kopan seramik braketlerin
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN “SİLİKA ÖRTME” YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ Dt. Şirin YAYLALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU ADANA– 2009 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN “SİLİKA ÖRTME” YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ Dt. Şirin YAYLALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU Bu tez, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından DHF2007D4 no’lu proje olarak desteklenmiştir. Tez No:………. ADANA– 2009 TEŞEKKÜR Tez çalıĢmam sırasında yardımını ve desteğini esirgemeyen, doktora eğitimim süresince teorik ve pratik bilgilerini benimle paylaĢan, sakin ve olgun tavırlarıyla zor anlarımı kolaylaĢtıran danıĢmanım Sayın Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU’na, en büyük hayalim olan ortodontinin kapılarını bana açan ve farklı bir dünya görüĢü kazandıran hocam Sayın Prof. Dr Ġlter UZEL’e, bilgiye ulaĢmayı öğreten ve bilgiyi paylaĢan, hayata ve mesleğe dair her konuda bana destek olan, “Küçük Kara Balık” olmam için çabalayan, kolay kolay yerini dolduramayacağım değerli hocam Doç. Dr.Tamer BÜYÜKYILMAZ’a, tez konumu bulmamda bana yardımcı olan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen değerli arkadaĢım ve meslektaĢım Dr. Sevinç KARAN’a, bana destek olan ve zor günlerimi kolaylaĢtıran çok sevgili bölüm arkadaĢlarıma, çalıĢmamın istatistik bölümünde yardımcı olan Ç. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Nazan ALPARSLAN’a, çalıĢmamda laboratuvar desteği sağlayan Doç Dr. Mehmet KÜRKÇÜ’ye, her baĢım sıkıĢtığında yardımıma koĢan klinik ve laboratuvar personeline, Doktora eğitimimde ve hayatımda, her zaman her konuda benim arkamda olan, ne zaman baĢım sıkıĢsa o zaman yanımda olacaklarını bildiğim, anlayıĢları ve sevgileriyle benim vazgeçilmezlerim annem Serap YAYLALI’ya, babam Abdullah YAYLALI’ya, kardeĢim Kemal YAYLALI’ya ve beni anladığı, her zaman yanımda olduğu için Ömer ALTUNTAġ’a TEġEKKÜR EDERĠM. iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii TEġEKKÜR iii ĠÇĠNDEKĠLER DĠZĠNĠ iv ġEKĠLLER DĠZĠNĠ viii ÇĠZELGELER DĠZĠNĠ ix SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ x ÖZET xi ABSTRACT xii 1. GĠRĠġ 1 2. GENEL BĠLGĠ 5 2.1. Ataçmanların DiĢe YapıĢtırılması 6 2.1.1. DiĢ Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü 6 2.1.2. Asit Uygulanması 6 2.1.3. Sealant-Primer Uygulanması 7 1. Neme Duyarlı Olmayan Primerler 8 2. Self-Etching Primerler 8 2.1.4. YapıĢtırma 9 2.5. YapıĢtırıcı Tipleri 9 2.5.1. Aktivasyon Tiplerine Göre YapıĢtırıcılar 11 1.Kimyasal SertleĢen YapıĢtırıcılar 11 2.IĢıkla SertleĢen YapıĢtırıcılar(ISY) 11 3. Hem IĢık hem de Kimyasal SertleĢen yapıĢtırıcılar 12 2.5.2.Ġçeriğine Göre YapıĢtırıcılar 13 1. Cam Ġyonomer Simanlar 13 2. Rezin Modifiye Cam Ġyonomer Simanlar(Hibrit Ġyonomer) 13 3. Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler 14 2.6. IĢık Kaynakları 15 iv 2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ıĢık kaynakları 15 2.6.2. Argon Lazerler 15 2.6.3. Plazma Ark IĢık Kaynakları(PAK) 16 2.6.4. LED IĢık Kaynakları 17 2.7. Braket Tipleri 18 2.7.1. Plastik Braketler 18 2.7.2. Metal Braketler 18 2.7.2.1. Metal braketlerin yeniden yapıĢtırılması (Rebonding) 19 2.7.3. Seramik Braketler 20 2.7.3.1. Üretim ġekilleri 21 1. Polikristal Alümina Seramik Braketler(PAS) 21 2. Monokristal Alümina Seramik Braketler(MAS) 22 2.7.3.2. Taban Özellikleri ve Retansiyon Mekanizması 22 2.7.3.3. Seramik Braketlerin Çıkarılması 23 1. Mekanik Çıkarma 23 2. Ultrasonik Çıkarma 25 3. Elektrotermal Çıkarma 25 4. Lazerle Çıkarma 25 2.7.3.3. Seramik Braketlerin Yeniden YapıĢtırılması 2.8. Kaplayıcı Ajanlar 26 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. ÇıkarılmıĢ Seramik Braketlerin Elde Edilmesi 28 3.2. Braket Tabanlarının Hazırlanması 29 3.3. Kumlama 30 3.4. Silika Kaplama 30 3.5. Silan Uygulama 31 3.6. ÇekilmiĢ DiĢlerin Hazırlığı 31 3.7. Braketlerin YapıĢtırılması 32 3.8. Termal Siklus 32 3.9. Koparma (Shear Bond Strength) Testi 32 3.10. Yüzeylerin Ġncelenmesi 33 3.11. Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) ÇalıĢması 33 v 3.12. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) 34 3.13. Ġstatistiksel Analiz 34 4. BULGULAR 35 4.1. Singlekristal Inspire-ice Braketler 35 4.1.1. Bağlanma Değerleri 35 4.1.2. Kopma Tipleri 36 4.2.Polikristal Clarity Braketler 37 4.2.1 Bağlanma Değerleri 37 4.2.2. Kopma Tipleri 38 4.3.Polikristal Mystique Braketler 39 4.3.1 Bağlanma Değerleri 39 4.3.2. Kopma Tipleri 40 4.4. Porselen taban tarayıcı elektron mikroskobu(SEM) sonuçları 41 4.4.1. Inspire-ice braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 41 4.4.2. Clarity braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 42 4.4.3. Mystique braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 43 4.5. EDX Analizi ile braket yüzeylerinin incelenmesi 45 4.5.1. Inspire-ice Braketin Ġncelenmesi 45 4.5.2. Clarity Braketin Ġncelenmesi 45 4.5.3. Mystique Braketin Ġncelenmesi 46 5.TARTIġMA 47 5.1. YapıĢtırılmıĢ Braketlerin Suda Bekletilmesi ve Termal Siklus 49 5.2. Bağlanma Değerleri 50 5.3. Basma Dayanımı Testi 51 5.4. Alüminyum Oksit ile Kumlama 51 5.5. Silan 52 5.6. Silika Kaplama 53 5.7. Kopma Tipleri 54 5.8. Braket Kırıkları 54 5.9. Mine Kırıkları 55 5.10. Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri 55 5.11. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) 56 vi 6. SONUÇLAR VE ÖNERĠLER 58 6.1. Sonuçlar 58 6.2. Öneriler 58 7. KAYNAKLAR 59 ÖZGEÇMĠġ 66 vii ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 3.1. ÇalıĢmada kullanılan braketler. 28 Şekil 3.2. Alüminyum trioksitle kumlama 30 Şekil 3.3. Kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve 30 µm’lik SiOx kumu 30 Şekil 3.4. Kumlama sonrası braket tabanlarına uygalanan silan(seramik primeri) 31 Şekil 3.5. Plastik borulara alçı doldurularak gömülen üst küçük azı diĢleri 33 Şekil 3.6. Koparma Düzeneği 33 Şekil 4.1. Inspire-ice braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 36 Şekil 4.2. Clarity braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 38 Şekil 4.3. Mystique braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 39 Şekil 4.4. Inspire-Ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.5. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.6. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.7. Clarity braketin SEM görüntüleri 42 Şekil 4.8. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 42 Şekil 4.9. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 43 Şekil 4.10. Mystique braketin SEM görüntüleri 43 Şekil 4.11. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Mystique braketin SEM görüntüleri 44 Şekil 4.12. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Mystique braketin SEM görüntüsü 44 Şekil 4.13. Inspire-ice braket tabanlarına ait EDX Analizi 45 Şekil 4.14. Clarity braketlerine ait EDX analizi 45 Şekil 4.15. Mystique braketler ait EDX analizi 46 viii ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1. Kullanılan braket tipleri 28 Çizelge 3.2. Kullanılan braket tipleri 29 Çizelge 4.1. Inspire Ice için bağlanma değerleri 35 Çizelge 4.2. Inspire-ice için ARI Skorları 36 Çizelge 4.3. Clarity için bağlanma değerleri 37 Çizelge 4.4. Clarity Braket için ARI Skorları 38 Çizelge 4.5. Mystique için bağlanma değerleri 39 Çizelge 4.6. Mystique Braket için ARI Skorları 40 ix SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ Al2O3 Alüminyum oksit ARI Adhesive remnant index CĠS Cam iyonomer siman EDX Energy Dispersive X-Ray HF Hidroflorik Asit K Kumlama KS Kumlama+silan LED Light Emittin Diode MAS Monokristal Alümina Seramik MPa Megapaskal PAS Polikristal Alümina Seramik QTH Quartz Tungsten Halojen S Silan SEM Tarayıcı Elektron Mikroskobu SiOX Silisyum Oksit SKS Silika kumlama+silan (Silika Kaplama) SS Standart Sapma YB Yeni Braket x ÖZET Kopan Seramik Braketlerin “Silika Örtme” Yöntemiyle Tekrar Yapıştırılmasında Bağlanma Dayanımının İncelenmesi Bu çalışmanın amacı, değişik taban hazırlama teknikleriyle, farklı mekanik tutuculu seramik braketlerin tekrar yapıştırılma bağlanma dayanımlarını ölçmek ve tekrar yapıştırılmalarında en güvenilir yöntemi bulmaktır. Çalışmamızda bir çeşit singlekristal seramik braket(60 adet Inspire-ice) ve iki çeşit polikristal seramik braket(60 adet Clarity, 60 adet Mystique) olmak üzere toplam 180 adet üst küçükazı braketi kullanıldı. Her bir braket tipi 15’er dişten oluşan 4 alt gruba ayrıldı. Her braket tipinden 15 adet braket kontrol grubu olarak ayrıldı ve herhangi bir taban hazırlığı yapılmadı. Kalan 45’er adet braket yapıştırılıp çıkarıldıktan sonra farklı taban hazırlıkları yapılmak üzere 3 gruba ayrıldı. Sırasıyla bu gruplara, kumlama, kumlama+silan ve silika kaplama yöntemleri uygulandı. Yeni braketler ve taban hazırlığı yapılan braketler ışıkla sertleşen yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Dişler 24 saat süreyle 37°C distile suda bekletildi ve ardından 5°C ile 55°C arasında 1000 kez termosiklus uygulandı. Universal test cihazı ile basma dayanıklılığı testi yapıldı. Kopma tipleri Arı sistemine göre sınıflandırıldı. Her gruptan temsili örnekler üzerinde SEM incelemesi yapıldı. En düşük bağlanma değerleri, singlekristal braketlerde kumlama grubu ile elde edilirken, polikristal braketlerde bu grupta bağlanma sağlanamadı. En yüksek bağlanma değerleri her 3 braket tipi için de silika kaplama grubunda elde edildi. Kumlama+silan grubunun bağlanma değerleri de yeni braketlerinki kadar yüksek bulundu. ARI skorları değerlendirildiğinde, yeni braketlerde braket-yapıştırıcı arasında olan kopmanın, kumlama+silan ve silika kaplama gruplarında yapıştırıcıdiş arasına doğru kaydığı görüldü. Ayrıca silika kaplama gruplarında mine kırığına rastlandı. Kumlama+silan ve silika kaplama tekniklerinin seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kullanımının uygun olduğu sonucuna varıldı. Ancak silika kaplama tekniğinin mine kırığı oluşturma riski unutulmamalıdır. Anahtar Sözcükler: Bağlanma Dayanımı, Seramik Braketler, Silan, Silika kaplama, Tekrar yapıştırma xi ABSTRACT Evaluation of Shear Bond Strength of Failed Ceramic Brackets which are Rebonded with Silica Coating Technique The aim of this study is to evaluate rebonding shear bond strength of different mechanically retantive ceramic brackets and to determine the most reliable way of rebonding with different base treatment techniques. In this study, a kind of singlecristal ceramic bracket (60 pieces of Inspire Ice) and two kinds of policristal ceramic brackets (60 pieces of Clarity, 60 pieces of Mystique), as a total 180 pieces of upper premolar brackets were used. All type of brackets divided into 4 subgroups including 15 brackets in each. Fifteen brackets from each kind of bracket were kept as a control group and nothing was done as a base treatment. Remaining 45 brackets which were previously bonded and then debonded, from each bracket group were divided into 3 groups for different base treatments. Sandblasting, sandblasting+silane and silica coating methods were applied to the groups respectively. New brackets and treated brackets were bonded with a light-cured adhesive. All teeth were stored in distilled water for 24 hours in 37°C and then thermocycled for 1000 times between 5°C-55°C. The shear bond test was performed with a universal testing device. Failure types were classified according to ARI scores. SEM examination was held on representative bracket bases from all groups. While the lowest bond strengths were achieved in sandblasting group with singlecristal brackets, bonding couln’t achieved with policristal brackets. The highest bond strengths were achieved in silica coating group for all types of brackets. Bond strength of sandblasting+silane group was as high as new brackets. According to ARI scores failure side was between bracket-adhesive interface in new brackets but it was shifted to the enamel-adhesive interface in sandblasting+silane and slicacoating groups. Enamel fracture was seen in silica coating groups. It’s attained that Sanblasting+silane and silica coating are appropriate techniques in application of rebonding ceramic brackets but nevertheless enamel damage risk shouldn’t be ignored. Key Words: Bond Strength, Ceramic brackets, Silane, Silica coating, Rebonding, xii xiii GİRİŞ Ortodontik tedavi gören erişkin sayısındaki artış ve özellikle çoğunluğu kadınların oluşturması1 estetik kaygıları ön plana taşımıştır. Teknolojideki gelişmelerin de yardımıyla bu estetik kaygılara çözümler aranmaya başlandı. Bant kullanımından braket kullanımına, metal braketlerden seramik braketlere ve lingual ortodontiye geçiş estetik kaygıların bir sonucudur. 1955’de, fosforik asitle aşındırılan mine yüzeyinde bağlanma kuvvetlerinin arttığının Bounocore tarafından gösterilmesi ve sonrasında 1965 yılında epoksi rezin sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt diş yüzeyine yapıştırılabildiğinin Newman tarafından gösterilmesi ile ortodontide önemli bir değişim başlamıştır 2,3. Böylece hiç de estetik olmayan bant kullanımından, diş yüzeyine yapıştırılan braket sistemine geçilmiştir. Geniş bir hasta grubunda tüm ortodontik tedavi süresini içeren, direkt yapıştırma üzerine yapılmış detaylı değerlendirmenin 1977’de yayınlanmasıyla asit uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu gösterilmiştir 4. Bağlanma dirençlerinin gittikçe artması braketlerin ebatlarının küçülmesine olanak tanımış, ancak ne kadar küçülürse küçülsün metal estetik bir materyal olmadığından estetik kaygılar devam etmiştir. Çözüm arayışları sonunda, ilk kez 1970’lerde polikarbonat braketler üretilmiştir1,5. Ancak bu braketler bükülme kuvetlerine dayanıksız olmaları, çok çabuk renk değiştirmeleri, su emerek boyutsal stabilitelerini kaybetmeleri gibi olumsuz özellikleri nedeni ile fazla kullanım alanı bulamamıştır 5,6,7. Metal oluklar ya da seramik doldurucularla güçlendirilerek olumsuz özellikleri giderilmeye çalışılmıştır. Ancak tüm bunlara rağmen beklenen yeterli teknik ve estetik performans bu braket tipi ile elde edilememiştir. Teknolojideki gelişim ve estetik kaygıların daha da artması üreticileri hem daha estetik hem de teknik performansı yeterli materyallerin üretimi konusunda harekete geçirmiş ve bu çerçevede seramik braketlerin üretimi gündeme gelmiştir. Seramik braketler, metal braketlere göre çok daha estetik olmaları ve yeterli teknik performans sağlamaları nedeniyle günümüzde oldukça yaygın bir klinik kullanım alanı bulmuştur. 1986 yılında ilk kez gündeme gelmelerinden sonra çeşitli tipleri üretilmiş ve oldukça geliştirilerek daha da yaygınlaşmışlardır8. 1 Şu an kullanılan seramik braketlerin ana materyali alüminyum oksittir. Ancak fabrikasyon aşamasındaki temel farklılıklar nedeniyle polikristal ve monokristal olmak üzere iki ayrı tip olarak üretilmişlerdir. Polikristal braketler bir araya getirilmiş ve eritilmiş alüminyum oksit(Al2O3) partiküllerinden oluşurlar. Al2 O3 partikülleri önce karıştırılarak kalıplanır ve sonrasında ısıtılır. Isıtılan bu partiküller yapışır ancak erimezler. Bu sürece ―sinterleme‖ denilmektedir. Sinterleme ile üretilen bu braketlerin yüzeyi çok düzgün olmamakla beraber maliyeti de diğer tipe göre daha düşüktür 8-11. Monokristal braketler ise, alüminyum oksit partiküllerinin eritilip, yavaşça soğumaya bırakılmasıyla elde edilmektedir. Daha sonra frezeleme işlemi ile son şekli verilmektedir. Bu tip braketlerin yüzeyi daha düzgündür ve maliyeti daha yüksektir 8,9,11. Ancak kırılganlığı polikristal olanlardan daha fazladır 8,10,12. Bu fabrikasyon süreci braketlerin klinik performansını oldukça etkilemektedir. Bu braket tipleri arasında en belirgin farklılık monokristal olanların daha şeffaf olmasıdır. Polikarbonat braketlerden farklı olarak gerilime, renklenmeye dirençlidirler, sıvıları emmezler ve kimyasal olarak herhangi bir tepkimeye girmezler 1,5,6. Alüminyum oksit, bu kimyasal özelliği nedeniyle herhangi bir rezine kimyasal olarak bağlanamaz13. Bu dezavantajın üstesinden gelebilmek seramik braketi adezive bağlayabilmek için iki farklı mekanizma geliştirilmiştir. Yöntemlerden biri tabana oluk ya da çentikler yapılarak tıpkı metal braketlerdeki ağ tabanlar gibi mekanik tutuculuktan yararlanmaktır. Diğer bir yöntem ise silan bağlayıcılarla seramik taban üzerinde ara bir cam tabakası oluşturarak kimyasal tutuculuktan yararlanmaktır. Bir üçüncü yöntem olarak da bu iki yöntemin kombinasyonu sayılabilir 1,9. Birinci jenerasyon seramik braketler ilk kez 80’li yıllarda piyasaya sürülmüş, tabanları silan braketlerdir 8,9,14,15 kaplanarak üretilmiş, kimyasal bağlanma özelliğine sahip . Kimyasal bağlanma nedeniyle tutuculuklarının çok yüksek olması çıkarma sırasında mine kırıklarına neden olduğunu söyleyen9,12,15-17 araştırmacılar varken, olmadığını gösteren araştırmacılar da vardır 18,19. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak amacı ile 90’lı yıllarda mekanik bağlanma özelliğine sahip ikinci jenerasyon braketler piyasaya sürülmüştür14,15. Bunlar mekanik tutuculu tabana sahip braketlerdir. Bu özellikleri bağlanma dirençlerini düşürmüş olmasına rağmen yine de çıkarma işlemi sırasında özel aletlere gereksinim duyulmuştur. Ancak bağlanma dirençleri açısından fark olmadığını söyleyen araştırmacılar da olmuştur20. Üçüncü jerasyon braketler ise 2 1997 yılında üretilmiş, mekanik tutuculuğa sahip olan ve braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu braketlerdir 15. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin kendi içinde kırılarak dişten daha kolay ayrılmasını sağlarlar. Çıkarma sırasındaki önemli avantajlarından biri de, metal braketlerden farklı bir çıkarma pensini gerektirmemesidir13. Seramik braketlerde, metal braketlerden farklı olarak tekrar yapıştırılmaları ile ilgili bazı zorluklarla karşılaşılmaktadır. Seramik braketlerin metal braketlerde olduğu gibi kırılmadan çıkarılması oldukça zordur. Ancak kendiliğinden, çiğneme gibi ağız içi kuvvetlere ya da yapıştırma tekniğindeki bazı hatalara bağlı olarak, kırılmadan kopan seramik braketlerde tekrar yapıştırma söz konusu olabilir. Metal braketlerin tekrar yapıştırılmasında, yakma ve fırınlama gibi çeşitli termal uygulamalarla, frezle temizleme ya da kumlama gibi çeşitli mekanik uygulamalar ve bunların bir arada olduğu farklı teknikler uygulanmaktadır7,21. Yapılan araştırmalarda Al2O3 ile kumlamayla yeni metal braketlerde elde edilenden farksız bağlanma dirençleri elde edildiği gösterilmiştir21,22. Tüm bu teknikler arasında da kolay ve hızlı uygulanabilir olması avantajı nedeniyle Al2O3 ile kumlama önerilmektedir7. Ancak seramik braketlerde tekrar yapıştırma konusu metal braketlerden farklılık göstermektedir. Porselen yüzeye yapıştırıcı kimyasal olarak tutunamadığından yapıştırma öncesi bazı yüzey hazırlıkları yapılmaktadır. Porselenlerde yapılan bu yüzey hazırlıkları, kumlama, kumlama sonrası silan uygulanması, hidroflorik asit uygulanması ve silika kaplama olarak sıralanabilir23-28. Kopan braketlerde de bu yöntemler temel alınarak bazı yüzey hazırlıkları denenmiştir. Yakma, Al2O3 ile kumlama, frezle temizleme ve silika kaplama bunlardan bazılarıdır. Bu yöntemlerin kopmuş seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasındaki başarıları çeşitli çalışmalarla denenmiştir. Önerilen yöntemlerden biri braket tabanındaki artık adezivin yakılarak uzaklaştırılması ve sonrasında silan uygulanasıdır. Yakma işlemi sırasında silan tabakası tahrip olduğundan silan sürülmesi önerilmektedir 29. Ancak silan uygulaması ile ilgili literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalar silan uygulamasının bağlanma direncini artırdığını14,30,31,anlamlı bir değişiklik oluşturmadığını27 söylerken, tersini gösterenler de vardır32. Harris ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise kopan braketlerin tabanı yıkandıktan sonra braketin direkt yapıştırılması önerilmiştir. Bu yöntemle elde edilen braketlerin bağlanma direnciyle yeni braketlerin bağlanma 3 direnci arasında fark bulunamamışken, silan uygulamasının bağlanma direncini düşürdüğü gösterilmiştir32. Silan, seramik ve adeziv arasında kimyasal bağlanma sağlayan kimyasal bir ajan olmasına rağmen böyle bir sonucun çıkması seramik braket içeriğinin restoratif amaçlı kullanılan porselenlerden farklı olması ile açıklanmıştır 32. Gaffey ve arkadaşları ise silan uygulamasının ve yakma sonrası silan uygulamasının oldukça yüksek bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermişken, hidroflorik asit uygulamasının oldukça düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermiştir 30. Hidroflorik asit uygulaması ile seramik yüzeylere yapışmanın sağlanması rutin bir prosedürken32,33 seramik braketlerde başarılı sonuçlar ortaya koyamaması braket tabanındaki silika tabakasını uzaklaştırması ile açıklanmıştır 30. Yapılan bir diğer çalışmada ise çıkarılmış braketlerin Al2O3 ile kumlanması sonrasında sealent ve silan uygulaması ile yüksek bağlanma dirençlerine ulaşılabildiği gösterilmişken, Gaffey ve arkadaşlarının çalışmasına benzer şekilde hidroflorik asit uygulamasının bağlanma direncini düşürdüğü gösterilmiştir14. Porselen yüzeye braket yapıştırmada kullanılan yöntemlerden bir diğeri de tribokimyasal silika kaplama yöntemidir24,26,34. Ancak bu yöntemin seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kullanımıyla ilgili literatürde sınırlı bilgiler vardır 35. Bu yöntemde braket tabanı silisyum oksitle kumlanmakta böylece tabana silika tanecikleri gömülmektedir. Sonrasında uygulanan silan yapıştırıcı ve gömülmüş silika tanecikleri arsında kimyasal bir bağ oluşmaktadır35. Bu çalışmanın amacı bu konuyla ilgili yeterli bilgiye ulaşabilmek için farklı özellikteki değerlendirmektir. 4 braket tipleri ile bu yöntemi 2. GENEL BİLGİ Ortodontinin ilk yıllarında, günümüzde rutin olarak kullandığımız ileri teknoloji ürünü olan braketler ve yapıştırma sistemleri henüz geliştirilmemiş olduğundan kuvvet aktarıcı olarak kullanımı hiç de kolay olmayan bantlar kullanılmaktaydı. Ancak bantların, seperasyon gerektirmesi, dolayısıyla hastaya acı vermesi, plak birikimini kolaylaştırıp çürüklere zemin hazırlaması, dişeti irritasyonuna neden olması ve hiç de estetik bir görünümü olmayışı gibi olumsuz özellikleri yüzünden aynı amaçla kullanılabilecek başka materyallerin arayışa neden olmuştur. Araştırmalar arttıkça daha iyi yapıştırıcılar, daha yüksek bağlanma dirençleri, daha basit prosedürler ve tükürük varlığında yapışabilecek yapıştırıcılar geliştirildi. İlk kez 1955 yılında Buonocore tarafından, mine yüzeyinin %85’lik ortofosforik asitle 30 sn aşındırılmasıyla akrilik rezinlerin tutunmasının arttırılabileceğini gösterilmiştir2,36. 1962 yılında Bowen, bisfenol A-glisidil dimetakrilatın (bis-GMA) patentini alarak içine inorganik doldurucu eklendiğinde akrilik ve epoksi rezinlere oranla daha iyi bir bağlanma sağlandığını göstermiştir36,37. 1964 yılında Newman asitleme ile epoksi rezini kullanarak plastik braketleri dişler üzerine yapıştırmayı denemiş3, 1965-69 yıllarında yayınladığı makalelerinde ise braketlerin asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyine metil metakrilatla yapıştırılabildiğini göstermiştir37. Kullanılan bu simanların, genellikle çalışma sürelerinin kısa olması, hazırlanan simanla tek seferde ancak bir ya da iki dişe braket yapıştırılabilmesi, siman sertleşene kadar braketin diş üzerinden kayarak yanlış konumlanma riskinin olması ve köşeli tellere geçildiğinde pek çok braketin kopması araştırmacıları yeni yapıştırıcılar bulmaya yöneltmiştir 37. Yetmişli yılların başlarında farklı direk ve indirekt yapıştırma sistemleriyle ilgili birçok çalışma yapılmıştır. İlk kez 1977’de büyük bir hasta grubu üzerinde tüm ortodontik tedavi süresini içeren, tedavi sonrası değerlendirmeler yayınlanmıştır2,36. Bunun ardından çok büyük bir hızla yapıştırıcılar, braketler ve teknik detaylarda gelişim başlamış, bu gelişmelerin ışığında yapıştırma daha kolay ve güvenilir hale gelmiştir. Yapıştırılan braketlerdeki kopma oranlarının gittikçe düşmesi yöntemin güvenilirliğini ve popularitesini arttırmıştır. Hem hasta konforu, hem çalışma rahatlığı hem de estetik açıdan oldukça tatmin edici olan bu yeni sistemin oldukça kabul görmesi bu konu üzerine daha da 5 yoğunlaşılmasını sağlamıştır. Estetik kaygılarında artmasıyla daha estetik materyallerden yapılmış braketlerin üretiminden, lingual ortodonti denen ve dişlerin lingual tarafına yerleştirilen braketlere kadar birçok yenilik gündeme gelmiştir. Hangi materyalden yapılmış olursa olsun veya hangi teknikle(direkt, indirekt) yapıştırılırsa yapıştırılsın ortodontik kuvvet aktarıcıları mine yüzeyine yapıştırmanın temel yöntemi; diş yüzeyinin temizlenmesi, asit uygulanması, primer uygulanması ve kuvvet aktarıcının yapıştırılmasıdır. 2.1. Ataçmanların Dişe Yapıştırılması Yapıştırma, dişlerin temizliği, asitlenmesi, primer uygulanması ve yapıştırıcının sürülmesi işlemlerinin yapılmasıyla sağlanmaktadır. 2.1.1. Diş Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Diş yüzeyi pomza yardımı ile temizlenerek, plak ve diş yüzeyini normal olarak kaplayan pelikül tabakası uzaklaştırılmış olur. Bu işlemin yapıştırmayı etkileyip etkilemediği araştırılmış ancak olumsuz etkisiyle ilgili bir sonuç bulunamamıştır 36. Plağı uzaklaştırması yapıştırmanın başarısını arttıracağından önerilen bir işlemdir. Polisajın, polisaj lastiği, fırça veya pomza aracılığı ile yapılması önerilmektedir36. Yıkama işleminden sonra tükürük kontrolü ve kuru bir çalışma alanının sağlanması şarttır. Nem kontrolü amacıyla yanak dudak retraktörleri, tükürük emiciler, kapanışı açan dil tutucular, pamuk rulolar, tükürük kanalı tıkayıcılar ve tükürük salgısını azaltan bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Hangi yöntemin kullanılacağı hekimin tercihine kalmıştır. 2.1.2. Asit Uygulanması Nem kontrolü sonrası asitlenecek dişler iyice kurutulur ve %35-50’lik tamponlanmış fosforik asit diş yüzeyine sürülür 2. Kişiden kişiye hatta dişten dişe minenin çözünürlüğü değişebileceğinden bu durumu kompanse etmek için 15-30 saniye asitleme süresi uygundur36,38,39. Süt dişlerinde asitleme öncesi, aprizmatik yüzeyi uzaklaştırmak için 3 saniye 50µm’lik Al2O3 ile kumlama önerilmektedir. Flor uygulanmış dişlerde ise daha uzun süre asit uygulamaya gerek yoktur 40,41. Bu sürenin sonunda diş yüzeyindeki asit, basınçlı su ile iyice yıkanarak uzaklaştırılır, sonra diş 6 nemsiz ve yağsız hava ile kurutulur. Yapıştırma işlemi tamamlanana kadar mine yüzeyine tükürük teması olmaması sağlanmalıdır. Böyle bir durumla karşılaşılırsa asitleme tekrarlanmalı ya da su ile tekrar yıkanarak kurutulmalıdır. Asitleme yeterince yapıldıysa diş yüzeyi tebeşirimsi beyaz, mat bir görünüm alır. Bu görüntü oluşmamışsa işlem tekrarlanmalıdır. Solüsyon ya da jel formunda olan asitlerin etkinliği açısından fark olmadığı gösterilmiş36,40,42, ancak kontrol kolaylığı açısından jel formunda olanlar daha çok tercih edilmiştir. Asitleme ile mine yüzeyinden 3-10µm tabaka kaldırılmaktadır36,42,43. Daha altta bulunan 25µm’lik tabakada ise bazı histolojik değişiklikler meydana gelmektedir36. Yapılan çalışmalar minede meydana gelen bu değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve asidin zararlı etkisinin olmadığını göstermiştir36,44. Demineralize olmuş ya da beyaz nokta lezyonu olan dişlerde asitlemeden kaçınılmalı mümkün olmuyorsa asitleme süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Demineralize bölgeye primer sürülerek yapıştırıcı ile örtüldüğünden emin olunmalıdır36. 2.1.3. Sealant-Primer Uygulanması Kuru ve tebeşirimsi beyaz mine yüzeyi elde edildikten sonra ince bir tabaka primer sürülür. Tüm asitlenmiş yüzeyler primerle kaplanır kaplanmaz ataçmanlar yapıştırılır. Asitlenmiş yüzeydeki demineralizasyonu önlemek, minenin tutuculuğunu arttırmak ve kenar sızıntısını azaltmak için kullanılmaktadırlar. Primerlerin gerekliliği ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar primerlerin yeterli bağlanma direnci oluşturmak ve mikrosızıntıyı önlemek için gerekli olduğunu düşünürken, bir kısım araştırmacı ise gerekli olmadığını söylemektedir45,46. Primer uygulandıktan sonra nem kontrolü kritik olmaktan çıkmaktadır36. Çürüğe karşı koruyuculuğu olduğu söylenmekte, yine de bu konuyla ilgili kesin bir görüş bulunmamaktadır45. Primerin yapıştırıcının ulaşamadığı yerlere akarak dişi çürüğe karşı koruduğu da söylenmektedir36. Çürüğe karşı etkinliğini arttırmak için üretilen flor içerikli primerlerle ilgili daha çok araştırmaya gerek duyulmaktadır 47. Yapılan bir araştırma ışıkla polimerize olan primerlerin kimyasal olanlara oranla braket kenarındaki mineyi lezyonlara karşı koruma yönünden daha etkili olduğunu göstermiştir 36. 1. Neme Duyarlı Olmayan Primerler 7 Nem kontrolünün zor olduğu durumlara çözüm bulabilmek amacıyla üretilmiştir. Laboratuar çalışmalarında nem varlığında sonuçlar oldukça olumlu 48 bulunduysa da hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları gösterilmiştir49. Nem kontrolünün zor olduğu 2. Molarlar veya kanamalı bölgelerde(tam sürmemiş dişler, gömük kaninler) kullanımı uygun olabilir36.Primerin kendisi için üretilen adeziv rezin ile kullanılması önerilmektedir36. Bu primerler hafif nem varlığında polimerize olabilir ancak tükürük kontaminasyonunda olamazlar. Yapılan labaratuar çalışmalarında kuru ortamda geleneksel primerlerle arasında fark olmadığından, 4 kat daha az güvenilir olduğuna 50 kadar uzanan farklı sonuçlar bulunmaktadır. Bu primerlerle ilgili yapılan tek klinik çalışmada ise geleneksel olanlara oranla iki kat daha fazla problem çıktığı gösterilmiştir49. 2. Self-Etching Primerler Asit ve primer uygulaması tek basamakta yapılmakta olup zaman kazancı açısından önemlidir. Yıkama ve kurutma işlemleri ile uğraşmak gerekmemektedir. SEP ler hidroksiapatitteki kalsiyumu çözen metakrilat fosforik asit esterleridir. Asitleme süreci 3 mekanizma ile durur. Bu mekanizmalardan ilki; monomere tutunan asit grubunun hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks oluşturarak nötralize edilmesidir. İkinci mekanizmada ise, hava ile temas ettiği sürede primerden uzaklaşan solvent, bu yoğunluğu azaltarak asit grubunun mineye geçişini yavaşlatır. Son mekanizma, primere ışık uygulanırken, primerdeki monomerin polimerize olup asit grubunun geçişinin durdurulması şeklindedir36. SEP uygulaması sonrası minenin yapısı klasik asit uygulaması sonrasında oluşan bal peteği görünümünden farklıdır. Düzensiz, düz bir hibrit yapı oluşmuştur. SEP’le sağlanan bağlanma geleneksel asitleme yöntemindeki mekanik yapışmadansa kimyasal bağlanma şeklindedir36. Yapılan bazı labaratuar çalışmalarında geleneksel yöntemlerle arasında bağlanma direnci açısından fark bulunamamışken48,51 bazı çalışmalarda ise daha yüksek olduğu bulunmuştur52-56. Ancak bunun daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur57,58. Ayrıca nemli ortamlarda geleneksel primerlerden daha yüksek neredeyse neme duyarlı olmayan primerlere yakın bağlanma dirençleri elde edilmiştir 48,59. Yapılan klinik çalışmalarda ise SEP’lerin başarısı ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Klinik başarı açısında SEP’lerle geleneksel primerler arasında anlamlı bir fark olmadığını 8 söyleyen bir çalışma varken60, SEP’lerin başarısızlık oranını daha fazla bulan çalışmalar da vardır61-63. Her hekim kendi kopma oranlarıyla beraber yapıştırma ve çıkarma süresini de dikkate alarak kendine uygun sisteme karar vermelidir. 2.1.4. Yapıştırma Primer uygulaması tamamlandıktan sonra, ataçmanın arkasına bir miktar yapıştırıcı sürülerek diş yüzeyine yapıştırılır. Önerilen braket yapıştırma prosedürü şu şekildedir; braketin dişe konulması, pozisyonlandırılması, uyumlanması ve fazla yapıştırıcının uzaklaştırılmasıdır4,64. Hekim tutucu yardımıyla ataçmanı tutar ve arka yüzeyine bir miktar yapıştırıcı sürerek yaklaşık olarak en doğru pozisyonuna braketi hemen koyar. Daha sonra braketin mezyodistal ve insizogingival yöndeki konumu ve dişin uzun aksına göre angulasyonu belirlenir36. Yatay yöndeki konumu için ağız aynasından, dikey yöndeki konumu için rehber araçlardan faydalanılır. Daha sonra bir küret yardımı ile hekim ataçmana tek noktadan bastırır65. Ne kadar sıkı bastırılırsa o kadar yüksek bağlanma kuvveti, çıkarma sırasında temizlenecek artık yapıştırıcının miktarında azalma, braketin tabanına optimal yapıştırıcı penetrasyonu ve taşan yapıştırıcının temizlenmesi sırasında ataçmanın kayma riski azalma meydana gelir. Ataçman bastırılarak yerleştirildikten sonra küret uzaklaştırılmalı ve ataçmanın pozisyonu ile daha fazla oynanmamalıdır. Çünkü yeterli bağlanma direnci elde edebilmek için braket uygun konumda bastırıldıktan sonra sertleşmesinin kesintiye uğratılmaması gerekmektedir 64. Yapıştırıcının biraz fazla olması braket tabanında boşluk kalmasını önlediği gibi morfolojisi normal olmayan dişlerde yapışmayı kolaylaştıracaktır. Fazla yapıştırıcı sertleşme öncesi bir küret yardımı ile temizlenebileceği gibi sertleşme sonrasında bir frez yardımı ile de temizlenebilir. Bu işlem dişeti irritasyonunu önlemek ve braket çevresindeki plak birikimini durdurmak açısından önemlidir 36. 2.5. Yapıştırıcı Tipleri: Rezin kompozitler esas olarak 3 ana komponentten oluşurlar. Bunlar, organik polimer matrix, inorganik doldurucu partiküller ve kaplayıcı ajandır. Bu ana yapılar 9 dışında kompozit, yumuşak formdan katı forma geçebilmesini sağlayan başlatıcı ve aktive edici sistemler içerir. Organik matrix aromatik ya da üretan diakrilat oligomerden oluşur. En yaygın kullanılan oligomerler dimetakrilat(Bis-GMA), üretan dimetakrilat(UDMA) ve trietilen glikol dimetakrilattır(TEGDMA). Oligomerler visköz sıvılardır ve dilüe monomerle viskositesi azaltılabilir66. Genelde viskositeyi azaltmak için Bis-GMA’ya TEGDMA eklenmektedir67. Her iki oligomerde de reaktif karbon bağları vardır ve polimerize olabilirler. Bazı kompozitlerde ise hem Bis-GMA hem de UDMA kullanılmaktadır66. Doldurucu kısım matriks içinde dağılmış güçlendirici parçacıklardır, cam, quartz ya da silika gibi farklı moleküllerden oluşabilir 66. Doldurucu partiküllerin asıl amacı kompoziti güçlendirmek ve matriks materyalinin miktarını azaltmaktır. Ayrıca polimerizasyon büzülmesini azaltması, viskositeyi arttırarak çalışmayı kolaylaştırması ve su emilimini azaltması önemli yararlarıdır. Bu inorganik doldurucunun partikül büyüklüğü, şekli ve dağılımı kompozitlerin özelliğini belirler, sınıflandırılması da buna göre yapılır66,67. Kaplayıcı ajan olan organosilan(silan) oligomerle karıştırılmadan önce inorganik partiküllere üretici firma tarafından uygulanır. Silanın fonksiyonel grupları organik ve inorganik grup arasında bir bağ kurduğundan bağlayıcı ajan olarak adlandırılır. Kimyasal, ışıkla ya da her iki şekilde birden sertleşen kompozitlerin hepsinde başlatıcı ve hızlandırıcılar vardır. Işıkla sertleşenlerde mavi ışığı absorbe eden fotobaşlatıcı vardır ve bu genelde kamforkinondur. Hızlandırıcı ise karbon bağları olan organik amindir. Kimyasal sertleşenlerde ise organik aminle organik peroksitin reaksiyonu başlatıcıdır66. Bunlar dışında kompozitin içeriğinde durdurucular da vardır, bunlar rezinin raf ömrünü uzattığı gibi çalışma zamanını da yeterli hale getirmektedir. En yaygın kullanılanı bütilated hidroksitoluendir(BHT). Bunlar monomerin kendiliğinden polimerizasyonunu önlemek ya da en aza indirmek amacıyla eklenmektedir. Durdurucuların serbest radikallerle reaksiyon kabiliyeti vardır. Örneğin kompozit oda ışığına maruz kaldığında serbest radikaller monomerle reaksiyona girmeden durdurucuyla reakiyona girerler. Böylece polimerizasyon başlamadan durdurulmuş olur. Durdurucular tükendiğinde polimerizasyon başlar66,67. 10 2.5.1. Aktivasyon Tiplerine Göre Yapıştırıcılar Yapıştırıcılar aktivasyon tiplerine göre üç farklı grupta incelenebilirler. 1.Kimyasal Sertleşen Yapıştırıcılar Kimyasal aktivasyonla polimerizasyon süreci ―soğuk sertleşme‖ ya da ―kendiliğinden serleşme‖ olarak da adlandırılır. Kimyasal sertleşen yapıştırıcılar(KSY) iki pasta sisteminden ya da bir primer ve bir pasta sisteminden oluşurlar. Birinde başlatıcı olarak benzoil peroksit(BP) vardır. Diğerinde ise aktivatör olarak aromatik üçüncül amin(N-dimetilipitoluidin) vardır. Bu iki pasta sistemi karıştırıldığında amin, BP ile serbest radikaller oluşturmak üzere reaksiyona girer ve polimerizasyon başlar 67. Bu yapıştırıcılar genelde özel şırınga ya da tüplerde muhafaza edilmektedirler66. KSY’da asitlenmiş, kuru diş yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür, yapıştırıcı pasta ise braket tabanına yerleştirilir. Sonra braket hafif bir kuvvetle dişe bastırılır. İki pasta sistemi kullanılıyorsa primer sisteminde olduğu gibi pastalardan biri asitlenmiş, kuru diş yüzeyine, diğeri braket tabanına sürülür ve aynı şekilde bastırılır. Yapıştı rıcı pasta ile primerin ya da diğer pastanın teması polimerizasyonu başlatır36. Braket bastırıldıktan sonraki 30-60 saniye içinde sertleşme olmaktadır. Ancak yapıştırıcı karıştırılırken karışımda hava kabarcığı kalma olasılığı yüksektir ve bu da yapıyı güçsüzleştirdiği gibi içeride sıkışan oksijen de sertleşme sırasında 67 polimerizasyonu engeller . Bu sistemlerde yapıştırıcı içinde ne kadar polimerize olmamış artık monomer kaldığı ve bunun toksisitesi ile ilgili kesin bilgiler bulunmamaktadır36. Bu yapıştırıcılarla ilgili hem hastalarda hem de hekimlerde alerjik reaksiyonlar rapor edilmiştir36. Bu yapıştırıcılarla ilgili bir diğer problem çalışma süresinin kısıtlılığıdır. İki pasta birbiri ile karıştırıldıktan sonra serleşme süreci başlar ve süre üzerinde artık kontrol şansı yoktur. 