DR. ÜNAL ÖZTÜRK Sunum Planı A- HT tanımı, sınıflandırması, prevelansı B- HT patofizyolojisi C- HT risk faktörleri ve Total KV risk D- HT tanısal yaklaşım ve klinik değerlendirme E- HT tedavi G- Tedaviye uyum A- HT tanım, sınıflandırma, prevelans Değişik çalışmalara göre Türkiye’de erişkin nüfusta bazı kronik hastalıkların prevalansları Hastalık Hipertansiyon (30 yaş + ) % 12.0 – 38.0 İskemik kalp hastalıkları (30 yaş +) 3.0 – 6.6 Diyabetes mellitus (20 yaş+) 3.5 – 5.0 Depresyon (20 – 49 yaş) 23.0 – 27.0 Osteoartrit (50 yaş +) 25.5 – 38.8 Astma (20 yaş +) 5.2 – 10.5 Kronik bronşit (20 yaş +) 7.1 – 17.7 Hastalık Dağılımı 4500 3896 4000 3500 3000 2500 2000 2295 1813 1327 1500 917 1000 461 500 166 189 Kanser Akciğer Hastalığı 34 0 Diabet Hipertansiyon Astım Bronşit Romatizmal Hastalıklar Böbrek Hastalığı Kalp Tüberküloz Türkiye’de erişkin nüfusun % 33’ü (12 milyon erişkin) etkilenmekte TEK HARF çalışması, 31 yaş üzerinde 8.8 milyon kişide şiddetli hipertansiyona işaret etmekte Halen tedavi alan her 3 erkek ve 4 kadından 1 tanesinde kan basıncı kontrol altında Gelişmiş batı ülkelerinde erişkin nüfusta %20-25 hipertansiyon prevalansı olduğu bildirilmektedir Yine gelişmiş ülkelerde bu hastaların yaklaşık yarısında tanı konabildiği sanılmaktadır Tanı konanların ABD’de %27.4’ünde, Almanya’da %22,5’inde yeterli etkinlikte tedavi yapılabildiği bildirilmektedir Hipertansiyon en sık Kuzey Japonya’da, en az ise Hindistan’da görülmektedir ABD ve Türkiye’de hipertansif hastaların durumu 80 70 (%) 50 70 68 60 59 53 51 40 30 40 34 31 27 20 10 0 31 10 1976-1980 8 1991-1994 Farkında olma 1999-2000 Tedavi edilme Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9 Arch Intern Med 1997;157:2413-46 JAMA 2003;289:2560-71 Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması TÜRKİYE Kontrol altında olma Hipertansiyon prevalansı (%) 15 10 5 0 1900 2000 0 47 30 20 28 TÜRKİYE 20 40 ABD 25 50 İngiltere 30 İspanya 40 Almanya 35 Hipertansiyon prevalansı (%) HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi 60 55 42 32 10 YÜKSEK PREVALANS YÜKSEK MALİYET HİPERTANSİYON HEDEF ORGAN HASARI Koroner Arter Hastalığı Kalp Yetmezliği İnme Böbrek Yetmezliği Periferik Arter Hastalığı Retinopati Normal Kan Basıncı (Tanım) Tanım için sayısal bir değer verilebilir mi ? >140/90 = HT 139/89 Zararlı Zararsız mı? Kan Basıncı Tanımı “Doku perfüzyonu sağlayacak kadar yüksek ama zarar vermeyecek kadar da düşük” Kan basıncı (KB) düzeylerinin tanımları ve sınıflandırması 2013 ESC/ESH JNC 8 Hipertansiyon Tanımlaması İçin Kan Basıncı (mmHg) Eşik Değeri ESC-ESH 2013 Hipertansiyonun etyolojik sınıflaması HİPERTANSİYON PRİMER (% 90-95) SEKONDER (% 5-10) Büyük kısmı Renal parankimal HT Renovasküler HT HİPERTANSİYON OLUŞUMUNU KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER Kalıtım Aşırı tuz kullanma Yaş artışı (65 yaş üzeri) Irk (Siyah ırk) Cinsiyet Stres HİPERTANSİYON OLUŞUMUNU KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER Serum kolesterol yüksekliği Sigara Diyabet Şişmanlık Sekonder hipertansiyon nedenleri RENAL Renal parankimal Akut glomerülonefrit Kronik glomerülonefrit Kronik tübülointerstisyel