17 rahim içi araçlar - Aile Sağlığı Ebeleri

² Rahim Ýçi Araçlar²
17
RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLAR
GÝRÝÞ
Giderek daha popüler bir kontraseptif yöntem haline gelen rahim içi araçlar (RÝA), 40 yýla
yakýn bir süredir kullanýlmaktadýr. Dünyanýn her yerinde kadýnlar, RÝA’yý etkili, güvenilir
ve kullanýþlý bulmuþlardýr. Günümüzde RÝA, dünyada en yaygýn olarak kullanýlan geri
dönüþlü, uzun etkili doðum kontrol yöntemidir.
RÝA çeþitleri
Geçmiþte kullanýlan RÝA’lar çeþitli biçimlerde ve deðiþik maddelerden yapýlýyordu.
Günümüzde ise dünya çapýnda kullanýlan üç tip RÝA vardýr:
Ýnert (katkýsýz) RÝA’lar:
Polietilen (Lippes Loop) ya da paslanmaz çelikten
yapýlmýþ (Mahua halkasý) araçlar.
Bakýrlý RÝA’lar:
TCu 380A, TCu 200, TCu 200B, TCu 220C,
Multiload (MLCu 250 ve 375) ve Nova T (TCu
200Ag ve 380Ag) gibi bakýrlý araçlar.
Hormonlu RÝA’lar:
Gövde kýsmýnda progesteron içeren Progestasert ile
levonorgestrol (LNg 20) içeren LevoNova ve Mirena
Ýnert RÝA’lardan olan ve paslanmaz çelikten yapýlan Mahua halkasý yalnýzca Çin’de
kullanýlýyordu. Ancak halkanýn etki düzeyi düþük olduðu için artýk Çin’de de, bakýrlý RÝA’lar
tercih edilmektedir. Önceki yýllarda ülkemizde de yaygýn olarak kullanýlan, polietilenden
yapýlmýþ Lippes Loop’lar artýk uluslararasý daðýtýmdan kaldýrýlmýþtýr ve yerini bakýrlý
RÝA’lara býrakmaktadýr. Son yýllarda geliþtirilen hormonlu RÝA’larýn kullanýmý Amerika,
Avrupa ve Asya-Pasifik ülkelerinde yaygýnlaþmaktadýr.
Ülkemizde bulunan RÝA’lar
Ülkemizde ticari olarak pazarlanan çeþitli markalarda bakýrlý RÝA bulunmaktadýr (Þekil
17.1):
453
17
Bu bölümde, ülkemizde ve dünyada en yaygýn olan bakýrlý RÝA’lar üzerinde durulacaktýr.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Multiload (MLCu 250 ve 375):
Üzerinde dikensi çýkýntýlarý olan atnalý
þeklinde iki kol ve dikey gövdeden oluþur;
polietilenden yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna
250 ya da 375 mm2 bakýr tel sarýlmýþtýr.
Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag):
“T” harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna gümüþ çekirdekle
stabilize edilmiþ 200 ya da 380 mm2 bakýr
tel sarýlmýþtýr.
Pregna (TCu 380A):
T-Care
“T” harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Bu modelde T’nin gövde kýsmýna
sarýlmýþ 314 mm2 bakýr telin yaný sýra her
iki yatay kolda 33’er mm2’lik iki bakýr bant
(toplam bakýr yüzeyi 380 mm2) bulunmaktadýr. Kollarý saran bakýr bantlar,
bakýrýn uterus fundusunun üst düzeylerinde
çözünmesini saðlayarak etkisini artýrýr.
Þekil 17.1 Ülkemizde bulunan bazý RÝA tipleri
MLCu 375
NovaT 380
T-Cu380A
LNg-20
Hormonlu RÝA’lar
17
Levonorgestrel (LNg-20) içerenler:
(LevoNova ve Mirena)
454
“T” þeklindeki iskeleti polietilenden
yapýlmýþtýr, gövdesinde 52 mg levonorgestrel içeren bir silindir bulunur. Rahim
içi sistem (RÝS) olarak da adlandýrýlmaktadýr. Günde 20 mg levonorgestrel salarak
5 yýl süreyle korur.
² Rahim Ýçi Araçlar²
Progesteron içerenler: (Progestasert)
“T” þeklindeki iskeleti etinil vinil asetat
kopolimerden yapýlmýþ bir rahim içi
sistemdir. Dikey gövdesinde silikon yað
bazda 38 mg progesteron içerir. Günde 65
mg progesteron salarak 1 yýl süreyle korur.
Yeni geliþtirilen RÝA’lar
Çatýsýz RÝA’lar: (FlexiGard ve GyneFix)
Polipropilen cerrahi dikiþ ipliðine geçirilmiþ, her biri 5 x 2,2 mm çapýnda altý bakýr
halkadan oluþmaktadýr. Ýpliðin üst bölümdeki düðüm uterus fundusuna gömülerek
yerleþtirilir; bu nedenle rahim içi implant
sistem olarak adlandýrýlmaktadýr. Toplam
330 mm2 bakýr yüzeyi ile 5 yýl süreyle
koruyucudur.
YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK
Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir
süreçtir. Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin sadece bir noktasýnda uygulanan bir
iþlem deðildir. Aile planlamasý kliniklerinde tüm hizmet aþamalarýnda danýþmanlýk hizmeti
verilir ve kiþilere uygun aile planlamasý bilgileri aktarýlýr. Danýþmanlýk, hizmet alan kiþiye
gönüllü ve bilinçli bir seçim yapma olanaðý verir. Aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda
geniþ kapsamlý bilgiye Bölüm 3: Danýþmanlýk’ta yer verilmiþtir. Bu bölümde RÝA ile ilgili
yönteme özel danýþmanlýk konusu ele alýnmýþtýr.
Hizmet alan kiþi RÝA’yý seçerse, danýþmanlýk, þu bilgileri saðlamalýdýr:
RÝA’yý seçenlere uygulama sonrasýnda izlemin önemi ve uyarý belirtileri görürlerse ya da
herhangi bir soru/sorunlarý olursa kliniðe baþvurmalarý gerektiði tekrarlanmalýdýr. Ýzlem
ziyaretlerinde de danýþmanlýk bilgileri pekiþtirilmelidir. Danýþman, kadýný dikkatle dinlemeli
ve karþýlaþtýðý sorunlarla ilgili doyurucu yanýtlar vermeye hazýr olmalýdýr. Sorularýn iyi
yanýtlanmasý, kiþinin bir sorun ya da yan etkinin üstesinden gelmesine yardýmcý olur.
455
17
· RÝA’nýn gebeliði nasýl önlediði
· Olumlu ve olumsuz yönleri; kanama, kramplar ve kendiliðinden atýlma gibi yan
etkiler ve diðer sorunlar
· RÝA’nýn uygulanmasý/çýkarýlmasý ve etki süresi
· Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve uygulama gecikecekse kullanýlacak kontraseptif
yöntem
· Kiþinin, istediði zaman yöntemi býrakma özgürlüðü olduðu; ancak RÝA’nýn klinikte
çýkarýlmasý gerektiði
· RÝA çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmadýðý
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Taným
RÝA, rahim içine yerleþtirilen, genellikle bakýr ya da hormon içeren, küçük plastik bir
cisimdir.
Etki mekanizmasý
Bakýrlý RÝA’lar aþaðýdaki etkilerle
gebelikten korur:
· spermin üst genital yollara ulaþmasýna,
· ovum transportuna ve
· fertilizasyona engel olarak.
Progestin içeren RÝA’lar ayrýca servikal mukusu
kalýnlaþtýrarak spermlerin uterusa geçmesine
engel olur.
Þekil 17.2 Uterus içindeki bakýrlý RÝA
Etkililik
RÝA en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Genelde gebelik hýzý her 100 kadýnda yýlda
1’den azdýr (Bkz. Tablo 17.1).
Tablo 17.1 RÝA kullanan kadýnlarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzlarý (%)
Tipik Kullaným
Ýdeal Kullaným
MLCu 375
1,2
0,9
TCu 380A
0,8
0,6
LNg 20
0,1
0,1
Progesteron T
2,0
1,5
Lippes Loop
2,4
1,9
17
OLUMLU YÖNLERÝ
· Güvenli ve çok etkilidir.
· Cinsel iliþkiden baðýmsýzdýr.
· Emziren kadýnlar için uygundur.
456
² Rahim Ýçi Araçlar²
· Bir sorun olmadýðý sürece, çýkarýlmasý ya da deðiþtirilmesine kadar yýlda bir kez
genel saðlýk kontrolü yeterlidir.
· Çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmaz.
OLUMSUZ YÖNLERÝ
· Uygulanmasý ve çýkarýlmasý biraz aðrýlý olabilir.
· Bazý kadýnlarda karnýn alt bölgesinde rahatsýzlýk, adet kanamalarýnda artma, adet
dönemleri arasýnda lekelenme ve kramplar olabilir. Bu yakýnmalar üçüncü adet
döneminden baþlayarak azalýr.
· Uygulama sýrasýnda az da olsa uterus perforasyonu riski vardýr. Bu risk, doðru uygulama
tekniðiyle en aza indirilebilir.
· RÝA uterustan servikse doðru kayabilir ve vajinaya atýlabilir.
· RÝA’lar cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu deðildir. Hatta cinsel yolla
bulaþan genital yol enfeksiyonu öyküsü olan veya birden fazla cinsel eþi bulunan
kadýnlarda RÝA, pelvik enfeksiyon riskini yükseltir.
Hizmet alanýn önemli noktalarý anlayýp anýmsamasýna yardýmcý olmak için bunlarý basit
bir dille ve açýkça anlatýn ve birkaç kez tekrarlayýn.
YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM
RÝA’ya baðlý yan etkiler ve diðer sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Daha önce belirtildiði gibi,
özellikle menstrüel kanamanýn miktar ve süresinde artýþ olmasý ile menstrüel düzenin
bozulmasý en sýk görülen yan etkilerdir. Buna ek olarak, ilk birkaç siklus boyunca adet
sancýlarý (dismenore) artabilir.
Bu bölümde RÝA kullanýmýna baðlý önemli saðlýk sorunlarý ve ciddi komplikasyonlarla
ilgili bilgiler verilmiþtir. Bunlar:
· RÝA yerindeyken oluþan gebelik
· Ekstrauterin (ektopik) gebelik
· Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
· Uterus perforasyonu
17
Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum bölümünde yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarýnýn
deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla gösterilmiþtir.
Gebelik
RÝA kullanýmý sýrasýnda görülen gebeliklerin yaklaþýk üçte biri, RÝA’nýn kýsmen ya da
tamamen atýldýðýnýn farkedilmemesi sonucu oluþur. Ancak, RÝA uterus içindeyken de
457
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
gebelikle karþýlaþýlabilir. RÝA yerinde iken gebe kalan kullanýcýlarda, nadiren septisemi,
septik þok ve ölüme neden olabilecek septik düþük insidansý artar. Bu nedenle, gebelik
tanýsý konduðunda RÝA çýkarýlmalýdýr. Kullanýcý gebe kalmýþsa:
· Kadýn gebeliðin devamýný istemiyor ve gebelik süresi yasal sonlandýrma sýnýrý içinde
ise, kendisine bu konuda yardým edilmesini saðlayýn.
· Kadýn gebeliðin devamýný istiyor, iplikler görünüyor ve gebelik 13 haftadan küçükse
(ilk üç aylýk dönem) RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA bu dönemde çýkarýlýrsa kendiliðinden
düþük riski diðer kadýnlarla ayný düzeye iner. Eðer kadýn kabul ederse, RÝA nazikçe
çekilerek çýkarýlýr. Ýþlemden sonra kanama, kramp tarzý aðrýlar ya da enfeksiyon belirtileri
olursa geri gelmesi konusunda uyarýlýr.
· Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor, ancak RÝA’nýn çýkarýlmasýný istemiyorsa ona
kendiliðinden düþük ve sepsis riskinin yüksek olabileceðini ve gebeliðinin yakýndan
izlenmesi gerektiðini anlatýn. Bütün anormal belirtileri (ateþ, karnýn alt bölgesinde aðrý
ve/veya kanama) hemen bildirmesinin önemi üzerinde durun.
· Ýplikler servikal açýklýkta veya servikal kanalýn distalinde bulunamýyorsa ve/veya
gebelik üç ayý aþmýþsa, çýkarma iþlemi oldukça zorlaþýr. Böyle bir durumda, eðer yasal
olarak mümkünse, tedavi amacýyla gebelik sonlandýrma konusunu kadýnla görüþün.
Ekstrauterin (ektopik) gebelik
RÝA ekstrauterin gebelik riskini artýrmaz. Ancak ektopik gebeliðe karþý koruyuculuðu
intrauterin gebelikten daha azdýr. Bu nedenle RÝA kullanan bir kadýnda oluþan gebeliðin
ekstrauterin olma olasýlýðý daha fazladýr. RÝA kullanýrken gebe kalan kadýnlar deðerlendirilirken, bu komplikasyon akýlda tutulmalýdýr.
Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
RÝA yerindeyken oluþan PÝH, fertilite kaybýyla sonuçlanabilecek tuba-ovariyen apseler veya
genel peritonit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Pelvik enfeksiyon belirtileri;
anormal vajinal akýntý, karýnda veya pelvik aðrý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý (disparoni) ve
ateþi kapsar. Eðer bu belirtiler uygulamadan birkaç adet dönemi sonra görülürse, oldukça
ciddi demektir. Mümkünse, Gram boyama, servikal smear veya servikal akýntý kültürü gibi
tetkikler yapýlmalýdýr. Eðer PÝH tanýsý konmuþsa 24 saatlik antibiyotik baskýsýndan sonra
RÝA çýkarýlmalý ve antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Eðer kiþi, ilk 24-48 saat içinde
belirgin bir iyileþme göstermiyorsa, tedavi yeniden deðerlendirilmelidir. Eðer baþlangýçta
kültür alýnmamýþsa, kiþi bunun yapýlabildiði ve intravenöz antibiyotik tedavisi
uygulanabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.
17
Uterus perforasyonu, RÝA’nýn gömülmesi ve servikal perforasyon
Uterus perforasyonu insidansý programdan programa, klinisyenden klinisyene büyük
farklýlýklar gösterir. Perforasyon genellikle uygulama sýrasýnda meydana gelir ve “sessiz”
veya asemptomatiktir, kanama ve aðrý oluþturmaz. RÝA uterusta üç yerde perforasyon
oluþturabilir:
458
² Rahim Ýçi Araçlar²
1. uterin fundus
2. uterusun gövdesi ve
3. servikal duvar
RÝA uterusu perfore etse bile iplikler servikal kanaldan sarkabilir. Bu olgularda perforasyon
tanýsýný koymak zordur. Bu durumda mutlaka bir uzmanýn yardýmýna ihtiyaç vardýr.
