Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 7tepe Klinik

1
Yeditepe Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi
7tepe Klinik Dergisi
Sahibi
Yayın Kurulu
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Adına
Prof. Dr. Bahar Eren Kuru (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. R. Figen Kaptan, Dekan
Prof. Dr. Bahar Sezer (Ege Üniversitesi)
Editör
Prof. Dr. Baybora Kayahan (Okan Üniversitesi)
Prof. Dr. Buket Aybar (İstanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Cenk Haytaç (Çukurova Üniversitesi)
Prof. Dr. İdil Dikbaş
Prof. Dr. Dilhan İlgüy (Yeditepe Üniversitesi)
Yardımcı Editörler
Prof. Dr. Ender Kazazoğlu (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Ceyda Özçakır Tomruk
Doç. Dr. Zeynep Özkurt Kayahan
Doç. Dr. Hare Gürsoy
Prof. Dr. Fulya Özdemir (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Gonca Çayır Keleş (Ondokuz Mayıs Üniversitesi)
Prof. Dr. Jale Tanalp (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Tamer Erdem (Okan Üniversitesi)
Doç. Dr. Berkay Tolga Süer (GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi)
Doç. Dr. Didem Özdemir Özenen (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Emre Özel (Kocaeli Üniversitesi)
Doç. Dr. Hakan Akın (Cumhuriyet Üniversitesi)
Doç. Dr. Hanefi Kurt (Medipol Üniversitesi)
Doç. Dr. S. İlhan Ramoğlu (Bezmialem Vakıf Üniversitesi)
Doç. Dr. Tamer Tüzüner (Karadeniz Teknik Üniversitesi)
Yrd. Doç. Dr. Çiğdem Kaspar (Yeditepe Üniversitesi)
e-ISSN: 2458-9586
Pleksus Türk Medline veritabanında indeksli
7tepeklinik
2
7tepeklinik
3
İÇİNDEKİLER
ÖZGÜN ARAŞTIRMALAR
Dikbaş İ., Özkurt-Kayahan Z., Ünalan F.
Evaluation of second year dental students’ perceptions on preclinical prosthodontic program
Diş hekimliği fakültesi ikinci sınıf öğrencilerinin protetik diş tedavisi preklinik dersi ile ilgili algılarının
değerlendirilmesi ................................................................................................................................................................................................................................................................ 5
Özkurt-Kayahan Z., Dikbaş İ.
Undergraduate students’ experience and self-assessed confidence in prosthetic dentistry
Mezuniyet öncesi öğrencilerin protetik dişhekimliğindeki tecrübe ve özgüvenleri ................................................................................. 15
Barut G., Haznedaroğlu F.
Mandibular 1. ve 2. büyük azı dişlerinin mezial köklerindeki isthmus tipi ve
oranlarının değerlendirilmesi: histolojik yöntem
Evaluation of the incidence and type of isthmus in mesial root canals of
mandibular first and second molar teeth: a histological method .................................................................................................................................. 23
Günbatan M., Tolonay B., Tomruk C., Çapar G.
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğrencilerinin HIV/AIDS
konusundaki farkındalıkları, bilgi düzeyleri ve tutumları
Awareness, knowledge and attitudes of dental students in
Yeditepe University Faculty of Dentistry towards individuals with HIV/AIDS ................................................................................................... 29
Ülker G., Ersan N., Çapar G., Tomruk C., İlgüy D., Şençift M.
Alt yirmi yaş dişlerinin mandibular kanalla olan ilişkisinin panoramik
radyografilerde ve konik işınlı bilgisayarlı tomografi görüntülerinde incelenmesi
Evaluation of the association between mandibular canal and mandibular
third molars on cone beam computerized tomography and panoramic images ......................................................................................... 41
Özkalaycı N.
Sabit ortodontik tedavinin sıralama ve seviyeleme safhasında kullanılan
mini vida desteğinin etkilerinin incelenmesi
Evaluation of effects of mini screw anchorage during leveling and alignment
phase of fixed orthodontic treatment ......................................................................................................................................................................................................... 47
DERLEMELER
Çapar G., Ülker G., Cabbar F., Tomruk C.
Oral bifosfonat kullanımına bağlı çene kemiği osteonekrozu olgusunda
patolojik mandibular kırık: derleme ve olgu sunumu
Oral bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaw causing
pathological mandibular fracture: literature review and a case report .................................................................................................................. 57
Erzincan S., Yarımoğlu E., Tunar O., Gürsoy H.
Periodontal hastalıklar ve hamilelikte oluşan olumsuz sonuçlar
Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes .................................................................................................................................................... 65
OLGU SUNUMLARI
Meseli S., Kuru L.
Çocuk hastada primer hiperparatirodizmin ağız içi belirtisi olarak
periferal dev hücreli granülom: Bir olgu sunumu
Peripheral giant cell granuloma as an oral manifestation of primary
hyperparathyroidism on a pediatric patient:. A case report ............................................................................................................................................... 71
Saygı G.
Sürnümerer bir diş ile görülen füzyon: Bir olgu bildirimi
Fusion with a supernumerary tooth: A case report......................................................................................................................................................................... 75
Özener H., Yıldırım H., Kuru L.
Periodontal apsenin kombine periodontal tedavisi: Bir olgu sunumu
Combined periodontal therapy of periodontal abscess: A case report .................................................................................................................... 79
7tepeklinik
4
7tepeklinik
5
ORIGINAL ARTICLE
Evaluation of
second year dental
students’ perceptions
on preclinical
prosthodontic program
Diş hekimliği
fakültesi ikinci sınıf
öğrencilerinin protetik
diş tedavisi preklinik
dersi ile ilgili algılarının
değerlendirilmesi
Prof. İdil Dikbaş
Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Department of
Prosthodontics, Istanbul, Turkey.
Assoc. Prof. Zeynep Özkurt-Kayahan
Yeditepe University, Faculty of Dentistry,Department of
Prosthodontics, Istanbul, Turkey.
Prof. Dr. Fatma Ünalan
İstanbul University, Faculty of Dentistry,Department of
Prosthodontics, Istanbul, Turkey.
Received : 23 October 2015
Accepted : 28 January 2016
Corresponding author:
Prof. İdil Dikbaş
Yeditepe University, Faculty of Dentistry
Department of Prosthodontics, Bağdat cad. No: 238
34728, Goztepe, Istanbul, Turkey
Tel: 0216 360 63 44
Fax: 0216 363 62 11
[email protected]
SUMMARY
Aim: The aim of this study was to obtain information among
2 dental schools in Turkey regarding preclinical students’
perception, stress levels and preparedness for their future
clinical studies.
Materials and methods: This study was conducted on
the second year students in one foundation and one state
dental school in Istanbul. The questionnaire consisted
of questions about students’ opinions about their stress
levels in preclinical exercises of prosthodontics, as well as
adequacy of knowledge they received from their preclinical
training. Data were analyzed using the chi-square test.
Results: The students of the foundation school considered
that feedback received from the instructors during
laboratory exercises was highly satisfactory with statistically
significant differences. In addition they regarded didactic
knowledge received for preclinical exercises as highly
satisfactory. In general, students of the foundation school
felt themselves more prepared for treating patients with
statistical significance.
Conclusions: Student’s perceptions on preclinical
prosthodontic educational program were different
in foundation and state dental school. Dental school
instructors must provide a well-established program for
the students and educational curriculum must be regularly
evaluated and updated to be beneficial for the dental
student who is expected to start serving the public in the
near future.
Key words: dental education, prosthodontics, preclinic,
student perception
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı; Türkiye’de 2 farklı diş hekimliği
fakültesindeki ikinci sınıf preklinik öğrencilerinin Protetik
Diş Tedavisi dersi ile ilgili algıları, stres düzeyleri ve gelecek
klinik çalışmalara hazırlıklı olmaları konusundaki bilgileri elde
etmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, biri devlet, diğeri vakıf
üniversitesi diş hekimliği fakültelerinin ikinci sınıf preklinik
öğrencileri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Öğrencilerin Protetik
Diş Tedavisi preklinik uygulamaları esnasındaki stres
düzeyleri ve kazandıkları bilgilerin yeterliliği konusundaki
düşüncelerini almak için bir anket formu uygulanmıştır.
Verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesinde ki-kare testi
kullanılmıştır.
Bulgular: Vakıf üniversitesi öğrencileri laboratuvar
çalışmaları sırasında eğitmenlerden aldıkları geri
bildirimlerin oldukça yeterli olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca,
aynı öğrenciler preklinik çalışmaları için verilen teorik
bilginin de anlamlı derecede farklılıkla yeterli olduğunu
7tepeklinik
6
Students’ perceptions on preclinical prosthodontics program
vurgulamışlardır. Genel olarak değerlendirildiğinde, vakıf
üniversitesi öğrencilerinin, devlet üniversitesi öğrencilerine
oranla klinikte hasta bakımına anlamlı derecede farklılıkla
daha hazır olduğu sonucu belirlenmiştir.
Sonuç: Vakıf ve devlet üniversitesi öğrencilerinin protetik
diş tedavisi preklinik programı ile ilgili görüşleri farklılıklar
göstermektedir. Eğitmenler öğrencilere sağlam temellere
dayalı bir program oluşturmalı ve müfredat düzenli olarak
değerlendirilerek yakın gelecekte topluma hizmet edecek
olan diş hekimliği öğrencilerinin avantajına uygun şekilde
güncellenmelidir.
Anahtar kelimeler: Eğitim, protetik diş tedavisi, preklinik,
öğrenci algısı
INTRODUCTION
Prosthodontics is one of the indispensable elements of
dental sciences and is expected to remain so due to the
high demand in the population for this type of treatment
approach. In spite of some presumptions among
prosthodontists and dental educators regarding decline in
edentulism in the upcoming years, a report by Douglass
and Watson indicated a growing need for prosthodontic
services until the year 2020 owing to the increase in the
US population as well as life expectancy1. Although this
prediction cannot be generalized to other populations,
it can still be assumed that factors such as increasing life
expectancy and the desire of individuals to lead a qualified
lifestyle, brings along the necessity of provision of good
function, esthetics and phonetics, which are issues directly
related with the science of prosthodontics. Therefore, the
importance of knowledge and skills in treating edentulous
patients will continue2 and predoctoral prosthodontic
programs are still necessary to meet the dental therapeutic
needs of the society3. Since prosthodontics comprises a
very significant proportion of contemporary dental health
services, dental school authorities as well as prosthodontics
instructors and staff must spend utmost effort to provide a
well-established program for the student.
One of the essential components of prosthodontic training
is the preclinical portion of the curriculum. During preclinical
exercises, students acquire and develop their fundamental
dental skills, improve their tactile abilities and gain knowledge
about the laboratory aspects of the prosthodontic sciences.
Traditionally, the first and second year of the dental education
program is dedicated to this phase of prosthodontics
training. However; preclinical studies have been criticized
by some indicating that teaching dental students clinical
procedures in the laboratory setting requires that students
gain an abstract understanding of the process of denture
fabrication, rather than creating a process that involves
7tepeklinik
alternating sequences of clinical and laboratory procedures
found in clinical practice4.
In the literature, it has been stated that dental students have
considerable stress during their education and they are
more anxious than the general population5-7. It has been
suggested that stress negatively affects their physical and
mental health, therefore interfere with their performance
during dental procedures8. A survey of the literature also
reveals that there is yet no study performed so far that
focuses on the perceptions and feedback of dental students
regarding their preclinical education in Turkey. The purpose
of this study was to obtain information regarding preclinical
students’ perception, stress levels and preparedness for
their future clinical studies. Meanwhile, the survey was
conducted among 2 dental schools in Istanbul to assess
whether any difference existed between the feedbacks
received from different students in different institutions.
MATERIALS and METHODS
This study was conducted on the second year students
enrolled in one foundation (Yeditepe University, Faculty
of Dentistry) and one state dental school (Istanbul
University, Faculty of Dentistry) in Istanbul, Turkey. The
questionnaire created and used by Sukotjo et. al.9 was
used for obtaining data after receiving permission from
the author. The questionnaire was translated into Turkish
language by a translator with a high-level of English
translation skills who had more than 10 years of clinical and
academic experience. It was stated at the beginning of the
questionnaire that all data collected would be kept strictly
confidential and the anonymity of the participant students
was ensured. The questionnaire was then applied on 30
students (from Yeditepe University) twice for one week
for the validity and reliability. In the statistical analyses, the
Cronbach’s alpha value was 0.895 for fixed prosthodontics,
0.727 for complete dentures and 0.850 for removable partial
dentures. In addition, the Cohen’s kappa coefficients were
greater than 0.7 for each question, and it was determined
that the questionnaire was valid and reliable.
Following institutional ethic committee approval,
anonymous questionnaire forms were distributed to 48
second year students of the foundation school and 171
second year students of the state school a few weeks prior
to the completion of the academic year, during the last
course before the final exam. The survey lasted through
the course hour. Prior to filling out the forms, students were
informed that they were not obliged to complete and return
the questionnaire and the process had no relationship
with academic performance or grading. It was stated at
7
the beginning of the questionnaire that all data collected
would be kept strictly confidential and the anonymity of the
participants was ensured.
The questionnaire consisted of 9 questions about their
opinions regarding their stress levels in preclinical exercises
as well as adequacy of knowledge they received from their
preclinical training. Questions were generally directed on
students’ self-assessment of their preparedness in terms
of clinical practices and hand-skills. The first 8 questions
were multiple-choice with 3 answer options and students
were asked to make scorings in fixed, removable and
complete dentures, individually. The 9th question was
open ended and inquired about students’ personal opinion
and suggestions for the improvement of the preclinical
prosthodontic courses.
Before the statistical analyses, the state school sample
size (n: 171) was randomly reduced (1 selected and 2
unselected) in order to become closer to foundation
school’s sample size (n: 48). Thus, the sample size belonging
to the state school was decreased to 57. Percentages were
obtained with respect to each question and comparable
data was statistically analyzed using the chi-square test. The
significance was set at p<0.05.
RESULTS
All the students responded to the questionnaire with a
response rate of 100%. One hundred and twenty-eight of the
students (58.4%) were females and ninety-one (41.6%) were
males. Results regarding students’ answers to questions on
complete dentures are presented in Table 1. The scoring “not
stressful” was given with a significantly higher prevalence
(p<0.01) by the students of the foundation school (33.3%)
compared to the state school (7%). The students (22.9%)
in the foundation school considered that they have more
Complete Denture
state
university
(n=57)
n (%)
foundation
university
(n=48)
n (%)
How would you rate your level of stress
during the laboratory exercises?
Not stressful
Stressful
Very stressful
4 (7.0%)
35 (61.4%)
18 (31.6%)
16 (33.3%)
27 (56.3%)
5 (10.4%)
What do you think about the duration of the
laboratory exercises?
Too short
Just right
Too long
1 (1.8%)
47 (82.5%)
9 (15.8%)
1 (2.1%)
43 (89.6%)
4 (8.3%)
Not enough
Just right
More than enough
12 (21.1%)
43 (75.4%)
2 (3.5%)
7 (14.6%)
30 (62.5%)
11 (22.9%)
Not adequate
Just right
More than adequate
4 (7.0%)
51 (89.5%)
2 (3.5%)
7 (14.6%)
32 (66.7%)
9 (18.8%)
Yes
No
Not certain
18 (31.6%)
13 (22.8%)
26 (45.6%)
30 (62.5%)
5 (10.4%)
13 (27.1%)
Unprepared
Just right
Well prepared
36 (63.2%)
17 (29.8%)
4 (7.0%)
16 (33.3%)
27 (56.3%)
5 (10.4%)
Not enough
Just right
More than enough
26 (45.6%)
27 (47.4%)
4 (7.0%)
13 (27.1%)
29 (60.4%)
6 (12.5%)
Not helpful
Helpful
Very helpful
1 (1.8%)
55 (96.5%)
1 (1.8%)
3 (6.3%)
35 (72.9%)
10 (20.8%)
Do you think you have enough input/
feedback on your laboratory work from your
instructors during laboratory exercises?
Do you feel the knowledge you have gained
from the lecture is adequate for laboratory
exercises?
Do you think the knowledge you obtained
from the lectures is helpful in preparing for
clinical practice?
How prepared (from your pre-clinical
experiences) do you feel about treating
patients in the clinic? (self-confidence)
Do you think you have enough clinical-skill
(hand-skill) training to treat patients in the
clinic?
How helpful are tutorials or PBL in helping
you understand pre-clinical and clinical
knowledge and skills?
Chi-square test was used
* p<0.05
p
0.001**
0.512
0.01*
0.012*
0.006**
0.009**
0.131
0.002**
** p<0.01
Table 1: Evaluation of the answers on complete dentures
7tepeklinik
8
Students’ perceptions on preclinical prosthodontics program
than enough input/feedback on their laboratory work from
their instructors during laboratory exercises, and this rate
was significantly higher (p<0.05) than the state school
students (3.5%). In addition, the students of the foundation
school (18.8%) found the knowledge received from didactic
training for preclinical exercises more than adequate with
a significantly higher difference (p<0.05) compared to
the state school (3.5%). When the scores of the question
asking the knowledge they obtained from the lectures is
helpful in preparing for clinical practice, the students of
the foundation school (62.5%) regarded this parameter
helpful with a significantly higher difference (p<0.01)
compared to the state school (31.6%). On the other hand,
the students (63.2%) belonging to the state school stated
that they feel unprepared about treating patients in the
clinic, with a significant difference (p<0.01) compared to the
foundation school (33.3%). The students of the foundation
school (20.8%) found tutorials or problem based learning
(PBL) in helping them understand pre-clinical and clinical
knowledge and skills very helpful with a statistically higher
difference (p<0.01) compared to the state school (1.8%).
The distribution of the answers to each question on
removable partial dentures is presented in Table 2. The
students (31.6%) belonging to the state school considered
that they were very stressful with a significant difference
(p<0.01) compared to the foundation school (8.3%). When
the scores of the question asking the adequacy of the
knowledge received from didactic training for preclinical
exercises were evaluated, the students of the foundation
school (20.8%) regarded this parameter more than adequate
with a significantly higher difference (p<0.05) compared
to the state school (3.5%). On the other hand, the results
of the question asking whether the knowledge obtained
from lectures is helpful in preparing for clinical practice
revealed that the students of the foundation school answers
(56.3%) were positive with a significantly higher difference
(p<0.05) compared to the state school (29.8%). Finally, the
state university foundation
(n=57)
university (n=48)
n (%)
n (%)
Removable Partial Denture
How would you rate your level of stress
during the laboratory exercises?
Not stressful
Stressful
Very stressful
7 (12.3%)
32 (56.1%)
18 (31.6%)
16 (33.3%)
28 (58.3%)
4 (8.3%)
2 (3.5%)
48 (84.2%)
7 (12.3%)
3 (6.3%)
41 (85.4%)
4 (8.3%)
15 (26.3%)
38 (66.7%)
4 (7.0%)
10 (20.8%)
30 (62.5%)
8 (16.7%)
9 (15.8%)
46 (80.7%)
2 (3.5%)
10 (20.8%)
28 (58.3%)
10 (20.8%)
Yes
No
Not certain
17 (29.8%)
14 (24.6%)
26 (45.6%)
27 (56.3%)
6 (12.5%)
15 (31.3%)
Unprepared
Just right
Well prepared
38 (66.7%)
16 (28.1%)
3 (5.3%)
23 (47.9%)
21 (43.8%)
4 (8.3%)
Not enough
Just right
More than enough
28 (49.1%)
27 (47.4%)
2 (3.5%)
15 (31.3%)
30 (62.5%)
3 (6.3%)
Not helpful
Helpful
Very helpful
2 (3.5%)
54 (94.7%)
1 (1.8%)
4 (8.3%)
35 (72.9%)
9 (18.8%)
Too short
What do you think about the duration of the Just right
laboratory exercises?
Too long
Do you think you have enough input/
feedback on your laboratory work
from your instructors during laboratory
exercises?
Not enough
Just right
More than enough
Not adequate
Do you feel the knowledge you have gained
Just right
from the lecture is adequate for laboratory
More than adequate
exercises?
Do you think the knowledge you obtained
from the lectures is helpful in preparing for
clinical practice?
How prepared (from your pre-clinical
experiences) do you feel about treating
patients in the clinic? (self-confidence)
Do you think you have enough clinical-skill
(hand-skill) training to treat patients in the
clinic?
How helpful are tutorials or PBL in helping
you understand pre-clinical and clinical
knowledge and skills?
Chi-square test was used
* p<0.05
Table 2: Evaluation of the answers on removable partial dentures
7tepeklinik
** p<0.01
p
0.002**
0.669
0.283
0.011*
0.021*
0.152
0.170
0.005**
9
students of the foundation school (18.8%) found tutorials
or PBL in helping them understand pre-clinical and clinical
knowledge and skills very helpful with a statistically higher
difference (p<0.01) compared to the state school (1.8%).
Table 3 shows the distribution of the answers given by
students to each question on fixed prosthodontics. The
students (38.6%) belonging to the state school considered
the time devoted to preclinical studies too long with a
significant difference (p<0.05) compared to the foundation
school (16.7%). When the scores of the question asking the
adequacy of the knowledge received from didactic training
for preclinical exercises were evaluated, the students of the
foundation school (20.8%) regarded this parameter more
than adequate with a significantly higher difference (p<0.05)
compared to the state school (5.3%). On the other hand,
the results of the question asking whether the knowledge
obtained from lectures is helpful in preparing for clinical
practice revealed that the students of the foundation school
answers (58.3%) were positive with a significantly higher
difference (p<0.05) compared to the state school (31.6%).
Furthermore; the students of the foundation school (22.9%)
found tutorials or PBL in helping them understand preclinical and clinical knowledge and skills very helpful with a
statistically higher difference (p<0.01) compared to the state
school (1.8%).
The most frequent responses to the open-ended question
were as follows: increasing the laboratory period, more
helpful and gentle assistants, permission for the clinical
observation, increasing demonstrations and laboratory
works, using cheaper materials and natural teeth.
state
university
(n=57)
n (%)
foundation
university
(n=48)
n (%)
11 (19.3%)
32 (56.1%)
14 (24.6%)
18 (37.5%)
23 (47.9%)
7 (14.6%)
Too short
2. What do you think about the duration of the laboratory Just right
exercises?
Too long
1 (1.8%)
34 (59.6%)
22 (38.6%)
3 (6.3%)
37 (77.1%)
8 (16.7%)
Not enough
3. Do you think you have enough input/feedback on your
Just right
laboratory work from your instructors during laboratory
More than enough
exercises?
11 (19.3%)
36 (63.2%)
10 (17.5%)
8 (16.7%)
32 (66.7%)
8 (16.7%)
Fixed Prosthodontics
1. How would you rate your level of stress during the
laboratory exercises?
Not stressful
Stressful
Very stressful
4. Do you feel the knowledge you have gained from the
lecture is adequate for laboratory exercises?
Not adequate
Just right
More than adequate
9 (15.8%)
45 (78.9%)
3 (5.3%)
8 (16.7%)
30 (62.5%)
10 (20.8%)
5. Do you think the knowledge you obtained from the
lectures is helpful in preparing for clinical practice?
Yes
No
Not certain
18 (31.6%)
11 (19.3%)
28 (49.1%)
28 (58.3%)
7 (14.6%)
13 (27.1%)
Unprepared
Just right
Well prepared
31 (54.4%)
21 (36.8%)
5 (8.8%)
19 (39.6%)
25 (52.1%)
4 (8.3%)
21 (36.8%)
33 (57.9%)
3 (5.3%)
17 (35.4%)
27 (56.3%)
4 (8.3%)
4 (7.0%)
52 (91.2%)
1 (1.8%)
2 (4.2%)
35 (72.9%)
11 (22.9%)
6. How prepared (from your pre-clinical experiences)
do you feel about treating patients in the clinic? (selfconfidence)
Not enough
7. Do you think you have enough clinical-skill (hand-skill) Just right
training to treat patients in the clinic?
More than enough
8. How helpful are tutorials or PBL in helping you
understand pre-clinical and clinical knowledge and
skills?
Chi-square test was used
Not helpful
Helpful
Very helpful
* p<0.05
p
0.093
0.031*
0.923
0.047*
0.020*
0.274
0.821
0.003**
** p<0.01
Table 3: Evaluation of the answers on fixed prostheses
7tepeklinik
10
Students’ perceptions on preclinical prosthodontics program
DISCUSSION
The traditional preclinical training is still an essential part of the
prosthodontic curriculum including complete, removable
partial and fixed partial dentures. Before entering clinic, all
students should have sufficient knowledge (theoretical
and training) of clinical procedures10 and they must pass
preclinical courses in which they practice on models to be
prepared for the clinic11.
Performance assessment of students should be conducted
in order to guide their learning12. There are various methods
to measure student performance one of which is selfassessment recommended by educators13, because
students should have a realistic sense of their own
strengths and weakness14. Accurate self-assessment is
an important attribute to develop in dental students13. The
present study used a survey created by Sukotjo et.al.9 which
evaluated preclinical students’ perception, stress levels and
preparedness for their future clinical studies regarding their
preclinical education.
In the present study, majority of the students both in the
foundation (48-59%) and the state school (56-61%) rated
themselves “stressful” during the laboratory exercises of all
prosthodontic works. These results are similar with the study
conducted by Sukotjo et.al.9 in Harvard School of Dental
Medicine (HSDM) (56-60%). The scoring “not stressful”
was given with a significantly higher prevalence by the
students of the foundation school (33.3%) compared to the
state school (7%). It is understandable that that students of
the foundation school regarded themselves less stressful
compared to their peers in the state school. This may depend
on a variety of reasons. Firstly, the higher student population
of the state school may negatively influence the instructor/
student ratio, resulting in insufficient time devoted by faculty
staff to each individual student, leading to unpreparedness
of the students for future clinical practice. This may create
a lack of self-confidence in the student producing higher
stress levels accompanying anxiety in a procedure on
which he or she has no experience. Meanwhile, complete
dentures are the first types of laboratory procedure a student
is asked to perform in the preclinical environment. This
lack of hand skills and laboratory experience plus the low
number of instructive staff to respond their questions and
needs and aid where necessary may be enough reasons
for students to experience high stress levels. Possible
remedies to resolve this issue may be the recruitment of a
higher number of qualified staff members or the decrease
of students admitted to dental schools. In addition, students
may be provided with a stress management program during
their education.
7tepeklinik
During their first and second years, students in dental
school in Turkey learn preclinical didactic and laboratory
exercises before clinical practice. Each student is required
to attend preclinical prosthodontic courses for 112 hours (8
hours per week, 14 week) both in his/her first and second
year in the state school. The training period consists of 2
hours lectures per week, each of which is followed by six
hours of practice time. On the other hand, in the foundation
school, each student is required to attend the preclinical
prosthodontic courses for 77 hours (5.5 hours per week,
14 week) in the first year, and 252 hours (9 hours per week,
28 week) in the second year. This period consists of 1 hourlecture and 4.5 hours of practical studies per week in the
first year, and 1 hour-lecture and 8 hours of practical studies
per week in the second year. Most of the students (82-89%)
thought that the duration of the laboratory exercises was
just right for complete and removable partial dentures both
in the foundation and the state school. Similar results (70%)
were obtained in Sukotjo’s study9. However, the students
in the state school (38.6%) considered the time devoted to
fixed partial denture studies was too long with a significant
difference compared to the foundation school (16.7%). The
reason for such a result might be the initiation of preclinical
practices with complete and removable partial dentures
during the inexperienced phase of their educational lives.
Fixed partial dentures may appear easier as they acquire
more competence and their manipulative skills progress
throughout the preclinical program; therefore they are
likely to consider this period relatively longer. One possible
solution to make the training period more tolerable for
the student may be the dispersion of preclinical hours to
different days of the week; thus decrease the period spent
for each individual preclinical class without compromising
the integrity of the educational program.
The students often ask their instructors to evaluate their
laboratory works. If they receive enough and accurate
feedback from the instructors concerning the quality of their
laboratory works and how their work could be corrected,
they would have improvement in technical skills during
preclinical exercises15. In the present study, majority of the
students stated that they received enough feedback from
their instructors during laboratory exercises, although the
students in the foundation school (22.9%) considered
that they have more than enough feedback on complete
denture works and this rate is significantly higher than the
state school students (3.5%). Lower number of instructive
staff to respond their questions and higher number of
students in the state school may be the reason of this result.
Majority of the students (56%) in HSDM stated that they had
enough feedback, similarly9.
11
In dental schools, students are provided lectures and
demonstrations in the preclinical courses in order to
gain knowledge, which is a critical component of clinical
performance 16. The laboratory exercises and the practice
time focus on the concepts taught in the lectures 17. In
this study, the results of the question asking whether the
knowledge obtained from lectures is helpful in preparing for
clinical practice revealed that the students of the foundation
school answers were positive with a significantly higher
difference compared to the state school for all issues of
prosthodontics. In addition, the students of the foundation
school found the knowledge gained from lectures for
preclinical exercises more than adequate with a significantly
higher difference compared to the state school. An education
control program for evaluation of students’ work should be
established to improve the quality of restorations 18.
In the present study, both the state and foundation schools
have patient simulation clinics especially for fixed partial
dentures, and the students belonging to the state school
stated that they feel unprepared about treating patients
in the clinic, with a significant difference compared to the
foundation school for complete dentures, which is the first
course of the prosthodontic curriculum in their first year.
Lack of confidence is a significant element on the success
of clinical performance that should be handled before the
transition from the preclinical courses to clinical procedures.
The primary aim of the preclinical training is to provide
students with manipulative skills for successful patient
care5. After completion of preclinical restorative practices
and passing the examinations, students enter the clinic17.
Almost half of the students in state and foundation schools
thought that they had enough hand skill training to treat
patients in the clinic.
circumstances, culture, discipline, physical environments
and student features as well as faculty attitude. In fact, it
was presumed that the results would be a reflection of
the impact of these parameters; however, it is also true
that a standardization is very difficult with this respect.
On the other hand, stress factors may vary from school
to school. A foundation school’s atmosphere might offer
more comfortable studying and practicing opportunities
which might help decrease possible stress that students
are likely to experience. A state school’s limited facilities
might aggravate the burden and stress level of students,
specifically during preclinical years.
CONCLUSIONS
This is the first study about students’ perceptions on preclinical
prosthodontic program conducted in Turkey. Measuring
dental students’ perceptions of their level of stress and selfconfidence during their preclinical years before entering
the clinic may lead to improve the courses and laboratory
conditions including the practice time, assistants, tutorials
and lessons, and regulate the inadequate topics. According
to results, it can be clearly observed that dental students
are stressful and they do not feel themselves prepared
for the clinic. Stress reduction or anxiety management
programs advised by faculty administration may be applied
to students. The authors suggest that this survey should be
conducted in other Turkish dental schools to determine the
overall country situation and to make comparison between
them.
The skill and experience of the instructors should be
adequate in helping the students to understand preclinical
and clinical knowledge and skills. In the present study,
the students of the foundation school found tutorials or
PBL in helping them understand pre-clinical and clinical
knowledge and skills very helpful with a statistically higher
difference compared to the state school. Majority of the
students (63-66%) in HSDM found that tutorials were
helpful, similarly9. The higher student population, decrease
in instructor/student ratio and insufficient time devoted by
tutorials to each student may be the reason of this result.
It is noteworthy to discuss the limitations of the present
study. The two dental schools included in this study may
show variations in terms of financial sources, institutional
7tepeklinik
12
Students’ perceptions on preclinical prosthodontics program
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Douglass CW, Watson AJ. Future needs for fixed and
removable partial dentures in the United States: J
Prosthet Dent 2002; 87: 9-14.
Lang BR. A review of traditional therapies in complete
dentures. J Prosthet Dent 1994; 72: 538-542.
Dikbas I, Ozkurt Z, Kazazoglu E. Predoctoral
Prosthodontic Curriculum on Removable Partial
Dentures: Survey in Turkish Dental Faculties. J Dent
Educ 2013; 77: 85-92.
Obrez A, Lee DJ, Organ-Boshes A, Chia –Chun Yuan
J, Knight GW. A clinically oriented complete denture
program for second-year dental students. J Dent Educ
2009; 73: 1194-1201.
Henning K, Ey S, Shaw D. Perfectionism, the imposter
phenomenon and psychological adjustment in
medical, dental, nursing, and pharmacy students. Med
Educ 1998; 32: 456-464.
Newbury BD, Lowry RJ, Kamali F. The changing patterns
of drinking, illicit drug use, stress, anxiety, and depression
in dental students in a UK dental school: a longitudinal
study. British Dent J 2002; 192: 646-649.
Freeman RE. Dental students as operators: emotional
reactions. Med Educ 1985; 19: 27-33.
Piazza-Waggoner CA, Cohen LL, Kohli K, Taylor BK.
Stress management for dental students performing
their first pediatric restorative procedure. J Dent Educ
2003; 67: 542-548.
Sukotjo C, Thammasitboon K, Howell H, Karimbux N.
Students’ perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid
curriculum. J Prosthodont 2008; 17: 495-501.
Curtis DA, Lind SL, Brear S, Finzen FC. The correlation
of student performance in preclinical and clinical
prosthodontic assessments. J Dent Educ 2007; 71:
365-372.
Nikzad S, Azari A, Mahgoli H, Akhoundi N. Effect of a
procedural video CD and study guide on the practical
fixed prosthodontic performance of Iranian dental
students. J Dent Educ 2012; 76: 354-359.
Johnsen DC, Lipp MJ, Finkelstein M., Cunningham-Ford
MA. Guiding dental student learning and assessing
performance in critical thinking with analysis of
emerging strategies. J Dent Educ 2012; 76: 1548-1558.
Curtis DA, Lind SL, Dellinges M, Setia G, Finzen FC. Dental
students’ self-assessment of preclinical examinations. J
Dent Educ 2008; 72: 265-277.
Simon FA, Aschenbrener CA. Undergraduate medical
education accreditation as a driver of lifelong learning. J
7tepeklinik
15.
16.
17.
18.
Contin Educ Health 2005; 25: 157-161.
Cohen SN, Silvestri AR. Evaluation of describing and
grading preclinical technical exercises. J Dent Educ,
1980; 44: 547-549.
Feil PH, Reed T. The effect of knowledge of the desired
outcome on dental motor performance. J Dent Educ
1988; 52: 198-201.
Ferguson MB, Sobel M, Niederman R. Preclinical
restorative training. J Dent Educ 2002; 66: 1159-1162.
Ozkurt Z, Dikbas I, Kazazoğlu E. Pre-doctoral
Prosthodontic Clinical Curriculum for Complete
Dentures: Survey in Turkish Dental Schools. J Dent
Educ 2013; 77: 93-98.
13
7tepeklinik
14
7tepeklinik
15
ORIGINAL ARTICLE
Undergraduate
students’ experience
and self-assessed
confidence in
prosthetic dentistry
Mezuniyet öncesi
öğrencilerin protetik
dişhekimliğindeki
tecrübe ve özgüvenleri
Assoc. Prof. Zeynep Özkurt-Kayahan
Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Department of
Prosthodontics, Istanbul, Turkey.
Prof. İdil Dikbaş
Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Department of
Prosthodontics, Istanbul, Turkey.
