KİSTİK FİBROZİS

KİSTİK FİBROZİS
Yenidoğan Tarama
Programları
Dr Erkan Çakır
Yenidoğan Tarama Programları: Tanım ve Amaç
Yenidoğan taraması
Tedavi edilebilir hastalıkların erken tanısı
Sağlıklı yenidoğanların hastalık riski taşıyanlardan ayrımı
Farklı yöntemlerle (kuru kan damlası)
KF de ilk düşünceler 40 yıl önce
Güncel tarama merkezleri
ABD’nin tüm eyaletleri
Avustralya
Avrupa’da 14 ülke
Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
ABD’de
Yenidoğan Tarama Programları: Yarar ve Zararlar
Yararlar
1.Pankreas yetmezlik tedavisi
2.Büyüme
Yararlar
3.Beslenme desteği
1.Pankreas
yetmezlik etki
tedavisi
4.Akciğer tutuluma
2.Büyüme
5.Yaşam süresi
3.Beslenme desteği
4.Akciğer tutuluma etki
5.Yaşam süresi
Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
Zararlar
1.Anksiyete
2.Taşıyıcılığın bilinmesi
3.Belirsiz sonuçlar
4.Etnik ayrım sorunu
Yenidoğan Tarama Programları: Yöntemler
İmmunoreaktif tripsinojen (IRT)
KF de
2-4. günden itibaren yüksek ve 6 hafta yüksek kalır
CFTR Mutasyon Analizi
Sıklıkla IRT ile birlikte
Sensitivite ve spesifisitesi yüksek
Pankreatit İlişkili Protein
Pankreastan stres durumunda salınan bir protein
Yenidoğan Tarama Programları: Yöntemler
Sensitivite ~ Spesifisite
Bölgesel özellikler
Protokoller
IRT → IRT
IRT → PAP
IRT → Mutasyon tarama → IRT
IRT → Mutasyon tarama → Sekans analizi
Yanlış pozitif
Tanı
Castellani C, Massie J. Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening. Curr Opin Pulm Med. 2010
Kistik fibrozis
Tarama
Tarama (+)ler
Yenidoğanlar
Ter testi
Yenidoğan Tarama Programları: Duyarlılık Özgüllük
Chopin çalışması
Yöntem
Duyarlılık
Özgüllük
PPV
IRT-PAP
%95
%99.8
%12.3
IRT-DNA-Sek
%100
%100
%64.9
IRT-PAP-DNA-Sek
%95
%100
%87.5
n=145.999 yenidoğan taraması (Hollanda)
Tüm yöntemler kabul edilebilir
Vernooij-van Langen et al. Novel strategies in newborn screening for cystic fibrosis: a prospective controlled study. Thorax. 2012
Yenidoğan Tarama Programları: Tanı
Tanıda doğru ve yanlış pozitifliği ayırmak için
fizyolojik konfirmasyon
Ter testi
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası
Yenidoğan taraması------Tanı
Kistik fibrozis bakım standartlarının oluşturulması
Beslenme, akciğer....Erken tedavi ile progresyonun yavaşlatılması, yaşam
süresinin uzaması
Beucher et al. Psychological effects of false-positive results in cystic fibrosis newborn screening: a two-year follow-up. J Pediatr. 2010
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası
Vücut ağırlığı, boy,BMI deki iyileşme 3 ay-1 yaş arası tarama ile tanı alıp yakın
izlenen bebeklerde sağlıklı kontrollerden daha iyi.
Nguyen TT, et al. Evolution of lung function during the first year of life in newborn screened cystic fibrosis infants. Thorax. 2014
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası
Büyüme parametreleri yenidoğan
taraması ile tanı alanlarda anlamlı
daha iyi
İlk
psödomonas
saptanma
yaşı
enfeksiyonu
da
mukoid
psödomonas
kolonizasyonunun
gelişme
da
yaşı
tarama
ile
saptananlarda daha ileri
Dijk FN, et al. Improved survival in cystic fibrosis patients diagnosed by newborn screening compared to a historical cohort from the same centre.
