Sfinkter Bozuklukları
advertisement
Sinir Sistemi Semiyolojisi Sfinkter Bozukluklarý 12 Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN Bu bölümde önce miksiyonla ilgili anatomik ve fizyolojik bilgiler özetlenecek, arkasýndan nörolojik anlamda idrar etme bozukluklarý gözden geçirilecektir. Daha sonra da rektumun sinirsel kontrolu ve bozukluklarýna kýsaca deðinilecektir. Miksiyonun Anatomi ve Fizyolojisi Mesanenin inervasyonu parasempatik ve sempatik sistemle ilgili liflerle saðlanýr. Ayrýca dýþ sfinkteri kontrol eden ve suprasegmanter somatik impulslarý taþýyan bir sistemin daha mevcut olduðu bilinmektedir. Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S2-S4 m. spinalis segmentlerinden kaynaklanýr. Bu sinir lifleri, mesaneyi sirküler ve uzunlamasýna saran çizgisiz kas tellerinden oluþan detrusor kasý inerve ederler. Bu refleks arkýnýn aferent dalýný da mesaneden baþlayýp ayný omurilik segmentlerine varan parasempatik lifler oluþturur. Bunlarýn, mesaneden kalkan bazý duyusal impulslarý da taþýdýklarý sanýlmaktadýr. Mesanenin sempatik inervasyonu ise omuriliðin D11L2 segmentleriyle ilgilidir. Mesane duvarýndan kalkan sempatik teller m. spinalise doluluk ve aþýrý gerginliðe baðlý aðrý duyularýný iletirler. Bu duyularýn lateral spino-talamik traktus ve arka kordonla iliþkili olarak bilinç düzeyine çýktýklarý sanýlmaktadýr. Ayný segmentlerden kalkýp mesaneye giden eferent sempatik liflerin bu organýn motilitesinde fazla bir rolü olmadýðý ileri sürülmektedir. Ýdrar etmenin istemli kontrolunu saðlayan suprasegmanter impulslarýn piramidal yollarýn yakýnýnda yer alan liflerle omurilikte aþaðýya indikleri düþünülmektedir. Bu impulslar S2-S4 ön kökler aracýlýðý ve n.pudentalis yoluyla dýþ sfinkter kasýna ulaþýrlar. Dýþ sfinkter çizgili kaslardan yapýlmýþtýr. Bu kortikospinal yol idrar etme refleksini inhibe eder ve istemli miksiyon da inhibisyonun kalkmasýyla gerçekleþir. Normalde, mesanenin yavaþ yavaþ idrarla dolmaða baþladýðý kortekse iletilir. Bu uyaranlara cevap ola- rak, bir süre sonra, parasempatik refleks arký üzerindeki santral inhibisyon artar. Bu da detrusor kasýn gevþemesine sebep olur ve mesane dolmaða devam eder. Fakat bir noktadan sonra idrar etme isteði belirir. Miksiyonun baþlamasý için spinal refleks arkýnýn suprasegmanter inhibisyonu ortadan kalkar, detrusor kas kasýlýr ve böylece mesanenin boynunu yukarý çeker. Ayný zamanda dýþ sfinkter de gevþemesiyle idrar üretraya geçer. Nörolojik Ýdrar Etme Bozukluklarý Frontal lob hastalýklarý: Frontal sendromda hastanýn, þartlarýn uygun olup olmadýðýna bakmadan, idrar ve feçesini altýna býraktýðý görülür. Buna frontal lob inkontinansý adý verilir. Yine frontal loblarýn iç yüzlerindeki parasantral lobüllerin iki yanlý hastalýklarýnda idrar etmenin istemli kontrolü ortadan kalktýðýndan inhibe edilemeyen mesane denilen bir durum ortaya çýkar. Hasta, idrar etme hissi geldiðinde mesanesini hemen boþaltmak olanaðýný bulamazsa altýna býrakmak zorunda kalýr. Spastik mesane: Hiperaktiv veya hiperrefleksiv mesane de denen bu hal bilateral serebrovasküler olaylarda (örneðin psödobülber paralizi), mültipl sklerozda ve m. spinalisin çeþitli nedenlere