nefrit Diyabetik nefropati Polikistik böbrek hastalığı Obstrüktif nefropati Renovasküler Renal arter stenozu İntrarenal vaskülit Renin üreten tümörler Renoprival Pr. sodyum retansiyonu Liddle sendromu Gordon sendromu Sekonder hipertansiyon nedenleri ENDOKRİN Akromegali Tiroid hastalıkları Hipotiroidizm Hipertiroidizm Adrenal hastalıklar Cushing sendromu Primer aldosteronizm Kon. adrenal hiperplazi Feokromositoma Adrenal dışı kromaffin tm 11--hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Hiperparatiroidizm Ekzojen Hormonlar Östrojen Glukokortikoid Mineralokortikoid Eritropoetin Sekonder hipertansiyon nedenleri Besinler Tiramin Monamin oksidaz inhib. Vasküler Aort koarktasyonu Aortitis Gebelik Alkol Nikotin Nörolojik hastalıklar Kafa içi basınç artışı Sleep apne Guillain-Barre sendromu Quadripleji Akut porfiri Akut stress İntravasküler volüm artışı Diğer ilaçlar Sekonder hipertansiyon nedenleri SİSTOLİK HİPERTANSİYON Kardiyak output artışı Aort yetmezliği Arteriovenöz fistül Patent duktus arteriozus Tirotoksikoz Beriberi Paget hastalığı Aortun rijiditesi B- Hipertansiyon Patofizyolojisi • Hipertansiyondan sorumlu tek bir etiyoloji veya patofizyolojik mekanizma yoktur. • Bu nedenle primer hipertansiyon olarak adlandırılır. • Kan basıncının kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi, vasküler endotel ve adrenal gland arasındaki karmaşık etkileşimle sağlanır. C- HT risk faktörleri ve Total Kardiyovasküler risk KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Kan basıncı düzeyi Yaş: E >55, K >65 Fiziksel inaktivite Sigara içimi Dislipidemi Diyabetes mellitus Aile öyküsü Obezite Düşük GFH (<60 ml/dk) Mikroalbüminüri (>30 mg/gün) HEDEF ORGAN HASARI Kalp Sol ventrikül hipertrofisi Anjina Miyokart infarktüsü Koroner revaskülarizasyon Konjestif kalp yetmezliği Beyin İnme Geçici iskemik atak Demans Kronik böbrek hastalığı Periferik arter hastalığı Retinopati KV Risk Değerlerine Göre Kan Basıncı Sınıflandırılması 2013 ESC/ESH D- HT klinik değerlendirme ve tanısal yaklaşım HİPERTANSİYONUN BELİRTİ VE BULGULARI Baş ağrısı ( En sık rastlanan belirti) Baş dönmesi Bulantı Kusma Sersemlik Bellek bozukluğu Hiçbir yakınma olmayabilir! Hipertansif hastanın değerlendirilmesi Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin belirlenmesi ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR İNCELEMELERİ 1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması 2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının değerlendirilmesi 3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden hastalıkların araştırılması Kan basıncı ölçüm teknikleri Uygun zaman Uygun mekan OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon Uygun alet Uygun teknik GÜNDÜZ >135/85 mmHg GECE >120/75 mmHg HT Beyaz önlük hipertansiyonu İlaç direnci AH tedavi altında hipotansif semptomlar AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi) Otonomik disfonksiyon Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma) EVDE ÖLÇÜM: Beyaz önlük hipertansiyonu Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi TANSİYONUMUZU ÖLÇTÜRMELİYİZ ÇÜNKİ... - Ülkemizde her 3 kişiden 1’i hiç tansiyonunu ölçtürmemiş ! -Ülkemizde 18 yaş üstünde her 3 erişkinden 1’inde hipertansiyon vardır. -Ülkemizde hipertansiflerin çoğu (%60) durumun farkında değil; çoğu tedavi almıyor (%70) ve çoğunun tansiyonu kontrol altında değildir (%92). -Ülkemizde her 4 ölümden 1’i hipertansiyonun kontrol edilmesi ile önlenebilir. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Kan Basıncı Ölçümü Uygun ayarlanmış ve geçerliliği gösterilmiş bir aletle Oturur pozisyonda, kol kalp hizasında, kolu bir yere dayanmış olarak 5 dakika dinlendikten sonra Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemeli Kan Basıncı Ölçümü Uygun boyutta manşonla (manşonun şişirilen kısmı kolun en az % 80’i) En az 2 ölçüm yapılmalı Ölçülen ve hedef KB değerleri sözlü yazılı olarak hastaya bildirilmeli ELEKTRONİK TANSİYON ALETLERİ Genelde elektronik tansiyon cihazlarına karşı güven ile ilgili olumsuz bir ön yargı bulunmakla birlikte, bilinen markaların cihazları rahatlıkla kullanılabilir ve doğru sonuç verirler. Yaygın inanışın aksine kolayca bozulmazlar. Ev kullanımı için pratik ve kolaydır. Herkes kolayca kendi tansiyonunu ölçebilir. Kan basıncı ölçümü En az 5 dk dinlenmeden sonra oturur durumda ölç Yaşlılarda uygunsuz olarak yüksek SKB Psödohipertansiyon 2 dk sonra tekrar ölç Her iki koldan ölç Ayakta ölç Nabızları değerlendir Gerekirse bacaktan ölç İki kol arasında 15 mmHg veya daha fazla fark Aort koarktasyonu Tıkayıcı hastalıklar Sistolik KB’ında 20 mmHg veya daha fazla düşme Yaşlılar Hiperaldosteronizm Feokromositoma Renin bağımlı HT Femoral nabızın gecikmesi veya alınamaması Düşük kan basıncı Aort koarktasyonu Fizik muayene Kan basıncı ölçümü Nabız sayısı Vücut ağırlığı, uzunluk KALP: Vücut kitle indeksi, bel çevresi Göz dibi Ayrıntılı sistemik muayene Güçlü ve kalıcı apikal vuru Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması S4, S3 S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm VASKÜLER SİSTEM: ABDOMEN: Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu Abdominal aortun oskültasyonu Periferik arter muayenesi Abdominal üfürümler Pulsatil kitle Böbrek lojunda kitle NÖROLOJİK SİSTEM: Duyusal ve motor işlevler Mental ve duygulanım durumları Otonom nöropati Laboratuvar incelemeleri HER HASTADA YAPILMASI GEREKEN İNCELEMELER Elektrokardiyogram Telekardiyogram İdrar analizi Hemoglobin Glukoz Kreatinin veya GFH Potasyum Kalsiyum Lipoprotein profili HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid YAPILMASI YARARLI OLAN İNCELEMELER Albüminüri – Albümin/Kreatinin hs-CRP Homosistein Ürik asit TSH EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL Sol ventrikül disfonksiyonu İskemik kalp hastalığı Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda kontrolsüzleşen hipertansiyonda Ani başlayan hipertansiyonda Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR Renovasküler hipertansiyonu düşündüren bulgular Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55 yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm Akselere hipertansiyon Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen hipertansiyon Provake edilmemiş hipopotasemi Tekrarlayan akciğer ödemi