2.Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar(ISY) Kimyasal sertleşen yapıştırıcılardaki zorlukların üstesinden gelebilmek için karıştırma gerektirmeyen bu sistemler geliştirildi. Bunlar günümüzde en fazla kullanılan yapıştırıcılar olmuştur. İlk geliştirilen ISY’ler, serbest radikalleri oluşturabilmek için ultraviyole(UV) ışığından yararlanılacak şekilde üretildi. Günümüzde UV sistemlerin yerine görülebilir mavi ışık kullanılan sistemler geliştirilmiştir 67. Bu yeni sistemle 11 sertleşme derinliğinin arttırılması, çalışma zamanının kontrol edilebilmesi kimyasal olanlara oranla daha fazla tercih edilmelerini sağladı. Çalışma zamanın uzunluğu ve ışık olmadan polimerizasyonun başlamaması braketin konumunda değişiklik yapabilmeye olanak tanımıştır. KSY’deki porozite riskinin olmaması ve oksijen inhibisyonuna duyarlı olmaması önemli avantajlarıdır. ISY’de sertleşme derinliği kompozitin içeriğine, kullanılan ışık kaynağına ve ışınlama süresine göre değişmektedir 36. Bu yapıştırıcılarda serbest radikal başlatıcı sistemi olarak ışığa duyarlı yapı ve amin başlatıcı vardır. Bu iki komponent ışık görmediği sürece reaksiyona girmez. Yapıştırıcının yaklaşık 468 nm dalga boyundaki mavi ışığa maruz kalması ile ışığa duyarlı yapı uyarılır ve serbest radikalleri oluşturmak üzere aminle reaksiyona girer, böylece polimerizasyon başlamış olur67. En sık kullanılan ışığa duyarlı yapı, 400-500 nm dalga boyundaki mavi ışığı abzorbe edebilen kamforkinondur(CQ). Pasta içinde az miktarda(0,2 wt%) CQ ve amin olarak da yine az miktarda(0,15 wt%) dimetilaminoetil metakrilat (DMAEMA) yeterlidir67. Tek bir pastadan oluşmakta ve ışıktan korumak amacıyla opak plastikten yapılmış şırınga ya da kapsüllerde bulunmaktadırlar. Günümüzde metal ve seramik braketlerin tabanında hazır yapıştırıcı olanları üretilmiştir. Bunlar özel koruyucu kaplarda muhafaza edilmektedirler. Yapıştırıcının braket tabanına eşit dağılmış olması, fazla artık yapıştırıcı kalmaması, çapraz enfeksiyon riskinin ortadan kalkması ve yeterli bağlanma dirençleri olması bu tip önceden yapıştırıcılı braketlerin avantajlarıdır 36. 3. Hem Işık hem de Kimyasal Sertleşen yapıştırıcılar Bu kompozitler hem kimyasal hızlandırıcılar hem de foto-başlatıcılar içerir, böylece polimerizasyon ışıkla başlayıp kimyasal olarak devam eder. İçeriğinde iki ayrı pasta vardır, birinde BP diğerinde aromatik üçüncül amin bulunmaktadır. Bu iki pasta karıştırılıp ışığa maruz bırakıldığında ışıkla sertleşen kısım amin, CQ kombinasyonuyla aktive olurken kimyasal kısım ise amin, BP reaksiyonu ile sertleşmeye başlar 66. Işığın ulaşmasının zor olduğu bölgelerde kullanılması tercih edilen bir yapıştırıcı türüdür. Ortodonti pratiğinde çok fazla kullanım alanı yoktur. 2.5.2.İçeriğine Göre Yapıştırıcılar 12 1. Cam İyonomer Simanlar İlk kez 1972’de kullanılmaya başlanmıştır36,68. Temel olarak silika cam tozu ile poliakrilik asitin içeriğini oluşturduğu materyaller karışımının jenerik ismidir. İsmi içeriğindeki cam tozlarından ve karboksilik asitteki iyonomerlerden gelmektedir. CİS’deki karboksil asit, mine, dentin ve metalle şelasyon yaparak kimyasal bağlanmayı sağlamaktadır. Sertleşme mekanizması asit-baz reaksiyonu ile olup ve yaklaşık 24 saat boyunca devam etmektedir. Asitlerle temas ettiğinde flor iyonlarının salınması çürük profilaksisi açısından önemlidir. Ayrıca CİS’lerde kalsiyum, stronsiyum ve diğer iyonların hareketini destekleyici hidrojel vardır. Hidrojel sertleşme tamamlandıktan sonra da varlığını devam ettirerek hem siman içinde hem de simanla çevresi arasında iyon alışverişinin gerçekleşmesini sağlar. Böylece topikal flor uygulamalarından aldığı flor iyonlarını geri verir69. CİS’lerı karıştırmak hassas bir tekniktir, çünkü hidrojeller kuru ortamlarda kurur ve kırılırlar. Toz-likit oranındaki değişiklikler bağlanma dirençlerini de etkiler, bu oran arttırıldığında bağlanma direnci de artar 70. Düşük kırılma dirençleri ortodontideki kullanımlarını bant tatbikiyle sınırlamıştır. Ancak braket yapıştırmada kullanıldıkları da rapor edilmiştir68,69,71. Rezin kontrolleri ile yapılan çalışmalarda bağlanma dirençlerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir69,71. Kapsüller halindeki CİS’lerın üretilmesi, karıştırılmayla ilgili problemlerin ortadan kalkmasını sağlamıştır. Dişe kimyasal olarak bağlanabilmeleri ve neme çok duyarlı olmamaları asitleme ve kurutma işlemlerinin gerekliliğini ortadan kaldırmıştır. Yapılan çalışmalarda nemsiz ortamda sertleşmenin sağlanmasının bağlanma direncini çok etkilemediği görülmüştür 70. Çinkofosfat ve polikarboksilat simanlardan daha güçlü olmaları, demineralizasyonu önlemeleri, metale ve mineye kimyasal olarak tutunabilmeleri, böylece bandın retansiyonunu arttırmaları ortodontik amaçlı kullanımda en çok tercih edilen yapıştırıcı olmalarına neden olmuştur36,69. 2. Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar(Hibrit İyonomer) Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanların (RMCİS) geliştirilmesiyle CİS’lerin ortodontide kullanımı oldukça artmıştır. CİS’e %10-20 oranında rezin monomerinin eklenmesi ile simanın sertleşmesi, başlangıçta ışıkla ya da kimyasal aktivatörlerin monomeri polimerize etmesi ile başlar. Bu simanların fiziksel özellikleri CİS’lere oranla 13 daha iyi olduğu gibi, hidrojel de daha stabildir. Polialkenoikasit solüsyonuna sınırlı bir miktar rezin eklenmiş olsa da, monomerin polimerzasyonu, asit baz reaksiyonunu, flor salınımını ve karboksil gruplarının diş ve metale şelasyonunu önlemeden, RMCİS’in sertleşmesini hızlandırır69. Kimyasal bağlanmanın dışında rezin, yüzeydeki düzensizliklere penetre olarak mekanik bağlanmayı da sağlar. Bağlanma dirençleri ve kopma dirençleri geleneksel CİS’lerden daha yüksektir 67. Bu elastiklik modüllerinin düşük olmasına kırılma olmadan önce büyük miktar plastik deformasyon olabilmesine bağlanmaktadır. Sertliği, flor salınımı ve çürük oluşumunu engelleme özellikleri açısından CİS’lerle arasında fark yoktur. Ve yine CİS’lerden farksız olarak nem varlığında kimyasal olarak bağlanabilirler. RMCİS’lerde, CİS’lerdeki yavaş polimerizasyon dezavantajının da önüne geçilmiştir67. 3. Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler CİS’lerdeki flor salınımı ve karboksil şelasyonunu özelliklerini kompozit rezinlere kazandırmak amacıyla üretilmişlerdir. Literatürde ―kompomerler‖ olarak da bilinirler. Kompomerler, doldurucuların yerine iyon filtreleyebilen aluminosilika cam partikülleri konulmuş olan rezin matrix kompozitlerdir 36. Alkalin cam ve asidik karboksil komponentler aynı yerde olsa da karışımda su olmadığından asit baz reaksiyonu olmaz. Kompomer ışıkla aktive olduktan sonra su, kompomerce emilir ve gecikmiş asit-baz reaksiyonu başlar. Böylece flor ve diğer remineralizasyon iyonlarının alimünosilikadan salınımı sağlanır69. Bu asit-baz reaksiyonu fazla güçlü olmadığından kompomerin fiziksel özelliklerini çok fazla geliştirmez. Hidrojellerin olmayışı iyon alışverişini kısıtlamaktadır, ancak yine de su emme ve verme dinamiklerine bağlı olarak kompomerlerin tekrar flor alımından bahsedilmektedir 69. Kompomerler kullanılmadan önce asitleme ve diğer yüzey işlemleri gerekmektedir, ayrıca yapıştırılacak yüzey mutlaka kuru olmalıdır. Mine, dentin ve metalde pozitif iyonlu karboksil şelasyonu kompomerlerde olmamaktadır. Polimerizasyonu ile kazanılan fiziksel özellikleri ve erken dönem sertleşme dirençleri RMCİS’lere göre daha iyidir ancak rezin adezivlerden düşüktür69. 2.6. Işık Kaynakları: 14 2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ışık kaynakları: Ortodontide son zamanlara kadar en çok kullanılan ışık kaynakları quartz tungsten halojenlerdi(QTH)72,73. Halojen ışık kaynağı geniş spektrumlu lamba(75W), birçok filtre, reflektör, fan, güç kaynağı ve ışık yönlendiriciden oluşmaktadır 74. Halojen ışık kaynaklarının dalga boyu genelde 40—520 nm, ışık yoğunluğu ise yaklaşık 400 mW/cm2 civarındadır2. Halojen ışık kaynaklarında, tungsten fitilin yüksek ısılara kadar ısıtmasıyla üretilen çok geniş dalga boyundaki ışık, sadece mavi ışığı geçiren filtrelerce süzülür ve ışık yönlendiriciye iletilir. Işıkla sertleşen yapıştırıcılarda sertleşme süreci foto-başlatıcı aktive olduğunda başlar. Bu sistemlerin çoğunda 470 nm dalga boyunda soğrulan kamforkinon kullanılır. Kamforkinon mavi ışık dalga boyu dışında aktive olmaz. QTH’de mavi ışığı süzen filtre kullanılmasının amacı budur. Ampul fazla ısı ürettiğinden soğutmak için fan gereklidir36,74. Ancak tükettikleri elektrik enerjisinin %1’inden bile daha az ışık üretmeleri ve lambanın ısınmasıyla ışık fltresinin çabuk bozulması nedeniyle ömürlerinin yaklaşık 100 saatle sınırlı olması dezavantajlarındandır36. Devamlı kullanıldıklarında zamanla performansları düşmektedir. Bu nedenle performansı değerlendirebilmek için kalibrometre bulundurulmalıdır. Bu ışık kaynakları, ışıktan maksimum verimle faydalanabilmek için polimerize edilecek materyale oldukça yakın tutulmalıdır çünkü ışık yoğunluğu geometrik olarak hedeften uzaklaştıkça azalmaktadır 2,67,75. Ortodontik kompoziti 20 sn’de, ışıkla sertleşen cam iyonomer simanı ise 40 sn’de serleştirmesi çalışma zamanını çok uzattığından ışık kaynakları ile ilgili farklı çözümler aranmaya başlanmıştır. Bunun üzerine ışığı daha küçük bir bölgeye odaklayan ya da daha yüksek performanslı lambalar, hızlı halojenler üretilmiş böylece çalışma zamanları neredeyse yarıya inmiştir36. Ancak ısı ve filtre sistemi ile ilgili problemler bu ışık kaynaklarının çok fazla tercih edilmemesine neden olmuştur. 2.6.2. Argon Lazerler: 1980’lerin sonlarında ışık uygulama süresini oldukça azaltan argon lazerler piyasaya sürülmüştür. Argon lazerler dalga boyu 454-496(yaklaşık 490) nm aralığında ışık üretmektedir ve ışık yoğunlukları çok fazladır. Bu dalga boyu kamforkinonun aktivasyonu için en uygun dalga boyudur ve ışık hiç boşa gitmeden kullanılabilmektedir75. Ayrıca ışık demetinin paralel olması her mesafede sabit 15 yoğunlukta ışık olmasını sağlamaktadır. Böylece QTH’de olduğu gibi, sertleştirilecek materyalle ışık kaynağı arasındaki mesafenin artması etkinliği azaltmaz. Lazer uygulanan mine yüzeyinin dekalsifikasyona dirençli olması da bu ışık kaynağının önemli bir özelliğidir. Yapılan çalışmalar braketler etrafındaki demineralizasyonu da azalttığını göstermiştir36,76. Argon lazerlerle kompozitin serleşme zamanı dolduruculu olanlarda 5 sn, doldurucusuz olanlarda ise 10 sn’dir. Ancak fiyatının pahalı olması ve taşınabilme zorluğu nedeni ile ortodontide çok yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır. 2.6.3. Plazma Ark Işık Kaynakları(PAK) 1990’ların ortalarında yüksek yoğunluklu xenon plazma ark ışık kaynakları geliştirilmiştir. Xenon gazı ile dolu quartz tüpün içinde tungsten anot ve katot vardır. Eletrik akımı bu gazın içinden geçerken xenon gazı iyonlarına ayrılır, negatif ve pozitif partiküllerden oluşan plazma beyaz yoğun bir ışık oluşturur 36. Oluşan beyaz ışık dalga boyu 430-490 nm’dir ve yoğunluğu 900 mW’dır. Bu ışık kaynağında da QTH’lerdeki gibi üretilen ışık filtrelenerek mavi ışık elde edilmektedir. PAK’lar daha düşük dalga boylarında da yüksek yoğunlukta ışık elde edilebildiğinden CQ dışındaki bazı fotobaşlatıcıları da aktive ederek farklı içerikteki kompozitlerde de sertleşmeyi sağlamaktadır67. Yoğunluğunun fazla olması sayesinde polimerizasyon için gerekli enerjiyi daha kısa sürede verebilmektedir36. Işık kaynağının polimerize olacak materyalden uzaklaşması holojen ışık kaynaklarında olduğu gibi daha düşük bağlanma dirençlerine neden olmamaktadır77. Son yıllarda yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalar, metal braketler için 3-5 sn78, porselen braketler için ise daha kısa olan ışık uygulama sürelerinin, QTH’lerle 20 sn olan ışık uygulama süresi ile benzer kopma oranlarına sahip olduğunu göstermiştir79,80,81. Kullanılan yapıştırıcının sertliği açısından da geleneksel halojenler ve hızlı halojenler arasında fark bulunamamıştır 82. Ayrıca yapılan bir klinik çalışmada 12 ay sonunda kopma oranları arasında fark bulunamamıştır 83. Ancak oluşan ısının pulpaya zararlı olabileceği ile ilgili çalışmalar varken diğer yandan pulpadaki ısı artışının QTH’ye göre daha az olduğunun gösterildiği çalışmalar da vardır36. Yine yapılan bir çalışmada ışık kaynaklarının pulpa için kritik olan 56C°’lik değişim miktarını aşmadığı gösterilmiştir 84. 16 Plazma ark ışık kaynakları en kısa zamanda sertleşmeyi sağlar ancak çok pahalı olmaları ve fazla ısı üretmeleri klinisyenler tarafından çok fazla tercih edilmemelerine neden olmuştur. 2.6.4. LED Işık Kaynakları İlk kez 1995 yılında halojen ışık kaynaklarındaki yetersizliklerin üstesinden gelebilmek için kullanılmıştır. LED’lerde (Light emitting diodes) yarı iletkenler kullanılarak ışık üretilir. Üretilen ışık 450-490 nm dalga boyundadır67. Bu dalga boyu CQ için çok uygun olduğundan QTH’lerden daha etkili oldukları söylenmektedir66. İlk üretilen modelleri uygun dalga boyunda ışık üretememiş ancak son modellerinde bu sorun tamamen ortadan kalkmıştır65. 10000 saatin üzerinde ömrü olup ve bu süreyi aştıktan sonra da performansında çok büyük bir değişiklik olmaz36. Mavi ışık üretmek için filtreye ihtiyacının olmaması, QTH’ler gibi çok fazla ısı üretmemeleri, vibrasyona dayanıklı olmaları ve çalışmaları için fazla güce ihtiyaç duymamaları önemli avantajlarındandır. Isı üretmediklerinden fana da ihtiyaç kalmamıştır. Pille çalışabilmeleri, küçük olmaları, şarj edilebilmeleri ve kablosuz olmaları hekime çok büyük çalışma kolaylığı getirmektedir. En fazla sertleşmenin sağlanması için %50 ila 60 oranında monomerin dönüşümü gereklidir. Bu da 2mm kalınlığındaki bir rezinde yaklaşık 16 joules/cm2 dir. Bu miktar 400 mW/cm2’lik bir enerjiyle 40 sn ışınlamayla, 800 mW/cm2 ’lik bir enerjiyle 20 sn ışınlamayla ya da 1200 mW/cm2 ’lik bir enerjiyle 13 sn ışınlamayla elde edilebilir. Işık kaynağının gücünün artması sertleşme oranını arttırır. Yapılan çalışmalarda LED’le 20 ve 40 saniye ışık uygulamasıyla, QTH’lerle 40 saniye ışık uygulanmasının aynı bağlanma dirençlerini ortaya çıkardığı gösterilmiştir 85. Ancak 10 sn süreyle LED ile ışık uygulamanın düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığı bulunmuştur85. Yapılan bir çalışmada plazma ark, halojen ışık kaynakları ve LED arasında bağlanma dirençleri açısından fark bulunamamıştır 86. Yeni jenerasyon LED’lerde daha yoğun iletkenlerle serleşme zamanı daha da azalmıştır. Yapılan bir klinik çalışmada kopma oranları açısından QTH’lerle arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır87. 2.7. Braket Tipleri: 17 İhtiyaçlar ve teknolojinin gelişimi farklı materyallerden ataçmanların yapımına neden olmuştur. Bunlar, metal, plastik ve seramik olarak sıralanabilir. 2.7.1. Plastik Braketler: Estetik kaygıların artması ve teknolojik gelişmeler bu braketlerin 1969’da kullanım alanı bulmasına neden olmuştur. Tüm dişlere yapılan bantlamadan bu braketlere geçiş başlangıçta çok cazip bulunmuş, özellikle de ön dişler için tercih edilmeye başlanmıştır. Polikarbonattan yapılmış olup, distorsiyon ve kırılmaya karşı dirençleri oldukça azdır. Zamanla braket oluğunda aşınma ortaya çıkar ve diş kontrolünü güçleştirir5,6,36. deformasyonun da Uygulanan tork kuvvetinin artmasıyla plastik braketteki arttığı gösterilmiştir 88. Su emmeleri, renklenmeleri ve yapıştırılabilmeleri için uyumlu yapıştırıcının seçilmesi gerekliliği en büyük dezavantajlarındandır36. Plastik braketin polimer içeriği, doldurucu içeriği ve yüzey pürüzlülüğü boyanma miktarını etkiler. Ağız hiyeni, su emilimi, diyet ve ultraviyole plastik braketlerin boyanmasına neden olur 89. İlk üretilen plastik braketlerin tutuculukları kimyasaldır ve ancak akrilik yapıştırıcılarla yapıştırılabilmekteydiler. Daha sonraları diakrilatlarla kullanılabilmeleri için özel primerler üretilmişitir 90. Plastik braketin kaidesine metil metakrilat monomeri gibi bir primer uygulanarak şişmesi ve yapıştırıcının tutunması sağlanır2. Sürtünmeyi azaltmak amacıyla oluk kısmı metalle güçlendirilmiş, tutuculuğu mekanik hale getirilmiş74 tipleri olduğu gibi fiber cam ve cam partikülleriyle güçlendirilmiş olanları, polioksimetilenden(POM) üretilenleri de vardır. POM’ların mekanik özellikleri iyileştirilmiş olmasına rağmen doku irritanı bir madde olan formaldehit açığa çıkarmaları91 ve renklenmeleri önemli dezavantajlarıdır 89. Cam partikülleri eklenenlerin dirençlerinin arttığı gösterilmiştir 92. Plastik braketler ancak minumum kuvvet gerektiren ve kısa süreli tedaviler için uygun olabilir. 2.7.2. Metal Braketler: İlk kez 1967’de kullanılmaya başlanmıştır93. Ortodontistler tarafından en sık kullanılan braket tipidir. Metal braketlerin üretiminde kullanılan materyaller büyük oranda ostenitik tipte paslanmaz çelik alaşımlardır. Bunlar %8-12 nikel ve %17-22 krom içermektedirler2,94. 18 Üretimlerinde krom, nikel ve molibden daha fazla oranda kullanılırken, sülfür ve karbon korozyona neden olmamak için daha düşük seviyelerde kullanılmaktadır 94. Daha sonraları korozyonu azaltmak ve mekanik özelliklerini daha da geliştirmek için martensitik fazda çelik kullanılmıştır2,36. Oldukça sık görülen nikel alerjisi nedeniylede nikelsiz kobalt-krom alaşımından yapılan braketler üretilmiştir 94. Metal braketlerde tutuculuk ise özel tabanları sayesinde mekanik olarak sağlanmaktadır. Temel olarak bu braketlerde iki farklı taban çeşidi vardır. Birincisi lehimlenmiş tabandır. Bu tabanlar metal brakete sonradan lehimlenerek yapılır. Burada kullanılan tabanlar delikli, ağ örgülü ya da fotoetch olabilir. Diğeri ise bütün olarak üretilmiş metal brakettir, bu tipte taban ayrı değildir, braketin kalan kısmı ve taban bir bütün halinde üretilmiştir. Bu gruptaki tabanlar ise tutucu oluklu, ağ örgülü, ızgara şeklinde ya da lazerle şekillendirilmiş olabilir93. Dişeti rahatsızlığını önlemek için ne kadar küçük taban olursa o kadar iyidir. Bu nedenle taban formları dişeti konturu takip edecek şekildedir. Ayrıca kuvvetin azalmaması ve braket tabanının kenarlarında demineralizasyona neden olmaması için braket tabanı kanat kısmından da daha dar olmamalıdır36. Metal korozyonu bu braketler için önemli bir problemdir. Metal braketin yapısında kullanılan alaşım tipine bağlı olarak bu braketlerin iyi yapıştırılmamış bölgelerinde yarık korozyonu oluşabilmektedir36. Fakat bunun dışında galvanik akım, braket taban tipi ve yapısı, ağız ortamı ve metal braketlerin termal geri dönüşümüne bağlı olarak da korozyon ortaya çıkabilmektedir95. Paslanmaz çelik braketlerde korozyonu önleyen asıl mekanizma yüzeyinde oksijenle teması kesen kromoksit ve kromhidroksit tabakasıdır. Braketlerde yakma yöntemiyle geri dönüşüm yapıldığında kromkarbid tabakası oluşur bu da metali korozyona yatkın ve yapısal olarak zayıf hale getirir. Paslanmaz çelik braketlerdeki bu korozyon şüphesi nedeniyle daha biyouyumlu olan titanyum braketlere doğru kayılmıştır36. 