gelişmesiyle ciddi sonuçlara neden olan serebral bozukluk devam etmektedir. İskemik hipoksi
sonucunda her iki hemisferde yaygın kortekste ve bazal ganglionlarda , talamusta ve beyin sapında
enfakt oluşmuştur.
Bu kişiler konuşmadan, cevapsız ve etraflarında olup bitenden haftalarca, aylarca yada yıllarca
habersiz kalabilirler. Fakat hasta yeni durumu hakkında bir şey bilemez, tüm hafızasını,muhakeme
gücünü, anlamlı sosyal ilişkiler kurma kapasitesini ve başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilme gücünü
yitirmiş durumdadır (1, 3).
Olgumuzda üç yıl önce oluşan ciddi hasar sonucu koma hali hiç düzelmemiştir. Şu anda bilinci kapalı
olup, aralıklı spontan göz hareketleri ve ağrılı uyaranlara minimal yanıtları vardır fakat iletişim
kurulamamaktadır. Tüm kişisel ve psikososyal bakımlarında bağımlı durumdadır. Olgumuzun günlük
bakım ve psikolojik desteği hemşireliğin bütüncül yaklaşımıyla çözümlenmektedir.
SONUÇ
Bu olgu sunumunda kist dermoid sakral operasyonu sonrası post-op birinci saatte arrest gelişen ve
hipoksik kalması nedeniyle her iki serebral hemisferde kortekste bazal ganglionlarda talamusta ve
beyin sapında enfarkt oluşması sonucu ortaya çıkan sorunların tartışılması amaçlanmıştır. Olgumuz
hastanede bakım ve tedavi sürecini sürdürürken bası yarası pnömoni enfeksiyon deri lezyonları gibi
sorunlarla karşılaşmış olup palyatif bir bakımla terapotik rejimini olağan bir şekilde sürdürmektedir.
Bu durumda kalan kişinin ve ailelerin karşılaştığı problemlerin ağırlığı, ailelerin ıstırabı ve tıbbi bakımın
maliyeti üzerinde durulması gereken konulardır. Bu durumdan şikâyetçi ol(a)mayan sadece hastanın
kendisidir.
KAYNAKLAR
1. Ropper, A.H., Brown,R.B. (2006) Principles of Neurology. 3.Basım, Güneş Kitapevi, 959–961.
2. Erdemir, F. (2005) Hemşirelik Tanıları El Kitabı. 2.Basım, Nobel Tıp Kıtabevi,198–206, 274–278,
344–351.
3. Özışık Karaman, H. (2007) İskemik-Hipoksik (İskemik-Anoksik) Ensafolapati. Türkiye Klinikleri,
J.Surg Med Sci., 3(37); 49-54.