aydın ili lise öğrencilerinde asperger bozukluğu`nun yaygınlığı ve
advertisement
T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLER ENSTİTÜSÜ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI KPJ-YL-2014-0002 AYDIN İLİ LİSE ÖĞRENCİLERİNDE ASPERGER BOZUKLUĞU'NUN YAYGINLIĞI VE ASPERGER BOZUKLUĞU'NDA ZİHİN KURAMI Gökçehan AKOĞUZ DANIŞMAN Prof. Dr. Çiğdem DEREBOY AYDIN-2014 T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLER ENSTİTÜSÜ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI KPJ-YL-2014-0002 AYDIN İLİ LİSE ÖĞRENCİLERİNDE ASPERGER BOZUKLUĞU'NUN YAYGINLIĞI VE ASPERGER BOZUKLUĞU'NDA ZİHİN KURAMI Gökçehan AKOĞUZ DANIŞMAN Prof. Dr. Çiğdem DEREBOY AYDIN-2014 İÇİNDEKİLER Sayfa No KABUL VE ONAY ............................................................................................................ i İÇİNDEKİLER .................................................................................................................... ii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ........................................................................ v ÇİZELGELER DİZİNİ ........................................................................................................ vi EKLER DİZİNİ ................................................................................................................ vii 1. GİRİŞ ...............................................................................................................................1 1.1. Genel Bilgiler ...............................................................................................................3 1.1.1. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar................................................................................. 3 1.1.1.1. DSM-IV-TR’de Yer Alan Diğer Yaygın Gelişimsel Bozukluklar ......................... 4 1.1.1.2. Otistik Bozukluk .....................................................................................................6 1.1.1.3. Asperger Bozukluğu ............................................................................................... 8 1.1.1.3.1. Tarihçe ve Tanı .................................................................................................... 8 1.1.1.3.2. Epidemiyoloji ve Yaygın Eş Tanılar ...................................................................13 1.1.1.3.3. Klinik Özellikler ..................................................................................................15 1.1.1.3.3.1. Erken Çocuklukta Belirtiler .............................................................................. 16 1.1.1.3.3.2. Erken Okul Yıllarında Belirtiler .......................................................................16 1.1.1.3.3.3. Ergenlikteki Belirtiler .......................................................................................17 1.1.1.3.4. Asperger Bozukluğu’nda Empati ........................................................................ 18 1.1.1.3.5. Etiyoloji ...............................................................................................................19 1.1.2. Otizm Spektrum Bozukluğunda Sosyal Yetersizliği Açıklayan Kuramlar ............... 22 1.1.2.1. Yürütücü İşlevler Kuramı ....................................................................................... 22 1.1.2.2. Merkezi Bütünleme Kuramı ................................................................................... 22 1.1.2.3. Zihin Kuramı .........................................................................................................23 1.1.2.3.1. Normal Gelişim Gösteren Bireylerde Zihin Kuramı ........................................... 24 1.1.2.3.2. Otizm Spektrum Bozukluğunda Zihin Kuramı ................................................... 26 1.1.2.3.3. Zihin Kuramının Değerlendirilmesi ve Kullanılan Testler.................................. 28 1.1.3. Yapılan Çalışmalar .................................................................................................... 30 1.1.3.1. Otizm Spektrum Bozuklukları ile İlgili Yapılan Çalışmalar ..................................30 1.1.3.2. Empati ile İlgili Yapılan Çalışmalar ....................................................................... 31 1.1.3.3. Zihin Kuramı ile İlgili Çalışmalar ..........................................................................32 ii 1.1.3.3.1. Zihin Kuramı ile İlgili Yurt Dışında Yapılan Çalışmalar ....................................32 1.1.3.3.2. Zihin Kuramı ile İlgili Ülkemizde Yapılan Çalışmalar .......................................33 1.2. Araştırmanın Amacı .....................................................................................................34 1.3. Araştırmanın Önemi .....................................................................................................35 1.4. Araştırmanın Hipotezleri ..............................................................................................36 2. GEREÇ VE YÖNTEM....................................................................................................37 2.1. Araştırmanın Şekli ........................................................................................................37 2.2. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi...............................................................................37 2.3. Araştırmaya Alınma ve Araştırmadan Dışlanma Kriterleri ..........................................40 2.4. Veri Toplama Araçları .................................................................................................. 40 2.4.1. Genel Bilgi Formu .....................................................................................................41 2.4.2. Otizm-Spektrum Anketi ............................................................................................ 41 2.4.3. Empati Ölçeği ............................................................................................................43 2.4.4. Gözlerden Zihin Okuma Testi ...................................................................................44 2.5. Verilerin Toplanması ....................................................................................................45 2.6. Araştırmanın Sınırlılıkları ............................................................................................45 2.7. Araştırmanın Etik Yönü ...............................................................................................46 2.8. Verilerin Analizi ...........................................................................................................46 3. BULGULAR ...................................................................................................................47 3.1. Otizm Spektrum Anketi’nin İç Tutarlılığına İlişkin Değerler ......................................47 3.2. Ölçeklerin Puan Ortalamaları ile İlgili Bulgular............................................................... 48 3.2.1. Otizm Spektrum Anketi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri .............................. 48 3.2.2. Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ............................................. 49 3.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri .................... 50 3.3. Asperger Bozukluğu Belirtilerine İlişkin Bulgular ......................................................50 3.4. Ölçeklerin Cinsiyete Göre Karşılaştırılması...................................................................... 51 3.4.1. Otizm Spektrum Anketi’nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması ............................. 51 3.4.2. Empati Ölçeği’nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması ............................................. 52 3.4.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi’nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması .................. 52 3.5. Ölçekler Arasındaki İlişki Düzeyi ve Yönünün İncelenmesi .......................................53 4. TARTIŞMA .....................................................................................................................55 4.1. Otizm Spektrum Anketi’nin İç Tutarlılığına İlişkin Sonuçlar ...................................... 55 4.2. Asperger Bozukluğunun Yaygınlığı ve Ölçeklerin Ortalamalarına İlişkin Sonuçlar ... 58 4.2.1. Otizm Spektrum Anketi Puanlarının İncelenmesi ..................................................... 59 iii 4.2.2. Empati Ölçeği Puanlarının İncelenmesi .................................................................... 60 4.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Puanlarının İncelenmesi ........................................... 61 4.2.4. Asperger Bozukluğu’na İlişkin Belirtilerin İncelenmesi .......................................... 62 4.3. Cinsiyete Yönelik Değerlendirmeler ............................................................................ 63 4.3.1. Cinsiyete Göre Otizm Spektrum Anketi Puanları ..................................................... 63 4.3.2. Cinsiyete Göre Empati Ölçeği Puanları .................................................................... 64 4.3.3. Cinsiyete Göre Gözlerden Zihin Okuma Testi Puanları............................................ 65 4.4. Ölçeklerin Birbirleriyle Olan İlişki Düzeyi ve Yönü ................................................... 65 5. SONUÇ...................................................................................................................................... 67 ÖZET ................................................................................................................................... 70 SUMMARY ........................................................................................................................ 71 KAYNAKLAR .................................................................................................................... 72 ÖZGEÇMİŞ .........................................................................................................................80 EKLER ................................................................................................................................ 81 TEŞEKKÜR ..................................................................................................................... 111 iv SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ APA American Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Derneği) DEHB Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) N Kişi Sayısı OKB Obsesif Kompulsif Bozukluk Ort. Ortalama OSA Otizm Spektrum Anketi p Anlamlılık Düzeyi SPSS Statistical Package of Social Science (Sosyal Bilimler için İstatistiksel Program) S.S. Standart Sapma v ÇİZELGELER DİZİNİ Sayfa No Çizelge 1.1. Farklı Çalışmalarda Saptanan Asperger Bozukluğu Yaygınlığı......................14 Çizelge 2.2.1. Araştırma Örnekleminin Özellikleri.............................................................38 Çizelge 2.2.2. Katılımcıların Ailelerine Ait Özellikler........................................................39 Çizelge 2.2.3. Katılımcıların Psikiyatri Kliniğine Başvuru Bilgileri...................................39 Çizelge 3.1.1. Otizm Spektrum Anketi Alt Ölçeklerinin Cronbach Alfa Katsayıları..........47 Çizelge 3.1.2. Otizm Spektrum Anketi’nde En Yüksek Puan Alan Maddeler……………47 Çizelge 3.2.1. Otizm Spektrum Anketi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri.................48 Çizelge 3.2.2. Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri................................49 Çizelge 3.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri…...50 Çizelge 3.3. Asperger Bozukluğuna İlişkin Belirtiler..........................................................51 Çizelge 3.4.1. Cinsiyete Göre Otizm Spektrum Anketi'nin Ortalama, Standart Sapma ve Ortanca Değerleri.................................................................................................................51 Çizelge 3.4.2. Cinsiyete Göre Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri.......52 Çizelge 3.4.3. Cinsiyete Göre Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Ortalama, Standart Sapma ve Ortanca Değerleri............................................................................................................52 Çizelge 3.5. Ölçekler Arasındaki İlişki Düzeyi ve Yönü....................................................54 vi EKLER DİZİNİ Sayfa No Ek 1. ADÜ Etik Kurul İzin Belgesi ..................................................................................... 81 Ek 2. Aydın İli Milli Eğitim Müdürlüğü Araştırma İzin Belgesi ........................................ 82 Ek 3. Bilgilendirilmiş Onam Formu .................................................................................... 83 Ek 4. Genel Bilgiler ............................................................................................................. 84 Ek 5. Otizm Spektrum Anketi ............................................................................................. 85 Ek 6. Empati Ölçeği ............................................................................................................ 94 Ek 7. Gözlerden Zihin Okuma Testi .................................................................................... 90 vii 1. GİRİŞ Asperger Bozukluğu, sosyal etkileşimde belirgin zorluklar, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerle tanımlanan Yaygın Gelişimsel Bozukluklardan biridir ve dil ve bilişsel gelişimde genel bir gecikme olmamasıyla diğer Otistik Spektrum Bozukluklarından ayrılır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Bu bozukluğu olan çocukların, korunmuş entelektüel becerilerine rağmen jest, ses tonu gibi sözel olmayan iletişimde belirgin olarak yetersiz olduğu, empati yeteneklerinin zayıf olduğu, duyguları entelektualize etme eğilimlerinin olduğu ve konuşmalarının büyük bir kısmını alışılmadık konulardaki ilgi alanlarının oluşturduğu belirtilmektedir (Baron-Cohen 1988). Tek başınalık, olağan dışı ben merkezcilik, nesnelere kendine özgü bağlılıklar ve sözel iletişimde sınırlılık da bu çocukların özelliklerinin içindedir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Belirtilerinin çoğunlukla erken çocukluk döneminde ortaya çıkmasından dolayı Asperger Bozukluğu ile ilgili değerlendirmeler ilk olarak çoğunlukla çocuk psikiyatristleri tarafından yapılır (Foto-Özdemir ve İşeri 2004). Ancak belirtilerin yaşam boyu devam etmesi, ergenlik ve erişkinlikte de psikiyatristler tarafından değerlendirme yapılmasına neden olmaktadır (Özgüven ve ark 2001). Yine de Asperger Bozukluğu, ergen ve erişkin psikiyatristlerinin görece daha az düşündükleri ve oldukça az koydukları bir tanıdır. Bu durum belirtilerin kesitsel olarak ele alınmasından kaynaklanabilmektedir. Bu bozukluğa sahip ergen veya erişkin bireyler, psikotik bozukluk, zihinsel gerilik, A grubu kişilik bozuklukları gibi diğer yanlış tanılarla izlenebilmektedir (Özgüven ve ark 2001). Asperger Bozukluğu kronik gidişli bir bozukluk olup, bireylerin sosyal, mesleki, cinsel ve psikolojik işlevselliğini etkiler (Tufan ve ark 2011). Asperger Bozukluğu, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar içinde seyri en iyi olan ve bazı olguların ilk kez erişkin dönemde ortaya çıktığı bir bozukluktur (Foto-Özdemir ve İşeri 2004). Bazı hastaların erişkin yaşa dek tanı almadığı, başka sorunlarla karıştığı, olguların erişkin yaşta destek arayışına girdikleri göz önünde bulundurulursa, erken dönemde tanıma, tedavi ve izlem çalışmalarının oldukça değerli olduğu anlaşılmaktadır. Çünkü Asperger Bozukluğu'nun ergen ve erişkinlik dönemlerinde teşhisinde gözden 1 kaçması aynı zamanda prognozu da olumsuz olarak etkileyen bir faktördür (Foto-Özdemir ve İşeri 2004). DSM (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı)'de yeni tanımlandığı için Asperger Bozukluğu'nun yaygınlığı ile ilgili bilgiler sınırlı düzeydedir. Bireyler zekâ düzeylerinin iyi olmasından dolayı geç fark edilebilmektedirler. Epidemiyolojik çalışmalarda çocukluklarda Asperger Bozukluğu yaygınlığı genel olarak 0,03/1000 ile 6,0/1000 arasında değişmektedir (Tanıdır 2008). Daha büyük yaştaki çocuklarla ve öğretmenlerle işbirliği içinde yapılan çalışmalarda yaygınlığın daha yüksek olduğu görülmektedir. Son araştırmalar Asperger Bozukluğu'nun popülasyonda düşünüldüğünden daha çok görüldüğünü göstermiştir (Tanıdır 2008). Bu bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı değişmemektedir. Çocukluk döneminde Asperger Bozukluğu belirtileri gösteren bireyler yetişkinliğe eriştiklerinde de bozukluğu devam ettirme eğilimindedir (Foto-Özdemir ve İşeri 2004). Yine de, klinik tablonun özellikleri zaman içinde değişebilmektedir. Sosyallik ve iletişim alanlarında cinsiyet farklılıkları erişkinlikte daha çok belirginleşmektedir. Kadınların sosyal beceri ve iletişim becerilerinin, erkeklerden daha iyi olduğu saptanmıştır (Vannucchi ve ark 2013). Bazı çalışmalarda, "sosyal olmayan" özelliklerin kadın yetişkinlerde daha az ağır olduğu, kadınların daha az "alışılmamış" ve "tuhaf" ilgilerinin olduğu görülmüştür (Vannucchi ve ark 2013). Asperger Bozukluğu'nun etiyolojisi ile ilgili olarak, bireysel bağlamın bilişsel gelişim kapsamında ele alınan faktörlerin dikkat çektiği görülmektedir. Araştırmalarda Asperger Bozukluğu tanısı almış bireylerin diğer insanların zihinsel durumlarını, duygu ve niyetlerini anlayabilme becerilerinde, empati becerilerinde ve yürütücü işlevler (çalışan bellek, dikkat ve dürtü kontrolü gibi) alanlarında yetersizlik olduğu belirtilmektedir (Tanıdır 2008). Otizm Spektrum Bozukluklarının etiyolojisiyle ilişkili son yıllarda etkili olan birçok bilişsel hipotezden biri de "Zihin Kuramı" açıklamasıdır. Zihin Kuramı, diğer insanların duygularını, düşüncelerini, niyetlerini hayal edebilme becerisi; kişinin kendisinin ve diğer insanların zihinsel süreçlerini tahmin edebilmesidir. Dünyada olup bitenleri somut olarak değil, somut olanın arkasındaki soyut olanları yorumlayabilme becerisidir (Tanıdır 2008). 2 Bireyin, bir başka bireyin duygularını, içinde bulunduğu durum ya da davranışlarındaki motivasyonu anlama becerisi, sosyal ilişkilerdeki temel yapı taşlarından biridir. Bu beceriyle, bireylerin davranışlarının düzenlenmesi ve sosyal ilişkilerin devamlılığı sağlanır. Ancak bu becerinin gelişmemiş olması durumunda, bireyler karşılarındaki kişinin davranışlarına anlam yüklemede zorluk çekebilir ve sosyal ortamlarda sıkıntılar ortaya çıkabilir. Otizm Spektrum Bozukluğu tanı grubundaki kişilerin, bu belirtilerinin olduğu bilinmektedir (Baron-Cohen 1985). Elde edilen önemli bulgular, Otizm Spektrum Bozukluğu olan bireylerin çoğunluğunun diğer insanların davranışlarını anlamlandırma ve zihin durumlarını tanıma ve atfetme becerisinin bozulduğunu göstermektedir. 1.1. Genel Bilgiler 1.1.1. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar İnsan gelişiminin ilk yılları oldukça önemlidir. Sevgi bağının oluşması, merak ve sembolik iletişim bu dönemde önem taşımaktadır. Bu ve bunun gibi niteliklerin normal yoldan çıkması, ciddi psikopatolojileri yordamaktadır. Yaygın Gelişimsel Bozukluk da bu psikopatalojilerden biridir. Normal gelişim ve patolojik gelişim arasındaki süreci gösterme açısından; Yaygın Gelişimsel Bozukluklar önemli noktaları göstermektir (Wenar ve Kerig 2005). Yaygın Gelişimsel Bozukluklar, doğuştan ya da erken çocukluk döneminde başlayan, çocuğun gelişimini birçok yönden olumsuz olarak etkileyen bir grup nöropsikiyatrik bozukluktur. Dil gelişiminde, sosyal, iletişim ve bilişsel gelişimde gecikme veya normalden sapma, uyum davranışlarındaki belirgin ve kalıcı hasarlar ile karakterizedir (Şenol 2006). Zekâ geriliği ile ilişkili olsalar da, davranışsal özellikleri açısından zekâ geriliğinden ayrılırlar ve basit bir gelişim gecikmesini belirtmezler (BaronCohen ve ark 2001). Yaygın kelimesi, bu problemlerin küçük çaplı olmaması, aksine bireylerin yaşamlarını başından sonuna kadar önemli ölçüde etkilemesi anlamına gelmektedir (Durand ve Barlow 2010). Yaygın Gelişimsel Bozukluklar, tipik olarak 3 yaş öncesinde ortaya çıkar ve ebeveynler çocuk yaklaşık 18 aylık olduğu halde dil gelişiminin beklenildiği gibi olmaması sebebiyle endişelenmeye başlarlar. Olguların yaklaşık 3 %25'inde, birtakım dil becerileri oluşmakta ancak daha sonra ortadan kaybolmaktadır (Sadock ve Sadock 2008). Bu bozukluklara sahip bazı çocuklar okul çağına gelene kadar problemli olarak tanımlanamazlar. Bunun sebebi, başkalarıyla daha az sosyal etkileşime girmeleri ve diğerleriyle daha az uyuşmazlık yaşamalarıdır (Sadock ve Sadock 2008). Bu bozukluklara sahip çocuklar, sıklıkla kendilerine özgü dar bir aktivite yelpazesine aşırı ilgi sergilerler, değişikliğe direnç gösterirler ve sosyal çevreye uygun bir şekilde tepki veremezler. Yaşamın erken döneminde beliren bu bozulmalar sürekli bir fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadırlar (Sadock ve Sadock 2008). Epidemiyolojik çalışmalara incelendiğinde tüm Yaygın Gelişimsel Bozukluklar için ortalama yaygınlık 36,6/10 000 olarak belirtilmiştir (Tanıdır 2008). Bu grup altında bulunan bozukluklar; Otistik Bozukluk, Rett Bozukluğu, Asperger Bozukluğu, Çocukluk Çağı Dezintegratif Bozukluğu ve Başka Türlü Adlandırılamayan-Yaygın Gelişimsel Bozukluk'tur. Otistik Bozukluk, Asperger Bozukluğu ve Başka Türlü AdlandırılamayanYaygın Gelişimsel Bozukluk’un üçü, yazında "Otizm Spektrum Bozuklukları" olarak geçmektedir. 1.1.1.1. DSM-IV-TR'de yer alan diğer yaygın gelişimsel bozukluklar Rett Bozukluğu, DSM-IV-TR'de yer alan ancak DSM-V'te Otizm Spektrum Bozukluğu dışında bırakılan bir bozukluktur. 1965 yılında çocuk doktoru Andreas Rett tedavilerini izlediği 22 kız çocuğunda 6 aylık normal bir gelişim döneminden sonra gelişimin durup gerilemeye başladığını gözlemlemiştir. Bu bozukluğu da Rett Sendromu olarak tanımlamıştır (Sadock ve Sadock 2008). Bozukluk en az 5, en geç 30 ay süresince gelişimin normal olması, daha sonra ise her alanda şiddetli ve hızlı gerilemelerin olması ile belirgindir. Özellikleri, el burma, el yalama gibi özgül yineleyici hareketlerin olması, sosyal ilişki kaybı, iletişim becerilerinin şiddetle bozulması, bilişsel ve motor işlevlerin bozulması, sosyal ve dil işlevlerinin bozulması, şiddetli nörogelişimsel bozulmanın olması, kafa çevresinin büyümemesi, amaca yönelik el hareketlerinde bozukluklar, hareket anormallikleri, düzensiz solunum, otizm benzeri davranış ve sara nöbetleri şeklinde belirtilmektedir (Şenol 2006). İstatistiksel olarak Rett Bozukluğu'nun ender görüldüğü belirtilmektedir. Bozukluğun daha çok kızları etkilediği düşünülmektedir. 12 000-15 000 kızda 1 görüldüğü ifade edilmektedir. Sebepleri bilinmemekle birlikte genetik bir temelinin 4 olduğu, bir gen mutasyonunun mümkün olabileceği düşünülmektedir (Durand ve Barlow 2010). Çocukluk Çağı Dezintegratif Bozukluğu ise, 2-4 yıllık normal bir gelişim döneminden sonra birçok alandaki işlevsellikte gerilemeyle karakterizedir. 1-9 yaşları arasında da görülebilmesiyle birlikte genellikle 3-4 yaşlarında başlayan bozukluk, dil becerileri, uyumsal davranış ve motor becerilerde ağır gerilemeyle birliktedir (Şenol 2006). Temel özellikleri, becerilerde belirgin gerileme veya kayıp, sosyal ilişkilerdeki sorunlar, basmakalıp davranışlar, aşırı hareketlilik, korku, anksiyete, değişime direnç, özbakım becerilerinde yıkım, nörolojik sorunlar (sara nöbeti gibi) şeklindedir. Bu çocukların zekâ düzeyleri de oldukça düşük bulunmuştur (Şenol 2006). Görülme sıklığı her 100 000 doğumda 1 şeklinde olmak üzere seyrektir. Cinsiyete göre oran ise yaklaşık 4-8 erkek/ 1 kız şeklindedir. Belirli bir sebep belirtilmemekle birlikte genetik mutasyonların, metobolik bozuklukların ve diğer nörolojik durumların bozuklukta etkili olduğu düşünülmektedir (Sadock ve Sadock 2008). DSM-IV-TR'ye göre Çocukluk Çağı Dezintegratif Bozukluğu'nun başlama yaşı en az 2'dir. Başlama biçiminin haftalar veya aylar süren bir gidişi olmakla birlikte birden ortaya çıktığı örnekler de görülmektedir. Çocuğun fonksiyon kaybından önce huzursuzluk, artmış aktivite düzeyi ve anksiyete içeren ara bir evresi olabilir (Sadock ve Sadock 2008). Başka Türlü Adlandırılamayan-Yaygın Gelişimsel Bozukluk DSM-IV-TR'de, iletişim becerilerinde ağır bir bozulma, stereotipik davranış, ilgi veya aktivitelerin varlığı ve sosyal etkileşimde bozulmalarla tanımlanmıştır. Ancak, bozukluk belli bir yaygın gelişimsel bozukluğun, şizofreninin, şizotipal ve çekingen kişilik bozukluklarının tanı kriterlerini karşılamamaktadır. Bu tanıyı alan bazı çocuklar, kısıtlı davranış ve ilgi repertuarı sergilemektedir. Bozukluk genellikle Otistik Bozukluk'tan daha iyi bir gidiş göstermektedir (Sadock ve Sadock 2008). Tanı alan çocuklar, sosyal etkileşimden erken yaşlarda kaçınmayı göstermeyebilirler fakat yine de önemli sosyal problemler sergileyebilirler. Problemleri 3 yaşından sonra daha belirgin olabilir (Durand ve Barlow 2010). Yaygınlıkla ilgili çok fazla bilgi olmamakla birlikte, bu bozukluğun Otistik Bozukluk'tan daha yaygın olduğu görülmektedir. Towbin'e göre Otizm'de bulunan bazı genetik etki ve nörobiyolojik bozulmaların aynısı bu bozukluğa sahip bireylerde de etkilidir (Durand ve Barlow 2010). 5 1.1.1.2. Otistik bozukluk Otizm kelimesi Yunanca "autos" yani "kendi, ben" kavramından türemiştir. Çocuklarda gelişim ve zekâ geriliği ile birlikte giden psikiyatrik bozukluklar ilk defa 1867'de dikkati çekmeye başlamış ve psikoz olarak tanımlanmıştır. Terim, ilk olarak psikiyatrist Eugen Bleuler tarafından 20. yy başlarında hastalarda gördüğü sosyal yaşamdan yoğun olarak içe çekilme durumu için kullanılmıştır (Wenar ve Kerig 2005). 1943'te Leo Kanner dil ve zekâ geriliği olan, ciddi iletişim sorunları yaşayan, değişmeyen ve sığ bir duygulanım, zayıf göz teması, basmakalıp, yineleyici davranışlar sergileyen bu çocuklar için "affektif temasın otistik bozukluğu" tanımını kullanmıştır. O tarihlerde zekâ geriliği ve şizofreni ile karıştığı belirtilen bu bozukluk, günümüzde "erken bebeklik otizmi", "çocukluk otizmi" ya da "Kanner'in otizmi" olarak adlandırılmaktadır (Şenol 2006). Wenar ve Kerig'in (2005) belirttiklerine göre; tanı için üç özelliğin olması gerekmektedir. Bunların ilki olan otistik yalnızlık, aldırmazlık, görmezde gelme, dışarıdan gelen şeyleri engelleme şeklinde açıklanabilmektedir. Çocuğun objelerle ilişkisi iyidir; onlarla ilgilenir ve saatlerce mutlu bir şekilde oynayabilir. Fakat insanlarla ilişkileri farklıdır. İçten gelen yalnızlığı bütün davranışlarına hâkim olmaktadır. İkinci olarak patolojik monotonluk isteği özelliğiyle, sözlü ifadelerinde olduğu gibi, çocukların sesleri, hareketleri ve oyunlarının tekrarlayan monotonlukta olduğu belirtilmektedir. Günlük aktivitelerinde belirgin kısıtlamalar vardır. Çocuğun davranışları, monotonluğu devam ettirmek için kaygısal obsesif bir arzu ile yönlendirilir (Wenar ve Kerig 2005). Kanner üçüncü olarak çocuğun önemli dil gelişimi problemleri gösterdiğini vurgulamıştır. Dil gelişiminde gecikme, ekolali (çocuğun söylenen sözleri anlamsız bir şekilde tekrar etmesi), zamirin yerini değiştirme ve fazla kesin bir dil kullanma bu problemlerden bazılarıdır (Wenar ve Kerig 2005). Kanner'ın dördüncü gözlemi de bu çocukların yetenek sahibi olmalarıdır. İletişim konusunda kısıtlı olmalarına rağmen, spesifik yetenekleri korunabilir ya da gelişebilir. Bunlar arasında; birkaç yıl öncesinin anılarını kusursuz bir şekilde hatırlama, şiirlerin, isimlerin, posta kodlarının ezberlenmesi, karmaşık örüntülerin hatırlanması ve sıralanması 6 olabilir (Wenar ve Kerig 2005). Hususi birtakım durumlara takıntılı olma eğilimi ve resmi ve akademik bir dil kullanımı, bazılarının Asperger Bozukluğu'nu "Küçük Profesör Sendromu" şeklinde adlandırmalarına sebep olmuştur (Durand ve Barlow 2010). Bahsedilen alanlardaki bozulmaların 30 aylıktan önce başladığı belirtilmektedir (Durand ve Barlow 2010). Sosyal etkileşimde yetersizlikle beraber tekrarlayıcı davranışlar ve kısıtlı ilgi alanları ile karakterize, hayat boyu süren bir bozukluk olan Otistik Bozukluk, nörolojik bir temele dayalıdır ve genetik önemli bir rol oynamaktadır (Frith ve Hill 2003). Klinik görünüm, hastalığın şiddetine göre farklılık göstermektedir ve yetenekler, mizaç ve eğitimle değişebilmektedir (Frith ve Hill 2003). Otizmin yaygınlık oranı ile ilgili birçok çalışma vardır. Ancak veriler farklılık göstermektedir. Çalışmalar gözden geçirildiğinde Otistik Bozukluk için ortalama yaygınlık 13/10 000 ve erkek/kız oranı 4/1 olarak bulunmuştur (Fombonne 2005). Olguların 2/3'ünde, çoğunlukla orta ve ağır derecede olmak üzere zekâ geriliği vardır. Kızlarda ciddi zekâ geriliği ile birlikte olma olasılığı daha yüksektir (Durand ve Barlow 2010). Çalışmalarda sosyal sınıflarda ve etnik kökenlerde farklılık bulunmamıştır (Wenar ve Kerig 2005). Bozukluğun etiyolojisinde, kalıtımın etkisinin, immünolojik etkenlerin, doğuma ilişkin etkenlerin, nörolojik anomalilerin, biyokimyasal etkenlerin ve ailesel etkenlerin yer aldığı ileri sürülmektedir (Şenol 2006). Klinik özellikler ele alındığında, sosyal etkileşimde bozulma, iletişimde bozulma, kısıtlı ve sterotipik ilgiler ve davranışlar, duyusal uyarılara normal dışı tepkiler, yaşıtları olan normal çocuklardan farklı bir tablodaki konuşma özellikleri ve konuşma sorunları, davranış sorunları, duygusal tepkilerin farklılığı, duygudurumda dengesizlik, hayal gücünün eksikliği ve özel beceriler söz konusudur (Şenol 2006). DSM-IV-TR'ye göre, teşhisin geçerli olabilmesi için otizm benzeri davranışlar 3 yaşından önce olmalıdır. Hastalığın doğum ile başladığı düşünülse bile, bazı tanı kriterleri daha geç oluştuğu için tanı daha geç dönemde tamamlanmaktadır (Wenar ve Kerig 2005). Tanının zamanı, eksikliğin derecesi ile ilgilidir. İşlevselliği daha iyi olan çocuğa tanı daha geç konabilir. Çünkü çocuk ve normal gelişen arkadaşları arasındaki fark gelişimin 7 devamında belirgin olabilir. Fakat, aileler otizmi bebeklikte fark etmedikleri ya da otizm olarak nitelendirmedikleri için bebeklikte tanı almamış olabilirler (Wenar ve Kerig 2005). Tanı sınıflamasında yer almamasına rağmen Otistik Bozukluk, 'yüksek fonksiyonlu' ve 'düşük fonksiyonlu' olmak üzere ikiye ayrılmaktadır (Gillberg ve Coleman 2000). "Yüksek Fonksiyonlu Otizm" terimi, Otistik Bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan ancak zekâ geriliği olmayan olgular için kullanılmaktadır. Bu grup Otistik Bozukluk olgularının yaklaşık %30'unu oluşturmaktadır (Gillberg ve Coleman 2000). 1.1.1.3. Asperger Bozukluğu 1.1.1.3.1. Tarihçe ve tanı Asperger Bozukluğu, anlamlı sosyal etkileşimlere katılma becerisinde önemli bir bozulmayı, kısıtlı ve tekrarlayan basmakalıp davranışları içeren fakat otizmli bireylerdeki özellikler olan dil gelişiminde ciddi gecikmelerin ve bilişsel becerilerde bozulmaların olmadığı bir nörogelişimsel bozukluktur (Amerikan Psikiyatri Birliği 2000). Adını Avusturyalı doktor Hans Asperger'den alan Asperger Bozukluğu otizm alanında görece yeni bir tanıdır (Baron-Cohen ve Klin 2006). Leo Kanner'ın 1943 yılında erken çocukluk otizmi tanımından farklı olarak, bu bozukluk 1944 yılında, Hans Asperger tarafından otistik psikopati adı altında tanımlanmıştır (Klin ve ark 2000). Asperger, Kanner'den habersiz aynı zamanlarda Viyana'da otizmle ilgili çalışmaktaydı. 1944'te yayınladığı tezinde, 6-11 yaşları arasında dört erkek çocuğu tanımlamıştır. Sosyal olarak yaşıtlarına kaynaşmakta zorluk çeken bu çocukları Çocukluktaki Otistik Kişilik Bozuklukları tanımıyla ele almıştır. Kanner'ın çalışmalarından habersiz olarak onunla aynı şekilde "otistik" kelimesini Bleuler'den alıp kullanması da bir rastlantıdır (Klin ve ark 2000). Asperger'in makalesi 1981 yılına kadar Avusturya, Almanya, Hollanda ve Sovyetler Birliği dışında bilinmiyordu. 1981'de İngiliz bir psikiyatrist olan Lorna Wing İngiltere'de Psychological Medicine'de yayınladığı "Asperger's Syndrome: a Clinical Account" adlı makaleyle Asperger Sendromu terimini kullandı, otizmden ayrı bir bozukluk olarak ele aldı ve İngilizce konuşan tıp topluluğunda yaygınlaşmasını sağladı (Klin ve ark 2000). Wing'in çok ses getiren makalesiyle dünya genelindeki klinisyenler bu terimi kullanarak birçok araştırma başlattı. Birçok yazar tarafından tanı kriterleri önerildi ve Asperger Bozukluğu tanısı ICD-10 ve DSM-IV-TR'ye dahil edildi (Reber 2012). 8 1989'da ilk defa Wing Asperger Bozukluğu'nun üç değişik tipini tanımlamıştır. Bunlar "içe dönük-soğuk (withdrawn-aloof)", "aktif-tuhaf (active-odd)" ve "pasifarkadaşça (passive-friendly)" şeklindedir (Tanıdır 2008). Asperger, gözlemlediği çocuklarda ortak olan birçok özellik belirtmiştir. O'na göre bu çocuklar göz temasından kaçınırlar, konuşmalarında melodi eksiktir ve konuşmaları monotondur, garip sterotipik davranışları vardır ve diğer insanların olumlu duygularına tepki vermezler (Wenar ve Kerig 2005). Ayrıca bu çocukların, korunmuş entelektüel becerilere rağmen jest, ses tonu gibi sözel olmayan iletişimde belirgin olarak yetersiz olduğunu, empati yeteneklerinin zayıf olduğunu, duyguları entelektualize etme eğilimlerinin olduğunu ve konuşmalarının büyük bir kısmını, alışılmadık konulardaki ilgi alanlarının oluşturduğunu belirtmiştir (Wenar ve Kerig 2005). Bozukluğun diğer özellikleri arasında çocukların genellikle davranışsal ve sözsel obsesif-kompulsif eğilimler göstermesi de vardır. Sakarlık ve zayıf koordinasyon gösterebilirler. Diğer insanlarla olan iletişimi kendi ilgi alanı doğrultusunda sınırlı ve monolog şeklindedir (Wenar ve Kerig 2005). Resmi ve akademik konuşma tarzları olabilir. Diğer kişilerin konuşmaya katılımı yoktur. Sıra bekleme, paylaşım, sözsüz ifadeler kullanma (yüz ifadeleri) gibi sosyal incelikler konusunda eksiklikler vardır. Sözel yetilerinde problem olmamasına rağmen, sözel olmayan zekâ alanında problem yaşarlar (Wenar ve Kerig 2005). Sosyal içe çekilme, yaşıt ilişkilerinde azlık, duyguları anlamada güçlük, zamirlerin yerini değiştirerek kullanma, bilgiçlik taslayan konuşma şekli, hayali oyunda sınırlılık, zihinsel takıntıların varlığı, katı rutinler ve nesnelerin yineleyici kullanımı önemli belirtilerdendir (Şenol 2006). Son zamanlarda, eksiklikleri hemen göze çarpmayan, zihinsel ve dil işlevleri otistik bozukluğu olan çocuklardan daha iyi düzeyde olan çocuklar için Asperger Bozukluğu tanısı konmaktadır. Asperger bu bozukluğun tanı ölçütlerini oluşturmamıştır. Klinisyenlerin o yıllarda Asperger ve Wing’in tariflerine göre Asperger Bozukluğu tanısı koydukları belirtilmektedir. 1989'da Gillberg ve Gillberg tarafından işlevsel ölçütler oluşturulmuştur ve 1991'de ayrıntılandırılmıştır (Tanıdır 2008). Yine 1989'da Szatmari ve arkadaşları bazı tanı ölçütleri önermiştir. Bu sınıflandırma farklılıklarını azaltmak ve çalışmalarda Asperger Bozukluğu'nun geçerliliğini araştırabilmek için 1993'te ICD-10'da, 1994'te DSM-IV'te tanı ölçütleri belirlenmiş ve Yaygın Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında ayrı bir tanı olarak sınıflandırılmıştır (Tanıdır 2008). 9 DSM-IV tanı kriterleri göz önünde bulundurulduğunda Otizm ve Asperger Bozukluğu arasında benzerlikler ve farklılıklar olduğu görülmektedir. İki bozuklukta da bireyler sosyal etkileşimde bozulma gösterir ve tekrarlayan davranışları vardır (BaronCohen 2005). Fakat Asperger Bozukluğu'ndan farklı olarak Otizm'de iletişimdeki niteliksel bozulmalar açık ve belirgin olmalıdır. Ayrıca Asperger Bozukluğu'nda dil gelişimi (2 yaş civarında tek kelimeler, 3 yaş civarında iletişime yönelik sözcük grupları kullanımıyla tanımlanmıştır.) ve bilişsel gelişimde ciddi bir gerilik olmamalıdır (Baron-Cohen 2005). Otizm'de böyle bir kısıtlama belirtilmemiştir, bu sebeple de her IQ düzeyi ve dil seviyesindeki bireye tanı konabilir. Son farklılık olarak da, Asperger Bozukluğu tanısı, rahatsızlıkların sosyal, mesleki ve diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik açıdan önemli bozulmalara yol açması gerektiğini belirtmektedir (Bu kriter Otizm için belirtilmemiştir) (Baron-Cohen 2005). DSM-IV-TR'de resmi olarak tanısı olsa da, Asperger Bozukluğu'nun otizmden farklı bir kategori olup olmadığı konusunda uzmanlar fikir birliğinde değillerdir. Asperger Bozukluğu otizmin daha hafif bir hali olmakla birlikte, aynı gelişimsel bozukluğun farklı iki boyutu olduğu da düşünülmektedir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu'nun otizm ve normallik arasında bir köprü olduğu konusunda da görüşler bildirilmiştir (Wing 1981). Asperger Bozukluğu'nun özellikleri DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 2000) tanı kriterlerine göre şu şekilde açıklanmaktadır: A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma: 1. Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi birçok sözel olmayan davranışta belirgin bir bozulmanın olması 2. Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler sürdürememe 3. Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn: ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme) 4. Toplumsal ya da duygusal karşılık vermeme 10 B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması 1. İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma 2. Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik gözetmeksizin sıkı sıkıya uyma 3. Basmakalıp ve yineleyici motor manyerizmler (örn: parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri) 4. Eşyalarının parçalarıyla sürekli uğraşma C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya neden olur. D. Dil gelişiminde klinik açıdan önemli bir gecikme yoktur (örn: 2 yaşına geldiğinde tek tek sözcükler, 3 yaşına geldiğinde iletişim kurmaya yönelik cümleler kullanmaktadır). E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına uygun kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (toplumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta çevreyle ilgilenme konusunda klinik açıdan belirgin bir gecikme yoktur. F. Başka özgül bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizofreni için Tanı Ölçütleri karşılanmamaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 2000). DSM-V tanı kriterleri ise Mayıs 2013 tarihinde yayımlanmıştır. DSM-V'te otizmin tanılanması ile ilgili önemli değişikliklere rastlanmaktadır. Buna göre DSM-V'te daha kesin, tıbbi ve bilimsel bir tanılama sunulmakta ve tanı koymada tutarlığının sağlanması amaçlanmaktadır (Tortamış-Özkaya 2013). Asperger Bozukluğu DSM-V'te ayrı bir tanı şeklinde değil, Nörogelişimsel Bozukluklar başlığı altında, Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk adlı tanı kategorisi içinde yer almaktadır (Köroğlu 2013). DSM-IV'e göre Otistik Bozukluk, Asperger Bozukluğu ya da Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk kesin tanısı almış kişilere bu tanının konması gerektiği belirtilmektedir (Köroğlu 2013). Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk için bozukluğun yol açtığı zorluklar nedeniyle ihtiyaç duyulan desteğin düzeyine bağlı olarak derecelendirme yapılmıştır. Bunlar birinci düzey "desteği 11 gerektirir", ikinci düzey "önemli ölçüde desteği gerektirir" ve üçüncü düzey "çok önemli ölçüde desteği gerektirir" şeklinde ayrılarak toplumsal iletişim ve kısıtlı, yineleyici davranışlar özellikleri örnekleri verilmiştir (Köroğlu 2013). Belirtilen alanlardaki gelişimsel sapmanın ve olağandışı işlevselliğin daha ağır olduğu durumlar otistik bozukluk; bilişsel ve dil gelişiminde gecikmenin olmadığı daha hafif formlar ise Asperger Bozukluğu olarak adlandırılmaktadır (Tortamış-Özkaya 2013). Otistik bozukluk ya da Asperger Bozukluğu belirtilerinden bazılarını taşıyan ama tüm tanı kriterlerini karşılamayan ya da belirtileri çok hafif düzeyde olan bireyler ise Yaygın Gelişimsel Bozukluk - Başka Türlü Adlandırılamayan tanısı almaktadırlar. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar çatısı altında yer alan ve daha nadir görülen diğer iki bozukluk olan Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu ve Rett Sendromu ise; normal bir gelişim dönemini takiben, edinilmiş becerilerin yitirildiği ve toplumsal etkileşimde ciddi bir bozulmanın ortaya çıktığı daha ağır tablolara işaret etmektedir (Tortamış-Özkaya 2013). DSM-V'teki değişiklikler üç temel gerekçe etrafında şekillenmektedir (Kurita 2011). Bunlardan birincisi, yapılan araştırmalarda otizmin farklı gelişim alanlarında sahip olduğu belirtileri ağırdan hafife değişen bir sürekliliği temsil ettiği bir spektrum şeklinde düşünülmesi gerekliliğinin böylece daha iyi biçimde kavramsallaştırılmasının belirtilmesidir. İkincisi, yaygın gelişimsel bozukluk kategorisi adı altında değerlendirilen bozuklukların tanısal ayrımının yeterince açık olmamasıdır. Üçüncüsü ise, alt gruplar yerine tek bir kategorinin kullanılması ile otizmle ilgili tedavi ve araştırma çalışmalarının daha tutarlı ve kolay yürütülebileceği düşüncesidir (Kurita 2011). Farklı alt grupları ayırt etmek yerine şiddeti belirlenmiş tek bir tanı kategorisinin kullanılması sonucu otizm tanısının özgüllüğünün arttırılması amaçlanmaktadır (Tortamış-Özkaya 2013). DSM-V'in klinik görüşmeye daha uygun olacağı ve eştanıyı azaltacağı düşünülmektedir (Şar 2010). DSM-V'teki yenilikler şu şekilde belirtilmektedir: DSM-III ve DSM–IV'te yaygın gelişimsel bozukluk kategorisinde Otistik Bozukluk, Asperger Bozukluğu, Çocukluk Dezentegratif Bozukluğu, Rett Sendromu, Atipik Otizm (Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk) yer almakta iken, DSM-V'te bu bozuklukların tamamı "Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk" adı altında tanılanmıştır. Rett Sendromu ise genetik alt yapısı nedeniyle bu tanı kategorisinin dışında kalmıştır. 12 Otizm Spektrum Bozukluğunda yer alan bireyler tanının sınıflandırılmasına göre değil derecesine ve düzeyine göre değerlendirilecektir. Otizmi tanılamada belirleyici üç boyuttan birisi olan "sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler" varlığını korumaktadır. Diğer iki boyut olan "toplumsal etkileşim" ve "dil" alanları ise "sosyal etkileşim/iletişim eksiklikleri" olarak tek bir boyutta birleştirilmiştir. Otizm Spektrum Bozukluğu tanısı koyulabilmesi için "sosyal etkileşim/iletişim eksiklikleri" alanında bulunan üç ölçütün tamamının, "sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler" alanında bulunan dört ölçütten ise en az ikisinin karşılanması gerekmektedir. "Sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler" alanına duyusal uyaranlara karşı aşırı ya da yetersiz tepki gösterme ve duyusal uyaranlarla olağandışı biçimde ilgilenme ölçütü de eklenmiştir. Belirtilerin erken çocukluk döneminde ortaya çıkma zorunluluğu halen geçerli olmakla birlikte, artan sosyal beklentilerin bireyin kapasitesini aştığı ve ilerleyen yaş dönemlerine kadar bu belirtilerin tam anlamıyla fark edilemeyebileceği durumu da not düşülecektir (Amerikan Psikiyatri Birliği 2013). 1.1.1.3.2. Epidemiyoloji ve yaygın eş tanılar Asperger Bozukluğu DSM'de yeni tanımlandığı için, yaygınlığı konusunda çok az bilgi mevcuttur. Bireylerin zekâ düzeylerinin iyi olmasından dolayı geç fark edilebilirler. Son araştırmalar, bu bozukluğun popülasyonda düşünüldüğünden daha çok olduğunu ve tanı konulmamış birçok bireyin olduğunu göstermiştir. Volkmar ve ark'nın 2005'te belirttiğine göre, bozukluğun yaygınlığı ile ilgili tahminler 10 000'de 1 veya 2 arasında değişmektedir. (Durand ve Barlow 2010). Epidemiyolojik çalışmalarda yaygınlığın 0,03/1 000 ile 6,0/1 000 arasında değiştiği de gözlenmektedir (Tanıdır 2008). Fombonne, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar yaygınlığıyla ilgili 34 çalışmayı incelediğinde Asperger Bozukluğu için ortalama 2,6/10 000 gibi bir yaygınlık oranı bulmuştur (2005). Araştırmacılar tarafından öğretmenlerle iş birliği içinde yapılan çalışmalarda ve daha büyük çocukları ele alan çalışmalarda yaygınlığın daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda, daha geçerli yaygınlık oranları için daha büyük yaş grubunun taranmasının önemi vurgulanmaktadır. 13 Asperger Bozukluğu'nun erkek çocuklarda kız çocuklardan daha çok görüldüğü düşünülmektedir. Gillberg'in belirttiğine göre çoğu çalışma erkek/kız oranının 3/1 ile 6/1 arasında değiştiğini göstermektedir (Tanıdır 2008). Frith'ün 2003'teki çalışmasına göre Asperger Bozukluğu olan erkeklerin kızlara göre cinsiyet oranı 15:1'dir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu olan kızların erkeklere göre kısmen daha sosyal olabildiklerini fakat ikili sosyal etkileşimde aynı problemleri gösterdikleri belirtilmektedir. Asperger Bozukluğu olan kızların motor koordinasyon problemleri çok fazla göze çarpmayabilir ve bir kliniğe başvuru gerektirecek davranım problemlerinin olma ihtimali daha azdır. Bu sebeple kızlarda klinisyenlerin Asperger gözünden Bozukluğu daha çok tanısı ebeveynlerin, kaçabilmektedir öğretmenlerin (Attwood 2007). hatta Asperger Bozukluğu'nda belirgin cinsiyet farklılıklarının, aşırı eril beyin kuramının etkisinden kaynaklanabileceği de söylenmektedir. Bu kurama göre erkeklerde sistemleştirme becerisi kadınlardan daha fazladır (Wing 1981). Otizm benzeri özelliklerin erkeklerde daha çok görüldüğü bu kuram bağlamında çalışmalarda belirtilmektedir. Mattila ve ark'nın 2007'de yapmış olduğu çalışmada, yapılan değişik epidemiyolojik çalışmalardaki yaygınlık oranları belirlenmiştir (Tanıdır 2008). Bu oranlar Çizelge 1.1.'de gösterilmiştir. Bu çalışmalarda çocuk ve ergenlerde farklı yaş grupları ele alınmıştır. Ebeveyn veya öğretmenler ile kullanılan araçlar arasında Autism Spectrum Screening Questionnaire, Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), The Autism Diagnostic Interview-Revised ve The Asperger Syndrome (and high-functioning autism) Diagnostic Interview yer almaktadır. Çizelge 1.1. Farklı Çalışmalarda Saptanan Asperger Bozukluğu Yaygınlığı Yaygınlık/ 1 000 Araştırma N Yaş grubu Örneklem DSM-IV/ICD-10 Ehlers ve Gillberg 1993 1,519 7–16 Normal 2,9 Sponheim ve Skjeldal 1998 65,688 3–14 Normal 0,03 6,7-7,7 Normal 4,8* Kadesjo ve ark 1999 826 Baird ve ark 2000 16,235 1,5- 3,5- 5,5 Normal 0,3 Lesinskiene ve ark 2001 6,018 7–16 Normal 4,3–6,0 Chakrabarti ve Fombonne 2001 15,500 2,5-6,5 Normal 0,8 Chakrabarti ve Fombonne 2005 10,903 4,0-6,0 Normal 1,3 Mattila ve ark 2007 4,422 8 Normal 2,5-2,9 * Gillberg ve Gillberg ölçütlerine göre 14 Bu çalışmalar incelendiğinde, Asperger Bozukluğu'nun 1 000 kişi içinde yaygınlığının 0,03 - 6,0 arasında değiştiği görülmektedir. Asperger Bozukluğu olan bireylerde bütün psikiyatrik bozukluk tipleri görülebildiği belirtilmektedir (Tanıdır 2008). En sık olanları Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu gibi yıkıcı davranım bozuklukları (Klin ve ark 2005) ve depresyon gibi duygudurum bozukluklarıdır (Klin ve ark 2000). Ayrıca özgül fobiler ve Obsesif Kompulsif Bozukluk gibi anksiyete bozuklukları da sık görülmektedir. Psikotik bozuklukların sık görülmediği belirtilmektedir. Bunların dışında cinsel kimlik bozukluğu, tik bozuklukları, sosyal fobi, agorofobi, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, panik bozukluk, yeme bozuklukları, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Bipolar Bozukluk, dışa atım bozuklukları, uyku bozuklukları, öğrenme güçlükleri, alkol-madde kötüye kullanımı, kişilik bozuklukları, selektif mutizm ve katatoni de Asperger Bozukluğu ile birlikteliği bildirilen diğer psikiyatrik bozukluklardır (Tanıdır 2008). 1.1.1.3.3. Klinik özellikler Klinik özellikler; sözel olmayan iletişim hareketlerinde bozulma, akran ilişkisi geliştirmede başarısızlık, karşılıklı sosyal veya duygusal ilişki eksikliği ve başkalarının mutluluğuna memnuniyeti ifade edebilme becerisinde bozulma gibi niteliksel sosyal bozuklukların en az ikisini içermelidir. Bozuklukta kısıtlı ilgi ve davranış örüntüleri görülür ve olgunun uyumsal davranışta bozulması (sosyal etkileşim haricinde), dil gelişiminde gecikmesi ya da klinik olarak önemli bilişsel bir geriliği yoktur (Sadock ve Sadock 2008). Asperger Bozukluğunun tespit edilmesinde iki yol vardır. İlkinde, vakaların çoğunda gelişimsel gecikme olduğu belirtilmektedir. Çocuk 1 yaşındayken belirtiler gözükmeye başlasa da, aileler geriye döndüklerinde hastalığın belirtilerini daha iyi fark ederler (Wenar ve Kerig 2005). En yaygın belirtiler, çocuğun diğer kişilerin suratına bakmakta ve ilgisini ve jestlerini bakarak paylaşmakta ve yap-inan oyununa katılmada problem yaşamasıdır. İkinci yol da gerilemeyi içerir (Wenar ve Kerig 2005). Vakaların %20-47'sinde, aileler çocuğun gelişiminin belli döneme kadar (16-24 ay) takip edip, kazanılan gelişimsel başarılarının aniden düştüğünü belirtmiştir. Çoğunlukla dil gelişimi kazanılır ve kaybedilir. Vakaların en az yarısında da daha önceden ortaya çıkan, ama ailelerin fark etmediği belirtiler vardır (Wenar ve Kerig 2005). Karakteristik belirtiler 15 genelde 8-10 yaş civarında ortaya çıkmakta, tanı genellikle çocuk 5 yaş civarındayken konulmakta, hatta erken okul yıllarına kadar neredeyse hiç Asperger Bozukluğu tanısı konulmamaktadır. Bir çalışmada 614 Otistik Bozukluğu ve 156 Asperger Bozukluğu olan çocuğun ebeveynlerinden, tanının doğrulandığı yaşı Otistik Bozukluğu için 5,5 yaş, Asperger Bozukluğu için 11 yaş olarak bulmuşlardır (Frith 2004). 1.1.1.3.3.1. Erken çocuklukta belirtiler Asperger Bozukluğu olan çocukların bir kısmı ilk yıllarında rahat, yalnızken mutlu olabilen bebekler olarak tanımlanırken, bir kısmı da huzursuz, çok ağlayan, zor yatışan, uyku problemleri olan ve hiperaktif bebekler olarak tanımlanır (Gillberg 2002). Yürümenin gecikmesi, kaba motor hareketlerin beceriksizce olması, ses, koku, dokunma gibi duysal uyaranlara anormal tepkilerin olması, 3 yaşına kadar çok az konuşma varken birden uzun cümlelerle konuşmanın başlaması, iletişime yönelik kendiliğinden konuşmanın kısıtlı olması söz konusudur (Gillberg 2002). Bu çocukların yaşıtlarına ilgisi çok azdır veya hiç yoktur. Diğer çocukları itme, eşyalarını alma, onları ve nesneleri koklama, yalama, ısırma gibi davranışlar gösterebilirler. Bir kısmı bu yaşta bile bazı yetenekler (bilgisayar, coğrafya, matematik, spor gibi) geliştirir hatta bir kısmı bu yaşta okumaya başlar (Gillberg 2002). 1.1.1.3.3.2. Erken okul yıllarında belirtiler Çocukların okula başlamasıyla yaşadıkları problemler daha belirgin hale gelmektedir. Bunun sebebi sosyal beklentilerdir. Dolayısıyla tanı daha çok bu yıllarda konmaktadır (Gillberg 2002). Sosyal Zorluklar Klin ve Volkmar'a göre aslında bu kişiler diğerleriyle etkileşimde bulunmak isteyip bunun için adım atarlar ancak yaklaşım tarzları uygunsuz ve garip olarak görülür. Dar bir ilgi alanında tek yönlü, uzun, bilgiçlik taslar bir şekilde sohbet ederler. Bu beceriksiz tarzlarından ve diğer insanların duygu, niyet ve imalarına karşı duyarsız olduklarından dolayı onlar tarafından dışlanabilirler (Tanıdır 2008). Kasten olmasa da benmerkezcilik gösterip, diğer insanların düşünceleri ve ihtiyaçlarını göz ardı ederler. Bu da ilişki kurmayı engelleyen ciddi bir problemdir. Empati kuramazlar bu yüzden de uygun duygusal karşılıklar veremezler. Rol yapmakta, sosyal 16 kurallara uymakta zorlanırlar (Frith 2004). Zamanla çoğu farklı, garip, alışılmadık olduğunu fark eder (Gillberg 2002). Kısıtlı İlgi Alanları Zamanlarının çoğunu ilgi alanlarına ayırmaları, Asperger Bozukluğu olan çocukların sosyal iletişimine veya genel öğrenmelerine engel olabilmektedir (Gillberg 2002). Bu çocuklar sınırlı bir konuyla ilgili çok fazla ve ayrıntılı bilgiye sahip olabilirler. Tarihi olaylar, başkentler, dinozorlar, arkeoloji, asal sayılar, matematik, tren saatleri ve bilgisayarlar ilgi alanlarının bazı örnekleridir. Kızların ilgi alanları daha sosyal görünebilir (Gillberg 2002). Konuşmadaki Anormallikler Olgular vurgu, tonlama ve metoforik dili anlamada zorluk çekerler. Seslerinin tonlarını ayarlamada sıkıntı yaşarlar. Karşılıklı bir diyalogu sürdürmek onlar için zordur. Konuşma genelde teğetsel ve gereksiz ayrıntılıdır. Açık uçlu sorulara cevap vermeleri zordur. Karşıdaki kişinin konuyla ilgilenip ilgilenmediğini fark etmezler (Gillberg 2002). Sözel Olmayan İletişim Zorlukları Göz teması kurmada sıkıntı duyabilirler veya bakışları uzun süreli, sert, boş olabilir. Jest ve mimik kullanmaları ya çok azdır ya da uygunsuzdur. Diğer kişilerle aralarındaki uygun fiziksel mesafeyi ayarlamakta zorluk çekebilirler (Gillberg 2002). Motor Kontrol Problemleri Asperger Bozukluğu olan çocukların vücut duruşları tuhaf görünebilir, yürüyüşleri kollar sallanmadan katı bir biçimde olabilir. İnce ve kaba motor hareketlerde sıkıntı yaşayabilirler. Stereotipileri olabilir, tik gelişebilir ve ergenlik öncesi dönemde katatoni gelişebilir (Gillberg 2002). 1.1.1.3.3.3. Ergenlikteki belirtiler Çocukluktaki bahsedilen belirtiler ergenlikte öğrenmeyle birlikte azalabilir. Ergenlerde özbakım kötü olabilir, sosyal fobi, depresyon ve huzursuzluk, Anoreksiya Nervosa, madde kullanımı ve antisosyal davranışlar görülebilir (Gillberg 2002). 17 Ergenlik iyiye ya da kötüye gitme açısından bir geçiş dönemidir. İşlevselliğine bağlı olarak, Asperger Bozukluğu olan çocukların prognozu genellikle Otistik Bozukluğa göre daha iyidir. İşlevselliği yüksek Asperger Bozukluğu olan bireylerin %5-44'ü çalışmakta, %16-50'si ise bağımsız olarak yaşamaktadır (Wenar ve Kerig 2005). Bir araştırma, 20 Asperger Bozukluğu olan ergenin ailesinden aldığı bilgiler sonucu, %50'sinin kendi bakımlarını bağımsız şekilde yapabildiğini, %15'inin telefon kullanabildiğini, %5'inin planlı aktivitelerini yardım olmadan yapabildiğini, %90'ının ise evin dışındaki sosyal hayatta problem yaşadığını göstermiştir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu tedavisinde ilaç tedavisine nadiren gerek duyulur. Sosyal becerilerini kazandırmaya veya geliştirme amaçlı terapi yöntemleri kullanılabilir. Yapılandırılmış eğitimler oldukça yararlıdır. Eğitim sosyal becerileri geliştirmenin yanı sıra özel ilgi alanlarının geliştirilmesi bakımından da önemlidir (Şenol 2006). 1.1.1.3.4. Asperger Bozukluğu'nda empati Bu çalışmada, Asperger Bozukluğu özelliklerinden empati eksikliği üzerinde durulmaktadır. Empati, bireylerin diğer kişilerin davranışlarını anlamlandırmalarına, nasıl hissettiklerini, daha sonra ne yapacaklarını tahmin etmelerine ve onlara uygun cevaplar vermelerine izin vermektedir (Wheelwright ve Baron-Cohen 2011). Empati eksikliği bazı hastalıkların önemli bir bulgusudur. Asperger Bozukluğu'nda da belirgin empati bozukluğu olduğu bilinmektedir (Dziobek ve ark 2008). Asperger Bozukluğu'ndaki empati becerilerindeki bozulmalar özbildirim ölçeği veya bireylerin zihni anlamalarını ölçen araçlarla belirtilmektedir (Baron-Cohen 2002). Asperger Bozukluğu olan yetişkinlerle yapılan klinik görüşmelerde, bu kişilerin empati becerilerinde bozulmalar olduğu saptanırken, bireyler başkalarının davranışlarını açıklama, tahmin etme ya da yorumlama konusunda zorluk çekmelerine rağmen, bunun başka bir kişiyi incitmek istedikleri anlamına gelmediğini belirtmişlerdir (Baron-Cohen ve Wheelwright 2004). Bu kişilere davranışlarının zarar verici olduğu söylendiğinde, kendilerini kötü hissetmişlerdir. Bu bağlamda, Asperger Bozukluğu olan bireylerin "duygusuz" olarak nitelendirilmesinin doğru olmadığı, yalnızca başkalarının hislerini tahmin etme ve yorumlamada sıkıntı yaşadıkları belirtilmektedir (Baron-Cohen ve Wheelwright 2004). 18 Empati yapma-Sistemleştirme teorisine göre, kişinin başkalarının duygularını tanıma ve bu duyguları hissedip uygun bir şekilde yanıt verme dürtüsü olarak tanımlanan empatik tutum yeteneğinin kadınlarda daha gelişmiş olduğu belirtilmektedir (Bora ve Baysan 2009). Literatürde kadınların daha belirgin duygusal yanıtlar vermelerinin, kadınlardaki yüksek nörotizm skoruyla ilişkili olduğuna dair ifadeler vardır. Ayrıca kadınlarda empatik ilginin daha belirgin olmasının, evrimsel faktörler sonucu ortaya çıkan annelik davranışıyla ilişkili olarak, sosyal duygularla ilgili kimi beyin bölgelerinin daha gelişmiş olmasıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Bora ve Baysan 2009). 1.1.1.3.5. Etiyoloji Asperger Bozukluğu'yla ilgili nedensel araştırmalar oldukça azdır, bu sebeple de bozukluğun sebepleri bilinmemektedir fakat aile çalışmaları Otistik Bozukluk ile olası bir ilişki önermektedir. Bazı araştırmacılar tarafından Otizm ve Asperger Bozukluğu aynı hastalığın görünümleri olarak düşünüldüğü için, araştırmalarda ikisi ayrılmamaktadır. Araştırmalar dikkatini Asperger Bozukluğu'na çevirmiştir ve çoğu araştırma otizm temellidir. Asperger Bozukluğu'nun Otistik Bozukluğa benzerliği, genetik, metobolik, enfeksiyöz ve perinatal faktörlerin varlığını desteklemektedir (Sadock ve Sadock 2008). Asperger Bozukluğu ile ilgili genetik çalışmalar daha yolun başında ve çok azdır. Volkmar ve ark'nın 1997'deki araştırmasına göre, Asperger Bozukluğu olan bireyin olduğu 99 ailenin %46'sının semptomlarının birinci derece erkek akrabası ile uyumlu olduğu görülmüştür. Ayrıca, Asperger Bozukluğu olan bireyin kardeşleri ve kuzenleri arasındaki otizm oranı normal popülasyonda beklenenden daha yüksektir. Bu da otizm ve Asperger Bozukluk arasında genetik bir bağ olduğunu önerebilir (Wenar ve Kerig 2005). Buna örnek olabilecek bir çalışmada da (Cederlung ve Gillberg 2004), 100 Asperger Bozukluğu olan erkek olgu incelenmiş, 4 ailede Otistik Bozukluk saptanmış, olguların ikisinin erkek kardeşlerinde de Asperger Bozukluğu olduğu görülmüştür. Asperger'in kendisi de, tanımladığı birçok olgunun ailesinde benzer şekilde etkilenen bireylerin bulunduğundan bahsetmiştir. On yıl boyunca gördüğü yaklaşık 200 19 olgunun hemen hepsinin, benzer kişilik özellikleri gösteren bir ebeveyne sahip olduğunu belirtmiştir. Nöropsikolojik ve nörofizyolojik çalışmalar, Asperger Bozukluğu'ndaki birçok temel yetersizliğin, frontal loblardaki veya frontal ve temporal lobların komşuluğundaki bölgelerdeki anormal işleyişe bağlı olabileceğini belirtmektedir. Gillberg'e göre bu bölgelerdeki yetersizlik, beynin yürütücü işlevlerinde (planlama, zamanlama, organizasyon, dikkati sürdürme gibi işlevler) ve karşıdakinin duygu ve niyetini anlayabilme becerilerinde bozulmaya yol açmaktadır. Fonksiyonel görüntüleme çalışmalarına göre de, prefrontal bölge işleyişinde ve sinir yapısında anormallikler vardır (Tanıdır 2008). Vizüospasyal ve motor beceri işlevleri, sosyal duygusal süreçler ve yüz tanıma gibi işlevler beynin sağ tarafı ile ilgilidir. Araştırmacılar da, Asperger Bozukluğu'nun beynin sağ hemisferdeki fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığını önermektedir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu olan bireylere diğer insanların duygu ve zihinlerini okumayı içeren görevler verildiğinde, kontrol grubuna göre, beyinlerinin farklı bölgelerinin aktive olduğu gözlenmiştir. Sol medial prefrontal korteks yerine, medial prefrontal korteksin bitişiğindeki bölgelerde aktivasyon gözlenmiştir (Happe ve ark 1996). Critchley ve ark'nın 2000 yılında yaptıkları bir fonksiyonel görüntüleme çalışmasında, duygusal yüz ifadelerini değerlendirirken, Asperger Bozukluğu olan bireylerin, sol amigdala ve serebellar bölgelerinde kontrol gruba göre daha az aktivasyon görülmüştür (Tanıdır 2008). Otizmdeki gibi bu bozukluğu olan bireylerde gözlenen sosyalduygusal bozukluklar sebebiyle araştırmacılar amigdalanın bu bozukluktaki olası rolünü incelemektedirler (Durand ve Barlow 2010). Duygu tanımı ile ilgili bazı çalışmalar Otizm ve Asperger Bozukluğu olan kişilerde beyinde yüz tanıma bölgesinin aktif olmadığını; obje tanıma bölümünün aktif olduğunu göstermişlerdir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu olan çocukların çoğunun ölçümlerinde, kromozom ve beyin omurilik sıvısı tetkiklerinde anormal bulgulara rastlanmıştır. Bu bozukluğa yol açan nedenler arasında kuşaktan kuşağa taşınan bazı tuhaf davranış özellikleri ve anormal çocuk yetiştirme yöntemleri ve tutumları da göz önünde bulundurulmalıdır (Şenol 2006). 