atakları Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut böbrek yetersizliği Hastanın kliniğine göre sekonder hipertansiyonların sıklıkları Klinik HT Nedeni Prevalans Tedaviye dirençli HT Renovasküler % 20 ACEi ile kreatinin artışı Renovasküler % 20 Diyastolik KB >110 mmHg Renovasküler % 10 60 yaş sonrası HT Renovasküler % 25 Hipertansiyon ve hipokalemi Renovasküler % 15 Hipertansiyon ve hipokalemi Pr. hiperaldosteronizm % 50 Feokromositoma semptomları Feokromositoma % 0.5 Cushing semptomları % 90 Cushing sendromu Sekonder hipertansiyonlar için tarama testleri TANI TANISAL TEST Kronik böbrek hastalığı İdrar analizi, GFH Renovasküler hipertansiyon Doppler USG, MR anjiografi Aort koarktasyonu CT anjiografi Cushing sendromu veya diğer glukokortikoid fazlalığı durumları Öykü, idrarda serbest kortizol, deksametazon supresyon testi Pr. hiperaldosteronizm veya diğer mineralokortikoid fazlalığı durumları 24 saatlik idrarda aldosteron veya diğer mineralokortikoidlerin ölçümü Feokromositoma 24 saatlik idrarda metanefrin ve normetanefrin, plazma metanefrin Tiroid/Paratiroid hastalıkları TSH, PTH Uyku apnesi Oksijen satürasyonu ile uyku testleri İlaçlar Öykü, ilaç taraması E- HT tedavi Hipertansiyon hastaları tedavi edilmez ise: - %50’si Kalp hastalıklarından - %33’ü felçten ve - %10-15’i Böbrek yetmezliğinden ölür. Mortalite Hipertansif Normotansif 20 30 40 50 Yaş 60 70 Kan Basıncı – Kalp Hastalığına Bağlı Mortalite İlişkisi Sistolik kan basıncı Yaş 80-89 70-79 Mortalite 60-69 50-59 40-49 Sistolik kan basıncı mmHg Lancet 2002; 360: 1903–13 Diyastolik kan basıncı Yaş 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Diyastolik kan basıncı mmHg Kan Basıncı–İnmeye Bağlı Mortalite İlişkisi Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı Yaş 80-89 80-89 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 40-49 Mortalite Yaş Sistolik kan basıncı mmHg Diyastolik kan basıncı mmHg Lancet 2002; 360: 1903–13 Kalp Beyin Böbrek Göz Malign hipertansiyon Komplikasyonsuz dönem ± 15 yıl Başlangıç 32 yaş Komplikasyon dönemi ± 5 yıl Ölüm 52 yaş Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33 Aktif antihipertansif tedavinin risk azalması üzerine etkisi Sistolik-Diyastolik HT Fatal ve non-fatal olaylar 0 İnme KAH Fatal ve non-fatal olaylar Mortalite Tüm KV Non KV 0 NS İnme KAH Mortalite Tüm KV <0.01 −20 <0.01 <0.001 −30 −40 −40 <0.001 0.02 −20 −30 −50 ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003 Non KV NS −10 (%) (%) −10 −50 İzole Sistolik HT 0.01 <0.001 <0.001 Hipertansif bireylerde tedavinin amacı Hipertansiyona eşlik eden kardiyovasküler ve renal morbidite ve mortalitenin azaltılması 1. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına indirilmeli 2. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli Komplikasyonsuz <140/90 Diyabetes mellitus <130/80 Böbrek hastalığı <130/80 Proteinüri (>1 gr/gün) <125/75 HİPERTANSİYONU ÖNLEMEK İÇİN YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLERİ Fazla kilolardan kaçınmak Tuzu kısıtlamak Fiziki aktiviteleri artırmak Stresten uzak durmak Hayvansal besinlerden kaçınmak Bitkisel besinleri daha fazla tüketmek Vitamin ve minerali yeterli almak Alkol alımını kısıtlama ve sigaranın kesilmesi Türkiye’de günlük tuz alımı diğer ülkelere göre çok fazla!... n=2195 1. SALTurk Çalışması, Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008. 