188-192 ‡ift“i AkciÛeri mi

Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu?
(İki Olgu Nedeniyle)#
Serpil GÖÇMEN, Dilek SAKA, Filiz ÇİMEN, Eylem AKPINAR, Mihriban ÖĞRETENSOY
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
#
Bu olgu sunumu, Toraks Derneği Sekizinci Yıllık Kongresi’ne ilginç olgu sunumu olarak kabul edilmiştir.
ÖZET
Radyolojik olarak miliyer görünüm birçok hastalıkta görülmekle birlikte, tüberküloz (TB) insidansı orta düzeyde olan
ülkemizde, TB’yi öncelikli olarak düşündürmektedir. Bu makalede radyolojik görünümleri nedeniyle miliyer TB ön tanısı ile
TB kliniğine yatırılan, ancak mesleki anamnezleriyle çiftçi akciğeri tanısına yöneldiğimiz iki olgu sunuldu.
Olgu 1: Onsekiz yaşında erkek hasta iki aydır olan ateş, gece terlemesi, öksürük ve nefes darlığı ile başvurdu.
Posteroanterior (PA) akciğer grafisinde ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisi (YRBT)’nde miliyer görünüm mevcuttu. Mesleki anamnezinde, çiftçilikle uğraştığı ve depolanmış saman taşıma işi yaptığı öğrenildi. Steroid tedavisi sonrası,
PA akciğer grafisi ve YRBT’si tamamen normal olarak izlendi.
Olgu 2: Ondokuz yaşında erkek hasta bir hafta önce başlayan ateş, gece terlemesi, prodüktif öksürük ve dispne
yakınmaları ile başvurdu. Hastada hasat kaldırırken samana yoğun olarak maruz kalma öyküsü mevcuttu. PA akciğer grafisi
miliyer görünümle, YRBT ise bilateral difüz mikronodüler infiltrasyon ve alveoler konsolidasyon ile uyumluydu. Steroid
tedavisi sonrası, belirgin radyolojik regresyon izlendi.
Tedavileri son derece farklı olan bu iki hastalığın ayırıcı tanısında, mesleki anamnezin ayrıntılı alınmasının önemine dikkat
çekilmiştir.
ANAHTAR KELİMELER: Çiftçi akciğeri, miliyer tüberküloz, meslek öyküsü
SUMMARY
FARMER’S LUNG OR MILIARY TUBERCULOSIS? (TWO CASES REPORT)
Although radiological appearance of miliary pattern is seen in many diseases a diagnosis of tuberculosis (TB) should be
kept in mind in our country. In this abstract, two patients who were hospitalised with suspect of miliary TB then diagnosed as farmer’s lung, were presented.
Case 1: Male patient with 18 year old age attended to hospital with fever, night sweating, cough and dyspnea. He had
symptoms for two months. In posteroanterior (PA) chest X-ray and high resolution computerized tomography (HRCT)
scan, milliary appearence was observed. It was learned that the patient was a farmer dealing with carriage of deposited
straw in professional history. Regresion was seen in chest X-ray of the patient one month after stopping this exposure.
After steroid terapy the chest X-ray and HRCT were totaly normal.
Case 2: 19 year old male patient attended to hospital with fever, productive cough, night sweating and dyspnea. He had
a history of dense exposure to straw in the harvest. Miliary appearence was detected in PA chest X-ray and bilateral diffuse micronodular infiltration, alveolar consolidation were detected in HRCT. After steroid therapy, evident radiological
regression was seen.
As a conclusion detailed occupational history is very important in differantial diagnosis of the two diseases which have
different treatment modalities.
KEY WORDS: Farmer’s lung, miliary tuberculosis, occupation history
188
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 188-192
Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle)
GİRİŞ
Çiftçi akciğeri, çok sayıdaki hipersensitivite pnömoni (HP) tiplerinden en sık görülenidir (1).
HP tanısı için tanımlanan majör kriterlerin hepsinin
ve minör kriterlerin en az dördünün bulunması gereklidir.
A. Majör kriterler:
1. Belirli bir antijenle temasın kanıtlanması,
2. HP ile uyumlu semptomlar,
3. Posteroanterior (PA) akciğer grafisi ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bulguları
(histopatoloji pozitif ise radyolojinin anormal olması şart değildir).
B. Minör kriterler:
Resim 1. Toraks YRBT kesiti: Sınırları belirsiz milimetrik boyutta mikronodüler dansite artımı.
