subakromial sıkışma sendromunda ultrason ve mobilizasyon

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi:Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA
ULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Önder KILIÇ
İstanbul - 2005
1
TEŞEKKÜR
Uzmanlık
eğitimim
süresince
değerli
bilgi
ve
deneyimlerinden faydalandığım, tez çalışmam sırasında ilgi ve
desteğini benden esirgemeyen değerli hocam ve klinik şefim
sayın
Doç.Dr.Afitap
İÇAĞASIOĞLU’na,
iyi
niyeti
ve
yardımlarından dolayı klinik şef yardımcımız sayın Dr.Ayşen
KARABULUT’a ve başasistanımız sayın Dr.Canan TEZEL’e,
Asiastanlığım süresince başhekimlik görevinde bulunan ve
hastanemizde iyi bir eğitim ortamında çalışmamızı sağlayan
başhekimimiz sayın Prof.Dr.Hasan ERBİL’e,
Asistanlığım süresince insani değerleri ile her zaman örnek
aldığım, klinik bilgi ve deneyimlerini her zaman bizimle
paylaşan ve yardımlarını esirgemeyen Romatolog Dr.Füsun
MORAL OĞUZ’a,
Rotasyonlarım
sırasında
bilgi
ve
deneyimlerinden
yararlanma fırsatı bulduğum hocalarım sayın Dr.Nurdan PAKER,
sayın Dr.Nihal IŞIK, sayın Dr.Durmuş ŞENDAĞ, sayın Doç.Dr.
Nadir ŞENER’e,
Tez çalışmalarım sırasında büyük sabır ve fedakarlık örneği
göstererek tezimin oluşma sürecinde çok büyük katkısı olan
asistan arkadaşım sayın Dr.Şeyma KOLUKISA’ya,
Ayrıca bana destek olan tüm uzman doktorlarımıza, birlikte
çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma,
kliniğimizdeki fizyoterapist arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve
personeline,
Bügünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini
hiçbir zaman benden esirgemeyen başta anne ve babam olmak
üzere tüm aileme ,
En içten teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Önder KILIÇ
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ve AMAÇ………………….......…….....………………………1
GENEL BİLGİLER……………….......……….....…………………..2
GEREÇ ve YÖNTEM……………….........…....……………………36
BULGULAR………………………......……...…...………………….45
TARTIŞMA…………………………….......……..…………………..64
ÖZET ve SONUÇ………………….......……..………………………70
KAYNAKLAR………………………...........….................………………………..72
3
GİRİŞ VE AMAÇ
Omuz eklemi insan vücudunda en geniş hareket yeteneğine sahip olması ve elin
fonksiyonel olarak kullanılmasına izin vermesi açısından büyük önem taşır. Omuz
rahatsızlıkları periferik eklem rahatsızlıkları arasında en yaygın görülenler
arasındadır. Omuz ağrısının en yaygın nedeni ise subakromial sıkışma sendromudur.
Bu sendrom özellikle aşırı kullanma, omuz stabilitesinin zayıflığı ve travmalar
sonucu ortaya çıkan tedavi edilmediğinde hareket kısıtlılığı ve fonksiyonel
kısıtlanmaya yol açan,omuzun ağrılı bir problemidir (39). Supraspinatus tendonu,
subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında
sıkışması sonucu oluşur (57,66).
Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde amaçlar, inflamatuar süreci
durdurmak, ağrıyı azaltmak, normal eklem hareketlerinin devamını sağlamak ve
progresif patolojik değişikliklerin oluşmasını önlemektir. Bu amaçla medikal tedavi,
fizik tedavi modaliteleri, subakromial bölgeye uygulanan kortikosteroid
enjeksiyonları ve egzersiz uygulamaları yapılmaktadır. Konservatif tedavilere cevap
vermeyen hastalarda
cerrahi tedaviye karar verirken hastanın durumu bireysel olarak ele alınmalıdır.
Ultrason subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına
rağmen tedavideki etkinliğini gösteren çalışmalar yanında etkisiz olduğunu söyleyen
yazarlarda vardır (50). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda
yapılan çalışmalarda eklem mobilzasyonun ağrıyı azaltma, fonksiyonu iyleştirme ve
gücü arttırmada etkin bir tedavi olduğu bildirilmektedir (45,46,52).
Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda büyük gelişmeler
olmasına rağmen konservatif tedavi yöntemlerinin birbirinden farklı avantaj ve
dezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Seçilecek tedavinin
uygunluğu hastanın sosyal ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde
dönebilmesini içermelidir (45).
Biz çalışmamızda,subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde mobilizasyon
tedavisi ile ultrason tedavisinin klinik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
4
GENEL BİLGİLER
Omuz eklem kompleksi üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan oldukça mobil bir
eklemdir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun her
bölgesine
ulaşabilmesini
sağlar (1) .Ancak bu hareket serbestliği eklem
stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve
ligamanlar büyük rol oynar (2). Glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin
koordineli hareketine akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklemlerin sağladıkları
katkıların birleştirilmesi ile omuzun mobilitesi tehlikeye atılmadan stabilitesi
sağlanmış olur (3).
OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
Kemik Yapılar
Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan skapula ve klavikula ile birlikte kol
iskeletini yapan humerus omuz eklemini oluşturan kemiklerdir (Şekil-1).
şekil 1: omuz ekleminin kemik yapıları
Klavikula: Aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki bağlantıdır. 2/3 medial
kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır.Silindir
şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (4). Klavikulanın
anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter.Deltoid,
sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve
5
subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından
subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer.
Skapula: Toraksın arka dış kısmında, 2.-7. kostalar arasında yerleşmiş,üçgen
şeklinde bir kemiktir.Başlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion,glenoid fossa
ve korakoid çıkıntıdır (şekil-2).
şekil 2: skapulanın önden, yandan ve arkadan görünümü.
a)Gövde: Koronal planda 30-45 derecelik öne açılanma yapar. Esas olarak
kasların yapışma yeri olarak fonksiyon görür.Skapulanın medial kenarı dorsal
vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir.Kostalara bakan yüzü
konkavdır ve subskapular fossa adını alır.Konveks arka yüzü spina skapula ile
supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır.Spina skapula deltoid
kas için origo,trapezius kası için insersio görevini üstlenir(5).
b)Akromion:Skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın dış yana doğru
giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır.Humerus başı ile olan
ilişkisi dolayısıyla rotator manşet patolojilerine eşlik ettiği için akromionun eğimi
üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Subakromial sıkışmanın olduğu suprasipinatus
tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde
frontal planda 9-10 mm (erkek 6.6-13.8mm, kadın 7.1-11.9 mm) dir(6).Bigliani ve
Morrison Tip 1(düz), Tip 2(eğri), Tip 3(çengel) olmak üzere üç tip akromion tarif
6
etmişlerdir(şekil 3),(7). Yapılan çalışmalarda Tip 3 akromion ile subakromial
patolojiler arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıştır(8).
Tip 1
Tip 2
Tip 3
Şekil 3: Akromion tipleri
c)Korakoid çıkıntı: Skapula boynunun ön ve lateral uzantısıdır.Birçok kas ve
ligamanın tutunma yeridir.Anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir. M.bicepsin kısa
başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve m.pektoralis minor kasının sonlanma
yeridir. Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikular,
korakoakromial olarak adlandırılır. Korakohumeral ligaman omuzun inferiora
subluksasyonunu
önler.
Korakoakromial
ligaman
klavipektoral
fasianın
kalınlaşmasıyla oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon
görevi görür.Korakoklavikuler ligaman akromioklavikular eklemin ve klavikulanın
aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın kesilmesi veya yırtılması halinde
klavikula yukarı ve arkaya deplase olur(9).
d)Glenoid fossa: Skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.Yaklaşık
7.4 derece retroversiyon açısı vardır.Bu açılanma eklemin horizontal stabilitesinin
korunmasında ve humeral başın anteriora doğru yer değiştirmesini önlemede
önemlidir (10).
Humerus: Kol iskeletini yapan trabeküler bir kemiktir. Proksimal kesimde
glenoid fossa ile eklem yapan Kaput humeri yer alır. Yarım küre şeklindeki bu yapı,
içe ve hafif arkaya bakar. Kaputun çevresinde dışta Tüberkülum majus, önde
Tüberkülum minus adlı iki kabartı yer alır. Başı tüberkülden ayıran oluğa Kollum
anatomikum adı verilir. İki tüberkül arasındaki dikey oluğa ise Sulkus
intertüberkülaris denir. Bu oluktan m.bicepsin uzun başının tendonu geçer. Humerus
7
başı ile şaftı arasında 130-150 derecelik bir açı vardır. Ayrıca humerus başının
yaklaşık 20-35 derecelik retroversiyon açısı vardır (2,11).
Eklemler
Glenohumeral Eklem: Top-yuva tipi multiaksiyel bir eklemdir. Eklem
yüzeyleri açısından uyumsuz bir eklemdir. Humerus başının sadece %35’i glenoid
fossanın kemik yüzeyi ile ilişkilidir. Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal
olması ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlar. Eklemin stabilitesi kuvvetli
ligaman yapıları ve kas grupları ile sağlanır.
Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum,
glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik
stabilizatörlerdir.
Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda,halka şeklinde
bir oluşumdur. Glenoid fossayı derinleştirip humerus başı ile olan temas yüzeyini
artırarak,eklemin stabilitesine katkıda bulunur (12).
Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde sıkıca
kemiğe yapışır. Hacmi 10-15 ml’dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum ekleme
geniş hareket açıklığı sağlar, fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol
açar.Eklem kapsülünün inferioru rotasyon ve elevasyona izin verecek şekilde gevşek
yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman destekler. Bu ligaman üst,orta ve
alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler ligaman olarak isimlendirilir. Üst
glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve supraspinatus tendonu ile birlikte
humerus başının aşağı kaymasını engeller (11). Orta glenohumeral ligaman 90˚’nin
üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu sınırlar ve omuzun anterior
stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman içlerinde en uzun ve en güçlü
olanıdır. Glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapışır.
Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda eklemin antero-inferior
stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (12). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid
çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman dışa rotasyonu sınırlar.
Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü olduğu düşünülür(13).
8
Statik stabilizatörlerin devamlı yük altında kalması bir süre sonra bu yapılarda
iskemi ve ağrıya yol açacağından dinamik stabilizatörler devreye girer. Rotator
manşet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres
minör kasları arkada bulunur. Bu kasların aktivitesi humerus başının glenoid
kavitede santralize olmasını sağlar (14). Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca
kendi ağırlığını taşıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır.
Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus başını
akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon yukarıya
doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri olarak etki
eder.Bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (12). Bisepsin uzun başının glenohumeral
stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda bisipital
tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir.
Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında
oluşur. Eklem yüzeyleri firokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir
disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular
bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir.Klavikula ile korakoid
çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial
parçasına konoid ligaman denir.Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur
ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (13).
Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark
korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan
oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M.deltoideus kası, altında ise sırasıyla
subakromial
bursa,
rotator
manşet
tendonları
ve
humerus
başı
bulunmaktadır.Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan
koruyan bu yapı aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler
(7).
Eklemin yaklaşık olarak 20-30 derece kayma ve rotasyonel hareketi vardır (15).
Hareket ilk 30 derecelik abdüksiyonda ve 100 dereceden sonra meydana gelir.
Abdüksiyon yapılırken klavikula uzun ekseni etrafında döner. Eğer klavikula iç veya
dış ucu tesbit edilerek dönmesi engellenirse kolun 110 dereceden fazla abdüksiyonu
önlenir.
9
Sternoklavikular eklem: Üst ekstremite ile aksial iskelet arasındaki tek
eklemdir. Klavikulanın sternal ucu ile maniburum sterninin üst lateral parçası ve
birirnci kosta arasındaki eklemdir. Eklem yüzeyinin düzgünlüğünü sağlayan ve şok
absorban görevi yapan bir diski bulunur. Eklem kapsülü ligamanlarla desteklenmiştir.
Anterior sternoklavikular ligaman klavikulanın sternal ucunun öne, posterior ligaman
ise arkaya hareketini kısıtlar. Posterior ligaman ayrıca klavikula lateral ucunun
inferiora depresyonunu önleyen güçlü bir stabilizatör olarak görev yapar (6).
İnterklavikular ligaman ise sternum üzerinden her iki klavikulayı birleştirir.Ön
kostaklavikular ligaman klavikulanın lateral hareketini, arka kostaklavikular ligaman
medial hareketini sınırlar. Ayrıca sternohyoid, sternothyroid ve sternoklavikular
kaslar da eklemin stabilitesini artırırlar.
Eklemin 3 planda hareketi vardır. Frontal planda 45˚ elevasyon, 5˚ depresyon
hareketi olan eklem horizontal planda 15˚ protraksiyon,15˚ retraksiyon yapar (15).
Sagittal planda ise ortalama 44-55˚ lik rotasyon hareketi vardır.
Skapulotorasik Artikülasyon: Gerçek sinovyal bir eklem olmayıp fonksiyonel
bir eklem olarak kabul edilir. Skapulanın medial kenarından başlayıp skapulanın
anteriorundan geçerek ilk 9 kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik
hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasiası ile toraksın fasiası arasında gerçekleşir.
Glenohumeral eklemin her derecesi için, skapulotorasik hareket 0.5 ile 0.8 derece
arsındadır. Pratik olarak oranı 2/1 dir.Buna skapulotorasik ritm denir.
Kaslar
Fleksör kaslar
Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)
Pektoralis major kasının klavikular parçası (lateral pektoral sinir;C5,C6,C7 )
Biseps braki (muskulokutanöz sinir;C5,C6 )
Korakobrakialis (muskulokutanöz sinir;C5,C6,C7 )
Ekstansör kaslar
Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir; C5,C6 )
Latisimus dorsi (torakodorsal sinr; C6,C7,C8 )
Teres major (alt subskapuler sinir;C5,C6 )
10
Abduktor kaslar
Deltoid kasının orta parçası (aksiller sinir;C5,C6 )
Supraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6 )
Adduktor kaslar
Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1 )
Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8 )
Teres major (alt skapular sinir;C5,C6)
İç rotatorlar
Subskapularis (üst ve alt subskapular sinir;C5,C6)
Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1)
Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8)
Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)
Teres major (alt subskapular sinir;C5,C6)
Dış rotatorlar
İnfraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6)
Teres minör (aksiller sinir;C5,C6)
Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir;C5,C6)
Rotator manşet kasları: Supraspinatus, İnfraspinatus, Subskapularis ve Teres
minör kaslarından oluşur.Biseps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile
birlikte omuzun hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar.
Supraspinatus kası: Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz
kalan kasıdır. Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından
geçerek tüberkülum majusa yapışır. Supraskapular sinir ile uyarılır. Omuza
abdüksiyon yaptırır.Elevasyonun her derecesinde aktif olduğu için önemlidir. 30˚
elevasyonda gücü maksimumdur (6). Üstte subakromial bursa ve akromion, alta
humerus başı ile sınırlandığı için tendonu kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır.
Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali
artmaktadır (9).
11
İnfraspinatus kası: Fossa infraspinatusun iç kısmından başlar ve tuberkülum
majus ortasına yapışır. Yapışma yerinde ön üstte m.supraspinatus, altta m.teres
minörün tendinöz kısımları ile karışmıştır. Supraskapular sinir tarafından uyarılır.
Dış rotasyounun %60-90’ı bu kas tarafından sağlanır. Humerus başı depresörüdür.
M.infraspinatus iç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior
subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda iken ise
omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler.