20 Bozukluğun, doğum öncesinde, doğum sırasında ya da doğum sonrasında oluşabilecek ve beynin zedelenmesine yol açabilecek bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmış olabileceği de düşülmektedir. Dolayısıyla davranış kalıpları, böyle bir organik bozukluğa bağlı olabilir (Şenol 2006). Asperger'in kendisi, bu bozukluğun gelişmesinde sinir sistemi hasarının bir rolü olduğunu düşünmekteydi. Literatürde Asperger Bozukluğu üzerinde vurgulanan risk faktörleri; zor doğum, doğum esnasında forceps, vakum gibi yardımcı aletlerin kullanılması, prematürite, postmatürite, düşük doğum ağırlığı, gebelik toksemisi ve gebelik sırasında annenin alkol kötüye kullanımı şeklindedir. Cederlung ve Gillberg'in çalışmasında (2004), Asperger Bozukluğu olan olguların geriye dönük tıbbi kayıtları incelendiğinde, olguların %31'inde gebelik komplikasyonları, %60'ında ise perinatal komplikasyonlar olduğu saptanmıştır. Asperger Bozukluğu olan çocuklar dil gelişimi konusunda daha üst düzeyde olmasına rağmen, dilin kullanımı konusunda problem yaşarlar. Dilin inceliklerini anlayamayabilirler ve cümleleri gerçek ve yalın haliyle anlayıp yanlış yorumlayabilirler. Garip konuşmalar yapabilirler, ipucu veremeyip açıklama yapamayabilirler (Wenar ve Kerig 2005). Otizmin aksine Asperger Bozukluğu olan çocukların bilişsel işlevleri ortalamadan yüksektir ama bu zekânın işlevsel olup olmadığı konusunda birtakım endişeler vardır. Bütün Londra'nın otobüs rotasını ezbere bilen bir çocuk, bilet alma gibi günlük aktiviteleri yapamayabilir (Wenar ve Kerig 2005). Asperger Bozukluğu'nın psikolojik veya sosyal etkenlerden kaynaklanabileceğine dair bir kanıt bulunmamıştır. Bu bozukluğu olan çocukların büyük bir kısmı, normal işlevsellik gösteren çocukların yetiştiği koşullardan benzer koşullar altında yetişmiştir. Ancak Asperger Bozukluğu olan bireylerde, stres durumlarında kırılmaların olması ve ikincil psikolojik problemlerin ortaya çıkma ihtimali yüksektir (Tanıdır 2008). Asperger Bozukluğu'nda bilişsel/nöropsikolojik fonksiyonların en az dört alanında bir bozulma vardır. Bunlar; 1) Diğer insanların duygu ve niyetlerini anlayabilme/ empati becerileri (mentalising/ theory of mind/ empathy), 2) Yürütücü işlevler (executive functions), 3) Merkezi birleştirme (central coherence), 4) Prosedürel öğrenme (procedural learning) şeklindedir. Bu alanlardaki bozulmaların bazılarının yaşamın erken 21 dönemlerinde mevcut olup ilerleyen yaşlarda düzelebileceği söz konusudur (Tanıdır 2008). 1.1.2. Otizm Spektrum Bozukluğunda Sosyal Yetersizliği Açıklayan Kuramlar Sosyal yetersizlikler Yaygın Gelişimsel Bozukluğu olan kişilerin temel sorunlarından biridir ve farklı etmenlerle her bireyde değişiklik göstermektedir. Sosyal bozulmalara temelden bakıldığında bu konuda birçok yaklaşımın olduğu görülmektedir. Bunlardan biri bilişsel yaklaşımdır. Otizm Spektrum Bozukluklarındaki sosyal süreçlerdeki bozulma, bilişsel süreçleri açıklayan bazı temel kuramlarla açıklanmaktadır. Bu kuramlar yürütücü işlevler kuramı, merkezi bütünleme kuramı ve zihin kuramıdır. 1.1.2.1. Yürütücü işlevler kuramı Yürütücü işlevlerin içerisinde; bir hedefe ulaşabilmek için plan yapabilme, bu amaç için bir strateji oluşturabilme, hedefi, stratejiyi ve olaylar dizisini çalışan bellekte tutabilme, anlık haz ihtiyacını erteleyebilme, neden-sonuç ilişkisi kurabilme becerileri vardır. Ayrıca zaman algısı, çalışan bellek, dikkat ve kontrol kapasitesi de yürütücü işlevlerle ilgilidir (Gillberg 2002). Asperger Bozukluğu olan bireylerin çalışan bellek, dikkat ve dürtü kontrolü gibi yürütücü işlevlerinde belirgin zorlukları vardır. Bazı bireylerde ise zaman algısındaki sorun ve yavaşlık söz konusudur. Asperger Bozukluğu'nda yürütücü işlevlerdeki bozukluk, eğitim ve psikososyal uyum alanında kötü seyri öngörmektedir (Gillberg 2002). Yürütücü işlevler kuramı Otizm Spektrum Bozuklukları'nda belirgin bazı eksiklikleri açıklamada oldukça önemli bir kuramdır. Yürütücü işlevler çok sayıda yüksek bilişsel işlevi içermektedir. Dolayısıyla merkezi bütünleme ve zihin kuramı becerilerin kavranmasıyla ilgili süreçleri de içermektedir (Frith ve Happé 1994). 1.1.2.2. Merkezi bütünleme kuramı Merkezi bütünleme bütünü algılama yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Kuram ilk olarak 1989’da Frith tarafından bilgi işleme sürecinde farklı bilgilerin bir arada düzenlenme eğilimi olarak tanımlanmıştır (Frith ve Happé 1994). Detayların ardındaki bütün resmi görebilmeyle ilgili yapılan çalışmaların bazıları, Asperger Bozukluğu olan bireylerde bu alanda ciddi sorunlar olduğunu belirtirken, 22 diğerleri hafif sorunlar olduğunu veya normal sınırlar içinde olduğunu belirtmektedir. Klinik deneyimler, Asperger Bozukluğu olan bireylerin bazı gerçek yaşam olaylarında detaylara aşırı derecede takılıp, olayın bütününü görmede başarısız olduğunu göstermektedir (Gillberg 2002). 1.1.2.3. Zihin kuramı Çocuğun kendi ve başkalarının zihnini keşfetme sürecinin incelenmesi, 1930'larda Piaget’nin çocukların düşünce sistemlerini araştırması ile başlamıştır. Piaget, çocukların rüya gibi soyut zihinsel olaylara verdikleri sözel cevapları yorumlayarak veya çocukların davranışlarını gözlemleyerek zihinsel olayları ne şekilde anladıklarını araştırmıştır (Miller 2001). Gözlem ve yorumlamalarına dayanan Piaget, 3-5 yaş arasındaki çocukların; başkalarının bakış açılarının kendininkinden farklı olabileceğini anlayamadıklarını ve diğerlerinin bakış açılarından bakamadıklarını öne sürmüştür. Piaget ile temellenen çocukların düşünce sistemlerinin araştırılması, zihin kuramı kavramının literature girişi ile farklı bir perspektif kazanmıştır (Miller 2001). Zihin kuramı, temel olarak diğerlerinin de zihinleri olduğunu bilme ve bu zihinleri anlayabilme becerisidir. İlk olarak 1978'de Premack ve Woodruff tarafından diğer insanların da inanç, niyet, arzu, kanı, bilgi, duygu, düşünce, algı ve isteklerinin olduğunu anlama becerisi olarak tanımlanmıştır (Call ve Tomasello 2008). Bu araştırmacılar, zihinsel durumların doğrudan izlenebilir olmadığını fakat bilimsel bir terim gibi ele alınması gerektiğini, bu zihinsel süreçlerin temelini anlamanın başkalarının davranışlarını daha iyi öngörmeyi sağlayacağını ileri sürmüşlerdir. "Kuram" kelimesinin kullanılması da zihnin açıkça gözlenemeyen bir yapı olmasından kaynaklıdır. Ayrıca bu yapı hakkında kestirimlerde bulunma durumu da bu kullanımın bir nedenidir (Call ve Tomasello 2008). Zihin kuramı kazanımı, çocukların kendilerinin ve başkalarının zihinsel durumlarının davranışlar üzerinde nedensel etkisi olduğu anlayışını geliştirmiş olmalarıdır. Premack ve Woodruff'a göre zihin kuramı, bir bireyin amaç, inanç, bilgi, düşünme, şüphe, tahmin, girişim ve beğeni gibi tahmini süreçleri kendine ve başkalarına yükleyebilme yeteneğidir (Şipal 2008). Bu kuram ilk olarak bu araştırmacılar tarafından kullanılmış olsa da literatürde yapılan tartışmalarda, "arkadaşlarının hislerinin bilincinde olmak", "bireyler arası öznellik", "inanç-istek muhakemesi", "sosyal referanslama" ve "zihin okuma" gibi birçok farklı kavram da bu beceriyle ilişkili olarak kullanılmıştır 23 (Whiten 1994). Geçen süre içinde bu kuram psikoloji ve bağlantılı alanlarda oldukça önem kazanmıştır. Zihin kuramı sosyal yaşamla oldukça ilişkilidir. Duyguları anlama, empati kurma, şakaları, imaları anlama, karşıdaki insanın istek ve inançlarını bilme ve anlama gibi geniş bir alanda kendini göstermektedir. Kişinin kendi zihninin kişiye özgü ve tek olduğunu, diğerlerinin de kendilerine özgü ve tek zihinlerinin, bilgi ve deneyimlerinin olduğunu fark etme durumu olarak da belirtilebilir (Lieberman 2007). Bir insanın diğer insanların da bilişlerinin olduğunu anlayamadan tam bir sosyal etkileşim içine girmesi mümkün olmamaktadır. Zihin okuyabilme becerisi, başkalarının söz ve davranışlarını muhakeme edebilmeyi, öngörebilmeyi, onların nasıl tepki verebileceklerini tahmin edebilmeyi sağlar (Lieberman 2007). Aynı zamanda bireyin kendi davranışlarını diğerlerinin davranışlarına göre değiştirebilmesine neden olur. Bu beceri yoluyla çocuklar, oyun veya oyun dışı alanlarda akranlarının, anne babalarının davranışlarını tahmin edebilirler. Zihin Kuramı bunun gibi insan yaşamının birçok anında kullanılmaktadır. Eksikliğinde ise birtakım sorunlar oluşmaktadır. Buna ek olarak, zihin kuramının çalışarak veya deneyimle geliştirilebileceği de öne sürülmektedir (Lieberman 2007). 1.1.2.3.1. Normal gelişim gösteren bireylerde zihin kuramı Normal gelişim gösteren bireylerde zihin okumanın gelişimi bebeklikten itibaren ortaya çıkmakta ve yıllarla birlikte ilerlemektedir. Bebeklerdeki bu davranışlar iletişim ve sosyal davranışlara da öncüllük etmektedirler. Bu sayede bebekler çevreleri ile daha fazla ilişki kurabilmektedirler (Hale ve Tager-Flusberg 2005). Zihin kuramı yeteneği 18 aylıkken ilk ortaya çıkan işaretlerle, "ortak dikkat" ile başladığı, gelişimsel olarak artarak devam ettiği ve 9 ile 11 yaşlarda da "gaf yapma" ile gelişimini tamamladığı ileri sürülür (Baron-Cohen 1995). Bu yetenekler, gelişim sırasına göre; birinci-derece yanlış inanç, ikinci-derece yanlış inanç, metafor, ironi algısı ve gaf yapma kavramlarıdır. Çocuklar 8 ile 12 ay arasında yüz taklit etmeye başlarlar. Çocuk, yüzleri fark eder ve taklit eder ve gülümseme, dil çıkarma, şaşırma gibi ifadeleri kullanmaya başlar. Bunun ardından ortak dikkat kurma gelir. Çocuklar 12 ay civarında ortak dikkat kurmaya başlarlar. Çocuk gördüğü bir nesneyi yetişkine gösterir ve bir nesneye, bir yetişkine bakar. 24 Ortak dikkat kurma sürecinde çocuk yetişkin ile sosyal bir etkileşim içine girer ve yetişkinin bilişinin farkında olduğunu gösterir. Bunun yanında zihin kuramının bir başka önemli ölçütü olan sembolik oyunlar 9-18 ay arasında üretilmeye başlanır. 18-30 ay arasında diğer insanların duygu, düşünce ve inançlarını anladıklarını gösteren akli durum sözcüklerini iletişimlerinde kullanmaya başlarlar. Ortak dikkat ve ortak ilgi, karşıdaki kişinin niyetini anlamak, farklı kişilerin farklı görüş açılarının olduğunu bilmek, akli durum belirten sözcükleri kullanmak ve hayali oyun ve taklit etme becerileri zihin kuramının öncülleri olarak kabul edilen ve zihin kuramını oluşturduğu düşünülen becerilerdir ve bu davranışlar normal süreçte doğuştan itibaren gelişmektedir (Miller 2006). Üç yaş dönemindeki çocuklar görmenin bilmeye neden olduğu kuralını anlamaktadırlar. Dört yaş civarındaki çocuklar, yanlış inancı anlamayı gerektiren, gerçek durum ile başka kişinin zihnindeki durumun farklı olabileceğini ayırt edebilmektedirler (Tager-Flusberg 2007). Normal gelişim gösteren çocuklar dört yaşına geldiklerinde ise temel "yanlış inanç" testlerini geçebilmektedirler. Premack ve Woodruff'a göre bir çocuğun zihin kuramına sahip olabilmesi için başkalarının akli durumlarına atıfta bulunup davranışlarını tahmin edebilmesi gerekmektedir (Tekin 2010). Zihin okumanın ilk kısmı dört yaşında tamamlanmakla beraber insanın zihin kuramı gelişimi durmaz, gelişmeye devam eder. Altı yaş civarında çocuklar başka insanların inançlarına dair inançları, diğer insanların da farklı ruhsal durumlar gösterebileceklerini anlamaya başlarlar. Bu yaş civarında ikinci düzey yanlış inanç becerileri kazanılmaktadır (Baron-Cohen 1989). Okul döneminde ise çocuklar artık duygu ya da düşünceleri anlama konusunda daha ileri düzey beceriler geliştirilir. Bu durum çocuğun arkadaşlıklar kurabilmesi ve uygun sosyal davranışlar geliştirebilmesi için önemlidir. Daha ileriki yaşlarda ve yetişkinlikte ise bireylerin zihin kuramı, blöfleri anlama, yalanları çözme, ikna etme, kişilerin açık etmedikleri duygu, düşünce veya niyetlerini anlama gibi karmaşık beceriler sergilenmesine olanak tanır (Lieberman 2007). 25 1.1.2.3.2. Otizm spektrum bozukluğunda zihin kuramı Otizm spektrum bozukluğundaki temel özelliklerden biri sosyal bozulmalardır. Zihin kuramı da bu bozulmaları açıklamada en yaygın kullanılan görüşlerden biridir. Bu spektrumdaki nörogelişimsel bozuklukların temelindeki davranışsal semptomları ve başkalarının içsel durumları ve duygusal iletişimler hakkında yetersizlikler yaşamasını açıklamada zihin kuramının oldukça önemli olduğu varsayılmaktadır (Tager-Flusberg 2007). Daha önce belirtildiği gibi, normal gelişimi olan çocuklarda zihin okuma gelişimi bebeklikten itibaren başlayıp yıllar içinde gelişerek devam etmektedir. Otizmi olan çocukların tipik olarak zihin okuma konusunda ciddi düzeyde bir gecikme sergilediği ve normal gelişim gösteren yaşıtlarının sergilediği beceri düzeyine yetişemedikleri saptanmıştır (Hale ve Tager-Flusberg 2005). Bu gecikmenin otizmdeki sosyal ve iletişimsel bozulmalardan sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Otizm spektrum bozukluğundaki kişiler kendi davranışlarının diğerlerini etkilediği ve diğer bir kişinin zihin durumunun sosyal ilişkiyi sürdürmek açısından önemli olduğunu kavramakta zorlanmaktadırlar (Paxton ve Estay 2007). Bu konuyla ilgili 80'li yıllarda Baron-Cohen ve ark tarafından yapılan çalışmalar büyük önem taşımaktadır. Otizmdeki sosyal bozulmaları, zihin kuramı ile açıklayan BaronCohen ve arkadaşları; otizmli, Down sendromlu ve normal gelişim gösteren çocuklarla yaptığı bir araştırmada otizmli çocukların %80'inin yanlış inanç testlerinde başarısız olduğunu ortaya koymuştur (Baron-Cohen ve ark 1985). Bu çalışmada Otizm Spektrum Bozukluğu'ndaki sosyal beceri eksikliğinin Zihin Kuramı gelişimindeki bozukluk sonucu oluştuğunun öne sürülmesi ile Zihin Kuramı klinik anlamda ilgi çekmeye başlamıştır. Bu çalışmanın ardından yapılan çalışmalar da çalışmanın bulgularını desteklemiştir. Otizmi olan bireyler etkili bir şekilde iletişime girme konusunda zorluk çekmektedirler. Konuşma başlatma, konuşmayı devam ettirme, konuşmaya uygun konular bulma konusunda güçlükler yaşamaktadırlar. Bu bireyler konuşmacının ne düşündüğünü, ne hissettiğini anlamakta zorlandıkları için de konuşmayı sürdürmekte güçlük yaşarlar (Hale ve Tager-Flusberg 2005). Zihin okuma ile iletişim becerilerinin ilişkili olduğu, yapılan çalışmalarda zihin kuramı testlerin düşük puan alan kişilerin daha düşük sözel IQ'ya sahip olduğunun saptanmasıyla göz önüne konmaktadır (Tekin 2010). 26 Normal gelişim gösteren bireylere kıyasla, otizmi olan bireylerde, zihin kuramı ile ilişkili birtakım eksiklikler belirtilmektedir (Swettenham ve ark 1996). Bunlardan bazıları; zihnin işlevlerini anlamada eksiklikler, görüntü-gerçeklik ayrımı yapmada güçlük, "görme bilmeye neden olur" prensibini anlamada güçlük, akli durumları içeren sözcükleri anlamada güçlük, sembolik oyun gelişiminde bozulmalar, karmaşık duyguların nedenlerini anlamada güçlük, istek ve düşünceleri anlamada gözlerin kullanımında zorluk, bir hareketin kazara ya da bilinçli yapılıp yapılmadığını anlamada güçlük, kandırmacaları anlamada güçlük, mecazi ifadeleri anlamada güçlük, konuşmada görülen sebep-sonuç ilişkisi eksikliği şeklindedir. Bu özellikler otizmi olan bireylerin zihin okuma düzeyini ve dolaylı olarak da sosyal ve iletişim becerilerini etkileyerek, günlük yaşamlarını etkilemektedir (Baron-Cohen 2001). Bu eksikliklerin yanında söz konusu olan diğer insanların hislerine duyarsızlık, başka insanların bildiklerini göz önünde bulunduramama, niyetleri anlayıp buna uygun tepkiler vererek arkadaşlıkları ayarlayamama, konuşmada dinleyicinin ilgi düzeyini anlayamama, konuşmacının konuşma altındaki niyetini belirleyememe, birinin hareketleri ile ilgili diğerlerinin ne düşünebileceğini tahmin edememe, yanlış anlamaları anlayamama, insanların hareketlerinin arkasında yatan nedenleri anlayamama, yazılı olmayan kuralları anlayamama gibi eksiklikler bireylerin günlük yaşamlarını etkilemektedir. (Tekin 2010). Asperger Bozukluğu olan bireyler, çocukken yaşıtlarının sahip olduğu soyut olanları yorumlayabilme becerisine sahip değildirler ve sosyal etkileşimde zorlanırlar. Bunun sonucu olarak Asperger Bozukluğu olan çocukların etkileşim ve iletişim şekilleri tuhaftır ve diğerleri tarafından "yapmacık", "katı" ve "resmi" olarak algılanır. İlerleyen yaşlarda bu bireylerde bu beceri gelişebilse de yine de yavaştır. Sezgisel olarak değil daha çok bilişsel olarak yapılır (Gillberg 2002). Baron-Cohen ve ark 1985'te "Sally-Anne" senaryosunu yaratmışlardır. Bu zihin teorisi testinin adı "yanlış inanç" görevidir. Normal gelişen ve Down Sendromlu çocuklar bu görevi doğru yaparken; zekâ düzeyi ne olursa olsun otizmli çocuklar doğru yapamamaktadır. Happe'nin 1995'teki çalışma bulgularına göre ise, normal gelişen çocuklar 5 yaşında, öğrenme güçlüğü olan çocuklar zihinsel yaşları 5 olduğunda ve otizmli çocuklar da 10 yaşından sonra bu görevi yapabilmektedir. Buradan otizmli çocukların 5 sene gecikmeli olarak diğerlerinin fikirlerini anlayabildiği çıkarılabilir. Fakat otizmli 27 çocukların doğru cevabı normal gelişen çocuklar gibi sezgisel olarak değil, gözlem mantığını uygulayarak bulmuş olabileceği düşünülmektedir (Wenar ve Kerig 2005). Zihin Teorisinin eksikliğinin altında yatanlar çok önemlidir. İlgi azlığı ve deneyimlerini paylaşmadığı için çocuğun sosyal ilişkileri ve dil gelişimi etkilenecektir. İç durumları ile ifadelerinin uyuşmaması sonucu çocuğun duygusal gelişimi etkilenecektir. Kendi bakış açısını dinleyene aktaramayacağı için iletişim kurması etkilenecektir. Özetle, zihin teorisi terimleri altına otizmin çoğu özelliği yerleştirilebilir (Wenar ve Kerig 2005). Yapılan çalışmalar zihin kuramı becerilerinde cinsiyet farklılığı olduğunu saptamıştır. Literatüre göre kadınların zihin kuramı performansları erkeklerinkinden daha iyi düzeydedir (Baron-Cohen 2001). Bu durumun kadınların dil gelişiminde daha iyi, erkeklerin ise uzamsal becerilerde daha iyi olduğunu öneren paradigmalarla (Baron-Cohen ve ark 1997) açıklanabileceği öne sürülmektedir. 1.1.2.3.3. Zihin kuramının değerlendirilmesi ve kullanılan testler Zihin kuramı ölçümü ilk kez Wimmer ve Perner tarafından 1978 yılında test edilmiş ve bugüne dek yapılmış birçok çalışmada farklı şekillerde değerlendirilmiş ve çeşitli testler geliştirilmiştir. Bu kavram, daha sonra bu bilişsel alanın gelişimini araştıran çocuk psikologları tarafından benimsenmiştir (Leslie 1987). Yapılan testlerin en sık kullanılanlarına örnek İma Testi, Aldatma Testi, Metafor ve İroniyi Kavrama, Resim Sıralama, Yanlış İnanç İçeren Karikatür testleri, Kurabiye Testi, Tuhaf Öyküler Testi ve Zihinsel Duruma Atıf Testi olabilir. Bu testlerin çoğu karmaşık zihinsel süreçler gerektirmekte ve zihin kuramındaki özgül kusurları göstermek amacıyla katılımcının öyküyü yeterince kavrayıp kavramadığını test eden kontrol soruları içermektedir (BaronCohen ve ark 1997). Zihin kuramının değerlendirilmesi ile ilgili testler birinci düzey yanlış inanç testleri, ikinci düzey yanlış inanç testleri ve ileri düzey zihin okuma testleri olarak ele alınmaktadır. I. Düzey Yanlış İnanç Testleri Birinci düzey yanlış inanç görevi kişinin kendisinin bildiğini diğer kişinin bilmediğini kavrayabilme yeteneğidir. 