İçindekiler - İris İnteraktif
advertisement
İçindekiler XIII. Pediatrik üroloji ̇ ̇ parafimozi ̇ 13.1 Fimozi s, ṡ ve sünnet //Cem Aygün 13.1.1 Tanım 13.1.2 Sünnetin potansiyel avantaj ve dezavantajları 13.1.3 Sünnetin rölatif ve kesin kontrendikasyonları 13.1.4 Anatomi ve embriyoloji 13.1.2 Fimozis ve parafimozis 13.1.3 Sünnet teknikleri 13.1.4 Komplikasyonlar 13.1.5 Anestezi ve analjezi 13.1.6 Postoperatif bakım ̇ ̇ 13.2 Hipospadi as 13.2.1 Tanım, anatomi ve embriyoloji 13.2.2 Etyoloji 13.2.3 Hipospadias ve beraber görülen anomaliler 13.2.4 Tedavi 13.2.5 Cerrahi tedavi 13.2.6 Hipospadias postoperatif bakım ve komplikasyonlar //Ahmet Metin Hasçiçek //Rüknettin Aslan 13.3 Kriptoşidizm//Berk Burgu 13.3.1 Tanım 13.3.2 Tanı ve değerlendirme 13.3.3 Tedavi 13.3.4 Prognoz 13.4 Nonpalpable testis//Mehmet Mesut Pişkin 13.4.1 Tanım 13.4.2 Tanı ve değerlendirme 13.4.3 Tedavi 13.5 Hidrosel, herni ve pediatrik testiküler kitleler //Fatih Çanaklı 13.6 Pediatrik testiküler kitleler //Fatih Çanaklı 13.5.1 Hidrosel ve i ̇nguinal herni 13.6.1 Tanım 13.7 Testis torsiyonu//Hasan Cem Irkılata 13.7.1 Tanı 13.7.2 Tedavi 13.8 Adolesan varikoseli//Hasan Cem Irkılata 13.8.1 Tanım ve i ̇nsidans 13.8.2 Tanı 13.8.3 Tedavi 13.9 Üriner sistem enfeksiyonları//Hüseyin Tarhan 13.9.1 Tanım ve epidemiyoloji 13.9.2 Etyoloji 13.9.3 Tanı ve değerlendirme 13.9.4 Görüntüleme 13.9.5 Tedavi ̇ k̇ inkonti ̇ ̇ ̇ ̇ 13.10 Pediatri nans ve alt üriner sistem semptomları//Erim Erdem 13.10.1 Enürezi ̇s 13.10.2 Alt Üriner sistemin nöropatik disfonksiyonu 13.10.3 Alt üriner sistemin non-nöropatik disfonksiyonu 511 ̇ 13.11 Vezikoüreteral reflü//Hasan Serkan Doğan 13.11.1 Tanım, anatomi ve antireflü mekanizmalar 13.11.2 Etiyoloji 13.11.3 VUR derecelendirmesi 13.11.4 Tanı ve değerlendirme 13.11.5 Doğal seyir ve tedavi 13.11.6 Cerrahi tedavi ̇ 13.12 antenatal hidronefroz //Onur Kaygısız 13.12.1 Tanım 13.12.2 Tanı ve değerlendirme 13.12.3 Neonatal hidronefroza yaklaşım ve tedavi ̇ üretral valf//Cem Akbal 13.13 Posterior 13.13.1 Tanım ve i ̇nsidans 13.13.2 Patofizyoloji 13.13.3 Tanı ve değerlendirme 13.13.4 Tedavi ve prognoz ̇ ̇ 13.14 Üreteriṅ doğumsal anomalileri //Serhat Gürocak 13.15 Pediatrik üriner sistem taş hastalığı //Murat Gezer, Bülent Önal 13.16 Pediatrik olgularda Wilms tümörüne yaklaşım //Sedat Eğriboyun, Aykut Kefi ̇ 13.17 Pediyatri k̇ olgularda nöroblastoma yaklaşım //Sedat Eğriboyun, Aykut Kefi ̇ k̇ olgularda diğer ̇ ürogenital ̇ tümörler 13.18 Pediatri //Sedat Eğriboyun, Aykut Kefi 13.14.1 Üreter çiftlenmesi (duplikasyon) 13.14.2 Üreterosel 13.14.3 Üreterin pozisyon anomalileri 13.14.4 Megaüreter 13.15.1 Tanım 13.15.2 Etyoloji ve patofizyoloji 13.15.3 Klinik ve metabolik değerlendirme 13.15.4 Tanı ve görüntüleme 13.15.5 Tedavi 13.16.1 İnsidan ve klinik 13.16.2 Etiyoloji 13.16.3 Sınıflama 13.16.4 Klinik 13.16.5 Tanı 13.16.6 Evreleme 13.16.7 Tedavi 13.16.8 Komplikasyon 13.17.1 İnsidans ve klinik 13.17.2 Tanı 13.17.3 Evreleme 13.17.4 Tedavi 13.18.1 Genitoüriner rabdomyosarkom 13.18.2 Testis tümörleri 512 513 514 XIII. Pediatrik üroloji 13.1 Fimozis, parafimozis ve sünnet 13.1.1 Tanım Sünnet glans penisi tamamen görünür yapacak şekilde prepüsyumun cerrahi rezeksiyonudur. Sünnetin etiyolojisinde dini ayin, kültürel grupların birbirinden ayrılması ve hijyenik amaçlar gibi teoriler yer almaktadır ve yaklaşık 6000 yıl öncesine dayanmaktadır. 13.1.2 Sünnetin potansiyel avantaj ve dezavantajları Amerikan Pediatri Akademisi 1989’da yeni doğan sünnetinin potansiyel yarar ve zararları olabileceğini ve aileye bunların anlatılarak bilgilendirilmiş onam formu imzalatılması gerektiğini ifade etmiştir. Fimozis, parafimozis, balanit, üriner infeksiyon ve kanser sünnetsizlere özel durumlardır. Bunların sünnetlilerde görülmemesi ya da ender olarak görülmesi sünnetin potansiyel avantajları olarak sıralanabilir. Sünnetin cinsel disfonksiyona yol açabileceği öne sürülse de yakın zamanda yapılan uzun dönem çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermiştir. HIV infeksiyonu dahil cinsel yolla bulaşan infeksiyonların azaltılması da sünnetin potansiyel yararları arasında sayılabilir. Bu konu halen tartışmalıdır. Bir çalışmada HIV infeksiyonu taşıyan 922 erkeğin, 474’ü sünnet edilerek 24 ay sonra partnerlerinin durumuna bakılmış. Bulaştırma riski sünnetlilerde %12, sünnetsizlerde %18 bulunmuştur. Bu sonuçlara göre sünnetin HIV bulaşma riskini azaltmadığı görülmektedir. Yapılan çalışmalar sünnetin, HPV ve HSV-2 virüslerinin bulaşma riskini de anlamlı azaltmadığını göstermektedir. Penis kanserinin önlenmesi sünnetin potansiyel avantajları arasındadır. Fimozis de penis kanseri için önemli bir risk faktörüdür. Ancak penil karsinomunu önlemek için yenidoğanların rutin olarak sünnet edilmesi endike değildir. Yapılan çalışmalar sünnetsiz çocukların, sünnetlilere oranla 20 kata varan artmış üriner infeksiyon riskine sahip olduğunu göstermektedir. Yenidoğan sünneti yapmanın infeksiyon tedavi etmekten daha az maliyetli olduğu da hesaplanmıştır. Sünnetin üriner infeksiyon yönünden yararı 5 yaşına kadar sürmektedir. 515 XIII. Pediatrik Üroloji Şekil 13.1. Fimozis Şekil 13.2. Parafimozis Çocuğun yaşadığı geçici davranışsal ve fizyolojik değişiklikler, potansiyel komplikasyonlar ve sünnet derisinin geri dönüşümsüz kaybı da sünnetin dezavantajları arasında sayılabilmektedir. konder fimozis ve gömük penis riski nedeniyle sünnet yapılmamalıdır. Akut balanopostit de sünnetin kontrendike olduğu durumlar arasındadır. 13.1.3 Sünnetin rölatif ve kesin kontrendikasyonları Cerrahi düzeltme gerektiren anomaliler varsa, rekonstrüktif prosedür için sünnet derisi gerekli olabileceğinden sünnet yapılmamalıdır. Bunlar hipospadiyas, epispadiyas, penil kurvatür, dorsal hood bozuklukları, gömük penis ve vebli penis olarak sıralanabilir. Büyük hidrosel ya da inguinal hernisi olan yenidoğanlarda, se- Şekil 13.3. Balanitis kserotika obliterans 516 Kanama diyatezi olanlarda sünnet yapılmamalıdır. Sünnetin diğer rölatif kontredikasyonları ise prematürite ve diğer ciddi sağlık problemleridir. 13.1.4 Anatomi ve embriyoloji 13.1.4.1 Normal sünnet derisinin (prepüsyum) gelişimi ve bakımı Sünnet derisi gelişimi fetal hayatın 3. ayından başlar ve 5. ayından önce tamamlanır. Doğumda glans penis Şekil 13.4. Mogen Klempi Şekil 13.5. Gomco klempi ve prepüsyum arasındaki yapışıklıklar ve prepüsyel çemberin sıkı olması gibi nedenlerle prepüsyum retrakte edilemez. Buna fizyolojik (primer) fimozis denir ve normal bir bulgudur. Glans penis ve prepüsyumun ayrışması intrauterin hayatın geç döneminde başladığından, doğumda bebeklerin ancak % 4’ünde sünnet derisi tümüyle geri çekilebilir. Yeni doğanların neredeyse % 50’sinde, sünnet derisi eksternal meatusu görebilecek kadar bile geri sıyrılamaz. Altıncı aya kadar bebeklerin ancak % 20’si tümüyle sıyrılabilen sünnet derisine sahipken, tam retraksiyon olması 11-15 yaş arası çocukların yaklaşık 2/3’ünde ve 16-17 yaşında ise %95 oranındadır. Kendiliğinden retraksiyon olmasında 2 etiyolojik faktör rol oynar. Bunlar ilk 3-4 yaşta simegma (epitel kalıntıları) birikimi ve aralıklı ereksiyonlardır. Bundan dolayı çocukluk çağında gerçekleşen gerçek fimozis, sekonder fimozis ya da balanitis kserotika obliterans durumunda gerçekleşir ki bu da ancak sünnetsiz çocukların % 0.8 ile 1.5’inde görülebilmektedir. Hekimler sünnet derisinin erken yaşta geri çekilmeye alıştırılmasını savunur. Ancak tıbbi yönden bakıldığında, sünnet derisinin erken manipulasyonu gereksiz olduğu gibi; kanama, skarlaşma, ağrı ve psişik travmaya neden olabilir. Sünnet derisinin glanstan tümüyle ayrışmasının doğumla başlayan ve 10-14 yıl kadar sürebilen bir “süreç” olduğunu bilmek ve ebeveynleri bu konuda aydınlatmak gerekmektedir. 13.1.2 Fimozis ve parafimozis Tanım ve anatomi Fizyolojik bir olgu olan sünnet derisinin normal olarak glansa yapışması ile gerçek fimozis arasındaki ayrım dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Gerçek (sekonder) fimozis patolojik bir tablodur ve tedavi gerektirir (Şekil 13.1). Parafimozis ise acil bir durum olarak ele alınmalıdır (Şekil 13.2). Aşırı dar bir prepüsyumun glans penisin arkasında glanüler sulkusa çekilmesi, şaftı sıkıştırabilir ve ödeme yol açabilir. Sıkıştıran halka distalde glans penis kanlanmasını engeller ve ardından nekroz gelişebilir. Fimozis ve parafimozisin tanısı fizik muayene ile konur. Eğer sünnet derisi geri çekilebilirlik özelliğine sahip değilse ya da kısmen sahipse ve glans penis üstünde geriye çekildiğinde sıkıştıran bir halka gösteriyorsa, sünnet derisinin genişliği ile glans penisin çapı arasında bir orantısızlığın olduğu kabul edilmelidir. Sünnet derisinin büzülmesine ek olarak, prepüsyumun iç yüzeyleri ile glanüler epitelyum ve/veya frenulum arasında yapışıklıklar da olabilir. Frenulum, sünnet derisi geri çekilince glansın öne doğru eğrilmesine (ventral deviasyonuna) neden olur. Eğer uç kısım dar kalırsa ve glanüler yapışıklıklar ayrılmışsa, o zaman bu boşluk işeme sırasında idrarla dolarak sünnet derisinin dışa doğru balon yapmasına yol açar. Parafimozis, sünnet derisinin geri çekilerek sulkus düzeyinde sıkıştıran halka oluşturmasıyla karakterizedir; bu halka sünnet derisinin glans üzerinde tekrar yerleşmesini önler. Çocuklarda fimozis tedavisi, anne-babaların tercihlerine bağlıdır ve çocuk iki yaşını tamamladıktan sonra uygulanan plastik (estetik) ya da radikal sünnetten oluşabilir. Plastik sünnetin amacı, sünnet derisini koruyarak, tam geri çekilebilirlik özelliğine kavuşturmak için sünnet derisinin çevresini genişletmektir (dorsal insizyon, kısmi sünnet). Ne var ki, bu işlem fimozisin yinelenmesi potansiyelini taşır. Aynı seansta yapışıklıklar serbest bırakılır ve durumla ilişkili frenulum, frenulektomiyle düzeltilir. Gerekirse meatoplasti de ilave edilir. Sekonder fimozis, mutlaka sünnet gerektiren bir hadisedir. Primer fimoziste idrar yolu anormallikleri (vezikoüreteral reflü vs.) bulunan hastalarda, yinelenen balanopostit ve yinelenen idrar yolu infeksiyonları durumunda sünnet endikasyonu bulunmaktadır. Sünnet derisinin işeme sırasında basit balonlaşması, sünnet için kesin bir endikasyon değildir. Çocuklukta uygulanan sünnet önemli sayılabilecek bir morbiditeye sahiptir. Primer fimoziste koruyucu bir tedavi seçeneği olarak, bir kortikoid merhem ya da krem 1 ay günde 2 doz ya da 3 hafta günde 3 doz şeklinde sürülebilir. Bu tedaviden yaklaşık %85 oranında yarar görülür. Bu tedavinin hiçbir yan etkisi yoktur ve kan lekesi testinde ortalama kortizol düzeyleri, tedavi uygulanmayan hasta grubununkinden anlamlı ölçüde farklı değildir. Parafimozis tedavisi, ödemli dokuya elle kompres- 517 XIII. Pediatrik Üroloji Şekil 13.6. Tara klemp yon uygulanmasından ve sonra, gerilmiş sünnet derisini glans penis üstüne geri çekmeye çalışılmasından oluşur. Manipuasyonla düzeltmede seçenekler 5 dakika buz uygulaması, 1-2 saat toz şeker uygulanması, iğne ile çok sayıda delik açma olarak sıralanabilir. Dar bandın altına hiyaluronidaz enjekte edilmesi, bu bandın serbest kalmasına yardımcı olabilir. Bu girişim sonuç vermezse, sıkıştıran halkanın dorsal insizyonu gerekli olabilir. Lokal bulgulara bağlı olarak, sünnet derhal uygulanabilir ya da ikinci bir seansa bırakılabilir. 13.1.3 Sünnet teknikleri Öncelikle prepüsyum glanstan tam olarak ayrılmalıdır. Böylelikle hipospadiyas ve benzeri penil anormalliklerinin bulunmadığından emin olunulabilir. Operasyonun amacı glansı ortaya çıkarmak için yeterince prepisyumu almak ve balonopostit, fimozis, balanitis kserotika obliterans (Şekil 13.3) ve parafimozisi engellemektir. Ne çok fazla ne de çok az deri alınmalıdır. Çok alınırsa penisi gerginleştirebilir ve nadiren kordi oluşturabilir; eğer az alınırsa fimozis veya parafimozis gibi problemlere neden olabilir. Günümüzde uygulanmakta olan sünnet yöntemlerini dört ana başlık altında toplamak mümkündür. 1. Dorsal Slit 2. Shield metodu (Sünnet kalkanı, Mogen klempi vb.) 3. Özel sünnet klempleri 4. Açık cerrahi yöntemler a. Slit + eksizyon b. Sleeve metodu Dorsal slit yöntemi, sünnet derisine saat 12 hizasında yapılan vertikal bir insizyondan ibarettir. Böylece glans ortaya çıkar. Ancak bu yöntem kozmetik yönden kabul edilebilir değildir. Dorsal slit, akut fimozis ve parafimozis vakalarıyla sınırlanmalıdır. 518 Şekil 13.7. Winkelman klempi Shield metodunda, Mogen klempi yöntemin temelini teşkil eder (Şekil 13.4). Sünnet derisi yukarı doğru gerilir, bir elin baş ve işaret parmakları glansı aşağı doğru iterken diğer elle klemp frenulumu koruyacak bir açı ile dışarıdan yerleştirilir ve kıstırılır. Daha sonra klempin distalinden bistüri kullanılarak sünnet derisi eksize edilir. Özel sünnet klempleri, Shield metodlarının modifikasyonları olup temelde glansı kesilmekten koruyup sünnet derisini sıkıştırmaya yarayan metal ve/veya plastik aletlerdir. Bu aletler kabaca Gomco klempi, Tara klempi, Doyen ekrazörü, Winkelman klempi, Plastibell klempi, Sheldon klempi, Millers Messer knife, Ross sünnet halkası, Yellen klempi, Glansguard ve Bronstein klempi şeklinde sıralanabilir (Şekil 13.5-9). Açık cerrahi yöntemlerden slit + eksizyon, saat 12 hizasından yapılan dorsal slitten sonra, uygun miktarda mukoza bırakılarak, tüm sünnet derisi makasla veya koter yardımıyla çepeçevre kesilir ve kanama kontrolünü takiben kalan cilt ve mukoza birbirine sütüre edilir. Sleve tekniğinde ise, eksize edilecek cilt ve mukoza sınırlarına bistüri ile sirküler tarzda birer insizyon yapıldıktan sonra, arada kalan tüm sünnet derisi bant şeklinde kesilerek çıkartılır. Bunu kanama kontrolü ve dikiş takip eder. Sünnet yapılırken kullanılan enerji kaynakları sırasıyla; lazer enerjisi, elektrokoter ve termokoter (Diatermi)’dir. Lazer enerjisi maliyet yüksekliği ile öne çıkmaktadır. Elektrokoter kullanımında dikkatli olunmadığında elektrik akımının penil kan akımına etki edip tromboz ve glans nekrozuna yol açma riski mevcuttur. Ayrıca sünnette metal bir klempe temas halinde elektrokoter kullanılırsa ciddi penis yanıkları ve cilt soyulmaları meydana gelebilir. Termokoter kullanımında ise dokuya sadece ısı verilerek kanama kontrolü ve kesme işlemi sağlandığından elektrik yanığı yapma riski bulunmamaktadır. Dokuya akım iletmediği ve ısının doku derinliği çok az olduğu için metal klemplerle bile kombine Şekil 13.9. Yellen Klempi Şekil 13.8. Plastibell Klempi olarak güvenle uygulanabilir. larda düşük doz kortikosteroit kullanımının adezyonları önlemede başarısız oldukları bildirilmiştir. 13.1.4 Komplikasyonlar Sünnet sonrası görülebilen en ciddi komplikasyonlar tekrar eden fimozis, yara ayrılması, major doku kaybı, gömük penis, penis şaftı ve glans arasında deri bağlantıları, inklüzyon kistleri, üretrokutanöz fistül, üretral hasar, glans ve/veya penil şaftın eksizyonu ve penil nekrozu içeren penil travmadır. Komplikasyon oranları % 0,2 ve % 5 arasında değişmektedir. Sünnet sonrası yakın zamanda görülebileceği gibi aylar hatta yıllar sonra bile görülebilmektedir. En sık karşılaşılan komplikasyon kanamadır (% 0.1) ve genellikle büyük çocuklarda görülür. Kanamanın en sık görüldüğü bölge frenulumdur. Kanama kendiliğinden durabileceği gibi girişim de gerektirebilir. Baskı uygulama, koterizasyon, gümüş nitrat uygulaması ya da sütür yapılabilir. İkinci sıklıkta görülen komplikasyon ise yara enfeksiyonudur ve genellikle yüzeyel ve minördür. Bu tür enfeksiyonlar genelde lokal yara yeri bakımına cevap veren kızarıklık ve pürülan akıntıyla seyreder. Bu da genellikle antibiyotikli pomatlar kullanılarak önlenebilir. Aşırı miktarda deri kesilmesine ve deri ve mukozanın birbirine mesafeli kalmasına bağlı penisin derisiz kalması da genellikle derinin glansa doğru ilerlemesi ile kendiliğinden düzelir. Bu süreci kolaylaştırmak için antibiyotikli pomatlar ve ılık oturma banyoları kullanılması önerilmektedir. Meatal stenoz sadece sünnetlilerde görülür. Kimi yazarlara göre meatal inflamasyona ve skar gelişiminden kaynaklandığı düşünülürken kimi yazarlara göre de frenulum devaskülarizasyonundan ya da bez irritasyonuna bağlı gelişen kronik meatitten kaynaklandığı düşünülmektedir. Penis derisinin eksik, fazla ve asimetrik olması da çeşitli kozmetik ya da fonksiyonel sorunlara neden olabilir. Fazla kesilmesi kordi, torsiyon ve lateral deviyasyona yol açabilir. Bu gibi durumlarda eğer onarım gerekli ise penis deri flepleri kullanılabilir. Az kesilmesi ise penisin tuzak deformitesine neden olabilir. Ayrıca deri köprüleri, penil kurvatur, kordi ve torsiyon gelişebilir. Glans yapışıklıkları ve deri köprüleri genellikle penisin fizyolojik olarak suprapubik yağ nedeniyle gömülmesi ve bez iritasyonuna bağlı oluşur. Bu hasta- 13.1.5 Anestezi ve analjezi Sünnet her zaman anestezi altında yapılmalıdır. Yenidoğan sünneti için lokal anestezi, lokal anestezikli kremler, dorsal penil sinir blok ya da penis kökünde ring blok yöntemleriyle yapılabilir. Yenidoğan döneminde topikal anestezi (EMLA %2.5-%2.5 lidokain-prilokain) ile birlikte veya tek başına %1’lik lidokain ile lokal anestezi yapılır. Yenidoğanlarda EMLA methemoglobinemi yapabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda dorsal sinir bloğunun lokal anestezikli kremlere göre daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bloklarda hekimler arasında değişkenlik göstermekle birlikte 0.5 - 2 cc arasında %1 lidokain veya benzerleri kullanılmakta ve ağrı kontrolü bakımından oldukça iyi sonuç vermektedir. Daha büyük bebekler ve çocuklarda sünnet genel anestezi ile yapılmalıdır. 13.1.6 Postoperatif bakım Sünnet sonrası genellikle özel bir bakım gerekmemektedir. Oksitetrasiklin hidroklorür ve polimiksin B sülfat içeren göz pomatları ile lokal bakım yapılması çoğu zaman yeterlidir. Baskı ile durdurulan kanamalarda pansumanı açmadan önce ılık oturma banyosu yapılması çocuğun ağrı ve hassasiyeti azaltacaktır. 519 XIII. Pediatrik Üroloji Okunması Önerilen Kaynaklar 1. American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics. 84: 388-391, 1989 2. Jeffrey S, Palmer MD, FACS, FAAP. Abnormalities of the External Genitalia in Boys. Campbell-Walsh Urology. 10 ed. (Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, ed). Philadelphia. Elsevier Saunders. 3537-3556, 2012. yeri göz önüne alınmaktadır (Şekil 13.10). Distal-Anterior Hipospadias:En sık görülen hipospadias tipidir( % 50). Mea glans ,korona veya distal penis şaftı üzerindedir. İntermedier-Orta Hipospadias:% 30 oranında saptanır ve üretral mea penis şaftı düzeyindedir. 3. Fink KS, Carson CC, DeVellis RF. Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. J Urol 167: 2113-2116, 2002. Proksimal –Posterior Hipospadias: % 20 oranında, üretral mea penoskrotal, skrotal veya perineal bölgededir. 4. Wawer MJ, Makumbi F, Kigozi G, Serwadda D, Watya S, Nalugoda F, Buwembo D, Ssempijja V, Kiwanuka N, Moulton LH, Sewankambo NK, Reynolds SJ, Quinn TC, Opendi P, Iga B, Ridzon R, Laeyendecker O, Gray RH. Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda: a randomized controlled trial. Lancet 18: 229-237, 2009. Penis gelişiminin zamanından önce duraklaması sonucu geliştiğine inanılan hipospaias, penis embriyolojisinin detaylı olarak anlaşılması ile daha anlaşılır hale gelmiştir. 5. Auvert B, Sobngwi-Tambekou J, Cutler E, Nieuwoudt M, Lissouba P, Puren A, Taljaard D. Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results of a randomized controlled trial conducted in Ornage Farm, South Africa. J Infect Dis 199:14-19, 2009. 6. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, Kigozi G, Gravitt PE, Laeyendecker O, Charvat B, Ssempijja V, Riedesel M, Oliver AE, Nowak RG, Moulton LH, Chen MZ, Reynolds SJ, Wawer MJ, Gray RH. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 360: 1298-1309, 2009. 7. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 75: 901-903, 1985. 8. MacDonald MF, Barthold JS, Kass EJ. Abnomalities of the penis and scrotum. The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology. 5th ed. (Docimo SG, Canning DA, Khoury AE, ed). United Kingdom. Informa Helathcare. 1239-1270, 2006. 9. Tekgul S, Riedmiller H, Dogan HS, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R. Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology, 2012. 13.2 Hipospadias 13.2.1 Tanım, anatomi ve embriyoloji Üretranın gelişimindeki yetersizlik sonucu üretral meanın olması gereken lokalizasyondan daha proksimalde korona, penis şaftı, skrotum,perineal bölgede olduğu doğumsal anomali hipospadias olarak adlandırılmaktadır.Doğumsal bozukluk sadece mea lokalizasyonu değil penis distal gelişimde yetersizliktir.Korpus spongiozum, prepusiyum gelişimi de yetersizdir.Olguların çoğunda anterior kurvatür (kordi), konik glans yapısının daha düzleşmesi, glanduler tilt ve anteriorda defektli prepusiyum saptanır. Hipopadias sınıflandırması üretral meanın lokalizasyonuna göre yapılmaktadır.Bugüne kadar çok sayıda sınıflama yapılmış olsada günümüzde daha çok 1973 de yapılan Barcat sınıflaması kullanılmaktadır.Bu sınıflamada varsa kordi düzeltildikten sonra üretral meanın 520 Penis Embriyolojisi Her iki cinstede dış genital organların gelişimi başlangıçta kadın fenotipinde olmaktadır.İkinci ve üçüncü aylarda plasental kaynaklı androjenlerin devreye girmesi ile üretral katlantılar birleşmekte, genital tüberkül uzayarak penis formasyonunu almaktadır.Androjen reseptörlerinin üretral yatakta yüksek oranda bulunması bu embriyolojik aşamayı sağlamaktadır.Üretral plate genital tomurcuğun ortasında ventralde kloakadan endodermal bir uzantı olarak ortaya çıkmakta, bu yatağın her iki tarafındaki mezenşimal doku prolifere olarak üretral katlantıları oluşturmakta böylelikle de ortada üretral çukur oluşmaktadır.Üretral katlantıların birleşimi ile üretra proksimalden oluşmaya başlamakta ve bu gelişim androjenlerin etkisi ile glansa kadar devam etmektedir. Glandüler üretra gelişimi için iki mekanizmadan bahsetmek mümkündür;glansın distalden içeri doğru kanalize olması yada üretral yatağın glans uçuna kadar tübülarizasyonu ile üretral gelişimin tamamlanmasıdır. Embriyo araştırmalarında penis gelişiminin başlangıcında ventral kurvatür varlığı tanımlanmıştır.Normal gelişim tamamlandığında ise bu kurvatür gözlenmemektedir.Penis gelişiminin bir aşamasındaki duraklama ile oluştuğuna inanılan hipospadiaslı olguların çoğunda ventral kurvatür de gözlenmektedir.Prepusiyum gelişimi ise penis dorsalinde koronada hücre katmanları olarak başlamakta, üretral gelişim tamamlandıktan sonra ventral yüzde her iki yandan gelen dokuların birleşmesi ile tamamlanmaktadır. Üretral gelişimin tamamlanamadığı hipospadiaslı olgularda ventralde birleşme olmaması ile defektli prepusiyum ortaya çıkmaktadır. Hipospadias görülme sıklığı yirminci yüzyılın başlarından 1970’li yıllara kadar 1/300 erkek doğum olarak verilmekte idi.Ancak son zamanlarda Amerika ,İskandinav Ülkeleri, İngiltere ve Macaristan’da yapılan araştırmalar bu oranın iki katına çıktığını göstermektedir. Bazı ülkelerde distal olguların raporlanmaması sonucu daha düşük görülme sıklığı oranları da verilmektedir. Hipospadiaslı olguların % 7’sinde ailesel yatkınlık göz- Distal Hipospadias % 50 Orta Hipospadias % 30 Proksimal Hipospadias % 20 Şekil 13.10 : Üretral meatusun lokalizasyonuna göre hipospadias sınıflaması lenmiştir, olguların büyük çoğunluğu sporadik olarak saptanmaktadır.Ailede hipospadiaslı bir çocuk olduğunda doğacak erkek kardeşte hipospadias olma oranı % 14 , iki bireyde hipospadias varsa bu oran % 21’e çıkmaktadır.Tek yumurta ikizlerinde tek erkek doğumlara göre 8.5 kat daha çok saptanmaktadır.Beyaz ırkta siyah ırka oranla daha çok gözlenmektedir. 13.2.2 Etyoloji Hipospadiaslı olguların pek çoğunda altta yatan sebep bilinmemektedir.Düşük doğum ağırlığı, erken doğum, gebelikte hipertansiyon,annede şişmanlık ve diyabet, gebelikte plasental yetmezliğin saptanması, 24yaşından önce ve 40 yaşından sonraki doğumlarda hipospadias riski artmaktadır.Etyolojide penis gelişiminde duraklamaya sebep olabilecek bazı genetik, endokrin ve çevresel faktörlerden bahsetmek mümkündür. Genetik sebepler Ailesel yatkınlık birinci, ikinci ve üçüncü derece akrabalarda % 4-10 oranında saptanmıştır. Ailesel hipospadias olgularında Fibroblast Büyüme Faktörü 2 (FBF2 ) ve FBF8 genlerinde mutasyonlar saptanmıştır.Bu faktörlerin üretral yatak gelişimi üzerine etkileri hayvan çalışmalarında da gösterilmiştir.Östrojenler erkek fenotipinin oluşmasında özel hücre çekirdeği reseptörleri ile rol oynamaktadırlar, özellikle östrojen reseptör 2’deki değişiklikler serum testosteron düzeylerini etkilemektedir.Hipospadiaslı olgularda bu genlerde farklılıklar saptanmıştır.Androjen metabolizmasındaki defektler hipospadias gelişimine sebep olabilmektedir.Kromozom 2 üzerindeki SRD5 A2 ( 5α-redüktaz enziminden sorumlu gen) genindeki mutasyonlar hipospadias gelişiminden sorumlu olabilmektedir. FBF 10 genindeki anomalilerin de hipospadias ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Endokrin bozukluklar Andojen üretiminde eksiklik yada reseptör düzeyinde olabilecek bozukluklar hipospadias ile sonuçlanabilmektedir.Puberte öncesi yaştaki hipospadiaslılarda bazal LH düzeyinde düşüklük ve human koryonik gonadotropin ( hCG) uyarı testine düşük androjen yanıtı gösterilmiştir.Testosteron sentezindeki enzim eksiklikleri ( 3β-OH steroid dehidrogenaz, 17,20 liyaz veya 17-α hidroksilaz) proksimal hipospadiasa sebep olabilmektedir. Androjen reseptör mutasyonlarının nadiren hipospadias gelişimine sebep olabileceği düşünülmektedir. Bu konudaki pek çok çalışma sonucunda; sporadik olarak tanımlayabileceğimiz, başka genital anomalilerin eşlik etmediği, bazı sendromlarla birlikte olmayan hipospadias olgularının etyolojisinde testosteron üretiminde, dihidrotestosterona dönüşümünde veya androjen reseptör düzeyinde yetersizliği düşündürecek çok az veri mevcuttur. Çevresel faktörler (endokrin bozucular) Doğal yada sentetik östrojen benzeri yada antiandrojenik etkinlik gösteren bazı maddelerin hipospadias sebebi olabileceği hipotezini bazı gözlemler desteklemektedir. Endüstriel ürün ve gıdaların daha çok tüketildiği gelişmiş ülkelerde hipospadias görülme sıklığında artışın saptanması, antiandrojen veya östrojenik etki gösteren kimyasallarla karşılaşan gebe hayvanların yavrularında hipospadiasın da eşlik ettiği anomalilerin saptanması bu gözlemlere örnek olarak söylenebilir. Bir başka örnek ise; yardımcı üreme yöntemleri sonrası erkek çocuklarda artmış hipospadias görülme oranlarıdır. Bu olgularda hipospadias gelişiminden yardımcı üreme yöntemi döneminde anneye uygulanan progesteron sorumlu tutulmaktadır. Xenobiyotikler (günlük yaşamda karşılaştığımız kimyasal çevre kirleticiler) ile hipospadias gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır. 13.2.3 Hipospadias ve beraber görülen anomaliler İnmemiş testis, inguinal herni Hipospadiaslı çocukların % 8-10’unda inmemiş testis, % 9-15’inde inguinal herni bulunmaktadır.Proksimal hipospadiaslı olgularda inmemiş testis oranı % 32’lere kadar çıkabilmektedir. İnguinal herni-hipospadias birlikte görülme sıklığı distal, orta ve proksimal hipospadiaslı olgularda aynı oranda iken , inmemiş testis görülme sıklığı proksimal olgularda distal olgulara göre daha yüksektir. Prostatik utrikul Hipospadiaslı olgularda prostatik utrikul genişlemiş olarak saptanabilir. Bu sebeple bu olgularda üriner enfksiyon ve taş oluşumu daha sık olabilir . Genişlemiş prostatik utrikul hipospadias cerrahisi sırasında kateterizasyonu zorlaştırabilir. Perineal hipospadiaslarda % 57 521 XIII. Pediatrik Üroloji Şekil 13.11. 2 TİPU Hipospadias Onarımı A) Sirkümsizyon , lateral üretral plate ve glans insizyonları B) Penis deglove edilmiş, glans kanatları serbestlenmiş ve plate vertikal insizyon hattı C)İnsizyon lateraldeki plate’in rahatça mobilize olacağı kadar derin yapılmalı, distal glans uçunda daha geride sonlandırılmalı D) Plate tübülarizasyonu E) İkinci kat bariyer dokunun dorsalden button-hole ile anteriora trnsferi F) Tübülarizasyon hattı üzerine bariyer dokunun yerleştirilmesi G) Glansın kapatılması ile onarımın tamamlanmış. ve penoskrotal hipospadiaslarda % 10 oranında görülmüştür. Seksüel gelişim bozuklukları (SGB) Özellikle inmemiş testisle birlikte görülen hipospadias olgularında SGB görülme oranı daha yüksektir.Palpe edilemeyen testis ve proksimal hipospadias olgula- 522 rında % 50’lere varan oranda SGB görülebilmektedir. Mikst-Gonadal dizgenezi, ovotestiküler bozukluklar, 5 α-redüktaz tip 2 eksikliği ve testiküler disgenesis hipospadiasla birlikte tanımlanan başlıca seksüel gelişim bozukluklarıdır. Tanı Hipospadias olgularının çoğu dikkatli bir pediatri hekimi tarafından doğum sonrası ilk muayenede tanımlanabilir.Ancak hipospadiaslı olguların % 6’sını oluşturan prepusiyumun tam olduğu ‘megameatus intakt prepusiyum’ ( MIP) olguları sünnet anında yada prepusiyum retrakte edildiğinde tanımlanabilir. Defektli prepusiyum, glandüler tilt, ventral kurvatür, penis cildinde rotasyon, raphede sapma ve penoskrotal transpozisyon bulguları varsa fizik muayenede saptanabilir. Prepusiyumun ventralde defektli olduğu ancak üretral meatusun normal lokalizasyonda olduğu ventral kurvatürlü olgular ‘hipopadiassız kordi’ ( chordee without hypospadias) olarak tanımlanmaktadır.Buradaki ventral kurvatür çoğunlukla cilt kordisinden oluşmaktadır. Tam prepusiyum ve normal lokalizasyonda üretral mea varlığında ventral kurvatür saptanırsa bu olgular ‘ konjenital penil kurvatür’ olarak tanı almalıdırlar. Proksimal hipospadias ve tek taraflı yada çift taraflı inmemiş testisli olgularda, belirsiz genital yapının saptandığı olgularda karyotip analizi ve tam endokrinolojik değerlendirme yapılmalıdır.Bu olgularda seksüel gelişim bozukluğu yada konjenital adrenal hiperplazi saptanabilir. Hipospadiaslı olgularda 1970 ‘li yıllarda üst sistem taramaları yapıldığında anomali sıklığında artış saptanmamıştır.Bu sebeple seksüel gelişim bozukluğu ve sendromlarla birlikte saptanmayan sporadik hipospadiaslılarda radyolojik görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. 13.2.4 Tedavi 13.2.4.1 Cerrahi zamanlama Hipospadias olgularında cerrahi girişimin 6-18 aylar arasında yapılması önerilmektedir. De neyimli hipospadias cerrahları distal olgularda penis ve glans gelişimi de yeterli ise onarımın 3 aydan sonra yapılabileceğini belirtmektedirler. Penis ve glans gelişimi 3. aydaki değerlendirmede yetersiz görülürse bu ayda uygulanacak hormonal stimülasyon ile 6. ayda cerrahi onarım yapılabilir. Daha ileri yaşlarda yapılacak cerrahi öncesinde de penis boyu ve glans boyutu tam değerlendirilmeli gerilmiş penis boyu 3 persentilin altında ise bu olgulara da hormonal stimülasyonun yapılabileceği belirtilmektedir. Hormonal stimülasyon ile penis boyunda 0.5-3 cm’lik bir uzama elde edilebilmektedir.Stimülasyon ile penis boyundaki büyümenin yanı sıra dokulardaki vaskülaritenin artması amaçlanmaktadır.Böylelikle de cerrahi başarının artacağı düşünülmektedir. Ancak bu uygulama ile cerrahi başarının arttığını gösteren prospektif randomize bir çalışma bulunmamaktadır. Daha ileri yaşlarda başvuran olgular için için ideal cerrahi zamanı söylemek güçtür.Özellikle 18 ay-3 yaş arasında hospitalizasyonun ve immobilizasyonun daha güç olacağı düşünülerek bu yaşlarda cerrahinin ertelenmesinin daha doğru olacağı yönünde görüşler olsa da , artık hipopadias cerrahisinin günübirlik yapılabilir olması, cerrahi öncesi ve sonrasında uygun analjezi ve sedasyon ile , çocuğun anne-babadan ayrı kaldığı sürenin azaltılması, üretral kateterin iki bez arasına alınarak mobilizasyonun sağlanması ile bu yaşlarda da hipospadias cerrahisinin rahatça yapılabileceğini söylemek mümkündür.Onsekiz aylıktan önce ve daha büyük yaşta hipospadias cerrahisi yapılan olguların karşılaştırıldığı bir çalışmada da psikolojik etkilenme ve yaşam kalitesi arasında fark saptanmaması da bu yaklaşımı destekler niteliktedir. 13.2.4.2 Sütur materyali, cerrahi malzeme ve teknikler Genellikle 6/0 veya 7/0 emilebilen süturler ile onarım önerilmektedir.Polyglikolik asit veya polidiakson sütur tercih edilmektedir. Seçilen sütur materyalinin cerrahi başarı ve komplikasyonlar üzerindeki etkisini araştıran kontrollü çalışmalar yoktur. Bazı cerrahlar polidiakson’u emilim süresinin uzun olması ve yüksek darlık oranları sebebiyle önermemektedir. Üretral tüpün süturasyonunda amaç yüzey epitel sınırlarının tam olarak örtüşmesini sağlamak ve tüp içerisine inverte olmasını sağlamaktır. Üretral tüpün oluşturulmasında subkutiküler yada tam kat süturasyon cerrahın tercihine göre uygulanabilir. Subkutiküler teknik ile daha az fistül oranı rapor edilen çalışma mevcuttur. Cerrahi sırasında 2X veya 4X büyütme , mikro forsepsler, castroviejo portegü ve makasların kullanılması önerilmektedir. Dokuların olabildiğince az zarar görmesi için uygun yerlere askı süturleri konmalıdır. Hipopadias cerrahisi anında kanama kontrolü için elektrokoter, (bipolar, ünipolar), turnike yada adrenalin enjeksiyonu kullanılabilir.Cerrahi başarının artması ve komplikasyonların daha az görülmesi için kanama kontrolü dikkatlice yapılmalıdır. Dokuların fazla zarar görmesini engellemek için yoğun koterizasyondan da kaçınılmalıdır. Turnike uygulanımında 45 dakika aralarla turnike açılarak tekrar sıkılmalıdır. Adrenalin enjeksiyonu 1/100000 epineprinin % 1’lik lidokain çözeltisi ile gerçekleştirilebilir. 