Nörolojik Muayene - İstanbul Tıp Fakültesi

Nörolojik Muayeneye Yaklaşım
30 Eylül 2016
Doç. Dr. Elif Kocasoy Orhan
NM-KURALLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
Muayene anamnezin devamıdır
NM sıralaması değişebilir
Mutlaka kaydedilmeli
Özetlenmeli
Olası klinik sendrom
Lokalizasyon
Ayırıcı Tanı
İnceleme planı
NM-2
Diğer sistem muayeneleri 
i.Kalp, kan basıncı, radyal nabız ritmi ve sayısı
ii.Diğer periferik arter nabızlar
iii.Kranyumun stetoskopla dinlenmesi
iv.Baş-boyun damarlarının palpasyon ve
oskültasyonu
• Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu
anlamadıysanız muayene ettikten sonra da
ANLAMAYACAKSINIZ
Merritt
• YAKINMA (başlayış şekli, kronolojik sırası,
anatomik lokalizasyonu----etyoloji)
• Hekim yakınma tam anlaşılmadan muayeneye
GEÇMEMELİDİR
• Anamnez alınamayacak hastalar olabilir
• Stupor –koma
• Sokakta tek başına bulunan bilinci kapalı hasta
• Demans (bunama)
motor
Bilinci açık hasta
Motor yanıt
Ağrılı uyaran
Bilinci kapalı hasta
Kalorik test
Meningeal irritasyon bulguları
• Nörolojik muayene hastanın KAPIDAN girişi ile
başlar
• YÜRÜYÜŞ
• Hemiplejik (bir taraf kol bacakta felç)---kol
gövdeye yapışık,bacağını oraklayarak atar
• Parkinson hastası maske yüzü, sallanmayan
kollar, fleksör postür
• Kas distrofileri karnı öne çıkık, badi badi yürür
• Serebellar sendromu sarhoşvari yürür-konuşur
• Akut --------Kronik (ZAMANSAL GELİŞİM!!!)
Yürüyüş
Sol hemiparezili hasta (İnme)
Parkinsonlu hasta
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem
Mental durum muayenesi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adı soyadı, yaşı, hangi yılda nerede doğduğu
Evinin adresi
Kişi, yer ve zaman oryantasyonu
Genel bilgiler
Dikkat muayenesi (sayı menzili)
Kısa süreli bellek
Uzun süreli bellek
Muhakeme (atasözü, matematik işlemler, *)
Soyutlama
Mental Muayene
 Serebral fonksiyonlardaki yeterliliği gösterir
Mental durum, Bellek, Konuşma
– Bilinç düzeyi (Konfüzyon, somnolans…)
– Kooperasyon
– Oryantasyon
– Dikkat ve konsantrasyon
– Anlık, kısa, uzun bellek,
– Akıcılık, anlama, tekrarlama, isimlendirme,
okuma, yazma
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KRANİAL SİNİRLER
Olfaktor Sinir (I)
Optik Sinir (II)
Okülomotor Sinir (III)
Troklear Sinir (IV)
Trigeminal Sinir (V)
Abdusens Siniri (VI)
Fasyal Sinir (VII)
Vestibülokoklear Sinir (VIII)
Glossofaringeal Sinir (IX)
Vagus Siniri (X)
Aksesuar Sinir (XI)
Hipoglossus Siniri (XII)
N. Olfaktorius (CN I)
• Olfaktor mukozadaki bipolar nöronların santral aksonlarından oluşur
• Koku duyusunu taşır
• Bulbus tractus ve stria olfaktorius aracılığıyla temporal lobdaki
primer koku alanına ulaşır
• Burun mukozasına tahriş etmeyen kokular (nane, limon vb)
• Lezyonunda anosmi olur (hiposmi, kokosmi, parosmi)
 – Burun mukoza enfeksiyonları
 – Kafa travması (bilateral anosmi)
 – Olfaktor oluk menenjiomu
 – Menenjit
 – Kokain alışkanlığı
 – Nevroz
N. Optikus (CN II)
– Görme uyarılarının iletilmesi
– Işık refleksinin afferentidir
Muayene
•– Görme keskinliği; Snellen ve Jaeger kartları
•– Görme alanı; dört kadran
•– Göz dibi muayene
N. Optikus - Hastalıklar
 Amorozis fugax
• – Tek gözde ani, geçici görme kaybı
• – Genelde karotid arterden kopan embolinin
retinal areterleri tıkamasına bağlı (baş-boyun
oskültasyonu!)
