Adrenal Bez: Radyoloji

Karaciğerin
Radyolojik
Değerlendirilmesi
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İçerik
Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR
çekim teknikleri ve protokoller
Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne
zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek
Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini
öğrenmek
Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek
2 /87
Normal Karaciğer: Perfüzyon-drenaj
VCI
PV
HA
(%20-25)
(%75-80)
3 /87
Karaciğer Perfüzyonu: Siroz
HA (%30-50)
PV (%50-70)
4 /87
Karaciğer Perfüzyonu: Budd-Chiari Send.
5 /87
Karaciğer Perfüzyonu: PV trombozu
HA
PV
6 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT
Kontrastlı BT

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
7 /87
BT Teknikleri
Kontrastsız BT
İyot allerjisi
 Böbrek yetersizliği
 Dansitometrik analiz (depo hastalıkları)
 Kitle içi kanama veya kalsifikasyon araştırılması
 Tümör saptanması: sensitivite ~%50

 Parenkim-tümör


kontrast farkı (~ 10 HU)
Nekroz, kistik değişiklikler, sıvı içeriği, vaskülarite,
kitle etkisi
Kitle karakterizasyonu (boyanma, kalsifik içerik)
8 /87
Kontrastsız BT
~50-60 HU
9 /87
10 /87
11 /87
12 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT
Kontrastlı BT

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
13 /87
Noninkremental Karaciğer BT
Endikasyon: Kitle karakterizasyonu
Teknik
Masa: sabit
 Doz: 40 gr I
 Enjeksiyon şekli: Monofazik
 Gecikme zamanı: isteğe bağlı
 Kesit alma zamanı: 30", 60", 90", 2', 3', 5', 10', 15'

14 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT
Kontrastlı BT

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
15 /87
Karaciğer BT Teknikleri: İnkremental
Teknik
Doz: >40 gr I
 Enjeksiyon şekli: Monofazik
 Gecikme zamanı: ~60"
 Kesit alma zamanı: Hızlı olmalı
Endikasyon: Kitle saptanması

16 /87
Bifazik enjeksiyon: hemodinami
Aort
Karaciğer
Enjeksiyon
Ekspojur
50 ml: 5 ml/sn
130 ml: 1 ml/sn
Boyanma (HU)
250
150
100
50
Zaman (dk)
17 /87
0
1
2
3
4
5
Enhancement (HU)
Unifazik enjeksiyon: hemodinami
Aort
Karaciğer
200
150 ml: 2.5 ml/sn
150
100
50
Zaman (sn)
0
30
60
90
120
150
180
18 /87
Karaciğer Boyanması: Etkileyici Faktörler
Kişisel faktörler

Ağırlık, kardiak out-put, hidrasyon, renal fonksiyon,
primer karaciğer hastalık veya vasküler hastalığın
bulunup/bulunmaması
Extrinsek faktörler

Kontrast madde dozu, tipi, enjeksiyon hızı,
enjeksiyon süresi, gecikme zamanı,
19 /87
Dinamik BT: Kontast Madde Kullanımı
Kontrast madde diffüzyonu (iyonik > noniyonik)
Enjeksiyon şekli: bolus enjeksiyon (drip enjeksiyon
optimal değil)
Hızlı inceleme
20 /87
Karaciğer Tümörleri
Hipovasküler (%90)
Hipervasküler (%5-10)
21 /87
Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon
Benign
Malign
FNH
HCA
HCC
Anjiosarkom
Hipervasküler metastazlar
Renal hücreli kanser
Meme kanseri
Nöroendokrin tümörler
Melanom
Sarkom
22 /87
Dinamik BT: Hızlı İnceleme
Tetkik hızı: en kısa zamanda tamamlanmalı

Spiral BT, MDCT
Geciken tetkik

Karaciğer alt polü denge fazında incelenir
23 /87
Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon
Kontrastsız
70"
Denge fazı
24 /87
Karaciğer BT: Denge fazı
25 /87
Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon
Kontrastsız
70"
26 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT
Kontrastlı BT

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
27 /87
Karaciğer BT: Multi-faz inceleme
Teknik
Arteriyel faz: 30"
 Portal venöz faz: 60-70"
 Denge fazı: 5'

