temel anestezi el kitabı
advertisement
TEMEL ANESTEZİ EL KİTABI ED‹TÖR PROF. DR. YÜKSEL KEÇ‹K ED‹TÖR YARDIMCILARI PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ PROF. DR. DİLEK YÖRÜKOĞLU DOÇ. DR. ZEKERİYYA ALANOĞLU GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ EDİTÖR ÖNSÖZÜ Değerli Meslekdaşlarım Temel Anestezi kitabımızın yayımlanması üzerinden yaklaşık bir yıl geçti. Sizlerden aldığımız olumlu geri bildirimler kitaba emek veren herkesi çok mutlu etmiştir. Temel Anestezi kitabının projesine başlarken öngördüğümüz, meslekdaşlarımız için güvenilir bir başvuru kitabı olmasıydı. Ancak özellikle mesleğe yeni başlayan hekimler için kolay taşınabilecek ve acil durumlarda başvurulabilecek özet kitap niteliğinde olan “El Kitabının” hazırlanması yine bu proje içinde yer almaktaydı. Sizlere yararlı olacağını düşündüğümüz bu “El Kitabı”nı sunarak projemizin ikinci aşamasını gerçekleştirmiş oluyoruz. Temel Anestezi El Kitabı’nın amacı doğrultusunda bazı bölümler çıkartılmıştır. Pratik uygulamada daha fazla başvurulacak bilgileri içeren bölümlere yer verilmiştir. Bu kitabın hazırlanmasında emeği geçen tüm yazarlara, editör yardımcısı arkadaşlarıma ve basımı özenle gerçekleştiren “Güneş Tıp Kitabevleri” mensuplarına şükranlarımı sunarım. Meslekdaşlarıma yararlı olması dileğiyle. 17 - Eylül - 2012 Prof. Dr. YÜKSEL KEÇİK v YAZARLAR Doç. Dr. Şule Akın Prof. Dr. Yeşim Batislam Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Seda Banu Akıncı Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ağrı Ünitesi Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yard. Doç. Dr. Filiz Alkaya Uzm. Dr. Özlem Selvi Can Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Neslihan Alkış Doç. Dr. Özgür Canbay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. İbrahim Aşık Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Hilmi Ömer Ayanoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Demet Aydın Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Bahar Aydınlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Melike Cengiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Sacide Demiralp Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Çiğdem Evren Denker Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Yalım Dikmen Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. S. Taner Balcıoğlu Prof. Dr. Aslı Dönmez Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Doç. Dr. Hülya Teltik Başar Uzm. Dr. Gökçen Emmez Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı vii viii YAZARLAR Doç. Dr. Özcan Erdemli Prof. Dr. Feray Gürsoy Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Ali Fırat Esmer Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Can Eyigör Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yard. Doç. Dr. Şükran Geze Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Necati Gökmen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Asutay Orak Göktuğ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Doç. Dr. Bülent Gören Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Suna Gören Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Tayfun Güler Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Gözde İnan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Leyla İyilikçi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Ş. Ferda Kahveci Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Lale Karabıyık Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Çetin Kaymak Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Yüksel Keçik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reaminasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Gönül Tezcan Keleş Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Pakize Kırdemir Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Uzm. Dr. Ş. Türkan Kudsioğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Dr. Siyami Ersek Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Doç. Dr. Yavuz Gürkan Prof. Dr. Bahar Kuvaki Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Murat Gündüz YAZARLAR Uzm. Dr. Esra Mercanoğlu Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Başak Ceyda Meço Prof. Dr. Binnur Sarıhasan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yard. Doç. Dr. Hüseyin Oğuzalp Doç. Dr. M. Murat Sayın Çanakkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Mehmet Oral Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Elvan Öçmen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Selmin Ökesli Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Oya Özatamer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Ayşe Ongun Özcan Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Uzm. Dr. Namık Özcan Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Mine Solak Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Altan Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Selda Şen Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Tülin Şen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Uzm. Dr. Suna Akın Takmaz Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. İbrahim Tekdemir Uzm. Dr. Menekşe Özçelik Doç. Dr. Sibel Temur Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Saadet Özgen Prof. Dr. Kamil Toker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Zerrin Özköse Doç. Dr. Adnan Torgay Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Onur Özlü Alparslan Turan, MD Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Associate Professor of Anesthesiology Cleveland Clinic, OH, USA ix x YAZARLAR Prof. Dr. Işıl Özkoçak Turan Doç. Dr. Murat Yılmaz Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Sanem Çakar Turhan Prof. Dr. Aysun Yılmazlar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Necmettin Ünal Prof. Dr. Dilek Yörükoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Meltem Uyar Doç. Dr. Pınar Zeyneloğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yard. Doç. Dr. Şaban Yalçın Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İÇİNDEKİLER EDİTÖR ÖNSÖZÜ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii YAZARLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix KISIM I TEMEL BİLGİLER BÖLÜM 1 SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ . . . . . . . . . . . 3 Dr. Tülin Şen, Dr. Ali Fırat Esmer, Dr. İbrahim Tekdemir BÖLÜM 2 ANESTEZİ MAKİNASI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Dr. Altan Şahin BÖLÜM 3 FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Dr. Bahar Kuvaki BÖLÜM 4 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Dr. Sibel Temur BÖLÜM 5 OPİOİDLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Dr. Hülya Teltik Başar BÖLÜM 6 NONOPİOİD İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Dr. Özlem Selvi Can BÖLÜM 7 LOKAL ANESTEZİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Dr. Alparslan Turan BÖLÜM 8 KAS GEVŞETİCİLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Dr. M. Murat Sayın BÖLÜM 9 ANTİHİPERTANSİFLER, VAZODİLATATÖRLER, DİÜRETİKLER VE STATİNLER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Dr. Necati Gökmen, Dr. Elvan Öçmen BÖLÜM 10 ANTİARİTMİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Dr. Leyla İyilikçi xi xii İÇİNDEKİLER BÖLÜM 11 OTONOM SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI: ADRENERJİK AGONİST VE ANTAGONİSTLERİ KOLİNERJİK ANTİKOLİNERJİKLER VE ANTİKOLİNESTERAZLAR . . . . . . . . . . 137 Dr. Şule Akın BÖLÜM 12 PSİKOTROP VE ANTİEPİLEPTİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Dr. Şükran Geze BÖLÜM 13 ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Dr. Selda Şen BÖLÜM 14 NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR (NSAİİ) . . . . . . . . . 165 Dr. Pakize Kırdemir BÖLÜM 15 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İLAÇLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Dr. Feray Gürsoy BÖLÜM 16 VİTAMİNLER, BİTKİSEL İLAÇLAR VE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . 177 Dr. Ayşe Ongun Özcan, Dr. Çetin Kaymak BÖLÜM 17 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Dr. Suna Gören, Dr. Bülent Gören BÖLÜM 18 SOLUNUM FİZYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Dr. Hüseyin Oğuzalp, Dr. Seda Banu Akıncı BÖLÜM 19 AKCİĞER VOLÜM VE KAPASİTELERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Dr. Filiz Alkaya BÖLÜM 20 SEREBRAL FİZYOLOJİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Dr. Zerrin Özköse, Dr. Gökçen Emmez BÖLÜM 21 HEPATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Dr. Mine Solak BÖLÜM 22 RENAL FİZYOLOJİ VE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Dr. Lale Karabıyık, Dr. Gözde İnan BÖLÜM 23 SİNİR-KAS KAVŞAĞI FİZYOLOJİSİ VE MONİTORİZASYONU . . . . 233 Dr. Şaban Yalçın BÖLÜM 24 SIVI-ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . 239 Dr. Murat Gündüz İÇİNDEKİLER BÖLÜM 25 TERMOREGÜLASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Dr. Işıl Özkoçak Turan BÖLÜM 26 YENİDOĞAN VE ÇOCUK FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Dr. Selmin Ökesli BÖLÜM 27 AĞRI; ANATOMİ VE NÖROFİZYOLOJİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Dr. İbrahim Aşık KISIM II ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ BÖLÜM 28 KARDİYAK CERRAHİ VE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Dr. Bahar Aydınlı, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü, Dr. Aslı Dönmez BÖLÜM 29 GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Dr. Sacide Demiralp, Dr. Başak Ceyda Meço BÖLÜM 30 NÖROANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Dr. Yüksel Keçik BÖLÜM 31 UYANIK KRANİYOTOMİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Dr. Dilek Yörükoğlu BÖLÜM 32 PEDİATRİK ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Dr. Menekşe Özçelik BÖLÜM 33 GERİATRİK ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Dr. Hasan Hepağuşlar BÖLÜM 34 BÜYÜK DAMAR CERRAHİLERİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . 323 Dr. Tayfun Güler BÖLÜM 35 OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Dr. Berrin Günaydın BÖLÜM 36 ÜROGENİTAL SİSTEM CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . 385 Dr. Yeşim Batislam BÖLÜM 37 KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . 395 Dr. Oya Özatamer, Dr. Sanem Çakar Turhan xiii xiv İÇİNDEKİLER BÖLÜM 38 GÖZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Dr. Asutay Orak Göktuğ BÖLÜM 39 ENDOKRİN CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Dr. Gönül Tezcan Keleş BÖLÜM 40 PLASTİK CERRAHİDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Dr. Saadet Özgen, Dr. Özgür Canbay BÖLÜM 41 DİAEBETES MELLİTUS VE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Dr. Adnan Torgay BÖLÜM 42 ORTOPEDİK CERRAHİDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Dr. Suna Akın Takmaz BÖLÜM 43 KALP HASTALARINDA NON-KARDİYAK CERRAHİ ANESTEZİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Dr. Çiğdem Evren Denker BÖLÜM 44 TRAVMA VE YANIKTA ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Dr. Pınar Zeyneloğlu BÖLÜM 45 ORGAN TRANSPLANTASYONUNDA ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . 483 Dr. Hilmi Ömer Ayanoğlu KISIM III ÖZEL KONULAR BÖLÜM 46 MONİTORİZASYON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Dr. Namık Özcan BÖLÜM 47 ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Dr. S. Taner Balcıoğlu BÖLÜM 48 ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR . . . . . . . . . . . . 541 Dr. Onur Özlü BÖLÜM 49 SPİNAL, EPİDURAL VE KAUDAL ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Dr. Aysun Yılmazlar BÖLÜM 50 PLEKSUS BLOKLARI VE ULTRASON UYGULAMASI . . . . . . . . . . 565 Dr. Yavuz Gürkan İÇİNDEKİLER BÖLÜM 51 İNTRAVENÖZ REJYONAL ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Dr. Binnur Sarıhasan BÖLÜM 52 KAN TRANSFÜZYONU VE KAN ÜRÜNLERİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 Dr. Mustafa Kemal Bayar BÖLÜM 53 ANESTEZİ HASTA POZİSYONLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Dr. Ünase Büyükkocak BÖLÜM 54 KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 Dr. Neslihan Alkış, Dr. Menekşe Özçelik BÖLÜM 55 ZOR HAVAYOLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 Dr. Kamil Toker BÖLÜM 56 AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü BÖLÜM 57 GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Dr. Esra Mercanoğlu BÖLÜM 58 YOĞUN BAKIM YAPILANMASI VE İLKELERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 Dr. Yalım Dikmen BÖLÜM 59 PULMONER EMBOLİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Dr. Mehmet Oral BÖLÜM 60 MEKANİK VENTİLASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 Dr. Necmettin Ünal BÖLÜM 61 AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ . . . . . . . . 687 Dr. Ş. Ferda Kahveci BÖLÜM 62 AKUT AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 Dr. Ö. Taylan Akkaya BÖLÜM 63 KRONİK AĞRI TEDAVİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 Dr. Meltem Uyar, Dr. Can Eyigör BÖLÜM 64 TRANSÖZOFAGEAL EKOKARDİYOGRAFİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 Dr. Ş. Türkan Kudsioğlu, Dr. Özcan Erdemli xv xvi İÇİNDEKİLER KISIM IV EKLER EK A BÖLÜM 65 BRADİKARDİ VE TAŞİKARDİ ALGORİTMALARI . . . . . . . . . . . . . . 725 Dr. Demet Aydın BÖLÜM 66 RESUSİTASYON ALGORİTMASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 Dr. Neslihan Alkış BÖLÜM 67 BEYİN ÖLÜMÜ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Dr. Atilla Ramazanoğlu, Dr. Melike Cengiz, Dr. Murat Yılmaz KISIM V EKLER EK B ANESTEZİ PRATİĞİNDE SIK KULLANILAN İLAÇLAR VE DOZLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Dr. Zekeriyya Alanoğlu, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü İNDEKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 BÖLÜM 1 SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ Dr. Tülin Şen, Dr. Ali Fırat Esmer, Dr. İbrahim Tekdemir MEDULLA SPİNALİS Vücudun büyük bir bölümünden gelen uyarıları beyine taşıyan, beyinden gelen ve istemli hareketleri başlatan impulsları ilgili bölgelere ileten ve organlara giden özellikle sempatik sistem olmak üzere bazı bölgelere giden parasempatik sisteme ait liflerin de çıkış merkezi olan medulla spinalis, columna vertebralis’in içerisinde yerleşmiştir. Embriyonel dönemin yaklaşık olarak üçüncü ayına kadar medulla spinalis, columna vertebralis’in tamamını kaplar. Bu dönemden sonra kemik yapı daha hızlı büyüyerek gelişir ve medulla spinalis’in alt ucu olan conus medullaris yeni doğanda üçüncü lumbal vertebra’nın alt kenarı seviyesine, erişkinlerde normal seviyesi olarak erkeklerde L1-2 vertebralar arasındaki discus intervertebralis, kadınlarda L2 vertebra ortaları seviyesine kadar çıkar. Conus medullaris’in altında devam edip kendilerine ait intervertebral deliklere doğru uzanan spinal sinir liflerinden oluşan topluluk görünüşünden dolayı cauda equina olarak adlandırılır. Medulla spinalis’in dış yüzünde pek çok oluk bulunmaktadır. Bunlarda orta hatta ön tarafta yer alan geniş yarık fissura mediana anterior, arkada orta hattaki daha az belirgin olan oluk sulcus medianus posterior olarak isimlendirilir. Spinal sinirlerin köklerinin medulla spinalis’e girdiği ve çıktığı ön ve arka dış taraftaki oluklar ise sulcus anterolateralis ve sulcus posterolateralis olarak isimlendirilmektedirler. Bütün medulla spinalis boyunca uzanan bu oluklar dışında T6 medulla spinalis segmenti ve yukarısındaki bölümde yer alan sulcus medianus posteror ile sulcus posterolateralis arasında yerleşmiş sulcus intermedius posterior olarak isimlendirilen bir oluk daha bulunur. Medulla spinalis’in içyapısına bakarsak iç kısmında hücre gövdelerinden oluşan substantia grisea’yı (gri cevher) bunun dışında ise hücrelerin uzantılarından oluşan substantia alba’yı (beyaz cevher) görürüz. Gri cevherin oluşturduğu çıkıntılardan öne doğru olanı columna anterior, arkaya doğru olanı columna posterior ve dışa doğru olanı da columna lateralis olarak adlandırılır. Ağırlıklı olarak hücrelerin aksonları tarafından oluşturulan ve inen ve çıkan yolların bulunduğu beyaz cevher tıpkı gri cevher gibi üç bölümde incelenir: Sulcus anterolateralis’in iç bölümündeki funiculus anterior, sulcus anterolateralis ile posterolateralis arasındaki funiculus lateralis ve sulcus posterolateralis’in iç bölümündeki funiculus posterior. Funiculus anterior’da korteksden gelen ve çapraz yapmayan vücudun aynı yarısındaki iskelet kaslarını kontrol eden motor yollar olan tractus corticospinalis anterior, iç kulak- 3 4 KISIM I: TEMEL BİLGİLER tan ve cerebellum’dan gelen vücudun pozisyonu ile ilgili uyarıları taşıyarak kas tonusunun ayarlanmasını dengenin korunmasını sağlayan tractus vestibulospinalis, vücuttan gelen basınç ve temas duyularını taşıyan tractus spinothalamicus anterior gibi yollar bulunur. Funiculus lateralis’de korteksden başlayarak iskelet kaslarının çok büyük bir çoğunluğunu kontrol eden ve bulbus’daki decussatio pyramidum’da çapraz yapan tractus corticospinalis lateralis, ağrı ve ısı duyularını taşıyan tractus spinothalamicus lateralis ve şuursuz derin duyuları cerebellum’a taşıyan tractus spinocerebellaris anterior ve posterior gibi yollar bulunur. Funiculus posterior’da ise gövdenin üst ve alt yarılarından gelen şuurlu derin duyuyu taşıyan sırasıyla fasciculus cuneatus ve fasciculus gracilis yer almaktadır. Beyin ve Medulla Spinalis’in Zarları Columna vertebralis içerisindeki medulla spinalis, meninksler olarak adlandırılan üç tabaka zar ile çevrelenmiştir. Bunlar dıştan içe doğru dura mater, arachnoidea mater ve pia mater olarak isimlendirilirler. Aynı zarlar kranium içerisinde beyni de sararlar ve foramen magnum içerisinden geçerek medulla spinalis çevresinde devam ederler. Medulla spinalis çevresindeki dura mater genellikle S2 vertebra seviyesinde filum terminale’nin yapısına katılarak aşağı doğru devam eder ve filum terminale ile beraber 2. coccygeal vertebra seviyesinde periost ile kaynaşarak sonlanır. Dura mater’İn iç yüzünü döşeyen arachnoidea mater tabakası kranium içerisinde beynin iki hemisferi arasındaki büyük yarık olan fissura longitudinalis cerebri’nin içerisine uzanır. Vertebral kanal içerisinde ise yanlarda spinal sinirlerin çevresini saran uzantılar gönderir. En içteki beyin zarı olan pia mater beyin ve medulla spinalis yüzeyini sıkıca sararak bu yapılardaki bütün oluklara girer. Bu yapı aynı zamanda perifere, dural kılıfa doğru uzanan, ligamentum denticulatum olarak isimlendirilen, medulla spinalis’i asan bağları oluşturur. Pia mater, medulla spinalis’in sonlandığı nokta olan conus medullaris’in distalinde filum terminale’yi oluşturarak aşağı doğru uzanır. Bu meninksler birbirleriyle ve vertebral kanalın iç yüzü ile aralarında epidural, sudural ve subarachnoid aralıkları oluştururlar. Dura mater’in dış bölümü olan epidural aralıkta yağ dokusu, spinal sinir kökleri ve damarlar bulunur. Dura mater ile arachnoidea mater arasındaki subdural aralık aslında pek çok bölgede arachnoidea mater, dura mater’e neredeyse yapışık olarak seyrettiği için potansiyel bir aralık olarak tanımlanabilir. Arachnoidea mater ile pia mater arasındaki bölge olan subarachnoid aralık, içerdiği beyinomurilik sıvısı (BOS) nedeniyle oldukça önemli bir boşluktur. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Lateral ventriküller ile üçüncü ve dördüncü ventrikülde bulunan plexus choroideus’lar tarafından üretilen BOS, berrak ve renksiz bir sıvıdır. BOS’nın büyük bir bölümü lateral ventriküllerden sentezlendikten sonra foramen interventriculare’lerden geçerek üçüncü ventriküle gelir. Burada da üretilmeye devam eden BOS mesencephalon içerisinde bulunan aquaductus cerebri (Sylvius kanalı) aracılığıyla dördüncü ventriküle geçer. Dördüncü ventrikülden de apertura mediana (foramen Magendi) ve lateralis’ler (foramen Luschka) aracılığıyla subarachnoid aralığa geçen BOS bütün merkezi sinir sisteminin çevresine yayılır. Subarachnoid aralıktaki BOS dural sinüslerden sinus sagittalis superior çevresinde yerleşmiş olan villi arachnoidales tarafından emilerek venöz sisteme katılır. BÖLÜM 1: SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ 5 Medulla spinalis’in sonlandığı nokta olan conus medullaris seviyesinin altında medulla spinalis’in çevresini saran pia mater, filum terminale’nin yapısına katılarak aşağı doğru uzanır. Bu noktadan itibaren pia ve arachnoidea mater arasındaki aralık oldukça genişlemiş durumdadır. Bu nedenden ötürü BOS’nın incelenmesi gerektiği durumlarda bu aralığa girişler conus medullaris’in bulunduğu seviye olan ikinci-üçünü lumbal vertebranın altındaki bir seviyeden daha kolay ve güvenli gerçekleştirilebilir. L3-4 veya daha ziyade L4-5 vertebralar arasından bir iğne ile girilerek BOS alınması yöntemine lumbal ponksiyon adı verilir. PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ Periferik sinir sistemi medulla spinalis ile bağlantılı spinal sinirler, direkt olarak beyin veya beyin sapı ile bağlantılı kranial sinirler ve otonom sinir sisteminin bölümleri olmak üzere üç ana başlık altında incelenebilir. Periferik sinirlerin çoğunluğu miyelinli sinir liflerinden oluşur. Spinal sinirler ve kranial sinirlerin büyük bir bölümü bu şekildedir. Miyelinsiz lifler özellikle otonom sinir sisteminde preganglionik lifler olarak bulunurlar. SPİNAL SİNİRLER Medulla spinalis’te 33 segment bulunmasına rağmen bu segmentlerden ayrılan 31 çift spinal sinir vardır: Sekiz servikal, 12 torakal, beş lumbal, beş sakral ve bir koksigeal çift olmak üzere. Son iki koksigeal medulla spinalis segmentinden ayrılması gereken spinal sinirler gelişmemiştir. Birinci servikal spinal sinir atlas ile occipital kemik arasından, sekizinci servikal spinal sinir C7-T1 vertebraları arasından çıkarken geri kalan bölgelerdeki spinal sinirler kendi sayılarına uyan vertebranın aşağısından çıkarlar. Spinal sinirler medulla spinalis ile ön ve arka kökleri aracılığıyla bağlanmıştır. Ön kökler (radix anterior) medulla spinalis’i terk eden ağırlıklı olarak motor bunun yanı sıra medulla spinalis’in segmentine bağlı olmak üzere simpatik ve parasimpatik liflerden oluşurken medulla spinalis’e giren arka kökler (radix posterior) vücuttan gelen duyuları taşıyan sensitif liflerden oluşurlar. Her bir arka kökte spinal ganglion olarak isimlendirilen sensitif liflerin pseudo-unipolar karakterde hücre merkezleri bulunur. Bu spinal ganglionların dış tarafında ön ve arka kökler birbirleriyle birleşerek spinal sinirleri oluştururlar. Radix anterior ve posterior birleşip spinal siniri oluşturana kadar dura mater’den oluşmuş bir kılıf ile sarılıdır. Spinal sinirler vertebraların arasındaki intervertebral deliklerden geçtikten hemen sonra ramus anterior ve ramus posterior olarak isimlendirilen ön ve arka dallarına ayrılırlar. Ramus posterior, vertebraların transvers çıkıntıları arasından arkaya doğru dönerek medial ve lateral dallarına ayrılır. Bu dallar ilgili vertebral kasların motor innervasyonunu sağlar. Ayrıca arkada bu kasları örten derinin sensitif innervasyonu da bu ramus posterior’lar tarafından algılanır. Ramus anterior’lar ise ön tarafa doğru seyrederek vücudun geri kalan bölümlerindeki kutanöz ve somatomotor innervasyonu sağlar. Birinci ve ikinci servikal spinal sinirler haricinde spinal sinirlerin ön dalları arka dallarından daha kalındır. Bu ilk iki servikal spinal sinirin arka dalları özeldir. Birinci servikal spinal sinirin arka dalı n. suboccipitalis olarak 6 KISIM I: TEMEL BİLGİLER isimlendirilir. İkinci servikal spinal sinirin arka dalı atlas ile axis arasından geçtikten sonra medial ve lateral dallarına ayrılır. N. occipitalis major olarak isimlendirilen medial dalın motor ve sensitif lifleri bulunur. Sensitif lifler başın arka kısmında vertex’e kadar olan kafa derisinin innervasyonundan sorumludur. Boyunun bir kısmının, gövdenin ve ekstremitelerin motor ve duyusal innervasyonunun büyük bir bölümü spinal sinirlerin ramus anterior’ları tarafından sağlanır. Gövdenin innervasyonu segmental olarak torakal spinal sinirlerden ayrı ayrı sağlanırken; boyun ve ekstremitelerin innervasyonunu sağlayan spinal sinirlerin ramus anterior’ları servikal, brakial, lumbal ve sakral sinir ağlarını (plexus) oluştururlar. Plexus Cervicalis İlk dört servikal spinal sinirin ön dallarının birleşmesiyle oluşan plexus cervicalis boyun kasları ve derisinin innervasyonunun yanı sıra diafragma’nın da motor innervasyonunu sağlar. Plexus cervicalis, sternocleidomastoideus kasının (SCM) derininde levator scapula ve orta skalen kasların yüzeyelinde yerleşmiştir. [Plexus cervicalis’in yüzeyel deri dalları:] Bu sinirler boyunda sensitif innervasyonu sağlayan C2-C4 spinal sinirlerin ön dallarının oluşturduğu liflerdir. Çıkan (n. occipitalis minor ve n. auricularis magnus), inen (n. supraclavicularis) ve transvers düzlemde ilerleyen (n. transversus colli) dalları bulunur. N. occipitalis minor (C2), SCM’nin arka kenarının orta noktasından (punctum nervosum) dönerek yukarı doğru ilerler ve kulak kepçesinin üst 1/3’lük bölümü, mastoid çıkıntı ve occipital bölge derisinden duyu alan dallarına ayrılır. Bir diğer yukarı doğru çıkan dal olan n. auricularis magnus (C2-3) plexus cervicalis’in en kalın kutanöz dalıdır. Tıpkı n. occipitalis minor gibi SCM’nin arka orta bölümünde yüzeyelleştikten sonra angulus mandibula’ya doğru ilerler. Kulak kepçesinin alt 2/3’lük bölümü, mastoid çıkıntı ve massetter kası ile parotis bezinin üstünü örten derinin innervasyonunu sağlar. N. transversus colli (C2-3) punctum nervosum’da yüzeyelleştikten sonra platysma ve v. jugularis externa’nın derininde öne doğru uzanır. N. supraclavicularis (C3-4), plexus cervicalis’in diğer deri dallarının biraz daha aşağısında yüzeyelleşerek aşağı doğru uzanarak clavicula’nın altındaki bölge derisinde dağılır. [Plexus cervicalis’in derin dalları:] Bu dallar rectus capitis anterior ve lateralis’ler, longus capitis ve cervicis gibi vertebraların önünde yerleşmiş olan kasların motor innervasyonlarını sağlarlar. Bunun dışında levator scapula’nın innervasyonuna ve n. accessorius’un yapısına katılarak SCM ve trapezius kaslarının motor innervasyonuna katkıda bulunurlar. [N. phrenicus:] N. phrenicus (C3-5) motor lifleri ile diafragma’nın motor innervasyonunu sağlayan, sensitif lifleri ile de diafragmanın merkezi bölümünün yanı sıra pleura ve perikard’dan da duyu alan plexus cervicalis’in en önemli dalıdır. Anterior skalen kasın dış kenarında C3-5 spinal sinirlerin ön köklerinin birleşmesiyle oluşan n. phrenicus aşağı doğru yoluna devam ederek kasın medial kenarında subklavian arter ve venin arasından geçerek thoraks içerisine girer. Bu sırada sağ tarafta soldan farklı olarak ductus thoracicus’u arkadan BÖLÜM 1: SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ 7 çaprazlar. Thoraks içerisinde sağ tarafta ağırlıklı olarak büyük venler, sol tarafta ise arterler ile komşuluk göstererek n. vagus’un ön tarafında mediastinal pleura ve perikard arasında yoluna devam eder. Diafragma’yı sağ tarafta genellikle v. cava inferior’un geçtiği delikten sol da ise perikardın diafragma ile birleşim yerinin hemen dış tarafından geçerek motor liflerini verir. Plexus Brachialis Üst ekstremitelerin motor ve duyusal innervasyonunun neredeyse tamamını sağlayan plexus brachialis, C5-T1 spinal sinirlerin ön köklerine C4 ve T2 den gelen dalların katılması sonucunda, ön ve orta skalen kasların arasında oluşur. Başlangıçta C5 ve C6’ya C4’den gelen dalların katılımıyla truncus superior, C7’den çıkan lifler tek başına truncus medius, C8 ve T1’e T2’den gelen dalların katılımıyla da truncus inferior oluşur. Truncus’lar skalen kasların arasından geçtikten sonra, birinci kostanın dış kenarına kadar uzanıp burada ön ve arka dallarına ayrılırlar. Truncus’ların ön ve arka dalları kendi aralarında birleşerek fasciculus’ları oluştururlar. Bu fasciculus’ların isimlendirilmeleri axiller arter ile olan pozisyonlarına göredir. Her üç truncus’un arka dalı axiller arterin arkasında bir araya gelerek fasciculus posterior’u, truncus superior ve medius’un ön dalları axiller arterin dış tarafında birleşerek fasciculus lateralis’i, truncus inferior’un ön dalı tek baçına axiller arterin medialinde fasciculus medialis’i oluşturur. Plexus brachialis’den ayrılan sinirleri gruplara ayırarak seviye seviye incelersek: 1. Direkt olarak plexus’un yapısına katılan spinal sinirlerden ayrılanlar: • Skalen kaslara ve longus colli’ye giden musküler dallar • N. phrenicus’un yapısına katılan bit dal • Rhomboid kasları ve levator scapulae’yı innerve eden n. dorsalis scapulae • Serratus anterior’un innervasyonunu sağlayan n. thoracicus longus 2. Trunkuslardan ayrılanlar: • M. subclavius’un innervasyonunu sağlayan ve n. phrenicus’a gönderebileceği dallar dolayısıyla klinik olarak önemli olabilen n. subclavius • N. suprascapularis: Scapula’nın üst kenarındaki incisura scapula’nın içerisinden geçer ve m. supraspinatus ve infraspinatus’un innervasyonunu sağlar. Her iki sinirde truncus superior’dan ayrılırlar. 3. Fasciculus medialis’den ayrılanlar: • M. pectoralis major ve minor’un innervasyonuna katılan n. pectoralis medialis. • Kolun iç bölümünün derisinden duyu alan n. cutaneus brachii medialis. • Ön kolun iç bölümünün derisinden duyu alan n. cutaneus antebrachii medialis. • Plexus terminalis’in terminal dallarından olan n. medianus’u oluşturan dallardan biri olan radix medialis n. mediani • Terminal dallardan biri olan n. ulnaris 4. Fasciculus lateralis’den ayrılanlar: • M. pectoralis major’un innervasyonuna katılan n. pectoralis lateralis. • Plexus terminalis’in terminal dallarından olan n. medianus’u oluşturan dallardan biri olan radix lateralis n. mediani • Terminal dallardan biri olan n. musculocutaneus BÖLÜM 2 ANESTEZİ MAKİNASI Dr. Altan Şahin Anestezi Makinası, anestetikler ve yaşam için gerekli olan gazları, doğru ve ayarlanabilir şekilde hastaya veren cihazlardır. Anestezi cihazları günümüzde “Anestezi Sunum Sistemi” (Anesthesia Delivery System) olarak da adlandırılmaktadır. Günümüzdeki standartlara göre anestezi sisteminde olması gereken özellikler şunlardır: • • • • • • Anestetik gaz ve buharların öngörülen oranlarda hastaya verebilmeli Klinisyenin hastanın solunum hızını, volümünü ve basıncını kontrol edebilmesine yardımcı olmalı Anestezi makinasındaki gaz konsantrasyonlarını monitörize edebilmeli Hastaya ait diğer parametreleri monitörize edebilmeli Hastayı korumak için güvenlik sistemlerine sahip olmalı Atık gazları sistemden uzaklaştırmalıdır. ANESTEZİ CİHAZI BÖLÜMLERİ Temel anlamda bir anestezi sistemi şu bölümlerden oluşur: • Gaz kaynağı: Merkezi ya da silindirlerden • Anestezi makinası • Vaporizatörler • Solunum devresi • CO2 absorbanı • Atık sistemi • Ventilatör • Monitörler Gaz Kaynağı Anestezi uygulamasında kullanılan başlıca gazlar; oksijen (O2), azot protoksit (N2O) ve medikal havadır. Ayrıca anestezi uygulamasında helyum (He), Heliox (He-O2), karbondioksit (CO2) ve azot (N2) gibi gazlar da kullanılabilmektedir. Ancak anestezi uygulamasında anestetik özelliği bulunmamasına karşın mutlaka bulunması gereken ve güvenlik sistemlerinde de esas olarak kontrol edilmesi gereken gaz O2’dir. Bu gazlar kurumların tercihi, cihazların özellikleri ve hastanelerin kapasitelerine göre silindirler veya merkezi gaz sistemlerinden sağlanır. 31 32 KISIM I: TEMEL BİLGİLER Silindirler Silindirlerde anestetik gazlar sıvı veya yüksek basınçlı gaz halindedirler. Silindire bağlı bir manometreden de bu basınç psig (pounds per square inch gauge) ya da kPa (kilo Paskal) biriminde okunur. Ayrıca silindire takılan bir regülatör de gaz silindirden çıkarken basıncının düşmesini sağlar. Dolu bir E standart büyüklüğünde O2 silindiri 2200 psig basınçta 625 lt O2 içerir. Aynı büyüklükte bir N2O silindiri ise 745 psig basınçta 1590 lt N2O içerir. Anestezi cihazının çalışması için gerekli basınç ise 50 psig’dir. Silindire takılan regülatör, silindir içinde yüksek basınçta bulunan gazların bu basınca indirgenmesinde kullanılır. Anestezi makinasına direkt bağlı silindirler genellikle anestezi sistemine acil durumlarda gaz girişine yardımcı olurlar. Merkezi sistemdeki gaz akımı düştüğünde veya gelmediğinde sistemde gaz kaynağı olarak kullanılırlar. Silindir volüm ve basınçları Bir silindirin içindeki gazın standart ısı ve basınçtaki miktarı silindir volümü olarak adlandırılır. Dolu bir silindirdeki gaz hacmi silindirin büyüklüğü ve gazın tipine (sıvı ya da basınçlı gaz) göre değişir. Basınçlı gaz içeren silindirlerde manometrede okunan gaz basıncı, silindirin içindeki gaz miktarı hakkında fikir verir. O2, hava ve Heliox için silindirdeki gaz miktarı eksildikçe manometredeki basınç ta düşer. N2O ve CO2 silindirleri ise basınçlı gaz ve sıvıyı birlikte içerir. Dolu bir N2O silindirindeki N2O’nun çoğu sıvı formdadır. Gaz kullanıldıkça sıvı formdan gaz forma geçiş olur. Bu süre içinde manometredeki basınç sabittir. Bunda azalma başlaması tüm sıvı formun gaz haline geçip, gazında azalmaya başladığının göstergesidir. Silindir basıncının tehlikeli derecede artmasını önlemek için özellikle sıcak iklimli bölgelerde silindiri çok doldurmamak gerekir. Basınç altında sıvılaşan gazlarda, gaz kısmın basıncı, sıvı kısım tükeninceye kadar sabit kalır. Bu nedenle silindir içindeki gaz miktarı ancak silindirin tartılması ile değerlendirilebilir. N2O, başlangıç miktarının ¼’üne indiğinde tamamı gaz formdadır. Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da başlangıçta sıvı kısmın üzerinde sıkışmış halde bulunan gaz nedeniyle, gaz akımı yüksek olmakta, sıvılaşmış kısım azaldıkça akım düşmektedir. Silindir güvenliği Silindirler periyodik olarak hidrolik olarak çalışma basınçlarının en az %50 üzerindeki basınçlarda test edilmeli ve test edilme zamanı silindir üzerinde gösterilmelidir. Silindirlerin en zayıf yeri üst kısmındaki valvleridir. Ayrıca silindirler yanıcı ve patlayıcı maddelerden, yağ ve lubrikanlardan uzak tutulmalıdır . Merkezi Gaz Sistemleri Büyük hastanelerde merkezi gaz sistemleri, anestezi makinasının esas gaz kaynaklarıdır. Sıvı gaz tankları ya da büyük silindirler merkezi sisteme gaz sağlarlar. Büyük silindirler aynı anda 6-12 adet silindirden gaz verebilen bir manifolda bağlıdır. Çoğunlukla 2 manifold kullanılarak, bir sistemde basınç düştüğünde diğerinin devreye otomatik olarak girmesi sonucu basıncın devamlılığı sağlanır. Kabul gören standartlara göre O2 borularındaki basınç 45-55 psig olmalıdır. Gaz bu basınçla hastanenin her yerine ulaşır. Bu basınç uygun boru kalınlığında (yaklaşık 40mm), 1500 l/dak akım sağlayabilmekte ve bu akım 500m uzaklığa kadar sadece %5 basınç azalması ile ulaşabilmektedir. BÖLÜM 2: ANESTEZİ MAKİNASI 33 Güvenlik Güvenlik sistemleri, sisteme yanlış gaz bağlanmasını engellemeye yönelik önlemleri içerir. Bunlar: • • • Renk kodları Pin index Diameter index Pin İndeks Sistemi (PISS): Bir silindirin anestezi makinası ile yanlış bağ- lanmasını önlemek amacıyla geliştirilmiş bir güvenlik sistemidir. Makinanın bağlantı borusundaki 2 adet pinin, silindir çıkış valvindeki deliklere karşılıklı gelmesi prensibine dayanır. Eğer karşılıklı gelmiyorsa bağlantı yapılamaz. Diameter Index Sistemi: Anestezi makinası girişinde de bağlantı çaplarının her gazda farklı olması prensibine dayanan “Diameter index safety system” (DISS) ile yanlış bağlantı önlenir. ANESTEZİ MAKİNASI Anestezi uygulamasında vazgeçilmez bir cihazdır. Genel olarak üç bölümden oluşur: • • • Yüksek basınçlı bölüm, merkezi sistem ya da silindirden gelen gazın indirgeyici manometreye kadar olan bölümdür Orta basınçlı bölüm, Manometre ile akımölçerler arasındaki bölümdür Düşük basınçlı bölüm ise akımölçerden sonraki bölümdür. Şekil 1: Anestezi Cihazına genel bakış. 