 Papil ödemi
• – Papilla kenarlarının ve damarın silikleşmesi,
optik çukurun kaybolması, retinal venlerin
kalınlaşması ve pulsasyonların kaybolması
• – KİBAS en sık rastlanan nedenidir
(İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Arşivinden)
II. Kranial Sinir Muayenesi
3-4-6. kranial sinirler
(okülomotor, troklear, abdusens)
M
L
Hastanın başını sabit tutması istenir
Gözlerin tüm kadranlardaki hareketine bakılır
Troklear sinir felcinde çift görmeye engel olmak
için başını karşı tarafa doğru eğer
En çok kitap okurken ve merdivenden aşağı inerken (+)
Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI)
• Göz küresi hareketleri, göz kapağı, pupilla
değerlendirilir, varsa nistagmus not edilir
• • N. Abducens (CN VI)
• – Göze lateral deviasyon yaptırır ( m. rectus lateralis)
• – Lezyonunda göz dışa bakamaz
• • N. Trochlearis (CN IV)
• – Medial deviasyondaki gözü aşağı çeken m. Obliqus
süperioru inn eder
• – Lezyonunda göz aşağı ve içe bakamaz (merdiven
inemez)
Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• N. Oculomotorius
– Geri kalan oküler kasları innerve eder
– Üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebra
– Pupili daraltan m. constrictor pupillaya
parasempatik innervasyon verir (IR efferenti)
– Lezyonunda
• Göz aşağı, yukarı ve içe bakamaz
• Ptozis görülür
• IR alınamaz
• Gözler midriatiktir
Trigeminal sinir
1-Yüzün Duyusundan sorumlu (dokunma, ağrı,
ısı)
2-Motor- masseter ve temporal kasları innerve
eder
3-kornea refleksi (getirici (aff) 5. sinir,
götürücü (eff) 7. sinir)
4-çene refleksi (getirici (aff) ve götürücü (eff) 5.
sinirdir)
N. Trigeminus (CN V)
•
•
•
•
•
Patolojik belirti ve bulgular
– Yüzde hipoestezi
– Kornea refleksi kaybı
– Trigeminal motor bozukluk
– Trigeminal nevralji
N. Fasialis (CN VII)
• Yüzün mimik kaslarının innervasyonu
• Parotis dışındaki tükrük bezlerine (sublingual
ve submandibuler), gl. lakrimalise ve ağızburun mukozasındaki bezlerin parasempatik
innervasyonu
• Dil 2/3 ön tat duyusu
• Kornea refleksinin eff
Santral fasial paralizi
• Yüzün bir yarısını alt kısmında kuvvet azlığı
• Aynı taraf nazolabial oluk silik, ağız sağlam
tarafa kaymıştır
• Gözünü kapatır, sıkar
• Her zaman aynı tarafta hemiparezi ile
birliktedir
Periferik fasial paralizi
•
•
•
•
•
•
•
•
Yüzün bir yarısının tamamında kuvvet azlığı
Kaş kaldıramaz
Alın çizgileri silinmiş
Göz kapatılamaz
Nazolabial oluk silik
Ağız sağlam tarafa kaymış
Islık çalamaz
Paralitik taraf gözyaşı salgısı ve dilin tad duyusu
azalabilir
N. Statoacusticus (CN VIII)
•
•
•
•
İşitme ve dengeden sorumlu
Muayene işitme için rinne ve weber testi
Rinne (hava ve kemik yolu arasında gap yoktur),
Weber (bir tarafa lokalize ise ya lokalize olduğu tarafta
iletim tipi ya da karşı tarafta sensorinöral kaybı)
Scwabach (kısa ise sensorinöral)
• Vestibular fonksiyonlar için serebellar testler
• Duruş, yürüyüş, nistagmus ve denge testleri,
kalorik testler
• Santral ve periferik vertigo
Akustik sinir (vestibulokoklear)
Normal
iletim tipi
İşitme ve dengeden sorumludur
sinirsel tipi
Glossofarengial (IX) ve Vagus (X)
Glossofarengial sinir
Farenks, tonsilla, yumuşak damağın
duyusunu sağlar
Dilin arka 1/3 duyusundan sorumlu
Stilofarengial kas ile farenks yukarı kalkar
Parotisin parasempatik innervasyonunu
yapar
Vagus siniri
Dış kulak yolunda küçük bir alanının duyusu
Farenksin diğer ve ses tellerinin motor siniridir
Göğüs ve abdomenin parasempatik inn
Konuşmasına dikkat edilir
(nazone, burundan konuşma)
Aaaa demesi istenir
Yutma (katı sıvı gidalar) fonksiyonuna bakılır
Öğürme refleksine bakılır
N. Accessorius (CN XI)
• M. SCM ve trapezius kasının üst kısmını
innerve eder
• SCM kası boyun üzerinde başa aynı tarafa
doğru lateral fleksiyon ve karşı tarafa lateral
rotasyon yaptırır
• Birlikte çalıştıklarında başa fleksiyon yaptırır
• M. trapezius omuz elevasyonunu sağlar
N. Hypoglossus (CN XII)
•
•
•
•