2.7.2.1. Metal braketlerin yeniden yapıştırılması (Rebonding) Yapıştırılan ataçmanların tedavi sırasında kopmaları halinde ya da pozisyonlarının beğenilmediği durumlarda, yenileri ile değiştirmek veya bunları tekrar yapıştırmak gerekebilir. Yenisi ile değiştirmek fazladan masraf olacağından aynı ataçmanı tekrar kullanmak daha sık tercih edilen bir yöntemdir. 19 Yeniden yapıştırabilmek için öncelikli hedef brakete zarar verip güçsüzleştirmeden, braket oluğunun boyutsal stabilitesini bozmadan braket tabanındaki yapıştırıcıyı tamamen temizleyebilmektir. Bu amaçla birçok farklı yöntem kullanılmaktadır ancak önemli olan en hızlı ve etkili olanı tercih etmektir. Frezle temizleme ya da kumlama gibi mekanik uygulamalarla, yakma ya da fırınlama gibi termal uygulamalar bunlar arasında sayılabilir 2,21. Bu yöntemlerden en sık kullanılanı bağlanma direnci açısından yeterli olması ve pratik olması açısından kumlamadır. Kumlama tekniği restoratif diş hekimliğinde yapıştırıcı ve metal arasındaki mekanik tutuculuğu arttırmak için kullanılmaktadır. Yüksek hız ve basınçla alüminyum oksit partiküllerinin püskürtülmesi ile yapılmaktadır. Yüzeyi daha pürüzlü hale getirerek alanı genişletmekte olup, kumlama sonrası bağlanma direncinin arttığı gösterilmiştir. Bu konuyla ilgili yapılan bir in-vivo çalışmada yeni braketlerle kumlanmış braketler arasında klinik performans açısından fark bulunamamıştır 96. Yapılan in-vitro çalışmalar da aynı sonucu desteklemektedir 21,22. Kopan ya da çıkarılan braketi tekrar yapıştırmak amacıyla rutinde klinikte uygulanan prosedür şu şekildedir; Çıkarılan braketin tabanı alüminyum oksit tozu ile yapıştırıcı tamamen uzaklaşana kadar kumlanır. Sonra braket basınçlı su ile yıkanır ve kurutulur. Diş üzerinde kalan yapıştırıcı artıkları düşük turla tungsten karbid frezle temizlenir. Yüzeyde kalan tüm yapıştırıcı bu şekilde temizlendikten sonra diş %35lik fosforik asitle 15 saniye asitlenir, yıkanıp kurutur ve primer sürülerek temizlenmiş braket yeniden yapıştırılır36. 2.7.3. Seramik Braketler Erişkin hasta sayısının gittikçe artması ortodontistleri daha estetik arayışlara itmiştir. Bu arayışın sonucu olarak üretilen plastik braketler gerek teknik performans gerekse estetik açıdan ihtiyaca beklenen cevabı verememiştir. Bunun üzerine teknolojideki gelişmelerin de desteği ile ilk kez 1986 yılında seramik braketler üretilmiştir. Seksenli yıllarda üretilen ve piyasaya sürülen bu ilk seramik braketler ―birinci jenerasyon seramik braketler‖ olarak da adlandırılmaktadır. Bunlar ilk kez 80’li yıllarda piyasaya sürülmüş ve tabanları silan kaplanarak üretilmişlerdir. Bu nedenle kimyasal olarak bağlanma özelliğine sahiptirler14,15,8,9. Bu braketler yapıştırıcıya kimyasal olarak 20 tutunduklarından bağlanma dirençleri çok yüksektir. Bu da braketlerin çıkarılması sırasında mine kırıklarına neden olmuştur9,12,15-17. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak amacı ile 90’lı yıllarda mekanik bağlanma özelliğine sahip ―ikinci jenerasyon braketler‖ piyasaya sürülmüştür14,15. Bunlar yapıştırıcıya mekanik olarak bağlanma özelliğine sahiptirler. Bu özellikleri bağlanma dirençlerini kimyasal tutuculuğa sahip olanlara oranla düşürmüş olmasına rağmen yine de çıkarma işlemi sırasında özel aletlere gereksinim duyulmuştur. Üçüncü jerasyon braketler ise 1997 yılında üretilmiş, mekanik tutuculuğa sahip olan ve braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu braketlerdir15. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin kendi içinde kırılmasını ve dişten daha kolay ayrılmasını sağlar. İkinci jenerasyon braketlere göre önemli bir avantajı çıkarma sırasında metal braketlerde kullanılandan farklı bir çıkarma aleti gerektirmemesidir. 2.7.3.1. Üretim Şekilleri Seramik braketlerin hepsinin temel yapısı alüminyum oksitten oluşmaktadır 8. Ancak üretim aşamasındaki farklılıklar nedeniyle polikristal alümina ve singlekristal alümina olmak üzere iki ayrı tip seramik braket çeşidi bulunmaktadır. Bu üretim süreci braketin klinik performansında önemli rol oynamaktadır. 1. Polikristal Alümina Seramik Braketler(PAS) Sinterleme ya da eritip kaynaştırılarak yapılmışlardır. Seramik partikülleri karıştırıldıktan sonra braket kesilebilecek şekilde kalıplanır. Daha sonra bu kalıp ateşe tutularak erimeden alimünyum oksit partiküllerinin kaynaşması sağlanır. Bu yakma sürecine ―sinterleme‖ ya da ―kalıplama‖ denilmektedir9. Sinterleme fazla pahalı bir teknik olmadığından üreticiler tarafından daha çok tercih edilen bir yöntemdir. Ancak porselen taneciklerinin kenarları yapısal olarak çok düzgün değildir. Bu kusurlar ve düzensizlikler 0.001% düzeyinde olsa da stres altında kırılmaya neden olabilecek bir odak oluşturabilmektedir 9. Bu braketin taneciklerinin büyüklüğü ve düzensiz yapısı ışığı yansıtımakta ve braketin opak görünmesini sağlamaktadır. 2. Monokristal Alümina Seramik Braketler(MAS) 21 Alüminyum oksit partikülleri eritilip ve yavaşça soğutularak kristalizasyonuna izin verilir ve bu kütle işlenerek şekillendirilir. Bu üretim süreci polikristal seramik braketlerdeki stres kaynağı olabilecek düzensizliklerin oluşumunu önler. Seramik materyalinin sertliği nedeniyle daha uzun ve pahalı bir süreçtir. Keskin köşelerin işlenmesi braket üzerinde stres yaratır ve kırılması için zemin hazırlar 9. Yapısal dayanıklılık seramiğin yüzeyine bağlıdır, bu nedenle MAS braketler PAS’lara göre daha güçlüdür9. Ancak MAS braketlerin kırılma dayanıklılığı PAS’lardan daha düşüktür. Seramik braketin yüzeyindeki herhangi bir çentik bu braketin kırılması için gerekli olan kuvveti çok düşürmektedir. Taneciklerin küçülmüş olması ve daha az düzensizliğin olması bu braketlerin daha şeffaf olmasını sağlar. Tanecik büyüklüğü arttıkça braket güçsüzleşmektedir8. Seramik braketlerde kırılmadan önceki uzama %1’ken, bu paslanmaz çelik braketlerde yaklaşık %20’dir ki bu durum seramik braketleri daha kırılgan yapar. 2.7.3.2. Taban Özellikleri ve Retansiyon Mekanizması Seramikler tepkimeye girmeyen materyallerdir bu nedenle herhangi bir yapıştırıcı ajanla kimyasal olarak bağlanmazlar. Bu nedenle seramik braketlerin tutuculuğunu sağlamak amacıyla iki temel mekanizma geliştirilmiştir 9. Bunlardan birincisi kimyasal tutuculuktur. Bu tutuculuk, braket tabanına silan uygulayarak ince bir ara cam tabakası oluşturulmasıyla sağlanmaktadır. Böylece braket ile yapıştırıcı arasında kimyasal bir bağlanma sağlanır19,15,99. 1986 yılında üretilerek piyasaya sürülen, tabanları silan kaplanarak üretilmiş, kimyasal bağlanma özelliğine sahip olan bu ilk seramik braketler ―birinci jenerasyon seramik braketler‖ olarak da adlandırılmaktadır. İkinci mekanizma ise mekanik tutuculuktur. Braketlerin tabanındaki, oluk, çentik ya da tutuculuk için eklenmiş özel parçacıklar yardımıyla sağlanmaktadır. Bu yapılar sayesinde braket yapıştırıcıya mekanik olarak tutunmaktadır 19,15,97. Doksanlı yıllarda ise mekanik bağlanma özelliğine sahip ―ikinci jenerasyon braketler‖ piyasaya sürülmüştür14,15. Bunlar yapıştırıcıya mekanik olarak bağlanma özelliğine sahiptirler. Ayrıca bir diğer mekanizma da her iki sistemin beraber olduğu tutuculuk şeklidir. İlk üretilen seramik braket tipi olan kimyasal tutuculu braketlerin bağlanma direncinin, geleneksel braketlerle karşılaştırıldığında oldukça yüksek olduğunu söyleyen 22 araştırmacılar varken9,16,97,98, fark olmadığını da söyleyenler vardır 18. Bu yüksek bağlanma direnci nedeniyle kopma, metal braketlerde olduğu gibi güvenli olan yapıştırıcı-braket arasından yapıştırıcı-mine arasına kaymıştır. Bu da mine kırığı açısından risk oluşturmaktadır9,99-103. Araştırmacılar kırılmanın sadece yüksek bağlanma dirençlerine değil seramik braketlerin çıkarılma sırasında esnememesine de bağlı olduğunu söylemektedirler17. Bu riski ortadan kaldırmak amacıyla sonraki yıllarda mekanik tutuculu tabana sahip seramik braketler üretilmiş ve mekanik olukların içine kimyasal tutuculuktan da yararlanmak için silan kaplayıcı ajanlar eklenmiştir. Bunun bağlanma direncini daha da arttırdığını söyleyen araştırmacılar varken9,99, değiştirmediğini9,18,20, hatta düşürdüğünü söyleyen araştırmacılar da vardır 9. Ancak tüm bu gelişmelere rağmen mine kırığı riski tamamen ortadan kalkmadığından ve braketi çıkarmak zor bir işlem olduğundan bu zorlukların üstesinden gelebilmek amacıyla braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu mekanik tutuculu üçüncü jerasyon braketler 1997 yılında üretilmiştir15. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin kendi içinde kırılmasını ve dişten daha kolay ayrılmasını sağlamaktadır. 2.7.3.3. Seramik Braketlerin Çıkarılması Seramik braketlerin çıkarılması için farklı yöntemler önerilmiştir. Bunlar hem çıkarma işlemini kolaylaştırmak hem de çıkarma sırasında ortaya çıkabilecek yan etkileri azaltmak amacıyla önerilmiştir. 1. Mekanik Çıkarma Seramik braketlerin kullanıma girmesiyle beraber mine kırığı ve braket kırığı kavramları gündeme gelmiştir. Braket materyallerindeki farklar ve tutuculuk özellikleri nedeniyle çıkarma sırasında farklı özellikler sergilemektedirler. Örneğin mekanik tutuculuğa sahip bir seramik braket kimyasal olandan daha az problem çıkarmaktadır. Bu braketler çıkarma sırasında sıkışıp bükülmezler bu da braketin daha zor çıkmasını ve bazen bir kısmının kırılarak diş yüzeyinde kalmasına neden olur. Bu nedenle metal braketleri çıkarmada kullanılan teknikler seramik braketlerde o kadar etkili değildir. İlk zamanlar özel çıkarma pensleri üretilmediğinden çıkarma işlemi sırasında hem dişlere aşırı kuvvetler uygulanmaktaydı hem de çıkarma işlemi zorlaşmaktaydı36. 23 Günümüzde üretici firmalar braketleri için özel çıkarma pensleri de üretmektedirler104. Bu pensler ya braketi deforme ederek braket-yapıştırıcı ara yüzeyinde kırılmaya yol açar ya da yapıştırıcı içinde stres oluşturarak kompozit rezin içerisinde koheziv kırığına neden olur2. Daha küçük kenarlı çıkarma penslerinin kullanımı daha düşük kuvetlere neden olmaktadır. Laboratuvar çalışmalarında tüm geleneksel mekanik çıkarma yöntemlerinin başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak dişte daha önceden var olan ve bütünlüğünü bozan defektler, mine çatlakları, büyük restorasyonlar veya kanal tedavisi nedeniyle daha kırılgan olan dişler kırılma açısından risklidir ve mümkünse seramik braket tercih edilmemelidir. Çıkarma sırasında uygulanan kuvvetler hastalarda rahatsızlığa neden olabilir. Söz konusu kuvvetler aktif tedavinin sonunda zaten hassas ve hareketli olan dişlere uygulanmaktadır. Rahatsızlığı ve ağrıyı en aza indirmek için braketler çıkarılırken dişlerin korunması gerekir. Bu amaçla hekim parmaklarıyla dişi desteklemeli veya hasta bir pamuk ruloyu sıkıca ısırmalıdır. Öncelikle braket etrafındaki fazla kompozit temizlenirse braketin kırılma olasılığı en aza indirilir. Böylece sökücü el aleti braket tabanına iyice oturur ve çıkarma kuvveti braketin en güçlü bölgesi olan taban kısmına iletilebilir. Çıkarma sırasında braket kırıklarına da sıkça rastlanır. Braketten sıçrayan bu kırık parçacıkların oral mukozayı ya da klinisyeni yaralama riski, daha da tehlikelisi hastanın bunları aspire etme riski vardır. Bu riski en aza indirmek için koruyucu önlem olarak hastanın ağzı kapalıyken, iç tarafta bir spanç bulundurarak çıkarma işlemi yapılmalıdır. Klinisyen ise gözlerini korumak amacıyla gözlük kullanmalıdır. Bazı çıkarma penslerinde özek kalkanlı uçlar vardır, bunlar parçacıkların etrafa ya da hastanın ağzına sıçramasını engeller. Ayrıca braket sökücü penslerin uçları sert olan seramikle temas ettikçe giderek keskinliğini kaybeder ve braketin çıkarılması zorlaşır. Bu nedenle 50 braketten sonra uçlarının değiştirilmesi veya değiştirilmeyen tip ise bilenerek keskinleştirilmesi gerekmektedir9. 2. Ultrasonik Çıkarma Braket ve mine kırığı olasılığını en aza indirmek, dişe gelen kuvveti azaltmak amacıyla farklı yöntemler denenmektedir. 24 Ultrasonik teknik için dizayn edilmiş özel uçlar, braket-yapıştırıcı bölgesine yerleştirilir ve yapıştırıcının aşındırılmasını sağlarlar. Böylece çıkarma için gerekli olan kuvvet çok düşük seviyelere iner. Ancak her braket için 30 ila 60 saniye zaman harcanması diğer yöntemlerde harcanan yaklaşık 1-5 saniyeye göre oldukça fazla olduğundan zaman açısından avantajlı bir yöntem değildir. Ayrıca pahalı olan bu özel uçların kolay aşınmaları kullanım sırasında yumuşak metal uçların seramik yüzey üzerine doğru kaymasına neden olmaktadır. Oluşan fazla ısının pulpaya verebileceği zararı azaltma açısından da mutlaka suyla soğutma gerekmektedir8,9. Bu nedenlerle seramik braketlerin çıkarılmasında önerilen bir teknik değildir. 3. Elektrotermal Çıkarma Bunlar şarj edilebilir kablosuz cihazlardır. Braketle temasa getirildiğinde ısıyı brakete ileterek tabandaki yapıştırıcının erimesini sağlarken bir yandan da braketi dişten ayırıcı kuvvet uygular. Yapıştırıcı yumuşadıktan sonra braket kolayca dişten ayrılır. Böylece çıkarma için gereken kuvvet azalmış olur. Hızlı ve etkili bir yöntemdir. En büyük dezavantajı ucunun çok fazla ısınması nedeniyle pulpaya zarar verme ve mukozayı yakma olasılığıdır8,9. Ancak uygulama süresinin çok kısa olması bu zararın oluşumunu kısıtlamaktadır. Oldukça büyük oluşu ağız ortamında, özellikle küçük azılar bölgesinde çalışmayı kısıtlamaktadır. Kullanımı sırasında sıcak braketin düşmesi durumunda mukoza yanıkları ortaya çıkabilmektedir 8. 4. Lazerle Çıkarma CO2 veya YAG lazer kullanımıyla beraber brakete tork kuvveti de uygulanır. Kullanımı elektrotermal sisteme benzer, aynı şekilde yapıştırıcıyı ısıtarak yumuşatmakta ve çıkarma için gereken kuvvetin azalmasını sağlamaktadır. Monokristal braketler için gereken lazer uygulaması polikristal braketlerin yarısı kadardır 8,9. Lazer uygulandıktan sonra geçen süre çıkarma kuvvetini artırdığı için braketlere tek tek lazer uygulanmalı ve hemen sonrasında çıkarılmalıdır2. Lazer yardım ile braketlerin çıkarılması hala deneysel olmasına rağmen, geleneksel yöntemle kıyaslandığında uygulanan kuvveti, mine hasarı ve braket kırığı riskini belirgin olarak azalttığı için avantajlıdır. Ayrıca hasta için daha az travmatik ve 25 ağrı vericidir. En büyük dezavantajı pulpaya zarar verebilecek kadar fazla ısı üretmesi ve pahalı bir alet olmasıdır. 2.7.3.3. Seramik Braketlerin Yeniden Yapıştırılması Yanlış konumlandırılmış seramik braketler çıkarma sırasında geleneksel metal braketler gibi esneyip bükülmediklerinden kolayca kırılırlar. Seramik braketi kırmadan çıkarmak hemen hemen imkansızdır. Ancak hasara uğramadan çıkarılabilirlerse, oldukça rijit olduklarından, angulasyon, tork değerleri ve kaide konturunu kaybetmezler. Böyle çıkarılabilen braketler tekrar yapıştırılabilir. Ayrıca tedavi sırasında kopan braketleri de yeniden yapıştırmak gerekebilir. Ancak seramik braketlerin tekrar yapıştırılması metal braketlerdeki gibi olmamaktadır. Bu amaçla seramik braketler için farklı taban hazırlığı yöntemleri denenmiştir. Seramik braketlerin yeniden yapıştırılması konusunda yapılan çalışmalar kimyasal tutuculuğa sahip braketler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu konuda önerilen yöntem artık yapıştırıcının temizlenmesi için braketin kızarana kadar ısıtılması, sonra soğumaya bırakılması ve ardından kimyasal tutuculuğun yeniden kazandırılmasıdır. Bu amaçla yakma sırasında bozulan silan tabakasını yeniden kazandırmak için braket tabanına silan uygulanmaktadır29. Bu yöntem kullanılarak yeniden yapıştırılan seramik braketlerin başarısı değerlendirildiğinde, ilk defa kullanılan braketlere göre bağlanma direnci %40 oranında azalmış olmasına rağmen klinik olarak yeterli olduğu görülmüştür31. Bazı araştırmacılar daha da düşük bağlanma dirençleri bulmuşlardır 30. Bağlanma direncinin düşmesi braketin çıkarılması sırasında mineye zarar verilmesi olasılığını da azalttığından burada avantajlı bir sonuç elde edilmiştir. Bir diğer yöntem braket tabanına hidroflorik asit(HF) ve silan uygulamasıdır, ancak yeni braketlerle kıyaslandığında(16,9 MPa) bu şekilde yapıştırılan braketlerin bağlanma direnci çok düşük(<2 MPa) bulunmuştur 30. Bu sonuç HF asidin silika tabakasını ortadan kaldırmasıyla ilgilidir. HF asidin kumlamayla beraber uygulandığı bir diğer çalışmada bağlanma dirençlerinin oldukça düştüğü görülmüştür 14. Mekanik tutuculuğa sahip seramik braketlerin yeniden yapıştırılması ile ilgili yapılan çalışmalar oldukça sınırlı sayıdadır. Yapılan bir çalışmada çıkarılmış mekanik tutuculuğa sahip braketlerin iyice yıkandıktan sonra direkt olarak yapıştırılabileceği, braket tabanına silan uygulanmasının ise bağlanma direncini kabul edilebilir klinik 26 sınırların çok altına düşürdüğü belirtilmiştir32. Bu durum braket tabanının tam olarak bilinemeyen özelliklerine bağlanmıştır. Mekanik braketlerin tekrar yapıştırılması ile ilgili kullanılan bir diğer yöntem de alüminyum oksit ile kumlamadır. Bu yöntemle oldukça düşük bağlanma dirençleri elde edilmiştir14. Ancak kumlama sonrasında sealent uygulamasıyla klinik olarak kabul edilebilir sonuçlar elde edilmiştir14. Kumlama sonrası silan uygulamasının da klinik olarak kabul edilebilir sonuçlar ortaya çıkardığı gösterilmiştir14,35. Yeniden yapıştırmada kullanılan bir diğer yöntem de silika kaplama yöntemidir. Bu yöntemde silisyum oksit ile kumlanan braket tabanına silan uygulamasıyla çok yüksek bağlanma dirençleri elde edilmiştir35. 2.8. Kaplayıcı Ajanlar Silan; birbirine benzemeyen organik ve inorganik materyaller arasında bağlanmayı artırmak için kullanılan hibrid yapıda bağlayıcı bir ajandır. Silan reaksiyonu sırasında ara yüzeyde meydana gelen olaylarla ilgili olarak en çok kabul gören teori kimyasal bağlanma teorisidir. Buna göre silan kovalent siloksan (Si-O-Si) ve metallosiloksan (Si-O-M) bağlarının oluşması ile bağlanmayı artırmaktadır. Silan bifonksiyonel bir moleküldür ve seramik üzerindeki silikondioksite OH grupları ile bağlanır. Rezin içindeki organik matrixle, bozunabilir fonksiyonel grupları yardımıyla kopolimerize olur. Silan bağlayıcı ajan içinde, silan bağlayıcı solüsyon ve hafif bir asit vardır. Bu siloksan bağının oluşumunu güçlendirmektedir105,106. Silanın porselen ile rezin arasındaki bağlanmayı artırdığını gösteren çalışmalar yapılmıştır 107-109,123. Ayrıca silanizasyonun yüzeylerin ıslanabilirliğini artırdığı da savunulmaktadır 105,106,110,128. Silan bu kimyasal özelliği nedeniyle seramik braketler üzerinde de uygulanmış ve seramik braketlerin de dişe bağlanma kuvvetlerini artırdığı gösterilmiştir 30,35,99. 