1 Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK AKUT APANDİSİT Çekum gebeliğin 5

1
Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK
AKUT APANDİSİT
Çekum gebeliğin 5. ayında ilk kez ortaya çıkarken, apendiks 8. ayda çekumun bir çıkıntısı
halinde görülür. Apendiks arteri ileokolik arterin dalıdır ve apendiksi besler. Erişkinlerde
apendiks boyu 2-22 cm arasında değişmektedir. Fakat ortalama boyu 9 cm civarındadır.
Apendiks tabanı genellikle çekum tabanında tenyalarının birleşme yerinde yer alırken, uc
kısmı çeşitli lokalizasyonlarda bulunabilir. Lokalizasyondaki çeşitlilik apendisitli haftalardaki
semptom çeşitliliğini de açıklamaktadır.
Patofizyoloji
Apendiks lümeninde obstrüksiyonun başlatıcı neden olduğu yaygın olarak kabul edilmiştir.
Bu lenfoid hiperplazi, sertleşmiş gaita (fekalit), veya bazı yabancı cisimlerle oluşabilir. En
çok neden lümenin tam veya kısmen lenfoid obstrüksiyonudur. Lümenin obstrüksiyonu
bakterilerin aşırı çoğalmasına ve mukus sekresyonunun artmasına yol açar. Bu lümendeki
distansiyon ve intra- lumunel basıncın artmasına neden olur. Bu lenfatik ve venöz
obstrüksiyona yol açar. Bakterilerin aşırı artması, ödem ve akut inflamatuar cevabı oluşturur.
Apendiks ödematöz ve iskemik hale gelir. Apendiks duvarının daha sonra nekrozis iskemik
duvardan bakteri translokayonuna neden olur. Bu gangrenöz apendisittir. Girişim
uygulanmazsa gangrenöz apendisit perfore olur ve içeriği peritoneal kaviteye dökülür. Bu
olay yavaş cereyan eder apendiksdeki inflamasyon omentum tarafından sınırlanırsa lokalize
peritonit ve abse gelişir. Vücut eğer olayı sınırlayamaz ise yaygın peritonit gelişir.
Klinik
Akut apendisitde tanı hikaye, fizik muayene bulguları, ve bunlara ilave yardımcı laboratuar
ve radyolojik muayenelerle yapılır. Tipik hikaye iştahsızlık ve bulantıyı takiben yaygın karın
ağrısı başlamasıdır.
Karın Ağrısı: Akut apandisitin en önemli belirtisidir. Ağrı başlangıçta, epigastriumda ve
göbek çevresinde hissedilir (bu dönemdeki ağrı viseral tipteki ağrıdır). Göbek çevresine
lokalize olan bu ağrı genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir). Ağrı sonra da
sağ alt kadrana yer değiştirir (bu dönemdeki ağrı somatik (paryetal) tipteki ağrıdır).
Anoreksi (İştahsızlık ve isteksizlik): Hastaların çoğunda (%90-95) ağrıdan önce iştahsızlık
mevcuttur.
Bulantı-kusma: Hastaların %75’inde görülür. Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre
ağrı ve iştahsızlık olur. Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür.
2
Fizik Muayene Bulguları: Karın muayenesinde barsak seslerinde azalmayla beraber direkt
duyarlılık ve sağ alt kadranda kas spazmı tespit edilir. Olay devam ederse kas spazmı artar,
rebound duyarlılık ortaya çıkar. Ateş genellikle hafifçe artmıştır (aşağı yukarı 38° C) ve
perforasyon varsa çok yükselir, fakat bu çok değişkenlik gösterir. Sağ alt kadranda hassasiyet
vardır ve eğer perforasyon var ise karnın diğer bölgelerindede hassasiyet olur. Apendiks
genellikle Mc Burney noktası çevresindedir. Fakat kesin anotomik lokalizasyonu çekumun
tabanın 360 derece çevresinde bulunabilir. Bu yer ağrının ve duyarlılığın maksimum olduğu
yerdir ve kişiden kişiye değişkenlik gösterir.
Rektal Muayene; Her akut karın sendromlu hastada uygulanması gereken bu muayenede tuşe
ile pelvik periton (Douglas) hassasiyeti saptanabilir. Özelikle pelvik yerleşimli bir apandiks
varlığında tanıda çok değerli ipuçları sağlar.