Endikasyon
Kitle saptanması: Hipervasküler tümörler
 Kitle Karakterizasyonu: Genel

28 /87
Karaciğer BT: Multi-faz inceleme
Avantajları
Dezavantajları
Lezyon saptanması artar
Zaman ve kesit sarfı
Lezyonun 2-3 kez incelenmesi Hasta dozu artar
Perfüzyon eğrisinin tetkiki
Karakterizasyon şansı artar
29 /87
Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon
Kontrastsız
30"
70"
30 /87
Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon
Kontrastsız
30"
70"
31 /87
32 /87
33 /87
34 /87
35 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT (NCCT)
Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
36 /87
BT-AP
Lezyon saptanması: En duyarlı yöntem
Spesifisite: Düşük
Selektif kateterizasyon: Splenik arter veya SMA
100-140 HU boyanma sağlanır
 “Delay-time”: 20-30"
 Enjeksiyon hızı: 1.5-3 ml/sn

37 /87
BT-AP
Kontrastsız
38 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT (NCCT)
Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
39 /87
BT-HA
Kateter: HA’e yerleştirilir.
“Gecikme zamanı”: ~ 5"
Tümörler hiperdens izlenir
İnceleme

Resirkülasyon gerçekleşmeden tamamlanmalıdır
40 /87
BT-HA
Kontrastsız
41 /87
Karaciğer BT Teknikleri
Kontrastsız BT (NCCT)
Kontratlı BT (CECT)

Dinamik BT
Noninkremental
 İnkremental
 Multi-faz inceleme




BT-Arteriyel Portografi (BT-AP)
BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA)
Lipiodol-BT
42 /87
Lipiodol-BT
Selektif HA kateterizasyonu
~8 ml lipiodol enjeksiyonu
1-4 hafta sonra BT tetkiki
Endikasyon
Kemoembolizasyon etkisi
 HCC satellit nodül araştırılması

43 /87
Lipiodol-BT
44 /87
45 /87
BT Teknikleri
Rutin inceleme

Portal venöz faz inceleme
 Volüm:
100-150 ml
 Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn
 Gecikme zamanı: 60-70 sn
 Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)
46 /87
BT Teknikleri
Bifazik BT: arteriyel + portal venöz faz inceleme
 Volüm:
100-120 ml
 Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn
 Gecikme zamanı: 30/60-70 sn
 Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)
47 /87
BT Teknikleri
Trifazik BT: arteriyel + portal venöz faz + denge
fazı inceleme
 Volüm:
100-120 ml
 Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn
 Gecikme zamanı: 30/60-70/300 sn
 Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm)
48 /87
MR teknikleri
Koil: “phased array”
FOV: yeterli büyüklükte olmalı
Kesit kalınlığı/”gap”: ~5 mm/%10-20
49 /87
MR teknikleri
T1-SE: TR-TE (600-15 msn)
T1-GRE: TR-TE (120-15 msn)

İn-faz ve out-faz
T2-SE (FSE): TR-TE (3000-90/140 msn)
Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ
supresyonu (T1 ve T2)
Kontrastlı inceleme

Gd-, Gd+: 30”, 60”, 100”, 300”
50 /87
51 /87
52 /87
İçerik
Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR
çekim teknikleri ve protokoller
Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne
zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek
Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini
öğrenmek
Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek
53 /87
Karaciğere özel MR kontrast maddeleri
Ekstrasellüler kontrast maddeler
Retiküloendotelyal kontrast maddeler: SPIO
Hepatobiliyer kontrast maddeler
Mangafodipir trisodium
 Multihance
 Primovist

Kan havuzu görüntüleme
54 /87
Ekstrasellular MR kontrast maddeleri
Etkisileri: dolaylı (amplifikasyon)
T1 etkisi: kısaltır (düşük doz)
 T2 etkisi: kısaltır (yüksek doz)
 STIR: sinyal kaybı

Doz: 0.1-0.2 mmol/kg
Atılım: böbrekler (%100)
55 /87
56 /87
Karaciğere özel MR kontrast maddeleri
RES: “small particle iron oxide” (SPIO)

Sülfür kolloid analoğu: kupffer “uptake”
Ferumoxides: (Feridex; Berlex, Wayne, NJ), (endorem;
Guerbet, F),
 Ferucarbotran (Resovist; Bayer Schering, Berlin, Germany)