2. Elliott P et al. Arch Intern Med. 2006 Jan 9;166(1):79-87. SAĞLIKLI BİR İNSAN GÜNDE NE KADAR TUZ ALMALI? Tuz insan vücudunda pek çok fonksiyon için gerekli Ama fazlası çok zararlı. Günde en fazla 6 gr tuz veya günde 2400 mg sodyum almalıyız Yani bir çay kaşığı kadar! YAĞLAR KONUSUNDA ÖLÇÜLÜ OLUN Bitkisel Yağlar ( Mısırözü, Ayçiçek, Zeytinyağı tercih edin) Yağsız süt ürünlerini tüketin. (Yarım yağlı süt, yağsız yoğurt) Yağsız et ürünlerini tüketin. (Yağsız et, tavuk eti, balık) Kremalı pastalar ve katı yağ içeren yiyecekleri yemeyin. OBEZİTE İLE SAVAŞ Hipertansiyonluların % 60’ı ideal vücut ağırlığından % 20 fazladır AEROBİK EGZERSİZ VE FİZİK AKTİVİTE: Her gün (mümkünse) yaş için önerilen maksimal aerobik kapasitenin % 80’ine fizik aktivite ulaşan, 30 dak/gün, Maksimal hedef kalb hızı : (220 – yaş) Kan basıncını artırabilmesi egzersizden kaçınılmalıdır nedeniyle izometrik Yaşam tarzı değişiklikleri Sistolik KB’ında Azalma Kilo kaybı Tuz kısıtlaması DASH diyeti 5-20 mmHg/10 kg 2-8 mmHg 8-14 mmHg Egzersiz 4-9 mmHg Alkolün azaltılması 2-4 mmHg Sigaranın bırakılması Kafeinin azaltılması Yeterli potasyum alımı Yeterli Ca ve Mg alınması 2-5 mmHg Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar Kortikosteroidler ve anabolik steroidler Oral kontraseptifler ve seks hormonları Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus) Eritropoetin ve analogları Monoamin oksidaz inhibitörleri Midodrin Tiroid hormonu KAN BASINCI ilaçlar ve benzeri kesilmeli Meyan kökü Kokain benzeri uyarıcılar Tuz Aşırı alkol b)Farmakolojik Tedavi JNC 8 ye göre İçinde diabetlilerin de bulunduğu siyahi olmayan popülasyonda, başlangıç antihipertansif ilaç seçimleri: Tiazid diüretikler, Ca kanal blokerleri, ACE inhibitörleri ve ARB blokerleri olmalı. Başlangıç ilaç seçimi için beta-blokerler ve alfa-blokörler önerilmiyor. İçinde diabetlilerin de bulunduğu genel siyahi popülasyonda, başlangıç antihipertansif tedavi tiazid diüretik veya Ca kanal blokerini kapsamalıdır 18 yaş ve üstünde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde, başlangıç veya sonradan eklenen antihipertansif ilaç seçimi ACE inhibitörü veya ARB’yi içermelidir. Bu durum ırk ve diabet varlığından bağımsızdır. JNC-8 Yaş ≥60 • Tedavi başlama ≥150/90 mmHg Hedef kan basıncı <150/90 mm Hg Yaş <60 Tedavi başlamada DKB eşik değeri ≥140:90 mm Hg, Hedef kanbasıncı 1<140:90 mm Hg Kronik Böbrek Hastalığı + yaş ≥18 Tedavi başlama ≥140/90 mm Hg Hedef <140/90 mm Hg Diyabet ve yaş ≥18 Tedavi başlama ≥140/90 mm Hg Hedef <140/90 mm Hg Tedavi algoritmaları-1 JNC-8 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ Hedef kan basıncında değil (<140/90 mmHg) (Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için 130/80 mmHg) İLK İLAÇ SEÇİMİ Özel Endikasyon Yok Evre 1 HT (140-159/90-99 mmHg) Çoğu olguda tiazid ACEi, ARB, BB, KKB veya kombinasyon düşünülebilir Özel Endikasyon Var Evre 2 HT (≥160-100 mmHg) Çoğu olguda