Received : 6 January 2016
Accepted : 29 February 2016
Corresponding author:
Assoc. Prof. Zeynep Özkurt-Kayahan
Yeditepe University, Faculty of Dentistry
Department of Prosthodontics, Bağdat cad. No: 238
34728, Goztepe, Istanbul, Turkey
Tel: +90 533 326 94 88
Fax: +902163636211
[email protected]
SUMMARY
Aim: The aim of this study was to assess the final year
students’ experience and confidence in prosthetic dentistry
within a dental school in Turkey.
Materials and Methods: A questionnaire was prepared to
assess the students’ experience of clinical skills in prosthetic
procedures (n:44). Twenty questions were multiple-choice;
1 question was open-ended and 3 questions used a Likerttype scale ranging from 1 (very little confident) to 5 (very
confident). The data were statistically analyzed.
Results: Forty percent of the students thought that
prosthodontics was the most difficult field in dentistry.
Students rated themselves as being least confident in tooth
preparation (2.89), making impression for post-core (2.84),
determination of occlusal vertical dimension for complete
(2.36) and removable partial dentures (2.21), followed by
peripheral sealing for complete (2.50) and removable partial
dentures (2.32).
Conclusions: There are lots of subjects in which the
students reported a lack of confidence that warrants greater
emphasis in the undergraduate prosthodontic curriculum.
Key words: Dental student, confidence, experience,
prosthodontics.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, Türkiye’deki bir dişhekimliği
fakültesinde son sınıf öğrencilerinin protetik diş tedavisindeki
tecrübe ve özgüvenlerini değerlendirmektir.
Gereç ve yöntem: Öğrencilerin protetik prosedürlerdeki
klinik becerilerini sorgulayan bir anket formu oluşturuldu
(n:44). 20 soru çoktan seçmeli, 1 soru açık uçlu ve 3 soru
Likert tipi (1-5) skala içerecek şekilde toplamda 24 soruluk
formlar öğrencilere dağıtıldı. Sonuçlar istatistiksel olarak
değerlendirildi.
Bulgular: Öğrencilerin %40’ı protetik diş tedavisinin
dişhekimliğinin en zor alanı olduğunu bildirdi. Öğrenciler
kendilerini en çok, diş kesimi (2,89), post ölçüsü alma
(2,84), tam protezlerde oklüzal dikey boyut belirleme (2,36),
parsiyel protezlerde oklüzal dikey boyut belirleme (2,21),
tam protezlerde kenar şekillendirme (2,50) ve parsiyel
protezlerde kenar şekillendirme (2,32) sırasında güvensiz
hissettiklerini bildirdi.
Sonuç: Protetik diş tedavisi ders müfredatında, öğrencilerin
kendilerini yetersiz hissettikleri konular daha fazla
vurgulanmalıdır.
Anahtar kelimeler: Diş hekimliği öğrencisi, özgüven,
tecrübe, prostodonti.
7tepeklinik
16
Self-assessed confidence in prosthetic dentistry
INTRODUCTION
regarding undergraduate dental students’ perceptions of
Prosthodontics is one of the indispensable elements
their dental education and preparedness for general dental
of dental fields and is expected to remain so due to the
practice;7-9,11,13-15 however, there is no information regarding
high demand for this type of treatment approach in the
students’ experience and self-assessed confidence about
population. There are some speculations among dentists
prosthetic dentistry, according to the authors’ knowledge.
and health care planners that tooth loss and edentulism
The aim of this study was to evaluate the final-year dental
will decrease in the future as a result of improve¬ments
students’ self-confidence about their work preparedness in
in preventive dentistry, and an extended lifespan is also
various aspects of prosthetic dentistry prior to graduation in
expected in the future. All current prosthodontic services
a private dental school in Turkey.
1
will be needed in the future, because millions of people are
still without complete dentitions.2 If such expectations exist,
MATERIALS AND METHODS
the importance of knowledge and skills in prosthodontics
Following Institutional Review Board approval, survey data
will continue as the century progresses. Therefore, dental
were collected from students near the end of their final
3
educators must spend considerable effort in educating their
students to meet these continuing needs of patients.4
year at Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Istanbul,
Turkey in 2012. There were no identifiers in the survey,
Dental education is regarded as a complicated and stressful
and all participations were voluntary. It was stated at the
procedure.5 One of the most critical components of dental
beginning of the survey that all data collected would be kept
education is clinical training. Integrating basic sciences
strictly confidential and the anonymity of the participants
with clinical training is a unique challenge. The learning
was ensured. Prior to filling out the forms, students were
environment is a formidable area especially for dental
informed that they were not obliged to complete and return
6
students, because they are expected to be responsible for
patient care under their clinical teachers’ observation.7 The
positive learning environment should prepare students for
their independent clinical practice life and contribute to their
the questionnaire and the process had no relationship with
academic performance or grading. In order to achieve
validity and reliability, the survey was conducted on 30
students twice for one week. In the statistical analyses, the
personal development.8
Cronbach’s alpha value was found as 0.850. In addition, the
The ideal dental curriculum may be defined as one that
Cohen’s kappa coefficients were greater than 0.7 for each
always renovates itself to the needs of students’ and
question, hence it was determined that the survey was valid
dentistry profession.9 Although there are various methods
and reliable. Then, the final-year dental students (n:48) were
to evaluate the curriculum, assessment of students’
experience and confidence is of crucial importance,10 and
this may improve the undergraduate education provided by
the dental schools.11 It is likely for final-year dental students
given the survey and completed it anonymously on the last
lesson before the final examination. Survey lasted for one
course period.
to feel unprepared for their future professional life.5 Selfconfidence is a significant concern in all phases of dental
The survey questions were developed by two associate
curriculum, and may be a promoting factor to enter any
professors in the prosthodontic department who had more
post-graduate program.
Self-confidence assessment of
than 10 years of experience in the profession. The survey
the students should guide their learning, because they have
consisted of 2 sections with 24 questions, which were
12
a realistic sense of their own weaknesses, and they may
have the opportunity to focus more on them. This is a perfect
approach to increase their self-perceived preparedness for
their future practice life.5
generally directed on students’ self-assessment of their
preparedness for the post-graduate life. In the first section,
20 questions were multiple-choice, 1 question was openended and inquired about students’ opinion on tooth
There are numerous references in the dental literature
7tepeklinik
preparation. In the second section, there were 3 questions
17
used a Likert-type scale ranging from 1 (very little confident)
teeth, respectively. The premolars were the types of teeth
to 5 (very confident) to record perceived levels of confidence
that posed the least difficulty in terms of tooth preparation
for 3 fields of prosthodontic treatments: complete dentures,
(2.3%). Eighty percent of the students stated that they
would consult a specialist about difficult cases in their future
removable partial dentures and fixed partial dentures.
clinical practice. Eighty two percent wanted to pursue post-
RESULTS
graduate education in prosthodontics.
The questionnaires were distributed to 48 students and
returned by 44 students (92% return rate). Twenty-five were
When respondents were asked to determine the top 3 most
females and 19 were males.
difficult cases in clinical practice, 84% had difficulties with
the complete dentures on severely resorbed mandible, 77%
Section 1
had difficulties with the overage edentulous patients, and
Forty percent of the students thought that prosthodontics
64% had difficulties with Class III patients who need fixed
was the most difficult field in dentistry. Only 7% of the
partial dentures.
respondents always had difficulties in prosthetic indications.
When respondents were asked to identify their competence
Forty five percent of the students found the minimum
on various prosthodontic works, 25% of them thought that
required number (n:10) of removable dentures (complete
they were competent with the removable partial dentures;
and partial) insufficient, and majority of the students thought
and 39% of them thought that they were competent with
that minimum number should be 16. However, a high
the complete dentures, while the majority of them found
majority stated that the minimum required number of fixed
themselves competent with the fixed partial dentures (64%)
partial dentures and post-core restorations were sufficient
and post-core restorations (59%). Of the respondents, 77%
(80% and 93%, respectively).
could decide if an endodontically treated tooth requires a
post-core restoration or not. Half of the respondents thought
Section 2
that endodontists should not prepare the post spaces. The
The students’ confidence levels about different fields of
majority of the students had difficulties in preparing maxillary
prosthodontic treatments; complete dentures, removable
second (79%) and third molar teeth (96%). These ratios
partial dentures and fixed partial dentures, are presented in
were 46% and 78% for mandibular second and third molar
Table 1, 2 and 3.
Complete dentures
Very confident
5
Confident
4
Neutral
3
Little
confident
2
Very little
confident
1
Mean
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
first impression (alginate)
20
45.5
18
40.9
4
9.1
2
4.5
0
0
4.27
evaluating the suitability of individual
impression tray
11
25
24
54.5
7
15.9
1
2.3
1
2.3
3.97
peripheral sealing with impression
compound
2
4.5
5
11.4
13
29.5
17
38.6
7
15.9
2.5
final impression (zincoxide-eugenol)
0
0
9
20.5
21
47.7
4
9.1
10
22.7
2.65
arranging the occlusion rims
0
0
7
15.9
20
45.5
12
27.3
5
11.4
2.65
determination of vertical dimension
0
0
3
6.8
19
43.2
13
29.5
9
20.5
2.36
face-bow transfer
0
0
16
36.4
17
38.6
8
18.2
3
6.8
3.04
centric relation record
0
0
11
25
13
29.5
13
29.5
7
15.9
2.63
try-in
6
13.6
17
38.6
18
40.9
3
6.8
0
0
3.59
delivery of the denture to the patient
7
15.9
26
59.1
7
15.9
3
6.8
1
2.3
3.79
follow-up services
10
22.7
26
59.1
7
15.9
1
2.3
0
0
4.02
Table 1: Self- assessed confidence levels of students about complete dentures
7tepeklinik
18
Self-assessed confidence in prosthetic dentistry
Removable partial dentures
Very confident
5
Confident
4
Neutral
3
Little
confident
2
Very little
confident
1
Mean
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
first impression (alginate)
14
35
22
55
4
10
0
0
0
0
3.68
preparation of rest seat and guiding
planes
1
2.5
10
25
20
50
6
15
0
0
2.66
evaluating the suitability of individual
impression tray
3
7.5
20
50
12
30
3
7.5
0
0
3.11
peripheral sealing with impression
compound
1
2.5
3
7.5
19
47.5
11
27.5
6
15
2.32
final impression (alginate)
5
11.4
17
38.6
11
25
4
9.1
3
6.8
3.11
framework evaluation
1
2.5
11
27.5
23
57.5
4
10
1
2.5
2.89
arranging the occlusion rims
0
0
8
18.2
17
38.6
12
27.3
3
6.8
2.5
determination of vertical dimension
0
0
4
10
14
35
17
42.5
5
12.5
2.21
face-bow transfer
1
2.5
11
27.5
18
45
8
20
2
5
2.75
centric relation record
0
0
5
12.5
17
42.5
12
30
6
15
2.29
try-in
0
0
21
52.5
16
40
1
2.5
2
5
3.09
delivery of the denture to the patient
5
12.5
24
60
9
22.5
0
0
2
4.5
3.41
follow-up services
9
22.5
19
47.5
11
25
0
0
1
2.5
3.52
Table 2: Self- assessed confidence levels of students about removable partial dentures
Fixed partial dentures
Very confident
Confident
4
Neutral
3
Little
confident
2
Very little
confident
1
Mean
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
removing the existing crowns/bridges
6
13.6
12
27.3
18
40.9
7
15.9
1
2.3
3.34
tooth preparation
3
6.8
4
9.1
25
56.5
9
20.5
3
6.8
2.89
retraction cord insertion
3
6.8
10
22.7
17
38.6
10
22.7
4
9.1
32.5
first impression (heavy body
elastomeric material)
2
4.5
14
31.8
24
54.5
3
6.8
1
2.3
3.3
second impression (light body
elastomeric material)
1
2.3
14
31.8
23
52.3
5
11.4
1
2.3
3.2
interocclusal record
4
9.1
22
50
13
29.5
4
9.1
1
2.3
3.55
temporary crown construction
1
2.3
9
20.5
21
47.7
11
25
2
4.5
2.91
metal try-in
2
4.5
27
61.4
14
31.8
0
0
1
2.3
3.75
shade selection
5
11.4
21
47.7
14
31.8
3
6.8
1
2.3
3.59
porcelain try-in & occlusion control
3
6.8
13
29.5
21
47.7
6
13.6
1
2.3
3.25
cementation
6
13.6
26
59.1
9
20.9
3
6.8
0
0
3.93
post space preparation
2
4.5
16
36.4
14
31.8
11
25
1
2.3
3.16
making impression for post-core
1
2.3
9
20.5
19
43.2
12
27.3
3
6.8
2.84
try-in of post-core
4
9.1
26
59.1
10
22.7
2
4.5
2
4.5
3.64
cementation of post-core
9
20.5
24
54.5
9
20.5
1
2.3
1
2.3
3.89
Table 3: Self- assessed confidence levels of students about fixed partial dentures
7tepeklinik
19
DISCUSSION
Unlike other special areas of dental practice, the heart
of the dental profession has been prosthetic dentistry,
which is performed by general dentists.16 Presently,
there is considerable need and demand for extensive
prosthodontic services and the need has been projected
to grow. The demand for prosthetic treatments would likely
increase in the future, particularly with the increased usage
of new materials and treatment modalities. The objective of
any prosthodontic service is to restore the patient to normal
function, contour, esthetics, speech, and health. The key to
success is a thorough diagnosis, understanding the patient’s
desires and expectations, and following a standardized
sequence of treatment.17
The goal of the dental school is to prepare dental students
to practice dentistry.18 Currently, there is growing trend in
Turkey to open new dental schools, due to the increasing
popularity of the dentistry profession. Therefore, revision
of educational programs and updating dental education
curriculum are necessary to be compatible with other
dental faculties in developed countries.19 One method
to assess a curriculum recommended by educators is to
evaluate the students’ self-reported confidence, whether
they are adequately prepared for the prosthodontic portion
of their dental practice.18,20 Accurate self-assessment is an
important attribute to develop in dental students.20 There
are several studies which investigated the dental students’
perceptions of their dental education,7,9,11,13 self-perceived
preparedness for general dental practice,8,14,15 and students’
evaluation of their prosthodontic curriculum.18 The results of
this study report the final year dental students’ experience
and self-reported confidence when performing prosthetic
procedures at Yeditepe University Faculty of Dentistry. The
high response rate (92%) is satisfactory to draw a general
conclusion on the dental school’s general condition.
Prosthodontics was the most difficult field in dentistry
according to 40% of the students. On the other hand,
82% of the respondents wanted to pursue post-graduate
education in prosthodontics, and 80% stated that they would
consult to a specialist in difficult cases in their future clinical
practice. These results may be related to the extensive
area of the field. There are lots of topics that prosthetic
dentistry includes such as; fixed prosthodontics, removable
prosthodontics, temporomandibular disorders, implant
prosthesis, maxillofacial prosthesis and gerodontology.18
Although students are not responsible of performing
clinical procedures of all prosthodontic topics during their
education, they are provided with didactic knowledge
regarding the basic principles of these topics.
The majority of the students (70%) stated that they
occasionally had difficulties in prosthetic indications.
Only 7% of them indicated that they always experienced
difficulty. The reason for such a result may be the integrated
clinic where the students provide patient care, which is not
limited to only one single discipline. The students have the
opportunity to disperse the clinical period to any type of
treatment necessary for the patients. They probably learn
overall evaluation of the cases in this type of clinical design
and perform all required treatments including endodontic,
periodontal and minimal invasive surgical treatments.
Completing a patient care from diagnosis to delivery of
the prosthesis under their experienced clinical teachers’
supervision appears to be beneficial for their prosthetic
practices in the future.
A positive learning environment should focus on learning,
rather than performance. The students are accustomed to
focus only on examinations, higher grades and completion
of the requirements for graduation.5 In the last few years,
the total number of patients treated by the students has
decreased in Yeditepe University. Although the learning
curve of each individual may differ, there should still be a
minimum threshold clinical experience for a dental student
to be deemed competent. Besides, the quality of patient
care including diagnosis, treatment planning, decision
making, pre-prosthetic mouth preparation, and laboratory
and clinical skills are also crucial factors. In the present study,
45% of the students believed the minimum number (n:10)
of removable dentures (complete and partial) required for
graduation was inadequate, and they thought it should be
increased to 16. A high majority (80-93%) stated that the
minimum required number of fixed partial dentures and postcore restorations were adequate, respectively. Any further
reductions in requirements may significantly compromise
educational quality. Furthermore, when the competence of
students was evaluated, fixed prosthodontics was among
the topics for which they believed they were best prepared
(64%), while they were least prepared for removable partial
dentures (25%). They also regarded themselves as being
well prepared for post-core restorations (59%), and 77%
indicated that they could decide if an endodontically treated
tooth requires a post-core or not. This may be explained by
the initiation of practices with removable dentures during the
inexperienced phase of their educational lives. Fixed partial
dentures and post-cores may appear easier as they acquire
more competence, and their manipulative skills progress
throughout the education. Therefore, it is likely that they
consider the required number for fixed partial dentures and
post-cores as adequate, and believe they are competent in
these fields.
7tepeklinik
20
Self-assessed confidence in prosthetic dentistry
Another finding of the present study was that students
had difficulties in preparing maxillary second and third
molars (79%, 96%), and mandibular second and third
molars (46%, 78%). This is an expected finding due to the
location of these teeth. Limited degree of mouth opening
is also a contributing factor on the difficulty of molar tooth
preparation. Development of skills in terms of molar tooth
preparation including difficult cases with limited mouth
opening and/or tilted molars should be given priority by
faculty in order to report higher levels of confidence in the
future.
When respondents were asked to determine the top 3 most
difficult edentulous cases in clinical practice, 84% thought
that the most difficult procedure was complete denture on
severely resorbed mandible. The achievement of optimum
denture stability is difficult for conventional complete
dentures due to a lack of predictable outcome and variation
in the patient’s ability to adapt to complete dentures
especially in the mandible.21 Recently, the trend toward
implant prostheses has increased in edentulous patients;
however, this treatment can be out of reach for patients who
fail to qualify or those who do not have sufficient resources to
afford it.22 Another solution is the neutral zone concept that
implies acquired muscle control by tongue, lips, and cheeks
toward the denture stability. By employing the neutral zone
concept, the dislodging muscle energy can easily become
a retentive and stabilizing force, especially for mandibular
complete dentures.23 Both treatment approaches are not
included in undergraduate clinical education. In addition,
77% of respondents had difficulties with the overage
edentulous patients. This is probably the most difficult
group of edentulous patients to manage. In the elderly, the
physiological state reduces patients’ ability to adapt to oral
rehabilitation and degrades the patient’s oral condition.24
Furthermore, these patients also frequently have a larger
number of medical problems.25
Among the respondents, 64% had difficulties in patients
with Class III malocclusion who need fixed partial dentures.
Although undergraduate students do not treat patients
with severe Class III malocclusion who need complicated
treatments, including orthodontics and prosthodontics, they
can make short-span bridges. The main complaints of these
patients are masticatory difficulty and poor esthetics. The
clinician must understand how the malocclusion affects the
patient esthetically, functionally, and biologically. Prosthetic
rehabilitation may be indicated to establish an acceptable
occlusal vertical dimension, and prosthodontic approach
using fixed restorations can provide exceptional strength,
7tepeklinik
function and esthetics.26 This type of treatment is the topic
of post-graduate prosthodontic education.
The scoring regarding self-confidence levels of various
aspects of prosthetic dentistry revealed that, determination
of occlusal vertical dimension (OVD) both for complete
(2.36) and removable partial dentures (2.21) was the area
where students felt the lowest confidence followed by
peripheral sealing with impression compound for complete
(2.50) and removable partial dentures (2.32). Determining
appropriate OVD in the treatment of the edentulous
patient is an important but critical procedure in practice.
Incorrect determination of the OVD may result in failure of
complete denture treatment. Although various methods
including physiologic rest position, swallowing, phonetics,
esthetic and extra-oral measurements for determining
OVD have been described, establishing an appropriate
vertical dimension remains challenging. There is no single
precise scientific method for determining the correct
OVD.27 Students enrolled in Yeditepe University use extraoral measurements, Niswonger technique, phonetics and
esthetics for establishing the OVD.28 Determining of OVD is
related to clinical experience of dentists, and clinical sense
with respect to this ability also develops as time progresses.
Students rated themselves as being least confident in
tooth preparation (2.89) for fixed prosthodontics. This
may be related to minimal clinical experience, visual
errors or anatomic variations. The form of prepared
teeth and the amount of tooth structure removed are
important contributors to the mechanical, biological and
esthetic success of the fixed dental prosthesis. Clinical
guidelines should be developed to optimize success in
fixed prosthodontics.29 Another area in which the students
reported low levels of confidence was the making
impression for post-core (2.84). This may be explained by
limited area of the post spaces, limited view of the impression
area or necessity of an assistant during making impression
for post-core. Students enrolled in Yeditepe University use
indirect technique, a valuable technique for the dental
practitioners,30 to fabricate a cast post-core. Development
of skills in terms of making impression for post-core may be
given priority by educators, or direct impression technique
for post-core may be emphasized in which the students can
perform independently.
The limitations of the present study is that only one school
is included where the study was conducted on a group of
students, and definitely reflects the opinions of only a limited
group. Future studies performed in different dental schools
21
with higher sample size that focus on various aspects of
prosthodontic education will be supportive in developing
strategies to deliver the best information to dental students.
CONCLUSIONS
This is the first study about students’ self assessment on
prosthodontic program conducted in a Turkish dental
school. To evaluate the difficulty of prosthetic dentistry
successfully prior to graduation, students’ perception
should be taken into account. Not only would this help to
improve the curriculum, but it would also increase students’
level of confidence with their future clinical practice.
According to results, it can be clearly observed that dental
students do not feel themselves well prepared regarding
some clinical topics, such as removable partial dentures.
Educators should determine major missing areas that need
further improvement, and give priority to enhance the way
information and experience regarding these topics are
conveyed. The authors suggest that this survey should be
conducted in other Turkish dental schools to determine the
overall country situation and to make comparison between
them.
7tepeklinik
22
Self-assessed confidence in prosthetic dentistry
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Douglass CW, Watson AJ. Future needs for fixed and
removable partial dentures in the United States: J
Prosthet Dent 2002;87:9-14.
Goodacre CJ. Predoctoral fixed prosthodontics
education. J Prosthet Dent 1990;64:319-25.
Lang BR. A review of traditional therapies in complete
dentures. J Prosthet Dent 1994;72(5):538-42.
Lang LA, Holmes DC, Passon C, Trombly RM, Astroth JD,
Tavel AF. Introducing dental students to clinical pa¬tient
care: the complete denture prosthodontics transition
clinic. J Prosthodont 2003;12:206-10.
Divaris K, Barlow PJ, Chendea SA, Cheong WS,
Dounis A, Dragan IF, Hamlin J, Hosseinzadeh L, Kuin
D, Mitrirattanakul S, Mo’nes M, Molnar N, Perryer G,
Pickup J, Raval N, Shanahan D, Songpaisan Y, Taneva
E, Yaghoub-Zadeh S, West K, Vrazic D. The academic
environment: the students’ perspective. Eur J Dent
Educ 2008;12 Suppl 1:120-30.
Valachovic RW. Making science clinically relevant. J
Dent Educ 1997;61:434-6.
Gerzina TM, McLean T, Fairley J. Dental clinical teaching:
perceptions of students and teachers. J Dent Educ
2005;69:1377-84.
Manakil J, George R. Self-perceived work preparedness
of the graduating dental students. Eur J Dent Educ
2013;17(2):101-5.
Shetty VB, Shirahatti RV, Pawar P. Students’ perceptions
of their education on graduation from a dental school in
India. J Dent Educ 2012;76:1520-6.
Henzi D, Davis E, Jasinevicius R, Hendricson W. In
the students’ own words: what are the strengths and
weaknesses of the dental school curriculum? J Dent
Educ 2007;71:632-45.
Nicolas E, Baptiste M, Roger-Leroi V. Clermont-Ferrand
dental school curriculum: an appraisal by last-year
students and graduates. Eur J Dent Educ 2009;13:93-9.
Polychronopoulou A, Divaris K. Perceived sources
of stress among Greek dental students. J Dent Educ
2005;69:687-92.
Cardall WR, Rowan RC, Bay C. Dental education from
the students’ perspective: curriculum and climate. J
Dent Educ 2008;72:600-9.
Honey J, Lynch CD, Burke FM, Gilmour AS. Ready for
practice? A study of confidence levels of final year
dental students at Cardiff University and University
College Cork. Eur J Dent Educ 2011;15:98-103.
Yiu CK, McGrath C, Bridges S, Corbet EF, Botelho MG,
Dyson JE, Chan LK. Self-perceived preparedness for
dental practice amongst graduates of The University
7tepeklinik
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
of Hong Kong’s integrated PBL dental curriculum. Eur J
Dent Educ 2012;16:e96-e105.
McGivney GP. Advanced education in prosthodontics.
J Prosthet Dent 1990;64:334-41.
Duncan JP, Taylor TD. Simplified complete dentures.
Dent Clin North Am 2004;48:625-40.
Haug SP, Brown DT, Goodacre CJ, Cerimele BJ. Recent
graduates’ and current dental students’ evaluation
of their prosthodontic curriculum. J Prosthet Dent
1993;70:361-71.
Dikbas I, Ozkurt Z, Kazazoglu E. Predoctoral
prosthodontic curricula on removable partial dentures:
survey of Turkish dental schools. J Dent Educ
2013;77:85-92.
Curtis DA, Lind SL, Dellinges M, Setia G, Finzen FC. Dental
students’ self-assessment of preclinical examinations. J
Dent Educ 2008;72:265-77.
Panek H, Krawczykowska H, Dobosz A, Napadłek
P, Panek BA, Sosna-Gramza M. Follow-up visits as
a measure of adaptation process to removable
prostheses. Gerodontology 2006;23:87-92.
Salinas TJ.Treatment of edentulism: optimizing
outcomes with tissue management and impression
techniques. J Prosthodont 2009;18:97-105.
Beresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete
dentures. J Prosthet Dent 2006;95(2):93-100.
Ivanhoe JR, Cibirka RM, Parr GR.Treating the modern
complete denture patient: a review of the literature. J
Prosthet Dent 2002;88:631-5.
Quirino MR, Birman EG, Paula CR. Oral manifestations
of diabetes mellitus in controlled and uncontrolled
patients. Braz Dent J 1995;6:131-6.
Sakar O, Beyli M, Marsan G. Combined prosthodontic
and orthodontic treatment of a patient with a Class III
skeletal malocclusion: a clinical report. J Prosthet Dent
2004;92: 224-8.
Mays KA. Reestablishing occlusal vertical dimension
using a diagnostic treatment prosthesis in the
edentulous patient: a clinical report. J Prosthodont
2003;12:30-6.
Ozkurt Z, Dikbas I, Kazazoglu E. Predoctoral
prosthodontic curriculum for complete dentures: survey
in Turkish dental schools. J Dent Educ 2013;77:93-8.
Goodacre CJ. Designing tooth preparations for optimal
success. Dent Clin N Am 2004;48: 359-85.
Pitigoi-Aron G, Streacker AB, Schulze KA, Geissberger
M. Accuracy of cast posts and cores using a new
investigative method. Gen Dent 2012;60:e153-7.
23
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Mandibular 1.
ve 2. büyük azı
dişlerinin mezial
köklerindeki isthmus
tipi ve oranlarının
değerlendirilmesi:
histolojik yöntem
Evaluation of the
incidence and type of
isthmus in mesial root
canals of mandibular
first and second molar
teeth: a histological
method
Dr. Güher Barut
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti
Anabilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Faruk Haznedaroğlu
İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti
Anabilim Dalı, İstanbul
Geliş Tarihi : 17 Kasım 2015
Kabul Tarihi : 22 Şubat 2016
Yazışma adresi:
Dr. Güher Barut
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti
Anabilim Dalı
Bağdat Caddesi No:238 Göztepe İstanbul
E-mail: [email protected]
Tel: 0216 363 60 44-6466
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, mandibular 1. ve 2. büyük
azı dişlerinin mezial köklerindeki isthmus tipi ve oranlarının
kuronal, orta ve apikal bölümlerinden alınan histolojik kesitler
üzerinde değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: 100 adet çekilmiş mandibular 1. ve
2. büyük azı dişlerinin mezial kökleri kullanılmıştır. Kök ucu
gelişimi tamamlanmış, kırık, çatlak olmayan ve kanal tedavisi
girişiminde bulunulmamış dişler çalışmaya dahil edilmiştir.
Distal köklerinden ayrılan mezial kökler kullanım zamanına
kadar %10’luk formalin içinde bekletilmiştir. Örnekler
kuronal, orta ve apikal bölgelere ayrılarak parafin bloklara
gömülmüştür. Hematoksilen-eozin ile boyanan toplamda
30 adet kesit görüntüsü ışık mikroskobunda x40 büyütme
altında incelenmiştir. İsthmus sınıflaması Hsu & Kim’e göre
yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde Kruskal Wallis
testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
Bulgular: Mezial köklerde isthmus görülme oranları kuronal
bölgede %86, orta bölgede %72 ve apikal bölgede %84’tür.
En sık karşılaşılan isthmus tipi ise kuronalde %70, ortada
%56 ve apikalde %62 oranı ile tip V olarak tespit edilmiştir
(p<0.05).
Sonuç:
Alt
molar
dişlerin
mezial
köklerinde
gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda isthmus görülme
sıklığının çok yüksek olduğu saptanmıştır. İsthmus varlığı
dikkate alındığında, bu alanlara yönelik etkin yıkama ve
şekilllendirme yöntemleri ile kök kanal tedavisi başarısı
arasındaki ilişkinin önemi daha iyi anlaşılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: İsthmus, mandibular büyük azı, mezial
kök, kanal morfolojisi, histolojik
SUMMARY
Aim: The aim of this study is to investigate ex vivo the
incidence and type of root canal isthmuses in the coronal,
middle and apical part of the mesial root of mandibular first
and second molars by histological sections.
Materials and methods: One hundred extracted mesial
roots of human mandibular first and second molars
with mature roots were selected. The mesial roots were
sectioned from the distal roots and were kept in 10%
formalin until use. The roots were demineralized in 10%
formic acid for 28 days. The coronal, middle and apical thirds
of the decalcified roots were dissected and embedded in
paraffin. A total of thirty semi-serial sections of each root
were mounted on glass slabs, stained with hematoxylin
eosin and examined under an optical microscope at x40
magnification. The evaluation of the incidence and types of
isthmus was based on the classification by Hsu & Kim. All
data were statistically analyzed by the Kruskal-Wallis test.
The statistical significance level was established at 0.05.
7tepeklinik
24
Mezial köklerde isthmus değerlendirilmesi
Results: The incidence of isthmus in mesial roots were 86%
GEREÇ VE YÖNTEM
in coronal, 72% in middle and 84% in apical regions (p<0.05).
Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
The most prevalent isthmus type in coronal (70%), middle
Endodonti Anabilim Dalı Kliniği ve İ.Ü.Tıp Fakültesi
(56%) and apical (62%) parts was type V (p<0.05).
Onkoloji Enstitüsü Patoloji bölümünde gerçekleştirilmiştir.
Conclusion: The incidence of root canal isthmus in
Çalışmaya başlamadan önce İ.Ü. Tıp Fakültesi Etik Kurulu’na
mesial root of mandibular first and second molars is high.
başvurulmuştur. Başvuru sonucunda, 13.10.2014 tarih ve
Therefore, cleaning and shaping of these isthmuses are a
21 sayı numarası ile onay alınmıştır.
major challenge during root canal treatment.
Keywords: Isthmus, mandibular molar, mesial root, canal
Örnek Dişlerin Seçimi
morphology, histological
Çalışmamızda, çekim nedenleri bilinmeyen 100 adet insan
alt 1. ve 2. büyük azı dişi kullanılmıştır. Kullanılacak örnek
GİRİŞ
dişlerin mezial kökleri, hem görsel hem de radyografik olarak
Kök kanallarındaki kimyasal ve mekanik hazırlığın amacı
incelenmiştir. Bu amaçla, bukko-lingual ve mezio-distal yönde
kök kanal sisteminde yeterli temizliği sağlamaktır. Kök kanal
dijital radyografiler alınmıştır (Kodak 2100 Rvg, Rochester,
tedavisinin başarısında kanal morfolojisinin önemli bir rol
NY, USA). Bukko-lingual yönde alınan radyografiler üzerinde,
oynadığı bilinmektedir. Kök kanal sisteminde, ana kanalın
ImageJ Software (National Institutes of Health, Bethesda,
yanı sıra aksesuar, lateral ve C-şekilli kanallar, isthmus
MD, USA) programı yardımıyla Schneider tekniğine göre
alanları, özellikle kök ucunda delta ve dallanmalar, kanallar
kök eğimleri saptanmıştır. Bu veriler ışığında örnek dişlerin
arası bağlantıların varlığı bir çok araştırmacı tarafından
radyolojik değerlendirmesi sonucunda; kök eğimlerinin 10˚-
bildirilmiştir
. Kök kanal anatomisinin karmaşık yapısı
25˚ aralığında bulunan, tek foramende sonlanan (Weine tip
sebebiyle mekanik temizliğin yeterli olmadığı, bu yapıların
II) iki ayrı kök kanalına sahip olan örnekler dahil edilmiştir.
bakteri ve nekrotik pulpa dokuları için rezervuar görevi
Yapılan görsel değerlendirmede ise, kök gelişiminin
yaparak endodontik tedavi başarısızlığından sorumlu
tamamlanmış olmasına ve rezorpsiyon, çürük, çatlak ve kırık
olduğu bilinmektedir . Alt molar dişler sıklıkla tedavi edilen
gibi nedenlerle kök bütünlüğünün bozulmamış olmasına
diş grubu olmakla birlikte kök kanal konfigürasyonlarının en
dikkat edilmiştir. Kalsifikasyon, iç rezorpsiyon gibi patolojiye
sık karşılaşıldığı dişlerdir .
sahip olan veya daha önceden kök kanal tedavisi girişimi
1, 2, 3
4, 5
1
olan dişler çalışmaya dahil edilmemiştir.
Kök kanalı konfigürasyonlarını inceleyen çalışmalarda
polyester reçine ölçüler, şeffaflaştırma ve radyografi gibi
Örnek Dişlerin Hazırlanması
metodlar kullanılmıştır.
Literatürde bu metodların yanı
Çalışmada kullanılacak dişler üzerindeki yumuşak doku
sıra, micro-computed tomografi (mCT)11 ve cone-beam
artıkları bisturi yardımıyla uzaklaştırılmış, diş taşı ve sert doku
computed tomografi (CBCT)12,13 kullanılan çalışmalar da
artıkları da scaler yardımıyla temizlendikten sonra, seçilen
bulunmaktadır.