13.2.4.3 Anestezi ve analjezi Hipospadiaslı çocuk olgularda genel anestezi altında operasyon tercih edilirken adolesan ve yetişkinlerde spinal veya epidural anestezi uygulanabilir. Uzun etkili analjeziklerle ( bupivakaine) yapılan kaudal veya penil blok ile postoperatif ağrı azaltılabilir. Anestezi anında üretral kateterizasyon öncesinde geniş 523 XIII. Pediatrik Üroloji Şekil 13.12. 3 MAGPİ Hipopadias Onarımı A) Meatusun 2-3 mm altından geçen insizyon hattı B) Penis deglove edilmiş glans distali ve hiospadiak mea arasına vertikal insizyonun yapılması C) İnsizyon veya çıkarılan eşkenar dörtgen şeklindeki doku alanının Heineke-Mikulicz tekniği ile kapatılarak mea proksimale taşınır.D) Ventralde meatusun hizasına konulan askı ile distale traksiyon ile glans kanatlarında eksize edilecek dokuların belirlenmesi E) Glans kanatlarının çift kat yaklaştırılması F) Penis şaftının kapatılması ile onarımın tamamlanmış spektrumlu bir antibiotik enjeksiyonu önerilmektedir. Operasyon sonrasında üretral kateter , üriner diversiyon kaldığı sürece ve kateter çekildikten iki gün sonrasına kadar antibiotik verilen grupta febril üriner enfeksiyon ve asemptomatik bakteriüri görülme sıklığı azalmaktadır. 13.2.4.4 Pansuman ve üriner diversiyon 524 Hipospadias sonrası ideal pansuman, hafif ama yeterli baskıyı sağlamalı cerrahın istediği sürece penis üzerinde kalabilmeli, açılması olabildiğince kolay hatta kendiliğinden düşebilecek şekilde olmalıdır. Operasyon sonrası penisin üzerine sadece yapışkan bir filmin ( tagaderm) sarılması, spançlar arasına alınan penisin karın duvarına pansuman bantları ile yatırılarak sabitlenmesi, antibiotikli spançlarla sarılan penisin istenilen düzeyde baskı sağlayacak şekilde koban bandajlarla sirküler olarak sarılması uygulanabilecek pansuman yöntemlerinden bazılarıdır.Bandaj uygulanarak yapılan pansumanın ve sadece tagaderm ile sarılarak yapılan pansumanın ameliyat başarısını değiştirmediği gösterilmiştir. Distal hipospadias, özellikle TİPU (tübülerize insized plate üretroplasti) olgularında diversiyon ve diversiyon uygulanmayan olguların karşılaştırıldığı çalışmalar yapılmıştır.Bu çalışmalarda ameliyat sonrası komplikasyonlar (disüri, üriner retansiyon, ekstravazasyon) ve operasyon başarısı arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu sebeple distal olgularda diversiyonun yararı tartışmalı olsa da,hipospadias cerrahisi sonrası ürologlar çoğunlukla üretral kateter ile üriner diversiyon yapmaktadırlar.Proksimal olgularda üretral kateter ile beraber suprapubik kateter kullanılabilir. Diversiyonun süresi ve kateter kalibrasyonu cerrahın deneyimine göre değişebilmektedir. Çoğunlukla puberte öncesi olgularda 6-8 F çapında puberte sonrası olgularda ise 12-14 F çapında üretral kateterler diversiyon için tercih edilmektedir. Diversiyon süreleri ise mid-penil ve distal düzeydeki standart primer olgularda cerrah ve olgunun özelliklerine göre değişse de genellikle bir hafta civarında olmaktadır. Sekonder olgular , proksimal olgular, greft kullanılan olgular cerrahın tercihine göre daha uzun sürelerde (10-14 gün) kateterize bırakılabilmektedir. 13.2.5 Cerrahi tedavi Hipospadias cerrahisindeki üç hedef şöyle sıralanabilir: Varsa ventral kurvatürün düzeltilmesi, üretral meatusun normal lokalizasyonuna taşınması ( üretral tüpün oluşturulması üretroplasti) ve üretral onarım sırasında oluşabilecek penis şaft düzeyindeki cilt defektlerinin uygun cilt flepleri ile kapatılarak kozmetik olarak kabul edilebilir bir penis ortaya çıkarmaktır. Üretroplasti aşamasında 3 ana cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Birincisi ve günümüzde en çok kullanılan yöntem üretral plate’in tübülarizasyonudur ( distal ve mid penil şaft düzeyindeki olgular ). İkinci temel yöntem üretral plate’in cilt flepleri ile tübülarize edilmesidir. Üçüncü temel yöntem ise kordi dolayısı ile üretral plate’in korunamadığı yada çoklu hipospadias onarımı sonrası üretral plate’in kullanılamıyacak durumda olduğu olgularda ( aşırı skarlı, Balanitis Xerotika Obliterans BXO ) öncelikle üretral plate’in oluşturulması ( cilt flep yada greftleri ile, bukkal mokoza ile ) ve aynı seansta ( tek aşamalı onarımlar ) veya en az 6 ay sonra ( iki aşamalı onarımlar ) üretral tübülarizasyonun gerçekleştirimesidir. 13.2.5.1 Ventral kurvatür (kordi) onarımı: Ventral kurvatür hipospadias olgularına distal olgularda % 10, mid-penil olgularda % 30, proksimal olgularda ise %75-80 oranında eşlik etmektedir. Ventral kurvatürün derecesi 30 derecenin üzerinde olmadığı sürece seksüel disfonksiyon sebebi olmamaktadır. Bu sebeple 30 derece altında onarım gerekliliği tartışmalıdır ve istenirse kozmetik sebeplerle kordi onarımı yapılabilir. Kordi derecesi çocuk yaştaki olgularda operasyon sırasında artifisiyel ereksiyonla belirlenebilirken, adolesan veya yetişkin bireylerde ereksiyon anında çekilmesi istenen fotoğraflar ile belirlenmesi cerrahın preoperatif dönemde operasyonu planlamasını kolaylaştıracaktır. Ventral kurvatür ( kordi ) % 70 olguda –özellikle distal olguların hemen hepsinde- cilt ve cilt altı dokulardan kaynaklandığı için penisin deglove edilmesi sonuçunda kendiliğinden düzelecektir. Otuz dereceye kadar olan kurvatürler dorsalde eğikliğin en yoğun olduğu bölgeye uygulanacak plikasyon sutürü ile düzeltilebilir. Burada sutür materyali olarak absorbe olmayan 4/0-6/0 prolen sutürlerin kullanılması önerilmektedir. Tek plikasyon ile istenilen sonuç elde edilemediğinde plikasyon sayısı artırılabilir ancak bu durumda penis boyunda daha fazla kısalma ve kurvatürün tekrarlayabileceği akılda tutulmalıdır. Plikasyonun yeterli olmadığı olgularda üretral plate disseke edilerek korpus kavernozumların üzerinden kaldırılır ve tekli transverse korporeal insizyon ve greftleme ( cilt, tunika vajinalis, ince barsak submukozası ) ile ya da çoklu transverse insizyonlarla kordi düzeltilir. Bu aşamalardan sonra da ventral kurvatür üretral plate’in kısalığından dolayı devam ediyorsa plate bütünlüğü bozularak bu bölgeye uygulanacak greftleme ( prepusiyal, bukkal mukoza, cilt ) yada flep ile yeni üretral plate oluşumu sağlanır ve üretroplasti ikinci aşamaya bırakılır. 13.2.5.2 Üretroplasti yöntemleri Hipospadias onarımında iki yüzden fazla cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Modern hipospadias cerrahisi 1980’lerden sonra Duckett tarafından tanımlanan prepusiyal flepler ile daha hızlı gelişme göstermiş ve bu fleplerdeki küçük farklılıklar pek çok yöntemin tanımlanmasına sebep olmuştur. Aşağıda üretral meatusun lokalizasyonuna göre cerrahi yöntemler anlatılmaya çalışılmıştır. Distal hipospadias Günümüzde distal hipospadias olgularının çoğunda TİPU yöntemi uygulanmaktadır. Mathieu flip-flap, MAGPI ( meatal advancement glanuloplasty ), meatal ilerletme distal olgularda kullanılan diğer yöntemlerdir. 13.2.5.3 TİPU (Tubularized Incised Plate Uretroplasty) Üretral plate’in tübülarizasyonuna orta hat vertikal insizyonun eklenmesi ile 1994 yılında Snodgrass tarafından tanımlanmıştır.Üretral plate’e yapılan vertikal insizyon ile düz ve yeterince derin olmayan üretral plate tübülarizasyona uygun hale getirilir.İnsizyon laterallerde kalan plate parçalarının rahatça mobilizasyonunu 525 XIII. Pediatrik Üroloji sağlayacak derinlikte olmalıdır.Tübülarizasyon mobilize edilmiş glans kanatlarının orta noktasına kadar, üretral plate’in distal sonlanım noktasının 3 mm gerisinde kalacak şekilde sonlandırılmalıdır. Bu uygulama ile meatal darlık riski azalmaktadır, Tübülarizasyonda subkutiküler süturasyon tekniğinin uygulanması önerilmektedir.Tübülarizasyondan sonra üretra üzerine ikinci kat destek dokusunun ( Dartos flep, tunika vajinali flep ) getirilmesi fistül oranlarını belirgin şekilde azaltmaktadır. Dar ve düz üretral plate yapısının tekniğin başarısı ve uygulanabilirliği üzerine etkileri tartışmalı olsa da tekniği tanımlayan Snodgrass son 500 distal hipospadias olgusunda bu yöntemi başarı ile uyguladığını raporlamıştır.Teknik Şekil 13.11’ de gösterilmiştir. TİPU sonrasında Mathieu ve Prepusiyal flep yöntemlerine göre üretral meatus ( slit like ) daha kozmetik görünümde oluşmaktadır. Glans kanatları bu yöntemlere göre daha kolay kapatılabilmektedir. Literatürde TİPU sonrası fistül oranları çoğunlukla % 3-8 arasında verilmektedir. Meatal darlık oranları ise % 1-5 arasında gözlenmektedir. 13.2.5.4 MAGPI (Meatal Advancement Glanuloplasty) Glandüler ve uygun koronal meatuslarda kabul edilebilir kozmetik sonuçları ve uzun dönem başarılı sonuçları mevcuttur. Üretral mobilitenin yeterli olduğu ve yuvarlak glans yapısında tercih edilmelidir. İnce bir forsepsle hipospadiak mea distale doğru çekildiğinde üretral mobilitenin yeterli olup olmadığı anlaşılabilir.MAGPİ onarımına korona ve üretral meatusun 6-8 mm proksimalinden yapılan sirkumsizyon insizyonu ile başlanır. Penis şaftını örten cilt deglove edilir, bu sırada üretra ve korpus spongiosuma hasar verilmemelidir.Böylelikle varsa cilt rotasyonu düzeltilmiş olur. Daha sonra meatal ilerletmeyi sağlayacak olan glans uçundan meaya doğru vertikal bir insizyon yada ince bir forsepsle bu bölgedeki doku tutularak eşkenar dörtgen şeklinde doku çıkartılır. Daha sonra Heineke – Mikulicz tekniği ile bu insizyon kapatılarak meatus distale taşınır. Daha sonra ikinci aşama olarak tanımlayabileceğimiz glanuloplasti aşamasına geçilir. Ventral yüzde sirkümsizyon insizyonunun orta noktasına konulacak askı sütürü ile distale traksiyon uygulanır ve bu sırada karşılıklı gelen glans dokuları kenarlardan eksize edilerek oluşturulan glans kanatları çift kat kapatılarak glandüloplasti tamamlanmış olur. Daha sonra penis şaftı uygun şekilde kapatılarak işlem sonlandırılır(Şekil 13.12). Üretral kateterizasyona gerek yoktur. Ancak cerrahın tercihine göre birkaç gün veya pansumanlı sürede üretral kateter konulabilir. MAGPİ başarı oranları % 95 ve üzerindedir, % 2 olgudan azında tekrar operasyon gerekmiştir. 13.2.5.5 Mathieu flip- flap 526 Mathieu tarafında 1932 yılında tanımlanmıştır.Koronal ve subkoronal hipospadiaslı uygun olguların perimeatal cilt flepi ile onarılmasıdır. Uygun olgular meatusun proksimalinde üretra ventralini örten cilt ve cilt altı dokunun hipoplazik olmadığı yeterli vaskülaritede, skarsız olgular olmalı cerrahiye başlamadan önce buradan oluşturulacak flepin üretral plate ventraline tübülarizasyon için rahatça taşınabileceğinden emin olunmalıdır. Mathieu onarımına üretral meatustan glans uçuna olan mesafe ölçülerek başlanır böylelikle üretra ventralinden hazırlanacak cilt flep boyu belirlenir. Aynı uzunlukta ve 7.5- 8 mm genişlikte flep sınırları meatus proksimalinde ventral yüzdeki cilt işaret kalemi ile çizilerek belirlenir. Bu lateral insizyonlar meatus distali ve glans uçunda istenilen yere kadar ilerletilir. Glans kanatları yeterince kaldırılmalıdır.Meatus proksimalinde cilt flebi hazırlanırken yeterince cilt altı dokunun flep üzerinde bırakılması önemlidir. Hazırlanan flebin distale döndürülmesi ve her iki yandaki lateral insizyonların subkutiküler olarak kapatılması ile üretral tübülarizasyon tamamlanır. İkinci kat destek dokusu dorsalden hazırlanan dartos flep ile oluşturulur, yeni oluşturulan üretral tüp üzeri bu doku ile desteklenir. Daha önceden yeterince kaldırılmış glans kanatları birbirine yaklaştırılarak çift kat kapatılır. Distal glans kanatları ve yeni üretra distal uçu tekli sutürler ile ( 6/0- 7 /0 ) birbirine dikilerek üretral meatus oluşturulur. Penis cildi uygun cilt flepleri ile kapatılarak onarım tamamlanır. Mathieu onarımı sonrası kozmetik sonuçların istenenden kötü olduğu belirtilmektedir.Özellikle meatus görünümü yassı bir yapıdadır. Bu amaçla meatus oluşturulmasında ‘ V’ modifikasyonu tanımlanmıştır. Glans kanatlarının yaklaştırılması sorunlu olabileceği için küçük glanslı olgularda glans açılması daha sık görülebilir. İkinci kat destek dokusunun getirildiği olgularda % 97’ lere varan oranda başarılı sonuçlar ( fonksiyonel ve kozmetik olarak ) rapor edilmektedir. Orta hipospadias Orta hipopadias olgularının çoğunda 30 derece üzerinde ve düzeltmeyi gerektirecek ventral kurvatür oldukça nadirdir ve pek çok olguda üretral plate korunabilir. Böylelikle üretral plate’in kullanıldığı TİPU, Mathieu Flip-Flap yöntemleri mid şaft düzeyinde uygun seçilmiş vakalara da rahatça uygulanabilir. Onlay ( kapama ) ada flep yöntemi orta hipospadias ve daha proksimaldeki olgularda da başarılı sonuçları olan bir onarım tekniğidir. Elder ve arkadaşları tarafından 1987’de tanımlanmıştır. Baskin ve arkadaşları bu yöntemle 374 olguda % 8.6 tekrar operasyon gerekliliği ve % 6 fistül oranları raporlamışlardır. Onarım öncesinde penis deglove edildikten sonra varsa ventral kurvatür daha önce bahsedilen teknikler ile düzeltilmelidir. Bu yöntemde dorsal ve yanlarda sirkumsizyon insizyonu ventralde meatusun 1-2 mm proksimalini içeren ve distalde glans uçuna kadar ilerletilen bir ‘U’ insizyonu cilt insizyonu olarak yapılır. Prepisuyum dorsalinden ,hipospadiak meatustan distal glans uçuna kadar olan uzunlukta ve 6-7 mm genişlikte pedikülü ile hazırlanan cilt flebi yanlardan ventrale taşınarak daha önce hazırlanan aynı genişlikteki üretral plate lateral insizyonlarına ( U insiyonu ) tam kat veya subkutiküler sutürler ile dikilerek üretral tüp oluşturulur. Daha sonra ikinci kat destek dokusu dartos flep yada tunika vajinalis flep ile oluşturulur ve yeni üretra üzerine getirilir. Daha sonra glans kanatları karşılıklı getirilerek kapatılır ve uygun cilt flep transferleri ile penis şaftı örtülür. kurvatür onarımı sonrası dorsalde prepusiyal flep orta hattan kraniokaudal doğrultuda insize edilerek iki ayrı flep parçası oluşturulur, bu flepler penis şaftının her iki yanından ventral yüze alınarak penis şaftı örtülür. Bu aşamada glans kanatları da ayrılarak flep distal ucu ileride glandüler üretrayı oluşturmak üzere bu aralığa uzatılır. Flepler ön yüzde orta hat yerine daha lateral lokalizasyonda birleştirilir ( sutür hattı üretral plate’in üzerinde olmazsa ) ileride üretra oluşumunda kullanılmak üzere daha skarsız bir plate elde etmek mümkün olacaktır. İkinci aşamada 6 ay sonrasında üretral tübülarizasyon ile onarım tamamlanır. Proksimal hipospadias Dorsalde prepusiyum iç yüzeyinden alınan greft, ventralde eksize edilen üretral plate ve açılan glans kanatları arasına yerleştirilir. Greft proksimalde üretraya, yanlarda penis şaft cildine ve distalde glans kanatlarına tek – tek sütürlerle dikilir. Greft ön yüzünden alttaki korpus kavernozumlara atılacak sabitleme dikişleri ile greft stabilizasyonu sağlanır. Greft ile korpus kavernozum arasında oluşabilecek hematom veya koleksiyon için potansiyel boşluk yine bu sabitleme sütürleri ile ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bunlara rağmen oluşabilecek hematom yada koleksiyonun drenajı için greft üzerine kalın iğne ile çok sayıda giriş yapılarak drenaj delikleri oluşturulur. Altı ay sonrasında elde edilen üretral plate tübülarize edilerek onarım tamamlanır. Proksimal olgularda varsa ventral kurvatürün üretral plate korunarak düzeltildiği olgularda TİPU veya Onlay Prepusiyal Ada flebi ile onarım gerçekleştirilebilir. Kurvatür onarımı sırasında üretral plate’in eksizyonu gerekti ise tek aşamalı veya iki aşamalı tekniklerden uygun olanı tercih edilebilir. Tubülarize prepusiyal flep ( TPIF Transverse Preputial Island Flap ) ve Koyanagi hipospadias onarımları tek aşamalı olarak gerçekleştirilebilmektedir . Byars fleplerin yada prepusiyal greftlerin üretral plate lokalizasyonuna yerleştirilmesi ve 6 ay sonrasında onarımın ikinci aşamasının gerçekleştirilmesi de mümkündür. 13.2.5.6 TPIF (Tubülarize Prepusiyal Flep) Daha önce tariflenen Onlay Prepusiyal Ada Flebi ile benzerdir. Onlay yönteminden farklılığı üretral plate kurvatür onarımı sırasında eksize edildiği için dorsal prepusiyumdan tubülarize edilerek getirilen flep meatustan glans ucuna kadar yeni üretrayı oluşturur . İkinci kat destek dokusunun getirilmesi komplikasyon oranlarını azaltacaktır. Prepusiyal tüp oluşturulurken iki kat sutürasyon önerilmektedir. Distale gelecek tüpün kısaltılması gerekebileceği akılda tutularak bu kısım tek – tek sütüre edilmelidir. Üretral tüp ventrale taşındığında dikiş hattının yeni üretranın arka yüzünde korpus kavernozumlar üzerine gelmesi sağlanmalıdır. Böylelikle fistül oranları azaltılabilir. Tek aşamalı proksimal hipopadias onarımlarına bakıldığında TIPU sonrası % 15-25, Onlay flep sonrası % 1530, Tubülarize prepusiyal flep sonrası % 10-35, Koyanagi onarımı sonrası % 13-50 arasında verilmektedir. Bu yöntemlerdeki komplikasyon oranları % 30-40 arasında raporlanmaktadır. 13.2.5.7 İki aşamalı proksimal hipospadias onarımları Byars flep Sirkumsizyon insizyonu ile penis deglove edilip ventral Prepusiyal greft Cerrahi sonrası izlem Hipospadias onarımı sonrası izlem süresi ve izlem aralıkları tanımlanmamıştır. Kordi onarımı da yapılan proksimal olgular kurvatür tekrarı ve penis gelişimi açısından belli aralıklarla izlenmelidir. Hipospadias onarımı sonrası kontrolde olgular fistül, meatal darlık ve işeme kalibrasyonları (gerekirse üroflovmetri ) açısından değerlendirilmelidirler. Dar gözlenen bir üretral meatus üroflovmetri yapamayacak yaştaki çocuklarda buji yada kateter ile kontrol edilmelidir. 8 F ve üzerindeki kalibrasyonlar normal kabul edilebilir.Üroflovmetri yapabilen olgularda akım hızı ve eğrisi birlikte değerlendirilmeli ve bu değerlerin hipospadias onarımı sonrası çoğunlukla 50 persentilin altında olacağı akılda tutulmalıdır. Okunması önerilen kaynaklar Warren T. Snodgrass. Hypospadias. Campbell- Walsh UROLOGY 2012, Chapter130 ( 3503-3535) Joseph G. Borer, Alan B. Retik. Hypospadias Campbell- Walsh UROLOGY 2007, Chapter 125 (3703-3744) Aseem R. Shukla, Rakesh P. Patel, Douglas A. Canning . Hypospadias Urologic Clinics of North America 2004; 31 ( 445-460) Hypospadias. EAU guidelines 2012 A. Barry Belman. Hypospadias Glenn Ürolojik Cerrahi 2006, 6. Baskı ( Çeviri Editörü: Nihat Arıkan ) ( 792-802) 527 XIII. Pediatrik Üroloji David R. Roth. Hypospadias , Pediatric Urology Practice 1999 (487-498) Lowell R. King. Hypospadias, Urologic Surgery in Infants and Children ,1998; ( 194-208) 13.2.6 Hipospadias postoperatif bakım ve komplikasyonlar 13.2.6.1 Postoperatif bakım Her ne kadar hipospadiasın gerek distal gerekse proksimal tipleri için birçok ameliyat tekniği uygulanıyor olsa da, postoperatif bakım açısından teknikler arası bir farklılık yoktur. Ana hatlarıyla ağrı, yara yeri bakımı, sonda bakımı ve mesane spazmları mücadele gerektiren durumlardır. Günümüzde hipospadias cerrahisi yurtdışında hemen her yerde, ülkemizde ise belirli merkezlere sınırlı bir şekilde “günübirlik cerrahi” olarak uygulanmaktadır. Müdahale şeklinden bağımsız, günübirlik girişimlerin olmazsa olmazı iyi bir ağrı kontrolüdür. Postoperatif analjezinin ilk adımları ameliyathanede atılır; anestezi ekibince uygulanan kaudal blok veya cerrah tarafından ameliyat öncesi yapılan penil blok peroperatif anestezik madde ihtiyacını azaltacağı gibi postoperatif ağrı kontrolü için de çok etkili olacaktır. Kaudal ya da penil blok uygulanmamış hastalara yaş ve ağrı seviyelerine göre değişecek şekilde parasetamol verilebilir. Oral beslenme başladıktan sonra parasetamol veya alternatif olarak NSAİ ilaçlar verilmelidir ( tablo 13.1). Ameliyat bitiminde antibakteriyel bir pomadın gerek direkt temas yoluyla gerekse steril bir gazlı beze emdirme yoluyla sütür bölgelerine uygulanması yeterlidir. Direkt sürülmeyi takiben penis cildi steril, yapışkan ve şeffaf bandajlarla (tegaderm ya da opsite) kapatılabilir. Alternatif olarak, özellikle hematom oluşmasından endişe ediliyorsa, Coban tarzı baskı oluşturacak bandajlar kullanılabilir. Baskılı bandaj tercih edildiğinde çok fazla kompresyon uygulanmaması ve glans rengi takibinin aileye anlatılması gerekmektedir. Çocukta ağrı veya idrar yapma zorluğu olursa (sondası olmayanlarda) bandajın çıkartılması gerekebilir. Problemsiz giden bir postoperatif süreçte üçüncü gün bandaj açıldıktan sonra, eğer yara temizse, yeniden kapatmaya gerek yoktur. Çocuğun akan bir suyun altında ılık suyla yıkanmasına izin verilir. Dikiş hattına antibiyotikli pomat ya da ülkemizde de bulunan FDA onaylı deri iyileştiricisi “petroleum jelly” vazelin sürülebilir. Bir şikayet olmadığı takdirde altı hafta sonra yapılacak bir kontrolde iyileşmenin tamamlanmış olması beklenmelidir. Hipospadias ameliyatları sonrası hastalarda en çok sıkıntıya neden olan şey üretral sondalar ve bunların yarattığı rahatsızlıklardır. Postoperatif dönemde sorunsuz bir şekilde evlerine gönderilen hastaların 48 saat içinde hastaneye başvuru sebeplerinin çoğunluğunu sondanın mesaneden üretraya düşmesi ve buna bağlı üretral 528 Şekil 13.13. Multipl operasyonlar sonrası gelişen “cripple penis” tıkanıklık ile irritasyona bağlı mesane spazmları oluşturmaktadır. Bütün bunların çocukta yarattığı ağrı ve huzursuzluk ile ailede gelişen kaygı hali başarılı bir ameliyat sürecini kolayca kabusa çevirebilir. Hangi çocukta mesane spazmı ya da irritasyon gelişeceğini ön görmek mümkün değildir. Foley sondalara göre daha geniş lümeni bulunan ve balonu olmayan künt uçlu besleme tüplerinin kullanımı spazm insidansını azaltmış, ancak sıfırlayamamıştır. Sondanın kalması gereken ve inatçı spazmı olan vakalarda antikolinerjik tedaviye başlanmalıdır. Oksibutinin süspansiyon 0.2 mg/kg günde 2-4 doz şeklinde verilebilir. Son yıllarda popülerliği artan bir konu da katetersiz ya da aynı gün kateterin alındığı distal hipospadias ameliyatlarıdır. Özellikle henüz bezli olan hastalarda, sondanın postop birkaç saat içinde çekilmesinin kısa dönemde daha az rahatsızlığa yol açtığı, uzun dönemde ise ameliyat başarısını etkilemediği gösterilmiştir. Tuvalet eğitimini yeni almış çocuklar postoperatif takibi en zor grubu oluştururlar; bu grup hastalarda bile distal hipospadiaslarda 1-3 günün yara iyileşmesi için yeterli olduğu görülmektedir. Sonda yerinde kaldığı sürece ağızdan geniş spektrumlu bir antibiyotik (sefalosporin grubu), antienflamatuar (ibuprofen) ve lokal pomatların uygulanması gelişebilecek rahatsızlıkları önlemesi bakımından önemlidir. 13.2.6.2 Komplikasyonlar Prensiplere sadık kalınarak yapılmış standart bir distal hipospadias cerrahisi sonrası komplikasyon oranı %510’u geçmemelidir. Proksimal vakalarda literatüre göre bir oran vermek yanlış ve yanıltıcı olacaktır; ancak aileye çocuğun ikinci bir ameliyata –planlı ya da zorunlu- ihtiyaç duyma olasılığının yüksek olduğu söylenmelidir. Beslenmesi iyi bir mukozal flebin tüpün üzerini tamamen kapatacak şekilde örtüldüğü vakalarda fistül gelişmesi nadirdir. Ancak araya giren bir enfeksiyon kanlanmayı bozarak fistüle ya da tüpün tamamen bozulmasına yol açabilir. Her iki durumda da ikinci bir mü- Tablo 13.1. Hipospadias cerrahisi sırasında ve sonrasında kullanılabilecek analjezikler ve dozları Analjejik/ Veriliş Yolu Doz Kaudal/penil blok İntravenöz Rektal Oral (ameliyathane) (erken postop) (infantlar) (evde) Lidokain 7-9 mg/kg Bupivakain 2-3 mg/kg Parasetamol 7.5-15 mg/kg/doz (4-6 saat) 30 mg/kg 10-15 mg/kg (4-6 saat) (4-6 saat) İbuprofen 4-10 mg/kg (6-8 saat) dahale için altı ay beklemek doku iyileşmesine zaman tanımak açısından faydalı olacaktır. Fistül onarımında primer kapatmanın üzerine mutlaka besleyici bir doku çevrilmelidir. Fistül yakınından böyle bir cilt altı doku serbestlenemiyorsa tunika vajinalis flebini bir tünel vasıtasıyla fistül hattına taşımak iyi bir alternatiftir. Son dönemlerde primer fistül onarımının üzerine fibrin yapıştırıcıların da başarıyla uygulanabildiği bildirilmiştir. Erken dönem komplikasyonlarından en sık görüleni eksternal meatus darlığıdır. Kısa darlıklar poliklinik şartlarında tedavi edilebilir. EMLA kremle lokal anestezi yapıldıktan sonra ince bir klemp vasıtasıyla meatusun ventral yüzü saat altı hizasından tutularak 3 dakika beklenir; takiben makas yardımıyla kanlanması bozulan doku kesilir. Meatoplasti gereken veya lokal anesteziyi arzu etmeyenlerde genel anestezi altında müdahale tercih edilmelidir. Özellikle üretral plate insizyonu yapılan vakalarda uzun dönemde üretra darlığı gelişebileceği yönünde yıllardır süregelen bir tartışma ve endişe vardır. Şu anki bulgular kısa dönemde bunun gerçekleşmediği yönündedir; daha uzun dönem sonuçlar için zamana ihtiyaç vardır. Proksimal hipospadias olgularında da benzer komplikasyonlar görülse de, sıklıkları belirgin olarak fazladır. Orijinal meatusun bulunduğu yerde fistül gelişmesi hiç de nadir değildir ve onlay teknikler uç uca tekniklere göre daha başarılıdırlar. Tek aşama planlanıp tüpün tamamen kaybolduğu veya penis görüntüsünün ileri derecede bozulduğu “cripple” vakalarda bukkal mukoza ile iki aşamalı girişim planlamak akılcı olacaktır ( şekil 13.13). Distal hipospadiastan farklı olarak ventral kordi bu hasta grubunda ciddi bir problemdir. Yeterli eksizyon veya gereken vakalara plikasyon yapılmazsa kordinin postoperatif devam etmesi kaçınılmazdır. Bazen oluşturulan tüpün aşırı genişliğine bağlı, bazen de uçtaki darlığa sekonder zaman içinde gelişen üretral divertikül görülebilir. Aileler tipik olarak işeme sırasında önce ventral bölgede bir şişlik oluştuğunu, ardından miksiyon gerçekleştiğini tarif ederler. Tüpün daraltılması ve varsa uçtaki darlığın cerrahi olarak giderilmesi gerekmektedir. Uzun vadede divertikül içinde taş oluşabilir. Kozmetik sonuçlar için aceleci olmamakta fayda vardır. Fonksiyonel açıdan başarıya ulaşmış kabul edilen olgular eğer kozmetik açıdan tatmin edici değilse, nihai düzeltme yapılmadan önce dokuların toparlanması için yeterli zaman vermek gerekir. Eğer doku yetersiz gözüküyorsa testosteron tedavisi nüks vakalara da uygulanabilir. Küçük penislerde çok rahatsız edici olabilen bazı kozmetik detaylar, çocuğun penis boyunun artışıyla aynı oranda artmadığından ileri yaşlarda daha az rahatsız edici olabilir. Burada ailenin ve çocuğun da bu görüntüye alışmasının rolü olabilir; her ne olursa olsun, yalnızca kozmetik düzeltme yapılacaksa ek bir girişimin artı/eksisi aile ile mutlaka konuşulmalı ve fonksiyonel başarıyı riske edecek girişimlerden kaçınılmalıdır. Okunması önerilen kaynaklar Laiq N, Khan MN, Tahmeedullah . Comparison of caudal bupivacaine and bupivacaine-tramadol for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery. J Coll Physicians Surg Pak. 2009 Nov;19(11):678-81. Djordjevic ML, Kojovic V, Bizic M. “Hanging” of the buccal mucosal graft for urethral stricture repair after failed hypospadias. J Urol. 2011 Jun;185(6 Suppl):2479-82. Leslie B, Lorenzo AJ, Figueroa V. Critical outcome analysis of staged buccal mucosa graft urethroplasty for prior failed hypospadias repair in children. J Urol. 2011 Mar;185(3):1077-82. Routh JC, Wolpert JJ, Reinberg Y. Tunneled tunica vaginalis flap is an effective technique for recurrent urethrocutaneous fistulas following tubularized incised plate urethroplasty. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):157880; discussion 1581. Kajbafzadeh AM, Abolghasemi H, Eshghi P. Single-donor fibrin sealant for repair of urethrocutaneous fistulae following multiple hypospadias and epispadias repairs. J Pediatr Urol. 2011 Aug;7(4):422-7. Aslan AR, Yücebaş E, Tekin A. Short-term catheterization after TIP repair in distal hypospadias: who are the best candidates? Pediatr Surg Int. 2007 Mar;23(3):265-9. Snodgrass W. Does tubularized incised plate hypospadias repair create neourethral strictures? J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 2):1159-61. 13.3 Kriptoşidizm 13.3.1 Tanım 529 XIII. Pediatrik Üroloji Yenidoğan erkek bebeklerin genital organlarıyla ilişkili en yaygın konjenital anomali olan bu durum,1 yaşındaki normal gününde doğmuş erkek bebeklerin yaklaşık %1’ini etkiler. Testislerin konumunun ve var olup olmadığının bilinmesi klinik yaklaşımı doğrudan etkilediği için, en uygun sınıflandırma, palpe edilebilen ve palpe edilemeyen testis şeklindedir. Retraktil (inip çıkabilen) testisler, yukarı geri kaçabilceği için yalnızca izlem gerektirir. Retraktil testisler, inişini tamamlamış ancak güçlü kremasterik refleksten dolayı kasığa tekrar kaçabilen testislerdir. İki taraflı palpe edilemeyen testisler söz konusu olduğunda ve hipospadias gibi cinsel farklılaşma problemlerini düşündüren bulguların varlığında, acilen endokrinolojik ve genetik değerlendirme yapılması zorunludur 13.3.2 Tanı ve değerlendirme Palpe edilebilen ve palpe edilemeyen testisler arasında ayrım yapmanın tek yolu, fizik muayenedir. Ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da anjiyografi uygulanmasının sağlayabileceği ek bir fayda yoktur. Fizik muayene skrotumun inspeksiyonuyla birlikte çocuğun supin ve bacaklar çaprazlanmış halde muayenesini içermektedir. Muayeneyi yapan hekim, skrotuma dokunmadan ya da uzanmadan önce, daha serbest durumda olan elini kas›k bölgesinde simfizin hemen üstünde tutarak kremasterik refleksi engellemelidir. Testisin skrotuma inmesini sağlamak amacıyla, kasık bölgesi skrotum yönünde “sağılabilir”. Bu manevra, inmemiş testis izlenimi verebilen genişlemiş lenf düğümleri ile kasıkta duran (inguinal) testis arasında ayrım yapılmasına da olanak sağlar. Retraktil bir testis, genellikle skrotuma indirilebilir ve bir kremasterik refleks nedeniyle tekrar kasığa geri çekilinceye kadar testis orada kalır. Tek tarafta testisin palpe edilememesi ve karşı taraftaki testisin büyümüş olması, testis yokluğunu ya da atrofisini düşündürebilir, ancak, bu bulgu spesifik değildir ve cerrahi eksplorasyon gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Kasıkta testisin palpe edilememesi durumunda, ektopik testis olasılığını dışlamak için, femoral, penil ve perineal bölgeye dikkatlice bakılmalıdır. İntra-abdominal, inguinal testisin ve testis yokluğunun (palpe edilemeyen testis) doğrulanması ya da dışlanması için, tanısal laparoskopi dışında hiçbir güvenilir muayene yoktur. Laparoskopik değerlendirmeden önce, genel anestezi altında muayene yapılması önerilir, çünkü başlangıçta palpe edilemeyen testislerden bazıları anestezi koşulları altında palpe edilebilmektedir. 13.3.3 Tedavi 530 Eğer çocuk 1 yaşına girdiği halde bir testis inmemişse, kendiliğinden inmesini beklemenin hiçbir yararı yoktur. Histolojik hasarı önlemek için, 12-18 aydan önce tedavi uygulanmalı ve tamamlanmalıdır. 13.3.3.1 Medikal tedavi İnsan koriyonik gonadotropin (hCG) ya da gonadotropin releasing hormon (GnRH) kullanılarak yapılan medikal tedavi, testislerin inmesinin hormona bağımlılığını temel alır ve en yüksek başarı oranı %20’dir. Testislerin inmesi için yapılan hormon tedavisi, inmemiş testis ne kadar yüksekte bulunuyorsa o kadar düşük başarı oranına sahiptir. hCG, toplam dozu 6000 ila 9000 ünite arasında olacak şekilde kiloya ve yaşa göre ayarlanır ve 2 ila 3 haftalık sürede dört doza bölünerek verilir. Beraberinde GnRH, 1.2 mg/gün dozda, 4 hafta süreyle günde 3 doz nazal sprey olarak uygulanır. Bununla birlikte, medikal tedavi, cerrahi orşidolizis ve orşidopeksi öncesinde (dozaj yukarıda anlatıldığı gibi) ya da sonrasında (düşük aralıklı dozajlar), daha sonraki hayatta fertilitenin belirleyicisi olan fertilite indeksinin arttırılmasında, yararlı olabilir. Ancak, uzun dönem takip verileri beklenmektedir. 