iki ilaç kombinasyonu (sıklıkla tiazid ve ACEi, ARB, BB veya KKB Endikasyona uygun ilaç Gerektiğinde diğer antihipertansifleri ekle HEDEF KAN BASINCINDA DEĞİL Hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar dozları artır veya başka ilaç ekle Hipertansiyon uzmanı ile konsültasyon düşün ESC/ESH 2013 Diyabetik hastalarda ya da inme, miyokard infarktusu, renal disfonksiyon ve proteinüri saptanan yüksek riskli hastalarda hedef KB değeri en azından < 140/85 mmHg(ESC/ESH 2013) olmalıdır. Eski kılavuzda aşikâr proteinüri olanlarda 120/80 hedefi verilirken yeni kılavuzda sistolik KB <130 mmHg olarak önerildi. Gebelikte ilaç tedavisi için sınır değerler SKB>160 veya DKB>110 mmHg için ilaç tedavisi sınıf I olarak önerildi; sistolik KB ≥150 veya diyastolik KB ≥95 mmHg için düşünülebilir (sınıf IIb) denildi. ESH-ESC önerileri ise; • Beş major antihipertansif ilaç grubu (tiyazid diüretikler, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri ve βblokerler) antihipetansif tedavi başlangıcı ve süresince tek ya da kombinasyon şeklinde kullanılabilir. • β- blokerler metabolik sendrom ya da diabet gelişme riski yüksek olan hastalarda ve özellikle tiyazid grubu diüretiklerle kombinasyon olarak kullanılmamalıdır. • KB düşürücü etki 24 saat devam etmelidir. Bu etki ofiste, evde ya da ambulatuvar KB ölçülerek kontrol edilebilir. • Günde tek doz kullanılan ve 24 saat etkinliği olan ilaçlar tercih edilmelidir. Uyum daha kolay sağlanır. KV Risk Değerlerine Göre Kan Basıncı Sınıflandırılması 2013 ESC/ESH ESH-ESC’ye göre önerilen kombinasyonlar • Tiyazide diüretik ve ACE • • • • inhibitör Tiyazid diüretik ve angiotensin reseptör antagonist Kalsiyum antagonist ve ACE inhibitör Kalsiyum antagonist ve angiotensin reseptör antagonist Kalsiyum antagonist ve tiyazid diüretik Yeşil devamlı çizgi: tercih edilen, Yeşil kesik çizgi: yararlı (belirli sınırlamalarla) Siyah kesik çizgi: olası ancak yeterince test edilmeyen, Kırmızı çizgi: önerilmeyen Tedavi algoritmaları-3 ESH-ESC NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) kılavuzuna göre 55 yaş altındaki hipertansiflerde ilk seçenek ACEİ’dir. Eğer ACEİ’ne kontrendike durum ya da ilacın yan etkileri varsa ilk seçenek olarak ARA önerilmektedir. Hipertansif kişi 55 yaşın üzerinde ya da hangi yaşta olursa olsun siyah ise ilk seçenek KKB ve tiyazid grubu diuretiktir. Devreler karışmasın Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerekmektedir Çalışma Hedef KB (mmHg) UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80 AASK OAB <92 IDNT Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı 1 2 2 3 4 SKB/DKB 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Hipertansiflerin Ne Kadarında Kombinasyon Başlanmalı Evre 1 HT %25 140-159/90-99 ≥ Evre 2 HT %75 ≥160/100 Kombinasyon başlanmalı Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens 2005 -Kombinasyon tedavisi • Birinci tercih edilen dozlarla KB kontrolü sağlanamazsa maksimum doza çıkarılır ya da birinci ilacın ortalama bir dozundayken ikinci bir ilaç eklenir. • KB hedefin 20/10 mm Hg üstünde kalıyorsa en baştan iki ilaç başlanmalıdır. • İki ilaçtan bir tanesinin tiyazid