1. Bazallerde raller,
2. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO)
azalması,
3. Arteryel hipoksemi,
4. HP ile uyumlu histopatolojik değişiklikler,
5. Doğal provokasyonun pozitif olması,
6. Bronkoalveoler lavaj (BAL)’da lenfosit artışı (2).
Çiftçi akciğerinin subakut formunda ve nadiren de
akut formunda radyolojik olarak miliyer patern görülmektedir. Miliyer patern, tüberküloz (TB)’un halen ciddi bir sorun olduğu ülkemizde en sık miliyer
TB olgularında izlenmektedir. Bu nedenle çiftçi akciğeri olguları yanlışlıkla miliyer TB olarak değerlendirilebilir. Bu makalede miliyer TB ön tanısı ile TB
kliniğimize yatırılan iki çiftçi akciğeri olgusu sunulmuştur.
OLGU 1
Onsekiz yaşında erkek hastanın iki aydır olan ateş,
gece terlemesi, öksürük ve nefes darlığı yakınmaları mevcuttu ve PA akciğer grafisi miliyer görünümle
uyumluydu. TB ön tanısıyla kliniğimize yatırıldı.
Hastamız Kastamonu Hatipli köyünde oturan bir
çiftçiydi. Hayvanları beslemek için depolanmış samanı taşıma işiyle uğraşıyordu. Sigara kullanmıyordu. Fizik muayenede; vital bulguları normaldi, solunum sesleri dinlendiğinde bilateral bazallerde
inspiratuar ince ralleri vardı. Laboratuvar bulgusu
olarak; lökosit 12.200/mm3 ve eritrosit sedimen-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 188-192
tasyon hızı (ESH) 30 mm/saatti. Arteryel kan gazında, pH: 7.42, PaO2: 75 mmHg, PaCO2: 41.5
mmHg idi. YRBT’de her iki akciğerde yaygın olarak
milimetrik boyutta sınırları belirsiz, miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı saptandı. Alt
loblarda yer yer görece korunmuş alanlar mevcuttu (Resim 1).
Olguda, ülkemizde TB insidansının yüksek olması
nedeniyle miliyer TB ve mesleksel maruziyetinin olması nedeniyle de çiftçi akciğeri öncelikli olarak düşünüldü. Ayrıca, miliyer görünüm yapabilecek diğer durumlar da araştırıldı. Hastanın altı kez balgam asidorezistan basil (ARB) negatif geldi ve kültürlerde üreme olmadı. Skalen lenf nodu biyopsisi
yapıldı ve reaktif lenf nodu olarak raporlandı.
Solunum fonksiyon testlerinde; FVC: %70, FEV1:
%73, FEV1/FVC: %86 ve DLCO: %79 idi. Bronkoskopi yapılan olgudan BAL ve transbronşiyal biyopsi
alındı. Transbronşiyal biyopsi sonucu histopatolojik
olarak granülomatöz iltihabi bir olayı akla getirmekle birlikte materyal kesin tanı için yeterli olmadı. BAL’da lenfosit oranı %35, CD8: %52.7, CD4:
%16.5, CD4/CD8: 0.3 olarak saptandı. CD8 düzeyi
artmış, CD4/CD8 oranı azalmıştı ve bu değerler
çiftçi akciğerini destekliyordu. Hipersensitivite tanı
kriterlerine göre bu olgu majör kriterlerin hepsine
ve minör kriterlerden dördüne (bazallerde raller, arteryel hipoksemi, HP ile uyumlu histopatolojik değişiklikler, BAL’da lenfosit artışı) sahipti ve “çiftçi akciğeri” tanısı konuldu.
189
Göçmen S, Saka D, Çimen F, Akpınar E, Öğretensoy M.
Resim 3. PA akciğer grafisi: Difüz miliyer görünüm.
Resim 2. Birinci olgunun kontrol toraks YRBT kesiti: Normal bulgular.
Hastanın mesleksel maruziyeti engellendikten bir
ay sonra çekilen PA akciğer grafisinde miliyer görünüm izlenmiyordu. Daha duyarlı olan YRBT ile değerlendirildiğinde daha önceki görüntüye göre bir
miktar gerileme vardı, ancak miliyer görünümlü
lezyonlar devam etmekteydi. Bunun üzerine metilprednizolon 1 mg/kg başlandı ve bir ay süre ile
verildi. Tedavi sonrası çekilen YRBT tamamen normaldi (Resim 2).