13.3.3.2 Cerrahi Palpe edilebilen testis: Palpe edilebilen testis için uygulanan cerrahi, inguinal yaklaşımla orşidopeksiyi ve orşidofunikolizisi kapsar; %92’ye varan başarı oranlarına sahiptir. Sekonder geri çıkmayı (retraksiyonu) önlemek için, bütün kremasterik liflerin çıkarılması ve diseksiyonu önemlidir. Eşlik edebilecek açık prosessus vajinalis gibi problemler, dikkatlice diseke edilmeli ve kapatılmalıdır. Testisin bir subdartos poşa yerleştirilmesi önerilir. Tespit sütürü konulmamalı, ya da, tunika vajinalis ile dartos kasları arasına konulmalıdır. Orşidopeksi için cerrahi uygulanan bir testisin lenf drenajı, değiştirilerek, iliak drenajdan iliak ve inguinal drenaja çevrilmektedir (daha sonra malignite gelişmesi durumunda önemlidir). Palpe edilemeyen testis: Laparoskopi ihtimali de göz önünde bulundurularak inguinal cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. İnguinal kesi ile testisin bulunma olasılığı yüksektir. Nadiren, kasıkta damar veya vaz deferens bulunamadığı durumlarda, karın içinin araştırılması gerekli olabilir. Bir testisi karın içinde araştırmanın en iyi yolu laparoskopidir. Ek olarak, laparoskopik yaklaşımla, testis çıkarılabilir veya orşidolizis ve orşiopeksi yapılabilir. Tanısal laparoskopiye başlamadan önce, daha önceden palpe edilemeyen testis anestezi altında palpabl hale gelebileceği için, çocuklar genel anestezi altında tekrar muayene edilmelidir. Diğer testisi normal olan 10 yaşındaki ya da daha büyük bir erkek çocukta intra-abdominal testis varsa, bu çıkarılmalıdır. Bilateral (iki taraflı) intra-abdominal testisler ya da 10 yaşından küçük erkek çocuklarda, tek aşamalı ya da iki aşamalı Fowler-Stephens prosedürü uygulanabilir. İki aşamalı prosedür uygulanması halinde, kollateral damarların gelişmesine olanak sağlamak için, spermatik damarlar ya laparoskopik olarak kesilir ya da testis proksimalinde koagüle edilir. Testisin doğrudan doğruya simfizin üzerinden ve mesanenin yanındannda skrotuma getirildiği ikinci aşama da 6 ay sonra laparoskopik olarak uygulanabilir. Tek aşamalı prosedürde testisin sağkalım oranı %50 ile %60 arasında değişirken, iki aşamalı prosedürde başarı oranları %90’lara ulaşmaktadır Mikrovasküler ototransplantasyon da uygulanabilir ve %90 testis sağkalım oranına ulaşılabilir. Bununla birlikte, bu prosedür, tekniklerin çok yetenekli ve deneyimli cerrahlarca uygulanmasını gerektirir. 13.3.4 Prognoz İnmemiş testisi olan erkek çocuklar daha düşük bir fertilite oranına sahiptirler, ancak baba olma (paternite) oranları, testislerinin ikisi de inmiş olan erkek çocuklarla aynıdır. Bilateral inmemiş testisi olan erkek çocuklar daha düşük bir fertilite ve paternite oranına sahiptirler. Testisleri inmemiş olan erkek çocuklarda testiküler malignite gelişme olasılığı 20 kat daha yüksektir ve herhangi bir tedavi bu riski etkilemez. Bu nedenle, bu erkek çocuklarda hem puberte sırasında hem de sonrasında tarama yapılması tavsiye edilmektedir. Güncel olarak, İsveç çalışmasında, inmemiş testis için tedavi edilmiş olan yaklaşık 17000 erkek, yaklaşık 210000 kişi/yıl boyunca takip edilmiş ve inmemiş testisin puberteden önce tedavi edilmesinin testis kanseri gelişim riskini azalttığı gösterilmiştir. 13 yaşından önce orşiopeksi yapılan çocuklarda testis kanseri için İsveç genel popülasyonuyla kıyaslandığında relatif risk 2.23 iken,13 yaşında ve daha sonra tedavi edilenlerde 5.40 olarak bulunmuştur. Bir Amerikan grubu tarafından yapılan literatür gözden geçirmesi ve meta analizinde de puberte öncesi orşiopeksinin testis kanseri gelişim riskini azalttığı ve inmemiş testisli çocuklarda erken cerrahi tedavinin gerekliliği gösterilmiştir. Retraktil testislere sahip olan erkek çocukların tıbbi ya da cerrahi tedaviye ihtiyacı yoktur, ama adölesan çağına kadar yakından takip edilmeleri gerekir. Okunması önerilen kaynaklar Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism.Pediatrics 1993 Jul;92(1):44-9. Caesar RE, Kaplan GW. The incidence of the cremasteric reflex in normal boys. J Urol 1994 Aug;152(2Pt 2):779-80. Rajfer J, Walsh PC. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism.J Urol 1976 Dec;116(6):769-70. Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent.J Urol 1997 May;157(5):1892-4. Cisek LJ, Peters CA, Atala A, et al. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998 Sep;160(3 Pt 2):1145-9. Huff DS, Hadziselimovic F, Snyder HM 3rd, et al. Histologic maldevelopment of unilaterally cryptorchid testes and their descended partners. Eur J Pediatr 1993;152(Suppl):S11-S14. Rajfer J, Handelsman DJ, Swerdloff RS, et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and gonadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1986 Feb;314(8):466-70. Pyorala S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 1995 Sep;80(9):2795-9. Docimo SG. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995 Sep;154(3):1148-52. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol 1994 Oct;152(4):1249-52. Bloom DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1991 May;145(5):1030-3. Radmayr C, Oswald J, Schwentner C, et al. Long-term outcome of laparoscopically managed nonpalpable testes. J Urol 2003 Dec;170(6 Pt 1):2409-11. Wacksman J, Billmire DA, Lewis AG, et al. Laparoscopically assisted testicular autotransplantation for management of the intraabdominal undescended testis. J Urol 1996 Aug;156(2 Pt 2):772-4. Schwentner C, Oswald J, Kreczy A, et al. Neoadjuvant gonadotropin releasing hormone therapy before surgery may improve the fertility index in undescended testes–a prospective randomized trial. J Urol 2005 Mar;173(3): 974-7. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007 May;356(18):1835-41. Walsh T, DallEra M, Croughan M, et al. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with a lower risk of testicular cancer. J Urol 2007 Oct;178(4 Pt 1):1440-6. 13.4 Nonpalpable testis 13.4.1 Tanım İnmemiş testisin, insidansı %1- % 5 olup erkeklerde en sık görülen doğmalık genital anomalilerdendir. İnmemiş testis muayene bulgularına göre 2’ye ayrılır. Palpe edilebilen testisler ve palpe edilemeyen testisler. Non palpable testisler inmemiş testislerin %20 ’ini oluşturur. Non palpable testis demek için ektopik testis tanısının ekarte edilmesi gereklidir. Ektopik testis eksternal ringin altında normal yolun dışına yerleşmesidir. En sık ektopik testis lokalizasyonu Denis-Browne poşu olup, femoral, perineal, prepenil bölgelerin değerlendirilmesi de gereklidir. 531 XIII. Pediatrik Üroloji Resim 13.14. İnguinal kanalın altında izlenen testisin laparaskopik görünümü. 13.4.2 Tanı ve değerlendirme Non palpeble testislerin tanısında fizik muayene yeterlidir. Ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ya da anjiyografi ek fayda sağlamaz. Ancak önceden inguinal cerrahi hikayesi olan, fizik muayeneye koopere olmayan huzursuz ya da obese, çocuklarda palpasyondan şüphe edildiği olgularda ultrasonografi kullanılabilir. Ayrıca bilateral palpe edilemeyen testisle birlikte hipospadias görülmesi halinde seksüel farklılaşma bozukluklarının araştırılmasında ultrasonografi iç genital organların Mülleryen yapıların değerlendirilmesinde genetik ve endokrin değerlendirme ile birlikte kullanılabilir. Palpe edilemeyen testisin ayırıcı tanısında tek yöntem diagnostik laparoskopidir. Laparoskopik yaklaşım tanı ve tedavide eş zamanlı kullanılabilir. 13.4.3 Tedavi Non papable testis için yapılan laparoskopik girişimle testis %25-50 oranlarında abdominal yada transinguinal yerleşimli -peeping testis- izlenebilir(Resim 13.14). Genellikle intrauterin torsiyona bağlı olarak gelişen ve kör sonlanan testiküler damarların izlenmesi ile tanı alan Atrofik veya vanishing (kaybolan testis) testis laparaskopi yapılan olguların %15-40’ında karşılaşılan durumdur (Resim 13.15). Olguların %10-30’unda inguinal kanala giren testiküler damarlar ve vas deferens izlenir. Bu olgularda inguinal eksplorasyon gerekilidir. Laparaskopi sırasında vas deferens ya da testisküler arter görülemez ise paravezikal alandan renal hilum düzeyine kadar diseksiyon uzatılmalıdır. Nadiren intraabdominal ektopik yerleşimli olabilir. Laparaskopi ile testis bulunması halinde testisin durumuna göre tek seans orşiopeksi yada tek / çift seans Fowler-Stephens yada ototransplantasyon yöntemleri 532 Resim 13.15. siyah ok kör sonlanan vas deferensi, sarı ok hipoplazik kör sonlanan testiküler damarları göstermektedir. ile skrotuma indirilebilir. Testisin hipoplastik ya da atrofik olması durumunda orşiektomi yapılabilir. Okunması Önerilen Kaynaklar : Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E et al. Guıdelınes On Paediatric Urology. EAU Guıdelıne, Feb 11. 2012. Barthhold JS. Abnormalities of testis and skrotum. Campbell- Walsh Urology (10th edition( Wein JA eds). Chapter 132;3557-93. 2012 Gregory E. Tasiana, Hillary L. Coppb, Laurence S. Baskin, Diagnostic imaging in cryptorchidism: utility, indications, and effectiveness. Journal of Pediatric Surgery 46, 2406–2413(2011) Smaldone MC, Sweeney DD, Ost MC, Docimo SG. Laparoscopy in paediatric urology: present status. B J U Int. Jul;100(1):143-50. 2007 Gatti JM, Ostlie DJ.The use of laparoscopy in the management of nonpalpable undescended testes. Curr Opin Pediatr.19(3):349-53. 2007 Kolon TF, Patel RP, Huff DS. Cryptorchidism: diagnosis, treatment, and long-term prognosis Urol Clin North Am.31(3):469-80. 2004 Tackett LD, Wacksman J, Billmire D, Sheldon CA, Minevich E.The high intra-abdominal testis: technique and long-term success of laparoscopic testicular autotransplantation. J Endourol. 16(6):359-6. 2002 13.5 Hidrosel ve inguinal herni 13.5.1 Tanım ve anatomi İnguinal kanal boyunca skrotuma inişleri sırasında testislere prosesus vajinalis (PV) adı verilen kese şeklinde bir periton uzantısı eşlik eder. Testis indikten sonra sağlıklı bebeklerde PV oblitere olur ve lümeni olmayan fibröz bir korda dönüşür. PV’in distal ucu testisi örten bir membran olarak kalır (tunika vajinalis). PV kapanmamışsa buna patent prosesus vajinalis (PPV) denir. 13.5.2 Etyoloji Hidrosel ve fıtık benzer etyolojiye sahiptir ve birlikte bulunabilirler. PPV küçük çaplı ve sadece sıvı geçişine izin verecek kadar açık ise kominikan (abdominal kaviteyle ilişkili) hidrosel oluşur. PPV açıklığı çok küçük olduğunda nadiren hidrosel kesesine dolan sıvı batın içerisine dönemez ve abdominoskrotal hidrosel denen dev boyutta hidrosel oluşabilir. Kızlarda inguinal kanal boyunca oluşan hidrosele Nuck kanalı hidroseli adı verilir. PV testis üst kısmında kapanmış ancak PPV yoluyla batından doluyor ise kordu çevreleyen kord hidroseli oluşur. PPV daha geniş çaplı ve over, barsak, omentum veya intraabdominal diğer yapıların inguinal kanal veya skrotuma inişine izin veriyorsa herni oluşur. PPV yenidoğanların %80-94’ünde ve yetişkinlerin %20 ’sinde mevcuttur. PV’in patent kalması hakkında birçok teori vardır. PPV dokusunda normal peritonda izlenmeyen düz kas hücreleri tanımlanmış ve düz kas miktarının açıklığın derecesiyle ilişkili olarak herni keselerinde, hidrosel keselerinden daha fazla miktarda olduğu gösterilmiştir. Non kominikan hidrosel ise erişkindekine benzer olarak minör travma, epididimit, varikosel ameliyatına sekonder, testis torsiyonu, testiküler kitleler ve nadiren kominikan hidrosel cerrahisine sekonder (%1-5) oluşur. 13.5.3 Tanı Öykü ve fizik muayene ile tanı konabilir. Anne veya refere eden hekimin çocuğun kasık ve skrotumunda şişlik ifade etmesi dikkate alınmalıdır. Anne-babalar sıklıkla intermitan şişlik tanımlarlar. Şişlik geceleri yatar pozisyonda azalır ve gün içerisinde aktiviteyle artar. Ağrı seyrek ifade edilir ve hafif ağrı hızlı dolan kese duvarındaki gerginliğe bağlıdır. Ciddi ağrı varlığında strangüle herni, nadiren ise enfekte hidrosel akla gelmelidir. Kolik abdominal ağrı, kusma ve gaz-gayta çıkarmama inkarsere veya strangüle hernide olabilecek barsak tıkanıklığını düşündürmelidir. Çocuk ayakta ve yatarak muayene edilmelidir. Muayenede kord yapılarında kalınlaşma ve PPV’in ipek eldiven parmağı şeklinde palpe edilmesi ve şişlik öyküsü tanı koydurur. Kominikan hidrosel veya herniyi muayene sırasında ortaya koymak için karına bası yapmak, öksürtme ve balon şişirtme gibi yöntemler denenebilir. Bebeğin elleri başının üzerinde sabitlenirse ıkınması sağlanabilir. Hidrosel sıvısı el feneri ile transilüminasyon verir ancak barsak ta translüsen olabilir. Skrotumda barsak sesleri oskülte etmek herni tanısı koydurabilir. Ultrason PPV tanısında rutin değildir. Testis veya over torsiyonu, spermatik kord veya testiste kitle şüphesi, travma öyküsü durumlarında ultrason yapılmalıdır. Tek taraflı kasık fıtığında karşı tarafta PPV veya herni olasılığı tartışmalı bir konudur. İki aydan küçük bebekte kontrlateral PPV oranı %63’e varan yüksekliktedir ve oran yaşla azalır. Karşı tarafta %20’ye varan oranda herni gelişebilir. Preoperatif yapılan ultrasonun faydası olabilir. Ameliyat sırasında batına gaz insüflasyonu ve karşı tarafta krepitasyon aranması (Goldstein testi) veya hasta tarafta PPV’den girilerek laparoskopik tanı mümkündür. 13.5.4 Tedavi Kominikan hidroselde spontan iyileşme eğilimi nedeniyle 12-24 aya kadar cerrahi tedavi endike değildir. Kominikan hidroselin testise zarar verdiğine dair kanıt yoktur. Bebek büyüdükçe PPV’in oblitere olması halinde testisi çevreleyen hidrosel non kominikan özellik kazanır ve sıvı çoğu zaman 12 aya kadar kendiliğinden rezorbe olur. Eşlik eden inguinal herni veya altta yatan testiküler patoloji şüphesi durumunda erken cerrahi gereklidir. Pediatrik yaş grubunda cerrahide inguinal kesiden girilerek PPV bağlanır ve distal güdük açık bırakılırken, kord hidroselinde kistik kitle eksize edilir veya tavanı açılır. Çocuklarda hidroselin aspirasyonu veya sklerozan ajan enjeksiyonu kontrendikedir. Hidrosel veya herni kesesi batın içerisiyle ilişkili olduğundan bakteriyel veya kimyasal peritonite neden olunabilir. Antiinflamatuar ve antibiyotiklerle tedavi, orşiepididimit, minör travma, apendiks testis-epididimis torsiyonu gibi bir nedene bağlı gelişen reaktif hidrosellerde faydalı olabilir. Sekonder non kominikan hidroselde ise erişkindekine benzer skrotal yaklaşım (Lord veya Jaboulay teknikleri) kullanılmaktadır. Herni ve hidrosel benzer olsa da doğal seyirleri faklıdır. Aşikar hernilerde spontan kapanma oluşmaz ve inkarserasyon riski belirgindir. Özellikle prematürite öyküsü olan bebeklerde inkarserasyon riski daha yüksektir. Prematürlerin yaşamın ilk 6 ayı içerisinde inkarserasyon riski %60 civarındadır ve hernilerinin en erken zamanda onarımı gereklidir. Bir organın fıtık kesesi içerisinde hapsolması ve redükte olamaması (inkarserasyon) ve artan ödem ve bozulan perfüzyona bağlı enfarktı (strangülasyon) perforasyon, peritonit, sepsis ve mortalite riski taşır. Kızlarda over ve fallop tüp inkarserasyonu daha sıktır, sepsis gelişmez ancak over infarktı mümkündür. Omentum inkarserasyonu kronik abdominal ağrı nedenidir. İnkarserasyon acil bir durumdur ve sedasyon altında fıtığın redüksiyonu denenmelidir. Her iki el kullanılarak fıtık batın içerisine redükte edilmeye çalışılmalıdır. Kalçaları kaldırmak ve fıtık üzerine buz uygulayarak ödemi azaltmaya çalışmak yardımcı olabilir. Fıtığın distal kısmına bir elle yavaş ve sürekli basınç uygularken diğer el fıtık boynunu kanala yönlendirmelidir. İnkarsere fıtıklarda 2 saat içerisinde perfore olmuş vakalar görülmüştür. Nadiren perfore barsaklar da redükte edilebileceğinden, redüksiyon sonrası çocuk peritonit yönünden yakın izlenmelidir. 533 XIII. Pediatrik Üroloji Redükte edilemeyen fıtıklarda strangülasyon bulguları var ise acil cerrahi gereklidir. Term bebeklerde cerrahi olabildiğince erken ve günübirlik işlem şeklinde yapılabilir. Yenidoğan yoğum bakım ünitesinde yatan 1800-2000 gr arası bebeklerin taburcu edilmeden opere edilmesi önerilir. Prematürite öyküsü olan ve postkonsepsüyel yaşı 60 haftanın altındaki bebeklerin apne ve anestezi komplikasyonu nedeniyle cerrahi sonrası 24 saat monitorizasyonu önerilmektedir. Hidrosel ve herni cerrahisi operatif komplikasyon oranı %1.7-8 arasındadır. Herni spesmenlerinde %6 oranında vaz benzeri yapılar bildirilmektedir, bu yapılar çoğu zaman eksize edilmiş vaz değil, Müllerian kanal artıklarıdır. İnkarsere fıtık cerrahisini takiben testis atrofisi oranı %19 kadar yüksek olabilir, inkarsere barsağın baskısı ile testis dolaşımı cerrahi öncesi bozulmuş veya cerrahi sırasında damar hasarı oluşmuş olabilir. Hematom, yara enfeksiyonu, hiperestezi, nüks hidrosel ve sekonder kriptorşidizm görülebilir. 13.6 Pediatrik testiküler kitleler Tüm pediatrik tümörlerin %1-2’sini oluşturur ve yıllık insidans 0,5-2/100 000 çocuktur. Bimodal yaş dağılımına sahiptir, 2-4 yaş arasında ve genç erişkin dönemde zirve yapar. Pediatrik prepubertal testis tümörleri erişkin kanserlerinden tamamen farklıdır. Çocukta germ hücreli tümörlerin oranı %60-77 iken erişkin testis tümörlerinin %95’ini oluşturur. Seminom ve embryonel karsinom gibi malign potansiyeli olan tümörler prepubertal hastalarda görülmez. Çocuklarda daima benign olan teratomlar, erişkinlerde sıklıkla maligndir. En sık germ hücreli pediatrik tümörler teratomlar ve yolk sac tümörleridir. Teratomların prebubertal testis tümörlerinin %50 kadarını oluşturduğunu bildiren seriler vardır. Tümör veri kayıt sistemlerinde ise yolk sac tümörlerinin teratomdan daha sık olduğu bildirilir. Prepubertal çağda teratomların benign olması nedeniyle her vakanın bildirilmediği görüşü bu durumu açıklar. Gonadal stromal tümörler (Sertoli hücreli veya Leydig hücreli tümörler, juvenil granüloza hücreli tümör) çok daha seyrektir. Yolk sac tümörü: Çocuklarda yolk sac tümörlerinin %90’ı tanı anında klinik evre 1 dir (erişkinde:%35). Vakaların %90’ında yüksek bulunan alfa fetoprotein (AFP) güvenilir bir tümör belirteçidir. Orşiektomi ve kemoterapi sonrası vakalar AFP ile izlenebilir. Yenidoğanlarda AFP fizyolojik olarak çok yüksektir (50 000 ng/ml) ve 8. aydan önce normal yetişkin düzeyine inmez. Klinik evre 2 ve üzeri çocuklarda platin bazlı kemoterapiler ile sağkalım %90 üzerindedir, postpubertal tanı alanlarda 534 sağkalım daha düşüktür (%84). Kemoterapi sonrası retroperitoneal lenf nod diseksiyonu gerekebilir. Teratom: Prepubertal teratomlar, testiküler germ hücreli tümörlerin %30 dan azını oluşturur ve daima benigndir. Histoloji çoğu zaman saf teratom şeklindedir, diploid DNA yapısına sahiptir ve 3 embryolojik tabakayı da içerir. Tümör içeriğinde deri, saç,kıl kemik ve diş yapıları izlenebilir. Teratom ve diğer benign pediatrik testis tümörleri için testis koruyucu cerrahi akılcı bir yöntemdir. AFP normal (yolk sac elemanı yok) ve ultrasonda kistik bir kitle izleniyorsa testis koruma denenmelidir. Prepubertal teratomda takip gereksizdir ancak puberte sonrası tanı alanlar erişkinliğe değin izlenmelidir. Epidermoid kistler: Epitelyal orijinli benign tümörlerdir ve vakaların %10-15’ini oluşturur. Kist içerisinde keratinöz debris birikir. Ultrasonda tipik soğan zarı görüntüsü verir. Seminoma ve miks germ hücreli tümörler: Prepubertal çocuklarda çok nadir görülür ve erişkindekine benzer tedavi edilirler. Leydig hücreli tümör: Çocuklardaki en sık gonadal stromal tümördür ve benigndir. Beş-on yaş arası erkek çocuklarda görülür ve Leydig hücresi ürünü olan testesteron sentezi sonucunda erken puberte, jinekomasti ve 17-ketostreoidlerin yüksekliği görülebilir. Tümör bazen palpe edilemez ve ultrasonla da görüntülenemez ise MR kullanılabilir. Sertoli hücreli tümör: Prebupertal çocuklardaki ikinci en sık gonadal stromal tümördür. Altı aydan küçük çocuklarda ağrısız kitle şeklinde ortaya çıkar. Leydig hücreli tümör benzeri endokrinolojik etkileri yoktur ancak %14 oranında jinekomasti eşlik edebilir. Beş yaş altında bildirilen tüm vakalar benigndir ve orşiektomi sonrası metastaz araştırmak gereksizdir. Büyük çocuklarda akciğer grafisi ve batın tomografisi istenir. Juvenil granüloza hücreli tümör: Yenidoğan testis tümörlerinin %3’ünü oluşturur. Çoğu 6 ay civarında ortaya çıkar. Y kromozomu anomalileri, mozaikizm ve ambigus genitaleye eşlik edebilir. Hormon yönünden inaktiftir ve nadiren akciğer metastazı yapabilir. Gonadoblastom: İnterseks hastalıklarıyla birlikte ortaya çıkar. Vakaların %80 i fenotipi dişi ve intraabdominal testis veya streak gonada sahip çocuklardır.Karyotipinde Y kromozomu varlığı riski belirler. Pubertede sık görüldüğünden önlemek için erken gonadektomi önerilir. Beta hCG düzeyleri yüksek bulunabilir. Testisin kistik displazisi: Aynı tarafta renal agenezi veya displazisinin eşlik ettiği benign bir durumdur. Lösemi ve lenfoma: Testisi en sık tutan sekonder tümörlerdir. Bilateral olabilir, kan testis bariyeri intratestiküler hücreleri koruduğundan, çocuklarda kemoterapi sonrası testislerde rezidü hastalık kalabilir. Okunması Önerilen Kaynaklar: Tanyel FC. Obliteration of processus vaginalis: aberrations in the regulatory mechanism result in an inguinal hernia, hydrocele or undescended testis. Turk J Pediatr. 2004;46 Suppl:18-27. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. Campbell’s Urology, 9. Basım, 127. Bölüm, Editörler: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Saunders, Filedelfiya, 2007. Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatric urologic oncology. Campbell’s Urology, 9. Basım, 130. Bölüm, Editörler: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Saunders, Filedelfiya, 2007. Cooper CS, Gallagher BL. Prepubertal testicular and paratesticular tumors: Treatment and management. 2012, http://emedicine.medscape. com/article/1015422-overview Ortenberg J, Collins S, Roth CC. Pediatric hydrocele and hernia surgery. 2012, http://emedicine.medscape.com/article/1015147-overview 13.7 Testis torsiyonu Çocuk ve adölesanlarda testis torsiyonu yenidoğan ve pubertal dönemlerde sık gözlenir ve klinik olarak genellikle akut skrotum tablosu (akut skrotal ağrı ve şişlik), bazen ingüinal veya alt abdominal ağrı ile başvurur. Akut skrotuma neden olan diğer nedenlerden (Akut epididimit/epididimo-orşit (%37-65), mumps orşiti, idiopatik skrotal ödem, inkarsere ingüinal herni, appendisitis, varikosel, skrotal travma ve Henoch-Schünlein purpurası) ayırt edilmelidir. 13.7.1 Tanı Sadece hikaye ve fizik muayene ile akut skrotum nedenini belirlemek zordur. Hikayede semptomların süresi testis torsiyonunda sıklıkla 12 saatten kısadır. Çocuk ayakta iken yapılan fizik muayenede, inspeksiyonda anormal (transvers) konumda yüksek pozisyonda yatan testis ve kremasterik refleksin yokluğu (uyluğun üst iç yüz cildinin çizilmesi yoluyla uyarılabilir) torsiyon ile uyumludur. Palpasyonda hassasiyet torsiyonda testiste, epididimitte epididimde ve appendiks testis torsiyonunda testis süperior polünde daha belirgindir. Yukarı kaldırmakla testisteki ağrının artması (Prehn belirtisi) torsiyonu destekler. Appendiks testis torsiyoununda testisin üst polüne yakın küçük mavi renk değişikliği (Blue dot sign) izlenebilir. Doppler ultrasonografi (US) %64-100 sensitivite ve %97-100 spesifisite ile akut skrotum ayırıcı tanısında çok faydalıdır. Testis sintigrafisi, dinamik sabtrakte kontrastlı MRI, yüksek rezolüsyonlu US karşılaştırılabilir düzeyde sensitivite ve spesifisite ile tanıyı sağlayabilir. 13.7.2 Tedavi Manuel detrosiyon hastanın ağrısında artma veya direnç olmadığı sürece uygulanabilir ve bazen detorsiyonu sağlayabilir. Testis torsiyonunda asıl tedavi erken cerrahi detorsiyondur. Başarılı detorsiyon sonrası Dartos fasyasına bilateral testiküler fiksasyon gereklidir. Cerrahi detorsiyon sonrası torsiyon 360o üzerinde ve semptom süresi 24 saatten uzun olan tüm olgularda testiste atrofi veya yokluğu izlenirken, inkomplet torsiyon (180-360o) ve semptom süresi 12 saatten kısa olanlarda testiküler atrofi nadirdir. Okunması önerilen kaynaklar Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998 Jul;102(1 Pt 1):73-6. McAndrew HF, Pemberton R, Kikiros CS, et al. The incidence and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg Int 2002 Sep;18(5-6): 435-7. Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, et al. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scan J Surg 2007;96(1):62-6. Varga J, Zivkovic D, Grebeldinger S, et al. Acute scrotal pain in childrenten years’ experience. Urol Int 2007;78(1):73-7. Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000 Mar;105(3 Pt 1):604-7. Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol 2007 Jan;177(1):297-301. Yuan Z, Luo Q, Chen L, et al. Clinical study of scrotum scintigraphy in 49 patients with acute scrotal pain: a comparison with ultrasonography. Ann Nucl Med 2001 Jun;15(3):225-9. Terai A, Yoshimura K, Ichioka K, et al. Dynamic contrast-enhanced subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion. Urology 2006 Jun;67(6):1278-82. Cornel EB, Karthaus HF. Manual derotation of the twisted spermatic cord. BJU Int 1999 Apr;83(6): 672-4. Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006 may;22(5):413-6. Visser AJ, Heyns CF. Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU Int 2003 Aug;92(3):200-3. Tryfonas G, Violaki A, Tsikopoulos G, et al. Late postoperative results in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 1994 Apr;29(4):553-6. 13.8 Adolesan varikoseli 13.8.1 Tanım ve insidans Varikosel, testiküler venler ve distalde oluşturdukları pampiniform pleksusun anormal dilatasyonudur. Prepubertal dönemde nadir izlenen bu durum 13 yaş itibariyle adolesan popülasyonun % 15’nde ortaya çıkmakta ve erişkin dönemde benzer sıklıkta devam etmektedir. Olguların %78-93’ü sol tarafta, yaklaşık %10’u bilateral 535 XIII. Pediatrik Üroloji ve nadiren izole sağ tarafta izlenir. 13.8.2 Tanı Hastaların çoğunlukla asemptomatiktir. Varikosel tanısı ve derecelendirmesi fizik muayene iledir. Varikosel 3 derece(grade)’de sınıflandırılır: Derece 1: Sadece valsalva ile palpe edilebilen varikosel; Derece 2: Valsalvasız palpe edilebilen varikosel; Derece 3: İnspeksiyonla görülebilen varikosel. Testiküler volüm ölçümü cerrahi tedaviye karar vermede ve takipteki en önemli ölçüttür. Orkidometreler ile veya ultrasonografi(US) ile daha objektif ölçülebilir. Karşı testisten %15 veya 2 ml. küçük bir testis hipoplazik olarak kabul edilir ve ipsilateral büyüme kaybı veya testiküler asimetri olarak da ifade edilebilir. Doppler US, reflü akım ve ek patolojileri belirlemeyi sağlar ve reflü akım hızı ve derecelendirmesi (Hirsh sınıflaması) mümkündür. Fizik muayenesi normal olup US’de reflü saptanması subklinik varikosel olarak adlandırılır. 13.8.3 Tedavi Erişkin varikoselinde cerrahi tedavi anormal semen parametreleri olan palpe edilebilen olgularda önerilmektedir ve olguların % 20’sinde semen parametrelerinde bozulma söz konusudur. Oysaki adolesan varikoselinde ise Tanner evre 5 (16 yaş) öncesi semen analizi yapılamadığından, cerrahi tedavi endikasyonları farklıdır. Mutlak endikasyon testiküler hipoplazidir, diğer rölatif ve minör endikasyonlar Şekil-13.16’de izlenmektedir. Derece 2 ve 3 varikoselli hastaların %40-70’inde testiküler hipotrofi izlenmesi ve 1-2 yıl izlem ile bunların neredeyse yarısının düzelmesi, fertilite problemi yaşayacak %20’lik kesimin belirlenmesinde hipotrofi dışında reflü akım hızı gibi parametrelerin de kullanımını gündeme getirmiştir. Cerrahi tedaviye karar verdikten sonra ise en önemli konu hangi teknik ile spermatik ven ligasyonunun yapılmasının uygun olacağıdır. Spermatik venin ligasyonu subingüinal, ingüinal veya retroperitoneal seviyelerden yapılabilir. Henüz tüm teknikleri karşılaştırabilen randomize kontrollü bir klinik çalişma yoktur. Açık cerrahi teknikler; yüksek retroperitoneal (Palomo), konvansiyonel ingüinal (Ivanissevich), mikrocerrahi ingüinal veya subingüinal yaklaşımlardır. Laparoskopik teknikler; transperitoneal veya preperitoneal laparoskopik veya robotik yaklaşımlardır. Anjiografik tekniklerin (retrograd femoral ven kateterizasyonu ile embolizasyon veya skleroterapi) çocuklarda kullanımı ise sınırlıdır. İngüinal veya subingüinal yaklaşımın en önemli avantajı, eksternal spermatik venler, anterior skrotal ven, superfisyal eksternal pudental ven ve retopubik karşı taraf kollateral venlerinin de gözlenerek bağlanabilmesine 536 Mutlak Rölatif Testiküler hipoplazi Ek patoloji Bozuk spermiogram İki taraflı varikosel Yüksek grade Yumuşak testis Semptom Anormal GnRH test Aile-Hasta anksiyetesi Skrotal görünüm Minör Şekil 13.16 Adolesan varikoselinde cerrahi tedavinin mutlak, rölatif ve minör endikasyonları olanak sağlamasıdır. Bu nedenle rekürrens oranı palomo ve laparoskopik tekniklere göre daha düşüktür. İngüinal veya subingüinal yaklaşım mikroskopik uygulandığında rekürrens oranı daha azalmaktadır. Mikroskopik teknik sadece inguinal ve subinguinal yaklaşımlarla değil, Palomo ve laparoskopik yaklaşımla da kombine edildiğinde lenfatik damarların korunmasını sağladığı için, postoperatif hidrosel komplikasyonu oranı % 1’lerin altına inmektedir. Özel lenfatik boyaların kullanımı ile lenfatik damarların korunması da sağlanabilir. Mikrocerrahi yaklaşımın bir diğer avantajı da arterin korunmasını sağlamasıdır. Her ne kadar arterin korunması ile ilgili klinik çalışmalar tartışmalı ise de, deneysel olarak testiküler arterin korunmadığı kitle ligasyon tekniğinde seminifer tübüler hasar ve epididimal anormaliler olmaktadır. Okunması önerilen kaynaklar Akbay E, Cayan S, Doruk E, et al. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000; 86:490–3. S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein. The updated EAU guidelines on Pediatric Urology. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R; Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association Inc. Best practice policies for male infertility. J Urol. 2002 May;167(5):2138-44. Spinelli C, Di Giacomo M, Lo Piccolo R, Martin A, Messineo A. The role of testicular volume in adolescents with varicocele: the better way and time of surgical treatment. J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1722-6. Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG, Cilento BG Jr, Paltiel H, Peters CA, Retik AB. Is adolescent varicocele a progressive disease process? J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1746-8; discussion 1748. Van Batavia JP, Woldu SL, Raimondi PM, Spencer BA, Insel BJ, Poon SA, Glassberg KI. Adolescent varicocele: influence of Tanner stage at presentation on the presence, development, worsening and/or improvement of testicular hypotrophy without surgical intervention. J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1727-32. Kolon TF, Clement MR, Cartwright L, Bellah R, Carr MC, Canning DA, Snyder HM 3rd. Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele. J Urol. 2008 Sep;180(3):1111-4; discussion 1114-5. Korets R, Woldu SL, Nees SN, Spencer BA, Glassberg KI. Testicular symmetry and adolescent varicocele--does it need followup? J Urol. 2011 Oct;186(4 Suppl):1614-8. Kozakowski KA, Gjertson CK, Decastro GJ, Poon S, Gasalberti A, Glassberg KI. Peak retrograde flow: a novel predictor of persistent, progressive and new onset asymmetry in adolescent varicocele. J Urol. 2009 Jun;181(6):2717-22. Poon SA, Gjertson CK, Mercado MA, Raimondi PM, Kozakowski KA, Glassberg KI. Testicular asymmetry and adolescent varicoceles managed expectantly. J Urol. 2010 Feb;183(2):731-4. Minevich E, Wacksman J, Lewis AG, Sheldon CA. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results. J Urol.1998 Mar;159(3):1022-4. Lemack GE, Uzzo RG, Schlegel PN, Goldstein M. Microsurgical repair of the adolescent varicocele. J Urol. 1998 Jul;160(1):179-81. Silveri M, Adorisio O, Pane A, Colajacomo M, De Gennaro M. Subinguinal microsurgical ligation--its effectiveness in pediatric and adolescent varicocele. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(1):53-4. Schiff J, Kelly C, Goldstein M, Schlegel P, Poppas D. Managing varicoceles in children: results with microsurgical varicocelectomy. BJU Int. 2005 Feb;95(3):399-402. Ku JH, Kim SW, Park K, Paick JS. Benefits of microsurgical repair of adolescent varicocele: comparison of semen parameters in fertile and infertile adults with varicocele. Urology. 2005 Mar;65(3):554-8. Cayan S, Acar D, Ulger S, Akbay E. Adolescent varicocele repair: longterm results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol. 2005 Nov;174(5):2003-6. Riccabona M, Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, Bartsch G. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol. 2003 Feb;169(2):666-8. Kocvara R, Dvorácek J, Sedlácek J, Díte Z, Novák K. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol. 2005 May;173(5):1751-4. PubMed PMID: 15821575. Oswald J, Körner I, Riccabona M. The use of isosulphan blue to identify lymphatic vessels in high retroperitoneal ligation of adolescent varicocele--avoiding postoperative hydrocele. BJU Int. 2001 Apr;87(6):502-4. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A, Deibl M, Bartsch G, Radmayr C. Optimizing the outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy using isosulfan blue: a prospective randomized trial. J Urol. 2006 Mar;175(3 Pt 1):1049-52. Schwentner C, Radmayr C, Lunacek A, Gozzi C, Pinggera GM, Neururer R, Peschel R, Bartsch G, Oswald J. Laparoscopic varicocele ligation in children and adolescents using isosulphan blue: a prospective randomized trial. BJU Int. 2006 Oct;98(4):861-5. Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M, Ottolenghi A, Camoglio FS. Relationship between varicocele grade, vein reflux and testicular growth arrest. Pediatr Surg Int. 2008 Jun;24(6):727-30 Salem HK, Mostafa T. Preserved testicular artery at varicocele repair. Andrologia. 2009 Aug;41(4):241-5. Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M, Hibi H, Miyake K. Comparison of arteryligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on post-operative spermatogenesis. Andrologia. 1995 Jan-Feb;27(1):37-40. Kattan S. The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence rate and short post operative outcome. Scand J Urol Nephrol. 2001 Jun;35(3):218-21. Guler F, Bingol-Kologlu M, Yagmurlu A, Guven C, Hasirci N, Kuçuk O, Aytac S, Dindar H. The effects of local and sustained release of fibroblast growth factor on testicular blood flow and morphology in spermatic artery--and vein-ligated rats. J Pediatr Surg. 2004 May;39(5):709-16. Kokoua A, Tre Yavo M, Santos KA, Homsy Y, Mobiot ML, Gnanazan Bi N’Guessan G. Importance of the testicular artery: histo-functional approach and comparison between juvenile and adult rats]. Morphologie. 2004 Apr;88(280):31-4. Yilmaz O, Genc A, Taneli F, Demireli P, Deveci Kocakoc I, Sencan A, Gunsar C, Mir E, Taneli C. Long-term effect of pentoxifylline and NG-nitro-Larginine methyl ester on testicular function in spermatic artery ligation. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(1):12-6. Zheng YQ, Zhang XB, Zhou JQ, Cheng F, Rao T, Yao Y. The effects of arteryligating and artery-preserving varicocelectomy on the ipsilateral testes in rats. Urology. 2008 Nov;72(5):1179-84. Zha WL, Yu W, Zhang X, Zheng YQ, Cheng F, Rao T, Zhang XB. Effects of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy on ipsilateral epididymis of varicocele-induced rats. Urology. 2011 Apr;77(4):1008. 13.9 Üriner sistem enfeksiyonları 13.9.1 Tanım ve epidemiyoloji Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) çocukluk döneminin önemli klinik problemlerinden biridir. Çocukluk çağında görülen bakteriyel enfeksiyonların ikinci sıklıkla görülen sebebi üriner sistem enfeksiyonlarıdır. ÜSE akut morbidite yanı sıra, uzun dönemde hipertansiyon ve böbrek yetmezliğine yol açabilir. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarının sıklığı yaşa ve cinsiyete göre değişmektedir. Doğumdan sonraki ilk bir yıl içinde ÜSE erkeklerde daha sık görülür. İleri yaşlarda bu durum tersine dönmektedir. Prepubertal kızlarda %3, prepubertal erkeklerde %1 oranında ÜSE tanısı konmaktadır. 2-19 yaşları arasında ateşli ve/veya üriner semptomlu çocuklarda ÜSE görülme oranı yaklaşık olarak % 7,8’dir. Ateşli infantlarda ve çocuklarda üriner sistem enfeksiyonu görülme oranlarının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 13.2’de gösterilmiştir. Kızlarda, sünnetli erkeklere göre 2-4 kat daha fazla ÜSE görülür. 13.9.2 Etyoloji ÜSE’ye en sık etken olan bakteri Eschrichia coli ‘dir (%85). Diğer etkenler arasında gram-negatif bakteriler ; Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter ve Gram-pozitif bakteriler: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus’dur. Virüsler (Adenovirüsler, Enterovirüsler, Coxvirüsler) ve mantarlar (Candida spp, Aspergillus spp) ise ÜSE nin seyrek görülen etkenleridir. Risk faktörleri aşağıdaki gibi sıralanabilir. Yaş: 1 yaşından küçük erkeklerde ve 4 yaşından küçük kızlarda daha sık oranda ÜSE görülür. Cinsiyet: Kızlarda, kısa üretra ve perineal bölgeye lo- 537 XIII. Pediatrik Üroloji Tablo 13.2. Ateşli infantlarda ve çocuklarda üriner sistem enfeksiyonu görülme oranlarının yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Grubu (ay) ÜSE Oranı 0-3 ay 7.2 Kızlar 7.5 Sünnetli Erkekler 2.4 Sünnetsiz Erkekler 20.1 3-6ay 6.6 Kızlar 5.7 Erkekler 3.3 6-12 ay 5.4 Kızlar 8.3 Erkekler 1.7 12-24 ay 4.5 Kızlar 2.1 1 yaşından büyük sünnetli erkekler <1 19 yaş altında ateşli ve/veya üriner semptomlularda 7.8 kalize üretral orifis nedeniyle, erkeklere göre daha kolay ÜSE gelişebilmektedir. Normalde perineal bakteriyel flora üretradan girebilir. Ancak işeme ile bu bakteriler temizlenir. Bununla birlikte, eğer normal flora bozulursa (vaginit, ilaç kullanımı, stres gibi nedenlerle) üriner enfeksiyona sebeb olabilecek bakteriler yeterli seviyeye ulaşabilir. Okul öncesi ve okul dönemi kızlarda ÜSE insidansı erkeklerden yüksektir. Yaşamın ilk altı ayında erkekler, kızlara göre ÜSE’ ye daha yatkındır. Özellikle sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere göre 10 kata daha yüksek ÜSE yakalanma riski vardır. Bu durum prepisyum altında kolonizasyona ve prepisyum mukozasına üropatojen bakterilerin daha kolay tutunmasına bağlıdır. Irk/Etnik: Çocuklarda beyaz ırkta siyah ırka göre 2-4 kat daha sık ÜSE görülür. Genetik Faktörler ve Bakteriyel Virülans: ÜSE’li çocukların birinci derece akrabalarında, hiçbir enfeksiyon öyküsü olmayan bireylere göre daha sık ÜSE görülür. Bu durumu bu çocuklardaki üroepitelyal hücrelerdeki kan grubu antijeni ekpresyonuna bağlanmıştır. Güçlü virulan bakteriler özellikle E.Coli’nin P- fimbriyalı suşları ağır klinik tablolara yol açarlar. K antijenine sahip bakteriler ise bu antijen sayesinde fagositozdan korundukları için pyelonefritojenik özellik taşırlar. Üriner Obstruksiyon: Obstruktif ürolojik anomaliye sahip çocuklarda, durgun idrar birçok üropatojen için bir üreme ortamı oluşturarak ÜSE gelişme riskini yükseltir. Bu obstruktif anomaliler, anatomik (posterior üretral valv, üreteropelvik darlık), nörolojik (nörojen mesane) veya fonksiyonel olabilir. Bağırsak ve Mesane Disfonksiyonu Vezikoüreteral Reflü: Vezikoüreteral reflü (VUR) Me- 538 saneden üst üriner sisteme idrarın retrograd pasajıdır. Çocuklarda en sık görülen ürolojik anomalidir. VUR tekrarlayan ÜSE riskini arttırır. Virülansı düşük bakteriler bile pyleonefrite sebep olabilir. Renal sintigrafi ile pyelonefrit olduğu gösterilmiş olguların 1/3’inde VUR saptanmıştır. Mesane Kateterizasyonu: Mesane kateterizasyonu süresi artıkça ÜSE riski artar. 13.9.3 Tanı ve değerlendirme İşeme bozuklukları, mesanenin dolma ya da boşalmasındaki anormallikler olarak tanımlanabilir. Bu çocuk ürolojisi kliniğine başvuran çocukların % 40’ından fazlasında görülmektedir. İşeme bozukluklarının önemli bir bulgusu olan gündüz idrar kaçırma özellikle okul çağındaki çocuklarda önemli bir stres kaynağı olması yanında, kendilerine olan güvenlerini yitirmelerine de sebeb olmaktadır. İşeme bozukluğu tanısı için sorgulanması gereken durumlar; 1-Tuvalet eğitimi almış veya okul çağındaki çocuklarda gündüz idrar kaçırma 2-Devam eden acil işeme, damlatma veya ağrılı işeme 3- Tekrarlayan ÜSE’ye eşlik eden işeme bozukluklarıdır. Bu durumlarda işeme bozuklukları açısından değerlendirme gereklidir. 1- Öykü: Üç günlük işeme günlüğü doldurulmalıdır. Bu özellikle tuvalet eğitimi almış çocuklarda önemlidir(işeme sıklığı, maksimum işenen volüm, günlük işenen volüm, idrar kaçırıp kaçırmadığı, aldığı sıvı miktarı). Tablo 13.3. Ateşli ÜSE olan çocukların kılavuzlara göre hangi görüntüleme tekniklerinin, hangi endikasyonda yapılacağının karşılaştırması. (EAU= European Association of Urology; ESPU= European Society for Pediatric Urology; AAP= American Academy of Pediatrics; ESPR= European Society Pediatric Radiology; NİCE= National Institute for Health and Clinical Excellence) Kılavuz İlk tercih edilecek görüntüleme MSU endikasyonu DMSA endikasyonu EAU/ESPU USG İlk ateşli ÜSE, erkeklerde ilk ÜSE, kızlarda tekrarlayan ÜSE Ateşli ilk ÜSE AAP USG Tekrarlayan ÜSE, hidroüreter, hidronefroz, renal skar Bilimsel çalışmalarda önerilmektedir. ESPR USG ve DMSA DMSA’ da renal tutulum varsa Ateşli ilk ÜSE NİCE USG 6 aylıktan küçük çocuklarda: tekrarlayan veya atipik ÜSE 6 aylık ve 3 yaş arasındaki çocuklarda: tekrarlayan ve atipik ÜSE, hidroüreter, hidronefroz, ailesinde VUR öyküsü, non-E.Coli enfeksiyonu veya idrar akımı kötü olan çocuklara 3 yaş üstünde. Hiçbirisine 3 yaşından küçük çocuklarda: tekrarlayan veya atipik ÜSE 3 yaşından büyük çocuklarda: yalnız tekrarlayan ÜSE İşeme bozukluğu semptom skoru (İBSS) doldurulmalıdır (8‘in üzerindeki skorlar anlamlı kabul edilir). Bağırsak alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Perinatal anoksi veya konjenital enfeksiyonlar; santral ve periferik sinir sisteminde değişikliklere sebep olarak işeme bozukluklarına yol açabilir. Geçirilmiş ÜSE sorgulanmalıdır. Derin tendon refleklerini, perineal ve anal duyuyu, rektal tonusu, anokutanöz refleksi içeren nörolojik muayene yapılmalıdır. Eksternal ürolojik muayenede, kızlarda labial füzyon, erkeklerde eksternal meatal stenoz, perineal ciltte hiperemi veya soyulma olup olmadığına bakılmalıdır. Bu deri reaksiyonları devamlı ve şiddetli idrar kaçırmaya bağlı olabilir. Nörolojik açıdan gelişim geriliği önemlidir. Çünkü çocukların istemli mesane kontrolünü kazanmasında gecikme olabilir. Rektal muayenede gaitayla dolu bir rektum olup olmadığına bakılır. Tuvalet eğitimi öyküsü sorgulanmalıdır; tuvalet eğitiminin süresi, eğitim sonrası kuru bir dönem olup olmadığı önemlidir. Özellikle tuvalet eğitimi sonrası inkontinansın devam etmesinde ektopik üreter gibi anatomik nedenleri düşündürmelidir. Üriner analiz için sabah idrarı tercih edilmelidir. Düşük idrar dansitesinin varlığında; konsantrasyon defekti, glikozüride; diabetes mellitus düşünülmelidir. 2- Fizik Muayene: Bel bölgesinde okult spinal disrafizm veya sakral agenezi ,lipom, sakral ve presakral kıllanma aranmalıdır. 3- Laboratuvar testleri: ÜSE riski yüksek olduğundan idrar kültürü yapılmalıdır. Analizde proteinüri saptanırsa; renal fonksiyonları değerlendirmek açısından serum kreatinin bakmak gerekebilir. 539 XIII. Pediatrik Üroloji Tablo 13.4. Proflakside kullanılacak ilaçlar, dozları ve hangi yaşa kadar kullanılamayacakları. İlaç Doz (mg/kg/gün) Yaş sınırı Trimethoprim 1 İlk 6 haftaya kadar Nitrofuratoin 1 İlk 3 aya kadar Sefaklor 10 Yaş limiti yok Sefaleksin 12.5 Yaş limiti yok Seftibuten 2 İlk 3 aya kadar İşeme bozukluklarında en belirgin semptomlar; lığı düşündürecek bulgular varsa gerekebilir. 1- Artmış idrar yapma sıklığı, 2- Ani idrara çıkma hissi, Üroflowmetri işeme fazı hakkında bilgi verirken , dolum fazı ile ilgili bir bilgi vermez. Yeterli sonuç elde edebilmek için 100 ml işenmelidir. Üroflowmetri ile 3- Hesitensi 1-İşeme eğrisi, 4- Damlatma 2-İşenen volüm, 5- İdrar tutma manevraları 3-İşeme süresi, 6- Yavaş veya kesik kesik işeme 4-Maksimum işeme hızı, 7- Abdominal kasılmalarla işeme semptomlarından biri veya daha fazlasının varlığında işeme bozukluğunu düşünülür. 5-Ortalama işenen volüm saptanabilir. Nörolojik veya anatomik bir sebep düşünülmediğinde; işeme bozuklukları temel olarak ikiye ayrılır: İlki dolma fazında işeme bozukluğu, ikincisi işeme fazında işeme bozukluğudur. Dolma fazındaki işeme bozuklukları: aşırı aktif mesane ve azalmış aktiviteli mesane (tembel mesane) ve işeme geciktirme manevralarıyla kendini gösteren davranışsal işeme bozuklukları olarak üç grupta incelenebilir. İşeme fazındaki işeme bozuklukları, işeme sırasında pelvik taban adalelerinde ve/veya üretral sfinkterde gevşeme olmamasına bağlı olarak ortaya çıkan işeme bozukluğudur. Non-nörojenik işeme bozukluğu veya Hinmann sendromu olarak da adlandırılır. Eğer bu duruma konstipasyonda eşlik ediyorsa disfonksiyonel eliminasyon sendromu olarak adlandırılır. Normal işeme eğrisi parabolik bir eğridir. Staccato ve plato şeklindeki eğri işeme bozukluğunu düşündürmelidir. Fraksiyone ve düşük hızdaki eğri azalmış aktiviteli mesaneyi düşündürmelidir. Aşırı aktif mesane dolma fazı bozukluğu olduğundan basınç- akım çalışması gerekir. Basınç-akım çalışması invaziv bir test yöntemidir. Mesane dolum ve boşaltım basınçlarını, kompliansını, sfinkter aktivitesini, mesane kapasitesini, aşırı aktiviteleri değerlendirmemizi sağlar. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen çocukların % 63’ünde ürodinamik anomali saptanmıştır. Aşağıdaki durumlarda basınç-akım çalışması gereklidir. 1- Bilinen veya şüpheli nörolojik lezyon varlığında, 2- Renal hasarlı veya hidronefrozlu şiddetli işeme bozukluklarında, Diğer Tetkikler: 3- Yüksek imperfore anüste, Ultrasonografi(USG) işeme öncesi ve sonrası yapılmalıdır. Üst ve alt üriner sistem değerlendirilir. İşeme sonrası rezidü volüm, mesane duvar kalınlığına (mesane dolu iken 3 mm’den az ve boş iken 5 mm’den az) bakılmalıdır. 4- Üriner sistem anomalisinin varlığında Miksiyon sistoüretragrafisi (MSUG) tekrarlayan ÜSE öyküsü olan çocuklarda, mesane duvar kalınlığı artmış ve yavaş işeme hızı olan erkek çocuklarda posterior üretral valv düşünülerek yapılabilir. İşeme bozukluklarında rutinde yeri yoktur. Tedavi: Konstipasyon varsa tedavi edilmeli ve tekrarlaması önlenmelidir. Sıvı alımı, işeme alışkanlıkları, işeme pozisyonu, sıklıkları düzenlemelidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) nörolojik hasta- 540 5- Tanı kesinleşmediğinde veya işeme bozukluğu şüphesiyle tedavi uygulanan ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda. Biofeedback, alarm terapisi ve nörostimülasyon spesifik tedavilerdir. Başarı oranları yüksektir. Yeterli randomize kontrollü çalışma yoktur. Antispazmolitikler ve antikolinerjiklerin etkinliği gösterilmiştir. Ancak kanıt düzeyi düşüktür. Alfa bloker kullanımı seyrektir. Ancak randomize çalışmalarla yararlı olmadığı gösterilmiştir. Botilinum toksini ile umut verici sonuçlar alınmıştır. 3- 2 yaşın büyük sünnetsiz erkek ve kız çocuklarında, yeni başlayan inkontinans, yüksek ateş, sık idrar çıkma, dizüri, sırt ve bel ağrısı varsa, Öykü: Öykü alırken aşağıdaki soruların yanıtları aranmalıdır. 4- 2 yaşından büyük sünnetli erkek çocuklarında, yeni başlayan inkontinans, yüksek ateş, sık idrar çıkma, dizüri, sırt ve bel ağrısı varsa, 1- İlk enfeksiyonu mu? Tekrarlayan bir ÜSE’mi? 2- Konstipasyon var mı? 3- Daha önce tanı konulmamış ateşli hastalığı olup olmadığı? 4- Antenatal tanı konulmuş renal anomalisi olup olmadığı? 5- Ailesinde ÜSE sıklığı, VUR olup olmadığı ve diğer genitoüriner anomali olup olmadığı? 6- Alt üriner semptomları (Urge, sık idrara gitme, idrar tutma, sıkışarak idrar kaçırma) sorgulanmalıdır. Fizik Muayene: Yapılması gerekenler; 1-Ateşi ve kan basıncı 2- Genel bir fizik muayene 3-Abdominal muayenede hassasiyet veya kitle (örneğin; üriner obstrüksiyona sekonder dolu mesane veya büyümüş bir böbrek) var mı? 4- Suprapubik ve kostavertebral açı hassasiyeti 5-Alt bel bölgesinde nörojenik mesane ile birlikte olabilecek (örneğin; orta hatta kıllanma artışı veya pigmentasyon, lipom, vasküler lezyon) bulguların aranması, şeklinde sıralanabilir. Klinik Bulgular: ÜSE, özellikle yeni doğanlarda ve 2 yaşın altındaki çocuklarda nonspesifik semptom ve bulgularla seyreder. Bu bulgular, gelişme geriliği, irritabilite, sarılık şeklinde sıralanabilir. Çocuk kliniklerine başvuran çocukların %4,1-7,5’inde ateş sebebi ÜSE’dir. İki yaşın üzerindeki çocuklarda sık idrar gitme, suprapubik ağrı, dizüri, abdominal veya lumbar ağrı semptomları saptanabilir. Laboratuvar Analizleri: İdrar analizi ve kültürü; 1- 2 yaşın altındaki sünnetsiz erkek ve kız çocuklarında ÜSE için risk faktörlerinden (ÜSE öyküsü, 39oC üzerinde ateş, kaynağı saptanamayan yüksek ateş, hasta görünümü, suprapubik hassasiyet, 24 saatten fazla süren ateş) en az biri varsa, 2- 2 yaşından büyük suprapubik hassasiyeti olan sünnetli erkek çocuklarda veya en az 2 risk faktörüne (ÜSE öyküsü, 39C0 üzerinde ateş, kaynağı saptanamayan yüksek ateş, hasta görünümü, suprapubik hassasiyet, 24 saatten fazla süren ateş) sahip olan, 5- Ateşli yeni doğan ve çocuklarda, ailesinde üriner sistem hastalık öyküsü olanlarda veya üriner sistem anomalisi saptanan çocuklarda istenmesi gerekir. İdrarı Toplama ve Analiz Yöntemleri: ÜSE tanısı koyabilmek için uygun toplanmış idrar örneği gerekmektedir. Çocuklarda 4 farklı yöntem ile idrarı toplamak mümkündür. Bunlar sırasıyla; 1- Perineye plastik yapıştırarak, 2- İşemeyle orta idrar almak, 3- Transüretral kateterizasyon yoluyla, 4- Suprapubik aspirasyon yoluyla. Yeni doğanlarda ve tuvalet eğitimini almamış olan çocuklarda suprapubik aspirasyon veya transüretral kateterizasyon yöntemlerinden biri tercih edilebilir. Pratikte daha çok transüretral kateterizasyon yöntemi kullanılmaktadır. Deneyimli ellerde ve USG eşliğinde suprapubik aspirasyon yöntemi ile idrar örneği alınması, özellikle 2 ay altındaki infantlarda transüretral kateterizasyona göre daha az ağrılıdır. Steril plastik torbayla idrar örneği almak pratikte çok sık kullanılan bir yöntem olmakla birlikte yanlış pozitiflik oranı %85-99 arasında değişmektedir. Steril plastik torba ile alınan idrarda kültürün negatif olması, dipstick testinde lökosit esteraz ve nitrit negatif olması, mikroskopide piyüri ve bakteriürinin olmaması ile ÜSE tanısı dışlanır. Bu durumda kontrol idrar kültürü almaya gerek yoktur. Tuvalet eğitimi almış olan çocuklarda sünnetsizlerde prepiyumu retrakte ederek, sünnetlilerde penisi temizleyerek, kızlarda labiumları ve periüretral alanı temizleyerek orta idrar alınır. Randomize bir çalışmayla üretral meatus ve perine temizliğiyle kontaminasyon riskinin %23,9’dan %7,8’e düştüğü gösterilmiştir. Üriner analizde dipsitick testi en hızlı sonuç veren yöntemidir. Bu teste özellikle lökosit esteraz ve nitrit testi pozitifliği önemlidir. Lökosit esteraz pozitifliği idrarda lökosit varlığının göstergesidir. Bu pozitifliğin sensitivitesi %83, spesifitesi %78’dir. Nitrit pozitifliği Gram (-) bakterileri diyetteki nitratı nitrite dönüştürmesine bağlı oluşur. Nitrit pozitifliğinin sensitivitesi %53, spesifitesi %98’dir. Mikroskopisinde, idrar sedimentinde büyük büyütmede 5 veya daha fazla lökosit sayılması, otomatik idrar analizinde ≥10 lökosit/mm3 olması pyüri olarak tanımlanır. Aynı şekilde büyük büyütmede bakteri görülmesi bakteriüri olarak tanımlanır. İdrar kültüründe, idrarın alınma yöntemine göre değerlendirme yapmak gerekir; 541 XIII. Pediatrik Üroloji Orta idrarda semptomatik hastada ≥ 104 cfu/ml (semptomatik hastada), Orta idrarda semptomatik hastada ≥ 105 cfu/ml (asemptomatik hastada), Transüretral kateterle idrar örneğinde ≥ 1.000-50.000 cfu/ml , Suprapubik aspirasyonla idrar örneğinde herhangi bir sayıda koloni saptanırsa idrar kültürü pozitif olarak değerlendirilir. Diğer Serum Testleri: Son yıllarda yapılan çalışmalarda serumda prokalsitonin (PCT) seviyesinin ateşli ÜSE olan çocuklarda renal skarı ön görmek açısından önemli bir gösterge olabileceği ileri sürülmüştür. PCT ile ilgili 10 çalışmayı değerlendiren bir meta analizde, bu çalışmalarla ilgili önemli metodolojik hatalar bildirilse de, pyelonefriti ve sistit ayrımındaki sensitivitesi % 60-100, spesifitesi ise % 25-98 olarak gösterilmiştir. Bu yanında diğer testler arasında CRP, sedimantasyon, lökositozu sayabiliriz. 13.9.4 Görüntüleme ÜSE’li çocuklarda, üriner sistemin anatomik veya fonksiyonel anomalilerinin saptanması, özellikle tekrarlayan ÜSE ve renal skarların önlenmesi için gereklidir. Bu anomalilerin saptanmasında, USG, MSU ve renal sintigrafi gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. USG böbrek ve mesanenin görülebilen anatomik anomalilerini, böbreğin büyüklüğünü, lokalizasyonunu, mesanenin boş ve dolu duvar kalınlığını, işeme sonrası kalan idrar miktarını, toplayıcı sistemdeki ve üreterdeki dilatasyonu gösteren noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. USG mutlaka mesane hem boş hem de dolu olarak yapılmalıdır. USG ile ilk ateşli ÜSE sonrası vakaların yaklaşık %15’inde üriner sistem anomalisi saptanırken. Bunların yalnız %1-2’sine başka bir görüntüleme tekniği veya cerrahi girişim gerekmektedir. USG sonucunun normal olması VUR veya renal skar olmadığını göstermez. USG ile dilate VUR olgularının 1/3’nü atlanmaktadır. İşeme sonrası kalan idrar miktarının saptanması ÜSE neden olan işeme bozukluklarının ekarte edilmesi için gereklidir. Miksiyon Sistoüretrografi (MSU), VUR tanısının konulması için altın standarttır. MSU ilk ateşli ÜSE sonrası kız ve erkek çocuklarda önerilmektedir. MSU’nin antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra 3-6 hafta içinde yapılması önerilse de, son çalışmalarda MSU çekimi için bu sürenin beklenmesi mutlaka gerekmemektedir. Akut ve kronik renal skarların, akut pyelonefritin saptanmasında dimerkaptosüksinit asit (DMSA) renal sintigrafisi kullanılır. Pyelonefritli veya skarlı alanda 542 DMSA tutulumunda azalma saptanır. Akut ÜSE çocukların tedavisinde renal sintigrafinin rolü tartışmalıdır. İlk ÜSE’li çocukların yaklaşık %60’ında akut pyelonefritle uyumlu akut faz değişiklikleri saptanırken, bunların ancak %15’inde skar saptanmıştır. Grade-3, grade-4 ve grade-5 VUR’ lu çocukların %70’inden fazlasında DMSA’ da skar saptanır. Tablo 13.3’de ateşli ÜSE olan çocuklarda kılavuzlara göre hangi görüntüleme tekniklerinin, hangi endikasyonda yapılacağının karşılaştırması gösterilmektedir. Bu tabloda görüldüğü gibi ateşli ÜSE olan çocuklarda USG ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Renal skar riski yüksek çocuklarda yapılacak ilk görüntüleme yöntemi DMSA dır. DMSA’ da skar saptanan hastalarda VUR olup olamadığını saptamak için MSU yapılmalıdır. 13.9.5 Tedavi ÜSE tedavisinin amacı, enfeksiyonun ortadan kaldırılması, ürosepsisin önlenmesi, rekürrensin ve uzun önemde ortaya çıkacak olan hipertansiyon, renal skar, böbrek fonksiyon bozukluğunun önlenmesi, akut dönemde semptomlarda rahatlamanın sağlanmasıdır. ÜSE düşündüğümüz çocuk; 2 aylıktan küçük, toksik görünümde, hipotansiyonu varsa, immün yetmezliği, kusması, ayaktan takibi mümkün olmayacaksa, üriner sistem anomalisi ve komplike pyelenefriti varsa hastaneye yatırılarak parenteral tedavi verilmelidir. Eğer üriner analiz (dipstick testi, mikroskopi) pozitif, uygun kültür alımı yapılmışsa; 48 saatten fazla süren 39oC ateş, düşkün bir görünüm, kostavertebral açı hassas, bilinen bir immün yetmezlik ve bilinen bir ürolojik anomali varsa vakit kaybetmeden ampirik antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. İlk olarak 3. kuşak sefalosporin ve aminoglikozit kombinasyonu ilk düşünülecek ajanlardır. Ancak çocukta enterekok’a bağlı ÜSE düşündürecek, üriner sistem kateteri varsa, üriner sisteme enstürümentasyon yapılmışsa veya üriner sistemde anatomik anomali varsa bu ilaçlara mutlaka amoksisilin veya ampisilin eklenmelidir. EAU (European Association of Urology) çocuk ürolojisi kılavuzunda 0-6 ay arası çocuklardaki pyelonefrit tablosunda 3-7 gün parenteral, daha sonra oral tedaviyle 10-14 gün süren bir tedavi protokolü önerilmektedir. Yeni doğanlarda en az 7 günlük paranteral tedavi sonrası oral tedaviye geçilmesi ve 14-21 gün tedavinin devam etmesi önerilmektedir. Aminoglikozit tedavisinde tek doz uygulaması etkili ve güvenlidir. Bunun yanında aminoglikozit tedavisinde hastanın hidrasyon durumu ve böbrek fonksiyon testleri mutlaka kontrol edilmelidir. Aslında hangi ajanı tercih edeceğimiz bölgesel antibiyotik rezistansına göre değişmektedir. Kültürde üropatojen izole edildikten sonra tedavi mutlaka tekrar düzenlenmelidir. Komplike olmayan ÜSE’de (üriner sistem anomalisinin eşlik etmediği) oral ve paranteral tedaviler arasında etkinlik açısından fark yoktur. Amksisilin-klavuklonata karşı rezistans oranı yüksek olduğundan ilk aşamada 3. kuşak oral sefalosporinlerin ( sefiksim, sefdinir, seftibuten, sefpodokxime proxetil) 7-10 gün kullanılması önerilmektedir. 1- VUR Komplike ÜSE’de E.coli’den ziyade Proteus mirabilis, Pseudomanas aeruginosa, enterokokus ve stafilokok enfeksiyonlarına daha sık rastlanır. Geniş spektrumlu parenteral antibiyotik tedavisi tercih edilmelidir. Özellikle antibiyotik olarak seftazidim +ampisillin veya aminoglikozit+ampisilin önerilmekte ve 7 gün paranteral, daha sonra oral tedavi olmak üzere 10-14 gün devam edilmesi önerilmektedir. Obstruktif üropatide eğer konservatif tedavi başarısız olursa suprapubik sistostomi veya perkütan nefrostomi gerekebilir. 6- < 8-12 haftadan ilk ÜSE yenidoğanlarda, ÜSE tedavisinde antibiyoterapinin 7-14 gün sürmesi standart yaklaşımdır. Ancak ateşi olmayan alt ÜSE düşünülen çocuklarda 2-4 günlük tedavinin de yeterli olacağı gösterilmiştir. İdrar antibiyotik tedavisine başladıktan 24 saat sonra steril hale gelirken, lökositüri 3-4 gün sonra kaybolur. Tedaviye başladıktan 24-48 saat sonra % 90 vakada ateş normale dönmelidir. 48 saat sonra ateş normale dönmezse, klinik durumu kötüleşirse, antibiyotik rezistansı, konjenital üropatoloji veya üriner obstrüksiyon düşünülmeli ve mutlaka USG ile değerlendirme yapılmalıdır. USG ile takip gereken çocuklar; 1- Ateşli ÜSE geçiren 2 yaşından küçük çocuklar; 2- Tekrarlayan ÜSE geçiren herhangi yaştaki çocuklar; 3- Hipertansiyon, büyümede gecikme, ailesinde renal veya ürolojik anomali öyküsü olan herhangi bir yaştaki çocuk 4- Uygun antibiyotik tedavisine beklenen yanıt oluşmayan çocuklar Proflaksi Uzun dönem antibiyotik proflaksisinde, amaç renal skar oluşumunu ve ÜSE’nin tekrarlamasını önlemektir. Antibiyotik proflaksisi konusunda kılavuzlara baktığımızda hepsinin ortak noktası; ilk ateşli ÜSE sonrası eğer grade3 ve daha yüksek reflüve tekrarlayan ÜSE yoksa proflaksi önerilmemektedir. Proflakside kullanacak ajanın, üriner konsantrasyonu yüksek, serum konsantrasyonu düşük, fekal floraya etkisi az ve oral toleransı iyi olmalıdır. Proflakside kullanacağımız ajanlar, dozları ve yaş sınırları Tablo 13.4’de verilmiştir. Antibiyotik proflaksinin endikasyonlarını sıralayacak olursak; 2- Normal üriner sistemde tekrarlayan enfeksiyon 3- Stabil olmayan üriner sistem anomalileri 4- Üretral enstrümentasyon varlığında 5- İmmün yetmezliği olan hastalarda, Okunması önerilen kaynaklar Tarin T, Shinghal R, Shortliffe LMD. (2010)Pedıatrıc Urınary Tract Infectıons. Pediatric Urology 2 nd edn. Saunders, Philadelphia pp180-204 Routh JC, Bogaert GA, Kaefer M, Manzoni G, Park JM, Retik AB, Rushton HG, Snodgrass WT, Wilcox DT. ( 2012) Vesicoureteral reflux: current trends in diagnosis, screening, and treatment Eur Urol. 61(4):773-82. Kotoula A, Gardikis S, Tsalkidis A, Mantadakis E, Zissimopoulos A, Kambouri K, Deftereos S, Tripsianis G, Manolas K,Chatzimichael A, Vaos G.(2008) Procalcitonin for the early prediction of renal parenchymal involvement in children with UTI: preliminary results. Int Urol Nephrol. 2009;41(2):393-9. Piepsz A, Ismaili K, Hall M, Collier F, Tondeur M, Ham H( 2005) How to interpret a deterioration of split function? Eur Urol. 47(5):686-90. Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, et al Guidelines on pediatric urology. European Association of Urology Web site. http//wwwuroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/19%20Pediatric%20Urology.pdf.Updated 2011. Assessed June 2011 Farhat W, Bägli DJ, Capolicchio G, O’Reilly S, Merguerian PA, Khoury A, McLorie GA (2000) The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children.J Urol. 164(3 Pt 2):1011-5. Anderson GE, Jimerson SR, Whipple AD. (2005)Student Ratings of Stressful Experiences at Home and School: Loss of a Parent and Grade Retention as Superlative Stressors. Journal of Applied School Psychology;21:1 Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC (2006) The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society.J Urol. 176(1):314-24. Jequier S, Rousseau O(1987) Sonographic measurements of the normal bladder wall in children.AJR Am J Roentgenol. 149(3):563-6. Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. (2007) Correlation between ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. BJU Int. 99(3):651-5 Van Arendonk KJ, Austin JC, Boyt MA, Cooper CS (2006) Frequency of wetting is predictive of response to anticholinergic treatment in children with overactive bladder. Urology. 67(5):1049-53; discussion 1053-4. Nelson JD, Cooper CS, Boyt MA, Hawtrey CE, Austin JC.(2004) Improved uroflow parameters and post-void residual following biofeedback therapy in pediatric patients with dysfunctional voiding does not correspond to outcome J Urol. ;172(4 Pt 2):1653-6; discussion 1656. Allen HA, Austin JC, Boyt MA, Hawtrey CE, Cooper CS. (2007) Initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. Urology. 69(5):962-5. Shaikh N, Morone NE, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D’Amico F, Hoberman A, Wald ER(2007)Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007 26;298(24):2895-904. 543 XIII. Pediatrik Üroloji Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER.( 2003) Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children.N Engl J Med. J16;348(3):195-202. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D(1993) Prevalence of urinary tract infection in febrile infantsJ Pediatr. 123(1):17-23. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH (2008) Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 27(4):302-8. Friedman S, Reif S, Assia A, Mishaal R, Levy I.(2006 ) Clinical and laboratory characteristics of non-E. coli urinary tract infections Arch Dis Child. 91(10):845-6. Wald ER.( 2009).Cystitis and pyelonephritis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6 th, Feigin Rd, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL(Eds), Saunders, Phidelphia p.554 13.10 Pediatrik inkontinans ve alt üriner sistem semptomları 13.10.1 Enürezis 13.10.1.1 Tanım Enürezis uykuda istemsiz olarak işemedir. Enürezis tanısı konabilmesi için yaygın kullanılan sınır yaş 5 olmakla birlikte farklı kültürlerde 4-6 yaşları da sınır olarak kabul edilebilmektedir. Gündüz alt üriner sistem semptomları olmaksızın meydana gelen enürezis monosemptomatik enürezis (ME) olarak tanımlanırken, gündüz alt üriner sistem semptomlarının eşlik etmesi halinde non-monosemptomatik enürezis adını alır. tılımı ve başarı için motivasyonları ile artacaktır. Islakkuru gece çizelgeleri çocuğun motivasyonunu arttırmak için önemli araçlardır. Bunun yanı sıra sıvı alınımının düzenlenmesi, kabızlığın tedavisi başarıyı sağlamaya katkıda bulunacaktır. ME için aynı derecede etkin olan iki tedavi seçeneği alarm tedavisi ve desmopressin analoglarıdır. Gerekli olduğu takdirde bu iki ilaç kombine kullanılabilir. İmipramin ise başarısının düşük olması ve yüksek toksisitesi nedeniyle günümüzde ME tedavisinde kullanılmamaktadır. 13.10.2 Alt Üriner sistemin nöropatik disfonksiyonu 13.10.2.1 Tanım Alt üriner sistemin nöropatik disfonksiyonu tek bir hastalık değildir. Klinik tablolar, merkezi ve periferik sinir sistemindeki hasarın düzeyine bağlı olarak meydana gelir. Sinir sisteminin kontrol ettiği alt üriner sistem çalışması, detrüsor ve sfinkterin koordine çalışmasıyla gerçekleşir. Oluşacak patolojilerde detrüsor a) aşırı aktif, b) düşük kapasite ve komplianslı, c) kontraksiyonu olmadan inaktif olabilir. Öte yandan sfinkter de aşırı aktif yada paraliziye bağlı olarak gevşek halde olabilir. Bu iki yapıdaki farklı patolojilerin kombinasyonları göz önüne alındığında pek çok farklı klinik tablo ortaya çıkacaktır. Bütün bu tablolar arasında en kötüsü detrüsor ve sfinkterin koordinasyonunun bozulduğu detrüsor-sfinkter dissinerjisidir. Bu gerçekleştiği takdirde üst sistem bozulma oranı yüksektir. Çocuğun 6 aydan daha uzun olmamak kaydıyla hiç kuru kalmadan sürekli gece idrar kaçırması primer enürezisdir. 6 aydan uzun kuruluk döneminin ardından gerçekleşen enürezis ise sekonder olarak tanımlanır. 13.10.2.2 Tanı ve değerlendirme Enürezis sıklığı yaşla birlikte düşer. 5 yaşında sıklık yaklaşık %15 iken yıllık kendiliğinden düzelme oranı %15’dir. Ürodinamik İnceleme: Aslında yukarıda bahsedilen detrüsor-sfinkter çalışma durumları ve birbirleriyle koordinasyonunun değerlendirilmesi ürodinamik parametrelerdir. Ürodinami altın standart olsa da test sırasında saptanan parametreler doğal dolumu tam olarak taklit edemediği için hata payının yüksek olabileceği göz ardı edilmemelidir. Ancak halen elimizdeki en değerli tanı aracıdır. 13.10.1.2 Tanı ve değerlendirme Hedef mono-semptomatik ve non-monosemptomatik enürezis ayırımını yapabilmektir. Nonmonosemptomatik olduğuna dair bir bulgu saptanmadığı takdirde ayrıntılı öykü ve fizik muayene yeterli olacaktır. ME olarak tanımlanan ve tedavisi başarısız olan çocukların yaklaşık %25’inin aslında ME olmadığı saptanmıştır. Tanının doğru konulabilmesi için gündüz semptomlarının değerlendirilmesi aşamasında işeme bozukluğu semptom skorlarının kullanımı faydalıdır. 13.10.1.3 Tedavi Tedavinin başarısı çocuk ve ailenin tedavi sürecine ka- 544 Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme tanının vazgeçilmez ilk basamaklarıdır. Test yapılırken detrüsor ve sfinkterin çalışma durumunu değerlendirebilmek için dolum sırasında mesane içi basınç değişimleri, istemsiz kontraksiyon varlığı şiddeti, kaçırma anı ve basınçları, mesane kapasitesi kaydedilmeli, işeme aşaması da teste dahil edilerek işeme sırasındaki basınç değişimleri, rezidüel idrar miktarı test sonucunun parçası olmalıdır. Çocuklarda sistometrinin videoürodinami şeklinde yapılarak, eğer varsa reflünün başlama hacmi ve bu sıradaki mesane içi basıncının saptanması, işeme sistoüretrografisi ile elde edilemeyecek önemli bulgulardır. düzenlenmesi, laksatifler, enemalar (retrograd ya da antegrad) sırasıyla uygulanması gereken yöntemlerdir. 