örnek dişlerin mezial kökleri, boyları kök ucundan itibaren
2,6-10
12 mm olacak şekilde, aeratöre takılan 014 numaralı bir
Weine ve ark.
gibi
alev uçlu frez (Jota, Swiss) yardımıyla su soğutması altında
araştırmacılar kök kanallarında var olan isthmus ve
kesilerek ayrılmıştır. Örnek dişler, pulpa fiksasyonunun
kanal konfigürasyonları için sınıflamalar geliştirmişlerdir.
sağlanması için kullanılacakları zamana kadar %10 formalin
Vertucci’nin kendi adıyla anılan sınıflaması sıklıkla kullanılan
çözeltisinde, 8 hafta süreyle saklanmıştır.
14
Pineda & Kuttler
15
ve Vertucci
2
ve en çok bilinen sınıflamalardan biridir. Bu araştırmacıların
yanı sıra Hsu & Kim’in16 yapmış olduğu sınıflama da isthmus
Histolojik Değerlendirme
tiplerinin incelendiği birçok çalışmada kullanılmıştır
Fiksasyon işleminden sonra, örnek dişler dekalsifikasyon
.
17-19
Bu çalışmanın amacı, mandibular molar dişlerin mezial
amacıyla içinde 40 ml, %10 formik asit bulunan plastik tüplere
köklerindeki isthmus tipi ve oranlarının kuronal, orta ve
konmuş ve oda sıcaklığında dört hafta süreyle bekletilmiştir.
apikal bölümlerinden alınan histolojik kesitler üzerinde
Dekalsifiye olan örnek dişler, kuronal, orta ve apikal olarak
değerlendirilmesidir.
3 bölgeye ayrılarak doku takip kasetleri içine alınmıştır.
7tepeklinik
25
Sonrasında ise 12 saat boyunca doku takip cihazında işleme
tabi tutulmuştur. Parafine alınan örneklerden mikrotom
(Leica Biosystems, Germany) kullanılarak her bir bölgeden
10 adet olmak üzere 3-5 mikron kalınlığında kesitler
alınmıştır. Lamlar üzerine alınan kesitler hematoksilen-eozin
ile boyanmıştır. Daha sonra, ışık mikroskobunda (Olympus
BX60, Japan) x40 büyütme altında incelenmek üzere bir
örneğin apikal, orta ve kuronal olmak üzere her bölgesinden
10 adet olmak üzere toplamda 30 adet kesit seçilmiştir.
Seçilen kesitlerden alınan dijital görüntüler kodlanmış ve
bilgisayar ortamına taşınmıştır. Görüntüler Adobe Photoshop
CS4 Extended (Adobe Systems Inc, San Jose, California)
yardımıyla birleştirilmiştir. Elde edilen görüntüler tek bir
Resim 3: Çalışmamızda kullandığımız örnek dişler
arasında Tip III isthmus varlığı
Tip III: Aralarında farkedilebilir derecede bir bağlantı olan üç
kanal varlığı (Resim 3)
araştırıcı tarafından incelenmiş olup, isthmus sınıflaması Hsu
& Kim16’e göre yapılmıştır. Buna göre;
Resim 4: Çalışmamızda kullandığımız örnek dişler
arasında Tip IV isthmus varlığı
Tip IV: Ana kanalın isthmusa uzantı yapması (Resim 4)
Resim 1: Çalışmamızda kullandığımız örnek dişler
arasında Tip I isthmus varlığı
Tip I: Aralarında bir bağlantı olmaksızın iki kanal varlığı
(Resim 1)
Resim 5: Çalışmamızda kullandığımız örnek dişler
arasında Tip V isthmus varlığı
Tip V: İki kanal arasında tam bir bağlantı veya koridorun
varlığı (Resim 5) olan isthmuslardır.
Resim 2: Çalışmamızda kullandığımız örnek dişler
arasında Tip II isthmus varlığı
Tip II: Aralarında farkedilebilir derecede bir bağlantı olan iki
kanal varlığı (Resim 2)
İstatistiksel değerlendirme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel
analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System)
2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı
kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde gruplar arası
karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Sonuçlar,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
7tepeklinik
26
Mezial köklerde isthmus değerlendirilmesi
BULG ULAR
Çalışmamızda elde edilen
bulgular
verilmiştir.
Tablo
1’de
Kullandığımız
alt molar dişlerin mezial
köklerinde
Bölge
Kuronal
isthmus
görülme sıklığı; kuronal
bölgede
%86,
orta
bölgede %72 ve apikal
bölgede %84 oranındadır.
Orta
İsthmus
Tipi
%
1
14
2
1
4
15
5
70
1
28
2
4
4
12
5
56
1
16
2
5
TARTIŞMA
Apikal
3
3
Literatürde
alt
molar
4
14
dişlerde bulunan isthmus
5
62
tiplerinin
incelendiği
çalışmalarda
100
ile Tablo 1: Örneklerin kuronal,
330 arasında değişen orta ve apikal kısımlarındaki
sayıda diş kullanıldığı isthmus tiplerinin oranları
görülmektedir2, 20, 21. Bazı
çalışmalarda, çok az sayıda (20, 50 adet) diş kullanıldığı
da görülmüştür11,17. Bu nedenle yüz adet dişin böyle bir
değerlendirme için yeterli bir sayı olabileceği kabul edilmiştir.
İsthmusların tiplerine göre sınıflandırılmasında Teixeira ve
ark.17 Mehrvarzfar ve ark.’nın19 çalışmalarında olduğu gibi
Hsu & Kim’in16 sınıflaması kullanılmıştır.
Bulgularımıza göre, alt molar dişlerin mezial köklerinde
isthmus görülme sıklığı; kuronal bölgede %86, orta bölgede
%72 ve apikal bölgede %84 oranındadır. Bu sonuçlar,
Von Arx22 ve Gu ve ark.23 gibi araştırmacılar ile paralellik
göstermektedir.
Çalışmamızda incelenen örneklerin, kuronal bölgesinde
rastlanan isthmusların %70 oranında, orta bölgesinde %56
oranında, apikal bölgesinde ise %62 oranında Tip V olduğu
gözlenmiştir. Bu bulgumuz da, Tip V’ in en sık görülen
isthmus tipi olduğunu bildiren pek çok çalışma tarafından
desteklenmektedir11,16,24.
Bizim bulgularımıza göre, apikal bölgede %16 oranında Tip
I, %5 oranında Tip II, %3 oranında Tip III, %14 oranında Tip
IV ve %62 oranında Tip V isthmus bulunmuştur. Choudary
& Kiran 18 çalışmasında, bizim bulgularımızdan farklı olarak,
benzer dişlerin apikal bölgesinde, Tip I ve Tip III isthmusa
rastlanmazken, %26,6 oranında Tip II, %41 oranında Tip
IV ve %32,3 oranında Tip V isthmus varlığı bildirmişlerdir.
Teixeira ve ark.17 çalışmalarında, apikal bölgede %54
oranında Tip I ve %23 oranında Tip V isthmus varlığı tespit
etmişlerdir. Sonuçlar arasındaki uyumsuzluğun, çalışmaların
farklı toplumlar ve yaş gruplarına ait dişler üzerinde yapılmış
olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.
7tepeklinik
SONUÇLAR
Alt molar dişlerin mezial köklerinde gerçekleştirdiğimiz
çalışmamızda isthmus görülme sıklığının çok yüksek olduğu
saptanmıştır (%86). Bu anatomik yapı özellikle enfekte kök
kanallarında kök kanalı tedavi başarısı yönünden ciddi
bir tehdit oluşturmaktadır. Bulgularımız ışığında, isthmus
varlığı dikkate alındığında bu alanlara yönelik etkin yıkama
ve şekilllendirme yöntemleri ile kök kanal tedavisi başarısı
arasındaki ilişkinin önemi daha iyi anlaşılmaktadır.
27
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Skidmore AE, Bjørndal AM. Root canal morphology of
the human mandibular first molar. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1971; 32, 778-84.
Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent
teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1984;58:589-99.
Dankner E, Friedman S, Stabholz A. Bilateral C shape
configuration in maxillary first molars. J Endod.
1990;16:601-3.
Segura-Egea JJ, Jimenez-Pinzon A, Rios-Santos
JV. Endodontic theraphy in a 3-rooted mandibular
first molar importance of a thorough radiographic
examination. J Can Dent Assoc. 2002;68:541-4.
5. Jung IY, Seo MA, Fouad AF, Spangberg LSW, Lee
SJ, Kim HJ, Kum KY. Apical anatomy in mesial and
mesiobuccal roots of permanent first molars. J Endod.
2005;31:364-368.
Weine FS. Case report: three canals in the mesial root of
a mandibular first molar(?). J Endod. 1982;8:517-20.
Weine FS, Pasiewicz RA, Rice RT. Canal configuration of
the mandibular second molar using a clinically oriented
in vitro method. J Endod. 1988;14:207-13.
Bram SM, Fleisher R. Endodontic therapy in a mandibular
second bicuspid with four canals. J Endod. 1991;17,
513-5.
Kartal N, Yanikoğlu F. The incidence of mandibular
premolars with more than one root canal in a Turkish
population. J Marmara Univ Dent Fac. 1992;1:203-10
Çalışkan MK, Pehlivan Y, Sepetçioğlu F, Türkün M, Tuncer
SS. Root canal morphology of human permanent teeth
in a Turkish population. J Endod. 1995;21:200-4.
Mannocci F, Peru M, Sherriff M, Cook R, Pitt Ford TR.
The isthmuses of the mesial root of mandibular molars:
a micro-computed tomographic study. Int Endod J.
2005;38:558-63.
Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, Tira D. Use
of cone-beam computed tomography to identify root
canal systems in vitro. J Endod. 2008;34:87-9.
Lee JH, Kim KD, Lee JK, Park W, Jeong JS, Lee Y, Gu Y,
Chang SW, Son WJ, Lee WC, Baek SH, Bae KS, Kum KY.
Mesiobuccal root canal anatomy of Korean maxillary
first and second molars by cone-beam computed
tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2011;111:785-91.
Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson, L. Canal
configuration in the mesiobuccal root of the maxillary
first molar and its endodontic significance. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1969;28:419-25.
Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual
roentgenographic investigation of 7,275 root canals.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972;33:101-10.
16. Hsu YY, Kim S. The resected root surface: the issue of
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
canal isthmuses. Dent Clin North Am. 1997;41:52940.
Teixeira FB, Sano CL, Gomes BPFA, Zaia AA, Ferraz
CCR, Souza-Filho FJ. A preliminary in vitro study of the
incidence and position of the root canal isthmus and
mandibular first molar. Int Endod J. 2003;36:276-80.
Choudary M, Kiran C. Isthmuses of the mesial root of
mandibular first molar- An spiral computed tomographic
study. Endodotology. 2010;22:48–52.
Mehrvarzfar P, Akhlagi NM, Khodaei F, Shojaee G, Shirazi
S. Evaluation of isthmus prevalence, location, and types
in mesial roots of mandibular molars in the Iranian
Population. Dent Res J. 2014;11:251-6.
Sert S, Aslanalp V, Tanalp J. Investigation of the root
canal configurations of mandibular permanent teeth in
the Turkish population. Int Endod J. 2004;37:494-9.
Al-Qudah AA, Awawdeh LA. Root and canal
morphology of mandibular first and second molar teeth
in a Jordanian population. Int Endod J. 2009;42:775-84.
Von Arx T. Frequency and type of canal isthmuses in
first molars detected by endoscopic inspection during
periradicular surgery. Int Endod J. 2005;38:160-8.
Gu LS, Wei X, Ling JQ, Huang X. A microcomputed
tomographic study of canal isthmuses in the mesial
root of mandibular first molars in a Chinese population.
J Endod. 2009;35:353-6.
Harris SP, Bowles WR, Fok A, McClanahan SB. An
Anatomic Investigation of the Mandibular First Molar
Using Micro–Computed Tomography. J Endod.
2013;39:1374–1378.
7tepeklinik
28
7tepeklinik
29
ORIGINAL ARTICLE
Awareness, knowledge
and attitudes of dental
students in Yeditepe
University Faculty
of Dentistry towards
individuals with HIV/
AIDS
Yeditepe Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
öğrencilerinin HIV/
AIDS konusundaki
farkındalıkları, bilgi
düzeyleri ve tutumları
Dt.Murat Günbatan
İstanbul University, Faculty of Dentistry, Department of Oral
and Maxillofacial Surgery, İstanbul Turkey
Dt. Berk Tolonay
İstanbul University, Faculty of Dentistry, Department of
Restorative Dentistry, İstanbul Turkey
Assoc. Prof. Ceyda Özçakır Tomruk
Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Department of Oral
and Maxillofacial Surgery, İstanbul Turkey
Assist. Prof. Gonca Duygu Çapar
Trakya University, Department of Oral and Maxillofacial
Surgery, Faculty of Dentistry, Edirne, Turkey.
Received : 16 November 2015
Accepted : 19 February 2016
Corresponding author:
Assist. Prof. Gonca Duygu Çapar
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty
of Dentistry, Trakya University, Edirne, Turkey. Trakya
Üniversitesi Rektörlüğü Balkan Yerleşkesi 22030, Edirne,
TURKEY
Email: [email protected]
Tel: 0 (284) 236 45 51
SUMMARY
Aim: The main objective of this study was to evaluate the
dental students’ knowledge and awareness about HIV/
AIDS, transmission routes of HIV/AIDS, diagnosing tests,
body fluids contaminated by HIV and oral symptoms of
AIDS. A secondary aim was to assess the need for additional
education about HIV/AIDS.
Materials and Methods: A questionnaire including
77 questions was used to evaluate the dental students’
knowledge levels, awareness and attitudes towards HIV/
AIDS(n:250). Kruskal Wallis test, Mann Whitney U test,
Continuity (Yates) Correction, Chi square test and Fisher
Exact Chi square test were used for statistical analysis of
data. p< 0.05 was set significant.
Results: Overall, the response rate was 90.9%. The
mean age of the students were 21.66 years. Among the
respondents the level of knowledge of risk groups (94%)
and transmission routes was high (85.7%). The knowledge
level of HIV diagnosing tests except ELISA, were low (63.5%).
All of the students answered correctly the blood as a body
fluids containing HIV virus. However, their knowledge level
about saliva, breast milk, cerebrospinal fluid and feces were
low (52.5%). Regarding intraoral manifestations, the fifth
grade students had significantly higher knowledge than the
first grade students respectively, (95.3% and 15.3%). The
majority of the students (90.8%) thought that each patient
should be considered potentially infections. Most of the
students (77.8%) were concerned about being infected
with HIV by their patients. 81.6% of the students thought
that their knowledge was not adequate, and 87.2% of the
students need further education.
Conclusion: According to these findings, efficacious
education programs should be prepared to establish
positive attitudes to HIV/AIDS patients, especially for the
preclinical students.
Key Words: AIDS, HIV, dental students, awareness,
knowledge
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, Yeditepe Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi öğrencilerinin, HIV/AIDS açısından risk
grubunda olan bireyleri belirlemek, HIV/AIDS’in olası bulaş
yolları, HIV/AIDS’in teşhis ve doğrulanmasında kullanılan
testler, HIV’nin bulunabileceği vücut sıvıları, ve AIDS’in
ağız içi belirtileri ile ilgili bilgi düzeylerini saptamak, bilgiye
ulaşım yollarını belirlemek, AIDS hastalarına karşı tutum ve
görüşlerini, tedavi etmedeki yeterliliklerini ve farkındalıklarını
değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi’nde, 250 öğrenciye, HIV/AIDS bilgi düzeyleri, AIDS
hastalarına karşı tutum ve görüşleri konusundaki 77 sorudan
7tepeklinik
30
Knowledge and attitudes for HIV/AIDS among dental students
oluşan anket formları dağıtıldı. Verilerin istatistiksel analizinde
Kruskal Wallis test, Mann Whitney U test, Continuity (Yates)
Correction, ki kare test ve Fisher Exact ki kare test kullanıldı.
Veriler p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular: Ankete katılım oranı %90,9 ve katılan
öğrencilerin yaş ortalaması 21,66 idi. Öğrencilerin HIV/
AIDS risk grubundaki bireyler (%94) ve bulaş yolları
(%85,7) konusunda bilgi düzeyleri oldukça yüksekti. ELISA
dışındaki HIV/AIDS tanı ve doğrulama testleri hakkındaki
bilgi düzeyleri düşüktü (63,5%). Ankete katılan öğrencilerin
hepsi HIV’in bulunabileceği vücut sıvılarından kanı doğru
cevapladı. Ancak, tükürük, anne sütü, serebrospinal sıvı
ve ter hakkındaki bilgi düzeyleri düşüktü (%52). 5.sınıf
öğrencilerinin HIV/AIDS’in ağız içi belirtileri konusundaki
bilgi seviyeleri (%95,3) birinci sınıf öğrencilerinden yüksektir
(%15,3). Öğrencilerin büyük çoğunluğu (%90,8) her hastayı
potansiyel enfeksiyöz olarak kabul etmekte idi. Öğrencilerin
çoğu (%77,8) hastaları tarafından enfekte edilmekten
endişelenmekteydi. Öğrencilerin %81,6’sı HIV/AIDS
hakkındaki bilgilerini yetersiz görmekte, %87,2’si ise HIV/
AIDS hakkında ilave eğitim almak istemektedir.
Sonuç: Diş hekimliği öğrencilerinin HIV/AIDS karşı
farkındalıklarını arttırmak için düzenli olarak eğitim verilmeli
ve öğrenci derslerinin bilgi düzeyini arttırmada en etkili
yöntem olduğu göz önüne alınırsa 1. ve 2. sınıf öğrencilerine
daha fazla önem verilmelidir.
Anahtar Kelimeler: AIDS, HIV, bilgi düzeyi, tutum, diş
hekimliği öğrencileri
INTRODUCTION
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) is one
of the most challenging health problems in the world.
In December 2012, World Health Organization (WHO)
reported that a total of 35.3 million people lived with HIV /
AIDS all over the World, of them 32.1 million were adults,
of them 17.7 million female.1 It is estimated that number
of patients with AIDS will increase enduringly because of
adolescents taking high potential risk, remaining unmindful
of protection and insufficient institutions providing services
to young people. In Turkey, Ministry of Health reported that,
6802 people infected with HIV /AIDS while there are only
1 case and 1 carrier (Ministry of Health in Turkey, Registry
and Statistics, 2013. Of these cases, 80% are between 1549 years of age and it is stated that primary transmission
route is heterosexual contact (46.1%) 2. Because HIV can
be easily spreaded via direct contact with blood, the risk of
being infected is very high in dental practice. Since 1988,
WHO has stated that all dentists must provide dental care to
HIV-positive patients.3 Refusement of a dental care of HIV/
7tepeklinik
AIDS patient is unethical for a dental practioner or a dental
student.4
Prejudice on HIV causes a serious barrier to effectively fight
with the AIDS. There are various reasons for the prejudice
toward HIV-infected individuals among general population;
the most important could be inexact information about the
transmission routes of HIV.5
Although the risk of HIV transmission in the dentistry is
uncommon, the dental setting has become a suitable
place for early detection of oral lesions.6,7 Knowledge
about the disease course, its oral manifestation and way
of transmission influence the students’ attitudes and
willingness to treat these patients.8
Published studies showed that health care workers are lack
of knowledge about diagnosis, the treatment and dental
care of HIV/AIDS patients appropriately.9,10 It was showed
that more than half of the medical students thought that
treatment of AIDS patients might be dangerous and that
their knowledge was not enough to provide dental care
effectively.11 Due to increasing number of HIV/AIDS patients,
both dental and medical students must be educated well.
There is not any published data about awareness,
knowledge level about HIV/AIDS and atti¬tudes towards
HIV-positive patients among dental students in Yeditepe
University, Faculty of Dentistry, and this is the first study to
assess this topic. The main objective of the study was to
assess the dental students’ knowledge level, attitudes and
awareness about HIV/AIDS, transmission routes of HIV/
AIDS, diagnosing tests, body fluids contaminated by HIV
and intraoral findings of AIDS. And secondary aim was to
assess the need for additional education about HIV/AIDS.
MATERIALS AND METHODS
The International Review Board of University of Yeditepe,
Faculty of Dentistry, approved the study. The dental
students of academic year of 2013-2014 at Yeditepe
University, Faculty of Dentistry were enrolled in the study.
Study population consisted of clinically active (clinical)
and inactive students (preclinical). Out of 275 students 250
students gave written consent to fill out the survey.
A standardized questionnaire with 77 questions about HIV/
AIDS was developed to evaluate the dental students’ level
of knowledge (54 questions), sources of information (10
questions), dental students’ attitude (10 questions), and
need for further education (3 questions). Age, gender and
school year were also included in the questionnaire.
31
I. Level of The Knowledge
A. Knowledge about risk groups of HIV/AIDS
Knowledge about risk groups of HIV/AIDS was assessed
using 10 statements with response scale (1) “true”, (0)”false”.
The students were asked “Is it true or false that healthcare
workers, barbers, iv drug users, iv medication users,
patients with hemophilia and coagulation disorders, blood
transfusion patients, transplantation patients, kids with HIV
(+) mothers, homosexual men and heterosexuals with more
than one partner are considered as high risk groups “?
B. Knowledge level about potential routes of HIV /
AIDS transmission
Knowledge level about potential routes of HIV/AIDS
transmission was evaluated using 10 statements with
response scale (1) “true”, (0)”false”. The students were asked
“Is it true or false that “HIV and AIDS can be transmitted by
1) transfusions of infected blood or blood clotting factors, 2)
with mosquitoes or insects, 3) HIV-positive women to fetus,
4) breast-feeding, 5) shaking hands or hugging, sharing of
towel, glass, fork, knife and etc., 6) sharp instrument injury,
sharing needles and/or syringes (primarily for drug injection)
with someone who is infected, 7) dental equipment, 8)
barber equipment and 9) unsafe sexual interaction (vaginal,
oral, anal) are considered as possible transmission routes”?
C. Knowledge about diagnosis and screening/
verification tests of HIV/AIDS
Knowledge about diagnosis and screening/verification tests
of HIV /IDS was evaluated using 3 statements with response
scale (1) “true”, (0) “false”. The students were asked “Is it true
or false that “ ELISA was diagnosing test of HIV/AIDS, 2)
Western Blot and 3) Immunofluorescence were screening
/ verification tests of HIV/AIDS.
D. Knowledge about body fluids that may transmit
HIV
Knowledge about body fluids that may transmit HIV was
evaluated using 10 statements with response scale (1)
“true” and (0) “false”. The students were asked “Is it true or
false that “ Body fluids that may transmit HIV 1) Blood, 2)
Saliva, 3) Urine 4) Tear, 5) Sweat, 6) Breast Milk, 7) Vaginal
secretions, 8) Semen, 9) Feces and 10) Cerebrospinal fluid.
E. Knowledge about oral lesions of HIV
Knowledge about oral lesions of HIV was evaluated using
20 statements with response scale (1) “true”, (0) “false”.
II. Sources of HIV/AIDS related information
Sources of HIV/AIDS related information were evaluated
using 10 questions, “Where do you get information
about HIV/AIDS related issues? From 1) media, 2) TV, 3)
newspaper, 4) magazine, 5) radio, 6) student courses, 7)
friends, 8) family/relatives, 9) brochures, 10) seminar and
symposium”.
III. Attitudes
Ten questions focused on attitudes towards treating HIVpositive patients, legal aspects, the right of healthcare
personnel to practice, and willingness to treat. The answer
to each question about attitudes was rated on a five-point
Likert scale (strongly agree, agree, neutral, disagree, and
strongly disagree).
IV. Need for further education
Three questions assessing education status of dental
students and need for further education were “1) Do you
think your knowledge about HIV/AIDS is enough? 2) Do you
think you got enough education about HIV/AIDS? 3) Do you
want further education about HIV/AIDS? The applicability
of the questions was tested on fifty dental students. After
evaluation of the data with Cronbach’s alpha correlation
coefficient, it was suggested that the questionnaire’ reliability
degree was high (α=0.67).
Statistical analysis was performed using IBM SPSS
Statistics 22 program (IBM SPSS, Turkey). Apart from
descriptive statistical methods (mean, standard deviation
and percentages), for the comparison of quantitative data,
Kruskal Wallis test was used and for detecting the group
causing the difference, Mann Whitney U test was used.
Continuity (Yates) Correction, Chi square test and Fisher
Exact Chi square test were used for the comparison of
qualitative data. A p< 0.05 value was set significant.
RESULTS
A total of 250 students (response rate, 90.9%, mean
age 21.65 years, 96 (38.4%) male and 154 (61.6%)
female) participated in the study. Distribution of students’
demographic characteristics and school year were shown
in Table 1.
Most of the respondents answered correctly the risk
groups (Table 2). Patients with hemophilia and coagulation
disorders (74%) and blood transfusion patients (90.8%)
were the less recognized risk groups whereas healthcare
workers and IV drug users were the risk groups most
frequently recognized. In terms of risk groups, significant
difference was not observed between female and male
students and preclinical and clinical students. However, 5th
7tepeklinik
32
Knowledge and attitudes for HIV/AIDS among dental students
Table 1: Risk groups of HIV/AIDS
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
Pearson Chi-Square test
*p<0,05
**p<0.01
1
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
1
Pearson Chi-Square test
3
Table 2: Potential transmission routes of HIV/AIDS
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
Pearson Chi-Square test
*p<0,05
**p<0.01
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
1
year students recognized correctly patients with hemophilia
and coagulation disorders as risk group compared to
others. First and fifth year students’ knowledge about kids
with HIV (+) mothers as risk group was significantly higher
compared to fourth year students. Fourth and fifth year
students’ knowledge on homosexual men as risk group was
significantly higher compared to second year students.
Almost all of the students had accurate knowledge
regarding transmission through transfusions of infected
blood or blood clotting factors (99.2%), transmission by
sharp instrument injury, sharing needles and/or syringes
(primarily for drug injection) with someone who is infected
(99.6%) and transmission by unsafe sexual intercourse
(98.8%). However, transmission through breastfeeding
(55.6%) and mosquitoes and insects (42.4%) were less
7tepeklinik
Pearson Chi-Square test
3
Pearson Chi-Square test
3
**p<0.05
recognized routes of transmission. In terms of potential
routes of transmission of HIV/AIDS, significant difference was
not observed between female and male students (Table 3).
Preclinical and fifth year students showed more accurate
knowledge about transmission through breastfeeding
compared to others (p<0.01).
In terms of diagnosing tests, although most of the students
(82.8%) gave correct answer as ELISA for the diagnosis
of HIV, only 32.8% of students answered correctly
particle agglutination test. Western Blot analysis (57.6%)
and immunofluorescence (44%) were less recognized
as screening/verification tests. In terms of diagnosing
and screening/verification tests of HIV/AIDS, significant
difference was not observed between male and females,
33
Table 3: Body fluids that may transmit HIV
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
Pearson Chi-Square test
*p<0.05
**p<0.01
1
2
Fisher’s Exact test
Continuity Correction (Yates) test
Pearson Chi-Square test
1
3
*p<0.05
Pearson Chi-Square test
3
Table 4: Sources of HIV and AIDS related information
1
Pearson Chi-Square test
Pearson Chi-Square test
1
Continuity Correction (Yates) test
2
Continuity Correction (Yates) test
**p<0.01
2
Pearson Chi-Square test
*p<0.05
**p<0.01
and preclinical and clinical students (Table 4).
and clinical students (Table 5).
All of the students answered correctly “blood” as body
fluid that may transmit HIV. However, breast milk (52%) and
cerebrospinal fluid (35.2%) were less frequently reported. In
terms of urine as body fluid that may not transmit HIV, male
students had significantly less knowledge than females. In
terms of sweat as body fluid that may not transmit HIV, first,
second, third and fourth year students had significantly
better knowledge than fifth year students. Answering
correctly breastfeeding as body fluid that may transmit HIV
was significantly high at first and last year students (p<0.05).
No significant difference was observed between preclinical
Oral candidiasis was the most known oral manifestation
whereas xerostomia was the less known. Significant
difference was not observed between female and male
students’ knowledge about oral manifestations of AIDS.
As shown in Table 6, significant differences were present
between students’ knowledge level about intraoral findings
of HIV/AIDS. Fourth and fifth year students had higher
knowledge about oral candidiasis and ANUG than first,
second and third year students.
Student courses (76.8%), media (72%) and TV (58.4%)
7tepeklinik
34
Knowledge and attitudes for HIV/AIDS among dental students
Table 5: Responses of dental students to questions about their attitudes toward HIV/AIDS
Mann-Whitney U test
Kruskal Wallis test Mann-Whitney U test
*p<0.05
*p<0.05
*p<0.05
**p<0.01
**p<0.01
**p<0.01
Table 6: Dental students knowledge and education level about HIV/AIDS and need for further education
Continuity Correction (Yates) test
Pearson Chi-square test
Continuity Correction (Yates) test
**p<0.01
were the most common answers regarding the sources of
information related to HIV/AIDS. Significantly higher female
students reported student courses as source of information
compared to male students. Except first year students,
students received less knowledge from media and
newspapers (p<0.01) (Table 7). Clinic students reported
student courses and seminars as a source of information
than preclinical students (p<0.01) whereas preclinical
students reported media as a source of information.
Almost half of the students believed that their knowledge
on cross infection is adequate to treat HIV/AIDS patients
(Table 8). The statement “If I know that my friend has HIV
infection, I end the friendship” obtained the higher positive
attitude. While 72.8% of the respondents were worried about
HIV infection from their patients, almost half of the students
agreed that they could safely treat HIV/AIDS patients. 90.8%
of the students agreed that HIV infected people should not
live in a separate place. 70% of the students agreed that
they were morally responsible to provide dental care to HIV/
7tepeklinik
AIDS patients. However, of them 28.4% willing to do CPR
on infected patients. The majority of the students (89.6%)
thought that they wanted to know if their patients infected
by HIV. 93.6% of the students agreed with the statement”
patients with HIV/AIDs have the right to live normally” and
female students had more positive attitude than males.
Significantly, more male students than female students
were self confident about doing CPR to HIV patients. First
year students believed that their knowledge about infection
control to give dental care to HIV/AIDS infected patients was
less than third, fourth and fifth year students.
Eighty percent of the students confirmed that their
knowledge and education level about HIV/AIDS was not
enough and 87.2% of the students need further education
about HIV/AIDS. No significant difference between female
and male students and preclinical and clinical students
according to students’ knowledge and education level of
AIDS. As shown in Table 9, more fifth year students reported
that their knowledge and education level about HIV/AIDS
35
was enough compared to others.
DISCUSSION
Although the number of HIV/AIDS patients increases dayby-day, people with HIV are now living longer than before
due to progresses in treatment of HIV/AIDS. As part of
the health professional team, dental practitioners should
improve their knowledge about the disease course disease
due to increased dental care needs of people with HIV.12-14
The study population consisted of clinical and preclinical
dental students, while most of the similar studies were
evaluated only the clinically active dental students.15-19 We
also aimed to determine if additional information about HIV/
AIDS is needed, which is the reason for selection of our
study population. Female predominance observed in the
present study was similar to the findings stated by others.18-20
In our study, it is important that dental students recognize
properly risk group of HIV/AIDS. Most of the students
answered correctly the risk groups for HIV infections (94%).
Although health care workers and IV drug users were most
frequently recognized at high risk, patients with hemophilia
and coagulation disorders and blood transfusion were less
known. Although there was no specific gender and school
years difference in terms of risk groups, it can be seen that
the students in the fifth year recognized correctly patient
with hemophilia and coagulation disorders and had better
knowledge of homosexual men as risk group compared
with other classes. The students’ knowledge level about
HIV/AIDS risk groups was determined to be very high.
Dental students are at risk of contamination of saliva and
blood during dental treatment procedures. Therefore
they should have sufficient information about sterilization
procedures, cross-infections and barrier techniques. The
findings of this study showed that the students believed
direct contact with blood to be more infective than saliva.
47.2% of the students thought that saliva could be a vehicle
for transmission of AIDS, which is consistent with the
findings of other studies.19,21,22 In the dental environment,
transmission through saliva has not yet been declared.4,7,22
Similar studies demonstrated that aerosol inhalation
during dental treatment believed to be less infective than
direct contamination of saliva and blood of HIV infected
patients.17,23 Moreover, another study comparing dental
students’ knowledge of two different university revealed that
transmission of HIV by blood or saliva contaminated hand
pieces were less recognized.16 The reason for this may be
the rare reports of HIV transmission through this route.22,24
The majority of the students had adequate knowledge
of transmission through blood or blood clotting factors
(99.2%). However, transmission through breastfeeding
(55.6%), mosquitoes and insects (42.4%) were less known.
Similar findings were reported in other studies.20,23 Preclinical
and 5th year students showed more accurate knowledge
about transmission through breastfeeding compared to
3rd and 4th year students. In fact, breastfeeding may be
the main reason causing HIV infections in infants.23 These
findings are in consistent with another study presenting that
last year students of the Nigerian Dental School had better
knowledge on HIV transmission routes.17
In terms of diagnosing tests, although most of the students
(82.8%) gave correct answer as ELISA, only 32.8% of
students answered correctly particle agglutination test.
Western Blot analysis (57.6%) and immunofluoresencent
(44%) were less recognized as screening/verification tests.
Due to the first symptoms of HIV infection that occur in the
oral cavity, dentists have a great possibility to diagnose the
symptoms of the disease, which leads to early treatment.
In our study; majority of the respondents answer correctly
the HIV-associated oral lesions such as oral candidiasis
(86.9%), major aphthous (60.4%) and herpes simplex
(56.4%), while the condition like condyloma (35.2%) and
xerostomia (34%) were less known. Except xerostomia,
these findings were comparable with a previous study.22
While the association between HIV and oral candidiasis
was higher than those reported by Al-Naimi et. al.25, it was
lower than that reported by Bindal et. al.26 Fourth and fifth
year students’ knowledge on oral candidiasis and ANUG
were higher than first, second and third year students. This
may be due to theoretical lectures about oral symptoms of
HIV/AIDS in these years. The present findings suggested
that as the level of educational year increased, knowledge
about oral manifestations of AIDS increased as well. The
dental students knowledge about lesions associated with
HIV such as condyloma, verruca vulgaris, salivary gland
infections, lichen planus and xerostomia was low.
In the present study, students’ courses were the most
common reported sources of information regarding HIV/
AIDS. First year students received more information from
media and newspapers than others. Our results were
in compatible with the results of Nasir et. al.18 In a study
conducted by Ajavi and Ajavi17, the main sources of
information were health workers and textbooks regarding
HIV/AIDS, whereas in another study by Grover20, electronic
media was the main source. The high percentage of media
and TV as sources of information does not mean to be
improved their knowledge while the quality of sources is
questionable.