Rovsing bulgusu sol alt kadrana basınç uygulanırsa sağ alt kadranda ağrı hissedilmesidir,
sıklıkla bulunur spesifik değildir. Psoas bulgusu pozitif olabilir ve hasta sol yanına yatarken
sağ uyluğun gerilmesiyle yapılır. Muayene eden sağ uyluğu uzatıp germesi ile hastanın ağn
hissetmesi inflame apendiksin psoas kası üzerinde olduğunu gösterir. Obturator bulgusu ise
hasta supin pozisyonunda fleksiyondaki sağ kalçanın rotasyonu şeklinde yapılır. Bu manevra
ile ağrı var ise pozitif bulgu olarak kabul edilir. Apendiks ruptüre ise karın ağrısı şiddetli,
yaygındır ve kas spazmı artmıştır ve simultan kalb hızı artmıştır, ateş 39-40°C yükselmiştir.
Klinik durum kötüleşmiştir. Nadir olarak rüptürde ağrıda apendiks distansiyonunda azalmaya
bağlı azalma mevcuttur fakat gerçek ağrısız zaman dilimi genellik göstermemektedir.
Abdominal radyografiler
Akut karın ağrısının değerlendirilmesinde da yatarak düz, ayakta karın grafileri ve akciğer
grafisi çekilir. Bu tetkikler atipik semptom ve bulguları olan hastalarda ayırıcı tanıda
yararlıdır. Bununla birlikte akut karın ağrısının değerlendirilmesinde karın grafileri rutin,
mutlak zorunlu çekilmesi gereken işlem olarak görülmemelidir. Ayakta düz karın grafisinde
pnömoperitoneum apendisit dışı tanıları düşündürmelidir. Çok nadir olarak (1-2%) perfore
apendisitlerde pnömoperitoneum görülebilir. Karın grafileri fekaliti, lokalize ileusu, peritoneal
yağ dokusu çizgisinin silinmesini gösterebilir. Ultrasonografi sıklıkla apendisit hastalarının
başlangıç görüntüleme çalışması olarak kullanılmaktadır. Ultrasonografi noninvasiv, hızlı
sonuç veren hastayı radyasyondan koruyan bir yöntemdir. Birçok çalışmada sensitivite 85%
spesifite 90% daha fazla olarak bildirilmiştir. Çapının 7mm büyük olması, apendikolitiasis
bulunması, ekojenik mukozada devamlılığın bozulması, yırtılması ve apendiks çevresinde
kitle veya sıvı bulunması ultrasonografik kriterlerdir. Sağ alt kadranda barsak segmentlerinde
3
gaz distansiyonu, uzamış semptomu olan olgularda perforasyon düşünülmeli ve görüntüleme
yöntemi olarak bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir.
Laboratuar
Değerlendirmenin parçası olarak tam kan sayımı akut karını olan hastaları değerlendirirken
çoğunda yapılır. Lökosit sayısı genellikle yükselmiş ve 12000-18000 arasındadır.30 Ek olarak
nötrofil yüzdesinde artma (sola yöneliş) ve normal total lökosit sayısı apendisitin klinik
tanısını desteklemektedir. Tamamen normal lokosit sayısı apendisitle uyumlu değildir. Diğer
inflamasyonu gösteren laboratuar incelemeleri yapılmış ve akut apendisit tanısını desteklemektedir. C-reaktif protein akut apendisit de çalışılmış ve klinik ve patolojik bulgularla
korelasyon göstermektedir.31'32 Klinikte genel olarak kullanılan bir test değildir çünkü
nonspesifiktir. İdrar analizi karın ağrılı hastaların değerlendirilmesinde ve genitoüriner traktüs
inflamasyonunun olup olmadığını saptamak için yapılır. Hafif piyüri apendiksin üreter ile
komşulundan dolayı olabilir. İdrar dansitesinin artışı hipovolemiye işaret eder. İdrarda
proteinüri nefrotik sendromlu çocuklardaki spontan bakteriyel peritoniti akla getirmektedir.
Komlikasyonları
Perforasyon
Plastron
Abse(periapendiküler veya intraabdominal)
Pilefilebit
Gecikmiş akut apandisit hastalarında %2-2.5’inde sağ alt kadranda kitle palpe edilebilir.
Bunlar abse veya plastron (flegmon) olabilir.
Pilefilebit perfore apandisitte ve abse perforasyonuna bağlı sekonder peritonitlerde
görülebilen bu ağır komplikasyon, portal venin septik tromboflebiti olarak tanımlanır. Bu
durumda yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlık, sarılık ve
diğer sepsis belirtileri ortaya çıkar. Karaciğerde septik emboliler sonucunda multipl bazan
soliter piyojenik apseler oluşur.