Boyut: 30-150 nm
Etkisi: T2 ve T2* kısaltıcı
Atılım: karaciğer (14-28 gün)
57 /87
Karaciğere özel MR kontrast maddeleri
SPIO
Doz: 0.56 mg/kg, veya 0.05 mL/kg
 İnfüzyon: 100 ml %5 dekstroz içinde, 30-60 dk
 Görüntüleme: 1-4 saat

Kombine kullanım: SPIO + Gd

Önce SPIO infüzyonu, sonra dinamik Gd’lu
inceleme
58 /87
Karaciğere özel MR kontrast maddeleri
Hepatobiliyer kontrast maddeler: hepatosit alımı
sonrası biliyer atılım
Mn dipyridoxyl diphosphate: mangafodipir trisodium
(Teslascan; Nycomed, Oslo, Norway) %2-98
 Gadobenate dimeglumine (MultiHance, Bracco
Diagnostics, Inc. IT) %4-96
 Gadoxetic acid disodium, Gd-EOB-DTPA (Primovist;
Bayer Schering Pharma AG, Germany) %50-50

59 /87
Karaciğere özel MR kontrast maddeleri
İnceleme
Hızlı enjeksiyon sonrası dinamik inceleme
 Denge fazında (10-20 dk) biliyer faz
 Doz

 Mn:
0.5 mL/kg (%59 karaciğer, %15 böbrekler)
 MultiHance: 0.5 mL/kg. (%78-96 böbrekler, %0.6-4
biliyer sistem)
 Primovist: 0.1 ml/kg (%50 böbrekler, %50 biliyer
60 /87
sistem)
“Small Particle Iron Oxide” (SPIO)
HCC saptanması (yüksek risk grubu)
FNH karakterizasyonu
İyi differansiye HCC, displastik nodül, HCA (!)
Kombine etki: “SPIO + ekstrasellüler kontrastlar”
61 /87
Hepatobiliyer Kontrast Maddeler
Hepatosellüler vs nonhepatosellüler orijin
Hepatosit içerenler boyanır (HCC, FNH, HCA)
 Metastazlar boyanmaz

Metastaz araştırılması
Hepatobiliyer fonksiyon: MRCP yetersiz kalırsa
Hepatobiliyer kaçak
 Biliyer atrezi

62 /87
Kan Havuzu Görüntüleme: araştırılıyor
Ultra-SPIO
Plazma proteinlerine reversible bağlananlar
Makromoleküller
63 /87
64 /87
65 /87
Diffüz Karaciğer hastalıkları
Depo hastalıkları



Yağlı karaciğer
Hemokromatozis
Hemosiderozis
İnfeksiyöz: hepatit (akut-kronik)
Siroz: viral-alkolik
Vasküler: Arteriyel, venöz (hepatik ven, portal ven)
66 /87
Karaciğer Hastalıkları: Radyoloji
Röntgen

DSA
US




Gri skala
RDUS
Power Doppler
Harmonik Görüntüleme
Helikal/MD-BT


Dinamik BT
Multifazik BT
MR




SE & Dinamik çalışma
MR-anjiografi
Spesifik kontrast
Perfüzyon&Diffüzyon
RG/SPECT/PET-BT



RBC-SPECT
Sülfür kolloid-SPECT
Hepatobiliyer-SPECT
67 /87
Diffüz Hastalıklar
Yağlanma: US, kontrastsız BT, MR
Glikojen: Kontrastsız BT
Fe: Kontrastsız BT, MR
Cu: Kontrastsız BT
68 /87
Vasküler Hastalıklar
Arteriyel: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A
Venöz: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A
69 /87
70 /87
71 /87
Yağlı Dejenerasyon
Kitle saptanmasını olumsuz etkiler
US
 BT

72 /87
73 /87
74 /87
75 /87
76 /87
77 /87
78 /87
79 /87
80 /87
81 /87
82 /87
83 /87
Karaciğer inceleme yöntemleri: Sonuç
Çok çeşitli
Dual perfüzyon
Operatöre bağımlı
Hastaya bağımlı
Amaca yönelik inceleme yapılmalı
84 /87