3 ve 4 yaşları arasındaki çocuklarda yanlış inançları anlayabilme yetisi gelişmeye başlamaktadır. Bu çocuklar diğer insanların kendi bilgilerine sahip olamayacağını anlamaya başlarlar, bu yüzden de yanlış inançlara sahip 28 olabileceklerini düşünürler. Yanlış inanç testleri çocukların, diğer insanların da yanlış inançlara sahip olabileceklerini anlama yeteneğini ölçer (Perner 1999). Bu testlere örnek olarak; Sally-Ann testi, Smarties Yanlış İnanç testi, Görünüm-geçerlik testi, Yeni bir Zihin Kuramı Testi verilebilir. II. Düzey Yanlış İnanç Testleri 6 ve 7 yaşları arasında çocuklar ikinci derece yanlış inançlar olan inanç hakkında inançları anlamaya başlarlar (Perner ve Wimmer 1985). Diğer kişinin bildiğini veya bilmediğini kavrayabilme yeteneği olarak belirtilen ikinci derece yanlış inanç görevi; üçüncü bir kişinin bir düşüncesi hakkında ikinci bir kişinin düşüncelerini yordayabilme yeteneği olarak da ele alınmaktadır. Yani insanların sadece dünya hakkında değil aynı zamanda başkalarının zihin içeriği hakkında da inançları olduğunu ve bunların yanlış olabileceğini anlayabildiklerini söylenebilir. Bu testlere örnek olarak; Dondurma Kamyonu Testi ve Çikolata Testi verilebilir. İleri Düzey Zihin Okuma Testleri Zihin kuramı gelişimi insanın yaşamı boyunca artıyor gibi görünmektedir. Yanlış inanç testleri 6-7 yaş sonrasında tavan etkisi göstermektedir. Bundan sonraki evreler için "ileri düzey" zihin okuma testleri geliştirilmiştir. Ancak bu testler yanlış inanç testleri değildir. Araştırmalara göre otizmi olan bir birey, 6-7 yaş düzeyine kadar olan yanlış inanç testlerini geçebilirken bazı bireylerin yalnızca ileri düzey testlerinde eksiklikleri vardır (Perner 1999). Bu testler günlük hayatta karşılaşılan ve zorluk yaşanabilecek yalan, beyaz yalan, yanlış anlama, iğneleme, ikna etme/inandırma, karşıt duygular, rol yapmak, şaka yapmak, kinaye/mecaz, blöf, dış görünüş/gerçeklik ve unutma konularını içermektedir. Akli durum içeren yanıtlara göre zihinselleştirme becerisinin ölçümlenmesi hedeflenmiştir. Garip Hikâyeler Testi, Gözlerden Zihin Okuma Testi ve Günlük Hayattan Hikâyeler bu testlere örnek verilebilir. Ülkemizde geliştirilen Dokuz Eylül Zihin Teorisi Ölçeği literatürde kullanılan söz konusu görevlerden yararlanılarak oluşturulmuştur (Değirmencioğlu 2008). 29 1.1.3. Yapılan Çalışmalar 1.1.3.1. Otizm spektrum bozuklukları ile ilgili yapılan çalışmalar Kanner (1943)'ın "otistik bozukluk" tanımını yapmasından bu yana otizm spektrum bozuklukları alanında yapılan araştırma sayısı gün geçtikçe artarak devam etmektedir ve tanılar davranışsal ölçütlere göre konmaktadır (Eliçin ve Diken 2011). Otizm Spektrum Bozukluklarının tanısal değerlendirilmesinde kullanılan araçlar içerisinde, Sosyalİletişimsel Bozukluk Tanısı Koyma (Wing ve ark 2002), Otizm Tanısal Görüşmesi (Lord ve ark 1994) ve Otizm Spektrumu veya Asperger Tanısal Görüşmesi (Gilberg ve ark 2001) yer almaktadır. Otizm Spektrum Bozukluklarının şiddetini değerlendiren ölçeklere de CARS: Çocukluk Çağı Otizm Değerlendirme Ölçeği (Shopler ve ark 1980, İncekaş 2009) ve ABC (Otizm Davranış Listesi) (Krug ve ark 1980) örnek verilebilir. Otizm Spektrum Bozukluklarını değerlendirmede kullanılan ölçeklerden taramada kullanılan araçlar 18-30/36 ay için CHAT (Erken Çocukluk Dönemi Otizm Tarama Ölçeği) (Baron-Cohen ve ark 1992), M-CHAT (Değiştirilmiş Erken Çocukluk Dönemi Otizm Tarama Ölçeği), 2-4 yaş arası için Sosyal İletişim Soru Listesi (SCQ) (Berument 1999), okul çağındaki çocuk için Otizm Spektrum Araştırma Soru Listesi (ASSQ) (Ehlers ve Gilberg 1993) ve yaşam boyu tarama için Otizm Spektrum Anketi (AQ) (Baron-Cohen 2001, Köse 2010) şeklindedir. Türkiye'de yapılan çalışmalar incelendiğinde, Erken Çocukluk Dönemi Gelişimsel Bozuklukların Belirtileri (Yalçıntaş 2006), Değiştirilmiş Erken Çocukluk Dönemi Otizm Tarama Ölçeği (Yıkgeç 2005), Otistik Davranış Kontrol Listesi (Dikmen 2008) gibi ölçeklerin kullanıldığı görülmektedir. Bugüne kadar, otizm benzeri özellikleri ölçmek amacıyla tasarlanmış bazı ölçekler geniş otizm fenotipinin ölçümünde kullanılmıştır (Köse ve ark 2010). Bunlar Sosyal Heveslilik Ölçeği, Otizm Spektrum Anketi ve Geniş Otizm Fenotipi Anketidir (Köse ve ark 2010). Bu çalışmada da kullanılan Otizm Spektrum Ölçeği'nin oluşturulmasında, özbildirim ölçeği olan ve normal zekâ düzeyinde olan bireylerin otistik spektruma ait özelliklerini ölçen bir ölçeğin bulunmaması etkili olmuştur. Baron-Cohen ve ark (2001)'nın çalışmasında Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı, kontrol grubu, üniversite öğrencileri ve matematik olimpiyatı kazananlarından oluşan yetişkinlere uygulanan ölçek ile farklılıklar incelenmiş ve güvenilirlik test edilmiştir. Buna göre test tekrar test ve puanlayıcılar arası güvenilirliğin iyi düzeyde olduğu belirtilmiş, toplam puanlar için iç 30 tutarlılık katsayısı belirtilmemesine rağmen yetişkinlerde otizm spektrum özelliklerini belirlemede uygun bir araç olduğu çalışmada belirtilmiştir. Çalışmada ölçeğin tanı koyucu değil, otistik özellikleri belirlemede yararlı bir araç olduğu, kesme puanının üstünde alınan puanın Asperger Bozukluğu veya Yüksek İşlevli Otizm tanısındansa klinik düzeyde olan otistik özellikleri belirttiği ifade edilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Baron-Cohen ve ark (2005)’nın yetişkinler için Asperger Bozukluğu değerlendirme aracı geliştirdikleri çalışmada kullanılan Otizm Spektrum Anketi puanlarına bakıldığında, Asperger Bozukluğu tanılı bireylerin tanısı olmayan bireylere göre daha yüksek puan aldığı görülmektedir. Yine Otizm Spektrum Anketi’nin kullanıldığı bir çalışmada (Wheelwright Baron-Cohen ve ark 2006) Otizm Spektrumundaki bir grubun almış olduğu puanların normal örnekleme kıyasla daha fazla olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada (Lepage ve ark 2009) normal ve klinik örneklem otizm benzeri özellikleri açısından karşılaştırılmış ve otizm spektrum spektrumunda olan bireylerin Otizm Spektrum Anketi’nden normal örnekleme kıyasla daha fazla puan aldığı belirlenmiştir. Son zamanda yapılan bir çalışmada (Warrier ve ark 2013) da Asperger Bozukluğu olan bireyler ve kontrol grubu Otizm Spektrum Anketi uygulanarak karşılaştırılmış ve sonuç olarak Asperger Bozukluğu olan bireylerin daha yüksek puanlar aldığı saptanmıştır. 1.1.3.2. Empati ile ilgili yapılan çalışmalar Empatiyi ölçmek için çeşitli araçlar geliştirilmiştir. Bunlardan öne çıkanlardan bazıları "Kişilerarası Tepkisellik Ölçeği" ve "Empati Ölçeği"dir. Kişilerarası Tepkisellik Ölçeği yaygın kullanılan bir empati ölçeğidir. Ancak bazı alt ölçeklerinin geçerliliğiyle ilgili sorunlar olduğu belirtilmekte, bu sebeple bazı sorularının empatiyi ölçmediği düşünülmektedir (Bora ve Baysan 2009) . Empati Ölçeği Baron-Cohen ve ark (2004) tarafından Empati yapma- Sistemleştirme teorisi kapsamında geliştirilmiştir (Bora ve Baysan 2009). Bu ölçeğin Asperger Bozukluğu'nu kontrollerden ayırabildiği gösterilmiştir (Bora ve Baysan 2009). Bir çalışmada (Baron-Cohen ve ark 2003), Asperger Bozukluğu olan bireyler, üniversite öğrencileri ve genel popülasyon empati becerileri açısından karşılaştırılmış, Empati Ölçeği'nden alınan puanların Asperger Bozukluğu olan grupta diğer gruplara göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Wheelwright, Baron-Cohen ve ark (2006)’ın yaptığı bir 31 çalışmada, Otizm spektrumundaki bir grup ile normal örneklem karşılaştırılmış ve normal örneklemde Empati Ölçeği'nden alınan puanların daha yüksek, otizm spektrum grubunda alınan puanların daha düşük olduğu saptanmıştır. Japonya'da yetişkinlerle yapılan bir çalışmada (Wakabayashi ve ark 2007) da Empati Ölçeği kullanılarak, otizmli bireylerin ölçekten genel popülasyonunkinden daha düşük puanlar aldığı belirlenmiştir. Başka bir çalışmada (Sucksmith ve ark 2012), Otizmli bireyler ve kontrol grubunda Empati Ölçeği kullanılmış ve otizmli bireylerin ölçekten kontrol grubuna göre daha düşük puanlar aldığı belirlenmiştir. 1.1.3.3. Zihin kuramı ile ilgili yapılan çalışmalar 1.1.3.3.1. Zihin kuramı ile ilgili yurt dışında yapılan çalışmalar Zihin Kuramı ile ilgili Otizm spektrum bozukluğunda yer alan çocuklarla yapılan çalışmalar yurt dışında oldukça fazladır. Bu konuyla ilgili 80'li yıllarda Baron-Cohen ve ark tarafından yapılan çalışmalar büyük önem taşımaktadır. Baron-Cohen, Leslie ve Frith'in (1985) otizmde zihin kuramında güçlükler olduğunu gösteren ilk çalışmadır. Çalışmada otizm spektrum bozukluğundaki zihin okuma becerileri araştırılmıştır. Down sendromlu, otizmli ve normal gelişimi olan çocuklarda Sally-Ann testi uygulanmış, otizmi olan çocukların %80'inin bu testte başarısız olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada Otizm Spektrum Bozukluğu'ndaki sosyal beceri eksikliğinin Zihin Kuramı gelişimindeki bozukluk sonucu oluştuğunun öne sürülmesi ile Zihin Kuramı klinik anlamda ilgi çekmeye başlamıştır. Bu çalışmanın ardından yapılan çalışmalar da çalışmanın bulgularını desteklemiştir. Bir başka çalışmada da (Leslie ve Frith 1988), otizmli çocukların insan hareketlerini tasvir etmede diğer gruplara kıyasla daha başarısız olduğu belirlenmiştir. Happe'nin 1994'te yapmış olduğu çalışmada, otizm, zihinsel gerilik tanısı almış ve normal gelişimi olan bireylerin ileri derecede zihin okuma becerileri "Garip Hikayeler" testi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlara göre en düşük puan alan grup otizmli bireylerdir. Bu bireylerin daha düşük sözel IQ'ya sahip oldukları sonucuna varılmıştır (Dalmış 2013). Bir çalışmada da (Kaland ve ark 2002), "Günlük Hayattan Hikayeler" testi geliştirilmiş, Asperger Bozukluğu olan çocuk ve yetişkinlerin ve normal gelişimi olan bireylerin zihin okuma becerileri değerlendirilmiştir. Sonuçlara göre, akli durumu 32 yorumlamakta, Asperger Bozukluğu olan bireylerin kontrol grubuna göre daha çok zorlandıkları belirlenmiştir. Ayrıca bu gruptaki bireylerin yanıt sürelerinin, kontrol grubundan daha uzun olduğu gözlenmiştir. Baron-Cohen ve ark'nın yaptığı bir çalışmada (1997) "Göz Testi" geliştirilmiş, normal ve klinik kontrol grubu, yüksek işlevli otizm ve Asperger Bozukluğu tanısı almış yetişkinler değerlendirilmiştir. Sonuçlara göre, gözlerden kişinin akli durumunu anlamada yüksek işlevli otizm ve Asperger Bozukluğu tanısı alan bireylerin performanslarının daha kötü olduğu saptanmıştır. Çalışmaya göre tanı grubundaki kişilerin zihin okuma becerilerinde yetersizlikler olduğu görülmüştür. Asperger Bozukluğu olan çocukların otizmli çocuklara göre zihin kuramı becerilerinin daha iyi olduğunu gösteren çalışma bulguları da vardır. Ozonoff' ve Miller'in (1995) Asperger Bozukluğu ve Yüksek Fonksiyonlu Otizm tanılı çocukları zihin kuramı testlerinde normal gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırdığı çalışmada elde edilen, sözel zekâ yaşı yüksek ve Asperger Bozukluğu olan çocukların bazılarının yaşıtlarıyla aynı düzeyde performans sergileyip testlerden de geçtiklerini gösteren araştırma sonuçları buna örnek verilebilir. Baron-Cohen ve ark (2001)'nın yaptığı çalışmada, Gözlerden Zihin Okuma Testi uygulanmış, genel popülasyona kıyasla Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı yetişkinlerin daha düşük puan aldığı belirlenmiştir. Bir çalışmada (Spek ve ark 2009), Yüksek İşlevli Otizm tanılı, Asperger Bozukluğu tanılı bireyler ve normal örneklem Gözlerden Zihin Okuma Testi’ne göre karşılaştırılmış, bu üç grupta beklenenin aksine farklılık bulunmamıştır. Gözlerden Zihin Okuma Testi’nin kullanıldığı başka bir çalışmada, Asperger Bozukluğu olan bireylerin normal örneklemden daha düşük puan aldığı, bu sebeple zihin kuramı performanslarının daha kötü olduğu saptanmıştır (Lugnegard ve ark 2012). 1.1.3.3.2. Zihin kuramı ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalar Otistik Spektrum'da yer alan bireylerin zihin kuramı becerilerinin değerlendirilmesine yönelik ülkemizde yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Yapılan bir çalışmada, yüksek işlevli otizm ve Asperger Bozukluğu tanı grubundaki çocukların zihin kuramı testi sonuçları, normal gelişim gösteren ve zihinsel geriliği olan 33 çocuklara göre anlamlı şekilde farklıdır. Yüksek işlevli otizm ve Asperger Bozukluğu tanılarını almış çocukların performanslarının en düşük olduğu gözlenmiştir (Atasoy 2008). Bir başka çalışmada, birinci ve ikinci düzey yanlış inanç testlerinde otizmli çocukların normal gelişim gösteren çocuklardan daha düşük performans gösterdiği görülmüştür. Bunun yanı sıra, performansın yaşa göre farklılaştığı, yaş arttıkça zihin okuma becerilerindeki performansın arttığı gözlenmiştir (Girli ve Tekin 2010). Normal gelişim gösteren, zihinsel engelli ve otizmli çocukların zihin kuramı gelişimlerinin karşılaştırıldığı bir doktora tezinde, Zihin Kuramı Hikâyeleri Testi uygulanmış; ortalamalar arasındaki farklılıklar incelendiğinde ise normal gelişim gösteren grubun puan ortalamasının otizmli ve zihinsel engelli gruptan; zihin engelli grubunun ortalamalarının da, otizmli gruptan anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (Sarı 2011). Otizm spektrum dışındaki tanı grupları ile zihin kuramı ilişkisini inceleyen çalışmalar da bulunmakla birlikte bunlar sınırlı düzeydedir. Ülkemizdeki mevcut çalışmalarda, Williams Sendromu, Down Sendromu, Şizofreni, Sosyal Anksiyete Bozukluğu, Panik Bozukluk gibi tanıları ve işitme engeli olan bireylerin zihin okuma becerilerinde eksiklikler olduğu saptanmıştır (Dalmış 2013). 1.2. Araştırmanın Amacı Asperger Bozukluğu, Otizm Spektrumunda yer alan yaygın gelişimsel bir bozukluktur. Klinik özelliklerinin bazı çocuklarda 2-3 yaşlarında ortaya çıktığı, bazılarında ise daha sonraki yıllarda belirginleştiği belirtilmektedir. Bu sebeple bazı olgular geç fark edilebilmekte, bazıları da farklı bozukluklarla takip edilebilmektedir. Dolayısıyla bozukluğun yaygınlığı ile ilgili mevcut bilgiler sınırlı düzeydedir. Bu çalışmada, Aydın ilindeki lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu'nun yaygınlığı araştırılmıştır. Çalışmada ayrıca iç tutarlılığının sağlam olmadığı belirtilen Otizm Spektrum Anketi’nin Türkçe formunun lise popülasyonundaki iç tutarlılığını saptamak amaçlanmıştır. Bunların yanı sıra, Asperger Bozukluğu'nda bozulduğu belirtilen empati becerilerinin lise öğrencilerinde araştırılması, zihin okuma becerilerinin Asperger Bozukluğu'nda bozulmuş olmasının belirtilmesiyle, öğrencilerin Zihin Kuramı becerilerinin ne düzeyde olduğunun araştırılması, otizm benzeri özelliklerde cinsiyet 34 farklılıklarının belirtilmesiyle birlikte, Otizm Spektrum Anketi'nin cinsiyetle ilişkisini değerlendirerek ölçeğin ön geçerliliğini sınanması, empati becerilerinde cinsiyet farklılıklarının belirtilmesi doğrultusunda, Empati Ölçeği’nin cinsiyetle ilişkisini değerlendirerek ölçeğin ön geçerliliğini sınanması, literatürde saptanan Zihin Kuramı’ndaki cinsiyet farklılıkları doğrultusunda, Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin cinsiyetle ilişkisini değerlendirerek ölçeğin ön geçerliliğini sınanması da çalışmanın amaçları kapsamındadır. Asperger Bozukluğu olan bireylerin yaşadıkları güçlüklerin etkilerini azaltmada, sosyal yaşama uyumlarında, çevrelerini ve bireyleri izlemelerinin çok önemli olması, ülkemizde Asperger Bozukluğu ile ilgili bu anlamda yapılan çalışmaların azlığı ve birbiriyle ilişkili olduğu önerilen çalışma ölçeklerinin alanda bir arada kullanılmamış olması, böyle bir çalışma yapılmasına ihtiyaç duyulmasına neden olmuştur. 1.3. Araştırmanın Önemi Asperger Bozukluğu'nun kronik bir gidişatının olması nedeniyle ortaya çıkan belirtiler ergenlik döneminde de devam etmektedir. Komorbid durumlar sebebiyle ergenlik döneminde Asperger Bozukluğu tanısı koymak oldukça güç bir hale gelmektedir. Bazı bireyler, kişisel hijyen, okulla ilgili görevler, yeme, uyku gibi günlük aktivitelerde zorlanabilmektedirler. Bireyler, akran ilişkilerinin önem kazandığı ergenlikle beraber kendilerinin diğerlerinden farklı olduklarını fark edebilmekte, bu sebeple de depresyon veya sosyal fobi geliştirebilmektedirler. Ayrıca madde kullanımı, şiddet ve yeme bozuklukları görülebilmektedir. Bu bağlamda Asperger Bozukluğu olgularının komorbid durumlar dışında kliniğe başvurmaları oranlarının düşük olduğu görülmektedir. Bu da, kliniğe başvurmayan olguların tanımlanmasını önemli bir hale getirmektedir. Klinik Psikoloji literatüründe Asperger Bozukluğu'nun yaygınlığına ilişkin yapılan araştırmalar oldukça azdır. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışma ise yoktur. Zihin Kuramı ile psikopatoloji arasında bir ilişkinin mevcut olduğu, yapılan çalışmalar tarafından belirtilirken, ülkemizde Asperger Bozukluğu ile Zihin Kuramı işlevleri ile ilişkili bilgiler sınırlı düzeydedir. Söz konusu çalışma, ülkemiz literatüründeki bu boşluğu doldurma bakımından önemlidir. Bu çalışmayla elde edilen bilgilerin, mevcut bilgilere yenilerini katması ve güncellemesi; farklı araştırmalar için bir önfikir oluşturması beklenmektedir. 35 1.4. Araştırmanın Hipotezleri Bu araştırmada, görgül verilerce desteklenen görüşler temel alınarak aşağıdaki hipotezler oluşturulmuş ve sınanmıştır: 1) Asperger Bozukluğu yaygınlık oranı, yurt dışı çalışmalarında bulunanlara benzer şekildedir. 2) Otizm Spektrum Anketi, iç tutarlılığı olan bir ölçektir. 3) Otizm benzeri özellikler, erkekler lehine cinsiyete göre farklılaşmaktadır. 4) Empati becerileri, kadınlar lehine cinsiyete göre farklılaşmaktadır. 5) Daha çok otizm benzeri özellikleri olan bireylerin empati becerileri daha azdır. 6) Daha çok otizm benzeri özellikleri olan bireyler yüz ifadesine dayanarak duyguları tanıma açısından daha çok zorluk çekmektedir. 7) Zihin kuramı performansları daha yüksek olan bireylerin empati becerileri daha fazladır. 36 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu bölümde araştırmanın şekli, evreni ve örneklemi, kullanılan veri toplama araçları, verilerin toplanması ve verilerin analizinde uygulanan istatistiksel teknikler üzerinde durulmaktadır. 2.1. Araştırmanın Şekli Bu çalışma, epidemiyolojik bir çalışmadır. Çalışma örneklemini oluşturan bireylere belirlenen okullar aracılığıyla ulaşılmıştır. Okullar başarı düzeylerine göre üç gruba ayrılmıştır. 2.2. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın örneklemini 2013-2014 Eğitim-Öğretim yılında Aydın il merkezinde bulunan liselerin 9., 10. ve 11. sınıflarına devam eden öğrenciler oluşturmuştur. Örneklem seçimi olasılıksal olmayan, amaçlı örnekleme şeklinde yapılmıştır. Bir örneklemin evreni temsil edebilme özelliğine sahip olabilmesi için bazı koşulları sağlaması gerektiğinden, öncelikle örneklem büyüklüğünün yeterli sayıda olmasına dikkat edilmiştir. Türkiye'de daha önce Asperger Bozukluğu yaygınlığının incelenmemesi sebebiyle, yurt dışı çalışmaları göz önünde bulundurulmuş; alfa: 0.05, etki gücü: %80 ele alınmış ve örneklem hacmi büyüklüğü 500 olarak hesaplanarak belirlenmiştir. Seçilecek okulların özelliklerine göre eşit dağılmasının sağlanması için, Aydın il merkezinde bulunan Milli Eğitim Bakanlığı'na bağlı liselerin tüm listesi edinilmiş, okullar 2013-2014 yılı liselere giriş sınavındaki taban puanlarına göre sıralanmış ve yüksek puanlı, orta düzeyde puanlı ve düşük puanlı olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Okul mevcutlarının bilgisi edinilerek, her grubu eşit güçte yansıtacak örnekleme ulaşılması amaçlanmıştır. Bu araştırmada 500 bireye ulaşılması ve bu bireylerin sınıf ve okul başarı düzeylerince eşit olmasının hedeflenmesine bağlı olarak, sınıf mevcutları göz önünde bulundurulduğunda üç gruptan toplamda 8 okuldan veri toplanması belirlenmiştir. Katılımcılardan bir kısmının fire verme ihtimaline karşın, mevcut sayıya ekleme yapılmış ve 550 bireye ulaşılması hedeflenmiştir. Gruplardan okullar rastgele yöntem ile seçilmiştir. 