Miyastenia Gravis

Miyastenia Gravis
Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu
görülen heterojen bir sendrom
 Otoimmün veya kalıtsal
 Erken veya geç başlangıç
 Cinse göre başlangıç
 Timoma var veya yok
 ACh R antikoru var veya yok
 Seropozitif veya seronegatif
Otoimmün MG
Nikotinik asetil kolin reseptörlerine karşı oluşan antikorların
neden olduğu otoimmün bir hastalık
Başlangıç : Her yaşta görülebilir,
Kadın
(20-30 yaş), Erkek (50-60 yaş)
1 yaşından önce yok
10 yaşına kadar nadir
K/E = 6/4
Genç/Yaşlı = K/E
 Edinsel <> konjenital


Neonatal MG (%12)
Konjenital miyastenik sendromlar (baş:2 yaş<)
Presinaptik, Sinaptik Postsinaptik

Familyal otoimmün MG
 Cins <> yaş

Her cinste erken ve geç başlangıçlı gruplar
 Prevalens 1980-1989 yıllarında




60 / milyon
200 / milyon
günümüzde
İnsidens 21 / milyon
İnsidens ve prevalens gittikçe artıyor
Yaşlılarda görülmesi sıklaşıyor
Irk
Asyalılarda MG daha çok ekstraoküler kaslara
sınırlı ve başlangıç hastaların %30’unda 10
yaşından önce ↔ Jüvenil MG
ACh ACh
Ach
Ca+2
MG’de sinir
terminali
Ca+2
Na+
Na+
Na+
K+
Na+
K+
K+
antikor
Na+
Na+
Na+
K+
Na+
Na+
K+
Dış
Kas membranı
Na+
K+
İç
Na+
K+
Na+
K+
K+
Na+
K+
K+
K+
K+
Na+
Sınıflama
 Timoma (+) MG : Yüksek Ach reseptör antikor titresi,
Cins ve HLA
bağlantısı yok
 Timoma (-) MG:
* 40 yaşından önce : Kadınlarda sık, HLA A1, B8, DRw3
* 40 yaşından sonra: Erkeklerde sık, HLA A3, B7, DRw2
Düşük Ach reseptör antikoru,
Saf oküler semptomlar daha sık
Myasthenia
gravis
Erişkin
Jeneralize
Oküler GrupI
Grup IIA:
Hafif jeneralize
Grup III:
Akut fulminan
Grup IV:
Geç,ağır
Pediatrik
Neonatal
Konjenital
Klinik Özellikler
• Kas zaafı ve hızlı gelişen kas yorgunluğu
• Zaafın egzersizle artması, dinlenmekle düzelmesi
• Semptomların dalgalanması; gün içinde, günden güne,
haftalar veya yıllar içinde
• İlk 3 yıl içinde spontan remisyon görülebilmesi
• Kısmi veya genel kas tutulumu
• Antikolinesterazlara iyi cevap
>>>>
• Ateş çıkması ile zaafın kötüleşmesi, soğukta kısmen
düzelmesi
• Mensturasyon, enfeksiyon, emosyonel değişiklikler
ve aşırı parlak ışıkla semptomların alevlenmesi
• Tendon reflekslerinin ardısıra muayenesi ile
reflekslerin giderek azalması
• Duyu kusurunun olmaması
Yakınmalar
• Tek veya çift taraflı göz kapaklarında düşüklük !
• Çift görme
• Konuşma, yutma, çiğneme zorluğu
• Yüz ifadesinde ve üfleme ile ıslık çalmada bozulma
• Hım-hım konuşma, ses kısıklığı
• Kollarda güçsüzlük
• Yürüme zorluğu
• Solunum sıkıntısı
• Baş düşmesi
• Ensede kramp
• Parmak düşmesi
İlk Belirtiler
 Pitoz %25
 Diplopi%25
 Bulber %10
 Bacak güçsüzlüğü %10
 Genel güçsüzlük %10
 Solunum yetmezliği %1
Belirtiler
Göze ait:
Diplopi
2. Bakış paralizisi
3. Fotofobi
4. Pitoz
Yüz kaslarına ait:
1. Orbikülaris oküli
1.
(blefarospazm!)
1.
Orbikülaris oris
Orofaringeal kaslar :
Dil atrofi olabilir
Dizartri,
Disfaji sıcak-soğuk, sıvı-katı,
Çiğneme güçlüğü, çene açma sağlam
Damak yükselmesi azalma,
Disfoni, nazal regürjitasyon
Vokal kord paralizisi > stridor
Aksiyal kaslar
Boyun kasları: fleksor > ekstansor, ağrı nadir, spazm
Solunum kasları:
a. Vokal kord paralizisi
b. Artmış ve koyu sekresyon
c. Diyafragma felci > MG hastası öne eğilerek oturur
Solunum sıkıntısında yüz ifadesi bozulmaz !
Pelvis kasları
a. İnkontinans
Ekstremite : Proksimal > distal >> sıcak kaslar !
Parmak düşmesi
İşitme : Tensor timpani, stapedius > düşük tonlarda
karıştırma, hiperakuzi
Kalp ve düz kaslar etkilenmez
Klinik seyir
 Bir yıldan fazla süren spontan remisyonlar %12-21
 Oküler belirtilerle başalayanların % 40-50 si 2 yıl
içinde jeneralize olacak
Simpson & Thomaides sınıflaması
1. Aktif dönem: İlk 5-7 yıl
2. Aktif olmayan stabil dönem: 10 yıl süreli
3. Sönmüş son dönem
 1152 hasta
 Tedavi olmayanlarda remisyon oranı %11
 Maksimum kötüleşme %77 hastada ilk 3 yılda
 Başvuru sırasında ciddi yakınmaları olanlarda
remisyon oranı daha az
 İlk yılda hastaların ancak %58 ‘ine ;
İkinci yılda %80 ‘ine doğru tanı konuyor !
Mantegazza R, et al.
Multicentre follow-up study of 1152 patients with myasthenia gravis in Italy. J Neurol 1990;237:339 –344.
Tanı
 Klinik özellikler
 Buz testi
 Yorma testi
 Dinlendirme testi
 İmmünolojik tanı
 Elektrofizyolojik tanı
 Farmakolojik tanı
Dinlendirme Testi Nedir?
 Nasıl yapılır ?
 MG’de ort. 2 mm düzelme (0-5) mm
 Mg olmayan ptozlarda 1 mm den az
 Sensitivite %50, spesifite %100
Buz Testi Nedir?
 Nasıl yapılır ?
 Düzelme 1-8 mm
 2 mm den fazla düzelme ( + )
 Sensitivite %90, spesifite %100
 Isının MG’ye etkisi >>> EMG
Simpson Testi Nedir?
 Nasıl yapılır?
Cogan İşareti Nedir?
 Nasıl bakılır ?
 Hangi durumlarda +
Farmakolojik Tanı
1.
Kısa süre etkili edrophonium chloride 1mg IV
2.
Neostigmin bromid (1mg), atropinle (0,4mg) karıştırılarak IM
3.
120 mg piridostigmin bromid (Mestinon 60 mg 2 drj) ağız
yoluyla
Uygulandığında miyastenik semptom ve bulgulardaki dramatik
düzelme tanı koydurucudur
İmmünolojik tanı
 Antiasetilkolin reseptör antikorları
 MuSk antikorları
Elektrofizyolojik tanı
 Ardısıra uyarı >10% BKAP dekrementi
 Tek lif EMG Artmış jitter: %90 hastada pozitif
MG’yi Başlatan ve Alevlendiren
durumlar
 gebelik,
 enfeksiyon,
 lohusalık,
 anestezi,
 emosyonel boz.
aşı,
menstruasyon,
Ateş
Bazı ilaçlar
MG İLE BİRLİKTE BULUNABİLECEK
HASTALIKLAR
 Polimiyozit
 Romatoid artrit
 Timik epitelyal hücreli tümör
 Timoma
 Tiroidit
 Tirotoksikoz
 Sistemik lupus eritematozus
 Sjogren sendromu
 Sarkoidoz
 Skleroderma
Tedavi
 Antikolinesterazlar
 Steroid
 IVIg
 Plazmaferez
 Diğer immünsüpresifler
 Timektomi
 Eşlik eden durumların düzeltilmesi
Seronegatif MG
 Bazı hastalarda Ach reseptör antikoru yok
 Seronegatif hastaların klinik özellikleri
birbirine benzer
 McConville, Newsome-Davis ve Vincent
sero-negatif MG hastalarında tirozin kinaz
(MuSK) reseptörlerine karşı bir antikor
bildirmişler.
MuSK : Muscle Spesific thyrosine Kinase receptor
MuSK (+) ve MuSK (–) hastaların
karşılaştırılması
 38 AChR antikoru (-) hasta