13.10.2.3 Tedavi 5. Cinsel Yaşam: Hem erkek hem kız çocuklarına cinsel eğitim ve danışmanlık adolesan döneminden başlayarak verilmelidir. Tedavinin zamanlaması uygun yöntemin seçilmesi kadar önemlidir. Örneğin miyelodisplazili yenidoğanda agresif tedaviye erken başlanması uzun dönemde üst sistemi korumasının yanısıra ogmentasyon ihtiyacını da azaltacaktır. Bir başka örnek ise travma sonrasında erken dönemde (spinal şok dönemi) elde edilen ürodinami bulguları ve yapılacak tedavinin, 6 ay sonra tekrarlanacak ürodinamide farklılık gösterebileceği ve tedavininde yeniden planlanması gerekebileceği gerçeğidir. Alt üriner sistem nöropatik disfonksiyonunun tedavisinde beklenen son noktalara göre tedaviyi planlamak doğru olacaktır. Buna göre karşılaşılacak sorun ve tedavi yöntemleri şöyle özetlenebilir: 1. Vezikoüreteral Reflü (VUR): Tedavisi uygun planlanmamış çocuklarda VUR insidansı %60’lara kadar çıkabilmektedir. En riskli tablo detrüsor-sfinkter dissinerjisidir. Tedavide • Depolama basıncını düşürülmeli: Bunun için uygulama sırasıyla antikolinerjikler, botulinum toksin ve mesane kapasite ve kompliansını arttırıcı ameliyatlar (ogmentasyon sistoplasti gibi) yapılmalıdır • Uygun boşalma sağlanmalı: Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) öncelikli seçenektir. Mesanenin düşük basınçta dolum ve boşalmasının sağlanmadan reflü için yapılacak düzeltici cerrahinin başarısız olması kaçınılmazdır. 2. Kontinans • İstemsiz kasılmalarla birlikte düşük komplianslı mesane nedeniyle olan inkontinansta antikolinerjikler, botulinum toksin ve mesane ogmentasyonu tedavi seçenekleridir. • Düşük üretral kapanma basıncı nedeniyle olan inkontinansta seçenekler varsa düşük kompliansın düzeltilmesini takiben periüretral madde enjeksiyonu, üretral askı ameliyatları ve artifisyel üretral sfinkterdir. • Mesanenin uygun boşalmaması nedeniyle olan inkontinansta TAK etkili yöntemdir. 3. Üriner Sistem Enfeksiyonu: Oluşmasını engellemek için alınacak en etkin yöntem mesanenin doğru zaman aralıklarında tam olarak boşalmasının sağlanmasıdır. Bu sağlandığı takdirde proflaktik antibiyotik kullanımının ek katkısı olmayacağı gibi oluşacak dirençli enfeksiyonlar morbidite ve mortaliteyi de arttıracaktır. 4. Kabızlık: Nöropatik mesanesi olan çocuklarda bir diğer tedavi hedefi düzgün aralıklarla tam olarak barsak boşalmasının sağlanmasıdır. Bu amaçla gıda alımının 6. Özgüven: Üriner sistemde karşılaşılan sorunların tedavisinin yanı sıra bu sorunların ve diğer sistemlere ait sorunların yol açacağı özgüven eksikliği göz ardı edilmemeli ve hastalar bu alanda destek için yönlendirilmelidir. Unutulmamalıdır ki alt üriner sistemin nöropatik disfonksiyonu hayat boyu sürecek multidisipliner bir yaklaşımı gerektirmektedir. Üst sistem düzenli aralıklarla incelenmeli, bozulmanın başladığı saptandığında ürodinamik ve nöro-radyolojik incelemeler ile bozulma nedeni ortaya konularak düzeltilmelidir. 13.10.3 Alt üriner sistemin non-nöropatik disfonksiyonu 13.10.3.1 Tanım Bu grupta pek çok klinik tablo toplanmaktadır. Ortak özellikleri herhangi bir anatomik yada nörolojik patoloji olmaksızın acil işeme hissi, bununla birlikte idrar kaçırma, zayıf idrar akımı, işemeye başlamakta zorlanma, idrar sıklığında artış ve tekrarlayan üriner system enfeksiyonları ile karakterize fonksiyonel işeme bozuklukları olmalarıdır. Gastrointestinal system bozuklukları da büyük sıklıkta eşlik eden semptomlarla kendini gösterir. İşeme bozukluğu altta yatan patolojiye göre 2 ana başlıkta toplanabilir: 1. Dolum aşaması bozuklukları: mesanenin aşırı aktif ya da yüksek kompliansta olmasına bağlı bulgular 2. Boşaltım aşaması bozuklukları: Pelvik taban kaslarının işeme sırasında artmış aktivitesine bağlı oluşan fonksiyonel bir detrusor-sfinkter dissinerjisine bağlı bulgular 13.10.3.2 Tanı ve değerlendirme Nöropatik işeme bozukluğunun ekarte edilmesi tanı aşamasında temel hedeflerden olmalıdır. Öykü: İşeme sıklığı, idrar kaçırma, ani işeme hissi ve çocuğun buna cevap olarak yaptığı idrar tutma manevralarının varlığı önemlidir. İşeme sırasında ağrı olup olmaması, kesintili yada tek seferde işenmesi, işeme için abdominal basıncın kullanılması sorgulanmalıdır. Kabızlık öyküde araştırılması gereken ve tedavi protokolünde üzerinde durulması gerekli olan bir patolojidir. Sorgulama formlarının kullanımı (Örneğin; İşeme Bozukluğu Semptom Skoru) hem tanı da hem de tedavi 545 XIII. Pediatrik Üroloji sürecinde objektif değerlendirmeye imkan vermesi nedeniyle faydalı olacaktır. Ayrıca sıklık/hacim çizelgeleri ve işeme günlükleri de işeme döngüleri ve bu sırada oluşan aksaklıkların ortaya konması ve takibinde önemli araçlardır. Fizik İnceleme: Nörolojik ve anatomik bozukluklar ayırt edilmelidir. Ultrason: Hem üriner sistem yapısal bozuklukları ve rezidüel idrar miktarının belirlenmesi için yardımcıdır. Üroflowmetri: İdeali 3 olmakla beraber en az 2 testin sonucu birlikte değerlendirilmelidir. Çocukluk çağında işeme eğrisi akım hızlarından daha önemli ipuçları vermektedir. Sistometri: Tanıda ilk basamakta değil tedaviye cevap vermeyen çocukların değerlendirilmesinde kullanılmalıdır. 13.10.3.3 Tedavi 1. Standart Üroterapi: Temel tedavidir. Çocuk ve aile öncelikle işeme disfonksiyonunun nedenleri ve tedavi süreci hakkında aydınlatılmalıdır. Var olan sorunların çözümü için idrar tutma aşamasında ve işeme sırasında yapması/yapmaması gerekenler (örneğin; idrar tutma manevralarından vazgeçilmesi, işemelerin zamanlaması, süresi, işeme sırasında uygun posturün anlatılması gibi) konusunda eğitim verilmelidir. İşeme bozukluğu ve kabızlığın önlenmesi için beslenme alışkanlıklarında gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Mesane günlüklerinin doldurulması anlatılmalı ve her bir kontrolde değerlendirilmelidir. Pelvik taban egzersizleri, nöromodulasyon gibi yöntemler standart üroterapiden sonraki basamak olarak değerlendirilebilir. 2. İlaç tedavisi: İşeme bozukluğunun tipine göre antimuskarinik ajanlar, β-adrenerjik blokerler, botulinum toksin ilk basmak tedaviden başarı sağlanamadığı durumlarda tedaviye eklenebilir. 3. TAK: Büyük kapasitesi olup yüksek rezidüel idrar miktarı olan hastalarda kullanılır. Okunması Önerilen Kaynaklar Tekgül S, Reidmiller H, Beurton D, et al. Pediatrik Üroloji Kılavuzları http://www.cocukuroloji.org.tr/PediatricUrology.pdf Tekgül S, Nijman RJM, Canning D, et al Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood http://www.cocukuroloji.org.tr/ ICI_KLAVUZ.pdf Erdem, E., Baskin, L.S. and Kogan, B.A: Follow-up in children with neurogenic bladder dysfunction (48th Chapter). In Pediatric Neurogenic Bladder Dysfunction (Esposito C., Guys, J.M., Gough, D. and Savanelli, A. eds), Heidelberg, Springer, pp 369-376, 2006 Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardization Committee 546 of the International Children’s Continence Society. J Urol, 176:314-324, 2006. Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. J Urol, 173:969-973, 2005 Yeung CK, Sihoe JDY. Non-neuropathic Dysfunction of the Lower Urinary Tract in Children. Campbell-Walsh Urology. (Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA) Elsevier, Phidelphia Sayfa 3411-3430, 2012. MacLellan DL, Bauer SB. Neuropathic Dysfunction of the Lower Urinary Tract. Campbell-Walsh Urology. (Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA) Elsevier, Phidelphia Sayfa 3431-3456, 2012. 13.11 Vezikoüreteral reflü 13.11.1 Tanım, anatomi ve antireflü mekanizmalar Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden retrograd olarak üreter ve/veya böbreğe geri kaçışıdır. Normal popülasyonda VUR görülme sıklığının %1 gibi olduğu düşünülse de net rakam vermek zordur ve çeşitli risk gruplarında bu oranlar değişmektedir. Özellikle idrar yolu enfeksiyonu (İYE) olanlarda VUR sıklığı %70’lerin üzerinde çıkarken artan yaşla beraber bu oran azalmaktadır. Başka bir risk grubu da antenatal dönemde hidronefroz (ANH) saptanan hastalardır. ANH saptanan yenidoğanlarda postnatal ultrasonografide (US) anormallik saptanmayanlarda VUR sıklığı %15’ler civarındayken, herhangi bir anormallik saptananlarda bu oran %35’lerin üzerine çıkmaktadır. İYE’si olan kız çocuklar ve sünnetsiz erkek çocuklar da bir başka risk grubudur. Yenidoğan döneminde VUR’u olanların %75’i erkek iken, daha büyük yaşlarda %85’i kızdır. VUR saptanan çocukların kardeşlerinde de VUR saptanma sıklığı normal populasyona göre daha yüksektir. Bu kardeşlerde VUR %30’lar civarında saptanırken, tek yumurta ikizlerinde %100 oranında VUR saptanır. Beyaz ırkta, siyahlara göre 10 kat daha fazla görülür. Mesaneden üst sisteme doğru idrar kaçışının engelleyen iki temel faktör vardır. Bunlardan bir tanesi üreterovezikal bileşkenin (UVB) anatomik yapısı iken diğeri mesanenin fonksiyon ve dinamikleridir. Bu iki faktör tek başına ya da beraber VUR varlığını veya durumunu belirler. Üreterin tek yönlü olarak propulsif hareketlerle mesaneye idrarı iletmesinin yanında anatomik olarak üreterin mesaneye doğru yaklaştığında dış kas liflerinin mesanenin detrusor lifleriyle birleşip Waldeyer kılıfını oluşturması ve mesane içerisinde ise iç kas liflerinin yüzeyel trigonla birleşmesi sonucunda, üreter iç ve dışta iki sabitlenme desteğine sahip olur. Böylece üreterin bu iki nokta arasında mesane mukozası altında seyreden bir tüneli oluşmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu tünelin uzunluğunun, üreter orifis çapının 5 katı kadar olduğu gösterilmiştir. Böylece, idrar depolaması ve boşaltı- mı sırasında üreter, mesane duvarı arasında komprese olarak üst sisteme kaçış engellenmektedir. Anatomik yapıyla beraber düşük basınçlarda, yeterli hacimde depolama kabiliyetine sahip mesane dinamiklerinin de antireflü mekanizmanın sorunsuz çalışması için gerekli olduğu bilinmelidir. 13.11.2 Etiyoloji VUR etiyolojisi incelenirken yukarıda anlatılan antireflü mekanizmada bozulmaya sebep olan patolojiye göre sınıflama yapılmaktadır. Primer reflü denildiği zaman UVB anatomisinde doğumsal olarak mevcut olan anomalilere bağlı VUR anlaşılmalıdır. Primer reflü sebepleri olarak trigonal zayıflık, Prune-Belly sendromu, komplet üreteral duplikasyon, ektopik üreter orifisi veya üreterosel sayılabilir. Sekonder reflü ise mesanenin boşalmasını engelleyen patolojilerin yanı sıra UVB ve mesane fonksiyonlarındaki bozukluklara bağlı gelişen VUR için kullanılmaktadır. Posterior üretral valv (PUV) hastalığı, mesane dinamiklerini ve UVB bileşke anatomisini bozan en önemli obstrüktif patolojidir. Mesanede basınç yükselmesine sebep olan nörofonksiyonel bozukluklar da diğer sekonder VUR sebeplerini oluşturmaktadır. Spinal korddaki açık (spina bifida, meningomyelosel) veya gizli patolojiler (spinal disrafizm) nörojenik mesaneye sebep olarak VUR’a sebep olabilir. Klinik ya da radyolojik olarak nörolojik hasar gösterilemeyen hastalardaki depolama ve boşaltma problemleriyle karakterize barsak-mesane-disfonksiyonu (BMD) da VUR etiyolojisinde rol alabilir. 13.11.3 VUR derecelendirmesi VUR derecelendirmesinde günümüzde kullanılan sistem, 1980’li yıllarda yapılan uluslararası reflü çalışmasında kullanılan sistemdir. İşeme sistoüretrografileri (İSUG) bulguları kullanılarak oluşturulmuş bu sınıflamada 5 derece kullanılmaktadır. Bunlar sırasıyla: -1. Derece: dilatasyon yok, üreterle sınırlı, renal pelvise ulaşmayan, (%5-10) -2. Derece: dilatasyon yok, renal pelvise ulaşan, (%35) -3. Derece: üreter, renal pelvis ve kalikslerde hafif-orta derecede dilatasyon var, fornikslerde hafif küntleşme, (%25-35) -4. Derece: orta derecede üreteral tortiyozite ve fornikslerde orta derecede küntleşmeye sebep olan pelvis ve kalikse dilatasyon, (%15-25) -5. Derece: üreterde ciddi tortiyoziteyle beraber pelvis ve kalikslerde ileri derecede dilatasyon, papiller görünümün kaybı (%5) 13.11.4 Tanı ve değerlendirme Çeşitli başvuru şekilleri olmakla beraber en sık araştırılma sebebi İYE’dur. Öncelikle İYE tanısının doğrulanması için idrar örneğinin uygun şekilde alınıp alınmadığı sorgulanmalıdır (bkz. İdrar Yolu Enfeksiyonu bölümü). Temel değerlendirme sırasında hastanın genel sağlık durumu, İYE varlığı, VUR’un var olup olmadığı, böbrek fonksiyonları ve alt üriner sistem fonksiyonları değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sırasında hastanın fizik muayenesi (kan basıncı ölçümü dahil), detaylı hastalık hikayesi, idrar analizi (proteinüri dahil) ve kültürleri, bilateral olgularda böbrek fonksiyon testleri Tablo 13.5. VUR derecesi, tarafı, hasta yaşı ve takip sürelerine göre spontan rezolusyon hızları Takip süresine göre spontan rezolüsyon oranı (%) Hasta grubu 1. derece* 2. derece* 3. derece, unilateral, 0-24 ay 3. derece, unilateral, 0-25-60 ay 3. derece, unilateral, 61-120 ay 3. derece, bilateral, 0-24 ay 3. derece, bilateral, 25-60 ay 3. derece, unilateral, 61-120 ay 4. derece, unilateral** 4. derece, bilateral** 1. yıl sonunda 39,3 28 21,4 13,4 10,8 12,7 7 2,6 16,1 4,5 2. yıl sonunda 63,1 48,1 38,2 25 20,5 23,8 13,5 5,2 29,7 6,4 3. yıl sonunda 77,6 62,7 51,5 35,1 29,1 33,5 19,6 7,7 41 7,8 4. yıl sonunda 86,4 73,1 61,9 43,8 36,7 41,9 25,2 10,1 50,5 8,9 5. yıl sonunda 91,8 80,6 70 51,3 43,6 49,3 30,5 12,5 58,5 9,9 *: yaş ve taraftan bağımsız, **: yaştan bağımsız 547 XIII. Pediatrik Üroloji Tablo 13.6. ESPU kılavuzlarına göre çeşitli risk gruplarında VUR hastasına yaklaşım Risk grubu Yüksek Yüksek Orta Orta Orta Orta Orta Düşük Düşük Başvuru şekli Tuvalet eğitimi sonrası, kız veya erkek, yüksek dereceli VUR (4-5. Derece), Anormal böbrek bulguları, AÜSD var Tuvalet eğitimi sonrası, kız veya erkek, yüksek dereceli VUR (4-5. Derece), Anormal böbrek bulguları, AÜSD yok Tuvalet eğitimi öncesi, kız veya erkek, yüksek dereceli VUR (4-5. Derece), Anormal böbrek bulguları, Asemptomatik (ANH veya kardeş VUR’u nedeniyle tanı konulan) yüksek dereceli VUR, anormal böbrek bulguları Tuvalet eğitimi sonrası kız veya erkek hasta, yüksek dereceli VUR, böbrekler normal, AÜSD var Başlangıç tedavisi AÜSD olanlarda her zaman DAP başlanmalı, araya giren enfeksiyon olanlarda veya VUR’un devamı halinde girişim düşünülmeli Yorum Erken girişim ihtimali yüksek Takip İYE ve AÜSD açısından agresif takip, 6 ay sonra tam tekrar değerlendirme Girişim düşünülmeli Açık cerrahi sonuçları endoskopik yöntemden daha iyidir İndikasyon varsa ameliyat sonrası İSUG yapılabilir, puberte sonrasına kadar üst üriner sistem takibe alınmalı DAP başlangıçta verilmeli, araya giren enfeksiyon olanlarda veya VUR’un devamı halinde girişim düşünülmeli DAP başlangıçta verilmeli, araya giren enfeksiyon olanlarda veya VUR’un devamı halinde girişim düşünülmeli Erkeklerde SR ihtimali daha yüksek İYE veya hidronefroz açısından takip edilmeli, 1224 ay sonra tam tekrar değerlendirme AÜSD olanlarda her zaman DAP başlanmalı, araya giren enfeksiyon olanlarda veya VUR’un devamı halinde girişim düşünülmeli Üroterapiye rağmen devam eden AÜSD varsa girişim düşünülmelidir. Girişim yöntemi değişiklik gösterebilir. Tuvalet eğitimi sonrası düşük dereceli VUR olan kız veya erkek, anormal böbrek bulguları, AÜSD var veya yok Düşük dereceli VUR’u olan, böbrekleri normal, AÜSD olan tüm semptomatik hastalar Düşük dereceli VUR’u olan, böbrekleri normal, AÜSD olmayan tüm semptomatik hastalar Düşük dereceli VUR’u olan, böbrekleri normal olan, semptomları olmayan tüm hastalar Tedavi yöntemi değişiklik gösterebilir. Endoskopik tedavi bir seçim olabilir. AÜSD varsa tedavi verilmelidir. Puberte sonrasına kadar İYE, AÜSD ve böbrek durumu takip edilmelidir. Başlangıç tedavisi -DAP’la birlikte veya DAP’sızAÜSD’e yönelik olmalıdır İYE ve AÜSD için takip yapılmalı Tedavi verilmeyebilir ya da DAP verilebilir Tedavi verilmeyebilir ya da yenidoğanlarda DAP verilebilir yapılmalıdır. VUR tanısı koyulmasında görüntüleme yöntemleri olmazsa olmazdır. Standart görüntülemede kullanılan yöntemler US, İSUG ve renal sintigrafidir. Adı geçen görüntüleme yöntemleri, ateşli İYE hikayesi olan tüm 5 yaşından küçük çocuklara ve yaş veya semptomdan bağımsız İYE saptanan tüm erkek çocuklarına 548 İYE veya hidronefroz açısından takip edilmeli, 1224 ay sonra tam tekrar değerlendirme Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski hakkında bilgilendirilmelidir Tedavi verilmeyecekse aile İYE riski hakkında bilgilendirilmelidir İYE, AÜSD ve böbrekler için takip gereklidir. Başarılı üroterapi sonrası tam tekrar değerlendirme yapılmalıdır. İYE için takip edilmeli İYE için takip edilmeli önerilmelidir. Klasik olarak böyle bir hastaya yaklaşımda öncelikle US ile üriner sistem (böbrek ve mesane birlikte) değerlendirilmeli, daha sonra İSUG ile VUR varlığı araştırılmalı, VUR saptanan hastalarda da dimerkaptosüksinik asit (DMSA) kullanılarak yapılan sintigrafiyle böbreğin Tablo 13.7 AUA kılavuzlarına göre çeşitli senaryolara göre VUR hastasına yaklaşım Hasta 1 yaşından küçük, ANH veya İYE nedeniyle araştırılarak primer VUR saptanmış hasta 1 yaşından büyük, BMD olmayan, ateşli İYE nedeniyle tanı konulan hasta Durum Standart* Önerilen* Rekürren İYE’nin daha fazla zarar vermesi nedeniyle, ateşli İYE hikayesi olan bu yaş grubunda DAP önerilmektedir. Ateşli İYE hikayesi olmayanlarda taramayla tanı konulan 3-5. derece VUR’u olanlarda DAP önerilir. Seçenek* Ateşli İYE hikayesi olmayanlarda taramayla tanı konulan 1-2. Derece VUR’u olanlarda DAP önerilebilir. Bu yaş grubunda, erkek çocuklarda İYE riski daha fazla olduğu için aileyle birlikte karar verilerek sünnet uygulanabilir. Başlangıç değerlen dirmesi Tanı konulduktan sonra boy, kilo, tansiyon ve serum kreatinini (özellikle bilateral ise) ölçümlerini de içeren detaylı bir tıbbi değerlendirm e yapılmalıdır. Proteinüri ve bakteriüri için idrar analizi yapılmalı. Bu testler sonucunda gerekirse idrar kütürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır. VUR ve İYE böbrekleri etkileyebileceği için US ile üst sistem değerlendirmesi yapılmalıdır. Başlangıçta serum kreatinini görmek tahmini GFR hakkında bilgi verebilir. Böbrekte skar durumu ve fonksiyonunu değerlendirmek için DMSA yapılabilir. DAP Takip Yıllık olarak genel muayene (tnasiyon, boy, kilo), idrar analizi (proteinüri, bakteriüri) ve gerekirse idrar kültürü Görüntüleme 12-24 ayda bir olmak üzere US ve İSUG ile görüntüleme yapılmalı. Düşük SR şansı olan grupta vizit aralıkları daha uzun olabilir. DMSA; eğer US’de anomali, skar şüphesi, yüksek dereceli VUR ve kreatinin yüksekliği varsa önerilir. Müdahale Eğer araya giren semptomatik İYE olursa; VUR derecesi, skar durumu, MBD durumu, ailevi tercihler göz önünde bulundurularak tedavide değişikliğe gitmek önerilir. DAP altındaki bir çocukta araya giren febril İYE olursa açık ya da endoskopik tedavi önerilmelidir. DAP almayanlarda, DAP başlanması önerilir. Cerrahi DAP önerilebilir. BMD, rekürren İYE veya renal kortikal anomalisi olmayan VUR’lu çocuklarda, İYE geliştiği zaman anında tedavi vermek kaydıyla, DAP kullanılmadan takip önerilebilir.. Takip aralığı ve süresi VUR’u SR ihtimaline bağlı olarak belirlenebilir. Düşük şansı olan grupta vizit aralıkları daha uzun olabilir. 1-2. derece VUR olanlarda takip İSUG’ları 1 yıldan sonra yapılabilir. Bir tek normal sistogram SR kannatine varmak için yeterlidir. 1. derece VUR’un klinik önemi tartışmalıdır. Skar varlığı ve böbrek boyutlarının takibi açısından periyodik renal US yapılabilir. VUR’u olan bir çocukta, özellikle ateşli İYE sonrası, yeni skar varlığının araştırılması için DMSA düşünülebilir. DAP altındaki hastada eski veya yeni skar bulgusu yoksa araya giren tek bir İYE olursa profilakside kullanılan antibiyotik değişimi, girişimsel müdahaleden önce son bir kere denenebilir. DAP almayan hastada ateşli olmayan İYE gelişmesi durumunda, her pyelonefritin ateşle kendini göstermeyebileceği bilinciyle DAP başlanabilir. VUR’un düzeltici cerrahisi için açık ve endoskopik yöntemler kullanılabilir. Çalışmalarda açık cerrahi sonrası ateşli İYE oranlarının DAP alanlara göre daha da az olduğu gösterilmiştir. 549 XIII. Pediatrik Üroloji Tablo 13.7 (devam): AUA kılavuzlarına göre çeşitli senaryolara göre VUR hastasına yaklaşım VUR rezolus yonu sonrası takip VUR ve eşlik eden BMD varlığında ANH olan hasta taraması Kardeş veya çocukta VUR taraması SR ya da cerrahi sonrası VUR’un düzelmesi sonrası böbreklerden en azbirinde US veya DMSA ile gösterilmiş anormallik varsa adölesan döneme kadar yıllık takip (kan basıncı ölçümü, kilo-boy takibi, idrar analizi) önerilir. VUR düzelmesi sonrasında ateşli İYE gelişirse MBD veya VUR rekürrensi açısından değerlendirme yapılmalı. Uzun dönemde hipertansiyon (özellikle gebelikte), böbrek fonksiyon kaybı, rekürren İYE, kardeş veya çocuğunda VUR gibi konularda aile ve -uygun yaşa geldiğinde- çocuk bilgilendirilmeli. İlk değerlendirmede BMD düşündüren semptomlar (sık idrara çıkma, sıkışma, idrar tutma manevraları, gündüz kaçırmaları, perinel/penil ağrı, konstipasyon, enkoprezis) sorgulanmalı. BMD bulguları varsa, VUR’la ilgili herhangi bir cerrahi girişim yapılmadan önce, tedavi edilmeli. VUR tedavisinin devamı veya modifikasyonuna karar verilmeden önce BMD tedavisine alınan yanıt değerlendirilmeli. VUR ve BMD olan hastada, BMD nedeniyle artmış İYE riski olduğu için DAP önerilmeli. US’de Yüksek derece HN (SFU 3-4), hidroüreteri, anormal mesane bulgusu olan veya takipte İYE gelişsen hastalarda İSUG önerilmelidir. VUR’u olan hastanın kardeşinde US’de skarlaşma bulgusu veya İYE hikayesi mevcutsa İSUG önerilir. SR ya da cerrahi sonrası VUR’un düzelmesi sonrası böbrekler US veya DMSA ile normalse adölesan döneme kadar yıllık takip (kan basıncı ölçümü, kiloboy takibi, idrar analizi) önerilir. US’de hafif-orta (SFU 1-2) derecede HN olan hastalarda gelişebilecek İYE’nin en kısa zamanda tedavi edilmesi kaydıyla VUR açısından tarama yapılmadan takip edilebilir. BU hastalarda İSUG çekmek bir opsiyon olarak da kullanılabilir. VUR’u olan hastanın kardeşinde (gelişebilecek İYE’nin en kısa zamanda tedavi edilmesi ve gerekirse VUR araştırılması kaydıyla) gözlem bir seçenek olabilir. Tuvalet eğitimi almış büyük kardeşte, klinik değeri tam ortaya konulamamış olmakla beraber VUR araştırılabilir. Kardeşte, US bir tarama aracı ve potansiyel risk taşıyanları belirlemek amaçlı olarak kullanılabilinir. VUR’u olan hastanın çocuğuna yaklaşım için kardeşte olan yaklaşım kriterleri kullanılabilir. AUA tanımlarına göre: Standart (Standard): en katı yaklaşım politikası, Öneri (recommendation): daha az katı, yüksek kalitede olmasa da belli bir klinik yaklaşımı desteklemek için yeterli kanıtın olduğu politika, Seçenek (option): Kabul edilebilirliği benzer güç ve kalitede kanıtlarla desteklenen birden fazla yaklaşımın olması durumundaki önerme. Yeterli kanıt olmadığı zaman hekim ve aile beraber karar verir. 550 kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonları değerlendirilmelidir. Sintigrafi ile böbrekte saptanan defektler kazanılmış ya da doğumsal olabilir. Doğumsal defektler böbreğin tümünü etkileyen bir şekilde olur ve sintigrafide böbrek global olarak küçülmüş görünür. Bu doğumsal defektler ‘renal dismorfizm’ veya ‘displazi’ olarak adlandırılır ve VUR’un böbrek üstündeki engellenemez sekeli olarak kabul edilmelidir. Skar, terimi aslında hastalık veya travma neticesinde fibröz dokunun normal dokunun yerini alması anlamındadır. VUR hastalığında skar terimi, sıklıkla ‘kazanılmış skar’ için kullanılmaktadır. Kazanılmış skarlar, sintigrafik olarak sıklıkla böbreğin alt ya da üst kutbunda yerleşik fotopenik alanlar olarak kendini gösterir. Aslında kazanılmış skarlar, teorik olarak engellenebilir sekel olarak görülmelidir. Kazanılmış skarlarda kolaylaştırıcı faktörler olarak intrarenal reflü olması, küçük yaş (<4 yaş), papiller anatomi (alt ve üst pol kaliksleri bileşik olduğu için intrarenal reflüye daha rahat maruz kalır), idrar yolu enfeksiyonu varlığı, bakteriyel virulans özellikleri ve konakçı savunmasını bozan patolojilerin olması sayılabilir. Akut pyelonefritik dönemde çekilen DMSA’lı sintigrafiyle saptanan hasarlanma alanlarının kalıcı hale gelip gelmediğinin anlaşılması için akut inflamatuar süreçten 6 ay sonra sintigrafinin tekrarlanması gereklidir. Bunun yanında VUR’un araştırılması gerektiği başka özel durumlar da vardır. Bu durumlar arasında antenatal dönemde hidronefroz (ANH) saptanan çocuklar, VUR’u olan çocukların kardeşleri, yenidoğan döneminde ateşli İYE geçirenler ve alt üriner sistem disfonksiyonuyla (AÜSD) beraber saptanan hastalar sayılabilir. ANH olan çocuklarda eğer postnatal birinci ve dördüncü hafta US’leri normalse VUR olma ihtimali oldukça azdır ve varsa da düşük derecelidir. Bu hastalarda İSUG kullanılmayabilir. Ancak, yenidoğan eğer doğum sonrası semptomatik hale geliyorlarsa, postnatal US’de iki taraflı ileri derecede HN, HN’la beraber çift sistem, üreterosel, üreteral dilatasyon veya anormal mesane bulguları varsa İSUG çekilmelidir. VUR’u olan çocuğun kardeşinin değerlendirilmesi ise ayrı bir ilgi alanıdır. Bu konuda değişik fikirler öne sürülse de günümüzde genel kabul görülen yaklaşım; ailenin kardeşte VUR ihtimalinin topluma göre daha yüksek olduğu konusunda bilgilendirilmesi, tarama yapılacaksa US’nin kullanılması, US’de anormal bulgular yada kardeşin semptomatik olması durumlarında ise İSUG’un kullanılması yönündedir. Tuvalet eğitimini tamamlamış, semptomları olmayan bir kardeşte tarama yapılmasının ek katkısının olduğu gösterilememiştir. Ateşli İYE geçiren 2 yaşın altındaki her çocukta US ve İSUG, İSUG pozitif ise DMSA’lı sintigrafi önerilmelidir. AÜSD, birliktelikleri sık olması nedeniyle VUR tanı- sı alan çocuklarda sorgulanmalıdır. VUR’a eşlik eden AÜSD’un tedavisi VUR’un gidişatı için önemli olmakla beraber, tedavi edilmeyen AÜSD hastalarında VUR’un daha fazla böbrek hasarına sebep olduğu ve bu çocukların tekrarlayan İYE açısından daha yüksek risk altında olduğu gösterilmiştir. Normal şartlarda AÜSD’i olan bir hastanın klasik değerlendirmesinde İSUG önerilmemektedir. Ancak, ateşli İYE hikayesi olan, US’de anormallik tespit edilenlerde VUR’un araştırılması gereklidir. Pratik uygulamalar açısından ateşli İYE hikayesi olan AÜSD’u mevcut olan bir çocukta gerek mesane fonksiyonlarını değerlendirmek gerekse VUR varlığını araştırmak açısından videoürodinami testi kullanılarak bu değerlendirmenin yapılması tek seferde iki konuda değerli bilgi vermesi açısından önerilebilir. Özellikle yenidoğan döneminde yapılan çalışmalar, yukarıda bahsedilen klasik ‘aşağıdan yukarıya’ yaklaşım kadar ‘yukarıdan aşağıya’ yaklaşımın da güvenli ve etkili bir yöntem olarak kullanılabileceğini göstermiştir. Bu yöntemde, ateşli İYE geçiren çocukta öncelikle DMSA’lı sintigrafi çekilmekte; İSUG, sintigrafide pozitif bulgusu olanlara saklanmaktadır. Bu yaklaşımla; çok az miktarda VUR’un kaçırılmakta olduğu, atlanan VUR’ların ise klinik olarak az öneme sahip olduğu, ama bunun yanında hastaların %50’inde gereksiz İSUG’tan sakınılabildiği gösterilmiştir. Yeterli hasta yakını bilgilendirilmesiyle bu yöntem de kabul edilebilir bir değerlendirme yaklaşımıdır. VUR’un görüntülemesinde altın standart olarak kabul edilen İSUG detaylı anatomik bilgi verebilmesi, üretrayı değerlendirmeye izin vermesi ve ek anatomik anomalileri de gösterebilmesi gibi avantajları yanında iyonize radyasyon içermesi, sonda takılmasına gerektiren invzif bir işlem olması, iyatrojenik İYE riski olması ve psikolojik strese yol açabilmesi gibi dezavantajları da kendi içinde barındıran bir yöntemdir. Bu nedenle alternatif yöntem arayışlarına da girilmiştir. Direkt ve indirekt radyonüklid sistografiler, voiding ürosonografiler (VUS) ve MR-İSUG teknikleri uygulamaya girmiş yöntemlerdir. Ancak, halen hiçbiri rutin uygulamaya girebilmiş değildir. Radyonüklid sistografiler kardeş reflüsü taramasında ya da VUR tanısı konulmuş hastanın takip tetkiki olarak kullanıma girmiş bir yöntemdir. VUS ise gelecek vaat eden bir yöntemdir ancak standartizasyona ihtiyacı vardır. MR-İSUG ise günümüz için pratik uygulamaya geçilmesi uzak bir ihtimal olarak görünmektedir. Cerrahi düşünülen hastalarda konvansiyonel İSUG halen ilk seçenektir. Bir grup hastada klinik bulgular, US ve sintigrafi bulguları VUR’u işaret etse bile İSUG’la bu tespit edilememektedir. Bu hastalarda ameliyathanede yapılan PIC (positioning the instillation of the contrast) sistografi çok önemli bilgiler verebilmekte ve eş zamanlı olarak tedaviye de olanak sağlamaktadır. Bu nedenle tanı konulmakta zorluk çekilen hastalarda PIC sistografi 551 XIII. Pediatrik Üroloji Tablo 13.8. Açık üreteral reimplantasyon tekniklerinin belli başlılarının karşılaştırılması. Teknik Avantaj Dezavantaj Mesane açılmıyor Postoperatif spazm/hematüri daha az Bilateral olgularda artmış üriner retansiyon riski Üreteral obstrüksiyon PolitanoLeadbetter Daha uzun tünel Kink/obstrüksiyon riski Megaüreterde dikkat Barsak yaralanması GlennAnderson Kink olmasını engeller Tünel uzunluğu daha az Cohen Kink olmaz Daha uzun tünel Retrograd kateterizasyon zor Ekstravezikal Lich-Gregoir İntravezikal akılda tutulmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ve görüntüleme yöntemleri sırasında dikkat edilmesi gereken başka bir nokta da eşlik edebilecek patolojilerdir. Üreteropelvik bileşke darlığı, üreteral duplikasyon, mesane divertikülü ve paraüreteral divertikül, multiksitik displastik böbrek, Prune-Belly sendromu bu patolojiler arasında sayılabilir. 13.11.5 Doğal seyir ve tedavi VUR, zaman içinde gerek mesane fonksiyonlarının gerekse UVB’nin anatomisi ve fizyolojisinin olgunlaşması sayesinde ‘spontan rezolüsyon (SR)’ şansı olan bir hastalıktır. Primer VUR’un SR hızına etki eden iki ana faktör reflünün derecesi ve hastanın yaşıdır. Yüksek dereceli VUR’lar (bilateral 3, 4 ve 5. derece) dışındaki olguların önemli kısmında 5 yıllık takip boyunca önemli derecede yüksek SR oranları mevcuttur (Tablo 13.5). Diğer önemli bir faktör olan yaşa bakıldığında ise küçük yaşlarda, özellikle 1 yaş altındaki yenidoğan VUR’larında, SR oranlarınn daha yüksek olduğu görülmektedir. Yüksek derecedeki reflülerde ise yaşa çok da bağımlı olmayacak şekilde düşük SR şansları mevcuttur. Yukarıda sayılan sebeplerle aslında küçük bir grup hasta dışında VUR olgularının önemli bir kısmı konzervatif yaklaşım adayıdır. Konservatif yaklaşımın dayanağı şu gerekçe ve gerçeklere dayanmaktadır: 1. yüksek dereceli VUR dışında kabul edilebilir SR oranları vardır, 552 2. normal mesane fonksiyonları varlığında steril reflü iyi huyludur, 3.böbrekteki küçük boyutlu skarların hipertansiyona, böbrek yetmezliğine ve gebelikte problemlere yol açması çok düşük bir ihtimaldir, bu risk şiddetli bilateral hastalık durumunda geçerlidir, 4. konzervatif tedavi; izleyerek takip, devamlı veya aralıklı antibiyotik profilaksisinin kullanımını içerir, uzun süreli profilaktik antibiyotik kullanımı zararlı değildir, sünnet enfeksiyonları azalttığı için koruyucu bir etkiye sahiptir, 5. VUR’un cerrahi tedavisi (endoskopik veya açık) yüksek başarı oranlarına sahiptir. Konservatif tedavinin prensipleri şunlardır: -düzenli profilaktik antibiyotik kullanmak (3 aylıktan küçüklerde amoksisilin, daha büyüklerde nitrofurantoin ya da trimetoprim-sulfametoksazol, tedavi dozunun 1/3 olacak şekilde, tek doz, gece yatarken), -düzenli aralıklarla İYE takibi yapmak, -düzenli aralıklarla üriner sistem görüntülemelerini yapmak (US, radyonüklid veya konvansiyonel İSUG, DMSA’lı sintigrafi), -alt üriner sistem disfonksiyonu mevcutsa tedavisini vermek. Düşük doz devamlı antibiyotik profilaksisi; etkinliğini ve yararını sorgulayan, lehinde veya alehinde çeşitli çalışmalar mevcut olsa da, günümüzde standart takip protokolünde halen önerilmektedir. Antibiyotik pro- filaksisiyle ilgili diğer sorun da ne kadar süre devam ettirileceğidir ve bununla ilgili mevcut literatür bize kesin bir bilgi verememektedir. Bununla ilgili olarak İYE açısından risk faktörlerinin durumu (küçük yaş, yüksek derecede VUR varlığı, tuvalet eğitimi durumu, AÜSD varlığı, kız cinsiyet ve sünnet edilme durumu) karar verme aşamasında etkili olmakla beraber profilaksinin, çocuğun tuvalet eğitimi almasına kadar devam ettirilip AÜSD’nin olmadığından emin olunduktan sonra kesilip aktif takibe alınması pratik yaklaşım açısından uygun olabilir. Her ne kadar hasta değerlendirmesinde, takip ve tedavisinde hastanın özellikleri göz önünde bulundurularak karar verilmesi gerekliyse de genel bir yaklaşım fikri vermesi açısından AUA ve ESPU derneklerinin VUR hastalarındaki yaklaşım protokolleri tabloda verilmiştir (Tablo 13.6 ve 13.7). Uzun dönem sonuçları açısından değerlendirildiğinde VUR hastalığı, renal parenkimal lezyonların (skar veya displazi) uzun dönemde sebep olabileceği hipertansiyon, renal fonksiyon kaybı, son dönem böbrek hastalığı, büyüme geriliği, komplike enfeksiyonlar ve gebelikte yaşanabilecek yan etkiler nedeniyle ciddi bir hastalıktır. Uzun dönem etkiler açısından düşük dereceli skarsız böbrekler en düşük risk grubunu oluştururken, bilateral yüksek dereceli ve skarlı böbreği olan hastalar ciddi risk grubundadırlar. Bu hastalar başarılı cerrahi tedavi geçirmiş olsalar bile uzun dönem üronefrolojik takibe ihtiyaç duymaktadırlar. Özellikle tansiyon ve proteinüri takibi temel değerlendirme açısından önemlidir. Dünya genelinde SDBH’a sebep olma açısından VUR, listede aşağı sıralara inmişken ülkemizde halen birinci sırada olması kendi toplumumuz açısından önemlidir. 