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Çıkarılmış Seramik Braketlerin Elde Edilmesi Çalışmamızda bir çeşit monokristal seramik braket ve iki çeşit polikristal seramik braket olmak üzere toplam 180 adet braket kullanıldı. Monokristal seramik braket olarak 60 adet inspire-ice, polikristal seramik braket olarak ise 60 adet clarity ve 60 adet mystique braket kullanıldı(Şekil 3.1). Çizelge 3.1.’de kullanılan braketler üretici firmaları ile birlikte gösterilmiştir. Çizelge 3.1. Kullanılan braket tipleri Braket Adı Clarity Braket Tipi Polikristal Üretici Firma Clarity, 3M Unitek, USA Mystique Polikristal GAC, Islandia, NY Inspire-ice Monokristal Ormco, Orange, Calif B A C Şekil 3.1. Çalışmada kullanılan braketler. A, Inspire-ice Braketler, B, Clarity braketler, C, Mystique braketler 28 Her bir braket grubundan arta kalan 15’er adet yeni braket kontrol grubu olarak ayrıldı. Her gruptan 45’er adet braket, tabanlarına yapıştırıcı uygulanarak herhangi bir işlem görmemiş hafif nemli diş yüzeyine yerleştirildi. İyice bastırıldıktan sonra artık yapıştırıcı dikkatlice temizlendi. Yapıştırıcı LED ışık cihazı ile 20 saniye ışınlanarak sertleştirildi. Yapıştırılan braketler, braket çıkarma pensi yardımıyla, kolayca kırılmadan diş yüzeyinden çıkarıldı. Bu yöntemle tabanında artık yapıştırıcı kalmış olan çıkarılmış braketler elde dildi. 3.2.Braket Tabanlarının Hazırlanması Çıkarılan bu braketler, her braket çeşidi için 15’er dişten oluşan 3 gruba ayrıldı. Her üç gruba farklı taban hazırlıkları uygulandı. Bu taban hazırlıkları şu işlemleri içermektedir: A) Kumlama(K) B) Kumlama+silan(KS) C) Silika kaplama(silika ile kumlama+silan(SKS)). Çizelge 3.2’de 3 adet taban hazırlama metodu ve kullanılan malzemeler üretici firmaları ile birlikte gösterilmiştir. Çizelge 3.2. Kullanılan braket tipleri Taban Değiştirme Metodları Kumlama Üretici Firma 50 µm Al2O3, 1 cm, 10 s Yapıştırıcı Ajan Kumlama Dentsply GAC, USA Transbond XT,3M Unitek, USA 50 µm Al2O3, 1 cm, 10 s Dentsply GAC, USA Silan ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany Yapıştırıcı Ajan Transbond XT, 3M Unitek, USA Silika Kaplama 30 µm SiOx, 1cm, 15s Cojet-Sand, 3MESPE, Germany Silan ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany Yapıştırıcı Ajan Transbond XT, 3M Unitek, USA 29 3.3. Kumlama Kumlama, ağız içi kumlama cihazı yardımıyla (Microetcher II, Danville Materials, USA) 2,5 bar basınç altında, örnek yüzeyine dik olacak şekilde ve 1 cm uzaklıktan, 50 µm boyutunda alüminyum trioksit kullanılarak yapıldı14,21,22,35 (Şekil 3.2). Bu işlem artık yapıştırıcı çıplak gözle görülmez olana kadar, yaklaşık 10 sn sürdürüldü. A B Şekil 3.2. Alüminyum trioksitle kumlama A, Braket tabanlarını kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve içindeki 50 µm’lik alüminyum trioksit kumu, B, braket tabanlarının kumlanışı 3.4. Silika Kaplama Silika ile kumlama, ağız içi kumlama cihazı 30 µm boyutundaki SiOx kumu (Cojet-Sand, 3M ESPE, Germany) ile doldurularak (Şekil 3.3), 2,5 bar basınçla, örnek yüzeyine dik olacak şekilde ve 1cm uzaklıktan yapıldı19,24,26,32,99,105. Bu işlem yaklaşık 15 saniye süreyle artık yapıştırıcı çıplak gözle görülmez olana kadar sürdürüldü. SiOx ile kumlama sonrası braket tabanlarına silan uygulandı. Şekil 3.3. Braket tabanlarını kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve 30 µm’lik SiOx kumu. 30 3.5. Silan Uygulama Silan uygulanacak gruplarda, Al2O3 ve SiOx ile kumlama sonrası örnek yüzeyleri yıkanıp kurutuldu. Bu temiz yüzeylere fırça yardımıyla tek kat halinde silan (ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany) sürüldü23,30,99,102,107,108 (Şekil 3.4). Bu işlemden sonra kullanım kılavuzuna uygun olarak yüzeyler 5 dakika kurumaya bırakıldı. Şekil 3.4. Kumlama sonrası braket tabanlarına uygalanan silan(seramik primeri) 3.6. Çekilmiş Dişlerin Hazırlığı Çalışmada 180 adet insan üst küçük azı dişi kullanıldı. Dişlerin çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardır: Ortodontik veya periodontal nedenlerle çekilmiş olması Düzgün bir bukkal yüzeyi olması Çürük bulunmaması Çekim sırasında dişte bir kırık oluşmamış olması Herhangi bir kimyasal ajanla işlem görmemiş olması. Çalışmaya dahil edilen dişler %0,1’lik timol solüsyonunda en fazla 6 ay süre ile bekletildi. Bekletilen bu dişler yıkandı, florsuz pomza ile polisaj yapıldı ve kurutuldu. Dişlerin bukkal yüzeyleri %38’lik ortofosforik asitle (Pulpdent Corporation, Watertown, Mass) 20 saniye asitlendi. Hava-su spreyi ile yaklaşık 10 saniye basınçlı su yardımıyla yıkanıp kurutuldu. Dişlerin yüzeyine fırça yardımıyla primer uygulandı. Dişlerin hazırlığı aynı araştırmacı(ŞY) tarafından yapıldı. Üç farklı braket tipi için 60’şar adet dişten oluşan 3 grup oluşturuldu. Bu gruplar da 15’er adet dişten oluşan 4 ayrı alt gruba ayrıldı. 31 3.7.Braketlerin Yapıştırılması Taban hazırlıkları tamamlandıktan sonra braketler yapıştırma işlemi için hazır hale geldi. Yapıştırma işlemi aynı araştırmacı (ŞY) tarafından yapıldı. 120 adet iki farklı tip (her tip braketten 60 adet olmak üzere) polikristal seramik braket(Clarity, 3M Unitek, USA), (Mystique, GAC, Islandia, NY) ve 60 adet single kristal braket (Inspire-Ice, Ormco, Orange, Calif) kullanıldı. Kaidesine yapıştırıcı rezin (Transbond XT, 3M Unitek, USA) uygulanan braketler, çekilmiş ve yapıştırma işlemi için yüzey hazırlığı tamamlanmış dişler üzerine braket tutucu yardımıyla yerleştirildi. Braket üzerine hafif bir kuvvetle bastırılarak yapıştırıcının kenarlarından taşması sağlandı. Bu fazlalıklar dikkatlice temizlendi. Sonrasında 20 saniye süreyle ışık (LED, Ortholux,3M Unitek) uygulanarak yapıştırıcının polimerizasyonu sağlandı. 3.8. Termal Siklus Braketler yapıştırıldıktan sonra örnekler 24 saat süreyle 37°C distile suda bekletildi. Sonrasında örneklere termal stres uygulamasına geçildi. Bu amaçla ısı dereceleri sabitlenmiş iki ayrı su tankı ve örnekleri bu sulara belli süre ile batırıp çıkaracak şekilde bir düzenek hazırlandı. Hazırlanan örnekler 5°C ile 55°C sıcaklıktaki su banyolarına sırayla 1000’er kez batırılarak termal stres oluşması sağlandı23,113-117. Her bir banyoda bekleme süresi 20 saniye, banyolar arası transfer süresi ise 10 saniye olacak şekilde ayarlandı. 3.9. Sıyırma (Shear-Peel Bond Strength) Testi Yapıştırılan braketlerin basma dayanıklılığı universal test cihazı (Testometric M500 25kN, Rochdale, UK) ile değerlendirildi. Örneği cihaz üzerinde sabit tutabilmek amacıyla dişler, silindir şeklinde alçı ile doldurulmuş yaklaşık 2cm uzunluğundaki plastik borulara uzun akslarına paralel olacak şekilde gömüldü(Şekil 3.5). Yükleme ucu, dişin braket yapıştırılan yüzeyine, çıkarma kuvvetinin paralel gelmesini sağlayacak şekilde sabitlendi(Şekil 3.6). Diş-braket ara yüzeyine braket ayrılana kadar 1 mm/dakika hızla basma kuvveti uygulandı. Elde edilen sonuçlar Newton olarak kaydedilip, daha sonra braket taban alanına bölünerek Megapascal cinsine çevrildi(MPa=N/mm2). Inspire-ice braketi için taban alanı 11,57 mm2, Clarity braketi için 13,86 mm2 ve Mystique braketi için ise 10,19 mm2 olarak belirlendi. 32 Şekil 3.5. Plastik borulara alçı doldurularak gömülen üst küçük azı dişleri A B Şekil 3.6. Koparma Düzeneği A, Koparma test cihazı B, örneklerin test için yerleştirilişi. 3.10. Yüzeylerin İncelenmesi Braketler çıkarıldıktan sonra, kopma bölgesi ve tipini belirlemek için kopma yüzeyleri incelendi. ARI (Adhesive Remnant Index) sistemine göre 0 ile 3 arasında skorlar verildi140. ARI sisteminin skorları aşağıda belirtilmiştir: 0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde 2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası diş üzerinde 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde 3.11. Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) Çalışması Taban hazırlığı yapılan porselen braketlerdeki farklı işlemlere göre meydana gelen değişiklikleri değerlendirebilmek ve yeni porselen braketlerin orijinal tabanlarını görebilmek amacıyla tarayıcı elektron mikroskobunda inceleme yapıldı. Bu amaçla her 3 braket tipinden de örnekler alındı. Braketlere şu işlemler uygulanarak değerlendirildi. 1. Kontrol (yeni braket-işlem uygulanmamış) 2. Alüminyum oksit ile kumlanmış 33 3. Silisyum oksit ile kumlanmış Bu örnekler altın-paladyum ile kaplanarak SEM’le (Phillips XL-30S FEG) ×25 ve ×1000 büyütmedeki görüntüler fotoğraflandı. SEM çalışması İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsü Malzeme Araştırma Merkezinde yapıldı. 3.12. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) Literatürde EDX ya da EDS(Energy Dispersive Spectroscopy- enerji dispersif xışınlı spektrometre) olarak yer almaktadır. Bu analizle yapıların elementel içeriği nicel ve nitel olarak bulunabilmekte ve haritalandırma ile resim üzerinde elementlerin dağılımı izlenebilmektedir. Bizim çalışmamızda braketlere şu işlemler uygulanarak tabanlarındaki elementel dağılım değerlendirildi. 1. Kontrol (yeni braket-işlem uygulanmamış) 2. Alüminyum oksit ile kumlanmış 3. Silisyum oksit ile kumlanmış EDX Analizi İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsü Malzeme Araştırma Merkezinde SEM Mikroskobu(Phillips XL-30S FEG) ile yapıldı. 3.13. İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirme için SPSS 15 programı kullanıldı. Her bir gruba ait ortalama bağlanma direnci, standart sapma, standart hata, en yüksek ve en düşük değerler hesaplandı. Tanımlayıcı istatistikler, bağlanma dayanım değerlerinin parametrik yöntemlere uygun olduğunu gösterdiğinden, gruplar arasında farklılık olup olmadığı tek yönlü varyans analizi ―analysis of variances‖(ANOVA) ile değerlendirildi. ARI skorları ordinal ölçümler olduğundan karşılaştırılmasında önce Kruskal-Wallis testi yapıldı. Bu testte ARI değerleri arasında fark olduğu anlaşıldığından ikili karşılaştırmalar için Mann-Whitney testi yapıldı. Ayrıca uygulanan kuvvet ile kopma oranları arasındaki ilişkiyi göstermek için survival analizi uygulandı. Bu analizde; her bir grup ve her bir taban değiştirme yöntemi göz önüne alınarak uygulanan basma kuvvetine karşılık (MPa) toplam kopma oranları yüzde olarak belirlendi. Buna göre dağılım eğrilerilerinden oluşan grafikler hazırlandı. 34 4. BULGULAR 4.1. Singlekristal Inspire-ice Braketler 4.1.1. Bağlanma Değerleri Inspire-ice braketlerde her grup için en düşük, en yüksek ve ortalama bağlanma değerleri ile standart sapma değerleri Çizelge 4.1.’de görülmektedir. En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle (12,7 MPa) elde edilmiştir. Elde edilen bu değer kumlama-silan ve sadece kumlama gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla iken kontrol grubu olan yeni braketlere oranla fazlalığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmamıştır. KS grubunun bağlanma değerleri hem kontrol grubundan hem de SKS grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. En düşük bağlanma direnci ise kumlama grubundaki braketlerle(4,5 MPa) elde edilmiştir. K grubunun bağlanma değerleri tüm diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. ―Kopma olasılığı-Kuvvet Grafiğiyle‖, uygulanan kuvvet karşısında braketlerdeki kopma olasılığı değerlendirilmiştir. Kumlama grubu dışındaki gruplarda, birbirine benzer şekilde önce yatay seyreden, sonra dikleşen eğrilerin oluşu, bu gruplarda ancak yüksek kuvvetler uygulandığında kopma olasılığı olduğunu gösterirken, K grubundaki eğrinin aniden dikleşmesi 5 MPa gibi düşük kuvvetlerde bile %80’ler civarında kopma olasılığının olduğunu göstermektedir(Şekil 4.1). Çizelge 4.1. Inspire Ice için bağlanma değerleri Inspire-ice N Ortalama Aralık SS Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 12.0 9.9-14.1 3.8 Kumlama(K) 15 4.5* 3.3-5.6 2.1 Kumlama+Silan(KS) 15 10.5 8.2-12.9 4.2 Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 12.7† 10.6-14.9 3.9 *Grubun ortalama değeri diğer gruplardan istatistisel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde düşüktür. †K ve KS grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. 35 ma Kopma Olasılığı 100 yeni 80 Al2O3 60 Al2O3+SiOx 40 SiOX+S 20 0 0 5 10 15 20 Stress (MPa) Şekil 4.1. Inspire-ice braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik. 4.1.2. Kopma Tipleri Braketler çıkarıldıktan sonra kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.2.’de verilmiştir. Kumlama grubunda kopmanın tamamı braket yapıştırıcı arasında olmuş ve yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır. YB ve KS gruplarında kopma tipleri eşit dağılım göstermiş ve kopmanın çoğu, braket yapıştırıcı arasında olmuştur. SKS grubunda ise kopma braket yapıştırıcı arasından, diş yapıştırıcı arasına doğru kaymıştır. İstatistiksel olarak da sadece SKS grubu ARI skorları açısından diğer gruplarla karşılaştırıldığında anlamlı farklılık göstermiştir. Diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu braket tipinde çıkarma işlemi sırasında herhangi bir mine kırığı oluşmamıştır. Çizelge 4.2. Inspire-ice için ARI Skorları* Inspire-ice N 0 1 2 3 Yeni Braketler 15 - - 3(20) 12(80) Kumlama 15 - - - 15(100) Kumlama+Silan 15 - - 3(20) 12(80) Silika Kaplama+Silan† 15 - 5(33,3) 6(40) 4(26,6) *0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde † Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde diğerlerinden farklı (..) Grubun yüzdelik değeri 36 4.2.Polikristal Clarity Braketler 4.2.1 Bağlanma Değerleri Clarity braketlerde, her grup için en düşük, en yüksek bağlanma değerleri ile ortalama bağlanma değeri ve standart sapma değerleri Çizelge 4.3.’de görülmektedir. En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle (30,7 MPa) elde edilmiştir. SKS grubunun bağlanma değerleri KS grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur. Bu grubun yeni braketlere göre olan fazlalığı ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. K grubunda yapışma sağlanamamış, braketler henüz termosiklus aşamasında kopmuştur. Kontrol grubunun bağlanma direnci KS grubundan fazla, SKS grubundan az bulunmuş ancak bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmamıştır. Kopma olasılığına ait grafikte(Şekil 4.2) K grubu dışındaki gruplar önce yataya yakın, sonra dikleşen ve birbirine paralel eğriler çizmişlerdir. Bu gruplar için kopma olasılığı 10 MPa’a kadar neredeyse yokken, 20 MPa ve üzerinde ancak %20’leri geçmektedir. SKS grubuna ait eğrinin diğerlerine göre daha uzun mesafe yatay seyretmesi bu gruptaki braketlerin düşük kuvvetlerde kopma olasılığının diğerlerine oranla daha az olduğunu ifade etmektedir. K grubuna ait eğrinin %100’den başlaması braketlerin hiç kuvvet uygulanmadan düştüğünü göstermektedir. Çizelge 4.3. Clarity için bağlanma değerleri Clarity N Ortalama Aralık SS Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 27.0 23.5 - 30.6 6.4 Kumlama(K) 15 - Kumlama+Silan(KS) 15 25.2 21.7 - 28.8 6.3 Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 30.70* 26.5 - 34.8 7.4 *Grubun ortalama değeri KS grubundan istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde yüksektir. 37 yeni 80 (%) Kopma Olasılığı 100 Al2O3 60 Al2O3+S 40 SK+S 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Stres (MPa) Şekil 4.2. Clarity braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik. 4.2.2. Kopma Tipleri Çıkarılan braketlerin kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.4.’de verilmiştir. Kumlama grubunda, termosiklus sırasında tüm braketlerin kopmasıyla, yapışma sağlanamamış ve yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır. YB’de ağırlıklı olarak kopma braket yapıştırıcı arasında olurken, kopmanın diş yapıştırıcı arasına doğru kaydığı örnekler de görülmüştür. KS ve SKS gruplarında kopma YB’lere oranla daha fazla yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. Ancak YB, KS ve SKS grupları arasında kopma tipi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. K grubu, KS ve SKS gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı, YB’lerden farklı değildir. Çizelge 4.4. Clarity Braket için ARI Skorları* Clarity N 0 1 2 3 Yeni Braketler 15 - 3(20) 2(13,3) 10(66,6) Kumlama† 15 - - - 15(100) Kumlama+Silan 15 - 5(33,3) 5(33,3) 5(33,3) Silika Kaplama+Silan 15 - 5(33,3) 3(20) 7(46,6) *0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde † Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde KS ve SKS gruplarından farklı (..) Grubun yüzdelik değeri 38 4.3.Polikristal Mystique Braketler 4.3.1 Bağlanma Değerleri Mystique braketlerde, her grup için en düşük, en yüksek bağlanma değerleri ile ortalama bağlanma değeri ve standart sapma değerleri Çizelge 4.5.’de görülmektedir. En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle (23,6 MPa) elde edilmiştir. SKS grubunun bağlanma değerleri YB ve KS gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazladır. K grubunda ise yapışma sağlanamamış, braketler henüz termosiklus aşamasında iken kopmuştur. KS ve YB grupları arasında istatistiksel açıdan fark bulunamamıştır. Kopma olasılığına ait grafikte(Şekil 4.3) SKS grubuna ait eğrinin diğerlerinden daha uzun mesafe yatay seyretmesi bu gruptaki braketlerin yüksek kuvvetler karşısında kopma olasılığının diğer gruplara göre daha az olduğunu göstermektedir. K grubunda ise eğrinin %100’den başlaması braketlerin yapışmamasındandır. Her 3 braket tipi için bağlanma dayanım değerleri elde edildikten sonra, çoklu karşılaştırılmalarla değerlendirildiğinde herhangi bir braketin herhangi bir grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir benzerlik bulunamadı. Çizelge 4.5. Mystique için bağlanma değerleri Mystique N Ortalama Aralık SS Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 18.6 16.2-20.9 4.2 Kumlama(K) 15 - Kumlama+Silan(KS) 15 18.1 15.5-20.7 4.6 Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 23.6* 21.1-26.0 4.4 100 yeni 80 Al2O3 60 (%) Kopma Olasılığı *Grubun ortalama değeri YB, KS gruplarından istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde yüksektir. Al2O3+S 40 SK+S 20 0 0 5 10 15 20 25 30 Stres (MPa) Şekil 4.3. Mystique braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik. 39 4.3.2. Kopma Tipleri Çıkarılan braketlerin kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.6.’da verilmiştir. Kumlama grubunda, termosiklus sırasında tüm braketlerin kopmasıyla, yapışma sağlanamamış ve yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır. YB’de ağırlıklı olarak kopma braket yapıştırıcı arasında olmuştur. KS grubunda kopma, braket yapıştırıcı arasından, yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. SKS grubunda ise kopmanın büyük çoğunluğu yapıştırıcı diş arasında olmuştur. Kopma tipleri açısından YB ve K grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken, SKS, YB ve KS grupları arsındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Çizelge 4.6. Mystique Braket için ARI Skorları* Mystique N 0 1 2 3 Yeni Braketler 15 - 1(6,6) - 14(93,3) Kumlama† 15 - - - 15(100) Kumlama+Silan 15 - 2(13,3) 6(40) 7(46,6) Silika Kaplama+Silan 15 6(40) 8(53,3) 1(6,6) - *0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde † Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde KS ve SKS gruplarından farklı (..) Grubun yüzdelik değeri 4.4. Porselen taban tarayıcı elektron mikroskobu(SEM) sonuçları: Tarayıcı elektron mikroskobu kullanılarak, koparma testlerinden elde edilen sonuçlar daha detaylı olarak açıklanabilmektedir. 