HematoLog - Türk Hematoloji Derneği
advertisement
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HematoLog 2014: 4■1 Dr. Zeynep Karakaş Dr. Şule ÜnalTıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi İstanbul Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim e-posta: [email protected] Dalı, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye e-posta: [email protected] Anahtar Sözcükler Anahtar Sözcükler Alfa talasemi, Genetik, Klinik, Sessiz alfa talasemi taşıyıcı, Ağır alfa talasemi taşıyıcı, Hb H hastalığı,Talasemi, Hb Barts,Prenatal Hidrops tanı fetalis Hemoglobinopati, HEMOGLOBİNOPATİLERDE PRENATAL TANI ÖZET Hemoglobinopatili çocuk doğumları, her iki eşin de taşıyıcı olduğu ailelerin saptanması ve bu çiftlerin hamileliklerin erken devresinde prenatal tanı yaptırmaları için belirli merkezlere başvurmalarının sağlanması ile önlenebilir. Bu nedenle ülkemizde hemoglobinopati insidansının yüksek olduğu bölgeler ve tüm büyük şehirler başta olmak üzere evlenecek çiftlerin talasemi ve orak hücreli anemi için taranması önerilmektedir. Bu yazıda prenatal tanı önerilebilecek hemoglobinopatili çiftlerin kimler olduğu ve prenatal tanı yöntemleri özetlenmiştir. GİRİŞ Hemoglobinopatiler moleküler seviyede tanı konulabilen ilk genetik hastalık grubudur. Ülkemizde beta talasemi taşıyıcılığı sıklığı %2,1 olup, bazı illerimizde taşıyıcılık %10’un üzerine kadar çıkmaktadır. Alfa talasemiler ise Doğu Asya ülkelerine göre daha az sıklıkla görülmekle birlikte, Adana bölgesinde sıklığı %7,5 kadardır. Beta talasemi otozomal resesif kalıtılan bir hastalık olmakla birlikte, nadir otozomal dominant kalıtılan β talasemiler de rapor edilmiştir. Akraba evliliğinin sıklığı ve doğum hızının yüksekliği, Türkiye’de beklenenin de üzerinde β talasemili çocuk doğmasının nedenidir. Orak hücreli anemi (OHA) nedeni olan hemoglobin S (HbS) de dünyada ve ülkemizde anormal hemoglobinler arasında en sık rastlanılanıdır ve otozomal resesif kalıtılmaktadır. Ülkemizde HbS taşıyıcılığı sıklığı farklı bölgelerden yapılan çalışmalarda %3-47 olarak bildirilmiştir. Mortalite ve morbiditesi yüksek olan bu iki hemoglobinopatinin eradike edilmesinde dünyaca önerilen en yaygın yöntem her ikisi de taşıyıcı olan çiftlerin belirlenmesi, bu çiftlere genetik danışmanlık verilerek prenatal 207 208 HematoLog 2014:4•1 tanı uygulanmasıdır (1-9). Fetusun hastalıklarına intrauterin dönemde tanı konmasına prenatal tanı denir. Prenatal tanı yapılmasının amaçları çeşitlidir. Fetusun hastalıklarının bu dönemde tanınmasını sağlayarak gebeliğin devam etmesi ya da sonlandırılması konusunda aileye seçim yapma şansı verilmesine olanak sağlar. Aynı zamanda belirli hastalıklar açısından yüksek risk grubundaki ailelere doğum öncesinde bilgi verir. Fetusun sağlıklı olduğu durumda güven sağlar ve anne ve babanın endişelerini azaltır, fetus etkilenmiş olduğunda bu çiftleri bilgilendirerek hasta bebeğin doğumuna hazırlıklı olmalarını sağlar, gebeliğin ve doğumun uygun şekilde izlenmesine ve yönlendirilmesine olanak tanır, doğum sonrası bakım ve tedavi konularında plan yapma imkânı oluşturur ve eğer mümkünse etkilenmiş fetusun prenatal dönemde tedavisine olanak