37 Seçilen okulların 9., 10. ve 11. sınıflarından birer sınıf olmak üzere üç sınıf yine rastgele yöntem ile seçilmiştir. Bu araştırmaya 500 kişinin katılması hedeflense de, gidilen sınıflarda ulaşılan katılımcı sayısı zaman zaman beklenenden fazla olmuş, bu da sayıyı artırmıştır. Eksik veya rastgele doldurulan formlar ve çalışmaya katılmak istemeyenlerin formları çıkarılmış, sonuç olarak 525 katılımcı çalışmaya katılmıştır. Çalışmaya katılan bireylerin yaş aralığı 14-18, yaş ortalaması ise 16,05±0,91 şeklindedir. Bu bireylerin %54,5'i kadın, %45,3'ü erkektir. Çalışmaya katılan bireylere ait özellikler aşağıdaki çizelgede belirtilmiştir. Çizelge 2.2.1. Araştırma Örnekleminin Özellikleri Cinsiyet Okul Okul Grup Not Ortalaması N % Kadın 286 54,5 Erkek 238 45,3 Aydın Fen Lisesi 52 9,9 Adnan Menderes Anadolu Lisesi 73 13,9 Aydın Sosyal Bilimler Lisesi 61 11,6 Aydın Lisesi 80 15,2 Cumhuriyet Anadolu Lisesi 78 14,9 Mimar Sinan Teknik ve Endüstri Meslek Lisesi 61 11,6 Zübeyde Hanım Kız Teknik ve Meslek Lisesi 73 13,9 Aydın Anadolu İmam Hatip Lisesi 47 9 Yüksek Puanlı Grup 186 35,4 Orta Puanlı Grup 158 30,1 Düşük Puanlı Grup 181 34,5 0-54 36 6,9 55-100 479 91,2 38 Katılımcıların ailelerine ait özellikler de Çizelge 2.2.2.'de yer almaktadır. Çizelge 2.2.2. Katılımcıların Ailelerine Ait Özellikler Anne Baba Medeni Durum Babanın Öğrenim Durumu Annenin Öğrenim Durumu Aile Ekonomik Durum N % Evli 478 91 Boşanmış 27 5,1 Dul 10 1,9 Ayrı Yaşıyor 4 0,8 İlkokul ve altı 148 28,2 Ortaokul / Lise 194 37 Lisans ve üstü 176 33,6 İlkokul ve altı 208 39,6 Ortaokul / Lise 198 37,7 Lisans ve üstü 114 21,7 1000 TL ve altı 119 22,7 1000-2000 TL 162 30,9 2001 ve üstü TL 235 44,8 Çalışmaya katılan öğrencilerin daha önce psikiyatri kliniğine başvurup başvurmadıkları sorularak, başvuru sebepleri hakkında bilgi edinilmiştir. Bu bilgiler Çizelge 2.2.3.'te gösterilmektedir. Çizelge 2.2.3. Katılımcıların Psikiyatri Kliniğine Başvuru Bilgileri Psikiyatri Kliniğine Başvuru Başvuru Şikayeti N % Evet 81 15,4 Hayır 443 84,4 DEHB 15 2,9 Belirtilmemiş 14 2,7 Sinirlilik 8 1,5 Aile İlişkileri 5 1 39 Çizelge 2.2.3. Katılımcıların Psikiyatri Kliniğine Başvuru Bilgileri Devam Çekingenlik 5 1 Depresyon 5 1 Sınav Stresi 5 1 OKB 4 0,8 Fiziksel Belirtiler 3 0,6 Stres 3 0,6 Uyku Bozukluğu 3 0,6 Anksiyete Bozukluğu 2 0,4 Duyguları Kontrol Edememe 1 0,2 Ebeveyn Ayrılığı 1 0,2 Ergenlikle İlgili Sorunlar 1 0,2 İntihar 1 0,2 Kişilik Bozukluğu 1 0,2 Madde Kullanımı 1 0,2 Uyum Problemi 1 0,2 2.3. Araştırmaya Alınma ve Araştırmadan Dışlanma Kriterleri Katılımcıların araştırmaya dahil olmaları için, Aydın Milli Eğitim Müdürlüğü'ne bağlı liselerin 9., 10. ve 11. sınıflarında eğitim görmesi, 14-20 arasında bulunan yaş grubunda bulunması ve bilgilendirilmiş onam formunu okuyup çalışmaya katılmak için gönüllü olmaları kriteri aranmıştır. Araştırmaya gönüllü olarak katılmak istemeyen ve ölçekleri tamamlamayan bireyler araştırmadan dışlanmıştır. Ayrıca 12. sınıfların sınav kaygısı yaşıyor olabileceği nedeniyle, bulguları etkileyebileceği düşünüldüğünden araştırmaya dahil edilmemişlerdir. 2.4. Veri Toplama Araçları Araştırmada, araştırmacı tarafından hazırlanan bilgi formu aracılığıyla katılımcıya ilişkin birtakım bilgiler edinilmiştir. Otizm benzeri özellikleri değerlendirmek amacıyla 40 Otizm-Spektrum Anketi, empati becerilerini değerlendirmek amacıyla Empati Ölçeği ve zihin okuma becerilerini değerlendirme amacıyla da Gözlerden Zihin Okuma Testi uygulanmıştır. 2.4.1. Genel Bilgi Formu Araştırmacı tarafından hazırlanan genel bilgi formu, katılımcıya ilişkin sosyodemografik özellikler (cinsiyet, yaş, sınıf, sınıf tekrarı durumu, not ortalaması, kardeş sayısı, anne baba medeni durumu, anne baba öğrenim durumu, anne baba mesleği, aylık gelir), psikiyatri kliniğine başvuru durumu, sosyal, akademik ve kişilerarası ilişkilere ilişkin birtakım soruları içermektedir. Söz konusu form, sosyo-demografik özelliklerin yanı sıra, literatür bilgisi ışığında Asperger Bozukluğu tanı kriterlerine ilişkin özellikler göz önünde bulundurularak hazırlanmıştır (Bkz Ek 4). 2.4.2. Otizm-Spektrum Anketi Ölçek, toplumdaki normal bireylerde eşik altı otistik özellikleri değerlendirme ve otizm spektrumunda olan erişkinleri tanımlama amacını taşımaktadır (Aydemir ve Köroğlu 2012). Kendini değerlendirme ölçeği olan Otizm Spektrum Anketi, APA kriterleri ve otizmdeki kanıta dayalı bilişsel anormallikler seçilerek, uzun yıllar süren çalışmaların harmanlanması ile oluşturulmuştur (Aydın ve Saraç 2014). Bu ölçek, Baron-Cohen ve ark (2001) tarafından normal zekâ kapasitesine sahip herhangi bir bireyin hangi derecede otistik özellikler gösterdiğini veya geniş fenotipe sahip olduğunu belirlemek amacıyla geliştirilmiştir ve Asperger Bozukluğu olan ve Yüksek İşlevli Otizmli bireyler üzerinde denenmiştir. Söz konusu ölçek otizmin çekirdek belirtilerine göre oluşturulmuş bir özbildirim formudur. 50 sorudan oluşan ölçek dörtlü likert tipi bir ölçektir ve beş alt ölçekten oluşmaktadır. Bu alt ölçekler; sosyal beceri, dikkati kaydırabilme, ayrıntıya dikkat etme, iletişim ve hayal gücüdür. Tüm alt ölçekler 10 soru içermektedir. Tanımlanan otizm fenotipi ile aynı düzlemde yanıtlanan her soru 1 puan ve alınabilecek toplam puan 50 puandır. Yanıtlar kesinlikle katılıyorum ile kesinlikle katılmıyorum arasında değişmektedir. Ölçeğin bazı sorularının 'kesinlikle katılıyorum' veya 'sıklıkla katılıyorum' şeklinde yanıtlanmasına 1 puan verilmiştir. Diğer soruların ise 'bazen katılıyorum' veya 'kesinlikle katılmıyorum' şeklinde yanıtlanmasına 1 puan verilmiştir. Otizm Spektrum Anketi'nin, tanı amaçlı kullanılmayan fakat araştırma ve klinik çalışmalarda net veri sağlayan bir tarama aracı olduğu düşünülmüştür (Wakabayashi ve ark 2006). Klinik 41 gruplar ve klinik dışı gruplarda bu ölçek kullanılabilmektedir. Yorumlama için ölçeğin kesme puanı hesaplanmamıştır, karşılaştırmalı olarak kullanılması önerilmektedir. Ölçek bu çalışmada, lise öğrencilerindeki Asperger Bozukluğu özelliklerinin derecesini belirlemek amacıyla kullanılmıştır (Bkz Ek 5). Özgün adı Autism Spectrum Quotient olan ölçeği geliştirme aşamasında BaronCohen ve ark (2001), 15-60 yaş arasındaki 4 gruptan oluşan katılımcıları değerlendirmiştir. Grup 1'de Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizmli bireyler, Grup 2'de kontrol grubu için rastgele seçilen bireyler, Grup 3'te üniversite öğrencileri ve Grup 4'te matematik olimpiyatını kazanan bireyler bulunmaktadır. Ölçeğin test tekrar test güvenirliği 0.75 olarak saptanmıştır. Ölçeğin toplam puanı için iç tutarlılık katsayısı verilmeyen çalışmada, beş alt ölçekteki maddelerin iç tutarlılığına bakılmış ve Cronbach Alfa değerleri, iletişim= .65, sosyal= .77, hayal gücü= .65, ayrıntıya dikkat etme= .63 ve dikkati kaydırabilme= .67 olarak bulunmuştur. Çalışmada bu değerlerin orta-yüksek düzeyde olduğu ifade edilmiştir. Baron-Cohen ve ark (2001)'nın bu çalışmasında Yüksek İşlevli Otizm/Asperger Bozukluğu olan erişkinlerde ortalama puan 35,8±6,5 olarak saptanmıştır. Woodbury-Smith, Robinson, Wheelwright ve Baron-Cohen (2005) de ölçeğin kesme puanını 32 olarak belirlemişlerdir. Türkiye örnekleminde ise kesme puanı öneren bir çalışma bulunmamaktadır. Ölçeğin Türkçeye uyarlanması, Köse ve ark (2010) tarafından yaş ortalaması 22,7 olan 406 üniversite öğrencisine uygulanarak yapılmıştır. Köse ve ark (2010) test tekrar test güvenirliğini 0.72 olarak hesaplamışlardır. Ayrıca Türk örnekleminde ölçeğin iç tutarlık katsayısı 0.64 olarak bulunmuştur (Köse ve ark 2010). Anketin alt ölçek puanları için Cronbach Alfa katsayıları, sosyal beceri= .52, iletişim= .42, hayal gücü= .40, ayrıntıya dikkat etme= .52, dikkati kaydırabilme= .32 olarak saptanmıştır. Tüm alt ölçek puanı madde puanı ilişkisi anlamlı bulunmuş (p<0.001), ancak katsayıların kimi maddeler için çok yüksek olmadığı belirtilmiştir. Kesme puanı hesaplanmamıştır (Köse ark 2010). Bu çalışmada Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığına ilişkin Cronbach alfa katsayısı ise 0.61 olarak bulunmuştur. Ölçeğin alt ölçeklerinin Cronbach Alfa katsayıları incelendiğinde, sosyal beceri= .52, dikkati kaydırabilme= .15, ayrıntıya dikkat etme= .41, iletişim= .45 ve hayal gücü= .46 olduğu görülmektedir. Elde edilen bu puanlar ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik çalışmasında elde edilen katsayı puanlarına benzer olmakla 42 birlikte, özellikle dikkati kaydırabilme alt ölçeğinin olmak üzere alt ölçeklerin ve ölçeğin iç tutarlılığın yüksek olmadığı izlenimine varılmıştır. 2.4.3. Empati Ölçeği Empati Ölçeği, Baron-Cohen ve ark (2004) tarafından, normal bireylerde empatiyi ölçmek amacıyla geliştirilmiştir. Kendini değerlendirme türündeki ölçek, klinik ve klinik dışı gruplarda uygulanabilmektedir. Empati Ölçeği, empatiyi ölçmeye yönelik 40 ve kişinin testin amacına odaklanmasına engel olmaya yönelik 20 çeldirici maddeyi içeren toplam 60 sorudan oluşmaktadır. Kişi soruları, iki ucunda "kesinlikle katılıyorum" ve "kesinlikle katılmıyorum" yanıtları olan 4 seçenek arasından işaretlemektedir. Puanlandırmada sadece empatiyi ölçen 40 soru dikkate alınmaktadır. En az empatik 2 yanıta 0 puan, en empatik yanıta 2, ikinci empatik yanıta 1 puan verilir. Ölçekten alınabilen toplam puan 0 ile 80 arasında değişmektedir. Maddelerin bir kısmında "kesinlikle katılıyorum" bazılarındaysa "kesinlikle katılmıyorum" empatik bir yanıta işaret etmektedir. En az empatik 2 yanıta 0 puan, en empatik yanıta 2, ikinci empatik yanıta 1 puan verilir. 40 empati sorusundan 22’si Wakabayashi ve ark (2006) tarafından, faktör analizi yöntemiyle ölçeğin kısa formu için seçilmiştir. Özgün adı Empathy Quotient olan ölçeği geliştiren Baron-Cohen ve Wheelwright (2004), çalışmalarında Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı bireyler ve kontrol grubu olarak iki grubu değerlendirmişlerdir. Çalışmada test tekrar test güvenilirliği 0.97, iç tutarlılık katsayısı 0.92 olarak saptanmıştır. Baron-Cohen ve ark (2005) 30 ve altındaki puanları yetişkinlerde Asperger Bozukluğu klinik tanısını koymak için önermiştir. Ölçeğin Türkçe formunun üniversite öğrencilerinde güvenirliği ve ön geçerliği Bora ve Baysan tarafından gösterilmiştir (2009) ve ölçeğin iç tutarlılığı oldukça yüksek bulunmuştur (α= 0,84). Split half yöntemi ile elde edilen Guttman split-half katsayısı 0,78 olarak bulunmuştur. Bu yöntemle, Cronbach alfa katsayısı ölçeğin ilk yarısı için 0,75, ikinci yarısı için 0,74 olarak bulunmuştur. Ölçeğin test-tekrar test korelasyonu 0,76 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada ise iç tutarlılığa ilişkin Cronbach alfa katsayısı 0,83 olarak bulunmuştur. Bu ölçek için Türk örnekleminde kesme puanını belirleyen bir çalışma bulunmamaktadır (Bkz Ek 6). 43 Empati Ölçeği’nin güvenirliği ve geçerliğine yönelik kanıtlar, ölçeğin iyi bir iç tutarlılığa ve test-tekrar test güvenilirliğine sahip olduğunu göstermektedir. Empati Ölçeği’nin Asperger Bozukluğunu kontrollerden ayırabildiği gösterilmiştir (Wakabayashi ve ark 2007). Empati Ölçeği'nin Otizm Ölçeği ile ters bir ilişki gösterdiği bildirilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2004). 2.4.4. Gözlerden Zihin Okuma Testi Zihin kuramı ve duygu tanıma yetilerini değerlendirmek amacıyla kullanılan ve gözlerden bir zihinsel durumu anlamayı içeren bu test, Baron-Cohen ve ark (2001) tarafından geliştirilmiş ve sosyal biliş ile psikopatoloji arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda sıklıkla kullanılmıştır. Klinik ve klinik dışı gruplarda uygulanabilen bu test ilk olarak 1997 yılında erişkinlerde sosyal bilişsel yetilerin değerlendirilmesi amacı ile 25 soru olarak yayınlanmıştır. 2001 yılında da aynı testin gözden geçirilmiş versiyonu yayınlanmıştır. Testin son hali 36 madde ve 4 yanıt seçeneği (bir hedef, üç çeldirici) içermektedir. Test, kişilerin sadece göz çevresini gösteren ayrı resimlerden oluşmaktadır. Bütün fotoğraflar bir boyutta (15x10 cm) standardize edilmiştir ve hepsi siyah beyazdır. Hepsinde yüzün aynı bölgesi (burnun ortasından kaşa kadar olan kısım) seçilmiştir. Her madde için dört sözcüğün yerleri rastgele belirlenmiştir. Her sorunun yalnızca bir doğru yanıtı vardır. Katılımcıdan, verilen 4 seçenekten resimdeki kişinin zihinsel durumunu en iyi tarif eden seçeneği belirlemesi istenmektedir. Deneğin uygulamayı anlaması amacıyla yetişkin ve çocuk formunda testin başında puanlamaya dahil edilmeyen bir alıştırma maddesi bulunmaktadır. Her doğru yanıt 1 puan, alınabilecek en yüksek puan 32'dir. Alınan puanın yüksek olması sosyal biliş ve zihin kuramı yetilerinin iyi olduğu anlamına gelmektedir. Seçenekler karışık duygular ya da niyetler üzerinden kurgulanmaktadır. Bu nedenle test duygu tanıma değil zihin kuramı yeteneğinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ölçeğin kesme puanı hesaplanmamıştır, karşılaştırmalı olarak kullanılması önerilmektedir (Bkz Ek 7). Özgün adı Reading the Mind in the Eyes Test olan ölçeği geliştiren Baron-Cohen ve ark (2001), çalışmalarında Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı bireyler ve kontrol grubu olarak iki grubu değerlendirmişlerdir. Çalışmada Otizm Spektrum Anketi ile Gözlerden Zihin Okuma Testi’nden alınan toplam puanlar karşılaştırıldığında ters yönde anlamlı ilişki bulunmuştur. Herhangi bir kesme puanı önerilmemiştir. 44 Testin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Yıldırım ve ark (2011) tarafından normal örneklem kullanılarak yapılmıştır. 4 madde iç tutarlılığı düşük bulunduğu için orijinal araştırma ekibinin de onayı ile testten çıkarıldığından Türkçe form 32 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin test-tekrar test korelasyonu r= .65; p<0,01 olarak saptanmıştır. Ölçeğin her bir sorusundaki seçenekler doğru ve yanlış olarak sınıfladıktan sonra Kuder– Richardson 20 ile güvenirlik sonuçları incelenmiş, 34 soru için KR20=0,69 bulunurken; bazı sorular çıkarıldığında bu değer KR 20 = 0,72 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak Gözlerden Zihin Okuma Testi’nin Türkçe uyarlaması güvenilir bulunmuştur. Bu çalışmada, zihin kuramı ve duygu tanıma işlevleri için araştırmalarda yaygın olarak kullanılan bu testin Türkçe dilinde 32 soruluk hali ile araştırmacılar tarafından klinik ya da sağlıklı gruplarda kullanılabileceği kanısına varılmıştır. Ölçeğin Türk örneklem için bir kesme puanı belirtilmemiştir. Bu çalışmada iç tutarlılığa ilişkin Cronbach alfa katsayısı 0,67 olarak bulunmuştur. 2.5. Verilerin Toplanması Araştırma Aydın İl Milli Eğitim Müdürlüğü tarafından araştırma izni alınarak gerçekleştirilmiştir. Milli Eğitim Bakanlığı resmi internet sitesinden ulaşılan Aydın merkeze bağlı liseler, taban puanlarına göre 3 gruba ayrılmış, örneklem ve sınıf mevcutları göz önünde bulundurularak bu gruplardaki okullardan 8 okul seçilmiştir. Genel olarak ilk grupta fen lisesi ve Anadolu liselerinin, ikinci grupta düz liselerin ve üçüncü grupta meslek liselerin olduğu görülmüştür. Söz konusu liselere gidilerek bir ders saati için izin alınmış ve anketler sınıf ortamında toplu bir şekilde uygulanmış, uygulama gönüllülük esasına göre yapılmıştır. Katılımcılara çalışmadan ayrılma konusunda tamamen serbest oldukları açıklanmış ve araştırma hakkında sormak istedikleri ya da bilgi almak istedikleri konular olması halinde iletişime geçebilecekleri bir e-posta adresi verilmiştir. 2.6. Araştırmanın Sınırlılıkları Araştırmada oluşturabilmektedir. kullanılan değerlendirme Epidemiyolojik araçlarının araştırmalarda doğası özbildirim bir ölçekleri sınırlılık sıklıkla kullanılmaktadır. Bu durumun birçok avantajı vardır; zamandan tasarruf edilir, tarama özelliği vardır, kolaylıkla uygulanabilir ve görüşmeciden kaynaklanabilecek yanlılıklardan uzaktır. Bunun yanı sıra, durumsal etkilere karşı daha duyarlı olmaları ise bir dezavantajdır. Bu yüzden tanı koymada bir aşırılık veya eksiklik söz konusu 45 olabilmektedir. Çalışmada klinisyen görüşmesinin olmaması ve farklı bilgi kaynaklarına ulaşılamaması bu sınırlılığa ek durumlardır. Elde edilen yaygınlık oranı, çalışmanın özbildirim ölçekleri kullanılarak yapıldığı unutulmadan yorumlanmalıdır. Çalışmanın sınıf ortamında yapılmış olması da bir sınırlılık yaratmış olabilir. Ölçek sorularının uzun olması, katılımcıların sıkılması ve yorulmasına yol açmış olabilir. Çalışmanın tek bir ilde sınırlı olması da genel popülasyonu temsil etmesi açısından bir sınırlılık yaratmış olabilir. 2.7. Araştırmanın Etik Yönü Bu tez çalışması ile ilgili gerekli izinler, Adnan Menderes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü'nden (Bkz Ek 1) ve Aydın İl Milli Eğitim Müdürlüğü'nden yazılı olarak alınmıştır (Bkz Ek 2). Ayrıca çalışmanın yapılabilmesi için gerekli etik kurul onayı Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır. Tüm katılımcıların, çalışmaya katılmadan önce Bilgilendirilmiş Onam Formu’nu okumaları istenmiştir (Ek 3). 2.8. Veri Analizi Çalışmada temel olarak grup oran ve ortalama farklılıkları incelenmiştir. Tüm istatistiksel analizler "Sosyal Bilimler İçin İstatistik Paket Programı" (SPSS 17) paket programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Betimleyici istatistiklerden frekans, yüzde ve aritmetik ortalama kullanılmıştır. Diğer istatistiklerin tercih edilmesinde ise öncelikle Kolmogrov-Smirnov Z normallik testi ile dağılımın normalliği incelenmiş, Empati Ölçeği'nin normal dağılım gösterdiği, Otizm Spektrum Anketi ve Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin normal dağılım göstermediği saptanmıştır. Hipotezlerin test edilmesinde, parametrik varsayımlara uygun olduğu belirlenen sürekli değişkenler için bağımsız grup ttesti ve değişkenler arasındaki ilişkinin derecesi için korelasyon analizi kullanılmış; parametrik varsayımlara uygun olmayan değişkenler için t-testi yerine Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Mann Whitney U-Testi iki ilişkisiz örneklemden elde edilen puanların birbirlerinden anlamlı ölçüde farklılaşıp farklılaşmadığını test etmek için kullanılmaktadır ve bağımsız örneklemler için t-testinin parametrik olmayan karşılığıdır (Büyüköztürk 2007). Çalışmada, ölçekler arasındaki puanları karşılaştırılarak anlamlı bir farklılaşma olup olmadığına bakılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlılık p< 0.05 olarak ele alınmıştır. 46 3. BULGULAR Bu bölümde, araştırmaya katılan bireylere ilişkin verilerin çözümlenmesinden elde edilen bulgulara ve bunların yorumlarına yer verilmiştir. 3.1. Otizm Spektrum Anketi'nin İç Tutarlılığına İlişkin Değerler Çalışmada Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığına ilişkin Cronbach alfa katsayısı 0.61 olarak bulunmuştur. Ölçeğin alt ölçeklerinin Cronbach Alfa katsayıları Çizelge 3.1.1.'de gösterilmektedir. Çizelge 3.1.1. Otizm Spektrum Anketi Alt Ölçeklerinin Cronbach Alfa Katsayıları Cronbach Alfa Katsayıları Sosyal Beceri 0.52 Dikkati Kaydırabilme 0.15 Ayrıntıya Dikkat Etme 0.41 İletişim 0.45 Hayal Gücü 0.46 Çalışmada ayrıca Otizm Spektrum Anketi'nde en yüksek puan alan maddeler incelenmiştir. Bu maddeler, hangi alt ölçeklere ait oldukları ve yüzdeleri Çizelge 3.1.2.'de gösterilmektedir. Çizelge 3.1.2. Otizm Spektrum Anketi'nde En Yüksek Puan Alan Maddeler En Yüksek Puan Alan Maddeler % Alt Ölçek 1. Katıldığım etkinlikleri özenle planlamaktan hoşlanırım. 