13.11.6 Cerrahi tedavi Yukarıda da bahsedildiği gibi VUR hastalarının çok önemli bir kısmı konservatif tedavi altına alınmaktadır. Ancak, bir grup hasta bu takip sırasında düzeltici cerrahiye ihtiyaç duyabilmektedir. Çocuğun ailesi konservatif tedavi ve takip seçeneklerini kabul etmemekteyse, ailenin sosyoekonomik seviyesi takip yapılmasına uygun değilse, antibiyotik profilaksisine rağmen devam eden febril ya da afebril İYE oluyorsa, yüksek dereceli reflülerde ciddi pyelonefritik değişiklikler eşlik ediyorsa veya takipte yeni skar alanları oluşuyorsa ve puberteye ulaşmış kız çocuklarında VUR’a yönelik düzeltici girişim düşünülmelidir. Bu sayılan durumların dışında bir grup hastada tanı konulduktan sonra en kısa zamanda düzeltici cerrahi düşünülmesi gerekebilir. VUR ve UVB darlığının eşzamanlı olarak mevcut olduğu hastalar, ciddi anatomik anomalileri (divertikül, çift sistem) olan hastalar, 1 yaş üstü 5. derece VUR olan hastalar, bilateral 4. derece ve 5 yaşından büyük bilateral 3. Derece VUR’u olan hastalar (SR oranları çok düşük olduğu için) bu gruba girmektedir. Antireflü müdahaleler endoskopik, açık ve laparoskopik olabilir. 13.11.6.1 Endoskopik teknik Endoskopik tedavi, bir dolgu maddesinin, üreter orifisinin altına ya da içine submukozal alana enjeksiyonunu içerir. Bu sayede reflülü orifisin altında sağlam bir destek oluşturulması, submukozal tünelin uzatılması, üreterin sabitlenmesi, valve mekanizmasının güçlendirilmesi, üreter orifisinde bir koaptasyon yaratılması ve bu sayede reflünün engellenmesi amaçlanmaktadır. Klasik enjeksiyon yönteminde, orifisin 2-3 mm aşağısından saat 6 hizasından iğne girilerek submukozaya dolgu maddesi enjekte edilmektedir. Doğru yöntemle üreterin altında belirgin bir şişkinlik oluşmalı ve orifis ağzı aşağı doğru bakan hilal şeklini almalıdır. Bu teknik daha sonra biraz daha geliştirilerek HIT (Hydrodistention implantation technique) yöntemi olarak da kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemde, üreter orifisi irrigasyon sıvısıyla genişletilmekte, enjeksiyon üreterin içinde saat altı hizasından submukozaya yapılmaktadır. Bazı otörler, bu enjeksiyonun biraz daha distaline bir enjeksiyon daha ekleyerek double-HIT şeklinde bir modifikasyon da kullanmaktadırlar. HIT, yöntemiyle enjekte edilen mataryal miktarının arttığı, intraüreteral olarak uygulandığı için materyalin başka yerlere göç etmesi riskini azalttığı ve enjeksiyonun başarısını böylece artırdığı düşünülmektedir. İdeal dolgu maddesi, toksik olmamalı, enjekte edildiği yerde sabit durmalı ve hayati organlara göç etmemeli, lokal inflamasyon etkisi minimal olmalı, iyi bir şekilde enkapsüle olabilmeli, kolay enjekte edilebilmeli, enjekte edildiği delikten dışarı kaçağı olmamalı ve enjekte edilen hacmi bulunduğu yerde muhafaza edebilmelidir. Bu amaçla nonotolog (politetrafloroetilen, çapraz-bağlı sığır kolajeni, polidimetilsiloksan, dekstranomer hyalurinik asit kopolimeri, koaptit) ve otolog (kondrosit, yağ, kolajen, kas) materyaller kullanılagelmiştir. Bu materyaller içerisinde şu an çocuklarda kullanımı FDA tarafından onaylanmış olanı dekstranomer hyalurinik asit kopolimeri’dir. Minimal invazif olması, ayaktan hasta şeklinde uygulanabilmesi ve tekrarlanabilir olması gibi özellikleri nedeniyle çok popülarize olmuş, böylece antibiyotik profilaksisi ve açık cerrahi tedaviye bir alternatif haline gelmiştir. Metaanalizler, tek enjeksiyon sonrası 1-2, 3, 4 ve 5. derece VUR için başarı oranlarının sırasıyla (üreter başına) %78, %72, %63 ve %51 olduğunu göstermektedir. Başarısız enjeksiyondan sonraki enjeksiyonla %68, üçüncü enjeksiyonla %34 başarı bildirilmektedir. Sonuçta bir veya daha fazla enjeksiyonla toplam başarı (üreter başına) %85 civarında olmaktadır. Bunun yanın- 553 XIII. Pediatrik Üroloji da HIT ve double-HIT gibi yöntemlerle başarı oranlarının açık cerrahiye yaklaşır şekilde %90’lara ulaştığı bildirilmektedir. Kolay bir yöntem gibi görünmekle beraber kendine has bir öğrenme eğrisi vardır. Özellikle çift sistemlerde tek sistemlere göre ve nörojen mesanelerde normal mesanelere göre başarı şansı daha düşüktür. Günümüzde VUR’un girişimsel tedavi seçenekleri içerisinde neredeyse ilk tercih olabilecek şekilde yerini sağlamlaştıran enjeksiyon yöntemiyle ilgili belki de en önemli nokta uygun hasta seçimi gibi görünmektedir. Yüksek dereceli VUR’u olan, çift sistemi olan, nörojen mesanesi ya da işeme disfonksiyonu olan hastalarda dikkat edilmeli ve hasta yakınları bu konuda bilgilendirilmelidir. Tekrarlanabilirliğinin de mantıklı sınırlarını çizmek hem maddi hem de tıbbi sebeplerle önemlidir. Özellikle ikinci enjeksiyon sonrası başarısız olan olgularda açık cerrahi seçeneği düşünülmeye başlanmalıdır. Ameliyat sonrası değerlendirmede İSUG 6-12 hafta sonra istenebilir. Başarısız enjeksiyon sonrası ikinci enjeksiyon 3 ay sonra yapılabilinir. En sık görülen komplikasyon (%5-15) kontralateral VUR’dur. Hastaların %4’ünden azında geçici bulantı ve yan ağrısı olabilir ancak bunlar sıklıkla ilaç tedavisiyle düzelir. Gros hematüri, febril İYE ve idrar retansiyonu çok nadir görülür. En önemli potansiyel komplikasyon UVB obstrüksiyonudur ve %0,6 oranında görülür. Mesane disfonksiyonu olan ve ileri derecede dilate üreteri olan hastalar bu açıdan risk taşırken UVB darlığıyla beraber primer VUR’u olan hastalarda enjeksiyon yöntemi kontraendikedir. Uzun dönem takiplerde %20’lere varan nüksler bildirilmekle beraber güncel serilerde bu oran %5’lere düşmektedir. 13.11.6.2 Açık cerrahi Endoskopik tedavi yönteminin yaygın ve başarılı kullanımıyla günümüzde açık cerrahi hastaların %5-10’unda gerekli olmaktadır. Yine de başarısız enjeksiyon sonrası, yüksek dereceli VUR hastalarında, VUR’un UVB darlığı ile birlikte olduğu durumlarda, belirgin anatomik anomali varlığında (divertikül, üreterosel, çift sistem, ektopik üreter) ve mesane disfonksiyonunun eşlik ettiği hastalarda açık cerrahi bir seçenek olarak önümüze gelmektedir. Hasta seçiminde infravezikal obstrüksiyon gibi VUR’a sebep olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi önemlidir. İşlem sırasında distal üreterin gergisiz olacak şekilde yeterince serbestlenmesi ve bu sırada kanlanmasının bozulmamasına dikkat edilmelidir. Beşe bir oranına uyacak şekilde yeterli bir submukozal tünel oluşturulmalıdır. Üreterin bu tünele torsiyon, büklümlenme yapmayacak ve altında yeterli bir kas desteği olacak şekilde yerleştirilmesi esastır. Mesanenin içinde veya dışında çalışılmasına göre intravezikal, ekstravezikal veya kombine yöntemler varken, yeni oluşturulan orifisin orijinal orifise göre olan pozisyonuna göre de 554 suprahiatal ya da infrahiatal yöntemler mevcuttur. Her yöntemin kendine göre avantaj ve dezavantajları (Tablo 13.8) varsa da genel olarak açık cerrahinin dezavantajları olarak hospitalizasyon gerekliliği, postoperatif ağrı, spazm olması, üriner drenaj gerekliliği, az da olsa yaşanabilen obstrüksiyon (%2) ve kontralateral reflü (%9) gelişmesi sayılabilir. Ek anomalilerin düzeltilebiliyor olması, işeme disfonksiyonundan etkilenmiyor olması, %92-98 gibi çok yüksek ve kalıcı başarısının olması, bu yüksek başarı sayesinde artık postoperatif kontrol İSUG’a ihtiyaç olmaması avantajlarıdır. Tecrübenin artmasıyla günübirlik cerrahi şeklinde ve katetersiz yapılan seriler de bildirilmiştir. Günümüzde laparoskopideki gelişmelerle antireflü cerrahilerin de laparoskopik olarak gerçekleştirilebildiği görülmektedir. Transperitoneal ekstravezikal ve pnömovezikoskopik intravezikal yöntemlerle bu işlemin laparoskopik olarak yapılabilirliği, güvenilirliği ve etkinliği gösterilmiştir. Ancak, halen ameliyat süresinin açık cerrahiden uzun olması, ileri derecede laparoskopik tecrübe gerektirmesi bu yöntemin yaygınlaşmasının önündeki en önemli engellerdir. Bu yüzden laparoskopik yaklaşım rutin bir prosedür olarak önerilememekte, laparoskopik deneyimi fazla olan merkezlerde bir alternatif olarak sunulabileceği belirtilmektedir. Okunması önerilen kaynaklar Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr. et al.: Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157: 1846. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-44. Epub 2010 Jul 21. Läckgren G, Kirsch AJ. Surgery Illustrated - Surgical Atlas Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. BJU Int. 2010 May;105(9):1332-47. Vesicoureteral reflux. Khoury AE, Bagli DJ. In: Campbell-Walsh Urology. Editor-in-chief, Alan J. Wein ; editors, Louis R. Kavoussi et al. Volume 4, Chapter 122, pp:3267-3309, 10th edition, Philadelphia, 2012. Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS. EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children. Eur Urol. 2012 Jun 5. [Epub ahead of print] Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/Hyaluronic Acid for Pediatric Vesicoureteral Reflux: Systematic Review. Pediatrics 2010;125;10109. 13.12 Antenatal hidronefroz 13.12.1 Tanım Gebelik takiplerinde ultrason kullanımının artmasıyla prenatal dönemde hidronefroz (1/100 ile 1/500) daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Neonatal dönemde hid- ronefrozun önemli bölümü geçici hidronefrozdur, diğer sık nedenleri ise üreteropelvik darlık, vezikoüreteral reflü, megaüreterdir. Bunun yanında gerçek hidronefroz olmayan multikistik displastik böbrekte (MKDB) bazen üreteropelvik darlık ile karışabilir (Tablo 13.9). MKDB’de ultrasonda kistler arasında ilişki olmaması ile üreteropelvik darlıktan ayrılabilir. Prenatal hidronefroz tanısıyla bize neonatal dönemde gelen yenidoğanda takipte düzelen, medikal tedavi gereken veya cerrahi müdahale gereken hidronefroz gruplarını ayırarak hem böbrek parankim kaybı olmadan müdahale etmek hem de infantı gereksiz tetkik ve tedaviden korumak ana amacımız olmalıdır. 13.12.2 Tanı ve değerlendirme Prenatal hidronefroz ile takip edilen yenidoğanda noninvaziv test olan ultrason tetkiki tanı ve takipte önemli yer tutmaktadır. Oligürik evre olan yaşamın ilk 3 gününden sonra tercihen 7- 10 günde yapılmalıdır. Ultrason mümkünse klinisyen tarafından yapılmalı veya en azından takip ultrasonları aynı radyolog tarafından yapılmalıdır. Ultrasonda hidronefroz derecesi, koronal planda ölçülen anterioposterior (AP) renal pelvis çapı, renal parankim ekojenitesi (displazide artar), pelvisin ekstrarenalitesi, üreter gözlenmesi ve boyutu (sadece dilate üreter gözlenir), mesane dolu ve boş iken kayıt edilmelidir. Hidronefrozun sınıflaması Fetal Üroloji Derneği (SFU) sınıflamasına göre yapılmalıdır. Grade 0 normal iken; grade 1 renal pelviste hafif genişleme; grade 2 pelviste belirgin genişleme, kalisiyel belirginleşme; grade 3 renal pelvis ve kalikslerde yaygın genişleme; grade 4 ise grade 3’e ek olarak parankimal incelme, atrofiyi tanımlar. Neonatal böbreğin medulla ve piramidinin sonolusent görüntüsü ultrasonda hidronefroz ile karışabilir. Grade 1 ve 2 hidronefroz daha çok zamanla düzelirken, grade 3 ve 4 hidronefrozlu hastalarda daha ciddi patoloji ve daha fazla cerrahi gereklilik vardır. Hidronefroz derecesi gibi AP çap da tedavi gerekliliğini ortaya koyar (Tablo 13.10). AP çapının 7 mm’nin üzerinde olması yenidoğanda belirgin üropatiyi, 15 mm üzerinde olması ise en sonunda piyeloplasti gerekliliğini yüksek doğrulukla göstermektedir. Doppler ultrasonda Rezitivite indeksi (RI) (pik sistolik akım-minimum diastolik akım/pik sistolik akım) bakılarak obstrüksiyon hakkında bilgi edinilebilir. Gadolyumlu Magnetik rezonans hem anatomik yapı hem de fonksiyon hakkında bilgi verir. Afonksiyonel böbrekte dahi anatomik yapı hakkında bilgi verebilir. Rutland-Patlak plotu ile tek böbreğin glomerüler filtrasyon hızı hesaplanabilir. Ayrıca DMSA ile kıyaslanır şekilde renal skar hakkında bilgi verir. Uygulamada sedasyon gerekliliği, fonksiyon tespiti için kullanılan hesaplamalar üzerinde tam görüş birliği olmaması infantta kullanımını kısıtlamaktadır. Voiding sistoüretrografi Voiding sistoüretrografide (VCUG) 5 veya 8 French feeding tüp ile yaş uyumlu mesane kapasitesi kadar kontrast madde verilerek dolum ve işeme anında film çekilir. Grade 1 reflüyü yakalamak için ek olarak oblik filmde alınır. Prenatal ultrasonda mesane çıkım obstrüksiyonundan şüpheleniliyorsa hemen VCUG çekilmelidir, diğer hidronefrozlarda birinci ayda çekilmesi önerilmektedir. Birçok otör VCUG çekilene kadar profilaktik amoksisilin (10mg/kg/gün) önermektedir. Reflü oranı %33’e kadar olan oranda bildirilmişse de özellikle erkek infantlarda yüksek oranda rezolüsyona uğrar. Radyonüklid incelemeler Böbrek sintigrafileri separe fonksiyonu, obstrüksiyon derecesini ve renal parankimini değerlendirmede kullanılan bir tanı yöntemidir. Doğumu takiben 4. veya 6. haftada inceleme yapılır. Teknesyum 99m (99mTc) Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) renal tübüler hücreye bağlanarak renal parankim görüntülemede ve skar değerlendirmede üstünken, 99mTc Merkaptoasetiltriglisin (MAG3) tübüler sekresyonla, 99mTc Dietilentriamin pentaasetik asit (DTPA) ise glomerüler filtrasyonla renal fonksiyon ve boşaltımı değerlendirmede üstündür. Neonatal hidronefrozda tanıda diüretikli renogram kullanılır. 99m Tc DTPA immatür böbrekli ve düşük glomerüler filtrasyon hızlı infantlarda yetersizdir. Bu nedenle daha düşük radyasyon dozu gerektiren 99mTc MAG3 tercih edilir. Diüretikli renogram uygulamasında hidrasyon standardizasyonu, üretraya kateterizasyon gereklidir. İlk 2-3 dakikada renal parankim alımı oluşur ve bu evrede diferansiye fonksiyon ölçülür. 20-30 dakika sonra yapılan diüretik enjeksiyonu sonrası boşaltım zamanına bakılır, eğer yarısının boşalma zamanı (T1/2) 15 dakikanın altında ise normal kabul edilirken T1/2>20 dakika ise obstrükte kabul edilir. T1/2 ölçümü hidrasyon, renal fonksiyon ve teknikten etkilenir. Bu nedenle diferansiye renal fonksiyon daha anlamlıdır. %40’ın altında olması ve takip eden sintigrafilerde %10’dan fazla fonksiyon kaybı çoğu otör tarafından cerrahi endikasyon olarak kabul edilir. 13.12.3 Neonatal hidronefroza yaklaşım ve tedavi Neonatal hidronefrozda takip ve tedavideki temel yaklaşımımız böbrekleri korurken, yenidoğanda gereksiz invaziv girişim ve tedaviden kaçınmak olmalıdır. Prenatal tanılı hidronefrotik hastalarda oligürik evre olan ilk 3 günden sonra tercihen 7 ila 10. gün ultrason yapılmalıdır (Şekil 1). İnfravezikal obstrüksiyondan şüpheleniliyorsa hemen VCUG çekilip erken dönemde müdahale yapılmalıdır. Bunun dışında VCUG birinci ayda çekilmelidir. 555 XIII. Pediatrik Üroloji Prenatal Hidronefroz Megaüreter üreter çapı > 7 mm Postnatal Ultrason (4-10 gün) Diüretik renogram Hidronefroz VCUG Reflü Yok SFU grade 1-2 ve AP çap < 10 mm SFU grade 3-4 veya AP çap > 10 mm + Obstrüksiyon Hidronefrozda kötüleşme Unilateral Hidronefroz RF %10-40, SFU grade 3-4 hidronefroz Nefrektomi Düzelme var Piyeloplasti - Reküren idrar yolu enfeksiyonu Hidronefrozda artma Split renal fonksiyonda azalma Üreteral remodelling + UNC Perkutan nefrostomi Düzelme yok + Takip Neonatal dönemde; İleri derecede hidronefroz Böbrek fonksiyonunda ileri derecede bozulma İleri derecede obstrüksiyon Diüretik renografi (MAG3) RF <%10 + Yakın takip VCUG 4. hafta Reflü var Reflü yok profilaksi+ DMSA 6. ve 12. ayda ultrason takibi VUR gibi takip Kontrol ultrasonu (4. hafta) Hidronefroz yok veya stabil - RF >%40 Takip Sepere fonksiyonda %10 azalma Hidronefrozda artma Semptom varlığı AP çapta artış Üreterokutanostomi, Reflüye izin veren üreteral implantasyon veya Yüksek basınçlı balon dilatasyon (?) UNC (mesane kapasitesi yeterli olunca) Şekil 13.17. Neonatal hidronefrozda yaklaşım şeması (RF: separe böbrek fonksiyonu, SFU grade: Fetal Üroloji Derneği sınıflaması hidronefroz derecesi, AP çap: koronal planda ölçülen anteriposterior renal pelvis çapı, VCUG: Voiding sistoüretrografi, UNC: üreteroneosistostomi ) Bazı otörler postnatal ultrasonu normal olanlarda benzer oranda olmak üzere %16 VUR saptanması nedeniyle bütün neonatal hidronefrozlu hastalarda VCUG önermekteyken, birçok otör ve takip protokolü bu reflülerin birçoğunun klinik etkisi olmayacağı için dilate üreter, çift toplayıcı sistem, bilateral dilatasyon, anormal ekojenite, SFU grade 3 ve 4 hidronefrozu olan ve hidronefrozu mesane doluluğuna göre değişen hastalara bu tetkikin saklanmasını önermektedir. SFU grade 1 ve 2 olan has- 556 taların idrar yolu enfeksiyonu geliştiğinde hemen tedavi edilmek üzere yakın takip edilebileceği bildirilmiştir. Ayrıca VCUG planlanan hastalara VUR dışlanana kadar antibiyotik profilaksisi başlanabilir. Trimetoprim sulfametoksazol yenidoğanda serumda albumini bağlayarak kern ikterus riskini arttıracağı için ilk bir ay kullanılamaz, bunun yerine amoksisilin 10 mg/kg/gün’den verilebilir. VUR saptanırsa takip ve tedavi reflü bölümünde anlatıldığı gibidir. Tablo 13.9. Neonatal hidronefroz nedenleri ve sıklığı Neonatal hidronefroz nedeni Geçici hidronefroz Üreteropelvik obstrüksiyon Vezikoüretral reflü Megaüreter Multikistik displastik böbrek Posterior üretral valv Üreterosel/ektopik üreter/çift toplayıcı sistem Birinci ayda yapılacak kontrol ultrasonu sonrası hafif derecede hidronefrozu olanlarda kötüleşme varsa veya SFU grade 3-4 hidronefrozu olanlarda veya AP çapı 10 mm üzerinde olanlarda 4 veya 6. haftada diüretik renogram çekilmelidir. Diğer hastalar 6. ve 12. ayda ultrason ile takip edilmelidir, bazı otörler 2 ile 3 yıl takip önermektedir. Üreteropelvik bileşkede darlık saptanan hastalarda tek taraflı hidronefrozlarda diüretik renogramdaki sonuca göre separe fonksiyon %40’nın üzerinde olan hastalara seri ultrasonlar ve gerektiğinde renogram tekrarları ile takip edilir (Şekil 13.17). Eğer renogramda separe fonksiyon %40’nın altında ise, takip renogramlarında fonksiyonda %10’dan fazla azalma varsa, SFU grade 3 ve 4 hidronefroz varsa, AP çap 40 mm üzerinde ise, takipte AP çapta artma, soliter böbrekte ciddi hidronefroz varsa, febril enfeksiyon, ağrı gibi semptomatikse Hynes ve Anderson’un piyeloplastisiyle cerrahi düzeltme yapılması gerekir. Separe fonksiyonu %10’un altında ise nefrostomi takılabilir, takipte fonksiyonda düzelme mevcutsa düzeltici operasyon yapılır, eğer düzelme yoksa nefrektomi yapılabilir. Bunun yanında bilateral olgularda separe fonksiyon yeterli bilgi vermeyeceğinden bu grupta özelleşmiş takip gerekir. Bu hasta grubunda grade 3 ve 4 hidronefroz yanında AP çap 30 mm olanlara düzeltme ameliyatı yapılmalıdır. Megaüreter tanısı üreterin çapının 7 mm’den fazla ölçülmesiyle konur. VCUG ile reflü ve infravezikal obstrüksiyon araştırılır. Diüretik renogramda boşaltım eğrisi, genişlemiş üretere maddenin geçişi sonucunda normal olabilir, bu nedenle üreter üzerinde de eğri alınmalıdır. Primer megaüreterli vakalar reflülü, reflüsüz olarak bunlarda kendi içinde obstrükte olan ve olmayan olarak Sıklığı (%) % 41-88 % 10-30 % 10-20 % 5-10 % 4-6 % 1-2 % 5-7 ayrılır (Şekil 13.17). Reflülü obstrüksiyonsuz megaüreter vezikoüretral reflü takip ve tedavi prensiplerine göre izlenir. Reflüsüz obstrüksiyonsuz megaüreterler büyük çoğunlukla takipte düzelir. Reflüsüz megaüreterlerde hidronefroz derecesi düşük olanlar, genellikle 12 ile 36. ayda düzelme eğiliminde olduğu için ultrason takipleriyle izlenerek hidronefrozda kötüleşme olduğunda renogram tekrarı ile değerlendirilir. İleri derecede hidronefrozda dahi 3 yılı geçkin sürede düzelme olabilir, ancak daha dikkatli takip gerekir. Bu hastaları takipte böbrekleri koruyucu tedavi olarak profilaktif antibiyotik (ilk bir ay amoksisilin 10 mg/kg/gün) başlanır. Ancak obstrüksiyonu olan ve özellikle beraberinde reflü olan megaüreterlerde tedavi ihtiyacı gelişebileceğinden yakın takip gerekir. Retrovezikal üreter çapının 10mm fazla olması yakın takip için uyarıcıdır. Reküren idrar yolu enfeksiyonu, artan hidronefroz, split renal fonksiyonda azalma cerrahi tedaviyi gerektirir. Cerrahi tedavide üreter devaskülarize edilemeden serbestlenip düzleştirilir, sonrasında eksizyonel (Hendren tipi) ve plikasyon (Star tipi) tipi üreteral remodeling ile üreter çapı daraltılarak antireflü için uygun çapa getirilir ve üreteroneosistostomi ile reimplante edilir. Ciddi neonatal hidronefrozlu hastalarda erken dönemde müdahale gerekir, mesane kapasitesi küçükken yapılacak düzeltici operasyon teknik olarak zor, komplikasyonu fazla olduğundan üreterokutanostomi veya obstrüktif megaüreterde reflüye izin veren üreteral reimplantasyon yapılabilir, bu yöntemlerle böbrek korunurken üreteroneosistostomi zamanında üreterin çapının azalmasını sağlanır. Son dönemde obstrükte megaüreterde, yüksek basınçlı balon dilatasyon ile başarılı sonuç bildirilse de uzun dönem sonuçlarının beklenilmesi gerekmektedir. Tablo 13.10. Neonatal hidronefrozda renal pelvis anterioposterior (AP) çapına göre takipte cerrahiye gitme oranları Renal Pelvis AP Çapı Cerrahi Girişim gerekliliği (%) <15mm %2 15- 20mm %7 20- 30mm %29 30- 40mm %61 40- 50mm %67 >50mm %100 557 XIII. Pediatrik Üroloji Okunması önerilen kaynaklar Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, Lee R, Perez-Brayfield M, Metcalfe P, Yerkes E, Cendron M, Campbell JB. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010 Jun;6(3):212-31. Elmore J, Kirsch AJ. Asessment of Renal obstructive disorders: ultrasound, nuclear medicine, and magnetic resonance imaging In: Docimo SG, Canning DA, Khoury AE, eds. The Kelalis- King- Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology Fifth edition informa healthcare 2007: 447-60. Tekgül S, Reidmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Radmayr Chr, Rohrmann D. Dilatation of the upper urinary tract (ureteropelvıc junction and ureterovesical junction obstruction) EAU Guidelines on Paediatric Urology 2007 Mar; 44-6 Dhillon HK. Prenatally diagnosed hydronephrosis: the Great Ormond Street experience. Br J Urol. 1998 Apr;81 Suppl 2:39-44. Bouzada MC, Oliveira EA, Pereira AK, Leite HV, Rodrigues AM, Fagundes LA, Gonçalves RP, Parreiras RL. Diagnostic accuracy of fetal renal pelvis anteroposterior diameter as a predictor of uropathy: a prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Dec;24(7):745-9. Belarmino JM, Kogan BA. Management of neonatal hydronephrosis. Early Hum Dev. 2006 Jan;82(1):9-14. Estrada CR, Peters CA, Retik AB, Nguyen HT. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis-should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis? J Urol. 2009 Feb;181(2):801-6; discussion 806-7. Dias CS, Bouzada MC, Pereira AK, Barros PS, Chaves AC, Amaro AP, Oliveira EA. Predictive factors for vesicoureteral reflux and prenatally diagnosed renal pelvic dilatation. J Urol. 2009 Nov;182(5):2440-5. Yerkes EB, Adams MC, Pope JC 4th, Brock JW 3rd. Does every patient with prenatal hydronephrosis need voiding cystourethrography? J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 2):1218-20. Gupta DK, Chandrasekharam VV, Srinivas M, Bajpai M.Percutaneous nephrostomy in children with ureteropelvic junction obstruction and poor renal function. Urology. 2001 Mar;57(3):547-50. Joseph DB. Megaureter. In: Docimo SG, Canning DA, Khoury AE, eds. The Kelalis- King- Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology Fifth edition informa healthcare 2007: 577-91. McLellan DL, Retik AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, Lebowitz RL, Borer JG, Peters CA. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. J Urol. 2002 Nov;168(5):2177-80; discussion 2180. Lee SD, Akbal C, Kaefer M. Refluxing ureteral reimplant as temporary treatment of obstructive megaureter in neonate and infant. J Urol. 2005 Apr;173(4):1357-60; discussion 1360. García-Aparicio L, Rodo J, Krauel L, Palazon P, Martin O, Ribó JM. High pressure balloon dilation of the ureterovesical junction--first line approach to treat primary obstructive megaureter? J Urol. 2012 May;187(5):1834-8 Link BA, Slobodov G, Campbell JB, Kropp BP. Radiographic changes following excisional tapering and reimplantation of megaureters in childhood: long-term outcome in 46 renal units. J Urol. 2007 Oct;178(4 Pt 1):1474-8. 13.13 Posterior üretral valf 13.13.1 Tanım ve insidans Posterior Üretral Valf (PUV) 1/8000-25000 canlı doğumda gözükür ve antenatal saptanan uriner obstrüksü- 558 yonların %10 unu oluşturur. Fetal USG de 1/1250 de gözükmektedir. Bir çalışmaya göre antenatal saptanan olguların % 46 sonlandırıldığı için son zamanlarda PUV saptanan hasta sayısı azalma görülmektedir. Langenbeck 1802 ilk konjenital üretra obstrüksüyonunu tanımlasa da gerçek anlamda Hugh Hampton Young 1919 da sistoskopik olarak PUV u tanımlamış ve 3 çeşit olarak sınıflamıştır. Young sınıflamasına göre Tip I valf % 95 oranında gözükmektedir. PUV anne karnında mesonefrik kanalın fetal kolokaya yanlış birleşmesi sonucu olmaktadır. Normal uretrada da plikalar olduğu için mesonefrik kanalın verumontanuma doğru kaymasıyla ilişkilendirilmiştir. 13.13.2 Patofizyoloji PUV da konjenital obstruksiyonun proksimalinde kalan tüm üriner sistem etkilenmektedir. Böbreğin etkilenmesi 2 şekilde açıklanabilir. Burada devamlı olan yüksek basınç nedeniyle fonksiyon bozulması gözlemlenmektedir. Ortaya çıkan tübuler disfonksiyon idrar konsantre etme ve idrar asidifikasyonunda sorun oluşturmaktadır. Burada hastanın hidrasyonundan bağımsız nefrojenik diabetes insipitus nedeniyle idrar atımında artış olur. Elektrolit bozuklukları ve dehidratasyonla karşılaşılabilir. Yüksek idrar atılımı devamlı bir HUN ve mesane disfonksiyonuna neden olabilir. Bu durum yaşla beraber artış göstermektedir. Diğer sorun anne karnında anormal böbrek gelişim sürecinde ortaya çıkan displazi dir. Renal displazi geri dönüşümsüzdür bu nedenle çocuk doğduğu esnada kalan böbrek rezervi sonraki hayatında belirleyici olacaktır. PUV da tek taraflı VUR saptanan olgularda genelde reflülü ünite dizplastik böbrekten oluşmakta buda sağlam böbreğin korunmasını sağlamaktadır. Reflü-displazi %13 oranında saptanır ve genelde sol tarafta olur. 13.13.3 Tanı ve değerlendirme Yeni doğan döneminde hayati tehdit eden bir hastalıkla idrar yolu enfeksiyonu, minimal işeme disfonksiyonu arasında değişen bir spektrumdur. Bir çalışmaya göre okul cağındaki çocuklarda % 35 böbrek yetmezliği ile kendini gösterir. Ultrason Ultrason fetal hidronefroz tanısında yeterli olmakta fakat ayırıcı tanıda yeterli olamamaktadır. Bilateral HUN un ayırıcı tanısında PUV, Prune-belly sendromu, bilateral üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu, bilateral yüksek dereceli reflü, bilateral üreterovezikal bileşke darlığı, konjenital üretral atrezi ve anterior üretral obstrüksiyon sayılabilir. Antenatal USG nin yapılış zamanı önemlidir çünkü 24. Haftadan önce yapılanlarda atlanabilir. Klasik olarak USG de, bilateral HUN, distande kalın duvarlı mesane, anahtar deliği görünümü vardır. Bilateral HUN, oligohidramniyoz ve distande mesanede mutlaka PUV düşünülmelidir. kalibrasyonunda azalma gözlenir bu başarılı ablasyon sonrasında dahi 12 haftaya kadar uzayabilir. Erken ablasyon ilerki yaslarda mesane fonksiyonlarının korunmasında önemlidir. İşeme sistografisi Vezikostomi İşeme sistografisi posterior üretra, mesane ve reflüyü gösterdiği için en önemli tetkiktir ve en uygun zamanda yapılmalıdır. Üretra anatomisi bazen diğer hastalıklarla benzerlik gösterebilir, mesane çok trabeküle ve kalın duvarlıdır. %50 reflü saptanır ve neonatal dönemde ilerki yaşlar göre daha fazla gözlemlenmektedir. İnfant sistoskopi için yeterli büyüklükte değilse geçici çözüm için vezikostomi uygulanır. % 90 olguda yeterli drenajı sağlar. Sintigrafik çalisma Mercaptoacetyltriglisin (MAG-3) parenkim ve toplayıcı sistem ile ilgili bilgi verdiği için önemlidir. Mutlaka Üretral kateter takıldıktan sonra çekilmelidir. Laboratuar İlk 48 saate yapılacak tetkikler annenin böbrek fonksiyonlarını taklit edeceği için 48 saat sonra BUN, kreatinin, elektrolitlere ve bikarbonat düzeyine bakılmalıdır. Birkaç kere 2 gün ara ile tekrarı uygundur. Prognostik faktörler Ultrason, serum biyokimyasi, teşhis yaşı ve reflü varlığı önemli prognostik faktörlerdir. İlk sene içinde nadir kreatininin 0.8 mg/dL nin altında olması, USG de HUN un şiddetinin azlığı ve displazi olmaması, reflünün tek tarafli olmasi ve Prenatal tanının 24 haftadan sonra olması iyi belirleyicilerdendir. 13.13.4 Tedavi ve prognoz Mesane drenaji İlk yapılması gereken acil mesane drenajıdır ve bunun için üretral kateter takılması gerekmektedir. Yenidoğanda 3.5-5 Fr pediatrik beslenme tüpleriyle kateterize edilir. Kateterin yerinde olduğu mutlaka irrigasyonla gerekirse tek şut sistogramla kontrol edilmelidir. Bazı zamanlarda kateteri posterior üretradan geçirmek zor olabilir. Genel durumu bozuk yenidoğanlar yoğun bakim ünitelerinde takip edilmelidir. Yüksek diversiyon Günümüzde çok uygulanmasada vezikostominin yetersiz olduğu olgularda indikasyonu vardır. Reflüye yaklaşım Teşhis sırasında %50-70 VUR vardır. Valf ablasyonu sonrası bunların %20-32 oranında kaybolduğu görülür. İleriki yaşlarda bozuk mesane dinamiğini düzeltmeye yönelik medikal tedaviler eklenir. Geçmeyen olgularda Ureterik reimplantasyon son çaredir ve PUV mesanesinde teknik olarak zor olabilir. Genelde mesane ogmentasyonu ile beraber uygulanır. Valf Mesane sendromu Basarılı ablasyona rağmen mesanenin intrinsik bozukluğu, yüksek kapasite ve yüksek basınç nedeniyle dilate üst üriner sistem olarak tanımlanır. Bunlar overflov inkontinansı olan olgulardır. İlk başta zamanlı işeme gerekirse Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) ve α blokerler tedaviye eklenir. Bu olgular gece kateterli bırakılabilir ve bu sistemdeki dilatasyonu azaltır. Mesane disfonksiyonu tedavisi Bu olgularda iyi drene olamama ve inkontinans gözlemlenir. Yapılan bir çalışmada 5 yaşına gelen olguların yaşıtlarına göre %81 daha fazla işeme problem raporladığı gözlemlenmiştir. Sadece % 53 u 12 yaşında kurudur. Üç çeşit ürodinamik patern saptanır: Myojenik yetersizlik, detrusor hiperrefleksi ve azalmış komplians-düşük kapasite. Bu olgular ürodinamik incelemelerle yakin takip edilmelidir. Olgular antikolinerjik, α bloker, TAK, devamlı gece kateterizasyonu, zamanlı işeme ile takip edilir. Valf ablasyonu PUV-Transplantasyon Genel durumu düzelen hastalara sistoskopi esliğinde valf ablasyonu yapılmalıdır. Bugbe elektrot veya pediatrik rezektoskop kullanılabilir. Valf insizyonunda sadece 12; 4 ve 8; 4,8,12 beraber tekniklerin hepsi uygulanmaktadır. İnsizyon sonrasında kateterin 24 saat bırakılması önerilir. Valf artığı kalmadığından emin olunduktan sonra yeni çekilecek işeme sistogramının zamanı hakkında bir konsensus yoktur. Bu sistogramda mesane trabekulasyonunda azalma, reflünün kaybı ve posterior üretra PUV hastalarinin % 50 si hayatlarında son dönem böbrek yetmezliği ile tanışacaklar ve transplant indikasyonu alacaklardır. Mesane disfonksiyonu düzeltilen olgularda greft fonksiyonları yeterli olmaktadır. Okunması Önerilen Kaynaklar Campbell-Walsh Urology, Tenth edition The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology 559 XIII. Pediatrik Üroloji 13.14 Üreterin doğumsal anomalileri şının rahatlatılması veya ameliyatla üreter ucunun düzeltilmesi uygulanabilir. üreterler idrarı böbreklerden mesane taşıyan ince uzun kanallardır. Bu organın doğuştan olan bozuklukların üreterin doğumsal anomalileri denir. Üreter çıkışının (orifis) yanlış yerde olmasına ektopik üreter orifisi denir. En sık olarak üreterosel ve üreter duplikasyonu ile birlikte görülür. Erkek çocuklarda üreter doğrudan sperm kanalına veya erbezine açılabilir. Böyle durumlarda idrar yolu enfeksiyonu veya sperm kanalında iltihap olabilir. Kız çocuklarında üreter orifisi üretra, vajina veya perinede (vajina ile anüs arasındaki bölge) olabilir. Bu çocuklar mutlaka sürekli damlatma şeklinde idrar kaçırırlar. Sık enfeksiyon görülebilir. Tanım: 13.14.1 Üreter çiftlenmesi (üreter duplikasyon) İdrar yollarının en sık görülen anomalilerinden biridir. Kadınlarda daha sık görülür ve genellikle çift taraflıdır. Kalıtımsal olarak nesilden nesile geçebilir. Üreterin tamamı çiftlenmiş olabileceği gibi (komplet), sadece bir kısmı da çiftlenmiş olabilir (parsiyel). Üreterin çiftlenmesi, böbrek havuzunun (pelvis) da duplikasyonuna neden olur. Eğer tam çiftlenme mevcutsa böbreğin üst havuzundan çıkan üreter mesanede aşağı bir kısma, böbreğin alt havuzundan çıkan üreter ise diğerinin biraz daha üstüne açılır. Alt kısımdan çıkan üreterde idrarın mesaneden böbreğe geri kaçması (vezikoüreteral reflü) gerçekleşir. Üreterin duplikasyonu çoğu zaman hastada herhangi bir şikâyet yaratmazken, bazı hastalarda sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna neden olurlar. Ekskretuar ürografi (damardan opak ilaç verilerek film çekilmesi) ve işeme sistoüretrografisi (sonda ile mesaneye opak ilaç verilerek işeme anının filmi çekilir) yöntemleri ile tanı koyulur. Sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalar antibiyotik ile kısa veya uzun süreli tedavi edilirler. Eğer geriye idrar kaçışı varsa bu durum şiddetine göre üreter çıkışına dolgu maddesi enjeksiyonu veya daha ciddi olgularda ameliyat ile düzeltilebilir. 