sağlar. Daha önceden hasta bebek sahibi olmuş çiftlerin, bu hastalığın intrauterin dönemde tanınabileceği konusunda bilgilendirilmesi ve sağlıklı çocuk sahibi olma şansı sağlanması yönünden cesaret verilerek yeni gebeliğe başlama imkânı tanınması da prenatal tanının amacıdır. Hemoglobinopatili çocuk doğumları, her iki eşin de taşıyıcı olduğu ailelerin saptanması ve bu çiftlerin hamileliklerin erken devresinde prenatal tanı yaptırmaları için belirli merkezlere başvurmalarının sağlanması ile önlenebilir. Bu nedenle ülkemizde hemoglobinopati insidansının yüksek olduğu bölgeler ve tüm büyük şehirler başta olmak üzere evlenecek çiftlerin talasemi ve orak hücreli anemi için taranması önerilmektedir (1). Prenatal Tanı Hemoglobinopatilerde ilk prenatal tanı 1974 yılında yapılmış ve bu hastalıkların sık görüldüğü ülkelerde süratle uygulamaya girmiştir (6,8). Prenatal tanıda önceleri in-vitro hemoglobin sentezi kulanılmış, 1981 yılından itibaren DNA incelemesi ile tanı konulmaya başlanmış ve 1986 yılından sonra otomatik PCR tekniğinin devreye girmesi ile DNA yöntemleri ile prenatal tanı in-vitro hemoglobin sentezinin yerini almıştır (5). Ünitemizde ilk kez 1983 yılında invitro hemoglobin sentezi yöntemi ile prenatal tanı işlemi yapılmaya başlanmış ve 1989 yılında da DNA yöntemlerine geçilmiştir (10). Her ikisi de taşıyıcı olduğu belirlenen çiftlere genetik danışmanlık, bu hastalıkların moleküler genetiğine hakim ve tedavisi konusunda bilgili bir hekim tarafından verilmelidir. Danışmanlık yönlendirici olmamalıdır ve çiftin konu hakkında doğru bilgilendirilmesini ve kararın kendilerine bırakılmasını hedeflemelidir. Prenatal tanı (sahibi olmak yerine) isteyen ailelerde fötal örneklemenin yapılabileceği metodlar: koryon villus örnekleme (KVÖ ya da CVS), amniyosentez ve fötal kan alınmasıdır. Günümüzde hemoglobinopatiler için prenatal tanı verilirken, gebeliğin birinci trimesterinde tanı verilebilmesi, güvenilir bir DNA analiz metodu olması nedeniyle KVÖ tercih edilmelidir. Koryon Villus Örnekleme (KVÖ ya da CVS) Koryon villus örneklemede amaç fetus ile aynı genetik yapıya sahip olan, gelişmekte olan plasentadan küçük bir örnek almaktır. Eskiden KVÖ transuterin bir kateter ile yapılırken, günümüzde 11. haftadan itibaren transabdominal olarak ve ultrasonografi eşliğinde gerçekleştirilmektedir. Koryon villus biyopsisi sonrası DNA analizinde eğer fetus hasta ise düşüğe gidilmesinin, gebeliğin erken döneminde sonuç vermesi nedeniyle gebeye yaratacağı stresin daha az olması ve 24-48 saat gibi oldukça kısa sürede sonuç verilebilir olması gibi avantajları bulunmaktadır. İşleme bağlı fötal kayıp riski işlemi yapan hekimin tecrübesi ile paralel olarak %0,5-4,5 arasında değişmektedir. İşlem HEMOGLOBİNOPATİLERDE BASLİK PRENATAL TANI Amniyosentez Fetal DNA yalnız KVÖ ile değil aynı zamanda amniosentez ile elde edilen fetal hücreler ve trofoblastlardan da elde edilebilmektedir. Ancak bu yolla alınan doku örneğinden DNA gebeliğin 16-20 gibi daha geç haftalarında elde edilebilmesi nedeniyle, KVÖ örneğinden elde edilen DNA’nın incelenmesi en tercih edilen uygulamadır. İşlem sırasında 15-20 mL amniyon sıvısı ultrason eşliğinde bir