Birinci Basamakta Anksiyete

Birinci Basamakta Anksiyete Bozukluklarý - 4
Dr. Füsun Ersoy*, Dr. Taner Edirne**, Dr. Timur F. Oðuz***
Posttravmatik Stres Bozukluðu
Posttravmatik stres bozukluðu (PTSB); savaþ,
tecavüz, doðal afet ya da bir aile üyesinin ya da
bir arkadaþýn aniden þiddete maruz kalarak
ölümü gibi, derin izler býrakan, büyük bir travma
geçirilmesinden sonra ortaya çýkan bir grup
belirti ile karakterizedir (Tablo 1). PTSB'nin
tanýsýný doðru koyabilmek için, dört gruptan
kriterlerin karþýlanmasý gerekir: Hastanýn
travmatik bir olay, gerçekleþen bir ölüm ya da
ölüm tehlikesi, ciddi bir yaralanma ya da kazaya
maruz kalmasý ya da tanýklýk etmesi ve buna
tepki olarak yoðun korku, dehþet, yardým
alamama, çaresizlik kaygýsý yaþamýþ olmasý
gerekir. Bellekte kalan izler nedeniyle, hastanýn,
olay anýna geri dönerek, o aný yoðun bir biçimde
duyarak ya da gece uykudan uyandýran kabuslar
biçiminde tekrar tekrar yaþamasý söz konusudur.
Hasta travmayla iliþkili uyaranlardan uzak
kalmaya çalýþýr ve duygusal açýdan sýðlaþmýþ,
daðýlmýþ gibidir. Huzursuzluk, uyuma güçlüðü,
aþýrý uyarýlmýþlýk, her þeyden kolayca ürküp
korkma söz konusudur. Ayrýca bu belirtiler bir
aydan uzun sürmeli ve hastanýn mesleki ve
sosyal yaþamýný ciddi biçimde etkilemiþ olmalýdýr.
Yaþam boyu görülme sýklýðýna bakýldýðýnda;
PTSB, en sýk görülen psikiyatrik hastalýklar
arasýnda beþinci sýradadýr (%8-12). Ýnsanlarýn
%50'sinden fazlasýnýn yaþamlarýnýn herhangi bir
döneminde PTSB'ye yol açabilecek, savaþ gibi
travmatik bir olayla karþý karþýya kalacaðý ve
bunlarýn %20'sinde de PTSB geliþeceði
beklenmektedir.
Tablo 1. DSM IV’e göre posttravmatik stres bozukluðu taný kriterleri
A. Travmatik bir olayla karþýlaþan kiþide aþaðýdakilerin bulunmasý:
1- Kiþinin yaþamsal tehlike içeren ya da ölümle sonuçlanan ciddi bir kaza, yaralanma ya da kendisinin ya da
baþkalarýnýn fiziksel bütünlüðünü tehdit eden olay ya da olaylarla karþýlaþmasý, maruz kalmasý ya da tanýklýk etmesi,
2- Bu olay ya da olaylar karþýsýnda kiþinin yoðun korku, çaresizlik duygusu ya da dehþete kapýlmýþ olmasý (Çocuklarda
bunun yerine dezorganize ya da ajite davranýþ görülebilir).
B. Travmatik olayýn bir ya da birden çok kez aþaðýdaki biçimlerde yeniden yaþanmasý:
1- Olaya ait görüntü, düþünce ve algýlamalarýn yeniden anýmsanmasý ve zihinden uzaklaþtýrýlamadýðý için sýkýntý
yaratmasý (Çocuklar travmanýn bazý anlarýný ya da temalarýný yeniden ayný oyunu oynayarak yaþayabilirler),
2- Olayýn tekrar tekrar düþlere girmesi ve bu nedenle sýkýntý yaratmasý (Çocuklarda korkutucu düþlerin içerikleri
anýmsanmayabilir),
3- Travmatik olayý uyanýkken de tekrar tekrar duyumsama ve yaþama (Küçük çocuklar travmaya spesifik oyunlarý tekrar
tekrar oynayabilir),
4- Travmatik olaya ait özellikleri çaðrýþtýran ya da sembolize eden içsel ya da dýþsal iþaretlerle karþýlaþýldýðýnda yoðun
psikolojik sýkýntý duyulmasý,
5- Travmatik olaya ait özellikleri çaðrýþtýran ya da sembolize eden içsel ya da dýþsal iþaretlerle karþýlaþýldýðýnda fizyolojik
reaktivite oluþmasý.