4.4.1. Inspire-ice braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi SEM fotoğraflarında inspire-ice braket tabanının, üretici firmanın da belirttiği gibi mekanik retansiyon sağlama amacıyla topçuklarla dolu olduğu görülmektedir(şekil 4.4). Elli µm’lik alüminyum oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu topçukların uzaklaştığı, ×1000 büyütme de ise hafif pürüzlü bir yüzey oluştuğu dikkati çekmektedir (Şekil 4.5). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket tabanında da topçukların uzaklaştığı ancak oluşan pürüzlerin, Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha az belirgin olduğu görülmüştür (Şekil 4.6). 40 A B Şekil 4.4. Inspire-Ice braket tabanının SEM görüntüleri A, braket tabanının ×25 büyütmedeki topçuklu SEM görüntüsü, B, braket tabanının ×200 büyütmedeki topçuklu SEM görüntüsü A B Şekil 4.5. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü A B Şekil 4.6. Tabanı silika ile kumlanmış Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü 41 4.4.2. Clarity braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi SEM fotoğraflarında clarity braket tabanının, üretici firmanın da belirttiği gibi mekanik retansiyon sağlama amaçlı mikrokristallerle kaplı olduğu görülmektedir(şekil 4.7). Elli µm’lik alüminyum oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu mikrokristallerle kaplı tabanın uzaklaştığı, ×1000 büyütme de ise hafif pürüzlü bir yüzey oluştuğu dikkati çekmektedir(şekil 4.8). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket tabanında da bu mikrokristallerle dolu tabanın uzaklaştığı ancak oluşan pürüzlerin, Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha az belirgin olduğu görülmüştür(şekil 4.9). A B Şekil 4.7. Clarity braketin SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü B, ×200 büyütmedeki SEM görüntüsü A B Şekil 4.8. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Clarity braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü 42 A B Şekil 4.9. Tabanı silika ile kumlanmış Clarity braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM Görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü 4.4.3. Mystique braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi SEM fotoğraflarıyla mystique braket tabanına bakıldığında, mekanik retansiyon sağlama amaçlı çukurcuklar olduğu görülmektedir(şekil 4.10). Elli µm’lik alüminyum oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu çukurcukların sığlaştığı görülmektedir. Bin kez yapılan büyütmede ise pürüzlü bir yüzeyin oluştuğu dikkati çekmektedir(şekil 4.11). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket tabanında da bu çukurcukların sığlaştığı ancak oluşan pürüzlerin Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha az belirgin olduğu görülmektedir(şekil 4.12). A B Şekil 4.10. Mystique braketin SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, braketin ×200 büyütmedeki SEM görüntüsü 43 A B Şekil 4.11. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Mystique braketin SEM görüntüleri A, braketin ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, braketin ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü A B Şekil 4.12. Tabanı silika ile kumlanmış Mystique braketin SEM görüntüsü A ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü 4.5. EDX (Energy Dispersive X-ray Analysis) Analizi ile braket yüzeylerinin incelenmesi 4.5.1. Inspire-ice Braketin İncelenmesi Al2O3 ile kumlanmış braket tabanı EDX analizi ile değerlendirildiğinde tabanında silisyum olmadığı belirlenmiştir. Ancak SiOx ile kumlandığında silisyum içeriğinin arttığı görülmüştür(şekil 4.13). 44 A B Şekil 4.13. Inspire-ice braket tabanlarına ait EDX Analizi A, Al2O3 ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi B, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi 4.5.2. Clarity Braketin İncelenmesi Clarity’nin orijinal tabanında alüminyumun yanında silisyum olduğu da görülmüştür. Ancak Al2O3 ile kumlanan braket tabanında silisyumun hemen hemen hiç kalmadığı dikkati çekmektedir. SiOx ile kumlandığında ise silisyumun neredeyse yeni braketinki kadar yükseldiği dikkati çekmektedir(Şekil 4.14). A B C Şekil 4.14. Clarity braketlerine ait EDX analizi A, Yeni Braketin EDX analizi B, Al2O3 ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi C, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi 45 4.5.3. Mystique Braketin İncelenmesi Mystique’in orijinal tabanında alüminyumun yanında silisyum olduğu EDX analizinde görülmektedir. Ancak Al2O3 ile kumlanan braket tabanında silisyumun hemen hemen hiç kalmadığı dikkati çekmektedir. SiOx ile kumlandığında ise silisyum neredeyse yeni braketinki kadar yükseldiği dikkat çekicidir(şekil 4.15). B A C Şekil 4.15. Mystique braketler ait EDX analizi A, Yeni Braketin EDX analizi B, Al2O3 ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi C, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi 46 5. TARTIŞMA Estetik kaygılardaki artışın ve teknolojideki gelişmelerin ortak katkısı sonucu üretilen seramik braketler, çok yaygın bir klinik kullanım alanı bulmuş ve beraberinde bazı problemleri de getirmiştir. Kopan seramik braketlerin, metal braketlerde olduğu gibi kolayca yapıştırılamaması bunların klinik kullanımını güçleştirmiştir. Bu problemi ortadan kaldırabilmek, tekrar yapıştırmayı sağlayabilmek için çeşitli yöntemler denenmiştir. Yapıştırıcı, porselen yüzeylere kimyasal olarak bağlanamadığından, yapıştırma öncesi bazı yüzey hazırlıklarının yapılması gerekmektedir. Porselen yüzeylerde yapılan bu hazırlıklar, kumlama, kumlama sonrası silan uygulanması, hidroflorik asit uygulanması ve silika kaplama olarak sıralanabilir 23-28. Kopan braketlerde de bu yöntemler temel alınarak bazı yüzey hazırlıkları denenmiştir. Yakma, kumlama, frezle temizleme, HF asit uygulaması, silan uygulaması ve silika kaplama bunlardan bazılarıdır14,29-32. Bu yöntemlerin başarısı çeşitli çalışmalarla değerlendirilmiştir. İlk kez 1990’da Lew KK ve Djeng SK’nın29 bir çalışmasında seramik braketlerin yeniden yapıştırılması ile ilgili bir yöntemden bahsedilmiştir. Bu araştırmacılar kopan seramik braket tabanındaki artık yapıştırıcıyı ―torch‖ yardımıyla, yapıştırıcı iyice kızarana kadar yakmakta ve soğumaya bırakmaktadır. Soğuduktan sonra yapıştırıcı pul pul dökülebilen yapıda, tebeşirimsi beyaz bir hale gelmekte ve kolayca, bir spatül yardımıyla uzaklaştırılmaktadır. Araştırmacılar braket tabanını havayla temizledikten sonra, izopropil alkolle silmeyi ve yıkamayı önermişlerdir. Ortofosforik asit uygulanıp 1 dk beklendikten sonra, asiti yıkamadan silan sürülmekte ve yine 1 dk beklendikten sonra braket tabanı yıkanıp kurutulmaktadır. Bu şekilde hazırlanan seramik braket yapıştırma için artık hazırdır. Bu çalışmada kullanılan braketlerin markası ile ilgili bilgi bulunmadığı gibi bu yöntem uygulanarak yapıştırılan braketlerin bağlanma dayanımı ile ilgili bir araştırma da yapılmamıştır29. Lew KK ve arkadaşları31 bir diğer çalışmalarında daha önce yayımladıkları yakma yöntemiyle, seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasındaki bağlanma dayanımı ölçmüşlerdir. Bu çalışmada kimyasal tutuculu tabanı olan braketler kullanılmıştır. Buna göre tekrar yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma dayanımı yeni braketlere göre %40 oranında düşük ancak klinik olarak yeterli düzeyde bulunmuştur. 47 Harris AMP ve arkadaşlarının32 yaptığı bir çalışmada ise mekanik tutuculu seramik braketler kullanılarak, tekrar yapıştırma bağlanma dayanımları değerlendirilmiştir. Çıkarma sonrası sadece yıkanıp kurutularak tekrar yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma dayanımı ile yeni braketler arasında istatistiksel olarak fark bulunamamışken, çıkarma sonrası silan uygulanan grupta çok düşük bağlanma dayanımları tespit edilmiştir. Ancak çıkarma sonrası braket tabanındaki artık adezivin nasıl temizlendiğinden bahsedilmemiştir. Silan uygulamasının bağlanma dayanımını düşürmesini ise braketin taban yapısının içeriğine bağlamışlardır. Ancak bu sonuçların tersine, Gaffey PG ve arkadaşları30 seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında, sadece silan uygulamasının en yüksek bağlanma dayanımını sağladığını bulmuşlardır. HF asit sonrası silan uygulanmasının ise bağlanma dayanıklılığını oldukça düşürdüğünü ve bu durumun HF asitin silika tabakasını ortadan kaldırmasına bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Chung ve arkadaşlarının14 yaptığı çalışma kumlama sonrasında sealent uygulamasının yeni braketlere en yakın bağlanma dayanımını sağladığını göstermiştir. Kumlama sonrası silan uygulamasıyla da sealent uygulaması kadar olmasa da klinik olarak kabul edilebilir bağlanma dayanımına ulaşıldığını belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar da, Gaffey ve arkadaşlarının çalışmasıyla benzer şekilde, HF asit uygulamasının, bağlanma dayanımını klinik olarak kabul edilemeyecek sınırlara indirdiğini göstermişlerdir. Ancak bu çalışmaların sınırlı sayıda oluşu, çelişkili sonuçlar ortaya koyması ve değerlendirilmiş braket çeşitlerinin sınırlı sayıda oluşu, bu konuyu araştırmaya değer kılmıştır. Bu tezin de amacı değişik taban hazırlama teknikleriyle, farklı mekanik tutuculu seramik braketlerin tekrar yapıştırılma bağlanma dirençlerini ölçmek ve yapıştırılmalarında en güvenilir yöntemi bulmaktır. Unutulmaması gereken bu çalışmanın deneysel (in vitro) bir çalışma olduğu ve bu çalışmaların sonuçlarının tam olarak kliniği yansıtamadığıdır. Ağız, ısısal değişimler, beslenme, tükürük, asit düzeyi ve plak miktarı gibi birçok faktörün bir arada bulunduğu ve bu faktörlerin kişiden kişiye bile çok büyük farklılıklar gösterebildiği oldukça karmaşık bir bölgedir. Dolayısıyla dental materyaller de ağız ortamında, fonksiyonlar sırasında sürekli olarak, mekanik, ısısal ve kimyasal etkilere maruz kalırlar. Bu nedenle deneysel olarak yapılan çalışmaların tam olarak ağız ortamını taklit edebilmesi mümkün olmamakta, sonuçlar her zaman klinikle birebir örtüşmemektedir123,105. Ancak deneysel ve klinik 48 çalışmalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı da gösterilmiştir141. Deneysel çalışmalar kesin sonuçlar vermekten ziyade yol gösterici olabilir. 5.1. Yapıştırılmış Braketlerin Suda Bekletilmesi ve Termal Siklus Ağız içi, mekanik, kimyasal ve ısısal stresler nedeni ile oldukça kompleks, bu nedenle de benzeri oluşturulamayan bir ortamdır. Diş hekimliğinde kullanılan farklı materyaller ağız ortamı nedeni ile fonksiyon sırasında çeşitli streslere maruz kalmaktadır. Bu koşullar nedeni ile laboratuvar çalışmaları tam olarak kliniği yansıtamamaktadır. Ağız ortamını taklit edebilmek ve materyallerin klinik kullanıma uygunluğunu test edebilmek için laboratuvar çalışmalarında termal siklus ve suda bekletme yöntemleri kullanılmaktadır. Su emilimi kompozit materyalinin kimyasal olarak bozulmasında en önemli faktörlerden biridir. Bu değişim, esas olarak rezin matris içerisinde meydana gelen difüzyon yolu ile olmaktadır105,116. Polimer rezin suyu emerek şişer ve polimer zincir halkalarının sürtünme kuvveti azalır, dolayısıyla birbirine bağlanma gücünde azalma olur. Ancak değişiklik olmadığını gösteren çalışmalar da vardır 125. Rezin suya doyduğu zaman stabil hale geçer ve direncinde daha fazla azalma olmaz116. Bu nedenle ağız ortamını taklit edebilmek için in vitro olarak suda bekletme dental materyallerin in vivo kullanıma uygun olup olmadığını anlayabilmede önemli bir yöntemdir. Bu amaçla uluslararası standardizasyon örgütünün adezivlerle ilgili önerisi kısa dönem için 24 saat, uzun dönem için 6 ay süreyle 37°C suda bekletmektir 114. Bu amaçla bizim çalışmamızda da örnekler 24 saat süreyle 37°C distile suda bekletilmiştir. Metal, kompozit ve seramik materyalleri farklı ısısal genleşme katsayılarına sahip olduğundan ve ayrıca yapay yaşlanma sağlayabilmek için braketlerin bağlanma direncini test ederken termal siklus uygulamak gereklidir23,113-115. Örneklerin termal siklusa maruz kalması yapıştırıcı rezin ile seramik ya da kompozit ara yüzeyinde suyun yayılmasını hızlandırır. Islak ortamlara dayanıklı olan ve olmayan materyalleri ayırt etmek için 24 saat süreyle suda bekletmek yeterlidir. Ancak materyallerin yaşlanmasını hızlandırmak için genellikle 5°C ile 55°C arasında termal siklus kullanılmaktadır. Su banyoları arasındaki ısı değişimi, genleşme katsayıları farklı olan iki materyalin bağlanma ara yüzeyine su emilmesine ve rezin yapısının zayıflamasına katkıda bulunmaktadır115-117. 49 Yapılan çalışmalarda farklı termal siklus süreleri ve dereceleri kullanılmasına rağmen bu konuda fikir birliği sağlanan nokta termal siklusun bağlanma direnci değerleri üzerinde belirgin olarak negatif etkiye sahip olduğudur23,105,118-122. Termal siklus yapılan çalışmalarda, örneklerin bağlanma direnci değerleri termal siklus yapılmayan çalışmalardaki değerlerle118,121,123 kıyaslandığında daha düşük bulunmaktadır. Ancak silika kaplama tekniğine uygulanan termal sikluslarda bağlanma direncinin negatif etkilenmediğini gösteren bazı çalışmalar da vardır24,106,124. Bu çalışmalarda bağlanma dayanımının neden etkilenmediğinden bahsedilmemektedir. Ancak bu çalışmalarda uygulanan protokollerin (suda bekletme zamanları, termosiklus tekrar sayıları ve termosiklus banyo ısıları) birbirinden farklı olması nedeniyle sonuçlar yanıltıcı olabilir. Suda bekletme ve termal siklus uygulamasının, seramik-silan bağına zarar verdiği bilinmekte ancak silanın yapısında bir bozulma oluşturup oluşturmadığı bilinmemektedir105. ISO bağlanma testleri standartlarına göre 500 siklus uygun kabul edilmektedir114. Ancak biz çalışmamızda yapay yaşlandırmayı daha da arttırmak için 1000 kez termosiklus uygulandı. 5.2. Bağlanma Değerleri Klinik olarak yeterli bağlanma için gerekli olan en düşük gerilim(tensile) bağlanma direncinin 5,9 MPa olması gerektiği belirtilmiştir111. Ancak sıyırma bağlanma direnci ile ilgili en düşük klinik değer bilinmemektedir. Laboratuvar çalışmaları kliniği tam olarak yansıtmasa da112 klinik çalışmaların değerlendirilmesinde bu değerler esas alınabilmektedir. Grupların çoğunda bağlanma dirençleri bu kabul edilebilir sınırın üzerinde bulunmuştur. Bu nedenle bu gruplardaki sonuçlar klinik olarak yeterli görülebilir. Test edilen taban hazırlığı yöntemlerinden sadece kumlama grubunda, yeniden yapıştırılan singlekristal seramik braketlerin bağlanma direnci(4,5 MPa) klinik olarak kabul edilebilir sınırın altında kalmıştır. Polikristal seramik braketlerde ise bu yöntemle yapışma sağlanamamıştır. Bu nedenle sadece kumlama, seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında uygun bir taban hazırlığı yöntemi değildir. Her 3 braket tipinde de en yüksek bağlanma dayanımı silika kaplama grubunda bulunmuştur. Bu değerlerin yeni braketlerden de fazla olduğu görülmüştür. SKS grubunun bağlanma dayanımı, mystique braketlerde, YB grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı 50 düzeyde fazlayken inspire-ice ve clarityde anlamlı düzeyde fazla değildir. KS grubunda da bağlanma dayanımları yeni braketlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı değildir. Ancak KS grubunun bağlanma dayanımı her 3 braket tipi için de SKS grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür. Sonuç olarak, SKS ve KS grupları bağlanma dayanımlarının kabul edilebilir düzeyde ve hemen hemen yeni braketlere yakın değerde oluşu bu 2 yöntemin seramik braketlerin tekrar yapıştırılması için uygun olduğunu göstermektedir. Bağlanma dayanımı değerlerinin bu kadar yüksek oluşu, braketi koparmak amacıyla sıyırma testi sırasında uyguladığımız kuvvet yönünün ve yerinin üretici tarafından önerilenden farklı olmasıyla açıklanabilir. Clarity brakaetlerde üretici firma, braketi yan taraflarından sıkıp kırarak çıkarmayı önerirken, Inspire ice braketlerde ise özel pensiyle bir süre sıkıştırıp tork hareketiyle çıkarılmasını önermektedir. Oysa biz çalışmamızda her 3 braket tipinde de tek noktadan kuvvet uygulayarak çıkardık. 5.3. Basma Dayanımı Testi Ortodontide bağlanma direncini değerlendiren laboratuvar çalışmalarında braketler yapıştırıldıktan ve termal siklus yapıldıktan sonra farklı tipte test yöntemleri uygulanmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan standart ölçüm yöntemlerinden biri de basma dayanıklılığı testidir(Shear Bond Strength-SBS)105,119,126,127. SBS testi oldukça yaygın kullanılmasına rağmen eşit olmayan kuvvet dağılımı nedeniyle uygulanması hassas bir teknik gerektirmektedir. Bu dengesiz kuvvet dağılımı yapıştırılan materyal içerisinde koheziv kırıklarına neden olabilmektedir127,128. Ayrıca, test sırasında uygulanan kuvvetin yönündeki değişimler de bağlanma direnci ölçümlerini etkilemektedir. İdeal olarak kuvvet, uygulama yapılan yüzeye paralel olmalıdır. Test sırasında uygulanan kuvvetin yönünün bağlanma direnci değerlerini belirgin şekilde etkilediği ve ölçüm sırasında bu parametrenin standardize edilmesi gerektiği savunulmaktadır129,130. Koparma kuvvetinin hızı açısından ise yapılan çalışmalarda fark bulunamamıştır130. Çalışmamızda kullandığımız test yönteminde; çıkarma kuvvetinin yönünün uygulama yüzeyine mümkün olduğu kadar paralel ve standart olmasına dikkat edildi. Koparma kuvveti hızı ise 1mm/dk olarak belirlendi. 5.4. Alüminyum Oksit ile Kumlama 51 Alüminyum oksit ile kumlama porselen yüzeylere yapıştırma için kullanılan tekniklerinden birisidir. Al2O3 ile kumlama sadece artık yapıştırıcıyı temizlemekle kalmamakta aynı zamanda yüzey pürüzlülüğünü de arttırarak hem yüzey alanını genişletmekte hem de mekanik retansiyonu sağlamaktadır21,22. Kumlama seramik üzerinde uniform bir tabaka oluşturur. Bu yöntemle elde edilen pürüzlülük frezle aşındırma yöntemiyle elde edilenlerden daha fazladır25. Bu yöntem uygulanarak seramik yüzeylere bağlanmanın sağlanabildiği gösterilmiştir23,34. Ancak yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da vardır27. Kumlama yöntemi seramik braketlerin taban hazırlığında kullanılmış, ancak tek başına uygulandığında yeterli bağlanma direnci elde edilememiştir14,35. Ancak silan gibi bağlayıcı ajanlar uygulandıktan sonra bu yöntemle yeterli bağlanma dirençleri elde edilebilmiştir14,35. Bizim çalışmamızda da bu çalışmalarla benzer şekilde seramik braketlere sadece kumlama uygulandığında çok düşük bağlanma dirençleri elde edilirken, kumlama sonrası silan uygulandığında ise kontrol grubu olan yeni braketlerle hemen hemen aynı bağlanma dirençleri elde edilmiştir. 