34 KISIM I: TEMEL BİLGİLER Merkezi sistem ya da silindirden gelen O2 öncelikle pnömatik çıkışlar ve O2 flush düğmesine ulaşır. Sistem çalışır durumda iken: • • • • Gelen O2 basıncı düşük O2 alarmı ve kapatıcı valvlere (fail-safe) ulaşır Yeterli O2 basıncı kapatıcı valvleri açar ve diğer gazların sisteme girişine olanak verir O2 ve diğer gazlar akımölçerlerinden ayarlandıkları oranda geçerler Karışan gaz vaporizatöre girer Basınç Regülatörleri Bir anestezi cihazında gaz akımının düşük ve sabit bir basınçta kontrollü olarak verilmesi gerekir. Yüksek basınçlı silindirlerden anestezi cihazına sabit gaz akımını sağlamak için basınç regülatörleri kullanılır. Merkezi sistemden sabit basınçla gelen gazlarda ise herhangi bir regülatöre gereksinim yoktur. Manometreler Anestezi cihazında iki yerde bulunurlar. Birincisi cihazın gaz girişindedir. Bu, silindir ya da boru hattından makinaya ulaşan gaz basıncını gösterir. İkincisi ise hastaya ulaşan sistemdedir. Hastanın havayolu basıncını gösterir. O2 Basıncının Azalmasına Karşı Güvenlik Önlemleri (Fail-Safe) Cihazın gaz girişi ile cihazda gaz akımını kontrol eden ve ölçen bölümler arasına yerleştirilmiştir. Makinaya giren O2 basıncı belli bir değerin altına düştüğünde regülatör N2O girişini kapatır. Bu sistemlerin önemli bir sakıncası; mekanik birer sistem olduklarından O2’nin gelmesi gereken borudan yanlışlıkla başka bir gaz gelirse de çalışırlar. Hipoksik karışım vermemek için en önemli koruyucu yaklaşım oksijen analizörü kullanmaktır. Gazların Anestezi Makinasında Dağıtımı Gaz kaynağından anestezi cihazına ulaşan O2 ve N2O gibi gazlar, güvenlik valvlerinden geçtikten sonra dağıtım sistemine gelirler. Dağıtım 2 şekilde yapılabilir: 1. Gaz oranlaması: Total gaz akımına bağımlı olmaksızın belli oranlarda gazları dağıtır. 2. Gaz karıştırılması (mixing): Modern anestezi makinalarının çoğunda kullanılan bu sistemde her gazın akım hızı bağımsız olarak kontrol edilir. Çoğu makinada dağıtım ünitesi bir vidalı valv ile değişken çaplı bir akımölçer olan rotametre içerir. Akımölçerler (Flowmetreler) Geleneksel anestezi cihazlarında en sık kullanılan flowmetreler cam tüp rotametrelerdir. Bunlar, çapı yukarı çıktıkça kalınlaşan, içindeki bobin veya küre ile üzerinde gaz akımını gösteren skala bulunan cam birer tüptür (Thorpe tüpü). Gaz akımı tüpün içinde gerçekleşir. Akım arttıkça indikatör yükselir. Akımölçerde gaz akımı üç faktöre bağlıdır: • • • Tüpte bobin veya kürenin bulunduğu bölgenin çapı Bobin veya kürenin meydana getirdiği darlığın ardındaki basınç farklılığı Gazın fiziksel özellikleri (viskosite, dansite) BÖLÜM 2: ANESTEZİ MAKİNASI 35 Her gaz için özgün akımölçerler vardır. Bunlar birbirine paralel olarak bağlıdır ve ortak bir manifolddan makinayı terk eder. Gazların konsantrasyon ve total akımı makinanın kontrol ve ölçüm sistemi ile ayarlanır. Akımölçerlerde indikatör olarak bobin veya küre kullanılabilir. Bobinlerin üst ucundan, kürelerin ise ekvatorundan gaz akımı okunur. Akımölçerlerin Pozisyonu: Akımölçeri terk eden gaz ortak bir manifoldda toplanır. Bu manifoldda akımölçerlerin çıkışa olan uzaklığı ve sıraları önemlidir. Eğer O2 akımölçeri çıkışa uzaksa bobin seviyesinin üzerinde veya manifoldda herhangi bir kaçak olması durumunda hastaya hipoksik bir gaz karışımı verme olasılığı olacaktır. Bu nedenle O2 akımölçerinin çıkışa en yakın olması gerekir . Akım Kontrolörleri: Yüksek teknoloji ürünü anestezi makinelerinde gaz akımı otomatik olarak ayarlanabilmektedir. Vidalı valvlerin yerine kullanılan servo motorlarla elektronik olarak daha hassas ölçümler yapılabilmektedir. O2 flush (bypass) valvi: Anestezi verilmesi sırasında solunum devresini akımölçerlerin sağlayabileceğinden daha fazla O2 ile doldurmak gerekebilir. Bu, hasta ile maske arasındaki kaçağı kompanze etmek nedeniyle ya da acil bir durumda yüksek akımla O2 vermek için gerekebilir. Bu sistem 30-70 l/dak hız ve 20-45 psig basınçla O2’i vaporizatöre uğramadan solunum havasına verir. Eğer takılı kalırsa hasta %100 O2 alırken anestetik alamayacaktır ve akciğerler yüksek basınca maruz kalacaktır. VAPORİZATÖRLER Sıvı volatil anestetik maddelerin ölçülebilir konsantrasyonlarda buhar haline dönüştürülebilmesi için vaporizatörler kullanılır. Vaporizatörler genel anlamda iki grupta sınıflandırılabilirler: 1. Yüksek rezistanslı vaporizatörler a. Kalibrasyonu olmayanlar b. Kalibrasyonu olanlar c. Bubble through vaporizatörler 2. Düşük rezistanslı vaporizatörler a. Drawover tip vaporizatörler b. Halka sistemi içinde kullanılan vaporizatörler Günümüzde en çok kullanılan vaporizatörler yüksek rezistanslı kalibrasyonlu vaporizatörlerdir. Çalışma prensipleri belli basınçla gelen gazların sıvı anestetik içinden veya üzerinden geçirilmesidir Taze gaz vaporizatöre geldiğinde elle kontrol edilen bir valv ile ikiye ayrılır. Vaporizatöre giren taşıyıcı gaz ile bypass yapan gazın oranı, ayrışma oranı (splitting ratio) olarak adlandırılır. Çıkış kanalında bulunan bir başka valv de anestezi cihazındaki ventilatörlerin ters basıncına bağlı pompa etkisini (pumping effect) minimalize etmek için yerleştirilmiştir. Kalibrasyonlu yüksek basınçlı vaporizatörlerin özellikleri: i. Isı kompanzasyonu: Isı değişiklikleri vaporizatörün çıktısını etkilemektedir. Vaporizatör çıktısının sabit olması için sıvı anestetik maddenin ısısı iki yolla kontrol edilir: BÖLÜM 3 FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER Dr. Bahar Kuvaki İlaç, tıpta kullanılan ve biyolojik etkinliği olan saf bir kimyasal maddeyi ya da ona eşdeğer olan bitkisel veya hayvansal kaynaklı, standard miktarda aktif madde içeren bir karışımı ifade eder. Bir ilaç vücutta bazı etkiler oluşturur, yani ilacın organizma üzerine etkileri vardır. Bu etkiler çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkar ve farmakodinamik işlevler olarak adlandırılır. Bir ilaç vücuda girdiği zaman, vücut hemen ilaç üzerinde çalışmaya başlar: alınım, dağılım, metabolizma (biyotransformasyon) ve eliminasyon. Bunlar farmakokinetik işlevlerdir. FARMAKODİNAMİK Çoğu ilaç, vücudun kontrol sistemleri üzerinden etki eder ve genelde hücrelerin özelleşmiş bölgelerine bağlanarak onun fonksiyonunu değiştirir ve dolayısıyla o hücrenin fizyolojik veya patolojik sistemdeki katkısını etkiler. Bu tip ilaçların yapısı çok özelliklidir ve kimyasal yapılarındaki en küçük bir değişiklik etkinliğini önemli oranda değiştirir. Etki Mekanizmları İlaç etki mekanizmalarına genel olarak bakıldığında, çoğunlukla hücre membranında spesifik reseptörler üzerinden veya daha az oranda başka sistemler üzerinden etkili oldukları görülmektedir. Kimyasal ve fizik özellikleri nedeniyle organizma üzerinde spesifik veya spesifik olmayan etkileri vardır. Spesifik etkiler, maddenin kimyasal yapısı ile yakın ilişkilidir ve reseptörler üzerinden etkileşim sonucu ortaya çıkarlar. Spesifik olmayan etkiler, kimyasal yapıdan çok, biyolojik membranlarda çözünürlük gibi fizik özellikleri ile yakın ilişkilidirler. İlaçların biyolojik yapılara olan spesifik veya spesifik olmayan etkileri hücresel ve moleküler düzeyde karakteristik değişikliklere neden olur. Bu düzeyde ise ilaç etkileri belli başlı reaksiyon örnekleriyle ortaya çıkar. Bunlar: • • • • İyon kanallarının açılması veya bloke edilmesi Membranlardaki taşıma sistemlerinin etkilenmesi Enzimlerin aktive veya inhibe edilmesi Biyosentezin değiştirilmesi [Reseptörler] Reseptörler veya reseptör proteinleri kompleks moleküllerdir, maddelerin seçici olarak bağlanmalarına izin verirler (ligand) ve bunlarla etkileşime girer- 43 44 KISIM I: TEMEL BİLGİLER ler. Sadece endojen (fizyolojik) maddelere değil (örn. Nörotransmitterler veya hormonlar) ekzojen maddelere (ilaç) de bağlanma olanağı sağlarlar. Genelde hücre membranının dışında yer alırlar (plazma membranı) ve daha az olarak da hücre içinde bulunurlar. Membranda yer alan en önemli reseptör proteinleri; iyon kanalı reseptörleri ve G-Proteinine bağlı reseptörlerdir. Bunlar sinyalleri dışarıdan içeriye ileterek hücre içi ve hücre dışı arasında bağlantı sağlarlar. Bu sinyal iletimi genelde intraselüler biyolojik süreçleri başlatan bir olaydır. İyon kanalı reseptörlerine örnek verilecek olursa: nikotinik tip asetilkolin reseptörleri, GABAA subreseptör tipi, NMDA ve NMDA olmayan glutamat reseptörleri, Glisin reseptörleri, 5 HT3-subtip serotonin reseptörleri sayılabilir. G-protein ilişkili reseptörlere örnekler: adrenerjik ve dopaminerjik reseptörler, muskarinik tip asetilkolin reseptörleri, GABAB subtip, opioid, histamin, prostaglandin, anjiyotensin, vazopressin ve adenozin reseptörleri ve serotonin reseptörleridir (5-HT3 hariç). [Enzimler] Bir ilaç ve enzim arasındaki etkileşim birçok açıdan ilaç ve reseptör arasındaki etkileşime benzer. İlaçlar doğal maddelere benzeyerek enzim için onlarla yarış halinde olurlar ve enzimin etkisini değiştirebilirler. Örn. etanol, alkol dehidrogenaz enzimine bağlanarak metanolün toksik metaboliti olan formik asite dönüşümünü engeller. Bu nedenle metanol entoksikasyonunda etanol kullanılır. Bu örnek enzim aktivitesinin kompetitif yani geri dönüşümlü olarak inhibe edilmesine yöneliktir. Enzimin geri dönüşümü olmayan inhibisyonuna örnek olarak organofosfor insektisidler verilebilir. Bunlar asetilkolinesteraza kovalant bağlarla geri dönüşümsüz olarak bağlanırlar ve etkilerinin geçmesi için yeni enzimlerin oluşması gerekir. [Agonistler ve antagonistler] [Agonistler]. Doğal transmitter veya hormona benzedikleri için reseptörleri aktive ederler, ancak doğal olan agonistlere göre degradasyona daha dayanıklı oldukları için daha uzun süre etki ederler. Örneğin salbutamolün bronkodilatör etkisi adrenaline göre daha uzun sürer. Bazı maddeler direkt reseptöre bağlanmadan agonistik etki gösterebilir. Bunlar agonist değildir ve indirekt mimetik olarak adlandırılabilirler. [Antagonistler]. Reseptörler tarafından tanınabilecek ve bağlanmasını sağlayacak kadar doğal agonistlere benzerler ancak yanıt oluşturmazlar ve böylece doğal agonistin etki göstermesini bloke ederler. Hiçbir aktive edici etkisi olmayanlara saf antagonist denir. Genelde reseptöre bağlanmak için agonist ile “yarışırlar”, buna kompetitif antagonist denir. Örn. Atropin – asetilkolin, non-depolarizan nöromüsküler bloker – asetilkolin, naloksan – morfin. Kompetitif antagonizma dışında kompetitif olmayan, fonksiyonel, fizyolojik ve kimyasal antagonizma vardır. Kompetitif olmayan antagonizmada, antagonist madde reseptörün herhangi bir yerine bağlanarak yapısını bozar ve böylece agonist madde bağlanamaz. Fonksiyonel antagonizmada agonist ve antagonistin etki yerleri ayrı ayrıdır ve aynı dokuda zıt etkiler oluşturur (örn. Damar çapının nifedipin ve noradrenalin ile farklı etkilenmesi). Fizyolojik antagonizmada fonksiyonel antagonizmanın özel bir şekli vardır. Fizyolojik karşı düzenlemeler ile agonistin etkisi hafifletilebilir (örn. Otonom homeostatik refleksler). Kimyasal antagonizma tamamen kimyasal reaksiyon şeklindedir ve sadece in vivo değil, in vitro ortamda da olur. (örn. Heparin – protamin). Toksikolojideki antidot kullanımı bu mekanizmaya dayanmaktadır. BÖLÜM 3: FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER 45 Kimyasal antagonizma psödoantagonizma olarak da adlandırılmaktadır. [Parsiyel agonistler] Bazı ilaçlar doğal agonistin reseptöre ulaşmasını bloke etse de kendileri düşük derecede de olsa reseptörü aktive edebilirler, yani hem antagonist hem agonist özellikleri vardır. [Reseptöre bağlanma ve ayrılma] Eğer ilacı reseptöre bağlayan güçler zayıfsa, bağlanma ve ayrılma kolay olur. Bağlanma güçlüyse (örn. kovalant bağlanma) ayrılma olmaz ve durum irreversible (geri dönüşümüsüz) olarak adlandırılır. Bir antagonist reseptöre reversible (geri dönüşümlü) olarak bağlanmışsa, bir agonistin kitle etkisiyle reseptörden ayrılabilir. Yani, bir agonist, antagonistin üzerinde yeterli konsantrasyonlara ulaştığında, agonist yanıtı yeniden ortaya çıkar. Örn. β-bloker etkisinde olan hastalar düşük olan kalp hızlarını ekzersiz sırasında artırabiliyorlarsa, reseptör blokajını aşacak miktarlarda katekolamin (agonist) salgılanmış ve sempatik yanıt oluşmuş demektir. β-adrenerjik blokerinin dozunun artırılmasıyla bu yanıt baskılanabilir ve endojen transmitterler ile yarışacak düzeyde β-reseptör blokajı sağlanmış olur. Bazı ilaçlar ise reseptöre geri dönüşümsüz bağlanırlar ve ortamda fazla miktarda doğal agonist bulunması da etkiyi değiştirmez. [Seçicilik] Bir hastaya ilaç verilirken o ilacın seçici olarak belli bir etkiyi oluşturması istenir. İlacın seçici olabilmesi için gerekli özellikler şunlardır: ilacın modifikasyona uğratılması, ilacın hedefe yönelik uygulanması, ilacın kimyasal yapısının (stereoselektivite) değiştirilmesi. Doz-Yanıt İlişkileri Bir ilacın istenilen niteleyici etkilerinin ortaya çıkması için önemli unsurlar: intrinsik aktivite, afinite, doz-yanıt eğrisi, efektif doz ve terapötik aralıktır. Bir maddenin intrinsik aktivitesi onun maksimal etkisini belirler, afinite ise bunun oluşması için gerekli dozu ifade eder. Aynı etki için aynı doz gerektiren iki ilaca eşit etkinlikte oldukları (equipotent) söylenebilir. Bir ilacın dozuna veya konsantrasyonuna bağlı gelişen etki, doz-yanıt eğrisini oluşturur. Uygulanan bir ilaç dozu ile onun etkisi genelde lineer değildir, yani dozun iki katına çıkarılması yanıtı da iki katına çıkarmaz. Daha çok sigmoid bir eğri söz konusudur. Bu eğrinin analizi sırasında önemli olan bazı noktalar vardır: • • • Eşik doz, yani etkinin ortaya çıktığı en düşük (minimum) doz (afiniteyi belirler). Ulaşılabilecek en fazla (maksimum) etki (intrinsik aktivite). Eğrinin yükselme eğimi (etkinin başladığı ve maksimum etkiye ulaştığı doz aralığının ifadesidir). [Potens ve etkinlik] Potens, bir ilacın miktarına göre etkinliğidir. Örn. Bir A ilacının ağırlığına göre etkisi, B ilacına göre daha fazlaysa, A ilacı B ilacına göre daha potenttir. Farmakolojik etkinlik ilacın (agonistin) bir reseptöre bağlanmasının oluşturduğu yanıtın gücü ile ilgilidir. Klinisyenler terapötik etkinlik yönüyle ilgilenirler ve şu şekilde tanımlarlar: “Terapötik etkinlik, bir ilacın etki oluşturması ve maksimum etkiyi de kapsamasıdır”. Örn bir A ilacı ile, B ilacının daha fazla verilmesiyle de oluşturulamayan terapötik etki elde edilebilir. Bu durumda A ilacının terapötik etkinliği daha yüksektir. Terapötik etkinliklerdeki farklılıklar klinik öneme sahiptir 46 KISIM I: TEMEL BİLGİLER Terapötik indeks, LD50/ED50 olarak ifade edilir ve hayvan deneyleri ile saptanır. LD50 hayvanların %50’sinde ölümcül etki oluşturan dozdur. Yani terapötik indeks ne kadar yüksekse klinik kullanımı o kadar güvenlidir. Dozun artırılması ile hastada istenen yanıt da genelde artar ancak maksimum bir yanıttan sonra daha fazla doz artırımı yararlı olmaz ve istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Bunun nedeni çoğu ilacın tek bir doz-yanıt eğrisine sahip olmaması, istenen ve istenmeyen tüm etkileri için farklı eğrilerinin bulunmasıdır. Dozun istenilen etkinin maksimumun üzerine çıkarılmak istenmesi durumunda, yeni ve istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Toksik etkiler için doz-yanıt eğrisi istenilen etki eğrisinin solunda ise veya onunla çakışıyorsa, bu ilaç klinik uygulama için çok uygun değildir. Ancak burada toksik/yan etki olarak neyin kastedildiği önemlidir. [Sinerjik etki] Antagonizma ile söz konusu olan ilaç etkisinin azalmasının tersi olarak, sinerjide iki veya daha fazla ilacın verilmesiyle diğer ilacın etkisinin artırılması söz konusudur. Burada her bir ilacın etkisi diğerinin üstüne eklenmektedir (additif etki). Genelde maddeler aynı reseptör veya reseptörler sistemi üzerinden etkilidir. Potansiyalizasyonda iki maddenin ayrı ayrı etkisinin toplam etkisinin (additif etki) üzerinde bir etki oluşmaktadır (supra-additif etki). Bu durumda genelde farklı reseptörler üzerinden etki söz konusudur. Anestezi uygulamalarında hipnotiklerin, analjeziklerin ve nöromüsküler blokerlerin paralel kullanımında da sinerjik etki rol oynamaktadır. [Reseptöre bağlı etkilerde değişimin olması] Reseptörle ilişkili etkilerde feedback mekanizmaları gelişmektedir ve etkinin akut veya kronik değişime (modulasyon) uğramasını sağlamaktadır. Akut etki modülasyonu: Sinaptik aralığa noradrenalin nörotransmitterinin salınması pre- veya postsinaptik α-reseptörlerin aktivasyonuna neden olur. Postsinaptik uyarı klinik etkiyi oluştururken presinaptik uyarı daha fazla noradrenalin salınmasını engeller (negatif feedback). Böylece abarmış yanıtların ortaya çıkması engellenir. Benzer durumların tüm sinyal iletim sistemlerinde olduğu düşünülmektedir. Daha nadir olarak pozitif feedback gelişir. Kronik etki modülasyonu: Reseptörlerin oluşması ve fonksiyon durumları da değişime uğramaktadır (reseptör