iğne yardımıyla alınır. İşleme bağlı risk daha tecrübeli ellerde çok daha az olmakla birlikte %0,5-1 sıklıkta görülmektedir. İkinci trimesterde yapılan amniyosentezlere göre birinci trimester amniyosentezlerinde düşük riski daha yüksektir. Yine erken amniyosentez yapılan olgularda respiratuvar distres sendromu ve ayak deformitesi sıklığında hafif düzeyde artış bildirilmiştir. Amniyosentezin prenatal tanı amaçlı kullanımındaki en büyük dezavantaj tanının geç verilmesidir. Ayrıca amniyosentezle elde edilen amniyon sıvısından yeterli miktarda DNA elde etmede sorunlar da sonucun gecikmesine katkıda bulunur. Fötal Kan Örneklemesi Hemoglobinopatilerde doğum öncesi tanı koymada ilk yararlanılan, günümüzde nadiren kullanılan, tarihi bir doğum öncesi tanı yöntemidir. Bu yöntemde, in-vitro hemoglobin sentezi için fetal kan gebeliğin 20. haftasından sonra ultrasonografi eşliğinde direk kordosentez yöntemi ile alınmaktadır. Kordosentez transabdominal yolla ve ultrasonografi eşliğinde umbilikal korddan kan alınması işlemidir. Bu yöntem ile 0,1-0,5 ml kadar fetal kan örneği alınır. Amniyosentez, koryon villus örneklemesi veya ultrasonla tanıya ulaşılamadığı bazı durumlarda, gebelik haftası ileri olduğunda tanının konması için çok zaman kalmadığında kordosentez yapılabilir. Düşüğe neden olma riski %1-2 oranındadır. Daha düşük olasılıkla göbek kordonundan kanama ve enfeksiyon görülebilir. Fetal kan örneğinin, anne kanı ile karışık olup olmadığının anlaşılabilmesi için tam kan sayımı, Kleihauer’s Betke tekniği ile fetal boyama yapılarak ya da Channelyzer denilen bir cihazla incelenmesi gerekir. Alınan fetal kan örneği H3-leucine içeren ortamda inkübe edilir. Kolon kromatografisi ile hemoglobin, alfa, beta ve gamma globin zincirlerine ayrılır. Bu bölgelerdeki radyoaktivite oranına bakılarak fetusun normal, taşıyıcı veya hasta olup olmadığına karar verilir. Halen mutasyonu bilinmeyen beta talasemi HbC, HbE, HbLepore, HbO Arap gibi hemoglobinopatilerde in-vitro hemoglobin sentezi ile tanı konulabilmektedir. Günümüzde dizi analizi tercih edilen yöntemdir. Gebeliğin geç devrelerinde başvuran hamilelerde fetal kandan, in vitro hemoglobin sentezi yerine DNA elde edilerek prenatal tanı konulabilmektedir (1,2,3). Ayrıca hamileliğin bu kadar geç döneminde prenatal tanı vermenin gebeliği sonlandırma kararı ile ilgili hukuki ve psikolojik sorunlar getirebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle hemoglobinopatili hastaların prenatal tanısında hemoglobin sentezi tercih edilen bir yöntem değildir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ sonrası hemen görülebilecek en sık komplikasyon vajinal kanamadır (%1-4). Bu komplikasyon transüterin KVÖ’de %20’lere çıkabilmektedir. İşleme bağlı oligohidramnios, intrauterin enfeksiyonlar ve kronik amniyon sıvısı sızıntısı da gelişebilecek diğer komplikasyonlardır. Koryon villus örneklemesi sonrası intrauterin enfeksiyonlar çok nadir (<%0,1) olmakla birlikte, annede septik şoka neden olabilir ve acil küretaj gerektirebilir. Koryon villus örneklemesi sonrası kol bacak deformitesi sıklığının arttığına dair raporlar olmakla birlikte bu durumun özellikle çok erken KVÖ yapılan olgularda daha sık olduğu vurgulanmaktadır. Erken KVÖ’de kol bacak deformitesi sıklığı topluma göre 10 kat artmıştır. Bu nedenle KVÖ’nün 9. haftadan daha önce uygulanmaması, tercihen gebeliğin 10,5 haftasından sonra yapılması önerilmektedir (2-8,10). 