Uterus perforasyonunun objektif bulgularý, RÝA ipliklerinin olmamasý, eðer iplikler hala
duruyorsa da RÝA’nýn çýkarýlamamasý ve yerinden oynamýþ RÝA’nýn röntgen, histeroskopi
veya ultrasonla saptanmasýdýr. Ultrason, RÝA’nýn yerini belirlemede kullanýlabilir, ancak
büyük fibroidler varsa veya RÝA pelvis dýþýndaysa yetersiz kalýr. Eðer RÝA karýn içinde
serbest olarak duruyorsa, ultrasonla yerini saptamak genellikle mümkün deðildir.
Günümüzde tercih edilen taný yöntemleri iki yönlü röntgen ve ultrasondur.
Eðer uterus perforasyonu kesinleþmiþse, RÝA ne kadar erken çýkarýlýrsa o kadar iyi olur.
Tercih edilen yöntem laparoskopidir. Ancak laparoskop kullanýmýnda deneyimli bir cerrah
yoksa, giriþimde bulunulmamalýdýr. En son veriler, bakýrlý RÝA’larýn tamamen veya kýsmen
fibröz yapýþýklýklarla örtülse de, nadiren sorun oluþturduðunu ve karýn içinde olduðu yerde
býrakýlabileceðini göstermiþtir.
RÝA perforasyonu her 1000 uygulamadan 0,5 ila 1,5’inde görülür. Perforasyon, uygulamadan
sonraki ilk günlerde saptanmýþsa karýn içindeki RÝA çýkarýlmalýdýr. Deneyimli cerrah yoksa
RÝA yerinde býrakýlabilir. Katkýsýz RÝA’larýn (Lippes Loop) ise, abdominal belirtiler varsa
çýkarýlmasý önerilir.
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Amenore
(Adet görmeme)1
Kadýna aþaðýdakileri sorarak
gebeliði araþtýrýn:
· son adet tarihini (SAT)
· RÝA’nýn ipliklerini en son
ne zaman hissettiðini
· gebelik belirtileri olup
olmadýðýný
Kadýn 45 yaþýn üzerindeyse,
menopozla ilgili olabileceðini
söyleyin. Progestinli RÝA’sý
varsa adet görmeyebileceðini
ve bunun saðlýðýna bir zararý
olmadýðýný belirtin.
Öykü, fizik belirtiler ve
pelvik muayene (spekulumla
ve bimanuel) ve gerekiyorsa
gebelik testiyle intrauterin
/ektopik gebelik araþtýrýn.
Gebelik yoksa hiç bir tedavi
gerekmediðini ve endiþelenmemesini söyleyin. Kaygýsý sürerse
kliniðe tekrar gelebileceðini
söyleyin.
Oligomenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 35 günden fazla olmasý) ve sekonder amenore (menstrüel kanamalarýn
arasýnýn 3 aydan fazla olmasý) progestin içeren RÝA (LNg-20) ile meydana gelir. Bu nedenle kadýna hangi tip RÝA
kullandýðýný sormayý unutmayýnýz.
1
459
17
YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Pelvik muayeneyle RÝA’nýn
ipliklerini araþtýrýn.
Gebelik 13 haftadan küçükse
(SAT’tan itibaren) ve iplikler
görülüyorsa, pelvik enfeksiyon
riskini azaltmak için RÝA’nýn
çýkarýlmasý gerektiðini açýklayýn.
Kadýn kabul ederse RÝA’yý
çýkarýn. Aþýrý kanama, kramp
tarzýnda aðrý, kötü kokulu akýntý
ya da ateþ gibi düþük belirtileri
olduðunda kliniðe baþvurmasýný
söyleyin.
Þu durumlarda RÝA’yý çýkarma
giriþiminde bulunmayýn:
· Ýplikler görünmüyorsa
· Gebelik 13 haftadan büyükse
(SAT’tan itibaren)
Kadýn gebeliðini sürdürmek
istiyor ancak RÝA’nýn çýkarýlmasýný
istemiyorsa kendiliðinden düþük
ve enfeksiyon riski nedeniyle
daha sýk izlenmesi gerektiðini
hatýrlatýn.
Gebeliði istemiyorsa sonlandýrýlmasý
için yardýmcý olun.
Düzensiz kanama
(gebelik belirtileriyle
birlikte ya da deðil)
Düzensiz kanama þikayetiyle
gelen kullanýcýlarda gebelik
belirtilerini, pelvik aðrý veya
hassasiyeti, adneksiyel kitle
varlýðýný araþtýrýn.
Düzensiz kanamasý ya da alt karýn
aðrýsý olan kadýnlarda ektopik
gebelik araþtýrýlmalýdýr. Eðer
kuþkunuz varsa tam bir deðerlendirme yapýn ya da bu deðerlendirmenin yapýlabileceði bir merkeze
sevk edin.
Eðer enfeksiyon kuþkusu varsa,
tablodaki Pelvik Enfeksiyon’la
ilgili deðerlendirme ve tutuma bakýn.
17
Uzun süren ya da
aþýrý kanama
Uzun süren kanama:
8 günden uzun
Aþýrý kanama:
normal adetten fazla
460
Spekulumla ve bimanüel
RÝA uygulanalý 3 aydan az:
pelvik muayene yaparak
·Muayene bulgularý normalse
aþaðýdakileri araþtýrýn:
kaygýlanmamasý için güvence
· intrauterin ya da ektopik
verin ve 1-3 ay süreyle demir
gebelik
preparatý önerin. Üç ay sonra
· düþük
kontrole gelmesini söyleyin.
· vajinal, servikal ya da pelvik Kanamayý azaltmak için
enfeksiyon
kanama süresince ibuprofen ya
da benzeri ilaç kullanýn.
² Rahim Ýçi Araçlar²
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Kadýna ne kadar kanamasý ol- · Muayene bulgularý normal ve
duðunu sorun ve muayeneyle
kanama aralarý 3 haftadan
ciddi anemi belirtilerini
kýsaysa anovülasyon olabilir.
araþtýrýn:
Ýleri deðerlendirme yapýn ya da
· Konjunktiva ya da týrnak
sevk edin.
yataðýnda solukluk
· Hemoglobin 9g/dl ya da
hematokrit %27’nin altýnda
· Bimanüel muayenede uterus,
fibroidler nedeniyle büyük veya
düzensizse, bunu kadýna açýklayýn
ve gerekirse sevk edin. Durum
anemiyi aðýrlaþtýrýyorsa ya da
kadýn isterse RÝA’yý çýkarýn ve
baþka yöntem seçmesine
yardýmcý olun.
RÝA uygulanalý en az 3 ay:
Anemi þiddetliyse RÝA’yý çýkarmayý
önerin ve baþka yöntem
seçmesine yardýmcý olun.
Kullanýcýnýn seçimi yine RÝA ise:
· RÝA’sý inert ise (Lippes Loop)
çýkarýn ve bakýrlý ya da
progestinli RÝA uygulayýn. Üç
ay süreyle demir tableti verin ve
süre sonunda kontrole çaðýrýn.
· Eðer RÝA’sý bakýrlýysa çýkarýn
ve varsa progestin içeren RÝA
uygulayýn.
Karýn muayenesi ve pelvik
muayene (spekulumla ve
bimanüel) yaparak aþaðýdaki
olasý aðrý nedenlerini
araþtýrýn:
· pelvik enfeksiyon
· RÝA’nýn yerinden kaymasý
· servikal ya da uterin
perforasyon
· ektopik gebelik
· Neden saptanmýþsa uygun
þekilde tedavi edin. Gerekiyorsa
çýkarýn ve bir baþka yöntem
seçmesine yardýmcý olun.
·Herhangi bir patoloji saptanmamýþsa ve aðrý þiddetli deðilse,
endiþelenmemesini söyleyin ve
ibuprofen gibi bir analjezik
verin.
· Herhangi bir neden saptanmama-
sýna karþýn aðrý þiddetliyse RÝA’yý
çýkarýn. Enfeksiyon yoksa yeni
bir RÝA (varsa progestin içeren)
uygulayýn ya da bir baþka
yöntem seçmesine yardýmcý olun.
461
17
Kramp tarzý aðrý
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Eþin ipliklerden yakýnmasý
Yakýnmayý araþtýrýn.
Ýpliklerin durumunu tekrar
deðerlendirin. Çok uzunsa
kýsaltýn, kýsaysa (servikal kanal
hizasýndaysa) hizmet alana
danýþarak yeni bir RÝA ile
deðiþtirin. Eðer kadýn önerinize
raðmen istemiyorsa RÝA’yý
çýkarýn ve baþka bir yöntem
seçmesine yardýmcý olun.
Ýpliklerin kaybolmasý
Kullanýcýya RÝA’nýn atýldýðýný
bilip bilmediðini sorun. Eðer
kullanýcý RÝA’nýn düþtüðünü
biliyorsa gebelik kontrolü yapýn.
Gebe deðilse ek bir kontraseptif
yöntem verin ve arzu ediyorsa bir
sonraki adeti sýrasýnda yeni bir
RÝA uygulayýn.
Kullanýcý RÝA’nýn atýlýp
atýlmadýðýný bilmiyorsa;
· son adet tarihini,
· iplikleri en son ne zaman
hissettiðini,
· gebelik belirtileri olup
olmadýðýný,
· ipliklerin kaybolduðunu fark
ettiðinden beri ek bir yöntem
(örn. kondom) kullanýp
kullanmadýðýný sorun.
Muayenede ektopik gebelik
kuþkusu varsa ileri deðerlendirme
için sevk edin.
Öykü ve pelvik muayeneyle
(spekulumla ve bimanüel)
gebeliði araþtýrýn. Gebelik
testi yapýn.
Vajinal muayenede iplikler görünmüyorsa, RÝA düþmüþ olabilir
ya da iplikler servikal kanalda,
ancak görünmüyor olabilir.
Gebelik kuþkusu yoksa kadýn
baþka bir yöntem kullanmalý ve
menstrüasyon sýrasýnda veya adet
görmezse 4 hafta içinde kliniðe
geri gelmelidir.
Kadýn adetliyken izleme
geldiðinde spekulum
muayenesi yapýn.
Menstrüasyonla iplikler aþaðýya
doðru kayabilir. Eðer iplikler hala
görünmüyorsa perforasyon olup
olmadýðý kontrol edilmelidir.
17
YAN ETKÝ - SORUN
Muayenede gebelik saptanýrsa
tutum için “Amenore” bölümüne
bakýn.
Ýplikler görünüyorsa ve gebelik
kuþkusu yoksa kadýný ipliklerin
yerinde olduðunu söyleyerek
rahatlatýn ve eliyle de
hissedebileceðini söyleyin.
Röntgen veya ultrasonla
RÝA kontrolü için sevk edin.
RÝA uterus dýþýnda, örn. karýn
boþluðunda saptanýrsa, uygulama
sonrasý ilk birkaç hafta içinde
laparoskopla çýkarýlmalýdýr.
462
² Rahim Ýçi Araçlar²
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Araþtýrmalar sonucunda RÝA
bulunamamýþsa, fark edilmeden
atýlmýþ olabilir. Yeni bir RÝA
uygulayýn ya da bir baþka yöntem
seçiminde yardýmcý olun.
Adet gecikmesi (4 haftadan
Gebe ise yukarýda Amenore
fazla) nedeniyle baþvurursa
bölümüne bakýn.
gebelik açýsýndan deðerlendirin.
Pelvik enfeksiyon
(Kramp tarzý aðrýyla birlikte,
karýnda hassasiyet, ateþ,
gribal semptomlar, baþaðrýsý,
titreme, bulantý veya kusma,
vajinal akýntý, disparoni,
ele gelen pelvik kitle)
Karýn ve pelvik muayeneleri
(spekulumla ve bimanüel) ve
mümkünse GYE tetkiklerini
yapýn.
Eðer üretrit veya servisit
(pürülan akýntý veya
hiperemik serviks) varsa,
servikal akýntýyý Gram
boyasýyla inceleyin.
(Ayrýntýlý bilgi için bkz.
Bölüm 10: Cinsel Yolla
Bulaþan Hastalýklar).
Eðer abdominal ve pelvik muayene
uterus veya adneks hassasiyetini
doðruluyorsa veya mikroskobik
tetkikler PÝH tanýsýný destekliyorsa:
· antibiyotik tedavisine baþlayýn;
· 24 saat sonra RÝA’yý çýkarýn ve
antibiyotik tedavisine devam
edin.
Eðer taný kesin deðilse RÝA’yý
çýkarmadan antibiyotikle tedavi
edin. Antibiyotik tedavisinin
sonuçlarýný dikkatle inceleyin.
Vajinal akýntý
GYE öyküsü alýn; vajinit,
pürülan servisit ya da hiperemik serviks açýsýndan
muayene edin.
Ayrýntýlý öykü alýnmasý taný ve
tedaviyi kolaylaþtýrýr.
Trikomonas, kandida,
bakteriyel vajinozis için
vajinal akýntýya serum
fizyolojik ve KOH
damlatarak inceleyin.
(Ayrýntýlý bilgi için bkz.
Bölüm 10: Cinsel Yolla
Bulaþan Hastalýklar)
Eðer serum fizyolojik ve KOH
damlatýlmýþ preparatlar pozitifse
spesifik mikroorganizma için
tedaviye baþlayýn.
Servisit kuþkusunda servikal
akýntýdan Gram boyama yapýn.
Vajinal veya servikal akýntýyý
Gram ile boyayýn. Gram
negatif hücre içi diplokok
GNID pozitifse, gonore tedavisi
baþlayýn. Eðer GNID negatif ve
pürülan servisit ya da hiperemik
463
17
Eðer taný kesin deðilse ve kullanýcýyý
izlemek mümkün deðilse, RÝA’yý
çýkarýn ve antibiyotik tedavisine
devam edin.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
YAN ETKÝ - SORUN
RÝA uygulamasý ya da
çýkarýlmasý sýrasýnda
senkop, bradikardi ve
vazovagal reaksiyon
17
464
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
(GNID) ve lökositlerin (PNL)
varlýðýný araþtýrýn. (Ayrýntýlý
bilgi için bkz. Bölüm 10:
Cinsel Yolla Bulaþan
Hastalýklar)
serviks bulgularý varsa klamidya
için tedaviye baþlayýn.
Mümkünse, gonokok kültürü yapýn.
Gonore ya da klamidya tanýsý
kesinse RÝA’yý çýkarýn.
Kadýn endiþeli mi? Uterusu
küçük mü veya servikal darlýk
var mý? (Bu durumlar senkop
ve/veya vazovagal reaksiyon
riskini yükseltir).
RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý
iþlemlerinde her adým yavaþ ve
nazikçe yapýlmalýdýr. Sakin, rahat,
acelesiz bir ortamda kullanýcýya
karþý nazik ve güven verici bir
yaklaþým sürdürün. RÝA’yý
servikal kanaldan geçirmek
mümkün deðilse, kesinlikle
zorlamayýn.
· Aspirin, asetaminofen ya da
ibuprofen gibi bir analjezik aðrýyý
azaltabilir. Ýþlemin yarým saat
öncesinden 24 saat sonrasýna
kadar kullanýlabilir.