Tanı
Akut apendisit karın ağrısı olan tüm hastalarda ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Fakat diğer
problemler apendisitli hastalarda karışıklığa neden olmaktadır. Bu problemlerin önemli bir
kısmı hastanın hikayesinden, fizik muayenesinden ve sınırlı laboratuar incelemelerinden
ekarte edilebilir.
Tanısal laparoskopi tanı konulamayan bazı hastalarda kullanılabilir.
4
Ayırıcı Tanı
Akut apandisitin ayırıcı tanısı aslındda akut karın sendromunun ayırıcı tanısını
içermektedir. Akut apandisit, akut karın sendromuna yol açan birçok hastalığı taklit
edebileceği gibi, bunun tersi de söz konusu olabilir. Akut karın sendromunda hekimi
ilgilendiren asıl soru, tanının ne olduğu değil, hastanın acil bir cerrahi girişime ihtiyaç duyup
duymadığıdır. Kesin tanı bu girişimde konur ve patolojiye yönelik cerrahi işlem uygulanır.
Ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken patolojilerden en önemlileri şunlardır:
Akut mezenterik lenfadenit
Akut gastroenterit
Meckel divertikülü
İnvajinasyon
Crohn hastalığı
Peptik ülser perforasyonu
Kolonik divertikülit
Üriner sorunlar
Erkek hastada genital patolojiler
Jinekolojik patolojiler
Primer peritonit
Henoch-Schönlein purpurası
Yersiniya enfeksiyonu
Tedavi
Cerrahide çok az hastalıkta hekim tedavi seçimi konusunda akut apandisitte olduğu
kadar rahattır. Çünkü akut apandisitin tedavisi apandektomidir ve akut apandisit tanısı
konduğunda apandektomi gecikmeden uygulanmalıdır. Apendektomi klasik olarak açık
yöntemle yapılsa da günümüzde birçok merkezde laparoskopik apandektomi, açık yöntemin
yerini almıştır. Özellikle ayırıcı tanı amacıyla laparoskopi yapılıp da akut apandisit
saptandığında, aynı seansta laparoskopik apendektomi yapılması çok makul bir yaklaşım olur.
Akut apandisitin değişik formları ve tedavileri şu şekilde özetlenebilir:
Perfore olmamış akut apandisit
Tedavi apandektomi ile sağlanır. Girişim açık ya da laparoskopik olarak yapılabilir.
Mortalite ve morbiditesi pratik olarak yok kabul edilebilir.
Perfore apandisit ve lokalize peritonit
Tedavi perfore olmamış akut apandisit gibidir. Antibiyotik tedavisinin özellikle
çocuklarda ve yaşlılarda sürdürülmesi gerekebilir.
Perfore apandisit ve yaygın (jeneralize) peritonit
5
Tedavi yine apandektomi ile sağlanır. Karın içi yıkanmalı ve apse kavitesi varsa drene
edilmelidir. Geniş spektrumlu ve uzun süreli antibiyoterapi yapılır.
Plastrone apandisit
Plastron gelişimi organizmanın enflamasyonu kendi imkanları ile sınırlandırdığını
gösterir. Çok gecikmiş olarak hekime başvuran plastrone apandisitli hastalar yoğun
antibiyotik ve destek tedavisi ile yakın takipte tutulabilirler. Gelişen apseler perkütan yolla
bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi klavuzluğunda drene edilebilir. Bu şekilde akut
dönem atlatılabilirse 6-8 hafta sonra elektif koşullarda apandektomi yapılır. Tecrübeli cerrahi
ekipler için plastrone apandisite acil apandektomi yapılması da uygun bir yöntemdir.
Apendisitin Kronik veya Rekurrent Tipi
Kronik veya rekurrent apendisitin oluşması tartışmalıdır ve nadirdir, bulunması tesadüfidir.
Apendiks lümeninin intermittan obstrüksiyonlarıyla ve spontan remisyonlarla oluşur.
Gebelikte Apendisitis
Apendisit ve kolesistit gebelikte karın ağrısının en çok nedenleridir. Abdominal duyarlılık
apendisitde en önemli bulgudur, fakat duyarlı nokta gebeliğin evresine bağlı değişmektedir.