OLGU 2
Ondokuz yaşında erkek hasta bir hafta önce başlayan ateş-üşüme-titreme, gece terlemesi, baş ağrısı,
prodüktif öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle acil
servisimize başvurmuştu. Acil serviste değerlendirilen hasta miliyer TB ön tanısıyla TB kliniğimize yatırıldı. Olgu Kastamonu Urgarak köyünde oturuyordu ve hasat kaldırırken yoğun olarak samanla
temas öyküsü mevcuttu. Sigara kullanıyordu. Fizik
muayenede; hasta dispneik görünümde, ateşi
38.5 oC, solunum sayısı 30/dakika, nabzı 100/dakika ve arteryel tansiyonu 120/60 mmHg idi. Solunum sesleri dinlendiğinde, bilateral bazallerde orta-kaba raller vardı. Laboratuvar bulgusu olarak; lökosit 14.900/mm3 ve ESH 45 mm/saatti. Arteryel
kan gazında, pH: 7.44, PaO2: 55 mmHg, PaCO2:
36 mmHg idi. PA akciğer grafisi miliyer görünümle
uyumluydu (Resim 3). YRBT’de her iki akciğerde difüz dağılımlı düzensiz sınırlı mikronodüler dansite
artışı ve alveoler dolum lehine difüz konsolide alanlar saptandı.
190
Hasta akut solunum yetmezliği tablosunda olduğundan yoğun bakıma alındı. Metilprednizolon 60
mg/gün, nazal oksijen ve destek tedavi başlandı. Altı
kez balgam ARB negatif geldi ve TB kültürlerinde
üreme olmadı. Yaklaşık 10 gün sonra hastanın durumu stabil olunca bronkoskopi yapıldı. BAL’da CD8:
%3.14, CD4: %12.14, CD4/CD8: 3.86 idi. Solunum fonksiyon testleri yapıldı. FVC: %57, FEV1:
%67, FEV1/FVC: %99 ve DLCO: %82 idi.
Hipersensitivite tanı kriterlerine göre; bu olgu majör kriterlerden hepsine ve minör kriterlerden üçüne [bazallerde raller, arteryel hipoksemi, BAL’da
lenfosit artışı (tedavinin 10. günü olmasına
rağmen)] sahipti. Minör kriterlerden en az dördüne sahip olması gerekiyordu. Hasta solunum yetmezliği tablosu ile yoğun bakıma alındığından, tedavi öncesi DLCO değerine bakılamadı ve histopatolojik tanı için doku örneği alınamadı. Hasta steroid tedavi aldıktan ve durumu düzeldikten sonra
bronkoskopi ve solunum fonksiyon testleri yapılabildiğinden tam tanı kriterleri elde edilemedi. Hasta “çiftçi akciğeri” tanısı ile takip edildi. Bir ay sonra kontrole gelen hastanın şikayeti yoktu ve radyolojik olarak belirgin düzelme izlendi (Resim 4). Metilprednizolon azaltılarak kesildi.
TARTIŞMA
Çiftçilerin %0.5-5‘inde çiftçi akciğeri gelişmektedir
(3). Türkiye’de çiftçi akciğeri olguları daha çok,
hayvancılıkla geçinen Kars, Bayburt, Rize, Trabzon
illerinden gelmektedir (4). İlginç olarak iki olgumuz
da Kastamonu bölgesinden gelmişti. Bu nedenle
“çiftçi akciğeri” olgularının çoğu soğuk ve nemli iklimlerde, kışın ilerleyen günlerinde ve ilkbaharın
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 188-192
Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle)
miliyer görünüm vardı. YRBT’de belirsiz sınırlı miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı ve alveoler dolum lehine difüz konsolide alanlar olarak raporlanmıştı.
Resim 4. İkinci olgu kontrol PA akciğer grafisi: Miliyer görünüm tümüyle kaybolmuş.
başlarında, genellikle erkek çiftçilerin hayvanları
beslemek için depolanmış samanları kullanmaları
sonucu gelişir (3). İlk olgumuz depodan hayvan
yemi olarak saman taşıyordu. İkinci olgumuz ise
hasat zamanı samanla yoğun temas yaşamıştı. Çiftçi akciğerinde antijen kaynağı küflü samanda bulunabilen termofilik aktinomiçesler ve Aspergillus
spp.‘dir. Hastaların çoğunun serumunda, olası antijene karşı IgG yapısında antikorlar saptanabilir.