·Bayýlma iþaretlerini fark eder
etmez, RÝA uygulamasýný
durdurun. Kadýný ayaklarý yukarý
gelecek þekilde yatýrýn ve bir
süre izleyin.
RÝA uygulanýrken kadýn
þiddetli aðrý hissederse iþlemi
sürdürmeden durumu
deðerlendirin.
RÝA’yý olduðu yerde býrakýn ve
kadýnýn dinlenmesine izin verin:
· Sýrtüstü, baþý aþaðýda, ayaklarý
yukarýda yatýrarak yeterli kan
akýþýný saðlayýn.
· Eðer aðrý devam ederse ve
analjeziklere cevap vermezse ya
da kadýn istiyorsa, RÝA’yý
çýkarýn. Baþka bir yöntem
seçiminde yardýmcý olun.
Senkop durumunda vital bulgular deðerlendirilmeli, gözlem
ve destekleyici tedavi dýþýnda
gereksiz giriþimlerden kaçýnýlmalýdýr.
Kadýný yan tarafýna yatýrýn. Böylece olasý bir kusma durumunda nefes
borusuna herhangi bir þey
kaçmasý engellenir.
Çeneyi destekleyerek hava yollarýnýn açýk kalmasýný saðlayýn.
(Baþýný çok fazla arkaya
yatýrmayýn.) Özellikle yaka kýsmý
olmak üzere tüm sýký giysileri
gevþetin.
² Rahim Ýçi Araçlar²
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Karýn aðrýsý/kramp için analjezik
kullanýn.
Uterus perforasyonu
kuþkusu (Histerometrik
inceleme ya da RÝA
uygulamasý sýrasýnda)
Ýþlemler sýrasýnda aþaðýdaki
Ýþlemi durdurun, uygulanmýþsa
durumlar geliþirse perforasyon RÝA’yý çýkarýn ve aþaðýdaki
olasýlýðý akla getirilmelidir:
gözlemleri yaparak gerekli
· ani ve þiddetli aðrý
önlemleri alýn:
· histerometre ya da RÝA
· Batýn içi kanama belirtilerini
yüklenmiþ uygulayýcý tüpün
gözleyin (örn. düþük kan
fundal direnç hissedilmeksizin basýncý, yüksek nabýz, þiddetli
uterus boþluðunda 9-10 cmkarýn aðrýsý, hassasiyet, defans
’den fazla ilerlemesi.
ve rebound).
· Kan basýncýný ve nabzý iki saat
süreyle, her 15 dakikada bir
ölçün. Yatar pozisyondaki kadýný
oturtarak baygýnlýk hissi ya da
nabzýn dakikada 120’nin
üzerinde olup olmadýðýný
kontrol edin.
· Ýki saat sonunda gözlemleriniz
negatif ise, kadýný kliniðe hemen
dönmesini gerektirecek belirtiler konusunda uyararak
gönderin. Ek bir yöntem
önererek bir hafta sonra
izleme gelmesini isteyin.
KULLANIM KURALLARI
Ýþlem sonrasý çýkabilecek sorunlar nedeniyle tüm kadýnlarýn klinikten ayrýlmadan önce 1530 dakika kadar bekletilmesi önerilmektedir. Bu sýrada yöntem sonrasý danýþmanlýk
verilmelidir. Kullanýcýya, RÝA’nýn sýk görülen yan etkileri konusunda bilgi verilmesi ve
ciddi sorunlar olursa ne yapmasý gerektiðinin anlatýlmasý, yönteme devam etmesine yardýmcý
olur. Kadýnýn özellikle bilmesi gerekenler þunlardýr:
RÝA’larýn etki süresi
RÝA’nýn koruyucu etkisi hemen baþlar ve kullanýcý istediði zaman cinsel iliþkiye girebilir.
Ancak postpartum RÝA uygulanmýþsa, doðum sonrasý kanama bitene kadar cinsel iliþkiden
465
17
Birçok kullanýcý, RÝA uygulamasýndan sonra sorunla karþýlaþmaz. Uygulamadan hemen
sonra oluþabilecek sorunlar þunlardýr:
· Bulantý
· Hafiften þiddetliye kadar kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý
· Nadiren senkop
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
kaçýnmasý önerilir. Kullanýcýya uygulamadan sonraki ilk birkaç gün içinde kanama ya da
lekelenme olabileceði ve endiþelenmemesi söylenmelidir.
· TCu 380A için en az on yýl,
· MLCu 375, Nova T 200 ve 380Ag için beþ yýl,
· MLCu 250 için üç yýl,
· Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝA’nýn etkisi beþ yýl,
· Progesteron içeren Progesteron T (Progestasert) ise bir yýl kontrasepsiyon saðlar.
Kullanýcýya, üzerinde uygulama tarihi ve kullanýlan RÝA’nýn etki süresi yazýlý bir kart
verilmelidir.
Ýzlem randevularý
· Her kullanýcý uygulamadan sonraki ilk adetin bitiminde (4-6 hafta sonra) izleme gelmeli
ve bu süre üç ayý geçmemelidir. Kullanýcý, klinikten ayrýlmadan önce izlem randevusu
verilmelidir.
RÝA’larýn saðlýk riskleri
· RÝA, kadýný “ektopik” (uterus dýþý) gebeliðe karþý tamamen korumaz.
· RÝA kullanan bir kadýnda uterus ve/veya fallop tüplerinde PÝH geliþme riski uygulama
sonrasý ilk üç-dört hafta içinde biraz daha fazladýr. Kiþide CYBH riski yoksa (örn.
kendisi ve/veya eþinin, birden fazla cinsel eþi yoksa) pelvik enfeksiyona yakalanmasý
beklenmez. RÝA kullanan kadýnlar, enfeksiyon riskini artýran vajinal duþtan kaçýnmalýdýr.
· Son derece etkili olan RÝA’lar doðru yerleþtirildiði zaman bile baþarýsýzlýkla karþýlaþýlabilir. RÝA kullanan kiþi gebe olduðunu düþünüyorsa en kýsa zamanda bir kliniðe
baþvurmalýdýr. Eðer gebelik varsa ve ilk üç ay içinde ise RÝA çýkarýlmalýdýr.
RÝA KULLANANLAR ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ
RÝA kullananlar, aþaðýdaki durumlarýn herhangi biri ortaya çýkarsa, en kýsa zamanda
kliniðe baþvurmalýdýr.
17
· Gebelik belirtileriyle birlikte adet gecikmesi (bulantý, göðüslerde hassasiyet vb.)
· Devam eden ve kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý (bu belirti özellikle kendini iyi
hissetmeme, ateþ veya titremeler eþliðinde ise pelvik enfeksiyon olasýlýðýný
düþündürür)
·Kontrol sýrasýnda ipliklerin bulunmamasý veya RÝA’nýn plastik ucunun ele gelmesi
· Aþýrý kanama
RÝA ipliklerinin kontrolü
· Uygulama sonrasýndaki ilk ay boyunca ve bir sonraki adetin bitiminde, kullanýcý bir
kaç kez iplikleri kontrol etmelidir. Ýlk aydan sonra ipleri her adetten sonra kontrol
etmek yeterlidir.
466
² Rahim Ýçi Araçlar²
· Aþaðýdaki durumlardan herhangi biri oluþursa da iplikler kontrol edilmelidir:
w karnýn alt kýsmýnda kramp tarzýnda aðrý
w adetler arasý ya da iliþki sonrasý lekelenme
w cinsel iliþki sonrasý aðrý ya da eþinin iliþki sýrasýnda rahatsýzlýk duymasý
Bu belirtilerden birinin olmasý RÝA’nýn atýldýðýný ya da kanala doðru yer deðiþtirdiðini akla
getirir. Eðer bu belirtiler devam ederse ya da kontrolde iplikler aþaðý sarkmýþsa veya RÝA’nýn
sert plastik kýsmý vajinada hissediliyorsa, kadýnýn kontrol için bir kliniðe baþvurmasý gerekir.
Atýlmalarýn çoðu menstrüasyon sýrasýnda görüldüðünden RÝA kullanýcýsý, adet kanamasý
boyunca kullandýðý bez, ped veya tamponlarý ve tuvaleti kontrol etmelidir. Eðer RÝA
kendiliðinden düþerse, baþka bir RÝA uygulanmasý için kliniðe geri gelmelidir. Yeni bir
RÝA uygulanýncaya kadar baþka bir kontraseptif yöntem kullanmalýdýr.
Kullanýcýya RÝA’nýn ipliklerini kontrol etmenin önemi anlatýlmalýdýr. Kadýn böylece RÝA’nýn
yerinde olduðundan emin olabilir.
RÝA ipliklerinin kontrolünde, kadýnýn yapmasý gerekenler:
· Ellerini yýkamalýdýr.
· Çömelmeli ya da bir ayaðýný yüksek bir yere koymalýdýr.
· Ýþaret ya da orta parmaðýný, rahim aðzýný (serviks) bulmak üzere vajinaya sokmalýdýr.
Serviks ele burun ucu gibi sert gelecektir.
· Ýplikleri hissetmesi, RÝA’nýn uygun þekilde yerinde olduðu anlamýna gelir. Ýplikleri
kesinlikle çekmemelidir. Bu RÝA’nýn dýþarý çýkmasýna ve serviksi zedelemesine neden
olabilir.
· Eðer iplikleri hissedemiyorsa, iplikleri beklediðinden daha uzun/kýsa bulduysa ya da
servikste RÝA’nýn plastik ucunu hissediyorsa, izlem için kliniðe gitmelidir. Baþka bir
kontraseptif yöntem uygulamadýðý sürece, yeni bir RÝA takýlýncaya kadar cinsel iliþkiden
kaçýnmalýdýr.
17
Þekil 17.3 RÝA ipliklerinin kontrolü
467
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Adet kanamalarýnda deðiþiklik
RÝA kullanan kadýnlarýn çoðunda, ilk birkaç adet kanamasý fazla miktarda ve uzun süreli
olabilir. Buna kramp tarzý aðrýlar da eþlik edebilir. Bunlarýn hiç bir zararý yoktur. Ancak,
eðer kanamalar her zamankinden iki kat uzun sürüyorsa veya iki kat fazla bez, ped, tampon
kullanýyorsa, bir saðlýk personeline baþvurmalýdýr.
RÝA’nýn çýkarýlma nedenleri
· Kullanýcý arzu ederse,
· Kullanýcý gebe kalmak isterse,
· Yan etkiler ya da saðlýk sorunlarýnýn devam ettiði durumlarda,
·RÝA’nýn etki süresi dolduðunda. Örneðin TCu 380A RÝA 10. yýlýn sonunda çýkarýlmalýdýr.
Kullanýcýya herhangi bir zamanda ve nedenle RÝA’nýn çýkarýlabileceði ve baþka bir
kontraseptif yöntem seçebileceði anlatýlmalýdýr. RÝA’nýn çýkarýlmasý için kadýnýn kliniðe
gelmesi gerekir. RÝA’yý kesinlikle kendisi çýkarmaya çalýþmamalý veya eðitilmemiþ birinden
bunu yapmasýný istememelidir. RÝA çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra doðurganlýk geri döner.
Eðer kiþi gebe kalmak istemiyorsa, hemen yeni bir RÝA uygulanabilir; “dinlenme süresine”
gerek yoktur.
Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasýna ve anýmsamasýna yardýmcý olmak için, bunlar
açýkça, basitçe ve birkaç kez tekrar ederek anlatýlmalýdýr. Ayrýca kullanýcýya, üzerinde
RÝA’nýn modeli, uygulama tarihi ve çýkarýlacaðý tarih yazýlý olan, aþaðýdaki gibi bir kart
vermek de oldukça yararlýdýr.
RÝA’NIN MODELÝ : _____________
Kullanýcýnýn adý: _____________________
Bir sonraki izlem tarihi: ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
.......................... Aile Planlamasý Kliniði
RÝA’nýn uygulandýðý tarih: _____________
RÝA’nýn çýkarýlacaðý tarih: _____________
RÝA KULLANICILARI ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ
Aþaðýdaki durumlarýn herhangi birinde hemen bir saðlýk kuruluþuna
baþvurmalýsýnýz:
17
• Adet gecikmesi, gebelik kuþkusu, anormal lekelenme ya da kanama
• Karýn aðrýsý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý
• Anormal akýntý
• Halsizlik, ateþ, titreme
• Ýpliklerin kaybolmasý, ele kýsa ya da uzun gelmesi
• Aþýrý kanama
• RÝA’nýn atýlmasý
468
² Rahim Ýçi Araçlar²
CYBH’lere karþý koruyuculuðu
RÝA HIV/AIDS ve diðer CYBH’lere karþý korumaz. Kullanýcý kendisine ya da eþine GYE
ve CYBH’lerin bulaþma riski olabileceðini düþünüyorsa, kondom ve spermisit de
kullanmalýdýr.
SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER
Aile planlamasý hizmeti sunanlarýn önemli görevlerinden biri, yaygýn söylentileri ve yanlýþ
bilgileri düzeltmektir.Hizmet alana sadece bilgisinin yanlýþ olduðunu söylemek yeterli
deðildir. Daima nazikçe, bilginin neden yanlýþ olduðu açýklanarak, doðrusu anlatýlmalýdýr.
Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarý nedeniyle utandýrmamaya özen gösterilmelidir.
Söylenti:
Gerçek:
RÝA, kadýnýn vücudunda dolaþýp kalbine, midesine ya da beynine kadar
ulaþabilir.
RÝA, çýkarýlýncaya kadar rahimde durur. Eðer kendiliðinden düþerse vajinadan
atýlýr. Çok ender olmakla birlikte uterusun delindiði durumlarda karýn
boþluðunda kalýr. RÝA kalbe, mideye ve beyne ulaþamaz. (RÝA takýlmýþ bir
uterus modelini veya resmini gösterin.)
Söylenti :
Gerçek:
RÝA rahim aðzýnda yara ya da kansere neden olur.
RÝA’nýn böyle bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir.
Söylenti:
Gerçek:
RÝA çýkarýldýðýnda rahmin bir süre dinlendirilmesi gerekir.
RÝA týbbi nedenlerle veya kullanýcýnýn gebe kalmak istemesi üzerine
çýkarýlmadýkça, eski RÝA çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir.
HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ
RÝA kullanacak kiþilerin týbbi deðerlendirmesi kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir
pelvik muayeneyi kapsar. Gerekliyse ve mümkünse, basit taný testler de yapýlabilir. Týbbi
deðerlendirme uygun þekilde yapýlýrsa RÝA’yý baþarýyla kullanabilecek kadýnlar belirlenir.
Bu sýnýflandýrmaya göre bakýrlý ve hormonlu RÝA kullanacaklar için farklý kategorilerde
yer alan durumlar ayrý listeler halinde aþaðýda verilmiþtir. Ancak, güncelleþtirilen listelerde
her durumun niçin böyle nitelendiði de kýsa bir açýklamayla belirtilmiþtir. Hizmet verenler,
RÝA kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirirken, yalnýz hizmet alanýn kiþisel gereksinimleri
deðil, yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri açýsýndan durumunu da ele almalýdýr.