C. Travmayla ilgili uyaranlardan sürekli kaçma ve travmadan önce bulunmayan genel bir duyarsýzlýk durumunun
aþaðýdaki üç ya da daha fazla biçimde kendini göstermesi:
1- Travmayla ilgili düþünce, duygu ya da konuþmalardan kaçma çabalarý,
2- Travmayla ilgili anýlarý depreþtirecek etkinliklerden, yerlerden ve insanlardan kaçma çabalarý,
3- Travmayla ilgili önemli bir özelliði anýmsayamama,
4- Önemli etkinliklere katýlým ya da ilginin belirgin biçimde azalmasý,
5- Diðer insanlara yabancýlaþma ya da dýþlanmýþlýk duygusu,
6- Duygulanýmda sýðlaþma (örneðin sevgi duygusu yoksunluðu),
7- Yakýn gelecekle ilgili beklentilerin kaybolmasý (örneðin kariyer, evlilik, çocuk, normal bir yaþam sürme gibi).
D. Travma öncesinde olmayan aþaðýdaki belirtilerin en az ikisinin giderek artan bir biçimde ve sürekli olarak bulunmasý:
1- Uykuya dalma ya da uykuda kalma güçlüðü,
2- Huzursuzluk ya da patlama tarzýnda öfke nöbetleri,
3- Konsantrasyon güçlüðü,
4- Aþýrý uyarýlmýþlýk,
5- Uyaranlara aþýrý korkarak yanýt verme.
E. B, C, D kriterlerindeki belirtilerin bir aydan fazla sürmesi.
F. Bozukluðun, klinik olarak ciddi sýkýntý ya da sosyal, mesleki ve diðer önemli alanlarda iþlev bozukluðuna yol açmasý.
Özel tanýmlar: Belirtilerin süresi üç aydan azsa “akut”, üç aydan çoksa “kronik” olarak tanýmlanýr. Belirtiler stres etmeni olan travmatik
olaydan en az altý ay geçtikten sonra baþlamýþsa, “geç baþlangýçlý” biçiminde tanýmlanýr.
*Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Aile Hekimliði AD, Kýrýkkale
**Uzm.; Kýrýkkale Devlet Hastanesi Aile Hekimliði, Kýrýkkale
***Uzm.; Toronto Psikanaliz Enstitüsü Psikiyatri AD. Kanada
• 2003 • cilt 12 • sayý 11 • 406
Kaynaklar
1- Kessler RC,
Sonnega A, Bromet E.
Posttraumatic stress
disorder in the
National Comorbidity
Study. Arch Gen
Psychiatry 1995;
52:1048-60.
2- Brady KT.
Posttraumatic stress
disorder and
comorbidity:
recognising the many
faces of PTSD. J Clin
Psychiatry 2000;
61(supply 5): 4-12.
3- Blank AS Jr.
Clinical detection,
diagnosis, and
differantial diagnosis
of post-traumatic
stress disorder.
Psychiatr Clin North
Am 1994; 17: 35183.
4- Foa EB, HeastIdeka D, Perry KJ.
Evaluation of a brief
cognitive-behavioral
program for the
prevention of chronic
PTSD in recent
assault victims. J
Consult Clin Psychol
1995; 63:948-55.
5- Brady KT, Sonne
SC, Roberts JM.
Sertraline treatment
of comorbid
postraumatic stress
disorder and alcohol
dependence. J Clin
Psychiatry 1995; 56:
502-5.