Teres minör: Skapulanın dış kenarından başlar, tuberkulum majus arka alt
kısmına yapışır. Altında posterior kapsül , üst yüzeyinde ise deltoid yer alır. Omuzun
dış rotatorudur. Fonksiyon yönünden infraspinatusa çok benzer glenohumeral
eklemin posterior stabilizasyonunda rol alır (15).
Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar.
Eklemin önünden geçerek tüberkülum minusa yapışır. Omuza internal rotasyon
yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. 0˚
abdüksiyonda
tek
başına
öne
dislokasyonu
önlerken,
45˚
abdüksiyonda
subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu
önler. 90˚ abdüksiyonda is primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (16).
Biseps kası: Bisepsin uzun başı glenoid labrumun üst köşesinden, kısa başı
korakoid çıkıntıdan başlar. Distalde kas lateralde tuberositas radiiye, medialde
aponevrotik olarak ön kol kasları fasiasına yapışır. Biseps uzun başı kopması dirsek
fleksiyonunda %8’lik kayıp yaparken supinasyonda %20’lik kayıp yapar(6). Biseps
uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili
hastalıklarda olaya katılır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humerus başı depresörü
olarak görev yapar. Supraspinatusta rüptür ve paralizi tespit edilen hastalarda
bisepsin uzun başında hipertrofi tespit edilmesi muhtemel omuz dış rotasyonda iken
humerus başı depresörü olarak yer almasından dolayıdır (6).
12
Bursalar
Subakromial –Subdeltoid bursa: Rotator manşon (özellikle supraspinatus
tendon) ile akromion arasında bulunur. Omuz hareketleri sırasında kayganlığı
arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile ilişkisi olduğu için bu iki bursa
yerine sadece subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial
bursa normalde sadece potansiyel bir boşluktur. Adhezyonlar
ve ödem yoksa
kapasitesi 5-10 ml’dir.
Subskapular bursa: Subskapular tendon ile eklem kapsülü arasında bulunur.
Glenohumeral eklemle birleşir ve eklemin bir girintisi olarak kabul edilir.
Bunların dışında korakoid çıkıntı ve eklem kapsülü arasında, subdeltoid,
korakobrakial kasın arkasında, teres major kası ile trisepsin uzun başı arasında da
bursalar bulunabilir (12).
OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ
Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı
durumdur. Bu duruş erkeklerde +2.5˚ abdüksiyon, -1˚ addüksiyon ve kadınlarda
+5.2˚ abdüksiyon, +3.5˚ addüksiyon şeklindedir. Omuz hareketleri; elevasyon,
internal-eksternal rotasyon, horizontal fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (1).
Elevasyon: Teorik olarak vücut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180˚ lik bir
harekettir. Ancak erkeklerin %4’ünde, kadınların ise %28’inde mümkündür.
Erkeklerde ortalama değer 167˚, kadınlarda ise 171˚ dir (1). Kolun elevasyonu
kompleks bir harekettir ve üç planda incelenmelidir.
a) Hareket düzlemi
b) Skapulo-humeral ritm
c) Rotasyon merkezi
Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem,
vücut düzlemi ile 30˚ lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30˚ retroversiyonu ile
kompanse edilir (17).
13
Fleksiyon sagittal planda elevasyondur. Fleksiyonda humerus başı glenoide oblik
olarak durur. İnferior eklem kapsülü elevasyonda gerilir ve kendi üzerinde döner.
Abdüksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareketin yapılabilmesi dış
rotasyonla birlikte mümkündür (Codmanın’ın paradoksal hareketi) (1,17). Aksi halde
büyük tüberkül akromionla sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Dış rotasyon ile
büyük tüberkül akromiondan kaçar. Ancak yine de bu aralık fazla değildir ve forniks
yapı kalınlaşması halinde sıkışma olabilir. Abduksiyonun elevasyondan geniş bir
hareket alanına sahip olması,skapular harekete bağlıdır.
Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulotorasik
hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1 dir. Yani her 3˚ lik
glenohumeral elevasyonun 2˚ si glenohumeral eklemden, 1˚
si skapulotorasik
artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir
(11). Glenohumeral eklem 60˚ fleksiyona ve 30˚ abdüksiyona geldikten sonra skapula
ve glenohumeral eklem hareketleri senkronize bir biçimde devam eder (2,12,13).
Skapular hareket terminal ara denilen 120˚ ve üstünde çok yavaşladığı ve kaybolduğu
görülür. Bu nedenle ‘ baş üzeri pozsiyonda’ akromionla humerus arasında potansiyel
sıkışma vardır (1).
Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki hareket kayma ve
yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. İntraartiküler deplasman ilk 30˚ elevasyonda
3 mm dir(1). Bununla beraber yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi
değildir. Aynı zamanda eklemde kayma hareketide olur. Ancak labrum humerus
başını içerde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel
olur (1).
Ağrılı omuz vakalarında, humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi
değişmelerinin % 50 oranında patalojik olarak bulunduğu bildirilmektedir.
Skapula daha kompleks hareketler yapmaktadır. İlk 60 dereceye kadar skapula
yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon
merkezi 120 dereceye kadar spina skapula üzerindeyken bu derecelerin üstünde
glenoide doğru yer değiştirir.
14
Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında bu
hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler
eklem hareketi özellikle 120˚ elevasyonda sonra artmaktadır. Klavikulanın üç
boyutlu harekete izin vermesi skapula rotasyonu ve kolun tam elevasyonu için şarttır
(1).
İç ve dış rotasyonlar, glenohumeral eklem hareketleri olup kapsülün laksisitesine
ve kolun durumuna bağlıdır. Maksimal rotasyon hareketi kol adduksiyonda iken
yapılır. 180˚ olan bu hareketin % 60’ı dış rotasyondur.
Kol 90˚ abduksiyona
getirildiğinde bu hareket alanı 120˚ iner ve iç rotasyon hareketin daha fazlasını içerir.
Maksimal elevasyon ya da fleksiyonda, rotasyon mümkün değildir.
Horizontal fleksiyon-ekstansiyon hareketi 180˚derece olup bu hareketin % 24’ü
horizontal ekstansiyondur. Hareket humerus başının eklem yüzeyi ile sınırlıdır (1).,
Koordine hareket: Omuz ekleminin hareket yeteneği kasların koordine
çalışmasına bağlıdır. Elevasyon, deltoid ve supraspinatus kaslarının yardımıyla
gerçekleşir. Deltoid kası majör kastır. Üç önemli parçası vardır. Anterior, orta ve
posterior. Orta parça en önemli bölümdür ve dominanttır. Elevasyonun bütün
şekillerinde olaya katılır. Skapular planda elevasyonda anterior ve orta deltoid
kombine çalışır. Posterior deltoid 60˚ derece üzerinde çalışır ve diğer iki grup kadar
aktivite göstermez.
Öne fleksiyonda anterior deltoid majör kastır. Aynı zamanda pektoralis majör
kasının klavikuler lifleri de aktivite gösterir.
Deltoid kasının etkinliği fonksiyonel lif uzunluğu ile orantılıdır. Etkinlik kol
aşağıda iken en yüksektir, tam elevasyonda azalır. Tam elevasyonda anatomik olarak
kasın boyu % 33 azalır, bu da kasta güç kaybına yol açar. Bu sebeple eğer skapular
hareket olmasa deltoid ile 90˚ abduksiyon mümkün olurdu. Deltoid kasındaki güç
kaybı, skapulanın rotasyonu ile kompanse edilmektedir. Ayrıca rotasyon esnasında
glenoid humerus başının altına doğru yer değiştirerek destek görevi görmektedir.
Elevasyon için M. Supraspinatus tek başına 30˚ derece abduksiyon için maksimal
15
gücünün %98’i gereklidir. Eğer iki kas birlikte çalışırsa bu oran her iki kas için %
35’e inmektedir.
Supraspinatus kası kolun her abduksiyon derecesinde aktif durumdadır. Deltoid
ve supraspinatus kasının kombine çalışması kol elevasyonunun her üç paterninde de
yani; fleksiyon, nötral elevasyon ve abduksiyonda gözlenir.
M. İnfraspinatus, M. Supraspinatustan sonra en aktif rotator manşet kasıdır.
İnfraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının asıl görevi humerus başının
glenoid içinde rotasyondur. Subskapular kas iç rotasyonda etkilidir, ancak diğer iç
rotatorlarla (M. Pektolaris majör, M. Teres majör ve M. Latissimus dorsi gibi )
beraber çalışır.
Biseps kasının tendonu eklem içerisinden geçer ve asıl olarak humerus başını
deprese eder. M.Biseps uzun başı dirsek fleksiyonunda önemli bir yer tutmaz, görevi
daha çok glenohumeral eklem stabilizasyonudur. Abduksiyon yapıldığında humerus
başını aşağıya çeker. Kontraksiyonu, uzun başın tendonunu humerus başı üstünde
gerdiğinden humerus başı akromiondan aşağıya doğru itilir. Bu şekilde subakromial
sıkışma önlenir (18).
Skapulotorasik artikulasyon: Levator skapula, üst, orta ve alt trapezius,
rhomboid ve serratus anterior, skapulayı kontrol eden fonksiyonel kaslardır. Bu
kasların omuz hareketlerinde sinerjik aktiviteleri mevcuttur. İstirahatte skapula kol
ağırlığı ile normalde aşağı doğru yönelir. Pasif ekstansiyonu omuzun derin fasyası
sağlar, aktif suspansiyon M. Levator skapula ve trapeziusun üst bölümündedir.
Skapulaya rotasyon yaptıran kaslar M. Trapezius ve M. Serratus anteriordur. M.
Levator skapula da bir miktar bu rotasyona katılır. Skapulanın aşağı rotasyonu
abduksiyonu
artırıcı bir etki yapar, ayrıca humerusun akromial ark altında
sıkışmasını önler, glenoidi humerus başının altına yerleştirir ve deltoid liflerinin
humerus ile olan uzaklığını korumaya çalışarak etkisinin düşmesini önler.
Maksimum skapula rotasyonu trapezius ve serratus kaslarının birlikte çalışması ile
mümkündür. Skapula abduksiyonu orta trapezius ve romboid kaslar yardımıyla
gerçekleşir, M. Latissimus dorsi abduksiyona belli oranda katılır. Ayrıca skapulanın
öne abduksiyonu ve depresyonu mevcuttur. Özellikle skapulanın depresyonu ile
16
omuzlar gövdeye yaklaştırılır ve stabilize edilir. Serratus anterior, alt trapezius,
sternal pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları bu hareketi gerçekleştirilir. Bu
sayede bütün vücut ağırlığı taşınabilir.
OMUZ AĞRISI NEDENLERİ
1- Rotator Manşet patolojileri
Kalsifik tendinitler
Subakromial sıkışma sendromu
2- Bisipital Tendon Patolojileri
Bisipital tendinit
Bisepsin uzun başının rüptürü
3- Omuz Kapsülünün Patolojileri
Adeziv kapsülit
Glenohumeral instabilite
4 - Glenohumeral Eklem Yüzeyinin Patoloji
Osteoartroz
İnflamatuar artritler
Pottravmatik artrit
Milwaukee omuzu
Avasküler nekroz
5- Diğer Eklemlerin Patolojileri
Akromiyoklavikuler eklem patalojileri
Sternoklavikuler eklem patalojileri
6- Kemik patalojileri
Kırıklar
İnfeksiyonlar
Tümörler
7- Miyofasyal Ağrı Sendromları
8- Sinir Kaynaklı Patolojiler
Servikal nöropati
Brakiyal nöropati
Torasik çıkış sendromu
Refleks sempatik distrofi
9- Metabolik ve Endokrin Kaynaklı Patolojiler
17
10- İç Organlardan Yansıyan Ağrı
Safra kesesi ve Karaciğer hastalıkları, Subfrenik abse, Dalak travması,
Miyokard enfarktüsü (34).
SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU (SSS)
Subakromial sıkışma sendromu günümüzde sık karşılaşılan, aktif yaşayan kişisel
ve çalışan kişileri etkileyen bir patolojidir (19). Sıkışma sendromu, supraspinatus
tendonun, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark
arasında sıkışması sonucu oluşur (18). Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve
geniş bir korakoid çıkıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara yol açabilir. İlk
olarak 1972 yılında C.Neer tarafından akromionun 1/3 ön alt yüzeyi ile
akromioklavikular eklemin alt yüzü altında rotator manşet tendonlarının ve bisepsin
uzun başının sıkışması ile ortaya çıktığı tarif edilmiştir.
Tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerindeki sürekli kullanımı bu
sendromun hazırlayıcı nedenlerindendir. Omuzun en çok kullanıma maruz bırakıldığı
konum, yana doğru değil, öne doğrudur. Kol yukarıya doğru kaldırıldığında,
supraspinatus akromionun ön kenarının ve akromioklavikülar ekleminin altından
geçer. Humeral kenardaki kritik aşınma bölgesi, supraspinatus tendonu civarında
odaklanır ve bisepsin uzun başını da içerebilir. Bu kavramın, sıkışma lezyonlarının
gerek konservatif gerekse cerrahi tedavisinde önemli olduğu düşünülür. Akromionun
arka yarısı impingement sürecinde yer almaz (9).
Rotator manşetin vaskuler anatomisi, yırtık oluşuma patogenezindeki rolü
nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Codman anatomik çalışmaları ile supraspinatus
tendonunun humerusa yapışma yerinin yaklaşık 1 cm’lik bölümünde vasküler
yetersizlik olan kritik zonu ve burada dejenerasyon ve yırtılmaların meydana
geldiğini ortaya koymuştur (20). Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek
olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği
gösterilmiştir.Rathbun ve Macnab da, subklaviyen artere mikroopak enjeksiyon
çalışmaları gerçekleştirmişler ve supraspinatus tendonunun büyük tüberositasa
yapışma yerinin hemen proksimalinde avaskular bir zon saptamışlardır. Üst
18
ekstremite yanda tutulur haldeyken bu damarsızlık net bir biçimde gösterilmiştir.
Abdüksiyon konumunda ise, supraspinatus tendonunun damarlarındaki akış normal
biçimde gerçekleşir. Biseps tendonu üzerinde gerçekleştirilen çalışmaları, tendonun
interkapsüler kısmında benzer durum olduğunu göstermiştir. Rathbun ve Macnab ile
Rothman ve parke, azalan kan dolaşımının bu tendonlarda tahmin edilebilir bir
dejenerasyona yol açtığını ileri sürmüşlerdir (21,8,3).
Aşırı kullanım,tekrarlanan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması
tendinite yol açar. Bir tendinit bölgesinin metabolizmasının zayıflaması ile birlikte
tekrarlanan irritasyona maruz bırakılmasının, dokuların normal biyolojik yapılarını
değiştirdiğini ve bunun proteoglikan ve kollajen içeriklerinde kendini gösterdiği
saptanmıştır. Bu durum, çoğu kez hem supraspinatus hem de biseps tendonlarında
kendini gösterir (22). Uhthoff , kadavralarda kronik rotator manşet irritasyonunu
takiben normalde kayan yüzeylerin kalınlaştığını ve yapıştığını göstermiştir. Sınırlı
bir alanda şişme ve kalınlaşma sıkışmanın artmasına yol açmaktadır. Süreç devam
ederse rotator manşette mikro-yırtılmalara ve kısmi yırtılmalara yol açar. Bu yırtıklar
zamanla tam yırtıklara dönüşebilir.
Neer, SSS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta sınıflandırmıştır
(18,23).