469
17
DS֒nün yürüttüðü bir çalýþmada kontraseptif yöntemlerle ilgili araþtýrmalardan bugüne
dek elde edilen bulgular geniþ bir uluslararasý bilimsel kurulca deðerlendirilerek, yeni
uygunluk ölçütleri üzerinde uzlaþma saðlanmýþtýr. Çalýþmada geliþtirilen uygunluk ölçütleri,
kullanýlagelen RÝA klinik eðitim protokollerinde yer alan endikasyonlar ve uyarýlar listesinin
tekrar gözden geçirilmesini gerektirmiþtir.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Bakýrlý RÝA’lar için DSÖ Uygunluk Kriterleri
1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar
17
Yaþý ³ 20
Obesite
Sigara içenler
Baþ aðrýsý (migren dahil)
Jinekolojik/Obstetrik Durumlar
Doðum sonrasý 4. haftadan sonra
Preeklampsi öyküsü olanlar
Ektopik gebelik öyküsü
Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü
Sezaryen öyküsü
Düþük sonrasý dönem (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa)
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa)
Aþýrý kanama olmaksýzýn adet düzensizliði
Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil)
Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi), servikal ektropiyon
Meme hastalýklarý
Meme kanseri (mevcut ya da geçirilmiþ)
Ailede meme kanseri öyküsü
Ýyi huylu meme hastalýklarý
Kardiyovasküler Hastalýklar
Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli)
Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý
Hipertansiyon
Ýskemik kalp hastalýðý, serebrovasküler olay ve hiperlipidemi
Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar
Tiroid hastalýklarý
Epilepsi
Diyabet (vasküler komplikasyonu olan ya da olmayan)
Karaciðer tümörleri
Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa)
Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý
Safra kesesi hastalýklarý
Gebeliðe ya da KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar
Aktif hepatit ya da taþýyýcýlýk
Siroz (kompanse ya da dekompanse)
Sýtma
Pelvis dýþýnda tüberküloz
470
² Rahim Ýçi Araçlar²
2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar
Yaþý < 20
Nullipar
Doðum sonrasý ilk 48 saat
Ýkinci trimester düþük sonrasý
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa)
Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn)
Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý (klinik anemi belirtileri olmaksýzýn)
Þiddetli dismenore
Endometriyozis
Uterin kaviteyi bozmayan ve RÝA uygulamasýný etkilemeyen uterin/servikal þekil
bozukluklarý
Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý
Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi (hemoglobin 9 g/dl ya da hematokrit
%27’den az)
3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar
Doðum sonrasý 48 saat - dört hafta arasý
Klinik anemi belirtilerinin eþlik ettiði düzensiz ya da aþýrý/uzun süren adet kanamasý
(hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27’den az)
Ýyi huylu trofoblastik hastalýk
HIV enfeksiyonu/AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski
4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar
17
Gebelik
Mevcut ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH öyküsü
Düþük ya da doðumu izleyen sepsis
Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama
RÝA’nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite
Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri
Kötü huylu trofoblastik hastalýk
Pelvik tüberküloz
471
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Hormon Salgýlayan RÝA’lar (LNg20) için DSÖ Uygunluk Kriterleri
1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar
17
Yaþý ³ 20
Obesite
Sigara içenler
Hafif baþ aðrýsý
Jinekolojik/Obstetrik Durumlar
Emzirenlerde doðum sonrasý 6. haftadan sonra
Emzirmeyenlerde doðum sonrasý 4. haftadan sonra
Preeklampsi öyküsü olanlar
Ektopik gebelik öyküsü olanlar
Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü
Sezaryen öyküsü
Düþük sonrasý (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa)
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa)
Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý
Þiddetli dismenore
Endometriyozis
Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil)
Servikal ektropiyon
Meme Hastalýklarý
Ýyi huylu meme hastalýklarý
Ailede meme kanseri öyküsü
Ýyi huylu meme kitlesi
Kardiyovasküler Hastalýklar
Orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 180/110mmHg’nýn altýnda)
Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli)
Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý
Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar
Tiroid hastalýklarý
Epilepsi
Þistozomiazis
Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý
Safra kesesi hastalýklarý
Hepatit taþýyýcýlýðý
Sýtma
Pelvis dýþýnda tüberküloz
Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi
472
² Rahim Ýçi Araçlar²
2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar
Yaþý < 20
Nullipar
Þiddetli baþ aðrýsý (migren dahil)
Ýkinci trimester düþük sonrasý
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa)
Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn)
Uterin kaviteyi etkilemeyen ve RÝA uygulanabilen uterin/servikal þekil bozukluklarý
Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi)
Taný konmamýþ meme kitlesi
HIV pozitif
Geçirilmiþ, ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü
Þiddetli (180/110 mm Hg’nin üzerinde) ya da vasküler hastalýkla birlikte
hipertansiyon
Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý ya da öyküsü
Felç (serebrovasküler olay) öyküsü
Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý
Hiperlipidemi
Diyabet (gebeliðe baðlý diyabet öyküsü hariç)
KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü
Hafif (kompanse) siroz
3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar
Doðum sonrasý ilk dört hafta
Mevcut meme kanseri
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa)
AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski
Aktif viral hepatit
Dekompanse siroz, þiddetli karaciðer fibrozisine neden olan þistozomiyazis
Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu)
Ýyi huylu trofoblastik hastalýk
4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar
17
Gebelik
Halen ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH
Düþük ya da doðumu izleyen sepsis
Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama
RÝA’nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite
Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri
Kötü huylu trofoblastik hastalýk
Pelvik tüberküloz
473
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
MUAYENEDE DÝKKAT EDÝLECEK NOKTALAR
RÝA kullanacak olan kiþiler için yöntemin uygunluðunu saptamada kýsa öykü, sýnýrlý genel
muayene ve tam bir pelvik muayene gereklidir. Öykü ve pelvik muayenede olasý bir genital
yol enfeksiyonu göz önüne alýnarak uygun tarama yapýlmalýdýr. Deðerlendirmede dikkat
edilmesi gereken noktalar aþaðýda anlatýlmýþtýr:
Týbbi öykü
Genel öykü
· Semptomatik kapak veya romatizmal kalp hastalýðý, endokardit, kardiyopulmoner
þantlar ya da yapay kalp kapakçýklarý öyküsü
· HIV enfeksiyonu/AIDS ya da lösemi
Jinekolojik öykü
· Adet öyküsü (aðrý, kanamanýn miktarý ve süresi) ve son adet tarihi
· Parite, gebelik sonuçlarý ve baþka çocuk sahibi olma isteði
· Daha önce kullandýðý kontraseptif yöntem(ler)
· Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
· Karna basý ile artan orta hat, sað veya sol alt kadran karýn aðrýsý
· Doðum veya düþüðü izleyen sepsis
· Eþlerden birinin, birden fazla cinsel eþi olmasý
· Serviks ya da uterus kanseri
Uygulanmakta olan tedavi
· Antikoagülan tedavi
· Kortikosteroidler (günlük veya yüksek doz)
· Ýmmünosüpresif ilaçlar
· Radyasyon tedavisi
Fizik muayene
Fizik muayenede aþaðýdakileri kontrol ettiðinizden emin olun:
Genel muayene
17
Hematokrit ya da hemoglobini ölçme olanaðý yoksa, anemiyi belirlemek için þu kontrolleri
yapýn:
· Solukluk
· Kan basýncý ve nabýz
· Kalbin oskültasyonu (üfürümler için dikkatle dinleyin)
474
² Rahim Ýçi Araçlar²
Meme muayenesi
Kitle veya diðer anormallikleri kontrol edin. Genel saðlýk hizmetinin bir parçasý olarak,
kadýna meme muayenesini öðretin ve uygulamasýný yaptýrýn.
Batýn muayenesi
· Suprapubik ya da pelvik duyarlýlýk
· Kitleler ve gözle görülen anormallikler
açýsýndan kontrol edin.
Pelvik muayene
Muayeneden önce, mesanenin boþaltýldýðýndan emin olun ve sýrasýyla aþaðýdaki muayeneleri
yapýn:
· Dýþ genital organlarý ülserler ve bezeler açýsýndan kontrol edin.
· Spekulumla muayene
w Vajinal akýntý ve alt genital yol enfeksiyonunun diðer belirtilerini kontrol edin.
w Pürülan servisit ve servikal stenoz için serviksi deðerlendirin.
w Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa ve mikroskop varsa, taný için
vajinal ve servikal salgýlardan örnek alýn.
w Mümkünse, servikal kanser taramasý için servikal smear yapýlmasý iyi bir týbbi
uygulamadýr.
· Bimanüel muayene
w Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu belirleyin.
w Adnekslerin hassasiyet ve büyüklüðünü, aktif PÝH vb. açýsýndan kontrol edin.
w Gebelik kontrolü yapýn.
w Uterus anomalilerini kontrol edin.
· Rektovajinal muayene
w Bimanüel muayene bulgularý kesin deðilse uygulayýn (örn. uterusun büyüklüðü
ve pozisyonu belirlenememiþse).
w Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü belirleyin.
w Kul-de-sak’ý kitle ve hassasiyet yönünden kontrol edin.
17
Týbbi deðerlendirme yapýlýrken kontrol listesi kullanýlmasý, hizmet verenlere yardýmcý
olabilir. Böylece önemli bilgiler gözden kaçmamýþ olur. RÝA Ýçin Deðerlendirme Kontrol
Listesi’nin bir örneði Ek 17-A’da verilmiþtir.
Laboratuvar incelemeleri
Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa, aþaðýdaki basit laboratuvar tetkikleri
yapýlmalýdýr:
475
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
· Derin anemi olasýlýðý olanlarda, hemoglobin/hematokrit deðerleri (Hb < 9g/dl veya
Hct < %27)
· Vajinal/servikal smear
w Trikomoniyazis, moniliazis ve bakteriyel vajinozis için serum fizyolojik ve KOH
damlatýlarak hazýrlanan preparatlar
w Servikal ve üretral akýntýdan gram boyama
· Ýdrar tahlili
w Gebelik testi
w Ýdrarda glikoz ve protein saptanmasý
Genital yol enfeksiyonlarý taramasý
GYE’ler hem geliþmiþ hem de geliþmekte olan ülkelerde en önemli saðlýk sorunlarýndan
biridir. RÝA kullanacak olan kiþilerin deðerlendirilmesinde GYE’lerin de göz önünde
bulundurulmasý gerekir. Aile planlamasý kliniklerine baþvuran kadýnlarýn büyük çoðunluðu
cinsel yönden aktif yaþ grubunda olduklarý için GYE açýsýndan taranmalarý, bu önemli
saðlýk sorununun saptanmasýný ve RÝA’yý baþarýyla kullanabilecek olanlarýn ayýrt edilmesini
saðlamak bakýmýndan önemlidir.
RÝA kullanacak olanlarýn taranmasýnda ilk adým GYE tarama öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve
eþinin meslekleri dahil birçok durum GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE tarama öyküsü
aþaðýdaki sorularý içermelidir:
· Vajinal akýntýnýz var mý?
· Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu?
· Son bir yýlda vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibi
sorunlarýnýz oldu mu?
· Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz?
· Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý veya kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi
gibi nedenlerle tedavi oldu mu?
· Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý?
Bunlar oldukça hassas sorular olduðu için doðrudan sormak mümkün olmayabilir.
Klinisyen bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmet alanlara
gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir.
17
Hizmet alan kiþi, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýna
karþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþ
GYE’lerin sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir.
GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taranmasýnda ikinci adým, dikkatli bir abdominal ve pelvik
muayene yapýlmasýdýr. Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir:
476
² Rahim Ýçi Araçlar²
· Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk
· Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta bezeler
· Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý
· Serviksin hareket ettirilmesiyle aðrý
· Suprapubik, adneksal ya da pelvik kitleler
Yukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulama kararý ileri tetkikler
tamamlanýncaya kadar ertelenmelidir.
GYE’lerin muayene ve laboratuvar tetkikleriyle tanýnmasý ve tedavisiyle ilgili bilgiler Bölüm
10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar’da yer almaktadýr. Ayný bölümde, cinsel yolla bulaþan
GYE’lerin, birinci ve ikinci basamak koruyucu saðlýk hizmetlerinde taný ve tedavisi için
DSÖ tarafýndan geliþtirilen soruna dayalý yaklaþým da ayrýntýlý olarak anlatýlmaktadýr.
ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ
Gonore ve klamidya gibi genital yol enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu bölgelerde, RÝA
kullananlarda enfeksiyon potansiyeli artabilir. Klinik uygulama gerektiren RÝA hizmetlerinde
baþta hepatit B ve AIDS olmak üzere hizmet alanlara ve klinik personeline enfeksiyon
bulaþmasý riski vardýr. Hizmet verenler, enfeksiyonu önleme kurallarýna titizlikle uyarak
RÝA uygulananlarda enfeksiyon oluþmasý riskini ve klinikten hizmet alanlara, kendilerine,
diðer klinik personeline hastalýk bulaþmasý riskini en aza indirebilir.
Herhangi bir saðlýk hizmet biriminde uygulanabilecek enfeksiyonu önleme yöntemleri
Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi’nde ayrýntýlý olarak yer almaktadýr. Bu bölümde ise
hatýrlatýcý olmasý amacýyla özetlenmektedir.
Ellerin yýkanmasý
Ellerin yýkanmasý, tek baþýna, enfeksiyonlarý önlemedeki en önemli iþlem olabilir. Ellerin
tüm yüzeyinin sabunlanýp iyice ovulmasý, mikroorganizmalarýn çoðunu mekanik olarak
uzaklaþtýrýr, çoðu kez de etkisizleþtirir.
Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir:
· Muayeneden önce (hizmet alanla doðrudan temas) ve
· RÝA uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda yüksek düzeyde dezenfekte ya da steril
eldiven giymeden önce
17
Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir:
· Ellerin kontamine olabileceði her durumda:
w Kullanýlmýþ araçlar ve eþyalara dokunulduðunda
w Mukoz membranlar, kan veya diðer vücut sývýlarýyla (salgý ya da atýk sývýlar)
temas edildiðinde
· Eldivenler çýkarýldýðýnda
477
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Eldiven kullanýlmasý
Bir kiþiden diðerine bulaþmayý önlemek amacýyla, her birey için ayrý eldiven kullanýlmalýdýr.
Önlem olarak, kan ya da kanlý vücut sývýlarýna dokunmasý söz konusu olan tüm personel
eldiven giymelidir.
Kullanýlacak eldivenlerin türü
· Klinisyenler için: Pelvik muayene veya RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýnda YDD
edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýk eldiven kullanýlabilir (steril eldiven þart deðildir).