adaptasyonu). Bazı kronik hastalıklarda reseptör antagonistleriyle gerçekleştirilen uzun süreli reseptör stimülasyonu olan durumlarda (örn. Opioid bağımlılığı, alkolizm, kalp yetersizliği, diyabet) bazı endojen ve ekzojen maddelerin reseptörü uyarıcı etkileri azalır. Bu fenomene desensibilizasyon denir ve reseptör afinitesinde veya reseptör sayısında azalma ile açıklanır (down regulation). Bunun tersi olan hipersensibilizasyon durumu ise azalan reseptör uyarısından sonra, yani uzun süreli antagonist tedavisinden veya denervasyondan sonra (kalp transplantasyonu, parapleji/tetrapleji) gelişir. Bir antagonistin (örn. Klonidin, beta reseptör blokeri) aniden kesilmesi ile gelişen aşırı agonistik etki (rebound etki) reseptör afinitesinin ve sayısının artması ile (up regulation) açıklanmaktadır. [Tolerans] Bir ilacın sürekli veya tekrarlanan dozlarda uygulanması, oluşturduğu etkinin giderek azalmasına neden olabilir. Daha düşük dozla elde edilen etki için zaman içinde daha yüksek doza gereksinim duyulmasına tolerans denir. Bunun farmakodinamik (reseptör ile ilişkili), farmakokinetik veya fizyolojik nedenleri olabilir. Reseptör sayısının azalması da buna örnektir. Opioidlerin BÖLÜM 3: FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER 47 kullanımı, toleransa bir örnek oluşturmaktadır. Taşiflaksi ise, sık uygulanan dozlar sonucunda ilaç etkisinin giderek azalması, yani ilaca direnç gelişmesidir. Taşifilaksi toleransdan daha erken gelişiyor gibi görünmektedir. Daha çok presinaptik depolardan agonistlerin salınmasına neden olan indirekt mimetikler ile tedavi sırasında gelişebilmektedir. Dakikalar veya saatler içinde tekrar uygulanan mimetikler etkinin azalmasına neden olur çünkü agonistler o hızda yeniden oluşturulamaz ve ortamdaki konsantrasyonları azalır (örn. İndirekt sempatomimetik etkili olan burun damlalarının vazokonstriktör etkilerinin zaman içinde azalması). Nitratlara gelişen tolerans da taşiflaksi ile açıklanmaktadır. Enzim indüksiyonunda farmakokinetik etki söz konusudur. Karaciğerdeki Sitokrom P450 monooksijenaz sisteminin bazı enzimlerinin metabolik aktivitesi birçok madde ile (örn. Barbitüratlar) artmaktadır. Bu tip maddelerin tekrarlanan veya sürekli uygulamalarında birkaç gün içinde hem kendi, hem de bu enzim sisteminin kullanıldığı diğer maddelerin metabolizmaları artar. Sonuçta aynı dozlarda azalmış yanıtlar ortaya çıkar. Fizyolojik düzenleme: Burada otonom refleksler (dolaşım sistemi ile ilgili) ve humoral regulatuvar sistemler (renin anjiotensin aldosteron sistemi) yer almaktadır. Bunların fonksiyonu homeostazın korunması veya yeniden düzenlenmesidir. Örn. Bir vazodilatör antihipertansif ajan ile kan basıncı başlangıçta düşer. Organizma tarafından volüm açığı varmış gibi algılanır ve RAA sistemi gibi regulatuvar mekanizmalar devreye girer. Bundan dolayı da sodyum ve su tutulması meydana gelerek kan basıncının yükselmesi sağlanır (ilaç aynı dozda alındığı halde). Bu örnek bir ilacın vücutta oluşturduğu karmaşık yanıtlara bir örnek olarak da verilebilir. FARMAKOKİNETİK Farmakodinamik, bir ilacın organizmaya yaptıklarıyla ilgilenirken, farmakokinetik, organizmanın ilaca yaptıklarıyla ilgilenir. Farmakokinetik; bir ilaç molekülünün vücuda girmesi için hücre membranını geçmesi veya alınımı (absorbsiyon), vücutta dağılması (distribüsyon), vücuttan atılması (eliminasyon) ve bu arada uğradığı yapısal değişikliklerin (metabolize olması, biyotransformasyon) incelenmesidir. Bir ilacın alınımı, dağılımı, metabolizması ve atılımının hepsi membrandan geçişi içerir. İlaçların membrandan geçiş mekanizmaları ve bu geçişi etkileyen moleküllerin ve zarın fizikokimyasal özellikleri, ilaçların insan vücudunda yer değiştirmesini anlamak için önemlidir. Bir ilacın etki yerindeki hareketi ve biyoyararlanımını belirleyen özellikleri onun molekül büyüklüğü, şekli, iyonizasyon derecesi, iyonize ve iyonize olmayan şekillerinin nispi yağda erirliği ve serum/doku proteinlerine bağlanmasıdır. Hücre membranlarının iç bölümü apolar olduğu için polar (hidrofil) maddelerin membranın içine geçmesi çok zordur veya mümkün değildir. Böylece membran, iyonların geçişine karşı doğal bir bariyer oluştururken, intra ve ekstraselüler alanda iyon konsantrasyon farkı oluşur. Bu durum aynı zamanda membran potansiyellerinin oluşumuna da neden olur. Yüklü parçacıkların hücre membranından geçişi ancak iyon kanalları (kanal proteinleri) aracılığıyla veya yine membranda yer alan özel taşıyıcı proteinlerle mümkündür . İlaçların Uygulanma Yolları ve Alınımı (Absorbsiyon) İlaçlar çeşitli yollardan uygulanabilir. İntravenöz uygulama ile öngörülebilir plazma konsantrasyonları oluşur. Oral, intramüsküler veya subkutan uygula- BÖLÜM 28 KARDİYAK CERRAHİ VE ANESTEZİ Dr. Bahar Aydınlı, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü, Dr. Aslı Dönmez Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada artan mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerinden biridir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda anestezi uygulamasında normal kardiyak fizyolojinin yanı sıra hastalıkların patofizyoloji ve tedavilerinin, anestezik ajanların etki ve etki mekanizmalarının da bilinmesi gerekmektedir. KALP CERRAHİSİ GEÇİRECEK HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Kalp cerrahisi geçirecek tüm hastalar perioperatif morbidite ve anestezi yönetimi açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Preoperatif dönemde hemogram, hemostaz, biyokimya, kan grubu, kültürler, idrar tahlili, akciğer grafisi, elektrokardiyogram gibi tetkiklerin yanı sıra kalbin kontraksiyonu, duvar hareketleri ve mevcut sistemik hastalıkların varlığı değerlendirilmelidir. Kalp cerrahisine bağlı mortalitenin hastanın preoperatif özelliklerinden tahmin edilme çabaları bir takım skorlama sistemleri geliştirilmesine yol açmıştır. Bunlar arasında en yaygın kullanılan EuroSCORE risk skorlama sistemi Tablo 1’de görülmektedir. HAZIRLIK VE MONİTÖRİZASYON Kalp cerrahisi anestezisinde anestezi planının önceden belirlenmesi ve yeterli hazırlığın yapılması oldukça önemlidir. Premedikasyon Kalp cerrahisi geçirecek hastada anksiyetenin giderilmesi ve sedasyonun sağlanması, hem hasta konforunun iyileştirilmesi hem de anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonun istenmeyen etkilerinin en aza indirilmesi açısından esastır. Bu amaçla kullanılan ajanlar standart premedikasyonda kullanılan ajanlardan farklı olmamakla birlikte özellikle ejeksiyon fraksiyonu (EF) düşük olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Premedikasyonda kullanılan ilaçlar Tablo 2’de görülmektedir. Monitörizasyon: Bu hastalarda eşlik eden sistemik hastalıklar, cerrahi sırasında gelişebilecek hemodinamik değişiklikler ve özellikli cerrahi uygulamalar nedeniyle uygun ve yeterli monitörizasyonun yapılması esastır. 257 258 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ Tablo 1: EUROSCORE Tanımlama Skor Hastaya ait faktörler Yaş 60 yaşın üzerinde her 5 yıl için ek 1 puan 1 Cinsiyet Kadın 1 Kronik akciğer hastalığı Akciğer hastalığı için uzun süre bronkodilatör veya steroid kullanımı 1 Kalp dışı arter hastalığı Kladikasyo, karotis oklüzyonu veya %50 üzerinde stenoz, abdominal aort, ekstremite arterleri veya karotiste geçirilmiş ya da planlanmış girişim 2 Nörolojik disfonksiyon Hareket kabiliyetini veya günden güne fonksiyonlarını azaltan şiddetli hastalık 2 Geçirilmiş kalp ameliyatı Perikardın açılmış olması gerekli 3 Serum kreatinin düzeyi Preoperatif > 200 μmol/L 2 Aktif endokardit Hastanın ameliyat sırasında endokardit için halen antibiyotik tedavisinde olması 3 Preoperatif ventriküler taşikardi/ fibrilasyon, önlenmiş ani ölüm, preoperatif kalp masajı, operasyon odasına ulaşmadan preoperatif ventilasyon, preoperatif inotropik destek, intraaortik balon pompası uygulanması veya preoperatif akut böbrek yetmezliği 3 Kritik preoperatif durum Kalp ile ilgili faktörler Kararsız anjina Anestezi odasına ulaştığı esnada iv nitrat gerektiren istirahat anjinası 2 Sol ventrikül disfonksiyonu Orta derecede veya EF % 30-50 1 Kötü derecede veya EF < % 30 3 Yakında geçirilmiş MI < 90 gün 2 Sistolik pulmoner arter basıncı> 60 mmHg 2 Acil Anjiografi ile aynı gün yapılan ameliyat 2 İzole koroner bypass bağımsız major ameliyatı dışındaki ameliyatlar Koroner bypass ameliyatına ilave veya kardiyak ameliyat Torasik aort cerrahisi Çıkan, arkus veya inen aort hastalıkları Pulmoner hipertansiyon Ameliyatla ilgili faktörler Post infarkt septal rüptür 3 4 Standart monitörizasyon; Elektrokardiyografi (EKG), invaziv kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter kateteri, end tidal karbondioksit basıncı (ETCO2), idrar çıkışı, nabız oksimetresi, vücut sıcaklığı ve aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (activated clotting time: ACT) takibini içerir. Özellikli monitörizasyonlar; eşlik eden sistemik hastalıklara ve özellikli cerrahi uygulamalara göre değişmekle birlikte elektroensefalogram (EEG), bispektral indeks (BİS), near infrared retrospektroskopi (NIRS), transkranial doppler, tromboelastogram (TEG), non invaziv kardiyak output, uyarılmış potansiyeller, sürekli mikse venöz oksijen saturasyon takibi ve trans özofageal ekokardiyografi (TÖE) kullanılabilir. BÖLÜM 28: GERİATRİK ANESTEZİ 259 Tablo 2: Premedikasyonda Kullanılan İlaç Dozları Lorazepam Doz Veriliş Şekli 1-2 mg 2-4 mg oral ( 30-40 μg/kg) iv (operasyon odası) po (operasyondan 30-60 dk önce) Midazolam 1-2 mg (15-20 μg/kg) iv (operasyon odası) Morfin 2-5 mg ( 0.03- 0.07 mg/kg) 3-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) iv (operasyon odası) im (operasyondan 30-60 dk önce) Fentanil 50-100 μg ( 0.5-1 μg/kg) iv (operasyon odası) Diazepam 0.1 mg/kg po (operasyondan 1 gece önce) ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Hasta ameliyathaneye alınmadan önce, hastanın kardiyak ve patofizyolojik durumu ile hava yoluyla ilgili parametrelerinin son kez değerlendirilmesi, tüm hazırlıkların tekrar gözden geçirilmesi, anestezi cihazı ve monitörlerin hatasız çalıştığından emin olunması gereklidir. Anestezi indüksiyonunun güvenli bir biçimde yapılması çoğu zaman ajan seçiminden daha önemlidir. Hastanın anestezi indüksiyonu yavaş, kontrollü ve yeterli bir biçimde yapılmalıdır. Yeterli anestezi derinliği sağlanmadan entübasyon girişimine geçilmesi kardiyak rezervleri sınırda olan bir hastada miyokardın O2 tüketimini arttıracağından entübasyon, yeterli anestezi derinliği sağlandığında ve kas gevşeticiler kullanılarak gerçekleştirilmelidir. Kullanılan ilaçların dozları Tablo 3’de özetlenmiştir. Tüm volatil ajanlar miyokard O2 dengesi üzerinde genellikle sunumdan çok gereksinimi azaltan olumlu bir etkiye sahiptir. Son yıllarda iskemik miyokard üzerine koruyucu etkilerinin olduğunun saptanması ve hızlı derlenme sağlamaları nedeniyle inhalasyon anestezikleri anestezi idamesinde tercih edilen ajanlar haline gelmiştir. Kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri seçilen ajana ve doza göre değişiklik gösterir. Kardiyovasküler sistem üzerine minimal etkili ve yandaş hastalığa bağlı organ patolojilerinde güvenle kullanılabilen ajanlar tercih edilmektedir. KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ DÖNEMDE ANESTEZİ YÖNETİMİ Hemodinamik olarak değişken yanıtların görüldüğü bir dönem olduğundan anestezik ajanların ve yardımcı ilaçların kontrollü uygulanması gereken bir dönemdir. Anestezi indüksiyonunu takiben laringoskopiye karşı gelişen abartılı hemodinamik yanıt anestezik ajanların titre edilerek kullanılmasıyla kontrol altına alınmalı, takiben gelişebilecek hipotansiyon ve miyokard iskemisine karşı hazırlıklı olunmalıdır. Kan basıncı düşüşü yeterli sıvı replasmanı ve/veya efedrin gibi vazokonstriktör ajanların kullanımıyla tedavi edilmelidir. İndüksiyon ve entübasyon sonrası dönemde cerrahi insizyon ve sternotomi ile birlikte sempatik sistem aktive olur. Bu dönemde anestezi derinliğinin yeterli 260 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ Tablo 3: İndüksiyonda Kullanılan İlaçlar İndüksiyon İnfüzyon Fentanil 10-150 μg/kg Sufentanil 10-20 μg/k Alfentanil 100-200 μg/kg 25-75 μg/kg Remifentanil 0.5-1 μg/kg 1-3 μg/kg/dk Propofol 1-2 mg/kg 2 mg/kg/sa Midazolam 0.15 mg/kg 0.1 μg/kg/dk Tiyopental 2-4 mg/kg Etomidat 0.15-0.3 mg/kg Diazepam 0.3-0.6 mg/kg Ketamin 1-2 mg/kg olduğundan emin olunmalı ve gerekirse ek dozlar yapılmalıdır. Anestezi derinleştirildiğinde bile hipertansiyon ve taşikardi devam ediyorsa nitrogliserin, nitroprussid infüzyonu ve/veya esmolol gibi kısa etkili ajanlarla müdahale edilmelidir. Kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass rezervuarında ve devrelerinde pıhtı oluşumunu önlemek için pompaya girmeden önce antikoagülasyon sağlanması zorunludur. Bu amaçla AT-III’ü aktifleştirerek antikoagülasyon sağlayan fraksiyone olmayan heparin kullanılır. Heparinizasyonun yeterli olup olmadığı ACT takibi ile yapılır. Bazal ACT değeri cerrahi başlamadan önce ölçülmeli, 200 sn altında 4mg/kg (400 Ü/kg), 200 sn üzerindeki değerlerde ise 3mg/kg (300 Ü/kg) heparin yapılmalıdır. KPB için güvenli ACT değeri 400-450 sn’dir. ACT değerinde yeterli yükselme sağlanamadıysa, heparinin son kullanma tarihi, saklama koşulları ve intravenöz yol kontrol edilmeli, ACT değeri tekrarlanmalı, hala düşükse ilave 5000-10000 Ü heparin yapılmalıdır. Uygun heparin dozuna rağmen ACT değerinde yeterli yükselme sağlanamadıysa heparin direnci akla gelmeli ve AT-III konsantresi ve taze donmuş plazma ile tedavi edilmelidir. Aortik ve venöz kanülasyonların yapıldığı dönem KPB için kritik bir dönemdir. Yeterli heparinizasyon sonrası öncelikle innominat arterin hemen proksimalinde çıkan aortaya aortik kanül yerleştirilir. Böylece gerekli durumlarda hızlı sıvı infüzyonu yapılması sağlanır. Kanülasyon sırasında kan basıncı 90-100 mmHg arasında tutulmalıdır. Kanül içinde hava kabarcıkları dikkatlice çıkarılmalıdır. Sağ atriyuma bir veya iki venöz kanül yerleştirilir. Venöz kanülasyon sırasında genellikle tedavi gerektirmeyen ve hemodinamik bozulmalara yol açmayan atriyal aritmiler olabilir, kanül yerleşimi sonrası sıklıkla sonlanır. Kanülasyon sonrası kanüllere venöz kanın dolmasıyla kalp boşalarak hipotansiyon gelişebilir. Bu özellikle intravasküler volümü az olan bebek ve çocuklarda çok önemlidir. KARDİYOPULMONER BYPASS DÖNEMİ Bu dönemde dolaşım ve solunum vücut dışında sağlanır. Yeterli heparinizasyon sonrası venöz kanüldeki klempin kaldırılmasıyla kardiyopulmoner bypass başlatılır. Venöz dönüşün yeterli olduğu kontrol edildikten sonra BÖLÜM 28: GERİATRİK ANESTEZİ 261 pompa akımı arttırılarak vücut kitle indeksine göre hesaplanan akım düzeyine ulaşılır (2.0-2.4 lt/dk/m2 veya 50 m2/kg/dak). Kardiyopulmoner Bypass Devresi Kalp cerrahisi hastalarında operasyon sırasında dolaşım ve solunumu vücut dışında sağlayan KPB devresi kullanılır. Bu devre venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiştirici, ana pompa ve arteriyal filtre olmak üzere 5 komponentten oluşur. Tüm kardiyopulmoner bypass devresinin hava embolisini engelleyecek kadar başlangıç solüsyonuyla doldurulması gerekmektedir. Her kliniğin başlangıç solüsyonu tercihi farklı olmakla birlikte ciddi anemisi olan hastalar dışında bu amaçla kristaloid ve kolloidler kullanılabilir. Hematokriti düşük olan hastalarda ve kan hacmi düşük bebeklerde başlangıç solüsyonuna kan ilave edilmesi gerekebilir. Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Anestezi Yönetimi KPB başlatıldıktan sonra oluşturulan sistemik arteriyel kan basıncı dikkatli takip edilmeli ve gerekli durumlarda müdahale edilmelidir. Hastanın yaşına ve yandaş hastalığına göre değişmekle beraber ortalama arter basıncının yeterli organ perfüzyonu sağlayacak düzeyde olması gerekir. Sistemik arteriyel kan basıncı KPB başladıktan hemen sonra genellikle düşer. Bu düşüş kan viskozitesini ve SVR’yi düşüren hemodilüsyon nedeniyle olur. KPB başladıktan sonra 30-60 dakikada bir ACT, kan gazları, elektrolitler, hemoglobin, glukoz düzeyi ve oksijenasyon kontrol edilir. Pompa sırasında hedeflenen değerler Tablo 4’de özetlenmiştir. Parsiyel bypass sırasında ventilasyon devam eder, total bypass’a geçildiğinde genellikle durdurulur ve oksijenasyon pompa tarafından sağlanır. Anestezi derinliği belli aralıklarla takip edilmeli hipoterminin anestezik ilaçlara yaptığı etkiler hatırlanmalıdır. Isınma döneminde anesteziklerin metabolizması hızlanacağından ilave dozlar yapılmalıdır. İdrar çıkışı 1 mL/kg/sa olacak şekilde ayarlanmalı, ortalama arter basıncı KPB süresince 50-70 mmHg civarında tutulmalıdır. Hipoterminin düzeyi konusunda farklı görüşler ve sonuçlar mevcuttur. Yine klinikler arası farklılıklar olmakla birlikte sıklıkla kullanılan uygulama, vücut sıcaklığının 20-32 °C arasında tutulmasıdır. Vücut sıcaklığında her 10 ºC’ lik azalma metabolik oksijen gereksiniminde yarı yarıya bir düşüş oluşturur. Cerrahi ve KPB sırasında stres hormonlarındaki artış, hepatik glukoz üretimini arttırırken periferik insülin kullanımını ve insülin üretimini azaltarak hiperglisemiye neden olur. Hipergliseminin nörolojik hasar riskini arttırdığı bilinmektedir. Tablo 4: Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Hedeflenen Değerler ACT (sn) > 400-450 2 Sistemik kan akımı (L/dak/m ) 2-2.5 L 37 °C, 1.7-2 veya 2-2.5 L 30°C Sistemik kan basıncı (mmHg) 50-70 Arteriyal kan gazları (mmHg) PO2>250, PCO2 35-45, pH 7.4 SvO2 (%) > 65 Hematokrit (%) > 20 Kan şekeri (mg/dL) 100-180 BÖLÜM 29 GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Dr. Sacide Demiralp, Dr. Başak Ceyda Meço GİRİŞ Göğüs cerrahisi akciğerlerin, havayollarının ve göğüs kafesi içindeki (kalp hariç) diğer yapıların gerek tanısal gerek ise tedavi amaçla uygulanan işlemlerini kapsamaktadır. Bu işlemler esnasında akciğerlerin ve hava yolunun cerrahlar ve anestezistler tarafından eş zamanlı olarak kullanılıyor olması bu olguların anestezi idamesini zorlaştırmaktadır. Bu bölümde göğüs cerrahisinde anestezi operasyon öncesi hazırlık, tek akciğer ventilasyonunun sağlanması ve idamesi ve postoperatif dönem bakımı olmak üzere 3 bölümde anlatılmaya çalışılacaktır. Bölüm sonunda özellikli girişimlere ayrı ayrı değinilecektir. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Preoperatif değerlendirmede girişimin morbiditesinin azaltılamsı ve perioperatif idamenin planlanması hedeflenmektedir. Bu değerlendirme ile hastanın girişim öncesi hayatına en kısa sürede geri döndürülmesi hedeflenmektedir. Bu amaçla rutin preoperatif laboratuvar tetkiklerinin yanı sıra akciğer hastalığının yayılımı ve ciddiyeti ve hastalıkla ilişkili kardiyak tutulum değerlendirilmelidir. Bu hastaların girişimi tolere edip edemeyeceklerine işlem öncesi karar verilmelidir. Bu olgularda akciğer ve yara bakımının yanı sıra, beta-blokerlar ile kardiyak komplikasyonların önlenmesi, multimodal ağrı tedavisinin planlanması, sıkı kan şekeri kontrolü, nütrisyonel destek ve tromboemboli profilaksisi önemli preoperatif hedeflerdir. Anamnez Solunum sistemi ile ilişkili semptomlar sorgulanmalıdır. Bunlar dispne, öksürük, göğüs ağrısı, egzersiz intoleransı ve balgam olarak sıralanabilir. Ayrıca, postoperatif pulmoner komplikasyon insidansını arttıran sigara tüketiminin ve malnütrisyonun da sorgulanması da önemlidir. Dispne şikayeti efor ve günlük aktivite ile ilişkisine göre derecelendirilir. Öksürüğün süresi ve oluşma sıklığı önemlidir. Prodüktif öksürüklerde balgamın hacmi ve niteliği değerlendirilir. Balgamın arttığı ve havayollarının reaktif olduğu durumlarda infeksiyon düşünülmelidir. İnfeksiyonun değerlendirilmesi açısından balgam kültürü istenebilir. Olası üst veya alt solunum 271 272 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ yoları infeksiyonlarının cerrahi girişim öncesi tedavi edilmesi ve kontrol altına alınması önemlidir. Hemoptizi varlığı solunum yoluna invaze tümörler açısından anestezisti uyarmalıdır. Bu gibi durumlarda endobronşiyal entübasyonda dikkatli olunmalıdır. Yeni tanı almış akciğer tümörlerinın %40’ında göğüs ağrısı mevcuttur. Bu ağrı genellikle orta şiddette, devamlı ve tümörün olduğu tarafta künt bir ağrı olarak tarif edilir. Bir diğer göğüs ağrısı da plevraya direk tümör yayılımı ile ilişkili plöretik ağrıdır. Bu ağrı nefes alma ve öksürme ile şiddetlenir ve hasta tarafından iyi lokalize edilir. Mediyastinal tümörler de zor lokalize edilen, retrosternal yanma tarzında tarif edilen ağrıya neden olabilirler. Sigara tüketimi değerlendirilirken paket-yıl sayısı değerlendirilir (bir günde tüketilen sigara sayısı x sigara tüketilen yıl). Egzersiz toleransı hastaların genel durumlarının değerlendirilmesinde kullanılan kolay bir testtir. Üç ve daha fazla kat merdiveni çıkabilen hastlarda riskler daha az iken, 2 kattan az merdiven çıkabilenlerde risk artmaktadır (16). Preoperatif dönemde beslenme parametrelerinin değerlendirilmesi de önemlidir. Albümin düzeyi 3.5 mg/dL’in altında olduğunda postoperatif pulmoner komplikasyonlar artmaktadır. Ayrıca tümör olgularında tümör basısına bağlı gelişen semptomlar, paraneoplastik sendrom bulguları ve metaztatik tutulumlara bağlı ortaya çıkan şikayetler göz ardı edilmemelidir. Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları Siyanoz varlığı respiratuvar rezervin sınırlı olduğunu düşündürürken, parmaklarda çomaklaşma kronik akciğer hastalığını, maligniteyi veya sağdan sola şantlı konjenital kalp hastalıklarını düşündürmelidir. Rutin laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımında polistemi tesbit edilmesi arteriel Hg satürasyonundaki kronik düşüşü belirtirken, lökositoz aktif pulmoner infeksiyonu düşündürmelidir. Malignittelerde metastaz olabilecek organlara spesifik laboratuvar tetkikleri değerlendirilmelidir (karaciğer ve kemik enzimleri, BUN ve kreatinin değerleri gibi). Toraks cerrahisinde PA akciğer grafisinde trakea ve karinanın orta hatta göre yerleşimi (bası veya invazyon belirtileri) entübasyonunun planlanmasında dikkat edilmesi gereken durumlardan biridir. Mediyastinal kitleler PA akciğer grafisi ile değerlendirmeli çift lümenli tüp yerleştirmede zorluk, intraoperatif dönemde zor ventilasyon ve zor diseksiyon açısından anestezisti uyarmalıdır. Ayrıca PA ve lateral akciğer grafileri ile akciğer parankimi kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve lezyonun yerleşimi açısından incelenmelidir. Yine plevral effüzyon, kardiyomegali, büllöz kist ve apseler PA akciğer grafisinde görülebilir ve anestezi tekniğinin ve risklerinin belirlenmesinde önemlidir. Toraksın bilgisayarlı tomografisi ile tümörün yerleşimi ve boyutu hakkında bilgi edinilebilir. Arter kan gazı (AKG) analizi, oksijenasyon, karbondiyoksit atılımı ve dolayısı ile hastanın akciğer fonksiyonları hakkında fikir veren bir testtir. Eşlik Eden Hastalıklar ve Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) Toraks cerrahisi planlanan olgularda kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesi önemlidir. Kardiyopulmoner risk indeksi (CPRI) torasik cerrahi sonrası sonucu öngörmede kullanılan multifaktoryel bir indekstir. Bu indekste kardiyak ve pulmoner parametreler kombine edilerek 1’den 10’a kadar bir skor BÖLÜM 29: GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ 273 hesaplanır. Dört ve üzeri değerler postoperatif pulmoner ve kardiyak komplikasyonların habercisidir. Torasik cerrahi planlanan hastalarda akciğer fonksiyonları açısından başlangıç noktasının belirlenmesi için solunum fonksiyon testleri mutlak yapılması gereken rutin testlerdendir ve 3 amaçla yapılır: 1. Postoperatif morbidite ve mortalite riskleri yüksek hastaların belirlenmesi 2. Postoperatif kısa veya uzun dönem solunum desteğine ihtiyaç duyacak hastaların tesbit edilmesi 3. Bronkodilatatör tedavinin reversibl havayolu tıkanıklıklarına etkisinin değerlendirilmesi SFT’nin sonucunda, hastanın postoperatif dönemde solunum fonsiyonlarının bozulmasına neden olmadan ne kadar doku çıkartılabileceği belirlenmeye çalışılır. FEV1’in tahmin edilen değerinin %80’inden fazla veya pnömonektomi için 2 Lt den, lobektomi için 1.5 Lt yüksek olduğu durumlarda hastalara ek test yapılması gerekmez, bu hasta grubu rezeksiyon açısından düşük risk grubunu oluşturur. Ancak interstisiyel akciğer hastalığı olan veya egzersiz ile solunum sıkıntısı gelişen hastalarda akciğerlerin parankimal fonksiyonunu ifade eden difüzyon kapasitesi değerlendirilir (DLco: alveoler membran bütünlüğü ve akciğerlere kapiller kan akım değerlendirmesi). SFT’de FEV1’in ve DLco’nin %60’ın altında olması durumunda postoperatif riskler artmaktadır. Bu gibi durumlarda ventilasyon perfüzyon sintigrafisi ile postoperatif FEV1 ve DLco değerlerinin hesaplanması hedeflenir (postoperatif tahmini FEV1=preoperatif FEV1 x kontrlateral perfüzyon %). Bu değerler %40’ın üzerinde olduğu durumlarda hastalar orta riskli gruba dâhil olurlar. Ancak bu değerlerin %40’ın altında olduğu durumlarda egzersiz testlerine başvurulmalıdır. Egzersiz testlerinden elde edilen bilgiler ise (VO2max) kardiyopulmoner rezervler hakkında bilgi verir ve hastanın fiziksel durumunun ifadesidir. Bu değerin 15 mL/kg/dk’nın altında olduğu durumlarda ancak yüksek riskle parsiyel rezeksiyon yapılabilir. Hazırlık Preoperatif hazırlık aşamasında sigaranın kesilmesi, infeksiyonların tedavisi, inspiratuvar kasların fizyoterapi ile çalıştırılması ve beslenme durumunun optimize edilmesi önemlidir. Perioperatif dönem işlem öncesi detaylı bir şekilde planlanmalıdır (kas-koruyucu cerrahi, minimal invaziv seçeneklerin değerlendirilmesi ve rejyonel analjezi gibi). Yine peroperatif hazırlık aşamasında postoperatif dönemin planlanması da çok önemlidir (solunum egzersisleri, ağrı tedavisi gibi). Sigara tüketiminin durdurulması ile en uygun koşulların iki-üç ay içinde sağlandığı düşünülmektedir. Toraks cerrahisi geçiren hastada anesteziye ve cerrahi işleme bağlı olarak akciğer hacimlerinde azalma ve atelektaziler postoperatif pulmoner komplikasyonların başlangıç noktasıdır. Bunların önlenmesinde profilaktik akciğer genişletici manevralar önerilmektedir. Bu amaçla uygulanan teknikler insentiv spirometri, derin nefes egzersizleri, solunum fizyoterapisi, erken mobilizasyon ve CPAP olarak sıralanabilir. Bunlara ilave olarak preoperatif dönemde hastaların hidrasyon ve beslenme parametrelerinin de optimize edilmesi önerilmektedir. Yeterli hidrasyon ile sekresyonların vizkozitesinin azaltılarak atılımının kolaylaştırıması ve 274 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ beslenme parametrelerinin iyileştirilmesi ile infeksiyonların insidansının azaltılması hedeflenmektedir. Günümüzde gaströzefageal reflü (GÖR) ile pulmoner semptomlar arasındaki yakın ilişki bilinmektedir. GÖR tanısı olan hastalara preoperatif dönemde partikülsüz antiasit ve gastrik motiliteyi arttıran ajanlar (ör. metpamid) verilmelidir. İNTRAOPERATİF DÖNEM Monitörizasyon Temel monitörizasyon EKG, kan basıncı, SaO2, et CO2 ve anestezik ajanların analizini içerir. Ek monitörizasyon seçimi hastanın preoperatif dönem değerlendirmesine göre, her hastaya özgün olarak planlanmalıdır. Büyük damarlara basi ihtimali veya ciddi intravasküler şiftlerin beklendiği durumlarda ve sik arter kan gazı takibi gereken olgularda invaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonu uygulanmalıdır. Bunların yanı sıra, eşlik eden kardiyak hastalıkların varlığında da invaziv kan basıncı monitörizasyonuna gerek duyulabilir. Santral venöz basınç; hastanın intravasküler volüm durumunu, venöz tonusunu ve sağ kalp fonksiyonlarını gösteren bir parametredir. Özellikle pnömonektomi planlanan olgularda bu parametrelerin takibi önemlidir. Ayrıca, hızlı sıvı ve kan transfüzyonlarının veya inotrop ajanların gerekli olacağı düşünülen olgularda santral kateterizasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Majör özefagus cerrahilerinde gerek intraoperatif sıvı resüsitasyonu için gerek ise postoperatif dönemde hastanın belli bir süre parenteral yoldan beslenmesi için santral yol gerekebilmektedir. Transözefageal ekokardiyografi (TEE) ventriküler, valvüler ve kalp duvarı fonksiyonların intraoperatif değerlendirilmesinde önemli role sahiptir. TEE’nin en sık kullanım alanı akciğer nakilleridir. Tek Akciğer Ventilasyonu(TAV) Akciğerlerin izolasyonunun gerekli olduğu durumlarda tek akciğer ventilasyonu kesinlikle gerekmektedir. Bunlar: masif kanama, apse, alveoler proteinozis ve bronkoplevral fistül olarak sıralanmaktadır. Bu tür durumlarda, hedef hastalıksız akciğeri korumaktır. İki akciğerin birbirinden ayırılması gereken olgularda ise kontaminasyon riski yoktur, burada hedef cerrahi sahanın daha kolay erişlebilir olmasıdır. TAV uygulanan, lateral dekübit pozisyonda ve anestezi uygulanan hastada mediyastinal yapılar alttaki akciğerin üzerine bası uygularken, ameliyat masası ve abdominal organlar da yine bu akciğerin genişlemesine engel olurlar. Bu nedenlerden dolayı alttaki akciğerin ventilasyonu azalırken yer çekiminin etkisi ile kanlanması artar. Bu değişiklikler V/Q oranının bozulmasına neden olur. Bu olgularda tek akciğer ventilasyonu uygulandığında üstteki akciğere giden kan oksijenlenemeyeceği için, sağdan sola şant oluşmasına neden olur. Ancak, ventile olmayan akciğerde gelişen hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon bu etkiyi hafifletir. Bu istenmeyen etkileri önlemek için çift lümenli entübasyon ile altta kalan akciğere selektif PEEP uygulanabilir. Bu yöntemle altta kalan akciğerin ventilasyonu arttırılabilir. BÖLÜM 29: GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ 275 Ventilasyonun anlamlı ölçüde bozulduğu ve hastanın tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyeceği durumlar bu yöntemin kontrendikasyonlarıdır. Aynı şekilde, havayolunun sağlanmasında güçlük yaşanan ve TAV için gerekli tekniklerden birinin uygulanamadığı durumlarda bu yöntem kullanılamaz. TAV’nun uygulanmasında 3 değişik yöntem uygulanmaktadır. Bunlar endobronşiyal tüpler, çift lümenli tüpler ve bronşiyal blokerler olarak sıralanmaktadır. Endobronşiyal entübasyon rutinde kullanılan tek lümenli endotrakeal tüplerin normal pozisyonundan daha ileriye, ana bronş seviyesine kadar ilerletilmesi ile gerçekleştirilir. Bu teknik akciğerlerin birbirinden ayrılmasında en kolay, en hızlı ve en etkin yöntemdir. Ancak, bu yöntem ile sadece tüpün ilerletildiği taraf akciğere erişim sağlanmış olur, diğer akciğer ventile ve aspire edilemez. Bu yöntemle tüp sıklıkla, daha düz açı ile ilerleyen sağ akciğere yönelir. Çift lümenli tüpler (ÇLT) tek akciğer ventilasyonunda akciğerleri birbirinden ayırmak için en sık kullanılan yöntemdir. Burada her lümen ayrı bir akciğeri havalandırmak için tasarlanmıştır. Bu lümenlerden biri diğerinden uzundur ve tüp uzun lümenin adı ile adlandırılır (sol veya sağ). Kısa olan lümenin trakea seviyesinde kalması hedeflenmektedir. ÇLT’lerin iki kafı bulunmaktadır ve proksimal olan kaf trakeada şişirildiğinde akciğerleri dış ortamdan ayırır. Distal kaf ilgili ana bronşta şişirilir ve her iki akciğeri birbirinden ayırır. Bu tüplerin 26-28F (pediyatrik) den 41 F’e kadar değişik boyları mevcuttur (35F, 37F, 39F, 41F). Tüpün boyu hastanın boyuna göre seçilir ve 1,60 metreden kısa kadınlarda 35 F, uzunlarda 37 F ve 1,70 metreden kısa erkeklerde 39 F ve uzunlarda 41 F olarak kabaca hesaplanabilir. Bu tüplerin duvarlarındaki radyo opak çizgi, radyolojik tetkikler ile yerleşimlerinin kontrölünü kolaylaştırırken, bronşial kafın mavi rengi fiberoptik bronkoskop ile tanınmasını sağlar. ÇLT uygulamalarında sağ torakotomilerde sol ve sol torakotomilerde sağ tüp tercih edilir ancak sağ üst lob bronşunun ayrımı kişiden kişiye farklılık gösterir ve bazı olgularda karinaya çok yakın yerleşimli olabilir. Bu durumda sağ üst lob girişi ÇLT ile tıkanabilir. Dolayısı ile günümüzde sol torakotomiler için de sol ÇLT ile tercih olabilmektedir. ÇLT ile entübasyon gerçekleştirildikten sonra tüpün yerinin teyidi çok önemlidir. Bronkoskopinin uygulanabilir olmadığı yerlerde oskültasyon yöntemi ile ÇLT yerinin teyidi günümüzde hala sıkça kullanılan temel yöntemdir. Bu yöntemde, ÇLT ile entübasyon gerçekleştirildikten sonra önce trakeal kaf şişirilir ve her iki akciğerde solunum seslerinin varlığı dinlenir. Solunum seslerinin eşit olmadığı durumlarda tüpün solunum sesi alınan tarafa fazla ilerletildiği ve trakeal lümenin ana bronşa kaydığı düşünülmeli ve tüp 2-3 cm geri çekilmelidir. İkinci aşamada sağ tüp takılan olgularda sağ taraf, sol tüp takılanlarda sol taraf klemplenir, klemplenen taraf solunum devresinden ayrılır ve bronşial kaf, bronşial lümenden kaçak olmayana kadar, yavaşça şişirilir. Bu şekilde bronşial kaf kontrollü şişirilir ve aşırı basınca bağlı bronş hasarı oluşması önlenir. Daha sonra klemp kaldırılır ve her iki kaf şişik iken iki tarafın eşit havalandığı teyit edilir. Son olarak sıra ile iki tarafta klemplenir ve her seferinde uygun akciğerin havalandığı kontrol edilir. ÇLT yerleşiminin kontrolünde oskültasyon ve bronkoskopinin yanı sıra akciğer grafisi, floroskopi ve selektif kapnografi gibi yöntemler de uygulanabilir. Tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda hasta lateral dekübit pozisyona alındığında akciğerler bir kere daha dinlenerek ÇLT’ün yeri teyit edilmelidir. Bu hastalarada mümkün olduğu kadar uzun sure çift akciğer ventilasyo- BÖLÜM 30 NÖROANESTEZİ Dr. Yüksel Keçik Nöroanestezi, kapsadığı hasta grubu, hasta grubunun çok geniş olması, hastalarda meydana gelen patofizyolojik değişiklikler, anestezi ile oluşturulan sistemik etkiler itibariyle özellik arzetmektedir. ANESTEZİK AJANLARIN ETKİLERİ İnhalasyon anesteziklerinin SSS fonksiyonlarındaki etkileri, beyin O2 tüketim hızı (CMRO2), beyin kan akımı (BKA), EEG ve uyarılmış potansiyellere etkileri ile ilişkilidir. İnhalasyon ajanları beyin kan akımını arttırıp, CMRO2’yi azaltarak BKA/CMRO2 oranını arttırırlar. İnhalasyon ajanları CO2’’in reaktivitesini inhibe etmezler hatta belirgin hale getirirler. Sonuçta normal beyinde volatil anesteziklere cevap olarak oluşan beyin vazodilatasyonu, hipokapni düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir. Bu cevap intrakraniyal patoloji varlığında gerçekleşmez. İnhalasyon ajanları BKA ve beyin kan volümünü arttırdığı için bu hastalarda bu anesteziklerin kullanılması intrakraniyal basınç artışı açısından risklidir (Tablo 1 ve Tablo 2). Tablo 1: Anestezik ajanların beyin fizyolojisine etkileri. Anestezik BMH BKA BOS Üretim BOS Emilim BKV KİB Halotan ↓↓ ↑↑↑ ↓ ↓ ↑↑ ↑↑ İzofluran ↓↓↓ ↑ ± ↑ ↑↑ ↑ Desfluran ↓↓↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑↑ Sevofluran ↓↓↓ ↑ ? ? ↑ ↑↑ Nitröz Oksit ↓ ↑ ± ± ± ↑ Barbütüratlar ↓↓↓↓ ↓↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓↓ Etomidat ↓↓↓ ↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓ Propofol ↓↓↓ ↓↓↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓ Benzodiazepinler ↓↓ ↓ ± ↑ ↓ ↓ Ketamin ± ↑↑ ± ↓ ↓ ↓↓ Opioidler ± ± ± ↑ ± ± ↓↓ ↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓ Lidokain 285 286 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ Tablo 2: Anestezik ilaçların beyin kan akımı (BKA), beyinde oksijen metabolizma hızı (BO2MH) ve kafaiçi basıncı (KİB) üzerine etkileri.Etkiler beyin kompliyansı,KİB, anestezik ilaç konsantrasyonu, ilaçların farklı kombinasyonları, PaCO2 ve beyin perfüzyon basıncına (BPB) göre değişiklik gösterebilir İlaçlar BKA BO2MH KİB İnhalasyon anestezikleri ↑ / ↑↑ ↓↓↓ ↑ • İzofluran ↓/φ ↓↓↓ φ/↑ • Sevofluran ↑ / ↑↑ ↓↓↓ φ/↑ • Desfluran ↑ / ↑↑ ↑ / ↑↑ ↑ / ↑↑ • Barbütüratlar ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓ • Etomidat ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓ • Propofol ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓ • Benzodiyazepinler ↓ / ↓↓ ↓ / ↓↓ φ/↓ • Opioidler φ/↓ φ/↓ φ/↑ İntravenöz anestezikler BEYİN CERRAHİSİ HASTALARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Preoperatif değerlendirme kapsamında; tam nörolojik muayene, bilinç durumu, kafa içi basınç artışının olup olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Genellikle nöroşirurjikal girişimler uzun sürer. Ayrıca özel ve alışılmadık pozisyonlar verilerek hiperventilasyon, serebral dehidratasyon gibi yöntemlerin uygulanması gerekebilir. Bilinç düzeyi azalmış hastalarda sıvı ve elektrolit anomalileri olağandır. Bu hastalarda sıvı alımı azaldığı için dehidratasyon sıkça karşımıza çıkar. Ayrıca nöroendokrin anomaliler, diüretiklere bağlı diürez ve elektrolit anomalileri, steroide bağlı hiperglisemi ve radyolojide kullanılan kontrast ilaçların yol açtığı elektrolit anomalileri olası durumlardır. Anestezi öncesi bütün bu bozukluklar düzeltilmelidir. NÖROANESTEZİDE POZİSYONLAR Nöroşirürjikal girişimler için hastaya verilecek pozisyonlarda, cerrah ile anestezist işbirliği sağlanmalıdır. Anterior ve orta kraniyumda cerrahi girişimler (frontal, temporal, parieto-oksipital kraniyotomiler) genellikle supin pozisyonda yapılır. Venöz drenajı ve cerrahi girişimi kolaylaştırmak için, baş hafifçe yükseltilmelidir. Ancak oturur pozisyondaki hastalar gibi başın fazla yükseltildiği hastalarda ortostatik hipotansiyon ve serebral perfüzyon basıncında azalma, endotrakeal tüpün ve arteriyel kateterin yer değiştirmesi, tansiyon pnömosefalus ve venöz hava embolisi gibi riskli durumlar gelişebilir. Çene ile sternum arasında iki parmak mesafe kalmalıdır. Boynun ciddi lateral fleksiyon ve ekstansiyonundan kaçınılmalıdır. Başın döndürülmesi sırasında brakial pleksus hasarlarına dikkat etmelidir. Omuz altına konacak yastıklarla bu komplikasyon önlenebilir. BÖLÜM 30: NÖROANESTEZİ 287 Skapula, el bilekleri, dirsek, sakrum vb. kolayca basıya uğrayan bölgelerin korunması önemlidir. Tüm eklemlerin nötral pozisyonda tutulması gerekir. Yan pozisyonda kulaklar korunmalıdır. Venöz staz ve trombozun önlenmesi için bacaklara masaj yapan ve proksimale doğru aralıklı olarak şişen aletler kullanılabilir, varis çorabı veya elastik bandaj uygulaması mutlaka yapılmalıdır. Ayrıca dizler hafif fleksiyona getirilerek desteklenmelidir. Oturur Pozisyon: Posterior fossa ve posterior servikal vertebral girişimlerde kullanılan bir pozisyondur.Yerçekimi sebebiyle kanın cerrahi alandan uzaklaşması hem cerrahi işlemi kolaylaştırır hemde kanamayı azaltarak transfüzyon ihtiyacını azaltır. Aterosklerotik kalp hastalığı, ciddi hipertansiyon veya hipotansiyon, ciddi servikal kanal stenozu ve intrakardiyak şantlar için sakıncalı durumlardandır. Cerrahi boyunca yeterli serebral perfüzyon basıncı sağlanmalıdır. Venöz basıncın atmosfer basıncından düşük olması nedeniyle venlerden içeri giren hava, venöz hava embolisine, patent foramen ovale varlığında paradoks hava embolisine, venöz drenaj ve BOS drenajı ile boşalan alanın hava ile dolmasına bağlı tansiyon pnömosefalusa yol açar. Önlenmesi için dura kapanmadan hemen önce hiperventilasyona ve diüretik tedaviye son vererek beynin subdural boşluğu doldurmasına izin vermek, N2O kullanılıyorsa uygulamasını sonlandırıp boşluğun genişlemesini önlemek, subdural mesafeyi serum fizyolojik ile doldurmak gibi yöntemler kullanılabilir. Venöz hava embolisinin tedavisi; - %100 O2 uygulaması (N2O’nun kesilmesi) - Başın mümkünse daha aşağı indirilmesi - Bilateral juguler venöz kompresyon - Cerrahi bölgenin hava ile temasını kesecek biçimde ıslak gazlı bezle örtülmesi - Bone wax ile kemiklerin kaplanması - Venöz basıncı arttırmak için sıvı replasmanı - Havanın sağ atriumdan kateter aracılığıyla aspire edilmesi (sol lateral pozisyon havanın sağ atriuma toplanması için uygulanabilir. Yüz üstü pozisyon: Orta hat yerleşimli posterior fossa tümörlerinde tercih edilebilecek bir pozisyondur. Bu pozisyon bazı sorunlar yaratır ; - Vücut ağırlığının karın duvarına yüklenmesi sonucu diyafram hareketlerinin sınırlanması Tablo 3: Oturur pozisyonun komplikasyonları • Hava yolunda ödem • Makroglossi • Santral kord sendromu • Paradoks hava embolisi • Kompartman sendromu ve siyatik nöropati • Parapleji • Azalmış serebral perfüzyon basıncı • Periferal nöropati (common peroneal) • Omuz çıkığı • Pnömosefali • Endotrakeal tüpün yanlış yerleşimi • Kuadripleji • Hipotansiyon • Subdural hematom • Juguler venöz tıkanıklık • Venöz hava embolisi 288 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ - Karın içi basıncın artması sonucu venöz dönüşün güçleşmesi - Parmaklar ve kemiksi yapılar üzerine binen ağırlık sonucu basınç travması oluşması - Kadınlarda memeler, erkeklerde genital organların basınç altında kalması - Baş ve boynun pozisyonunu ayarlama güçlüğü - Göz yaralanmaları ve göze aşırı bası nedeniyle retinal iskemi gelişmesi - Brakial pleksus, ulnar sinir, peroneal sinir ve tendonlarda basıya bağlı zedelenmeler olması - Oturur pozisyona göre, kanama olasılığı daha fazladır. Sırt üstü pozisyon: En sık kullanılan pozisyondur. Hastanın sırt üstü bütünüyle düz yatması yerine uzun süreli ekstansiyonun sakıncalarını gidermek için boyun, kalça ve dizlerin hafif fleksiyonda tutulması uygundur. Bu pozisyonda kolun abdüksiyonu 90 dereceden fazla olmamalı ve önkol pronasyonda tutulmamalıdır. (sinir hasarlarını önlemek için) Baldırlar üzerine bası derin ven trombozu eğilimini arttıracağından varis çorabı veya elastik bandaj uygulaması yapılmalı, dizlerin ve ayak bileklerinin altına destekler yerleştirilmelidir. Yan pozisyon (Lateral dekübit pozisyon): Bu pozisyonda ventilasyon/ perfüzyon ilişkisi bozulur (altta kalan akciğer daha az havalanıyor olmasına karşın daha fazla kanlanır) ve altta kalan akciğerde atelektazi olasılığı artar. Tespitin omuzlar ve kalça hizasında yapılması ve bacaklar arasına yastık konması gerekmektedir. Altta kalan kol masanın baş kısmından omuz abdüksiyon ve dirsek fleksiyon açıları 90 dereceyi geçmeyecek şekilde aşağıda üçgen bezler yardımıyla tespit edilir. Yine dirsek ve el bileğine olacak basıyı önlemek için bu bölgeler pamuk rulolar ile korunmalıdır. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA ANESTEZİ Anevrizma kan damarlarının anormal lokalize genişlemesi olarak tanımlanır. Operasyon öncesi ayrıntılı nörolojik muayene ve bilinç değerlendirilmesi postoperatif gelişebilecek durumların ayrımı açısından önemlidir. Hastalarda EKG değişiklikleri görülür. (T negatifliği, ST depresyonu, Q dalgası, çeşitli aritmiler…) Bu değişiklikler genellikle SAK’tan 48 saat sonra ortaya çıkar ve 10 gün ile 6 hafta arasında normale döner.(T negatifliği aylarca devam edebilir) EKG değişiklikleri perioperatif mortalite ve morbidite ile operasyon kararını etkilemez ancak operasyon sırasında seçilecek invaziv monitorizasyon yöntemlerini etkiler. Pulmoner ödem SAK’lı olgulardan yaşayanların %23’ünde, ölenlerin ise %90’ında rastlanılan bir durumdur. SAK’lı olguların %36-100’ünde intravasküler volüm beklenenin altındadır. Bunun nedenleri arasında supin diürez, sıvının interstisyel alana kaçışı, yatak istirahati ve negatif nitrojen dengesi gibi durumlar yer alır. Hiponatremi, hipokalemi ve hipokalsemi gibi preoperatif düzeltilmesi gereken elektrolit bozuklukları gözlenir. Özellikle endovasküler girişim uygulanacaklar olmak üzere, hastalar konrast alerjisi, protamin alerjisi, gebelik öyküsü ve daha önceki antikoagülan kullanım öyküsü açısından sorgulanmalıdır. İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALARIN CERRAHİ TEDAVİSİ Zamanlaması konusunda fikir birliği olmamakla beraber çoğu cerrah yeniden kanama ve vazospazm riskinin düşük olması nedeniyle ilk 48 saatte erken BÖLÜM 30: NÖROANESTEZİ 289 cerrahiyi tercih eder. Bazı cerrahlar ise 7 günden sonra beynin daha yumuşak olması nedeniyle cerrahinin daha kolay olacağını savunur. Beyin Relaksasyonu: Beynin rahatlatılması cerrahi görüşün sağlanması ve klipleme işleminin kolaylaşması açısından önemlidir. Cerrahi işlem süresince yeterli beyin perfüzyonu sağlanmalı, hipotansiyon ve hipertansiyon ataklarından kaçınılmalı, uygun doz ve konsantrasyonda anestezik ajan kullanılmalı, normoventilasyon ve yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır. Tüm bunlara rağmen beynin rahatlatılması için farmakolojik yaklaşımlar gerekebilir. - Mannitol; Genellikle 0.5-1 g/kg dozda kullanılır - Furosemid; KİB ve beyin su içeriğini azaltmada tek başına 1 mg/kg gibi yüksek dozda yada mannitol ile birlikte 0.25–1 mg/kg gibi düşük dozda kullanılabilir - BOS drenajı Anestezi Anevrizma cerrahisi için uygulanacak anestezik yöntem; - Anevrizmanın transmural basınç gradientini korumalı - Yeterli serebral perfüzyon basıncı ve oksijen sunumunu sağlamalı - Hızlı ve büyük orandaki KİB değişikliklerine yol açmamalı - En az beyin sertliğinde en iyi cerrahi görüşü sağlamalı - Hızlı derlenmeye olanak vermelidir. Premedikasyon anksiyetesi olan hastalarda hipertansiyonu önlemek için kullanılabilir fakat nörolojik değerlendirmeyi engelleyebileceği için rutin uygulanmayabilir. İndüksiyon sırasında tüm anestezik ilaçlar kullanılabilmekle birlikte önemli olan yumuşak şekilde, ciddi basınç değişimi olmaksızın entübasyon işleminin gerçekleştirilmesidir. İdamede ağrılı uyaranlara yanıtsızlığı sağlayacak şekilde intravenöz veya inhalasyon ajanları ile sağlanır. İntrakraniyal basınç artışı kliniği kötüleştirsede hızla düzeltilmesi transmural basıncı yükselteceğinden yeniden kanamaya yol açabilir. Sıvı replasmanı anevrizma kliplenmeden önce normovolemik, kliplendikten sonra ise hafif hipervolemi olacak şekilde yapılmalıdır. Hipokapni serebral kan akımı azalması ile ilk dönemde faydalı gibi görünsede ilerleyen dönemde serebral perfüzyonu bozacağından kaçınılmalıdır. İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALARIN ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ Bu yöntem uygun endikasyon ile cerrahi girişime iyi bir alternatif olabilmektedir. Genellikle elektif koşullarda uygulanan işlem için anesteziyolog anevrizma için uygun anestezi yöntemini uygulayarak, postop erken derlenmeyi sağlamalıdır. HİPOTERMİ Vücut sıcaklığı azaldığı zaman beyin metabolizma hızı düşerek kreatinfosfat düzeyinin azalmadan korunması mümkün olur. İnvitro çalışma sonuçlarına göre hipotermi ATP yi korur, kalsiyum akışını azaltır ve hipoksi sonrası elektrofizyolojik derlenmeyi iyileştirir. Hafif hipoterminin yararlı olabileceği öngörülse de, rüptüre anevrizma cerrahisi sonunda hastalarda klinik iyileşme kanıtlanamamıştır. BÖLÜM 46 MONİTORİZASYON Dr. Namık Özcan KARDİYOVASKÜLER MONİTORİZASYON Stetoskopi Stetoskop tıp pratiğine 1800’lerin başında girse de, cerrahi sırasında kardiyovasküler monitorizasyon amacıyla kullanılmaya başlanması yüzyıl kadar sonra olmuştur. Bu tarihten yıllar sonra prekordiyal ya da ösofagial steteskop, anestezi altındaki hastaların dolaşımlarının ve solunumlarının değerlendirilmesini rutin hale dönüşmüştür. Kalp Hızı Monitorizasyonu En basit ve en az invaziv kardiyak monitorizasyon, kalp hızının ölçülmesidir. Anestezinin ve cerrahinin hasta üzerindeki etkisini belirlemenin en kolay yollarından olan kalp hızı ölçümü, modern elektronik cihazlarla yapılabileceği gibi, nabız üzerine yerleştirilen parmaklarla da yapılabilir. EKG kalp hızını, R-R süresini ölçüp bu süre üzerinden hesaplama yaparak belirler. Bu işlem, bir dakika içinde belirli aralıklarla yapılır ve ortalama kalp hızı değer olarak ekrana yansıtılır. Nabız Monitorizasyonu Kalp hızı ile nabız arasındaki ayırım, kalp kasının depolarizasyonu ve sistolik kasılmanın periferik arterlerde palpe edilebilir pulsasyon oluşturup oluşturamamasında yatar. Pulse deficit (nabız açığı), nabzın kalp hızından düşük olduğu durumları tanımlar. Bu durum; atriyal fibrilasyon, diyastolde kalp dolumunun azaldığı kısa R-R mesafeli durumlar ve nabzın hissedilemediği durumlarda gözlenir. Pulse deficitin en ileri örneği; elektromekanik disosiyasyon ve nabızsız elektriksel aktivitedir. Birçok monitör nabız ve kalp hızını ayrı ayrı gösterir. Kalp hızı EKG’den hesaplanırken nabzın kaynağı sıklıkla pulse oksimetrenin pletismograf trasesidir. Periferik arteryel tıkanıklıklarda ve şiddetli vazokonstriksiyon varlığında pletismograf sinyalinin kalitesi düşer. Nabız ayrıca invaziv kan basıncı trasesinden ölçülebileceği gibi, non-invaziv kan basıncı ölçümü sırasında oluşan osilasyonlardan da ölçülebilir. Nabız ve kalp hızı monitorizasyonu birbirini tamamlar. Arteryel Kan Basıncı Monitorizasyonu Kan basıncı da kalp hızı gibi temel kardiyovasküler vital bulgulardandır. Kan basıncı ölçümü iki ana teknikle mümkündür. İndirekt metodda şişirilebilir, 509 510 KISIM III: ÖZEL KONULAR manşonlu, invaziv olmayan cihazlar kullanılır. Direkt metodda ise bir girişim ile arter içine bir kanül yerleştirilir ve basınç monitöre aktarılır. Klinik pratikte değişik tekniklerle ölçülmüş kan basınçları birbirlerinden belirgin farklılıklar gösterir. Arteryel Kan Basıncının İndirekt Ölçümü [Manuel Aralıklı Teknikler] İdeal manşon boyu humerus boyunun %80’i kadar, genişliği ise humerus çevresinin en az %140’ı kadar olmalıdır. Manşon bağlanmadan önce tamamen boşaltılmalı, şişen balon kısmı tam arter üzerine gelecek şekilde fazla sıkmadan bağlanmalıdır. Hastaya göre büyük manşonlar, hastaya küçük manşonlardan daha az hata ile ölçüme imkan verirler. Küçük seçilmiş manşonlarla kan basıncı olduğundan daha yüksek ölçülür. Manşonun söndürülme hızı ilk Korotkoff sesinin duyulabilmesi için yavaş olmalıdır. [Otomatik Aralıklı Teknikler] Otomatik sistemlerin en büyük avantajı sık ve eşit aralıklarla kan basıncını ölçmeleri ve bu süre içerisinde kullanıcıya diğer görevleri yapması için imkan tanımalarıdır. Birçok otomatik noninvaziv kan basıncı ölçüm cihazı 1876’da Marey tarafından tanımlanan osilometrik metodu kullanır. Bu metodda arteryel pulsasyonun peak yaptığı değer ortalama arter basıncını verir. Sistolik ve diyastolik kan basınçları ise bu değere göre hesaplanır. Sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümleri ortalama arter basıncı ölçümünden daha az güvenilirdir. Otomatik aralıklı noninvaziv kan basıncı ölçümü için ayrıca dopler, fotoosilometri, arter duvar hareketleri gibi metodlar da kullanılabilir. Noninvaziv kan basıncı ölçümünün yapıldığı kolda dolaşım bozukluğu, nöropati, travma varllığı, irregüler kardiyak ritim olan, antikoagulasyon ya da trombolitik tedavi alan hastalarda uzun süre ile sık yapılan ölçümler komplikasyonlara neden olabilir. Ağrı, peteşi ve ekimozlar, ekstremite ödemi, venöz staz, tromboflebit, periferik nöropati, kompartman sendromu olası komplikasyonlar arasındadır. Arteryel Kan Basıncının Direkt Ölçümü Kan basıncının arter kanülasyonu ve dalga formu ile direkt ölçümü; maliyetinin yüksek olması, kendine has komplikasyonların bulunması, ölçüm düzeneğinin gerekmesi ve sonuçların değerlendirilmesi için bilgi ve tecrübeye gerek olmasına rağmen halen referans standart olarak kabul edilmektedir. Direkt arteryal kan basıncı ölçümü; anlık kan basıncı takibinin gerekli olduğu ciddi kardiyovasküler hastalık veya hemodinamik instabilitenin olduğu hastalarda ve ani kardiyovasküler değişikliklere, ciddi kan kayıplarına, sıvı şiftlerine neden olan cerrahi girişimlerde endikedir. Direkt arteryel basınç monitorizasyonun en önemli avantajı kan basıncı değişikliklerinin indirekt metodlara göre çok daha erken farkedilmesidir. Arteryel kan basıncı monitorizasyonu sık kan örneğinin alındığı ve baypas cerrahisi gibi noninvaziv metodların kullanılamadığı durumlarda da endikedir. [Direkt Arteryel Basınç Monitorizasyonunun Komplikasyonları] İnvaziv arter monitorizasyonunun komplikasyon oranları çok düşüktür. Örneğin uzun süreli radiyal arter kanülasyonuna bağlı distal iskemi riski %0.1’den azdır. Özellikle damar hastalıkları, trombositoz, şok, yüksek doz vazopressör kullanımında, uzun süreli kanülasyon ve enfeksiyon varlığında bu risk artar. Daha az sıklıkla olmasına karşın, fistül ve anevrizma oluşumu, BÖLÜM 46: MONİTORİZASYON 511 hematom, embolizasyon, enfeksiyon ve sepsis, periferik nöropati komplikasyon olarak gözlenebilir. Diğer bir grup komplikasyon da basınç monitorizasyonu düzeneğinin düzgün kurulamaması, kalibrasyonun düzgün yapılmaması, cihazların doğru okuma yapamaması veya sonuçların doğru değerlendirilmemesine bağlıdır. [Direkt Kan Basıncı Ölçümünün Teknik Yönleri] Direkt arteryel kan basıncı ölçümü için kullanılan basınç sinyali, arter kateterinden, sistemi oluşturan setlerden, üçlü musluklardan, yıkama sisteminden, basıncı sinyale çeviren transducerden, monitördeki amplifikasyondan etkilenir. Dalga formu underdamped olup kan basıncını olduğundan yüksek, overdamped olup olduğundan düşük ölçebilir. Her iki durumda da ortalama arter basıncı bu durumdan minimum etkilenir. Underdamped durumda dalga formuna fizyolojik olmayan, parazite benzer dalgalar eklenir. Overdamped durumunda ise dalga küntleşir, sistolik diyastolik farkı azalır ve detaylar (dikrotik çentik) kaybolur. Kan basıncı ölçümüne başlamadan önce transdüser atmosfere açılıp sıfırlanmalıdır. Transducer seviyesi, genellikle aort kavsine göre hesaplanır. Bunun için supin yatan hastada transducer orta aksiller çizgi veya sternum seviyesine hizalanır. Arteryel Basınç Dalgaları Normal bir arteriyel basınç dalgası, sistolik yükselme, sistolik tepe, sistolik düşme, dikrotik çentik, diyastolik azalma ve diyastol sonu basınç parçalarından oluşur (Şekil 1). Dikrotik çentik aort kapağının kapanması ile oluşur. Sistolik tepe, sistolik basınç değerini, diyastol sonu basıncı ise diyastol değerini verir. Ortalama arter basıncı, monitöre göre değişmekle birlikte en kaba haliyle diyastolik basıncın, nabız basıncının üçte biri ile toplanması ile elde edilir. Aort kavsi ile kıyaslandığında, periferik arterlerdeki basınç dalgasında, sistolik yükselme dikleşir, sistolik tepe basıncı artar, dikrotik çentik ve diyastol sonu basınç değerleri azalır. Böylelikle periferik arterlerde yüksek sistolik, düşük diyastolik basınç ölçümünden dolayı, nabız basıncı artmış görülür. Tüm bu değişikliklere Şekil 1: Normal arteriyal kan basıncı dalga formu. 