13 oküler, 25 jeneralize
 Oküler hastaların hiçbirinde MuSK antikoru yok !!
 25 hastanın 10’unda (3 E, 7 K) MuSK (+) >> %40
 25 jeneralize ve AChR (+) MG hastasında


8 Erkeğin 3’ü (%37.5) MuSK (+)
17 kadının 7’si (%41.5) MuSK (+)
 MuSK (+) başlangıcı medyan 33,5 yaş
 MuSK (-) başlangıcı medyan 54 yaş (p=0,04)
CLINICAL COMPARISON OF MUSCLE-SPECIFIC TYROSINE KINASE (Musk) ANTIBODY-POSITIVE AND -NEGATIVE MYASTHENIC PATIENTS
LAN ZHOU, Et Al.,
Johns Hopkins School of Medicine Muscle Nerve 30: 55–60, 2004,
 Oküler MG de MuSK (+) ’liği yok
∴ MuSK (+) ise jeneralize MG dir
 AChR (-) olan jeneralize MG’de MuSK (+) oranı
%40
 K/E oranı birbirine yakın
 İlk belirti; tüm MG’lilerde ekstraoküler kas zaafı
 MuSK (+) lilerde boyun kasları, MuSK (-) lerde
ekstremite kasları daha çok tutuluyor
 Antikolinesteraz ve immünsüpresif tedaviye yanıt
aynı