Arch Dis Child. 2011
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası
FEV1, FVC ve FEF25-75 şeklinde ölçülmüş
olan solunum fonksiyon testleri tarama
ile tanı alanlarda daha yüksek
YAŞAM BEKLENTİSİ

Dijk FN, et al. Improved survival in cystic fibrosis patients diagnosed by newborn screening compared to a historical cohort from the same
centre. Arch Dis Child. 2011
Yenidoğan Tarama Programları: Sonrası
KF merkezi
Lokal hastane
Lokal hastane
KF merkezinde bakım prognozla doğrudan ilişkili
Mérelle ME, et al. Influence of neonatal screening and centralized treatment on long-term clinical outcome and survival of CF patients. ERJ. 2001
TÜRKİYEDE DURUM
•Tarama için ilk müracaatlar yaklaşık 15 sene önce-ret
•2011: İlk toplantı
•2012: KF Tarama konseyi oluşturuldu ve IRT-IRT protokolü benimsendi
•2014: İhale aşamaları sonlandırıldı
•01.01.2015: Tüm Türkiyede tarama başlatıldı
•15.01.2015: Tarama rehberleri için bilimsel komite toplandı
ve rehberlere son şekli verildi
Protokol
IRT* → IRT →TER TESTİ
*Topuk kanından
Tablo 1. Ter testi sonuçları ve yorumlaması
Yöntem
Yaş grupları
Ter testi negatif Ara değer
(KF olasılığı
(Test tekrarı
çok düşük)
gerekir)
Ter testi pozitif
(KF tanısını
destekler)
İlk 6 ay
<30 mmol/L
30-59 mmol/L
>60 mmol/L
6 ay ve üzeri
<40 mmol/L
40-59 mmol/L
>60 mmol/L
Her yaş grubu
<50 mmol/L
50-89 mmol/L
>90 mmol/L
Terde direk
klor ölçümü
Terde
konduktivite
ölçümü
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-1
KF tanısı alan hastalar KF merkezleri tarafından izlenir.
KF merkezinin bulunmadığı illerde eğitim almış çocuk uzmanı izlemde yardımcı olabilir.
Bu hastaların da yılda en az 1 kez en yakın KF merkezinde kontrolü önerilir.
Hastalara Sağlık Bakanlığı’nın uyguladığı rutin aşı takvimi uygulanmalıdır.
6 aydan büyük bebeklere yıllık grip aşısı önerilir.
Her vizitte hastaların tartı ve boy büyümeleri izlenmelidir.
Hastalar 2-3 aylık aralıklarla izlenmelidir, klinik problemi olan hastalar daha sık
görülebilir.
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-2
Tanı alır almaz hastalara hava yolu temizliği- fizyoterapi (Postural drenaj ve göğüs perküsyonu) önerilir.
Postural drenaj ve göğüs perküsyonu öncesi salbutamol inhalasyonu yapılabilir. Salbutamol inhalasyonun rutin olarak her
hastaya yapılmasına gerek yoktur. Solunum semptomları olanlarda ve salbutamolinhalasyonundan faydagören hastalarda
tercih edilebilir.
Enfeksiyon kontrolü için el yıkama gibi hijyen kurallarına uyulması öneilir.
Solunum sekresyon örnekleri (Balgam çıkartamayanlarda orofarengeal aspirasyon) kültürleri en az 3 ayda bir alınmalıdır.
Uygun tedaviye rağmen devam eden dirençli solunum problemleri olan hastalarda fleksibl bronkoskopi ve bronkoalveolar
lavaj incelemesi önerilir.
Stafilokok enfeksiyonu saptanan hastalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez.
Solunum sekresyonlarındaPseudomonas aerigunosailk izole edildiğinde eradikasyon protokolü uygulanmalıdır.
Kronik pseudomonas aerigunosa enfeksiyonları için düzenli inhale antibiyotik kullanımı önerilir.
Her vizitte ve solunum ataklarında pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu ölçümü önerilir.
Akciğer grafisinin ilk 3-6 ay arasında çekilmesi, ilk 2 yaşta kontrolünün yapılması önerilir.
Rutin akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmesi önerilmez, tedaviye rağmen devam eden akciğer bulgularında ayırıcı
tanıda gerekli ise BT çekilebilir.
Mukolitik ajan olan Dornase alfa tedavisinin solunum fonksiyon testleri normal de olsa 6 yaşın üstündeki hastalarda rutin
kullanılması önerilir. Solunum semptomları olan hastalarda yenidoğan döneminden itibaren, günlük 1x1 nebul dozunda
olacak şekilde kullanımı önerilir.
Hipertonik salin (%7) ve inhale mannitol hipertonik ajanlardır. Hipertonik salin (% 7) 6 yaşın altında solunum semptomları
olan hastalarda kullanılabilir. İnhale mannitol 6 yaşından büyük hastalardakullanılır. Bronkospazma neden olabildiklerinden
bu ilaçların öncesinde salbutamol inhalasyonu verilmesi önerilmektedir.
Mukolitik ajanlar ve hipertonik ajanlar etki mekanizmaları ayrı olduğundan birbirlerinin yerine kullanılamazlar. Bir
mukolitik ajan ve bir hipertonik ajanın birlikte kullanımı sinerjistik etki gösterebilir. Hasta değerlendirilerek karar
verilmelidir.