1: sistolik yükselme, 2: sistolik tepe basıncı, 3: sistolik düşme, 4: dikrotik çentik, 5: diyastolik düşme, 6: diyastol sonu basıncı. 512 KISIM III: ÖZEL KONULAR rağmen aorttaki ortalama arter basıncı radyal arterdeki ortalama arter basıncından hafif yüksektir. Santralden perifere doğru olan bu değişiklikler, yaş, fizyolojik, patolojik ve farmakolojik birçok faktörden etkilenirler. Emboli, ateroskleroz, arter diseksiyonu gibi periferik arterleri etkileyen patolojik durumların varlığında, arteryel kan basıncı monitorizasyonu normal olan arter tarafından yapılmalıdır. Klinikte pratik olarak, periferik nabızlar palpe edilmeli ve nabız basınçları arasında fark varsa nabzın en iyi hissedildiği ve nabız basıncının en yüksek olduğu arter kanüle edilmelidir. Vazopressörlerin kullanıldığı şoktaki kritik hastalarda femoral arterdeki sistolik basınç, radyal artere göre 50 mm Hg bile yüksek olabilir. Arteryel basınç dalgaları bize patolojik durumlar hakkında da bilgi verir. Aort stenozunda, atım hacmi azalır, nabız basıncı azalır, arteryel basınç dalgası sistolde geç pik yapar (pulsus tardus) ve amplitidü küçülür (pulsus parvus). Dikrotik çentik kaybolur. Basınç dalgası overdamped olmuş sistemi andırır. Aort regurjitasyonunda, basınç dalgası hızlı yükselir, nabız basıncı artmıştır. Diyastol sırasında kanın sol ventriküle geri dönüşüne bağlı olarak diyastolik basınç düşer. Çok artmış atım hacmine bağlı olarak iki tane sistolik pik dalgası gözlenebilir. Bu dalgaların biri sistol diğeri kanın geri dönüşüne bağlı olarak oluşur. Hipertrofik kardiyomyopatide, sistolik tepenin ardından bir kubbe şeklinde iki tepeli bir dalga formu görülür. Genellikle ileri derece aort stenozuna bağlı olarak gelişen ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda, yüksek ve düşük nabız basınçlı dalgalar birbirini takip eder (pulsus alternans). Bigeminal ritimde aynı basınç dalgasını oluşturur ancak pulsus alternansta ritim düzenlidir. Pulsus paradoksusta inspirasyon sırasında sistolik basınçta 10-12 mm Hg’lık düşüşler olur. Pulsus paradoksus kardiyak tamponatın klasik bulgusudur. Havayolu tıkanıklığı, dispne, bronkospazm gibi intratorasik basınçta büyük dalgalanmalara neden olan durumlarda da pulsus paradoksus görülebilir. Ancak kalp tamponatında inspirasyon sırasında nabız basıncı azalırken, zorlu inspirasyon sırasında nabız basıncında önemli değişiklik olmaz. Sıvı Tedavisine Cevabın Belirlenmesinde Arteryel Basınç Dalgalarının Kullanılması İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında sistemik arteryel basıçta siklik değişiklikler olur. Bu değişiklikler ölçülebilir ve sistolik basınç varyasyonu (SPV) olarak ifade edilir. Sistolik arter basıncı, inspirasyon sırasında artar, ekspirasyon sırasında ise azalır, SPV bu iki durum arasındaki farkı ifade eder. Mekanik ventilasyon altındaki bir hastada SPV 7-10 mmHg arasında değişiklik gösterir (Şekil 2). Klinikte hipovoleminin SPV de dramatik artışlara neden olduğu Şekil 2: Sistolik basınç varyasyonu (SPV). 1: apneik, bazal sistolik kan basıncı, 2: Δ Yükselme: pozitif basınçlı inspirasyon sırasında sistolik kan basıncı, 3: Δ Düşme: ekspirasyon sırasında sistolik kan basıncı. Normal şartlarda sistolik varyasyon 10 mmHg’yı geçmez. BÖLÜM 46: MONİTORİZASYON 513 hem insan hem de hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Kardiyak önyükün belirlenmesinde dinamik bir indikatör olan SPV, statik belirleyiciler olan santral venöz basınç ve pulmoner arter wedge basıncından daha değerli bilgiler sağlar, hangi hastanın sıvı replasmanından fayda göreceğini gösterir. Sıvıya cevabı gösteren bir başka dinamik gösterge de nabız basınç değişkenliğidir (pulse pressure variation), (PPV). PPV, solunum siklusu boyunca arteryel nabız basıncındaki maksimum değişikliğin maksimum ve minimum nabız basınçlarının ortalamasına bölünmesi ile elde edilir (Şekil 3). PPV normalde %13’ü aşmamalıdır. Bu parametrelere benzer olarak atım hacmi değişkenliği de (Stroke Volume Variation), (SVV) sıvı tedavisne cevabı belirlemede etkilidir. Normal değeri olan %10’un üzerindeki değerler sıvı replasmanı ile hemodinamik cevap alınacağının göstergesidir. Santral Venöz Basınç Monitorizasyonu Santral venöz basınç (CVP) monitorizasyonu için santral venöz kanülasyon gereklidir. Santral venöz kanülasyonun diğer endikasyonları; pulmoner arter kateterizasyonu ve monitorizasyonu, transvenöz pacing, geçici hemodiyaliz, ilaç uygulamaları, hiperalimentasyon, hızlı sıvı verilmesi gerekliliği, emboli aspirasyonu, periferik venöz yolun bulunmaması, tekrarlayan kan testleri gerekliliğidir. Uzun süre kalacak kateterler için subklavian venler tercih edilir. Enfeksiyon oranları diğer bölgelerden düşük, hasta konforu ise yüksektir. Subklavian venin bulunması sırasında başarısız olunduğunda çoklu denemelerden kesinlikle kaçınılmalıdır, zira pnömotoraks ve subklavian arter yaralanmaları deneme sayıları ile direkt ilişkilidir. Bilateral subklavian kateter denenmesi ise kesinlikle önerilmemektedir. Süperior vena kavaya ulaşan tüm katerlerin yerleri radyolojik olarak da doğrulanmalıdır. Kateter ucu ideal olarak süperior vena kava içinde sağ ana bronş seviyesinin üzerinde olmalıdır. Santral Venöz Basınç Monitorizasyonunun Komplikasyonları Komplikasyonların neredeyse tamamı kanülasyon işlemi ile ilgilidir. Ortalama %15 hastada bir çeşit komplikasyon gözlenir. En sık damar yaralanmalarına bağlı komplikasyonlar gözlenir. Hemotoraks, kardiyak tamponat, pneumotoraks, sinir yaralanmaları, aritmiler, venöz, arteriel, pulmoner tromboemboliler, sistemik ve lokal enfeksiyonlar sık görülen diğer komplikasyonlardır. Şekil 3: Nabız basınç varyasyonu (PPV). PPmax: Maksimum nabız basıncı, PPmin: minimum nabız basıncı. BÖLÜM 47 ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK Dr. S. Taner Balcıoğlu Anestezi komplikasyonlarının ve anesteziden ölümlerin büyük ölçüde nedeni, hastanın anestezi öncesi iyi değerlendirilmemesine bağlıdır. Preanestezik vizit hiçbir durumun gözden kaçmaması için belirli bir plân içinde yapılmalıdır. Vital bulguların sonrasında yapılan sistemik muayene hastanın hastalıkları ve son durumu hakkında bilgi verir. Preoperatif değerlendirmede öncelikli önemli olan, muayene ile tanı koymak değil, hastanın anestezi açısından sorun yaratabilecek sistemik hastalıklarını işaret eden bulgular varlığında, operasyon öncesinde hastanın en iyi bir duruma getirilmesini sağlamaktır. Bu bulgulara göre hasta, konuyla ilgili hekimlere yönlendirilerek veya gerekirse ilgili bölümlerden konsültasyon istenerek ayrıntılı incelenir ve operasyona hazırlanır. Preoperatif değerlendirme ve hazırlığın amaçları: 1. Hastanın fizik ve psikolojik durumunun, laboratuar verilerinin ve yandaş hastalıklarının belirlenmesi. 2. Hastanın farmakolojik durumunun yani almakta olduğu ilaçlar ve diğer tedavilerin değerlendirilmesi. 3. Anestezi riskinin belirlenmesi. 4. Anestezi yönteminin ve ilaçların kararlaştırılması. 5. Preoperatif beslenme. 6. Premedikasyon olarak sıralanabilir. Bu amaçların gerçekleştirilmesi, yatan hastalarda daha kolaydır. Hastanın kendinden veya operasyonun şeklinden kaynaklanan ciddi sorunlar varsa hazırlık dönemi ve operasyon tarihi cerrahi ekiple ortak olarak kararlaştırılması uygundur. Uygun vakalarda değerlendirme, hazırlık ve önerilerin daha önceden yapılarak operasyon sabahı hastaneye gelmeleri şeklindedir. Son yıllarlarda anestezi polikliniği kavramı ortaya atılmıştır. Bu uygulama ile ameliyat iptalleri ve gecikmelerin en aza indirgenmesi amaçlanmaktadır. 1. FİZİK VE PSİKOLOJİK DURUMUN BELİRLENMESİ a. Fizik Muayene Anestezi alması planlanan tüm hastalara vital bulguların da kaydedildiği ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene hastanın sağlık durumunun belirlenmesi ve oluşabilecek anestezi komplikasyonlarının tespit edilmesi açısından önemlidir. Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi 525 526 KISIM III: ÖZEL KONULAR hikaye alınması ve fizik muayenede fark edilen sorunlar üzerinde yoğunlaşılarak yapılır. Hastaların preoperatif değerlendirmesinde iyi bir hikaye alınması ve fizik muayene, rutin laboratuvar, kardiyovasküler ve pulmoner testlerden çok daha önemlidir. Fizik muayenede ağız içi muayenesi anesteziyologların hava yolu açıklığını sağlayabilmeleri açısından da önem taşır. Hava yolu açıklığının korunması anesteziyologların en büyük sorumluluklarından biridir, bu nedenle preoperatif değerlendirmede anestezi doktorlarının gerek hikaye alırken gerekse de ağız içi muayenesi yaparak operasyon sırasındaki hava yolu açıklığının korunması konusunu planlamaları gereklidir. Hava yolu açıklığının kontrol altında olmaması özellikle larenks reflekslerinin baskılanmış olduğu durumlarda tehlikelidir. Anatomik veya patolojik obstrüksiyonlar, mide içeriğinin regürjite edilmesi veya orofarenkste yabancı cisimler hava yolunu kapatabilir veya akciğerlere kaçabilir. Konjenital anomaliler, inflamatuvar, dejeneratif ve fibrotik olaylar, tümörler, endokrin nedenler, travmalar gibi anatomik nedenler ve kısa. adeleli boyun, küçük ve geride mandibula, yüksek damak ve küçük ağız, hareketi kısıtlı mandibula, hareketi kısıtlı atlantooksipital eklem, büyük dil, özellikle dil kökünün geniş olması ve aşırı şişmanlık gibi fizyolojik nedenler ve hava yolunun açıklığının sağlanmasında güçlüğe neden olabilirler. Zor entübasyonun fizik bulguları olarak; • • • • • • • Kısa kaslı boyun Küçük alt çene Çıkık üst kesici dişler Tempora-mandibular eklemde hareket kısıtlılığı Uzun yüksek tavanlı damak Alveolo-mental mesafenin uzaması Servikal hareket azlığı sayılabilir. Klinikte, preoperatif zor entübasyonu değerlendirmede en çok kullanılan testler; Orofarengeal görünüm (Mallampati testi), tiromental uzaklık ve başın ekstansiyon derecesidir. Orofarengeal Görünüm (Mallampati testi): Bu test dilin göreceli büyüklüğü ve kapladığı yeri temel alır). Bu teste Samsoon ve Young tarafından bir sınıf eklenerek olup dört sınıf haline getirilmiştir. Sınıf 1: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülüyor. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar rahatlıkla görülebilir. Sınıf 2: Uvula ve yumuşak damak görülür. Sınıf 3: Uvula tabanı ve yumuşak damak görülür. Sınıf 4: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülmez. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar görülmez. Mallampati sınıf 3. ve 4. derecede zor entübasyon beklenmeli ve hazırlıklı olunmalıdır. Tiromental Uzaklık: Larenksin önünde kalan bölgeyi ifade eder. Baş ekstansiyonda iken, çene ucu ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı kısmı arasındaki uzaklıktır. Larengoskopi sırasında larengeal ve farengeal eksenlerin çakışması açı- BÖLÜM 47: ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK 527 sından önemlidir. Kısa ise eksenler arasındaki açıyı düzleştirmek güç olacaktır. Cetvel veya parmaklarla ölçülebilir. 6 cm ve daha kısa ise entübasyon güçlüğü olabilir. < 6 cm 6-6,5 cm 6,5 cm zor entübasyon şüpheli entübasyon kolay entübasyon Sternomental Uzaklık: Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile manibriyum sterni arasındaki uzaklık <12,5 cm den az ise zor entübasyon olarak hasta değerlendirilir). b. Hikaye Uyanık ve koopere hastalarda kendisinden, diğer durumlarda yakınlarından alınabilir. Hikaye alınması sırasında belirli bir sırayla gidilmesi, zamanla bu sıraya alışılmasını ve hikayenin daha hızlı ve tam olarak alınabilmesini sağlar. İyi bir tıbbi hikaye alınması; soruların açık olmasına, cevapların dikkatle dinlenmesine, gözleme ve alınan bilgilerin düzenli bir şekilde birleştirilmesine bağlıdır. Sorular hastanın kafasını karıştırmadan, klinik olarak anlam taşıyacak şekilde sorulmalıdır. Özellikle sorulması gereken konular şöyle sıralanabilir. c. Yaş Hastanın yaşı hem anesteziye yanıt, hem de belirli yaşlardaki hastaların, özellikle küçük çocuk ve yaşlıların spesifik özellikleri ve hastalıkları açısından önemlidir. Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri, özellikle birinci yaş grubunda bazı sistemlerin tam fonksiyon yapamaması anestezi riskini artırır. Çocuklar entübasyon güçlüğü, solunum obstrüksiyonu acısından dikkatle incelenmelidir. Yaşlı hastalar ise spesifik özellikleri yönünden riski yüksek hastalar arasına girerler. Yaşam koşullarının giderek düzelmesine bağlı olarak, ileri yaştaki hastaların operasyon ve anestezi sorunlarıyla daha çok karşılaşılmaktadır. Yaşlıların anestezisi sırasında, kardiyovasküler ve solunum sistemi komplikasyonları, kompanzasyonlarının sınırlı olmasına bağlı olarak iki misli yüksek oranda görülmektedir. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede bu risk faktörünün üzerinde daha çok durulması gerekmektedir. d. Yandaş Hastalıklar Girişim öncesinde sorgulama sırasında hastanın dahili problemlerinin belirlenmesi, ilgili bölümlerden konsültasyon istenmesini ve hastanın perioperatif döneme en optimum şekilde hazırlanmasını sağlar. Eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi hastanın riskinin belirlenmesinde de önem taşımaktadır. Konjenital kalp hastası çocuklarda intrakardiyak patoloji tüm detayları ile ortaya konmalıdır. Konjenital kalp hastalığı olup herhangi bir girişim yapılacak çocuklarda bakteriyal endokardit önlenmesi için antibiotik profilaksisi önerilmelidir. Bakteriyel endokardit anbiyotik profilaksisi, her ne kadar prospektif bir çalışma ile faydası ispatlanmış olmasa da, birçok ülke için standard ve rutin bir uygulamadır. Enfektif endokardit patogenezinde ilk olay, anormal endotel yüzeyinde küçük enfekte olmayan bir trombusun oluşumudur. Dolaşımdaki geçici bir bakteriyemi ile enfekte olan hastada gerçekleşen bakteriyel proliferasyon, kalp kapaklarında vejetasyon formasyonuna yol açmaktadır. 528 KISIM III: ÖZEL KONULAR Endokardit Profilaksisi Önerilenler Yüksek Riskli Kardiyak Durumlar • • • • Prostetik kapaklar Bakteriyel endokardit geçirmiş olanlar Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalıkları Pulmoner şant operasyonu yapılmış hastalar Orta Riskli Kardiyak Durumlar • • • Diğer konjenital kalp hastalıkları, Hipertrofik kardiyak miyopati, Mitral yetmezlikli mitral kapak prolapsusu Endokardit Profilaksisi Önerilmeyenler • • • • • • • Sekundum tipi ASD, Onarılmış ASD/VSD/PDA lılarda postoperatif. 6 ay geçtikten sonra Mitral yetmezliği olmayan mitral kapak prolapsusu, By-pass ameliyatı olmuş hastalar, Kapak disfonksiyonu olmayan romatizmal ateş geçirmiş veya Kawasaki hastalığı geçirmiş hastalar, Kalp pili olanlar Fizyolojik, fonksiyonel veya masum üfürümü olanlar e. Geçirilmiş Ameliyatlar ve Anestezi Deneyimi ve Komplikasyonlar Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar, varsa anestezi deneyimi ve komplikasyonları öğrenilir. Genel anestezi almış ve anesteziden sonra geç solumuş hastalarda psödokolinesteraz enzim eksikliği olabileceği anestezi doktorunun daha dikkatli olmasını gerektirebilir. f. Şişmanlık Şişmanlık hem anesteziyi hem cerrahiyi güçleştiren bir faktördür. Hava yolunun açık tutulması, pozisyon verilmesi, adale gevşekliğinin sağlanması, damar yolunun açılmasında güçlükle karşılaşılabilir. Hipoventilasyon, amfizem, arterioskleroz, diabet gibi hastalıklar sıklıkla eklenmiş olabilir. Sadece kardiovasküler sistem değil, solunum sisteminde de fizyopatolojik değişiklikler beklenir. Akciğer kapasitesi ve rezidüel volüm önemli oranda azalmıştır. İntraabdominal basıncın artması, diafragmanın yukarı itilmesi, torakal yağ dokusunun akciğerlere baskı yapması sonucu fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya yol açar. İntraabdominal basıncın artmış olması aynı zamanda regürjitasyon, özafajit ve asit aspirasyonu gibi komplikasyonları yönünden de riski artırmaktadır. Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu sonucu Pa02 azalır. Akciğer kompliansının azalması, solunum işini ve oksijen tüketimini 2-3 kat artırır. Anestezikler için bir depo oluşturan yağ dokusu, şişmanlarda anesteziklerin fazla miktarda tutulmasına da neden olmaktadır g. Zayıflık Hastanın genel görünümü ve beslenme durumu önemlidir. Aşırı zayıf, hızlı kilo kaybetmiş hastalar anesteziklere duyarlı olabilir. Postoperatif komplikasyonları arttırır. Bu nedenle, preoperatif dönemde hastaların en az 15 gün süre ile parenteral ya da enteral beslenme ile malnütrisyonun tedavisi önerilmektedir. BÖLÜM 47: ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK 529 h. Sigara Sigaranın solunum sistemi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle anestezi sırasında ve sonrasında komplikasyonlar artmaktadır, ideal koşullarda sigaraya bağlı risklerin azaltılması için cerrahinin en az sekiz hafta öncesinde bırakılması tavsiye edilmektedir. 24 saat önce kesilmesi bile, karboksihemoglobin seviyesinin düşmesini sağlar. Özellikle torasik cerrahi uygulanacak hastaların sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Sigara içimi, solunum fonksiyonunu ve alveoler makrofajları bloke eder, sekresyonu artırır, oksijen transport kapasitesini düşürür, immun mekanizmayı inhibe eder. Sonuç olarak fonksiyonel rezidüel kapasite, komplians, akım hızı, difüzyon kapasitesi ve sürfaktanlarda azalma, ventilasyon/perfüzyon oranında bozulma ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı gelişir. Sigaranın bu olumsuz etkilerine anestezi ve cerrahinin de etkileri eklendiğinde postoperatif komplikasyon riski daha da artmaktadır. ı. Alkol Alkol alışkanlığı karaciğer fonksiyonlarını bozabileceği gibi anestezik gazlara duyarlılığı azaltabilir. Kardiyomiyopati, hepatit, karaciğer bozukluğu nedeni ile hemorajik problemler, postoperatif deliryum tremens görülme olasılığı fazladır. Beynin hipoksiye olan toleransı da kısıtlanmıştır. Midenin boşalmasının gecikmesine bağlı olarak özofagus sfinkter tonusunun azalması ve aspirasyon riski de oldukça yüksektir. Ayrıca bu hastalarda birçok organ fonksiyon bozukluğu olabileceği de unutulmamalıdır. Kronik alkoliklerde anestezi indüksiyonu uzun, akut alkol zehirlenmelerinde ise santral sinir sistemi depresyonu nedeniyle anestezik madde gereksinimi azalmış olabilir. i. Laboratuvar İncelemeleri Preoperatif laboratuvar incelemeleri, hastada o zamana kadar farkedilmemiş hastalıkların ortaya çıkarılması, operatuvar ve postoperatuvar dönemlerde yapılacak diğer incelemeler için kontrol değeri taşıması açısından önemlidir. Ayrıntılı bir hikaye ve fizik muayene ile bir anormallik bulunmadıkça preoperatif testlerin yararsız olduğu şeklinde son yıllarda beliren görüşler, ancak düzenli sağlık kontrolleri yapılan ve sağlık bilincinin üst düzeyde olduğu ülkeler için geçerli olabilir. Düzenli sağlık kontrolü altındaki hastalarda yeniden laboratuvar testlerini yenilemenin masrafı arttıracağı düşünülmektedir. Bizde olduğu gibi, düzenli sağlık kontrolü yaptırmayan toplumlarda hiç olmazsa anestezi öncesi yapılan bir incelemenin yararlı olacağı savunulmaktadır. Bazı basit cerrahi girişimler için standartlar konmaya çalışılmış olmasına rağmen kesin bir liste verilmesi olanaksızdır. Hiçbir sağlık problemi düşünülmeyen preoperatif laboratuvar testlerinin rutin yapılmadığı çocuklar, preoperatif rutin testlerin yapıldığı hastalarla karşılaştırıldığında, anestezi tekniği, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, cerrahinin ertelenmesi açısından farklı bulunmamıştır. Anestezi alacak her çocukta ise, kan ve idrar tetkikleri yaptırılması önerilir. Rutin akciğer filmi konusunda tereddütler olup, sadece endikasyon olduğunda çektirilmesini önerenler vardır. Anestezi verilecek her hastada rutin kan ve idrar tetkikleri, akciğer filmi, 40 yaşın üstünde EKG yaptırılması yaygın olarak uygulanmaktadır. Orta cerrahi girişimlerde ve yaşlı hastalarda hemoglobin, hematokrit, tam kan sayımı, pıhtılaşma, protrombin zamanlan, idrar miktarı, yoğunluk, kan elektrolitleri, üre, şeker, protein, kan gazları Büyük girişimlerde; endokrinolojik testler, kardiak debi, solunum fonksiyon testleri, kalp kateterizasyonu ve ileri radyolojik testler gerekebilir. BÖLÜM 48 ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR Dr. Onur Özlü Anestezi sonrası derlenme üniteleri (ASDÜ), hastalarda anestezi ve cerrahinin yarattığı fizyolojik değişiklerin düzeldiği, bu esnada hastaların optimum güvenliğini sağlamak için hastaların monitorize edilerek tıbbi izlemlerinin yapıldığı, bu işlemlerin yapılabilmesi için eğitimli ekibi ve elverişli fiziksel düzenleri bulunan ünitelerdir. Bu ünitelerin ameliyat salonlarına yakın olmaları gerekir. Ayaktan hastalar ve yatan hastalar anestezi sonrası eşit şartlara sahip derlenme ünitelerinde izlenmelidir. Bütün hastalar için gereken postoperatif bakım düzeyi, altta yatan hastalığın şiddeti, cerrahi ve anestezi işlemlerine ait süre ve zorluk dereceleri ile postoperatif komplikasyon gelişme risklerine göre belirlenmeli; yaş, ASA sınıflaması, ayaktan veya yatan hasta olmaları ile sosyal güvence kurumlarını dikkate alınmamalıdır. ASDÜ’de sorumlu hekim, derlenme ünitesinde hasta ve ünite ekibinin güvenliğini sağlamakla yükümlüdür. ASDÜ postoperatif komplikasyonları hemen tanıyabilecek özel eğitimli hemşire ekibine sahiptir. Çalışan elemanların anestezi sonrası bakım ile ilgili sertifikasyonunun ve sürekli eğitim programlarının olması gerekir. Eleman sayısının standartların altına düşmemesi gerekir. Operasyon salonu başına 1.5 yatak, 2 hasta başına bir hemşire oranları sağlanmalıdır. Ekibin, hastanın mahremiyet ve haysiyetine önem vermesi, hastanın psikolojisini olumsuz etkileyebilecek hoşa gitmeyen veya korkabileceği olayları en aza indirmesi gerekmektedir. Çalışanların sağlığı için Hepatit B aşısı gibi gerekli aşıları sağlanmalıdır. Çalışanlar, enfeksiyon kontrolü, kesici-delici malzemelerin atılması, kan ile geçen hastalıklar konusunda önlemler yanında, metisilin dirençli Stafilokok veya tüberkülozdan korunma konularında gerekli bilgi birikimine sahip olmalıdır. Derlenme üniteleri, enfeksiyonların hastanenin çeşitli servislerinden ameliyat salonları aracılığı ile geldiği kavşak noktalarıdır. Bu nedenle görevli hemşireler hastaları özellikle el ile bulaşan hastalıklardan da korumalıdır. İş yükü ve hasta bakımı açısından yoğun bakım ünitelerine benzer olan ASDÜ’de el hijyenine önem verilmelidir. DERLENME ÜNİTESİNE TRANSPORT Hasta ameliyat salonundan ASDÜ‘ne nakledilirken üst solunum yollarının açıklığı ve etkin solunumun devamlılığı, anestezi doktoru tarafından göğüs kafesinin kalkması ve inmesinin gözlemlenmesi, solunum seslerinin dinlenmesi, veya hastanın ağız ve burnunun üzerine getirilen el ayası içinde ekshale 541 542 KISIM III: ÖZEL KONULAR edilen soluğun hissedilmesi ile kontrol edilir. Transport sırasında gereken destekleyici tedaviler devam ettirilir. Genel anestezi almış hastaların ASDÜ’ne transportu sırasında destekleyici oksijen almaları gerekir. ASDÜ’ne gelen hastalarda hipoksemiye (<%90) yol açan en önemli faktörün, transport sırasında oda havasının solunmasıdır. Diğer önemli faktörler, yüksek vücut kitle indeksi, sedasyon skoru ve solunum hızıdır. Günübirlik cerrahi uygulanan ileri yaş (>60 yaş) ve aşırı vücut ağırlığına (100 kg) sahip erişkinlerde, oksijen desaturasyonu riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Minör cerrahi geçiren sağlıklı hastalarda sadece hipoventilasyon hipoksemiye neden olabilir. ASDÜ’NE Kabul Anestezist hastanın anamnezini, medikal durumu, anestezi ve cerrahi işlemi ile ilgili bilgileri, ASDÜ’nde görevli hemşireye iletir. Monitorize edilmesi gerekenler, hastanın oksijenasyonu (puls oksimetre), ventilasyonu ( solunum sayısı, hava yolunun açıklığı, kapnografi), ve dolaşımıdır (sistemik kan basıncı, kalp hızı, EKG). Hastanın gözlem raporuna vital bulguları ile medikal durumu ile ilgili gerekli bilgiler kaydedilir. Vital bulgular ilk 15 dakika her 5 dakikada bir, daha sonra 15 dakika ara ile kayıd edilmelidir. Anestezi Sonrası Derlenme Ünitesinin Standartları Anestezi sonrası derlenme ünitelerinin standartları ‘’American Society Of Anesthesiologists (ASA)’’tarafından belirlenmiş olup bütün anestezi verilen alanlarda uygulanmaktadır. Standart I-Genel anestezi, rejyonal anestezi veya monitorize anestezi bakımı uygulanan bütün hastalara doğru anestezi sonrası bakım uygulanmalıdır. 1. Anestezi sonrası bakım ünitesi veya eşit düzeyde anestezi sonrası bakım uygulayabilecek üniteler (örn: cerrahi yoğun bakım ünitesi) anesteziden sonra hastayı almalıdır. 2. ASDÜ‘de medikal yaklaşım ve uygulamalar Anestezi Departmanının belirleyerek onayladığı prosedür ve işlemler ile yönetilmelidir. 3. ASDÜ’nin planı, cihaz donanımı ve ekibi gerekli akreditasyon ve lisanslara sahip olmalıdır. Standart II-Hastaya, ASDÜ’ne nakledilirken hastanın klinik durumunu bilen anestezi doktoru eşlik eder. Transport sırasında hasta sürekli monitorize edilerek değerlendirilir, tedavisi devam eder. Gerektiğinde destekler yapılır. Standart III-ASDÜ’da görevli hemşireye, hastaya eşlik eden anestezi doktoru bilgi verir. Hastanın durumu kaydedilir, hemşire hastanın sorumluluğunu alana kadar hekim ASDÜ’de kalır. Standart IV-ASDÜ’da hastanın oksijenasyon, solunum, dolaşım şuur durumu ve vücud sıcaklığı sürekli değerlendirilmelidir. Yazılı rapor tutulur. Gereken konsültasyonlar ve ilgili birimlerle koordinasyon anestezistin sorumluluğundadır Standart V-Hastanın ASDÜ ‘den gönderilmesinden hekim sorumludur. 1. Taburculuk kriterleri Anesteziyoloji Departmanının ve ilgili hekimlerin mutlaka onayı ile uygulanır. ASDÜ ‘den sorumlu hekim olmadığı durumlarda hemşire taburculuk kriterlerini değerlendirir ve taburculuk sorumluluğunu alan hekimin adını raporlara mutlaka kayıd eder. BÖLÜM 48: ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR 543 Tablo 1: ASDÜ’de Önerilen Monitorizasyon ve Değerlendirmeler Solunum Solunum hızı Havayolunun açıklığı Oksijen saturasyonu Kardiyovasküler sistem Nabız hızı Kan basıncı Elektrokardiyogram* Nöromusküler Fizik inceleme Nöromusküler blokaj* Sinir stimülasyonu* Mental durum Vücud sıcaklığı* Ağrı Bulantı Kusma İdrar * İdrar yapma Output Drenaj ve kanama* *Endikasyonu olan hastalarda ASA’nın kılavuzunda önerilen değerlendirmeler ve monitorizasyon Tablo 1’de belirtilmiştir. Erken Postoperatif Dönmde Fizyolojik Değişiklikler Genel anestezi ve cerrahinin etkilerinden çıkış sırasında organ sistemlerini etkileyen fizyolojik değişiklikler gelişebilir. En sık postoperatif bulantı ve kusma, hipoksi, hipotermi titreme ve kardiyovasküler instabilite izlenir. ASDÜ’de gelişen komplikasyon oranı %23.7 olarak oldukça yüksek gözlemiştir. En sık bulantı kusma gelişmesine karşılık, en ciddi istenmeyen sonuçlar en fazla hava yolu, solunum ve kardiyovasküler kaynaklıdır. Anestezi sonrası komplikasyonların yarısı ilk bir saatte, %75’i ise ilk beş saatte izlenmektedir ve derlenme dönemindeki komplikasyonların prognozu anestezi sırasındaki komplikasyonlardan daha kötüdür. Taburculuk Kriterleri ASDÜ’den taburculuk için zorunlu minimum kalış süresi gerekmemektedir, kalış süresini hastanın durumu belirler. Hastalar solunum depresyonu ve kardiyak depresyon riskleri tamamen ortadan kalkana kadar ve mental durumları düzelene kadar takip edilmelidir. Hemodinamik parametreler, hastanın kendi referans değerlerine dönmelidir. Bazı hastalar için uygulanması gerekse de, idrar yapabilmek veya saydam sıvıları bulantı ve kusma olmadan içebilmek, ASDÜ’den taburculuk için rutin protokolün bir bölümü değildir. Taburculuk Kriterleri 1. Hasta uyanık ve oryante olmalıdır. Mental durumu başlangıçta normal olmayan hastalarda ise anestezi öncesi duruma dönmelidir. 544 KISIM III: ÖZEL KONULAR 2. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlarda olmalıdır. 3. Taburculuk hasta özel kriterlere eriştikten sonra yapılmalıdır. Skorlama sistemlerinin kullanılması hastanın taburculuğa uygunluğunun belgelenmesini sağlar. 4. Günübirlik cerrahi uygulanan hastalar, evde de refakat edecek ve gelişebilecek komplikasyonları bildirebilecek bir erişkinin sorumluluğunda taburcu edilmelidir. 5. Günübirlik cerrahi uygulanan hastalara; işlem sonrası diyetini, uygulanacak ilaç tedavisini, yapabileceği fiziksel ve zihinsel aktiviteleri ve acil durumda arayabileceği telefon numarasını belirten bilgiler yazılı olarak verilmelidir. Anestezi Sonrası Skorlama Sistemleri Anesteziden derlenmeyi monitorize etmek için Aldrete ve Kroulik 1970’de geliştirdiği Anestezi Sonrası Skorlama Sistemi’nde aktivite, solunum, dolaşım, bilinç, ve renk değişkenleri 0, 1 veya 2 olarak numaralandırır. Skorun 10 üzerinden 9 olması ASDÜ’den taburculuk için yeterlidir. Teknoloji ve anestezi pratiğindeki gelişmeler, günübirlik cerrahinin yerleşmesi ile yıllar içinde sistemde değişiklikler olmuş, puls oksimetre 1995’de oksijenasyonun göz ile değerlendirilmesinin yerini almıştır. Günübirlik cerrahi uygulanan hastalar için farklı değerlendirmeler geliştirilmiş, eve taburculuğa hazır olma ile ilgili taburculuk kriterleri uygulanmaya başlamıştır. Başlıca beş kriter temel alınır: vital bulgular, mental durum, ağrı/ bulantı-kusma, cerrahi kanama, idrar çıkışı. Kullanımda olan versiyonda ağrı ve bulantı-kusma ayrımı yapılmış, taburculuk öncesi idrar yapımı gerekliliği Tablo 2: Anestezi Sonrası Derlenme Ünitelerinden Taburculuk Skoru Değerlendirilmesi Gereken Değişkenler Skor Aktivite Sözlü emir ile dört ekstermitesini hareket ettirebiliyor Sözlü emir ile iki ekstermitesini hareket ettirebiliyor Sözlü emir ile ekstermitelerini hareket ettiremiyor 2 1 0 Solunum Derin nefes alabiliyor ve rahat öksürüyor Dispne Apne 2 1 0 Dolaşım Sistemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %20 Sistemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %20-%49 Sitemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %50 2 1 0 Şuur Tamamen uyanık Uyandırılabilir Yanıt yok 2 1 0 Oksijen saturasyonu (Puls oksimetri) Oda havası solurken >%92 Saturasyonun >%90 olması için oksijen desteğinin gerekmesi Oksijen desteği ile <%90 Toplam Toplam ≥9 olması ASDÜ’den servise taburculuk için yeterlidir. 10 BÖLÜM 48: ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR 545 Tablo 3: Erişkin Sorumluluğunda Eve Göndermek için Taburculuk Kriterleri Değerlendirilmesi Gereken Değişkenler Vital Bulgular (Stabil ve yaş ve anestezi öncesi değerlerle uyumlu) Sistemik kan basıncı ve kalp hızı anestezi öncesi değerin %20’si içinde Sistemik kan basıncı ve kalp hızı anestezi öncesi değerin %20-%40’ı içinde Sistemik kan basıncı anestezi ve kalp hızı anestezi öncesi değerin > %40 Aktivite seviyesi Başdönmesi olmadan düzgün yürüyebilmek veya anestezi öncesi duruma dönmek Yardım gerekmesi Yürüyemiyor Skor 2 1 0 2 1 0 Bulantı-Kusma Yok-Minimal Orta Ağır (tekrarlayan tedavilerden sonra devam ediyor) 2 1 0 Ağrı (minimal-ağrının olmaması; oral analjeziklerel kontrol edilen ağrı) Evet Hayır 2 1 Cerrahi Kanama (cerrahi işlem için beklenen miktarda) Minimal (pansuman değişikliği gerekmiyor) Orta (iki defaya kadar pansuman değişikliği gerekiyor) Ağır (üçdefadan daha çok pansuman değişikliği gerekiyor 2 1 0 Toplam 10 Toplam ≥9 olması ASDÜ’den eve taburculuk için yeterlidir. çıkarılmıştır. Vital bulgular yaş ve preoperatif değerlerle uyumlu omalıdır. Günübirlik cerrahide postoperatif ağrı taburculuğun gecikmesine ve tekrar hastaneye gelmeye neden olan en önemli nedendir. Ağrı oral analjeziklerle kontrol edilebilir olmalı, ağrının tipi, yeri ve şiddeti beklenen postoperatif hastanın durumu ile uyumlu olmalıdır. Cerrahi kanama miktarı yapılan işlemle uyumlu olmalı, postoperatif bulant-kusma minimum olmalıdır. SOLUNUM PROBLEMLERİ Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları Faringeal kas tonusunun kaybı Sedasyon altındaki hastalarda, erken postoperatif dönemde hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedeni farinks kaslarındaki tonus kaybı ile dilin posterior farinksi kapatmasıdır. İntravenöz ve inhalasyon anestezikleri, nöromusküler blok yapan ilaçlar ve opioidlerin hepsi ASDÜ’deki hastalarda farinks kaslarında tonus kaybına yol açar. Uyanık hastada, farinks kaslarının kontraksiyonu ile eş zamanlı diyafram tarafından yaratılan negatif inspiratuvar basınç üst solunum yollarının açılmasını sağlar. Bu fonksiyonların sonucunda inspiryum sırasında dil ve yumuşak damağın öne doğru çekilmesi hava yolunun çadır gibi gerilerek açılmasını sağlar. Uyku sırasıda faringeal kas tonusunun azalması hava yolu obstrüksiyonuna zemin hazırlar. Faringeal dokuların inspirasyon sırasında kollapsına karşılık refleks olarak solunum eforunda ve BÖLÜM 66 RESUSİTASYON ALGORİTMASI Dr. Neslihan Alkış ERİŞKİN İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ALGORİTMASI Cevapsız mı? Solumuyor ve nadiren iç çekiyor Resüsitasyon ekibini çağır! KPR 30:2 Defibrilatör/Monitör’e bağla Kesintileri en aza indir Ritmi değerlendir Şoklanabilir ritim (VF / Nabızsız VT) 1 Şok Derhal KPR’ye başla: 2 dakika Kesintileri en aza indir Şoklanamaz ritim (NEA / Asistoli) Spontan dolaşımın geri dönüşü ERKEN POST KARDİYAK ARREST TEDAVİSİ - ABCDE yaklaşımını kullan - Kontrollü oksijenizasyon ve ventilasyon - 12 , derivasyonlu EKG - Tetikleyen nedeni tedavi et - Isı kontrolu / terapötik hipotermi KPR SIRASINDA KPR SIRASINDA - Yüksek kaliteli KPR sağla; hız, derinlik, geri çekilme - KPR’yi bölmeden planlama yap - Oksijen ver - İleri hava yolu ve kapnografi düşün - İleri hava yolu sağlandıktan sonra sürekli göğüs kompresyonları uygula - Her 3 - 5 dakikada bir adrenaliin ver - Geri döndürülebilir nedeleri düzelt Derhal KPR’ye başla: 2 dakika Kesintileri en aza indir - Hipoksi Hipovolemi Hipo-/Hiperkalemi/Metabolik Hipotermi Trombozis Tamponat - Kardiyak Toksinler Tansiyon pnömotoraks 727