Majority of the respondents believed that each patient should
be considered potentially infectious. These percentages
7tepeklinik
36
Knowledge and attitudes for HIV/AIDS among dental students
are higher than those reported by others.14,22 In case the
students are confident of their infection control level, they
properly prepare themselves to treat these patients. In the
present study, although most of the respondents were
afraid of being infected by their patients, nearly half of them
declared that they could safely provide dental care of HIV
patients. The willingness of students to treat HIV patients was
consistent with findings of other studies.12,26,27 While these
results are higher than those reported by others lower than
stated by Fotedar et. al.19,22,28 Turhan et. al.29 reported that
the number of dental students who did not want to an AIDS
carrier classmate was significantly high; however, the same
students reported that they would treat patients with AIDS
in their professional life. According to current legislations,
dentist must provide dental care to a HIV infected patient.4,19
Overestimation of the transmission risk of HIV seemed to
be the most important reason for fear in providing dental
care to HIV patients.12 These fears may cause inability to
handle the treatment of HIV infected patients.30 Adequate
knowledge and positive attitude are the major criteria for
treating HIV/AIDS patients. Studies had shown that as the
knowledge increases the willingness to treat HIV/AIDS
patients increase.3,4,14,30
In our study, 28.4% of students reported that they can do
CPR to HIV patients and more male students were selfconfident about doing CPR. These results are extremely
higher than those reported by others.14,19
The results of the present study showed that majority of the
students confirmed that their knowledge and education
level about HIV/AIDS was not enough and they need
further education. Most of the fifth year students reported
that their knowledge and education level about HIV/
AIDS was enough compared to others. In case the dental
students confident of their knowledge about management
of HIV/AIDS patients’ treatment, they feel properly prepare
themselves to treat these patients.
The students’ level of knowledge about HIV in this study was
acceptable. However, the students are lack of knowledge
about important part of the control and prevention of
transmission of HIV/AIDS. These deficiencies were more
frequently observed in preclinical students. Considering
the student’s willingness to treat the HIV positive patients,
it was not satisfactory. It is necessary that students be well
informed about these infectious diseases and should
develop necessary safe practical skills and positive attitude
towards treating these patients. Dentists’ negative attitudes
towards patients with HIV may affect the dental health of HIV
infected people.
7tepeklinik
Moreover, our findings suggested that the curriculum
related to knowledge of HIV infection should be carefully
examined and improved, beginning from first year and
continued in the clinical years. Education on infection control
procedures must be increased specifically for preclinical
students. In order to prepare future dentists, well equipped
with knowledge and positive attitude towards treatment of
such patients, health education program is suggested in
future to improve their awareness to prevent injuries and to
assess the knowledge of universal precaution and their risk
perception about these infections.
37
7tepeklinik
38
Knowledge and attitudes for HIV/AIDS among dental students
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
UNAIDS report on the global AIDS epidemic,
2013.At:
http://www.unaids.org/sites/default/files/
e n / m e d i a / u n a i d s / c o n te n t a s s e t s / d o c u m e n t s /
epidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_
Report_2013_en.pdf
h t t p : / / w w w. h a t a m . h a c e t t e p e . e d u . t r / v e r i l e r _
Haziran_2013.pdf
Oliveira ER, Narendran S, Falcão A. Brazilian dental
students’ knowledge and attitudes towards HIV
infection. AIDS Care 2002; 14: 569–76.
McCarthy GM, Koval JJ, MacDonald JK. Factors
associ¬ated with refusal to treat HIV-infected patients:
the results of a national survey of dentists in Canada. Am
J Public Health 1999; 89(4): 541–5.
Horizons Program. Measuring stigma: an example—
de¬veloping a stigma index in India. At: www.popcouncil.
org/Horizons/ORToolkit/toolkit/stigmadevindex1.htm.
Accessed: October 5, 2011.
Coogan MM, Greenspan JCS.Oral lesions in infection
with human immunodeficiency virus. Bulletin of the
World Health Organization 2005; 83: 700-706.
Borsum KM, Gjermo PE. Relationship between
knowledge and attitudes regarding HIV/AIDS among
dental school employees and students. Eur J Dent
Educ 2004; 8: 105-10.
Azodo CC, Ehigiator O, Oboro HO, Ehizele AO, Umoh A,
et. al. Nigerian dental students’ willingness to treat HIVpositive patients. J Dent Educ 2010; 74(4): 446-52.
Khandwalla HE, Luby S, Rahman S: Knowledge, attitudes
and practices regarding sexually transmitted infections
among general practitioners and Medical specialists in
Karachi, Pakistan. Sexually Transmitted Infections 2000;
383-85.
Shaikh FD, Khan SA, Ross MW, Grimes RM. Knowledge
and attitudes of Pakistani medical students towards
HIV-positive and/or AIDS patients. Psychol Health Med
2007; 12: 7-17.
Kopacz DR, Grossman LS, Klamen DL. Medical students
and AIDS: knowledge, attitudes and implicationbs for
education. Health Educ Res 1999; 14: 1-6.
Hu SW, Lai HR, Liao PH. Comparing dental students’
knowledge of and attitudes toward hepatitis B virus-,
hepatitis C virus-, and HIV-infected patients in Taiwan.
AIDS Patient Care STDS. 2004; 18: 587-93.
Cohen LA, Romberg E, Grace EG, Barnes DM. Attitudes
of advanced dental education students toward
individuals with AIDS.J Dent Educ. 2005; 69: 896-900.
Aggarwal A, Panat SR. Knowledge, attitude, and behavior
in managing patients with HIV/AIDS among a group of
Indian dental students. J Dent Educ. 2013; 77: 1209-17.
7tepeklinik
15. Oberoi SS, Marya CM, Sharma N, Mohanty V, Marwah
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
M, Oberoi A. Knowledge and attitude of Indian clinical
dental students towards the dental treatment of patients
with human immunodeficiency virus (HIV)/acquired
immune-deficiency syndrome (AIDS). Int Dent J 2014;
64(6): 324-32.
Ellepola AN, Joseph BK, Sundaram DB, Sharma PN.
Knowledge and attitudes about HIV/AIDS of dental
students from Kuwait and Sri Lanka.Eur J Dent Educ
2011; 15: 165-71.
Ajayi YO, Ajayi EO. Dental students’ knowledge of
human immunodeficiency virus. J Dent. 2008; 36: 3748.
Nasir EF, Astrøm AN, David J, Ali RW. HIV and AIDS related
knowledge, sources of information, and reported need
for further education among dental students in Sudan-a cross sectional study. BMC Public Health. 2008;14: 8:
286
Sadeghi M, Hakimi H. Iranian dental students’ knowledge
of and attitudes towards HIV/AIDS patients. J Dent Educ.
2009; 73: 740-5.
Grover N, Prakash A, Singh S, Singh N, Singh P,
NazeerJ. Attitude and knowledge of dental students of
National Capital Region regarding HIV and AIDS. J Oral
MaxillofacPathol. 2014; 18: 9-13.
Kemppainen JK, Dubbert PM, McWilliams P: Effects of
group discussion and guided patient care experience
on nurses’ attitudes towards care of patients with AIDS.
J AdvNurs1996; 24: 296-302.
Alsamghan AS. Knowledge and attitude of male dental
students toward HIV/AIDS in King Khalid University,
Saudi Arabia. International Journal of Public Health and
Epidemiology 2012; 1: 001-009
Ellepola, A. N., Sundaram, D. B., Jayathilake, S., Joseph,
B. K., & Sharma, P. N. Knowledge and attitudes about
HIV/AIDS of dental students from Kuwait and Sri Lanka.
Journal of Dental Education 2011; 75: 574-581.
Blignaut E. The role of the dental profession in the AIDS
epidemic: practitioner corner. J Dent Assoc S Afr 1994;
49: 113-52.
Al-Naimi RJ.,Al-Saygh GD. . Knowledge,attitude and
health behavior of dental students towards HIV/AIDS
patients. Al–Rafidain Dent J. 2009; 9: 110–119.
Bindal P, Bindal U, Dental Students’ Perceptions on
Patients with HIV or Hepatitis B Infection. Annual
Research & Review in Biology 2014; 4: 3645-3655,
Oboro HO, Azodo CC, Sede MA. Perception of HIV/AIDS
patients among pre-clinical dental students. Int J Infect
Dis 2008; 12: e158.
Fotedar S, Sharma KR, Sogi GM, Fotedar V, Chauhan A.
39
Knowledge and attitudes about HIV/AIDS of students in
H.P. Government Dental College and Hospital, Shimla,
India. J Dent Educ. 2013; 77(9): 1218-24.
29. Turhan O, Senol Y, Baykul T, Saba R, Yalçin AN
Knowledge, attitudes and behaviour of students from
a medicine faculty, dentistry faculty, and medical
technology Vocational Training School toward HIV/
AIDS.Int J Occup Med Environ Health. 2010; 23(2): 15360. doi: 10.2478/v10001-010-0008-5.
30. Erasmus S, Luiters S, Brijlal P. Oral hygiene and dental
students’ knowledge, attitude, and behaviour in
managing HIV/AIDS patients. Int J Dent Hyg 2005; 3(4):
213–7.
7tepeklinik
40
7tepeklinik
41
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Alt yirmi yaş dişlerinin
mandibular kanalla olan
ilişkisinin panoramik
radyografilerde ve konik
ışınlı bilgisayarlı tomografi
görüntülerinde incelenmesi
ÖZET
Amaç: Alt yirmi yaş dişlerinin çekimi öncesinde, oluşabilecek
inferior alveolar sinir hasarının önlenmesi için radyografik
değerlendirme yapılması gerekmektedir. Bu çalışmanın
amacı alt yirmi yaş dişlerinin kökleri ile mandibular kanalın
ilişkisini sunan panoramik radyografilerdeki göstergelerin,
konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KBIT) görüntüleri ile
karşılatırılarak, güvenilirliğinin belirlenmesidir.
Evaluation of the
association between
mandibular canal and
mandibular third molars on
cone beam computerized
tomography and
panoramic images
Gereç ve yöntem: Çalışmada 73 hastanın 105 alt yirmi
yaş dişi değerlendirilmiştir. Panoramik radyografilerde
mandibular kanal devamlılığının kaybolması ve kök ucunda
radyolusensi olması kriterlerine bakılarak, KBIT görüntüleri
ile karşılaştırılmış ve bu üç boyutlu görüntülerde kökler ile
inferior alveolar sinirin ilişkisi ve lingual korteksin durumu
değerlendirilmiştir.
Dr. Gül Merve Yalçın Ülker
Okan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Nilüfer Ersan
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve
Çene Radyolojisi Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Gonca Duygu Çapar
Trakya Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ceyda Özçakır Tomruk
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve
Çene Cerrahisi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Dilhan İlgüy
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve
Çene Radyolojisi Anabilim Dalı
Prof. Dr. Mehmet Kemal Şençift
Özel Muayenehane
Geliş Tarihi : 14 Aralık 2015
Kabul Tarihi : 24 Şubat 2016
Yazışma adresi:
Yrd. Doç.Dr. Gonca Duygu Çapar
Trakya Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı,
Balkan Yerleşkesi, 22130 Edirne
E-mail: [email protected]
Bulgular: Araştırmacılar arası güvenilirliğin sağlanması
amacı ile kappa hesaplaması yapılmış ve bu hesaplamanın
sonucunda Kappa değeri 0,88 olarak çıkmıştır. Panoramik
radyografide kanal devamlılığının kaybolduğu 39 yirmi yaş
dişinde (%81,25), KBIT görüntüleri incelendiğinde kökler ve
kanal arasında ilişki görülürken; kök ucunda radyolusensinin
görüldüğü 47 yirmi yaş dişi (% 82,46) incelendiğinde
kökler ve kanal arasında ilişki görülmüştür. Kök ucunda
radyolüsensi gözlenmesi ve kanal devamlılığının
kaybolması durumları istatistiksel olarak anlam teşkil
etmektedir. Panoramik radyografide kanal devamlılığının
kaybolduğu 11 yirmi yaş dişinin (%19,3), KBIT görüntüleri
incelendiğinde kökün veya köklerin lingual korteksi perfore
etmiş olduğu gözlenmiştir. Kök ucunda radyolusensinin
görüldüğü yirmi yaş dişlerinden sadece 1 tanesinde
(%2.08) lingual kortekste perforasyon gözlenmiştir. Kök
ucunda radyolusensi gözlenmesi ve kanal devamlılığının
kaybolması durumları, lingual korteksin durumu istatistiksel
olarak bir anlam teşkil etmemektedir.
Sonuç: Bu çalışmanın sonucuna dayanarak, panoramik
radyografilerde bu kriterlere sahip mandibular yirmi yaş
dişlerinin cerrahi çekimi öncesinde inferior alveoler sinir
hasarının önlenmesi amacı ile tomografi görüntülerinin
değerlendirilmesini öneriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Mandibular üçüncü molar, yirmi yaş
dişi, bilgisayarlı tomografi, panoramik radyografi, mandibular
kanal, inferior alveolar sinir.
SUMMARY
Aim: Before the extraction of the mandibular third molars,
the radiographic evaluation is mandatory to prevent inferior
alveolar nerve injury. The aim of this study was to evaluate
the reliability of panoramic signs of relation between the
7tepeklinik
42
Alt Yirmi Yaş Dişlerinin Mandibular Kanalla Olan İlişkisi
canal and the roots of the third molars, and to compare
the panoramic signs with Cone Beam Computerized
Tomography (CBCT) findings.
Materials and methods: One hundred and five
mandibular third molars from 73 patients included in the
study. Panoramic radiographs were assessed in terms of
the interruption of the mandibular canal wall and darkening
of the roots. CBCT images were compared with panoramic
signs in terms of relationship of the roots and the status of
lingual cortex.
Results: Intraobserver agreement were calculated using
kappa statistics. The Kappa value was 0,88. In 39 cases
(81,25 %) where the mandibular canal was interrupted and
in 47 cases (82,46 %) where there was darkening of the
roots; in CBCT images, there was a relationship between
mandibular canal and the roots. These both radiologic sign
showed a statistically significance. In 11 cases (19,3 %)
where the mandibular canal was interrupted and in 1 case
(2,08 %) where there was darkening of the roots; in CBCT
images, there was a perforation on lingual cortex. These
both radiologic sign showed no statistically significance.
Conclusion: In this study, we recommend examination for
preoperative radiographic evaluation of mandibular third
molars that show this panoramic signs in order to prevent
inferior alveolar nerve damage.
Panoramik radyografilerde diş köklerinin mandibular kanalla
ilişkide olabileceğini gösterdiği düşünülen birçok parametre
bulunmaktadır. Bunlar kanalın diversiyonu, kök ucunda
radyolusensi olması, kökün diversiyonu, kanalın daralması,
kanal sınırlarının devamlılığının kaybolması ve kanal ile diş
kökleri arasında kontak bulunması olarak sıralanabilir. BT
yöntemlerinde her ne kadar kesin sonuçlar elde ediliyor
olsa da; bu yöntemlerde hastalar iki boyutlu görüntüleme
tekniklerine göre daha yüksek dozlarda radyasyona
maruz kalmaktadır. Ayrıca bu görüntüleme teknikleri
pahalı yöntemlerdir. Bu çalışmanın amacı panoramik
radyografilerde karşılaşılan bu göstergelerin BT görüntüleri
ile karşılaştırılarak güvenilirliğinin belirlenmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada, 2010-2014 yılları arasında Yeditepe Üniversitesi
Ağız Diş Çene Radyolojisi Anabilim Dalına başvuran
panoramik ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) alınmış
73 hastanın 105 mandibular yirmi yaş dişi değerlendirilmiştir.
Hastaların panoramik radyografileri Planmeca® Promax ile
(Planmeca®, Helsinki, Finland); KIBT görüntüleri ise ILUMA
CBCT Scanner ile (Imtec Imaging Ardmore, OK,USA;
120 kVp, 3.8 mA; voksel boyutu:0.2 mm ışınlama süresi:
40 saniye) alınmıştır. Kök oluşumu tamamlanmamış ve
Key Words: Mandibular third Molar, wisdom teeth,
computerized tomography, panoramic radiography,
mandibular canal, inferior alveolar nerve.
bölgedeki bir patoloji sebebi ile yer değiştirmiş olan yirmi yaş
GİRİŞ
Alt yirmi yaş dişlerinin çekimi sırasında oluşabilecek
birçok komplikasyon bulunmaktadır ve bunlardan biri de
dişlerin kökleri ile mandibular kanalın ilişkide olmasından
kaynaklanan postoperatif parestezidir. Özellikle, gömülü
yirmi yaş dişlerinin teşhisi ve preoperatif değerlendirmesi
sırasında; dişin pozisyonu, köklerin morfolojisi ve
komşu anatomik yapılarla olan ilişkisinin anlaşılabilmesi
için radyolojik görüntüleme tekniklerinin kullanılması
gerekmektedir.1
Geleneksel olarak, yirmi yaş dişlerini cerrahi çekimi
öncesinde, dişin mandibular kanalla olan ilişkisinin
anlaşılabilmesi için panoramik veya periapikal radyografiler
kullanılmaktadır. Fakat bu görüntüleme tekniklerinde üç
boyutlu bir bilgi edinilememektedir. Köklerin ve kanalın
ilişkisinin kesin olarak anlaşılamadığı durumlarda üç boyutlu
bilgi edinebilmek amacı ile bilgisayarlı tomografi teknikleri
tercih edilmektedir. Konik Işınlı Bilgisayarlı tomografi (KIBT)
kullanımı hem üç boyutlu bilgi edinilmesi; hem de diş
köklerinin kanal ile olan ilişkisinin anlaşılabilmesi açısından
önemlidir.1-5
daralması ve köklerde dilaserasyon göstergeleri incelenen
7tepeklinik
dişleri değerlendirme öncesinde çalışmadan çıkartılmıştır.
Mandibular
kanalın
radyografilerde
bu
diversiyonu,
göstergelere
mandibular
sık
kanalın
rastlanamaması
sebebi ile incelenmemiştir. Panoramik radyografilerde
kanal devamlılığının kaybolması (Resim 1) ve kök ucunda
radyolusensi olması (Resim
2) kriterlerine bakılarak, KBIT
görüntüleri ile karşılaştırılmış
ve bu üç boyutlu görüntülerde
kökler ile inferior alveolar
sinirin ilişkisi ve lingual kemiğin
durumu
değerlendirilmiştir
(Resim 3 ve 4). Kök kanal
ilişkisinin anlaşılmasında KBIT
görüntüleri değerlendirilerek,
kök
ile
kanal
arasında
Resim 1: Kanal devamlılığının
gözlenmediği bir panoramik
radyografi
kanalın kortikal kemik sınır incelenmiş, kortikal kemiğin
gözlenemediği durumlarda kök ile kanal arasında ilişkinin
olduğu kabul edilmiştir (Resim 3 ve 4). Değerlendirme
iki araştırmacı tarafından yapılmış ve değerlendirme
43
öncesinde bu araştırmacılar
için
Kappa
değeri
hesaplanmıştır.
Panoramik
radyografilerde
gözlenen
bu
ve kanal arasında ilişki görülmüştür. Kök ucunda radyolusensi
gözlenmesi ve kanal devamlılığının kaybolması durumları
istatistiksel olarak anlam teşkil etmektedir.
göstergelerin
Kanal ile ilişki
var
KBIT
N
%
N
%
Kök Ucunda
Radyolusensi
47*
82,46
10
17,56
Kanal
Devamlılığının
Kaybolması
39*
81,25
9
18,75
görüntüleri ile anlamlılıklarının
belirlenmesinde Ki-Kare testi
kullanılmıştır (PASW Statistics
18.0 - SPSS Inc., Chicago, IL,
USA).
Resim 2: Yirmi yaş dişinin
kök
ucunda
gözlenen
radyolusensi
Kanal ile ilişki
yok
Tablo 1: Panoramik radyografilerde gözlenen göstergelerin
kök-kanal pozisyonu ile ilişkisi
Lingual Korteks Perfore
Lingual Korteks İntakt
N
%
N
%
Kök Ucunda
Radyolusensi
11
19,3
46
80,7
Kanal
Devamlılığının
Kaybolması
1
2,08
47
97,92
Tablo 2: Panoramik radyografilerde gözlenen göstergelerin
lingual korteksin durumu ile ilişkisi
Resim 3: Panoramik radyografide kanal devamlılığının
gözlenmediği bir hastanın, KBIT görüntüsü. Kanalın kortikal sınırı
gözlenemiyor.
Resim 4: Panoramik radyografide kök ucunda radyolusensinin
gözlendiği bir hastanın, KBIT görüntüsü. Kanalın kortikal sınırı
gözlenemiyor.
BULGULAR
73 hastada 105 alt yirmi yaş dişinin incelendiği bu çalışmada,
hastaların %46’sı erkek, %50’si kadındır. Yaş ortalaması ise
29.2’dir. İki araştırmacı arasında hesaplanan k değeri 0,88
olarak belirlenmiştir.
Panoramik radyografilerdeki göstergeler ile kök-kanal
ilişkisini Tablo 1’de gösterilmiştir (p<0,05). Panoramik
radyografide kanal devamlılığının kaybolduğu 39 yirmi yaş
dişinde (%81,25), KBIT görüntüleri incelendiğinde kökler ve
kanal arasında ilişki görülürken; kök ucunda radyolusensinin
görüldüğü 47 yirmi yaş dişi (% 82,46) incelendiğinde kökler
Panoramik radyografilerdeki göstergeler ile lingual korteksin
durumu arasındaki ilişki Tablo 2’de gösterilmiştir (p<0,05).
Panoramik radyografide kanal devamlılığının kaybolduğu
11 yirmi yaş dişinin (%19,3), KBIT görüntüleri incelendiğinde
kökün veya köklerin lingual korteksi perfore etmiş olduğu
gözlenmiştir. Kök ucunda radyolusensinin görüldüğü yirmi
yaş dişlerinden sadece 1 tanesinde (% 2.08) lingual kortekste
perforasyon gözlenmiştir. Kök ucunda radyolusensi
gözlenmesi ve kanal devamlılığının kaybolması durumları,
lingual korteksin durumu ile karşılaştırıldıklarında anlamlı bir
fark bulunmamıştır.
TARTIŞMA
KBIT görüntüleri her ne kadar anatomik yapıların daha iyi ve
kesin değerlendirilmesini sağlasalar da, yirmi yaş dişlerinin,
mandibular kanal ile ilişkisinin değerlendirilmesinde
panoramik radyografiler en sık kullanılan görüntüleme
yöntemidir. Panoramik radyografilerde gözlenen bazı
spesifik göstergelerin kanal ile yirmi yaş dişlerinin kökleri
arasındaki ilişkinin öngörülebilmesi açısından geçerli
olabileceğini belirten birçok klinik çalışma bulunmaktadır.
2,6-9
Bu çalışmada, panoramik radyografilerde karşılaşılan bu iki
radyografik göstergenin kökler ile kanal arasındaki ilişkinin
öngörülmesinde faydalı olabileceği sonucuna varılmıştır. Kök
ucunda radyolusensi gözlenmesi ve kanal devamlılığının
kaybolması, kök ile kanal arasındaki ilişkiyi gösteriyor olabilir.
Bu sonuçlar daha önce yapılmış olan bazı çalışmaların
sonuçları ile benzerlik göstermektedr.2,9 Bu çalışmalarda
7tepeklinik
44
Alt Yirmi Yaş Dişlerinin Mandibular Kanalla Olan İlişkisi
da mandibular kanalın devamlılığının kaybolması ve kök
ucunda radyolusensi gözlenmesi ile yirmi yaş dişlerinin
kökleri ve kanal arasında bir ilişki olabileceği belirtilmektedir.
Panoramik radyografilerde, kök ucunda radyolusensi olması
ve bu radyolusensinin kanalın üzerine superpoze olması
da birçok çalışmada kanal ile kökler arasındaki ilişkinin
öngörülmesinde dikkate alınabilecek göstergelerden biri
olarak bildirilmiştir. 7,8,10 Öhman ve ark. yapmış oldukları
çalışmada kök ucundaki radyolusensinin, kökler ile sinir
arasında ilişki olduğunu gösteren önemli bir gösterge
olduğunu; postoeratif dönemde sinir hasarı ihtimalini
gösterebileceğini bildirmişlerdir.11 Bazı çalışmalarda
bu görüntünün lingual kemikte bir perforasyonu da
gösteriyor olabileceği belirtilmiştir. 2,8 Tantanapornkul ve
ark. yapmış oldukları bir çalışmada kök ucunda gözlenen
radyolusensinin kök kanal ilişkisinden ziyade, köklerin
lingual kemikte yarattığı perforasyonu gösterdiğini
ortaya koymuşlardır. 8 Bizim çalışmamızın sonucunda bu
göstergenin daha yüksek bir oranla kök kanal ilişkisini
gösteriyor olabileceği ortaya konulmuştur.
KBIT görüntüleri incelendiğinde, yirmi yaş dişlerinin kökleri
ile temasta olması sebebi ile mandibular kanalın kortikal
sınırının olmaması, yirmi yaş dişlerinin çekimi sırasında inferior
alveolar sinirin açığa çıkabileceğini ve böylece sinir hasarı
riskinin olduğunu göstermektedir. Sinir hasarı nöropraksi,
aksonotmezis ve nörotomezis olmak üzere sinin yaralanma
derecesine göre sınıflandırılmıştır. 12 Sinir hasarı sonrasında
iyileşme ihtimali ve süresi hasarın derecesine bağlıdır.
Köklerin inferior alveolar kanal ile ilişkide olduğu durumlarda
postoperatif. parestezi %20, ortalama bir yıl içinde iyileşme
oranı ise %70 olarak bildirilmiştir.13
Leung ve ark. yapmış oldukları randomize klinik çalışmada
alt yirmi yaş dişlerinin köklerinin inferior alveolar sinir ile
ilişkide olduğunu düşündükleri hastalarda koronektominin
güvenilirliğini araştırmışlardır. Bu çalışmanın sonucunda
koronektominin inferior alveolar sinir hasarı ihtimalini dişlerin
çekimine göre anlamlı derecede azalttığını belirtmişlerdir.
Ayrıca bu çalışmada, koronektomi yapılan hastalarda
iyileşme sürecinde ağrı ve kuru soket oluşma riskinin daha
düşük olduğu, enfeksiyon riskinin ise her iki yöntemde de
aynı olduğu bildirilmiştir.14
SONUÇ
Sonuç olarak panoramik radyografiler her ne kadar kolay,
ucuz ve düşük radyasyon dozuna sahip bir görüntüleme
tekniği olsa da; özellikle kök ucu radyolusensisi veya kanal
devamlılığının kaybolması gibi radyografik göstergeler ile
7tepeklinik
karşılaşıldığında; üç boyutlu görüntüleme tekniklerinden
yararlanılmalıdır. Mandibular kanalın daralması, kanalın
diversiyonu ve köklerde diversiyon gibi göstergelerin
güvenilirliklerinin incelenmesi için daha fazla hasta sayılı ve
daha geniş çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
45
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kapila R, Harada N, Araki K, Sano T, Goto TK,
Relationships between third molar juzta-apical
radiolucencies and mandibular canals in panoramik
and cone-beam-computedtomography images,
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral
Radiology (2014), doi: 10.1016/j.oooo.2014.02.002.
Jung YH, Nah KS, Cho BH. Correlation of panoramic
radiographs and cone beam computed tomography
in the assessment of superimposed relationship
beteween the mandibular canal and impacted third
molars. Imaging Sci Dent. 2012 Sep;42(3):121-7.
Shahidi S, Zamiri B, Bronoosh P. Comparison of
panoramic radiography with cone beam CT in
predicting the relationship of the mandibular third
molar roots to the alveolar canal. Imaging Sci Dent.
2013 Jun;43(2):105-9.
Xy GZ, Yang C, Fan XD, Yu CQ, Cai XY, Wang Y, He
D. Anatomic relationship between impacted third
mandibular molar and the mandibular canal as the
risk factor of inferior alveolar nerve injury. Br J Oral
Maxillofac Surg. 2013 Dec;51(8):e215-9.
Suomalainen A, Ventä I, Mattila M, Turtola L, Vehmas
T, Peltola JS. Reliability of CBCT and other radiograhic
methods in preoperative evaluation of lower third
molars. Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod. 2010
Feb;109(2):276-84.
Nakayama K, Nonoyama M, Takaki Y, Kagawa T,
Yuasa K, Izumi K, et. al. Assessment of the relationship
between impact- ed mandibular third molars and
inferior alveolar nerve with dental 3-dimensional
computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2009;
67: 2587-91.
Monaco G, Montevecchi M, Bonetti GA, Gatto MR,
Checchi L. Reliability of panoramic radiography in
evaluating the topo- graphic relationship between
the mandibular canal and impact- ed third molars. J
Am Dent Assoc 2004; 135: 312-8.
Tantanapornkul W, Okochi K, Bhakdinaronk A,
Ohbayashi N, Kurabayashi T. Correlation of darkening
of impacted man- dibular third molar root on digital
panoramic images with cone beam computed
tomography findings. Dentomaxillofac Radiol 2009;
38: 11-6.
Nakagawa Y, Ishii H, Nomura Y, Watanabe NY, Hoshiba
D, Kobayashi K, et. al. Third molar position: reliability of
pano- ramic radiography. J Oral Maxillofac Surg 2007;
65: 1303-8.
de Melo Albert DG, Gomes AC, do Egito Vasconcelos
BC, de Oliveira e Silva ED, Holanda GZ. Comparison
of orthopan- tomographs and conventional
11.
12.
13.
14.
tomography images for assess- ing the relationship
between impacted lower third molars and the
mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:
1030-7.
Öhman A, Kivijärvi K, Blombäck U, Flygare L. Preoperative radiographic evaluation of lower third
molars with computed tomography. Dentomaxillofac
Radiol 2006; 35: 30-5.
Seddon, H.J. Classification of nerve injuries, British
Medical Journal, 2:237, 1942.
Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar
neurova- scular bundle during surgical removal of
impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg
2004; 62: 592-600. Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus
excision of wisdom teeth: a randomized controlled
trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2009 Dec;108(6):821-7.
7tepeklinik
46
7tepeklinik
47
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Sabit ortodontik tedavinin
sıralama ve seviyeleme
safhasında kullanılan mini
vida desteğinin etkilerinin
incelenmesi
Evaluation of effects of mini
screw anchorage during
leveling and alignment
phase of fixed orthodontic
treatment
Yrd. Doç. Dr. Nurhat Özkalaycı
Bülent Ecevit Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti
Anabilim Dalı, Zonguldak
Geliş Tarihi : 30 Ekim 2015
Kabul Tarihi : 22 Şubat 2016
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr. Nurhat Özkalaycı
Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti
Anabilim Dalı
Esenköy, Kozlu, Zonguldak
Tel: 03722613600
Faks: 03722613603
E-mail: [email protected]
ÖZET
Amaç: Çalışmanın amacı sabit ortodontik tedavi sürecinin
sıralama ve seviyeleme fazında kullanılan mini vida
desteğinin etkilerinin incelenmesidir.
Gereç ve yöntem: Şiddetli dişsel çapraşıklığı olan yirmi
hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalar iskeletsel sınıf
I ilişkiye ve dişsel sınıf I molar ilişkiye sahiptiler. Hastaların
yarısında ortodontik mini vidalar alt birinci azı diş ile ikinci
küçük azı diş arasına çift taraflı olarak yerleştirildiler. Diğer on
hastada ise vidalar üst birinci büyük azı diş ile ikinci küçük
azı diş arasına çift taraflı olarak konuldu. Tüm hastalarda
vidaların olmadığı çenelerde ihtiyaç duyulan desteğin
sağlanması için sınıf II ve Sınıf III lastikler kullanıldı. Tedavinin
başında ve sonunda, ortodontik kayıtlar alındı. Tedavinin
ilk üç ayında aylık olarak uygulanan kuvvet miktarı ve diş
hareket miktarı ölçüldü ve ayrıntılı incelendi. İşlem öncesi ve
sonrası veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: İşlem öncesi ve sonrası yapılan sefalometrik
ölçümlerin istatistiksel olarak karşılaştırılması anlamlı bir
değişiklik göstermedi. Hem kapalı yayların hem de lastiklerin
oluşturdukları kuvvetler seviyeleme ve sıralama fazı
süresince azaldı. Kapalı yaylar elastiklere nazaran daha fazla
kuvvet üretiyorlardı. Sağ ve sol tarafta meydana gelen diş
hareket miktarları birbirinden istatistiksel olarak farklı değildi.
Alt ve üst çene arasında diş hareket miktarı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmez iken
kuvvet miktarı iki çene arasında karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak anlamlı farklılıklar görüldü.
Sonuç: Destek amacıyla mini vida kullanımı başarılı
bir süreç sağlamaktadır. Sınıf II ve Sınıf III çeneler arası
lastikler seviyeleme ve sıralama safhasında yeterli
kuvveti oluşturmada başarılılar. Kapalı yaylar ile lastiklerin
oluşturdukları kuvvet miktarları arasında farklılıklar olmakla
birlikte oluşturdukları diş hareket miktarları arasında anlamlı
farklılıklar mevcut değildir.
Anahtar Kelimeler: Mini vida, destek, sıralama ve
seviyeleme, kuvvet.
SUMMARY
Aim: The aim of this study is to evaluate the effects of the
mini screw anchorage during leveling and alignment phase
of the fixed orthodontic treatments.
Materials and methods: Twenty patients with severe
dental crowding were included to study. All of the patients
have Skeletal Class I relationship and Class I dental molar
relationship. Orthodontic mini screws were inserted
between lower first molar and lower second premolar
bilaterally at half of patients. The other ten patients have
two mini screws between upper first molar and second
premolar bilaterally. Class II and Class III inter-maxillary
elastics were used to provide adequate anchorage on jaws
7tepeklinik
48
Sabit ortodontik tedavide mini vida desteği
without mini screws. At the beginning of the treatment and
at the end of the treatment, orthodontic records were taken.
Amount of applied force and amount of tooth movement
were measured during first four months of treatment and
analyzed in detail. Pretreatment and posttreatment records
were statistically compared.
Results: Statistical comparison of cephalometric
measurements made before and after procedure showed
that no statistical differences. Both of forced of closed coils
and elastics were decreased during leveling and alignment
phase. Closed coils produced more forces than elastics.
There are not any statistically significant differences between
amounts of tooth movements on right and left sides. One
one hand no significant differences were detected between
upper and lower jaw according to tooth movement on the
other hand significant differences were seen between force
levels of upper and lower jaws.
Conclusions: Usage of orthodontic mini screw for
anchorage is a succesful process. Class II and Class III
intermaxillary elastics can provide adequate orthodontic
force during leveling and alignment phase. There are
differences between force levels of closed coils and elastics.
However, there are no significant effect of this difference on
amount of tooth movement.
Keywords: Mini screw, anchorage, leveling and alignment,
force.
GİRİŞ
Düzeltici ortodontik tedaviler; fonksiyonel tedaviler,
ortopedik müdahaleler, hareketli apareyler ile yapılanlar
ve sabit ortodontik tedaviler olmak üzere temelde dört
ana başlık altında toplanabilirler. Sabit ortodontik tedaviler;
çekimli ve çekimsiz olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar.