Outlet subakromial sıkışma
1- Anterior akromiyal spur
2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması)
3- Akromiyonun eğim açısının dar olması
4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları
Non-Outlet subakromiyal sıkışma
1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu
-
Postravmatik malunion veya nonunion
-
Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi
-
Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu
2- humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps)
3- glenohumeral dayanma noktasının kaybı
19
-
Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar
-
Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz
-
Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite
-
Posterior kapsülde gerginlik
4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı
-
Skapular rotasyonun zayıflaması
-
Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(C5-6)
-
Eski akromioklavikular çıkık
5- Akromion lezyonları
-
Birleşmemiş akromial epifiz
-
Akromionun malunionu veya nonunionu
-
Erb’s palsy deformitesi
6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma
-
Büyük, kronik kalsiyum depolanması
-
Kronik bursit
7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım
-
Paralizi
-
Amputasyon
-
Kronik artrit
Klinik Evreleme
Neer subakromial sıkışma sendromunu üç evrede tanımlamıştır (9,24,25).
Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın
üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi,basketbolcu,hentbolcu) görülür. Rotator manşet
tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromion basit
bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren
akut travmatik subakromial bursit meydana gelebilir. Genellikle dinlenme ve
antienflamatuar tedaviyle iyleşir.
Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve tendinit
gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku krepitasyonu,
aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 25-40 yaşları arasındadır.
Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık kolunu
omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Bu
20
devrede de tedavi konservatiftir.18 aylık bir konservatif tedaviye rağmen başarısız
olunursa cerrahi girişim gerekir.
Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve
kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon ) vardır. Genellikle 40
yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve tuberkulum majusun
anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı
meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon
hissedilir. Omuz
kaslarında atrofi görülür.12 aylık konservatif tedaviye cevap
vermeyen olgularda cerrahi girişim yapılır.
Klinik Değerlendirme Ve Tanı
Omuz muayenesi anamnez,inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve özgül
testler ile yapılır. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar
açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon,
güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial sıkışma sendromunda
ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator manşet yırtığında deltoid
kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha
distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında
ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir. Bu şikayetlerle
başvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yaşlı hastaların benzer
şikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ayırıcı tanı açısından göz
önünde bulundurulmalıdır.
İnspeksiyonda önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik, deformite,
renk değişikliği, kas atrofisi, akromioklavikuler eklemde çıkıntı, biseps kası yırtığı
olup olmadığı gözlenmelidir. Akromioklavikuler eklem, bisipital oluk, tuberkulum
majus, korakoid çıkıntı palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca
nöropati açısından supraskapular ve aksiler sinir, supraskapular çentik ve
kuadrangular bölge palpasyon ile değerlendirilmelidir.
Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Rotator manşet
yırtıkları ve labral lezyonlarda genellikle hareket sırasında ani bir ağrı oluşur,
harekette duraklama meydana gelir. Osteoartirit ve adeziv kapsülit gibi patolojilerde
21
glenohumeral hareket kısıtlanmakta, hasta daha çok skapulotorasik eklemin
hareketini kullanmaktadır. Genç bir hastada omuzun iç rotasyon kısıtlılığı,
instabiliteye bağlı gelişmiş posterior eklem kapsülü kontraktürünü düşündürebilir.
Bütün bunlardan sonra özel muayene testleriyle esas patoloji daha ayrıntılı
değerlendirilmelidir.
Özel Muayene Yöntemleri ve Testler
Neer Testi: Subakromial sıkışma belirtisi hasta oturur pozisyonda ve muayene
eden kişi ayakta iken daha iyi ortaya çıkar.Bir elle skapular rotasyon engellenirken
diğer elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile
akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu
manevra ayrıca donuk omuz, instabilite, artirit, kalsifiye tendinit gibi omuz
lezyonlarında da pozitif olabilir.
Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90° fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon
yaptırılır. Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne
ve korakoid çıkıntıya doğru iter. Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir.
Ağrılı Ark Testi: Omuz abdüksiyonun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır.
Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir.
Eğer abdüksiyonun 120° sinden sonra ağrı varsa akromioklavikuler eklem patolojileri
akla gelmelidir.
İnjeksiyon Testi: Sıkışma testlerinde ağrı olması durumunda, ayırıcı tanı için
subakromial aralığa lokal anestezik enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon
sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif olarak kabul edilir.
Supraspinatus Testi (Jobe Testi): Kol skapular planda 90° fleksiyonda iç
rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır.Ağrı olması supraspinatus lezyonunu
gösterir.
0 Derece Abdüksiyon Testi: kollar her iki tarafta 0° abdüksiyonda iken hastaya
dirence karşı abdüksiyon yaptırılır. Eğer supraspinatusta zayıflık varsa, hasta bu
dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan sadece ağrı
olabilir.
22
Gerber Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek amacıyla
kullanılır. Kol ekstansiyon ve iç rotasyondayken el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El
yatay yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse
subskapularisin intakt olduğunu gösterir (41).
Drop Arm Belirtisi: hastanın kolu 90° abdüksiyona getirilir ve daha sonra
kolunu yavaşça aşağı indirmesi söylenir. Bu sırada el sırtına muayene eden kişi
tarafından bir güç uygulanır. Hastada rotator manşet yırtığı varsa kol direkt olarak
vücut yanına düşer. Bu test rotator manşet için spesifik değildir. Deltoid,rotator
manşet adaleleri kompanse edebilir, ağrıya bağlı bu testte yanlış sonuç alınabilir.
Yergason Testi: Dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol pronasyonda iken, hastadan
dirence karşı supinasyon yapması istenir. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması
biseps uzun başında yırtılma ya da biseps tendon kılıfında sinovite işaret eder.
Speed Testi: Biseps tendon patolojilerini gösterme yönünden Yergason’dan
daha değerlidir. Dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken dirence karşı
omuz fleksiyonu yaptırıldığında ,bisipital olukta ağrı ortaya çıkması testin pozitif
olduğunu gösterir.
Horizontal Addüksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza
doğru tam addüksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitifliğini gösterir.
Akromioklavikuler
eklem
patolojilerini
gösterir.
Akromioklavikuler
eklem
osteoartriti ile rotator manşet patolojilerini ayırtetmek için akromioklvikuler ekleme
2-3 cc lokal anestetik yapılabilir.
Korku ve Redüksiyon Testi: Glenohumeral instabiliteye bağlı subakromial
sıkışma sendromu bulguları olan genç hastaların ayırıcı tanısında önemli testlerdir.
Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken, omuz 90° abdüksiyon ve 90° dış rotasyona
getirilir. Bu durumda omuz anteriora doğru sublukse olmaya başladığında hastada
endişe meydana gelirse test pozitiftir. Daha sonra hastanın humerusundan posteriora
doğru omuzu yerine koyacak şekilde kuvvet uygulandığında endişe geçecektir.
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
23
Konvansiyonel radyografide özellikle kol nötral pozisyonda, internal rotasyonda
ve eksternal rotasyonda antero-posterior grafi, aksiler grafi ve supraspinatus outlet
grafi çekilmelidir. Akromion ve akromioklavikuler eklemde proliferatif dejeneratif
değişiklikler en iyi supraspinatus outlet grafide görülür. Tüberkulum majusta kist,
skleroz ve spur oluşumu gibi dejeneratif değişiklikler internal rotasyonda alınmış
grafide görülebilir. Supraspinatus tendonundaki kalsifik birikintiler A-P grafide
görülebilir.
Subakomial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel radyografi
ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2’nin geç dönemlerinde tüberkülum
majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur formasyonu,
akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif oluşumlar görülebilir
(18). Akromiohumeral aralığın 7 mm’den daha az olması geniş rotatormanşet
yırtığını işaret eder (14). Bunun yanında konvansiyonel radyografi kırıkların,
dislokasyonların, kalsifik tendinitin,artritin ve malignitenin ekarte edilmesi açısından
da klinik önem taşır.
Artrografi, bursografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme,
bilgisayarlı tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans
görüntüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı
sunan incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu,tendinit,bursit gibi yumuşak doku
patolojilerini görüntülemede daha üstündür (26,27,28). Tam kat kalınlık yırtığı
tanısında doğruluk oranının yüksek ve kullanıcı bağımlılığının daha az olması,
manyetik rezonans görüntüleme yönteminin en önemli avantajlarıdır. Ancak maliyet
önemli bir faktör olarak düşünüldüğünde, ulttrason ile de tam kat kalınlık yırtığında
doğru tanı oranı yüksektir. Bununla birlikte, ultrasonda, pozisyon, probun gücü ve
büyüklüğü,yorumlayanın deneyimi ve yöntemi öğrenme süresinin uzun olması gibi
faktörler kullanımına sınırlılık getirmektedir (29,30,31). Her iki yöntemde de
gelişmiş teknik ve ekipman gerektirmekte ve en çok kısmi yırtık ve küçük tam kat
kalınlık yırtıklarının tanısında zorlanılmaktadır.
24
TEDAVİ
Sıkışma sendromunda tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak, enflamatuar süreci
durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmasını veya restorasyonunu
sağlamaktır. Tedavinin seçimi hastanın aktivite ihtiyacına ve patolojinin derecesine
göre düzenlenmelidir (8,3). Neer kendi kliniğine bir yıl içinde başvuran vakaların
çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt verdiğini ifade etmiştir.
Konservatif tedavide en başta rölatif istirahat dediğimiz rotator manşet ve
subakromial bursanın sıkışmasına neden olacak hareketlerden kaçınılması gelir. Bu
nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Eğer ağrı
günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında tam
istirahate alınır. Ancak omuz tutukluğundan kaçınmak için pasif eklem hareket
açıklığı egzersizlerinin mutlaka yapılması gerekir. Bu dönemde NSAİ ilaçlar ve
subakromial steroid enjeksiyonları enflamasyonun baskılanmasına yardım edebilir.
Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı
depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini
mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi önemli humerus başı
depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan
trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır.
Hasta tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri
hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bükülme ya da sarkaç
egzersizlerini ilk kez Codman tanımlamıştır. Sarkaç egzersizinin prensibi ‘‘hastaların
kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırmalarına izin vermesi, bu
esnada supraspinatusun gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç
kalmamasıdır.’’ Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının eklemin kasılmış
dokularını germesine de imkan tanır ve subakromial boşluğa pasif olarak
dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere edilirler,
pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde NSAID ‘lara ve fizik
tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir.
25
Yüzeyel sıcak uygulama : Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hot-pack
kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi
ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır.
Soğuk uygulama : En çok kullanılan soğutma yöntemi cold pack, buz paketleri
ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat
içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı
kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir.
Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve Diadinami ve orta frekanslı
İnterferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel
olarak kapı-kontrol teorisyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak
frekanslılardan daha derine penetre olurlar.
ULTRASON
Ultrason ses üstü anlamına gelmektedir. İnsan kulağı ortalama 50-20 000 Hz
frekans arasındaki sesleri işitebilmektedir. Bunun üzerindeki sesler US dalgalarını
oluşturur. Tedavi amacıyla kullanılan US frekansları 0,8-3 MHz arasıdır.
Kullandığımız US cihazları yüksek frekanslı alternatif akım veren bir jeneratör
ile bu akımı ses dalgalarına çeviren US başlığından meydana gelmektedir. Başlığın
içinde elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirebilen piezoelektrik kristal bulunur.
Jeneratörden gelen akımın her fazında elektrik yüküne göre kristal titreşir ve kalınlığı
artar yada azalır. Oluşan bu olaya da piezoelektrik olay denir. US enerjisi elde etmek
için kullanılan kristallerin en uygunu kuvartzdır. Ancak yüksek enerjiye gereksinim
duyduğundan dolayı, çok daha ucuz olan ve bu kadar yüksek gerilim gerektirmeyen
Baryum Titonat ile Lityum sülfat kristalleri tercih edilmektedir.
US dalgaları ancak bir ortam içinde yayılabilirler, boşlukta yol alamazlar.
Yayılmaları yayılış yönüne longitüdinaldir. Tüm diğer dalgalarda olduğu gibi ses
dalgaları da yansır, kırılır, dağılır, absorbe olur. US dalgaları bir ortamdan geçerken
enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US
26
enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Bu US’un istenen bir etkisidir. Ancak
US’un istenmeyen bir etkisi kavitasyon oluşturmasıdır.US’un etkisiyle parçacıklar
ardarda sıkışır ve gevşerler. Bu olay çok kısa bir mesafede oluşur, dolayısı ile
biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma
geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar. Sıkışma fazında kavitasyonlar kaybolmaz
ise giderek büyük boyutlara ulaşıp canlı doku için zararlı olabilirler (32).
Ultrasonun
Fizyolojik
Etkileri
Termal etkileri :. Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek
amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve Wall’un kapı
kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason homojen sayılabilecek
dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine dönüşür Isı endorfinleri artırarak
ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın derecesi ortamın akustik empedansına yani US
dalgalarının ortamdan geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun
akustik empedansı farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle
sıralanabilir : Hava < Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır
akustik özellikleri farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı
artışı ve sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur (33).
Periferik sinirlerde ileti hızını değiştirip geçici bloklar meydana getirebilir.farklı
sinir lifleri farklı duyarlılık gösterirler, C lifleri en küçük çaplı olup aynı zamanda en
duyarlı olanlarıdır. Ultrasonun sempatik sinir sistemini başlangıçta uyardığını ancak
daha sonra sempatik lifleri felç ettiğini ileri sürmüşlerdir. Buna dayanarak periferik
vasküler hastalıklarda sempatik gangliyonlara yüksek doz ultrason uygulanmaktadır.
Çok yüksek doz US uygulaması patolojik kırıklara yol açabilmektedir.
US uygulamasıyla doku metabolizması değişir.Vazodilatasyon ile dolaşımın
artması, ağrıyı uyaran metabolik artıkların bölgeden uzaklaştırılmasına yardım
eder.Biyolojik membranların geçirgenliğinde deneysel olarak büyük bir artış
saptanmıştır. Burada nontermal etkide sorumlu tutulmaktadır. US ile tendonların
uzayabilirliği artmaktadır. Eklem kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen
içerdiğine göre, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe
egzersizleri ile birlikte uygulanabilir (34).
27
Nontermal etkileri : Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı etkisine
bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki tarafındaki iyon
konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının arttığını Lehmann
ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi kavitasyondur; ortamın
akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve yüksek doz ultrason uygulanırsa
ortaya çıkar. Kavitasyon hemoliz, kanama ve doku nekrozuna yol açabilir.
Kavitasyonu önlemek için sabit uygulamadan kaçınılmalı, gereksiz yüksek doz
uygulamamalıdır (34).
Uygulama teknikleri
Kliniklerde kullanılan US dalgalarının 0,8-3 MHz , tedavi dozu ortalama
1,5w/cm² dir. Maksimum doz 3w/cm² olabilir,daha yüksek dozlar araştırma için
kullanılabilir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Bu
temasın tam olabilmesi için su,vazelin,çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Eller ,
ayaklar, dirsekler gibi yüzeyi düzgün olmayan vücut bölgeleri için su içinde US
uygulanabilir.US başlığının cilt üzerindeki hareketine göre sabit ve hareketli tip
uygulama teknikleri vardır.yaygın olarak kullanılan hareketli uygulamada logitüdinal
veya sirküler tarzda başlık hareket ettirilir. Böylece geniş bir alan tedavi edilir ve
ısının belirli bir bölgede birikimi önlenmiş olur. Bir seansta 5-15 dk. Tedavi
yapılır.İdeal olanı günde bir seans olanıdır. Günaşırı uygulamada sözkonusu olabilir.
US uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda sokmak mümkündür. Buna
fonoforezis denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5’lik lidokain,
%1’lik hidrokortizon pomad,%10’luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir (32).
Ultrason Tedavisinin Endikasyonları
1) Eklem dışı romatizmalar: Bursit, periartrit, fibrozit, tenosinovit, miyozit
2) Eklem hastalıkları : Dejeneratif ve enflamatuar eklem hastalıklarının akut
yangılı dönemleri dışında hemen hepsi. Romatoid artrit, ankilozan spondilit,
osteoartrozlar, disk herniasyonları
3) Periferik sinir hastalıkları : Nöralji, kozalji, radikülit, fantom ağrılar
28
4) Posttravmatik lezyonlar : Skatrislerin, keloidlerin giderilmesinde burkulma ve
zorlanmalarda
5) Periferik vasküler hastalıklarda : Raynaud fenomeni, Buerger hastalığı gibi
hastalıklarda US yüksek dozlarda sempatik ganglion blokajı benzeri etki
oluşturmaktadır.
6) Kırık iyleşmesi : US ‘un kırık iyleşmesini hızlandırdığına dair yayınlar
olmasına karşın klasik uygulama alanına girmemiştir (32)
Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonları
1) İçi su ile dolu boşluklar üzerine: göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,
karaciğer, dalak gibi organlara
2) Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş
bölgelere
3) Dekompanse kalp yetersizliklerinde
4) Kanser ve prekanseröz lezyonlarda
5) Tüberkülozda
6) Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine
7) Büyüme gelişme çağındaki epifiz üzerine
8) Akut enfeksiyonlarda
9) Hemorajik diatezlerde
10) Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların
olmaması için kesikli US tercih edilmelidir.
11) Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (32).
Steroid Enjeksiyonu : Subakromial bursa bölgesine bir lokal anestezik ve
steroid karışımının yapılmasıdır. Doğru teknik, rotator manşet tendonuna doğrudan
enjeksiyondan kaçınılmasını gerektirmektedir. Ek incinmeleri önlemek için
enjeksiyonu takiben en az iki hafta boyunca güçlendirme programlarından kaçınmak
gerekir. Her bir enjeksiyon en az 2-3 ay ara ile maksimum üç enjeksiyon tavsiye
edilir (35).
Egzersizler
Faz I
29
Egzersiz programının başlangıç evresinin hedefi etkilenen omuza tam ve ağrısız
hareket
aralığının
yeniden
kazandırılmasıdır.
Codman
sarkaç
egzersizleri
glenohumeral hareketliliği yumuşak bir şekilde muhafaza ederken,sopa ile yapılan
fleksiyon, abdüksiyon, ekstansiyon, iç-dış rotasyon egzersizleri ile de desteklenir.
Etkilenmeyen ekstremitenin kullanıldığı bir makara sistemi ile pasif yükselme
desteklenir. Bu evrede uygulanan egzersizler arasında duvarda yürüme,posterior
kapsüler germeler, kapıya asılma ve omuzların kapının üstüne yada baş üzeri
seviyesinde bir bara asılarak hafifçe gerdirilmesi yer alır. Hastalardan , etkilenen
omuzlarını 70 derecenin üzerinde yer alan impingement yayı üzerinde aktif olarak
kullanmaktan kaçınmaları istenir.
Faz II
Pasif hareket aralığı büyük ölçüde arttırılıp işlevsel yada normale yakın hale
geldiğinde ve hasta kendini rahat hissettiğinde programın ikinci evresine geçilir.
Güçlendirme programı ilk olarak iç-dış rotatorları yani infraspinatus ,teres minör, ve
subskapularisi içermelidir. Theraband yada kauçuk şerit kullanılarak gerçekleştirilen
hafif ve aşamalı artış gösteren bir direnç programı kolaylıkla uygulanabilir.
Güçlendirme çalışması yatay seviyenin altında iç-dış rotasyonlarla başlamalıdır.
Bunlarda belli bir ilerleme kaydedildikten sonra,
abdüksiyon ve öne fleksiyon
egzersizleri de eklenebilir. Bu hareketler 30º ile 45º arasında kısa bir hareket yayı
içerisinde yapılmalıdır. Programa rotator manşetin geri kalan kaslarını,skapular
stabilize edicileri ve deltoidi güçlendirecek biçimde dizayn edilmiş egzersizler dahil
edilir. Hastaların pasif hareket aralığını elde ettikten sonrada hareket açıklığı
egzersizlerine devam etmeleri önemlidir.
Mobilizasyon Teknikleri
Manüplatif tedavi eklemlerdeki hareket kısıtlılıklarını düzeltmek, reversibl
özellikteki fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla yalnızca ellerle yapılan bir
mekanoterapi yöntemidir. Amerikan literatüründe manuplasyon, mobilizasyon da
olmak üzere tüm manuel terapi yöntemlerini içine alan bir kavramdır. Avrupa
literatüründe manuplasyon denince ani itici güçle hızla yapılan manevralar
anlaşılmaktadır. Mobilizasyonu kısaca eklemin fizyolojik bariyerine kadar yapılan
30
tekrarlı hareketler olarak, manuplasyonu ise anatomik bariyere kadar yapılan ani
itmeli hareketler olarak tanımlayabiliriz (67).
Örneğin kısıtlı bir eklem fizyolojik sınırlarına gidemez . Tekrarlı hareketlerle
yapılan mobilizasyonlarla fizyolojik bariyere kadar eklemin hareketini sağlayabiliriz.
Maniplasyonda ise anatomik bariyere kadar hareket sözkonusudur. Bu sınır geçilirse
kırık gibi istenmeyen durumlar olabilir. Mobilizasyonlar bu nedenle emin, fazla riski
olmayan alışkın ellerde rahatlıkla yapılacak tedavilerdir.Yumuşak doku fleksibilitesi
ve segmental hareketliliği tekrar kazanma, myofasial gevşeme, eklem mobilizasyonu
veya manuplasyonu, kas enerji tekniği ve germe gibi manuel tedavi tekniklerinin
çeşitliliği ile mümkün olabilir (67).
Manuel tedavinin kontrendikasyonları
-
Akut inflamatuar olaylar
-
Primer tümör veya metastaz gibi destrüktif olaylar
-
Travmatik ve patolojik kırık, çıkıklar
-
Metabolik kemik hastalıkları
-
Belirgin osteoporoz
-
Belirgin dejeneratif değişiklikler
-
Deformiteler
-
Hipermobilite
-
Nöroz, histeri, depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklar (68).
Omuz Mobilizasyonunda Kullanılan Teknikler
Artiküler Teknik: Diğer ismi de itme olmadan yapılan manuplasyondur. Bu
teknikte eklemler hareket açıklığının fizyolojik limitlerinde ve disfonksiyona bağlı
azalmış hareket açıklığı içinde pasif olarak hareket ettirilir. Amaç tekrarlanan
hareketlerle kısıtlı eklem etrafındaki dokuları germek ve hareket aralığını restore
etmektir. Bu teknikte düşük hızlı,kontrollü ve yüksek amplitüdlü kuvvet uygulanır.
Burada hareket açıklığı patolojik bariyerden fizyolojik bariyere doğru tekrarlanan
nazik zorlamalarla genişletilir (34).
31
şekil 4: artiküler teknik
Kas Enerji Tekniği : Bu teknikte kaslar istemli olarak dirence karşı izometrik,
konsantrik veya eksantrik olarak çalıştırılırlar.Hasta aktif kas gücünü kullanırken
hekimde stabilize edici kuvveti uygular. Hekim genellikle hastanın dokularını
spesifik bir harekete karşı ilk direnç noktasına getirir ve ardından da hastanın gergin
durumdaki kasının kasılma kuvvetine karşı direnç ya da karşı kuvvet sağlar (68).
Amaç hareket açıklığını arttırmak, zayıf kasları güçlendirmek, kontrakte kasları
gererek uzatmaktır. Emin bir tekniktir. Uygulanan güç hasta kontrolü altındadır.
Eklem hareketi bariyere kadar yaptırılır. Bariyerden uzaklaşma yönünde aktif olarak
direnç verilir. Kas kontraksiyonu olur. Hasta hafif veya orta derecede oluşturduğu
kontraksiyonu 3-7 sn devam ettirmeye çalışır. Kontraksiyon sonrası hasta kaslarını 12 sn süre ile tamamen gevşetir. Hasta hareket etmez, sonra hasta pasif olarak yeni
bariyere doğru hareket ettirilir. Bu basamak basamak yapılan işlem 3-5 kez
tekrarlanır (36).
32
şekil 5: kas enerji teknikleri
Yumuşak Doku Teknikleri : Vücudun kas ve yüzeyel yapıları ile nöral ve
vasküler elemanlarına palpasyonla yapılan direkt teknik olarak tanımlanır. Bu
yaklaşımda deri, kas ve fasyaların mekanik gücü bu dokuların hareket kabiliyetini
arttırmak için kullanılır. Bu tekniklerin amacı yüzeyel kas ve fasyalarda bulunan
gerilimi ve tansiyonu azaltıp rahatlamayı sağlamaktır (67).
Yumuşak doku teknikleri geleneksel masaj, akopressiyon, Travell’in teknikleri,
diyafragmatik serbestleştirme, mezenterik serbestleştirme ve lenfatik drenaj
tekniklerini kapsar. Lineer germe, lateral germe, derin basınç, traksiyon uygulamaları
ya da bunların kombinasyonları şeklinde kasların orjin ya da insersiyo dağılımları
yönünde uygulanır (34). Lineer germede kasın longitudinal aksı boyunca kuvvet
uygulanır. Lateral germede kasın longitudinal aksına dik olarak kuvvet uygulanır.
Derin basınçta kasın kemiğe en yakın bölgesine kuvvet uygulanır. Traksiyonda kasın
her iki zıt yönü boyunca kuvvet uygulanır ki origo ve insersiyonun ayrılması sağlanır.
33
şekil 5: yumuşak doku teknikleri
Glenohumeral
Eklem ( Green’s ) Glenoid
Labrum Tekniği : Bu
teknikte humerus başının glenoid ve glenoid labrum içindeki hareketi arttırılır.
Hastanın kolu humerusun proksimalinden tutularak anterior-posterior, sefalik-kaudal
ve medial –lateral yönlere traksiyon ve distraksiyon uygulanır. Daha sonra
humerusun distalinden tutularak internal ve eksternal rotasyon yaptırılır. Her hareket
2-3 kez tekrarlanır (37).
şekil 6: Glenoid labrum tekniği
34
şekil 6: glenoid labrum tekniği
Glenohumeral Eklemde Yedi Basamaklı Spencer Tekniği : Bu aşamalı artiküler
tekniğin klasik bir klinik uygulamasıdır. Bu tedavide yedi farklı fakat bağımlı
artiküler prosedür kullanılır. Rahatsızlığa yol açma ihtimalleri en düşük olanlardan
(fleksiyon –ekstansiyon ) başlayıp en yaygın biçimde kısıtlananlara (iç-dış rotasyon )
doğru ilerleyerek farklı hareket aralıkları birbiri ardına ele alınır. Kolun hekimin
diğer eli ile hastanın toraksına sabitlenmiş olan omuz kemerine karşı uzun bir
kaldıraç olarak kullanılması ile bir ya da daha fazla omuz eklem hareketi aralığının
arttırılması için artiküler tekniğin uygulanması kolaydır. Bir kez bariyer aşıldıktan
sonra tedavinin her bir aşaması, kas enerji aktivasyonunun ve/veya solunum
kuvvetinin ilavesiyle daha da ilerletilebilir (37).
şekil 7: 1. basamak
şekil 8: 2. basamak
35
şekil 9: 3. basamak
şekil 10: 4.basamak
şekil 11: 5. basamak
şekil 12: 6. basamak
36
şekil 13: 7. basamak
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavide amaç mekanik olarak humerus ile akromion arasında sıkışmaya
neden olan etkenleri ortadan kaldırmak ve geçen süre içinde rotator manşet yırtığı
ve/veya bisepsin uzun başında yırtık gelişmiş ise mümkünse tamiri, değilse
debridman ve tamirinin yapılmasıdır. Subakromial sıkışma sendromunda uzun süre
ağrı kontrol altına alınamamışsa hastalar cerrahi tedavi açısından
değerlendirilmelidir.
Evre I subakromial sıkışma sendromu tanısı alan hastaların tümüne konservatif
tedavi uygulanmalıdır, cerrahinin yeri yoktur. Evre II vakalarda konservatif tedavi ilk
seçenektir. Bu evrede 6-18 aylık konservatif tedavi uygulanması gerektiği ancak
tedavinin herhangi bir aşamasında sonuçlar memnun edici değilse cerrahiye
dönülebilir(44). Evre III tanısı almış rotator manşet yırtığı olan hastalarda eğer hasta
genç değil ise, yırtık akut travma sonucu oluşmamışsa, rotator manşette masif bir
yırtık veya tüberkülum majusta deplasman yok ise seçilecek ilk tedavi konservatiftir.
Cerrahi müdahale için en önemli endikasyon ağrıdır. Ağrının dindirilmesinin
yanında fonksiyonların iyleştirilmesi ve semptomların ilerlemesinin sınırlanması
sekonder amaçlardır. Cerrahi yöntemler içerisinde en çok anterior akromioplasti
uygulanmaktadır. Anterior akromioplasti ile birlikte rotator manşet tamiri
yapılanlarda fonksiyonel olarak daha iyi sonuçlar alınmıştır(6).
37
GEREÇ VE YÖNTEM
Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız klinik çalışmaya 2004-2005
yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
kliniğine omuz ağrısı nedeni ile başvurup,‘Subakromial Sıkışma Sendromu’ tanısı
konulan 40 hasta alındı.
Omuz ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısına
neden olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya,
sedimantasyon, hemogram tetkikleri ile AP omuz grafileri alındı.ayrıntılı fizik
muayeneleri yapıldı. Aşağıdaki klinik tanı testleri uygulandı:
5- Neer
6- Hawkins
7- Ağrılı ark testi
8- Drop arm testi
9- Yergason testi
10- Speed testi
11- Supraspinatus testi
Çalışmaya omuz ağrısı, azalmış aktif humeral elevasyon, kısıtlı baş üstü
fonksiyonu olup klinik ve radyolojik olarak subakromial sıkışma sendromu tanısı
konan hastalar alındı. Ayrıca bütün hastalardan ileri tetkik olarak omuz MRG’si
istenerek bulguları kaydedildi.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
omuz instabilitesi olanlar
stage 2-3 adeziv kapsülit olanlar
konvansiyonel radyografilerinde kalsifik tendinit ve bursit olanlar
servikal radikülopatisi olanlar
rotator manşet total yırtığı olanlar
ciddi derecede kemik ve ligamantöz değişikliği olanlar
servikal, omuz ve sırt cerrahisi geçirmiş olanlar
sistemik ve nörolojik hastalığı olanlar
son 6 ay içinde omuz, boyun ve sırta fizik tedavi veya kortikosteroid
enjeksiyonu uygulanmış olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Bu özellikleri taşıyan 40 hasta randomize olarak 2 gruba ayrıldı.
Mobilizasyon Grubu: Yüzeyel ısı (hot-pack) + Mobilizasyon + Egzersiz
Ultrason Grubu: Yüzeyel ısı(hot-pack) + Ultrason + Egzersiz tedavileri
uygulandı.
Hastalara medikal olarak parasetamol verildi.
Bütün hastalara etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kollarını günlük
yaşam aktiviteleri içinde özellikle baş seviyesinin üstünde kullanmamaları önerildi.
38
Egzersiz programına pasif eklem hareket açıklığı, germe ve sarkaç egzersizleri
ile başlandı. Tam yada tama yakın hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuz
güçlendirme egzersizlerine geçildi. İyi bir güçlendirme sağlandıktan sonra omuzun
90 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi.
Egzersizler her iki gruba haftada üç defa hastanede gözlem altında diğer günler evde
olmak üzere uygulandı.
Mobilizasyon grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3, toplam 12 kez
mobilizasyon egzersizleri uygulandı.
Ultrason grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3 kez toplam 12 seans
ultrason uygulandı. Uygulanan ultrasonun frekansı 1 MHz, şiddeti 1.5 watt/cm²
idi.Devamlı tipte 8 dakika süreyle hareketli, sirküler olarak uygulandı. Uygulamada
kullanılan başlığın yüzey alanı 5 cm² idi.Bu uygulama sırasında omuz tam
extansiyona getirilerek uygulamanın rotator manşet üzerine yoğunlaşması sağlandı.
Hastalar tedavi öncesi, sonrası ve tedavi bitiminden 2 ay sonra değerlendirildi.
Değerlendirme kriterleri olarak ağrı, kas gücü,aktif eklem hareket açıklığı (EHA),
UCLA skorlaması (22,42), Constant skorlaması ve genel yaşam kalitesi
ölçeklerinden SF 36 kullanıldı (43). Değerlendirmeler hastalara verilen tedavilerden
habersiz bir doktor tarafından yapıldı.
Hastaların istirahat ağrısı, hareket ağrısı, uykudaki ağrı değerlendirmesi vizüel
analog skala (VAS) ile değerlendirildi (69). Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğru
çizilip,bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0: ağrısız ve 10: en şiddetli ağrı
olduğu anlatılıp, hastanın ağrısına uygun olan değeri skala üzerinde işaretlemesi
istendi.
0 1
ağrısız
2
3
4
5
6
7
8
9 10
en şiddetli ağrı
VAS
Omuz fleksiyon, abdüksiyon , iç ve dış rotasyon kas güçleri 5 üzerinden yapılan
manuel kas testi ile değerlendirildi.
5 Normal maksimum dirence ve yerçekimine karşı tam eklem
hareketini tamamlayabilme
4 İyi
Orta derecede dirence ve yerçekimine karşı tam
eklem hareketini tamamlayabilme
3 Orta
Yerçekimine karşı tam eklem hareketini
tamamlayabilme
2 Zayıf Yerçekimi ortadan kaldırıldığında eklem hareketini
tamamlayabilme
1 Eser
Hafif kasılma bulguları olmakla birlikte hiçbir eklem
hareketi bulunmaması
0 Sıfır
Hiçbir kasılma palpe edilmemesi
39
Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde Constant ve UCLA skorlaması kullanıldı.
CONSTANT SKORLAMASI
Constant skorlaması 1987’de Constant ve Murley tarafından tanımlanmıştır.
Ağrı (15 puan), günlük yaşam aktiviteleri (20 puan), aktif eklem hareket açıklığı (40
puan) ve kuvvet (25 puan) parametrelerini içeren toplam 100 puanlık bir sistemdir.
Toplam Constant skoru mükemmel (90-100), iyi (80-89), orta(70-79) ve zayıf (<70)
şeklinde sınıflandırılmaktadır (38).
Ağrı parametresi: istirahat, hareket veya uykuda olmasına bakılmaksızın şiddet
olarak en fazla duyduğu ağrı üzerinden değerlendirildi (Tablo1.1).
Ağrı
Şiddetli
Orta
Hafif
Yok
Skorlar
0
5
10
15
Tablo 1.1:
için skorlar
Ağrı
Günlük yaşam
aktiviteleri : Evde veya işte çalışabilirlik, eğlence, spor aktiviteleri ve günlük
yaşamda kolunu kullanabilme parametreleri ile değerlendirildi (Tablo 1.2).
Parametre
Skorlar
Çalışabilirlik
Çalışamama
0
Zayıf çalışma
2
Tam çalışabilme
4
Eğlence / Spor
Yapamama
Zayıf yapabilme
Tam yapabilme
0
2
4
Uyku
Çok etkilenmesi
Az etkilenmesi
Etkilenmemesi
Elini kullanabildiği seviye
Bel
Ksifoid
Boyun
Baş
Başın en üstü
0
1
2
2
4
6
8
10
Tablo 1.2: Günlük yaşam aktiviteleri için skorlar
40
Aktif hareket açıklığı parametresi : Aktif abdüksiyon, fleksiyon, internal ve
eksternal rotasyon hareketleri ile değerlendirilir (Tablo1.3,1.4).
Skorlar
0
2
4
6
8
10
Abdüksiyon/fleksiyon derecesi
0º- 30º
31º-60º
61º-90º
91º-120º
121º-150º
151º-180º
Tablo 1.3: Kolun elevasyonu için skorlar
İnternal rotasyon
Elin sırtı uyluğun veya kalçanın yan tarafında
Elin sırtı kalçanın üzerinde
Elin sırtı lumbosakral birleşim yerinde
Elin sırtı belde (2. lomber vertebra )
Elin sırtı 12. dorsal vertebralarda
Elin sırtı interskapuler bölgede (7.dorsal
vertebra)
Skor
0
2
4
6
8
Eksternal rotasyon
El başın arkasına getirilemiyor
El başın arkasında dirsek önde
El başın arkasında dirsek geride
El başın üzerinde dirsek önde
El başın üzerinde dirsek geride
10
El başın üzerinde tam elevasyon
Tablo 1.4: Rotasyonlar için skorlar
Her
zaman
dolu 1
a.Kendinizi
hayat
hissettiniz?
b.Çok sinirli bir kişi oldunuz?
c.Hiçbirşeyin
sizi
neşelendiremeyeceği
kadar
moraliniz bozuk ve kötü oldu?
d.Sakin ve huzurlu hissettiniz?
e.Çok enerjiniz oldu?
f.Mutsuz ve kederli oldunuz?
g.Kendinizi bitkin hissettiniz?
h.Mutlu ve sevinçli oldunuz?
ı.Yorgun hissettiniz?
Çoğu
zaman
2
Epeyce
3
Arada
sırada
4
Çok
ender
5
Hiçbir
zaman
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
Kuvvet parametresi: 90 derece abdüksiyondaki omuzun izometrik gücü
olarak değerlendirilir. Bunun için duvara monte edilmiş tansiyon aleti kullanıldı.
Manşon 40 mmHg şişirildikten sonra 90 derece abdüksiyonda verilebilen direnç
okundu. Literatürde bir kişinin rahatlıkla 12,5 kg’lık bir direnç gösterebileceği
belirtildiği için her 1/2 kg 1 puan olmak üzere toplam 25 puan üzerinden
değerlendirildi (38,39,40,41). 40 mm şişirilmiş manşon üzerindeki 1/2 kg’lık
ağırlık,civa basıncı olarak 3 mmHg için 1 puan verilerek skorlama yapıldı(38).
41
UCLA SKORLAMASI
UCLA (The University of California-Los Angeles ) skalası 1986’da Elman
tarafından tanıtıldığından buyana yaygın olarak kullanılmaktadır. Toplam 35 puan
üzerinden ağrı, fonksiyon, hasta memnuniyeti, fleksiyon kas gücü, fleksiyon açısı
değerlendirilir. Ağrı ve fonksiyonun her biri 1-10 puan, aktif fleksiyon açısı,fleksiyon
kas gücü ve hasta memnuniyetinin her biri 1-5 puan üzerinden değerlendirilir.
Toplamda 34-35 puan mükemmel, 29-33 puan iyi, 29 puanın altındaki değerler ise
zayıf olarak değerlendirilir (22,42).
Ölçülen fonksiyon/Reaksiyon
Ağrı
-Her zaman hissedilen ve dayanılmaz;
sıklıkla güçlü ağrı kesici gerektiren
Puanlar
1
-Her zaman hissedilen fakat dayanılır düzeyde;
ara sıra güçlü ağrı kesici gerektiren
2
-İstirahatte yok veya az, hafif aktiviteler sırasında
hissedilen; sıklıkla salisilat kullanımı gerektiren
4
-Sadece ağır ve belli aktiviteler sırasında hissedilen;
ara sıra salisilat kullanımı gerektiren
6
-Ara sıra hafif
8
-Hiç
10
Fonksiyon
-Ekstiremiteyi kullanamama
1
-Sadece hafif aktiviteler mümkün
2
-Hafif ev işleri veya günlük yaşamın birçok
4
aktivitesini yapabilme
-Birçok ev işi, alışveriş ve araba kullanımı mümkün;
6
saç düzeltebilme, sütyen ilikleme de dahil giyinip
soyunabilme
-Sadece hafif kısıtlanma; omuz seviyesinin
8
üzerinde çalışabilme
-Normal aktiviteler
10
Aktif öne fleksiyon
150 veya daha fazla
120-150
90-120
45-90
30-45
5
4
3
2
1
42
0-30
0
Fleksiyon kas gücü
Grade 5 (Normal)
Grade 4 (İyi)
Grade 3 (Orta)
Grade 2 (Zayıf)
Grade 1 ( Kas kontraksiyonu)
Grade 0 ( Hiçbirşey yok )
5
4
3
2
1
0
Hasta memnuniyeti
-Hoşnut ve daha iyi
-Hoşnut değil ve daha kötü
5
0
SF 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI
SF 36 formu hasta tarafından doldurulabilen toplam 36 maddeden oluşan,
muskuloskelatal rahatsızlığı olan hastalarda güvenilirliği ve geçerliliği çalışmalarla
gösterilmiş jenerik bir ölçüttür. Bu 36 madde sağlıkla ilgili 8 ayrı boyutu
kapsamaktadır: fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel
sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji-vitalite (4
madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılaması (5 madde).SF 36 ‘da maddeler
sağlık durumu ile ilgili pozitifin yanı sıra negatif durumları da sorgular. Ölçek son
dört haftayı göz önüne alarak değerlendirmektedir. Bu sekiz boyuttan altısında
hastaların 3 veya 6 üzerinden bir puanlama yapmaları istenir. Her boyut için
maddelerin skorları kodlanmakta ve 0’dan (en kötü sağlık durumu) 100 ‘e (en iyi
sağlık durumu) kadar puanlı bir skala haline dönüştürülmektedir (22,43).
SF 36 sağlık taraması
Yönerge :Bu tarama formu size sağlığınızla ilgili görüşlerinizi sormaktadır. Bu
bilgiler sizin nasıl hissettiğinizi ve her zamanki faaliyetlerinizi ne rahatlıkla
yapabildiğinizi izlemekte yardımcı olacaktır.
Bütün soruları belirtildiği şekilde cevaplayın. Eğer bir soruyu ne şekilde
cevaplayacağınızdan emin olamazsanız, lütfen en yakın cevabı işaretleyin.
1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
Mükemmel ……………………………………………..1
Çok iyi…………………………………………………..2
İyi………………………………………………………..3
Fena değil……………………………………………….4
Kötü…………………………………………………….. 5
2. Geçen seneyle karşılaştırıldığında, şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
Bir yıl önceye göre çok daha iyi…………………….1
Bir yıl öncesine göre daha iyi………………………..2
Hemen aynı………………………………………………3
Bir yıl önceye göre daha kötü………………………..4
Bir yıl önceye göre çok daha kötü…………………..5
43
3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı
faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi bu faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu?
Kısıtlıyorsa ne kadar?
Faaliyetler
Evet,oldukça
kısıtlıyor
a.Kuvvet gerektiren faaliyetler, örneğin 1
ağır eşyalar kaldırmak, futbol gibi
sporlarla uğraşmak
b.Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa 1
kaldırmak, süpürmek,yürüyüş gibi hafif
spor yapmak
1
c.Çarşı Pazar torbalarını taşımak
1
d.Birkaç kat merdiven çıkmak
1
e.Bir kat merdiven çıkmak
f.Eğilmek,diz çökmek,yerden bir şey 1
almak
1
g.Bir kilometre’den fazla yürümek
1
h.Birkaç yüz metre yürümek
1
I.Yüz metre yürümek
1
j.Yıkanmak yada giyinmek
Evet,biraz
kısıtlıyor
2
Hayır,hiç
kısıtlamıyor
3
2
3
2
2
2
2
3
3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
3
4.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde
bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunları herhangi biriyle karşılaştınız mı?
EVET
a.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda 1
kalmak
b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen 1
projeler,temizlenmeyen ev gibi…)
1
c.Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerde kısıtlanmak
1
d.İş yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak
HAYIR
2
2
2
2
5.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde
duygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü yada kaygılı olmak gibi) aşağıdaki
sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı?
EVET
a.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda 1
kalmak
b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen 1
projeler,temizlenmeyen ev gibi…)
c.İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak 1
HAYIR
2
2
2
44
6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız yada duygusal problemleriniz,
aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla yada diğer gruplarla normal olarak yaptığınız
sosyal faaliyetlere ne ölçüde engel oldu?
Hiç…………………………………………1
Biraz……………………………………….2
Orta derecede……………………………... 3
Epeyce……………………………………..4
Çok fazla…………………………………..5
7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrılarınız oldu?
Hiç………………………………………….1
Çok hafif ………………………………. ….2
Hafif …………………………………… ….3
Orta hafiflikte ………………………… …..4
Aşırı derecede………………………………5
Çok aşırı derecede………………………….6
8. Son bir ay (4 hafta) ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu?
Hiç olmadı …………………………………1
Biraz ……………………………………….2
Orta derecede ………………………………3
Epey ………………………………………..4
Çok fazla ……………………………...........5
9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl
hissetiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen, her soru için nasıl
hissetiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki ne kadarı-
10. geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınız
yada duygusal problemlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu?
Her zaman …………………………………..1
Çoğu zaman…………………………………2
Bazen ……………………………………….3
Çok ender …………………………………...4
Hiçbir zaman ………………………………..5
11.Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar DOĞRU yada YANLIŞ ?
45
a.Başkalarından
biraz daha kolay
hastalandığımı
düşünüyorum
b.Bende tanıdığım
herkes
kadar
sağlıklıyım
c.Sağlığımın kötü
gideceğini
sanıyorum
d.Sağlığım
mükemmeldir.
Kesinlikle
doğru
Çoğunlukla
doğru
Bilmiyorum
Kesinlikle
Yanlış
3
Çok
kere
yanlış
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
5
Kısa form-36 (The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) )’nın Türkçe
çevirisi Prof.Dr.Güler Fişek (Boğaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü Öğretim Üyesi)
tarafından yapılmıştır. Çalışmamızda bu çeviri kullanılmıştır.
46
BULGULAR
Çalışma 2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde yaşları 40 ile 68 arasında değişmekte olan 28’i
(% 70) kadın, 12’si (% 30) erkek olmak üzere toplam 40 olgu üzerinde yapılmıştır.
Olguların ortalama yaşı 51.826.89’dur. Olgular. 20’şer kişilik “Mobilizasyon” ve
“Ultrason” olmak üzere 2 grup altında incelenmiştir. Demografik özelliklere göre
grupların dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.
Tablo 1:Demografik özelliklere göre dağılımı
Mobilizasyon
Grubu
Ort.
SD
52,50
7,03
Yaş
7
,
0
0
4,25
Şikayet süresi (ay)
n
%
7
35,0
Erkek
Cinsiyet
13
65,0
Kadın
12
60,0
Ev hanımı
1
5,0
Emekli
3
15,0
İşçi
Meslek
2
10,0
Mühendis
1
5,0
Şöfor
1
5,0
Esnaf
Ultrason
Grubu
Ort.
SD
51,15
6,87
6,05
3,60
n
%
5
25,0
15
75,0
15
75,0
2
10,0
2
10,0
1
p
0,543
0,451
0,490
0,569
5,0
Grupların yaş ortalamaları, şikayet süreleri, cinsiyetleri ve meslek sınıflaması
arasında istatisiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Grupların olgu
seçiminde homojen davranıldığı görülmektedir.
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Mobilizasyon Grubu
Ultrason Grubu
Yaş
Şekil 14: Yaş ortalamalarına göre grupların dağılımı
47
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mobilizasyon Grubu
Ultrason Grubu
Erkek
Kadın
Şekil 15: Cinsiyete göre grupların dağılımı
Tablo 2: Şikayet bölgesinin tanımlayıcı istatistikleri
Mobilizasyon
Ultrason
p
Grubu
Grubu
n
%
n
%
20
100,0
20
100,0
Sağ
Dominant el
Sol
10
50,0
11
55,0
Etkilenen
Sağ
0,752
10
50,0
9
45,0
omuz
Sol
Olguların tamamında dominant elin sağ el olduğu görülmektedir. Etkilenen
omuza göre de gruplar arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).
Tablo 3: Şikayetler
Var
Yok
Var
NEER
Yok
Var
DROPARM
Yok
Var
AĞRILI ARK
Yok
Var
YERGASON
Yok
Var
SPEED
Yok
Var
SUPRASPİNATUS
Yok
HAWKINS
Mobilizasyon
Grubu
n
%
19
95,0
1
5,0
20
100,0
20
100,0
1
5,0
19
95,0
5
25,0
15
75,0
13
65,0
7
35,0
16
80,0
4
20,0
Ultrason
Grubu
n
%
20
100,0
17
85,0
3
15,0
20
100,0
1
5,0
19
95,0
8
40,0
12
60,0
13
65,0
7
35,0
13
65,0
7
35,0
p
1,000
0,231
1,000
0,501
1,000
0,288
48
Hawkins varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Ultrason grubundaki olguların tamamında
Hawkins görülürken; Mobilizasyon grubunda yalnızca 1 olguda Hawkins yoktur.
Neer varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05). Her iki gruptaki olguların çoğunluğunda neer var olduğu
görülmektedir.
Olguların hiçbirinde droparm görülmemiştir.
Her iki grupta da yalnızca birer olguda ağrılı ark görülmüştür (p>0,05).
Yergason varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Speed varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
Supraspinatus varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Tablo 4: Gruplara göre fleksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon ve dış rotasyon
karşılaştırması
Mobilizasyon
Ultrason
p
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
150,25 24,14 154,75 18,81 0,515
öncesi
Tedavi
Fleksiyon
163,75‡ 17,00 164,50‡ 14,95 0,967
sonrası
167,25‡ 14,46 175,50‡ 6,67 0,067
2. ay
Tedavi
125,50 36,95 120,75 32,33 0,668
öncesi
A b d ü k s i y o n Tedavi
142,50‡ 32,01 131,50‡ 32,85 0,290
sonrası
150,00‡ 30,86 160,75‡ 24,40 0,265
2. ay
Tedavi
56,50
16,63
61,50
14,52 0,318
öncesi
Tedavi
İç Rotasyon
74,75‡ 10,69 73,00‡ 14,08 0,661
sonrası
9,50 0,784
78,25‡ 13,10 79,25‡
2. ay
Tedavi
50,75
25,92
56,25
23,27 0,484
öncesi
D ı ş R o t a s y o n Tedavi
63,00‡ 23,13 65,00‡ 19,40 0,769
sonrası
70,75‡ 20,98 77,75‡ 12,51 0,210
2. ay
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
Fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun
tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki
yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden
sonra 2. ayda yükselişin devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
bulunmuştur (p<0,01).
49
Fleksiyon
180
170
160
150
140
130
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 16: Fleksiyon ölçümlerinin dağılımı
Abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun
tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmesi
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da
tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. ayda yükselişin
devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Abdüksiyon
200
150
100
50
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 17: Abdüksiyon ölçümlerinin dağılımı
İç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun
tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki
yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda
yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
50
İç Rotasyon
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 18: İç rotasyon ölçümlerinin dağılımı
Dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun
tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki
yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda
yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Dış rotasyon
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 19: Dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı
Tablo 5: Gruplara göre kas gücü parametrelerinin karşılaştırması
Mobilizasyon
Ultrason
KAS GÜCÜ
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
4,75
0,44
4,70
0,47
öncesi
Tedavi
Fleksiyon
0,00
0,31
5,00†
4,90†
sonrası
0,00
0,22
5,00†
4,95†
2. ay
p
0,727
0,152
0,317
51
Tedavi
4,70
0,47
4,50
0,51
öncesi
Tedavi
Abdüksiyon
4,80
0,41
4,65
0,49
sonrası
0,31
0,36
4,90†
4,85‡
2. ay
Tedavi
4,75
0,44
4,60
0,50
öncesi
Tedavi
İç Rotasyon
4,90
0,31
0,41
4,80†
sonrası
0,22
0,22
4,95†
4,95‡
2. ay
Tedavi
4,70
0,47
4,55
0,51
öncesi
D ı ş R o t a s y o n Tedavi
4,85
0,36
0,44
4,75†
sonrası
0,22
0,36
4,95†
4,85†
2. ay
†
p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
0,202
0,294
0,637
0,317
0,382
1,000
0,333
0,435
0,298
Kas gücü fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki
2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon
grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki fleksiyon
ölçümlerinde görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda
yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Kas Gücü Fleksiyon
5
4,9
4,8
4,7
4,6
4,5
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 20: Kas gücü fleksiyon ölçümlerinin dağılımı
Kas gücü abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve
tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü abdüksiyon
ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden
sonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır
(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü
abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken
(p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel
olarak anlamlıdır (p<0,05).
52
Kas Gücü Abdüksiyon
4,9
4,8
4,7
4,6
4,5
4,4
4,3
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 21: Kas gücü abdüksiyon ölçümlerinin dağılımı
Kas gücü iç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden
sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü iç rotasyon
ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden
sonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır
(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü iç
rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); tedaviden
sonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlıdır (p<0,01).
Kas Gücü İç Rotasyon
5
4,9
4,8
4,7
4,6
4,5
4,4
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 22: Kas gücü iç rotasyon ölçümlerinin dağılımı
Kas gücü dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden
sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü dış rotasyon
ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden
sonraki 2. ay dış rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır
(p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra
2. ay kas gücü dış rotasyon ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p<0,05).
53
Kas Gücü Dış Rotasyon
5
4,9
4,8
4,7
4,6
4,5
4,4
4,3
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 23: Kas gücü dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı
Tablo 6: VAS değerinin gruplara göre dağılımı
Mobilizasyon
Ultrason
VAS
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
3,95
2,87
5,05
3,07
öncesi
Tedavi
İSTİRAHAT
2,32
2,54
2,30‡
2,95‡
sonrası
2,64
1,34
1,70‡
1,00‡
2. ay
Tedavi
6,70
1,72
7,40
2,01
öncesi
Tedavi
HAREKET
2,18
2,55
4,30‡
4,75‡
sonrası
2,49
2,35
3,10‡
2,60‡
2. ay
Tedavi
6,95
2,82
7,70
1,75
öncesi
Tedavi
GECE
3,01
2,65
4,40‡
5,20‡
sonrası
3,29
2,86
3,20‡
2,10‡
2. ay
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
p
0,249
0,404
0,780
0,244
0,552
0,418
0,318
0,378
0,195
VAS istirahat skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve
tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık
göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi
öncesine göre tedavi sonrası düşüşü ve tedaviden sonra 2. aydaki
düşüşü istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur
(p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi
sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
54
İSTİRAHAT VAS
6
5
4
3
2
1
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 24: İstirahat VAS skorunun dağılımı
VAS hareket skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda
tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüşü ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüşü
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da
tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
HAREKET VAS
8
6
4
2
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 25: Hareket VAS skorunun dağılımı
VAS gece skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda iki
gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda
tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da
tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
55
GECE VAS
8
6
4
2
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 26: Gece VAS skorunun dağılımı
Tablo 7: Gruplara göre UCLA ve Constant dağılımı
Mobilizasyon
Ultrason
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
16,85
3,45
16,40
3,90
öncesi
Tedavi
UCLA
25,35‡ 5,49 23,95‡ 7,06
sonrası
27,70‡ 7,43 31,50‡ 4,55
2. ay
Tedavi
60,90 14,25 59,65 13,14
öncesi
C O N S T A N T Tedavi
78,00‡ 12,67 74,80‡ 12,68
sonrası
82,10‡ 13,12 84,80‡ 7,16
2. ay
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
p
0,701
0,488
0,161
0,775
0,430
0,426
UCLA skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda
iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda;
tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorunda
görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda
da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorunda
görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01).
56
UCLA
35
30
25
20
15
10
5
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 27: UCLA skorunun dağılımı
CONSTANT skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki
2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon
grubunda; tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay
CONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden
sonraki 2. ay CONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlıdır (p<0,01).
CONSTANT
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 28: CONSTANT skorunun dağılımı
57
Tablo 7: Gruplara göre SF-36 parametrelerinin dağılımı
Mobilizasyon
Ultrason
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
53,25 20,28 53,75 19,59
öncesi
FİZİKSEL
Tedavi
70,25‡ 24,09 67,75‡ 21,73
FONKSİYON
sonrası
80,00‡ 26,00 82,75‡ 10,06
2. ay
Tedavi
18,75 35,24 13,75 24,97
öncesi
FİZİKSEL ROL Tedavi
43,75† 47,90 38,75† 44,03
GÜÇLÜĞÜ
sonrası
60,00‡ 45,45 71,25‡ 42,36
2. ay
Tedavi
38,20 20,21 32,40 18,37
öncesi
Tedavi
AĞRI
53,15† 19,86 47,90‡ 22,79
sonrası
60,05‡ 28,19 69,50‡ 18,25
2. ay
Tedavi
48,35 21,72 51,05 28,30
öncesi
GENEL
Tedavi
51,85 26,12 61,25‡ 23,16
SAĞLIK
sonrası
54,70† 24,86 69,60‡ 21,73
2. ay
Tedavi
34,75 20,80 35,75 19,07
öncesi
VİTALİTE
Tedavi
48,50‡ 21,22 44,75 21,36
(ENERJİ)
sonrası
47,25† 26,63 55,25‡ 18,60
2. ay
Tedavi
65,15 35,91 75,80 30,13
öncesi
SOSYAL
Tedavi
74,50† 30,40 80,70 25,99
FONKSİYON
sonrası
78,85† 31,08 91,95† 17,64
2. ay
Tedavi
35,00 48,93 51,65 50,12
EMOSYONEL öncesi
Tedavi
ROL
55,00 51,04 73,30 42,75
sonrası
GÜÇLÜĞÜ
80,00‡ 41,04 83,35† 36,66
2. ay
Tedavi
51,20 22,76 51,60 21,44
öncesi
MENTAL
Tedavi
55,00 19,68 62,80† 18,85
SAĞLIK
sonrası
78,50† 40,77 68,20‡ 18,00
2. ay
*
Gruplar arasında p<0,05 düzeyinde anlamlı
†
p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
p
0,937
0,732
0,267
0,802
0,747
0,370
0,348
0,442
0,217
0,737
0,236
0,050*
0,875
0,581
0,278
0,362
0,495
0,142
0,257
0,214
0,938
0,955
0,208
0,913
58
Uygulanan SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına göre fiziksel fonksiyon
puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre
anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine
göre tedavi sonrasında fiziksel aktivite puanında görülen yükselme istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda fiziksel aktivite puanındaki
yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı
bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve
tedaviden sonraki 2. aydaki fiziksel aktivite puanlarında görülen yükselme p<0,01
düzeyinde anlamlı bulunmuştur.
Fiziksel Fonksiyon
100
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 29: Fiziksel fonksiyon puanının dağılımı
Fiziksel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden
sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğü
puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fiziksel
rol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri
düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre
tedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak
anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fiziksel rol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmiş
ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Fiziksel Rol Güçlüğü
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 30: Fiziksel rol güçlüğü puanının dağılımı
59
Ağrı puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda
gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda
tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselme istatistiksel
olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda ağrı puanındaki yükselme devam etmiş ve
tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason
grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselme
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda ağrı puanındaki
yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı
bulunmuştur (p<0,01).
Ağrı
70
60
50
40
30
20
10
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 31: Ağrı puanının dağılımı
Genel sağlık puanları tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında gruplara göre
anlamlı farklılık göstermezken (p>0,05); Mobilizasyon grubunun tedaviden sonraki
2. ay genel sağlık puanları ultrason grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
düşüktür (p<0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında
genel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken
(p>0,05); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine
göre bu durum anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesine
göre tedavi sonrasında genel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselme
devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur
(p<0,01).
Genel Sağlık
70
60
50
40
30
20
10
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 32: Genel sağlık puanının dağılımı
60
Vitalite puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2.
ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon
grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselme
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iken (p<0,01); 2. ayda vitalite puanındaki
yükselme tedavi öncesine anlamlı düzeyde bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda
da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselme
istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ayda vitalite puanındaki yükselme
devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur
(p<0,01).
Vitalite (Enerji)
60
50
40
30
20
10
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 33: Vitalite (enerji) puanının dağılımı
Sosyal fonksiyon puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden
sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki
2. ay sosyal fonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır
(p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında sosyal
fonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05);
2. ayda sosyal fonksiyon puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre
bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Sosyal Fonksiyon
100
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 34: Sosyal fonksiyon puanının dağılımı
61
Emosyonel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve
tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rol
güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05)
tedaviden sonraki 2. ay emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselme
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi
öncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselme
istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ay puanındaki yükselme devam
etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0,05).
Emosyonel Rol Güçlüğü
100
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 35: Emosyonel rol güçlüğü puanının dağılımı
Mental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra
2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon
grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanında görülen
yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05) tedaviden sonraki 2. ay
mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05).
Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanında
görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ay puanındaki
yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01).
Mental sağlık
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 36: Mental sağlık puanının dağılımı
62
Tablo 8: Gruplara göre toplam SF-36 parametrelerinin dağılımı
Mobilizasyon
Ultrason
Grubu
Grubu
Ort.
SD
Ort.
SD
Tedavi
38,55 17,87
37,10 15,81
öncesi
TOPLAM
Tedavi
FİZİKSEL
53,50‡ 22,95 52,00‡ 23,00
sonrası
SAĞLIK
60,30‡ 25,78 69,70‡ 15,69
2. ay
Tedavi
46,85 19,81
53,00 19,41
öncesi
TOPLAM
Tedavi
MENTAL
56,90† 18,28 64,55† 20,16
sonrası
SAĞLIK
67,90‡ 19,19 73,65‡ 17,44
2. ay
Tedavi
43,05 18,74
45,80 15,97
öncesi
TOPLAM SFTedavi
56,50‡ 19,93 59,70‡ 20,73
36
sonrası
67,40‡ 21,99 73,95‡ 16,33
2. ay
†
p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı
‡
p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı
p
0,787
0,838
0,173
0,328
0,216
0,328
0,620
0,622
0,292
Toplam fiziksel sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve
tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam fiziksel sağlık
puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş
(p<0,01); 2. ayda toplam fiziksel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi
öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason
grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplam
fiziksel sağlık puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur.
Toplam Fiziksel Sağlık
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 37: Toplam fiziksel sağlık puanının dağılımı
Toplam mental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve
tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
63
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam mental sağlık
puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplam
mental sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum
ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine
göre tedavi sonrasında toplam mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel
olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplam mental sağlık puanındaki yükselme
devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur
(p<0,01).
Toplam Mental Sağlık
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Ultrason Grubu
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 38: Toplam mental sağlık puanının dağılımı
Toplam SF-36 puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden
sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam SF-36
puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş
(p<0,01); 2. ayda toplam SF-36 puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi
öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason
grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplam
SF-36 puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur.
SF-36
80
60
40
20
0
Mobilizasyon Grubu
Tedavi öncesi
Ultrason Grubu
Tedavi sonrası
2. ay
Şekil 39: Toplam SF-36 puanının dağılımı
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada
elde
edilen
bulgular
değerlendirilirken,
istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
64
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında
normal dağılım gösteren parametreler Student t testi ile normal
dağılım göstermeyen parametreler ise Mann Whitney U testi ile
değerlendirildi. Grup içi karşılaştırmalarda normal dağılıma
uygunluk gösteren parametreler için Paired Samples t testi,
normal dağılım göstermeyen parametreler için Wilcoxon işaret
testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise KiKare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %
95’lik
güven
aralığında,
anlamlılık
p<0,05
düzeyinde
değerlendirildi.
65
TARTIŞMA
Omuz impingement sendromu, omuzda aşırı yüklenme, uygun olmayan
antrenman veya çalışma pozisyonu ile tekrarlayan mikrotravmalar sonucu
subakromial alanın daralması ile kolun özellikle elevasyonunda ortaya çıkan ağrılı
ark ile karakterizedir (45). Omuzunu yukarı pozisyonda kullanan herkeste ortaya
çıkabilir.
Subakromial alan, akromion, ligamentum korakoakromiale ve omuz eklem
kapsülü ile sınırlanmıştır (45). Omuz impingement sendromunda, subakromial
bölgede yapısal yada mekanik faktörlerin neden olduğu aşırı kompresyon meydana
gelir. Yapısal faktörler, anatomik yapıda meydana gelen morfolojik değişiklikleri
içerir. Mekanik faktörler ise kapsüler gerginliği, humerus başı depresör zayıflığı veya
subakromial kalabalıklaşmayı içerir. Fizik tedavi yapısal faktörlere çok az etki
edebilse de, mekanik faktörleri potansiyel olarak etkiler (46).
Çalışmaya polikliniğimize başvurup Neer’a göre Evre II subakromial sıkışma
sendromu tanısı alan 40 hasta alındı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Bir
gruba hotpack, ultrason ve egzersiz,diğer gruba hotpack,mobilizasyon ve egzersiz
tedavileri uygulandı.
Olguların yaş ortalaması mobilizasyon grubunda 52,50±7,03, ultrason grubunda
51,15±6,87 idi. Gruplar arasında fark yoktu (p>0.05)
Conroy ve arkadaşlarının primer omuz impingement sendromunda eklem
mobilizasyonunun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında yaş ortalaması çalışma
grubunda 55,kontrol grubunda 50 idi (46).
Yishay ve arkadaşlarının impingement sendromu olan hastalarda ağrı
inhibisyonunun omuz güçlendirmesi üzerine etkileri konulu çalışmalarında yaş
ortalaması 57 idi (48).
Brox ve arkadaşları 125 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada, en az 3 aydır
rotator kılıf patolojisine sahip hastaların yaşlarının 18-66 arasında değiştiğini
belirtmiştir (49).
Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde omuz ağrısının ve sıkışma sendromunun
değişik yaş gruplarında görülebileceği söylenebilir. Ancak yaşlanma ile birlikte
omuzda dejeneratif değişikliklerin arttığı ve beraberinde omuz sıkışma sendromunun
oluşumuna sebep olduğu görüşü ön plana çıkmaktadır.
Olgularımızın cinsiyet dağılımına bakıldığında %70’i kadın, %30’u erkekti.
Mobilizasyon grubunda 13 kadın,7 erkek,ultrason grubunda 15 kadın, 5 erkek hasta
vardı (p>0.05).
Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarında ultrasonun
etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ortalama yaşları 54 olan hastaların %68’i
kadın, %32’si erkekti (50).
66
Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan yaşlı hastalarda (>65yaş)
spencer tekniğini kullanarak yaptıkları manüplatif tedavi sonuçlarının fonksiyonel
kapasite üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada hastaların %62.1’i kadın, %37.9’u
erkekti (51).
Birçok çalışmada kadın oranının yüksek olmasına rağmen bazı arştırmacılarda
erkek oranını yüksek veya birbirine yaklaşık bulmuşlardır. Morrison’un çalışmasında
ortalama yaşı 42 olan hastaların %37.3’ü kadın, %62.7’si erkekti(47).Bang ve
Deyle’nin çalışmasında ortalama yaşı 43 olan hastaların %42.3’ü kadın, %57.7’si
erkek olarak bulmuştur (52). Bu çalışmalarda yaş ortalamalarının kadın oranı yüksek
olan çalışmalara göre biraz daha düşük olması, yaşla birlikte kadın oranının göreceli
olarak arttığını göstermektedir. Bizim çalışmamızda da kadın sayısı üstünlüğü vardı.
Araştırmaya alınan olguların meslek gruplarına bakıldığında en yüksek oran ev
kadınlarında idi (27 hasta, %67.5). Ev kadını olgularının fazla sayıda olması, hem
kliniğimize başvuran kadın olguların fazla olmasına hemde baş üstü aktivitelerin ev
kadınlarınca daha çok yapılıyor olmasına bağlanabilir.
Olgularımızın ağrıdan yakınma süreleri mobilizasyon grubunda 7±4.25 ay,
ultrason grubunda 6.05±3.60 ay olarak saptandı.Gruplar arasında fark yoktu
(p>0.05).
Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarının tedavisinde
ultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 8
aydı (50).
Bang ve Deyle’nin impingement sendromunda manuel tedavinin etkinliğini
araştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 5 aydı (52).
Morisson’un çalışmasına göre kronik hastaların semptom süresi daha kısa
olanlara göre tedaviye yanıtlarının daha az olacağı söylenebilir. Ancak Conroy
çalışmasında tedaviye cevap açısından fark bulamamıştır (46).
Hastalarımızın tamamında dominant olarak kullanılan el sağ taraf idi. Etkilenen
taraf %52,5 oranında sağ, %47,5 sol taraf idi. Özcan ve arkadaşlarının çalışmasında
52 hasta sağ, 2 hasta sol elini kullanıyordu. Tutulum 34 hastada dominant tarafta, 20
hastada diğer taraftaydı (53).Dominant taraftaki omuzun daha fazla sıkışmaya maruz
kaldığı görülse de, dominant olmayan tarafın da büyük oranda etkilenebileceğini
göstermektedir. Buna rağmen sendromun etyolojisinde önemli yer tutan aşırı
kullanım ve mikrotravmaların daha çok dominant ekstremitede olduğu, bunun da
tedaviyi güçleştiren bir faktör olacağı görüşünü akla getirmektedir. Genç hastalarda
aşırı kullanım incinmeleri genellikle kolların tekrarlamalı aşırı kullanımına bağlı
olarak gelişirken, yaşlı hastalarda bu incinmeler genellikle yumuşak dokulardaki
dejenerasyona ve aşınmaya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (54).
Subakromial sıkışma sendromunda omuz fleksiyon, abdüksiyon ve özellikle iç
rotasyonunda ağrı ortaya çıkar. Bu manevralar Hawkins ve Neer testinin temelini
oluşturmaktadır. Pink ve Jobe Hawkins testinde rotator manşet tendonlarının
akromion altında, Neer testinde ise aynı tendonların daha alt kısmının glenoidin ön
üst kısmında sıkıştığını bulmuşlardır (55). Bizim çalışmamızda mobilizasyon
67
grubunda Hawkins testi %95, Neer testi %100 pozitifti. Ultrason grubunda ise
Hawkins testi %100, Neer testi %85 pozitif olarak bulundu.
Çalışmaya alınan tüm hastalarda VAS ile istirahat, hareket ve gece ağrı
durumları irdelendi. İki grup arasında ağrının bu üç parametresi açısından anlamlı
fark bulunmamıştır (p>0.05).Her iki grubun kendi içinde de VAS’a göre hareket ve
gece ağrısı, istirahat ağrısına oranla fazla idi.
İstirahat ağrısı,hareket ağrısı ve gece ağrısının tedaviden sonra ve tedaviden 2 ay
sonra yapılan değerlendirmesinde her iki grupta istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı iyleşme saptandı (p<0.01). İki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark
bulunamadı (p>0.05).
Ultrason yaygın kullanımı olan bir tedavi modalitesi olup; ultrason etkisiyle,
hücre zarının sodyum iyonlarına olan geçirgenliğinin değişmesinin elektriksel
aktivite değişiklikleri oluşturabileceği bunun da ağrı azalmasıyla ilişkili olabileceği
bildirilmiştir (56). Ultrason ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır. Eklem
kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiklerine göre, eklem
kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe egzersizleri ile birlikte
ultrason uygulanabilir. Ultrason yumuşak doku enflamasyonlarında özellikle kas
spazmını ve ağrıyı gidermek için önerilmektedir (34).
Ultrasonun subakromial sıkışma sendromu tedavisinde ağrı üzerine etkili olduğu
Neer, Neviaser, Matsen, Akman ve Akgün gibi pekçok araştırmacı tarafından daha
önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9,39,42,57).
Akgün’nün subakromial sıkışma sendromunda ultrasonun etkinliğini araştırdığı
çalışmasında bir gruba US,diğer gruba plasebo ultrason uygulamıştır. İki grup
karşılaştırıldıklarında tedavinin 20. gününde US, plasebo US’a üstün bulunmuş ve
konservatif tedavide mutlaka yer verilmesi gerektiği belirtilmiştir (39).
Buna karşın Gürsel ve arkadaşları omuzun yumuşak doku hastalıklarında
ultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ultrason ve plasebo ultrason grubu
arasında anlamlı fark bulamadıklarını belirtmişlerdir (50).
Manuel terapinin ağrıyı azaltması; bu tedavi uygulamasının eklem
mekanoreseptör aktivitesini uyarması ve bununda anormal afferent ağrı sinyallerini
bloke ederek ağrının hissedilmesini engellemesi ile gerçekleştiği düşünülmektedir
(52).
Bergman ve arkadaşlarının omuz disfonksiyonu ve ağrısı olan 150 hasta üzerinde
manuplatif tedavinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında, bir gruba genel medikal
tedavi ve fizyoterapi,diğer gruba bunlara ek olarak manuplatif tedavi ilave edilmiş.
12 ve 52 hafta sonra yapılan değerlendirmelerde istirahat,hareket ve gece ağrısında
meydana gelen azalma manuplasyon grubunda daha belirgindi (58).
Baltacı ve arkadaşlarının 48 omuz impingement sendromlu hasta üzerinde
yaptıkları çalışmalarında;1.gruba klasik fizyoterapi, 2. gruba fizyoterapiye ilave
manuplatif tedavi, 3.gruba yalnızca manuel tedavi uygulanmış. Tedaviden sonra
aktivite ve gece ağrısında azalma ve eklem hareket açıklığında artış düzeyleri 1.
gruba kıyasla 2. ve 3. grupta istatistiksel olarak daha iyi bulunmuş (45).
68
Yishay ve arkadaşları çalışamalarında subakromial sıkışma sendromunda ağrının
rolünü incelemişler ve 14 hastada ağrıyı azaltmak için subakromial lidokain ve
bupivakain enjeksiyonunun ardından aktif ekelem hareket açıklıklarında, ağrı,
fonksiyon ve güçte gelişme kaydedildiğini bulmuşlardır (48).
Aktif eklem hareket açıklıkları değerlendirildiğinde her iki gruptada tedavi
öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselişin devam
etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Her iki grup
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).
Akgün ultrason uyguladığı evre II subakromial sıkışma sendromlu hastalarda
aktif hareket açıklığındaki iyleşmenin, plasebo ultrason uygulanan gruba göre anlamlı
olduğunu belirtmiştir (39).
Gürsel ve arkadaşlarının çalışmasında ultrason grubu ile plasebo ultrason grubu
arasında eklem hareket açıklığındaki değişiklik açısından anlamlı bir fark olmadığını
göstermişlerdir (50).
Manuel tedavinin kısalmış kollajen dokuyu mekanik olarak gerip uzattığı ve
böylece dokular arası sıvı içeriğini iyleştirerek hareket yeteneğinin yeniden
kazanılmasını sağladığı da öne sürülmüştür (30).
Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan 29 yaşlı hasta üzerinde
yaptıkları çalışmada manuplasyon grubunda eklem hareket açıklığındaki artış
plasebo manuplasyon grubuna göre daha iyi bulunmuştur (51).
Conger’in subakromial sıkışma sendromunda mobilizasyonun etkinliğini
araştırdığı çalışmasında mobilizasyon grubunda kol yanda iken bakılan dış rotasyon
ölçümleri egzersiz grubuna göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu belirtmiştir (64).
Çalışmaya alınan hastaların kas gücü değerlendirmesinde fleksiyon ölçümleri
tedavi öncesine göre tedaviden sonra ve 2. aydaki yükselme her iki grupta da
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Abdüksiyon gücü ölçümlerinde ise her iki grupta da tedavi sonrası ölçümler
anlamlı bulunmazken, tedaviden 2 ay sonraki artışlar istatistiksel olarak anlamlı
bulundu.
Dış rotasyon gücü ise mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlı
bulunmazken, 2 ay sonraki ölçümlerde anlamlı artış saptandı. Ultrason grubunda hem
tedavi sonrası hemde 2 ay sonraki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Baltacı çalışmasında abdüksiyon ve dış rotasyon kas gücündeki artışı manuplatif
tedavi alan grupta daha anlamlı bulmuştur (45).
İç rotasyon gücüne bakıldığında mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlı
bulunmazken, 2 ay sonraki ölçümler anlamlı olarak bulundu. Ultrason grubunda ise
tedavi sonrası anlamlı iken, 2 ay sonrası ileri düzeyde anlamlı iyleşme kaydedildi.
69
Ağrıya bağlı olan kuvvet azalması, ağrının azalmasına paralel olarak düzelme
göstermiştir. Ayrıca ağrısı azalan ve eklem hareket açıklığı tama yakın düzelen
hastalarda güçlendirme egzersizlerine geçilmiş olmasıda kas gücünde ki artışı
açıklamaktadır. Kas gücü artışlarına global olarak baktığımızda iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.
Çalışmaya aldığımız hastalarda UCLA ve Constant değerlendirmesinde her iki
grupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden 2 ay sonraki ölçümlerde
görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Skorlardaki
artışlar açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi.
Özcan ve arkadaşları subakromial sıkışma sendromu olan 54 hasta üzerinde
yaptıkları çalışmada UCLA ve Constant skorlamalarını karşılaştırmışlar, her iki
skorlamaya göre hastaları zayıf kategorisinde bulmuşlar ve aralarında kuvvetli
korelasyon olduğunu belirtmişlerdir (53).
Gartsman ve arkadaşlarının komplet tam kat rotator manşet yırtığı olan 50 hasta
üzerinde yaptıkları çalışmada Constant skorlaması, UCLA skorlaması ve Amerikan
omuz ve dirsek cerrahları omuz indeksini kullanmışlardır. Bu ölçütlerin hepsinde
normale göre anlamlı fark bulmuşlardı. Artroskopik tedaviden sonra bu skorlarda
anlamlı düzelmeler olduğunu göstermişlerdi (59).
Hastalarımıza uyguladığımız SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına göre
fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı parametrelerindeki düzelme her iki
grupta da ileri düzeyde anlamlı olarak bulundu. Sosyal fonksiyondaki iyleşme her iki
grupta da anlamlıydı.Genel sağlık, vitalite, mental sağlık parametrelerinde
mobilizasyon grubundaki düzelme anlamlı iken, ultrason grubunda ileri düzeyde
anlamlıydı.Emosyonel rol güçlüğündeki artış ultrason grubunda anlamlı iken,
mobilizasyon grubunda ileri düzeyde anlamlıydı.
Toplam fiziksel sağlık, mental sağlık ve SF-36 puanlarındaki yükselme tedavi
öncesine göre her iki grupta da ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Ancak iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Conger çalışmasında SF-36 parametreleri arasında ağrı, vitalite,sosyal fonksiyon,
mental sağlık, emosyonel rol fonksiyonu parametrelerinin mobilizasyon grubunda
egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha üstün bulmuştur
(64).
Omuz ağrılı hastalarda en fazla etkilenen SF-36 parametreleri fiziksel rol,
emosyonel rol ve ağrıdır (60,65).bu omuz hastalıklarında ağrının en önemli ve ensık
görülen semptom olmasına ve omuz rahatsızlığı olan kişilerin günlük yaşam
aktivitelerini zor yapma ve iş performanslarının etkilenmesine bağlı olabilir.
Klasik fizyoterapi ile birlikte manuplatif tedavi kullanımının sıkışma sendromu
olan hastalarda ağrıda azalma,eklem hareketinde artış ve tedavi süresi açısından
yalnızca klasik fizyoterapi kullanımından önemli derecede daha etkili olduğu
görülmüş, kişilerin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesi, mesleki
yaşamına, rekreasyonel aktivitelere kısa sürede dönebilmesini sağlayan bir yaklaşım
olduğu belirtilmiştir (45).
70
ÖZET VE SONUÇ
Amaç: Subakromial sıkışma sendromu, omuz ağrısı nedenleri arasında en büyük
grubu oluşturmaktadır. Bu çalışma subakromial sıkışma sendromunun konservatif
tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun klinik etkilerini karşılaştırmak amacıyla
yapıldı.
Materyal ve Metod: Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız çalışmaya
2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniğine omuz ağrısı ile başvurup evre II subakromial sıkışma
sendromu tanısı alan 40 hasta alındı.
Bir gruba yüzeyel sıcak (hot pack), egzersiz, mobilizasyon egzersizleri
uygulanırken, diğer gruba yüzeyel sıcak (hot pack),egzersiz ve ultrason tedavisi
uygulandı.
Ağrısı çok olan hastalara tedavi başlangıcında ilaç olarak parasetamol verildi.
Bütün hastalara etkilenen omuzlarını kullanırken baş üzeri aktivitelerden ve
omuzu zorlayıcı işlerden kaçınmaları önerildi.
Hastalar tedavi öncesi, tedaviden sonra ve tedavi bitiminden 2 ay sonra
değerlendirildi. Değerlendirmede ağrı, aktif eklem hareket açıklığı, kas gücü, UCLA
ve Constant skalaları ile genel yaşam kalitesi ölçeklerinden SF-36 kullanıldı.
Değerlendirmeler
Tedavilerden habersiz olan bir doktor tarafından yapıldı
Bulgular: Grupların yaş ortalaması, şikayet süreleri, cinsiyet ve meslek grupları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).
Ağrının VAS’a göre değerlendirmesinde istirahat, hareket ve gece ağrısında her
iki grupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ile tedaviden 2 ay sonraki iyleşme
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01).
Aktif eklem hareket açıklıklarının değerlendirilmesinde fleksiyon, abduksiyon, iç
ve dış rotasyon ölçümlerinde her iki grupta da ileri düzeyde düzelme görüldü
(p<0.01). İki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Hastaların kas gücü değerlendirmesinde tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve
tedaviden 2 ay sonraki ölçümlerde her iki grupta da anlamlı derecede artış vardı
(p<0.05). Ancak iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı.
UCLA ve Constant skorlarındaki artışlar her iki grupta da tedavi öncesine göre
tedaviden sonra ve 2 ay sonrasında ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur.
SF-36 anketinin değerlendirmesinde tedavi öncesine göre toplam fiziksel ve
mental sağlık ile toplam SF-36 değerlerindeki artış iki grupta da ileri düzeyde
anlamlıydı (p<0.05).
71
Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde bütün parametrelerde her iki grupta
da anlamlı derecede iyleşme oldu.Fakat ultrason ve mobilizasyon grupları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05)
Sonuç:Ultrason ve Mobilizasyon tedavileri, subakromial sıkışma sendromunun
konservatif tedavisinde; ağrı,günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı
ve kas gücü üzerine yararlı etkileri saptanmıştır. Birbirlerine üstünlükleri
bulunmamakla birlikte iki tedavinin bir arada kullanılabilir olması avantaj olarak
düşünülmektedir.
72
KAYNAKLAR
1 . Demirhan M, Göksan MA. Omuz eklemi biomekaniği ve kas kontrolü. Acta
Orthop Traumatol Turc, 1993;27:212-17.
2. Hadler AM, Itoi E, An K. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop
Clin North Am, 2000; 31: 159-176.
3. Hawkins RJ, Abrams JS: Impingement Syndrome in the Absence of Rotator
Cuff Tear (Stage 1 and 2). Orthop Clin North Am. 1987; 18: 373-382.
4 . Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. 1976; 7-46.
5. Kyung won chung Anatomi Board Review Serisi. 1998; 3.Baskı.
6. Jobe CM. Gross Anatomy of the Shoulder. In: Rockwood and Matsen. Second
Edition. W.B. Saunders Company. 1998; Volume 1, Chapter 2,34-97.
7. Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS. Biomechanics of the Rotator cuff,
Orthop Clinics of North America. 1997; 28: 17-30.
8. Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome . Clin Orthop,
1991; 269:162-173.
9. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop, 1983;173:70-77.
10. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Physical Therapy, 1986;
66:1855-1865.
11. Sarrafian S. Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop,
1983; 173:11-19.
12. Sarpel T. Omuz muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (eds). Fiziksel
Tıp Rehabilitasyon Cilt 1. Güneş Kitabevi Ltd. Şti, Ankara, 2000:280-288.
13. Oğuz H. Omuz ağrıları. Oğuz H (ed). Romatizmal Ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi,
Konya, 1992:73-101.
14. Dalton SE. The Shoulder. Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. Second
Edition Mosby-Year Book, 1998: 1: 7.1-7.14.
15. Thompson CW, Floyd RT. Manual of Structural Kinesiology, Fifteenth Edition,
Alabama, 2003;57-102.
16. Magee DJ, Reid DC. Shoulder injuries. Magee DJ.ed. Athletic Injuries and
Rehabilitation W.B. Saunders Company Phyladelphia,1996:509-542.
17. Kapandji IA. The Physiology of The Joints-Upper Limp. Vol. 1. Churchill
Livingstone, New York,1982.
18. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü.ed.Hareket Sistemi
Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 1997;193-210.
19. Akman Ş, Küçükkaya M. Subakromial sıkışma sendromu: Patogenez, klinik ve
muayene yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc, 2003; 37 suppl. 1:27-34.
20. Tytherleigh-Strong G, Hirahara A. Rotator cuff disease. Current Opinion in
Rhumotology 2001;13: 135-145
21. Dalton SE. The conservative management of rotator cuff disorders. British
Journal of Rheumatology, 1994;33:663-667.,
22. Keleş R. Akut ve kronik omuz ağrılı hastalarda özürlülük ve yaşam kalitesi.
Uzmanlık tezi, İstanbul, 1999.
23. Neer CS. II.Shoulder Reconstruction. WB Saunders Comp. Philadelphia,1990.
24. Seamus ED. The shoulder. Hochberg MC et al ed. Rheumatology (Third
Edition) Volume 1 Mosby, 2003, 615-629.
25. Martin SD, Thornhill TS. Shoulder pain. Ruddy S et al ed. Kelley’s Textbook
of Rheumatology Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2003:475-505.
26. Çubukçu S, Akkoyunlu NS, Ardıç F, Topuz O, Demirkan F. Subakromial
73
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
sıkışma sendromunda manyetik rezonans görüntüleme. Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon, 1998;2:18-21.
Naredo E, Aguado P, Miguel ED, Uson J, Mayordoma L et al. Painful shoulder:
comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum
Dis, 2000;61:132-136.
Firtz RC. Magnetic resonance imaging of sports-related injuries to the shoulder:
impingement and rotator cuff. Radiol Clin North Am, 2002;40:217-234.
Sarısaltık H, Akıncı O, Gürbüz H. Subakromial sıkışma sendromunun
evrelendirilmesinde kullanılan tanısal yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop
Traumatol Turc, 2000;34:475-479.
Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Petine KA. A comparative study of
ultrasonography and arthrography in evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop
1990;253:118-122.
Demirhan M, Şenol A, Akalın Y. Rotator manşet patolojilerinde ultrasonografik
tanı. Acta Orthop Traumatol Turc, 1994;28:177-180.
Karamehmetoğlu Ş. Derin ısıtıcılar.Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K.ed. Fiziksel Tıp
Yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul,2002:51-60.
Kalyon TA. Ultrason .Tuna N.ed. Elektroterapi 2. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri
İstanbul,2001:129-140.
Akşit R, Öztürk C. Tedavide sıcak ve soğuk, Manuel tedavi.Oğuz H.ed.Tıbbi
Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2004:333-355,383-410.
Mantone JK, Burkhead WZ, Noonan J. Nonoperative Treatment of Rotator Cuff
Tears. Orthop Clin North Am,2000;31:295-310.
Greenman PE. Principles of Manuel Medicine. Second Edition. WilliamsWilkins, Baltimore,1996:75-411.
Patriquin David A, Jones JM. Articulatory Techniques. Ward RC.ed.
Foundations for Osteopathic Medicine. Williams-Wilkins. Baltimore, Maryland.
1997:765-780.
Constant CR, Murley AHG. A clinical method of fonctional assessment of the
shoulder. Clin Orthop, 1987;214:160-164.
Akgün K. Kronik subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde
ultrasonun etkinliği. Uzmanlık tezi, İstanbul,1993.
Demirhan M, Akman Ş, Akalın Y. Omuz eklemi hastalıklarında preoperatif
ve postoperatif skorlama. Acta Orthop Traumatol Turc, !993;27:129-131.
Merdol FÇ. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde
subakromial aralığa kortikosteroid enjeksiyonu ile ultrasonun etkinliğinin
karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul,1999.
Matsen FA, Smith KL.Effectiveness Evaluation and the Shoulder. Rockwood
and Matsen. Second Edition. W.B.Saunders Company. Vol 1,1998:chapter 28.
Aydemir Ö. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü. Kısa
Form (SF-36).3P Dergisi (Ek2),1999:14-18.
Demirhan M, Akman Ş, Kılıçoğlu Ö, Akalın Y. Subakromial sıkışma
sendromları ve cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 1996;30:11-17
45. Baltacı G, Beşler A, Bayrakçıtunay V. Omuz sıkışma sendromunun konservatif
tedavisinde manipulatif yöntemlerin etkisi. Clinial Research,2002;13(1):27-33.
46. Conroy DE, Hayes KW. The Effect of Joint Mobilization as a Component of
Comprehensive Treatment for Primary Shoulder İmpingement Syndrome.JOSPT
1998;28:3-13.
47. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of
subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surgery Am,
74
1997;79-A:732-737.
48. Yishay AB, Zuckerman JD, Gallagher M. Pain inhibition of shoulder strength in
patients with impingement syndrome. Orthopedics, 1994;17:685-688.
49. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE. Arthroscopic surgery compared with
supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement
syndrome ). Br Med J, 1993;307:899-903.
50. Gürsel YK, Ulus Y, Bilgiç A. Adding Ultrasound in theManagement of Soft
Tissue Disorders of the Shoulder. Physical Therapy, 2004;84(4):336-343.
51. Knebl JA, Shores JH, Gamber RG. Improving functional ağabeylity in the
elderly via the spencer technique, an osteopathic manipulative treatment.
JAOA, 2002;102(7):387-396.
52. Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without
Manuel Physical Therapy for Patients With Shoulder İmpingement Syndrome.
Journal of Orthopaedic.Sporrts Physical Therapy, 2000;30(3):126-137.
53. Özcan A, Tulum Z, Bacakoğlu AK. Omuz sıkışma sendromunda fonksiyonel
durum ve yaşam kalitesi ölçekleri arasındaki ilişki. Acta Orthop Traumatol Turc
2003;37:219-225.
54. Greenfield B, Catlin PA, Coats PW. Posture in Patients with shoulder overuse
injuries and healthy individuals. JOSPT, 1995;21(5):287-294.
55. Çalış M, Akgün K, Birtane M. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in
subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000;59:44-47.
56. Dyson M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physiotherapy,
1987;73(3):116-120.
57. Akman Ş, Demirhan M, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromunda
konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc, 1993;
27:239-242.
58. Bergman GJD, Winters JC, Groenier KH. Manipulative Therapy in Addition to
Medical Car efor Patients with Shoulder Dysfonction and Pain, Ann Intern Med.
2004;141:432-439.
59. Garstman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of artroscopic repair
for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint
Surgery Am, 1998;80:33-40.
60. Kirkley A, Griffin S, McLintock H, Ng L. The development and evaluation
of a disease spesific quality of life measurement tool for shoulder instability
The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Clinical Journal of
Sport Medicine, 1998;26:764-772.
61. Kirkley A, Alvarez C, Griffin S. The development and evaluation of a disease
spesific quality of life questionnaire for disorder of the rotator cuff. The Western
Ontario Rotator Cuff Index. Clinical Journal of Sport Medicine,2003;13:84-92.
62. Beaton DE, Richards RR. Measuring function of the shoulder. J Bone Joint
Surgery Am, 1996;78-A:882-890.
63. Garrat AM, Ruta DA,Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF-36
health survey questionnaire:an outcome measure suitable for routine use within
the NHS? BMJ, 1993;306:1440-1444.
64. Conger M. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde
mobilizasyon egzersizlerinin etkinliğinin araştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul
2003.
65. Matsen FA 3rd, Ziegler DW, DeBartolo SE. Patient self assessment of health
status and function in glenohumeral degenerative joint disease. Shoulder and
75
Elbow Surg, 1995;4:345-351.
66. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F.ed. Hareket Sistemi Hastalıkları Nobel Tıp
Kitabevi İstanbul. 1997:193-210.
67. Rechtien JJ, Andary M, Holmes TG, Wieting JM. Manipulation, Massage and
Traction. In:DeLisa and Bruce Ed. Rehabilitation Medicine:Principles and
Practice,Third Edition. Philadelphia 1998:22:521-535.
68. Atchison JW, Stoll ST Manipulation, Traction and Massage In:Braddom RL,ed.
Physical Medicine and Rehabilitation. Second ed.İndiana. 2000:20:413-435.
69. Ertekin C. Ağrının nöroanatomisi ve nörofizyolojisi Yegül İ ed. Ağrı ve tedavisi
Yapım Matbaacılık, İzmir.1983:1-17.
76