72 Dikkati kaydırabilme 2. Telefon numaralarını hatırlamada çok iyi değilimdir. (T) 71 Ayrıntıya dikkat etme 3. Bir durum veya bir insanın görüşündeki küçük değişikliklere sıklıkla dikkat etmem. (T) 68 Ayrıntıya dikkat etme 47 Çizelge 3.1.2. Otizm Spektrum Anketi'nde En Yüksek Puan Alan Maddeler Devam 4. İnsanların doğum gününü hatırlamakta iyi değilimdir. (T) 67 Ayrıntıya dikkat etme 5. Eğer birisi yapmakta olduğum işi bölerse o işe çok çabuk geri dönebilirim. (T) 62 Dikkati kaydırabilme 6. Birisi benimle konuşuyorken “satır aralarını okumayı” kolay bulurum. (T) 61 İletişim 7. Diğerlerinin dikkat etmediği ayrıntılara dikkat etme eğilimindeyim. 60 Ayrıntıya dikkat etme 8. Günlük rutinim (alıştığım günlük düzenimin) bozulması beni üzmez. (T) 59 Dikkati kaydırabilme 9. İşleri tek başıma yapmaktansa başkaları ile birlikte yapmayı tercih ederim. (T) 57 Sosyal Beceri 10. Sıklıkla diğerlerinin dikkat etmedikleri durumlarda, ben küçük gürültülere dikkat ederim. 53 Ayrıntıya dikkat etme (T) Ters Madde 3.2. Ölçeklerin Puan Ortalamaları ile İlgili Bulgular 3.2.1. Otizm Spektrum Anketi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Çizelge 3.2.1.'de katılımcıların Otizm Spektrum Anketi'nden aldıkları puanların ortalaması, standart sapma gösterilmektedir. Çizelge 3.2.1. Otizm Spektrum Anketi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri N % Ortalama Standart Sapma Otizm Spektrum Anketi 525 100 18,15 5,01 Ortalamanın altında olanlar 293 55,8 14,5 2,59 Ortalamanın üstünde olanlar 232 44,2 22,75 3,2 Kesme puanının altında olanlar 521 99,2 18,03 4,84 Kesme puanının üstünde olanlar 4 0,8 33,5 1,73 48 Otizm Spektrum Anketinde tüm katılımcıların puan ortalamasının 18,15 olduğu saptanmıştır. Bu ölçek için herhangi bir kesme puanı belirlenmemiş olmasından dolayı, Asperger Bozukluğu ile ilgili bir yorumda bulunabilmek için, bu ortalama puanın üzerinde kalan kişilerin yüzdesine bakılmıştır. Buna göre, katılımcıların %44,2'sinin ortalama puan olan 18,15'in üzerinde puan aldığı gözlenmiştir. Ortalama puanın üzerinde puan alan kişi sayısı da 232'dir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda bir kesme puanı belirtilmemiş olmakla birlikte Baron-Cohen'in çalışmasında (2001) belirtmiş olduğu kesme puanına göre örneklem değerlendirildiğinde, 4 katılımcının kesme puanının üzerinde puan aldığı görülmüştür. Bu da %0,8 oranındadır. 3.2.2. Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Çizelge 3.2.2.'de tüm katılımcıların Empati Ölçeği'nden aldıkları puanların ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri gösterilmektedir. Çizelge 3.2.2. Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri N % Ortalama Standart Sapma Empati Ölçeği 525 100 44,55 11,28 Ortalamanın altında olanlar 255 48,6 35,09 6,67 Ortalamanın üstünde olanlar 270 51,4 53,47 6,42 Kesme puanının altında olanlar 58 11,05 25,5 4,01 Kesme puanının üstünde olanlar 467 88,95 46,92 9,51 Empati Ölçeği'nde tüm katılımcıların puan ortalaması 44,55 olarak belirlenmiştir. Türk örneklemde ölçeğin herhangi bir kesme puanı belirtilmediğinden ortalama puan ele alınmıştır. Katılımcıların %48,6'sının ortalama puanın altında bir puan aldığı saptanmış, bu kişilerin sayısı da 255 olarak belirlenmiştir. 49 Türkiye örnekleminde herhangi bir kesme puanı belirtilmeyen ölçek için BaronCohen ve ark'nın (2001) önerdiği kesme puanı olan 30 puanın altında kalan katılımcılar belirlenmiştir. Buna göre, 58 kişinin kesme puanının altında puan aldığı, bunun da katılımcıların %11,05'inin olduğu görülmüştür. 3.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Çizelge 3.2.3'te tüm katılımcıların Gözlerden Zihin Okuma Testi'nden aldıkları puanların ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri gösterilmektedir. Çizelge 3.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Ortalama ve Standart Sapma Değerleri N % Ortalama Standart Sapma 525 100 22,29 4,24 Ortalamanın altında olanlar 241 45,9 18,72 3,39 Ortalamanın olanlar 284 54,1 25,31 1,95 Gözlerden Zihin Okuma Testi üstünde Gözlerden Zihin Okuma Testi'nde katılımcıların puan ortalaması 22,29 olarak belirlenmiştir. Türk örneklemde ölçeğin herhangi bir kesme puanı belirtilmediğinden ortalama puan ele alınmıştır. Katılımcıların %45,9'unun ortalama puanın altında bir puan aldığı saptanmış, bu kişilerin sayısı da 241 olarak belirlenmiştir. 3.3. Asperger Bozukluğu Belirtilerine İlişkin Bulgular Baron-Cohen ve ark'nın (2005) geliştirmiş olduğu yetişkinlerde Asperger Bozukluğu'nu değerlendirme metodunda, Otizm Spektrum Anketi ve Empati Ölçeği'nin yanı sıra, DSM-IV semptomları ve ek olarak Asperger Bozukluğuna ilişkin birtakım semptomlar da yer almaktadır. Bu bilgiler de mevcut çalışmadaki katılımcılardan edinilmiş olup, Çizelge 3.3.'te gösterilmiştir. 50 Çizelge 3.3. Asperger Bozukluğuna İlişkin Belirtiler Sözel olmayan davranışlarda zorluk İlgileri ya da başarıları başkalarıyla paylaşmama Tekrarlayıcı vücut hareketleri Bilgiçlik taslama ya da aşırı detaycı olma Dil gelişiminde gecikme ya da bozulma Sosyal, akademik veya kişilerarası ilişkilerde sıkıntı N % Evet 112 21,3 Hayır 410 78,1 Evet 207 39,4 Hayır 317 60,4 Evet 191 36,4 Hayır 334 63,6 Evet 115 21,9 Hayır 407 77,5 Evet 24 4,6 Hayır 401 76,4 Bilgi yok 98 18,7 Evet 76 14,5 Hayır 447 85,1 3.4. Ölçeklerin Cinsiyete Göre Karşılaştırılması 3.4.1. Otizm Spektrum Anketi'nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması Çalışmadaki ikinci hipotez doğrultusunda, kadın ve erkek katılımcıların Otizm Spektrum Anketi'nden aldıkları toplam puanların farklılaşıp farklılaşmadığını kontrol etmek için Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Testten edinilen veriler Çizelge 3.4.1'de belirtilmiştir. Çizelge 3.4.1. Cinsiyete Göre Otizm Spektrum Anketi'nin Ortalama, Standart Sapma ve Ortanca Değerleri OSA N Ortalama Ortanca S.S. U Z p Kadın 286 17,33 17 4,77 26698,50 -4,257 .000 Erkek 238 19,18 19 5,06 51 Çizelgede de görüldüğü gibi cinsiyetler arasında anlamlı bir farklılık bulunmuştur. Erkeklerin bu ölçekten aldıkları toplam puan daha yüksektir. Dolayısıyla erkeklerin otizm benzeri özelliklerinin kadınlardan daha fazla olduğunu söylemek olasıdır. 3.4.2. Empati Ölçeği'nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması Çalışmanın üçüncü hipotezi doğrultusunda, kızların ve erkeklerin Empati Ölçeği'nden aldıkları toplam puanların cinsiyete göre farklılaşıp farklılaşmadığını kontrol etmek için bağımsız grup t-testi uygulanmıştır. Sonuçlar Çizelge 3.4.2'de gösterildiği gibidir. Çizelge 3.4.2. Cinsiyete Göre Empati Ölçeği Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Empati Ölçeği N Ortalama Standart Sapma t df p Kadın 286 47,36 10,77 6,586 522 .000 Erkek 238 41,1 10,91 Çizelge incelendiğinde, Empati Ölçeği'nden alınan puan ortalamaları arasında kız ve erkek katılımcılara göre anlamlı farklılık olduğu tespit edilmiştir. Bulgulara göre, kızların empati becerilerinin erkeklere göre daha yüksek olduğu söylenebilir. 3.4.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Cinsiyet Açısından Karşılaştırılması Kadın ve erkek katılımcıların Gözlerden Zihin Okuma Testi'nden aldıkları toplam puanların farklılaşıp farklılaşmadığını kontrol etmek için Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Testten edinilen veriler Çizelge 3.4.3.'te belirtilmiştir. Çizelge 3.4.3. Cinsiyete Göre Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Ortalama, Standart Sapma ve Ortanca Değerleri Gözlerden Testi Zihin Okuma N Ort. Ortanca S.S. Kadın 286 23,26 24 3,91 Erkek 238 21,10 22 4,33 U Z 24117,5 -5,759 p .000 52 Çizelgede de görüldüğü gibi gruplar arasında anlamlı bir farklılığa rastlanmıştır. Buna göre kızların ve erkeklerin zihin okuyabilme becerileri farklılaşmaktadır ve kadınların bu ölçekten aldıkları toplam puan daha yüksektir. Dolayısıyla kadınların zihin okuma becerilerinin erkeklerden daha fazla olduğunu söylemek olasıdır. 3.5. Ölçekler Arasındaki İlişki Düzeyi ve Yönünün İncelenmesi Çalışmanın dördüncü hipotezi bağlamında, Otizm Spektrum Anketi'nden alınan puanlarla Empati Ölçeği'nden alınan puanların arasındaki ilişki düzeyi ve yönünü belirlemek için Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. Sonuçları Çizelge 3.5.'te görülen yapılan analiz sonucunda Otizm Spektrum Anketi ve Empati Ölçeği'nden alınan puanlar arasında zıt yönde anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Bulgulara göre, Otizm Spektrum Anketi'nden daha yüksek puan alanların Empati Ölçeği'nden aldıkları puanların daha düşük olduğu, başka bir deyişle, daha çok otizm benzeri özellikleri olan bireylerin empati becerilerinin daha az olduğu söylenebilir. Çalışmanın beşinci hipotezini sınama bağlamında, Otizm Spektrum Anketi'nden alınan puanlarla Gözlerden Zihin Okuma Testi'nden alınan puanların arasındaki ilişki düzeyi ve yönünü belirlemek için Spearman Rho korelasyon analizi kullanılmıştır. Sonuçlar Çizelge 3.5.'te gösterilmektedir. Otizm Spektrum Anketi ile Gözlerden Zihin Okuma Testi arasında zıt yönde anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Bulgular ele alındığında, katılımcıların Otizm Spektrum Anketi'nden aldıkları puanlar arttıkça Gözlerden Zihin Okuma Testi puanlarında azalma görülmektedir. Bu bağlamda, daha çok otizm benzeri özellikleri olan bireylerin yüz ifadesine dayanarak duyguları tanımada daha çok zorluk çektiği ve bu bireylerin zihin kuramı performanslarının daha kötü olduğu söylenebilir. Çalışmadaki altıncı hipotezi test etmek ve Empati Ölçeği'nden alınan puanlarla Gözlerden Zihin Okuma Testi'nden alınan puanların karşılaştırılması için Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. Bulgular Çizelge 3.5.'te yer almaktadır. Empati Ölçeği ile Gözlerden Zihin Okuma Testi arasındaki ilişkiyi belirlemek üzere yapılan Pearson Korelasyon analizi sonucunda bu ölçeklerin toplam puanları arasında aynı yönde anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Empati Ölçeği'nden daha yüksek puan alanların Gözlerden Zihin Okuma Testi'nden aldıkları puan daha yüksek olduğu, bu bağlamda daha çok empati becerisi olan bireylerin zihin kuramı performanslarının daha iyi olduğu söylenebilir. 53 Çizelge 3.5. Ölçekler Arasındaki İlişki Düzeyi ve Yönü Otizm Spektrum Ölçeği Empati Ölçeği Empati Ölçeği -,433** 1 Gözlerden Zihin Okuma Testi -,217** 0,276** * p<.05 **p<.01 54 4. TARTIŞMA Bu bölümde, Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığına ilişkin yorumlara, Aydın ilindeki lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu'nun yaygınlık oranının ne olduğuna, oranlara ilişkin yorumlara ve Asperger Bozukluğu ile Zihin Kuramı performansı arasındaki ilişkinin incelenmesine yer verilmiştir. Çalışmanın bulguları aşağıdaki başlıklar altında, konuyla ilgili olarak yapılmış diğer çalışmalarla karşılaştırılarak tartışılmaktadır. 4.1. Otizm Spektrum Anketi'nin İç Tutarlılığına İlişkin Sonuçlar 14-18 yaş arasında 525 katılımcının olduğu bu çalışmada Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığı 0.61 olarak saptanırken beş alt ölçeğin Cronbach Alfa katsayıları incelendiğinde, değerlerin sosyal beceri= .52, dikkati kaydırabilme= .15, ayrıntıya dikkat etme= .41, iletişim= .45 ve hayal gücü= .46 şeklinde olduğu görülmektedir. Buna göre değerler önceki bulgularla benzer olarak düşük bulunmuştur. Baron-Cohen ve ark (2001)'nın Otizm Spektrum Ölçeği'ni geliştirdikleri çalışmada, Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı, kontrol grubunu temsil eden rastgele seçilen bireyler, üniversite öğrencileri ve matematik olimpiyatı kazananlarından oluşan dört gruptaki yetişkinlere uygulanan ölçek ile gruplar arası farklılıklar incelenmiş ve kuramsal temele dayalı alt ölçeklerin iç tutarlılığı ile ölçeğin güvenilirliği test edilmiştir. Test tekrar test güvenilirliğinin 0.75 olduğu saptanan çalışmada madde analiziyle beş alt ölçeğin iç tutarlılık katsayıları incelendiğinde, Cronbach Alfa değerlerinin iletişim= .65, sosyal= .77, hayal gücü= .65, ayrıntıya dikkat etme= .63 ve dikkati kaydırabilme= .67 şeklinde olduğu bulunmuştur. Çalışmada bu değerlerin orta-yüksek düzeyde olduğu ifade edilmiş ve ölçeğin yapı geçerliliğinin uygun olduğu belirtilmiştir. Ölçeğin toplam puanı için bir iç tutarlılık katsayısı ise çalışmada yer almamaktadır. Bu bilgilere rağmen, çalışmanın yazarları tarafından test tekrar test ve puanlayıcılar arası güvenilirliğin oldukça iyi düzeyde olduğu belirtilmiş, toplam puanlar için iç tutarlılık katsayısı belirtilmemesine rağmen Otizm Spektrum Anketi'nin yetişkinlerde otizm spektrum özelliklerini belirlemede uygun ve bireyin otizmden normalliğe giden süreçte nerede olduğunu belirten değerli bir araç olduğunu ifade etmişlerdir. Çalışmada ölçeğin tanı koyucu değil, otistik özellikleri belirlemede yararlı bir araç olduğu, kesme puanının üstünde alınan puanın klinik düzeyde olan otistik özellikleri belirttiği ve bu otistik özelliklerden bireyin ne derece rahatsız 55 olduğunun önemli olduğu ifade edilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Baron-Cohen ve ark (2001)'nın çalışmalarında, Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm grubunun %80'i kesme noktasının üzerinde puan alırken kontrol grubunun %2'sinin kesme noktasının üzerinde puan almasıyla, ölçeğin yüzeysel geçerliliğinin uygun olduğunu belirtmiştir. Çalışmada IQ ve sosyo-ekonomik durumun ölçeği etkilemediği saptanmıştır. Çalışmanın sınırlılığı olarak, ölçeğin okuma-anlama becerisi gerektirmesinden, düşük zekâ seviyesindeki bireyler için uygun olmaması verilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Tanısal değerlendirmede daha ayırıcı olması için kontrol grubunda daha fazla katılımcıyla çalışmalar yapılması, çalışmaların diğer psikiyatrik kontrol grupları da içermesi, özgüllüğünün incelenmesi için de standardize araçlarla tanı almış bireylerin oluşturduğu grupta uygulamanın tekrarlanması önerilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Ölçeğin Türkçe'ye uyarlama çalışmasında, Köse ve ark (2010) test tekrar test güvenilirliğini 0.72 olarak hesaplamışlardır. Ayrıca Türk örnekleminde ölçeğin iç tutarlık katsayısı 0.64 olarak bulunmuştur (Köse ve ark 2010). Anketin alt ölçek puanları için Cronbach Alfa katsayıları, sosyal beceri= .52, iletişim= .42, hayal gücü= .40, ayrıntıya dikkat etme= .52, dikkati kaydırabilme= .32 olarak saptanmıştır (Köse ve ark 2010). Buna göre iç tutarlılık katsayılarının daha önce belirtilen çalışmanın bulgularındaki gibi yüksek olmadığı izlenimine varılmıştır. Bu çalışmanın bulguları incelendiğinde, özellikle dikkati kaydırabilme alt ölçeğinin Köse ve ark (2010)'nın çalışmasında olduğu gibi oldukça düşük olduğu görülmektedir (Bu çalışmada 0.15 olarak bulunmuştur.). Ölçeğin Türkçe formunun (Köse ve ark 2010) (0.64) ve yapılan bu çalışmanın (0.61) Cronbach Alfa katsayılarının düşük olarak tespit edilmesi de Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığı ile ilgili bir bilgi vermekte ve söz konusu diğer iki çalışmada da testin iç tutarlılık ve güvenilirliğe sahip olduğu belirtilmesine rağmen ölçeğin toplam puanı için iç tutarlılık oranının sağlam olmadığını düşündürmektedir. Ölçeğin iç tutarlılık değerlerinin düşük saptanmasına Baron-Cohen ve ark (2001)'nın anketin alt ölçeklerini faktör analizi yapmadan oluşturmasının sebep olabileceği düşünülmektedir. Farklı kültürlerde yapılan faktör analizleri, ölçeğin orijinal formundaki beş alt ölçeği değil, üç veya dört faktörlü bir yapıyı desteklediğini göstermektedir (Köse ve ark 2010). 56 Otizm Spektrum Anketi'nin oluşturulma amacının, normal zekâya sahip bireylerin otizm spektrumla ilişkili özelliklere ne düzeyde sahip olduğunu ölçen kısa ve özbildirim ölçeği şeklinde bir aracın bulunmamasının olduğu belirtilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Mevcut olan araçların (Autism Diagnostic Interview, Autism Diagnostic Observation Schedule ve CARS-Childhood Autism Rating Scale gibi) uygulanmasının zaman aldığı, kısa olmadığı ve bireylerin kendisinin uygulamadığı vurgulanmıştır (BaronCohen ve ark 2001). Bu bağlamda bu ölçek hem bilimsel açıdan hem de uygulama açısından kullanışlı olarak nitelendirilmiştir (Baron-Cohen ve ark 2001). Ancak yetişkinler için geliştirilen bu ölçeğin cümle yapısını anlama, bu çalışmada uygulanan yaş grubu için bir problem oluşturabilir. Ölçeğin özbildirim ölçeği olması da düşünülmesi gereken bir konudur. Şu sebepten ki, Asperger Bozukluğu veya Yüksek İşlevli Otizm gibi bir durumun, bireyin zihin okuma problemlerinden dolayı kendi sosyal ve iletişimsel davranışını da değerlendirme yeteneğinde birtakım bozulmalara yol açabildiği belirtilmektedir (Baron-Cohen ve ark 1997). Bu bağlamda, bu durum kişinin kendi davranışını olduğundan daha farklı değerlendirip Otizm Spektrum Anketi'nden daha düşük puan almasına sebep olabilir (Baron-Cohen ve ark 2001). Ayrıca ebeveynlerden bireyin gelişimiyle ilgili bilginin edinilememesi de kriterleri karşılama açısından bir sıkıntı oluşturabilmektedir (Baron-Cohen ve ark 2001). Mevcut çalışmada ve önceki çalışmalarda iç tutarlılık katsayılarının yeterli olmamasının, özbildirim ölçeği yapısından ve uygulanan yaş grubunun niteliğinden kaynaklı olabileceği düşünülmüştür. Otizm Spektrum Anketi’nde en çok puan alınan maddelere de bakıldığında, iç tutarlılık katsayılarındaki düşüklüklere kültürel farklılıkların da yol açabileceği düşünülmektedir. Türkiye’de yapılan geçerlilik çalışmasında (Köse ve ark 2010) bulunan Cronbach Alfa katsayılarının düşük olması da, testi uygulayanların maddelere verdiği yanıtlar üzerinden kültürel farklılıkları yansıtabileceği olasılığına bağlanmıştır. Yine de Otizm Spektrum Anketi ile ilişkili psikometrik sorunların sadece maddelerin yorumundaki kültürel farklılıklarla ilişkili görünmediği belirtilmiştir (Köse ve ark 2010). Ölçeğin orijinal formunda önerilen beş alt ölçeğin geçerlilik sorunları tüm kültürlerde ortak gözükmektedir. Tüm bu belirtilenler göz önünde bulundurulduğunda, Otizm Spektrum Anketi'nin Asperger Bozukluğu olan bireylerin de katıldığı çalışmalarla hasta ve hasta olmayan grubu ayırabildiğinin araştırılması gerektiği düşünülmüştür. Ayrıca buna yönelik kesme puanların Türk popülasyonunda da saptanabilmesi ve ölçeğin geçerliliğinin desteklenmesine 57 gereksinim olduğu izlenimine varılmıştır. Ölçeğin tam bir değerlendirme yapabilmesi için alt ölçeklerin uygunluğunu inceleyen ve diğer ölçeklerin de kullanılıp karşılaştırıldığı daha çok çalışmaya gereksinim vardır. Sonuçlar ölçeğin psikometrik özelliklerinin geliştirilmesi gerektiğini gösterdiğinden, örneğin klinik örneklem veya farklı yaş gruplarından oluşan farklı grupları da ele alacak şekilde örneklemin genişletilmesinin yararlı olabileceği düşünülmektedir. 4.2. Asperger Bozukluğunun Yaygınlığı ve Ölçeklerin Ortalamalarına İlişkin Sonuçlar Literatürde Asperger Bozukluğu'nun tanı koyucu kriterlerinin tatmin edici olmadığı belirtilmektedir. Bozukluğun yaygınlığı ile ilgili yapılan çalışmalar ise oldukça sınırlıdır. Var olan çalışmalarda ise tahminler çok değişkenlik göstermektedir. Tahminlerdeki bu değişkenliğe, tanı koymada farklı ölçütler kullanılması yol açabilir. Bu çalışmanın örneklemi Baron-Cohen'in çalışmasında (2001) belirtmiş olduğu kesme puanına göre değerlendirildiğinde, %0,8 yaygınlık oranı bulunmaktadır. Bu oranın diğer çalışmalarla benzerlik gösterdiği gözlenmiştir. Bu konu ile ilgili yapılan önceki çalışmalar genel olarak ele alındığında, Asperger Bozukluğu'nun 1 000 kişi içinde yaygınlığının 0,03-6,0 arasında değiştiği görülmektedir (Tanıdır 2008). Bu çalışmalarda çocuk ve ergenlerde farklı yaş grupları ele alınmıştır ve Otizm Spektrum Anketi'nden farklı ölçme araçları kullanılmıştır. Otizm Spektrum Anketi kullanılarak yapılan çalışmalar (Baron Cohen ve ark 2001, Wakabayashi 2004, Sonie ve ark 2012, Broadbent ve ark 2013) incelendiğinde ise, %0-5,9 gibi bir aralıkta yaygınlık oranlarına rastlanmıştır. Ancak bu çalışmalarda 26-33 arasında farklı kesme puanları ele alındığı göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmalarda Empati Ölçeği'nin Otizm Spektrum Anketi ile birlikte kullanıldığı görülmüş ve empati becerilerinin düşük, otizm özelliklerinin fazla olmasının Otizm Spektrum Bozuklukları ile karakterize olduğu düşüncesi yer almıştır. Bu çalışmada da Asperger Bozukluğu, 525 katılımcıya uygulanan Otizm Spektrum Anketi ve Empati Ölçeği puanlarıyla değerlendirilmiş, bunun yanı sıra yetişkinler için bir değerlendirmede (BaronCohen ve ark 2005) kullanılan Asperger Bozukluğu'na ilişkin belirtiler, genel bilgilerle birlikte katılımcılara sorulmuştur. Her iki ölçek için yurtdışında yapılan çalışmalarca bir kesme noktası belirtilmesine rağmen, ülkemizde kesme noktası belirtmiş bir çalışma 58 mevcut değildir. Bu sebeple yaygınlık hakkında yorumda bulunurken yüzdelerden yararlanılmıştır. 