· Temizlik personeli için: Temizlik personeli araç ve gereçlerin yaný sýra kontamine
yüzeylerin temizliði için de temiz, kalýn, iþ eldivenleri kullanmalýdýr.
Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer eþyalarýn temizlenmesi
RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý sýrasýnda, kontamine araç ve eldivenler yoluyla hastalýk
geçiþini azaltmak için yapýlmasý gereken enfeksiyondan korunma iþlemleri þunlardýr:
· Çöplerin atýlmasý ve dekontaminasyon
· Yýkama ve durulama
· Yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da
· Sterilizasyon
Bu iþlemlerden her birinin uygulama sýrasý ve ayrýntýlarý, Tablo 17.2’de anlatýlmýþtýr. RÝA
uygulamasý ya da çýkarýlmasýndan sonra eldivenler çýkarýlmadan, tüm kontamine eþyalar
(gazlý bez, pamuk ve diðerleri) sývý sýzdýrmayan çöp kutusu veya plastik torbaya atýlmalýdýr.
Bundan sonra, kan veya diðer vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve tekrar kullanýlan
eldivenler kullanýmdan hemen sonra %0,5’lik klor solüsyonunda bekletilerek dekontamine
edilmelidir. Muayene masasý gibi, vücut sývýlarýyla kontamine olma olasýlýðý yüksek yüzeyler,
tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Daha sonra, araçlar ve tekrar kullanýlan
eldivenler, deterjan ve suyla tamamen temizlenmeli ve iyice durulanmalýdýr. Vajinal
spekulum gibi mukoz membranlarla temas eden araçlar, bazý bakteriyel endosporlar hariç
tüm mikroorganizmalarý yok eden %0,5’lik klor solüsyonunda kimyasal olarak ya da
kaynatma yöntemiyle yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.
Tablo 17.3’te RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araç ve gereçlere uygulanan
enfeksiyon önleme iþlemlerinin aþamalarý gösterilmiþtir. Bu sistem, aile planlamasý
kliniklerinde enfeksiyonu önlemek amacýyla geliþtirilmiþtir.
17
“El deðmeden” RÝA uygulama tekniðiyle olanak ve kaynaklarý sýnýrlý olan kliniklerde bile
enfeksiyon kolayca önlenebilir ve güvenli RÝA hizmetleri sunulabilir. Bu teknikte:
· steril araçlarýn kullanýlmasý gerekmez (dekontamine edilmiþ ve temizlenmiþ araçlarýn
kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfeksiyonu yeterlidir);
· pahalý steril eldiven kullanma gereksinimini ortadan kalkar (eðer RÝA’lar önerilen
þekilde, steril paketlerinde tutularak uygulayýcýya yerleþtirilirse) ve
·dekontaminasyon (klor solüsyonu), yýkama (deterjan ve su) ve dezenfeksiyon (kaynatma)
için mevcut, ucuz malzemelerin kullanýlmasý yeterlidir.
478
² Rahim Ýçi Araçlar²
Tablo 17.2 RÝA Uygulamada ve Çýkarmada Enfeksiyondan Korunma
ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON
1. ADIM
RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan,
kontamine eþyalarý (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) saðlam kapaklý, su geçirmeyen
bir kaba ya da plastik torbaya atýn.
2. ADIM
Metal araçlar yýkanmadan önce, içinde %0,5’lik klor solüsyonu bulunan plastik bir kapta
10 dakika süreyle bekletilir. Bu iþlem HBV ve HIV dahil bir çok mikroorganizmayý
öldürür.
3. ADIM
Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan veya mukus bulaþmýþ olabilecek tüm yüzeyleri
klor solüsyonuyla silip dekontamine edin.
4. ADIM
Tek kullanýmlýk eldivenleri, dikkatle tersyüz ederek çýkarýn ve çöp kutusuna atýn.
Eldivenler tekrar kullanýlabilir türden ise, önce eldivenli ellerinizi, içi klor solüsyonuyla
dolu kaba iyice batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn. Klor solüsyonuna
atarak bekletin.
YIKAMA VE DURULAMA
Dekontaminasyondan sonra araçlarý su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Araçlarýn
diþlerini, ek yerlerini ve yüzeylerini dikkatle fýrçalayýn. Daha sonra tüm deterjaný akýtmak için iyice
durulayýn. Bazý deterjanlar, kimyasal dezenfektanlarýn etkisini azaltýr. Daha ileri iþlemlere geçmeden
önce araçlarý kurutun. Cerrahi örtüler deterjan ve suyla yýkanmalý, asarak veya makineyle kurutulmalýdýr.
STERÝLÝZASYON
RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilen eldivenler, cerrahi örtüler otoklavda
sterilize edilmelidir.
Buhar sterilizasyonu: 106 kPa (15lbs/in2) basýnç ve 121°C’de sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika,
sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin.
Kuru ýsý: 170°C’de 60 dakika (toplam süre: araçlarý fýrýna yerleþtirme, 170°C’ye kadar ýsýtma. Bir
saat zaman tutma ve daha sonra soðutma, 2 ile 2,5 saat arasýndadýr); veya 160°C’de iki saat (toplam
süre, 3 ile 3,5 saat arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170°C’de 60 dakika) sadece metal veya
cam araçlar için kullanýlabilir.
Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlý araçlar, eldiven ve örtüler, paket kuru ve
el sürülmeden kalýrsa bir hafta kadar, plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa bir ay kadar saklanabilir.
Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletmeyle saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon eðer
sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Cerrahi araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat
örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar
kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5’lik klor solüsyonu,
%2’lik glutaraldehit ya da %8’lik formaldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir.
Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan
sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD
edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr.
479
17
YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON
17
.
Ýþlem
Dekontaminasyon,
kullanýlmýþ araçlarla hepatit B
ve HIV bulaþmasý riskini
azaltmada ilk adýmdýr.
Yýkama, araçlardaki kalýntýlarý yok eder
ve daha sonraki aþamadaki yüksek
düzeyde dezenfeksiyon ya da
sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar.
Yüksek düzeyde
dezenfeksiyon,
tüm virüsleri, bakteri, parazit
ve mantarlarý yok eder.
Araç ve Gereçler
Dekontaminasyon
Yýkama
Yüksek Düzeyde
Dezenfeksiyon
Sterilizasyon1
Pelvik muayene
masasýnýn üstü veya
diðer geniþ yüzeyler
%0,5’lik klor solüsyonuyla
silin.
Dekontaminasyondan sonra organik
maddeler kalmýþsa, deterjan ve suyla
yýkayýn.
Gerekli deðil.
Gerekli deðil.
Eldivenler
(tekrar kullanýlabilen)
Yýkamadan önce %0,5’lik klor
solüsyonunda 10 dakika
bekletin. Hemen yýkayýn.
Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde
deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla
durulayýn ve delik kontrolü yapýn.
Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava ya
da havluyla kurutun.
· Kapaklý bir kap içinde 20
dakika kaynatýn, kaynamaya
baþladýktan sonra süre tutun.
· Eldivenler tamamen suyun
içinde olmalýdýr.
· Su kaynamaya baþladýktan
sonra kaba herhangi birþey
eklemeyin.
· Kullanmadan veya
saklamadan önce havayla
kurutun.
· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in2)
20 dakika süreyle otoklavda tutun.
· Kullanmadan önce 24-48 saat
beklenirse yapýþmalarý önlenir.
Pelvik muayene ve RÝA
uygulama araçlarý
(örn. spekulum, forseps,
tenakulum, histerometre)
Yýkamadan önce %0,5’lik klor
solüsyonunda 10 dakika
bekletin. Hemen yýkayýn2.
Bir fýrça kullanarak, tüm parçacýklardan
arýndýracak biçimde deterjan ve suyla
yýkayýn. Temiz suyla durulayýn . Sterilize
edilecekse açýk havada ya da havluyla
kurutun.
· Kapaklý bir kap içinde 20
dakika kaynatýn, kaynamaya
baþladýktan sonra süre tutun.
· Araçlar tamamen suyun
içinde olmalýdýr.
· Su kaynamaya baþladýktan
sonra kaba herhangi birþey
eklemeyin.
· Kullanmadan veya
saklamadan önce havayla
kurutun.
Kimyasal:
· %8 formaldehit ya da %2
glutaraldehit solüsyonunda 20
dakika bekletin. 20 dakika
kadar kaynatýlýp soðutulmuþ
suyla iyice durulayýn.
· 170°C’ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru
ýsý uygulayýn veya
· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in2)
20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa
30 dakika).
Sterilizasyon,
endosporlar dahil tüm
mikroorganizmalarý yok eder.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
480
TABLO 17.3 RÝA Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý
Araç ve Gereçler
Dekontaminasyon
Yýkama
Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon
Lippes Loop RÝA’lar ve
uygulayýcýlar
Gerekli deðil.
Gerekli deðil.
Toplu paketlenmiþse kullanmadan
önce kimyasal dezenfeksiyon
uygulanýr3.
Bakýrlý ve hormonlu
RÝA’lar
Gerekli deðil.
Gerekli deðil.
Zorunlu durumlarda4 kimyasal
dezenfeksiyon uygulayýn.
Araç saklama kaplarý
Yýkamadan önce %0,5’lik klor
solüsyonunda 10 dakika
bekletin. Hemen yýkayýn2.
Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde
deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla
durulayýn. Hava ya da havluyla kurutun.
Kabý ve kapaðýný kaynatýn. Eðer kap
çok büyükse:
· Kabý % 0,5’lik klor solüsyonuyla
doldurup 20 dakika bekletin.
· 10 dakika kaynatýlmýþ suyla
durulayýn ve kullanmadan önce
havayla kurutun.
Haftada bir, boþaldýðýnda ya da
kontamine olduðunda yeniden
dezenfekte edin.
Sterilizasyon
RÝA’lar steril paketlerdedir.
Ambalajý bozuk veya sterilizasyon
süresi geçmiþ olanlara gazlý ya da
kimyasal sterilizasyon uygulayýn.
· 170°C’ye ulaþtýktan sonra 1 saat
kuru ýsý uygulayýn veya
· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/
in2) 20 dakika otoklavda tutun
(sarýlýysa 30 dakika).
Boþaldýðýnda, kontamine olduðunda
ya da haftada bir sterilize edin.
Sterilize edilmiþ araç ve gereçler sarýlýrsa kullanýmdan önce 1 hafta kadar saklanabilir; sarýlý olmayanlar hemen kullanýlmalýdýr.
Aletlerin paslanmasýný ve lastik veya kumaþ ürünlerin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn.
3
%0,5 klor, %8 formaldehit ya da %2 glutaraldehitle uygulanan kimyasal YDD:
• Dezenfektanýn tüm parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun.
• Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin.
• 20 dakika kadar kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulayýn; kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun.
4
Zorunlu durumlar: ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý ya da raf ömrünü doldurmasý.
1
2
² Rahim Ýçi Araçlar²
481
17
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Uygulama
Klinik personeli, hizmet alanlarda uygulama sonrasý enfeksiyon riskini en aza indirmek
için, enfeksiyondan arýndýrýlmýþ ortamýn sürekliliðini saðlamalýdýr. Bunun için:
· Öykü veya fizik muayene bulgularýna göre, CYBH/GYE riski taþýdýðýný düþündüðünüz
kiþilere RÝA uygulamayýn.
· Her iþlemden önce ve sonra ellerinizi sabun ve suyla iyice yýkayýn.
· Mümkünse, pelvik muayeneden önce kadýnýn genital bölgesini yýkamasýný isteyin.
· Yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize edilmiþ araçlara çýplak elle dokunmayýn;
her iki elinize de YDD ya da steril eldiven giyin.
· Ýþleme baþlamadan önce, servikse spekulumla bakarken, serviksi ve vajinayý bir kaç
kez antiseptik solüsyonla silin.
· RÝA’yý uygulayýcýya, steril paketinden çýkarmadan yerleþtirin.
· Uterin kavitenin kontaminasyonunu en aza indirmek için, “el deðmeden” takma
tekniðini kullanýn. Örneðin, histerometre ve RÝA’yý, servikal ostan bir kereden fazla
geçirmeyin. RÝA uyguladýktan sonra atýklarý (gazlý bez, pamuk ve tek kullanýmlýk
eldivenler) tümüyle ortadan kaldýrýn.
· Araçlarý ve tekrar kullanýlan malzemeleri, iþi bittikten sonra hemen dekontamine edin.
Hiçbir RÝA kesinlikle tekrar kullanýlmamalýdýr.
Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Çýkarma
RÝA çýkarma iþlemi nadiren pelvik enfeksiyona neden olur. Yine de, RÝA uygulamasýnda
enfeksiyonun önlenmesi konusundaki özen, çýkarmada da gösterilmelidir. RÝA çýkarýlmasý
sýrasýnda klinisyenler ve diðer çalýþanlarýn enfeksiyon kapma risklerini en aza indirmek
için yukarýdaki enfeksiyonu önleme kurallarýna uyulmalýdýr.
Toplu paketlenmiþ RÝA’larýn dezenfeksiyonu ve diðer sorunlar
Günümüzde artýk fazla kullanýlmayan toplu halde paketlenmiþ inert RÝA’lar, kimyasal ajanlar
kullanýlarak dezenfekte edilmelidir. RÝA’lar kesinlikle kaynatýlmamalý ya da otoklava
konmamalýdýr; çünkü ýsý aracýn yapýsýný bozar. Ýnert RÝA’larýn dezenfeksiyonu için:
·%2’lik glutaraldehit ve %8’lik formaldehit ilk seçenektir. Ancak %0,5’lik klor solüsyonu
da kimyasal dezenfeksiyonda kullanýlabilir. RÝA’lar dezenfekte edildikten sonra,
kimyasal atýklarýn temizlenmesi için, kaynamýþ suyla iyice durulanmalýdýr.
17
· Ýnert RÝA’lar, durulama, havayla kurutma ve sýkýca kapanan dezenfekte edilmiþ kaba
aktarma iþlemlerinden sonra, yaklaþýk bir hafta süreyle dezenfekte sayýlýr. Eðer kap
defalarca açýlýrsa veya steril olmayan gazlý bez, forseps, pens gibi araçlarla RÝA’lara
dokunulursa dezenfeksiyon bozulur. Dezenfekte edilmiþ inert RÝA, uygulayýcýya
yerleþtirirken de kolaylýkla kontamine olabilir.
482
² Rahim Ýçi Araçlar²
Ýyodoforlar ve alkoller yüksek düzeyde dezenfektan olmadýðýndan, RÝA’larýn dezenfeksiyonu
için kullanýlmamalýdýr. Ayrýca setrimit ve klorheksidin karýþýmý ya da benzalkonyum klorür
gibi düþük düzeyde dezenfektanlar, RÝA dezenfeksiyonunda kesinlikle kullanýlmamalýdýr.
Bakýrlý ya da hormonlu RÝA’lar önceden sterilize edilmiþ ambalajlar içinde kullanýma
sunulmaktadýr. Ambalajýn içindeki RÝA’nýn sterilitesi uygulama öncesine kadar korunur.