Çekimsiz sabit ortodontik tedavilerde gerekli düzeltmelerin
yapılabilmesi için gerekli yer ihtiyacı diş eksiltmeksizin
sağlanabilmekte iken çekimli sabit ortodontik tedavilerde
çapraşıklık gibi problemleri çözmek amacıyla diş çekimi
gerekmektedir. Bu çekilen dişler çok büyük oranda birinci
küçük azı dişlerdir. Çekilecek olan diş sayısını ve yerini,
çapraşıklığın mevcut olduğu bölge, azı dişi kapanışı,
köpek dişi kapanışı ve orta hat kayması gibi faktörler
belirlemektedir. Çekimli vakaların çok büyük bir bölümünde
genellikle üst birinci küçük azı dişlerinin çift taraflı çekimi
veya alt ve üst birinci küçük azı dişlerin çift taraflı çekimi
planlanmaktadır.1 Çekimli tedaviye karar verilen vakalarda
karar verilmesi gereken bir diğer faktör ise destek ya da
çapa planlamasıdır. Destek planlaması temelde; En yüksek
(maksimum), orta (modarate), en az (minimum) ve kesin
(absolute) olmak üzere dört tanımlamayla planlanır. Kesin
destek tanımlama olarak bazı zıt görüşlere rağmen destek
sağlayan elemanın hiç hareket etmemesi ile oluşturulur.1
7tepeklinik
Bu elemanlar ortodontik mini vidalardır. Mini vidalar
yerleştirildikleri kemik bölgesine mekanik olarak tutunurlar
ve görevlerini tamamladıktan sonra istenildikleri zaman
yerleştirildikleri bölgeden çıkarılabilen destek elemanlarıdır.
Düz tel tekniğinin tedavi metodu olarak kullanıldığı sabit
ortodontik tedavilerde ve ön bölgede şiddetli çapraşıklığın
görüldüğü vakalarda seviyeleme ve sıralama aşamasında
destek sağlamak amacıyla mini vidalar kullanılmaktadır.2-4
Bu uygulamalarla köpek dişlerine uygulanan kuvvetlerle
keserlerde meydana gelebilecek ileri itimin azaltılması ya da
engellenmesi planlanmaktadır.
Yapılan çalışmada mini vidalar hastaların yarısında üst
çeneye diğer yarısında ise alt çeneye uygulanmış ve destek
elemanı olarak kullanılmıştır. Kuvvet oluşturmak amacıyla
kapalı yaylar ve lastikler kullanılmıştır. Çalışmada diş hareket
miktarları, kuvvet miktarları ve yan kafa radyografileri
üzerinde yapılan ölçümler ayrıntılı değerlendirilmiş ve tedavi
sürecinde görülen değişiklikler irdelenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 12- 16 yaş arası yirmi hasta dâhil edildi. Hastaların
tümünde iskeletsel sınıf I kapanış bozukluğu mevcuttu ve
ön dişlerde özelliklede köpek dişleri bölgesinde şiddetli
çapraşıklık görülmekteydi (Resim 1). Yirmi yaş dişleri hariç
tüm daimi dişler mevcuttu ve herhangi bir diş kaybı yoktu.
Alınan sistemik hikâyelerinde ortodontik tedavide önem
teşkil edecek tedaviye etkisi olacak herhangi bir hastalık
bulgusu, geçirilmiş hastalık beyanı ve ilaç kullanımı yoktu.
Tedavi planlamalarında üst ve alt birinci küçük azı dişlerin
çekimine karar verilmişti. Destek olarak sonsuz destek
planlaması yapılmıştı ve mini vida kullanımına uygun
Resim 1: Tedavi öncesi hastanın ağız dışı ve ağız içi görüntüleri
49
hastalardı. Hastaların tedavi başı kayıtları olarak; sistemik ve
dişsel hikâyeler, ağız içi ve ağız dışı fotoğraflar, tüm çene ve
ortodontik ölçümlere olanak tanıyan yan kafa radyografiler,
ortodontik ölçülerden elde edilmiş ortodontik alçı diş
modelleri mevcuttu.
Hastaların tümüne sabit ortodontik mekanik olarak aynı tip
ve marka braketler yapıştırılmış ve aynı kalınlıkta ve özellikte
ortodontik ark telleri aynı sırayla yerleştirilmişti. Hastalarda
kullanılan tüm mini vidalar, kapalı yaylar ve elastikler aynı
marka ve aynı özellikte idi. Hastaların yarısında mini vidalar
üst çeneye çift taraflı olarak ikinci küçük azı ile birinci büyük
azı diş arasına yerleştirilmişti. Bu hastalarda üst köpek dişlere
kuvvet uygulamak amacıyla kapalı yaylar kullanırken alt
köpek dişlere kuvvet uygulamak amacıyla çeneler arası
lastikler kullanılmıştı. Lastiklerin ve yayların bir ucu mini
vidaya takılırken diğer uçları köpek dişi braketindeki çengele
takılmaktaydı. Hastaların diğer yarısında mini vidalar alt ikinci
küçük azı diş ile birinci büyük azı diş arasına yerleştirilmişti
ve yine alt köpek dişlerine kuvvet uygulamak için kapalı
yaylar üst köpek dişlerine kuvvet uygulamak için çeneler
arası lastikler kullanılmıştı. Lastiklerin ve kapalı yayların
bağlanmasında diğer hasta grubuyla aynı yöntem takip
edilmişti (Resim 2). Çalışmada mini vida tepesindeki sabit
referans noktası ile köpek dişi braketindeki çengelin ucu
arasındaki mesafe tedavinin ilk randevusundan başlanmak
üzere aylık olarak 4 defa bir başka ifadeyle 3 ay sürecince
ölçüldü. Bu süreçte lastiklerin ve kapalı yayların oluşturdukları
kuvvetlerde kuvvetölçer yardımıyla takip edildi. Dolayısıyla
hem alt köpek dişi hem de üst köpek dişinde görülen
hareket miktarları hesaplandı. Elde edilen bulgular incelendi
ve karşılaştırıldı. İlerleyen süreçte hastalardan işlem sonunda
alınan yan kafa radyografilerinde ortodontik ölçümler
yapıldı. Elde edilen veriler ayrıntılı incelendi ve birbirleriyle
karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için Bağımlı Örneklem testi
SPSS 16,0 programı kullanılarak yapıldı.
BULGULAR
Hastalardan 1 tanesi mini vida kayıpları sonrası tekrar mini
vida yerleştirilmesini kabul etmediği için çalışmadan çıkartıldı.
Bir hasta tedavisini sonlandırma talebinde bulunduğu için
dosyası değerlendirme dışı bırakıldı. Dosya incelemesinde
tedavi sürecinde görülen sistemik hastalıklardan dolayı
2 hastanın kayıtları çalışma dışı bırakıldı. On altı hastanın
dosya incelemesinden elde edilen bulgularda mini vida
kullanım süresinin ortalama 5 ay olduğu görüldü ve sınırlı
sayıdaki örnek ışığında en çok mini vida tutuculuk kaybının
sağ alt bölgede görüldüğü tespit edildi. Kuvvet uygulama
elemanlarının mini vida tepesinden kullanımının herhangi bir
probleme sebep olmadığı izlendi. Mini vidaların baş kısmına
yerleştirilen çengellerin lastik kullanımı için uygun bir yapı
oluşturduğu gözlendi. Hastaların tümünde mini vidaların
yeterli desteği sağladığı tespit edildi.
Hastalarda ilk 3 ayda yapılan ölçümlerde kapalı yayların
oluşturduğu kuvvetlere ait değişim miktarı ile lastiklerin
oluşturduğu kuvvetlerin değişim miktarları sağ ve sol taraf
olmak üzere Şekil 1’de görülmektedir.
Ortalama %30-40 dolayında bir kuvvet azalması
görülmektedir. Vida ile köpek dişler arası mesafe değişimleri
Resim 2: Mini vida, yay ve lastik uygulamaları
Şekil 1: Yay ve lastikler tarafından oluşturulan kuvvetin zamanla
değişiminin gösterimi
7tepeklinik
50
Sabit ortodontik tedavide mini vida desteği
anlamlı bulunurken istatistiksel olarak anlamlı bir fark
gözlenmemiştir (Tablo1, Tablo 2, Tablo 3).
Hastaların sağ ve solları hem uygulanılan kuvvet hem
Şekil 2: Vida tepesi ile köpek dişi braketi arasındaki uzunluğun
değişiminin gösterimi
de diş hareket miktarı açısından karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir
(Tablo 4, Tablo 5). Alt ve üst çenede dişlerin maruz kaldığı
kuvvet miktarları birbirinden istatistiksel olarak farklı iken diş
hareket miktarlarında anlamlı farklılık görülmemiştir (Tablo 6,
Tablo 7).
ki bu aynı zamanda diş hareket miktarını yansıtmaktadır
Şekil 2’de gösterilmiştir. Yan kafa radyografileri üzerinde
yapılan analizlerden elde edilen sonuçlar ışığında işlem
öncesi ve işlem sonrası değerler arasında korelasyon
Bağımlı Örneklem-Tanımlayıcı İstatistikler
Pair 1
Pair 2
Pair 3
Pair 4
Pair 5
Pair 6
Pair 7
Pair 8
Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
SNA T0
76,8571
16
3,61316
,96566
SNA T1
76,5714
16
3,47993
,93005
SNB T0
73,7143
16
3,49568
,93426
SNB T1
73,6429
16
3,69214
,98676
ANB T0
3,1429
16
1,56191
,41744
ANB T1
3,0000
16
2,0381
,5447
Üst keser açısı T0
108,2143
16
4,93307
,31842
Üst kesre açısı T1
106,8571
16
4,41775
,18069
Alt keser açısı T0
90,6429
16
7,64206
,04243
Alt keser açısı T1
90,6429
16
7,21758
,92898
Keserlerarası Açı T0
128,8571
16
7,29444
,94952
Keserlerarası Açı T1
130,9286
16
6,83277
,82614
Çenelerarası Açı T0
23,0714
16
5,64956
,50991
Çenelerarası Açı T1
24,0000
16
5,49125
,4676
SN-Alt çene Açı T0
39,4286
16
7,75306
,07209
SN-Alt çene Açı T1
39,5000
16
7,12255
,90358
Tablo 1: Yan kafa radyografileri üzerinde yapılan ortodontik ölçümlerden elde edilen veriler
Bağımlı Örneklem-Korelasyonlar
N
Correlation
Sig.
Pair 1
SNA T0 & SNA T1
16
,955
,000
Pair 2
SNB T0 & SNB T1
16
,969
,000
Pair 3
ANB T0 & ANB T1
16
,894
,000
Pair 4
Üst keser açısı T0 & Üst kesre açısı T1
16
,743
,002
Pair 5
Alt keser açısı T0 & Alt keser açısı T1
16
,917
,000
Pair 6
Keserlerarası Açı T0 & Keserlerarası Açı T1
16
,631
0,016
Pair 7
Çenelerarası Açı T0 & Çenelerarası Açı T1
16
,650
0,012
Pair 8
SN-Alt çene Açı T0 & SN-Alt çene Açı T1
16
,922
,000
Tablo 2: Ortodontik ölçümlerin işlem öncesi ve işlem sonrası korelasyonunun değerlendirilmesine ilişkin veriler
7tepeklinik
51
Bağımlı Örneklem Testi
Paired Differences
Pair 1
SNA T0 & SNA T1
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
,28571
1,06904
,28571
95% Confidence Interval of
the Difference
t
df
Sig
15
,336
Lower
Upper
-,33153
,90296
1,00
Pair 2
SNB T0 & SNB T1
,07143
,91687
,24505
-,45796
,60082
,291
15
,775
Pair 3
ANB T0 & ANB T1
,14286
,94926
,2537
-,40523
,69094
,563
15
,583
Pair 4
Üst keser açısı T0
& Üst kesre açısı T1
1,35714
3,38792
,90546
-,59899
3,31327
1,499
15
,158
Pair 5
Alt keser açısı T0
& Alt keser açısı T1
,00000
3,06343
,81874
-1,76877
1,76877
,000
15
1,000
Pair 6
Keserlerarası Açı T0
& Keserlerarası Açı
T1
-2,07143
6,08231
1,62557
-5,58325
1,44039
-1,274
15
,225
Pair 7
Çenelerarası Açı T0
& Çenelerarası Açı
T1
-,92857
4,66516
1,24682
-3,62216
1,76501
-,745
15
,470
Pair 8
SN-Alt çene Açı T0&
SN-Alt çene Açı T1
-,07143
2,99908
,80154
-1,80305
1,66019
-,089
15
,930
Tablo 3: İşlem öncesi ve işlem sonrası yapılan ortodontik ölçümlerden elde edilen verilerin kıyaslanması
Bağımlı Örneklem Testi
Paired Differences
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
t
df
Sig
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower
Upper
Pair 1
YAY SAĞ-SOL T0
-1,15385
16,09268
4,46331
-10,87856
8,57086
-,259
15
,800
Pair 2
YAY SAĞ-SOL T1
-,76923
12,88509
3,57368
-8,55561
7,01715
-,215
15
,833
Pair 3
YAY SAĞ-SOL T2
,38462
10,69687
2,96678
-6,07944
6,84867
,130
15
,899
Pair 4
YAY SAĞ-SOL T3
-,38462
8,28189
2,29698
-5,38931
4,62008
-,167
15
,870
Pair 5
LASTİK SAĞ-SOL
T0
6,53846
14,19868
3,93801
-2,04172
15,11864
1,660
15
,123
Pair 6
LASTİK SAĞ-SOL
T1
2,30769
9,04051
2,50739
-3,15543
7,77082
,920
15
,376
Pair 7
LASTİK SAĞ-SOL
T2
1,53846
8,00641
2,22058
-3,29976
6,37669
,693
15
,502
Pair 8
LASTİK SAĞ-SOL
T3
,00000
6,45497
1,79029
-3,9007
3,9007
,000
15
1,000
Tablo 4: Kapalı yayların ve lastiklerin oluşturduğu kuvvetin sağ ve sol taraf karşılaştırması
Bağımlı Örneklem Testi
Paired Differences
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
95% Confidence Interval of the Difference
Lower
Upper
t
Df
Sig.
,566
Pair 1
ÜST KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T0
,42385
2,59113
,71865
-1,14196
1,98965
,590
15
Pair 2
ÜST KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T1
,83231
2,7667
,76734
-,83959
2,50421
1,085
15
,299
Pair 3
ÜST KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T2
,38846
2,32014
,64349
-1,01359
1,79051
,604
15
,557
Pair 4
ÜST KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T3
,09308
2,48475
,68915
-1,40844
1,5946
,135
15
,895
Pair 5
ALT KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T0
-,67308
2,52901
,70142
-2,20134
,85519
-,960
15
,356
Pair 6
ALT KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T1
-,52692
2,58151
,71598
-2,08691
1,03307
-,736
15
,476
Pair 7
ALT KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T2
-,68692
2,54163
,70492
-2,22282
,84897
-,974
15
,349
Pair 8
ALT KÖPEK DİŞ SAĞ–SOL T3
-,03462
3,41603
,94744
-2,0989
2,02967
-,037
15
,971
Tablo 5. Alt ve üst köpek dişinin sağ ve sol taraf arası hareketinin karşılaştırılması
7tepeklinik
52
Sabit ortodontik tedavide mini vida desteği
Bağımlı Örneklem Testi
Paired Differences
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
95% Confidence Interval of
the Difference
Lower
Upper
t
Df
Sig
Pair 1
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SAĞ T0
-,20308
5,82323
1,61507
-3,72202
3,31587
-,126
15
,902
Pair 2
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SAĞ T1
-,99538
5,54132
1,53689
-4,34397
2,3532
-,648
15
,529
Pair 3
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SAĞ T2
-1,29077
5,61795
1,55814
-4,68566
2,10412
-,828
15
,424
Pair 4
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SAĞ T3
-1,81846
4,90839
1,36134
-4,78457
1,14765
-1,336
15
,206
Pair 5
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SOL T0
-1,30000
4,67144
1,29562
-4,12292
1,52292
-1,003
15
,335
Pair 6
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SOL T1
-2,35462
4,69268
1,30151
-5,19037
,48114
-1,809
15
,096
Pair 7
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SOL T2
-2,36615
5,65803
1,56926
-5,78527
1,05296
-1,508
15
,157
Pair 8
ÜST-ALT KÖPEK DİŞ
SOL T3
-1,94615
5,77174
1,60079
-5,43398
1,54167
-1,216
15
,247
Tablo 6: Aynı taraftaki alt ve üst köpek dişinin hareketinin karşılaştırılması
Bağımlı Örneklem Testi
Paired Differences
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower
Upper
t
df
Sig
Pair 1
YAY SAĞ-LASTİK SAĞ T0
11,53846
19,08147
5,29225
,00764
23,06928
2,180
15
,050
Pair 2
YAY SAĞ-LASTİK SAĞ T1
20,00000
21,31119
5,91066
7,12178
32,87822
3,384
15
,005
Pair 3
YAY SAĞ-LASTİK SAĞ T2
21,92308
22,31764
6,1898
8,43666
35,40949
3,542
15
,004
Pair 4
YAY SAĞ-LASTİK SAĞ T3
23,07692
22,7796
6,31792
9,31135
36,8425
3,653
15
,003
Pair 5
YAY SOL-LASTİK SOL T0
19,23077
20,29431
5,62863
6,96704
31,4945
3,417
15
,005
Pair 6
YAY SOL-LASTİK SOL T1
23,07692
17,74101
4,92047
12,35614
33,79771
4,69
15
,001
Pair 7
YAY SOL-LASTİK SOL T2
23,07692
21,94106
6,08536
9,81807
36,33577
3,792
15
,003
Pair 8
YAY SOL-LASTİK SOL T3
23,46154
22,58176
6,26305
9,81552
37,10756
3,746
15
,003
Tablo 7: Yay ve lastiklerin oluşturdukları kuvvetlerin karşılaştırması
TARTIŞMA
Sabit ortodontik tedavilerde diğer yer kazanma
yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda diş çekimi ile yer
sağlama uzun yıllardan beri uygulanmaktadır. Genellikle
de çekilen dişler birinci küçük azı dişleri olmaktadır. Bu
çekimlerden elde edilen yerler ön bölgede çapraşıklığın
yoğunlaştığı vakalarda çekim boşluğunun arkasında kalan
dişler tarafından doldurulması görülebilmekte5 bu duruma
destek kaybı denilmektedir.6 Destek kaybının görüldüğü
vakalarda ön bölgedeki çapraşıklık çözülememekte
ya da çözülmesi için ön dişlerin normalden çok daha
fazla öne açılanmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlıklı bir
kapanışın sağlanamadığı bu istenmeyen durumun ortaya
çıkmasının engellenmesinde en güncel tedavi yaklaşımı
mini vida desteğinin seviyeleme ya da sıralama safhasından
7tepeklinik
önce oluşturulmasıdır. Düz tel tekniğinde özellikle de
MBT tanımlamasında7 istenmeyen diş hareketlerini
engellemede nispeten daha iyi8 olsa bile braketler tip ve tork
değerlerini sağlayacak şekilde tasarlandığından tedavinin
ilk safhasından itibaren kesici dişlerde bir öne açılanma
eğilimi kaçınılmaz hale gelmektedir.9 Bunun kontrol altında
tutulabilmesi önem arz etmektedir. Tedavi boyunca hareket
etmeyecek güvenli bir destek ünitesi olarak mini vidalar
kullanılmaktadır.10 Her yarım çeneye bir adet olmak üzere
genellikle dört adet birinci küçük azı dişin çekildiği vakalarda
dört adet mini vida kullanılmakta ve her köpek dişe bu mini
vidalardan kuvvet uygulanmaktadır. Çalışmamızda dört
adet mini vida yerine iki adet mini vida kullanılmış ve diğer
iki mini vidanın görevi de çeneler arası lastik kullanımı ile
yerleştirilen iki vidaya verilmiştir. Uygulanan bu yöntemin
53
iki temel avantajı mevcuttur; birincisi, daha ekonomik bir
yöntem olması iken ikinci avantajı ise hastanın daha az
girişimsel işleme maruz kalmasıdır. En büyük dezavantajı ise
başarısının hasta uyumuna bağlı olmasıdır. Lastikler düzenli
kullanıldığında yeterli kuvvet uygulanırken kötü hasta uyumu
kötü tedavi sonuçları anlamına gelmektedir.
Çalışmadan elde edilen sonuçlar göstermiştir ki lastikler
yaylara oranla ortalama 20 gr civarında daha az kuvvet
oluşturmaktadır ve bu durum çalışmaya konu olan 3 ay
boyunca devam etmektedir. Ancak bu durum diş hareket
miktarında ciddi bir azalmaya sebep olmamaktadır. Her
ne kadar yemeklerde çıkartılsalar bile bu öğün zamanları
dışında lastikler de yaylara benzer bir şekilde sürekli
kuvvetler oluşturuyor olabilirler. Ya da oluşturdukları
aralıklı kuvvetin etkinliği sürekli kuvvetlere yakın denilebilir.
Diş hareket miktarları değerlendirildiğinde ortaya çıkan
toplamda ortalama 5 mm bir hareket miktarı aylık 1 mm’nin
üzerinde bir hareket miktarına tekabül etmektedir. Bu
hareket diğer çalışmalara11,12 göre nispeten daha hızlı
olarak sınıflandırılabilir. Bu hareket miktarı iki temel etkenle
açıklanabilir; birincisi yaptırılan hareket çoğunlukla arkaya
devrilme hareketidir, ikincisi ise uygulanan kuvvet miktarı
köpek diş hareketi için uygun düzeydedir denilebilir.
Sağ ve sol taraflar arasında yapılan kuvvet miktarı ve
diş hareket miktarı karşılaştırmalarında anlamlı farkların
çıkmaması çapraşıklıkların ya da diş konumlarının
çoğunlukla simetriğe yakın olmasından dolayı ortaya çıkmış
olabilir.
dişi hareketleri için kullanılmaktadır.14 Çalışma özelinde
kullanılan çeneler arası lastiklerin herhangi bir iskeletsel
etkisinin olmadığı gözlenmektedir. Ortaya çıkan bu durum iki
temel etkenle alakalı olabilir; birincisi, lastiklerin oluşturdukları
kuvvet ortopedik etki düzeyinin altındadır, ikicisi ise lastik
kullanımının toplam süresi böyle bir etki oluşturacak
seviyenin çok altındadır.
SONUÇ
Mini vidaların düz tel tekniğinin kullanıldığı vakalarda
seviyeleme ve sıralama aşamasından önce yerleştirilmeleri
seçilmiş vakalarda istenilen etkiyi yaratmaktadır. Mini vida
yerine lastiklerin kullanımı sunulan çalışmanın sınırları
içerisinde istenilen etkiyi yaratmıştır. Gelecek çalışmalarda
değişik vida tipleri, değişik yay tipleri ve değişik lastiklerin
kullanılarak çalışmanın alanının genişletilmesi faydalı
olacaktır.
Aynı taraftaki alt ve üst diş hareketleri arasında anlamlı farklılık
yokken uygulanan kuvvetler arasında anlamlı fark çıkması
aradaki kuvvet farkının diş hareketi üzerinde çok büyük bir
etkisinin olmadığı şeklinde yorumlanabilir. Hem lastiklerin
hem de yayların uyguladıkları kuvvet zamanla azalmıştır.
Buna sebep olan diş hareket miktarıdır. Dişler hareket ettikçe
mini vidaya yaklaşmışlardır13 ve bu hareket kuvvet kaynağı
elemanların aktivasyon miktarını azaltmıştır, bu da kuvvetin
azalmasına sebep olmuştur.
Yan kafa radyografileri üzerinde yapılan ölçümler
değerlendirildiğinde ortaya çıkan sonuçlar göstermektedir
ki; mini vida desteğini seviyeleme sıralama aşamasından
önce kullanmaya başlamak dişlerde meydana gelebilecek
herhangi bir ileri açılanmayı engellemektedir. Üst keser ve
alt keser açıları neredeyse hiç değişmemiştir bu sadece
köpek dişinde bir hareketin görüldüğü anlamına gelmekle
birlikte ortodontik ölçümler en ileri dişe göre yapıldığından
en ileri dişten daha geride kalan diğer kesici dişlerin de
en ileri dişe doğru hareket ettiğini göstermektedir. Bu
da istenilen bir durumdur. Mini vidalar uzun yıllardır kök
7tepeklinik
54
Sabit ortodontik tedavide mini vida desteği
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Proffit WR, Fields Jr H W, Sarver DM. Contemporary
orthodontics. Elsevier Health Sciences. 2014
Davoody AR, Posada L, Utreja A, Janakiraman
N, Neace WP, Uribe F, Nanda R. A prospective
comparative study between differential moments
and miniscrews in anchorage control. The European
Journal of Orthodontics, 2013; 35: 568-576.
Nalbantgil D, Tozlu M. Ortodontide Mini Vida Kullanımı.
7tepe klinik 2008; 2: 29-33.
Sarı E, Uçar C. Mini Vida Kullanılarak Sınıf II Divizyon 1
Malokluzyon Tedavisi. 7tepe klinik 2008; 2: 18-21
Xu TM, Zhang X, Oh HS, Boyd RL, Korn EL, Baumrind
S. Randomized clinical trial comparing control of
maxillary anchorage with 2 retraction techniques.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics 2010; 138; 544-e1.
Jain A, Ray S, Mitra R, Chopra SS. Possibility of space
closure without initial alignment. Journal of Indian
Orthodontic Society 2015; 49: 152-152.
Talapaneni AK, Supraja G, Prasad M, Kommi PB.
Comparison of sagittal and vertical dental changes
during first phase of orthodontic treatment with
MBT vs ROTH prescription. Indian Journal of Dental
Research 2012; 23: 182-186.
Wu LL, Zhang MM, Shao P. Comparative study of
anchorage loss between straight wire appliance and
standard edgewise appliance [J]. Stomatology 2007;
8: 5-9.
Rajesh M, Kishore MSV, Shetty KS. Comparison
of anchorage loss following initial leveling and
aligning using ROTH and MBT Prescription–A clinical
prospective study. Journal of international oral health
JIOH 2014; 6: 16-21.
Beycan K, Alcan T, Acar A. Early Extraction Space
Closure Using Miniscrew Anchorage. Case Study
and Case Report 2015; 5: 149-154.
Ahad M, Shafi M, Khursheed I, Shakeel M. Evaluation
of Micro Implants for Absolute Anchorage: A Clinical
Study Print. International Journal of Clinical Cases
and Investigations 2015; 6: 52-67,
Reddy PA, Prabhakar R, Acharya SS, Karthikeyan MK.
A clinical and radiographic study to evaluate the rate
of retraction of maxillary canine using nickel-titanium
closed coil spring with two different bracket systems.
APOS Trends in Orthodontics 2014; 4: 169-177.
Sharma M, Sharma V, Khanna B. Mini-screw implant or
transpalatal arch-mediated anchorage reinforcement
7tepeklinik
during canine retraction: A randomized clinical trial.
Journal of orthodontics 2012; 39: 102-110.
14. Uyanlar A, Öztoprak MO. Sınıf I Anterior Çapraşıklık
Tedavisinde Kanin Retraksiyonu İçin Mini Vida
Kullanımı: Olgu Sunumu. 7tepe klinik 2009; 2: 48-50.
55
7tepeklinik
56
7tepeklinik
57
DERLEME
Oral bifosfonat
kullanımına bağlı çene
kemiği osteonekrozu
olgusunda patolojik
mandibular kırık:
derleme ve olgu
sunumu
Oral bisphosphonate
induced osteonecrosis
of the jaw causing
pathological
mandibular fracture:
literature review and a
case report
Yrd. Doç. Dr. Gonca Duygu Çapar
Trakya Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Gül Merve Yalçın Ülker DDS
Okan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Yrd. Doç. Dr. Fatih Cabbar, DDS
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve
Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Ceyda Özçakır Tomruk
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve
Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Geliş Tarihi : 11 Kasım 2015
Kabul Tarihi : 26 Şubat 2016
Yazışma adresi:
Dr. Gül Merve Yalçın Ülker
Okan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
E-mail: [email protected]
ÖZET
Bifosfonatlar (BP) osteoporoz, metastatik kemik tümörleri
ve multiple myeloma gibi hastalıklarda iskeletsel
komplikasyonların engellenmesi amacı ile kullanılan
ilaçlardır. Bu durumlarda kullanıldıklarında her ne
kadar hastaların yaşam kalitelerini arttırsalar da; sebep
oldukları bazı yan etkiler bulunmaktadır. İlaca bağlı
çene kemiği osteonekrozu da (İÇKON) diş hekimliğini
yakından ilgilendiren yan etkilerinden biridir. İÇKON’un
oluşumundaki risk faktörlerinin en önemlilerinden biri de
BP’nin tipi ve verilen total dozudur. Özellikle intravenöz BP
ile tedavi edilen hastalarda osteonekroz oluşma riski, oral
BP kullanımına oranla çok daha yüksektir. Oral yolla BP
kullanımında komplikasyon görülme sıklığı az olmasına
rağmen; nadir de olsa İÇKON lezyonları görülebilmektedir.
İÇKON’da, lezyonlar genellikle sarımsı beyaz renkli kemik
alanları şeklindedir. Lezyon etrafında ülserasyonlar ve
ekstraoral veya intraoral fistüller görülebilmektedir. Tedavi
seçenekleri hastalığın evresine göre değişmektedir.
İÇKON’un başlangıç evrelerinde semptomatik lokal ve/
veya sistemik antimikrobiyal ve analjezik tedavi tercih
edilirken ilerleyen evrelerde lezyonun cerrahi olarak
debrimanı veya rezeksiyonu tercih edilmektedir. İÇKON’un
son evresinde mandibulada patolojik kırıklar oluşabilmesi
ve bölgede azalan yara iyileşmesi potansiyeli bu durumu
karmaşıklaştırmaktadır. Bu olgu raporunda, oral ibandronat
kullanan 82 yaşındaki kadın hastada sol retromolar bölgede
oluşan osteonekrotik alanın debrimanını takiben iyileşme
sağlandıktan bir yıl sonra oluşan patolojik angulus kırığı
sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Oral bifosfonat, osteonekroz, patolojik
kırık, İÇKON.
SUMMARY
Bisphosphonates (BP) are drugs used to prevent skeletal
complications of diseases like metastatic bone malignancies,
multiple myeloma and osteoporosis. Although this group
of drugs is improving patients’ quality of life, they cause
some adverse effects. One of these adverse effects is
medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) and
it is closely related to dental practice. The important risk
factors causing MRONJ are the type and the total dosage
of the drugs. Especially, patients taking intravenous BPs are
more prone to suffering MRONJ lesions than those taking
these medications orally. In oral BPs usage, there are few
possibility to encounter complications, but MRONJ lesions
could be observed in these patients. MRONJ lesions could
be seen as yellowish bone areas sometimes with intra- or
extraoral fistulas and surrounded ulcerative areas. Treatment
options vary according to lesions’ stage. In early stages of
7tepeklinik
58
Bifosfonat kullanımına bağlı patolojik kırık
MRONJ, symptomatic local or/and systemic antimicrobials
and analgesics can be administered whereas in advanced
stages, surgical debridement or resection are preferred. In
the last stage of MRONJ, pathological mandible fractures
could be observed and the decreased healing capacity of
the area makes the situation more complicated. This case
report presents an 82-year-old female using oral ibandronate
with osteonecrosis in the left retromolar area and pathologic
angular fracture of the mandible after one year following
debridement of the osteonecrotic area.
Key Words: Oral bisphosphonate,
pathologic fracture, MRONJ.
osteonecrosis,
GİRİŞ
Bifosfonatlar (BP) birçok hastalığın iskeletsel
komplikasyonlarının engellenmesinde en sık kullanılan
antirezorptif ilaçlardır. Hidroksiapatit (HA) kristallerine yüksek
afiniteleri sebebi ile selektif olarak kemik yapım-yıkımının
yüksek olduğu, özellikle osteoklastik kemik rezorpsiyonunun
olduğu bölgelere yönelirler ve kemiğe bağlanırlar. Kemiğe
bağlandıklarında osteoklastik aktiviteyi inhibe ederler ve
kemiğin yeniden şekillenmesinde değişikliklere neden
olurlar. Günümüzde BP’ler metastatik kemik hastalıklarının
ve osteoporozun tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır.
Hem hiperkalsemi ve patolojik fraktürler gibi ciddi
komplikasyonları azaltmak, hem de kemik metastazı
bulunan kanser hastalarının hayat kalitesini arttırmak ve ağrı
şikayetlerini azaltmak amacı ile kullanılmaktadır1.
BP’ler hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilebilen
ilaçlar olmalarına rağmen, nadir olmakla hipokalseminin
ve osteomalazinin yanı sıra gastrik ülser oluşumu
ve nefrotoksisite gibi bazı komplikasyonlara sebep
olmaktadırlar2. Bu komplikasyonların yanı sıra oral ve
maksillofasiyal cerrahi alanını yakından ilgilendiren bir
komplikasyon olan ‘İlaca Bağlı Çenelerin Osteonekrozu’una
sebep olmaktadırlar. İlk başlarda oluşan bu oral mukoza
ülserlerinin, alendronatın başka bir yan etkisi olan ve
direk travmadan kaynaklanan özefagal ülser ile benzer
oldukları düşünülmüştür3. 2001 yılından itibaren BP türevi
ilaçların kullanımının artması ile ‘Bifosfonata Bağlı Çene
Kemiği Osteonekrozu (BİÇKON) – Biphosphonate Related
Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) vakası artmış; fakat
hiçbiri literatürde bu isimle yer almamıştır. BİÇKON ilk olarak
Marx ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yayınlanmış ve
literatürde yerini almıştır4-7. American Oral ve Maksillofasiyel
Cerrahi Birliği (AAOMS)’nin 2007 ve 2009 yıllarında BİÇKON
ile ilgili yayınladığı görüş bildirgelerinde, BİÇKON ‘daha
önce baş boyun bölgesinden radyoterapi almamış, BP
kullanmakta olan veya kullanmış hastaların çenelerinde
7tepeklinik
8 haftadan daha uzun süredir ekspoze kemik varlığı ve
spontan olarak iyileşememe durumu ile karakterize klinik
tablo’ olarak tanımlanmıştır8,9.
İlerleyen yıllarda BP’lerin çenelerde sebep olduğu bu
duruma “Denosumab” gibi antirezorptif10 ve “Bevacizumab”
veya “Sunitinib” gibi antianjiogenetik11 ilaçların da sebep
olduğu bildirilmiş ve AAOMS’un 2014 yılında yayınlamış
olduğu son görüş bildirgelerinde tüm bu ilaçların sebep
olduğu osteonekroz durumu ‘İlaca Bağlı Çene Kemiği
Osteonekrozu (İÇKON) - Medication-Related Osteonecrosis
of the Jaw (MRONJ)’ adı altında toplanmıştır1.
İÇKON’un sıklığı oral yoldan BP kullanan hastalarda
milyonda 7 iken, IV yoldan BP kullananlarda bu oran %112’ye yükselmektedir12. 2008 yılında yapılmış olan kapsamlı
bir çalışmada İÇKON teşhisi konan hastaların %43’ünün
zoledronat, %27’sinin pamidronat, %23’ünün zoledronat ve
pamidronate, %4’ünün alendronat, %2’sinin ise ibandronat
(IV yoldan) kullanıldığı bildirilmiştir. Bu hastaların %48’i
multiple myelom, %36’sı meme kanseri, %7’si prostat kanseri,
%3’ü diğer metastatik kanser, %5’i ise osteoporoz hastalarıdır.
Vakaların %67’si mandibulada, %26’sı maksillada; %8’i
ise her iki çenede birden görülmüştür. Maksillanın
vaskülarizasyonunun mandibuladan daha fazla olmasının;
mandibulada maksilladan daha fazla osteonekroz
görülmesinin sebebi olabileceği bildirilmiştir13.
Literatürdeki ilk İÇKON vakasından bu yana geçen
süreye rağmen bu hastalığın patofizyolojisi tam olarak
anlaşılamamıştır5,14. Bugüne kadar yapılmış olan
çalışmalarda İÇKON’un patofizyolojisinde kemiğin yeniden
şekillenmesinde değişiklik veya kemik rezorpsiyonunun
aşırı baskılanması, anjiogenezin inhibe edilmesi, sürekli
mikrotravma varlığı sonucu kemikte mikro kırık oluşumu
ve periodonsiyum aracılığıyla bakteri invazyonunun
kombinasyonu ile oluşan sinerjinin etkisi, doğuştan
gelen veya edinilmiş bağışıklığın baskılanması, D vitamini
yetersizliği, BP’lerin yumuşak dokularda sebep olduğu
toksisite ve enflammasyon veya enfeksiyon varlığı gibi
teorilerden bahsedilmektedir12.
İÇKON oluşumundaki risk faktörlerinin en önemlilerinden biri
de BP’nin tipi ve verilen total dozdur. Özellikle intravenöz (iv)
BP ile tedavi edilen kanser hastalarında osteonekroz oluşma
riski, oral BP kullanımına oranla çok daha yüksektir. Bununla
birlikte oral BP kullanan hastalarda da osteonekroz olguları
bildirilmiştir. Olgularla ilgili tipik semptomlar; enfeksiyon,
yumuşak doku ödemi, ağrı, dişlerde mobilite, ağız kokusu, pü
çıkışı ve ekspoze nekrotik kemik varlığıdır. Semptomlar sıklıkla
59
diş çekimi sonrasında da görülmektedir ancak spontan
olarak da gelişebilmektedir. Bazen ilk bulgular dental veya
periodontal hastalıkları da taklit edebilmektedir1,15.
İÇKON’un en sık karşılaşılan klinik bulgusu olan nekroze alveol
kemiği osteoradyonekroz veya osteomyelit vakalarında da
görülebileceğinden hastanın medikal ve dental anamnezi
önem taşımaktadır. AAOMS’un AAOMS’un 2007 yılında
yayınladığı görüş bildirgesi 2009 yıllında güncellenmiştir.
AAOMS’un 2014 yılında yayınlamış olduğu yeni görüş
bildirgesinde ise ise birinci maddede “halen veya daha önce
BP tedavisi uygulaması” fadesi kulllanılmışken şimdi bu ifade
“halen veya daha önce antirezorptif veya antianjiogenetik
tedavisi uygulaması” olarak güncellenmiştir.1
•Daha önce veya aktif olarak
antianjiogenetik tedavisi uygulanması
antirezorptif
veya
•Alt veya üst çenede 8 haftadan daha uzun süredir var olan
nekroze veya açığa çıkmış kemik (8 haftadan daha kısa
süredir var olan açığa çıkmış kemik takip edilerek yumuşak
dokuların kapanıp kapanmadığı gözlenmelidir).
• Çene kemiklerine radyoterapi almaması
İÇKON’da, lezyonlar genellikle sarımsı beyaz renkli kemik
alanları şeklindedir. Lezyon etrafında ülserasyonlar ve
ekstraoral ve/veya intraoral fistüller görülebilmektedir.
Hastalarda, tipik olarak orofasiyal ağrı, diş ağrısı, trismus,
enfeksiyon, fistülizasyon, dişlerde mobilite, dudakta
parestezi ve hissizlik görülmektedir. Bu bulgular; periodontal
dokularda yıkım ve iyileşmeyen mukoza ülserleri olarak
görülebilir. Klinik olarak belirgin hale gelmeden osteonekroz
oluşabilir14,16. İÇKON vakalarında anatomik komşuluğa
bağlı olarak mandibulada hissizlik oluşabileceği, inferior
alveolar sinir tutulumunda Vincent belirtisinin oluşabileceği
bildirilmektedir6,17,18. Maksillada ise İÇKON vakalarında
oroantral fistül oluşan hastalardan bahsedilmektedir19.
İÇKON’un dört evresi bulunmaktadır. Antirezorptif veya
antianjiogenetik ilaç kullanan hastalar risk grubundaki
hastalardır. Bu hastalarda herhangi bir tedavi gerekli
değildir ve hasta sadece bilgilendirilmelidir. İÇKON’un
dört evresi bulunmaktadır. Evre 0’da nekrotik kemik klinik
olarak gözlenmemektedir. Spesifik olmayan klinik bulgular
ve semptomlar mevcuttur. Bu hastalarda semptomatik
tedavi analjezik ve antibiotik kullanımını da içeren sistemik
tedavi uygulanmalıdır. Evre 1’de, enfeksiyon bulgusu
olmadan asemptomatik hastada açığa çıkmış nekrotik
kemik mevcudiyeti gözlenir. Bu durumda oral antibakteriyel
ağız gargaraları önerilmelidir; hastanın 3 aylık periyotlarla
klinik olarak izlenmesi ve hasta eğitimi gerçekleştirilmelidir.
Hekiminin antirezorptif veya antianjiogenetik tedavi
endikasyonlarını yeniden gözden geçirmesi sağlanmalıdır.
Evre 2’de ilgili bölgede ağrı, açığa çıkmış nekrotik kemik varlığı
ve eritemle birlikte enfeksiyon mevcuttur ve bu klinik tablolara
ek olarak ilgili bölgede pürülan direnaj olabilir. Osteonekroza
ek olarak enfeksiyonu da eşlik ettiği bu durumlarda, oral
antibakteriyel ağız gargaraları ve oral antibiyotiklerle
semptomatik tedavi uygulanmalıdır. Ağrı kontrolü amacı ile
hastaya analjezikler reçete edilebilir. Cerrahi olarak yumuşak
doku irritasyonunu ortadan kaldırmak amacıyla yüzeysel
debridman yapılmalıdır. İÇKON’un son evresi olan evre 3’te,
evre 2’deki semptomlara ek olarak ekstraoral fistül varlığı,
oroantral/oronazal açıklık veya osteolizis varlığı, nekrotik
kemik büyüklüğünün alveol kemiği sınırlarını aşarak patolojik
kemik kırığı oluşturabilecek kadar büyük olması (örn.
mandibulada basis mandibulaya kadar; maksillada maksiller
sinüs ve zigomaya kadar uzanması) gibi semptomlardan
en az biri mevcuttur. Bu evrede de oral antibakteriyel ağız
gargaraları ve antibiyotiklerle enfeksiyon kontrol altına
alınmalıdır. Ağrı kontrolü amacı ile hastaya analjezikler reçete
edilmelidir. Cerrahi olarak nekrotik kemiğin debridmanı veya
rezeksiyonu yapılmalıdır1. Bu evrede hem antirezorptif veya
antianjiogenetik ilaç kullanımının bölgedeki lokal iyileşme
potansiyelinin azaltmış olması hem de hastanın sistemik
durumu bu durumun tedavisini karmaşık hale getirmektedir.
Bu makalede oral BP kullanımına bağlı evre 2 İÇKON
olgusunda, osteonekrotik alanın debrimanı ve tam iyileşme
sağlanmasını takiben, angulus mandibulada patolojik kırık
oluşumu sunulmuştur.
OLGU RAPORU
82 yaşında kadın hasta, alt sol yirmi yaş dişi bölgesinde
enfeksiyon şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan klinik
muayenede 35, 36, 37 ve 38 numaralı dişlerin eksik olduğu,
dişsiz alt sol yirmi yaş bölgesinden retromolar bölgeye doğru
uzanan sarı ve ağrısız ekspoze kemik alanı bulunduğu
görüldü (Resim 1). Hastadan alınan sistemik anamnezde,
hastanın 10 senedir osteoporoz endikasyonu ile ayda bir oral
Resim 1: Sol retromolar bölgede gözlenen osteonekrotik
alan
7tepeklinik
60
Bifosfonat kullanımına bağlı patolojik kırık
ibandronat (Boniva) kullandığı ve kliniğimize başvurmadan
bir sene önce bölgeden diş çektirdiği öğrenildi. Yapılan
radyolojik muayenede alt sol yirmi yaş bölgesi ve retromolar
bölgede sınırları belirgin olmayan radyolusent alan görüldü.
Hastanın doktoru ile yapılan konsültasyon sonucunda üç
aylık bir ilaçsız dönem sonrasında lezyonun debrimanına
ve patolojik incelemesine karar verildi. Bu üç aylık dönemin
sonunda intravenöz sedasyon, inferior alveolar sinir bloğu
ve lokal infiltrasyon anestezisi (Ultracaine Ds ampul 2 ml)
ile lezyonun debrimanı, beslenen kemiğe ulaşılana kadar
yapıldı ve bölge primer olarak kapatıldı (Resim 2).
Resim 2: Bölgenin primer olarak kapatılması
Alınan doku örnekleri patolojik incelemeye gönderildi.
Yapılan histopatolojik inceleme sonucunda fibrotik dokunun
çevrelediği avasküler nekrotik kemik alanları görüldü.
Hastanın yapılan takiplerinde yumuşak dokuda sağlıklı
bir iyileşme olduğu gözlendi ve herhangi bir enfeksiyon
bulgusuna rastlanmadı (Resim 3).
Resim 3: Radyografik olarak bölgede gözlenen iyileşme
Debrimanı ve iyileşmeyi takip eden bir sene sonunda
hasta kliniğimize sol yanakta şişlik, ağrı ve trismus ile
tekrar başvurdu. Klinik ve radyolojik muayene sonucunda
sol mandibular angulus bölgesinde, debriman yapılan
bölgeden angulusun alt köşesine kadar uzanan bir patolojik
kırık gözlendi (Resim 4).
7tepeklinik
Resim 4: Sol angular bölgede oluşan patolojik kırık
TARTIŞMA
Patolojik kırıklar mandibulada İÇKON’un en ileri seviyesinde
meydana gelmektedir. Literatürde bildirilen İÇKON’a
bağlı patolojik kırık olgusu az olduğundan dolayı tedavi
yaklaşımları ile ilgili de az bilgi bulunmaktadır13,20.
İÇKON vakalarının çoğunlukla mandibulada görülmesi
(kaynak) ve İÇKON lezyonlarının ilerlemeye olan eğilimleri
patolojik kırıklarla karşılaşma ihtimalimizi arttırmaktadır.
Oluşan bu komplikasyon, antirezorptif veya antianjiogenetik
kullanımının artması ve bu hastaların sistemik durumları ve/
veya yaşları göz önünde bulundurulduğunda hastaların
yaşam kaliteleri açısından önemli bir problem haline
gelmektedir1-21.
Geniş İÇKON lezyonlarının ve patolojik kırıkların tedavisi
hastadaki eşlik eden diğer lokal ve sistemik durumlar
yüzünden oldukça zordur. İÇKON’a bağlı patolojik kırıklar
genellikle geniş osteonekrotik alanlar sebebi ile ya da
osteonekrotik alan temizlendikten sonra olmaktadır.
Bugüne kadar İÇKON’un farklı seviyelerinin tedavisine
yönelik AAOMS’un görüş bildirgeleri dahil kanıta dayalı
bir tedavi prensibi bulunmamaktadır. Literatürde bazı
yazarlar uzun süreli antibiyotik ilaç ve antimikrobiyal
ağız gargaraları gibi konservatif tedavi seçeneklerini
önermektedirler22,23; fakat konservatif yaklaşım literatürde
geçen bu vakaların üçte ikisinden daha azında ancak geçici
bir iyileşme sağlayabilmektedir23-25. Buna karşın literatürde
lezyonun patolojik kırık, ekstraoral fistül oluşumu gibi daha
ileri komplikasyonlara sebep olmadan cerrahi olarak
uzaklaştırılmasının, olguların yaklaşık %80’inin tedavisinde
başarılı olduğu bildirilmektedir26-30. AAOMS’un 2014
yılında yayınlamış olduğu görüş bildirgesinde, hastanın BP
cinsinin ve kullanım süresinin İÇKON oluşmasına olan etkisi
bildirilmiştir1. Kanser hastalarında Zolendronik Asit (ZA)
kullanımı % 0,7-6,7 oranında osteonekroza neden olurken;
kullanmayan hastalara göre İÇKON’a 50-100 kat daha
fazla rastlanmaktadır. ZA kullanan hastalarda ilk bir sene
osteonekroz oluşma oranı % 0,6; ikinci sene % 0,9; üçüncü
sene % 1,3 olarak bildirilmiştir. Kanser hastalarında BP
61
kullanımının, osteoporoz endikasyonu ile oral BP kullanan
hastalara göre 100 kat daha fazla çenelerde osteonekroz
oluşturma olasılığı vardır. Oral BP kullanan hastalarda da,
lezyonun oluşma riski ilacın kullanım süresine bağlıdır. Oral
BP kullanan hastalarda ilk sene İÇKON oluşma oranı % 0,1
olarak bildirilirken; ortalama 4 sene sonunda (yaklaşık 4,4
sene) bu oran % 0,21’e kadar çıkmaktadır. Oral BP kullanan
hastalarda ilk sene İÇKON oluşma oranı % 0,1 olarak
bildirilirken; ortalama 4 sene sonunda (yaklaşık 4,4 sene)
bu oran % 0,21’e kadar çıkmaktadır.1 Olgudaki hasta 10
sene boyunca osteoporoz endikasyonu ile düzenli olarak
oral BP kullanmıştır. Hastadan alınan anamnezde hasta bir
sene önce 38 nolu dişini çektirmiştir ve hasta kliniğimize
başvurana kadar lezyon asemptomatik olarak ilerlemiştir.
Daha önce de bahsedildiği üzere, literatüre bakıldığında
evre 2 İÇKON tedavisi için iki farklı görüş yer almaktadır.
Bu olgu sunumunda hem bölgede süregelen enfeksiyon
sebebi ile; hem de başarının daha yüksek olmasından dolayı
cerrahi debriman tercih edilmiştir. AAOMS’un 2009 yılında
yayınlanlamış olduğu görüş bildirgesinde cerrahi öncesi 3
ay ve cerrahiyi takiben 3 ay ilaçsız dönem önerilmektedir.
Sunulan olguda, görüş bildirgelerine ve güncel literatüre
uygun bir şekilde tedavi edilen evre 2 İÇKON lezyonu, tedavi
sonrasında iyileşmeyi takiben bir sene içinde tekrarlamıştır.
Bu olguda hastaya cerrahi debrimandan 3 ay önce ilacı
bıraktırılmış ve yumuşak dokuda iyileşme gözlendikten 3
ay sonra hasta ilacına tekrar başlatılmıştır. Osteonekrozun
evresi ve/veya boyutu ne olursa olsun yumuşak dokuda
irritasyona sebep olan ve gevşek olan kemik sekesterleri
sağlıklı kemikten uzaklaştırılmalı veya şekilleri düzeltilmelidir.
Böylece yumuşak dokunun iyileşmesi için uygun ortam
sağlanacaktır31. Fakat iyileşmeyi takiben bir sene içinde
lezyonun daha da ilerlemesi ve patolojik kırığa sebep olması
yapılan tüm tedavilerin başarısız olmasına neden olmuştur.
SONUÇ
Sonuç olarak İÇKON lezyonunun evresi ne olursa olsun
enfeksiyona sebep olabilecek tüm ihtimaller ortadan
kaldırılmalıdır.
Hastalarda İÇKON’un cerrahi tedavisi
sonrasında her ne kadar iyileşme sağlansa da; BP grubu
ilaçların uzun yıllar kemikte depolandığı ve bu durumun
tekrarlayabileceği; hatta daha da agresifleşebileceği
unutulmamalıdır. Bu hastalarda kısa zaman aralıklarla uzun
dönem klinik ve radyolojik takip gereklidir.
7tepeklinik
62
Bifosfonat kullanımına bağlı patolojik kırık
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Gordday R,
Aghaloo T, Mehrotra B, O’Ryan F. Medication-Related
Osteonecrosis of the Jaw–2014 Update. J Oral
Maxillofac Surg 2014;72(10):1938–1956.
Conte P, Guarneri V. Safety of intravenous and oral
bisphosphonates and compliance with dosing
regimens. Oncologist 9 Suppl 2004;4: 28-37.
de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, Daifotis A,
Stephenson W, et. al. Esophagitis associated with the
use of alendronate. N Engl J Med 1996;335: 1016-1021.
Migliorati CA. Bisphosphanates and oral cavity
avascular bone necrosis. J Clin Oncol : official journal
of the American Society of Clinical Oncology 2003;21:
4253-4254.
Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa)
induced avascular necrosis of the jaws: a growing
epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(9):1115- 1117.
Migliorati CA. Bisphosphanates and oral cavity
avascular bone necrosis. J Clin Oncol : official journal
of the American Society of Clinical Oncology 2003;21:
4253-4254.
Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of
the jaws associated with cancer chemotherapy. J
Oral Maxillofac Surg: official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2003;61:
1104-1107.
American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons position paper on bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg
2007;65: 369-376.
Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al: American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position
paper on bisphos- phonate-related osteonecrosis of
the jaws--2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2.
Aghaloo TL, Chaichanasakul T, Bezouglaia O, Kang B,
Franco R, Dry SM, Atti E, Tetradis S. Osteogenic potential
of mandibular vs. long-bone marrow stromal cells. J
Dent Res. 2010;89(11):1293-1298. Serra E, Paolantonio M, Spoto G, Mastrangelo F, Tetè S,
Dolci M. Bevacizumab- related osteneocrosis of the jaw.
Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(4):1121- 1123.
Tsurushima, H., Kokuryo, S., Sakaguchi, O., Tanaka, J.,
Tominaga, K. Bacterial promotion of bisphosphonateinduced osteonecrosis in Wistar rats. Int J Oral Maxillofac.
Surg 2013;42, 1481–1487.
Abu-Id, M.H.,Warnke, P.H., Gottschalk, J, Springer, I,
Wiltfang, J, Acil, Y et. al. Bis-phossy jaws” — high and low
risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis
of the jaw. J Craniomaxillofac Surg 2008;36, 95–103.
Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, et al:
7tepeklinik
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Osteonecrosis of the jaws associated with the use of
bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac
Surg 2004;62:527.
Crawford B.S. , McNulty R.M., Kraut E.H. and Turowski R.C.
Extended Use of Intravenous Bisphosphonate Therapy
for the Prevention of Skeletal Complications in Patients
with Cancer. Cancer Investigation 2009;27: 984-988. Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y et. al. Avascular
jaw osteonecrosis in association with cancer
chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med,
2005;34:120–123.
Otto, S., Hafner, S., Grötz, K.A. The role of inferior
alveolar nerve involvement in bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2009;67,
589-92.
Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda
LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of
mandibular and maxillary bone: an emerging oral
complication of supportive cancer therapy. Cancer.
2005;Jul 1;104:83-93.
Mast, G., Otto, S., Mücke ,T., Schreyer, C., Bissinger, O.,
Kolk, A., Wolff, K.D., Ehrenfeld, M., Stürzenbaum, S.R.,
Pautke, C. Incidence of maxillary sinusitis and oro-antral
fistulae in bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaw. J Craniomaxillofac Surg 2012;40, 568-71.
Wongchuensoontorn C, Liebehenschel N, Wagner
K, et. al. Patho- logical fractures in patients caused by
bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws:
report of 3 cases. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1311–
1316
Otto S, Pautke C, Hafner S, Hesse R, Reichardt LF, Mast
G, Ehrenfeld M, Cornelius CP. Pathologic fractures in
bisphosphonate-related osteonecrosis of the jawreview of the literature and review of our own cases.
Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2013 Sep;6:147-54.
Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw: background and
guidelines for diagnosis, staging and management.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006;102:433–441 Montebugnoli L, Felicetti L, Gissi DB, Pizzigallo A,
Pelliccioni GA, Marchetti C. Biphosphonate-associated
osteonecrosis can be con- trolled by nonsurgical
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007;104:473–477 Badros A, Terpos E, Katodritou E, et. al. Natural history
of osteo- necrosis of the jaw in patients with multiple
myeloma. J Clin Oncol 2008;26:5904–5909 Van den Wyngaert T, Claeys T, Huizing MT, Vermorken
JB, Fossion E. Initial experience with conservative
63
26.
27.
28.
29.
30.
31.
treatment in cancer patients with osteonecrosis of
the jaw (ONJ) and predictors of outcome. Ann Oncol
2009;20:331–336
Stanton DC, Balasanian E. Outcome of surgical
management of bisphosphonate-related osteonecrosis
of the jaws: review of 33 surgical cases. J Oral Maxillofac
Surg 2009;67:943–950
Pautke C, Bauer F, Otto S, et. al. Fluorescenceguided bone resection in bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaws: first clinical results of a
prospective pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2011;
69:84–91
Markose G, Mackenzie FR, Currie WJ, Hislop WS.
Bisphosphonate osteonecrosis: a protocol for surgical
management. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47:294–
297
Carlson ER, Basile JD. The role of surgical resection
in the management of bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg
2009;67(5, Suppl):85–95
Vescovi P, Manfredi M, Merigo E, Meleti M. Early
surgical approach preferable to medical therapy for
bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J
Oral Maxillofac Surg 2008;66:831–832
Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, McGraw T, et al: What
is the role of hyperbaric oxygen in the management of
bisphosphonate-re- lated osteonecrosis of the jaw: a
randomized controlled trial of hyperbaric oxygen as an
adjunct to surgery and antibiotics. J Oral Maxillofac Surg
70:1573, 2012;
7tepeklinik
64
7tepeklinik
65
DERLEME
Periodontal Hastalıklar
ve Hamilelikte Oluşan
Olumsuz Sonuçlar
Periodontal Diseases
and Adverse Pregnancy
Outcomes
Op.Dr. Selen Gürsoy Erzincan
Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve
Doğum, Perinatoloji A.D.
Dt. Ece Deniz Yarımoğlu
Yeditepe üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji
A.D.
Dr. Ogül Leman Tunar
Yeditepe üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji
A.D.
Doç. Dr. Hare Gürsoy
Yeditepe üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji
A.D.
ÖZET
Periodontal hastalıklar diş ve destek dokularda meydana
gelen lokalize enfeksiyonlar olarak tarif edilse de meydana
gelen yıkıcı etkiler yalnızca periodonsiyum ile sınırlı değildir.
İltihabi periodontal hastalıklar pek çok sistemik etkiye
sahiptir. Son yıllarda yapılan araştırmalar periodontal
medicine üzerinde yoğunlaşmış ve pek çok sistemik hastalık
ile periodontal hastalıklar arasında ilişkisi gösterilmeye
başlanmıştır. Bunlar diyabet, kardiyovasküler hastalıklar,
solunum sistemi hastalıkları, metabolik sendrom, böbrek
hastalıkları ve hamilelikte oluşan olumsuz sonuçlar (erken
doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve preeklampsi)
olarak sıralanabilir. Bu derlemede, bilimsel veriler ışığında,
periodontal hastalıklar ile düşük doğum ağırlıklı bebek,
erken doğum ve preeklampsi ilişkisinin detaylı olarak
değerlendirilmesi amaçlandı.
Anahtar sözcükler: periodontal hastalık, erken doğum,
düşük doğum ağırlığı, preeklampsi
SUMMARY
Although periodontal diseases are described as
localized infections occuring in dental and supporting
structures, destructive changes are not only limited to the
periodontium. Inflammatory periodontal diseases may
have a wide range of systemic effects. In recent years,
research in periodontology has focused on periodontal
medicine and an association has been described between
some systemic diseases and periodontal diseases. These
can be summarized as cardiovascular diseases, diabetes,
pulmonary diseases, metabolic syndrome, kidney diseases
and adverse outcomes of pregnancy (preterm birth, low
birth weight, pre-eclampsia). The purpose of this review was
to evaluate the association between adverse pregnancy
outcomes and periodontal disease in the light of scientific
findings.
Key words: Periodontal disease, preterm birth, low birth
weight, pre-eclampsia
Geliş Tarihi : 2 Aralık 2015
Kabul Tarihi : 27 Şubat 2016
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Hare Gürsoy
Yeditepe üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji
A.D.
Bağdat cad. No:238 Göztepe-İSTANBUL
Tel: 0532 377 12 55
E-mail: [email protected]
GİRİŞ
Periodontal hastalıklar, dişetinde gelişen enfeksiyonun
dişeti bağ dokusu, periodontal ligament ve alveoler kemiğe
ilerlemesi ile dişin destek dokularının yıkımı ve diş kaybı ile
karakterize spesifik enfeksiyonlardır1. Bu hastalıklar patojen
mikroorganizmalar ve konak arasındaki kompleks ilişkilere
bağlı olarak gelişmektedir1.
Periodontal hastalıklar tedavi edilmediklerinde, alveol
kemiği ve ataşman sisteminde yıkım meydana gelmekte ve
meydana gelen yıkım miktarı; mevcut hastalığın şiddetine,
7tepeklinik
66
Hamilelik ve Periodontal Hastalık
lokal etiyolojik faktörlere, subgingival floraya, konağın
bağışıklık sisteminin etkene karşı oluşturduğu cevaba ve
konağa ait genetik özelliklere bağlı olarak değişebilmektedir
2-5
. Son yıllarda yapılan araştırmalar periodontal medicine
üzerinde yoğunlaşmakta ve pek çok sistemik hastalık ile
periodontal hastalıklar arasında ilişkiler gösterilmektedir.
Bunlar diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, solunum sistemi
hastalıkları, metabolik sendrom, böbrek hastalıkları ve
hamilelikte oluşan olumsuz sonuçlar (erken doğum, düşük
doğum ağırlıklı bebek ve preeklampsi)’dır.
Ayrıca, daha önceden erken doğum yapmış bireylerde,
erken doğum olasılığının yüksek olduğu da bildirilmektedir.17
Erken doğumların nedenleri yaklaşık %50 oranında açıklığa
kavuşturulamamıştır.18 Son yıllarda yapılan araştırmalar,
maternal enfeksiyonlar ile erken doğum, membranların erken
yırtılması ve düşük doğum ağırlıklı bebek arasındaki ilişkiler
üzerinde yoğunlaşmaktadır9. Son yıllarda periodontoloji
alanında yapılan çalışmalarda, periodontal hastalıkların
erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve preeklampsi ile olan
ilişkisi araştırılmaktadır.
Bu derlemede periodontal hastalıklar ile düşük doğum
ağırlıklı bebek, erken doğum ve preeklampsi ilişkisi detaylı
olarak değerlendirilecektir.
2. Preeklampsi
Preeklampsi, hamilelikte ortaya çıkan ve bağımsız olarak
anne ve bebeğin morbidite ve mortalitesine sebep olabilen
genel hipertansif bir bozukluk olarak tarif edilmektedir.
Gebeliğin 20. haftasından sonra tansiyonun 140/90 mmHg
ve üzerinde seyretmesi, beraberinde idrarda protein
çıkması ( ≥1) ile kendini gösterir. Tabloya sıklıkla ödem
de eşlik eder. Oluşum mekanizması için damar yatağı
bozukluğu denilebilir.19 Preeklampsi gelişen gebeliklerde
normal fizyolojik değişiklikler gerçekleşmez, rahim yatağını
besleyen spiral arteriollerde atherozis dediğimiz spasm ve
nekroz gelişir, bu damarların okluzyonunu takiben plasenta
bebeği besleyemez9.
Hamilelikte Ortaya Çıkan İstenmeyen Sonuçlar
1. Erken Doğum ve Düşük Doğum Ağırlığı
Erken doğum, 37 haftadan daha önce doğumun
gerçekleşmesidir. Hamileliklerde %11-12.5 oranında erken
doğum ortaya çıkmaktadır. Gelişmiş olan ülkelerde prenatal
dönemde alınan pek çok önleme rağmen bu oran yine
de fazla görülmektedir.6 Erken doğum ile sonuçlanmış
gebeliklerde bebek ölümleri, görme ve işitme problemleri,
kronik akciğer hastalığı, cerebral palsy (spastik çocuk),
öğrenme bozukluğu gibi problemlerin görülme ihtimali
daha yüksektir.7
Düşük doğum ağırlığı, 2500 gr dan daha az olan bebekler
için kullanılan genel bir terimdir. Bu terimin ağırlıktan çok
yaşa göre sınıflandırılmamasının nedeni doğumdaki gebelik
yaşının tespitinin zor olmasıdır. Doğum ağırlığı, çok-düşük
(1500 gr altında) ve orta-düşük (2500 gr altında) olmak
üzere sınıflandırılır.8
SGA (small for gestational age), bebeğin hamilelik haftasına
göre doğum tartısının beklenenden daha düşük olmasıdır.
Diğer bir tanımla doğum tarısı 10. persantilin altındaki
bebekler SGA olarak kabul edilirler. Doğum tartısı 10.
persantilin altında olup 1500 gr ile 2500 gr arasında olan
doğan bebeklerde perinatal mortalite oranları doğum kilosu
10 ile 90. persantiller arasında olan bebeklerden 5-30 kat
daha yüksektir.9
Erken Doğum için Risk Faktörleri
•Erken yaşta hamilelikler10
•Çoğul gebelik11
•Hamilelikte az kilo alımı12
•Servikal yetersizlik13
•Sigara, alkol ve ilaç kullanımı14
•Irk (siyahi ırklar)15
•Maternal enfeksiyonlar (Genito-üriner
bakteriyel vajinozis, koriyoamniyonitis)16
7tepeklinik
enfeksiyonlar,
Bogges ve ark.22’nın yaptıkları çalışmada periodontal
enfeksiyona maruz kalan hamilelerde preeklampsi
gelişme olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.
Offenbacher ve ark.24 tarafından yürütülen KOHORT
çalışmasının bir bölümünde, hamilelik süresince periodontal
hastalıkların ilerdiği annelerde (4 yada daha fazla bölgede
periodontal cep derinliği (PD) artışının 2 mm yada daha fazla
olması veya PD’nin 4 mm ve/veya üzeri ile sonuçlanması),
şiddetli ya da ilerleyen periodontitisli annelerde hamilelik
sırasında preeklampsi gelişme ihtimalinin oldukça yüksek
olduğunu gözlemlemişlerdir. Long ve ark.19 (2006) yaptıkları
derlemede, periodontitisin olumsuz gebelik sonuçları
üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. 22 çalışma (13 vaka
control-9 kohort) erken doğum, düşük doğum ağırlığı,
hamilelik yaşına göre beklenen doğum ağırlığı, düşük ve
preeklampsi üzerine yoğunlaşmıştır. 15 çalışma periodontitis
ve olumsuz gebelik sonuçları üzerinde ilşki tespit ederken, 7
çalışmada herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Sonuç olarak
bu konuda daha net sonuca varılabilmesi için, metodolojik
olarak daha fazla sayıda çalışma yapılması gerektiği rapor
edilmiştir.19
Periodontal Hastalık ve Erken Doğum İlşkisi
Periodontal hastalık ve hamilelik ilişkisini inceleyen
araştırmalari, 1990 yılların başlarında başlamıştır. Öne
sürülen hipoteze göre, periodontal hastalıklar, hamilelik
süresince, hem enfeksiyon hem de enflamasyon kaynağı
67
olarak görev yaparlar. Periodontal hastalıklar, Gr(-)
anaerobik enfeksiyonlardır ve periodontitisli kişilerde Gr
(-) bakteriyemiye sebep olurlar. Varsayılan hipotezde, Gr
(-) bakterilere ait lipopolisakkaritler (LPS), endotoksinler,
ve prostaglandin E2 (PGE2), tümör nekrozis factor-α
(TNF-α) fetal-plasental unite için bir tehdit oluşturmaktadır.
İlk yaptıkları hayvan çalışmasında, hamile hamsterlara
P.gingivalis enjekte etmişler ve bunun sonucunda fetüsün
intrauterine gelişiminde gerilik (daha küçük fetus) ve
amniyotik sıvıda proinflamatuvar mediyatörler ve PGE2 de
artış tespit etmişlerdir20-21.
Başka bir araştırmada ise C. rectus ile enfekte hamile fare
ve tavşanlarda yine benzer sonuçlar alınmıştır.22 Hill ve ark.
tarafından 1998 yılında yapılan farklı bir çalışmada ilginç bir
bulgu ortaya konmuştur. Bu çalışmada, daha önceki yıllarda
amniyotik floradan alınan kültür örneklerinde bakteriyel
vajinozisi olan kadınların mikrobiyal floralarında vajinal floraya
ait çok az miktarda F. nucleatum tespit edilirken, son yapılan
araştırmalarda amniyotik sıvıdan izole edilen bakterilerin oral
flora orjinli F. nucleatum olduğu bildirilmiştir. Bu araştırmadan
elde edilen sonuçlar, ağız içersindeki bakterilerin kan yoluyla
vücuda dağılarak maternal enfeksiyona neden olduğu ve
koriyoamnionit için potansiyel bir risk faktörü olarak ifade
edilmiştir.23
Bu konudaki ilk insan çalışması 1996 yılında vaka-kontrol
çalışması olarak yapılmıştır.24 Çalışmaya dahil edilen 124
annenin 93 tanesi 37. haftadan önce 2500 gr’dan daha
az doğum ağırlığına sahip bebek dünyaya getirmiş, 46
tanesi ise (kontrol grubu) normal doğum ağırlığında bebek
dünyaya getirmiş ve miadında doğum yapmışlardır. Sigara
ve alkol kullanımı, prenatal bakım, doğum sayısı, genitoüriner enfeksiyonlar ve beslenmenin içinde olduğu risk
faktörleri de değerlendirilmiş, test ve kontrol grubu arasında
ataşman kaybı açısından çok az fark tespit edilmiş olsa da,
bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Pek çok vaka-kontrol çalışmasında hamilelikte ortaya çıkan
olumsuz sonuçlar ve periodontal hastalık arasında pozitif
ilişkiye rastlanmıştır.24-30 Bununla birlikte, Ide ve Papapanou
tarafından yapılan son sistematik derlemede, maternal
periodontitisin erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek
ve preeklampsi ile ilişkili olduğu az da olsa, istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur.31
Müdahale çalışmalarının ilki 2001 yılında Mitchell-Lewis
ve ark. tarafından yapılmıştır.32 Çalışmaya çoğunluğu
Afrika-Amerika kökenli 213 hamile kadın dahil edilmiş,
164 kadının periodontal analizi gerçekleştirilebilmiştir.
Bunlardan 74 tanesine prenatal dönemde sadece
diş yüzeyi temizliği yapılırken 90 tanesine herhangi bir
periodontal işlem uygulanmamıştır. Çalışmanın sonunda,
her iki grup arasında klinik periodontal durum ve hamilelikte
ortaya çıkan olumsuz sonuçlar açısından istatistiksel
olarak farklılık bulunmamasına rağmen, düşük doğum
ağırlıklı bebek dünyaya getiren ve erken doğum yapan
annelerin subgingival plak örneklerinde daha fazla sayıda
C. rectus ve T. forsythia’ya rastlanmiştir. Fakat bu çalışmanın
dezavantajları olarak grupların randomize dağıtılmamış
olması ve örneklem sayısının az olması bildirilmiştir.
Günümüze kadar yapılmış olan müdahale çalışmalarının
sonuçlarında, hamilelerde maternal periodontal durumun
tedavi sonrasında istatististiksel olarak anlamlı farklılık
göstermediği bildirilmiştir.33 Ancak bu sonuçlar periodontal
enfeksiyon düşük doğum ağırlıklı bebek veya erken
doğum riski oluşturmaz şeklinde yorumlanamaz. Yapılan
periodontal müdahalenin başarısız olması birçok nedene
bağlanabilir; bunlar, periodontal müdahalenin doğru
zamanda yapılmamış olması, maternal enfeksiyona sebep
olan faktörlerin periodontal müdahale ile yeterince elimine
edilememesi ve periodontal müdahale süresi boyunca
muhtemel risk faktörlerinin annede geri dönüşümsüz hasara
sebep olması ve yapılan müdahalenin yetersiz kalması
olarak düşünülebilir. Michalowichz ve ark. , hamilelerde
periodontal müdahale için en güvenilir zamanın 2. trimester
olmayabileceğini ifade etmişlerdir.34 Gebelik öncesinde
yapılan periodontal tedavinin hamilelik sonuçları üzerindeki
etkisi tam olarak bilinmemektedir.35 Buna benzer olarak
periodontal tedavinin faydası, erken doğum açısından
yüksek riskli kadınlarda yeterince değerlendirilmiş değildir.
Bu nedenden dolayı, konuyla ilişkili yapılacak daha fazla
sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.36
SONUÇ
Periodontal hastalıklar diş ve destek dokularda meydana
gelen lokalize enfeksiyonlar olarak tarif edilse de meydana
gelen yıkıcı etkiler yalnızca periodonsiyum ile sınırlı
değildir. İltihabi periodontal hastalıklar pek çok sistemik
etkiye sahiptir. Birçok kişide bu etkiler, klinik olarak ortaya
çıkmamaktadır. Klinisyen, periodontal tedavi ile sadece
periodonsiyumu tedavi etmez; aynı zamanda bu hastalığın
sebep olduğu pekçok sistemik komponenti de kontrol
altına almış olur. Hassas bireylerde periodontal hastalıklar
sistemik hastalıklarda bağımsız bir risk faktörü olarak etki
etmekte; hatta var olan bir sistemik hastalığı daha da
şiddetli hale getirebilmektedir. Günümüzde periodontal
hastalıklar pek çok sistemik hastalık ile ilişkilendirilmektedir.
Bu durumlardan bir tanesi, hamilelikte ortaya çıkan olumsuz
sonuçlardır. Olumsuz sonuçlar; düşük doğum ağırlıklı bebek,
erken doğum ve preeklampsi gelişme riskidir. Bu sonuçların
ışığında, bu iki durum arasında net bir ilişki varlığını ortaya
koymakta yetersiz kalınmaktadır. Bu konuda daha fazla
sayıda, daha geniş hasta gruplarında yapılacak olan kohort
ve müdahale çalışmalarına ihtiyaç vardır.
7tepeklinik
68
Hamilelik ve Periodontal Hastalık
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kinane DF, Attström R. Advances in the pathogenesis
of periodontitis, Group B consensus report of the
fifth European workshop in periodontology. J Clin
Periodontol 2005; 32: 130-131.
American Academy of Periodontology. The
pathogenesis of periodontal diseases (position paper).
J Periodontol, 70: 457-470, 1999.
Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE. Assessment of risk for
periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone
loss. J Periodontol 1995; 66: 23-29.
Grossi SG, Zambón JJ, Ho AW. Assessment of risk for
periodontal disease. I. Risk indicators for attachment
loss. J Periodontol 1994; 65: 260-267.
Kinane DF, Bartold PM. Clinical relevance of the host
responses of periodontitis. Periodontol 2000 2007; 43:
278-293.
Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine
infection and preterm delivery. N Engl J Med. 2000; 342:
1500–1507.
McCormick MC. The contribution of low birth weightto
infant mortality and childhood morbidity. N Engl J Med.
1985; 312: 82–90.
Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardationon
mortality and morbidity in infants and young children.
Eur J Clin Nutr. 1998; 52 Suppl 1: 34–41 discussion
41–32.
Resnik R, Creasy R. Maternal-Fetal Medicine. 7th ed.,
Philaelphia, Elsevier; 2014
Wessel H, Cnattingius S, Bergstrom S, Dupret A,
Reitmaier P. Maternal risk factors for preterm birth and
low birthweight in Cape Verde. Acta Obstet Gynecol
Scand. 1996; 75: 360–366.
Lee YM, Cleary-Goldman J, D’Alton ME. Multiple
gestations and late preterm (near-term) deliveries.
Semin Perinatol. 2006; 30: 103–112.
Honest H, Bachmann LM, Ngai C et. al. The accuracy of
maternal anthropometry measurements as predictor for
spontaneous preterm birth--a systematic review. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 119: 11–20.
Althuisius SM, Dekker GA. A five century evolution of
cervical incompetence as a clinical entity. Curr Pharm
Des. 2005; 11: 687–697.
Myles TD, Espinoz R, Meyer W, Bieniarz A, Nguyen T.
Effects of smoking, alcohol, and drugs of abuse on the
outcome of “expectantly” managed cases of preterm
premature rupture of membranes. J Matern Fetal
Neonatal Med. 1998; 7: 157–161.
Kleinman C, Kessel SS. Racial differences in low birth
7tepeklinik
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
weight. Trends and risk factors. N Engl J Med. 1987; 317:
749–753.
Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T et. al. The role
of infection in preterm labour and delivery. Paediatr
Perinat Epidemiol. 2001; 15 Suppl 2: 41–56.
Mutale T, Creed F, Maresh M, Hunt L Life events and low
birthweight--analysis by infants preterm and small for
gestational age. BJOG 1991; 98: 166–172.
Holbrook RH, Laros RK, Jr & Creasy RK. Evaluation of a
risk-scoring system for prediction of preterm labor. Am J
Perinatol. 1989; 6: 62–68.
Niklaus P. Lang, Jan Lindhe. Clinical Periodontology
and Implantology and Implant Dentistry, 6th ed. ,WileyBlackwell, 2015
Collins JG, Smith MA, Arnold RR , Offenbacher S.
Effects of Escherichia coli and Porphyromonas
gingivalis lipopolysaccharide on pregnancy outcome
in the golden hamster. Infection and Immunity 1994; 62:
4652–4655.
Collins JG, Windley HW, Arnold RR ,Offenbacher S.
Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on
inflammatory mediator response and pregnancy
outcome in hamsters. Infection and Immunity 1994; 62:
4356–4361.
Boggess KA, Madianos PN, Preisser JS, Moise
KJ, Jr, Offenbacher S. Chronic maternal and fetal
Porphyromonas gingivalis exposure during pregnancy
in rabbits. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 554–557.
Hill GB. Preterm birth: associations with genital and
possibly oral microflora. Ann Periodontol. 1998; 3: 222–
232.
Offenbacher S, Katz V, Fertik G et. al. Periodontal
infection as a possible risk factor for preterm low birth
weight. J. Periodontol 1996; 67: 1103–1113.
Dasanayake AP, Boyd D, Madianos PN, Offenbacher
S, Hills E.The association between Porphyromonas
gingivalis-specific maternal serum IgG and low birth
weight. J. Periodontol 2001; 72: 1491–1497.
Canakci V, Canakci CF, Canakci H. et. al. Periodontal
disease as a risk factor for pre-eclampsia: a case control
study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004; 44: 568–573.
Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews WW et. al. Periodontal
disease and upper genital tract inflammation in early
spontaneous preterm birth. Obstetrics & Gynecology
2004; 104: 777–783.
Mokeem SA, Molla GN, Al-Jewair TS. The prevalence
and relationship between periodontal disease and
preterm low birth weight infants at King Khalid University
69
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Hospital in Riyadh, Saudi Arabia. J Contemp Dent Pract.
2004; 5: 40–56.
Radnai M, Gorzo I, Nagy E et. al. A possible association
between preterm birth and early periodontitis. A pilot
study. J Clin Periodontol 2004; 31: 736–741.
Jarjoura K, Devine PC, Perez-Delboy A et. al. Markers
of periodontal infection and preterm birth. Am J Obstet
Gynecol. 2005; 192: 513–519.
Ide M, Papapanou PN. Epidemiology of association
between maternal periodontal disease and adverse
pregancy outcomes – systematic review. J Clin
Periodontol 2013; 14: 181–194.
Mitchell-Lewis D, Engebretson SP, Chen J, Lamster IB,
Papapanou PN. Periodontal infections and pre-term
birth: Early findings from a cohort of young minority
women in New York. Eur J Oral Sci. 2001; 109: 34–39.
Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC et. al. Metronidazole
to prevent preterm delivery in pregnant women with
asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute
of Child Health and Human Development Network of
Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med. 2000; 342:
534–540.
Michalowicz BS, DiAngelis AJ, Novak MJ et. al.
Examining the safety of dental treatment in pregnant
women. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 685–695.
Xiong X, Buekens P, Goldenberg RL, Offenbacher S,
Qian X. Optimal timing of periodontal disease treatment
for prevention of adverse pregnancy outcomes: before
or during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:
111–116.
Kim AJ, Lo AJ, Pullin DA, Thornton-Johnson DS,
Karimbux NY. Scaling and root planing treatment for
periodontitis to reduce preterm birth and low birth
weight: A systematic review and meta-analysis of
randomizedcontrolled trials. J. Periodontol 2012; 83:
1508– 1519.
7tepeklinik
70
7tepeklinik
71
OLGU SUNUMU
Çocuk hastada primer
hiperparatirodizmin
ağız içi belirtisi olarak
periferal dev hücreli
granülom: Bir olgu
sunumu
Peripheral giant cell
granuloma as an
oral manifestation
of primary
hyperparathyroidism
on a pediatric patient:
A case report
Assist. Prof. Suleyman Emre Meseli
Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, Istanbul
Aydin University, Istanbul, Turkey
Prof. Leyla Kuru
Department of Periodontology, Faculty of Dentistry,
Marmara University, Istanbul, Turkey
Geliş Tarihi : 5 Kasım 2015
Kabul Tarihi : 27 Ocak 2016
CORRESPONDING AUTHOR:
Assist. Prof. Suleyman Emre Meseli
Address: Department of Periodontology, Faculty of Dentistry,
Istanbul Aydin University.
Izzettin Calislar Cd. 31/A Bahcelievler, Istanbul, Turkey.
E-mail: [email protected]
SUMMARY
Peripheral giant cell granuloma (PGCG) occurs exclusively
on the gingiva, presenting as a red or bluish-purple
nodular mass. Histologically, PGCG shows proliferation
of multinucleated giant cells within a background of
mesenchymal cells similar to brown tumors, a characteristic
feature of hyperparathyroidism. In this case report, clinical,
histological findings and periodontal treatment approach
were presented of a 11 year-old girl who had localized
gingival overgrowth interdentally between the teeth
#43 and #44. Radiographic findings were normal. Initial
periodontal treatment consisted of oral hygiene instructions,
scaling and root planning. Subsequently, the lesion
(0,9X0,6X3 cm) was excised and examined histologically.
Immediately after excision of the lesion, soft tissue was
reconstructed using free gingival graft obtained from palate.
Hematoxylin-eosin stained sections revealed bluish-purple
colored nodular proliferation that had multinucleated giant
cells and fibroblasts under the squamous epithelium, all of
which were consistent with PGCG. This finding led to the
further evaluation of the patient for hyperparathyroidism,
which was diagnosed along with hypercalcemia as a
result of biochemical analyses. Treatment was initiated
for hyperparathyroidism by the pediatric endocrinologist.
Gingival healing was uneventful without any recurrence at
6 months follow-up period.
Keywords:
Biopsy,
hyperparathyroidism
giant
cell
granuloma,
ÖZET
Periferal dev hücreli granülom (PDHG) çoğunlukla dişetinde
kırmızı ya da mavimsi mor renkli nodüler kitleler şeklinde
görülür. PDHG histolojik olarak mezenkimal hücrelerden
yoğun bağ dokusu içinde çok çekirdekli dev hücre
proliferasyonu ile karakterizedir. Bu histolojik görüntüsü
hiperparatiroidizmin karakteristik özelliklerinden olan
“kahverengi tümör” ile benzerlik gösterir. Bu olgu raporunda,
43 ve 44 numaralı dişlerin interdental dişetinde lokalize
dişeti büyümesi bulunan 11 yaşında kız çocuğunun klinik
ve histolojik bulgularıyla periodontal tedavisi sunuldu.
Radyografik bulgular normaldi. Hastaya ağız hijyeni eğitimi,
diş ve kök yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi
işlemlerini içeren başlangıç periodontal tedavi uygulandı.
Boyutları 0,9X0,6X3 cm olan lezyon eksize edilerek çıkarıldı
ve takiben damaktan elde edilen serbest dişeti grefti ile
yumuşak dokunun rekonstrüksiyonu gerçekleştirildi.
Hematoksilen-eozin boyamayla incelenen kesitlerde
histolojik olarak PDHG ile uyumlu, çok katlı epitel tabakasının
altında çok çekirdekli dev hücreler ve fibroblastlardan
zengin bağ dokusu içeren mavimsi mor renkli nodüler
7tepeklinik
72
Peripheral giant cell granuloma on child
proliferasyon izlendi. Bu bulgu hastanın ayırıcı tanısının
hiperparatiroidizm açısından yapılması gerektiğini gösterdi.
Pediatrik endokrinolog ile konsülte edilen hastaya yapılan
biyokimyasal tetkikler sonucunda hiperkalsemi bulundu
ve hastaya hiperparatiroidizm tanısı konuldu. Hasta
hiperparatirodizim tedavisi için pediatrik endokrinolog
tarafından kontrol altına alındı. Dişeti dokusu 6 aylık takip
süresi boyunca herhangi bir rekürrans olmaksızın sorunsuz
iyileşme gösterdi.
Anahtar kelimeler: Biyopsi, dev hücreli granülom,
hiperparatiroidizm
INTRODUCTION
Peripheral giant cell granuloma (PGCG) is a localized, red
or bluish-purple nodular mass that occurs exclusively on
the gingiva1. Pain is not a common clinical characteristic for
the lesion except for the presence of trauma. PGCG rarely
affects the underlying bone and radiological examination
may reveal slight crestal alveolar bone loss2. These lesions
may be seen over a wide age range3, even in paediatric
patients1,4. The frequency of PGCG in the mandible is
approximately two or three-fold higher than in the maxilla5.
Histologically, PGCG shows proliferation of multinucleated
giant cells within a background of mesenchymal cells,
which is similar to brown tumors6,7, a characteristic feature of
primary hyperparathyroidism7. Primary hyperparathyroidism
is caused by hypersecretion of parathyroid hormone due
to idiopathic hyperplasia of parathyroid tissue, generally
and less commonly parathyroid adenoma and carcinoma8.
Primary hyperparathyroidism is diagnosed by parathormone
and calcium levels in serum3.
CASE REPORT
In this case report, clinical, histological findings and
periodontal treatment approach were presented of a 11
year-old girl who had localized, painless gingival overgrowth
interdentally between teeth #43 and #44. The lesion had
initially been noticed by the patient 3 months ago. Bluishred colored firm structured sessile lesion had no ulceration
on its surface (Figure 1). The patient was not using any
medication or over the counter remedies that cause
gingival overgrowth. There were no local aetiological
factors, such as caries, abrasion, food impaction, occlusal
trauma in the region related with the lesion. Radiographic
findings were normal and there was no alveolar bone
destruction (Figure 1).
Initial periodontal treatment consisted of oral hygiene
instructions, scaling and root planing were applied in 3
sessions with one-week intervals. Four weeks after initial
periodontal treatment, the lesion (0,9X0,6X3 cm) was
7tepeklinik
Figure 1. Clinical, radiographical images and excision of the
lesion and reconstruction of the wound site with free gingival graft
obtained from the hard palate.
excised (Figure 1). Immediately after excision, soft tissue of
the wound site was reconstructed using free gingival graft
obtained from hard palate (Figure 1). The donor site was
covered with a periodontal wound dressing agent and
uneventful secondary wound healing was completed at the
donor site.
Excised lesion was fixated with 10% formaldehyde
solution, embedded into paraffin for histopathological
examination and routinely processed 9. Hematoxylin-eosin
stained sections revealed bluish-purple colored nodular
proliferation which had multinucleated giant cells and
Figure 2. Bluish-purple coloured nodular proliferation which had
multinucleated giant cells and fibroblasts under the squamous
epithelium. (HE X40, X400)
fibroblasts under the squamous epithelium, all of which were
consistent with PGCG (Figure 2). This finding led to the
further evaluation of the patient for hyperparathyroidism,
which was diagnosed along with hypercalcemia as a
result of biochemical analyses in blood sample (Table
1). Elevated parathormone levels triggered alterations
in bone remodeling thus, caused hypercalcemia.
The patient started to be monitored and a medication
was prescribed to reduce serum calcium level by the
paediatric endocrinologist.
73
Due to convenient healing of free gingival graft on the
wound site, there was no aesthetical problem. Gingival
healing was uneventful without any loss of keratinized tissue
width (Figure 3). No recurrence was observed during the 6
month follow-up period.
Figure 3. Clinical image at postoperative 6 months.
Patient
Reference
Interval
Parathormone
(pg/mL)
Calcium
(mg/dL)
Phosphorus
(mg/dL)
143
10,5
2,9
11-67 pg/mL
8,4-10,2 mg/dL 2,7-4,5 mg/dL
Table 1. Serum levels of parathormone, calcium and
phosphorus
local aetiological factors, if present, must be eradicated
to avoid recurrence of the lesion10. Bone resection and
reconstruction need to be performed in cases with alveolar
bone destruction1. In the present case, the lesion was totally
excised from the basement. Immediately after excision, a
free gingival graft obtained from hard palate was placed
onto the wound site to cover the exposed bone surface and
to avoid loss of keratinized tissue width. In this manner, the
wound site was primarily closed to reduce postoperative
complications like hemorrhage and pain.
Histopathological evaluation of the lesion demonstrated
multinucleated giant cells and fibroblasts under the
squamous epithelium and these findings were consistent
with PGCG. Since giant cell granulomas could be seen as an
oral manifestation of hyperparathyroidism6,7, and no clinical
and radiographic local aetiological factors were present,
the patient was consulted with a pediatric endocrinologist
for further evaluation of the risk for hyperparathyroidism. As
a result of blood sample analyses and clinical examination,
primary hyperparathyroidism was diagnosed by the
paediatric endocrinologist and treatment was initiated with
a prescribed medication.
CONCLUSION
As reported in this case, manifestations and symptoms of
some systemic conditions, diseases and disorders may
be observed primarily in the oral cavity. Therefore, the
dentists should be aware of oral manifestations of systemic
conditions, diseases and disorders like hyperparathyroidism
for early diagnosis and refer the patient to appropriate
medical departments.
DISCUSSION
Clinically, PGCG presents as a firm, soft, pedunculated or
sessile nodular mass that may be observed in various sizes
and colour from dark red to bluish-purple1,5. Pain is not
a clinical feature of PGCG, as in our case. PGCG is a soft
tissue lesion and the underlying bone is rarely affected1,4.
In our case, localized, red or bluish-purple nodular mass in
the interdental gingiva between teeth #43 and #44 did not
cause interdental alveolar bone loss radiographically.
The differential diagnosis of PGCG must be done with
central giant cell granulomas which have very similar clinical
and histological features2. Differential diagnosis is made on
the basis of radiographical examination. Central giant cell
granulomas are located in jaw bones and cause aggressive
type bone destruction.
The treatment of PGCG includes surgical excision with
the elimination of the basement of the lesion5,10. Moreover,
7tepeklinik
74
Peripheral giant cell granuloma on child
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Flaitz CM. Peripheral giant cell granuloma: a potentially
aggressive lesion in children. Pediatr Dent 2000; 22:2323.
Abu Gharbyah AZ, Assaf M. Management of a peripheral
giant cell granuloma in the esthetic area of upper jaw: a
case report. Int J Surg Case Rep 2014;5:779-82.
Alagaratnam S, Kurzawinski TR. Aetiology, diagnosis
and surgical treatment of primary hyperparathyroidism
in children: new trends. Horm Res Paediatr 2015;83:36575.
Pandolfi PJ, Felefli S, Flaitz CM, Johnson JV. An
aggressive peripheral giant cell granuloma in a child. J
Clin Pediatr Dent 1999;23:353-5.
Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos
AP. Peripheral giant cell granuloma. Clinicopathologic
study of 224 new cases and review of 956 reported
cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:94-9.
Wilson JJ, Schwartz HC, Tehrany GM. Brown tumor of
the posterior maxilla as initial manifestation of primary
hyperparathyroidism: case report. J Oral Maxillofac Surg
2013;71:886-90.
Gulati D, Bansal V, Dubey P, Pandey S, Agrawal A. Central
giant cell granuloma of posterior maxilla: first expression
of primary hyperparathyroidism. Case Rep Endocrinol
2015;2015:170412.
Spiegel
AM.
Pathophysiology
of
primary
hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6: 15-7.
Meseli SE, Agrali OB, Peker O, Kuru L. Treatment of lateral
periodontal cyst with guided tissue regeneration. Eur J
Dent 2014;8:419-23.
Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the
gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J
Periodontol 1980;51:655-61.
7tepeklinik
75
OLGU SUNUMU
Sürnümerer bir diş ile
görülen füzyon: Bir olgu
sunumu
Fusion with a
supernumerary tooth: A
case report
Dt. Günçe Saygı
Araştırma Görevlisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi ABD, İstanbul.
ÖZET
Füzyon ve geminasyon klinikte sıklıkla karıştırılan gelişimsel
diş anomalileridir. Dişlerin gelişim dönemleri esnasında
oluşabilecek bu anomalilerin etyolojisi çevresel faktörlere
ve yerel zararlı etkenlere bağlanmaktadır. Tek veya çift
taraflı olarak görülen olgularla, daha çok süt dentisyonunda
karşılaşılmaktadır. Füzyon ve geminasyon, dişlerde estetik
ve periodontal sorunlara sebep olmakta ve çürüğe yatkınlık
oluşturmaktadır. Füzyon, iki diş germinin birleşmesi ile
oluştuğu için, genellikle diş dizisinde sayı eksikliğine neden
olmaktadır. Bu makalede sürekli dentisyonda ve sürnümerer
bir diş ile birlikte ender görülen bir füzyon olgusunun klinik
özellikleri literatürlerle birlikte değerlendirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Füzyon,
dentisyon, sürnümere diş.
geminasyon,
sürekli
SUMMARY
Fusion and gemination are developmental anomalies of
teeth which are often clinically mixed. The etiology of these
anomalies, that may occur during periods of development
of teeth, is dedicated to enviromental factors. Cases may
be unilateral or bilateral and can be seen frequently in
deciduous dentition. Fusion and gemination cause esthetic
disturbance, periodontal problems and predisposition to
caries. Fusion usually causes hypodontia in dental arches
because it is joining of two buds. The purpose of this
article is to evaluate clinical properties of a rare fusion case
that is seen with a supernumerary tooth in the permanent
dentition.
Key Words: Fusion, gemination, permanent dentition,
supernumerary tooth.
GİRİŞ
Diş anomalileri; gerek diş dokularını ve biçimlerini etkileyen
genetik bozukluklara bağlı olarak gerekse gelişim
öncesinde, sırasında ve sonrasında dişlere gelen çeşitli
zararlı etkenler sonucunda ortaya çıkabilir. Anomaliler
klinik özelliklerine göre; hacim, durum, sayı, biçim ve doku
anomalileri olarak sınıflandırılır.
Geliş Tarihi : 16 Aralık 2015
Kabul Tarihi : 11 Ocak 2016
Yazışma adresi:
Dt. Günçe Saygı
Millet Caddesi, İÜ Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve
Tedavisi ABD, 4. Kat, 34390 Çapa, Fatih / İSTANBUL
Tel: 0212 414 20 20 / 30359
E-mail: [email protected]
Geminasyon (ikiz oluşum) ve füzyon (kaynaşma), benzer
özellikleri nedeniyle ayırıcı tanı açısından klinisyenleri
zorlayan biçim anomalileridir. Gelişimsel olarak ortaya
çıkan geminasyon ve füzyonun etyolojilerine ilişkin çeşitli
görüşler bulunmaktadır. Yetmişli ve seksenli yıllarda yapılan
araştırmalarda, yerel fiziksel kuvvetlerin ya da çevresel
basınçların gelişmekte olan dişleri etkilediği düşünülürken,
genetik faktörlerin de bu tür anomalilere neden olabileceği
bildirilmişti.1 Günümüzde ise diş gelişiminin embriyolojik
7tepeklinik
76
Sürnümerer bir diş ile görülen füzyon
döneminde, dental laminadan ayrılan diş germlerinde
oluşan değişikliklerin geminasyon ve füzyon olgularına
neden olduğu düşünülmektedir.2,3 Bu anomalilere, süt
dentisyonunda (% 0,5 – 1,0) sürekli dentisyona oranla (%
0,1) daha fazla rastlanılmaktadır.1,3,4
rastlanmamış, tıbbi geçmişinde herhangi bir travma olmadığı
anlaşılmıştır. Yapılan intraoral muayenede hastanın 12
numaralı dişinde füzyon saptanmıştır. Klinik olarak, iki lateral
diş birbirine yapışmış gibi görünmektedir (Resim 1).
Alınan radyografide dişlerde geniş bir kök kanalı içeren tek
Tek veya çift taraflı olarak görülebilen olgular, benzer
klinik görünümlerine karşın; embriyolojik tomurcuğunda
(germinde) meydana gelen farklı olaylar ile oluşmaktadır.
Geminasyon, bölünmeye çalışan tek bir dişe ait tomurcuğun
gelişimi sırasında bölgeye ulaşan yerel zararlı etkenin
süresine ve şiddetine bağlı olarak birbirinden tam olarak
ayrılamamasıdır. Bu nedenle mesio-distal çapı genişlemiş
bir kuron, tek kök ve tek kanal içerirler.1
Füzyon ise, birbirine komşu iki ayrı dişin tomurcuklarının
kaynaşmasıdır. Sürekli dentisyonda görülme oranı %0,2’dir.5,6
Kaynaşmanın, gelişen diş tomurcukları arasında temasa
neden olan dış basınçlar ve kuvvetlerin etkisi ile oluştuğu
bildirilmiştir.6 Füzyon gösteren dişlerde, morfolojik ve yapısal
özelliklerine göre iki ayrı kök kanalı gelişebildiği gibi; tek ve
geniş bir kanal içeren olgulara da rastlanılmıştır.4
Özellikle ön dişlerde rastlanılan geminasyon ve füzyon
olguları, görünümleri nedeniyle hastalarda estetik kaygılar
yaratmaktadır. Olgularda görülen morfolojik farklılıklar
nedeniyle; bu tipteki dişlerin çürüğe ve periodontal
hastalıklara daha yatkın olduğu ve bazı komplike
olgularda endodontik tedavinin güçlükle gerçekleştirildiği
bildirilmiştir.3,6 Bu olgularda ortodontik sorunlara da sıklıkla
rastlanmaktadır. İki normal diş kaynaştığında, diş dizisinde
diastemalar oluşabilmektedir. Sürnümerer bir diş ile diş
dizisine ait normal bir diş kaynaştığı zaman ise yer darlığı ve
çapraşıklıklar görülebilmektedir.1,5,6
Resim 1: 12 no’ lu dişte süpernümere bir lateral diş ile
kaynaşmış füzyonlu diş.
bir kök ile karşılaşılmıştır
(Resim 2).
Elektrikli
pulpa
testine
göre, dişlerin vital olduğu
saptanmıştır.
Palatinal
yüzden alınan görüntülerde
(Resim
3),
birbiri
ile
kaynaşmış iki lateral diş net
olarak seçilebilmektedir. Resim 2: Periapikal radyografide
izlenen geniş kök kanalı Geminasyonda, dentisyondaki diş sayısı etkilenmemiştir.
Füzyonda ise, klinikte iki diş yerine, tek bir diş geliştiği için,
diş dizisinde sayı eksikliği ile karşılaşılabilir.3 Marinelli ve ark.7’
nın yaptığı araştırmada, diş dizileri içinde incelenen 305 adet
süt dişinden 34 tanesinde füzyon görülmüş, bunlardan
30 tanesinin sürekli diş dizileri içinde hipodontiye neden
olduğu bildirilmiştir.
Bu bildiride, lateral bir diş ile sürnümerer bir dişin kaynaştığı,
hem sayı hem de biçim anomalisinin birlikte görüldüğü ender
bir füzyon olgusunu literatürlerle birlikte değerlendirmeyi
amaçladık.
OLGU
34 yaşındaki bayan hasta, estetik şikayeti nedeniyle İstanbul
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve
Tedavisi Anabilim Dalı İlk Muayene Kliniğine başvurmuştur.
Hastadan alınan anamnezde herhangi bir sistemik hastalığa
7tepeklinik
Resim 3: Füzyonlu dişin palatinalden görünümü
TARTIŞMA
Geminasyon ve füzyon, klinikte geniş bir mesio-distal çap
ile karakterize gelişimsel anomalilerdir. Literatürde bu iki
olguyu karşılaştıran pek çok yayın bulunmasına karşın tanı
konmasında güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Bu anomalilerin
ayırıcı tanısı için, çok iyi bir anamnez alınmalıdır. Kesin tanıyı
77
koymak için ise, ayrıntılı klinik ve radyografik incelemeler
gereklidir.3 Yapılan değerlendirmeler sonucunda, olguya
maksiller sağ lateral diş ve bir sürnümere lateral dişin
kaynaştığı füzyon tanısı konmuştur. Olgumuzun özelliği,
sayı ve hacim anomalisini birlikte içeren ender bir durum
olmasıdır.
Geminasyon ve füzyonun ayırıcı tanısında total diş sayısı
etkilidir. Füzyon gösteren olguların diş dizilerinde eksik
bir diş vardır.3 Füzyon olgularına eşlik eden sayı eksikliği
olgumuzda ortaya çıkmamıştır. Bunun da nedeni, lateral
dişin diş dizisinde bulunan sürnümerer diş ile kaynaşmasıdır.
Kaynaşma sırasında, dişlerin bulunduğu gelişim evresine
göre, “tamamlanmış” veya “tamamlanmamış” füzyon ortaya
çıkar:3,4
_ Kalsifikasyon aşamasından önce başlayan füzyonlarda;
dişler, ortak mine, dentin, sement ve pulpa içerirler ve “
tamamlanmış füzyon ” gelişir.
_ Kalsifikasyondan sonra gerçekleşen ve füzyonun sadece
kökte görüldüğü vakalar ise “ tamamlanmamış füzyon ”
olarak adlandırılır.5
Buna göre olgumuz, kaynaşmanın sadece kökte görüldüğü,
“tamamlanmamış füzyon” sınıfına girmektedir.
Füzyon, diş dizisinden bir diş ile kaynaşabileceği gibi,
sürnümerer bir diş ile de kaynaşabilir. Böyle durumlar ile
literatürde karşılaşılmıştır.4,8,9 Bu olgularda da, bu bildiride
olduğu gibi, füzyonlu diş, sürekli dentisyonda sürnümerer
bir lateral diş ile kaynaşmıştır. Füzyon vakalarına, süt
dentisyonunda daha sık rastlanılmaktadır. Tomizawa ve
arkadaşları10, 8, 5 yaşındaki bir çocuğun süt dentisyonunda
maksiller santrallerin bilateral olarak sürnümerer dişler ile
kaynaştığını bildirmiştir. Olgumuzda ise sürnümerer bir diş
ile görülen füzyon; erişkin hastanın, sürekli dentisyonunda
bulunmaktadır.
Olgumuzda da olduğu gibi, füzyon genellikle tek taraflı
olarak (unilateral) ortaya çıkmaktadır.3 Ender olarak
rastlanan iki taraflı (bilateral) füzyon (% 0,05) ise daha
karmaşık olgular olarak tanımlanmaktadır.6 Morfolojilerinin
bozuk olmasına bağlı olarak; dişlerde çürüğe yatkınlık, plak
birikimine elverişlilik ve periodontal hastalıklara yakalanma
oranında artış görülmektedir.3 Olgumuzda ise füzyonlu
dişlere, kaynaşma alanlarında çürük ve estetik problemler
eşlik ederek, multidisipliner bir tedavi planlaması yapılması
gerekmektedir.
SONUÇ
Füzyon, genellikle ön bölgede görülen dental anomalilerden
olup; estetik ve fonksiyonel sorunları beraberinde
getirmektedir. Bu sorunların yanı sıra füzyon; diş dizisinde
oluşturduğu yer darlığı ve çapraşıklığa bağlı olarak,
çürük riskinde artış ve periodontal problemlere neden
olabilmektedir. Füzyonun morfolojik yapısına ve bulunduğu
konuma göre yapılacak direkt veya indirekt restorasyonlar,
multidisipliner bir yaklaşım ile endodontik, ortodontik ve
periodontal tedaviler ile desteklenmelidir. Ağız içinde
karşılaşılabilecek bu tür anomalilerde; hastalara, uygun
tedavi seçeneklerini sunmak ve tedavi planına hastaların
katılımını sağlamak gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Altun C, Akbulut E, Güven G, Başak F, Altuğ A. Süt
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dişlerinde füzyon ve geminasyon: Beş olgu nedeniyle.
A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 32(3) 223-227, 2005.
Küçükeşmen Ç, Küçükeşmen C. Konik diş anomalisi
bulunan üç farklı olgunun, kompozit veneer
restorasyonlarla estetik ve fonksiyonel tedavisi (Olgu
bildirimi). A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 32(3) 215-221, 2005.
Tomizawa M, Shimizu A, Hayashi S, Noda T. Bilateral
maxillary fused primary incisors accompanied by
succedaneous supernumerary teeth: report of a case.
Int J Paediatr Dent. 2002 May;12(3):223-7.
Aslan M, Ertaş Ü, Gürbüz G, Savran A. Daimi dentisyonda
fusion, geminasyon, concrescence: Üç vaka nedeniyle.
Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. Cilt:10, Sayı:1, Sayfa: 4548, 2000.
Chalakkal P, Thomas A.M. Bilateral fusion of mandibular
primary teeth. J Indian Soc Pedod Prevent Dent. 2009
Apr-Jun;27(2):108-10.
Saxena A, Pandey R.K., Kamboi M. Bilateral fusion of
permanent mandibular incisors: a case report. J Indian
Soc Pedod Prevent Dent. 2008 Jan;26 Suppl 1:S32-3.
Marinelli A, Giuntini V, Franchi L, Tollaro I, Baccetti T,
Defraia E. Dental anomalies in the primary dentition and
their repetition in the permanent dentition: a diagnostic
performance study. Odontology, 2012, 100(1), 22-27.
Chipashvili N, Vadachkoria D, Beshkenadze E.
Gemination or fusion ? – challenge for dental
practitioners (case study). Georgian Med News. 2011
May; (194): 28-33.
Dağistan S, Göregen M, Sümbüllü A. Artı dişler ( vaka
raporu ). Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. Cilt:14, Sayı:3,
Sayfa: 79-81, 2004.
7tepeklinik
78
7tepeklinik
79
OLGU SUNUMU
Periodontal apsenin
kombine periodontal
tedavisi: Bir olgu sunumu
Combined periodontal
therapy of periodontal
abscess: A case report
Dr. Hafize Öztürk Özener
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
Yrd. Doç. Dr. H. Selin Yıldırım
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Leyla Kuru
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
Geliş Tarihi : 8 Aralık 2015
Kabul Tarihi : 22 Ocak 2016
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr. H. Selin Yıldırım
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji
Anabilim Dalı
Başıbüyük/Maltepe, İSTANBUL
E-mail: [email protected]
ÖZET
Periodontal apse, periodontal dokuların hızlı yıkımıyla
karakterize akut iltihabi bir lezyondur. Bu vaka raporunda
alt molar dişte gelişen akut periodontal apsenin kombine
periodontal tedavisinin sunulması amaçlanmıştır. Kliniğimize
alt sağ bölgesinde ağrı ve şişlik şikayetiyle başvuran 24
yaşındaki sistemik olarak sağlıklı kadın hastanın klinik
muayenesinde 46 nolu dişin vestibülünde ödemli, kırmızı,
düz ve parlak yüzeyli alveol mukozası görüldü. Periodontal
sondayla muayenede vestibülde 12 mm sondalama
derinliği (SD) tespit edilirken radyolojik olarak periodontal
dokuların normal olduğu saptandı. Lezyona akut periodontal
apse teşhisi kondu. İlk olarak apse drenajı ve başlangıç
periodontal tedavi (BPT) ile birlikte analjezik ve kombine
antimikrobiyal tedaviye (amoksisilin + klavulanik asit 1000
mg 2×1, Metronidazol 500 mg 2×1, 1 hafta) başlandı.
BPT sonrası keratinize yapışık dişeti elde etmek amacıyla
serbest dişeti grefti uygulandı ve 6 hafta sonra 44, 45 ve 46
nolu dişlerin vestibül yüzeylerindeki dişeti çekilmelerinin
tedavisi için mine matriks türevleri (EMDOGAİN®) ile birlikte
kuronale kaydırılan flep operasyonu yapıldı. 44, 45 ve 46
nolu dişlerin midbukkalinde sırasıyla SD başlangıçta 2 mm,
3 mm, 12 mm ve operasyondan 6 ay sonra 1.5 mm, 1 mm,
1.5 mm, dişeti çekilmesi dikey boyutu başlangıçta 2 mm, 3.5
mm, 3.5 mm iken operasyon sonrası 1 mm, 1 mm, 0.5 mm
olarak ölçüldü. Periodontal apselerin kombine periodontal
tedavisiyle estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar
elde edilebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Dişeti çekilmesi, mine matriks türevleri,
periodontal apse
SUMMARY
Periodontal abscess is an acute inflammatory lesion
characterized by rapid destruction of periodontal tissues.
This case report is aimed to present the combined
periodontal therapy of a periodontal abscess in mandibular
molar. Twenty four year-old systemically healthy female
patient was attended to our clinic with complaints of pain
and swelling at right mandibular region. Edematous,
red, smooth and shiny alveolar mucosa was observed.
A probing depth (PD) of 12 mm was measured on the
vestibule of tooth #46 with normal radiographical findings;
acute periodontal abscess was diagnosed. Firstly abscess
drainage and initial periodontal treatment (IPT) were
applied with adjunctive antimicrobial therapy. After IPT, in
order to obtain keratinized attached gingiva, free gingival
graft procedure was performed. Six weeks after the surgery
enamel matrix derivatives (EMDOGAIN®) with coronally
advanced flap was applied for the treatment of gingival
recession on the vestibular surface of the teeth #44, #45
and #46. PD of the teeth #44, #45 and #46 were 2 mm, 3
7tepeklinik
80
Periodontal apsenin tedavisi
mm, 12 mm at baseline, respectively, and 1.5 mm, 1 mm,
1.5 mm at 6 months; recession depth of the teeth #44, #45
and #46 were 2 mm, 3.5 mm, 3.5 mm at baseline, and 1
mm, 1 mm, 0.5 mm at 6 months, respectively. Aesthetically
and functionally successful results can be obtained with
combined approach in the treatment of periodontal
abscess.
Keywords: Enamel matrix derivatives, gingival recessions,
periodontal abscess
GİRİŞ
Periodontal cebe komşu dokularda oluşan lokalize pürülan
bir enfeksiyon olan periodontal apse, periodontal ligament
ve alveol kemiğinde yıkıma yol açabilmektedir.1
Periodontal apselerin sınıflandırılmasında lezyonun
lokalizasyonu2 ve seyri göz önünde bulundurulur.
Periodontal apseler lokalizasyonuna göre dişeti apsesi ve
periodontal apse olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sadece
marjinal ve interdental dişetinin etkilendiği ve subgingival
alandaki yabancı cisimle ilişkili olabilen dişeti apseleri
lokalize ve ağrılıdır. Bu durum sağlıklı dişetinde de meydana
gelebilir.3 Periodontal apseler derin periodontal dokuları
etkileyen, derin ceplerin, furkasyon ve kemik defektlerinin
olduğu ve genellikle mukogingival sınırın ötesinde yer alan
ağrılı lezyonlardır.4 Periodontal apseler akut veya kronik
olabilir. Akut periodontal apseler genellikle ağrı, palpasyona
karşı duyarlılık ve hafif basınç varlığında süpürasyon gibi
belirtiler gösterir. Kronik periodontal apse fistül yoluyla
ilişkilidir ve hastaların hafif şikayetlerine rağmen genellikle
asemptomatiktir.5 Periodontal apseler lokalize veya
generalize olarak görülebilir.6 Lokalize periodontal apse
genellikle periodontal cebin drenajını engelleyen lokal faktör
varlığı ile ilişkilidir. Generalize periodontal apselerin ise kontrol
altında olmayan diabetes mellitus gibi sistemik problemleri
olan hastalarda görülebildiği bildirilmiştir.6-8 Ayırıcı tanıda
dişin vitalite testi önemli bir yer tutar; periodontal apsede diş
vitaldir.
Periodontal apseler periodontal hastalık görülen veya
periodontal olarak sağlıklı bölgelerde meydana gelebilir.
Periodontal hastalıkla birlikte görülen periodontal apseler,
kompleks ceplerin, furkasyon ve vertikal defektlerin
varlığında periodontal hastalığın akut olduğu dönemlerde
görülebilmektedir.9-11 Ayrıca subgingival bölgedeki
mikrobiyal floranın değişimi, artan bakteri virulansı veya
azalan konak yanıtı ile birlikte görülen süpürasyonun drene
olamaması sonucu kaynak yazımı oluşabilmektedir.4
Periodontitis hastalarında periodontal apseler farklı yollarla
meydana gelebilir: (1) Başlangıç periodontal tedavi (BPT)
7tepeklinik
sonrası, diştaşı doku içerisine itilebilir12 veya derin ceplerden
diştaşının tam olarak uzaklaştırılamaması nedeniyle cebin
kuronal kısmında drenaj gerçekleşemediği için oluşabilir13;
(2) cerrahi periodontal tedavi sonrası, rejenerasyon amaçlı
kullanılan membran ya da sütur gibi yabancı cisimlerin varlığı
ile ilişkili olabilir14; (3) tedavi edilmeyen12, inatçı15 periodontitis
vakalarında ve destekleyici periodontal tedavide akut
alevlenme dönemlerinde16-18 meydana gelebilir. (4)
Subgingival temizlik yapılmadan sistemik antibiyotik verilen
şiddetli periodontitis vakalarında6-8 fırsatçı bakterilerin
artması 8 sebebiyle periodontal apse oluşabilir.
Sağlıklı bölgelerde periodontal apse ortodontik lastik, diş ipi
parçası, kürdan parçası gibi yabancı cisim varlığında ya da
endodontik olarak perforasyon, eksternal kök rezorpsiyonu
veya kırık diş gibi kök yüzey değişikliklerine bağlı olarak da
meydana gelebilmektedir.4
Periodontal apselerin mikrobiyolojisi değerlendirildiğinde,
gram-negatif
bakterilerin
gram-pozitif
bakteriler
üzerinde ve çubukların koklar üzerinde baskın olduğu
saptanmıştır.11 Periodontal apselerde en yaygın bakteri türü
Porphyromonas ginigivalis’tir.6,11,19-23 Prevotella intermedia,
Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum,
Tannerella forsythia, Treponema spp. Parvimonas micra,
Actinomyces spp. ve Bifidobacterium spp. türleri de sıklıkla
tespit edilmektedir.4
Periodontal apselerin belirtileri; hafif rahatsızlıktan şiddetliye
kadar değişebilen ağrı, hassas dişeti, şişlik, mobilite, dişte
yükselme ve palpasyona duyarlılık, süpürasyon ve dişetinde
kanamadır. Radyografik incelemede normal görünüm
ya da bir miktar kemik kaybı (eğer apse önceden var olan
periodontal cepte oluşursa) ortaya çıkarabilir.
Periodontal apse tanısı muayene sırasındaki klinik ve
radyolojik bulgular ile birlikte hastanın şikayeti ve hastalığın
belirtilerinin değerlendirilmesine dayanmaktadır.24
Periodontal apse tedavisi, akut durumun kontrolü, doku
yıkımının durdurulması ve semptomların kontrol altına
alınması; ve özellikle periodontitisli hastalarda önceden
var olan ve/veya rezidüel lezyonun tedavisi olmak üzere
iki ayrı tedavi fazı içermelidir. Akut durumun kontrolü için
dört terapötik alternatif önerilmiştir: diş çekimi, drenaj ve
debridman, sistemik veya lokal antimikrobiyal tedavi ve
cerrahi tedavi. Çok sayıda tedavi protokolleri önerilmiştir,
ancak kesin bir yaklaşım için yeterli bilimsel kanıt yoktur.
Sistemik durum ve apsenin erişilebilirliği uygunsa
öncelikle drenaj yapılması gerektiği nettir. Drenajın ya da
sistemik durumun uygun olmadığı durumlarda, sistemik
antimikrobiyaller ile tedavi düşünülmelidir.4
81
Bu vaka raporunda; periodontal cerrahi tedavi sonucu
oluştuğu düşünülen akut periodontal apsenin cerrahi
olmayan ve olan periodontal tedavisinin sunulması
amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji
Anabilim Dalı’na alt sağ bölgede ağrı ve şişlik şikayetiyle
başvuran 24 yaşındaki sistemik olarak sağlıklı kadın hastanın
alınan anamnezinde ilgili bölgeden 2.5 yıl önce cerrahi
periodontal tedavi gördüğü öğrenildi. Klinik muayenede
bölgedeki 46 nolu dişin alveol mukozasının ödemli, kırmızı,
düz ve parlak yüzeyli olduğu ve dişin vestibül yüzeyinde
keratinize yapışık dişetinin bulunmadığı tespit edildi. Hasta,
46 nolu dişte yatay perküsyonda hafif rahatsızlık hissetti ve
diş termal teste normal cevap verdi. 46 nolu dişin mezial
kökünün vestibülünde 12 mm sondalama derinliği (SD)
tespit edilirken apsenin sondalama esnasında drene olduğu
gözlendi (Resim 1 a, b, c). Radyolojik olarak herhangi bir
patoloji saptanmayan (Resim 1d) lezyona akut periodontal
apse teşhisi konuldu.
3 hafta uygulandı (Resim 2). İlgili bölgede keratinize yapışık
dişeti yetersizliği nedeniyle BPT sonrası 45 ve 46 nolu dişlerin
Resim 2. Başlangıç periodontal tedavi sonrası bölgenin
ağız içi görüntüsü.
vestibül yüzeylerine serbest dişeti grefti ameliyatı yapıldı
(Resim 3 a, b, c, d, e), ve 1 hafta sonra dikişler alındı (Resim
3 f, g). Bu operasyon sonucu 45 nolu dişin midbukkalinde
6 mm, 46 nolu dişin midbukkalinde ise 5 mm keratinize
yapışık dişeti elde edildi. Operasyondan 6 hafta sonra 44,
Resim 3. (a) Bölgenin vestibülden görüntüsü,
(b) Alıcı bölge, (c) Verici bölge (d) Serbest dişeti
Resim 1. (a) Periodontal apsenin vestibülden
görüntüsü, (b) Periodontal apsenin periodontal sonda
ile muayenesi, (c) Periodontal apsenin okluzalden
görüntüsü, (d) Bölgenin radyografik görüntüsü.
Hastanın tedavisinde iltihabın ortadan kaldırılması,
periodonsiyumda oluşan yıkımın yeniden yapılandırılması
ve hastalığın tekrarının önlenmesi amaçlandı. Bu amaç
doğrultusunda ilk seans lokal anestezi altında apse drenajı
ile birlikte diş ve kök yüzeyi düzleştirmesini içeren BPT
yapılarak analjezik (naproksen sodyum 275 mg 2X1, 1
hafta) ve kombine antimikrobiyal tedaviye (amoksisilin +
klavulanik asit 1000 mg 2X1, metronidazol 500 mg 2X1, 1
hafta) başlandı. BPT haftada bir seans olmak üzere toplam
grefti, (e) Serbest dişeti greftinin alıcı bölgeye
yerleştirilmesi, (f) Operasyondan 1 hafta sonra,
(g) Dikişler alındıktan sonra.
45 ve 46 no’lu dişlerin vestibül yüzeylerindeki Miller sınıf II
generalize diş eti çekilmelerinin tedavisi için flep kaldırıldıktan
sonra dehisens varlığı sebebiyle mine matriks türevleri
(EMDOGAIN®) ile birlikte Zucchelli ve ark.’nın 25 modifiye
ettiği kuronale kaydırılan flap operasyonu yapıldı (Resim 4a,
b, c, d, e, f). Operasyon sonrası hastaya sistemik antibiyotik
(amoksisilin + klavulanik asit 1000 mg 2X1, 1 hafta) ve
%0.2’lik klorheksidin diglukonat içeren ağız gargarası (2X1,
2 hafta) verildi. Operasyondan 2 hafta sonra dikişler alındı.
Hastanın 6 aylık takibinde sorunsuz klinik iyileşmeye (Resim 5)
klinik parametrelerdeki olumlu gelişmeler eşlik etti (Tablo 1).
7tepeklinik
82
Periodontal apsenin tedavisi
Resim 4. (a) 45 ve 46 nolu dişlerin dişeti çekilmesi
dikey boyutu başlangıç ölçümü (b) Ensizyon, (d)
Flep kaldırılması ve kök yüzeylerindeki dehiscence,
(e) Emdogain ve (f) Uygulanması, (g) Flebin kuronale
kaydırılarak 4.0 dikişlerle sabitlenmesi.
Resim 5. Operasyondan (a) 2 hafta, (b) 6 hafta, (c) 6 ay
sonra.
Parametre
Sondalama
derinliği (mm)
Zaman
#44
#45
#46
Başlangıç
2
3
12
6. ay
1.5
1
1.5
Fark
0.5
2
10.5
Dişeti çekilmesi
dikey boyutu
(mm)
Başlangıç
2
3.5
3.5
6. ay
1
1
0.5
Fark
1
2.5
3
Keratinize dişeti
dikey boyutu
(mm)
Başlangıç
3
0
0
6. ay
3
6
5
Fark
0
6
5
TARTIŞMA
Periodontal apseler genellikle ağrı ve şişlik sebebiyle
hastaları diş kliniğine getiren acil durumlardan biri olup
periodontal dokularda lokalize pürülan enflamasyon varlığı
ile karakterizedir.26 Periodontal apseyi apikal apseden
ayırmada klinik muayene, vitalite testi, radyografik bulgular
ve lezyonun lokalizasyonu dikkate alınır. Lezyonun dişeti
kenarı ile ilişkili olması periodontal apsenin en önemli
klinik belirtisidir.26 Bu vaka raporunda, kliniğimize ağrı ve
şişlik şikayetiyle başvuran hastanın klinik, vitalometrik ve
radyografik muayenesinde 46 numaralı dişin vestibülünde
akut lokalize periodontal apse teşhis edilmiştir.
Periodontal apse oluşumunun farklı mekanizmaları
vardır. Cerrahi sırasında bölgeden diştaşının yetersiz
uzaklaştırılması, bölgede sütur, rejeneratif materyaller
7tepeklinik
veya periodontal pat varlığının yabancı cisim reaksiyonu
göstermesi gibi nedenlerle periodontal cerrahi sonrası
periodontal apselerin gelişebileceği literatürde yer
bulmuştur.26 Ayrıca keratinize yapışık dokunun az ve
vestibül derinliğin sığ olması çiğneme sırasında gıdaların
birikmesine ve ağız bakımı sırasında zorluklara neden olur.27
Vakamızın anamnezinden yola çıkarak önceden yapılan
periodontal cerrahi tedavi sonrası yapışık keratinize doku
yetersizliliğine bağlı olarak ilgili bölgede periodontal apse
geliştiği düşünülmektedir.
Akut periodontal apse tedavisi drenaj ve antibiyotik tedavisini
içeren akut durumun tedavisiyle26 birlikte mikrobiyal dental
plak kontrolü, diş ve kök yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi
düzleştirmesi, oklüzal uyumlamayı içeren BPT ve takiben
gerekliyse periodontal cerrahi ile sağlıklı bir ağız ortamının
sağlanması ve bu ortamın korunması için belli aralıklarla
kontrolünün yapılmasını içerir.28 Bu vakada da öncelikle akut
durum periodontal cepten direnaj sağlanarak ve sistemik
antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alındı. BPT sonrası apse
oluşumuna ortam hazırladığı düşünülen keratinize yapışık
doku yetersizliğinin ve bölgedeki çoklu dişeti çekilmesinin
periodontal cerrahi tedavisi yapıldı.
Keratinize doku günümüz bilgileri dahilinde, mekanik,
bakteriyel ve cerrahi travmaya karşı dayanıklılık sağlar,
estetik manipülasyona imkan tanır, dişeti çekilmesini önler,
papillaları korur, ağız bakımı işlemlerini kolaylaştırır, kas
ve frenum çekmelerini engeller.29-31 Bu vakada keratinize
yapışık dişeti miktarını arttırmak için serbest dişeti grefti
operasyonu yapıldı.
SONUÇ
Periodontal apselerin kombine periodontal tedavisiyle
estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar elde
edilebilmektedir.
83
KAYNAKLAR
1.
Consensus Report. Abscesses of the periodontium, Ann
Periodontol. 1999; 4: 83
2.
Gillette W B, Van House R L. Ill effects of improper oral
hygeine procedure, J Am Dent Assoc. 1980; 101: 476-480
3.
4.
5.
during supportive periodontal therapy: a review of the
literature, J Contemp Dent Pract. 2008; 9: 82-91
Herrera D, Alonso B, de Arriba L, Santa Cruz I, Serrano C,
19. Eguchi T, Koshy G, Umeda M, Iwanami T, Suga J, Nomura
Sanz M. Acute periodontal lesions, Periodontol 2000. 2014;
Y, Kawanami M, Ishikawa I. Microbial changes in patients
65: 149-177
with acute periodontal abscess after treatment detected by
Pini Prato G P, Cortellini P, Clauser C. Fibrin and fibronectin
PadoTest, Oral Dis. 2008; 14: 180-184
of treatment on some periodontopathogens and their
Topoll H H, Lange D E, Muller R F. Multiple periodontal
antibody levels in periodontal abscesses, J Periodontol.
abscesses after systemic antibiotic therapy, J Clin
1994; 65: 1022-1028
Helovuo H, Paunio K. Effects of penicillin and erythromycin
Periodontol. 1989; 60: 467-472
21. Herrera D, Roldan S, Gonzalez I, Sanz M. The periodontal
abscess (I). Clinical and microbiological findings, J Clin
Periodontol. 2000; 27: 387-394
22. Jaramillo A, Arce R M, Herrera D, Betancourth M, Botero J E,
Helovuo H, Hakkarainen K, Paunio K. Changes in the
Contreras A. Clinical and microbiological characterization
prevalence of subgingival enteric rods, staphylococci and
of periodontal abscesses, J Clin Periodontol. 2005; 32:
yeasts after treatment with penicillin and erythromycin, Oral
Microbiol Immunol. 1993; 8: 75-79
9.
20. Hafstrom C A, Wikstrom M B, Renvert S N, Dahlen G G. Effect
A case report, J Periodontol. 1988; 59: 679-683
on the clinical parameters of the periodontium, J
8.
1997; 68: 963-966
18. Silva G L, Soares R V, Zenobio E G. Periodontal abscess
Dent Clin North Am. 1986; 30: 459-472
Periodontol. 1990; 17: 268-272
7.
periodontal abscess: a retrospective study, J Periodontol.
Ahl D R, Hilgeman J L, Snyder J D. Periodontal emergencies,
sealing system in a guided tissue regeneration procedure.
6.
17. McLeod D E, Lainson P A, Spivey J D. Tooth loss due to
1213-1218
23. van Winkelhoff A J, Carlee A W, de Graaff J. Bacteroides
DeWitt G V, Cobb C M, Killoy W J. The acute periodontal
endodontalis and other black-pigmented Bacteroides
abscess: microbial penetration of the soft tissue wall, Int J
species in odontogenic abscesses, Infect Immun. 1985; 49:
Periodontics Restorative Dent. 1985; 5: 38-51
10. Kareha M J, Rosenberg E S, DeHaven H. Therapeutic
considerations in the management of a periodontal
abscess with an intrabony defect, J Clin Periodontol. 1981;
8: 375-386
11. Newman M G, Sims T N. The predominant cultivable
microbiota of the periodontal abscess, J Periodontol. 1979;
50: 350-354
12. Dello Russo N M. The post-prophylaxis periodontal abscess:
etiology and treatment, Int J Periodontics Restorative Dent.
1985; 5: 28-37
13. Kaldahl W B, Kalkwarf K L, Patil K D, Molvar M P, Dyer J K.
Long-term evaluation of periodontal therapy: I. Response
to 4 therapeutic modalities, J Periodontol. 1996; 67: 93-102
494-497
24. Corbet E F. Diagnosis of acute periodontal lesions,
Periodontol 2000. 2004; 34: 204-216
25. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recessiontype defects in patients with esthetic demands, J
Periodontol. 2000; 71: 1506-1514
26. Herrera D, van Winkelhoff, J., Sanz M., Abscesses in
periodontium, in: J L Niklaus P. Lang (Ed.) Clinical
periodontology and implant dentistry, 2015, pp. 463.
27. Miller P D, Jr. Regenerative and reconstructive periodontal
plastic surgery. Mucogingival surgery, Dent Clin North Am.
1988; 32: 287-306
28. Caffesse R G, Mota L F, Morrison E C. The rationale for
periodontal therapy, Periodontol 2000. 1995; 9: 7-13
14. Garrett S, Polson A M, Stoller N H, Drisko C L, Caton J G,
29. Wennstrom J, Lindhe J. Role of attached gingiva for
Harrold C Q, Bogle G, Greenwell H, Lowenguth R A, Duke
maintenance of periodontal health. Healing following
S P, DeRouen T A. Comparison of a bioabsorbable GTR
excisional and grafting procedures in dogs, J Clin
barrier to a non-absorbable barrier in treating human class II
Periodontol. 1983; 10: 206-221
furcation defects. A multi-center parallel design randomized
single-blind trial, J Periodontol. 1997; 68: 667-675
15. Fine D H. Microbial identification and antibiotic sensitivity
testing, an aid for patients refractory to periodontal therapy.
30. Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. The role of keratinized
gingiva in plaque-associated gingivitis in dogs, J Clin
Periodontol. 1982; 9: 75-85
31. Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized gingiva
A report of 3 cases, J Clin Periodontol. 1994; 21: 98-106
for gingival health. Clinical and histologic study of normal
16. Chace R, Sr., Low S B. Survival characteristics of
and regenerated gingival tissue in dogs, J Clin Periodontol.
periodontally-involved teeth: a 40-year study, J Periodontol.
1981; 8: 311-328
1993; 64: 701-705
7tepeklinik
84
7tepeklinik
85
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 7tepe Klinik
Dergisi’nde yayımlanmak üzere hazırlanan makaleler
editörün e-posta adresi “http://journalagent.com/yeditepe/”
ye online olarak gönderilmelidir.
GENEL BİLGİLER
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 7tepe klinik
Dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nin
bilimsel yayın organıdır. Bu dergide diş hekimliği alanında
yürütülen orijinal araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler
Türkçe ve İngilizce olarak yayımlanır. 7tepe Klinik, yılda iki
sayı olarak yayımlanır ve dört sayıda bir cilt tamamlanır.
Bu dergide yayımlanmak için gönderilen makaleler, daha
önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak
üzere gönderilmemiş olması şartı ile kabul edilir. Dergide
Türkçe ve İngilizce yazılmış makaleler yayımlanabilir.
Tüm yazılar önce editör ve yardımcı editörler tarafından
ön değerlendirmeye alınır; daha sonra değerlendirilmesi
için derginin bilimsel danışma kurulu üyelerine gönderilir.
Yayımlanmak üzere dergiye iletilen tüm makalelerde hakem
değerlendirmesi ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde,
yazarlardan bazı soruları yanıtlaması ve eksikleri
tamamlaması istenebilir. Dergide yayımlanmasına karar
verilen yazılar, tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol
ve denetimden geçirilir; yayım öncesi şekline getirilerek
yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.
ETİK SORUMLULUK
• Etik kurallara uyulmamasından doğacak her türlü
sorumluluk yazar(lar)a aittir.
• Özellikle hastanın adı, adının kısaltılması, hasta ve kayıt
numarası kullanılmamalıdır.
• Hasta onayı ve/veya gözlere ilişkin özel bir bulgu olmadıkça
fotoğraflarda gözler bantlanmalı/flulaştırılmalıdır.
• “İnsan” öğesini içeren tüm çalışmalarda Helsinki
Deklerasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.
net/en/30 publications/10policies/b3/index.html) ilkesi
kabul edilir. Bu çalışmalarda yazarların, makalenin GEREÇ
VE YÖNTEM bölümünde çalışmanın yukarıdaki prensiplere
uygun olarak yapıldığını, etik kuruldan onay ve çalışmaya
katılmış
bireylerden/ebeveynlerinden
“Bilgilendirilmiş
Onam” alındığını bildirmeleri gereklidir.
• “Hayvan” öğesi ile ilgili çalışmalarda ise yazarların, makalenin
GEREÇ VE YÖNTEM bölümünde Guide for the Care and Use
of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html)
prensipleri doğrultusunda hayvan haklarını koruduklarını ve
etik kuruldan onay aldıklarını bildirmeleri gereklidir.
• Çalışma etik kurul onayı alınmasını gerektiriyor ise, alınan
onay belgesi makale ile birlikte dergi yayın kuruluna
gönderilmelidir.
YAYIN HAKKI
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi bilimsel
yayın organı Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
7tepe Klinik Dergisi’nde yayımlanan yazıların telif hakkı
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne aittir,
başka yerde yayımlanamaz. Dergi, editörden yazılı izin
alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen
kopya edilemez, fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla
çoğaltılamaz. Yayımlanan makale ve reklamlardaki fikir,
görüş ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup, Yayın
Kurulunun düşüncelerini yansıtmaz.
BİLİMSEL MAKALE ÇEŞİTLERİ
Özgün Araştırma
Klinik, laboratuvar, epidemiyolojik ve her türlü deneysel
çalışmalar yayımlanabilir. Araştırma makaleleri aşağıdaki
bölümlerden oluşmalıdır:
• Özet ve summary
• Giriş
• Gereç ve Yöntem
• Bulgular
• Tartışma
• Sonuçlar
• Teşekkür
• Kaynaklar
7tepeklinik
86
Derleme
Diş hekimliği alanındaki güncel konulardan oluşan
derlemeler doğrudan ya da davet edilen yazarlar tarafından
yazılabilir. Derleme makaleleri aşağıdaki bölümlerden
oluşmalıdır:
• Özet ve summary
• Metin
• Kaynaklar
Olgu Raporu
Diş hekimliği alanında nadir görülen, tanı ve tedavisinde
yenilik ve farklılıklar gösteren, tedavisi tamamlanmış ve
takibi yapılmış olgulara yer verilir. Olgu sunumları aşağıdaki
bölümlerden oluşmalıdır:
• Özet ve summary
• Giriş
• Olgu
• Tartışma
• Kaynaklar
YAZIM KURALLARI
Araştırma ve derlemeler 15, olgu sunumları 5 sayfayı
(özet, referanslar, tablo ve şekiller hariç) geçmemelidir.
Gerektiğinde hakem değerlendirmesi öncesi yazar(lar)
dan metinde kısaltma ve düzeltmeler istenebilir. Tüm yazılı
metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı
karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfada her iki
tarafta uygun miktarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki
sayfalar numaralandırılmalıdır. Sayfa numaraları sayfanın
sağ alt köşesinde yer almalı ve kapak sayfasına numara
yazılmamalıdır.
KAPAK SAYFASI: Bu sayfada makalenin Türkçe ve
İngilizce başlığı, yazar(lar)ın akademik unvan(lar)ı ve ad(lar)
ı, görev(ler)i ve kurum(lar)ı belirtilmelidir. Yazışmaların
yapılacağı yazarın adres, telefon ve faks numarası ve
e-mail adresi de bu sayfada yer almalıdır. Başlık sayfasına
beş sözcüğü geçmeyecek şekilde kısa bir başlık (running
title) da yazılmalıdır. Gönderilecek olan iki kopyada başlık
sayfasında sadece makalenin adı olmalı ve metin içerisinde
yer alan yazar ve kurum adlan silinmelidir.
Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve
tarihi belirtilmelidir.
ÖZET: Ayrı sayfada olmak üzere hazırlanmalı, 150
sözcükten az 300 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin altına
en az üç anahtar sözcük yazılmalıdır.
SUMMARY: Özetin İngilizcesi yazılmalı, 150 sözcükten
az 300 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin altına en az üç
anahtar sözcük yazılmalıdır.
7tepeklinik
GİRİŞ: Bu bölümde araştırmanın neden yapıldığı
sorularına yanıt verilmeli, konu ile ilgili geçmiş literatür
değerlendirilmelidir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu bölümde çalışmada kullanılan
materyal tanımlanmalı ve uygulanan yöntem detaylı biçimde
anlatılmalıdır.
BULGULAR: Bu bölümde, elde edilen bulgular açık ve kısa
bir şekilde sunulmalıdır. Bu amaçla tablo, grafik ve fotoğraflar
kullanılabilir.
TARTIŞMA: Bu bölümde, giriş bölümünün tekrarı
yapılmadan, bulguların önemi belirtilmelidir.
SONUÇ(LAR):
verilmelidir.
Bu
bölümde
çalışmanın
sonuçlan
TEŞEKKÜR YAZISI: Gerekli görüldüğü durumlarda
çalışmaya katkıda bulunanlara yazılır.
KAYNAKLAR: Kaynaklar makalede geçiş sırasına göre
numaralandırılmalı ve metin içerisinde aldığı numaraya
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayrı
bir sayfada olmalıdır. Metin içerisinde kaynak numarası üst
simge olarak verilmelidir. Metin içinde yazar ad sayısı beş
veya daha az ise tüm adlar yazılmalı, fakat beş taneden fazla
ise ilk yazar adı yazılmalı ve “ve ark.” kısaltması kullanılmalıdır.
Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org)
adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalıdır.
Dergiler: Yazar ad(lar)ı, makale adı, dergi adı (“lndexMedicus”
ta verilen listeye göre kısaltılmalıdır), yılı, cilt numarası, ilk ve
son sayfa numarası.
Ör: Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of Spee
with treatment and at 2 years posttreatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2004; 125: 589-596.
Kitaplar: Bölümün yazarlarının ad(lar)ı, kitabın adı, kaçıncı
baskı olduğu, yayımlandığı yer, yayınevi, yıl.
Ör: Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial
orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis,
Mosby; 1997.
Kitap bölümü: İlgili bölüm yazar ad(lar)ı, ilgili bölüm adı,
editör(ler), kitabın adı, yayımlandığı yer, yayınevi, yıl, ilk ve son
sayfa numarası.
Ör: Marsh PD, Nyvad B. The oral microflora and biofilms
on teeth. In: Fejerskov O, Kidd E, editors. Dental caries the
disease and its clinical management. 2nd ed. Blackwell
Munksgaard; 2004. p. 29-48.
TABLOLAR: Makale içindeki geçiş sıralarına göre arabik
rakam ile numaralandırılmalıdır. Metin içerisinde de yerleri
belirtilmelidir. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı, her biri ayrı
bir başlık taşımalıdır. Tablolar tek başlarına anlamlı olmalı ve
metni tekrarlamamalıdır. Daha önce yayımlanmış olan bilgi
87
veya tabloların kaynağı, ilgili tablonun altına iliştirilen bir dip
not ile belirtilmelidir.
KISALTMALAR: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde
verilir ve tüm metin boyunca aynı kısaltma kullanılır.
RESİM VE ŞEKİL ALT YAZILARI: Resim ve şekiller jpeg ya
da tiff formatında, piksel boyutu yaklaşık 500×400 ve 300 dpi
çözünürlükte kaydedilmeli ve online olarak gönderilmelidir.
Histolojik kesit fotoğraflarında büyütme ve boyama tekniği
belirtilmelidir.
Resim ve şekiller metinde geçiş sırasına göre
numaralandırılmalıdır. Metin içerisinde de yerleri
belirtilmelidir. Resim ve şekil alt yazıları makalenin sonunda
ayrı bir sayfada verilmelidir. Resim ve şekil altyazıları kısa
olmalı, metni tekrar etmemeli ve açıklayıcı olmalıdır. Resim
veya şekillerde kullanılan sayı, sembol ve harflerin anlamı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
BAŞVURU YAZISI: Bu mektupta yazının tüm yazarlar
tarafından okunduğu, onaylandığı ve orijinal bir çalışma
ürünü olduğu ifade edilmeli ve yazar isimlerinin yanında
imzaları bulunmalıdır. Herhangi bir yazar, kurum ya da
kuruluş ile çıkar çatışması olmadığı belirtilmeli ve bunun için
“International College of Medical Journal Editors Form for
the Disclosure of Conflict of Interest”e göre hazırlanmış olan
“Çıkar Çatışması Formu” doldurulmalı ve gönderilmelidir.
YAZARLAR İÇİN SON KONTROL LİSTESİ:
Makalenizi Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
7tepe Klinik Dergisi’ne göndermeden önce lütfen bu
bölümdeki maddelerle karşılaştırarak eksik olmadığından
emin olunuz.
• Editöre başvuru mektubu
• Çıkar çatışması formu
• Kapak sayfası (iki kopya – yazar adları bulunan ve
bulunmayan)
• Makalenin metni
• Özet (Türkçe)
• Summary (İngilizce)
• Kaynaklar (Ayrı sayfada)
• Tablolar ve grafikler
• Resimler ve şekiller
İLETİŞİM İÇİN:
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 7tepe Klinik
Dergisi Yayın Kurulu Başkanlığı
Adres: Bağdat Cad. No:238 34728 Göztepe/Kadıköy/
İstanbul/Türkiye
Tel: +90 216 363 60 44 / 6412, 6418, 6427, 6440
Faks: +90 216 363 62 11
7tepeklinik
88
7tepeklinik