6- Marmar CR,
Schoenfeld F, Weiss
DS, et al. Open trial
of fluvoxamine
treatment for
combat-related
posttraumatic stress
disorder. J Clin
Psychiatry 1996; 57
(suppl 8): 66-72.
7- Friedman MJ.
Current and future
drug treatment for
posttraumatic stress
disorder patients.
Psychiatr Ann 1998;
28:461-8.
Belirtiler genellikle travmatik olaydan sonraki
ilk üç ay içinde ortaya çýkar. Travmadan önce
psikiyatrik bir hastalýðýn bulunmasý ya da ailede
psikiyatrik hastalýk öyküsünün olmasý PTSB
geliþmesi riskini artýrmaktadýr. Ayrýca PTSB
ortaya çýkmasý da, sonuçta baþka psikiyatrik
sorunlarýn oluþma riskini çoðaltýr. PTSB olan
hastalarda %80'e varan oranlarda baþka
psikiyatrik hastalýklar bulunur. Bu hastalýklardan
en sýk rastlananlarý; depresyon, distimi, yaygýn
anksiyete bozukluðu, madde baðýmlýlýðý, panik
bozukluðu, bipolar bozukluk, fobiler ve
dissosiyatif bozukluktur. PTSB olan erkek
hastalarda major depresif epizod oluþma riskinin,
bu bozukluðun bulunmadýðý hastalara göre 5-7
kat, kadýn hastalarda ise 3-4 kat artmýþ olduðu
gösterilmiþtir. Mani riski de PTSB'li erkeklerde
15.5, kadýnlarda 4.1 kat artmýþtýr. Ayrýca PTSB
olan hastalarda altý kat daha fazla özkýyým
(suisid) giriþimi riski bulunur. Dikkat çekici nokta,
PTSB olan hastalarýn belirtileri gerilediðinde, bu
risklerin de normal düzeylere dönmesidir.
Taný
Hasta ilk baþvurduðunda tanýyý koymak zor
olabilir. Hastalar genellikle travmatik olaydan ya
da PTSB belirtilerinden söz etmek istemezler.
Ayrýca madde baðýmlýlýðý ya da depresyon gibi
bir durum tarafýndan asýl tablo maskelenmiþ de
olabilir. Travma öyküsünü ortaya çýkarmak için
hastaya empatik ve yargýlayýcý olmadan
yaklaþmak gerekir. Eriþkinlerde; "Daha önce hiç
fiziksel saldýrýyla ya da saldýrý tehlikesikarþýlaþtýnýz
mý?, Önemli bir kaza, yaralanma geçirdiniz mi?,
Herhangi bir afetle karþýlaþtýnýz mý?" gibi sorular
doðrudan sorulabilir. Çocuklarda ise bu tür
durumlarla karþýlaþmanýn normal olduðunu
vurgulayan bir yaklaþým gerekebilir: "Bazý
insanlar çocukluklarýnda korkutucu olaylar
yaþarlar, senin yaþadýðýn bu tür bir olay olabilir
mi?" biçiminde sorular sorulabilir.
Tedavi Yaklaþýmý
PTSB'de predispozan etmenler ve eþlik eden
durumlar kadar, belirtiler de oldukça karmaþýktýr
ve çeþitlilik gösterir. Tedavide genel olarak amaç;
belirtileri azaltmak, baþ etme mekanizmalarýný
geliþtirip güçlendirmek, sekelleri önlemek ve
komorbiditeyi azaltmaktýr. Bu amaçlara, hasta
eðitimi, ilaç tedavisi ve psikoterapi ile ulaþýlabilir.
Davranýþçý Tedavi
PTSB'de bireysel ya da grup tedavisi, tedavi
planýnda önemli bir rol oynar. Kognitif davranýþçý
tedavi ya da yüzleþtirme tedavisi, hastanýn
kontrollü bir ortamda, tekrar tekrar, ayrýntýlarýyla,
travmatik olayla yüzleþmesini, her yüzleþmede
oluþan anksiyeteyle baþ etmeyi öðrenmesini,
buna karþý giderek duyarsýzlaþmasýný amaçlar.
Ayrýca biliþsel yeniden yapýlanma, öfkenin
kontrolü, yinelemelerin önlenmesi de etkili bir
davranýþçý tedavi ile saðlanabilir. Grup tedavisi
ise, acý ve anksiyeteleriyle doðrudan doðruya
karþý karþýya býrakýlan hastalarýn empati yoluyla
birbirlerine destek olmalarýný saðlamaya
yöneliktir. PTSB hastanýn ailesi üzerinde de
sýklýkla kötü etkiler oluþturduðundan, çoðu kez
aile tedavisine de gerek duyulmaktadýr.
Ýlaç Tedavisi
PTSB olan tüm hastalarda davranýþçý tedavi
endike olmakla birlikte, uygun bir ilaç tedavisi ile
olayý yeniden yaþama, olayý anýmsatan
unsurlardan kaçýnma ve sürekli uyanýk kalma
gibi belirtiler azalmaktadýr. Ayrýca eþlik eden
durumlarýn ilaçla tedavisi, davranýþçý tedavinin
baþarýsýný artýrmaktadýr. PTSB tedavisinde SSRI
grubu ilaçlarýn son derece etkili ve en az yan etki
oluþturan grup olduðu gösterilmiþtir. Sertralin
(Lustral, Serdep, Seralin), FDA (Amerikan Gýda
ve Ýlaç Dairesi) tarafýndan özgün olarak PTSB
tedavisinde kullanýmý onaylanan tek SSRI grubu
ilaçtýr. Obsesyonel düþüncelerin ve uykusuzluðun
giderilmesinde fluvoxamine (Faverin) de etkili bir
ilaçtýr. Trisiklik antidepresanlar ve MAO
inhibitörlerinin, SSRI grubu ilaçlarýn
kullanýmýndan sonra artýk tarihe karýþtýðý
söylenebilir. PTSB olan hastalar sýklýkla alkol ve
diðer kontrendike olan maddeleri
kullandýðýndan, bunlarda MAO inhibitörleri ve
benzodiazepinlerin kullanýmý sakýncalýdýr.
PTSB olan hastalarda trazadon (Desyrel), 50200 mg. dozlarda kullanýldýðýnda sedatif
özellikleri nedeniyle uyumayý saðlamada ve
RAM (rapid eye movement) uykusunu
baskýlayarak gece uykuda görülen kabuslarý
ortadan kaldýrmada eþsiz bir etkinliðe sahiptir.
Antiadrenerjik ajanlar sýklýkla kabuslarýn
azaltýlmasýnda, aþýrý uyarýlmýþlýðýn ortadan
kaldýrýlmasýnda, korku reaksiyonlarýnda ve
patlama þeklindeki öfke nöbetlerinde oldukça
etkilidir. Bunlardan tipik olarak kullanýlan ajan
klonidin olup, 0.2 mg tid dozunda baþlanýp doz
artýrýlarak 0.2x2 mg. gece yatmadan önce
alýnmasý önerilmektedir. 60-640 mg/ gün
dozlarda propranolol (Dideral) ve 1-2 mg/gün
gece yatmadan önce guanfacine de (Türkiye'de
yok) kullanýlabilir. Bu ilaçlarý uzun süre kullanan
hastalarda sürekli kan basýncý izlemi yapýlmalýdýr,
çünkü hipotansiyon oluþma riski vardýr.
Birinci basamak hekimleri PTSB konusunda
baþlangýçtaki danýþmanlýk hizmeti ve ilk seçenek
ilaç tedavisine baþlanmasý için eðitilebilir; ancak
çoðu PTSB hastasýnýn davranýþçý tedavi
(psikoterapi) için psikiyatri uzmanýna sevki
gerekmektedir.
• 2003 • cilt 12 • sayý 11 • 407