Ancak RÝA, ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý veya raf ömrünü doldurmasý (örn. TCu 380A
RÝA’nýn raf ömrü 7 yýldýr) durumunda kontamine kabul edilir. Eðer ambalaj yýrtýlmýþsa
veya RÝA’nýn herhangi bir nedenle kontamine olmasý olasýlýðý varsa, açýlmamýþ steril
ambalajlý baþka bir RÝA kullanýn. Ambalajý bozuk veya sterilizasyon süresi geçmiþ olan
bakýrlý RÝA’lara gazlý sterilizasyon ya da glutaraldehit veya formaldehit gibi uygun bir
dezenfektanla kimyasal sterilizasyon uygulanabilir. Kimyasal dezenfeksiyondan sonra araç
steril suyla durulanmalýdýr. Oldukça güç ve pahalý olabilen gazlý veya kimyasal
sterilizasyondan kaçýnmak için RÝA paketlerinin sterilizasyonunu bozmamaya ve raf ömrünü
geçirmeden kullanmaya özen gösterilmelidir.
Bakýrlý RÝA’nýn kararmasý
Bakýrlý RÝA’larýn yüzeyinde, zaman zaman kararmalar oluþabilir. Bu, aile planlamasý hizmeti
verenler ve diðer klinik personeli arasýnda gereksiz kaygýlara yol açar. Hizmet verenler,
sýklýkla RÝA’nýn steril olmadýðýný veya kararmanýn uterusta bakýr salýnýmýný
engelleyebileceðini, bu nedenle aracýn etkisinin azaldýðýný düþünür.
Eldeki veriler, kararmýþ RÝA’larýn güvenli ve etkili olduðunu, kararmamýþ
RÝA’lar gibi uygulanýp kullanýlabileceðini göstermektedir.
RÝA’nýn, ambalajý açýlmadýðý halde kararmasý, steril olmadýðý anlamýna gelmez. Yine
de yukarýda belirtildiði gibi, kullanmadan önce RÝA’nýn ambalajýnda herhangi bir yýrtýk ya
da açýlma olmadýðýndan emin olunmalýdýr. The Population Council Biyomedikal
Araþtýrmalar Merkezi’nin hazýrladýðý rapora göre, çok ince bir tabaka halinde oluþan
kararmanýn zararý yoktur ve bakýrýn uterus içindeki çözünme hýzýnda herhangi bir deðiþiklik
yapmaz. Ayrýca, baþarýlý bir kullanýmdan sonra çýkarýlan kararmýþ RÝA’larda bakýr
çözünümünün (bakýr iyonlarýnýn salýnmasýnýn) devam ettiðini gösteren yeterli kanýt vardýr.
Sonuç olarak, yapýlan araþtýrmalar, bakýrlý RÝA’larda gözlenebilen kararmanýn kullanýcýda
risk faktörü oluþturmadýðýný göstermektedir.
483
17
RÝA’nýn kollarý veya gövdesi üzerindeki bakýr tel, nem ve gazlarýn RÝA ambalajýna geçip,
bakýrýn üzerinde okside bir yüzey oluþturmasý sonucu kararýr. RÝA’nýn ambalaj maddesi
sterilizasyonda kullanýlan etilen oksit gazýna geçirgendir; fakat sporlar dahil, hastalýk yapan
mikroorganizmalarýn giriþini engelleyecek þekilde yapýlmýþtýr.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
YÖNTEM SUNUMU
RÝA’nýn atýlmasý, enfeksiyon ve perforasyon gibi sorunlarýn çoðuna yanlýþ ve dikkatsiz
uygulama neden olur. Sorunlarý en aza indirmek için, uygulama iþleminin tüm aþamalarý
dikkatle ve nazikçe yapýlmalýdýr. Uygulama yöntemleri, deðiþik RÝA tiplerine göre farklýlýklar
gösterdiðinden, her zaman üreticinin kullaným talimatýna uyulmalýdýr.
Uygulamanýn zamanlamasý
RÝA, adet siklusunun herhangi bir döneminde uygulanabilirse de, adet boyunca veya bitimine
yakýn uygulamanýn üstünlükleri vardýr:
· Gebelik olasýlýðý düþüktür.
· Bu dönemde kanama ve kramp tarzý aðrýlar daha az dikkat çektiði için kullanýcýnýn
kaygýsý azalýr.
RÝA aþaðýda belirtilen zamanlarda da uygulanabilir:
· Kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir.
· Doðum sonrasý dönem: Plasentanýn ayrýlmasýndan sonraki 10 dakika içinde (acil) ya
da ilk iki gün içinde (erken) uygulanabilir. Bu dönem geçtikten sonra uterusun perfore
olma riski arttýðýndan uygulama 4. haftaya kadar ertelenmelidir.
· Düþük sonrasý dönem: Enfeksiyon belirtisi (örneðin ateþ, uterusta hassasiyet, pürülan
veya kötü kokulu vajinal ya da servikal akýntý) yoksa menstrüel regülasyondan (MR),
ilk ya da ikinci trimester spontan düþükten ya da kürtajdan hemen sonra veya ilk hafta
içinde uygulanabilir. Daha sonraki uygulamalarda gebelik olasýlýðý ekarte edilmelidir.
Ýkinci trimester düþüklerden sonra RÝA’nýn atýlma olasýlýðý yüksek olduðu için giriþim
ertelenebilir.
Doðumdan hemen sonra (ilk 10 dakika içinde) RÝA uygulamasý, özel beceri ve eðitimin
yanýnda, bilinçli ve gönüllü yöntem seçimi güvencesi verecek danýþmanlýðýn da saðlanmasýný
gerektirir. RÝA’nýn, doðumdan hemen sonra uygulanmasý konusunda, kullanýcý seçimi ve
teknik standartlara iliþkin kurallar Bölüm 19: Doðum Sonrasý Kontrasepsiyon’da yer
almaktadýr.
Uygulama hazýrlýðý
17
Uygulamada kullanýlacak tüm araç ve gereçlerin önceden hazýrlanmasý, pelvik muayenenin
tamamlanmasýyla RÝA uygulamasý arasýndaki süreyi kýsaltýr. Eðer araçlar steril veya yüksek
düzeyde dezenfekte edilmiþ paket içindeyse, pelvik muayeneyi bitirmeden veya RÝA
uygulama konusunda kesin bir karar vermeden önce paketi açmayýn.
484
² Rahim Ýçi Araçlar²
RÝA uygulamasýnda kullanýlan araç ve gereçler
RÝA uygulama/çýkarma kitinde bu iþlemler için gerekli olan tüm araç ve gereçler bulunur:
· Ýki parçalý spekulum (küçük, orta ve büyük)
· Uterus tenakulumu
· Histerometre
· Gazlý bez forsepsi ve ring forseps
· Makas
· Antiseptik solüsyon için kap
Ek olarak gereken diðer eþyalar:
· Eldivenler (tekrar kullanýlabilen, yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize ya da tek
kullanýmlýk steril)
· Serviksi temizlemek için antiseptik solüsyon (povidon iyot gibi iyodoforlar tercih edilir)
· Gazlý bez veya pamuk
· Serviksi görmek için yeterli ýþýk kaynaðý (cep feneri yeterlidir)
· Açýlmamýþ ve zedelenmemiþ steril paketi içinde RÝA
RÝA ilk klinik ziyarette uygulanabilir. Hizmet alanlarýn GYE açýsýndan risk grubunda
olmadýðýndan emin olmak için dikkatle taranmalarý gerekir. Asemptomatik GYE’li
kadýnlarda RÝA uygulamasýnda enfeksiyon riskini en aza indirmek için, karýn muayenesi
tamamlandýktan sonra, bimanüelden önce spekulum muayenesi yapýlmasý önemle önerilir.
Hem spekulum, hem de bimanüel muayenelerin normal olduðu durumlarda RÝA
uygulanabilir. Gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan GYE’lerin prevalansýnýn yüksek
(%10 veya daha fazla) olduðu bölgelerde uygulamanýn güvenilirliði için ileri bir önlem
olarak, olanak varsa basit mikroskobik tetkiklerin yapýlmasý (vajinal/servikal yaymanýn
serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatlarý ve/veya gram boyama) iþlemin güvenliðini artýrýr.
Herhangi bir tetkik yapmanýn mümkün olmadýðý kliniklerde, kötü kokulu vajinal
akýntý, pürülan serviks akýntýsý veya dokunmakla kolayca kanayan serviks, tedbirli
davranýlmasý konusunda uyarýcýdýr.
Klinik personelin iyi eðitilmesi ve önerilen iþlemin doðru yapýlmasýyla, pelvik enfeksiyonlar
ve hepatit B, AIDS gibi hastalýklarýn bulaþmasý önlenebilir. Enfeksiyondan arýndýrýlmýþ bir
ortam saðlanmasý için, her uygulama ve çýkarma iþleminden sonra, enfeksiyonu önleme
kurallarýna tam olarak uyulmalýdýr. Enfeksiyonu önlemenin ilkeleri Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesi’nde ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr.
Yüksek risk grubunda önlem
Son çalýþmalar, RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasýnýn, asemptomatik konjenital veya romatizmal
kapak hastalýðý olan kadýnlarda endokardite yol açacak düzeyde bakteriyemiye neden
485
17
Enfeksiyon riskini en aza indirmek
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
olmadýðýný göstermiþtir. Buna raðmen, endokardit için yüksek risk grubunda olan kadýnlara
profilaktik antibiyotik verilmelidir. Yüksek risk grubundaki kadýnlar þunlardýr:
· semptomatik kalp kapaðý hastalýðý,
· kardiyopulmoner þantlar ve
· yapay kalp kapakçýklarý olan kadýnlar
Yüksek risk grubunda olanlar için uygun antibiyotikler þunlardýr:
· Oral uygulama: Antibiyotiklerin enjektabl formlarýný vermek mümkün deðilse veya
kiþinin alým gücü yoksa, aþaðýdaki oral uygulama kullanýlýr:
w uygulamadan bir saat önce 3 gr, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 1,5 g
amoksisilin aðýzdan verilir.
· Ampisilin/amoksisilin penisilinlere alerjisi olanlar için oral uygulama:
w uygulamadan iki saat önce 1 g erithromycin stearate aðýzdan verilir; baþlangýç
dozundan altý saat sonra yarý dozda tekrar edilir ya da
w uygulamadan bir saat önce 300 mg, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 300 mg
clindamycin aðýzdan verilir.
RÝA Uygulama Tekniði
RÝA uygulamasýnda uyulmasý gereken kurallar piyasada bulunan deðiþik türde RÝA’lar için,
bazý farklýlýklar gösterir. Uygulamada mutlaka üretici firmanýn önerdiði kurallara uyulmalýdýr.
Aþaðýda yaygýn olarak kullanýlan TCu 380A RÝA’nýn uygulama tekniði ayrýntýlý olarak
anlatýlmaktadýr. TCu 380A tipi ile piyasadaki diðer bakýrlý RÝA’larýn uygulama teknikleri
arasýndaki farklara yeri geldiðinde deðinilmektedir (Bkz. Ek 17-B ve 17-D).
TCu 380A RÝA’yý güvenli ve nazik uygulamanýn 10 temel basamaðý ana hatlarýyla Tablo
17.4’te anlatýlmýþtýr. El deðmeden tekniðini temel alan bu uygulama yöntemi aþaðýdaki
noktalara önem verir:
· TCu 380A RÝA’nýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi (Diðer bakýrlý ve
hormonlu RÝA’larýn steril pakette uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi gerekmemektedir)
· Povidon iyot gibi etkili bir antiseptik solüsyonun, servikse (özellikle osa) ve vajinaya
bir kaç kez, iyice sürülmesi (Bu adým, mikroorganizmalarý büyük ölçüde azaltýr)
· YDD veya sterilize edilmiþ histerometrenin ve uygulayýcýsý içindeki RÝA’nýn vajinal
duvara veya spekulumun kenarlarýna deðerek kontamine olmasýndan sakýnýlmasý
· Histerometre ve RÝA uygulayýcýsýnýn servikal kanaldan yalnýz bir kez geçirilmesi (Bu
önlem, uterus boþluðunun histerometrik ölçüm ve RÝA uygulamasý sýrasýnda geçen
mikroorganizmalarla kontaminasyonunu en aza indirir.)
17
Bu on basamaklý yöntem, TCu 380A’nýn ve birkaç küçük farkla diðer RÝA’larýn sistematik
bir yaklaþýmla ve güvenle uygulanmasýný saðlar. Yöntemin gerekleri yerine getirildiðinde,
uygulama sonrasý enfeksiyon, perforasyon ve atýlma riski azalýr. Son çalýþmalar, önerilen
enfeksiyonu önleme iþlemleri gereðince yapýlýrsa, RÝA uygulamasýnýn çok güvenli, pelvik
enfeksiyon riskinin de çok düþük olduðunu göstermiþtir. Profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn
486
² Rahim Ýçi Araçlar²
zaten düþük olan uygulama sonrasý enfeksiyon riskini azalttýðýný gösteren veri yoktur. Bu
nedenle güvenli uygulama adýmlarýna uyulduðunda, pahalý olabilen ve alerjik reaksiyonlara
yol açabilen bu ilaçlarýn kullanýmý önerilmemektedir. Bu RÝA uygulama yönteminin ek
özellikleri þunlardýr:
· RÝA kullanmak isteyen, ancak genital yol enfeksiyonlarýyla ilgili sorunlarý olan kiþilerin
taranmasý basamaklarýný da kapsar.
· Hizmet alanýn tam bir deðerlendirmesinin nasýl yapýlacaðýný (uterusun büyüklüðü ve
histerometrik ölçüm), enfeksiyon veya perforasyon risklerini en aza indirecek RÝA
uygulama tekniklerini ana hatlarýyla anlatýr.
· Yüksek düzeyde dezenfekte araç kullanýmýna dayalýdýr.
· RÝA’nýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi, steril eldiven kullanma
gereksinimini ortadan kaldýrarak iþlemin maliyetini azaltýr.
RÝA uygulayacak saðlýk personeli, yöntemdeki her basamaðýn gerekçesini de anladýðý zaman,
bu tekniði kolayca öðrenmekte ve uygulamaktadýr.
Tablo 17.4 Cu T 380A RÝA - Güvenli Uygulama Yöntemi
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
1. Adým
Kadýna uygulamayý nasýl
yapacaðýnýzý kýsaca anlatýn
ve sorularýný yanýtlamaya
hazýr olduðunuzu söyleyin.
Kadýný rahatlatarak iþlemin
daha kolay ve daha az aðrýlý
olmasýna yardýmcý olur.
Ýþlemin rahatsýzlýða neden
olabileceði zamanlarda “Bu
canýnýzý yakmayacak” veya
iþlemi bitirmediðiniz halde
“neredeyse bitti” gibi sözler
söylemekten kaçýnýn.