13.14.2 Üreterosel Üreterin uç kısmının mesanenin içinde kese şeklinde şişmesidir. Kız çocuklarda erkeklere göre 7 kat daha fazla görülür. 10 hastadan 1’i çift taraflıdır. Büyük üreteroseller üreterin ve böbreğin şişmesine (hidroüreteronefroz) yol açabilirler, karşı üreter ağzını itebilirler ve oldukça büyük olanlar mesane çıkışını tıkayarak idrar akışını bozabilirler. Sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu ile kendini gösterir. Bazı olgularda idrar yapamama veya idrar kaçırma olabilir. Kadınlarda bazen üreterosel, dış idrar kanalından (üretra) dışarı çıkıp dışarıdan görülebilir hale gelebilirler. İdrar akışını bozarak taş oluşumuna sebep olabilirler. Tanısı ultrasonografi ve ekskretuar ürografi ile koyulur. Tedavide endoskopik olarak kesenin kesilerek idrar akı- 560 13.14.3 Üreterin pozisyon anomalileri Tanıda ultrasonografi ve işeme sistoüretrografisi yardımcıdır. Kesin tanı için sistoskopi (mesanenin endoskopik olarak incelenmesi) gerekebilir. Tedavi yine hastalığın şiddetine göre ilaç tedavisinden ameliyata kadar değişebilir. Üreterin vena kava’nın (ana toplar damar) arkasında olduğu duruma retrokaval üreter denir. Üreterde tıkanıklığa yol açabilir. Ameliyat ile düzeltilmesi gerekebilir. 13.14.4 Megaüreter Üreterin çıkımında darlık varlığında veya darlık olmamasına rağmen üreterin uç bölgesinin hareket etmediği durumlarda üreterin ileri derecede şişerek kalınlaşmasına verilen addır. Üreter idrarı böbreğe doğru geri taşır ve böbrekte de şişmeye neden olur. Ultrasonografi ve ekskretuar ürografi ile tanı koyulur. Bazı çocuklar kendiliğinden iyileşirken bazılarında üreterin uç kısmının çıkartılarak, üreterin inceltildiği bir ameliyat gerekebilir. Okunması Önerilen Kaynaklar Smith, Genel Üroloji. 17. Baskı. Tanagho EA, McAninch JW. Duplication anomalies of the upper tract in infants and children. Caldamone AA. Urol Clin North Am. 1985 Feb;12(1):75-91. Review. Complete duplication of collecting system in a horseshoe kidney presenting with recurrent urinary tract infections: report of an exceedingly rare congenital anomaly and review of literature. Mirzazadeh M, Richards KA. ScientificWorldJournal. 2011;11:1591-6. doi: 10.1100/tsw.2011.143.. Epub 2011 Aug 23. Review. Retrocaval ureter in children. Case report and bibliographic review. González PA, Cubillana PL, Pastor GS, Vallejo OG, Pruneda RR, Iñiguez GD, Morcillo JC, Alarcón CM, Cano LN, Gómez GG. Arch Esp Urol. 2011 Jun;64(5):461-4. Review Clinical implications of genitourinary embryology. Shapiro E. Curr Opin Urol. 2009 Jul;19(4):427-33. Review. 13.15 Pediatrik üriner sistem taş hastalığı 13.15.1 Tanım Pediatrik üriner sistem taş hastalığı özellikle Türkiye gibi endemik bölgelerde dikkatle tanı ve tedavisi yapılması gereken bir hastalıktır . Tekrarlama eğilimi olması nedeniyle altta yatan metabolik hastalıklar mutlaka ortaya çıkarılmalıdır . Erişkin çağda taş görülme sıklığı erkeklerde 2 kat fazla olmasına rağmen çocuklarda erkek/kız oranı hemen hemen eşittir . Beyazlarda daha sık görülür fakat zenciler ve Doğu Asya kökenlilerde daha nadirdir . Çocuklarda en sık görülen taş cinsi kalsiyum içeren taşlardır . Bunların da %52-80’ ni kalsiyum oksalat-fosfat taşları oluşturur . Taş hastalığının sıklığı ve coğrafi dağılımı gelişmiş ve az gelişmiş ülkelere göre değişmektedir . Örneğin batı ülkelerinde taş sıklığı %1-5 iken gelişmekte olan ülkelerde bu oran %5-15’tir . Özellikle mesane taşları Pakistan gibi gelişmekte olan ülkelerde daha sıktır ve genellikle diyete bağlı gelişen ürik asit taşlarıdır . 13.15.2 Etyoloji ve patofizyoloji Üriner taş oluşumu metabolik, anatomik ve infektif sebeplere bağlı olarak tek tek veya bu bileşenlerin beraber oluşturduğu patolojiler ile oluşabilir . Taş hastalığını açıklayan varsayımlar yetersiz olmakla beraber günümüzde bilinen en önemli sebepler olarak, idrar kalsiyum, oksalat, ürik asit ve sistin moleküllerinin süpersaturasyonuna bağlı geliştiği yönündedir. Bunun yanında kristalizasyonu engelleyen faktörler (taş inhibitörleri) olarak bilinen sitrat, magnezyum, pirofosfat, makromoleküller ve glikozaminoglikanların idrardaki miktarlarının azalmaları ile taş oluşumunun hızlandığı bilinmektedir . Ayrıca idrar pH değişiklikleri, anatomik bozukluklar ve infeksiyonlar da taş oluşumunu kolaylaştırmaktadır. nuna (D hipervitaminozu) bağlı gelişebilir. Hiperkalsiüri, taş hastalığı olan çocuklardaki metabolik risk faktörlerinin %30-50‘sini oluşturur . Ancak ülkemizde hiperkalsiüri beklenenden daha düşük (10) bulunmuştur. Hiperoksalüri ise ülkemizde kalsiyum taşlarının %40’ında saptanmıştır ve dietle fazla alınması, kısa barsak sendromu (enterik hiperabsorbsiyon) veya yenidoğan metabolizma bozuklukları sonucu meydana gelir. Primer hiperoksalüri otozomal resesif geçişli bir hastalıktır ve karaciğerdeki enzim yetersizliği sonucu oksalatın aşırı oluşumuna bağlı gelişir. Artan kalsiyum oksalat kristalleri idrar ve böbrekte süpersature olarak taş oluşumuna ve böbrek yetersizliğine sebep olabilir. Hiperoksalüri saptanan çocukların büyük bir kısmı normal bir diet alışkanlığına sahip olan veya metabolik problemi olmayan çocuklardan oluşur ve bu durum idiopatikhiperkalsiüri olarak adlandırılır. Okul çağı çocuklarında oksalatın idrarla ekskresyonunun 50 mg (0.57 mmol/1.73m2/gün) ‘dan az miktarda olması gerekmektedir. İnfantlar ise bu değerin 4 katı kadar ekskrete edebilirler. Hipositratüri , taş oluşum inhibitörü olarak çalışan sitratın, idrara 320 mg/gün ‘den daha az salınmasına bağlı olarak oluşur. Sitrat inhibitör etkisini direk kalsiyuma bağlanarak ya da kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat kristallerinin büyümesini ve/veya agregasyonunu engelleyerek gösterir. Kalsiyum taşı hastalığında hipositratüri %30-60 oranında saptanmaktadır. Yüksek proteinli ve tuzlu beslenme, diyare , renal distal tübuler asidoz ve metabolik asidozlar hipositratürinin sebepleridir. 13.15.2.1 Kalsiyum taşları 13.15.2.2 Sistin taşları Kalsiyum taşları genel olarak kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat taşları olarak karşımıza çıkarlar . İdrarla kalsiyum atılımının 24 saatlik idrar analizinde 4mg/kg/gün ‘den fazla saptanması durumu, hiperkalsiüri olarak tanımlanır (60 kg’dan zayıf çocuklarda) .3 aydan küçük infantlarda ise idrarla günlük kalsiyum atılımı 5mg/kg’ dan yüksek ise hiperkalsiüri saptanmış olur . Dibazik aminoasit olan sistin, lizin ve arginin’ in renal tübüler absorbsiyonunda defekt oluşması sonucu gelişen otozomal resesif geçiş gösteren sistinüri ile seyreden bir hastalıktır. Sistinüri, tüm üriner sistem taş hastalığı olan çocukların %2-6’ sında görülür . Sistin asidik idrarda (pH<7) çözünemediğinden idrarda birikir ve sistin taşı oluşur. Sistin taşları tam radyo-opak değildirler ve direkt üriner sistem grafisinde (DÜSG) semiopak olarak görülürler. Hiperkalsiüri iki şekilde görülür; idiopatik (normokalsemik) hiperkalsiüri klinik pratikte en çok rastlanılan, sebebinin laboratuar ve görüntüleme teknikleriyle ortaya konulamadığı tiptir . Diğer bir tip ise sekonder (hiperkalsemik) tiptir . Hiperkalsemik tipte artmış serum kalsiyum değerleri, muhtemel artmış kemik resorpsiyonuna bağlı olarak ki bunlar hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, immobilizasyon, asidoz, metastatik hastalık veya artmış gastrointestinal absorbsiyo- 13.15.2.3 Ürik asit taşları Ürik asit, pürin metabolizmasının son ürünüdür ve ürik asit taşı oluşumu idrarla günde 10 mg/kg’ dan fazla ürik asit atılımıyla giden hiperürikozüri ile karakterizedir. Ürik asit, asidik idrarda (Ph<5.8) çözünemez ve üriner sistemde çökerek ürik asit taşı oluşur. Çoğu kez hiperürikozüri erişkinlerde kalsiyum ok- 561 XIII. Pediatrik Üroloji Şekil-13.18 Pediatrik Taş Hastası Taşın spontan düşürülmesi veya tedavi ile çıkarılması (ESWL, Cerrahi) Taş Analizi Mg Amonyum Fosfat (struvit) Ürik Asit Taşı İdrar Kültürü idrar Ph’ı idrar serum ürik asit düzeyleri Muhtemel üreaz üreten bakteri üremesi Sistin Kalsiyum Taşları CaOX -CaPO idrar Ph’ı idrar sistin düzeyi sistinüri asidik idrar hiperürikozüri hiperürisemi Taşların total eliminasyonu (Cerrahi / SWL) antibyotikler fazla sıvı alımı potasyum sitrat 3-4 mEq/kg/d merkaptopropiyonilglisin 10-50 mg/kg/d D-penisillamine 10-50 mg/kg/d alkali takviyesi - K sitrat Allopurinol (10 mg/kg) düşük pürin diyeti serum PTH hiperkalsemi idrar – kan Ph’ı idrar - kan Ca - ürik asit düzeyi, Mg, Fosfat idrar Ca-Oksalat-Sitrat-Mg-Ürik A -Phosphate urine pH > 5.5 hiperparatiroidizm hiperkalsiüri K-sitrat diet (normal Ca düşük Na alımı) HKTZ (diuretik) idrar pH < 5.5 hiperoksalüri düşük ox.diyet K-sitrat piridoksin RTA için ileri araştırma hiperürikozüri alkali takviyesi (K-sitrat) allopurinol (HKTZ=Hidroklorotiazid, PTH=Parathormon, RTA=Renal tubuler asidoz) 562 hipositratüri sitrat takviyesi K-sitrat salat taşı oluşumuna da yol açsa da pediatrik yaş grubunda bu daha nadir görülmektedir. Ailevi ya da idiopatik hiperürikozüride serum ürik asit değerleri genellikle normal seyretmesine rağmen Tip-1 glukojen depo hastalığı gibi hastalıklarda hiperürisemi de görülür. Hiperürikozüri ayrıca yüksek proteinli diyet ve pürin alımıyla da ilişkilidir. 13.15.2.4 Enfeksiyon taşları Çocukluk çağı üriner sistem taş hastalığının %5’ inin oluştururlar . Üriner sistemdeki herhangi bir obstrüksiyon veya anatomik/işlevsel anomali , idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırarak üriner sistemde üreaz enzimi üretebilen bakteriler olarak bilinen Proteus, Klebsiella ve Psödomonas enfeksiyonuna yol açabilir. Bu mikroorganizmaların idrar pH ‘sını arttırmasıyla struvit (magnezyum amanyum fosfat) ve kalsiyum fosfat apatitin süpersaturasyonu meydana gelir ve böylece infeksiyon taşı oluşur. 13.15.3 Klinik ve metabolik değerlendirme Pediatrik üriner sistem taş hastalığı sık tekararlama eğilimi ve altta yatan muhtemel metabolik patolojiler nedeniyle mutlaka tam bir metabolik değerlendirmeye tabi tutulmalıdır . Özellikle metabolik hastalıklar açısından aile anamnezi sorgulanmalı, kanda üre, kreatinin, kalsiyum, fosfor, ürik asit, bikarbonat, total protein, albumin, paratiroid hormon ve alkalenfosfataz (hiperkalsemi varsa) bakılmalıdır . İdrar kültürü ve tam idrar tahlili yapılması, spot idrarda kalsiyumun kreatinine oranına bakılması ( Hiperkalsiüri de ilk yapılması gereken analizdir. Bu oran 0.21 den yüksek ise test tekrarlanır.Yine yüksek ise 24 saatlik idrar analizinde kalsiyum miktarına bakılır) gerekmektedir. 24 saatlik idrar tahlilinde ise kalsiyum, fosfor, magnezyum, oksalat, ürik asit, sitrat, protein ve kreatinin klerensi bakılmalıdır. İdrar kreaitinin atılım hızı idrarın doğru toplanıp toplanmadığı hakkında bilgi verir. Bu değer yaklaşık olarak 15-20 mg/kg arasıdır. Bariz olarak bu değerlerin üstünde veya altında kalan durumlarda idrarın yanlış toplandığı düşünülür. Ülkemizde Akdoğan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 165 vakanın %28.8’ inde hipositratüri, %24.4’ ünde hiperoksalüri, %7.3’ ünde sistinüri, % 6,3’ ünde hiperkalsiüri, % 4.4’ ünde hiperürikozüri saptanmış, % 22 sinde ise hiç metabolik patoloji saptanmamıştır. Şekil 13.18’de Avrupa Üroloji Kılavuzunda önerilen metabolik değerlendirme şeması görülmektedir. (Şekil Avrupa Pediatrik Üroloji 2012 Kılavuzundan alınmış ve Türkçe’leştirilmiştir.) 13.15.4 Tanı ve görüntüleme Tanıda ayrılıntılı bir aile anamnezi alınması özellikle ebeveynde ve kardeşlerde metabolik hastalık varlığı, diyet alışkanlıkları, atnalı böbrek gibi anatomik durumlar özenle sorgulanmalıdır. Pediatrik üriner taş hastalığının klinik başvuru semptomları yaşa göre değişmektedir. Büyük çocuklarda yan ağrısı ve hematüri daha çok görülürken küçük çocuklarda daha çok mide bulantısı, kusma, huzursuzluk gibi nonspesifik semptomlar görülmektedir. Tüm yaş gruplarında hemen çoğu çocuk hastada mikroskopik hematüri mevcuttur. Bazı çocuklarda ise üriner sistem infeksiyonu taş hastalığının ilk belirtisi olabilir. Ultrason (USG), çocukluk çağı taş hastalığında, noninvaziv doğası nedeniyle genellikle ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kullanılır. Özellikle böbrekteki ve mesanedeki taşları görüntüleme açısından USG çok efektif bir yöntemdir. DÜSG ise kalsiyum taşları gibi opak taşları göstermede başarılıdır, ancak ürik asit gibi non-opak yada sistin taşı gibi semi-opak taşları göstermede yetersiz olabilir. İntravenöz pyelografi (İVP) ise çocukluk çağı taş hastalığında daha nadir kullanılmakla beraber ESWL veya perkütan renal cerrahi öncesi böbrek kalisyel yapısını ve taş lokalizasyonunu gösterme açısından değerlidir. Taş semptomlarına rağmen bu yöntemlerle taş bulunamazsa Spiral Kontrastsız Bilgisayarlı Tomografi çekilmesi gerekmektedir. Spiral Kontrastsız BT üriner sistem taş hastalığı tanısında en duyarlı ( %97 ) yöntemdir. Özgüllüğü ise % 96 ‘ dır. Özellikle ultrasonla saptanamayan küçük taşlarda ve üreter taşlarının görüntülenmesinde altın standarttır. Üreterdeki taşın flebolit ile ayırıcı tanısında ise kontrast kullanımı tanıya yardımcı olabilir. BT ‘ nin bir diğer faydası ise aynı anda karın ağrısına yola açabilecek apandisit gibi hastalıkların taş hastalığıyla ayırıcı tanısını kolaylaştırmasıdır.Yeni yapılan çalışmalarda, çocuklarda BT çekimi sırasında düşük doz radyasyon kullanımının duyarlılığının tam radyasyon dozu ile çekilen BT ile hemen hemen aynı olduğu fakat düşük radyasyonla çekilmesinin daha güvenli olduğu vurgulanmıştır. 13.15.5 Tedavi Erişkin taş hastalığı tedavisinde olduğu gibi pediatrik taş hastalığı tedavisinde de ilk adım, sıvı alımını arttırmaktır. Bunun yanında hastanın eğer ağrısı varsa, ağrısını kesecek analjezik ve anti-spazmolitik tedavi yapılması uygun olur. Özellikle erişkinlerde üreter taşlarına yönelik kullanılan alfa-adrenerjik blokerlerin çocuklarda kullanımının etkinliği ve güvenilirliği daha tam olarak bilinmemektedir. 563 XIII. Pediatrik Üroloji Resim 13.19 Hiperkalsiüri medikal tedavisinde sıvı alımını arttırmanın yanında diyetle aşırı sodyum, kalsiyum ve protein alımının azaltılması gerekmektedir. Bu konuda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, çocukların yaşa göre alması gereken kalsiyum miktarını almasına izin verilmelidir, aşırı alma durumu varsa kısıtlanmalıdır. Diyetle hiperkalsiüri tedavisinin başarılı olmadığı durumlarda tedaviye 1-2 mg/kg/gün dozdan bir tiazid diüretiği eklenebilir. Yine de başarı sağlanamazsa veya eşlik eden düşük sitrat düzeyi varlığında tedaviye bir de sitrat eklenmesi yararlı olabilir. Hiperoksalüride de yine sıvı alımını arttırmanın yanında diyetle oksalat alımını sınırlandırma önceliklidir. Primer hiperoksalüride ise pridoksin kullanımı yararlı olabilir. Hipositratüri bulunan hastalarda tedavi 1 mEq/kg dozdan potasyum sitrat replasmanı yapılarak uygulanmaktadır. Sistinüri varlığında yine ilk seçenek tedavi sıvı alımını arttırmaktır. Bunun yanında idrarın alkalinizasyonu da önemli bir tedavi basamağıdır. Potasyum sitrat kullanımı özellikle eşlik eden hipositratüri varlığında ve idrar alkalinizasyonu amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. Bunun yanında Sistin ile bağlanarak atılımını arttıran alfa merkaptopropionilglisin veya D-penisilamin kullanımı endikedir. Yine özellikle hipertansiyonun da eşlik ettiği durumlarda kaptopril kullanılabilir. Ürik asit taşı tedavisinde asıl amaç idrarı alkali hale getirmektir ve bu nedenle potasyum sitrat gibi ilaçların kullanımı uygun olabilir. Ürik asit taşını önlemek amacıyla da idrar pH’ sını 6 – 6,5 üzerinde tutmak yeterli olacaktır. Enfeksiyon taşlarında ilk yapılması gereken mevcut bir enfeksiyon, anatomik veya işlevsel bir bozukluk varsa düzeltmek ve mevcut taşların uygun bir cerrahi yöntem ile ortadan kaldırılması olacaktır. 13.15.5.1 ESWL 564 Resim 13.20 Pediatrik üriner sistem taş hastalığında ESWL tedavisi güvenli bir şekilde ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocukluk çağında 2 cm ‘ nin altındaki böbrek taşı tedavisinde, gerek non-invaziv bir teknik olması, gerekse cerrahiye göre düşük morbidite ve komorbidite oranları nedeniyle birçok çalışmada ve Avrupa ve Amerika Üroloji kılavuzlarında ilk seçenek olarak ESWL önerilmiştir. Beraberinde ultrason ve dijital floroskopi kullanılması, çocuğun vücud kitlesine göre sınırlı bölgede işlemin yapılması, klasik X ışını ile alınan radyasyonu bir hayli düşürmüştür. Tedavi sırasında her bir seans için 1800-2000 atış yapılması, şok gücünün 14-21 kV arasında tutulması ve seanslar arasında sürenin 2 haftadan kısa olmamasının pediatrik ESWL tedavisi için daha güvenli olduğu kaydedilmiştir. Tedavi sırasında genel olarak 10 yaşın altındaki hasta grubuna genel veya disosiyatif anestezi uygulanması gerekirken, daha büyük ve koopere olan çocuklarda intravenöz sedasyon yapılması uygun olabilir. Taşsızlık oranları taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, ESWL cihazının tipi gibi faktörlerden oldukça etkilenmektedir. Daha küçük çocuklarda taşın kırılmasının ve kırılan taşın düşürülmesinin daha kolay olduğu bilinmektedir. Taş boyutunun artması, taşsızlık oranını azaltmakla beraber yeniden tedavi oranını arttırmaktadır. Taşsızlık oranı <1cm, 1-2 cm, >2 cm ve toplam taşsızlık oranı olmak üzere sırasıyla %90, %80, %60 ve %80 olarak verilmektedir ( Avrupa Pediatrik Üroloji Kılavuzu 2012 ). Yine taş boyutu arttıkça ESWL tedavi seans sayısının arttığı bilinmektedir. Taş lokalizasyonu da başarıyı etkileyen bir diğer faktördür. Renal pelvis ve proksimal üreter taşlarında ESWL başarısının kaliksiyel ve distal üreter taşı tedavisinden daha başarılı olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Özellikle alt kaliks taşlarında taşsızlık oranının diğer kalikslere ve renal pelvise göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Bu oran alt kaliks taşlarında % 50-62 arasında değişirken renal pelvis taşla- Resim 13.21 rında %90 ‘ larda taşsızlık oranı mevcuttur. Birinci kuşak ESWL makineleri, geniş odaklama alanları ve güçlü enerji seviyeleri ile tek seansta taşı daha yüksek oranda fragmantasyona uğratırken, bunun yanında daha yüksek komorbidite ve ağrıya yol açmaktaydı, bu nedenle de genel anesteziye duyulan gereksinim daha fazlaydı. Yeni nesil makineler ise daha daraltılmış odaklama alanı ve azaltılmış enerjisiyle genel anestezisiz daha çok tolere edilebilir ve daha az komorbiditeye sebep olur hale getirilmişlerdir. Taş yükü fazla olan veya staghorn taşı olan çocuklarda ESWL tedavisinin başarısı, erişkinlere göre daha yüksektir ancak üreteral stent gereksinimi, çok sayıda seansa ihtiyaç duyulması ve daha sonra Üreterorenoskopi + Basket veya PCNL operasyonu gibi diğer modalitelere ihtiyaç duyulması nedeniyle çok ercih edilmemektedir. Büyük boyutlu taşlarda, soliter böbrekli hastalarda stent konulması taşsızlık oranını değiştirmezken, taş yükü fazla olan çocuklarda muhtemel gelişecek olan obstrüksiyon, taş yolu (steinstrasse) oluşumunu azaltması ve hastenede kalış süresini kısaltıp, toplam komplikasyon oranlarını düşürmesi nedeniyle tercih edilmektedir. ESWL sonrası uzamış obtrüksiyonda ise üreteral stent veya nefrostomi tüpü konulması endikedir. ESWL komplikasyonları Genel itibariyle ESWL çocuklar tarafından iyi tolere edilir. Renal kolik, cilt ekimozu ve hematüri (sırasıyla azalan oranda ) yaklaşık %11-50 oranında görülmesine rağmen hematüri erişkinlerden daha seyrek görülür. Taş yükü fazla olan hastalarda, ESWL komplikasyonu olarak, üreteral obtrüksiyon , nadiren sepsise ilerleyen idrar yolu infeksiyonu ( %1-2 ) , taş yolu oluşumu ( %7-8) , ciddi hidronefroz ( %4 ) gelişebilir. Çok nadir olarak pulmoner kontüzyona bağlı hemoptizi görülebilir. Pulmoner kontüzyonu önlemek amacıyla o bölgeye şok dalgasını emebilecek koru- yucu silikon bant benzeri aparatlar konulabilir. 13.15.5.2 Üreterorenoskopi (URS) Gelişen teknolojiyle beraber üreterorenoskop, litotriptörler ( lazer vs. ) ve basket kateterlerde de yaşanan gelişmeler, üreter taşı ve renal pelvis-kaliks taşı tedavisinde yeni açılımlara meydan vermiştir. Teknik açıdan erişkin üreterorenoskopisinden pek farklılık olmamakla beraber daha ince lazer probları , daha ince kateterlerin ortaya çıkmasıyla daha ince ve/veya fleksible URS’ lerin kullanıma girmesi, pediatrik taş hastalığı tedavisinde önemli bir yer edinmiştir. Direk görüş ve kılavuz tel kullanımı bu yöntemin olmazsa olmaz parçalarıdır. İşlem sırasında üreterovezikal bileşkeye yönelik rutin dilatasyon uygulanması çok kabul görmemiş ve giderek terkedilen bir uygulamadır. Ancak seçilmiş vakalarda ve endike olan durumlarda uygulanması bir çok çalışmada ve Avrupa Pediatrik Üroloji Kılavuzunda önerilmektedir. Hidrodilatasyonun yeterli olacağı ise genel olarak kabul görmektedir. Taşa yönelik kırma işlemi için pnömotik, ultrasonik veya lazer litotriptörler kullanılabilir. Lazer litotriptörler, ince çapları nedeniyle pediatrik URS‘ lere daha uygun olduğundan daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, pediatrik üriner taş hastalığında kullanılan URS ile üreteral darlık oluşumu ve reflü oluşumu açısından anlamlı bir risk saptanmamıştır. Avrupa Pediatrik Üroloji Kılavuzunda yer alan ve Türkiye‘ de semi-rijid üreteroskoplar kullanılarak yapılan bir multisentrik çalışmada, üreteral taşlarda bu operasyonun taşsızlık oranını %90 olarak açıklamışlardır. Ayrıca komplikasyon oranlarını arttıran faktörler incelendiğinde; operasyon süresi, yaş, cerrahi uygulanan merkezin deneyimi, orifise uygulanan dilatasyon varlığı, stent konulması ve taş yükü tek değişkenli analizde anlamlı bulunmasına rağmen, çok değişkenli analizde yalnızca operasyon süresi- 565 XIII. Pediatrik Üroloji nin komplikasyon oranlarını arttırdığı anlamlı olarak bulunmuştur. küle uygulanan PCNL sonrası başarı oranları % 89 civarındadır. Operasyon sonrası stent koyma kararı, genellikle operasyon esnasında ve en sık minör-majör üreteral travma geliştiğinde, obtrüksiyona yol açabilen ödem varlığında ve litotripsi sonrası taşların düşmesini kolaylaştırmak amacıyla verilir. Komplikasyonsuz bir operasyon sonrası stent konulmuşsa, 4-7 gün arasında çekilir. Çocuk hastaların stentlere toleransı, erişkinlere göre daha az olduğu göz önüne alındığında gereksiz stent konulmasından kaçınılmalıdır. Operasyon sonrası hastanede kalış süresi açık operasyona göre çok kısa olup maksimum 3 veya 4 gün sürmektedir. Açık operasyona göre minimal invaziv bir teknik olması sebebiyle pediatrik renal taş hastalığında altın standart yöntemdir. Fleksible URS ile Retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) yine son zamanlarda popüler olmaya başlamış, seçilmiş hasta gruplarında (özellikle alt kalis taşları, 15 mm. den küçük taşlarda ve kanama diyatezi olan hastalarda) önerilmekle birlikte, cihazların kırılganlığı ve ilişkili yüksek tamir masrafları hala en ciddi problem olarak karşımızda durmaktadır. (Resim 13.19) Fleksible URS ile üretere giriş yapılacağı zaman orifis dilatasyonu yerine genellikle operatörler tarafından üreteral kılıf kullanımı tercih edilmektedir. Fleksible URS ile başarı oranları %60 - % 100 arasında değişmekle beraber taş büyüklüğü başarı oranını belirlemektedir. Fleksible URS kullanımı günümüzde gittikçe yaygınlaşmakla beraber halen pediatrik yaş grubunda kullanılan diğer cerrahi tedavi modaliteleriyle karşılaştırmalı çalışmaları yetersizdir. URS Koplikasyonları En önemli komplikasyonları üreteral yaralanma olup yaklaşık görülme oranı % 5 ‘ tir. Hematüri % 14,3 oranında görülmekle beraber, ateş % 7,1, pyelonefrit % 3,7 - 4,5, taşın böbreğe migrasyonu % 6 olarak verilmiştir . 13.15.5.3 Perkütan nefrolitotomi (PCNL) Daha önceleri, erişkinlerde kullanılan ve pediatrik yaş grubunda denenip yüksek komplikasyon oranları nedeniyle uzak durulmaya çalışılan PCNL operasyonu, gelişen yeni teknolojiler ve incelmiş pediatrik nefroskoplar sayesinde çocuklarda da güvenle kullanılabilmektedir. Küçük bir cilt insizyonu olması, tek seferde hem dilatasyonun yapılabilmesi hem de kılıf yerleştirilebilmesi, renal pelvis ve kalikslerin direk görülerek taşa anında müdahale edilebilmesi ve yüksek olmayan maliyeti nedeniyle taş yükü fazla olan pediatrik renal taş hastalığında ilk seçenek tedavidir. PCNL monoterapi olarak uygulandığında ve tek cerrahi seansta taşsızlık başarı oranları %86.9 ile % 98.5 arasında saptanmıştır. Bunun yanında tedaviye 2. bir PCNL seansı, URS uygulaması veya ESWL eklendiğinde, bu başarı oranlarının çok daha arttığı bilinmektedir. Yine tek seansta staghorn kal- 566 Genel olarak çocuklarda kullanılan nefroskop boyutları 11- 18 Fr‘ dir ve Mini–Perc (Mini–PNL ) olarak adlandırılır. Mini–Perc standart PCNL ‘ den cok daha düşük komorbiditeye yol açtığı için pediatrik yaş grununda standart tedavi aracı olmalıdır. Resim 13.20 ‘ de bir Mini–Perc seti görülmektedir. Çok yeni olarak Micro-perc yöntemi (4.85 Fr 3 parca optik iğne) tanımlanmış ve özellikle seçilmiş vakalarda (alt kalis taşları, kalisyel divertikül) başarıyla kullanılmaktadır. (Resim 13.21) Bazı kompleks vakalarda, staghorn taşlarda veya atnalı böbrek gibi anatomik patolojisi olan hastalarda rijid nefroskop yanında retrograd yoldan gönderilen fleksible URS veya antegrad yoldan gönderilen fleksible nefroskop kullanılabilir. Böylece çok sayıda giriş traktı sayısı azaltılarak oluşacak ek komplikasyonların önüne geçilmiş olur. PCNL Komplikasyonları: En sık görülen PCNL komplikasyonu kanamadır. Kanama genel olarak taş yükü, kılıf boyutu, operasyon süresi ve trakt sayısı ile ilişkilidir. Tranfüzyon ihtiyacı ise % 0.4 ile % 23.9 arasında değişmektedir. Diğer sık görülen komplikasyonlar postoperatif enfeksiyon, nefrostomi traktından persistan idrar kaçağı, nadiren apse ve fistül görülmektedir. PCNL operasyonu , diğer cerrahilerde olduğu gibi antikoagülan kullanımı sırasında yapılmamalıdır. Yine tedavi edilmemiş idrar yolu enfeksiyonu varlığında, cerrahi yapılacak böbrekte kitle varlığında, gebelikte (büyük çocuklarda) ve mesane malpozisyonlarında kontrendikedir. 13.15.5.4 Açık cerrahi Pediatrik renal taş hastalığı endoskopik yöntemler ve ESWL gibi minimal ya da non - invaziv yöntemlerle tedavi edilebileceği gibi bazı seçilmiş olgularda açık cerrahi uygulanabilir. Çok fazla taş yükü olan veya staghorn kalkülü olan hastalarda, taş operasyonuyla beraber UPJ darlığı gibi anatomik bozukluklara cerrahi düzeltme gereken durumlarda, ciddi ortopedik patolojiler nedeniyle prone veya litotomi pozisyonuna alınamayan hastalarda açık cerrahi alternatif bir tedavi yöntemidir . Mesane taşları tedavisinde de endoskopik ve perkü- tan yöntemler ilk tedavi seçeneği olmakla beraber açık cerrahi uygulanması yine çok büyük mesane taşları veya anatomik patolojiler varlığında seçilmiş olgularda uygulanabilir. Strouse PJ, Bates DG, Bloom DA, et al. Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol 2002 May;32(5):326-32. Fraser M, Joyce AD, Thomas DF, Eardley I, Clark PB: Minimally invasive treatment of urinary tract calculi in children. BJU Int, 84:339, 1999 Buna rağmen üriner taş hastalığına yönelik açık cerrahi , günümüzde çok nadiren kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Raza A, Turna B, Smith G, et al. Paediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of paediatric calculi. J Urol 2005 Aug;174(2):682-5. 13.15.5.5 Laparoskopik cerrahi Willis LR, Evan AP, Connors BA, et al . Relationship between kidney size, renal injury, and renal impairment induced by shock wave lithotripsy. J Am Soc Nephrol 1999 Aug;10(8):1753-62. Böbrek ve üreter taşları tedavisinde kullanılabilir bir yöntemdir ancak yine güvenirliği, yüksek taşsızlık oranları ve düşük maliyetiyle en sık kullanılan endoskopik ve perkütan taş cerrahisi yanında daha nadir kullanılmaktadır. Çocuklarda geniş serilerle yapılmış randomize karşılaştırmalı çalışma olmaması nedeniyle bu yöntemle ilgili bilgilerimiz vaka deneyimleriyle sınırlıdır. Tablo 13.18 ‘ de Pediatrik taş hastalığı tedavisinde izlenecek yol haritası önerileri verilmiştir. (Avrupa Pediatrik Üroloji Kılavuzu 2012 ) Okunması önerilen kaynaklar Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clinic Proc. 68(3):241-8, 1993 Robertson WG: What is aetiology of urinary calculi? Pediatric Nephrol. 10(6):763, 1996 Miyake O, Yoshimura K, Yoshioka T, et al.: High urinary excretion level of citrate and magnesium in children: potential aetiology for the reduced incidence of pediatric urolithiasis. Urol Res. 26(3):20913, 1998 Bartosh SM. Medical management of pediatric stone disease. Urol Clin North Am 2004 Aug;31(3):575-87,x-xi. Stapleton FB, Noe HN, Roy S 3rd, et al. Hypercalciuria in children with urolithiasis. Am J Dis Child 1982 Aug;136(8):675-8. Cochat P, Koch Nogueira PC, et al: Primary hyperoxaluria in infants: medical, ethical, and economic issues. J Pediatr. 135(6):746-50, 1999 Goodyer P, Saadi I, Ong P, et al: Cystinuria subtype and the risk of nepfrolithiasis. Kidney Int. 54(1):56-61, 1998 Tekin A, Tekgul S, Atsu N, et al. Oral potassium citrate treatment for idiopathic hypocitruria in children with calcium urolithiasis. J Urol 2002 Dec;168(6):2572-4. Defoor W, Asplin J, Jackson E, et al. Results of a prospective trial to compare normal urine supersaturation in children and adults. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 2):1708-10. Tekin A, Tekgul S, Atsu N, et al. Cystine calculi in children: the results of a metabolic evaluation and response to medical therapy. J Urol 2001 Jun;165(6 Pt 2):2328-30. Akdogan B, Gunay M, Inci K, Guliyev F, Sahin A, Tekgul S: Metabolic evaluation in childhood stone disease. BJU International-Supplement, 91 Supplement 1:7, 2003 Memarsadeghi M, Heinz-Peer G, Helbich TH, et al. Unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of having urinary stone disease: effect of section width on diagnosis. Radiology 2005 May;235(2):530-6. Desai M: Endoscopic management of stones in children. Cur Op Urol. 15:107-112, 2005 Fisher JD, Reeves JJ: Presentation variability of acute urolithiasis in school-aged children. Am J Em Med. 22(2): 108-110, 2004 McLorie GA, Pugach J, Pode D, et al. Safety and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants. Can J Urol 2003;10(6):20515. Demirkesen O, Onal B, Tansu N, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. Urology 2006;67(1):170-174; discussion 174-5. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2405-8. Lande MB, Varade W, Erkan E, et al: Role of urinary supersaturation in the evaluation of children with urolithiasis. Pediatr Nephrol. 20:491-4, 2005 Patel HP: The abnormal urinanalysis. Pediatr Clin N Am. 53:325- 337, 2006 Ather MH, Noor MA. Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology 2003;61(1):212-5; discussion 215. Ugur G, Erhan E, Kocabas S, et al. Anaesthetic/analgesic management of extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2003;13(1):85-7. Coe F, Favus M, Pak C, et al: in: Kidney stones: medical and surgical management, 759-85, 1996 Onal B, Demirkesen O, Tansu N, et al. The impact of caliceal pelvic anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy for pediatric lower pole stones. J Urol 2004;172(3):1082-6. Landau EH, Gofrit ON, Shapiro A, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy is highly effective for ureteral calculi in children. J Urol 2001;165(6 Pt 2):2316-9. Hochreiter WW, Danuser H, Perrig M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi: what a powerful machine can achieve. J Urol 2003;169(3):878-80. Palmer JS, Donaher ER, O’riordan MA, et al: Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and and computerized tomography. J Urol. 174:1413-1416, 2005 Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52(4):697-701. Sahin A, Tekgul S, Erdem E, et al. Percutaneous nephrolithotomy in older children. J Pediatr Surg 2000;35(9):1336-8. Boormans JL, Scheepe JR, Verkoelen CF, et al. Percutaneous nephrolithotomy for treating renal calculi in children. BJU Int 2005;95(4):631- 567 XIII. Pediatrik Üroloji 4. Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex paediatric renal calculus disease. J Endourol 2004;18(1):23-7. Aron M, Yadav R, Goel R, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complete staghorn calculi in preschool children. J Endourol 2005;19(8):968-72. Salah MA, Toth C, Khan AM, et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: experience with 138 cases in a developing country. World J Urol 2004;22(4):277-80. Hill DE, Segura JW, Patterson DE, et al. Ureteroscopy in children. J Urol 1990;144(2 Pt 2):481-3; discussion 492-3. Minevich E, Defoor W, Reddy P, et al. Ureteroscopy is safe and effective in prepubertal children. J Urol 2005;174(1):276-9. Reddy PP: Pediatric ureteroscopy. Urol Clin N Am. 31:145-156, 2004 Lam JS, Greene TD , Gupta M. Treatment of proximal ureteric calculi: holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus ESWL. J Urol. 167: 19721976, 2002 Wu HY, Docimo SG: Surgical management of children with urolithiasis. Urol Clin North Am. 31:589, 2004 Soygur T, Zumrutbas AE, Gulpinar O, et al. Hydrodilation of the ureteral orifice in children renders ureteroscopic access possible without any further active dilation. J Urol 2006;176(1):285-7; discussion 287. Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, et al. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the American urological association guidelines in adults. J Urol 2000;164 (3 Pt 2):1089-93. Thomas JC , Demarco RT , Donohoe JM , et al: Pediatric ureteroscopic stone management. J Urol. 174: 1072-1074, September 2005 Dogan HS , Tekgul S, Akdogan B, Keskin MS, Sahin A: Use of the holmium:YAG laser for ureterolithotripsy in children. BJU International. 94(1):131-133, july 2004 Dogan HS, Onal B, Satar N, et al. Factors affecting complication rates of ureteroscopic lithotripsy in children: results of multi-institutional retrospective analysis by Pediatric Stone Disease Study Group of Turkish Pediatric Urology Society. J Urol 2011 Sep;186(3):1035-40. Kim SS, Kolon TF, Canter D, et al. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the Children’s Hospital of Philadelphia experience. J Urol 2008 Dec;180(6):2616-9. Corcoran AT, Smaldone MC, Mally D, et al. When is prior ureteral stent placement necessary to access the upper urinary tract in prepubertal children? J Urol 2008 Oct;180(4 Suppl):1861-3. Casale P, Grady RW , Joyner BD , et al: Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous acces in the pediatric patient. J Urol. 172(2): 680-3, 2004 13.16 Pediatrik olgularda Wilms tümörüne yaklaşım 13.16.1 İnsidan ve klinik Wilms tümörü, en sık görüldüğü yaş aralığı olan 2-4 yaşlarında (ortalama 3,5 yaş) pediatrik popülasyonda görülen böbrek tümörlerinin yaklaşık %90-95’ini oluşturmaktadır. Erkek/Kız oranı: 0.97/1 olarak saptanmıştır. Dokuz yaş altındaki çocukluk çağı tüm re- 568 nal kitlelerin %90’ı Wilms tümörüdür. Tüm çocukluk çağı kanserlerinin de %12’sini oluşturmaktadır. Onbeş yaş altı çocuklarda Wilms Tümörü görülme sıklığı 7-10/1.000.000’dur. Yeni tanı alan hastaların yaklaşık %1-2 sinde WT1 geni bulunmaktadır ve bu hastalarda, hastalık daha erken yaşta ortaya çıkmakta ve bilateralite olabilme ihtimali daha fazla olmaktadır. Wilms tümörü gelişme insidansı yüksek olan sendromlar içerisinde Beckwith Wiedemann, Denys-Drash, Li-Frameni, WAGR ve Bloom sendromları bulunmaktadır. 13.16.2 Etiyoloji Wilms tümörü, embriyonel hayatta tübül ve glomerüllerin geliştiği metanefrik blastemin anormal gelişmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Olguların %10’unda 11. kromozomun kısa kolunda delesyon bulunmaktadır. Ayrıca 11-13 ve 11-15 translokasyonu sebebiyle de oluştuğu bilinmektedir. Tümör gelişiminden sorumlu WT-1 ve WT-2 isimli 2 adet gen saptanmış olup bunlardan WT-1 normal böbrek dokusunun gelişimi için gerekli olan ve anti-tümöral etkinliğe sahip olan bir gendir. 13.16.3 Sınıflama Wilms Tümörleri 2 grupta sınıflandırılırlar: A-Tipik Form B-Atipik Form. A- Tipik form tipleri; 1- Konjenital Mezoblastik Nefroma 2- Rabdomiyosarkom tipi 3- Multilokuler kist formu B- Atipik form tipleri; 1- Anaplazik tip 2- Rabdoid tip 3- Şeffaf hücreli sarkom 13.16.4 Klinik Wilms tümörü klinik olarak genelde batında ağrısız ele gelen kitle, nadir olarak karın ağrısı (%33), hematüri (%25), ateş yüksekliği ve hipertansiyon (%25-63) ile karşımıza gelmektedir. Başvuru sırasında ortalama olarak kitlenin büyüklüğü 12 cm’dir. Hastaların yaklaşık olarak %90’ında hipertansiyon bulunmakta olup hipertansiyonun sebebi kitlenin üretmiş olduğu renin aktivitesine ve kitlenin renal artere basarak oklüzyon oluşturmasına bağlıdır. Bazen vena cavadaki tümör trombüsüne bağlı olarak da karaciğer yetmezliği bulguları ile hastalar kliniğe başvurabilmektedirler. Hastaların %6’sında bilateral böbreklerde kitle bulunurken %22’sinde tek böbrekte multisentrik olarak kitle bulun- maktadır. Wilms tümörlü hastaların yaklaşık %12’sinde beraberinde eşlik eden konjenital anomaliler saptanmaktadır. Bu anomaliler arasında en sık rastlananlar kriptoorşidizm, hipospadias, hemihipertirofi ve anirididir. Aniridi hastaların yaklaşık %1,1’inde görülmekte olup PAX6 gen anomalisine bağlı gelişmektedir. Wilms tümörlü hastaların yaklaşık olarak %10-15 inde WT1 gen mutasyonu bulunmaktadır. WT1 gen anomalisi bulunan hastalarda nefroblastoma gelişme riski daha fazladır. Bu gen renal ve gonadal gelişim üzerinde etkilidir. Beckwith-Wiedemann sendromunda Wilms tümörü gelişme riski %10-15’dir. Bu sendromlardan herhangi biri saptanan olgularda 7 yaşına kadar ultrasonografi ile takip önerilmektedir. Wilms tümörü genellikle sağlam böbrekten köken almasına karşın, atnalı, multikistik veya ektopik yerleşimli böbreği olan olgularda Wilms tümörü gelişmeinsidansı daha yüksektir. Makroskopik olarak 10-12 cm boyutlarında, iyi sınırlı,psödokapsülle çevrili bir kitledir. Kitle içerisinde hemoraji ve nekroz alanları sıktır. 13.16.5 Tanı Wilms tümörü tanısında ilk kullanılan görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Wilms tümörü kesin tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Toraks, abdomen ve pelvisi içeren bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanı konulur. Hastaların %4’ünde vena cava inferiora uzanan tümör saptanır. Bu durumda hastaya cerrahitedavi öncesi ultrasonografi veya ekokardiyografi yapılması önerilmektedir. Ancak yapılançalışmalara göre kavoatrial trombüsleri tespit etmede en iyi görüntüleme yöntemi bilgisayarlıtomografidir. Wilms tümörü tanısında Fluroseoksiglukozlu-PET önerilmemektedir ancaktedavi sonrası rezidüel dokunun belirlenmesinde ve relapsların tanısında kullanılmaktadır. Ancak BT de görülen bazı ufak akciğer metastazları PET ile görüntülenemeyebilmektedir.Tipik Wilms tümöründe metastaz taraması yapılırken akciğerler, rabdoid tipte santral sinir sistemi, anaplazik tipte kemikler metastaz açısından değerlendirilmelidir. Renkli Doppler ultrasonografide komprese olmuş parankimde vaskülarite artışı, tümör içerisinde neovaskülarizasyon ve arteriovenöz şantlara bağlı patolojik akımlar gözlenebilmektedir. 13.16.6 Evreleme Wilms tümörü evrelemesinde 2 farklı evreleme seçeneği bulunmaktadır. Biz bunlardan en sık kullanılan evreleme sistemini anlatacağız; COG Evreleme Sistemi: Evre 1: Tümör böbrekte sınırlı ve tamamiyle rezeke edilmiş. Tümör yayılması ve renal sinüs invazyonu yok Evre 2: Ekstrakapsüler yayılım (cerrahi esnasında veya biyopsi esnasında da olabilir.) renal sinüs ve vasküler tutulum varlığı, cerrahi sınır negatif olacak şekilde komplet rezeksiyon ve lenf nodu negatifliği Evre 3: Böbrek dışına non-hematojen yayılım (abdominal lenf nodu varlığı veya vena cava inferiorda trombüs varlığı), rezeksiyon esnasında peritoneal yayılım olması, rezeksiyon sonrasında mikroskopik veya makroskopik olarak geride tümör kalması Evre 4: Hematojen metastazlar (akciğer, karaciğer, kemik, beyin) veya ekstra abdominal lenf nodu yayılımı Evre 5: Görüntüleme esnasında bilateral böbreklerde tutulum saptanmış olması 13.16.7 Tedavi Cerrahi Wilms tümörü için iki farklı tedavi modalitesi bulunmaktadır. ABD de Ulusal Wilms Tümörü Derneğinin (NWTS) çalışmalarına göre histolojik tanı ve evreleme açısından primer olarak cerrahi tedavi gelmektedir. Ancak Ulusal Pediatrik Onkoloji Derneği çalışmalarına göre ise operasyon öncesi verilen kemoterapi ile cerrahi risklerin azaltılabileceği ve sonrasında cerrahi yapılması gerektiğini belirtilmektedir. Her 2 grubunda ortalama sağkalım süresi yaklaşık olarak %90’lar civarındadır. Yapılan yeni çalışmalar ile geç dönem yan etkileri en aza indirmek ve genel sağkalım oranlarını arttırmak üzerinedir. Preoperatif yapılan ultrasonografi ile tümör boyutu 1000 ml ve üzeri olan olgularda cerrahi esnasında tömürün etrafa saçılma riski artacağı için bu hastaların preoperatif kemoterapi alarak cerrahi risklerin azaltılabileceği bildirilmiştir. NWTS’nin yapmış olduğu çalışmalara göre kromozomlardan 1p ve 16q da heterozigosite kaybı olan olgularda prognozun daha kötü olduğu, relaps ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Pediatrik Onkoloji Grubunun (COG) risk sınıflamasında yaş, tümör ağırlığı, histoloji tipi, evre ve heterozigosite kaybı bulunmaktadır. Gen ekspresyon analizleri ileri dönemde tedavi seçeneği olmak üzere çalışılmaktadır. Hematojen metastaz olması, lenf nodu tutulumu olması, kapsül invazyonu, tümör ekstansiyonu, enflamatuar psödokapsül bulunması ve intrarenal venlere invazyon olması kötü prognoz kriterlerindendir. Tek taraflı Wilms tümörü varlığında transperitoneal radikal nefrektomi altın standart tedavi prosedürü olarak kullanılmaktadır. Eğer operasyon öncesi karşı taraftaki böbrekte herhangi bir kitle saptanmamışsa karşı taraf 569 XIII. Pediatrik Üroloji böbreğe eksplorasyon yapılmasına gerek yoktur. Operasyon esnasında dikkatli bir cerrahi ile çevre dokuya kontaminasyon olmadan çevre doku ile birlikte enblok olarak çıkartılması önerilmektedir. Tümör yayılması operasyon sonrasındaki rekürrens oranlarını 6 kat arttırmaktadır. Rekürrens açısından risk faktörleri,tümörün histolojik tipi, tümörün inkomplet olarak çıkartılması, tümör yayılması ve lenf nodu örneklemesinin yapılmamasıdır. Operasyon esnasında hiler ve aortakaval lenf nodu disseksiyonu yapılması gerekmektedir. Eğer lenf nodu disseksiyonu yapılmazsa hastalığın evresi Evre 3 olarak kabul edilip ona göre tedavi düzenlemesi yapılacaktır. Sağ böbrekte bulunan Wilms tümörleri genellikle karaciğere invazyon gösterirler ve rezektabilitesi operasyon esnasında belli olabilmektedir. Bilateral Wilms tümörü bulunan çocuklarda ise parsiyel nefrektomi yapma zorunluluğu bulunduğu için pozitif cerrahi sınır oranları artmakta bu da lokal rekürrens ihtimalini yükseltmektedir. Bilateral tümörü bulunan hastalarda lokal rekürrens oranı %8 iken, tek taraflı Wilms tümörü bulunan hastalarda radikal nefrektomi sonrası lokal rekürrens oranı %3 civarındadır. Bunun sebebi olarak da böbrek fonksiyonlarını korumak amaçlı nefron koruyucu cerrahi yaparken geride tümör bırakılıyor olmasıdır. Tek taraflı kitlesi olan çocuklarda ise laparoskopik nefrektomi kemoterapi sonrasında yapılmalıdır çünkü laparoskopik olarak tümörün saçılması veya patlaması gibi riskler bulunmaktadır. Tek taraflı böbrek kitlesi olan hastalarda nefron koruyucu cerrahi yapmak tartışmalıdır, çünkü hastalardaki kitleler genellikle nefron koruyucu cerrahi yapılamayacak kadar büyüktür. Parsiyel nefrektomi yapabilme kriterleri ise şöyle sıralanmaktadır; 1. Kitle, böbreğin bir tek polünü tutmuşsa, 2. Toplayıcı sistem ve vasküler sistemle ilişkisi yoksa, 3. Rezidü tümör dokusu kalmayacak ve etraf dokudan salim bir cerrahi sınır kalacaksa, 4. Soliter böbrekliyse ve geride kalacak olan böbreğin yeterince fonksiyon gösterebileceğine inanılıyorsa parsiyel nefrektomi yapılabilir. Tek taraflı Wilms tümörü olan hastaların ancak %5 kadarı bu kriterleri karşılayabilmektedir. Bu hastalara preoperatif kemoterapi verilerek tümör çapı küçültülerek parsiyel nefrektomi yapılabilme şansı arttırılabilir. 13.16.8 Komplikasyon En önemli intraoperatif komplikasyon kanamadır. Cerrahi sonrası ise en sık rastlanan komplikasyon ise ileustur (%5). Şilöz asit nadir görülen bir komplikasyon olmakla beraber hastada ciddi yan etkiler oluşturabilecek bir 570 komplikasyondur. Operasyonun komplikasyon riskini arttıran durumların başında tümör çapının 10 cm’den büyük olması ve vena cava nferior ve atriuma uzanan tümör trombüsünün bulunmasıdır. Preoperatif kemoterapi verilerek tümör boyutunu küçülterek operasyonun riskleri azaltılabilir. 4 veya 8 hafta boyunca preoperatif kemoterapi alan hastalarda operasyon komplikasyon oranları %5 civarlarına düşmektedir. Preoperatif KT, intraoperatif tümör yayılma oranlarını %15,3’ten %2,2 seviyelerine kadar çekmektedir, ayrıca Evre 3 tümör oranlarını da %30,4’ten %14,2’ye düşürmektedir. Tedaviye bağlı kardiyak, renal ve pulmoner etkilenme yanı sıra %6 oranında ikincil neoplazmlar da görülebilmektedir. Bunların yaklaşık %33’ü malign karakterlidir. Kemoterapi Wilms tümöründe klinik olarak kullanılan kemoterapi ilaçları daktinomisin ve vinkristindir. İleri evre tümörü olan hastalarda tek başına radyoterapi ve cerrahi tedaviye oranla sağkalım sürelerini arttırdığı tespit edilmiştir. NWTSG nin yapmış olduğu çalışmalara göre kemoterapi ilaçlarını beraber kullanmanın tek başlarına kullanımına göre daha faydalı olduğunu göstermektedir. Evre 3 ve Evre 4 hastalarda bu iki ilacın yanına Doksurobisin eklenmesiyle daha iyi sonuçlar aldığı gözlemlenmiştir. Evre 1 ve 2 olan hastalara postoperatif olarak flank bölgesine radyoterapi verilmesine gerek yokken, Evre 3 ve 4 olan hastalara yaklaşık 1000 cGy radyoterapi verilmesi faydalı olmaktadır. Radyoterapi cerrahi sonrası 1-3 gün arasında başlanması daha faydalı olacaktır. Evre 2-3-4 anaplastik tümörlerde radyoterapinin dozu 12004000 cGy arasında değişmektedir. Patolojisi anaplastik tümör veya rabdoid tümör olarak gelen hastalarda ise standart klasik kemoterapinin çok fazla fayda etmediği saptanmıştır. Klasik renal hücreli karsinom olan olgularda postoperatif radyoterapi ve Doksurobisin kemoterapisi daha etkilidir. Her evre için ortalama 4 yıllık sağ kalım oranı %90’larda seyretmektedir. 2 yaşından küçük, Evre 1 ve tümör hacmi 550g’dan daha az olan hastalara postoperatif kemoterapi verilmesi gerekmemektedir, bu hastaların 2 yıllık sağ kalım oranları %100’dür. Wilms tümörlerinde en sık metastaz akciğerlere olmaktadır. Akciğerlerdeki metastazlara yaklaşık 1200 cGy radyoterapi verilmektedir. İkinci sıklıkta metastaz yaptığı organ karaciğerdir ve karaciğer metastazları rezeke edilerek 2000-3000 cGy radyoterapi verilmesi uygun olacaktır. Kemik ve santral sininr sistemi metastazlarında da radyoterapi verilmektedir. Preoperatif kemoterapi verilen hastalarda sonrasında yapılan tümör rezeksiyonunda tümörün tamamen nekrotik (%1 canlı) olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda hastalıksız yaşam oranları 5 yıllık için %98’dir. Evre 1 olup preoperatif kemoterapi verilen hastalara postoperatif dönemde kemoterapi verilmemektedir. Bilateral Wilms Tümörüne Yaklaşım Wilms tümörlü olan hastaların yaklaşık %4-6 sında senkronize bilateral böbreklerde tümöral lezyonları bulunabilmektedir. Bu hastalarda konjenital anomali görülme oranı tek taraflı olanlara göre daha fazladır (%45). Bu hastalar doğrudan radikal nefrektomiye gitmeden önce tümör küçültücü preoperatif kemoterapi almalıdır. Bilateral Wilms tümörü olan çocuklarda tedavi sonrası 15 yıl içerisinde böbrek yetmezliği gelişme oranı yaklaşık olarak %15’tir. Bu hastalara cerrahiden önce 6 hafta boyunca preoperatif kemoterapi verilmesi gerekmektedir. Bu 6 haftanın sonunda tümör boyutunu değerlendirebilmek amacıyla BT ve MRI görüntülemesi yapılması gerekmektedir. Nefron koruyucu cerrahiye elverişli duruma gelen hastalara parsiyel nefrektomi yapılmalıdır, ancak uygun duruma gelmeyen hastalara ise preoperatif olarak biyopsi yapılarak histolojik tanı konulmalıdır. Sonrasında hastalara 12 haftaya tamamlayacak şekilde kemoterapiye devam edilmelidir. Eğer yapılabiliyorsa her iki böbreğe de parsiyel nefrektomi yapılmalıdır ancak tümörün büyüklüğü parsiyel nefrektomiye izin vermiyorsa tümörün büyük olduğu tarafa radikal nefrektomi karşı böbreğe de parsiyel nefrektomi yapılmalıdır. Bilateral Wilms tümörü olan olgularda gerekli tedaviyi takiben uzun dönem sağkalım oranları %70-80 olarak bildirilmektedirmriski en yüksek olan hasta grubu bilateral Wilms tümörü bulunan olgulardır. Okunması önerilen kaynaklar Kevin S. Buckley; Pediatric genitourinary tumors; Current Opinion, Volume:24, Number:3, 291-296, (2012) Gordon A. McLorie; Wilm’s Tumor (Nephroblastoma); Current Opinion, Volume:11, 567-570, (2001) Karen Driscoll, Michael Isakoff, Fernando Ferrer; Update on pediatric genitourinary oncology; Current Opininon in Urology, Volume:17, 281286, (2007) Wei Yao, Kai Li, Xianmin Xiao, Jiechun Gao, Kuiran Dong, Xianmin Xiao, Zhibao Lv; Outcomes of Wilms’ Tumor in Eastern China: 10 Years of Experience at a Single Center; Journal of Investigative Surgery, Volume:25, 181-185, (2012) Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ, Malagolowkin M, Haase GM, Grundy P, Coppes MJ; Management of Wilms Tumor: current preactice and future goals; Lancet, Volume:5, 37-46, (2004) 13.17 Pediyatrik olgularda nöroblastoma yaklaşım 10000 canlı doğumda 1 olduğu tahmin edilmektedir. İnfantlarda en sık saptanan neoplazmdır. Yakın zamanda tanı ve tedavide ileri derecede gelişmeler olmasına rağmen uzun dönemde nöroblastomda survi (sağkalım)%40 civarındadır. Nöroblastomlar primordial nöral krest hücrelerinden köken alırlar. Sempatik sinir sisteminin bulunduğu herhangi bir yerden oluşma riski vardır. Nöroblastomlar, vücudun herhangi bir yerinden köken alabilse de yaklaşık %65’i abdomenden köken alır ve bunun da yaklaşık yarısı adrenal medulladan kaynaklanır. Diğer görülme yerleri arasında sırasıyla boyun, göğüs ve pelvis yer almaktadır. Kliniği genellikle nonspesifiktir. Primer tümörün veya metastazının bulunduğu yere göre değişkenlik gösterebilmekte, paraneoblastik sendrom bulguları ile karşımıza çıkabilmektedir. Hastaların yaklaşık %40’ında rastlantısal olarak prenatal ultrasonografide intraadrenal büyük bir kitlenin veya sempatik zincir lokalizasyonunda invaziv bir kitlenin saptanmasıyla tanı konulabilmektedir. Primer torakstaki nöroblastom kitlelerine rastlantısal olarak akciğer grafisi ile tanı konulabilir. Servikal kitleler nadir de olsa Horner Sendromu kliniğiyle karşımıza çıkabilirler. Torakal, abdominal ve pelvis bölgesindeki paraspinal nöroblastomlar, toplam nöroblastomların %5-15’i arasındadırlar ve nöral foramende bası yaparak motor kayıp, his kaybı ve ağrı ile klinikte karşımıza çıkabilirler. Bu hastalarda paraneoblastik sendromun bir komponenti olarak vazointestinal peptid salgılanmasına bağlı olarak diyare ve gelişme geriliği izlenir. Bu hastalarda hızlı göz hareketleri, ataksi ve irreguler kas spazmları görülür ve hastalarda uzun dönemde nörolojik defisitler gelişir. Bu hastalarda tümörün çıkartılması veya glukokortikoid, adrenokortikotropik hormon, intravenöz immunoglobulin ve kemoterapi sonrası semptomlarda düzelme gözlenebilmektedir. Pelvik tümörler rektosigmoid kolona bası yaparak konstipasyona, mesaneye bası yaparak da idrar retansiyonuna sebep olabilirler. Hastaların %50’sinde tanı konulduğu anda hematojen metastaz zaten mevcuttur. Bazı hastalarda kemiğe ve kemik iliğine metastaz yaparak ağrı, topallama ve kemik iliği yetersizliğine sebep olabilir. Hastalarda renal arterlere bası olması sonucunda renin-anjiotensin-aldosteron aktivasyonundaki artışa bağlı hipertansiyon görülebilmektedir. Santral sinir sistemi tutulumu ilk tanı anında genelde görülmezken metastaz veya relapslarda daha sık görülür. 13.17.1 İnsidans ve klinik 13.17.2 Tanı Nöroblastom 15 yaş altında görülen malignitelerin yaklaşık olarak %7’sini ve maligniteye bağlı ölümlerin de yaklaşık olarak %15’ini oluşturmaktadır. Lösemi ve beyin tümörlerinden sonra çocukluk çağının üçüncü en sık görülen neoplastik hastalığıdır. Çocukluk çağının en sık görülen ekstrakraniyal solid tümörüdür. İnsidansının Kesin tanı kemik iliği aspirasyonu veya primer tümörden alınan dokunun incelenmesi ile konulur. Bu biyopsilerden moleküler genetik analiz de yapılabilmektedir. Serum laktat dehidrogenaz, ferritin, kromogranin seviyeleri yüksek olan hastalar genellikle yüksek riskli olan hastalardır. Mediasten, abdomen ve pelvisteki tü- 571 XIII. Pediatrik Üroloji mörlerin teşhisinde ilk kullanılacak yöntem genellikle bilgisayarlı tomografidir (BT). Manyetik rezonans (MR) görüntüleme ise daha çok paraspinal lezyonlar, intraforaminal korda bası yapan lezyonların teşhisinde daha çok faydalı olmaktadır. BT ile tümörün büyüklüğü, vasküler invazyon, lokal yayılım ve uzak metastazlar araştırılır. BT de içerisinde kalsifikasyon bulunan bir perirenal nöroblastom için tipiktir. Kemik tutulumunu göstermek amaçlı ise Teknesyum 99 ile kemik sintigrafisi yapılması faydalı olacaktır. Yumuşak doku tutulumu gibi kemik dokusundaki tutulumu da çok iyi gösteren bir test olan metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi aynı zamanda evreleme amaçlı kullanılmaktadır. MIBG nöroblastomların %90’ında tutulum göstermektedir ve nöroblastom için yüksek düzeyde spesifiktir. Teknesyum-difosfonat kemik sintigrafisi primer olarak kullanılmazken MIBG sintigrafisinde tutulum olmayan kemik metastazından şüphelenilen olgularda faydalı olabilir. 13.17.3 Evreleme Nöroblastomun evrelendirilmesinde Uluslar arası Nöroblastom Evrelendirme Sistemi (INSS) kullanılmaktadır. Evre 1: Lokalize tümör, tam gross eksizyon; mikroskopik rezidüel hastalık var veya yok; negatif ipsilateral lenf nodları Evre 2A: Lokalize tümör, inkomplet gross eksizyon; negatif ipsilateral yapışık olmayan lenf nodları Evre 2B: Lokalize tümör, komplet veya inkomplet gros eksizyon; pozitif ipsilateral yapışık olmayan lenf nodları; negatif kontralateral lenf nodları Evre 3: Orta hattı infiltre eden rezeke edilemeyen unilateral tümör; bölgesel lenf nodu tutulumu var veya yok; veya lokalize unilateral tümör; kontralateral bölgesel lenf nodu tutulumu mevcut veya rezeke edilemeyen, infiltrasyon ile bilateral yayılım göstermiş orta hat tümörü/lenf nodu tutulumu ile bilateral yayılım göstermiş orta hat tümörü Evre 4: Uzak lenf nodu grupları, kemik, kemik iliği, karaciğer, deri veya diğer organları tutan tümör Evre 4S: Lokalize primer tümör (Evre 1, 2A veya 2B hastalar); cilt, karaciğer ve <%10 malign tümör saptanan kemik iliği tutulumu (sadece 1 yaşın altındaki infantlarla sınırlı) ile sınırlı yayılım. Evre 4S tümör tüm vakarlın yaklaşık olarak %5 kadarını oluşturur. Bu hastalar primer küçük bir tümörü olan ve karaciğer, deri ve kemik iliği metastazı olan ve spontan regrese olan iyi prognozlu hastalardır. Son yapılan çalışmalara göre Evre 4S te iyi prognoz kriteri olarak 572 belirtilen 1 yaşın altında olma durumu 12-18 ay arasında olması ve yapılan tetkiklerde NMYC gen amplifikasyonu bulunmamasının daha iyi bir prognoza sahip olduğu tespit edilmiştir. 13.17.4 Tedavi Nöroblastom tedavisinde kullanılan yöntemlerin başında cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve biyoterapidir. Tedaviyi belirleyen ana kriter hastalığın risk sınıflamasına göredir. Düşük riskli hastalarda altın standart ilk olarak seçilecek yöntem cerrahidir. Evre 1 olgularda tek başına cerrahi sonrasında sağkalım oranı yaklaşık olarak %95 tir. Evre 2A ve 2B olan hastalar ve NMYC amplifikasyonu olmayan hastalar da düşük risk grubuna dahil edilirler ve cerrahi tedaviden oldukça fayda sağlarlar. Evre 4S olan hastalarda da spontan regresyon görüldüğü için bu hastalar da düşük risk grubuna dahil edilirler ve bu hastaların da uzun dönemde yaşam beklentisi yüksektir. Yani Evre 1, 2A ve 2B’de standart tedavi yöntemi tümörün cerrahi olarak çıkartılmasıdır. NMYC hücre içi bir maddedir. NMYC yapısına etkisizleştirici RNA (siRNA) yerleştirildiğinde hücre farklılaşması ve programlı hücre ölümü sağlanmakta ve böylece tümör büyümesi duraklamaktadır. NMYC amplifikasyonu bulunan Evre 3 hastalar ve diploid indeksi yüksek (>1) Evre 4S hastalar ve NMYC amplifikasyonu olmayan Evre 4 hastalar da orta risk sınıfına girmektedir. Bu hastalar da yaklaşık 9 ay süren sisplatin, etoposid, siklofosfamid ve doksurobisin kemoterapisinden sonra yaklaşık olarak %80-90 oranlarında sağkalım yüzdesine sahip olurlar. NMYC amplifikasyonu olan Evre 3, 4, 4S tümörleri bulunan infantlar ve NMYC amplifikasyonu bulunan Evre 3, 4 tümörü olan daha büyük yaştaki hastalar yüksek risk sınıflamasına girerler. Evre 4 olan çocukların uzun dönem sağkalım oranı yaklaşık olarak %20-35 arasında değişmektedir. Evre 4 ve yüksek riskli Evre 3 olan hastalarda kemoterapi, bunu takiben cerrahi ile rezidüel tümörün çıkartılması ve radyoterapi tercih edilen tedavi yöntemidir. Evre 4 olan hastalarda indüklenmiş kemoterapi, otolog kemik iliği transplantasyonu ile miyeloablatif terapi, periferik kök hücre transplantasyonu ile minimal rezidüel tümörlerin tedavisinde kullanılabilir. Rezeke edilemeyen ve 1 yaş altında olan hastaların prognozu kötüdür. Yapılan çalışmalarda 1 yaş altında olan rezeke edilemeyen ve NMYC amplifikasyonu bulunan hastalar takip edilmiş olup düşük doz vinkristin ve siklofosfamid tedavisi sonrasında bu hastaların yarısında tümörlerin rezeke edilebileceği saptanmıştır. Nöroblastom radyoterapiye duyarlı olmasına rağmen bu tedavi seçeneği yüksek riskli hastalarda çoklu tedavinin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Semptomatik yumu- şak doku ve kemik metastazı bulunan hastalarda radyoterapi başarı oranı sırasıyla %79 ve %77’dir. Santral sinir sistemi bulgularında iyileşmeye sebep olmaktadır. Metastatik nöroblastom olgularında palyatif tedavi olarak radyoterapi önemli bir role sahiptir. Yeni tedavi modaliteleri Relaps gelişen vakalarda topoizomeraz 1 inhibitörlerinden topotecan ve irinotecan toksik etkileri göz önünde bulundurularak tedavide kullanılmaktadır. Düşük doz siklofosfamid ile topotecanın etki gücü arttırılabilmektedir. Nöroblastomlarda bir disialogangliozid olan GD2 yoğunlukla eksprese edilmektedir ve yeni dönem yapılan çalışmalarda GD2’yi hedef alan monoklonal antikorlar tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Pasif immünoterapi olarak adlandırılan bu tedavide anti-GD2 monoklonal antikorları ve genetik yapısı değiştirilmiş T hücreleri kullanılmaktadır. Aktif immünoterapi diğer bir seçeneği oluşturmaktadır. Bunun için İnterlökin-2 (IL-2), dendritik hücre aşıları, modifiye tümör hücre aşıları, DNA aşıları ve spesifik olmayan monoklonal antikorlar (antiCTLA-4, anti-CD40) uygulanabilmektedir. Yüksek riskli hastalarda yapılan çalışmalarda miyeloablatif kemoterapi ile beraber 13-cis retinoik asid tedavisi denenmektedir. Retinoidlerden olan Fenretidin nöroblastom hücre dizilerinde uzun süreli öldürücü etki yapmaktadır. Okunması önerilen kaynaklar Ingrid Øraa, Angelika Eggert; Progress in treatment and risk stratification of neuroblastoma: Impact on future clinical and basic research; Seminars in Cancer Biology; Volume:21, 217-228; (2011) John M Maris, Michael D Hogarty, Rochelle Bagatell, Susan L Cohn; Neuroblastoma; Lancet, Volume:369; 2106-2120; (2007) Marion C.W. Henry, David B. Tashjian and Christopher K. Breuer; Neuroblastoma update; Current Opinion of Oncology; Volume:17, 19-23; (2004) Tan C, Sabai SM, Tin AS, Quah TC, Aung L; Neuroblastoma: experience from National University Health System, Singapore (1987–2008); Singapore Medical Journal, Volume:53, 19-25; (2012) Kanika A. Bowen and Dai H. Chung; Recent advances in neuroblastoma; Current Opinion in Pediatrics, Volume:21, 350-356; (2009) gösteren ve metastatik yayılım gösteren agresif bir tümördür. Çocukluk çağının en sık görülen sarkomudur. Çocukluk çağı solid tümörlerinin %5-15’ini oluştururken tüm çocukluk çağındaki tümörlerin yaklaşık %4-8’i RMS’lardır. Erkek/Kız çocuk oranı 3/1 şeklindedir. 3-7 yaş arasında ve 15-20 yaş arasında daha sık olarak görülmesine rağmen yaşamın ilk 10 yılında en sık olarak görülmektedir. Rabdomyosarkomların %15-20’si genitoüriner sistemden köken alırlar. En sık prostat, mesane, vajen ve paratestiküler dokularda saptanır. RMS, primitif totipotent embryonel mezankiminden, rabdomyoblastlardan köken almaktadır. Hastaların %32’sinde eşlik eden konjenital anomali en sık olarak da Von Recklinghausen hastalığı ile beraber görülür. Üç histolojik alt tipi görülmektedir, en sık görülen embriyonel RMS, vajen ve mesanede görülen borthroid RMS, ve en kötü prognoza sahip olan alveoler RMS’dur. Belirti ve bulgular tutulan organa ve büyüklüğüne bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Mesane ve prostat tutulumları idrar yaparken zorlanma gibi şikayetlere sebep olabilirler. Mesanede en sık trigon bölgesinde tutulum görülür. Lenfatik ve hematojen yayılım gösterebilir. Hematojen metastazlar en sık olarak akciğer, karaciğer, kemik ve kemik iliğine olmaktadır. Tanı anında olguların %25’i metastatiktir. Tedavide radikal cerrahi eksizyonun yanı sıra hastalara kemoterapi ve radyoterapi verilir. Beş yıllık sağkalım oranları %60 civarındadır. Paratestiküler RMS en sık olarak 3-4 aylık erkek çocuklarda görülürler ve prognozu en iyi olan RMS tipidir. En sık embriyonel histolojik alt tipi (%97) görülür. Ultrasonografi ile tanı konulur. Primer tedavi radikal inguinal orşiektomidir. Hastalara BT ile evreleme yapılır ve hastaların %30’unda retroperitonda lenf nodlarında tutulum saptanır. 10 yaş altındaki tüm çocuklarda ve 10 yaş üstü retroperitonda tutulumu olan tüm çocuklara retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu yapılması gerekmektedir. Rabdomyosarkomların tedavisinde de immünoterapi çalışmaları yapılmaktadır. Yüksek risk rabdomyosarkomlarda dentritik hücre temelinde aşı çalışmaları yapılmakta, diğer tedavilere ek olarak sağlamlaştırıcı immünoterapi denenmektedir. Masayuki Kubota; The Role of Surgery in the Treatment of Neuroblastoma; Surgery Today, Volume:40, 526-532, (2010) 13.18.2 Testis tümörleri Julie R. Park, Angelika Eggert, Huib Caron; Neuroblastoma: Biology, Prognosis, and Treatment; Hematology Oncology Clinics North America, Volume:24, 65-86; (2010) Çocukluk çağında nadir görülen tümörlerdir. En sık 2-4 yaş arasında görülür. Lezyonların %65’i germ hücreli tümördür. Androjen insensitivite sendromu ve gonadal disgenezi bulunan çocuklarda daha sık olarak rastlanır. 13.18 Pediatrik olgularda diğer ürogenital tümörler 13.18.1 Genitoüriner Rabdomyosarkom Rabdomyosarkom (RMS) lokal olarak infiltrasyon En sık görülen tablo testiste ağrısız kitledir. Epididimit, torsiyon ve hidrosel ayırıcı tanı akılda tutulmalıdır. Tanısında skrotal USG faydalıdır. USG ile görülmeyen ve hormonal olarak aktif olan küçük boyutlu Leydig tümörleri MR ile görüntülenebilir. Hastalarda alfa feto protein 573 XIII. Pediatrik Üroloji (AFP) ve beta HCG bakılması gerekmektedir. Yolk sak tümörleri her zaman AFP salgılar, beta HCG ise embriyonel karsinom ve teratomda yüksektir. Teratom çocuklarda görülen en sık ikinci tümördür, genellikle bening bir seyir gösterir ve o yüzden testis koruyucu yaklaşımda bulunulmalıdır. Puberte öncesi görülen germ hücreli tümörlerin %60’ı yolk sak tümörüdür, özellikle 2 yaş altında görülür ve %4-6 retroperitoneal lenf nodlarına metastaz saptanır. Uzak metastaz en sık akciğere olur. Primer tedavi radikal inguinal orşiektomidir. Tüm evrelerde sağkalım %100 civarındadır. Çocuklarda görülen gonadal stromal tümörlerin en sık görüleni Leydig hücreli tümörlerdir. Hastalarda erken puberte, tek taraflı testiküler kitle ve yüksek 17-ketosteroid düzeyi ve düşük FSH ve LH düzeyleri hakimdir. Bening seyirlidir ve testis koruyucu tedavi önerilmektedir. Gonadal disgenezisi olan çocuklarda en sık görülen tümör gonadoblastomdur, puberteden sonra daha sık görülür ve tedavide gonadektomi yapılır. Böbreğin Şeffaf Hücreli Karsinomu: Wilms tümörünün aksine beyine ve kemiğe metastaz yapar, bilateral tutulum yoktur. Konjenital anomaliler gözlenmez. Böbreğin Rabdoid Tümörü: Çocukluk çağı tümörlerinin en agresif ve öldürücü olanıdır. Beyin metastazı yapmaktadır. Konjenital Mezoblastik Nefrom: Yenidoğanlarda en sık görülen böbrek tümörüdür. Hiperkalsemiye sebep olur ve buna bağlı olarak bulantı, kusma, kabızlık, poliüri gibi semptomlar görülür. Radikal cerrahi ile mükemmel sonuç alınır. Okunması önerilen kaynaklar Wu HY, Snyder HM; Pediatric urologic oncology: bladder, prostate, testis; Urol Clin N Am, Volume:34, 619-627, (2004) Kaefer M, Rink RC; Genitourinary rhabdomyosarcoma; Urol Clin N Am, Volume:27, 1-20, (2000) 574 575