209 210 HematoLog 2014:4•1 İnvazif Olmayan Yöntemler Bu yöntemlerin hepsi invazif yöntemler olduğundan invazif olmayan prenatal tanı yöntemleri ile ilgili çalışmalar da son yıllarda hızlanmıştır. İlk kez 1997 yılında anne kanında serbest fetal DNA olduğu gösterilmiştir. Bu fetal DNA’nın izole edilerek özellikle bileşik heterozigot fetuslerde babanın mutasyonunun tespiti ile tanı konulan olgular bildirilmişse de bu yöntem henüz zor, pahalı ve yaygın kullanım alanı olmadığından sınırlı sonuçlara sahiptir, ancak gelecekte pek çok genetik hastalık için umut verici olacağı söylenebilir. Fetal DNA Inceleme Yöntemleri β-globin geni, 11. kromozomun kısa kolu üzerinde (11p15,5), β-globin gen kümesi içinde yer almaktadır. Β-globin geni, β-globin zincirindeki 146 aminoasidi kodlamak için gerekli bilgiyi, 3 ekson, 2 intron ve 5’ ve 3’ düzenleyici bölgelerden oluşan yaklaşık 1,8 kb üzerinde taşımaktadır. Bugüne kadar tanımlanan yaklaşık 700 anormal hemoglobin arasında Türkiye’de en sık görüleni olan orak hücreli anemi (HbS), β-globin geninin 6. kodonundaki tek tip bir mutasyondan kaynaklanmaktadır. Buna göre GAG’ın GTG’ye dönüşmesi sonucunda glutamik asit yerine valin aminoasitinin kodlanması orak hücreli anemiye yol açmaktadır. Öte yandan β-talasemiye yol açan mutasyonlar nokta mutasyonları olup, günümüzde tanımlanan mutasyonların sayısı 200’ü geçmiştir. Genelde toplumlarda 6-8 mutasyon çeşidi o toplumun mutasyonlarının %9095’ini oluştururken, bu kural Türkiye gibi oldukça heterojen toplumlarda bozulmaktadır. Türk toplumunda 30’u aşkın mutasyon tanımlanmış olup, bu geniş moleküler çeşitlilik hastalığın moleküler tanınabilirliğini güçleştirmektedir. IVS-I-110 ülkemizde en sıklıkla rastlanılan β-talasemi mutasyonudur (%38). IVS-I-110 mutasyonunu, IVS-I-6, IVS-I-1, IVS-II-1, FSC8, IVSII-745 mutasyonları takip etmektedir (11). Bu mutasyonların dağılımları bölgesel farklılıklar gösterebilmektedir. DNA’ya dayalı prenatal tanı için hemen her zaman fetal dokularda annebabanın taşıyıcı oldukları mutasyonlar aranır. Moleküler düzeyde prenatal tanı, genetik mutasyonun bilinmediği durumlarda yapılamaz. Bu nedenle, prenatal tanı isteyen aileler gebelikten önce genetik danışma almalı ve ailedeki özgün hastalığın tanısı için gereken tetkikler yapılmalıdır. Hastalığa neden olan mutasyonun varlığı indeks vakada ve mümkün olduğunda annebabada belirlenmelidir. DNA testlerinin çoğu bir sıra izleyerek yapılır ve önce en sık görülen mutasyonlar aranır. Bir ailenin tanısal tetkikleri birkaç hafta sürebileceği için bu incelemenin gebelik başlamadan önce tamamlanması gerekir. Hemoglobinopatilerin prenatal olarak tanımlanmasında kullanılan tüm yöntemler başlıca üç aşamadan oluşmaktadır. 