baðlý kýsmi lezyonlarýnda görülür. Mesanenin refleks arký üzerindeki supra-segmanter ihibisyonun bir ölçüde azalmasýna baðlýdýr. Mesanede nisbeten az miktarda rezidüel idrar bulunur. Spinal þokta mesane: Sakral segmentlerin üstünde kalan m. spinalisin akut lezyonlarýnda lezyonun altýnda kalan omuriliðe ait bütün refleks aktivitesi bir süre ortadan kalkar. Buna spinal þok denir. Mesane dolar, fakat refleks olarak boþalamaz. Ancak, bir noktadan sonra mesaneden taþan idrarýn damla damla dýþarý aktýðý görülür (Ýng. Overflow incontinence; Fr. Incontinence par regorgement). Mesanede sürekli olarak rezidüel idrar kalýr. 83 Otomatik mesane: Refleks mesane de denir. Spinal þoktan kurtulan mesane boþaltma refleksi þiddetlenmiþtir. Mesane spastiktir. Bir dereceye kadar dolduktan sonra kendiliðinden, otomatik olarak boþalýr. Sakral dermatomlarýn uyarýlmasý da mesanenin boþalmasýna neden olabilir. Bu sýrada diðer spinal reflekslerin de faaliyete geçmesine baðlý olarak bacaklarýn karýna doðru toplanmasý, ereksiyon ve ejakülasyon görülebilir. Buna kitle refleksi (mass reflex) adý verilir. (Spinal þok ve kitle refleksi için Bölüm 10 ve 31e bakýnýz.) Conus medullaris ve cauda equina lezyonlarý: Mesaneyi boþaltan refleks arký bozulduðundan idrar retansiyonu görülür. Buna, taþma tarzýnda enkontinans eþlik eder. Mesanede rezidüel idrar bulunur. Refleks arkýnýn aferent dalý lezyonlarý: Tabes, diyabet, amiloidoz ve otonomik duyusal nöropati yapan diðer hastalýklarda mesanenin refleks arkýnýn aferent dalý bozulmuþtur. Detrusor kas, kasýlabilmesi için gerekli aferent impulslarý almadýðýndan gevþek ve hareketsizdir. Mesane geniþlemiþ ve atoniktir. Taþma inkontinansý görülür. Mesanede büyük hacimde rezidüel idrar toplanýr. Defekasyon Rektumun inervasyonu mesaneninkinin hemen hemen aynýdýr. Baþlýca fark, defekasyonun istemli kont- 84 Sinir Sistemi Semiyolojisi rolunun sadece dýþ sfinkter yoluyla saðlanmasý ve kiþinin rektum hareketlerini volonter olarak inhibe edememesidir. Conus medullaris lezyonlarýnda sfinkterlerin ve levator ani kasýnýn felci nedeniyle dýþký enkontinansý görülür. Daha yüksek düzeydeki omurilik lezyonlarýnda ise dýþký retansiyonu ortaya çýkar. Sfinkter Kusuru Olan Hastanýn Nörolojik Muayenesinde Dikkate Alýnacak Noktalar Bazý hastalarýn sfinkter kusurlarýnýn esas nörolojik hastalýða baðlý olduðu kolayca anlaþýlabilir. Bir cauda equina sendromunda veya aþikar belirtilerle seyreden bir m. spinalis hastalýðýný ortaya çýkarmak bir problem teþkil etmez. Belirtilerin silik olduðu olgularda ise I. ve II. motor nöron hastalýðýna ait bulgular dikkatle aranmalý, hasta duyu kusuru ve özellikle perianal hipoestezi bakýmýndan itina ile muayene edilmelidir. Bazen, sakral bölgedeki kýl ve hemanjiom gibi bulgular bir spina bifida ve onun arkasýnda yatan doðuþtan bir m. spinalis anomalisinin ipucu olabilir. Sistometri, mesane bozukluðunun tipi konusunda hekimi aydýnlatan bir inceleme yöntemidir. Ayrýca, sfinkter kusuru olan hastalarýn gerek problemin incelenmesi sýrasýnda ve gerekse ortaya çýkabilecek çeþitli komplikasyonlar ve problemlerin çözümlenmesi açýsýndan bir üroloji uzmanýyla birlikte izlenmesinde yarar vardýr.