Uygulamanýn bazý aþama- Hizmet alanýn güven
larýnda rahatsýzlýk hissede- duygusunu artýrýr.
bileceðini ve yeri geldiðinde
bunu ona söyleyeceðinizi
anlatýn.
Bimanüel muayenenin daha
kolay yapýlmasýný saðlar.
17
Kadýnýn mesanesini
boþalttýðýndan emin olun.
Ýþlem boyunca kadýnla
konuþun.
487
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
Ülser, yara ve kasýkta
bezelerin varlýðýný kontrol
edin. Bartolin ve Skene
bezlerini hassasiyet, þiþlik
ve akýntý yönünden kontrol
edin.
Her iki elinize eldiven giyin.
(Eðer tekrar kullanýlabilen
tipse her kullanýmdan sonra
dekontamine edilmeli,
temizlenmeli ve YDD/
sterilize edilmelidir).
Spekulumla muayene
yapýn.
Vajinal akýntýyý, servisit
veya üretral akýntýyý kontrol
edin, gerekirse örnek alýn.
Spekulum dekontamine
edilmiþ, temizlenmiþ ve her
kullanýmdan sonra YDD/
sterilize edilmiþ olmalýdýr.
Bimanüel pelvik muayene
yapýn.
Uterusun büyüklüðünü,
pozisyonunu, kývamýný,
hareketliliðini ve
hassasiyetini belirleyin.
Pelvik enfeksiyon veya
gebelik olasýlýklarýyla ilgili
herhangi bir kaygýnýz varsa
RÝA uygulamayýn.
Serviksi hareket ettirmekle
oluþan hassasiyeti, adneks
ve kul-de-sak kitlelerini veya
hassasiyetini deðerlendirin.
Eðer mikroskobik inceleme
gerekiyorsa bimanüel pelvik
muayeneden sonra eldivenleri
çýkarýn.
Serum fizyolojik ve KOH
damlatýlmýþ preparatlar ve
pH testiyle mantar, trikomoniyazis veya bakteriyel vajinozis
kontrolü yapýn. Gerekiyorsa
Gram boyama yapýn.
Eðer basit vajinit varsa, RÝA
uygulamadan önce tedavi edin.
Gonore (gram negatif hücre içi
diplokokun pozitif olmasý)
veya klamidya þüphesi varsa
RÝA uygulamayýn. Tedavi
edin ve tekrar deðerlendirin.
RÝA paketindeyken uygulayýcýsýna yerleþtirilirse, YDD
ya da steril eldiven
kullanýlmasý gerekmez.
RÝA’yý uygulamadan önce
uygulayýcý içinde 5 dakikadan
fazla tutmayýn. Aksi takdirde,
uygulandýðýnda orijinal þeklini
almayabilir.
2. Adým
Dýþ genitalleri muayene
edin.
3. Adým
Mümkünse mikroskobik
inceleme yapýn.
17
4. Adým
TCu 380A RÝA’yý steril
ambalajýnda uygulayýcýsýna
yerleþtirin. (Açýklama için
bkz. Ek 17-B) Diðer
bakýrlý ve hormonlu
RÝA’lar için gerekmez.
488
² Rahim Ýçi Araçlar²
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
5. Adým
Spekulumu takýn; vajina
ve serviksi uygulamaya
hazýrlayýn.
Povidon iyot (PVI) gibi bir
antiseptik solüsyon
enfeksiyon riskini azaltýr.
Her iki elinize eldiven giyin.
Solüsyonu, vajina ve servikse
iyice sürün (iki kere veya
daha fazla uygulayýn). Ýyodun
açýða çýkarak etkisini
göstermesi için en az 2
dakika bekleyin. Bu
aþamada yalnýz gerekiyorsa
lokal anestezi yapýn.
Serviksi tenakulumla tutun. Böylece uterus sabitleþir
ve perforasyon riski en
aza iner.
6. Adým
Histerometrik ölçüm yapýn
(uygulama kurallarý için
bkz. Ek 17-C)
Tenakulumu servikse saat 10
veya 2 pozisyonunda
uygulayýn. Daha az rahatsýzlýk vermek için, diþli
tenakulumu tek diþe
kadar yavaþça kapatýn
Histerometrik ölçüm, uterusun Histerometreyi serviksten
pozisyonu ve uterus kavitesinin geçirirken tenakulumu nazikçe
derinliði hakkýnda bilgi verir.
öne doðru çekin.
Enfeksiyon olasýlýðýný azaltmak Kontaminasyonu önlemek
için histerometreyi serviksten için, histerometreyi vajinanýn
yalnýzca bir kez geçirin.
yan duvarlarýna ve spekuluma
dokundurmayýn.
A. RÝA’nýn mavi boncuðunu Uygulama iþlemi sýrasýnda
ölçtüðünüz uzunluða göre dirençle karþýlaþýrsanýz
ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, zor kullanmayýn.
mavi boncuk servikse
deðinceye veya direnç
hissedinceye kadar, dikkatle
ilerletin.
B. Geri çekme tekniðini
kullanarak, RÝA’nýn
kollarýnýn tüpten
kurtulmasýný saðlayýn.
RÝA’nýn kollarýný serbestleþtirirken uterusu tenakulumla
nazikçe çekin.
489
17
7. Adým
TCu 380A RÝA’yý
uygulayýn (Açýklama için
bkz. Ek 17-D)
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
ÝÞLEM
ML Cu 250 veya
375 RÝA’yý uygulayýn
(Açýklama için bkz.
Ek 17-D)
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
C.Kollar serbestleþtiðinde,
uygulayýcý tüpü sabit
tutarak beyaz çubuðu
çýkarýn.
Ýpliklerin çubukla uygulayýcý
tüpün yan duvarlarý arasýna
sýkýþmasý ve RÝA’nýn
yerinden oynamasý olasýlýðýný en aza indirir.
D.Uygulayýcý tüpü yavaþça
ve nazikçe yukarý doðru
ilerletin. Sonra uygulayýcý
tüpü servikal kanaldan
geri çekin. Ýplikleri 2,53 cm uzunlukta kesin.
RÝA’nýn yüksek (fundal)
yerleþimli olmasýný saðlar.
Histerometrik inceleme
MLCu tipi RÝA’larýn uygulama
sonrasýnda MLCu tipi RÝA’nýn öncesi steril pakette
steril paketini açarak çýkarýn. hazýrlanmasý gerekmez.
A.Ölçtüðünüz derinliðe göre
beyaz halkayý ayarlayýn.
Uygulayýcý tüpü, beyaz
halka servikse deðinceye
veya direnç hissedinceye
kadar, dikkatlice ilerletin.
RÝA’nýn kollarý esnek olduðu
için servikal kanala uyum
saðlayacak þekilde içe kývrýlýr.
Uygulama iþlemi sýrasýnda
dirençle karþýlaþýrsanýz zor
kullanmayýn.
B. MLCu RÝA’nýn uygulayýcý
tüpünü yavaþça servikal
kanaldan geri çekin. Bu
sýrada uterus tenakulumla
aþaðý doðru çekilmeye
devam edilmelidir.
MLCu RÝA’larda itici çubuk
yoktur. Uygulayýcý tüpün
nazikçe geri çekilmesi
RÝA’nýn yerinden oynamasý
olasýlýðýný en aza indirir.
C.RÝA’nýn ipliklerini 2,53 cm uzunlukta kesin.
Nova T 200Ag, 380Ag
veya LNg-20 RÝA’yý
uygulayýn (Açýklama için
bkz. Ek 17-D)
RÝA’yý steril ambalajýný
kýsmen açarak uygulayýcýsýna
yerleþtirin. (Açýklama için
bkz. Ek 17-B)
Üretici firma, RÝA’nýn
uygulayýcý tüp içine histerometrik ölçümden sonra
yerleþtirilmesini önermektedir.
17
A.Ölçtüðünüz derinliðe göre Uygulama iþlemi sýrasýnda
sarý derinlik ölçeri (halkayý) dirençle karþýlaþýrsanýz zor
ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, kullanmayýn.
sarý halka servikse deðinceye
veya direnç hissedinceye
kadar, dikkatle ilerletin.
490
² Rahim Ýçi Araçlar²
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
B. RÝA’nýn kollarýnýn açýlmasý
için uygulama tüpünü
pistonun geniþ kýsmýna
kadar geri çekin.
Uygulama tüpünü geri
çekerken tenakulum ve pistonu
sabit tutun. Bu durumda
serviksle sarý halka
arasýndaki uzaklýk 1,5 cm’dir.
C. Kollar açýldýðýnda,
RÝA’nýn yükseðe (fundal)
uygulayýcý tüpü, sarý halka yerleþmesini saðlar.
tekrar servikse deðene
kadar nazikçe içeri (yukarý)
doðru ilerletin.
D. Pistonu sabit tutarak
uygulayýcý tüpü pistonun
sonuna (halka bölümüne)
kadar geri çekin.
Bu durumda RÝA uygulayýcý
tüpten tümüyle kurtulmuþ
olacaktýr.
E. Yavaþça ve nazikçe önce
çubuðu, sonra uygulayýcý
tüpü çýkarýn. Ýplikleri 2,53 cm uzunlukta kesin.
Ýpliklerin çubukla, uygulayýcý
tüpün yan duvarlarý arasýna
sýkýþmasý ve RÝA’nýn
yerinden oynamasý olasýlýðýný
en aza indirir.
8. Adým
Eldivenlerinizi çýkarmadan Personele hastalýk (HBV ve
Kontamine (kan veya mukus
önce atýklarý ortadan
HIV) bulaþmasý riskini en aza bulaþmýþ) pamuk veya diðer
kaldýrýn.
indirir.
atýklarý kapalý çöp kutusuna
ya da torbaya koyun ve
yakarak imha edin.
Personele hastalýk (HBV ve
Dekontaminasyon amacýyla
HIV) bulaþmasý riskini en aza %0,5’lik klor solüsyonunu
indirir.
mutlaka kullanýn.
9. Adým
Araçlarý ve tekrar kullanýlan Personele hastalýk (HBV ve
Temizlik veya dezenfeksiyon
eldivenleri hemen
HIV) bulaþmasý riskini azaltýr. iþlemine geçmeden önce,
dekontamine edin.
araçlarý %0,5’lik klor
solüsyonunda 10 dakika
bekletin.
491
17
Kontamine yüzeyleri silin.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
Tek kullanýmlýk
eldivenleri çöp kutusuna
atýn. Tekrar kullanýlan eldivenleri, çýkarmadan %0,5’lik
klor solüsyonuna daldýrýn,
sonra tersyüz ederek çýkarýn
ve klor solüsyonunun içinde
10 dakika bekletin.
10. Adým
Kadýna, iplikleri eliyle
nasýl kontrol edeceðini
öðretin. Mümkünse
bir model üzerinde
gösterin.
RÝA’nýn farkedilmeden
atýlmasý sonucunda oluþan
gebelik riskini azaltýr.
Eðer kültürel açýdan kabul
ediliyorsa ve gizlilik
saðlanmýþsa, ayrýlmadan önce,
kadýna ipleri kontrol ettirin.
Uygulamadan sonra kadýný Basit analjeziklerle (aspirin
Bu durum, bakýrlý RÝA
15-30 dakika kadar klinikte ya da ibuprofen) giderileuygulanan ve çocuk doðurmuþ
bekletin.
meyen, aracýn çýkarýlmasýný
kadýnlarda enderdir.
gerektirebilecek kadar þiddetli
kramp tarzýnda aðrý, bulantý
ve baygýnlýk olmadýðýndan
emin olmanýzý saðlar.
ÝZLEM
Normal olarak kullanýcýlar, uygulamayý takiben ilk adetten sonra, 4-6 hafta içinde (3 ayý
geçirmemek üzere), ilk izlem için baþvurmalýdýr. Ýlk izlemde:
17
· Sorunlar, komplikasyonlar ya da yan etkiler konusunda bilgi alýn;
· Kullanýcýnýn sorularýný yanýtlayýn ve/veya kaygýlarýný giderin;
· Spekulum ve bimanüel muayene yaparak:
w iplikleri görün,
w genital yol enfeksiyonunu düþündüren vajinal akýntý ya da servisit açýsýndan kontrol
edin,
w RÝA’nýn fundustan aþaðý kaydýðýný gösterebilecek herhangi bir belirti olup olmadýðýný
(örn. RÝA’nýn plastik kýsmýnýn ele gelmesi) saptamak için, servikal açýklýðý nazikçe
palpe edin,
w uterus veya adneks hassasiyetini veya diðer enfeksiyon belirtilerini kontrol edin;
· Hb 9g/dl’den ya da Hct % 27’den az ise aðýzdan demir preparatý takviyesi yapýn;
· Kullanýcý RÝA’dan memnunsa ve kullanmaya devam etmesinde herhangi bir sakýnca
yoksa:
492
² Rahim Ýçi Araçlar²
w hemen kliniðe gelmesini gerektirecek uyarý iþaretlerini hatýrlatýn,
w yaklaþýk bir yýl sonraya izlem randevusu verin,
w yýllýk ziyaretlerinde RÝA’nýn çýkarýlmasý veya yeniden takýlmasý gereken zamaný
(ay/yýl) hatýrlatýn.
RÝA kullananlarýn yýlda bir kez izlem ziyaretlerine gelmeleri gerekir.
Baþarýlý RÝA programlarýnýn iyi eðitilmiþ personel gerektirdiði unutulmamalýdýr. Bu personel:
· Kullanýcýlarýn seçiminde iyi bir klinik deðerlendirme yapabilmelidir;
· Kullanýcýlarý, RÝA’lar ve sýk görülen yan etkileri konusunda bilgilendirirken ilgili,
duyarlý ve özenli olmalýdýr;
· RÝA uygulama ve çýkarma becerisi olmalýdýr;
· Sorunlarýn farkýna varmasý için gerekli bilgi ve yeteneði olmalýdýr;
· Sorunlarý çözmek için uygun klinik giriþimde bulunabilmeli, ciddi komplikasyonlarý
olan kullanýcýyý ne zaman, nereye sevk edeceðini bilmelidir.
RÝA’NIN ÇIKARILMASI VE YENÝLENMESÝ
Daha önce belirtildiði gibi, inert RÝA’lar herhangi bir sorun yaratmadýkça süresiz olarak
yerinde býrakýlabilir. Buna karþýlýk bakýrlý ya da hormonlu RÝA’larýn etki süresinin sonunda
yenilenmesi veya çýkarýlmasý önerilmektedir. Bakýrlý RÝA’larýn etki süresi, içerdikleri bakýr
miktarýna ve yapýlan klinik araþtýrmalar sonucunda elde edilen verilere göre belirlenmiþtir.
Etki süresi en uzun (10 yýl) olan RÝA, TCu 380A modelidir. Ayný bakýr yüzeyine sahip olan
NovaT 380 için onaylanmýþ etki süresi ise beþ yýldýr. Bakýr miktarý daha düþük olan Multiload
Cu 375 ve NovaT 200 modeli RÝA’larýn beþ, Multiload Cu 250 model RÝA’nýn ise üç yýl
sonra deðiþtirilmesi gerekmektedir. Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝA’nýn klinik
çalýþmalarla onaylanmýþ etki süresi beþ yýldýr. RÝA, týbbi nedenler veya kullanýcýnýn isteði
üzerine çýkarýlmadýkça ve kadýn RÝA kullanmaya devam etmek istiyorsa, eski RÝA
çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir.