1. Kandan ya da fetal dokudan DNA izolasyonu 2. β-globin gen bölgesinin PCR ile çoğaltılması 3. PCR ürününün analizi Bundan sonra izlenecek metod, ailede mutasyonun bilinip, bilinmemesine göre değişkenlik gösterir. a. Bilinen Mutasyonlar 1- Mutasyonun olduğu DNA’nın, mutasyonu tanıyan primerler kullanılarak doğrudan incelenmesi (ARMS yöntemi) HEMOGLOBİNOPATİLERDE BASLİK PRENATAL TANI 3- Mutasyonun bulunduğu DNA bölgesinin çoğaltılması ve mutasyonun bağlantılı olduğu özelliklerin incelenmesi, RFLP (Restriction fragment length polymorphisim) 4- Heterodupleks analizi 5- Dot-blot analzi 6- Reverse dot-blot analizi (β globin strip assay) b. Bilinmeyen Mutasyonlar 1- Single strand conformational polymorphism (SSCP) 2- Denaturing gradient gel electrophoresis (DGGE) 3- DNA dizi analizi (4,11). Tümü PCR’ye dayalı bu yöntemler, talasemi ve anormal hemoglobinlerin taşıyıcı ve doğum öncesi tanısında hızlı ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle özelikle hastalıkların sık görüldüğü toplumlarda önem kazanmıştır. Talasemi tanı ve prenatal tanısında kullanılan yöntemlerin herbirinin avantaj ve dezavantajları vardır. Bu metodlardan en sık olarak kullanılan ASO-prob metodları, reverse dot blot (RDB) metodu, ARMS metodu ve DNA dizi analizi metodlarıdır. Ancak bazı olgularda tanı için birden fazla yöntemi seçmek gerekebilir. β talasemi moleküler tanısında izlenen yol genellikle önce bir ASOprob yöntemi, RDB ile ya da ARMS metodu ile bilinen mutasyonları taramak, eğer mutasyon bulunamaz ise mutasyonun lokusunu belirlemek için SSCP ya da DGGE yöntemleri kullanılıp, bu saptanan bölgeye dizi analizi uygulamaktır. Son yıllarda β talasemi moleküler tanısında yaygın olarak kullanılmaya başlanan, güvenilir yöntemlerden biri de real time PCR’dir. Kısa sürede doğru yanıt vermesi en büyük avantajıdır (12). β talasemide nadir görülen delesyonel mutastonların tanısı genellikle Southern Blot analizi ile yapılmaktadır. Laboratuvarın prenatal tanı verirken hatayı minimum indirebilmek için alması gereken önlemler şunlardır: 1. Fötal örnekle birlikte anne ve babadan da taze kan örneklerinin alınarak genotipin doğrulanması, 2. Koryon villus örneklemesinden alınan örneğin dikkatli bir mikroskopik diseksiyonla maternal desidual hücre kontaminasyonundan temizlenmesinin sağlanması, 3. Daima anne-baba ve uygun kontrol DNA ile beraber fötal DNA analizinin yapılması ve fötal DNA analiz sonucunun 2 kez çalışıldıktan sonra rapor edilmesi, 4. Eğer mümkün ise alternatif bir tanısal metod ile tanının doğrulanması, 5. Maternal kontaminasyon ve ko-amplifikasyon riski nedeniyle amplifikasyon siklus sayısının sınırlı tutulması, 6. Raporda kullanılan DNA analiz metodunun belirtilmesi ve mevcut bilgiler ışığında yanlış tanı olasılığının olası olduğunun vurgulanması. Fakat özellikle doğum öncesi erken tanı söz konusu olan durumlarda Türk toplumu gibi bir çok mutasyon olasılığı olan toplumlarda zaman sorunu nedeniyle; bu moleküler çeşitlilik prenatal tanıda sorun oluşturabilmektedir. Son yıllarda uygulamaya giren β globin strip assay adlı kit, Türkiye’de talasemi tanısını büyük oranda kolaylaştırmıştır. Günümüzde sıklıkla uygulanan yaklaşım β globin kiti ile mutasyon taraması yapılıp, mutasyon bulunursa ikinci TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ 2- ASO (Allel spesifik oligonukleotid)-prob metodu 211 212 bir yöntemle (ARMS ya da