Ancak bu antikorlar, sadece antijenle temasın bir
göstergesidir ve antijenle karşılaşmış asemptomatik
kişilerin %10-50’sinin serumunda da saptanabilir
(5). Ayrıca, yanlış negatif sonuç alınabileceğinden
olgularımızda antikor düzeyine bakılmadı. HP klinik
olarak akut, subakut ve kronik formda olabilir. Her
bir formda farklı semptomlar ve radyolojik bulgular
vardır.
En sık rastlanan form, akut formdur. Antijenle temastan dört-sekiz saat sonra ortaya çıkan, ani başlangıçlı ateş, üşüme, titreme, halsizlik, baş ağrısı,
artralji ve miyalji olur. Dispne, göğüste sıkışma hissi, kuru veya prodüktif öksürük gibi pulmoner
semptomlar görülür. İkinci olgu antijene yoğun
olarak maruz kalmıştı ve klinik olarak akut forma
benziyordu. PA akciğer grafisi normal olabilir. Akut
evrede PA akciğer grafisinde genellikle, bilateral,
heterojen veya homojen, pulmoner ödemi taklit
eden artmış opasite alanları izlenir. Bu bulgular tipik olarak orta ve alt zonlarda görülür; kostofrenik
açılar korunmuştur. Akut formda nadiren belirsiz sınırlı miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı
görülebilir (2). Olgumuzun PA akciğer grafisinde
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 188-192
İlk olgu antijene sürekli olarak düşük konsantrasyonda maruz kalmıştı ve klinik olarak subakut forma uyuyordu. Subakut formda ana semptomlar ise
dispne ve öksürüktür, ancak ateş olabilir. PA akciğer
grafisinde daha çok orta ve alt zonlarda yer alan,
heterojen veya nodüler opasiteler izlenir. Bu nodüller bazen o kadar iyi sınırlı olabilir ki kolaylıkla miliyer TB ile karıştırılabilir (6). Bu olgu da radyolojik
olarak miliyer TB’ye benziyordu. Ancak miliyer
TB’de sıklıkla hiler lenfadenopati ve kavitasyon miliyer paterne eşlik eder (7). Her iki olguda da hiler
lenfadenopati ve kavitasyon izlenmiyordu.
Miliyer TB lenfohematojen yayılım sonucu geliştiğinden, balgam ya da BAL’da ARB negatif olması
ve kültürde Mycobacterium tuberculosis‘in ürememesi miliyer TB tanısını ekarte ettirmez. Miliyer TB
tanısı için ya doku biyopsisi yapılarak kazeifikasyon
nekrozu gösterilmeli ya da doku biyopsi materyalinden M. tuberculosis üretilmelidir. İlk olguda skalen lenf nodu biyopsisi reaktif lenf nodu olarak raporlandı ve transbronşiyal akciğer biyopsisi granülomatöz iltihap olarak sonuçlandı, ancak biyopsi
doku kültürü yapılmadı. İkinci olguda olası bir
komplikasyondan çekinilerek doku örneği hiç alınmadı.
HP solunum fonksiyon testlerinde restriktif tip solunum paterni ve volümlerde azalma olur. Kan gazında hipoksemi gelişir ve P(A-a)O2 artmıştır. Erken ve
duyarlı bir fonksiyonel anormallik de DLCO düşüklüğüdür (2). BAL’daki total hücre sayısı artar ve lenfositlerin oranı %50’den fazla olur. BAL lenfositlerinin çoğu T-lenfositlerdir. Çoğunlukla CD8+ T-lenfosit subgrubu artar ve CD4+/CD8+ oranı düşer
(3,7). Japonların yaptığı ulusal bir çalışmada, HP tipi ile CD4+/CD8+ oranının anlamlı olarak değişebileceği ve çiftçi akciğerinde CD4+/CD8+ oranının
arttığı raporlanmıştır (8). Cormier ve arkadaşları da
çiftçi akciğerli olgularda T-lenfosit subgruplarında
geniş farklılıklar bulmuşlardır. Bu farklılıkların nedeni bilinmiyor. Ancak maruz kalınan ajan, maruziyetin tipi (yüksek konsantrasyon ve aralıklı ya da devamlı düşük konsantrasyonda), genetik olarak antijene konakçı yanıtı, sigara alışkanlığı ve BAL alındığında hastalığın evresi bu farklılıkları açıklayabilir
191
Göçmen S, Saka D, Çimen F, Akpınar E, Öğretensoy M.