· Klinisyen dikkatli ve nazik ise RÝA’nýn çýkarýlmasý genelde komplikasyonsuz ve aðrýsýz
bir iþlemdir. Özellikle tekrar RÝA uygulanmasý düþünülüyorsa, çýkarma iþleminin adet
kanamasý sýrasýnda yapýlmasý, kolaylýk saðlar.
· Ýpliklerin kopmasýný önlemek için, nazikçe ve düzenli olarak çekmeli ve RÝA yavaþça
çýkarýlmalýdýr.
· RÝA uygulamasýnda olduðu gibi, RÝA çýkarýlmasýnda da enfeksiyon riskini azaltmak
için, enfeksiyonu önleme iþlemleri aynen tekrarlanmalýdýr.
· Çýkarma iþlemi için gereken araç ve gereçler, uygulamada kullanýlanlarýn aynýsýdýr. Ek
olarak diþli forseps bulundurulmalýdýr. Bütün araçlar, yukarýda ve Bölüm 5:
Enfeksiyonun Önlenmesi konusunda anlatýldýðý gibi yüksek düzeyde dezenfekte veya
sterilize edilmelidir.
493
17
Genel kurallar
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
RÝA çýkarýlmasýnýn aþamalarý Tablo 17.5'te ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr.
RÝA ipliklerinin kaybolmasý veya çýkarma iþleminde zorlanmanýn ender nedenlerinden biri,
RÝA’nýn kýsmen veya tamamen uterusu perfore etmiþ olmasý veya uterus duvarýna
gömülmesidir.
Uluslararasý çok merkezli bir araþtýrmada olgularýn %2’den azýnda RÝA çýkarma iþleminde
güçlük çekildiði saptanmýþtýr. RÝA çýkarma iþleminde güçlükle karþýlaþýlmasýnýn en sýk
rastlanan nedenlerinden biri, ipliklerin kaybolmasý; yani ipliklerin vajinada, servikse yakýn
bir yerde bulunamamasýdýr. Genelde iplikler, yukarýya servikal kanalýn içine kaymýþtýr;
bunun en sýk görülen nedeni ipliklerin uygulama sýrasýnda çok kýsa kesilmiþ olmasýdýr.
Gebelik olmadýðý saptandýktan sonra, saðlýk personeli diþli dar bir forseps kullanarak,
servikal kanalý araþtýrýr ve iplikleri dýþarý çeker. Bu þekilde kaybolan ipliklerin %50’si geri
çekilebilmektedir. Eðer ipliklerin yeri belirlenemiyorsa, ya iplikler uterus boþluðu içine
çekilmiþtir ya da kadýn farkýna varmadan RÝA atýlmýþtýr.
RÝA’nýn yerinde olup olmadýðý histerometre kullanýlarak kontrol edilebilir. Kaybolan iplikler
bulunduðunda RÝA yerinden oynamamýþsa ve kadýn istiyorsa aracý yerinde býrakmak
mümkündür.
Eðer iplikler bulunamýyorsa ve kadýn RÝA’nýn çýkarýlmasýný istiyorsa diþli forseps, Novak
küreti, Karman aspiratörü ya da bu amaçla yapýlmýþ özel araçlar kullanýlabilir. Þekil 17.4’te
bu araçlardan örnekler verilmiþtir. Bu araçlarý kullanýrken, uterusu zedelememek için çok
dikkatli olmak gerekir. Bu araçlarýn kullanýlmasýný gerektiren RÝA çýkarma iþlemini yalnýzca
eðitilmiþ saðlýk personeli yapabilir; bunun dýþýnda hizmet alan çýkarma iþlemi için sevk
edilmelidir.
Þekil 17.4
17
494
Kaybolan ipliklerin uterus boþluðunda aranarak bulunmasý için
kullanýlan araçlar. Yukarýdan aþaðýya doðru: Emmet RÝA iplik bulucusu,
Retrievette, MiMark Helix ve Family Health International (FHI) iplik
bulucusu.
² Rahim Ýçi Araçlar²
Tablo 17.5 RÝA Çýkarma Ýþleminin Aþamalarý
1. ADIM
Kadýna yapýlacak iþlemi anlatýn ve sorularýný yanýtlayýn.
2. ADIM
Serviksi ve RÝA ipliklerini görmek için spekulum uygulayýn.
3. ADIM
Povidon iyot gibi bir antiseptik solüsyonla serviksi iki, üç kez silin ve iyodun açýða
çýkýp etkisini göstermesi için en az 2 dakika bekleyin.
4. ADIM
Kadýna, þu anda RÝA’yý çýkarmakta olduðunuzu anlatýn. Yavaþ, derin nefes almasýný
ve rahatlamasýný isteyin. Kramp tarzý aðrýlarýn olabileceðini ve bunun normal
olduðunu anlatýn.
Normal çýkarma: Hemostat veya dar bir
forsepsle iplikleri servikse yakýn bir yerden kavrayýn, yavaþça ve sýkýca çekin.
RÝA genellikle zorlanmadan çýkarýlabildiðinden, fazlaca bir kuvvet
uygulamaya gerek yoktur. Ýpliklerin
kopmamasý için sürekli, fakat nazikçe
çekerek, RÝA’yý yavaþca çýkarýn. Eðer
iplikler koparsa, fakat RÝA görünüyorsa,
aracý bir forsepsle yakalayýn ve çýkarýn.
17
Güç çýkarma: Ýplikler görünmüyorsa,
hemostat ya da baþka bir dar, steril
forseps kullanarak, servikal kanalý
nazikçe araþtýrýn. Eðer servikal kanalda
ipliklerin yeri bulunamýyorsa, uterus
boþluðunu steril diþli forsepsle araþtýrýn
ve bu araçla iplikleri veya RÝA’nýn
kendisini tutun. Eðer RÝA’nýn bir kýsmýný
çýkarmýþsanýz ve servikal kanaldan
geçirirken zorlanýyorsanýz, kadýn kendini
rahat hissettiði sürece RÝA’yý dýþarý
doðru çekerken nazikçe ve yavaþça
döndürerek çýkarýn. Eðer bimanüel
muayeneyle uterus ve serviks arasýnda
keskin bir açý olduðu sonucuna
varmýþsanýz, servikse tenakulumu
yerleþtirin, yavaþça döndürerek ve
nazikçe aþaðýya ve dýþa çekerek RÝA’yý
çýkarýn.
5. ADIM Koþullar uygunsa ve kadýn istiyorsa yeni bir RÝA uygulayýn.
495
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
KAYNAKLAR
Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Standards and
recommended practices. Volume 2: Sterilization. Arlington, Virginia: 1990; 148-149.
Block SS. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea&Febriger, 1991.
Burnhill MS. Inserting IUDs safely. Am J Gynec Hlth 1989; 3(3): 11-18.
Central service technical training correspondence course handout. Rev Ed. Purdue University 1989; 262-263.
Chlorine gas toxicity from mixture of bleach with other cleaning compounds. Morbidity
and Mortality Weekly Report 1991; 40 (36): 619-620.
Dajani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American
Heart Association. JAMA 1190; 264 (22): 2919.
Department of Health, Education and Welfare (DHEW). A manual for hospital central
services. 1975; 75-4012: 80-83.
Dixon/Mueller R, Wasserheit JN. The culture of silence: reproductive tract infections among
women in the third world. New York: International Women’s Health Coalition, 1991.
Gray RH et al. Manual for the provision of intrauterine devices (IUDs). Geneva: World
Health Organization, 1980.
Harpin V, Rutter H. Percutaneous alcohol absorption and skin necrosis in a pre-term infant.
Arch Dis Child 1982: 57:478.
Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler-Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA (çev.ed.).
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990.
Hatcher RA et al. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta: Centers for Disease
Control, 1983.
International Association of Hospital Central Services Management (IAHCSM). Central
service technical manual. 3rd ed. Webb SB (ed). Chicago, Illinois: 1986;56-72.
17
JHPIEGO Corporation. IUD guidelines for family planning service programs. McIntosh
N, Kinzie B, Blouse A (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, 1992.
Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK et
al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1989.
496
² Rahim Ýçi Araçlar²
Judson FN. Does OC use affect the risk of HIV infection. Outlook 1991; 8(4):2.
Ladipo OA et al. Prevention of IUD-related infection: the efficacy of prophylactic doxycyline
at insertion. Adv Contracept 1991; 7(19: 43-54.
Latif A, Laing R (eds.) Sexually transmitted diseases. Zimbabwe Essential Drugs Action
Programme (ZEDAP). Ministry of Health, Harare Zimbabwe, 1989.
Lowbury EJL et al. Control of hospital infection: a practical handbook. 2nd ed. Philadelphia and Toronto: J.B. Lippincott Co., 1981.
Meheus A et al. Development of prevention and control programs for sexually transmitted
diseases in developing countries. In: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases.
2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1990.
Miro VIL et al. A meta-analysis: treatment of bacterial vaginozis with metranidazol. JAMA
1992; 268(19): 92-95.
Osoba AO. Microscopic techniques for the diagnosis of pelvic inflammatory disease in
developing countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 1091.
Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health sciences. 2nd ed. Thomas CC
(ed). Springfield, Illinois: 1983; 388-402.
Peterson HB et al. Pelvic inflammatory disease: key treatment issues and options. JAMA
1991; 268 (18): 2605-2611.
Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns Hopkins
School of Public Health. Sexually transmitted diseases: syndromic and laboratory diagnosis, treatment and follow-up. Population Reports June 1993; L (9 Suppl).
Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population
Reports June 1993; L (9).
Population Information Program. Intrauterine devices. Population Reports 1989; B (5).
The Population Council and the Program for Applied Technology in Health (PATH). A
guide for health workers. 2nd ed. Seattle. PATH, 1989.
Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures
in family planning and sexually transmitted diseases: a reference for trainers. Chapel Hill,
North Carolina: INTRAH, 1989.
497
17
The Population Council and the Program for Appropriate Technology in Health (PATH).
The copper T 380A IUD: a manual for clinicians. 2nd ed., Seattle: PATH, 1989.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
Program for International Training in Health (INTRAH). Sterilization, disinfection, decontamination and cleaning of FP/MCH clinic equipment. INTRAH training information
packet, 1989.
Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Amer J Infect Control
1990; 18: 99-117.
Seaworth B, Durack D. Infective endocarditis in obstetric and gynecologic practice. Am J
Obstet Gynec 1986; 154(1): 180-8.
Seiler JS. Laparoscopic tubal sterilization combined with removal of an intrauterine contraceptive device: a report of 49 cases. J Reprod Med 1986; 31 (5): 339-42.
Sinei SKA et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic
doxycycline at IUD insertion. Brit J Obstet Gynaec 1990; 97-412-9.
Stamm WE et al. The practitioner’s handbook for the management of STDs. Seattle Health
Sciences Center for Educational Resources, 1988.
Tarnish does not affect copper IUDs. Outlook 1989; 7(2): 8.
Taylor LA et al. Paraformaldehyde for surface sterilization and decontamination. Applied
Microbiol 1969; 17: 614-618.
Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant:
Essential Medical Information systems, Inc., 1992.
Tietjen LG, McIntosh N. Infection control in family planning facilities. Outlook 1989; 7 (2): 2-8.
Tomlinson M. Personal reference. Chosen Mission Project. Erie PA, 1991.
Tulis JJ. Formaldehyde gas as a sterilant. Industrial Sterilization. Durham, North Carolina:
Duke University Press, 1973.
Wasserheit JN. The significance and scope of reproductive tract infections among third
world women. Int J Gynecol Obstet 1989; 3 (Suppl): 145-168.
17
Wasserheit JN et al: Reproductive tract infections in a family planning population in rural
Bangladesh: a neglected opportunity to promote MCH-FP programs. Stud Fam Plann 1989; 20:69.
Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1987.
498
² Rahim Ýçi Araçlar²
Westrom L, Mardh, PA. Acute pelvic inflammatory disease (PÝH). In: Holmes KK et al
(eds), Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed., New York: McGraw-Hill, 1984.
World Health Organization. STD treatment strategies. Programme for Sexually Transmitted Diseases. Geneva: WHO (VDT/89.447) 1989.
World Heald Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD)
control at the primary health care level. Working group report. Geneva: WHO (VDJ/85.437)
1984.
World Health Organisation. Guidelines on sterilization and high level disinfection methods
effective against human immunodeficiency virus (HIV), Geneva: WHO AIDS Series 2,
1988.
ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN
KAYNAKLAR
American Health Consultants. Levonorgestrel called the next great IUD. Contraceptive
Technology Update 1997; 18 (1): 4-6.
Family Health International. Intrauterine devices. Network 1996; 16 (2): 16.
Glasier A. The levonorgestrel-releasing intrauterin system. IPPF Medical Bulletin. 1997;
31 (5); 2-3.
Guillebaud J. Intrauterine devices. In: Contraception-Your Questions Answered. London;
Chuchill Livingstone, 1993: 293-365.
Programme for Appropriate Technology in Health (PATH). Improving contraceptive access: WHO reviews medical eligibility criteria for contraceptive use. Outlook 1995, 13 (4):
1-8.
Stewart GK. Intrauterine devices (IUDs). Hatcher RA et al (eds) Contraceptive Technology
17th rev ed. New York; Ardent Media Inc., 1998: 511-40.
Treiman K, Liskin L, Kols A, Rinehart W. IUDS - an update. Population Reports, Series B,
No.6. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, December 1995.
499
17
Sturridge F, Guillebaud J. Gynaecologic aspects of levonorgestrel-releasing intrauterin
system. Bri J Obstet Gynaecol 1997; 104 (3) 285-89.
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
UNDP, UNFPA, and WHO Special Programme of Research, Development and Research
Training in Human Reproduction, World Bank: IUD Research Group. The TCu 380A IUD
and the Frameless IUD “the Flexigard”: interim three-year data from an international
multicenter trial. Contraception 1995; 52: 77-83.
Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. The frameless Gynefix intrauterine
implant: a major improvement in efficacy, expulsion and tolerance. Adv Contraception
1995; 11: 137-42.
Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. IUD expulsion solved with impact
technology. Contraception 1995; 51: 87-92.
Van Look PFA, et al. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research,
Development and Research Training in Human Reproduction. Annual Technical Report
1996. Geneva: WHO, 1997.
Wildermeersch D, Van Kets H, Vrijens M, et al. The Gynefix intrauterine implant. Ann NY
Acad Sci 1997; 816: 440-50.
World Health Organisation. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva; WHO, 1996.
World Health Organisation. Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices.
Report of a WHO Scientific Group. (WHO Tech Rep Ser 753). Geneva: WHO, 1987.
17
500