Dil kaslarını hareket ettiren motor sinirdir
Tek taraflı lezyonlarda dilde atrofi
Dil lezyon tarafına kayar
Bilateral lezyonlarda atrofi ve her yöne hareket
azlığı vardır
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem
Kas gücü muayenesi
• 5/5 uygulanan kuvvete karşı tam direnç
• 4/5 uygulanan kuvvete karşı gösterilen direnç
yeniliyor
• 3/5 yerçekimine karşı hareket var direnç(-)
• 2/5 yerçekimi etkisi kalkınca hareket ediyor
• 1/5 sadece kasılma görülüyor
• 0/5 kasılma (-)
•
•
•
•
Parezi kas kuvveti azalması
Pleji kas kuvvetinde tam kayıp
Hemipleji bir vücut yarısının tutmaması
Monoparezi kol veya bacaktan sadece birisinin
tutmaması
• Triparezi
• Kuadriparezi-tetraparezi
• Parapleji/paraparezi her iki alt ekstremitenin
tutmaması
Kas zaafı
•
•
•
•
1-Birinci motor nöron
2-İkinci motor nöron
3-Sinir kas bileşkesi (Nöromusküler kavşak)
4-Doğrudan çizgili kas
Birinci motor nöron
• İstemli kasıyı başlatan ilk nörondur
• Üst motor nöron (kortikospinal yol)
• Motor korteks—medulla spinaliste çapraz---ön
boynuzdaki ikinci motor nöronlara sinaps yapar
• Tonus artar (spastisite), derin tendon refleksleri
(DTR) artar, patolojik refleks(+)
• Kas atrofisi yok, duyu kusuru yok
İkinci motor
• Alt motor nöron/ periferik motor nöron
• Çaprazlaşmadan aynı taraftaki çizgili kasa
giden periferik sinirlerle innervasyonu yapar
• Tonus azalır (flask), DTR azalır/kaybolur,
patolojik refleks yok, kas atrofisi var,
• Ön boynuz lezyonu ise Fasikülasyon(+) (ALS)
• Duyu kusuru ön boynuz lezyonu ise olmaz,
periferik sinirde ise var
Sinir kas bileşkesi
• Motor sinirlerin çizgili kas ile sinaps yaptığı
bileşkedir
• Sinaptik aralıkta asetil kolin (Ach) (+)
• Ach sinapsta olması ile kas kasılır
• Ach asetil kolin esteraz enzimi ile parçalanır
• Myastenia gravis* (yorulma testi)
• Tonus ve DTR değişmez, Patolojik refleks, kas
atrofisi, fasikülasyon ve duyu kusuru yok
Çizgili kas
• İstemli hareketin ortaya çıkabilmesi için son
organın sağlam olması gerekli
• Kas distrofileri, polimiyozit
• Tonus ve DTR değişmez veya azalır
• Patolojik refleks, fasikülasyon, duyu kusuru
YOK
• Kas atrofisi VAR
• 1. motor nöron
• Nöromusküler Kavşak
• Tonus artar
• Refleksler canlı
• Patolojik refleks (+)
• Tonus değişmez
• Refleksler değişmez
• Patolojik refleks yok
– Atrofi yok
– Duyu kusuru yok
– Atrofi yok
– Duyu kusuru yok
• 2. motor nöron
• Çizgili Kas
• Tonus azalır
• Refleksler kaybolur
• Atrofi gelişir
• Tonus değişmez, az
• Refleksler değişmez
• Atrofi VAR
– Duyu kusuru +/– Patolojik refleks -
– Patolojik refleks yok
– Duyu kusuru yok
NM-Motor Sistem
• Muayenenin nasıl yapılacağı hastaya iyice
anlatılmalı
• Kas kuvveti hastanın yaşı ve kas yapısına göre
değerlendirilmeli
• Muayene sırasında kasın hareketini engelleyen
ağrı, eklem deformitesi veya kas kontraktürü
olup olmadığına dikkat edilmeli
NM-Motor Sistem
• Kas Kuvveti muayenesi
i. Büyük kas gruplarının test edilmesi
ii. Kasların tek tek test edilmesi
iii.Parezi testleri (üst ve alt ekstremitede)
– Grasset-Gaussel testi
– Mingazzini testi
– Barré testi
– Pronasyon testi
Parezi testi
Kas muayenesi-üst ekstremite
•
•
•
•
•
•
•
M. Deltoideus (C5-6) aksiller sinir
M. Biseps (C5-6) muskulokutanöz sinir
M. Triseps (C6-7) radyal sinir
Ön kol fleksörleri (C7-8) medyan sinir
Ön kol ekstansörleri (C7-8) radyal sinir
Parmak ekstansörleri (C7-8) radyal sinir
Parmak fleksörleri (C8-T1) medyan ve ulnar
sinir
Kas muayenesi-alt ekstremite
•
•
•
•
•
M. iliopsoas (L1,2,3) femoral sinir
M. Quadriseps femoris (L2,3,4) femoral sinir
Hamstring grubu (L4,5,S1) siyatik sinir
M. Tibialis anterior (L4-5) peroneal sinir
M. Gastrokinemius (S1,2) tibial sinir
Gowers belirtisi
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem
Duyu Muayenesi
• Subjektif yakınmalar kaydedilir
• Kooperasyonu iyi olmalıdır
• Duyu kusurlarının anatomik lokalizasyonlara
uyup uymadığı belirlenmelidir !!!