diüretiği olmasına çalışılmalıdır. Bir beta bloker, ACE inhibitörü veya ARB’ ye eklenebilir. • Farklı mekanizmaları olan ilaçları kombine etmek additif etki eder. İdeal antihipertansif ilacın özellikleri Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli Periferik vasküler direnci azaltmalı Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı Psödotolerans gelişimine neden olmamalı Renin-anjiotensin sistemini uyarmamalı Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı Yaşam kalitesini bozmamalı Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı Yan etkileri az olmalı Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı Dirençli hipertansiyon nedenleri Uygunsuz kan basıncı ölçümü Volüm yükü ve psödotolerans Aşırı tuz alımı BH’na bağlı hipervolemi Yetersiz diüretik tedavisi Eşlik eden durumlar Obezite Aşırı alkol alımı Sekonder hipertansiyon İlaca bağlı veya diğer nedenler Uyumsuzluk Yetersiz doz Uygunsuz kombinasyonlar NSAİ ilaçlar Kokain, amfetamin Sempatomimetikler Oral kontraseptifler Adrenal steroidler Siklosporin veya tacrolimus Eritropoetin Meyan kökü G- HT Tedaviye Uyum Hipertansif hastaların tedaviye uyumları tedavide başarıya ulaşmak için son derece önemlidir Tedaviye Uyum Nasıl İyileştirilir? • HT riskleri ve etkili tedavinin yararları hakkında bilgilendirilmelidir. • Tedavi hakkında anlaşılabilir yazılı ve sözel talimatlar verilmelidir. • Tedavi rejimini hastanın yaşam biçimi ve gereksinimlerine göre uyarlayınız. • Mümkün olduğunca günlük kullanılan ilaç sayısını azaltarak tedaviyi basitleştirin. Hastanın partnerini ya da ailesini hastalık ve tedavisi hakkında bilgilendiriniz. Hastanın evde kendi kendine KB’nı ölçebilmesini sağlayınız ve hatırlatma sistemleri gibi davranışşal yöntemleri kullanınız. Yan etkiler hafif olsalar bile dikkat ediniz ve ilaç dozlarını ya da ilacı değiştirmek için hazır olunuz. Tedavi uyumu hakkında hasta ile görüşün ve sorunları hakkında bilgi edinin. Hasta tedavi aşamasında takip edilmelidir TEDAVİYİ ZORLAŞTIRAN FAKTÖRLER Hastalar, Hastalığını kabul etmemekte veya kabul etmeleri oldukça zaman almaktadır Hastalığın ömür boyu süreceğini kabulde zorlanmaktadırlar İlaçların düzenli alınması gerektiğini kabulde zorlanmakta ve tansiyon normale inince ilaçları bırakmak istemektedirler İlaçların karaciğer, böbrek gibi organlarına zarar vereceğini zannetmektedirler Bir Öykü Meşhur öyküde olduğu üzere hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!" Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?" "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!" HİPERTANSİYON HASTALARININ YAPTIKLARI HATALAR Sarımsak, maydonoz gibi bitkilerin tansiyonu düşürdüğüne inanmak Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu süreceğini bilmemek Komşuların ilacını kullanmak Her sorunun kaynağı kullanılan ilaç değildir Kullandığınız ilacı iyi tanımalısınız Doktorunuza danışmadan ilaç değiştirmeyin Benim bünyem tansiyona dirençlidir MESAJLAR ESANSİYEL HİPERTANSİYON BİR BÖBREK HASTALIĞI OLABİLİR 120-139/80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER SABRINIZ VE İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM