nisan 2014 dönemi 2. deneme sınavı klinik bilimler testi soru ve

NİSAN 2014 DÖNEMİ 2. DENEME SINAVI
KLİNİK BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI
Bu metinde sırasıyla Dahili Bilimler, Pediatri, Cerrahi Bilimler, Kadın Doğum soruları ve açıklamaları bulunmaktadır.
Hiperpigmentasyon, ACTH ve MSH yüksekliğinde görülür.
Bu hormonlarda artış yapan patolojilerde hiperpigmentasyon
beklenilir.
121. Otuz iki yaşında kadın hasta Endokrinoloji polikliniğine;
halsizlik, bitkinlik, uykuya eğilim şikâyetleriyle başvuruyor.
Hastanın alınan öyküsünde 6 aydır saçlarında dökülme, 1
aydır adet düzensizliği ve konstipasyon olduğu öğreniliyor.
Hastanın yapılan muayenesinde tansiyon 145/95 mmHg,
nabız 80/dakika, vücut sıcaklığı 37 ºC, ayaklarda gode
bırakmayan ödem saptanıyor. Yapılan laboratuvar
testlerinde TSH 0.02 mU/mL (N: 0.35-4.94 mU/mL), T4
0.2 ng/dL (0.7- 1.48 ng/dL), T3 1.2 pg/mL (1.71 – 3.71
pg/mL) saptanıyor.
123.Aşağıdaki oral antidiyabetik ilaçlardan hangisi
polikistik overli premenopozal kadınlarda ovülasyon
indüksiyonu yapar?
A) Sulfonilüreler
B) Meglitinidler
C) α-glukozidaz inhibitörleri
D) DPP-4 inhibitörleri
E) Tiazolidinedionlar
Bu hastada tanı koymak için aşağıdaki tetkiklerden
hangisinin istenmesi en uygundur?
Doğru cevap: (E) Tiazolidinedionlar
A) Synacthen testi
B) Tiroid USG
C) İnsülin tolerans testi
D) TSH stimülasyon testi
E) TRH stimülasyon testi
Dikkat gerektiren orta zorlukta bir sorudur. Şıklarda
biguanidler konulmadığı için soru kolaylaştırılmıştır.
Soruyu esasında şu şekilde anlamak lazım; “İnsülin
direnci olan hastalarda hangi oral antidiyabetik
kullanılır?” diye sorulmuş.
Doğru cevap: (E) TRH stimülasyon testi
Dikkat gerektiren bir Endokrinoloji tanı testi sorusudur.
THİAZOLİDİNEDİONLAR:
Hastada uykuya eğilim, halsizlik, saç dökülmesi, konstipasyon,
gode bırakmayan ödem verilmektedir. Hastada hipotiroidi
bulguları bulunmaktadır. Hipotiroidi saptanan bir hastada en
sık sebep primer hipotiroididir. Primer hipotiroidide TSH
yüksek, T3 ve T4 düşüktür. Hastada verilen tiroid fonksiyon
testlerine bakıldığında TSH, T3 ve T4 düşük verilmiştir.
O zaman bu hastada sekonder veya tersiyer hipotiroidi
bulunmaktadır. Bu iki patolojinin ayrımında ve hastalığın
tanısında TRH stimülasyon testi yapılmaktadır.
• Bu grupta rosiglitazon, pioglitazone bulunmaktadır.
• Peroksizom, proliferatör-aktive edici reseptör gama
(PPAR gama) aktivasyonuna bağlı kas ve yağ dokusunda
insülin sensitivitesini artırırlar. Bu yolla insülin direncini
engellerler. Beta hücre fonksiyonlarında düzelmeye
neden olurlar.
• Polikistik over sendromunda insülin direnci mevcuttur.
Bu amaçla tedavide metformin ve thiazolidinedionlar
tercih edilir.
TRH stimülasyon testinde, TSH artışının olmaması hipofizer
hipotiroidiyi, gecikmiş yanıt hipotalamik hipotiroidiyi gösterir.
124.Cushing sendromunda en sık görülen klinik bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
122. Prolaktin yüksekliğinde aşağıdaki klinik bulgulardan
hangisi beklenmez?
A) Osteopeni
C) İnfertilite
A) Hipertansiyon
B) Hiperpigmentasyon
C) Santral obezite
D) Erguvani strialar
E) Ciltte incelme
B) Hiperpigmentasyon
D) Oligomenore
E) Galaktore
Doğru cevap: (B) Hiperpigmentasyon
Doğru cevap: (C) Santral obezite
Dikkat gerektiren kolay bir bilgi sorusudur.
Cushing sendromunun klinik bulguları TUS için her
zaman önemlidir, mutlaka bilinmesi gerekmektedir.
Cushing sendromunun en sık sebebi iyatrojeniktir.
TUS’ta soru olarak gelmişti. Cushing sendromunda en
sık görülen bulgu ise obezitedir. Özellikle hastalarda
santral obezite görülmektedir.
Prolaktin GnRH salınımını inhibe eder. Buna bağlı olarak
erkeklerde testosteron, kadınlarda ise östrojen eksikliği
meydana gelir.
Prolaktin yüksekliğinde kadınlarda galaktore, amenore veya
anovulasyonlu oligomenore ve infertilite görülür.
Erkeklerde libido azalması ve impotans görülür.
Cushing sendromunda
inceleyiniz.
Östrojen eksikliğine bağlı prolaktin artışı ile giden tüm
durumlarda osteopeni, osteoporoz gelişebilir. Erkeklerde
testosteron azalmasına bağlı olarak cinsel fonksiyon
bozuklukları yanında nadiren jinekomasti ve galaktore
görülebilir.
49
görülen
bulgular
için
tabloyu
EFOR TESTİNİ SONLANDIRMA ENDİKASYONLARI:
Tablo (Soru 124): Cushing sendromu/
hastalığındaki klinik bulgular
• Sistolik kan basıncının başlangıç kan basıncına göre >
10 mmHg düşmesi
GENEL
•
•
•
•
• Orta-ciddi anjina pektoris
Obezite (en sık)
Aydede yüzü, hafif proptosis
Supraklaviküler yağ artışı, bufalo hörgücü
Hipertansiyon
• Hastanın testi bırakmak istemesi
• Devamlı (sustained) ventriküler taşikardi
• Santral sinir sistemi semptomlarında artış (ataksi, vertigo,
senkop)
CİLT LEZYONLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
• İskemik ST yükselmesi > 1 mm (diagnostik Q dalgası
olmadan)
Ciltte incelme
Hiperpigmentasyon
Fasiyal platore
Hirsutismus
Erguvani stria
Kapiller frajilite ve kolay morarma
Akne
Ödem
• Kötü perfüzyon bulguları (siyanoz, solukluk)
• Monitör takibi ya da kan basıncı takibinde teknik
yetersizlik
EFOR TESTİ KONTRENDİKASYONLARI:
Kas iskelet lezyonları
•
• Proksimal kaslarda güçsüzlük
• Osteoporoz ve sırt ağrısı
• Semptom ve hemodinamik bulgulara yol açan kardiyak
aritmiler
Nöpopsikiyatrik bulgular
• Depresyon
• İrritabilite ve emosyonel değişiklikler
• Psikoz
• Semptomatik ciddi aort stenozu
• Ciddi hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
• İleri atriyoventriküler blok
Metabolik
•
•
•
•
•
•
Akut miyokart infarktüsü (İlk 2 gün kesin)
• Yüksek riskli anstabil anjina
• Dekompanse kalp yetmezliği
Hipokalemi ve alkaloz
Hiperkalsiüri ve böbrek taşı
Glikoz intoleransı ve diabetes mellitus
Yara iyileşmesinde geçikme
İnfeksiyonlarda artış
Granülositoz, eritrositoz, trombositoz ve lenfopeni
•
Akut pulmoner emboli ya da pulmoner infarktüs
•
Akut miyokardit, akut perikardit
•
Akut aort diseksiyonu
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
Tümörün kitle etkisine bağlı bulgular
126.
125. Aşağıdakilerden hangisi, efor testini sonlandırmak
için mutlak endikasyonlardan biri değildir?
A) Ciddi anjina
B) Hastanın testi bırakmak istemesi
C) Sistolik kan basıncının ≥210 mmHg olması
D) Ataksi, vertigo
E) Ventriküler taşikardi
Yukardaki elektrokardiyografi aşağıdakilerden hangi
elektrolit bozukluğuna aittir?
Doğru cevap: (C) Sistolik kan basıncının ≥210 mmHg
A) Hiperkalsemi
C) Hiperkalemi
olması
Efor testi sorgulayan, dikkat gerektiren kolay bir
sorudur.
Doğru cevap: (C) Hiperkalemi
EFOR TESTİ
HİPERKALEMİ:
ENDİKASYONLARI:
• T dalgasının amplitüdü artar ve sivrileşir
(hiperkaleminin en erken belirtisidir)
• Göğüs ağrısının etiyolojisini saptamak
• By-pass operasyonu
değerlendirme
ve
anjioplasti
• P dalgasının yüksekliği azalır ve sonunda silinir
sonrası
• R dalgasının amplitüdü azalırken S dalgası derinliği artar,
ST segmenti çöker
• Koroner arter hastalığını periyodik izleme
• QRS genişler, T dalgası ile QRS kompleksi birleşir
• Fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi
• Koroner arter
değerlendirilmesi
hastalığı
• Semptomatik egzersiz
değerlendirilmesi
ile
B) Hipokalemi
D) Hipokalsemi
E) Digital kullanımı
riski
oluşan
• Son dönemde ventriküler taşikardi, ventriküler flatter ve
fibrilasyon gelişir
taşıyanların
aritmilerin
50
A) 3,5-5 arası potasyum düzeylerinde görülen T dalgasındaki nisbi belirginleşme
B) Serum potasyumu 5,5 mEq/L’nin üzerine çıktığında T dalgasının pik yaparak
sivrileşmesi görülmektedir. P ve QRS normaldir.
C) Serum potasyum düzeyi 6,5 ‘un üzerine çıktığında P dalgası düzleşir, QRS genişler
ve ventrikül içi ileti gecikir.
D) Serum potasyum düzeyi 10’u aştığında P dalgası belli- belirsiz hale gelir, QRS düzensiz
bir şekilde genişler
E) P dalgası tümüyle düzleşir, Bu durumda serum potasyum düzeyi 10-12 arasıdır.
Atriumlar daha uzun süre uyarılamazlar.
F) Serum potasyum 12 mEq’ı aştığında QRS tanınamayacak kadar genişler (sine wave),
ventrikül fibrilasyonu ve arrest bu durumu izler.
Şekil (Soru 126/1): Hiperkaleminin elektrokardiyografik bulguları
A) Potasyum düzeyi normal iken T dalgası U dalgasından daha büyüktür.
B) Potasyum düzeyi 3‘ün altına düştüğünde birbirine yakınlaşmaya başlar.
C) Potasyum <2 mEq olduğunda U dalgası belirginleşmeye başlar.
D) K< 1mEq olduğunda U dalgası T dalgasının yerini alır, bu durumda QT aralığını
hesaplamak imkansızlaşır.
Şekil (Soru 126/2): Hipokalemiye sit elektrokardiyografik bulgular
HİPOKALEMİ:
HİPERKALSEMİ:
• T dalgası amplitüdü azalır, negatifleşir
• QT kısalır; en erken ortaya çıkan belirtidir.
• U dalgası belirginleşir (özgün bulgu)
• PR aralığı uzar.
• ST segmenti çöker
• T dalgası genişler ve kubbeleşir.
• QT aralığı normaldir ya da hafif uzar
•
• P dalgası amplitüdü artar
• Değişik karakterde aritmiler gelişir
51
Aritmiler gelişir.
HİPOKALSEMİ:
Ø Koroner arter hastalığında gelişen atriyal fibrilasyon
anjina pektoris gelişimini provake eder. Atriyal
fibrilasyona bağlı sistemik emboliye sık rastlanılır.
En sık emboli beyne olur. Buna bağlı semptomlar
olabilir.
• QT uzar; hipokalseminin en önemli ve en erken
belirtisidir.
• Çeşitli T dalgası değişiklikleri meydana gelir.
• Nabız tipi: Nabız eksikliği (pulsus defisit). Boyun
venlerinde a dalgası yoktur. Önceden var olan S4 kayıp
olur. Mitral stenozlu hastalarda presistolik şiddetlenme
alınmaz.
DİJİTAL:
• Bigemine ventriküler ekstrasistoller (en sık aritmi)
• P-R uzaması (en sık EKG bulgusu)
• Tanı: EKG ile konur. EKG’de P dalgası yoktur. R-R eşit
değildir.
• Bloklu atrioventriküler taşikardi (2. sıklıkta aritmi)
• T dalgasında düzleşme
• Komplikasyon: En önemli komplikasyonu arteriyel
embolizmdir.
• QT kısalması
•
A-V bloklar
• Tedavi:
Ø Altta yatan hastalığın tedavisi
Ø İlaç tedavisi: Digoksin, non-dihidropiridin kalsiyum
kanal blokerleri, beta blokerler kalp hızını yavaşlatırlar.
Kalp fonksiyonlarını düzeltirler. Propoferon ve
amiadaron sinüse döndürülebilir. Ancak inme riski
açısından sinüse döndürme veya hız yavaşlatma
arasında fark yoktur. Propoferon altta organik kalp
bozukluğu olmayanlarda kullanılabilir.
Ø Hasta hemodinamik olarak anstabil ise; anjina
pektoriste artış veya konjestif yetmezlikte kötüleşme
varsa doğru akım senkronize kardiyoversiyon
endikedir.
Ø Refrakter aritmisi olan hastalarda cerrahi ablasyon
tedavisi yapılabilir.
Ø Atriyal fibrilasyonlu hastalarda tromboemboli riski
çok fazla olduğu için, mutlaka antikoagülan tedavi
verilmelidir.
• U dalgası
127. Altmışdokuz yaşında bir erkek hasta nefes darlığı ve
çarpıntı yakınmasıyla acil servise getiriliyor. Üç yıldır eforla
nefes darlığı oluştuğunu, yaklaşık 2 saat önce ani başlayan
bir çarpıntı şikâyeti olduğunu ve bayılacak gibi olduğunu
belirtiyor. Fizik muayenede kan basıncı 80/50 mmHg,
nabız 68/dakika (aritmik), kalp tepe atım sayısı 154/
dakika (aritmik), deri nemli ve sıcak bulunuyor. Akciğerde
dinlemekle bazal zonlarda ince raller duyuluyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Ventriküler fibrilasyon
B) Atriyal fibrilasyon
C) AV tam blok
D) Ventriküler ekstrasistol
E) Ventriküler taşikardi
Doğru cevap: (B) Atriyal fibrilasyon
129.Dekompanse diyastolik kalp yetmezliği ile başvuran
bir hasta için birinci tercih ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
128. Bir önceki (127.) soruda belirtilen hastadaki aritminin
acil tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Digoksin
C) Ramipril
A) Elektriksel kardiyoversiyon B) İntravenöz diltizeam
C) İntravenöz lidokain
D) İntravenöz metoprolol
E) İntravenöz digoksin
B) Metoprolol
D) Furosemid
E) Verapamil
Doğru cevap: (D) Furosemid
Bilgi gerektiren literatür sorusudur.
Doğru cevap: (A) Elektriksel kardiyoversiyon
Klasik kalp yetmezliğinde birinci tercih ilaç ACE
inhibitörleridir. Diyastolik kalp yetmezliğinde ACC/AHA
klavuzunda birinci tercih ilaç diüretiklerdir.
Kalp tepe atımı ile nabzın farklı olmasına dikkat
edilmelidir.
Çarpıntı ile gelen bir hastada nabız diskordansı varsa ilk olarak
akla atriyal fibrilasyon gelmelidir. Hastada atriyal fibrilasyon
tarif edilmektedir. Vital bulgular stabil olmadığından dolayı acil
tedavide elektriksel kardiyoversiyon en uygun yaklaşımdır.
130.Kırkbeş yaşında erkek hasta hemoptizi yakınması ile
başvuruyor. Çekilen posteroanterior akciğer grafisi
normal saptanan hastanın iki yıl önceki akciğer grafisi ile
karşılaştırıldığında fark saptanmıyor.
ATRİYAL FİBRİLASYON
• Etiyoloji: En sık rastlanan kronik aritmidir.
Hipertansiyon en sık nedendir. Gelişmemiş ülkelerde
en sık nedeni mitral stenozdur.
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada hemoptiziye
sebep olan hastalıklar arasında öncelikli yer almaz?
• Klinik:
Ø Sıklıkla asemptomatiktir.
Ø En sık semptomu çarpıntıdır.
Ø Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda atriyal
fibrilasyon gelişince kalp yetmezliğini uyarıp, kalp
yetmezliği bulgularına neden olabilir.
A) Akut bronşit
B) Üst solunum yolu infeksiyonu
C) Sinüzit
D) Pulmoner emboli
E) Pulmoner ödem
52
Doğru cevap: (E) Pulmoner ödem
KOAH’ta son yıllarda prognozla ilgili BODE indeksi ön
plana çıkmaktadır.
Dikkat gerektiren bir soru. Sorulmak istenen nokta:
Aşağıdaki hemoptizi sebeplerinden hangisinde özellike
akciğer grafisi normal beklenir?
KOAH İÇİN
İNDEKSİ)
• Öksürmekle, kırmızı parlak kan gelmesidir.
• Dispne: Dispne kötüleştikçe (efor ve istirahatte dispne
skalası ile ölçülür) prognoz kötüleşir.
• Hemoptizinin en sık nedeni kronik bronşittir.
• Egzersiz kapasitesi: Egzersiz kapasitesi (6 dakika
yürüme testi ile ölçülür) azaldıkça prognoz kötüleşir.
• Hemoptizi miktarı 24 saatte 200 mL’yi aşıyorsa buna
masif hemoptizi denir. Masif hemoptizinin en sık nedeni
tüberkülozdur. Masif hemoptizi en sık bronşiyal arter
kaynaklıdır.
KOAH KOMPLİKASYONLAR:
• Astım ve akut respiratuvar distres sendromu
(ARDS)’nda hemoptizi beklenmez.
• Subplevral bülün rüptürü sonucu sekonder pnömotoraks
oluşabilir.
• Hemoptizi varlığında en önemli tanısal yöntem
bronkoskopidir.
• Pulmoner hipertansiyon
• Pulmoner ve triküspit kapak yetmezliği
Tablo (Soru 130): Hemoptizi nedenleri
VASKÜLER HASTALIKLAR
• Pulmoner emboli
• Poliarteritis nodosa, Behçet hastalığı
• Good-Pasture, Wegener
granülomatozisi
• İdiyopatik hemosideroz
• Mitral stenoz, mitral yetmezliği
PARANKİM
HASTALIKLARI
• Tüberküloz
• Pnömoni
• Travma
• Aspergilloma
DİĞER
• Lösemi
• Hemofili
• Antikoagülan kullanımı
(BODE
• Obstrüksiyon: FEV1’deki azalmayla obstrüksiyon arttıkça
prognoz kötüleşir.
Aspire edilen kanın çıkarılmasına psodohemoptizi
denir.
BRONŞ
HASTALIKLARI
• Karsinom
• Bronşektazi
• Bronşit
FAKTÖRLER
• Body mass indeksi: Vücut kitle indeksi düşük olanlarda
prognoz kötüdür.
HEMOPTİZİ
•
PROGNOSTİK
• İzole sağ kalp yetmezliği
• Sekonder polisitemi
• Santral siyanoz
132.Bronşektazi tanısı koymada en yararlı tanı yöntemi
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akciğer grafisi
B) Fiberoptik bronkoskopisi
C) Toraks bilgisayarlı tomografi
D) Toraks manyetik rezonans görüntüleme
E) Akciğer sintigrafisi
Doğru cevap: (C) Toraks bilgisayarlı tomografi
BRONŞEKTAZİDE TANI
SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM:
• Akciğer grafisi: Sıklıkla nonspesifik bulgular görülür.
Sakküler bronşektazide kistik bölgeler görülebilir.
• Sorudaki tüm cevap seçenekleri hemoptiziye yol açar.
Ancak soru kökünde PA akciğer grafisinin normal
olduğu hemoptizi sebepleri sorulmaktadır.
• Yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT):
Noninvaziv en güvenilir tanı yöntemi HRCT (high
resolution)’dir. Karakteristik görüntüsü halka imajı ve
taşlı yüzük görüntüsüdür.
• Akut bronşitte havayolu inflamasyonu ve hasarına
sekoder hemoptizi görülür PA grafide infiltrasyon
yoktur.
• Bronkografi: Bronşları en iyi gösteren tetkiktir; ancak
invaziv ve radyoopak madde kullanımını gerektirdiğinden
artık yerini yüksek çözünürlüklü CT’ye bırakmıştır.
Geleneksel olarak bronşektazi de en yararlı kesin tanı
yöntemi bronkografidir. Ancak günümüzde bunun yerini
yüksek rezolüsyonlu BT ya da toraks BT almıştır.
• Üst solunum yolu infeksiyonu ve sinüzit, üst solunum
yolu patolojisine sekonder hemoptizi yapabilir. PA grafide
anormallik izlenmez.
• Pulmoner emboli, PA grafide anormal bulgu yapmadan
hemoptiziye sebep olabilir.
• Pulmoner ödem, PA grafide mutlaka bulgu vererek
konjesyona sekonder hemoptizi yapar.
131.Aşağıdakilerden hangisi kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH)’nda prognozu gösteren kriterlerden
birisi değildir?
A) FEV1
B) Vücut kitle indeksi
C) Egzersiz kapasitesi D) Dispne şiddeti
E) Santral siyanoz
Doğru cevap: (E) Santral siyanoz
Şekil (Soru 132): Yaygın bronşektazinin tomografik
görüntüsü
53
• Gemtuzumab: Ozogamisin, AML hücrelerinin
membranlarındaki CD-33’e karşı antikordur. AML
tedavisinde kullanılır.
133. Aşağıdakilerden hangisi akut ciddi dispnenin ayırıcı
tanısı arasında yer almaz?
A) Sol ventrikül yetmezliği
B) KOAH alevlenme
C) İnterstisyel akciğer hastalığı D) Pnömoni
E) Pulmoner emboli
• Alemtuzumab: Anti-CD-52 antikorudur. CD52, T ve B
hücrelerinde bulunur. KLL tedavisinde kullanılır.
• Cetuximab ve bevacizumab: Metastatik kolon kanseri
tedavisinde kullanılır.
Doğru cevap: (C) İnterstisyel akciğer hastalığı
DİSPNE
135. Tekrarlayan düşükleri, tromboz öyküsü olan ve aynı
zamanda trombositopenisi de gözlenen bir hastada
aile öyküsü yoksa en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
• Respiratuvar, kardiyak, metabolik, psikolojik,
nöromusküler ve hematolojik sebeblerle olabilir.
Hastalıklara bağlı ventilatuvar hızın artması veya
ventilatuvar kapasitenin azalmasında dispne hissedilir.
A) Protein C rezistansı
B) Immobilizasyon
C) Atrofik gastrit
D) Romatoid artrit
E) Antifosfolipit antikor sendromu
• Akut dispne nedenleri arasında; akut astım atağı,
pulmoner tromboemboli, pnömotoraks, pnömoni, yabancı
cisim aspirasyonu, ARDS ve anafilaksi sayılabilir.
Doğru cevap: (E) Antifosfolipit antikor sendromu
• Kronik dispne nedenleri arasında; kronik obstrüktif
akciğer hastalığı (KOAH), kalp yetmezliği ve interstisyel
akciğer hastalıkları sayılabilir.
ANTİFOSFOLİPİT ANTİKOR SENDROMU (AFS)
• İnterstisyel akciğer hastalığı, kronik dispnenin ayırıcı
tansında geçer. Bu grup hasta akut dispne içinde
sınıflanmaz.
• Hiperkoagülopatinin önemli nedenlerindendir.
Organizmada bulunan negatif yüklü fosfolipitlere
karşı gelişen bir grup antikora antifosfolipit antikoru
adı verilir. Antifosfolipit antikorlar: anti-kardiyolipit
antikorudur, lupus antikoagülanı
134.Kronik lenfositik lösemi tedavisinde kullanılan antiCD52 antikoru aşağıdakilerden hangisidir?
• Primer ve sekonder olabilir. En sık sekonder APS
görülür. Sekonder AFS’nin en sık nedeni sistemik lupus
eritematozustur.
A) Klorodeoksiadenozin
B) Anakinra
C) Gemtuzumab
D) Alemtuzumab
E) Rituksimab
• AFS’nin tanı kriterleri şunlardır:
Ø Arteriyel ve/veya venöz tromboz
Ø Tekrarlayan fetal kayıp (plasental damarlarda
tromboza bağlı), erken doğum, preeklampsi
Ø Trombositopeni (intravasküler trombosit aktivasyonu
ve trombosit kullanımı sonucu)
Ø Serolojik olarak antikardiyolipin antikor, lupus
antikoagülan pozitifliği
Doğru cevap: (D) Alemtuzumab
Hedefe yönelik ilaçlar son dönemde güncelliği ve soru
potansiyeli gittikçe artan bir konudur…
• Rituximab: Anti-CD20 antikorudur. CD20 normal ve
malign B lenfositlerin yüzeyinde bulunurlar. CD20 antijeni
pozitif non-Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılır.
• Tedavi: Hastalarda aspirin ya da warfarin ile profilaksi
yapılabilir, gebelikte heparin tercih edilir, warfarin
teratojeniktir.
• Trastuzumab: Anti-HER-2 antikorudur. Meme
kanserinde kemoterapi ile kombine kullanılır.
Tablo (Soru 134): Monoklonal antikorlar
Ajan
Etkisi
Kullanıldığı yerler
Dacluzimab
Anti – CD 25 (IL-2 antagonisti)
Böbrek naklinde indüksiyon
Omalizumab
Eculizimab
Alemtuzumab
Rituximab
Trastuzumab
Gemtuzumab
Ibrituzumab
İnfliksimab
Etanercept ve Adalumimab
Anakinra
Tocilizumab
İpilimumab
Cetuximab
Bevacizumab
Anti – IgE antikoru
Astım
Anti – C5 antikoru
PNH
Anti – CD 52 antikoru
KLL
Anti – CD 20 antikoru
NHL, ITP, KLL, M GN, RA, OİHA
Anti – HEP2 antikoru
Meme kanseri
Anti – CD 33 antikoru
AML
Anti – CD 56 antikoru
KLL ve lenfoma
Anti – TNF antikoru
Crohn hastalığı
Anti – TNF antikoru
RA
IL – 1 antagonisti
RA
Anti – IL6 antagonisti
RA
CTL4 inhibitörü
Malign melanom
Anti – EGFR
Metastatik kolon kanseri
Anti – VEGF
Metastatik kolon, meme, küçük hücre dışı akciğer kanserleri
54
Sorudaki en önemli öğrenme objektifi, 50 yaşını aşan
hastalarda akut bakteriyel menenjitin ampirik tedavisinde
diğer klasik etkenlere ek olarak Listeria türlerinin de
kapsanması gerekliliğidir.
136. Aşağıdakilerden hangisi akut miyelositik lösemi (AML
M4) için iyi prognostik gostergedir?
A) t(15;17)
C) inv 16
E) del 7q
B) t(8:21)
D) t(16:16)
Hastanın ense sertliği ve BOS incelemelerinde 1000/mm³
hücre bulunması akut menenjit lehine bulgular, hücre
sayısının çok yüksek olması, parçalı hakimiyeti ve protein
yüksekliği ile beraber glukoz düşüklüğü akut bakteriyel
menenjiti düşündürmektedir.
Doğru cevap: (C) inv 16
Yandal Uzmanlık Sınavı’nda Dahiliye uzmanlarına
sorulmuş bir sorudur. Güncelliği nedeni ile yeniden ele
alınmıştır.
Erişkinlerde en sık menenjit nedeni pnömokoklardır, ancak
immün baskılanmış kişilerde ve yaşı ellinin üzerinde olan
kişilerde Listeria monocytogenes menenjiti riski arttığı için
ampirik tedavide pnömokoklara ek olarak Listeria’yı da
kapsamalıdır. Bu noktada en uygun seçenek seftriakson
+ ampisillin + vankomisin olacaktır. Pnömokoklarda artan
penisillin direnci nedeni ile penisilin ya da aminopenisilinlerin
pnömokokal menenjit ampirik tedavisinde yeri yoktur ancak
duyarlılık testlerinde uygun bulunursa kullanılabilir. Ampisillin
tedavisi Listeria’ya yönelik olarak eklenir.
Inv (16) veya t (16:16), t(8;21), t(15;17) iyi prognostik
gostergelerdir. Del 5q, del 7q, 11q23 ve inv(3) kotu prognostik
gostergeleridir. Özellikle inversiyon 16 varlığı M4 için iyi bir
prognoz göstergesidir.
137. Aplastik anemi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) En sık sebebi idiopatiktir.
B) En sık viral sebebi Hepatit C’dir.
C) Pansitopeni ve kemik iliği aplazisi ile gider.
D) Lenfadenopati ve splenomegali beklenmez.
E) Tedavide birinci tercih allojenik kemik iliği
transplantasyonudur.
139.Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı konulan ve derin
trakeal aspiratında çok yoğun Pseudomonas
aeruginosa üremesi olan 64 yaşındaki hastanın
tedavisinde aşağıdaki ajanlardan hangisinin yeri
yoktur?
Doğru cevap: (B) En sık viral sebebi Hepatit C’dir.
Aplastik aneminin etiyolojisine
noktalanması gereken bir soru…
ilişkin
A) Meropenem
B) Seftazidim
C) Piperasillin / Tazobaktam
D) Sefepim
E) Tigesiklin
tartışmanın
Doğru cevap: (E) Tigesiklin
Aplastik anemi pansitopeni + aplazik/hipoplazik kemik iliği
ile karakterize bir hastalıktır. En sık sebebi idiopatik, en sık
kimyasal madde sebebi benzendir. Pansitopeni ile gittiğinden
lenfadenopati ve splenomegali beklenmez. Tedavisinde
birinci tercih allojenık kemik iliği transplantasyonudur; çünkü
hastanın tüm vücut kemik ilikleri hipoplazik durumdadir.
Harrison 17. baskı en sık viral sebebi HCV olarak yazarken,
Harrison 18. baskı (son baskı) non-A, non-B ve non-C
seklinde belirtilmiş, muhtemelen adı konamayan bir virüsten
kaynaklanabileceği belirtilmiştir.
Tigesiklin oldukça geniş spektrumlu bir antibakteriyel ajan
olmakla birlikte anti-psödomonal etkinliği yoktur. Ciddi
yumuşak doku infeksiyonları, batın içi apse, toplum kökenli
pnömoni, metisilin dirençli stafilokok ve vankomisin dirençli
enterokok infeksiyonlarında etkilidir.
ANTİ-PSÖDOMONAL ETKİLİ AJANLAR:
• Ertapenem hariç tüm karbapenemler
• Kinolonlar
•
138. Ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı nedeni ile acil servise
getirilen 65 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde
ense sertliği tespit edilmesi nedeni ile lomber ponksiyon
yapılıyor. Beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı artmış
bulunuyor ve sıvının incelemelerinde 1550/mm³ lökosit
(%90 nötrofil), proteini yüksek ve glukozu da eş zamanlı
kan glukozuna göre oldukça düşük bulunuyor.
Aminoglikozitler
• Sefalosporinlerden seftazidim, sefoperazon ve sefepim
• Penisilinlerden piperasilin-tazobaktam
140.Semptomları yakın dönemde başlamış gastroözofagial
reflü hastalığı teşhisinde aşağıdaki prosedürlerden
hangisi ilk tercih olmalıdır?
Bu hastanın ampirik antibiyotik tedavisinde en uygun
seçenek aşağıdakilerden hangisidir?
A) Manometri
B) Baryumlu özofagus grafisi
C) Ampirik tedavi
D) Üst gastrointestinal endoskopi
E) İntraözofageal 24 saatlik pH monitörizasyonu
A) Seftriakson + ampisilin + vankomisin kombinasyonu
B) Seftriakson + asiklovir kombinasyonu
C) Seftriakson + vankomisin kombinasyonu
D) Seftriakson monoterapisi
E) Asiklovir monoterapisi
Doğru cevap: (C) Ampirik tedavi
Doğru cevap: (A) Seftriakson + ampisilin + vankomisin
GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞI
(GÖRH) TANISI
kombinasyonu
• Semptomların tipik olduğu bir hastada GÖRH tanısı
iyi alınmış bir öykü ile konulabilir. Hastaların yaklaşık
55
yarısında tipik epigastrik yanma ve regurjitasyon öyküsü
vardır. Disfaji, kilo kaybı, anemi, kusma gibi daha ciddi
bir patolojiyi düşündüren bulguları olmayan hastalara
herhangi bir tetkik yapılmadan direkt olarak ampirik
tedavi başlanabilir.
•
143.Aşağıdaki hastalıklardan hangisi karaciğerde
mikroveziküler tipte yağlanmaya neden olur?
A) Alkolik karaciğer yağlanması
B) Obezite
C) Kronik HCV infeksiyonu
D) Protein – kalori malnutrisyonu
E) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
Atipik semptomları olan veya ampirik tedaviye
cevap vermeyen hastalar ileri tanı metodlarıyla
araştırılmalıdır.
Doğru cevap: (E) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
• Özellikle ikaz edici semptomu olan hastalarda (disfaji,
kilo kaybı, anemi) ve uzun süreli pirozisi olanlarda ayırıcı
tanı ve muhtemel bir Barret metaplazisini göstermek
için endoskopi yapılmalıdır.
KARACİĞERDE
NEDENLERİ:
• GÖR düşünülen hastada semptomların 5-7 gün çift doz
PPI (proton pompa inhibitörü) tedavisine cevap verip, ilaç
kesilince tekrarlaması tanıda yardımcıdır (PPI testi).
MİKROVEZİKÜLER
YAĞLANMA
• Reye’s sendromu
• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
• GÖR’ün gösterilmesi için kesin tanıda 24 saatlik
özefagiyal pH ölçümü kullanılır. Diğer taraftan reflüye
bağlı özefajitin kesin tanısı endoskopi ± biyopsi ile
konulur.
• Valproik asit
• Tetrasiklin
• Salisilatlar
KARACİĞERDE
NEDENLERİ:
141.Ülseratif kolitin cerrahi tedavi endikasyonları için
hangisi yanlıştır?
•
MAKROVEZİKÜLER
YAĞLANMA
Alkol (en sık neden)
• Obezite
A) Sistemik komplikasyonlar
B) Kontrol edilemeyen kanama
C) İki cm’den büyük psödopolipler
D) Displazi
E) Medikal tedaviye refrakter hastalar
• Diyabet
• Protein-kalori malnutrisyonu
• Total parenteral nutrisyon
• Jejunoileal bypass
Doğru cevap: (C) İki cm’den büyük psödopolipler
• Metotreksat
•
ÜLSERATİF KOLİTİN CERRAHİ TEDAVİSİ
Aspirin
• Glukokortikoidler
•
Toksik megakolon, perforasyon, durmayan kanama, biyopside
şiddetli displazi ve medikal tedaviye rağmen cevapsızlık
halinde total kolektomi yapılabilir ve kür sağlayabilir. Total
kolektomi sonrası sklerozan kolanjit ve sakroileit dışındaki
ekstraintestinal bulgular geriler.
Amiodaron
• Östrojen
• Hepatit C virüs infeksiyonu
• Wilson hastalığı
142.Bromsulfoftalein testi aşağıdaki hastalıkların
hangisinin tanı ya da ayırıcı tanısında kullanılır?
144.Multipl miyelom tanısı ile takip edilen 65 yaşındaki bir
hastanın yapılan laboratuvar incelemesinde idrar tahlilinde
proteinüri ile birlikte glukozüri, kan gazında ise 7.30 pH
değeri saptanıyor, kan glukoz düzeyi normal bulunuyor.
A) Gilbert – Crigler Najjar ayırıcı tanısında kullanılır
B) Kronik pankreatit tanısında kullanılır
C) Dubin Johnson – Rotor ayırıcı tanısında kullanılır
D) Karaciğer yetmezliği tanısında kullanılır
E) Hepatik ensefalopati tanısında kullanılır
Mevcut tablodan sorumlu klinik durum en yüksek
olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru cevap: (C) Dubin Johnson – Rotor ayırıcı tanısında
A) Hiperkalsemik nefropati
B) Bartter sendromu
C) Hiperürisemik nefropati
D) Gitelman sendromu
E) Fanconi sendromu
kullanılır
BROMSULFOFTALEİN TESTİ
Dubin-Johnson ve Rotor sendromunun ayırıcı tanısı dışında
kullanılmamaktadır. Her iki hastalıkta da direkt bilirubin
hakimiyetli hiperbilirubinemi olur, her ikisi de ailesel kökenli
hastalıklardır.
Doğru cevap: (E) Fanconi sendromu
Fanconi sendromunun ve multipl myelom – Fanconi
sendromu bağlantısının hatırlanmasını isteyen bir olgu
sorusu.
• Rotor’da normal, Dubin-Johnson sendromunda ise atılımı
gecikmiştir.
• Dubin-Johnson sendromunda ayrıca, kolesistografide
kese görüntülenemez, karaciğer biyopsisinde siyahkoyu yeşil sentrolobüler pigmentasyon görülür.
• Hiperkalsemik nefropati: Nefrojenik diabetes
insipidus, kronik interstisyel zedelenme,
nefrokalsinozis ve nefrolitiazis ile karakterizedir.
• Bartter sendromu: Henle kulbunun çıkan kolunda yer
alan Na-2Cl-K transport sisteminin genetik, konjenital
defektidir.
• Rotor’da kolesistografide kese görüntülenir, karaciğer
biyopsisi normaldir.
56
• Hiperürisemik nefropati: Toksik tipte akut tübüler
nekroz, kronik interstisyel zedelenme ve nefrolitiazis
ile birlikte seyredebilmektedir.
• Gitelman sendromu: Distal tübülün 1. kısmında
yerleşik tiyazid duyarlı Na-Cl transport sisteminin
genetik, konjenital defektidir.
• Fanconi sendromu: Proksimal tübülün total
disfonksiyonunu ifade etmektedir ve karakteristik
tanı kriterleri arasında; renal glukozüri, bikarbonatüri
ve aminoasidüri yer almaktadır. Erişkin yaş grubunda
Fanconi sendromunun en sık nedeni multipl
myelomdur.
Minimal değişiklik hastalığı bu ismini, olgularda belirlenen
ciddi proteinüriye rağmen, renal biyopsideki glomerüllerin
ışık mikroskobu ile normal görülmesinden almaktadır.
Tüm glomerüler patolojiler içinde glukokortikoid cevabı en
iyi olan lezyon minimal değişiklik hastalığıdır.
Patolojik olarak elektron mikroskopisinde podositlere ait
ayaksı çıkıntılarında füzyon görülür. Mezangial hücrelerde
proliferasyon ve hematüri beklenmez. Bu bulgular IgA
nefropatisi, membranoproliferatif glomerülonefrit ve
lupus nefritinde görülmektedir. Minimal değişiklik hastalığı
eğer bir paraneoplastik renal sendrom olarak gelişirse, en
sık neden olan neoplazi, hematolojik malign hastalıklardan
Hodgkin lenfomadır.
145.Acil serviste değerlendirilen hastanın arter kan gazı
parametreleri sırasıyla pH: 7.19, HCO3: 13 mEq/L ve
pCO2: 39 mmHg olarak bulunmuştur.
147.Bir yıldır kronik böbrek yetmezliği tanısı ile takip edilen
ve üç aydır haftada iki kez diyaliz programına alınan,
anemiye bağlı bir hemodinamik bozukluk saptanmayan
hastada hemoglobin değeri 6 gr/dL ve ferritin düzeyi 50
µg/mL (düşük) saptanıyor.
Mevcut asit – baz bozukluğu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kompanse metabolik asidoz
B) Dekompanse respiratuvar asidoz
C) Kompanse respiratuvar asidoz
D) Dekompanse metabolik asidoz
E) Kompanse metabolik alkaloz
Bu hastada aneminin tedavisi ile ilişkili olarak
aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?
A) Kan transfüzyonu yapılır
B) Eritropoietin tedavisi başlanır
C) Öncelikle demir replasmanı yapılır
D) Diyaliz sıklığı artırılır
E) Vit B12 ve folik asit replasmanı yapılır
Doğru cevap: (D) Dekompanse metabolik asidoz
Asit – baz metabolizması ile ilgili temel kavramların
hatırlanmasını gerektiren bir olgu sorusu.
Doğru cevap: (C) Öncelikle demir replasmanı yapılır
Olgunun pH değerinin 7,19 oluşu (N: 7,35 – 7,45) bir asidozu,
HCO3 konsantrasyonunun 13 mEq/L olması (N: 22 – 26 mEq/
L) metabolik bir asidozu ve pCO2 basıncının ise 39 mmHg
olarak tespit edilmiş olması (N: 37 – 45 mmHg), mevcut
metabolik asidoz için beklenen respiratuvar kompansasyonun
gerçekleşmemiş olduğunu (dekompanse metabolik asidoz)
ortaya koymaktadır.
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastasında anemi
tedavisinde öncelikle anemiye yol açan neden araştırılmalı
ve nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.
Anemi tedavisinin temelini fizyopatolojiye uygun olarak
dışarıdan eritropoietin (EPO) vermek oluşturur. Haftada üç
kez 4000-5000 ü subkutan uygulanır. Ancak EPO tedavisine
başlamadan önce demir eksikliği varsa tedavi edilmesi ve
depo demirinin yeterli olması gerekir. Depo demirinin en iyi
göstergesi serum ferritin düzeyidir; ancak KBY hastalarında
ferritin akut faz reaktanı olarak arttığı için vücut depo demir
düzeyini yansıtmadaki duyarlılığı azalır. EPO başlamak
için ferritin düzeyinin 100 µg/L’nin üstünde olması gerekir.
Bu sebeple, KBY hastalarına ferritin düzeyi 1000 µg/L’yi
aşmadıkça EPO ile birlikte demir preparatları verilmelidir.
Hedef Hb düzeyi 10-11 gr/dL ve Hct düzeyi %30-33’dür.
Demir eksikliği EPO tedavisine direnç oluşmasına neden
olan en önemli faktördür.
146. Minimal değişiklik hastalığı ile ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Mezangial hücrelerde proliferasyon ve hematüri
görülebilir
B) Glomerüllerin ışık mikroskobik incelenmesi çok
belirgin bir anormallik göstermez.
C) Glukokortikoidlere iyi cevap vermesi beklenilir.
D) Çocuklarda nefrotik sendromun en sık nedenidir.
E) Paraneoplastik sendrom olarak Hodgkin hastalığı
seyrinde gelişebilir.
ERİTROPOİETİN DİRENCİNE SEBEP OLAN DİĞER
FAKTÖRLER:
Doğru cevap: (A) Mezangial hücrelerde proliferasyon ve
hematüri görülebilir
• Yetersiz doz
•
Minimal değişiklik hastalığı (Nill hastalığı, lupoid nefroz)
ile ilgili temel bilgilerin hatırlanıp hatırlanmadığını
sorgulayan bir bilgi sorusu.
Alüminyum birikimi
• Kan kaybı
• Eritrosit yaşam süresinde kısalma (hemoliz)
• İnflamasyon ve infeksiyon
MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI
• Hiperparatiroidi
• Hemoglobinopati
Çocuk yaş grubunda nefrotik sendromun en sık nedeni olan
glomerüler patoloji minimal değişiklik lezyonudur.
57
• Tipik bir vaskülit kliniği verilmiş, hastada HBsAg (+)’liği
klasik poliarteritis nodosa (PAN) düşündürüyor.
148. Ailevi akdeniz ateşi (FMF) hastalığı ile ilgili olarak
aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
• Klasik PAN; testis, GİS ve böbreği tutar. Akciğer ve
glomerül tutulumu beklenmez.
A) Olguların %90’ı ilk atağı 20 yaşına kadar geçirir.
B) Erizipel benzeri eritem karakteristik cilt bulgusudur.
C) Artrit sıklıkla homozigot M694V mutasyonu olan
olgularda görülür.
D) Tipik olgularda FMF tanısı klinik olarak konur.
E) FMF’te artrit genellikle poliartikülerdir.
POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
• Küçük-orta çaplı arterlerin nekrotizan vaskülitidir.
• Erkeklerde ve 40-60 yaşları arasında daha sık görülür.
Doğru cevap: (E) FMF’te artrit genellikle poliartikülerdir.
• Etiyolojisinde başta hepatit B virüsü olmak üzere bazı
virüsler suçlanmaktadır.
• FMF’te eklem tutulumu asimetrik-oligoartikülerdir,
erizipel benzeri döküntüler tipiktir
• Poliarteritis nodosa klasik ve mikroskopik poliarteritis
nodosa olarak iki grupta incelenir.
• Tanı genelde klinik verilerle konur.
• Klinik bulgular:
Ø Sistemik bulgular: Ateş, kilo kaybı, halsizlik, miyalji,
artralji
Ø Cilt bulguları: Livedo retikülaris, palpabl purpura,
ülserler, subkutan nodüller, ekstremite distalinde
infarktlar
Ø Böbrek bulguları: Böbrekte en çok arkuat arteri tutar.
Tutulan arterde mikroanevrizma gelişimi tipiktir.
Proteinüri, hematüri, lökositüri, hipertansiyon, nefrotik
sendrom, böbrek yetmezliği yapabilir. Mikroskopik
PAN glomerülleri tutar.
Ø Nörolojik bulgular: Mononöritis multipleks
Ø Kardiyovasküler bulgular: Kalp yetmezliği, miyokart
infarktüsü
AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF)
• Türkiye’de en sık MEFV 694V mutasyonu (pyrin geni
mutasyonu) görülür.
• Genellikle 5–15 yaşları arasında başlar.
• Klinik:
Ø Ateş hastalığın en önemli ve en sık görülen
bulgusudur.
Ø Karın ağrısı ateşten sonra en sık görülen bulgusudur.
Karın ağrısı akut karını düşündürebilir ve gereksiz
olarak cerrahi girişim yapılabilir. Pelvik ağrı, göğüs
ağrısı görülebilir.
Ø Artrit atakları sırasında, hastaların %70’inde kas–
iskelet sistemi semptomları görülür. Eklem tutulumu
asimetriktir-oligoartikülerdir ve büyük eklemler daha
sık tutulur. En sık tutulan eklemler sırasıyla dizler,
ayak bilekleri, kalça ve omuzlardır. Atak sırasında
genellikle tek eklem tutulur ve inflamasyon bulguları
bir haftadan kısa süre içinde spontan olarak geriler.
Ø Erizipel benzeri deri lezyonları görülebilir.
Tablo (Soru 149): Poliarteritis nodosa
(PAN)’nın tipleri
Özellik
Klasik PAN
Mikroskopik PAN
Orta
Küçük
p-ANCA
-
+
Akciğer tutulumu
-
+
HBsAg pozitifliği
+
-
Testis tutulumu
+
-
++
+
+
+ (Glomerülonefrit)
Her yaş
> 50
Sistemik belirti
++
+
Artrit
++
+
Tutulan damar
• Tanı:
Ø Klinik; tekrarlayan ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı,
artrit öyküsü
Ø Atakla gelen bir hastada akut faz reaktanlarının
artması ve ataktan sonra normale dönmesi tanıyı
destekler.
Ø Aile öyküsünün pozitif olması
Ø Genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile
konur.
Ø Genetik mutasyon gösterilemese bile tanı kliniğe
göre koyulabilir.
GIS tutulumu
Böbrek tutulumu
Yaş
149.Kırk iki yaşında bir erkek hasta hâlsizlik, yorgunluk,
eklemlerde ağrı, kas ağrısı, artrit ve testislerde şişlik ile
geliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde pANCA negatif
ve HBsAg pozitif olarak tespit ediliyor.
Deri lezyonu
++
+
Mortalite
%40
%20
150.Aşağıdakilerden hangisi migrenin profilaktik
tedavisinde tercih edilmez?
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme
olasılığı en düşüktür?
A) Antiinflamatuvar ilaçlar
B) Triptanlar
C) Beta adrenerjik reseptör blokerleri
D) Kalsiyum kanal blokerleri
E) Trisiklik antidepresan ilaçlar
A) Böbrek tutulumu
B) Mononöritis multipleks
C) Koroner vaskülit
D) Akciğer tutulumu
E) Livedo retikülaris
Doğru cevap: (B) Triptanlar
Doğru cevap: (D) Akciğer tutulumu
Bu soruda dikkat çekilmek istenilen ana nokta, triptanların
migren proflaksisinde yeri olmadığıdır…
58
MİGREN TEDAVİSİ
İKİNCİ MOTOR NÖRON HASARI BULGULARI:
•
• Ergotlar vazokonstriktör ajanlardır. Ciddi hipertansiyonu
ve kalp hastalığı olanlarda kontrendikedir.
• Akut ağrıda günümüzde en sık tercih 5-HT
agonistleridir.
• Derin tendon refleksleri azalır
• Patolojik refkesler yoktur
• Profilakside tercih sırası:
1. Beta bloker
2. Trisiklik antidepresan
152.Aşağıdakilerden hangisi atopik dermatitin majör tanı
kriterlerinden değildir?
Tablo (Soru 150): Migren tedavisi
AKUT TEDAVİ
Basit analjezikler
Aspirin, parasetamol,
naproksen, ibubrofen
Sık alındığında gastrik
şikâyetler ve rebound
baş ağrısına yolaçar
Ergotlar
Ergotamine-cafein,
dihidroergotamin
Belirgin bulantı-kusma
yapar, tedaviye antiemetik
eklenmelidir
A) Kaşıntılı olması
B) Akut olması
C) Ailesel veya kişisel atopi öyküsü
D) İnfant ve küçük çocuklarda ekstremitelerin ekstansör
yüzlerinde ve yüzde yerleşim göstermesi
E) Adölesanlarda ekstremitelerin fleksör yüzlerinde
yerleşim göstermesi
Doğru cevap: (B) Akut olması
Narkotik analjezikler
Kodein, meperidin, butarfanol
5-HT agonist
Sumatriptan, zolmitriptan
Daha önce benzeri sorulmuş eski bir TUS sorusu… Atopik
dermatitin majör tanı kriterleri mutlaka bilinmelidir.
Gebelik, koroner hastalık,
periferik vaskuler hastalık,
MAO inhibitör kullanımında
kontrendikedir
ATOPİK DERMATİT
• Sanayileşmiş ülkelerde pik prevelansı, %15-20 arasında
erken çocukluk döneminde yapar.
PROFLAKTİK TEDAVİ
Antiinflamatuvar ilaçlar
Trisiklik antidepresanlar
(amitriptilin)
B-reseptör blokerleri
(propranolol vb)
Ergot alkoloidleri
Siproheptadin
Antikonvülzan (fenitoin,
valproat vb.)
Kalsiyum kanal blokerleri
(verapamil)
Metiserjid, pizotifen
• Kronik veya kronik tekrarlayan bir hastalık olan atopik
dermatitin major özellikleri:
Ø Kaşıntı
Ø Tipik morfoloji ve yaşa özgün paterniyle egzamatöz
dermatit (akut, subakut, kronik)
Ø Bebeklikte yüz ve ekstansör tutulum
Ø Çocuklarda ve erişkinlerde fleksüral egzema ve
likenifikasyon
Metiserjid: Fibrozis,
özellikle retroperitoneal
fibrozis yapar.
• Genellikle aşağıdakilerle ilişkilidir:
Ø Kişisel veya ailesel atopi öyküsü (allerjik rinit, astım,
atopik dermatit)
Ø Kserozis/cilt bariyer disfonksiyonu
Ø İmmünglobülin E reaktivasyonu
Ø Genetik temel, T hücrelerdeki immünolojik cevaplarda,
antijen işlemede, inflamatuvar sitokinlerde, konak
savunma proteinlerinde ve alerjen sensitivitesindeki
değişiklikler ile infeksiyon gibi çevresel faktörlerden
etkilenir.
151.Aşağıdakilerden hangisi alt motor nöron hasar
bulgularından birisi değildir?
A) Tonus kaybı
C) Kas krampları
Atrofi
• Kas fasikülasyonları (denervasyon hipersensitivitesi)
B) Refleks kaybı
D) Fasikülasyonlar
E) Babinski işareti
• Majör kriterleri:
Ø Kaşıntı
Ø Kişisel veya ailesel atopi öyküsü
Ø Kronik, tekrarlayan dermatit
Ø Süt çocuğunda yüz ve ektansör bölge tutulumu
Ø Çocuk ve erişkinlerde fleksural bölge tutulumu
Doğru cevap: (E) Babinski işareti
Üst ve alt motor nöron hasarı bulguları TUS’ta çok
defa sorgulandı. Babinski pozitifliği üst motor nöron
hasarında görülür.
ÜST-ALT MOTOR NÖRON HASARI BULGULARI
153.Aşağıdakilerden hangisi normal yürüyüşün temel
koşullarından biri değildir?
BİRİNCİ MOTOR NÖRON HASARI BULGULARI:
A) Adım uzunluğunun yeterli olması
B) Salınım sonunda uygun ayak pozisyonu
C) Dakikadaki adım sayısının yeterli olması
D) Salınımda ayağın yeterli yüksekliğe ulaşması
E) Basma fazında ayak, ayak bileği ve ekstremite
stabilizasyonu
• Spastisite
• Derin tendon reflekslerinde artış
• Yüzeyel reflekslerde azalma (karın cildi ve kremaster
refleksi)
• Patolojik refleksler (Babinski, klonus pozitifliği)
59
Doğru cevap: (C) Dakikadaki adım sayısının yeterli
DİĞER SEÇENEKLERİ DE İRDELEYELİM:
olması
• Yergason testi: Biseps uzun başının bisipital oluktaki
stabilitesini saptamak için yapılır. Hasta dirseği 90
derecede fleksiyonda ve ön kolu pronasyonda iken bir
el ile hastanın dirseği tutulup tespit edilir, diğer el ile el
bileği tutulur. Hasta kolunu dış rotasyona ve ön kolunu
supinasyona getirirken karşı kuvvet uygulanır. Ağrı
duyulursa instabilite söz konusudur.
Daha önce kullanılmamış, beklediğimiz FTR sorularından
bir tanesi…
YÜRÜME ANALİZİ
Normal yürümede her yürüme siklüsü 2 temel komponent
içerir: Basma fazı ve salınım fazı.
• Speed testi: Dirsek ekstansiyondayken kol yana
sarkıtılır. El bileğine direnç uygulanarak omuz fleksiyonu
yaptırılır. Ağrı olması bisipital tendinite işaret eder.
BASMA FAZI:
• Tinel testi: El bileğinin başparmak tarafında olan
kısmına refleks çekiciyle vurularak buradaki derin tendon
refleksinin uyarılmasıyla yapılır. Doktor refleks çekiciyle
vurduğunda hasta tipik olarak elinde elektrik çarpması
veya karıncalanma olduğunu söyler.
• Ayağın yerle temas ettiği ve ayağa yükün bindiği
fazdır
•
Alt ekstremite vücudun yükünü taşır, vücut destekleyen
bacağın üzerinde ileri gider
• Yürüyüşün kapalı kinetik zincir fazıdır
• Lachman testi: Diz 20-30 derece fleksiyona getirilir. Eğer
ön çapraz bağda yırtık varsa tibia femur üzerinden 0.5
cm’den fazla öne gelir.
• 5 alt fazı vardır
Ø İlk temas (topuk fazı)
Ø Yüklenme (tam basma)
Ø Basma ortası
Ø Basma sonu (topuk kalkışı)
Ø Salınım öncesi dönem (parmak kalkışı)
@
ÖZETLE
Speed ve Yergason testi biseps tendonu, Tinel
testi median sinir ve Lachman testi ön çapraz bağ
muayenesinde kullanılan testlerdir.
SALINIM FAZI:
• Ayağın yerden kesildiği, hareketin olduğu fazdır
•
Ayağa yük binmez ve ayak öne doğru hareket eder
155.Soliter pulmoner nodüllerde aşağıdakilerden hangisi
iyi huylu lezyon lehinedir?
• Alt ekstremite açık kinetik zincirdedir
• Bacağa binen stres daha azdır
A) Diffüz kalsifikasyon
B) Yoğun kontrast tutumu
C) Kalın duvarlı kavitasyon
D) Nodül çapında artış olması
E) Nodül sınırlarının lobulasyon göstermesi
• Pelvis ve kalça stabilitenin çoğunu sağlar
• 3 alt fazı vardır
Ø Erken salınım (hızlanma)
Ø Salınım ortası
Ø Salınım sonu (yavaşlama)
Doğru cevap: (A) Diffüz kalsifikasyon
• Basma fazının başlangıç ve bitiminde ‘’çift destek’’ söz
konusudur. Bu dönemde her iki ayak da yerle temas eder.
Vücut ağırlığı bir ekstremiteden diğerine transfer olur.
Dikkat! Soliter pulmoner nodül beklediğimiz Radyoloji
sorularından biri…
• Çift destek olmadığı duruma ‘’koşma’’ denir.
SOLİTER PULMONER NODÜL
• Boyutu 3 cm’den küçük olan, düzgün kenarlı ve küresel
şekilli tek akciğer lezyonuna soliter pulmoner nodül
denir.
154.De Quervain tenosinovitinde pozitif olan test
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Finkelstein testi
C) Speed testi
B) Yergason testi
D) Tinel testi
E) Lachman testi
• Nedenleri sıklık sırasına göre periferik akciğer karsinomu,
metastaz, granülom ve hamartomdur.
• Ülkemizde en sık görülen granülom nedeni
tüberkülomdur.
Doğru cevap: (A) Finkelstein testi
NEDENLERİ:
De-Quervain tenosinoviti TUS’un klasiklerinden olup, tanı
koydurucu fizik muayenesi Finkelstein testidir.
• Granülomlar
• Periferik tip akciğer karsinomu
TENOVAJİNİTLER (STENOZAN TENOSİNOVİT)
• Hamartom
• De Quervain hastalığı: Abductor pollicis longus ve
extansor pollicis brevis tendonlarında gelişir. Finkelstein
testi (+)’tir.
• Kist hidatik
• Bronkojenik kist
• Trigger finger (tetik parmak): Tekrarlayan travmalar
sonucu; M. flexor digitorum superficialis ve profundus
tendonlarında gelişir. Hasta fleksiyonu kolay yapar ama,
problem olan parmak zor açılır.
Arteriyovenöz malformasyon
•
Adenom
• Hematom
• Metastaz
• Flexor carpi radialis tenovajiniti
• Tibialis posterior tenovajiniti
•
60
Tablo (Soru 156): Narkolepsi ve idiopatik
hipersomnia karşılaştırması
Tablo (Soru 155): Akciğer nodüllerine
radyolojik yaklaşım
BENİGN
PULMONER
NODÜL
MALİGN
PULMONER
NODÜL
Yaş
< 35
> 35
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Semptom
Yok
Var
Boyut
< 2 cm
> 2 cm
Yerleşim
Özel bir yerleşim
yok
Sıklıkla üst loplar
Kenar
İyi sınırlı
Düzensiz/ışınsal/
lobüle
Kalsifikasyon
Santral, patlamış
mısır
Çok nadir, periferik
Kavitasyon
Duvarı ince (<
4mm)
Duvarı kalın (> 4
mm)
Boyut
değişikliği
göstermemesi
Patognomonik
Boyutu artar
Narkolepsi
İdiopatik
Hipersomnia
Artmış gündüz
uykululuğu
Artmış
Artmış
Gündüz
uyuklamaları
Dinlendirici
Sıklıkla dinlendirici
olmayan
Katapleksi
Sıklıkla mevcut
Yok
Hipnogojik
halüsinasyon
Sıklıkla mevcut
Yok
Uyku paralizisi
Var
Yok
Polisomnografi
Fragmante olmuş
uyku
Uyku yapıları
bozulmamıştır
MSLT
Uyku latensi: 5
dakikadan kısa
Uyku latensi: 5
dakikadan kısa
İki ya da ikiden
fazla SOREM
SOREM saptanmaz
DQB1*0602
Cw2 (?)
Doku grubu
(HLA)
157.Akut paronişiyal infeksiyonlardan en sık sorumlu
mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?
A) Candida albicans
B) Staphylococcus aureus
C) Hepes simpleks virüsü
D) Mycobacterium marinum
E) Pseudomonas aureginosa
156. Narkolepsi tanısı için aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Katapleksi gözlenir.
B) Uyku paralizisi görülür.
C) Gündüz aşırı uykululuk vardır.
D) Bozulmuş gece uykusu vardır.
E) Toplam gündüz uyku süresi artmıştır.
Doğru cevap: (B) Staphylococcus aureus
Piyodermilerle ilgili kolay bir soru…
Doğru cevap: (E) Toplam gündüz uyku süresi artmıştır.
PARONİŞİ (PANARİS, DOLAMA)
Uyku bozukluklarının önemini hatırlatan bir soru…
• Paronişi, tırnak dokusunu çevreleyen epidermisin
infeksiyonudur. İnfeksiyon tırnak kaidesinde tırnak
yatağının proksimal duvarını etkilemeye başladığında
eponişia adını alır. Staphylococcus aureus (S.aureus)
ve Streptococcus pyogenes (S.pyogenes) sık karşılaşılan
etken bakteriler olmasına karşın; Pseudomonas
pyocyenea ve Proteus vulgaris de sık karşılaşılan
etkenlerdendir.
NARKOLEPSİ
• Uyku atakları beklenmedik, karşı konamayan uyku
ataklarıdır.
• Tüm belirtiler her hastada bulunmazsa da gündüzleri
uyku atakları en yaygın rastlanan yakınmadır.
• Tırnak tabanında şişlik, kızarıklık ve ağrı ile ortaya
çıkar. Akut paronişi doğrudan tırnak çevresinde
oluşan travmalar sonrasında ortaya çıkar. Manikür,
tırnak batması, direkt darbe, çocuklarda tırnak yeme
alışkanlıkları, parmak emme ve yapay tırnak kullanımı
gibi etkenler altta yatan nedenler arasındadır.
• Uyku atakları genellikle 1.5-2 saat aralıklarla, önüne
geçilmez bir şekilde ortaya çıkmaktadır.
• Hastalar, 5-10 dakika kadar uyuduklarında tamamen
dinlenmiş olurlar.
• Katapleksi, heyecansal durumdaki ani değişmeler
karşısında kısa süreli çizgili kas tonusu değişikliği
şeklinde ortaya çıkmaktadır.
Ø Birden konuşamaz olabilir, elindeki bir şeyi
düşürebilir.
Ø Bu durum kısa sürede ortadan kalkar.
Ø Halüsinatuvar yaşantılar ve uyku paralizisi, uykuuyanıklık geçişi sırasında ortaya çıkan kısa süreli
değişmelerdir.
• Tipik olarak akut paronişide tek bir tırnağın katılması söz
konusudur. Klinik olarak travma sonrası 3-5 gün içinde
başlayan akut eritem, ödem ve tırnağın proksimal veya
lateral köşelerinde lokal ağrı ve hassasiyet vardır. Tırnak
yatağında apse oluşumu nedeni ile bu noktaya basınç
uygulandığında lokal püy drenajı görülür. Bu noktada püy
oluşumu nedeni ile tırnak yatağının tırnaktan ayrılması
ile karşılaşılabilmektedir.
• Apse oluşmadan erken fark edilen olgularda; sıcak
uygulama, elevasyon ve uygun antibiyotik, tedavi için
yeterlidir.
61
160.Yıl ortası nüfusu 100.000 olan bir yerleşim yerinde canlı
doğum sayısı 350, ölü doğum sayısı 25 ve toplam ölüm
sayısı 225 olarak saptanmıştır. Ölümlerin 75’i trafik
kazasından 35’i kanserden, diğerleri ise başka nedenlerden
olmuştur. Bu toplumda takip edilen 95 kanser vakasında
aynı yıl içinde 45 yeni kanser vakası eklenmiştir.
158.Nöroleptik malign sendrom (NMS) için aşağıdakilerden
hangisi doğru değildir?
A) Dişli çark belirtisi sık görülür.
B) Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür
C) Ölüm nedeni rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliğine
bağlıdır.
D) Genellikle nöroleptik tedavinin erken dönemlerinde
ortaya çıkar.
E) NMS hastalarının %40’tan fazlası duygudurum
bozukluğu tanısı almış hastalardır.
Yukarıda verilen bilgilere göre bu ilçe için kaba ölüm
hızı aşağıdakilerden hangisidir?
A) 355 / 100.135 x 1.000 B) 100.000 / 250 x 1.000
C) 250 / 100.000 x 1.000 D) 225 / 100.000 x 1.000
E) 250 / 100.025 x 1.000
Doğru cevap: (A) Dişli çark belirtisi sık görülür.
NMS, TUS açısından Psikiyatri’nin vazgeçilmezidir: “……
uzun süredir… hastalık nedeniyle … ilacı kullanan hasta
acil servise yüksek ateş, yaygın kas rijiditesi ile geliyor…
” diye başlayan bir sorudur.
Doğru cevap: (D) 225 / 100.000 x 1.000
Çok basit bir Halk Sağlığı sorusu… Ne diyoruz? Hep
formüllerin mantığı aynı; bizden ne istiyorsa paya, o
istenen değerin yıl ortası nüfusu paydaya yazılacak…
NÖRİLEPTİK MALİGN SENDROM
Bu yerleşim yeri için bir yıllık toplam ölüm sayısı 225’tir ve
toplumun yıl ortası nüfüsu da 100.000’dir.
• %1 hastada görülür ve erkeklerde saha sık olarak
karşımıza çıkar.
Cevap: 225/100000
• Otonom disfonksiyon (terleme, taşikardi, kan basıncı
değişiklikleri), hipertermi, rijidite, bilinç bulanıklığı ve
miyoglobinemi ile karakterizedir.
Kaba Ölüm Hızı: En sık kullanılan, kolay elde edilen bir
ölçüttür. Bu hız toplumdaki çeşitli yaş, cins gruplarının ölüm
açısından riskini tam olarak yansıtmayan, ölüm boyutu
hakkında genel fikir veren bir ölçüttür.
• CPK artar.
• %10 fataldir ve ölüm genelde renal yetmezliğe bağlı
gelişir.
• Tedavide antipsikotik kesilir, dantrolen kullanılır.
Kaba ölüm hızı:
@
Bir toplumda bir takvim yılında
meydana gelen toplam ölüm sayısı
x 100
Aynı toplumun yıl ortası nüfusu
Dişli çark belirtisi, parkinsonizmde agonist ve
antagonist kasta tonus artışı sonucu ortaya çıkan
tablodur.
161.Latent dönemi uzun olan bir hastalıkta etiyolojideki
etkeni araştırmak için aşağıdaki araştırma tiplerinden
hangisinin yapılması en uygundur?
A) Kesitsel
B) Vaka-kontrol
C) Prospektif kohort
D) Retrospektif kohort
E) Tanımlayıcı
159.Aşağıdakilerden hangisi aile planlamasının
amaçlarından biri değildir?
A) İstenmeyen gebelikleri önlemek
B) Daha sağlıklı çocuklar yetiştirmeye olanak sağlamak
C) Hızlı nüfus artışının getirdiği sorunları bertaraf edip
toplumun sağlıklı olmasına katkıda bulunmak
D) Ailelerin çok sayıda çocuk sahibi olmasını
engellemek
E) Çocuk sahibi olmak isteyen ve olamayanlara tıbbi
imkânlarla yardımcı olmak
Doğru cevap: (B) Vaka-kontrol
Vaka-kontrol çalışmalarının en önemli
vurgulayan bir Halk Sağlığı sorusu…
özelliğini
VAKA-KONTROL ARAŞTIRMALARI
Doğru cevap: (D) Ailelerin çok sayıda çocuk sahibi
•
olmasını engellemek
Analitik araştırmalar içinde, en sık başvurulan
yöntemlerdir.
Halk Sağlığı’nda daha önce çok kullanılmamış bir konuya
vurgu yapmak için hazırlanmış bir soru…
• Vaka grubu ile kontrol grubu, etkenle ilişkisi
araştırılır.
Aile planlamasının başlıca amacı; toplumun genel üreme
sağlığı düzeyini yükseltmektir.
• Olayın çözümlenmesinde hastalıktan nedene gidiş
vardır.
• Sonuç (hastalık) à Neden (etken) araştırılır.
1. Bireyleri ve aileleri, üreme sağlığı konusunda eğitmek
• Retrospektif araştırmadır.
2. Anne ölümlerini önlemek ve sağlığını korumak
• Vaka grubunda etkenle karşılaşma boyutu: 40 / 60
X100
3. Bebeklerin sağlıkla doğmalarını ve yaşamalarını
sağlamak
• Kontrol grubunda etkenle karşılaşma boyutu: 45 / 120
X100
4. Yüksek riskli gebelikleri önlemek
5. İstenmeyen gebelikleri önlemek
• Tahmini rölatif risk (odds ratio): 40 X 75 / 20 X 45 =3.3
6. Çocuk sahibi olmak isteyenlere tıbbi yardım sağlamak
7. Bireyleri aile planlaması yöntemleri konusunda eğitmek
62
• Yorum: Geçmişte Hepatit-B geçirenlerde hepatocellüler
kanser riski, geçirmeyenler göre 3.3 kat artmışıtır.
Tablo (Soru 161): Bir vaka-kontrol araştırması örneği
Vaka
(Hepatocellüler Ca+)
Kontro
(Hepatocellüler Ca-)
Toplam
Hepatit-B geçirenler
40
45
85
Hepatit-B geçirmeyenler
20
75
95
Toplam
60
120
180
Etken
VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARININ AVANTAJLARI:
163. Anne sütündeki laktoferrinin en önemli fonksiyonu
aşağıdakilerden hangisidir?
• Zaman, insan gücü ve parasal yönlerden ucuz, kolay
uygulanabilir
A) Lökosit adezyonunu arttırması
B) IgA düzeyini artırması
C) Non-spesifik antiviral maddeleri içermesi
D) Demir bağlayarak bakteriyostatik etki göstermesi
E) Laktozu parçalayarak etki göstermesi
• Vaka ve kontrollerin araştırmayı terk etmeleri söz konusu
değildir.
• Toplumda seyrek görülen ve etkenle karşılaşma
ve etkilenme süresi (latent dönem) uzun olan
hastalıkların etiyolojik faktörlerinin (risk faktörleri)
araştırılmasında en uygun yöntemdirler.
Doğru cevap: (D) Demir bağlayarak bakteriyostatik etki
göstermesi
VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARININ SINIRLILIKLARI
Anne sütünde infeksiyonlardan koruyucu birçok faktör bulunur.
Bu faktörlerden birisi olan laktoferrin ortamdaki serbest demiri
bağlayarak bakterilerin demir kullanarak çoğalmalarını
engeller. Bu şekilde bakteriyostatik etki gösterir. Ancak son
yıllarda laktoferrinin in vitro olarak bakterisidal etkilerinin de
olabileceği gösterilmiştir.
• Vaka ve kontrol grupları “hasta” ve “sağlam”
popülasyonlarını genellikle temsil etmedikleri için bu
araştırmanın sonuçları kendi evrenlerine genellenmez,
sadece araştırma kapsamına alınan grup için
geçerlidir.
• Sadece tahmini rölatif (Odds ratio) risk bulunur.
• Bazı durumlarda nedenin hastalıktan önce başlayıp
başlamadığını belirlemek güç olur.
ANNE SÜTÜNÜN İNFEKSİYONLARDAN
KORUMA ÖZELLİĞİ
• Bu araştırmalarda taraf tutma (bias) olasılığı
yüksektir.
• Salgısal IgA: Anne sütündeki başlıca immünoglobülindir.
IgA içeriğinin yüksek olması, bebeği gastroenteritlere
karşı korur. Aynı zamanda düşük düzeylerde IgG
(Serumdakinin %3’ü kadar) ve IgM (Serumdakinin %10’u
kadar) de içerir.
• Kayıttaki bilgilerin doğru olmaması
•
Anket bilgilerinde kişilerin yanlı bilgi vermesi (hafıza
faktörü, utanma, gizleme)
162. Yenidoğanlarda hayatın ilk günlerinde görülen
ve eozinofil içeren cilt lezyonları ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Prematürelerde term bebeklere göre daha sık
görülür.
B) Genellikle ateş ve genel durumda bozulma ile
karakterizedir.
C) Toksik eritem olarak adlandırılır.
D) Kanda lökosit sayısında artış ile karakterizedir.
E) Papüloveziküler lezyonlar ile karakterizedir.
•
Anne sütü inek sütüne kıyasla daha fazla lizozim içerir.
Lizozim antibakteriyel özelliğe sahiptir.
•
Anne sütünde bulunan demir bağlayıcı protein
laktoferrinin de serbest demiri ortamdan kaldırarak
bakteri üremesini engellediği saptanmıştır. Lizozim,
laktoferrin, Vit B12 ve folatın infeksiyonlara karşı
koruyuculuğu fazladır.
• Anne sütünde makrofajlar, polimorf nüveli lökositler,
T ve B lenfositleri bol miktardadır.
• Oligosakkaritler (Bifidus çoğalma faktörü) anne
sütünde vardır, inek sütünde ise bulunmaz.
Escherichia coli ve deriden gelen diğer bakterilerin epitel
dokuya bağlanmasını ve dokuya girişini de önler.
Doğru cevap: (C) Toksik eritem olarak adlandırılır.
• Laktoperoksidaz,
alfa-2
makroglobulin,
glikoproteinler, lipidler, karbonhidratlar, gangliosidler
ve ribonükleaz da anti infektif özellik gösterir.
Yenidoğan cildinde görülen fizyolojik döküntü ve lezyonlar
içinde en sık toksik eritem karşımıza çıkar. Hayatın ilk
günlerinde sık görülür. Herhangi bir hastalıkla ilişkili değildir.
Ateş ve lökositoz görülmez. Toksik eritem döküntüsü
makülopapülerdir. Bazı döküntülerde minik püstüller oluşur.
Bu püstüllerin içi eozinofiller ile doludur. İmmatür prematüre
cildinde toksik eritem oluşması daha nadirdir.
• Anne sütündeki başlıca immünmodülatörler: T
hücrelerini aktive ede interlökin1-beta, IgA, B hücrelerine
dönüşümünü sağlayan Transforming growth faktör beta,
alfa-tokoferol ve prolaktindir.
• Alfa tokoferol, beta karoten, askorbik asit inflamasyonu
azaltır.
• Anti-stafilokokal faktör.
63
değişimi yapmak gerekebilir. Bu sayede hem anneden
geçmiş olan antikorlar ve bebeğin antikorla kaplı eritrositleri
hem de yüksek indirekt bilirubin ortamdan uzaklaştırılmış olur.
Kan değişimi kararı şu kriterlere göre verilir:
164. Aşağıdakilerden hangisi intrauterin simetrik büyüme
geriliğine neden olmaz?
A) Fetal alkol sendromu
B) Preeklampsi
C) CMV infeksiyonu
D) Trizomi 18
E) Hücre toksinleri
• Doğumda hemoglobin konsantrasyonu 12-13 g/dL’nin
altında ise,
• Bilirubin saatte 0,5 mg/dL ya da daha hızlı artıyorsa,
• Kordon bilirubin değeri 5 mg/dL’den yüksek ise,
Doğru cevap: (B) Preeklampsi
• Doğumda hidrops fetalis bulguları varsa
Gebelik yaşına göre doğum ağırlığının intrauterin büyüme
eğrilerinde 10. persantilin altında olması büyüme geriliği
olarak adlandırılır. Gebeliğin başlangıcında büyüme üzerine
etki eden olumsuz faktörler sellüler hiperplaziyi engelledikleri
için toplam hücre sayısı azalmış, vücut ağırlığı, baş
büyüklüğü ve boy aynı oranda küçük kalmış olurlar. Oranlar
bozulmamıştır. Gebeliğin sonlarına doğru oluşan ve plansental
yetmezliğe neden olan faktörler ise sellüler hipertrofiyi yani
fetusun yağlanarak tartı almasını engellerler. Bu zamana
dek boyu ve başı büyümüş olan bebek orantısız şekilde
küçük kalır. Plasental yetmezliğe yol açan preeklampside bu
nedenle orantısız yani asimetrik büyüme geriliği olur. Diğer
tüm seçeneklerdeki faktörler gebeliğin başından itibaren
bulunabildikleri için orantılı yani simetrik büyüme geriliğine
yol açarlar.
Direkt Coombs testi zaten Rh uyuşmazlığından etkilenen
bebeklerde pozitif olacaktır. Bu test sonucuna göre kan
değişimi kararı verilmez.
167. Vitamin A eksikliğinin en erken gelişen göz bulgusu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fotofobi
C) Bitot lekeleri
B) Karanlığa adaptasyonda gecikme
D) Keratomalazi
E) Kseroftalmi
Doğru cevap: (B) Karanlığa adaptasyonda gecikme
A vitamini eksikliğinde başlangıçta gözün posteriyor segmenti
etkilenir, karanlığa adaptasyon bozularak gece körlüğü
ortaya çıkar. Daha ileri evrelerde konjunktivada kuruluk
(kserosis konjunktiva), korneada kuruluk (kseroftalmi) ve
korneada incelme ve ülserasyonlar (keratomalazi) ortaya
çıkar. Bulber konjunktivada kuruluk, gümüş grisi plaklar (Bitot
lekeleri), folliküler hiperkeratozis ve fotofobi ortaya çıkar.
165. Kanlı kusması olan yenidoğan bir bebekte, kanamanın
yenidoğana ait olup olmadığını tespit etmede aşağıdaki
incelemelerden hangisi en uygundur?
A) APT testi
B) Annede HbF tayini
C) Bebekte HbF tayini
D) Annede periferik yayma
E) Bebekte periferik yayma
168. Aşağıdakilerden hangisi fenilketonürinin en erken
olabilecek klinik bulgusudur?
A) Letarji
C) Kusma
Doğru cevap: (A) APT testi
Kanlı kusan ya da kanlı kaka yapan bir bebekte bu kanın anne
ya da bebeğe ait olduğu HbF’in alkaliye karşı dirençli olması
prensibi ile yapılan APT testi ile belirlenir. APT testinde kan
NaOH çözeltisi ile karıştırılınca eğer kırmızı rengini koruyorsa
bebeğe ait demektir. Eğer rengi siyaha dönüşüyorsa da
annenin kanı olduğu anlaşılır.
B) Konvülsiyon
D) Egzema
E) Açık saç rengi
Doğru cevap: (C) Kusma
Seçeneklerde verilmiş olan konvülsiyon, egzema ve açık
saç rengi gibi bulgular fenilketonüride geç ortaya çıkan
bulgulardır. Yenidoğan dönemi ve erken süt çocukluğu
döneminde pilor stenozu ile karışabilecek kadar ciddi olabilen
“kusma”nın fenilketonürinin en erken klinik bulgusu olabileceği
unutulmamalıdır!
166. Rh izoimmünizasyonundan etkilenen yenidoğanlarda
aşağıdaki durumlardan hangisinde hemen kan
değişimi yapılmasına gerek yoktur?
FENİLKETONÜRİDE KLİNİK BULGULAR:
• Mental motor retardasyon ve gelişme geriliği,
mikrosefali
A) Doğumda hemoglobin düzeyinin 10 g/dL olması
B) Kordon kanındaki bilirubin düzeyinin 6 mg/dL olması
C) Bebekte hidrops fetalis bulguları olması
D) Direkt Coombs testinin güçlü pozitif olması
E) Bilirubin düzeyinin saatte 0,5 mg/dL’den fazla
yükselmesi
• Hiperaktivite, hipertonisite, otistik davranış değişiklikleri
ve konvülsiyon
•
Açık cilt, göz ve saç rengi (artan fenilalanin tirozinazı
inhibe eder, tirozin ve melanin yapımı azalır).
• Ekzamatöz cilt lezyonları
Doğru cevap: (D) Direkt Coombs testinin güçlü pozitif
• İlk 1-2 ay içinde inatçı kusmaları olan hastalar pilor
stenozu ile karışabilir.
olması
Rh uyuşmazlığında anneden geçen antikorların fetus
eritrositlerini parçalaması nedeniyle derin bir anemi oluşur.
Yenidoğan bebekte de aneminin yanı sıra saatler içinde
hızla yükselen indirekt bilirubin düzeyi nedeniyle kernikterus
riski ortaya çıkar. Bu nedenle doğumdan hemen sonra kan
• İdrar ve terde fenilasetik, fenillaktik, hidroksifenilasetik
asit, fenilasetil glutamin ve fenilprüvik asit artar.
Fenilasetik asit karakteristik fare pisliği (küf) gibi
kokuyu verir, fenilprüvik asit ise FeCl3 testindeki renk
değişikliğine neden olur.
64
• Tedavi edilmeyen vakalarda ilkin başını dik tutamama
ile kendisini gösteren motor gerilik ortaya çıkar. EEG
anormallikleri 1. aydan itibaren saptanır.
BÜYÜME HORMONUNA DUYARSIZLIK:
• Büyüme hormonu reseptör patolojisine
• Postreseptör patolojilere
• IGF-1 gen patolojilerine
• IGF bağlayıcı protein anomalilerine
169. Aşağıdaki testlerden hangisi malabsorbsiyon
sendromlarının tanısında yararlı değildir?
• IGF-1 reseptör geninin anomalilerine bağlı gözlenebilir.
Bu gruba klasik örnek Laron Sendromudur. Laron
Sendromu, GH reseptör direnci sonucu görülür. Doğum
boyları ortalamanın altında olan bu çocuklarda, 1 yaşlarında
ağır boy kısalığı gözlenir. Karakteristik olarak büyüme hormon
düzeyleri yüksek, IGF-1 düzeyleri düşük olarak gözlenir.
Tedavide rekombinan IGF-1 preparatı kullanılır.
A) Serum ürobilinojen düzeyi
B) Fekal yağ testi
C) Gaita pH’sı
D) Solunan havadaki hidrojen konsantrasyonu
E) Gaitada redüktan madde
Doğru cevap: (A) Serum ürobilinojen düzeyi
Malabsorbsiyon
sendromlarında
ince
bağırsaklardan
emilemeyen besin maddeleri kalın bağırsağa geçer. Buradaki
bakteriler tarafından parçalanırlar, gaz oluşur. Hiperozmolar
oldukları için de ozmotik ishale neden olurlar. Yağ emilimi
bozuk olduğunda steatoreyi göstermek için dışkıda yağ
aranır. Karbonhidrat emilim bozukluklarında dışkı pH’sı asit
olur ve dışkıda redüktan madde pozitif bulunur. Özellikle
laktoz intoleransında ağızdan laktoz verilip solunum
havasında hidrojen artışının gösterilmesi tanı koydurucudur.
Serum ürobilinojen düzeyinin malabsorbsiyon tanısında yeri
yoktur.
172. Yenidoğan döneminde nefrotik sendromun en sık
nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Membranöz nefropati
B) Fin tipi nefrotik sendrom
C) Minimal değişimli nefrotik sendrom
D) Membrano proliferatif glomerülonefrit
E) Difüz mezengiyal nefropati
Doğru cevap: (B) Fin tipi nefrotik sendrom
FİN TİPİ KONJENİTAL NEFROTİK SENDROM
• En sık rastlanan konjenital nefrotik sendrom tipidir.
170. On altı yaşındaki bir kız çocuğu, boy kısalığı ve adet
görmeme şikâyeti ile getiriliyor. Yapılan ultrasonografik
incelemede uterus ve fallop tüpleri normal, overler ise
fibrotik olarak görülüyor. Fizik muayenesinde kalpte
üfürümü saptanıyor.
• Otozomal resesif geçiş gösterir.
• Finlandiya’da sıklığı 1/8.200 canlı doğumdur. Daha az
sıklıkta dünyanın her yerinde görülebilmektedir.
• Hastalığa yol açan gen, 19. kromozomun kısa kolundadır
(NPHS1 geni).
Bu hastada aşağıdaki kromozomal bozukluklardan
hangisinin saptanması en olasıdır?
A) 47, XXY
C) 46, XY
• Olgular genellikle prematüre ve SGA doğarlar,
plasentaları büyüktür.
B) Trizomi 21
D) 48, XXYY
E) Monozomi X
• Bazıları doğumda ödemlidir. > %90 olguda ise yaşamın
ilk haftasında ödem ve asit gelişir.
• Proteinüri intrauterin hayatta başlar. Glomerüler
giiltrasyon oranı ilk 6-12 ay normaldir.
Doğru cevap: (E) Monozomi X
• Klasik görünüm: Geniş kranyal sütür ve fontanel, küçük
burun, göz aralarının açık olması, düşük kulaklar, batın
distansiyonu, umbilikal herni, asit, jeneralize ödem,
opistotonik pozisyon.
Turner sendromu her 2.500-3.000 kız çocuktan birinde
görülen boy kısalığı, fibrotik overler, konjenital kalp hastalığı
(aort koarktasyonu ve biküspit aorta) ve normal zeka ile
birlikte olan bir hastalıktır. Overler fibrotik olduğu için östrojen
düzeyleri düşük gonadotropinler ise yükselmiştir. Bu nedenle
boy kısalığının yanı sıra adet görmeme şikâyetiyle de hekime
başvururlar. Karyotip incelemesinde cinsiyet kromozomu
olarak sadece bir X olduğu görülür ( 45, X). Bu durum bir
başka ifade ile monozomi X olarak da adlandırılır.
• Biyopsi: Tübüllerde kistik dilatasyonlar, interstisyel
fibrozis, glomerüler sklerozis, tübüler atrofi.
• Temel patoloji, glomerül bazal membranındadır.
173. Aşağıdakilerden hangisinde “to-and-fro” üfürümü
duyulması beklenir?
171. Üç yaşındaki bir çocukta boy 3 persantilin altında (- 4
SD), kan büyüme hormonu düzeyi yüksek ve IGF-1 ve
IGF-BP3 düzeyi düşük ise en olası tanı hangisidir?
A) Ventriküler septal defekt + Aort yetmezliği
B) Ventriküler septal defekt + Aort darlığı
C) Mitral yetmezliği
D) Atriyal septal defekt + Mitral yetmezliği
E) Akut romatizmal ateş
A) GH eksikliği
B) Panhipopituitarizm
C) Laron sendromu
D) Konstitüsyonel boy kısalığı
E) Genetik boy kısalığı
Doğru cevap: (A) Ventriküler septal defekt + Aort
yetmezliği
Doğru cevap: (C) Laron sendromu
65
Çocuklarda sistolik bir üfürüm (ventriküler septal defekt, aort
darlığı, pulmoner darlık) ile diyastolik üfürüm (aort yetmezliği,
pulmoner yetersizlik) birlikte ise, “to-and-fro üfürüm” olarak
adlandırılır. Bu üfürüm, devamlı üfürümden farklıdır.
176. Aşağıdakilerden hangisi Rett sendromunun
karakteristik özelliklerinden değildir?
A) Mikrosefali
B) Otistik davranış
C) Elde ilginç kıvrımlı hareketler
D) Otozomal resesif geçiş
E) Demans
174. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanın normal
kardiyolojik fizik inceleme bulgularından birisi
değildir?
Doğru cevap: (D) Otozomal resesif geçiş
Rett sendromu yakın zamanlarda tanımlanan ve sadece
kızlarda görülen, semptomsuz bir dönemi takiben ortaya
çıkan nörodejeneratif hastalıktır. Bir yaş civarında başlangıç
gösterir.
A) S4 duyulması
B) Pulmoner arter akım üfürümünün duyulması
C) En kuvvetli vurunun apekste palpe edilmesi
D) Venöz hum üfürümün duyulması
E) Triküspit yetersizliğinin geçici sistolik üfürümü
• İlk belirti istemli el hareketlerinin ve çevre ile ilgisinin
kaybolmasıdır.
Doğru cevap: (C) En kuvvetli vurunun apekste palpe
•
edilmesi
Yenidoğanın kardiyak fizik muayene bulguları diğer yaş
gruplarından farklılık gösterir.
YENİDOĞANIN
BULGULARI:
NORMAL
FİZİK
Apraksi, ellerde stereotipik hareketler görülür.
• Edinsel mikrosefali gelişir.
• Hastalığın nörobiyolojik patogenezi bilinmemektedir.
• Kardiyak aritmi nedeni ile ani ölümler görülebilir.
• Genetik geçişi X’e bağlı dominanttır (eski yıllarda X’e
bağlı resesif olduğu bildirimişti)
İNCELEME
i. Yenidoğanlarda kalp hızı yüksektir.
ii. Sağ ventrikül hiperaktiftir, en kuvvetli vuru apekste değil
sternumun sol alt kenarıdır.
177. Aşağıdakilerin hangisinde bir hastalık eşlik ettiği klinik
bulguyla birlikte verilmemiştir?
iii. Yaşamın ilk günlerinde S2 tektir.
Hastalık
A) Sistemik lupus eritematozus
B) Henöch-Schönlein sendromu
C) Kawasaki hastalığı
iv. Ejeksiyon kliği duyulabilir.
v. S4 fizyolojik olarak duyulabilir.
D) Ailevi Akdeniz ateşi
E) Sjögren sendromu
175. Aşağıdakilerden hengisi nefrotik sendromlu olgularda
tromboza yatkınlık nedenleri arasında değildir?
Bulgu
Malar döküntü
Palpabl purpura
Koroner arter
anevrizması
Peritonit
Heliotropik raş
Doğru cevap: (E) Sjögren sendromu
A) Trombositlerin agregasyon eğilimlerinin artmış olması
B) Hemokonsantrasyon nedeniyle kan vizkositesinde
artış
C) Antitrombin III, protein C ve S’ in idrarla kayıplarının
artmış olması
D) Trombositoz
E) Faktör XI ve XII artmış olması
Heliotropik raş
Bu soruda romatizmal hastalıkların
bulgularının bilinmesi istenilmektedir.
eşlik
ettiği
• Malar döküntü sistemik lupus eritematozus için bir
tanı kriteridir. Non-trombositopenik palpabl purpuralar
Henöch-Schönlein sendromu için bir tanı kriteridir.
• Kawasaki hastalığının prognozunu belirleyen en önemli
bulgu koroner arter anevrizmalarıdır.
Doğru cevap: (E) Faktör XI ve XII artmış olması
•
NEFROTİK SENDROMDA TROMBOZA YATKINLIK
NEDENLERİ:
Ailevi Akdeniz Ateşi’nde tanı kriterleri: Periyodik ateş ve
tekrarlayan serozitelerdir.
• Dermatomiyozitin tanı kriterleri ise heliotropik raş ve
Gottron papüllerinin varlığıdır.
1. İdrarla kayıp nedeniyle AT III, protein C ve S, FXI ve XII,
heparin kofaktör düzeyleri düşüktür.
2. Nefrotik plazma, heparin ile antikoagülasyona
dirençlidir.
178. Aşağıdaki konjenital akciğer hastalıklarından
hangisinde hiperlüsen akciğer grafisi görülür?
3. Trombositlerin agregasyona eğilimi artmıştır.
4. Trombositoz.
A) Kistik adenomatoid malformasyon
B) Bronkojenik kist
C) Primer siliyer diskinezi
D) Konjenital lober amfizem
E) Pulmoner hipoplazi
5. Venöz dolaşım yavaşlamıştır.
6. Hemokonsantrasyon nedeniyle kanın viskozitesi
artmıştır.
7. Hipovolemi.
Doğru cevap: (D) Konjenital lober amfizem
8. Fibrinojen, FV, VII, VIII, X ve XIII düzeyleri artmıştır (yapım
artışına bağlı olarak).
Konjenital lober amfizem akciğerin sık görülen konjenital
patolojisidir. Etyolojide; en sık neden bronş obstrüksiyonudur.
66
Bronşiyal kıkırdağın oluşmaması, mukozal katlantılar,
dışarıdan lenf nodu veya damar basıları nedenleridir. %50
sebebi bronşiyal anormallikler %2 bronşa dışarıdan bası,
vasküler ring, hiler adenopati veya bronkojenik kistler, %48
sebebi intraluminer basıdır.
Doğru cevap: (A) Aberran sağ subklavian arter tipi
Vasküler ring anomalileri arasında solunum semptomları
daha hafif, yutma güçlüğünün belirgin olduğu tipi aberran
sağ subklavian arter patolojisidir.
Akciğerin bir veya daha fazla lobunun fazla havalanması
(hiperlüsen akciğer grafisi) tipiktir.
180. Aşağıdakilerden hangisi fetal persistan dolaşım için
doğru değildir?
• Vakaların yarısında: Sol üst lob
• Daha az: Sağ orta veya üst lob yerleşimlidir.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
NEDENLERİ:
HİPERLÜSENT
A) Sol ventrikül yetmezliği ve sistemik hipotansiyon
vardır
B) Fetal persistan dolaşımın en sık sebebi hipoksi ve
asfiksidir
C) Kalp yetersizliği soldan sağa şantlar arttıkça
belirginleşir
D) Pulmoner vasküler direnç artmıştır
E) Oksijene yanıt vermeyen hipoksi
AKCİĞER
A. Tek taraflı:
i. Astım bronşiyale
ii. Akut bronşiyolit
B. ÇİFT TARAFLI:
i. Konjenital Lover amfizem
ii. Bronşiyolitis obliterans
iii. Swyer James sendromu
iv. Yabancı cisim
v. Kistik fibrozis
Doğru cevap: (C) Kalp yetersizliği soldan sağa şantlar
arttıkça belirginleşir
Fetal dolaşımda sağdan sola olan şantların postnatal
dolaşımda da devam etmesine persistan fetal dolaşım (=
persistan pulmoner hipertansiyon) denilir.
Fetal persistan dolaşımın prematürelerdeki en sık sebebi
respiratuvar distres sendromu, postmatür ve matürlerdeki
en sık sebep ise hipoksi ve asfiksi sonrası gelişen
mekonyum aspirasyon sendromudur. Primer pulmoner
hipertansiyonda ise BMPR-II (Bone morphogenetic protein
receptor type II) gibi genetik defektler sık olarak karşımıza
çıkar. Primer veya sekonder nedenler ile oluşan fetal
persistan dolaşımda şantların yönü sağdan sola doğrudur,
hipoksi, asidoz ve siyanoz görülür.
179. Aşağıdaki vasküler halka tiplerinin hangisinde solunum
sistemine ait stridor gibi belirtiler beklenmez?
A) Aberran sağ subklavian arter tipi
B) Pulmoner slink tipi
C) Anormal innominate arter tipi
D) Double ark tipi
E) Sağ ark ve duktus tipi
Şekil (Soru 179): Vasküler halka anomalileri
67
181. Dirençli miyoklonik konvülsiyon nedeni ile başvuran bir
süt çocuğunun fizik muayenesinde mikrosefali ve lens
subluksasyonu; laboratuvar tetkiklerinde de ürik asit
düşüklüğü saptanmıştır.
183. Aşağıdaki varisella olgularının hangisinde oral
asiklovir tedavisi endike değildir?
A) 14 yaşında erkek çocuk
B) 17 aylık kronik infekte seboreik dermatiti olan bebek
C) 15 aylık kistik fibrozisli bebek
D) 2 yaşında aralıklı inhale steroid kullanan çocuk
E) 7 yaşında okula giden çocuk
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Piridoksin eksikliği
B) Biotinidaz eksikliği
C) Non-ketotik hiperglisinemi
D) Marfan sendromu
E) Molibden kofaktör eksikliği
Doğru cevap: (E) 7 yaşında okula giden çocuk
Varisella infeksiyonlarında oral asiklovir kullanımı,
hastalığın daha ağır ve komplikasyonlu seyretmesi
beklenenlerde endikedir:
Doğru cevap: (E) Molibden kofaktör eksikliği
• 12 yaşından büyükler
• Kronik deri ve akciğer hastalığı olanlar
SÜLFİT OKSİDAZ YETERSİZLİĞİ (MOLİBDEN
KOFAKTÖR EKSİKLİĞİ)
• Uzun süreli salisilat ve steroid tedavisi alanlar
• Molibden, sülfit oksidazın kofaktörüdür. Ayrıca ksantin
ve hipoksantini ürik aside oksitler. Yenidoğanda hipotoni,
konvülziyonlar, miyoklonik sıçramalar, mikrosefali,
dismorfi ve metabolik asidoz olur. Yaşayan hastalarda
lens dislokasyonu hayatın ilk aylarından itibaren
saptanır.
184. Aşılama ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Aşının içeriğindeki bir maddeye karşı anafilaktik
reaksiyon öyküsü olan çocuklara bu aşı kesinlikle
uygulanmaz.
B) Doğum ağırlığı 2.000 gramın üzerinde olan
prematüre bebekler, matür bebeklere uygulanan
aşılama şemasına uygun aşılanır.
C) Aşılama şemasına başlanmış ancak şema
tamamlanmamış olan çocuklarda, aradan geçen
süre dikkate alınmaksızın aşılamaya kalınan yerden
devam edilir.
D) İki canlı aşı; aynı gün, farklı yerlerden uygulanabilir
E) İmmün yetmezliği olan hastalara difteri-boğmacatetanoz (DBT) uygulanması kontrendikedir.
• Serum ve idrar ürik asit düzeyleri düşüktür.
• Kan ve idrar sülfat düzeyleride düşüktür.
• Çoğu ilk 2 yılda ölür. Tedavisi yoktur.
182. Aşağıdakilerden hangisi hiperamonyemi nedeni
değildir?
A) Lizinürik protein intoleransı
B) Ornitin transkarbamoilaz eksikliği
C) Arjininosüksinat liyaz eksikliği
D) Metilmalonik asidemi
E) Hartnup Hastalığı
Doğru cevap: (E) İmmün yetmezliği olan hastalara difteriboğmaca-tetanoz (DBT) uygulanması
kontrendikedir.
Doğru cevap: (E) Hartnup Hastalığı
Bu soruda
isteniyor.
Hartnup hastalığında nötral aminoasitlerin (monobazikmonokarboksilik aminoasitlerin; alanin, serin, treonin, valin,
lösin, izolösin, fenilalanin, tirozin, triptofan), ince bağırsak
mukozası ve renal tübülüslerden transportunda defekt vardır.
Otozomal resesif geçer.
aşı
kontraendikasyonlarının
bilinmesi
• Canlı virüs aşıları tüberkülin deri testini bozar, mümkünse
aynı gün veya 4-6 hafta ara ile yapılır.
• MMR neomisin içerir, allerjisi olana yapılmaz.
• Hepatit B aşısı doğum kilosu 2000 gr üzerinde olan
bebeklere yapılır, 2000 gr altında olanlarda antikor
cevabı oluşmaz.
Plazmada aminoasit konsantrasyonlarının artmamasına
karşın aminoasidüri vardır. Hiperamonyemi beklenen bir
bulgu değildir.
OTC: Ornitin transkarbamoilaz eksikliği
Şekil (Soru 182): DMA’da Hiperamonyemi Etiyolojisi
68
• Kemoterapi ve radyoterapi alanlara canlı aşı yapılmaz.
• CD3+ T lenfosit sayısı, total T hücresini sayısını gösterir.
En az %50 olmalıdır.
• İki canlı aşı ya aynı anda farklı yerlerden ya da en az 1
ay ara ile yapılabilir.
• CD4+ T lenfosit sayısı, T helper hücre sayısını gösterir.
Süt çocukluğunda %30-50 arasında olmalıdır.
• İmmünglobülin tedavisi almış bir çocukta canlı aşıların
yapılması 3 ay ertelenir, inaktif aşılarla beraber
yapılabilir.
• CD8+ T lenfosit sayısı, T süpressör hücre sayısını
gösterir. %20-25 arasındadır.
• Yedi yaş üzerinde difteri toksoidi 1:12 oranında azaltılır.
(Td)
• CD4/CD8 >1 olmalıdır. Gamma globülinemi ve
infeksiyonu olan hastada CD8 artar, CD4 azalır.
• Embriyonlu yumurtadan hazırlanan kızamık, kabakulak ve
influenza aşılarının yapılmasında dikkatli olunmalıdır.
• CD2+ T-hücre rozet formasyonu azalmıştır.
• Kronik böbrek yetersizliği olan ve diyabetli hastalarda tifo
ve paratifo aşısı kontraendikedir.
187. Aşağıdakilerden hangisi çocukluk çağının prognozu
en iyi olan konvülsiyonudur?
• Konjenital immün yetersizlikli, immün sistemi baskılanmış
olan hastalarda canlı virüs aşıları
(MMR, OPV)
yapılmaz.
A) Yenidoğan konvülsiyonları
B) Febril konvülsiyon
C) Miyoklonik konvülsiyonlar
D) İnfantil spazm
E) Absans nöbetleri
• HIV ile infekte çocuklarda CD4+ T lenfosit sayısı > %15
ise varisella ve kızamık aşıları yapılabilir.
• Prematürelerde hepatit aşısı kronolojik yaş 1 ay olunca
yapılmalıdır.
Doğru cevap: (B) Febril konvülsiyon
• Febril konvülsiyonlar, 9 ay-5 yaş arası çocuklarda,
ateşe eşlik eden nöbetlerdir. Ateş etiyolojisinde
çoğunlukla ekstrakranyal bir infeksiyon söz konusudur.
Yüksek ateş ile beyin metabolizması değişir ve anoksi
sonucu febril konvülsiyon oluşur. 6 yaşına kadar beyin
metabolizması tamamlanır. Bu nedenle, bu yaştan sonra
görülmez. Herhangi kalıcı bir hasar bırakmazlar. Birçok
ailede yapılan çalışmalarla, 19p ve 8q13-21’de febril
konvülsiyona yol açan genler tanımlanmıştır.
185. Allerjik astımda görülen hava yolu inflamasyonunda,
immünglobülin E (IgE) sentezinde rol oynayan en
önemli sitokinler aşağıdaki seçeneklerin hangisinde
birlikte verilmiştir?
A) İnterlökin-1 ve İnterlökin-2
B) İnterlökin-3 ve İnterlökin-8
C) İnterlökin-4 ve İnterlökin-13
D) İnterlökin-6 ve İnterlökin-8
E) İnterlökin-12 ve İnterlökin-18
• Yenidoğan konvülsiyonları özellikle hipoglisemi ve
asfiksiye sekonder gelişirse prognozu kötüdür ve ileri
yaşamda motor mental retardasyon ile epilepsiye yol
açabilirler.
Doğru cevap: (C) İnterlökin-4 ve İnterlökin-13
İmmünglobülin E (IgE) sentezi için iki tip sinyal gerekir:
• Miyoklonik nöbetler de infantil spazmların tipik
nöbetidir. Tedavileri oldukça güç olup, en iyi yanıt ACTH
ile alınabilir. Mental retardasyon sık olur.
1. TH2 lenfositlerden IL-4 ve IL-13 uyarısı ile yapılan
spesifik IgE
2. T hücrelerinden CD40L aracılığı ile B lenfositlerinden
yapılan spesifik IgE
188. Solukluk şikâyeti ile getirilen 10 aylık kız çocukta fizik
muayenede başparmak anomalisi saptanıyor. Laboratuvar
incelemede hemoglobin 5 g/dL, hematokrit %15, MCV 102
fL, lökosit: 11000/mm3, trombosit: 380.000/mm3, retikülosit
%0.1, vitamin B12 ve folat düzeyleri normal, serum demir
düzeyi yüksek, hemoglobin elektroforezinde hemoglobin
F artmış olarak tespit ediliyor.
186. Hücresel kaynaklı immün fonksiyonları değerlendirmek
için in vivo olarak aşağıdaki testlerden hangisi
yapılmalıdır?
A) İzohemaglütinin ve Haemophilus influenzae’ye karşı
antikor tayini
B) Boyden chamber testi
C) Geç tip hipersensitivite deri testi
D) Nitroblue-tetrazolyum testi
E) T ve B hücrelerinin sayısal değerlerinin tayini
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Süt çocuğu geçici eritroblastopenisi
B) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
C) Fanconi anemisi
D) Diamond-Blackfan sendromu
E) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
Doğru cevap: (C) Geç tip hipersensitivite deri testi
İmmun yetersizliklerin
sorgulayan bir soru.
tanı
koyma
yöntemlerini
Doğru cevap: (D) Diamond-Blackfan sendromu
HÜCRESEL İMMÜN YETMEZLİK TANI TESTLERİ
DIAMOND-BLACKFAN SENDROMU
• Mutlak lenfopeni vardır (<1500 mm3).
Kemik iliğinde eritroit seri ana hücre eksikliği sonucu oluşur.
OD ve OR kalıtımla geçer, genellikle hayatın ilk 2-6 ayı
içerisinde ortaya çıkar. Normokrom makrositer anemi
vardır (hastamızda da MCV 110 fL’dir). Eritrositlerde “i”
• Geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonları yanıtsızlık vardır.
• CD4+ T lenfosit sayısı, 4 ayın altındaki bebeklerde 1000
mm3’ün altında, 2 yaş üzerinde 500 mm3’ün altında ise
T hücre yetmezliği düşünülür.
69
Doğru cevap: (A) Mukozada villöz yapı normaldir
antijeni artmıştır. HbF artmış, retikülosit sayısı azalmış,
serum demiri artmış, serum demir bağlama kapasitesi azalmış
olarak saptanır. Üç falankslı başparmak gibi iskelet anomalileri
sıktır. Ayırıcı tanıda süt çocuğu geçici eritroblastopenisi
(SÇGEB) önemlidir. SÇGEB’de HbF normaldir. Makrositoz
yoktur ve hastalık daha büyük çocuklarda ortaya çıkar.
ABETALİPOPROTEİNEMİ
• Tanım: Abetalipoproteinemi, yağ malabsorbsiyonu,
spinoserebellar dejenerasyon ve retinitis pigmentoza ile
seyreden, nadir, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.
Beraberinde anemiye bağlı kalp yetersizliği (hastamızda
da hemoglobin düzeyi çok düşüktür) ve taşikardi gelişebilir
(kalp yetersizliği olmadıkça karaciğer ve dalak büyüklüğü
beklenen bulgular değildir.)
Tedavide steroid
uygulanmaktadır.
ve
kan
transfüzyonu
ile
• Patogenez: Hastalıktaki temel patogenez, mikrozomal
trigliserid transfer protein genindeki defekttir. Bu
mutasyon sonrasında hastalarda yağ malabsorbsiyonu
ve yağda eriyen vitaminlerin (A, D, E, K) emilim problemi
ortaya çıkmaktadır.
KİT
Jejunal epitel hücrelerinde betalipoprotein yoktur ve
şilomikron oluşum ve salınımı defektiftir. Otozomal resesif
bir hastalıktır. Hastalarda 5 yaşından sonra dejeneratif
retina ve serebrum değişiklikleri ortaya çıkar. Giderek
ağır nörolojik dejenerasyon, ataksi ve retinitis pigmentosa
oluşur.
Tablo (Soru 188): Diamond-Blackfan
sendromunun önemli laboratuvar özellikleri
• Megaloblastik özelliklerin olmadığı makrositer anemi ve
retikülositopeni
• Hemglobin F yüksekliği
• Eritrosit “i”antijeni yüksekliği
• Eritrosit adenozin deaminaz (ADA) yüksekliği
• Serum demir yüksekliği
• Klinik: Erken süt çocukluğu döneminde (3 ay altında)
gelişme geriliği, malabsorbsiyona bağlı steatore ön
plandadır. 5 yaşından sonra serebral dejenerasyon,
ataksi ve retinitis pigmentoza görülür. Malabsorbsiyon
ve büyüme gelişme geriliği yanında var olan nörolojik
bulgular, gelişen E vitamini eksikliğiyle ilişkilidir.
189. Nöroblastomda, aşağıdaki bulgulardan hangisi iyi
prognoz göstergesidir?
• Tanı:
Ø Çok düşük serum kolesterol ve trigliserit düzeyleriyle
birlikte, aşırı düşük E vitamini düzeylerine rastlanır.
Ø Kan kolesterol, trigliserid, fosfolipit düzeyleri çok
düşüktür.
Ø Lipid elektroforezinde VLDL, LDL ve şilomikron
bantları görülmez.
Ø Periferik yaymada eritrositlerde akantositoz görülür.
Ø Mukoza biyopsisinde villöz yapı normaldir.
A) Tanı konulduğunda hastanın 1 yaşından küçük
olması
B) N-myc amplifikasyonu
C) Serumda laktik dehidrogenaz düzeyinin 1500 U/
mL’nin üzerinde olması
D) Kemik tutulumu
E) Primer tümörün sürrenal bezden gelişmesi
• Tedavi: Yağdan fakir diyet, orta zincirli trigliseridler ve
A, D, E, K vitaminleri verilmelidir.
Doğru cevap: (A) Tanı konulduğunda hastanın 1 yaşından
küçük olması
Tablo (Soru 189): Nöroblastomada prognostik
kriterler
191. Meningomiyelosel ve progressif hidrosefalisi olan bir
hastada aşağıdaki durumlardan hangisinin patolojik
durum ile birlikte bulunma olasılığı en fazladır?
İYİ PROGNOZ
- 1 yaş altı
- Evre I, II, IVS
- Hiperdiploidi (1 yaş altında)
- Opsoklonus-miyoklonus
A) Dandy Walker malformasyonu
B) Klippel-Feil sendromu
C) Arnold-Chiari malformasyonu
D) Lizensefali
E) Şizensefali
KÖTÜ PROGNOZ
- 1 yaş üstü
- N-MYC ve 1p- Kemik metastazı
- Abdomen yerleşimli tümör
- Yüksek LDH
Doğru cevap: (C) Arnold-Chiari malformasyonu
ARNOLD-CHIARI MALFORMASYONU:
Medüller ve serebellar dokunun, foramen magnum’dan
servikal vertebralara doğru uzanıp, aşağı herniye olmasıdır.
Bu duruma sıklıkla meningomiyelosel eşlik eder.
190. Abetalipoproteinemi için aşağıdakilerden hangisi
doğrudur?
Chiari Tip-1, serebellar dokunun izole protrüzyonudur.
Chiari Tip-2’de Tip-1’e ek olarak meningomiyelosel vardır ve
hidrosefali de oluşur. Chiari Tip-3’te bu defektlere ek olarak
“kranyum bifidum anomalisi” bulunur.
A) Mukozada villöz yapı normaldir
B) Tam kan ve periferik yaymada ayırt edici özellik
yoktur
C) Otozomal resesif geçişlidir, hastalık belirtileri sıklıkla
1 yaşından sonra görülür
D) Kan kolesterol ve trigliserit düzeyleri çok yükselmiştir
E) Yağdan zengin diyet ve yağda eriyen vitamin
suplemantasyonu yapılır
DANDY-WALKER MALFORMASYONU:
70
Foramen Magendi ve foramen Luschka’nın bloku ve atrezisine
sekonder, obstrüktif hidrosefaliyle birlikte, 4. ventrikülün kistik
genişlemesidir. Hemen her zaman şant girişimi gereklidir.
•
KLIPPEL-FEIL SENDROMU:
Birkaç servikal vertebra korpusunun yokluğu veya füzyonu
sonucu oluşur. Semptomlar platibaside görülenlere benzer.
Çoğunlukla spina bifida, syringomyeli, sensorinöral işitme
kaybı ve konjenital kalp hastalığı gibi anomalilerle birlikte
görülür.
Artmış kalp debisine rağmen hipotansiyon nedeniyle
kalp, beyin, karaciğer gibi kritik organların perfüzyonunda
sorun vardır.
• Bu dönem klinik olarak ateş, hiperventilasyon ve
respiratuvar alkaloz ile karakterizedir. Bu dönemde kalp
debisi artmış veya normaldir. Vasküler direnç ve arteriyovenöz O2 farkı azalmıştır. Bu azalma patolojik arteriyovenöz şantlardan dolayı O2 kullanımının düşmesine
bağlıdır. Oksijen kullanımının azalmasına bağlı serum
laktat düzeyleri de artar.
LİZENSEFALİ:
Serebral sulkusların olmaması, geniş ventriküllerle
birlikte silvian fissürlerin az gelişmiş olmasıdır. Migrasyon
defekti sonucu oluşur. Gelişme geriliği, mikrosefali ve ağır
konvülsiyonlar vardır.
193.Aşağıdakilerden hangisinin hemorajik şokta
kate kolamin sekresyonunun artması ile ilişkisi
yoktur?
ŞİZENSEFALİ:
Serebral hemisferlerde unilateral veya bilateral yarık olmasıdır.
Genellikle mikrogyri vardır. Mikrosefali, spastik kuadriparezi,
ağır mental retardasyon ve konvülsiyonlar vardır. Şizensefali
de bir nöronal migrasyon defektidir.
A) Atriyal natriüretik peptid salınımı
B) Hepatik glikojenolizde artma
C) Protein katabolizmasına bağlı negatif nitrojen
dengesi
D) İnsülin direnci
E) Glukagon serbestleşmesinde artma
192. Yetmiş beş yaşında kadın hasta; karın ağrısı, bulantıkusma, ateş nedeniyle değerlediriliyor ve tetkikler
sonucunda pelvik apse tespit ediliyor. Büyük bir pelvik
apsenin drene edilmesinden 4 saat sonra bilinç bulanıklığı,
ajitasyon ve takipne geliştiği, kan basıncının 70/0 mmHg,
nabzın 160/dakika, ateşin 40ºC, solunum hızının 24/
dakika olduğu saptanıyor. Ekstremiteleri sıcak ve kuru
olan hastaya idrar sondası, santral venöz ve Swan-Ganz
kateteri yerleştiriliyor.
Doğru cevap: (A) Atriyal natriüretik peptid salınımı
Hipovolemik şok ile ilgili bilinmesi gereken önemli
noktalardan bir tanesi…
HİPOVOLEMİK ŞOK:
• Cerrahi ve travma hastalarında şokun en sık sebebi
hemorajiye bağlı dolaşan hacmin azalmasıdır.
• Akut kan kaybında büyük arterlerdeki gerilim reseptörleri
beyin sapında vazokonstriktör merkezdeki inhibisyonu
azaltır ve vazomotor merkezdeki kemoreseptörleri
uyararak ve atriyal gerilim reseptörlerini baskılayarak
cevap oluşturulur.
Hastanın bu durumu ile uyumlu olmayan bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kardiyak debi artmıştır
B) Periferik vasküler direnç azalmıştır
C) Arteriyal kan basıncı artmıştır
D) Serum laktat düzeyi artmıştır
E) Kan hacmi normaldir
• Bu değişimler vazokonstriksiyon yapar ve periferik
arteriyel direnci arttırır.
• Hipovolemi sempatik uyarıyı arttırarak epinefrin ve
norepinefrin salınımına neden olur.
• Renin anjiyotensin kaskadını aktive eder.
Doğru cevap: (C) Arteriyal kan basıncı artmıştır
•
Sorudaki hastada septik şok tanımlanmıştır.
ADH salınımını arttırır.
• Serebral ve koroner damarlardaki sempatik etkinin
eksik olması nedeniyle asıl vazokonstriksiyon periferik
ağırlıklıdır.
SEPTİK ŞOK
• Septik şok, ciddi sepsisi olan ve yeterli sıvı tedavisine
cevap vermeyen ve hipotansif kalmaya devam edip,
sistolik kan basıncını sürdürmek için vazoaktif ilaç
gereksinimi olan hastaları tanımlar.
KATEKOLAMİNLER:
• Travma ve stres sonrası ortaya çıkan fizyolojik cevapta
önemli rol oynarlar.
• Septik şok, en sık karşılaşılan vazodilatasyon şokudur.
• Ciddi travma sonrasında gözlenen hipermetabolik
duruma adrenerjik sistemin aktivasyonu katkı sağlar.
• Ciddi sepsis veya septik şoku olan hastalarda arteriyel
vazodilatasyona bağlı hipotansiyon olur. Hipotansiyon,
damar düz kaslarının kontraksiyon yetersizliğine bağlı
gelişir.
• Travma sonrası her iki majör katekolamin, noerepinefrin
ve epinefrin, travmadan sonra derhal, plazmada ortalama
3-4 kat artar ve 24-48 saat süre ile yüksek kalırlar.
• Vazodilatasyon şokunda hem hipotansiyona neden olan
periferik vazodilatasyon hem de vazokonstriktör ilaçlarla
tedaviye direnç vardır.
• Norepinefrin esas olarak sempatik sinir sisteminden,
epinefrin ise esas olarak adrenal medulladan
salgılanır.
•
• Katekolaminlerin metabolik, hormonal ve hemodinamik
etkileri vardır.
Aslında septik şoklu hastalarda tipik olarak kalp
debisi normalin iki katı kadar artar ama iskelet kası
gibi kapiller yoğunluğu yüksek organlardaki kontrolsüz
vazodilatasyon, sistemik vasküler direnci azalttığı için
yine de hipotansiyon gelişir.
• Karaciğerde glikojenolizi, glukoneogenezi, lipolizi ve
ketogenezi arttırırlar.
• İnsülin sekresyonunu azaltır, glukagon sekresyonunu
arttırırlar.
71
• Periferde epinefrin yağ dokusunda lipolizisi arttırır.
• Travma
• İskelet kasında insülinin sağladığı glukoz uptake’ini inhibe
eder.
• İmmünsüpresyon
• Metabolik hastalık
• Katekolaminler tiroid ve paratiroid hormonu ve renin
sentezini arttırır, aldosteron salınımını inhibe eder.
• Bağ dokusu hastalıkları
• Sigara
• Katekolaminler immün sistem üzerine de etki ederler.
• Bazı ilaçlar: Glukokortikosteroidler; doksorubisin
• Nötrofil ve lenfosit sayısını arttırır, ancak lenfositlerin
immün cevabını azaltırlar.
• Mineral eksiklikleri: Demir, çinko
• Vitamin eksiklikleri: A, C
Yara iyileşmesinde en etkili olan eser eleman çinkodur.
Vitaminlerden de yara iyileştirilmesinde etkili olan vitamin,
C vitaminidir. Kortikosteroidlerin yara iyileşmesini bozucu
etkilerini ortadan kaldırmak için ise A vitamini kullanılabilir.
194.Multipl travma nedeniyle ameliyat edilen ve yoğun bakımda
takip edilen kırk beş yaşındaki erkek hastanın, arteriyel kan
gazı analizi sonucu pH: 7.36, pCO2: 20 mmHg ve HCO3:
9,0 mEq/L bulunuyor.
196.Altmış üç yaşında bir kadın hastaya rektum kanseri
nedeniyle abdominoperineal rezeksiyon yapılıyor
ve ameliyat sırasında 3 ünite eritrosit süspansiyonu
veriliyor.
Aşağıdakilerden hangisini düşünmek en olasıdır?
A) Metabolik alkaloz
B) Kompanse metabolik asidoz
C) Dekompanse metabolik asidoz
D) Respiratuvar alkaloz
E) Respiratuvar asidoz
Hasta anestezi altındayken gelişen hemolitik
transfüzyon reaksiyonunda aşağıdakilerden hangisinin
görülmesi en olasıdır?
Doğru cevap: (B) Kompanse metabolik asidoz
A) Kas spazmı ve titreme
B) Ateş ve oligüri
C) Hipotansiyon ve hiperpireksi
D) Taşikardi ve siyanoz
E) Kanama ve hipotansiyon
Uzun süredir sorulmayan fakat bilinmesi gereken bir
konu….
Metabolik asidozda HCO3 azalır, pH düşer. Vücut bunu
kompanse etmek için ventilasyonu artırarak CO2 atılmasını
sağlar ve bunun sonucunda pH normale getirilmeye çalışılır.
Soruda verilen değerler kompansasyonla dengeye getirilmiş
metabolik asidozu göstermektedir.
Doğru cevap: (E) Kanama ve hipotansiyon
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
Transfüzyon reaksiyonları %10 civarında görülmektedir.
Ancak %0,5 kadarı ciddidir. Transfüzyona bağlı en sık ölüm
nedeni transfüzyona bağlı akut akciğer hasarıdır (TRALİ),
%16-22. Mortalitede ikinci sırada hemolitik reaksiyonlar gelir,
%12-15.
195.Uzun süre total parenteral nutrisyon verilecek olan
bir hastada yara iyileşmesinin sağlıklı olabilmesi
için aşağıdaki eser eleman ve vitamin ikililerinden
hangisinin verilmesi en gereklidir?
A) Çinko – C vitamini
B) Bakır – D vitamini
C) Manganez – C vitamini
D) Bakır – A vitamini
E) Çinko – A vitamini
HEMOLİTİK REAKSİYON:
A, B, O ve Rh grup uyuşmazlıklarına veya teknik hatalara
bağlı olarak gelişir. Eritrositlerin yıkımı sonucu hemoglobinemi
ve hemoglobinüri gelişir. Dolaşımdaki haptoglobin 100 mg
hemoglobin/dL bağlama kapasitesine sahiptir. Bu kapasite
aşıldığında serbest hemoglobin dolaşımda bulunmaya başlar.
Hemoglobinden serbestleşen hem, albümin ile birleşerek
metalbümin oluşumuna neden olur. Bu da Schumm testi ile
saptanır. Hemoglobinin idrarla atılması sırasında tübüllerde
biriken hemoglobin akut tübüler nekroza yol açabilir.
Doğru cevap: (A) Çinko – C vitamini
YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN SİSTEMİK
FAKTÖRLER
• Yaş
• Nutrisyon
Tablo (Soru 194): Asit-baz dengesindeki değişiklikler
AKUT (DEKOMPANSE)
KRONİK (PARSİYEL KOMPANSE)
pH
PCO2
Plazma HCO3
pH
PCO2
Plazma HCO3
Respiratuvar asidoz
↓↓
↑↑
N
↓
↑↑
↑
Respiratuvar alkaloz
↑↑
↓↓
N
↑
↓↓
↓
Metabolik asidoz
↓↓
N
↓↓
↓
↓
↓
Metabolik alkaloz
↑↑
N
↑↑
↑
↑
↑
72
Ayrıca eritrositlerin stromasından açığa çıkan lipit de DIC’i
tetikleyebilir.
AKUT
TRANSFÜZYON
SEMPTOMLARI
198.Yara iyileşmesinde erken fazda artış gösterip normalde
vücutta bulunduğundan daha fazla bulunan kollajen
aşağıdakilerden hangisidir?
REAKSİYONUNUN
A) Tip I kollajen
C) Tip III kollajen
• Transfüzyon bölgesinde ağrı
• Yüzde kızarıklık
Doğru cevap: (C) Tip III kollajen
• Sırt ve göğüs ağrısı
•
B) Tip II kollajen
D) Tip VI kollajen
E) Tip V kollajen
Tip III kollajen yara iyileşmesinin erken fazında artar. Ayrıca tip
III kollajen ana embriyolojik kollajendir. Embriyolojik dokuların
insizyonu erişkin dokulardakinden daha az skar oluşumu ile
sonuçlanır. Tip IV kollajen bazal membranda bulunur.
Ateş
• Solunum distresi
• Hipotansiyon
• Taşikardi
ANESTEZİ ALTINDAKİ HASTADA TRANSFÜZYON
REAKSİYONU:
Anestezi altındaki hastalarda transfüzyon reaksiyonu
maskelenir. Ani, açıklanamayan kanama ve hipotansiyon,
ayırıcı tanıda transfüzyon reaksiyonu düşündürmelidir.
TRANSFÜZYON REAKSİYONUNUN TEDAVİSİ:
Tedavisinde tübüllerde hemoglobin presipitasyonunu önlemek
için idrarın alkalileştirilmesi ve diürez yapılır. Bunun için de
mannitol veya furosemid ile birlikte bikarbonat verilir.
197.Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan infeksiyonlarının
gelişmesinde rol oynayan lokal risk faktörlerinden
birisidir?
A) Radyasyon
B) Hipoksi
C) İmmünsüpresyon
D) Malnütrisyon
E) Diabetes mellitus
Doğru cevap: (B) Hipoksi
Cerrahi alan infeksiyonları birçok kez karşımıza soru
olarak çıkacaktır. Bu yüzden mutlaka detaylı incelenmesi
gerekmektedir.
Şekil (Soru 198): Yara iyileşmesi evreleri
Tablo (Soru 197): Cerrahi yara yeri
infeksiyonu gelişimi için risk faktörleri
199.Araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen elli
yaşında erkek hastanın genel durumu orta, şuuru açık,
oryante, kooperedir. Yapılan fizik muayenede arteriyel
kan basıncı 90/60 mmHg, nabız: 120/dakikadır. Karın
muayenesinde periton irritasyon bulguları yoktur.
HASTA FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
İleri yaş
İmmünsüpresyon
Obezite
Diabetes mellitus
Kronik inflamatuvar
süreçler
• Malnütrisyon
• Periferal vasküler
hastalıklar
• Anemi
• Radyasyon
• Kronik deri hastalıkları
• Kronik Staphylococcus
taşıyıcılığı
• Önceki ameliyatları
Bu hastada bu aşamada en uygun yaklaşım nedir?
A) Diyagnostik periton lavajı
B) Laparotomi
C) Karın ultrasonografisi (FAST)
D) Laparoskopi
E) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT)
LOKAL FAKTÖRLER
• Zayıf deri hazırlığı
• Kontamine olmuş aletler
• Yetersiz antibiyotik
profilaksisi
• Uzamış prosedür
• Lokal doku nekrozları
• Hipoksi *****
• Hipotermi
Doğru cevap: (C) Karın ultrasonografisi (FAST)
Karın travmalı hastaya yaklaşım mutlaka bilinmelidir.
• Künt karın travmalı hastanın fizik muayenesinde periton
irritasyonu bulguları varsa laparotomi yapılır.
MİKROBİYAL FAKTÖRLER
• Uzamış hastane yatışı
• Toksin sekresyonu
• İmmüniteye direnç (kapsül oluşumu)
• Periton irritasyonu yoksa künt travmalı hastada hemen
her zaman ilk yapılacak görüntüleme ultrasonografi
(FAST) olmalıdır. FAST ile hemodinamisi bozuk bir
73
hastada karın içinde kan saptanırsa, acil laparotomi
yapılır. FAST, hemodinamisi stabil bir hastada karın
içinde kan saptarsa hal-i hazırda kanamanın devam
edip etmediğini görebilmek için İV kontrastlı karın BT
yapılır.
Tablo (Soru 201/1): Meme kanserinde risk
faktörleri
GENEL POPÜLASYON İÇİNDE ÖNEMLİ OLAN
RİSK FAKTÖRLERİ
• Travma hastalarında BT gibi uzun zaman alan tanı
yöntemlerini kullanmak için tek ve mutlak koşul, hastanın
stabil olmasıdır.
•
•
•
•
•
•
• Travma hastalarında laparoskopi kullanımı daha
çok penetran travmalarda söz konusudur. Penetran
travmanın peritonu geçip geçmediği konusunda
tereddüt yaşandığında uygulanabilecek yöntemlerden
birisi de laparoskopidir; diğerleri ise yara trasesinden
kontrast madde verilerek BT çekilmesi veya yara
eksplorasyonudur.
200.Aşağıdakilerden hangisi
hastalıklarından biri değildir?
proliferatif
BİREYSEL RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Benign meme hastalıkları ile ilgili bir sınıflandırma
sorusudur. Bu sınıflandırmalar çoğu zaman soru olarak
karşımıza gelmektedir…
RİSKİ ARTTIRMAYAN LEZYONLAR
•
•
•
•
•
Tablo (Soru 200): Benin Meme Hastalıkları
Sınıflaması
Kistler ve apokrin değişiklikler
Duktal ektazi
Sklerozan adenozis
Papillom
Hafif epitelyal hiperplazi
AZ RİSKLİ LEZYONLAR (1.5-2 KAT)
MEMENİN NONPROLİFERATİF HASTALIKLARI
• Florid hiperplazi (şiddetli hiperplazi)
Kistler ve apokrin metaplazi
Duktal ektazi
Kalsifikasyonlar
Fibroadenomlar ve ilişkili lezyonlar
ORTA RİSKLİ LEZYONLAR (4-5 KAT)
• Atipik duktal hiperplazi
• Atipik lobüler hiperplazi
YÜKSEK RİSKLİ LEZYONLAR (8-10 KAT)
MEMENİN ATİPİSİZ PROLİFERATİF
HASTALIKLARI
• Lobüler karsinoma in situ (LKİS)
• Duktal karsinoma in situ (DKİS)
Sklerozan adenozis
Radial ve kompleks sklerozan lezyonlar
Duktal epitelial hiperplazi
İntraduktal papillom
202.Diferansiye tiroid kanserlerinin prognoz tayininde
aşağıdakilerden hangisi iyi prognoza işaret eder?
MEMENİN ATİPİK PROLİFERATİF HASTALIKLARI
•
•
Proliferatif meme hastalığı
Atipik duktal hiperplazi
Atipik lobüler hiperplazi
Lobüler karsinoma in situ
Tablo (Soru 201/1): Histolojik tipine göre
meme hastalıklarının riskleri
Doğru cevap: (D) Duktal ektazi
•
•
•
•
Cinsiyet (kadın / erkek ~ 130 / 1)
Yaş (ilerleyen yaşla sabit artış)
Aile hikâyesi (anne, kızkardeş, kız)
Geçirilmiş meme kanseri hikayesi (invaziv veya noninvaziv, aynı veya karşı tarafta)
HİSTOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ
meme
A) Sklerozan adenozis
B) Radial skar
C) İntraduktal papillomatozis
D) Duktal ektazi
E) Duktal epitelyal hiperplazi
•
•
•
•
Menarş ve menopoz yaşı
Doğum sayısı
İlk doğum yaşı
Emzirme
Eksternal hormon kullanma veya maruz kalma
Alkol kullanımı
Atipik lobüler hiperplazi
Atipik duktal hiperplazi
A) Tümörün 4 cm’den büyük olması
B) Hastanın erkek olması
C) Tümörün tiroid dışına çıkmış olması
D) Kapsül invazyonunun olması
E) Hastanın 40 yaşından genç olması
Doğru cevap: (E) Hastanın 40 yaşından genç olması
201. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini artıran
faktörlerden biri değildir?
Tiroid karsinomlarında önemli konularda biri de prognoz
sistemleridir…
A) Erken menarş
B) Atipik hiperplazi
C) 20 yaş öncesi yapılan doğum
D) 1. derecede akrabalarda meme kanseri görülmesi
E) Geç menopoz
DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMLARI
• Papiller, folliküler ve Hürthle hücreli karsinomlar
differansiye tiroid karsinomları olarak sınıflandırılır.
• Bunlar tiroid epitel hücrelerinden gelişen kanserlerdir.
Doğru cevap: (C) 20 yaş öncesi yapılan doğum
• En sık görüleni papiller karsinomdur.
Meme kanseri risk faktörleri her zaman soru sorulmaya
aday bir konudur…
74
PAPİLLER TİROİD KARSİNOMU
Doğru cevap: (A) Papiller karsinom
• Boyun bölgesine düşük doz eksternal radyasyon alanların
%90’ında papiller karsinom görülür.
Papiller tiroid karsinomu ortalama 40 yaşında ve kadınlarda
daha sık görülür. Radyasyon maruziyeti sonrası en sık
gelişen tiroid tümörüdür. Tiroidin diğer tümörlerine göre, lenf
metastazı yapsa bile daha iyi davranış gösterir. Buzlu cam
nükleuslu hücreler vardır.
• Otuz ve kırklı yaşlarda görülme sıklığı daha fazladır.
• İleri yaşlarda daha agresif seyirlidir.
• Kadınlarda 3 kat daha sık görülür.
@
• Hastaların çoğu ötiroid olup, tiroid bezinde ağrısız bir
kitle ile başvururlar.
• Radyasyon: Özellikler papiller kanser riskini
artırır
• İyot eksikliği: Foliküler ve anaplastik kanser
riskini artırır
• Boyunda büyümüş lenf nodları bulunabilir.
• Tümörün lenf noduna metastazı sonucu oluşmaktadır.
• İlerlemiş hastalıkta ses kısıklığı, disfaji ve dispne
görülebilir.
• Uzak metastaz ve buna ait bulgu ve belirtiler nadiren
görülür.
204. Aşağıdakilerden hangisi primer hiperparatiroidizmde
görülmez?
Tablo (Soru 202): Ames ve Ages sistemine
göre yüksek riskli hastalar
Kriter
AMES
Kriter
AGES
Yaş
Kadın >50 yaş
Erkek >40 yaş
Yaş
Kadın >50 yaş
Erkek >40 yaş
Grade
Diferansiyasyonu
kötü
uzun hücreli,
kolumnar hücreli
varyantı
Metastaz
Uzak metastaz
olanlar
Yayılım
Majör kapsül
invazyonu veya
damar invazyonu
olanlar (folliküler)
Tiroid dışına
yayılım olanlar
(papiller)
Yayılım
Tümör çapı 5
cm’den büyük
Boyut
Boyut
A) Serum fosfat konsantrasyonunda düşme
B) Hiperkloremik metabolik asidoz
C) Serum klor/fosfat oranında artma
D) Serum kalsiyum/kreatinin klirens oranında azalma
E) İntakt paratiroid hormon (iPTH) düzeyinde yükselme
Doğru cevap: (D) Serum kalsiyum/kreatinin klirens
oranında azalma
PRİMER HİPERPARATİROİDİ
• İntakt parathormon düzeyleri yükselir.
• Serum fosfat düzeyleri hastaların yarısında düşüktür.
Komşu dokulara
invazyon
uzak metastaz
• Klor/fosfat oranı artmıştır; 33’ün üzerinde olması
genellikle tanı koydurucudur.
• Plazma klor düzeyleri yüksektir; hiperkloremik metabolik
asidoz gözlenir.
Tümör çapı 4
cm’den büyük
• Serum kalsiyumunun kreatinin klirensine oranı genellikle
0.02’nin üzerindedir.
Tablo (Soru 204): Primer hiperparatiroidide
laboratuvar değişiklikleri
@
• Tanı anındaki yaş en önemli klinik prognostik
faktör haline gelir, 40 yaş altında saptanması
uzun dönem sağkalım için önemli bir prognostik
faktördür.
• İlk tedavi yapıldığında uzak metastazın olmaması
ve tümörün çapının 4 cm‛den küçük olması da
önemli olumlu prognoz göstergeleridir.
• Tümörün tiroid kapsülünüinvazyonu ve 4 cm‛den
büyük olmasıda mortaliteyi arttırır.
• Tiroid kapsülü dışına çıkmamış papiller tiroid
kanseri olan hastalarda lenf düğümü metastazının
bulunması uzun dönem sağkalımı etkilemez.
203.Tiroid tümörlerinde hangisinin radyasyona bağlı ortaya
çıkma olasılığı en yüksektir?
A) Papiller karsinom
B) Benign adenom
C) Medüller karsinom
D) Folliküler karsinom
E) Anaplastik karsinom
75
TEST
DEĞİŞİKLİK
Kalsiyum
Artmış (normokalsemik PHT’de
normal)
İntakt PTH
Artmış veya orantısız şekilde
yüksek
Klorür
Artmış veya yüksek normal
Fosfat
Düşük veya düşük normal
Cl/P oranı
Artmış (>33)
Magnezyum
Normal veya düşük
Ürik asid
Normal veya artmış
Alkalen fosfataz
Normal veya artmış (kemik
hastalığı)
Asid-baz dengesi
Hafif hiperkloremik metabolik
asidoz
Ca : Kreatinin klirens
oranı
>0.02 (BFHH için <0.01)
1,25 dihidroksi vit D
Normal veya artmış
24 saatlik idrar kalsiyumu
Normal veya yüksek
• Primer hepatik nonfonksiyon düşünülen hastalarda iv
prostaglandin E1 kullanımı yararlı olabilir.
205.Majör bir yaralanma geçiren 60 yaşında bir hastanın vital
bulguları bütün girişimlere karşın düzelmemektedir. Fizik
muayenede hastanın genel durumunun düşkün olduğu,
herhangi bir kanamasının bulunmadığı saptanmış;
ateş, hipotansiyon, bulantı ve kusma gözlenmiştir. Kan
biyokimyasında hipoglisemi, hiponatremi ve hiperkalemi
saptanmıştır.
• Bu hastalar acil retransplantasyon listesine alınmalıdır.
• Karaciğer transplantasyonundan sonra erken postoperatif
dönemde ilerleyici hemodinamik bozukluk, multiorgan
yetmezliği, ensefalopati, şiddetli asidoz, AST ve ALT
yüksekliği olan bir hastada akla gelmelidir.
• Karaciğer transplantasyonu sonrasında vasküler
komplikasyonlar %8-12 arasında değişmektedir.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Akut adrenal yetmezlik
B) Böbrek yetmezliği
C) Yaygın karaciğer hasarı
D) Multiorgan disfonksiyonu
E) Fazla sıvı yüklenmesine bağlı kalp yetmezliği
207.Perianal fistülün en sık görülen nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Perianal apse
B) Ülseratif kolit
C) Tüberküloz
D) İntersfinkterik apse
E) Crohn hastalığı
Doğru cevap: (A) Akut adrenal yetmezlik
Adrenal bez hastalıklarından karşımıza çıkabilecek önemli
bir vaka sorusu akut adrenal yetmezlik olabileceğini
unutmamak gerekir. Her yönüyle bilinmesi gerekir…
Doğru cevap: (A) Perianal apse
Vakamızda, adrenal yetmezliği bulunan bir hastada majör
travma sonrası akut adrenal kriz gelişimi tarif edilmektedir.
Adrenal yetmezliği olan fakat subklinik kalmış hastalarda
akut adrenal krizin tetiklenmesinin en sık nedeni
infeksiyondur. Klinikte, ateş, bulantı-kusma, karın ağrısı,
mental bozukluklar, vasküler kollaps, hipoglisemi, hiponatremi
ve hiperkalemi görülür.
206.Başarılı bir karaciğer transplantasyon operasyonundan
sonra, erken postoperatif dönemde ilerleyici
hemodina mik bozukluk, multiorgan yetmezliği,
ensefalopati, şiddetli asidoz, AST ve ALT
yüksekliği olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) Postoperatif intraabdominal kanama
B) Primer disfonksiyon
C) Vasküler tromboz
D) Kronik rejeksiyon
E) Akut rejeksiyon
Doğru cevap: (B) Primer disfonksiyon
BİR KARACİĞER TRANSPLANTASYON
KOMPLİKASYONU:
Şekil (Soru 207): Anal fistül
Anorektal apse, pararektal mesafelerin genellikle anal
kriptadan gelişen mikst bakteriyel invazyonu ile gelişir.
Anorektal fistül genellikle piyojenik bir apsenin kendiliğinden
veya cerrahi yöntemle boşaltılmasına bağlı olarak oluşur.
Çoğu fistül anorektal kriptalardan kaynaklanır. Apse ve
fistülün nedenleri arasında tüberküloz ve Crohn hastalığı da
vardır; ancak bunlar en sık neden değildir. Perianal fistülün
en sık nedeni perianal apsedir.
PRİMER DİSFONKSİYON
• Transplantasyon sonrasında korkutucu bir komplikasyon,
hepatik allogreftin primer nonfonksiyonudur.
• Retransplantasyonsuz %80 mortaldir.
• Hepatik fonksiyonların zayıf olması ya da tümüyle
bozulması ile anlaşılır. İnsidans % 3-5’tir.
• Etkileyen faktörler:
Ø Donörün yaşlı olması
Ø Donör karaciğerinin yağlı olması
Ø Organ nakli öncesinde hastanede uzamış yatış
Ø Uzamış soğuk iskemi süresi ve parsiyel karaciğer
naklidir.
76
208.Ülseratif koliti olan 25 yaşındaki bir kadın hasta ateş, kanlı
diyare ve karında hassasiyet şikayetleri ile başvuruyor.
Takip eden birkaç gün sonra kadının hastalığı artıyor;
çekilen karın grafisinde transvers kolon çapı 12 cm
bulunuyor, ancak peritonda serbest hava görülmüyor.
Hasta medikal tedaviye cevap vermiyor, aksine durumu
gittikçe kötüleşiyor.
Bu hastada bu aşamada en uygun tedavi seçeneği
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Çekostomi
B) Transvers kolostomi
C) Transvers kolektomi
D) Total kolektomi ve ileostomi
E) Nazogastrik drenaj ve intravenöz sıvı, steroid ve
antibiyotik verilmeye devam edilmelidir.
Doğru cevap: (D) Total kolektomi ve ileostomi
Hastada tariflenen komplikasyon toksik megakolondur ve bu
durum ülseratif kolitin en önemli komplikasyonlarından biridir
ve hastalıklı kişilerin %2-5’inde görülür. Toksik megakolon
reversibl bir olay olmasına rağmen, hastanın klinik durumu
çok kötüyse ve kolon dilatasyonu denen medikal tedavilerle
ve steroid verilmesine karşın azaltılamıyorsa cerrahi girişim
endikayonu vardır. Perforasyonun olmadığı durumlarda
seçilecek tedavi yöntemi total kolektomi ve ileostomidir.
Şekil (Soru 209): Alt gastrointestinal kanamalarda
tanı algoritması
209.Elli yaşında erkek hasta bol, parlak kırmızı rektal kanama
ile başvuruyor. Hastanın hemodinamisini stabil tutabilmek
için 24 saatte 3 ünite tam kan transfüzyonu yapılıyor.
Yakın zamanda yapılmış baryumlu kolon grafisinde hiçbir
divertiküler veya yer kaplayan oluşum saptanmayan
hastanın nazogastrik tüpünden sarı yeşil renkli safra
geldiği görülüyor. Kanama devam ediyor.
210.Yetmiş beş yaşında bir erkek hasta akut miyokart infarktüsü
nedeniyle koroner yoğun bakıma yatırılıyor. İnfarktüs
sonrası dönemde konjestif kalp yetmezliği ve aralıklarla
ortaya çıkan hipotansiyon gelişiyor. Fizik incelemede kan
basıncı 90/60 mmHg, nabzı aritmik 110/dakika; karın
yumuşak ve fizik muayene bulguları ile uyumsuz şiddetli
karın ağrısı tespit ediliyor. Bağırsak sesleri hipoaktif ve
gaitada gizli kan pozitif saptanıyor.
Bu hastada tanı için ilk yapılması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
Bu hastada kesin tanı için aşağıdakilerden hangisi
yapılmalıdır?
A) Baryumlu kolon grafisi yenilenir
B) Kolonoskopi
C) Üst gastrointestinal sistem grafileri
D) Anjiyografi
E) Baryumlu ince bağırsak grafisi
A) Baryumlu kolon grafisi
B) Anjiyografi
C) Ayakta direkt karın grafisi
D) Ultrasonografi
E) Manyetik rezonans inceleme
Doğru cevap: (D) Anjiyografi
Doğru cevap: (B) Anjiyografi
Alt ve üst masif gastrointestinal sistem kanamalarına
yaklaşım algoritmaları, mutlaka bilinmesi gereken ve
soru olarak çıkan konulardan olduğu unutulmamalı…
Karşımıza çıkabilecek tanı yöntemi sorularından bir
tanesi…
•
Divertikül yoksa yoğun alt gastrointestinal sistem kanamasının
en sık nedeni, özellikle sağ kolonda olan, kolonun
anjiyodisplastik lezyonudur. Üst gastrointestinal sistem
ve ince bağırsak çalışmaları, ancak tam kolon çalışmasında
kanama kaynağı gösterilemezse yapılır.
Akut intestinal iskemi tanısı klinik bulgulara dayanır ve
tanıyı koyabilmek için şüphe etmek gerekir.
• Lökosit sayısı erken dönemde normaldir.
• Kusma ve ekstravasküler alanda sıvı birikimine bağlı
hemokonsantrasyon nedeni ile hematokrit artar.
• Direkt karın grafilerinde, akut intestinal iskemi sırasında,
bulgular geç dönemde çıkar. Bu nedenle de düz karın
grafileri güvenilir tanı yöntemleri değildir, ancak diğer
nedenlerin ekarte edilmesinde faydalı olabilir.
Yoğun kanama varken yapılacak kolonoskopi hem güvenilir
değildir hem de perforasyon riski vardır. Ayrıca anjiyodisplastik
lezyonu göstermede genellikle başarısızdır. Tekrar baryumlu
kolon grafisi çekmek aktif kanamada kontrendikedir. Masif
alt gastrointestinal kanamalarda ilk yapılacak görüntüleme
yöntemi anjiyografidir. Kanama durmuş veya az miktarda
kanama varsa kolonoskopi düşünülebilir. En yararlı test
selektif mezenterik anjiyografidir.
• Direkt karın grafilerinde iskemiye bağlı submukozal ödem
sonucu gelişen “parmak izi” görünümü saptanır. “Parmak
izi” görünümü, kolon iskemilerinde çift kontrast baryum
grafilerinde daha sık olarak görülür.
77
•
Akut intestinal iskemi sırasında direkt karın grafilerinde
mezenterik ve portal vende hava görülmesi nadirdir,
geç dönemde görülür ve bağırsak nekrozunun
göstergesidir.
•
Akut mezenterik iskemi düşünülen hastalarda peritonit
bulguları varsa acil laparotomi yapılmalıdır.
• Piyojenik apseler tek de olabilir, multipl de olabilir.
Hemen her zaman tek olan amip apseleridir. Eylül 2008
TUS’unda da sorulduğu gibi, en sık nedenleri kriptojenik
infeksiyonlar ve asendan biliyer infeksiyonlardır
(kolanjit).
• Karaciğerin daha çok sağ lobunda yerleşir.
• En çok gram negatif bakteriler ile karşılaşılır.
• Peritonit bulguları olmayan hastalarda ilk olarak
tomografi yapılmalıdır. Ancak en güvenilir yöntem
anjiyografidir.
213.Kırk yaşında bir kadın hasta akut karın ve hemorajik şok
tablosu nedeniyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden
daha önce önemli bir sağlık probleminin olmadığı, olay
öncesinde karın travmasının bulunmadığı öğreniliyor.
Ektopik gebelik şüphesiyle yapılan sorgulamada hastanın
20 yaşından beri oral kontraseptif kullandığı öğreniliyor.
Çekilen abdominal tomografide karında yaygın sıvı ve
karaciğer segment 5’te kontrastlanma gösteren lezyon
saptanıyor.
211.Splenektominin en sık rastlanan postoperatif
komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pankreas fistülü veya psödokisti
B) Plevral efüzyon
C) Subfrenik apse
D) Splenik fleksura travması
E) Sol alt lob atelektazisi
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Doğru cevap: (E) Sol alt lob atelektazisi
Karşımıza bu konuyla ilgili çıkabilecek en sık sorulardan
biri…
A) Hepatosellüler karsinom rüptürü
B) Hepatik adenom rüptürü
C) Fokal nodüler hiperplazi rüptürü
D) Karaciğer hemanjiyom rüptürü
E) Safra yolu hamartomu rüptürü
SPLENEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
• Akciğer sol bazalde
komplikasyonudur.
atelektazi:
En
sık
Doğru cevap: (B) Hepatik adenom rüptürü
• Komşu organ yaralanması: En sık mide büyük kurvatür
ve pankreas kuyruğu.
Bilgiyi ölçen bir yorum sorusudur.
• Postoperatif kanama: Genelde yetersiz hemostaza
bağlıdır.
HEPATİK ADENOM
• Subdiyafragmatik apse: Özellikle dren kullanılması riski
artırır.
• Oral kontraseptiflerin klinik kullanıma girmesinden önce
çok nadiren rastlanan benign bir tümördür.
• Trombositoz: Bazen 1.000.000’u aşan trombositoz
olabilir, antikoagülan tedavi gerekir.
• Hastaların %50’den fazlasında beş yıldan daha uzun
süren, sürekli oral kontraseptif kullanımı saptanmıştır.
İlaç kesildikten sonra da lezyon ortaya çıkabilmektedir.
• Postsplenektomik sepsis: Çocukluk yaşlarında risk
%50 kadar fakat özellikle retiküloendotelial sistem
hastalığı için splenektomi yapılıyorsa risk daha fazladır.
Erişkinlerde ve travma için yapılanlarda risk %0.5-0.8,
normal popülasyona göre artmıştır (%0.01). Postoperatif
nonspesifik bulgularla başlayıp tedavi edilmez ise hızlı
ilerleyerek ölümle sonuçlanır. Önlenmesi tedaviden daha
önemlidir. Tedavide yüksek doz antibiyotikler verilir. Bazı
vakalar postoperatif 2 yıl içinde ortaya çıkabilir. En çok
korkulan komplikasyonu ise özellikle pnömokoklara
bağlı sepsistir!
•
Ayrıca gebelik sırasında, diabetes mellitus’lu hastalarda,
glikojen depo hastalığı olanlarda da gözlenebiliyor.
•
Adenomatozis: Karaciğer parankimi içerisinde 10’dan
fazla adenomun bulunması.
• Kontraseptif kullananlarda adenomlar daha büyük
olma eğilimi gösterir ve bunlarda intratümöral veya
intraperitoneal kanama gibi komplikasyon görülme
olasılığı daha yüksektir. Diğer bir komplikasyon da
hepatosellüler karsinomaya transformasyon
gösterebilmesidir.
•
212. Karaciğerin piyojenik apseleri ile ilişkili aşağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıştır?
Adenomlar hastaların %80’inde semptomatiktir. Ağrı
ve intratümöral kanamaya bağlı kitle etkisi görülür.
• Ultrasonografi ve tomografi ile tanı konulabilir. Perkütan
biyopsi yüksek kanama riski nedeni ile kontrendikedir.
A) Hemen her zaman tektir.
B) En sık nedeni kriptojenik infeksiyonlar ve kolanjittir.
C) Genellikle karaciğerin sağ lobunda yerleşir.
D) En çok gram negatif patojenler ile karşılaşılır.
E) İnatçı apselerde hepatektomiler gündeme gelir.
• Kontraseptiflerin kesilmesinden sonra lezyonlarda
gerileme, hatta tamamen kaybolma bildirilmesine rağmen,
spontan kanama olasılığı ve malign transformasyon riski
nedeni ile rutin rezeksiyon tercih edilmektedir.
• Diffüz adenomatozis durumunda ise malignensi riski
nedeni ile transplantasyon yapılabilir.
Doğru cevap: (A) Hemen her zaman tektir.
Geçmişte karaciğerin piyojenik apseleri TUS’ta birkaç
kez soruldu. Mutlaka iyi bilmek gerekir.
78
MİDE KANSERİ TNM EVRELEMESİ
214. Akut kolesistit tanısı koymada en güvenilir yöntem
aşağıdakilerden hangisidir?
T
A) Karın grafisi
B) Ultrasonografi
C) Oral kolesistografi
D) Bilgisayarlı tomografi
E) Teknesyum Tc 99m perteknetat iminodiasetik asit
sintigrafisi
• Tis: Karsinoma in situ
• T1: Lamina propria’yı, muskularis mukozayı veya
submukozayı invaze eden tümörler
• T2: Muskülaris propiayı invaze eden tümör
• T3: Visseral peritona veya komşu yapılara invaze
olmadan subserozal bağdokusunu penetre eden tümör
Doğru cevap: (E) Teknesyum Tc 99m perteknetat
iminodiasetik asit sintigrafisi
• T4: Seroza (visseral periton) veya komşu yapılara invaze
eden tümör
Bilgi ölçen bir soru.
• T4a: Serozayı invaze eden tümör
• Akut kolesistit tanısında en kullanışlı yöntem USG’dir.
%80-90 oranında sensitivite ve spesifitesi vardır. Ayrıca
USG ile taşın olup olmadığı, safra kesesi duvar kalınlığı
ve perikolesistik sıvı varlığı görülür. Sonografik Murphy
işareti olan probe ile bastırıldığında lokal hassasiyet akut
kolesistit tanısı için destekleyici bir bulgudur.
• T4b: Komşu yapıları invaze eden tümör
N
• N0: Bölgesel lenf nodu yok
• N1: 1-2 arası bölgesel lenf nodu metastazı
• N2: 3-6 bölgesel lenf nodu metastazı
• HIDA (hidroksi imino diasetik asit) sintigrafisi atipik
durumlarda etkilidir. Radyoaktif madde verildikten 4
saat sonra safra kesesinin dolmaması sistik kanal
obstrüksiyonunu gösterir ve akut kolesistit tanısı
koymada en duyarlı ve özgül yöntemdir. Normal
HIDA sintigrafisi akut kolesistiti ekarte ettirir.
• N3: 7 ve üzeri bölgesel lenf nodu metastazı
M
• M0: Uzak metastaz yok
• M1: Uzak metastaz var
• BT görüntülemesi akut abdominal ağrısı olan hastalarda
kullanılır. Safra kesesi duvar kalınlaşması, perikolesistik
sıvı ve safra kesesi içinde hava veya taşı gösterir. Ancak
USG’den daha az sensitiftir.
216.En sık karşılaşılan karın duvarı fıtık tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Femoral fıtık
B) Umbilikal fıtık
C) İndirekt kasık fıtığı
D) Direkt kasık fıtığı
E) Spieghel fıtığı
215.Erken mide kanseri tanısı için en güvenilir tetkik
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tomografi
B) Manyetik rezonans inceleme
C) Ultrasonografi
D) Endoskopik ultrasonografi
E) İyotlu kontrast madde içirilerek çekilen direk grafiler
Doğru cevap: (C) İndirekt kasık fıtığı
• Karın duvarının en zayıf olduğu yer kasık bölgesidir.
• Karın duvarı fıtıklarının en sık geliştiği yer de kasık
bölgesidir.
Doğru cevap: (D) Endoskopik ultrasonografi
• Her iki cinsde de görülmekle birlikte erkeklerde 25 kat
daha sıktır.
Mide kanseri evrelenmesinde erken mide kanseri
tanımlaması mutlaka bilinmesi gereken önemli bir
konudur…
• Fıtık prevelansı yaşla artmaktadır.
• Fıtıkların %75’i erkeklerde görülmektedir.
• Sağda daha fazla görülür.
Erken ve ileri mide kanseri terimleri sadece tümörün mide
duvarında yaptığı invazyonun derinliği ile ilgilidir.
• Karın duvarı fıtıkları içinde erkek, kadın ve çocuklarda
en sık görülen tip: İndirekt inguinal hernidir.
Erken mide kanseri submukozaya sınırlı mide kanserleridir.
Lenf düğümü yayılımı olması bu durumu değiştirmez.
217.Dördüncü ventrikülün kistik dilatasyonu, serebellar
vermis agenezisi veya hipoplazisi ve hidrosefali ile
karakterize klinik tablo aşağıdakilerden hangisidir?
Karsinoma in situ (Tis) ise in situ yani bazal membranı
aşmamış kanserdir.
TNM’ye göre sadece T1 mide kanserleri erken mide
kanseridir.
A) Chiari malformasyonu
B) Dandy-Walker malformasyonu
C) Sturge-Weber sendromu
D) Rendu-Osler-Weber sendromu
E) Apert sendromu
Tanı konduktan sonra hastanın cerrahi için aday
olup olamayacağını anlamak için en uygun tetkikler
endosonografi ve bilgisayarlı tomografidir.
Endoskopik
ultrasonografi
tümörün
boyutu,
duvar
penetrasyonu ve lenf düğümü metastazı hakkında en yararlı
bilgileri veren tetkiktir.
Doğru cevap: (B) Dandy-Walker malformasyonu
Kolay bir Beyin Cerrahisi sorusu: Dandy-Walker
sendromu… Esas komponenti bilmek soruyu çözdürür:
FORAMEN LUSCHKA VE MAGENDIE ATREZİK,
DÖRDÜNCÜ VENTRİKÜL KİSTİK DİLATE
79
• Kulak şikâyetleri (efüzyonlu otit, tinnitus vb.): %62
• Kranyal sinir bulguları (3-4-5-6 CN): %20
DANDY-WALKER SENDROMU:
• Bu anomali aşağıdaki 5 komponenti kapsar:
Ø Genellikle foramen magendie ve luchka’nın konjenital
yokluğuna bağlı 4. ventrikülün kistik dilatasyonu
Ø Hipoplastik serebellar hemisferler, rostral olarak yer
değiştirmiş küçük hipoplastik vermis
Ø Genişlemiş posterior fossa (yüksek tentorium
serebelli)
Ø Lateral ve 3. ventriküllerin dilatasyonu
Ø Özellikle sirengomİyeli ile birlikte olabilir
TANI:
Virüsün antijenleri VCA (viral kapsid antijen), EA (early
antijen), EBNA (EBV associated nükleer antijen)’ dir. IgA
antiviral kapsid antijeni (VCA) sensitivitesi yüksek, spesivitesi
düşüktür. EBV-ilişkili nükleer antijen (EBNA) sensitivite ve
spesivitesi %92’den fazladır. Son yıllarda tanıda EBV-DNA’sı
kullanılmaktadır.
TEDAVİ:
DİĞER SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM:
Tümörün sıklıkla andiferansiye olması, radyoterapiye iyi
cevap vermesi, cerrahi erişimin çok zor olması nedeniyle
günümüzde başlangıç tedavisi radyoterapi ve kemoterapidir.
• Chiari malformasyonunda serebellum, foramen
magnum’dan herniye olur
• Sturge-Weber sendromu, genellikle yüzde porto
şarabı renginde nevüs, leptomeningiyal anjiyomatozis
ve glokom ile karakterizedir.
• Osler-Weber-Rendu sendromu (herediter hemorajik
telanjiektazi); tekrarlayan burun kanamaları, mukokutanöz
telanjiektaziler ve iç organlarda arteriyovenöz
malformasyonlarla (AVM) seyreden otozomal baskın
(dominan) kalıtılan bir damar displazisidir
219.Vertebra tüberkülozunun en sık etkilediği bölge
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sakral
C) Üst torakal
• Apert sendromu, düzensiz kraniosinostosis, el-ayaklarda
simetrik sindaktili ve orta hat hipoplazisi ile karakterize
otozomal dominant geçişli nadir bir sendromdur.
Doğru cevap: (D) Alt torakal, üst lomber
Tüberküloz
farklı
yönleriyle
çok
defa
TUS’ta
sorgulanmıştır. Tüberkülozun vertebra tutulumu en sık
alt torakal, üst lomber düzeyde izlenir.
218.Yaklaşık iki aydır boynun sol tarafında büyüme
gösteren, sert ağrısız ve fikse kitlesi olan, sol kulakta
dolgunluk hissi ve burun tıkanıklığı şikâyetleri ile
doktora başvuran 52 yaşındaki erkek hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
MALL DE POTT (VERTEBRA TBC)
• En sık torakal ve üst lomber vertebralarda görülür.
• Önce vertebra korpuslarına yerleşir, korpus harabiyeti
yapar.
A) Akut rinosinüzit
B) Nazofarenks anjiyofibromu
C) Nazofarenks kanseri
D) Adenoid vejetasyon
E) Nazal polipozis
• Daha sonra komşu vertebralara yayılır.
• Lokalize kifoza neden olabilir (GİBBUS).
• Genelde yer çekiminin etkisiyle ÖN-AŞAĞI doğru yayılım
gösterir.
Doğru cevap: (C) Nazofarenks kanseri
• Lomber bölgede apse, psoas kası boyunca aşağı doğru
ilerleyerek inguinal bölgeye yayılabilir.
Nazofarenks kanseri KBB için değişmez TUS sorusudur…
Önemini tekrar vurgulamak amacıyla hazırlanmış bir
soru…
RADYOLOJİ:
• Kemik dansitesinde
NAZOFARİNGEAL KANSER
• Eklem aralığında daralma
• Subkondral kemik harabiyeti
TANIM:
• Soğuk apse
• En sık görüldüğü yer Rosenmuller fossadır.
• Lokalize kifoz (GIBBUS)
• Etiyolojisinde tuzlanmış balık (nitrozamin içeriğinden) ve
EBV vardır. EBV ile kesin ilişkisi vardır.
TEDAVİ:
• Tümörün etrafındaki lenfoid hücrelerden dolayı
lenfoepitelyoma olarak da adlandırılmıştır.
Anti-tbc ilaçlar, drenaj, cerrahi (anterior veya posterior
füzyon).
• WHO’ya göre sınıflandırma:
Ø Tip 1: Tipik keratinize epidermoid karsinom (%3-25)
Ø Tip 2: Non-keratinize epidermoid karsinom (%2-12)
Ø Tip 3: Undiferansiye karsinom (En sık tip: %63- 95)
220.Pnömotoraksta aşağıdaki klinik durumlardan
hangisinde cerrahi endikasyon vardır?
KLİNİK BULGULAR:
•
B) Alt lomber
D) Alt torakal, üst lomber
E) Alt servikal, üst torakal
A) Lobektomili olgu
B) Kontrlateral pnömotoraks
C) Tansiyon pnömotoraks D) Açık pnömotoraks bulunması
E) Hastada şok bulguları olması
Ağrısız boyun kitlesi (posterior servikal üçgende): %76
• Nazal bulgular (epistaksis, tıkanıklık, akıntı, nefes
problemi): % 73
80
kombinasyonu olan patolojiler VCSS’ye yol açar. Günümüzde
en sık olarak malignitelere bağlı VCSS izlenmektedir.
Yayınlanmış üç büyük serinin toplamına bakıldığında, en sık
ilk 3 neden:
Doğru cevap: (B) Kontrlateral pnömotoraks
Orta zorlukta bir Göğüs Cerrahi sorusu… Pnömotoraks
mutlaka bilinmesi gereken konulardan bir tanesi
•
PNÖMOTORAKSTA TEDAVİ YÖNTEMLERİ
• Gözlem (dinlenme ve nazal oksijen inhalasyonu)
• Benign nedenler %7
• İğne ile plevral havanın aspirasyonu
VENA CAVA
BULGULARI:
• Katser drenajı
• Tüp torakostomi
• Videotorakoskopik cerrahi yöntem
KLİNİK
• Dispne en sık semptomdur ve hafif bir öksürükten
şiddetli dispneye kadar değişebilen respiratuvar
semptomlar oluşabilir.
• Trakea veya sağ ana bronş obstrüksiyonuna bağlı
respiratuvar arrest gelişebilir.
• Baş, boyun, üst ekstremite ve toraksın drenajında
kesinti olması venöz göllenmeye yol açar. Sonuç olarak
bu bölgelerde şişlik ortaya çıkar.
• Pnömotoraksta operatif girişim endikasyonları:
Ø İnatçı hava kaçağı (7 günü aşan hava drenajı)
Ø Nüks pnömotoraks
Ø Büyük amfizem bülü varlığı
Ø Pnömonektomili olguda ilk pnx
Ø Mesleksel ilk pnömotoraks (pilot ve dalgıçlar)
• Göz genellikle ilk olarak etkilenir; propitozis ve
konjunktival ödem gözlenir.
• Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması ortaya
çıkabilir.
• Serebrovasküler tromboz olasıdır, retinal tromboza
bağlı körlük gelişebilir.
221.Çocuklarda vena kava superior sendromuna en sık
neden olan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
VENA CAVA SUPERİOR SENDROMU TEDAVİSİ:
• VCSS’de sebep ne olursa olsun tedavideki amaç ödemi
azaltmak, santral venöz basıncı düşürmek ve trombozu
engellemektir.
A) Timoma
B) Nöroblastom
C) Ewing sarkomu
D) Rabdomiyosarkom
E) Non-Hodgkin lenfoma
• Hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedaviye iyi yanıt
verir: Tuz kısıtlaması, diüretik tedavi, yatak istirahati,
başın elevasyonu, sistemik antikoagülan, seçilmiş
hastalarda trombolitik tedavi ve oksijen tedavisi
venöz basıncı ve kardiyak outputu azaltarak etkili olur.
Hastaların çoğunda semptomatik fayda sağlar.
Doğru cevap: (E) Non-Hodgkin lenfoma
Zor bir Göğüs Cerrahisi sorusu: Vena cava superior
sendromu özellikle çocuklarda önemli bir soru potansiyeli
taşıyan konu, aman dikkat!..
• Radyoterapi en sık kullanılan yöntemdir.
VENA CAVA SUPERİOR SENDROMU (VCSS)
• Cerrahi: Perkütan translüminal anjiyoplasti ve
endovasküler stent uygulamaları yapılabilir.
VENA CAVA SUPERİOR (VCS):
Baş, boyun, üst ekstremiteler ve toraksın üst kısmının venöz
drenajını sağlayan ana venöz yapıdır. Her iki brachiocephalic
venin sağ sternoklavikular eklem arkasında birleşmesi ile
oluşur. V. azygos, sağ atriyuma girmeden hemen önce VCS’ye
dökülür. VCS’nin atriyuma giriş bölümünde kapak bulunmaz;
bu nedenle sağ atriyum ve ventrikülün kontaksiyonları internal
juguler vene kadar yayılır. VCS orta ve üst mediastende yer
alır. Trakea, sternum, ana bronş, pulmoner arter, perihiler ve
paratrakeal lenf lenf nodları ile komşuluğu vardır. Ortalama
çapı 2 cm’dir, toplam uzunluğu 6-8 cm kadardır ve son 1,5
cm’lik bölümü perikart içerisinde yer alır.
SENDROMU
SENDROMU
• Malign nedenler daha çok 40-60 yaş arasında, benign
nedenler ise 30-40 yaşlar arasında sık görülmektedir.
• Torakotomi ile uygulanan cerrahi yöntemler:
Ø Tüm pnömotoraks tipleri içinde genel nüks oranı
%38 iken, primer spontan pnömotoraksta nüks oranı
%50’dir. Her seferinde nüks oranları giderek artar (2.
nüks %62, 3. nüks %80)
Ø Plörodez: Visseral ve parietal plevranın birbirine
yapıştırılması işlemidir. Pnömotoraks nüks
edemeyecektir.
SUPERİOR
SUPERİOR
• Malignitelerin erkek popülasyonda daha sık görülmesi
nedeni ile VCSS, erkeklerde daha sık ortaya çıkar.
• Tüp torakostomi ve plörodez
VENA CAVA
ETİYOLOJİSİ:
Akciğer kanseri %69
• Diğer maligniteler %16
222.Aşağıdaki klinik tablolardan hangisinde abdusens ve
fasiyal sinir felci görülür?
A) İnfantil ezotropya
B) Strabismus fiksus
C) Moebius sendromu
D) Disosiye vertikal deviasyon
E) Duane retraksiyon sendromu
Doğru cevap: (C) Moebius sendromu
Bazen detay bilgi bilmek gerekir…
(VCSS)
MOEBIUS SENDROMU
Maligniteler veya benign hastalıklara bağlı ekstrensek
kompresyon, direkt invazyon veya ven duvarının infiltrasyonu,
ven lümenindeki tromboza bağlı tıkanıklık veya bunların
• Doğuştan iki taraflı fasiyal paralizi, göz sinirlerinde
paralizi ile birlikte horizontal bakışta kısıtlılık, ağız-yüz
anomalileri ve kas-iskelet sistem anomalileri ile belirgin
ilerleyici olmayan bir hastalıktır.
81
• Genellikle bilateral 6 ve 7. sinir paralizilerine bağlı maske
yüz görünümü vardır. Bu sinirlerin nükleuslarında gelişme
geriliği vardır ve miyopati ile beraberdir.
Ortiba taban kırıkları her zaman akılda tutulması gereken
potansiyel bir TUS sorusudur…
ORBİTA FRAKTÜRLERİ:
• Ptozis belirgindir.
• Otozomal dominant geçişli olup, sindaktililer ve Poland
Sendromu ile birliktelik gösterebilir.
• Nazo-orbita-etmoid fraktür
• Orbita-zigomatik kırıklar
• Bu kişiler tam anlamıyla bir poker yüzüne sahiptir. Yüzde
herhangi bir ifade oluşturamazlar. Çiğneme ve yutma
fonksiyonlarında ise sıkıntı yoktur.
• Orbita içi kırıklar
• Kompleks kırıklar
@
ü Orbitanın en dayanıksız yeri orbita tabanıdır.
ü Karşıdan gelen travmalada tipik fraktür yeri
posteriomedialdir.
223.Aşağıdaki hücre tiplerinden hangisi diyabetik
retinopatide ilk patolojilerden olan mikroanevrizma
gelişiminde rol oynamaktadır?
A) Müller hücreleri
B) Perisit hücreleri
C) Bipolar hücreler
D) Fotoreseptör hücreleri
E) Vasküler endotel hücreleri
BLOW-OUT FRAKTÜRLERİ:
• Karşıdan gelen enerji, orbita içindeki yumuşak dokular
ile orbitanın çeperlerine yansır; en zayıf yerinden fraktür
oluşur.
Doğru cevap: (B) Perisit hücreleri
• Fraktürden prolabe olan yumuşak dokularda nekroz
gözlenir.
Dikkat gerektiren, orta zorlukta bir Göz Hastalıkları
sorusudur. Burada E seçeneğine dikkat!.. Endotel hücre
sayısı da artar ama patolojiden sorumlu esas olay perisit
sayısındaki azalmadır…
• 2-3. günlerde enoftalmi belirginleşir.
• İnfraorbital sinir trasesinde uyuşukluk olabilir.
• En fazla etkilenen kaslar inferior oblik ve inferior rektus
kaslarıdır. Buna bağlı diplopi oluşabilir.
DİYABETİK RETİNOPATİ
• Tutulan kapillerde perisit sayısı azalmış, endotel sayısı
artmıştır. Bu nedenle mikroanevrizmalar olur.
• Cerrahi endikasyonlar: Kas sıkışması, orbita duvarında
2 cm’den fazla deplase olmuşsa veya göz 3 mm’den fazla
yer değiştirmişse.
• Tutulan damar tıkanır veya sızdırır.
• Diyabet süresi ile retinopati arasında yakın bir ilişki
vardır.
225.Multipl miyelomla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
• Diyabetik retinopatide fizyopatoloji:
Ø Mikroanevrizmalar
Ø Neovaskülarizasyon
A) B hücreli lenfoproliferatif bir hastalıktır.
B) Kafa grafisinde zımba deliği lezyonlar görülür.
C) Başlıca tedavisi kemoterapi ve radyoterapidir.
D) Kemiğin en sık görülen primer malign tümörüdür.
E) Kemik sintigrafisinde yaygın tutulum odakları görülür.
• Diabetik retinopatide evreler:
1. Background retinopati: Mikroanevrizma,
mikrohemoraji ve tek tük sert eksuda vardır.
2. Makülopati: Tip 2’de fazladır ve ani görme kaybından
sorumludur. Sert eksuda, hemoraji ve maküla ödemi
vardır. Görme tekrar düzeltilebilir.
3. Preproliperatif evre: Tip 1’de fazladır. Retinal iskemi
başlamıştır. Derin hemorajiler, yumuşak eksuda,
hayalet arterler ve venlerde boğumlaşma vardır.
4. İleri diyabetik göz hastalığı: Neovaskülarizasyon,
vitröz hemoraji, traksiyon bantları, retina dekolmanı,
opak membran ve neovasküler glokom vardır.
Doğru cevap: (E) Kemik sintigrafisinde yaygın tutulum
odakları görülür.
MULTİPL MİYELOM
• 40-60 yaşlarında görülür. En sık primer malign kemik
tümörüdür.
• Lomber, sakral vertebralar ve kostalarda ağrı yapar.
• İdrarda Bence-Jones proteinürisi, kanda elektroforezde,
alfa 2, 3 veya gamma bölgesinde artış vardır.
224.Blow-out fraktürü ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
• Radyolojik olarak kemiklerde zımba delikleri şeklinde
litik lezyon vardır.
A) İnfraorbital sinir anestezisi oldukça sık görülür.
B) Enoftalmus fibrozise bağlı olarak ilk 6 ay sürekli artar.
C) Saf Blow-out fraktürü orbita kenarını mutlaka tutar.
D) Diplopi duble diplopi tarzındadır. Yani alt ve üste
bakışta mevcuttur.
E) Çapı 5 cm’den küçük nesnenin önden çarpmasıyla
meydana gelir.
• Kemik kırıklarına neden olur. Ağrıların sebebi bu
kırıklardır.
• Lezyonlar en sık kafatası ve pelvis kemiklerindedir.
226.Kronik prostatit etiyolojisinde aşağıdaki
mikroorganizmalardan hangisinin varlığı günümüzde
kanıtlanamamıştır?
Doğru cevap: (C) Saf Blow-out fraktürü orbita kenarını
mutlaka tutar.
A) Ureaplasma urealyticum B) Klebsiella sp.
C) Proteus mirabilis
D) Enterococcus faecalis
E) Escherichia coli
82
tümörler üreteral tümörlerin yaklaşık 2-3 katı daha sık görülür.
Tanı anında %60’ı invazivdir, 70’li 80’li yaşlarda pik yapar ve
erkeklerde 3 kat daha sık görülür
Doğru cevap: (A) Ureaplasma urealyticum
Detay bilgi gerektiren zor bir Üroloji sorusu…
HİSTOLOJİK TİPLER:
KRONİK BAKTERİYEL PROSTATİT
Ürotelyal karsinomların %95’ten fazlası ürotelyumdan gelişir.
Mikropapiller, berrak hücreli, nöroendokrin ve lenfoepitelyal
olarak sıralanabililer ve her zaman yüksek dereceye karşılık
gelirler.
BELİRTİLER VE BULGULAR:
• Kronik bakteriyel prostatitli hastaların çoğu tipik olarak
dizüri, yetiştirememe, sık işeme, noktüri ve sırtın alt
kısmında/perinede ağrı ile başvururlar.
SINIFLAMA:
• Bakteriüri araştırıldıktan sonra tanı konur.
ÜÜS-ÜHK’nin
sınıflaması
ve
morfolojisi,
mesane
karsinomlarına benzerdir. Bu tümörleri non-invaziv papiller
tümörler (düşük malign potansiyelli papiller tümörler, düşük
dereceli papiller ürotelyal karsinomlar ve yüksek dereceli),
düz lezyonlar ve invaziv karsinomlara ayırmak mümkündür.
• Prostatın rektal tuşeyle muayenesi sıklıkla normaldir.
• Kan tahlilinde normal olarak lökositoza dair hiçbir
kanıt yoktur. Prostat masajından sonra alınan prostat
salgısında veya idrar örneğinde 4-kap testi kullanılarak
bakterinin saptanması ile tanı konur.
• Escherichia coli en sık neden olan organizmadır.
•
SEMPTOMLAR:
Ayrıca Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus
aureus diğer etkenlerdir.
ÜÜS-ÜHK’de en yaygın semptom, makroskopik veya
mikroskopik hematuridir (%70-80). Yan ağrısı vakaların
%20-40’ında, lomber kitle %10-20’sinde gorulur. Sistemik
semptomlar; anoreksi, kilo kaybı, güçsüzlük, yorgunluk, ateş,
gece terlemesi ve öksürüktür.
TEDAVİ:
Birçok antibiyotik serumda iyonize olduğu ve iyonize ajanlar
da prostat epitelini geçemediği için pek çok antibiyotik prostat
infeksiyonlarının tedavisi için uygun değildir. Bu durumda ilk
aşamada uygulanmak için en uygun antibiyotikler trimetoprimsulfametoksazol ve kinolonlardır (norfloksasin, ofloksasin,
siprofloksasin ve levofloksasin). İkinci tercih ise tetrasiklinler
ve makrolidlerdir. En az 2-4 haftalık tedavi sonrası faydası
ortaya çıkmaktadır.
PROGNOSTİK FAKTÖRLER:
En yeni sınıflamalara gore primer kabul gormuş prognostik
faktorler tumorun evresi ve derecesidir.
T- Primer Tümör
Tx
TO
Ta
Tis
T1
T2
T3
KRONİK PROSTATİT TEDAVİSİ:
Ortalama 4 hafta boyunca bu antibiyotik tedavisi uygulanır.
Hastalık tekrarlar ya da tedaviden sonuç çıkmazsa bu tedavi
süresi uzatılabilir. Bunun yanında inflamasyon bulguları için
antiinflamatuvar ilaçlar verilir. Akut bakteriyel protstatitten
farklı olarak uzun süren tedavi süresi ve yüksek nüks
nedeniyle tedavisi zor bir hastalıktır.
T4
Primer tümör değerlendirilemez
Primer tümör kanıtı yoktur
Non-invaziv papiller karsinom
Karsinoma in situ
Tümör subepitelyal bağ dokü invazyonu yapar
Tümör kas tabakasına invazyon yapar
(renal pelvis) Tümör kas tabakasını aşarak peripelvik
yağ dokusu veya renal parankim içine ilerler
(üreter için) Tümör kas tabakasını aşarak periüreterik
yağ dokusuna invazedir. Tümör komşu organ invazyonu
yapar veya böbrek paran kimini aşar perirenal yağ
dokusuna invazedir
N- Bölgesel Lenf Nodu
227.Üst üriner sistem ürotelyal kanserlerde sağ kalımı
öngörmede aşağıdakilerden hangisi en önemli
faktördür?
NX
NO
N1
A) Yerleşim
B) Tümör boyutu
C) Tümör sayısı
D) Patolojik evre ve grade
E) Lenfovasküler invazyon
N2
N3
Doğru cevap: (D) Patolojik evre ve grade
Bölgesel lenf nodları değerlendirilemez
Bölgesel lenf ııodu yoktur
En büyük çapı 2cm veya daha az olan tek metastatik
lenf nodu
En büyük çapı 2cm’den büyük 5cm’den küçük tek veya
multple metastatiik lenf nodu
En büyük çapı öem’den büyük olan metastatik lenf nodu
M- Uzak Metastaz
Her zaman beklenen konuların sorulmayacağını, nadir
görülen hastalıkları da bilmeniz gerektiğine vurgu yapan
bir soru…
MO
M1
ÜST ÜRİNER SİSTEM ÜROTELYAL HÜCRELİ
KANSERLERİ
uzak metastaz yoktur
uzak metastaz vardır
228.Kardiyak problemi olan hastalarda hemodinamiyi en az
etkileyen anestezik indüksiyon ajanı aşağıdakilerden
hangisidir?
TANIM:
A) Propofol
C) Etomidat
Üst üriner sistem ürotelyal hücreli kanserleri (ÜÜS-ÜHK) nadir
görülen kanserlerdir. Ürotelyal kanserlerin sadece %5-10’unu
ve böbrek kanserlerinin %5-7’sini oluşturur. Pelvikaliksiyel
83
B) Ketamin
D) Midazolam
E) Tiyopental
• Manyetik rezonans (MR), miyomların sayısı, çapı,
pozisyonu ve endometriyal kaviteye olan ilişkisini daha
kesin belirler ayrıca submukozal miyom en iyi MR ile
tespit edilmektedir.
Doğru cevap: (C) Etomidat
Kolay, eski bir TUS sorusu…
ETOMİDAT
• Histeroskopi, histerosalpingografi, laparoskopi,
BT, direkt batın grafisi, İVP de diğer yardımcı tanı
yöntemleridir.
• Koroner hemodinamiyi iyi korur.
• Serebral kan akımını azaltır ve intrakranyal basıncı
düşürür.
•
Adrenal steroid sentezini azaltır (11-ß hidroksilaz
enzimini inhibe eder)
•
Adrenokortikal yetmezlikte kullanılmamalıdır
231.Aşağıdakilerden hangisi kronik pelvik ağrının en sık
nedenidir?
A) Pelvik adezyon
B) Levonorgesterelli RİA kullanımı
C) Subakut endometrit
D) Pelvik inflamatuvar hastalık
E) Bakırlı RİA kullanımı
• Porfiryada kullanımı sakıncalıdır.
• Miyoklonik istemsiz hareketlere sebep olabilir.
229.Bakteriyel vajinozis saptanan bir kadında
aşağıdakilerden hangisinin görülme riski artmaz?
Doğru cevap: (A) Pelvik adezyon
A) Pelvik inflamatuvar hastalık
B) Koriyoamniyonit
C) Histerektomi sonrası kaf infeksiyonu
D) Hidradenitis suppurativa
E) Sezaryen sonrası endometrit
KRONİK PELVİK AĞRILAR
Kadınlarda 6 aydan daha uzun süredir aynı bölgede
persiste eden, fonksiyonel kayba neden olan veya tedavi
gerektiren alt abdomen ve pelviste hissedilen ağrılardır.
Doğru cevap: (D) Hidradenitis suppurativa
Kronik pelvik
gerekçelerdir.
BAKTERİYEL VAJİNOZ KOMPLİKASYONLARI:
ağrının
en
sık
nedeni
jinekolojik
NEDENLERİ:
1. Pelvik inflamatuvar hastalık
1. Jinekolojik (non-siklik):
a. Endometriyozis (en sık)
b. Pelvik adezyonlar (en sık)
c. Pelvik konjesyon
d. Salpingoooforit
e. Ovaryan kalıntı sendromu
f. Over tümörleri
g. Pelvik relaksasyon
2. Histerektomi sonrası vajinal kaf infeksiyonu
3. Erken membran rüptürü
4. Preterm eylem ve doğum
5. Koriyoamniyonit
6. Sezaryen sonrası endometrit
2. Gastrointestinal:
a. İrritabl bağırsak sendromu (en sık)
b. Ülseratif kolit
c. Crohn hastalığı
d. Divertikülit
e. Karsinom
f. İnfeksiyon
g. Rekürren parsiyel bağırsak obstrüksiyonu
h. Herni
I. Abdominal anjina
230.Miyoma uteride kesin tanı yöntemi aşağıdakilerden
hangisinde doğru olarak verilmiştir?
A) Muayene ile klinik olarak
B) Histereskopi
C) Ultrasonografi
D) Manyetik rezonans görüntüleme
E) Patolojik inceleme
Doğru cevap: (E) Patolojik inceleme
MİYOMA UTERİDE TANI:
3. Genitoüriner:
a. Sistoüretrit
b. Üretral sendrom
c. İnterstisyel sistit/ağrılı mesane sendromu
d. Üreteral divertikül ve polip
e. Mesane karsinomu
f. Üreteral obstrüksiyon
• Miyomların kesin tanısı patolojik inceleme ile
konur.
• Klinik olarak belirgin subserozal ve intramural
miyomların tanısı genellikle pelvik muayene ile
konulabilmektedir. Uterus normalden iri, sert, düzensiz
sınırlıdır ve hassasiyet yoktur. Ancak küçük submüköz
miyomlar pelvik muayene ile saptanamaz.
4. Nörolojik:
a. Femoral nöropati
b. İlioinguinal nöropati
c. İliohipogastrik nöropati
d. Nöroma
• Küretaj esnasında, küretin endometriyal kavite
duvarında bir atlama hissi vermesiyle veya kavitenin
düzensiz hissedilmesiyle tanı konabilir.
• Ultrasonorafi, miyom ve diğer pelvik kitlelerin ayırıcısı
tanısında en kullanılışlı yöntemdir.
84
ÇOĞUL GEBELİKLER
5. Kas ve iskelet sistemi:
a. Miyofasiyal sendrom ve trigger noktaları
b. Alt-sırt ağrısı sendromu (osteoporoz, skolyoz, kifoz,
spondilozis, spinal yaralanma, tümör, anomali)
İnsidansı yardımcı üreme tekniklerinin kullanılması nedeniyle
son 20 yılda süratle artmış ve tüm doğumların %3’ünü
oluşturmuştur. Çoğunluğu (%97-98) ikiz gebeliklerdir (1:94
gebelik)
6. Sistemik hastalıklar:
a. Fibromiyalji
b. Akut intermittant porfiri
c. Abdominal migren
d. Konnektif doku hastalıkları (SLE)
e. Lenfoma
f. Nörofibromatozis
ZİGOSİTE:
• Dizigotik ikiz. Tek bir ovulatuvar siklus boyunca iki oositin
olgunlaşması ve iki farklı sperm tarafından döllenmesi
sonucunda meydana gelir. Bu nedenle özdeş değildirler.
Çoğul gebeliklerin %80’i dizigotiktir. Dizigotik ikiz sıklığı
belirgin olarak ırk, kalıtım, maternal yaş, parite ve
infertilite tedavilerinden etkilenmektedir.
7. Psikososyal
• Monozigotik ikiz: Tek bir döllenmiş oositin iki ayrı yapıya
bölünmesi sonucunda meydana gelir. Monozigotik ikizlik
tüm dünyada sabit sıklıkta görülür (1/250 doğum).
Monozigotik ikizlik sıklığı ırk, kalıtım, yaş ve pariteden
bağımsızdır. Yardımcı üreme teknikleri monozigotik
ikizlik oranını arttırabilmektedir.
232.Anormal kolposkopik bulgulardan biri olan lökoplakinin
gözlenmesi en çok aşağıdakilerden hangisinin varlığını
gösterir?
A) Önemi belirlenememiş atipik skuamoz hücreler
(ASC-US)
B) Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (L-SIL)
C) Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon (HSIL)
D) İnsan papilloma virüs (HPV) infeksiyonu
E) Serviks kanseri
@
Postterm gebelik ve makrozomi dışında gebelikte
görülen tüm komplikasyonlar;
• Çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere kıyasla,
Doğru cevap: (D) İnsan papilloma virüs (HPV) infeksiyonu
• Monozigotik ikizlerde, dizigotik ikizlere kıyasla,
• Monokoryonik ikizlerde,
kıyasla daha fazla izlenir.
ANORMAL KOLPOSKOPİK BULGULAR:
1. Asetobeyaz epitel (asetik asit uygulaması hücredeki
proteinlerini koagüle eder)
2. Lökoplaki (epitelin yüzeyinde oluşan anormal beyaz
keratin tabakası) (HPV)
dikoryonik
ikizlere
234.Gebelik hipertansiyonunda anjiyotensin converting
enzim (ACE) inhibitörü kullanımı, aşağıdakilerden
hangisine neden olmaz?
3. Punktuasyon (yüzeyde sonlanan dilate kapiller
damarlar) (LSIL)
4. Mozaik görünüm (asetobeyaz epitel blokları ve onları
çevreleyen kapiller damarlar) (HSIL)
A) Fetal büyüme geriliği
B) Polihidramnioz
C) Pulmoner hipoplazi
D) Renal disgenezi
E) Uzuvlarda kontraktur
5. Atipik damarlanma (invaziv servikal kanser)
233. Çoğul gebelikler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
Doğru cevap: (B) Polihidramnioz
A) Yardımcı üreme teknolojisi esnasında blastokistte
oluşan bir travma, monozigot ikiz insidansında artışa
yol açabilir.
B) Monozigot ikiz oluşumunda bölünme, fertilizasyondan
sonra 4 - 8. günler arasında olursa monokoryonik
diamniyotik ikiz ile sonuçlanır.
C) Monozigotik ikiz insidansı, ırk, kalıtım ve anne
yaşından etkilenir.
D) İkizlerden birinin antepartum ölümü, maternal serum
ve amniyotik sıvı alfa fetoprotein düzeylerinde artışa
yol açabilir.
E) Dikoryonik ikizler ile karşılaştırıldığında monokoryonik
ikizlerin düşük riski yüksektir.
GEBELİKTE ANTİHİPERTANSİFLER:
Enalapril başta olmak üzere, kaptopril ve lisinopril gibi ACE
inhibitörlerinin kullanımında malformasyon gelişebilmektedir.
Anjiyotensin reseptör blokerleri de aynı mekanizma ile etki
gösterdiklerinden bu ilaçlar da ACE inhibitörleri gibi embryofetotoksik kabul edilir.
Her iki grup ilaç da fetal dönemde fetusun renal gelişimi için
gerekli olan renin-anjiyotensin sistemini bozarlar. Ayrıca uzun
süren fetal hipotansiyon ve hipoperfüzyon sonucunda renal
iskemi, renal tübüler disgenezi ve anüriye yol açarlar.
Gelişen oligohidramnioz ise pulmoner hipoplazi ve uzuv
kontraktürlerine yol açar. Fetustaki hipoperfüzyon böbrekteki
etkilerinin yanı sıra uzuvlarda kısalık, İUGG ve kalvarium
gelişme defektine yol açar (ACE inhibitör fetopatisi).
Doğru cevap: (C) Monozigotik ikiz insidansı, ırk, kalıtım
ve anne yaşından etkilenir.
85
235.Aşağıdakilerden hangisi, elektronik fetal
monitörizasyonda kalp atım hızı variyabilitesinin
kaybına yol açabilecek durumlardan biri değildir?
LVS: Lenfo-vasküler saha
BPLND: Bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu
A) Maternal diyabetik ketoasidoz
B) Fetal asidemi
C) Narkotik analjezik kullanımı
D) Fetal aktivite
E) Genel anestezi uygulanması
237.Endometriyal hiperplazi için aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Anormal kanamalar tipiktir.
B) Endometriyumu diffüz veya fokal tutabilir.
C) Karşılanmamış östrojenik stimülasyon önemli bir
etkendir.
D) Obezite, risk faktörüdür.
E) Postmenopozal dönemde hiçbir zaman görülmez.
Doğru cevap: (D) Fetal aktivite
Variyabilitenin kaybı özellikle de deselerasyonlar ile birlikte
olursa fetal asidemi göstergesidir ve bu durum fatal seyreder.
Metabolik asidemi fetal beyini ve kalbi depresse etmektedir.
Variyabilitenin azalmasına yol açan bazı durumlar:
Doğru cevap: (E) Postmenopozal dönemde hiçbir zaman
i. Maternal asidemi (diyabetik ketoasidoz vb.)
görülmez.
ii. Analjezikler (meperidin vb.)
iii. SSS depresanları (narkotikler, barbitüratlar, fenotiazinler,
trankilizanlar)
Tablo (Soru 237): Endometriyal hiperplazi risk
faktörleri
iv. Butorfanol
1. Genç kızlar ve perimenopozal kadınlarda anovulatuar
sikluslar (en sık neden)
v. Genel anestezi
2. Endojen östrojen üreten tümörler (granüloza hücreli tm,
tekoma)
vi. Epidural analjezi
vii. Magnesium sülfat
3. Erken menarş (12 yaşından önce menarş)
@
4. Progesteronsuz eksojen östrojen kullanımı
5. Karaciğer yetmezliği (östrojen yıkımı azalır ve serum
düzeyi yükselir)
Bazal variyabilitenin azalması ya da kaybolması,
fetusun tehlikede olduğunu gösteren en güvenilir
bulgudur.
238.Aşağıdakilerden hangisi, polikistik over sendromu ve
androjen fazlalığı tedavisinde kullanılan farmakolojik
ajanların etki mekanizmalarından biri değildir?
236.Skuamöz hücreli serviks kanseri evre Ia1 olan
bir hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Adrenal androjen üretiminin baskılanması
B) Androjenlerin reseptöre bağlanmasının inhibe
edilmesi
C) Hepatik glukoz üretiminin artırılması
D) Ovaryan androjen üretiminin baskılanması
E) 5α-redüktaz enziminin inhibe edilmesi
A) Tip 1 histerektomi
B) Radikal trakelektomi
C) Tip 2 radikal histerektomi
D) Tip 2 radikal histerektomi + pelvik lenf adenektomi
E) Tip 3 radikal histerektomi + pelvik adenektomi
Doğru cevap: (A) Tip 1 histerektomi
Doğru cevap: (C) Hepatik glukoz üretiminin artırılması
Tablo (Soru 236): Serviks kanserlerinde
tedavi yaklaşımı
Evre IA 1
< 3 mm invazyon, LVS (-),
doğum istemi (+)
< 3 mm invazyon, LVS (-),
doğum istemi (-)
< 3 mm invazyon, LVS (+),
doğum istemi (+)
< 3 mm invazyon, LVS (+),
doğum istemi (-)
239.Amenore yakınması ile gelen hastada bakılan gonadotropin
düzeyleri normalden düşük çıkmıştır.
Konizasyon
Bu durum aşağıdakilerden hangisi ile uyumlu
değildir?
Tip I Histerektomi
Radikal trakelektomi
A) Kallman sendromu
B) Testiküler feminizasyon sendromu
C) Anoreksia nervosa
D) Hiperprolaktinemi
E) Cushing sendromu
Tip I / II Histerektomi + BPLND
Evre IA 2
> 3-5 mm invazyon, doğum
istemi (+)
> 3-5 mm invazyon, doğum
istemi (-)
Radikal trakelektomi
Doğru cevap: (B) Testiküler feminizasyon sendromu
Tip II Histerektomi + BPLND
Evre IB 1
LVS (-), tümör < 2 cm, doğum
istemi (+)
Doğum istemi (-) veya tümör
> 2 cm
Evre IB 2 - IIA
Evre IIB, IIIA, IIIB, IV
Radikal trakelektomi
Tip III Histerektomi + BPLND
Tip III Histerektomi + BPLND
Kemoradyoterapi (cisplatin)
86
Tablo (Soru 238): Hiperandrojenemide kullanılan ajanlar
Overde Yapımın
Azaltılması
Adrenalde
Yapımın
Azaltılması
Androjen
Yıkımının
Arttırılması
Androjen
Reseptör
Blokajı
5α redüktaz
inhibisyonu
SHBG
Arttırılması
KOK (P4)
Glukokortikoid
Spironolakton
Spironolakton
KOK
KOK (E2)
Depo MPA
Spironolakton
Siproteron
Siproteron
Spironolakton
GnRH analogu
Siproteron
Simetidin
Finasterid
Spironolakton
Ketokonazol
Flutamid
Siproteron
Ketokonazol
a. Anoreksia nervosa, bulumia, malnutrisyon
Amenoreler gonadotropin düzeylerine göre 3 grupta
incelenir:
b. Stress, aşırı egzersiz
c. Hiperprolaktinemi
HİPERGONADOTROPİK AMENORE (FSH > 20 IU/mL):
d. Hipotiroidi
1. Gonadal Disgeneziler (en sık)
a. Turner sendromu
b. 46, XX saf gonadal disgenezi
c. 46, XY saf gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
e. PKOS
f. Cushing sendromu
g. Kronik Hastalıklar, neoplazi, malabsorbsiyon,
marihuana kullanımı
2. X kromozomunun parsiyel delesyonu
h. Obesite
3. Seks kromozmlarında mozaik yapı (45X/46XX en sık)
6 GnRH Reseptör Mutasyonu
4. Frajil X Sendromu
7. FSH Eksikliği
5. Gonadotropin Reseptör Mutasyonları
a. LH reseptör mutasyonu
b. FSH reseptör mutasyonu
8. 5α redüktaz enzim eksikliği
NORMOGONADOTROPİK AMENORE (FSH 5-20 IU/
mL):
6. Rezistan Over Sendromu (Savage Sendromu)
7. Otoimmün Ooforit (Blizzard Sendromu)
1. Müllerian Anomaliler
8. Galaktozemi
a. İmperfore Hymen
9. Enzim defektleri
a. 17α-Hidroksilaz ve 17-20 Desmolaz eksikliği
b. Aromataz eksikliği
c. Konjenital lipoid adrenal hiperplazi
b. Transvers Vajinal Septa
c. Serviks veya vajen yokluğu
d. RKMH Sendromu
10. Radyasyon ve Kemoterapi
2. Asherman sendromu
11. İnfeksiyonlar
12.Komplet androjen
feminizasyon)
insensitivitesi
3. Endometriyum yokluğu
(testiküler
HİPOGONADOTROPİK AMENORE (FSH<5 IU/mL):
240.Rahim içi araç (RİA) kullanımında aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme
A) Bakteriyel endokardit için risk faktörü taşıyan
kadınlar, rahim içi araç kullanmamalıdırlar.
B) Tekrarlayan pelvik infeksiyonlar, rahim içi araç
kullanımı için kontrendikasyon oluşturur.
C) İnsülin kullanan diyabetli hastalar, rahim içi araç
kullanabilirler.
D) Daha önce ektopik gebelik geçiren bir kadın, rahim içi
araç kullanmamalıdır.
E) Kanama miktarları fazla ve dismenoresi olan
kadınlara levonorgestrel içeren intrauterin sistemler
önerilmelidir.
2. Kallmann sendromu
3. SSS tümörleri (en sık kraniofarinjioma)
4. Hipofizer Lezyonlar
a. Boş Sella Sendromu
b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi)
c. İnfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz)
d. Hand Schüller Christian hastalığı
e. Diyabetik vaskülit
f. Orak hücreli anemi
Doğru cevap: (A) Bakteriyel endokardit için risk faktörü
g. Pitüiter adenomlar
taşıyan kadınlar, rahim içi araç
kullanmamalıdırlar.
5. Hipotalamik GnRH Salınımının Bozulması
87
RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) KULLANIMI
KONTRENDİKASYONLARI
GENEL:
1. Gebelik veya gebelik şüphesi
2. Tanısı konmamış anormal genital kanama
3. Uterin kaviteyi bozan durumlar
a. Konjenital anomaliler (bikornu, septa vb.)
b. Miyomlar (submüköz)
4. Genital infeksiyonlar
a. Akut veya geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık
b. Son 3 ay içinde geçirilmiş postpartum endometrit
veya septik abortus
c. Tedavisi yapılmamış akut servisit veya akut vajinit
hali (bakteriyel vaginozis de dahil)
d. Genital aktinomikoz
5. İnfeksiyon riski yüksek olan durumlar (lösemi, AIDS ve
İV madde bağımlılığı)
6. Kendisi veya partneri çok eşli olan kadınlar
7. Kanserler
a. Bilinen veya şüphelenilen endometriyum kanseri
b. Bilinen veya şüphelenilen serviks kanseri (tanısı
konmamış anormal servikal sitoloji varlığı da dahil)
8. Geçirilmiş ektopik gebelik veya ektopik gebelik için
yüksek risk taşıyan durumlar
BAKIRLI RİA İÇİN:
1. Bakır alerjisi
2. Wilson hastalığı
LNG-RİA İÇİN:
1. LNG Hipersensitivitesi
2. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri
3. Akut karaciğer hastalığı ve karaciğer tümörü
(hepatoseluler adenom, hepatom)
@
HIV infeksiyonu, vasküler komplikasyonlu diyabet,
mitral kapak prolapsusu, subakut bakteriyel
endokardit ve SLE, RİA kullanılması için kesin
kontrendikasyon değildir. Nullipar kadınlarda ve
adelosanlarda da RİA kullanılabilir. Postpartum
ve postabortal takılması da güvenlidir (ancak
ekspulsiyon riski yüksektir).
88