Kronik azitromisin tedavisi seçilmiş vakalarda kullanılabilir.
İnhale ve oral kortikosteroit kullanımı rutin önerilmez, KF-astım ve ABPA durumlarında kullanılabilir.
KF tanısı alan hastalara ait öneriler-3
Tüm hastalara pankreatik fonksiyonların değerlendirilmesi için dışkıda fekal elastaz 1 testi önerilir.
Fekal elastaz 1 düzeyleri en az yıllık olarak kontrol edilmelidir.
İki yaş altındaki bütün bebeklerde aşağıdaki durumlarda pankreas enzim replasman tedavisinin (PERT) başlanması önerilir.
 Pankreas yetmezliği ile ilişkili 2 mutasyonu olan tüm bebekler
 Fekal elastaz düzeyi <200 mcg/gr ya da objektif pankreas yetmezliği kanıtları olan bebekler (yağlı- pis kokulu, çok
sayıda dışkılama, kilo almada yetersizlik)
 Şüphe götürmez malabsorpsiyon bulgu ve semptomları olup test sonuçları beklenen bebekler
İki yaş altı bebeklerde, PERT tedavisi öğün başına 2000-5000 Ü (lipaz ünitesi) ile başlanması, dozun öğün başına 2500 Ü/kg ve
toplamda 10000 Ü/kg /gün’ü geçmemesi önerilir.
PERT kapsülleri açılarak mikrokürecikler bebeklerde az miktarda su/mama/anne sütü/veya meyve püresi ile karıştırılıp verilir.
Karıştırılacak besinin pH değeri <5,5 olmalıdır; yoğurt, elma püresi, meyve suyu bu amaçla kullanılabilir. Küçük çocuklarda
kapsül içeriği verilirken yemeğin üzerine serpilmemeli veya yemekle karıştırılmamalıdır. Enzimler yemeğin başında verilir.
KF’li bebeklerde, ilk besin olarak anne sütü önerilir.
İki yaş altında formula ile beslenen bebeklerde, standart formulaların (hidrolize olmayan) kullanılmasını önerilir.
İki yaş altı bebeklerde, kilo kaybı ya da kilo alım azlığı var ise kaloriden zengin besinlerin tüketimi önerilir.
İki yaş altı bebeklerde, pozitif beslenme davranışının cesaretlendirilmesini önerilir, örneğin eğitim materyallerinin sağlanması
gibi.
Büyüme geriliği olan 1-12 yaş çocuklarda, kilo alımını sağlamak için yoğun nutrisyonel danışma ve davranışsal tedavi önerilir
(Gastroenteroloji ve diyetisyen tarafından değerlendirme).
İki yaş altı bebeklerde, tanıdan sonra yağda eriyen A, D, E ve K vitaminlerinin önerilen dozlarda verilmesi önerilir.
İki yaş altı bebeklerde, yağda eriyen vitamin düzeylerinin tedavi başlangıcından 2 ay sonra ve sonra yıllık olarak ölçülmesi
önerilir, eğer düzeyler düşük ise daha sık ölçülebilir.
Yeterli kalori alımı ve PERT’e karşın büyüme geriliği olan iki yaş altı bebeklerde, çinko desteği önerilir (1 mg/kg/gün, bölünmüş
dozlarda, 6 ay süreyle).
İki yaş altı bebeklerde, aşırı terleme ile tuz kaybı olduğundan, tanı anında 1/8 tatlı kaşığı, 6 aydan itibaren ¼ çay kaşığı günlük tuz
desteği önerilir. Bu amaçla kullanılmak üzere % 20’lik serum sale 10 cc’lik ampul preperatı olarak mevcuttur ve günlük ortalama
1cc/kg dozunda kullanılabilir, ihtiyaç elektrolit düzeylerine göre ayarlanmalıdır.