Gebeliğin 5. ayından sonra apendiks üste iliak kenara doğru yükselir ve apendiks ucu ise
uterus çekimi ile mediale yönelir. Lökosit sayısı yardımcı değildir, çünkü gebelikte sıklıkla
yükselir. Ortak semptomlar bulantı, kusma, iştahsızlık gebeliktede görülür ve tanıda değeri
azdır. Ultrasonda kalın, dilate apendiks görülebilirse yararlıdır.
Apendisit şüphesi üç trimesterdede erken apendektomiyi yol açmalıdır. Negatif laparotomide
minimal bebek kaybı söz konusudur, tanıda gecikme olursa anne ve çocuk ölüm insidansında artmaya yol açar.
Bazen hastalarda doğum sonrası karın ağrısı ve sınırlandırılmış gangrene veya rüptüre
apendisit tespit edilebilir. Uterususun kontraksiyonu ve normal büyüklüğüne dönmesi
sınırlandırılmış olayın yırtılmasına ve jenaralize peritonite yol açabilir.
Noninflame Apendiksin İntraoperatif Yaklaşımı
Klinik gelişim, laboratuar ve imaj çalışmalanna rağmen eksplorasyon da noninflame apendiks
karşımıza çıkabilir. Çoğu cerrah bu durumlarda rutin apendektomi yapmaktadır. Hastanın
şikayetlerini açıklayacak patoloji araştırılıp tedavi edilmelidir.
Crohn Hastalığı
Akut apendisit için yapılan eksplorasyonda Crohn hastalığı karşımıza çıkabilir.
6
Crohn hastalığı bulunan hastalarda cerrahi tedavi sırasında apendiks inflame ise apendektomi
yapmak tartışmasızdır. Apendiks normal ise ; çekum enflame görünümünde değilse sonraki
crohn ataklarında ayırıcı tanıdan akut apendisit’i ekarte etmek için apendektomi yapılabilir.
Meckel Divertikülü
Eksplorasyonda insidental Meckel divertikülü tespit edilebilir. Çoğu vakada çıkarılması
gerekir.
Postoperatif Komplikasyonlar
İnfeksiyon
Yara enfeksiyonu ve intraabdominal sepsis insidansı komplike olanlarda nonperfore olanlar
göre daha fazladır.
Barsak Obstrüksiyonu
Intestinal obstrüksiyon apendisit için yapılan laparotomiden sonra oluşabilir.
Infertillte
Kadın hastalarda apendisitden sonra nadiren infertilite görülebilir.
Diğer Komplikasyonlar
Herhangi bir operasyon olarak birçok problem oluşabilir. Üriner enfeksiyon, pnömoni, ve
diğer hastane komplikasyonlan apendisitli hastalarda görülebilir. Bazan operasyondan sonra
fekal fistül gelişebilir. Bu çoğu kez perfore olgularda görülür. Olguların çoğu kendiliğinden
kapanır, çok azı cerrahi girişim gerektirir.
Neoplazmlar
Adenokarsinoma
Apendikse ait neoplazmlar genellikle nadirdir ve preoperatif olarak çok az sıklıkla tanı
konmaktadır. Karsinoidler en çok görülen apendiks neoplasmıdır. Apendiksin adenokarsinomalan tüm gastrointestinal tümörlerin 0.5% daha azını içermektedir. Tedavi sağ
hemikolektomidir.
Karsinoid Tümörler
Karsinoid tümörler apendiksin en sık görülen malignansisidir. Bunlar muhtemel nöral yarık
kökenli orta barsağın argen- taffın hücrelerinden oluşurlar. Erişkinde rastlanılan apendikse ait
karsinoid tümörler asemptomatiktirler veya tesadüfen bulunurlar ve çoğu 1 cm den
küçüktürler. Basit apendektomi tedavi için yeterlidir. 1- 2cm arasındaki tümörlerde tedavi
yöntemi lokalizasyona bağlıdır. Tümör apendiksin tabanında ya da mezentere invaze ise sağ
hemikolektomi tavsiye edilir. 1.5-2 cm den küçük tümörlerde sadece apendektomi ile tümör
7
yeterli rezeke edilmiş ise bu tedavi yeterlidir. Çünkü 1.5-2cm den küçük tümörlerde uzak
metastaz çok nadirdir. Lokorejyonel nüksü ve uzak metastazı azaltmak için 2 cm'den büyük
tümörlerde tedavi sağ hemikolektomi tavsiye edilmektedir.