5.5. Silan Silan; birbirine benzemeyen organik ve inorganik materyaller arasında bağlanmayı artırmak için kullanılan hibrid yapıda birleştirici bir ajandır. Silan reaksiyonu sırasında ara yüzeyde meydana gelen olaylarla ilgili olarak en çok kabul gören teori kimyasal bağlanma teorisidir. Buna göre silan kovalent siloksan (Si-O-Si) ve metallo-siloksan (Si-O-M) bağlarının oluşması ile bağlanmayı artırmaktadır. Silan bifonksiyonel bir moleküldür ve seramik üzerindeki silikondioksite OH grupları ile bağlanırken, rezin içindeki organik matrixle de bozunabilir fonksiyonel gruplarıyla kopolimerize olurlar. Silan kaplayıcı ajan içinde, silan kaplayıcı solüsyon ve hafif bir asit vardır. Bu siloksan bağının oluşumunu güçlendirmektedir105,106. Silanın porselen ile rezin arasındaki bağlanmayı artırdığını gösteren çalışmalar yapılmıştır23,102,107,108. Ayrıca silanizasyonun yüzeylerin ıslanabilirliğini artırdığı da savunulmaktadır28,105,106,110. Silan bu kimyasal özelliği nedeniyle seramik braketler üzerinde de uygulanmış ve seramik braketlerin de dişe bağlanma kuvvetlerini artırdığı gösterilmiştir30,99. Bizim çalışmamızda 50 µm’lik alüminyum oksitle kumlama sonrası silan uygulanan braket gruplarında bağlanma direnci anlamlı düzeyde artmıştır. Ancak silanın seramik braketlerde bağlanma direncini düşürdüğünü32 ya da anlamlı derecede artırmadığını14,99,131 gösteren çalışmalar da 52 vardır. Harris AMP ve arkadaşlarının32 bu çalışmasında Transcend 2000 braketlerin tekrar yapıştırılmasında silan kullanılmış ancak bağlanma dayanımını düşürdüğü gösterilmiştir. Araştırmacılar bu durumun braketin taban özelliğine bağlı olabileceğini, tabandaki seramik yapısının kesin olarak bilinmediğinden net bir şey söynemeyeceğini belirtmişlerdir. Ancak bu çalışmada braket tabanındaki artık yapıştırıcının nasıl temizlendiğine veya temizlenip temizlenmediğine dair bir bilgi bulunmamaktadır. Bu da yorum yapayı güçleştirmektedir. Kimyasal olarak sertleşen bir yapıştırıcı kullanılmış olması da sonuçların bizim çalışmamızdan farklılık göstermesine katkıda bulunmuş olabilir. Chung ve arkadaşlarının çalışmasında14 ise silanın bağlanma kuvvetini önemli düzeyde artırmamasının nedeninden bahsedilmemiştir. Guess MB ve arkadaşları99 ise çalışmalarında polikristal Allure III braketleri kullanmışlar ve silanın bağlanma kuvvetini değiştirmemesinin nedenini de bu braket tipinde yeterli mekanik retansiyon olması, kimyasal retansiyona gerek kalmaması ile açıklamışlardırlar. Ancak bu yeterince açıklayıcı gözükmemektedir. Bu çalışmada seçilen braket tipinin taban özelliği ve yapısı, sığır dişleri ve kimyasal sertleşen bir yapıştırıcı kullanılmış olması bu sonucun ortaya çıkmasına neden olmuş olabilir. Ozcan ve arkadaşları131 yaptıkları çalışmada monokristal inspire braketler kullanmış, silan uygulamasının bağlanma kuvvetini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artırmadığını bulmuşlardır. Ancak neden artırmadığı hakkında bir açıklama bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda silisyum oksitle kumlama sonrası silan uygulaması da bağlanma direncini her braket tipi için oldukça artırmıştır. Silanın uygulanma süresi de önemlidir. Bunun en az 3 dakika olması gerektiğini gösteren çalışmalar vardır106. Bizim çalışmamızda da üretici firmanın talimatına uygun olarak 5 dakika beklenmiştir. 5.6. Silika Kaplama Silika kaplama tekniğinde yüzey, silisik asitle modifiye edilmiş 30 µm’lik Al2O3 tanecikleri ile yüksek enerji ile kumlandıktan sonra, bu yüzeye silan uygulanmaktadır24,26,34,105. Silikatizasyon sırasında kumlama basıncı seramik yüzeye silika parçacıklarının gömülmesini sağlar ve silika tabakası silanın rezinle bağlanmasını artıracak şekilde bir temel yapı oluşturur. Böylece hem kumlama ile mekanik tutuculuk sağlanmakta hem de silan molekülü silanole hidrolize olarak silika yüzeyini kaplayacak şekilde polisiloksan ağı ya da hidroksil gruplarını oluşturmaktadır. Silika ile modifiye edilmiş 53 yüzey kimyasal olarak silan kaplayıcı ajanlara daha duyarlı hale gelir. Silika kaplama yönteminde başarılı rezin-seramik bağlantısı oluşturmak için silanın temel bir bileşen olduğu vurgulanmıştır105. Bu yöntem esas olarak seramik yüzeylere bağlanmayı sağlamak amacıyla klinikte kullanılmaktadır19,99. Yapılan bir çalışmada bu yöntemin, metal braketlerin tabanına uygulandığında bağlanma direncini artırdığı gösterilmiştir132. Bu yöntem seramik braket tabanlarına da uygulanarak bağlanma dirençleri artırılmıştır32. Bizim çalışmamızda da, çıkarılan seramik braketlerin tabanına bu yöntem uygulanmış, literatürle uyumlu olarak bağlanma direncini artırmıştır. 5.7. Kopma Tipleri Kopma tipleri değerlendirildiğinde single kristal braketlerin kumlama grubunda kopma yapıştırıcı braket arasında olmuş ve tüm yapıştırıcı diş yüzeyinde kalmıştır. Polikristal braketlerde ise kumlama grubunda bağlanma sağlanamamış, tüm braketler termosiklus aşamasında kopmuştur. Yapıştırıcnın hepsi, bütün dişlerde diş yüzeyinde kalmıştır. Ice braketin kontrol ve KS gruplarında kopma, çoğunlukla yapıştırıcı braket arasında olmuş, ancak SKS grubunda yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. Clarity braketlerin kontrol grubunda kopma çoğunlukla braket yapıştırıcı arasındayken KS ve SKS gruplarında diş yapıştırıcı arasına doğru kaymıştır. Mystique braketlerin kontrol grubunda da kopma çoğunlukla braket yapıştırıcı arasındadır. KS grubunda ise kopma, yapıştırıcı diş arsına doğru kaymıştır. Ancak SKS grubunda kopmanın hemen hepsi diş yapıştırıcı arasındadır. Kontrol gruplarında bağlanma direncinin fazla olmasına rağmen kopmanın çoğunlukla yapıştırıcı braket arasında olması braketlerin taban özelliklerine bağlanabilir. Koparma sırasında dişe zarar gelmesini önlyecek şekilde Clarity ve Ice braketlerde kopma sırasında taban braketten ayrılarak yapıştırıcı üzerinde kalmaktadır. 5.8. Braket Kırıkları Seramik braketlerin en önemli dezavantajları kırılgan yapıda olmalarıdır. Koparma işlemi sırasında seramik braketlerdeki uzama %1’i geçmezken paslanmaz çelik braketlerde %20 oranındadır. Seramik braketler, paslanmaz çelik olanlara oranla 9 kat daha serttir. Bu nedenle seramik braketlerin kırılma dirençleri metal braketlere göre 20-40 kat daha düşüktür 9,98,133,134. Seramik braketlerden single kristal olanlar polikristal olanlardan daha kırılgandır99. Bizim çalışmamızda da her üç braket tipi için kumlama 54 grubu dışında braket kırıklarına rastlanmıştır. Inspire-ice braketlerden 7 tanesi, clarity braketlerden 4 tanesi ve mystique braketlerden 5 tanesi basma dayanımı testi sırasında kırılmıştır. Çalışmamızda meydana gelen braket içi koheziv kırıkları seramiklerin kırılgan yapılarının yanı sıra braketlerin çıkarılma yönteminden de kaynaklanabilir. Sıyırma testi ile bağlanma direncini ölçerken koparma kuvveti tek taraftan uygulanmakta, ancak klinikte koparma sırasında kuvvet her iki taraftan aynı anda uygulanmaktadır. Bu da kırılma olasılığını düşürmektedir9,135. Klinik kullanımda seramik braketin kırılarak kopması yüzeyin temizlenmesi işlemini uzattığı için üretici firmanın tavsiye ettiği yöntemle braketin çıkarılması bu tür problemleri azaltacaktır. Yapıştırılırken braket kenarından taşan yapıştırıcının iyice temizlenmesi, çıkarma pensinin braket tabanına tam olarak oturmasını sağlayarak çıkarma işlemini kolaylaştırır. Böylece braketin kırılma olasılığı azalır9. 5.9. Mine Kırıkları Seramik braketlerin çıkarılması sırasında mine kırıkları da oluşabilmektedir99,101-103. Özellikle kimyasal tutuculu ilk jenerasyon seramik braketlerin bağlanma dirençleri çok yüksek olduğundan mekanik tutuculu olanlara oranla daha fazla mine kırığına yol açtığı söylenmektedir136. Ancak aralarında fark olmadığını gösteren araştırmacılar da vardır137. Yeni jenerasyon seramik braketlerin mekanik tutuculu olmalarının yanı sıra, tabanlarına eklenmiş özel koparma olukları sayesinde çıkarma işleminde kırılıp kolayca dişten ayrılabilmektedirler. Bu da mine kırığı riskini azaltmaktadır. Bu durum bizim çalışmamızla da tutarlılık göstermektedir. Her üç braket tipinin kontrol ve KS grubunda çıkarma sırasında mine kırığına rastlanmazken, bağlanma dayanımının en fazla olduğu taban hazırlama tekniği olan SKS gruplarında mystique brakette 8 dişte, clarity brakette 1 dişte olmak üzere mine kırıklarına rastlanmıştır. Inspire-ice grubunda mine kırığı gözlenmemiştir. Bu durum, çıkarma işlemi ve taban hazırlığı sırasında mekanik tutucu özel tabanın uzaklaşıp tutuculuğun kimyasal hale gelmesiyle açıklanabilir. Ayrıca clarity ve Ice braketlerde çıkarmayı kolaylaştırmak için çıkarma oluğu varken mystique brakette yoktur. En fazla kırığın mystique brakette olmasını da bu şekilde açıklamak mümkündür. 55 Özellikle polikristal braketlerin KS ve SKS gruplarında bağlanma dirençlerinin sınırların çok üzerinde bulunması endişe vericidir. Ancak yapılan bir çalışmada klinikte kullanılan çıkarma tekniklerinde uygulanan kuvvetin, sıyırma testlerinde uygulanan kuvvetlerden daha düşük olduğunu göstermiştir138. Bu durum mine kırığı riskini azaltmaktadır. 5.10. Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri Seramik braketlere yapılan yüzey değiştirme işlemlerinden sonra kapsamlı bir değerlendirme yapabilmek için koparma testine ek olarak yüzey özelliklerinin de incelenmesi gerekmektedir. Yapıştırıcı rezinin porselen brakete bağlanmasını sağlayan özel mekanik tutuculu tabanın, yüzey değiştirme işlemleri ile uzaklaştığı çıplak gözle tespit edilmiştir. Bu işlemler sonrasında yüzeyde nasıl değişiklikler olduğunu anlayabilmek için tarayıcı elektron mikroskobu ile incelemek gereklidir. Kumlama, silika kaplama gibi yöntemlerle yüzey topografyasının değiştirilmesi, yüzey alanının, ıslanabilirliğin ve materyalin yüzey enerjisinin değişmesine yol açmaktadır 139. Tarayıcı elektron mikroskobu fotoğrafları değerlendirildiğinde Inspire Ice’ın topçuklu tabanı, Clarity’nin mikrokristalli tabanı ve Mystique’in çukurcuklu tabanı üreticinin de belirttiği şekilde açıkça görülmüştür. Yapıştırıldıktan sonra koparılan ıce ve clariy braketlerde tabanın bir kısmının adaziv üzerinde, diğer kısmınınsa braket tabanında kaldığı görülmüştür. Bu da üreticinin de belirttiği gibi çıkarma işlemini kolaylaştırma, mine kırıklarına yol açmama adına çok önemli bir özelliktir. Ancak taban uzaklaşınca mekanik tutucu özelliği de ortadan kaybolmaktadır. Tutuculuğu yeniden kazandırmak için farklı yüzey değiştirme işlemleri uygulanmıştır. Bu amaçla alüminyum oksit ve silika ile kumlanan Clarity ve Inspire Ice braketlerin SEM ile incelenmesi sonunda, özel tabanlarının tamamen ortadan kaybolduğu görüldü. Mystique brakette ise kumlamanın süresine göre çukurcukların silikleştiği görüldü. Özel tabanların ortadan kalkmasıyla dümdüz yüzeyler elde edildi. Ancak alüminyum oksit ile kumlanan tabanlarda silisyum oksit ile kumlananlara oranla daha belirgin düzensizlikler olduğu görüldü. Bu farklılık, kullanılan alüminyum oksitin 50µm olmasına karşılık silisyum oksitin 30µm olmasına bağlı olabilir. Yüzeylerin her iki yüzey hazırlığı yönteminde de düz olmasına hatta çukurcukların silika ile 56 kumlamada daha da az belirgin olmasına karşın, silika kaplama yönteminde kumlamaya oranla çok daha yüksek bağlanma dirençlerinin ortaya çıkması bağlanma şeklinin tamamen kimyasala dönüştüğünü düşündürmektedir (hatta polikristal braketlerde sadece kumlama ile bağlanma sağlanamamıştır). 5.11. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) Literatürde EDX ya da EDS(Energy Dispersive Spectroscopy) olarak geçmektedir. Braketin taban yüzeyinin içeriğini görmek, karakteristiğini incelemek için SEM incelemesi sırasında EDX analizi de yapılabilir. EDX ile örneğin farklı bölgelerinde hangi elementlerin olduğu incelenebilir. Bizim çalışmamızda alüminyum oksit ile kumlanmış braket tabanları incelendiğinde Al içeriğinin oldukça fazla olmasına karşın Si içeriğinin hemen hemen hiç olmadığı göze çarpmaktadır. Oysa silisyum ile kumlanan örneklerde Si içeriğinin oldukça artmış olduğu görülmektedir. Bu durum silika ile kumlama yöntemiyle silisyumun seramik yüzeye gömüldüğü düşüncesini desteklemektedir. Bizim çalışmamızda elde edilen bu sonuç Kern ve Thompson’un24 çalışması ile de tutarlılık göstermektedir. 57 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar 1.Çalışmamızda kullanılan her üç porselen braket için “sadece kumlama” yöntemi dışındaki diğer taban hazırlığı yöntemleri başarılı sonuçlar vermiştir. 2. Kumlama sonrası elde edilen sonuçlar Inspire-Ice braketler için klinik olarak kabul edilebilir sınırların çok altındayken, mystique ve clarity braketlerde tutuculuk sağlanamamıştır. 3. Kumlama sonrası silan uygulaması ve silika kaplama yöntemi her üç braket tipi için bağlanma direncini kontrol grubu olan yeni braketlerle hemen hemen aynı seviyeye çıkarmıştır. 5. Silisyum oksit ile kumlanan braket tabanlarının, EDX incelemesinde silisyum içeriğinin arttığı, alüminyum oksitle kumlamada ise değişmediği görülmüştür. 6. Hem SEM incelemesinde hem de çıplak gözle bakıldığında her üç braket tipinde her iki abraziv teknikle braket tabanlarının düzleştiği, özel tabanlarının ortadan kalktığı görülmüştür. 7. Silika kaplama yönteminde, özellikle mystique braketlerde mine kırıkları görülmüştür. 6.2. Öneriler Seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kumlama sonrası silan uygulaması ve silika kaplama yöntemleri kullanılabilir. Ancak silika kaplama yöntemiyle mine kırıkları oluşabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca yaptığımız bu çalışmanın in vitro bir çalışma olduğu yani kliniği tam olarak yansıtmadığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle elde edilen sonuçların daha sağlıklı değerlendirilebilmesi için bu konuda yapılacak in vivo çalışmalara ihtiyaç vardır. Klinikte karşılaşılan seramik braket kopmalarının sıklığı göz önünde bulundurularak kopan braketi bir yenisiyle değiştirmenin mi yoksa silika ve silan gibi malzemeleri klinikte bulundurmanın mı daha ekonomik olacağına klinisyen kendisi karar vermelidir. 58 7. KAYNAKLAR 1. Winchester LJ. Bond strengths of five different ceramic brackets: an in vitro study. Eur J Orthod. 1991;13:293-305 2. Karan S. Ortodontide seramik ve kompozit yüzeylere bağlanma: Farklı materyal ve yüzey değişiklikleri uygulamalarının metal ve porselen braketlerin basma dayanıklılığı üzerindeki etkileri. Doktora Tezi; Adana, 2007. 3. Newman GV. Adhesion and orthodontic plastic attachments. Am J Orthod 1969;56:573-588 4. Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977;71:173 5. Olsen ME, Bishara SE, Jakobsen JR. Evaluation of the shear bond strength of different ceramic bracket base designs. Angle Orthod 1997;67:179-82 6. Fernandez L, Canut JA. In vitro comparison of the retention capacity of new aesthetic brackets. Eur J Orthod. 1999;21(1):71-7 7. Basudan AM, Al-Emran SE. The effects of in-office reconditioning on the morphology of slots and bases of stainless steel brackets and on the shear/peel bond strength. J Orthod. 2001 Sep;28(3):231-6. 8. Athanasiou AE, Papadopoulos MA. Clinical characteristics and properties of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112:34-40 9. Bishara SE, Fehr DE. Ceramic brackets: something old, something new, a review. Semin Orthod 1997;3:178-88 10. Bishara SE, Olsen ME, VonWald L, Jakobsen JR. Comparison of the debonding characteristics of two innovative ceramic bracket designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116(1):86-92 11. Faltermeier A, Behr M. Effect of bracket base conditioning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:12.e1-12.e5 12. Viazis AD, Cavanaugh G, Bevis RR. Bond strength of ceramic brackets under shear stress: an in vitro report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:214-21. 13. Bishara SE, Olsen ME, Von Wald L. Evaluation of debonding characteristics of a new collapsible ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997 ;112:552-9 14. Chung CH, Friedman SD, Mante FK. Shear bond strength of rebonded mechanically retentive ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:282-7 15. Liu JK, Chung CH, Chang CY, Shieh DB. Bond strength and debonding characteristics of a new ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:761-5 16. Joseph VP, Rossouw E. The shear bond strengths of stainless steel and ceramic brackets used with chemically and light-activated composite resins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:121-5 17. Britton JC, McInnes P, Weinberg R, Ledoux WR, Retief DH. Shear bond strength of ceramic orthodontic brackets to enamel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:348-53 18. Wang WN, Meng CL, Tarng TH. Bond strength: a comparison between chemical coated and mechanical interlock bases of ceramic and metal brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:374-81 19. Joseph M. Bordeaux, Robert N. Moore, Michael D. Bagby. Comparative evaluation of ceramic bracket base designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:552-560 59 20. Merrill SW, Oesterle LJ, Hermesch CB. Ceramic bracket bonding: a comparison of shear, tensile, and torsional bond strengths of ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;106:290-7 21. Sonis AL. Air abrasion of failed bonded metal brackets: a study of shear bond strength and surface characteristics as determined by scanning electron microscopy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:96-8 22. Quick AN, Harris AM, Joseph VP. Office reconditioning of stainless steel orthodontic attachments. Eur J Orthod 2005;27(3):231-6 23. Zachrisson YO, Zachrisson BU, Büyükyilmaz T. Surface preparation for orthodontic bonding to porcelain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996 Apr;109:420-30 24. Kern M, Thompson VP. Sandblasting and silica-coating of dental alloys: volume loss, morphology and changes in the surface composition. Dent Mater 1993;9:151-61 25. Gillis I, Redlich M. The effect of different porcelain conditioning techniques on shear bond strength of stainless steel brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:387-92 26. Ozcan M. The use of chairside silica coating for different dental applications: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;87:469-72 27. Karan S, Büyükyilmaz T, Toroğlu MS. Orthodontic bonding to several ceramic surfaces: are there acceptable alternatives to conventional methods? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:144.e7-14 28. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003;89:268-74 29. Lew KK, Djeng SK. Recycling ceramic brackets. J Clin Orthod 1990;24:44-7 30. Gaffey PG, Major PW, Glover K, Grace M, Koehler JR. Shear/peel bond strength of repositioned ceramic brackets. Angle Orthod 1995;65:351-7 31. Lew KK, Chew CL, Lee KW. A comparison of shear bond strengths between new and recycled ceramic brackets. Eur J Orthod 1991;13:306-10 32. Harris AMP, Joseph VP, Rossouw PE. Shear peel bond strengths of esthetic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:215-9 33. Chung CH, Brendlinger EJ, Brendlinger DL, Bernal V, Mante FK. Shear bond strengths of two resin-modified glass ionomer cements to porcelain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 ;115:533-5 34. Kern M, Thompson VP. Sandblasting and silica coating of a glass-infiltrated alumina ceramic: volume loss, morphology, and changes in the surface composition. J Prosthet Dent 1994;71:453-61 35. Toroglu MS, Yaylali S. Effects of sandblasting and silica coating on the bond strength of rebonded mechanically retentive ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:181e1-7 36. Graber TM, Vanarsdall RL. Vig WLK. Orthodontics: Current principles and techniques. 4th ed, Elsevier Mosby,2005 37. Demir D. İndirekt bonding ile yapıştırılan braketlerin bağlanma kuvvetleri üzerinefarklı ışık kaynaklarının etkisi: labaratuar v klinik çalışması. Doktora Tezi; Adana, 2007. 38. Nordenvall KJ, Brannstorm M, Malmgren O. Etching of deciduous teeth and young and old permanent teeth: a comparison between 15 and 60 seconds of etching. Am J Orthod 1980; 78: 99-108 39. Wang WN, Lu TC. Bond strength with various etching times on young permanent teeth. Am J Orthod 1991;100:72-9 60 40. Brannstorm M, Malmgren O, Nordenvall KJ. Etching of young permanent teeth with an acid gel. Am J Orthod 1982; 82: 379-383 41. Brannstorm M, Nordenvall KJ, Malmgren O. The effect of various pretreatment measure of the enamel in bonding procedures. Am J Orthod 1978; 74: 522-530 42. Pus MD, Way DC. Enamel loss due to orthodontic bonding with filled and unfilled resins using various clea-up techniques. Am J Orthod 1980;77:269 43. Thompson RE, Way DC. Enamel loss due to prophylaxis and multiple bonding/debonding of orthodontic attachments. Am J Orthod 1981;79:282 44. Zachrisson BU, Mjör IA. Remodelling of teeth by grinding. Am J Orthod 1975;68:545 45. Joseph VP, Rossouw PE, Basson NJ. Do sealant seal: an SEM investigation. J Clin Orthod 1992; 26: 141 46. Wang WN, Tang TH. Evaluation of the sealant in orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 209-11 47. Basdra EK, Huber H, Komposch G. Fluoride released from orthodontic bonding agents alters enamel surface and inhibits enamel demineralizationin vitro. Am J Orthod 1996;109:466 48. Rajagopal R, Padmanabhan S, Gnanamani J. A comparison of shear bond strength and debonding characteristics of conventional, moisture-insensitive, and self-etching primers in vitro. Angle Orthod 2004; 74:264–268. 49. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC. A randomized controlled trial to investigate brackets bonded with a hydrophilic primer. J Orthod 2001; 28:301-5 50. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC, Bubb NL, Wood DJ. Investigation of a hydrophilic primer for orthodontic bonding: an in vitro study. J Ortho. 2000;27(2):181-6 51. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC, Bubb NL, Wood DJ. Investigation of a hydrophilic primer for orthodontic bonding: an in vitro study. J Orthod 2000;27(2):181-6 52. Bishara SE, Oonsombat C, Soliman MMA, Warren JJ, Laf-foon JF, Ajlouni R. Comparison of bonding time and shear bond strength between a conventional and a new integrated bonding system. Angle Orthod 2005; 75:233–238. 53. Arnold RW, Combe EC, Warford JH Jr. Bonding of stainless steel brackets to enamel with a new selfetching primer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122:274–276. 54. Buyukyilmaz T, Usumez S, Karaman AI. Effect of self-etching primers on bond strength—are they reliable? Angle Orthod 2003; 73:64–70. 55. Dorminey JC, Dunn WJ, Taloumis LJ. Shear bond strength of orthodontic brackets bonded with a modified 1-step etchant and-primer technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 124:410–413. 56. Cacciafesta V, Sfondrini MF, De Angelis M, Scribante A, Klersy C. Effect of water and saliva contamination on shear bond strength of brackets bonded with conventional, hydrophilic and self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:633–640. 57. Bishara SE, Gordon VV, VonWald L, Olsen ME. Effect of an acidic primer on shear bond strength of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114:243–247. 58. Aljubouri YD, Millett DT, Gilmore WH. Laboratory evaluation of a self-etching primer for orthodontic bonding. Eur J Orthod 2003; 25:411–415 61 59. Zeppieri IL, Chung CH, Mante FK. Effect of saliva on shear bond strength of an orthodontic adhesive used with moisture-insensitive and self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;24(4):414-9 60. Aljubouri YD, Millett DT, Gilmour WH. Six and 12 months’ evaluation of a self-etching primer versus two-stage etch and prime for orthodontic bonding: a randomized clinical trial. Eur J Orthod 2004; 26:565–571 61. Ireland AJ, Knight H, Sherriff M. An in vivo investigation into bond failure rates with a new selfetching primer system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124:323–326. 62. Pandis N, Eliades T. A comparative in vivo assessment of the long-term failure rate of 2 self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 96–98. 63. Asgari S, Salas A, English J, Powers J. Clinical evaluation of bond failure rates with a new self-etching primer. J Clin Orthod 2002; 36: 687–689. 64. Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with different bracket types and adhesives. Am J Orthod 1978; 74:62 65. Jost-Brinkman PG,Schiffer A, Miethke RR. The effect of adhesive-layer thickness on bond strength. J Clin Orthod. 1992 Nov;26(11):718-20 66. Craig RG. Restorative Dental Materials. 10th Edition, St Louis, Mosby Year Book, 1997 67. Anusavice KJ. Phillips’ Science of Dental Materials. 11th Ed, Saunders, USA 2003 68. White LW. Glass ionomer cement. J Clin Orthod. 1986;20(6):387-91 69. Ewoldsen N, Demke RS. A review of orthodontic cements and adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001 Jul;120(1):45-8 70. Evans R, Oliver R. Orthodontic bonding using glass ionomer cement: an in vitro study. Eur J Orthod 1991;13(6):493-500 71. Oen JO, Gjerdet NR, Wisth PJ. Glass ionomer cements used as bonding materials for metal orthodontic brackets. An in vitro study. Eur J Orthod 1991;13(3):187-91 72. Baysal A, Uysal T, Ulker M, Usumez S. Effects of high-intensity curing lights on microleakage under bonded lingual retainers. Angle Orthod 2008 Nov;78(6):1084-8 73. Arikan S, Arhun N, Arman A, Cehreli SB. Microleakage beneath ceramic and metal brackets photopolymerized with LED or conventional light curing units. Angle Orthod 2006 Nov;76(6):1035-40 74. Liu JK, Chang LT, Chuang SF, Shieh DB. Shear bond strengths of plastic brackets with a mechanical base. Angle Orthod 2002 Apr;72(2):141-5 75. Lalani N, Foley TF, Voth R, Banting D, Mamandras A. Polymerization with the argon laser: curing time and shear bond strength. Angle Orthod 2000;70(1):28-33 76. Noel L, Rebellato J, Sheats RD. The effect of argon laser irradiation on demineralization resistance of human enamel adjacent to orthodontic brackets: an in vitro study. Angle Orthod 2003;73(3):249-58 77. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Boehme A, Jost-Brinkmann PG. Effect of light-tip distance on the shear bond strengths of resin-modified glass ionomer cured with high-intensity halogen, light-emitting diode, and plasma arc lights. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 Apr;129(4):541-6 78. Klocke A, Korbmacher HM, Huck LG, Kahl-Nieke B. Plasma arc curing lights for orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 Dec;122(6):643-8 62 79. Cacciafesta V, Sfondrini MF, Scribante A. Plasma arc versus halogen light-curing of adhesiveprecoated orthodontic brackets: a 12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(2):194-9 80. Russell JS, Littlewood SJ, Blance A, Mitchell L. The efficacy of a plasma arc light in orthodontic bonding: a randomized controlled clinical trial. J Orthod 2008;35(3):202-9 81. Manzo B, Liistro G, De Clerck H. Clinical trial comparing plasma arc and conventional halogen curing lights for orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(1):30-5 82. Uşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI. Effects of fast halogen and plasma arc curing lights on the surface hardness of orthodontic adhesives for lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003 Jun;123(6):641-8 83. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Klersy C. Plasma arc versus halogen light curing of orthodontic brackets: a 12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(3):342-7 84. Uzel A, Buyukyilmaz T, Kayalioglu M, Uzel I. Temperature rise during orthodontic bonding with various light-curing units--an in vitro study. Angle Orthod 2006;76(2):330-4 85. Uşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI. Effect of light-emitting diode on bond strength of orthodontic brackets. Angle Orthod 2004;74(2):259-63 86. Thind BS, Stirrups DR, Lloyd CH. A comparison of tungsten-quartz-halogen, plasma arc and lightemitting diode light sources for the polymerization of an orthodontic adhesive. Eur J Ortho. 2006 ;28(1):78-82 87. Koupis NS, Eliades T, Athanasiou AE. Clinical evaluation of bracket bonding using two different polymerization sources. Angle Orthod 2008;78(5):922-5 88. Dobrin RJ, Kamel IL, Musich DR. Load-deformation characteristics of polycarbonate orthodontic brackets. Am J Orthod 1975;67(1):24-33 89. Faltermeier A, Behr M, Müssig D. In vitro colour stability of aesthetic brackets. Eur J Orthod 2007 ;29(4):354-8 90. Akin-Nergiz N, Nergiz I, Behlfelt K, Platzer U. Shear bond strength of a new polycarbonate bracket--an in vitro study with 14 adhesives. Eur J Orthod 1996 ;18(3):295-301 91. Kusy RP, Whitley JQ. Degradation of plastic polyoxymethylene brackets and the subsequent release of toxic formaldehyde. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(4):420-7 92. Faltermeier A, Rosentritt M, Faltermeier R, Müssig D.Influence of fibre and filler reinforcement of plastic brackets: an in vitro study. Eur J Orthod 2007;29(3):304-9 93. Cozza P, Martucci L, De Toffol L, Penco SI. Shear bond strength of metal brackets on enamel. Angle Orthod 2006;76(5):851-6 94. Huang TH, Yen CC, Kao CT. Comparison of ion release from new and recycled orthodontic brackets. J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(1):68-75 95. Huang TH, Ding SJ, Min Y, Kao CT. Metal ion release from new and recycled stainless steel brackets. Eur J Orthod 2004;26(2):171-7 96. Ozer M, Arici S. Sandblasted metal brackets bonded with resin-modified glass ionomer cement in vivo. Angle Orthod 2005 ;75(3):406-9 97. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W Jr. Am Evaluation of the debonding characteristics of 2 ceramic brackets: an in vitro study. J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(3):329-36 63 98. Odegaard J, Segner D. Shear bond strength of metal brackets compared with a new ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:201-6 99. Guess MB, Watanabe LG, Beck FM, Crall MG. The effect of Silane coupling agents on the bond strength of a polycrystalline ceramic bracket. J Clin Orthod 1988;22:788-92 100. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W Jr. Am Evaluation of the debonding characteristics of 2 ceramic brackets: an in vitro study. J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(3):329-36 101. Franklin S, Garcia-Godoy F. Shear bond strengths and effects on enamel of two ceramic brackets. J Clin Orthod 1993;27:83-8 102. Scott GE Jr. Fracture toughness and surface cracks--the key to understanding ceramic brackets. Angle Orthod 1988;58(1):5-8 103. Jeiroudi MT. Enamel fracture caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99(2):97-9 104. Bishara SE, Ostby AW, Laffoon J, Warren JJ. Enamel cracks and ceramic bracket failure during debonding in vitro. Angle Orthod 2008;78(6):1078-83. 105. Ozcan M. Adhesion of resin composites to biomaterials in dentistry: an evaluation of surface conditioning methods. Thesis at the University of Groningen, 2003. ISBN 90-367-1942-9. 106. Barghi N. To silanate or not to silanate: making a clinical decision. Compend Contin Educ Dent 2000;21(8):659-62, 664; quiz 666 107. Newman SM, Dressler KB, Grenadier MR. Direct bonding of orthodontic brackets to esthetic restorative materials using a silane. Am J Orthod 1984;86:503-6 108. Smith GA, McInnes-Ledoux P, Ledoux WR, Weinberg R. Orthodontic bonding to porcelain--bond strength and refinishing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:245-52 109. Yoshida K, Kamada K, Atsuta M. Effects of two silane coupling agents, a bonding agent, and thermal cycling on the bond strength of a CAD/CAM composite material cemented with two resin luting agents. J Prosthet Dent 2001;85(2):184-9 110. Major PW, Koehler JR, Manning KE. 24-hour shear bond strength of metal orthodontic brackets bonded to porcelain using various adhesion promoters. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:322-9 111. Reynolds IR. A review of direct bonding. Br J Orthod 1975;2:171-8 112. Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth surfaces: clinical versus laboratory findings. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117:592-4 113. International Organization for Standardization. Dentistry-polymer-based crown and bridge materials. Amendment 1996; ISO 10477 114. International Organization for Standardization. Dental Materials – Testing of adhesion to tooth structure 2003; ISO/TS 11405 115. Kern M, Fechting T, Strub JR. Influence of water storage and thermal cycling on the fracture strength of all-porcelain, resin-bonded fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1994; 71:251-6 116. Ferracane JL, Berge HX, Condon JR. In vitro aging of dental composites in water--effect of degree of conversion, filler volume, and filler/matrix coupling. J Biomed Mater Res. 1998;5;42(3):465-72 117. Mair LH, Vowles R.The effect of thermal cycling on the fracture toughness of seven composite restorative materials. Dent Mater. 1989;5(1):23-6 64 118. Bishara SE, Ajlouni R, Laffoon JF. Effect of thermocycling on the shear bond strength of a cyanoacrylate orthodontic adhesive. J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:21-4 119. Bourke BM, Rock WP. Factors affecting the shear bond strength of orthodontic brackets to porcelain. Br J Orthod 1999; 26:285-90 120. Thurmond JW, Barkmeier WW, Wilwerding TM. Effect of porcelain surface treatments on bond strengths of composite resin bonded to porcelain. J Prosthet Dent 1994;72(4):355-9 121. Do Nascimento C, Tiossi R, Hallak Regalo SC, Siéssere S, Da Glória Chiarello De Mattos M, Mardegan Issa JP. Adhesive bond strength between a ceramic system and composite resin bonded by resinous cement submitted or not to thermocycling process. Minerva Stomatol 2008;57(3):103-7 122. Cochran M, Carlson T, Moore B, Richmond N, Brackett W. Tensile bond strengths of five porcelain repair systems. OperativeDentistry 1988;13:112-117. 123. Elekdag-Turk S, Turk T, Isci D, Ozkalayci N. Thermocycling effects on shear bond strength of a selfetching primer. Angle Orthod 2008;78(2):351-6 124. Peutzfeldt A, Asmussen E. Silicoating. Evaluation of a newmethod of bonding composite resin to metal. Scandinavian Journal of Dental Research 1988;96:171-177 125. Pilliar RM, Vowles R, Williams DF. The effect of environmental aging on the fracture toughness of dental composites. J Dent Res 1987;66(3):722-726 126. Zachrisson BU, Büyükyilmaz TB. Recent advances in bonding to gold, amalgam, and porcelain. Clin Orthod 1993;27 127. Winchester L. Direct orthodontic bonding to porcelain: an in vitro study. Br J Orthod 1991;18(4):299308 128. Newman GU. Bonding to porcelain. J Clin Orthod 1983;17:53-55 129. Klocke A, Kahl-Nieke B. Effect of debonding force direction on orthodontic shear bond strength. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(2):261-5 130. Klocke A, Kahl-Nieke B. Influence of force location in orthodontic shear bond strength testing. Dent Mater 2005;21(5):391-44 131. Ozcan M, Finnema K, Ybema A. Evaluation of failure characteristics and bond strength after ceramic and polycarbonate bracket debonding: effect of bracket base silanization. Eur J Orthod 2008 ;30:176-82. 132. Atsü SS, Gelgör IE, Sahin V. Effects of silica coating and silane surface conditioning on the bond strength of metal and ceramic brackets to enamel. Angle Orthod 2006;76:857-62 133. Flores DA, Caruso JM, Scott GE, Jeiroudi MT. The fracture strength of ceramic brackets: a comparative study. Angle Orthod 1990;60(4):269-76 134. Karamouzos A, Athanasiou AE, Papadopoulos MA. Clinical characteristics and properties of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112(1):34-40 135. Chen HY, Su MZ, Chang HF, Chen YJ, Lan WH, Lin CP. Effects of different debonding techniques on the debonding forces and failure modes of ceramic brackets in simulated clinical set-ups. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:680-6 136. Redd TB, Shivapuja PK. Debonding ceramic brackets: effects on enamel. J Clin Orthod 1991;25(8):475-81 137. Kitahara-Céia FM, Mucha JN, Marques dos Santos PA. Assessment of enamel damage after removal of ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(4):548-55. 65 138. Bishara SE, Forrseca JM, Fehr DE, Boyer DB. Debonding forces applied to ceramic brackets simulating clinical conditions. Angle Orthod 1994;64:277-82 139. Oh WS, Shen C, Alegre B, Anusavice KJ. Wetting characteristic of ceramic to water and adhesive resin. J Prosthet Dent 2002;88(6):616-21 140. Årtun J, Bergland S. Clinical trials with crystal growth conditioning as an alternative to acidetch enamel pretreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984; 85: 333-40. 141. Hajrassie MK, Khier SE. In-vivo and in-vitro comparison of bond strengths of orthodontic brackets bonded to enamel and debonded at various times. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 ;131(3):384-90. 66 ÖZGEÇMİŞ Şirin Yaylalı 03.02.1980 tarihinde Erzurum’da doğdu. İlköğrenimini Erzurum Atatürk İlkokulu’nda, orta öğrenimini Aydın Adnan Menderes Anadolu Lisesi’nde, lise öğrenimini Aydın Efeler Lisesi’nde tamamladı. 1998 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde yüksek öğrenimine başladı ve 2003 yılında bu fakülteden mezun oldu. 2005 yılının şubat ayında Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Anabilim Dalı’nda doktora eğitimine başladı. 2007 yılında ―Kopan seramik braketlerin ―Silika Örtme‖ yöntemiyle tekrar yapıştırılmasında bağlanma dayanımının incelenmesi‖ konulu doktora tez çalışmasına başladı. 67