Tablo 3. KF tanısı almış hastaların izlem takvimi
2 aylığa kadar
BAKIM KONULARI
KFtanısını tartış
Tanıyı aile hekimi ile tartış
Kilo, boy, baş çevresi ölçümleri
Vital bulgular ve fizik muayene
İnfluenza aşısı
TANISAL TESTLER
Fekal elastaz*
Solunum kültürü
Kan tahlilleri**
Akciğer radyografisi
EĞİTİM
Enfeksiyon kontrolü
Sigara maruziyetinden kaçınma
Genetik konsültasyon
6 aylıkken
1 ve 2
yaşlarında
yıllık
X
X
X
X
D
D
X
X
X
D
D
X
X
X
D
D
X
X
X
X
X
D
X
D
X
D
X
X
D
X
D
X
X
D
X
X
X
D
X
D
D
X
D
D
X
D
X: her vizitte yap, D: Düşün, *Pankreatik yetmezlik açısından en az yılda bir defa kontrolü önerilir,
**Tam kan sayımı, biyokimya, Vitamin A,D,E,K düzeyleri, kanama diyatezleri yıllık olarak kontrol edilmelidir
Yenidoğan Tarama Programları: Ailelerin bilgilendirilmesi
Tarama öncesi dönem
Belirsizlik dönemi
Kesin tanı sonrası
Daha ileri testler
gerekli
Hamilelik ve
peripartum dönem
Tarama
IRT…
Pozitif
Kesinleş
tirme
testi ?
Son tanı
KF
Taşıyıcı
(risk toplumla aynı)
Sağlıklı
Norma
l
Castellani et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros. 2009
YENİDOĞAN TARAMA TESTİ POZİTİF SAPTANAN HASTALARA VERİLECEK OLAN
BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ
Kistik Fibrozis yenidoğan tarama testi sonuçlarının anlamı nedir?
Bebeğiniz doğduğunda bazı doğumsal hastalıkların taranması için topuk kanı alınmaktadır. Bu tarama sonuçlarında
çocuğunuzda kistik fibrozis tarama testi pozitif olarak saptanmıştır. Bu tarama testinin pozitif olması çocuğunuzun
kistik fibrozis olduğunu anlamına gelmez.
Çocuğunuzda kistik fibrozis hastalığı olup olmadığının anlaşılabilmesi için başta ter testi olmak üzere bazı testler
yapılması gerekmektedir.
Bu bilgilendirme broşürü tarama sonuçları ve bundan sonra yapılacaklar ile ilgili size bilgilendirmek amacı ile
hazırlanmıştır
Bundan sonra yapılması gerekenler nelerdir?
Bebeğinizin acil bir tedaviye ya da bakıma ihtiyacı yoktur. Bundan sonraki en önemli adım bebeğinizi kistik
fibrozisli hastalar ile ilgili uzmanlığı olan bir hekim tarafından muayene edilmesi ve eğer gerekli ise yeni bazı testlerin
yapılmasıdır. Doktorunuz istenecek olan testler ve sonuçları ile ilgili olarak size bilgilendirecektir
Kistik fibrozis nedir?
Kistik Fibrozis esas olarak akciğerleri ve sindirim sistemini etkileyen genetik bir hastalıktır. Kistik fibrozis hastalığının
oluşabilmesi için biri anneden biri babadan gelen, hastalığı taşıyan iki genin bir araya gelmesi gerekmektedir. Yani
hastalık sadece anneden ya da sadece babadan değil, hem anneden hem de babadan gelen genlerin birleşmesi ile ortaya
çıkar. Kistik fibrozisli bebeklerde hastalık ile bulgular çeşitli yaşlarda ortaya çıkabilir. En sık rastlanan şikayetler
tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve aldıkları besinleri yeterince sindiremedikleri için bol miktarda yağlı pis kokulu
dışkılama ve yeterli kilo alamamalarıdır .
Kistik fibrozis hastalığının tanısı nasıl konur?
Kistik fibrozisli hastaların terlerinde tuz miktarı yüksektir ve hastalığının tanısı ter testi le konur. Bu testin
yapılabilmesi için çocuğunuzun kolundan ya da bacağından az miktarda ter toplanır ve terdeki tuz miktarı ölçülür.
Sonuçlar genellikle aynı gün içinde çıkar .
Eğer ter testi sonuçları kistik fibrozis tanısını destekliyor ise doktorunuz sizinle bebeğiniz için yapılması gereken
tedavileri görüşecektir. Bebeğiniz en kısa süre içinde kistik fibrozisli hastaların izlendiği bir kistik fibrozis merkezine
yönlendirilecektir. Kisitk fibrozis ekibi bebeğinizin tanısı, çocuğunuzun ihtiyacı olan tedaviler ve çocuğunuzu sağlıklı
tutabilmek için neler yapabileceğiniz ile ilgili olarak size bilgilendirecektir.
Kistik fibrozis için mevcut olan tedaviler nelerdir?
Yeni doğan taraması sayesinde erken tanı alan kistik fibrozisli hastalar uygun diyet, ilaçlar ve fizyoterapi ile tedavi
edilirler. Kistik Fibrozis hastalığının kesin tedavisi olmamakla birlikte her geçen gün bulunan yeni tedaviler sayesinde
hastalar daha uzun ve sağlıklı bir hayata sahip olmaktadır.