DM-Terminoloji
• • Parestezi: Uyuşma, keçeleşme, karıncalanma, sızlama
gibi görünür dış uyarım olmadan hissettiği duyum
• • Dizestezi: Ağrısız bir uyarıyla hoş olmayan ağrılı
duyum algılanması
• • Hiperestezi: Uyarının normalden daha şiddetliymiş
gibi hissedilmesi
• • Hipoestezi: Duyu azlığı
• • Anestezi: Duyu yokluğu
• • Allodini: Ağrı oluşturmayacak bir uyaran ile ağrı
hissedilmesi
Duyu modaliteleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Yüzeyel duyu muayenesi
– Dokunma
– Ağrı
– Sıcaklık
• Derin duyu muayenesi
– Pozisyon
– Pasif hareket
– Vibrasyon
– Romberg
• Kortikal duyular muayenesi
– Sterognazi
– İki nokta ayrımı
– Grafestezi
– Taktil lokalizasyon
Yüzeyel Duyu (dokunma, ağrı, ısı)
Derin duyu
-Pozisyon duyusu
-Vibrasyon (diapazon)
-Pasif hareket
Kortikal duyu
•
•
•
•
•
Stereognozi
İki nokta ayrımı
Grafestezi
Taktil lokalizasyon
Taktil inatansiyon (sönme fenomeni)
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem
Refleks muayenesi
• • Derin tendon
• • Yüzeyel
• • Patolojik
• Yokluğu, asimetrik oluşu veya hiperaktif
oluşu patolojiktir
• Alt motor nöron lezyonlarında azalır/kaybolur
• Üst motor nöron lezyonlarında artar ve
patolojik refleksler ortaya çıkar
Refleks Muayenesi
• Refleks derecelendirme
O: yok (-)
1: azalmış (hipoaktif) (+)
2: normal (++)
3: canlı (hiperaktif) (+++)
4: artmış, klonus (++++)
Tendon refleksleri
Çene refleksi
Sytiloradial refleks
Yüzeyel refleksler
Kornea refleksi
Öğürme refleksi (gag)
Karın cildi refleksi
Kremaster refleksi
Anal refleks
Patolojik refleksler
-Babinski (taban derisi refleksi)
-Babinski eşdeğerleri
(oppenheim, gordon,
schaeffer, chaddock)
- Patella klonusu
- Aşil klonusu
Patolojik refleksler
Hoffman
Trömmer
İlkel refleksler
•
•
•
•
•
Yakalama refleksi
Emme refleksi
Palmo mental refleks
Snout refleksi
Glabella refleksi
Nörolojik Muayene
•
•
•
•
•
•
Mental Muayene
Kranial Sinirler
Motor Sistem
Duyu Sistemi
Refleksler
Serebellar Sistem
Koordinasyon
•
•
•
•
•
•
•
Serebellar fonksiyonları değerlendirir
Kas gücü ve derin duyu sağlam olmalıdır
Ölçülü hareket testleri
– Parmak burun testi
– Diz topuk testi
Ardısıra hareket testleri
– Diadokokinezi-Disdiadokokinezi
Serebellar muayene
Parmak burun testi
Diz topuk testi
Serebellar testler
Ardısıra hareket testi
Hipotonisite
Serebellar testler
Rebound fenomeni