(9). Bu çelişkili sonuçlar nedeniyle CD4/CD8 oranı
HP kesin tanı kriterleri arasında yer almamaktadır.
Miliyer TB’de de BAL’da lenfosit yüzdesi artmıştır.
Özellikle CD4 T-lenfosit subgrubu ve CD4/CD8
oranı artmıştır (7). İlk olguda lenfosit artışı vardı ve
CD4/CD8 oranı azalmıştı. İkinci olguda da lenfosit
artışı vardı, ancak CD4/CD8 oranı azalmamış, artmıştı. Ancak hastanın genel durumu kötü olduğundan yoğun bakıma hemen alınıp kortikosteroid tedavisi başlanmıştı ve 10 gün sonra BAL alınabilmişti. CD4/CD8 oranındaki artış; sigara alışkanlığının
olmasıyla, kortikosteroidin direkt etkisiyle veya hastalık kontrol altına alındıktan sonra BAL alınmasıyla
ilgili olabilir.
KAYNAKLAR
1. Cormier Y, Belanger J, Tardif A, et al. Relationships between radiographic change, pulmonary function and
bronkoalveolar lavage fluid lymphocytes in farmer’s
lung disease. Thorax 1986;41:28-33.
2. Gözü A, Uğurman F. Hipersensitivite pnömonileri. Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, editörler. Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Mesut Matbaa,
2004:75-90.
3. Schuyler M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Fishman
AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. New
York: McGraw Hill, 1998:1085-97.
4. Barış İ, Karakoca Y, Demir U. Çevresel ve mesleksel akciğer hastalıkları. Barış İ, editör. Solunum Hastalıklarına Temel Yaklaşım. 2. Baskı. Ankara: Kent Matbaa, 1995:24777.
Çiftçi akciğerinin tedavisinde önemli nokta, erken
tanı ve antijenle temasın önlenmesidir (7,10). İkinci olguda olduğu gibi ağır akut atakların tedavisinde sistemik kortikosteroidler önerilmektedir. Steroidler, akut ataklarda alveolitin rezolüsyonunu hızlandırarak atağın süresini ve morbiditesini azaltır.
Ancak hastalığın kronikleşmesini her zaman engelleyemez (7,10-11). Akut formu olan olgumuz yalnızca bir kez kontrole geldi ve radyolojik bulgular
tamamen düzelmişti. Subakut seyirli olgu ise antijen teması kesildikten yaklaşık bir ay sonra değerlendirildi. Radyolojik olarak minimal regresyon vardı. Tanı konulamayan ve tedavi edilmeyen subakut
olgular kronikleşebileceğinden, kortikosteroid
tedavi başlandı. Tedaviden bir ay sonraki değerlendirmede bu olgunun da radyolojik bulguları kaybolmuştu.
5. Zacharisen MC. Idiopathic interstitial pneumonia: Are
we missing hypersensitivity pneumonitis? Ann Allergy
Asthma Immunol 2002;88:150-1.
Ülkemizde, radyolojik olarak miliyer paternli hastalarda öncelikli olarak TB’nin akla gelmesi gerektiğini, ancak ayırıcı tanı açısından mesleki anamnezin de önemli olduğunu bu iki olgu nedeniyle
vurgulamak istedik.
11. Daroowalla F, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis.
Compr Ther 1997;23:244-8.
6. Matar LD, McAdams HP, Sporn TA. Hypersensitivity pneumonitis. Am J Roentgenol 2000;174:1061-6.
7. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Schwarz
MI, King TE, eds. Interstitial Lung Diseases. 3rd ed. Hamilton: BC Decker Unc, 1998:393-423.
8. Ando M, Konishi K, Yoneda R, Tamura M. Difference in
the phenotypes of bronchoalveolar lavage lyphocytes in
patients with summer-type hypersensitivity pneumonitis, farmer’s lung, ventilation pneumonitis, bird fancier’s
lung: Report of a nationwide epidemiologic study in Japan. J Allergy Clin Immunol 1991;87:1002-9.
9. Cormier Y, Belanger J, Laviolette M. Prognostic significance of bronchoalveolar lavage lymphocytosis in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis 1987;135:692-5.
10. Stento C. Managing allergic alveolitis. Practitioner
1998;242:200-4.
Yazışma Adresi
Serpil GÖÇMEN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
192
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 188-192