restriksiyon enzim analizi) doğrulama yapmaktır. Eğer β globin kiti ile mutasyon bulunamazsa, DNA dizi analizi yapılması önerilen yöntemdir. β-globin strip assay ile prenatal tanı konulmaya çalışılırken, öncelikle DNA izolasyonu yapılır ve β globin geni biyotin ile işaretlenmiş primerlerle amplifiye edilir. PCR ürünününün normal ve mutant problar bulunduran parallel bandlarla hibridizasyona sokulması ve renk reaksiyonu ile görüntüleme yapılması esasına dayanır (13,14). Farklı β globin kitleri ile farklı sayılarda mutasyon taranabilmektedir. HbS hastalarında da aynı β strip assay kullanılmaktadır, ayrıca HbS tanısı için restriksiyon enzim analizi de daha ekonomik olması nedeniyle tercih edilebilir. Ddel restriksiyon enzimi ile yapılan analizde β-globin geninin 5.’de, 1. ekzonu kapsayan bölge oraya özgün primer çifti ile çoğaltılır; elde edilen PCR ürünü Ddel restriksiyon enzimi ile kesilir (13). %1,5’luk agoraz jelinde üç değişik migrasyon şeması elde edilir (sağlıklı, taşıyıcı ve HbS hastası). DNA dizi analizi diğer yöntemlerle mutasyon saptanamayan durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Özellikle nadir görülen mutasyonlara bağlı ve β globin kitinin içermediği mutasyonların taranmasında kullanılabilir. Hacettepe Üniversitesi Hastanesi’nde 25 yıllık izlemde toplam 947 gebeye hemoglobinoati nedeniyle prenatal tanı hizmeti verilmiştir. Bu hemoglobinopatilerin dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu süre içinde hastaların 217’sinde prenatal tanı için in-vitro hemoglobin sentezi, 730’unda KVÖ ya da kordosentez ile alınan örneklerden DNA analizi metodları kullanılmıştır. Bu testler sonucunda 261 (%27,5) fetus hasta tanısı almıştır. Talasemi hastalarında 21 farklı mutasyonun 74 değişik kombinasyonu tespit edilmiştir ve en sık mutasyon IVS-I-110 olarak bulunmuştur (%49) (15). 1998 yılında dünyada ilk kez talasemilerde preimplantasyon genetik tanı (PIGT) uygulaması yapılmıştır. Gebelik oluşmadan in-vitro fertilizasyon (IVF) teknikleri ile sağlıklı embriyo seçimi yapılarak PIGT uygulaması dünyada ve ülkemizde 2000’li yıllardan itibaren devreye girmiştir. PIGT yöntemi ile fertilize oositlerden 1. ve 2. polar cisimcikler alınarak veya blastosist (post-inseminasyon 5-6. günde yaklaşık 100 hücreden oluşan evre) biyopsisi ile hücre alınarak PCR teknikleri kullanılarak hastalıklı olmayan embriyo seçilmektedir. Günümüzde hemoglobinopatilerin tedavisinde tek küratif tedavi yaklaşımı allojeneik hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) olması ve PIGT’nin bu yaklaşıma olanak Tablo 1. Hacettepe Üniversitesi deneyiminde hemoglobinopatiler için riskli fetuslerin dağılımı (15) Hastalık n % β talasemi major 724 76,45 Orak hücreli anemi S β talasemi Hb-O-Arab/ β talasemi HbD/ β talasemi HbS/HbD E- β talasemi Hb Bart’s hidrops fetalis HbG-Coushatta/ β talasemi HbS-E 153 51 5 5 3 2 2 1 1 16,15 5,39 0,53 0,53 0,33 0,21 0,21 0,1 0,1 HEMOGLOBİNOPATİLERDE PRENATAL TANI Kaynaklar 1 Altay Ç, Başak AN. Molecular basis and prenatal diagnosis of hemoglobinopathies. Int J Pediatr Hematol/Oncol 1995;2:283. 2. Gürgey A. Fetal kan ve fetal DNA incelemesi ile prenatal tanı. Katkı Pediatri Dergisi 1988;9:543. 3. Altay Ç. Hematolojik Hastalıklarda prenatal tanı. Katkı Pediatri Dergisi 1988;9: 551. 4. Gürgey A, Mesci L, Beksaç S, Önderoğlu L, Altay Ç. Prenatal diagnosis in hemoglobinopathies. Doğa Tr J Med Sci 1991;15:419-425. 5. Kazazian HH. The thalassemia syndromes: Molecular basis and prenatal diagnosis in 1990. Semin Hematol 1990;27:209-228. 6. Alter B. Advances in the prenatal diagnosis of hematologic diseases. Blood 1984;64:329-340. 7. D’alton M, De Cherney A. Prenatal diagnosis. New Eng J Med 1993;328:114-120. 8. Orkin SH. Prenatal diagnosis of hemoglobin disorders by DNA analysis. Blood 1984;63:249-253. 9. Altay Ç, Yılgör E, Beksaç S, Gürgey A. Premarital screening of hemoglobinopathies: a pilot study in Turkey. Hum Hered 1996;46:112-114. 10. Gürgey A, Beksaç S, Gümrük F, et al. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies in Turkey. Hacettepe Experience. Pediatr Hematol Oncol 1996;13:163-166. 11.Tadmuri GO, Başak AN. β-thalassemia in Turkey: a review of the clinical, epidemiological, molecular and evolutionary aspects. Hemoglobin 2001;25:227-239. 12.Özkınay F. Talasemide prenatal tanıda karşılaşılan güçlükler ve prenatal tanı yöntemlerinde gelişmeler. 5. Uluslararası Talasemi Yazokulu: 53-60. 13.Başak AN. Moleküler tanı yöntemleri. Talasemi ve Hemoglobinopati Önlem-TanıTedavi, 2. Baskı: 47-59. 14. www.keydiagnostics.com.au 15. Beksac MS, Gumruk F, Gurgey A, Cakar N, Mumusoglu S, Ozyuncu O, Altay C. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies in Hacettepe University, Turkey. Pediatr Hematol Oncol 2011;28:51-55. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ sağlaması nedeniyle hasta çocuk sahibi olan ailelerde tercih edilen yöntem olmuştur. PIGT ile aynı zamanda doku grubu tiplemesi yapılarak HLA uyumlu ve sağlıklı oldugu tespit edilen embriyolar intrauterin transfer edilerek gebelik oluşması sağlanmaktadır. PIGT’nin prenatal tanıya göre daha kolay kabul edilebilen bir yöntem olması, prenatal tanıda olduğu gibi fetusta hastalık tanısı konduğunda gebeliği sonlandırma gibi olasılıklar olmaması ve ülkelerin etik, legal, sosyokültürel değerleri ve inançlarına uygunluk sağlaması avantajları nedeniyle tercih edilebilen bir yöntemdir. PIGT her ne kadar HLA uygun sağlıklı kardeş seçeneğini talasemik hastalara sunsa da, pahalı bir yöntem olması, HLA uygun ve sağlıklı kardeş olasılığının in vitro fertilizasyon başarı yüzdesi ile ilgili olması, ailelere duygusal bir yük getirebilmesi ve sıklıkla tek deneme ile değil birden fazla deneme sonrası başarılı sonuç elde edilebilmesi gibi bazı dezavantajları da bulunmaktadır. Ancak PIGT’nin maliyetinin azalması ve etkinliğinin artması ile daha çok talasemik aile için daha büyük bir seçenek olacağı kuşkusuzdur. PIGT yöntemi ileri teknolojik gerektirmesi nedeniyle ülkemizde henüz ancak sınırlı sayıda birkaç merkezde uygulama alanı bulmuştur. Ülkemizde hemoglobinopatilerin önlenmesi programları ile başlatılan evlilik öncesi taramalar ile hemoglobinopati taşıyıcılığı saptanan çiftlere ile hemoglobinopatili çocukları olan ailere bu yöntem kullanılarak sağlıklı çocuk sahibi olanağı sunan etkin bir hemoglobinopati önleyici yöntemdir. 213