4.2.1. Otizm Spektrum Anketi Puanlarının İncelenmesi Bu çalışmadaki katılımcıların Otizm Spektrum Anketi puanları incelendiğinde, puan ortalamasının 18,15 olduğu saptanmıştır. Asperger Bozukluğu ile ilgili bir yorumda bulunabilmek için, ölçekte daha yüksek puanlar daha çok otizm benzeri özellik belirttiğinden, bu ortalama puanın üzerinde kalan kişilerin yüzdesine bakılmıştır. Buna göre, katılımcıların %44,2'sinin ortalama puanın üzerinde bir puan aldığı gözlenmiştir. Ortalama puanın üzerinde puan alan kişi sayısı da 232'dir. Önceki çalışmalarla kıyaslandığında, bu çalışmada elde edilen puan ortalamasının, diğer çalışmalarda genel popülasyondan elde edilen Otizm Spektrum Anketi puan ortalamalarına göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Türkiye'de yapılan çalışmalarda bir kesme puanı belirtilmemiş olmakla birlikte Baron-Cohen'in çalışmasında (2001) belirtmiş olduğu kesme puanına göre örneklem değerlendirildiğinde, 4 kişinin kesme puanının üzerinde puan aldığı görülmüştür. Bu da %0,8 oranındadır. Bu oranın diğer çalışmalarla benzerlik gösterdiği gözlenmiştir (Chakrabarti ve Fombonne 2001, 2005, Baird ve ark 2000). Bu ölçeğin Asperger Bozukluğu yaygınlığını belirlemeyi amaçlayan çalışmalarda (Baron-Cohen ve ark 2005) öncelikli olarak kullanıldığı görüldüğünden, bu çalışmada elde edilen oranlar içerisinde bu oranın baz alınabileceği düşünülmektedir. Otizm Spektrum Anketi'nin normal bireylerde otizm benzeri özellikleri, erkek-tipi treytleri ölçtüğü bilinmektedir (Baron-Cohen 2001). Otizm Spektrum Anketi için Türkiye'de yapılan geçerlilik güvenilirlik çalışmasına (Köse ve ark 2010), yaş ortalaması 22,7 olan 406 üniversite öğrencisi katılmış ve ortalama 22,79 puan almışlardır. BaronCohen ve ark'nın (2001) çalışmasında da, 174 kişiden oluşan kontrol grubunda, Otizm Spektrum Anketi puanları ortalama 16,4'tür. Bir başka çalışmada (Wheelwright ve ark 2006), normal örneklem 1761 üniversite öğrencisinden oluşmuş, katılımcılar Otizm Spektrum Anketi'nden ortalama 16,3 puan almışlardır. Warrier ve ark'nın (2013) çalışmalarında genel popülasyonda saptadığı ortalama Otizm Spektrum Anketi puanı 14,9 olarak belirtilmiştir. Otistik özellikler ve empati becerilerindeki kişinin kendi algısı ve ebeveynlerin algılarının incelendiği bir çalışmada (Johnson ve Filliter 2009), 13,4 yaş 59 ortalaması olan 22 normal gelişimi olan bireyin Otizm Spektrum Anketi ortalama puanı 15,1 olarak bulunmuştur. Asperger Bozukluğu olan grupta bu ölçek puan ortalaması 24,0 olarak saptanmıştır. Bu çalışmalarla karşılaştırıldığında, bu çalışmada elde edilen ortalama puanın önceki çalışmaların bulgularına göre daha yüksek olduğu izlenimine varılmıştır. Bu durumda kültürel faktörlerin ve patolojiyi onaylama eğiliminin etkisinin olmuş olabileceği düşünülmektedir. 4.2.2. Empati Ölçeği Puanlarının İncelenmesi Bu çalışmada Empati Ölçeği'nden elde edilen 44,55 puan ortalamasının diğer çalışmalarda belirtilen puanlarla benzerlik gösterdiği düşünülmüştür. Türk örneklemde ölçeğin herhangi bir kesme puanı belirtilmediğinden yüzdeler ele alındığında, katılımcıların %48,6'sının ortalama puanın altında bir puan aldığı saptanmış, bu kişilerin sayısı da 255 olarak belirlenmiştir. Türkiye örnekleminde herhangi bir kesme puanı belirtilmeyen ölçek için Baron-Cohen ve Wheelwright (2004)'in önerdiği kesme puanı olan 30 puanın altında kalan katılımcılar belirlenmiştir. Buna göre, 58 kişinin kesme puanının altında puan aldığı, bunun da katılımcıların %11,05'inin olduğu görülmüştür. Bu oranın diğer çalışmalarla benzerlik gösterdiği düşünülmektedir. Empati Ölçeği'nin kadın-tipi treyti ölçtüğü belirtilmektedir (Baron-Cohen 2004). Türkiye'de yapılan geçerlilik çalışmasında, 475 üniversite öğrencisinin yakın arkadaşları tarafından değerlendirilmesiyle elde edilen Empati Ölçeği ortalama puanı 40,9 olarak bulunmuştur. Genel olarak, Asperger Bozukluğu tanısı olan bireylerin Empati Ölçeği'nden kontrollere göre anlamlı derecede daha düşük puanlar aldığı bilinmektedir. Baron-Cohen ve Wheelwright (2004) çalışmalarında empati alanında zorluk belirten Asperger Bozukluğu ya da yüksek işlevli Otizmi bulunan yetişkinleri değerlendirmiş ve bu bireylerin kontrol grubundan anlamlı derecede daha düşük puanlar aldığını saptamıştır. Asperger Bozukluk/Yüksek İşlevli Otizm tanılı katılımcılarda ortalama puan 20,4 iken, kontrol grubunda ortalama puan 42,1'dir. Yapılan bir diğer çalışmada (Wheelwright ve ark 2006), 1761 üniversite öğrencisinin ortalama Empati Ölçeği puanı 44,3'tür. Başka bir çalışmada (Wakabayashi ve ark 2007) yaş ortalaması 19,4 olan 1250 üniversite öğrencisi Empati Ölçeği'nden ortalama 33,4 puan almıştır. 13,4 yaş ortalaması olan 22 normal gelişimi olan bireyin katıldığı bir çalışmada, Empati Ölçeği ortalamaları 40,6 olarak hesaplanmıştır. Asperger Bozukluğu olan grupta ise ortalama 29,0'dır (Johnson ve Filliter 60 2009). Sağlıklı yetişkinlerde (Krause ve ark 2012) yapılan bir çalışmada ise Empati Ölçeği puanları 48,06 olarak bulunurken başka bir çalışmada (Warrier ve ark 2013) 41,5 olarak belirlenmiştir. Bu çalışmadan edinilen ortalama puanın, belirtilen çalışmalarda görülen ortalama puanlara benzer olduğu izlenimine varılmıştır. 4.2.3. Gözlerden Zihin Okuma Testi Puanlarının İncelenmesi Bu çalışmada Gözlerden Zihin Okuma Testi'nde katılımcıların puan ortalaması 22,29 olarak belirlenmiştir. Türk örneklemde ölçeğin herhangi bir kesme puanı belirtilmediğinden ortalama puan ele alınmıştır. Katılımcıların %45,9'unun ortalama puanın altında bir puan aldığı saptanmış, bu kişilerin sayısı da 241 olarak belirlenmiştir. Bu çalışmadaki ortalama puanın özgün çalışmadaki (Baron-Cohen ve ark 2001) oranlardan kontrol grubu ortalamalarındansa, Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanısı olan bireylerin ortalamalarına daha yakın olduğu görülmüştür. Bu bağlamda özgün çalışmayla karşılaştırıldığında, bu araştırmadaki katılımcıların aldıkları puanların normal örneklem için daha düşük olarak saptandığı söylenebilir. Bu durum için, katılımcılara kelime açıklamalarının liste halinde verilmesine rağmen, zihin durumunu belirten birçok kelimenin katılımcılar tarafından yaşlarıyla alakalı olarak tam anlamıyla anlaşılamayabileceği olası bir açıklama olabilir. Bugüne kadar birçok çalışmada Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin yüzden duygu tanıma, zihinsel durum çözümlemesi veya Zihin Kuramı gibi yetileri yansıtan bir ölçüm aracı olarak kullanıldığı görülmektedir. Ölçeğin kadın-tipi treytleri ölçtüğü belirtilmektedir (Baron-Cohen 2004). Baron-Cohen ve ark'nın çalışmasında (2001), Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm tanılı grupta ortalama puan 21,9 iken kontrol grubunda ortalama 26,2 olarak belirlenmiştir. Kontrol grubunda kadınların erkeklerden daha yüksek puan aldığı gözlenmekle birlikte, farklılığın anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Türkiye'de yapılan bir çalışmada (Özgüven ve ark 2006), Asperger Bozukluğu ve şizofreni hastaları Zihin Kuramı performansları açısından karşılaştırılmış; şizofreni ve Asperger Bozukluğu olgularında sözel yargılama ve zihin kuram performansları normal kontrollere göre daha düşük bulunmuştur. Başka bir çalışmada (Baron-Cohen ve ark 1997), Asperger Bozukluğu/Yüksel İşlevli Otizm tanılı bireylerin kontrol grubuna göre daha düşük puanlar aldığı belirlenmiştir. Bu sonuç, Otizm spektrumundaki bireylerin zihin okuma becerilerinde bozulma olduğunu kanıtlar niteliktedir. 61 Yıldırım ve ark (2011)'nın çalışmasında ölçekten alınan ortalama puan 23,6 iken bir başka çalışmada (Krause ve ark 2012) normal örneklemde alınan ortalama puan 26,9'dur. Warrier ve ark (2013) çalışmalarında katılımcıların ölçekten aldıkları ortalama puanı 27,1 olarak saptamışlardır. Bu bağlamda, bu çalışmanın bulguları daha önceki çalışmalara göre beklenenden daha düşük olarak saptanmıştır. Gözlerden Zihin Okuma Testi’ndeki ortalama puanın düşük olarak saptanması, bu örneklemde zihin okuma problemlerinin görüldüğünü önerebilir. Ancak bu durumda katılımcıların yaşı da göz önünde bulundurulmalıdır. Zihin okumanın yaşla birlikte geliştiği belirtildiğinden (Baron-Cohen 1995), daha küçük yaş grubunda zihin okuma becerilerinin gelişmemiş olması olası görünmektedir. 4.2.4. Asperger Bozukluğu'na İlişkin Belirtilerin İncelenmesi Asperger Bozukluğu olan bireyler birbirinden farklı klinik özellikler gösterebilmektedir. Asperger Bozukluğu değerlendirmesinde kullanılan ölçeklerin yanı sıra, DSM-IV'te yer alan semptomlar ve ek olarak bozuklukla ilgili birtakım belirtiler önem taşımaktadır. Bu belirtilerin Asperger Bozukluğu'nu, diğer Otizm Spektrum Bozukluklarından ayırması mümkün olmaktadır (Baron-Cohen 2005). Çalışmadaki katılımcılardan söz konusu bilgiler edinilmiştir. Bu bilgilere göre, katılımcıların 21,3'ü toplumsal iletişimi sağlarken göz göze gelme, el kol hareketleri, vücut duruşu ve yüz ifadesi gibi sözel olmayan davranışlarda zorluk çektiğini belirtmiştir. Katılımcıların 39,4'ü ilgilerini veya başarılarını diğer insanlarla paylaşmamayı tercih ettiğini bildirmiştir. Katılımcıların 36,4'ü tekrar tekrar yapmak zorunda hissettiği ya da yaptığı birtakım vücut hareketlerinin (parmak şıklatma, el çırpma, burma vb.) olduğunu ifade etmiştir. Katılımcıların 21,9'u insanların onlarla konuşurken bilgiçlik tasladığını ya da aşırı detaycı olduğunu söylediğini belirtmiştir. Katılımcıların 4,6'sı ailesinden duyduğu kadarıyla, dil gelişiminde bir gecikme ya da bozulmanın olduğunu, 76,4'ü ise herhangi bir gecikme veya bozulmanın olmadığını bildirmiştir. Katılımcıların 14,5'i sosyal, akademik veya kişilerarası ilişkiler gibi alanlarda göze çarpan bir sıkıntı yaşadığını belirtmiştir. Bütün bu belirtiler göz önünde bulundurulduğunda, çalışmaya katılan öğrencilerin kendi ifadelerine göre, Asperger Bozukluğu semptomları sayılan kriterlerden bazılarına sahip oldukları izlenimine varılabilir. 62 4.3. Cinsiyete Yönelik Değerlendirmeler Otistik özellikler açısından gözlenen kadın-erkek farkını açıklamaya yönelik olarak öne sürülen en önemli kuramlardan biri, aşırı eril beyin kuramıdır (Baron-Cohen 2002). Bu kurama göre, erkek beyni, sistemleştirme becerisinin empati yapabilme becerisinden üstün olması ile tanımlanmaktadır. Kadın beyninde ise tam tersinin geçerli olduğu savunulmuştur. 4.3.1. Cinsiyete Göre Otizm Spektrum Anketi Puanları Cinsiyet açısından çalışmanın sonuçları literatürle uyumlu olarak OSA toplam puanı erkeklerde daha yüksek bulunmuştur. Kadınlar ortalama 17,33 puan, erkekler ise ortalama 19,18 puan almış, bu farklılığın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada saptanan kadın ve erkeklerin ortalama puanları önceki çalışmalara göre daha yüksek görünmektedir. Türkiye'de yapılan geçerlilik güvenilirlik çalışmasında (Köse ve ark 2010) Otizm Spektrum Anketi için, OSA toplam puanı erkeklerde kadınlardan daha yüksek bulunmuştur. Erkeklerde 18,76 olan ortalama puan kadınlarda 17,23 şeklindedir. BaronCohen ve ark (2001) genel toplumda ortalama OSA puanını kadınlar için 15,4, erkekler için 17,8 olarak bulmuştur. Hiçbir kadın katılımcının çok yüksek puanlar (34+ puan) almamasına karşılık erkeklerin %4'ü almıştır. Kadınların (%21) yaklaşık iki katı olarak erkekler (%40) orta düzeylerde puanlar almışlardır (20+ puan). Ortalamaların dışında kadın-erkek arasında böyle bir farklılığın olması, cinsiyet farkının olduğunu göstermesinin yanı sıra, Otizm Spektrum Ölçeği'nin yüksek düzeylerinde de cinsiyet farklılığının olmasıyla, genel popülasyonda erkeklerin kadınlardan daha fazla "otistik özellik" gösterdiğini belirtmektedir. Yapılan diğer çalışmalarda da (Voracek ve Dressler 2006, Wheelwright ve ark 2006, Warrier ve ark 2013), Otizm Spektrum Anketi puanlarında erkek üstünlüğü saptanmıştır. Bu çalışmada da saptanan anlamlı farklılığın, Asperger Bozukluğu'nda belirgin cinsiyet farklılıklarını aşırı eril beyin teorisi ile açıklanabileceği söylenebilir (Wing 1981). Ancak normal gelişim gösteren erkeklerde otistik özelliklerin daha sık bulunması, otizm ile ilişkiden daha çok, kadın ve erkeklerin farklı kişilik özelliklerinin bir uzantısı olarak da görülebilir. 63 4.3.2. Cinsiyete Göre Empati Ölçeği Puanları Bu çalışmada ölçekten alınan ortalama puanların kadınlarda 47,36 iken erkeklerde 41,1 olduğu ve farklılığın da istatistiksel açıdan anlamlı olduğu bulunmuştur. Bu bağlamda kadınların empati becerilerinin erkeklerden daha fazla olduğu izlenimine varılabilir. Ölçekte saptanan cinsiyet değişiklikleri, literatürden edinilen referans değerlerle benzeşmektedir. Örneğin yapılan bir çalışmada (Wheelwright ve ark 2006), Empati Ölçeği'nde erkeklerin ortalama puanları 39 iken kadınların 48 olarak saptandığı ve puanların anlamlı bir şekilde farklılaştığı belirlenmiştir. Baron-Cohen ve Wheelwright (2004) çalışmalarında 197 yetişkini değerlendirmiş ve önceki çalışmalarda belirtilmiş olan puanlardaki kadın üstünlüğünü test etmişlerdir. Bulgular kadınların erkeklerden anlamlı derecede daha yüksek puan aldığını doğrulamıştır. 90 Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizmli bireyin de değerlendirildiği çalışmada, 30 puan ve altında alan bireylerde erkekler (%14) kadınların (%4) 3 katından daha fazla bulunmuştur. Empati puanlarının çok fazla olduğu grupta (62 puan ve daha fazla) da kadınlar (%9,5) erkeklerden (%2,8) 3 kattan daha fazla bir puan almıştır. Bu bağlamda, hem genel popülasyondaki empati becerilerindeki, hem de Asperger Bozukluğu/Yüksek İşlevli Otizm alanında empati becerilerindeki bozulmalarda cinsiyet farklılığı olduğu gösterilmiştir. Normal örneklemde yapılan başka çalışmalarda da (Voracek ve Dressler 2006, Muncer ve Ling 2006, Wakabayashi ve ark 2007, Warrier ve ark 2013), Empati Ölçeği puanlarında kadın üstünlüğü saptanmıştır. Son olarak yakın zamanda yapılan bir çalışmada da (Sucksmith ve ark 2013), Empati Ölçeği puanlarında cinsiyetin anlamlı bir etkisi olduğu belirtilmiş, kadın katılımcıların ortalama puanı 48,5 iken erkeklerinki 37,7 olarak belirtilmiştir. Aynı çalışmada Otizm Spektrum Bozukluklarındaki bireyler ölçekten, kadınlar ortalama 18,2 erkekler ortalama 17,5 olmak üzere puan almış ve aradaki fark anlamlı bulunmamıştır. Bu durum Empati Ölçeği puanlarında cinsiyetin sadece kontrol grubunda farklılığa yol açtığını önerebilir. Bu çalışmanın bulguları, empatinin anket şeklindeki ölçümlerinde cinsiyet farklılığını (kadın üstünlüğü) belirten bir dizi çalışmanın (Hoffmann 1977, Davis 1980, Davis ve Franzoi 1991) bulgularını tekrarlamıştır. Bu durum otizmin aşırı eril beyin teorisi ile uyumludur. Eril beyinde sistemleştirme becerisi empati yapma becerisinden daha fazlayken, dişi beyin tam tersi ile tanımlanmaktadır (Baron-Cohen 2002). Bunların yanı sıra bu cinsiyet farklılıklarında, kadınların empatik davranışı belirtmedeki istekleri ya da empatiyi fazla vurgulama eğiliminin etkili olmuş olabileceği düşünülmektedir. 64 4.3.3. Cinsiyete Göre Gözlerden Zihin Okuma Testi Puanları Bu çalışmada ölçekten alınan ortalama puanların kadınlarda 23,3 iken erkeklerde 21,1 olduğu ve farklılığın da istatistiksel açıdan anlamlı olduğu bulunmuştur. Bu bağlamda kadınların zihin okuma becerilerinin erkeklerden daha fazla olduğu izlenimine varılabilir. Ölçekte saptanan bu cinsiyet farklılığının, önceki çalışmalara benzer olduğu izlenimine varılmıştır. Baron-Cohen ve ark (2001) çalışmalarında kadınların ölçekten aldıkları puan ortalamalarını 26,4 olarak saptarken, erkeklerinkini 26,0 olarak saptamıştır. Bir başka çalışmada (Voracek Dressler 2006) da kadınların ortalamaları 23,3 iken erkeklerin ortalamaları 22,4 olarak saptanmıştır. Yıldırım ve ark (2011)'nın yaptığı Türkçe'ye uyarlama çalışmasında da kadınların ortalamalarının 25,2 ve erkeklerin ortalamalarının 23,2 olduğu belirtilerek, benzer şekilde cinsiyet farklılığı saptanmıştır. Gözlerden Zihin Okuma Testi'nde saptanan ve diğer çalışmalarda da belirtilen cinsiyet farklılığı, bilişsel gelişimdeki cinsiyet farklılığıyla, kadınların dil gelişiminde daha iyi, erkeklerin ise uzamsal becerilerde daha iyi olduğunu öneren paradigmalarla açıklanabilir (Baron-Cohen ve ark 1997). Neredeyse bütün geçmiş araştırmalar Asperger Bozukluğu'nda Zihin Kuramını incelerken diğerlerinin zihinleriyle ilgili bilgiye odaklanmıştır. Fakat Frith ve Happe (1999) Asperger Bozukluğu olan bazı bireylerin kendi zihinsel süreçlerindeki farkındalıkta da sıkıntı yaşadığını önermiştir. Bu sebeple ölçeğin bu noktada sınırlılığı olduğu söylenebilir. 4.4. Ölçeklerin Birbirleriyle Olan İlişki Düzeyi ve Yönü Görgül olarak gözlenen ölçekler arası ilişkiler çalışmada da uyumlu bulunmuştur. Beklenildiği gibi Otizm Spektrum Anketi ile Empati Ölçeği arasında zıt yönde korelasyon olduğu saptanan bu çalışmada, Otizm Spektrum Anketi ile Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin zıt yönde, Empati Ölçeği ile Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin aynı yönde korelasyonu olduğu belirlenmiştir. Bu bağlamda, otizm özellikleri daha fazla olan bireylerin, empati becerilerinin ve başkalarının zihnini okuyabilme becerilerinin daha az olduğu sonucuna varılabilir. Ayrıca empati becerileri fazla olan bireylerin de zihin kuramı performanslarının daha iyi olmasıyla, başkalarının zihinsel süreçlerini daha iyi anlayabildikleri söylenebilir. 65 Bazı çalışmalarda (Baron-Cohen ve ark 2001, Baron-Cohen ve Wheelwright 2004) Otizm Spektrum Anketi ile Empati Ölçeği'nin zıt bir ilişkisi olduğu sonucuna varılmıştır. Bir başka çalışmada Gözlerden Zihin Okuma Testi'ndeki performans Otizm Spektrum Anketi performansıyla zıt ilişkili bulunmuştur (Baron-Cohen ve ark 2001). Baron-Cohen ve ark'nın yetişkinler için Asperger Bozukluğu Değerlendirme Aracı geliştirdikleri çalışmada (2005), Asperger Bozukluğu tanısı almış bireylerde Otizm Spektrum Anketi ve Empati Ölçeği kullanılmış ve ölçeklerin zıt yönde korelasyonu olduğu saptanmıştır. Başka bir çalışmada (Voracek ve Dressler 2006), Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Empati Ölçeği ile aynı yönde, Otizm Spektrum Anketi ile ters yönde bir ilişkisi olduğu, Empati Ölçeği ve Otizm Spektrum Anketi arasında da belirgin bir zıt ilişki olduğu saptanmıştır. Bir diğer çalışmada ise (Krause 2012) Gözlerden Zihin Okuma Testi ile değerlendirilen Zihin Kuramı performanslarındaki bozulmayla Empati Ölçeği ile değerlendirilen empati becerileri ve sosyal alandaki bozulmalar ilişkili bulunmuştur. Otizm Spektrum Anketi, Empati Ölçeği ve Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Türkiye'de yapılan bir çalışmada ilk defa bir arada kullanılması önemli bir durumdur. Bu sebeple elde edilen sonuçlarla geçerlilikle ilgili bulgular gelecek çalışmalar için de önem taşımaktadır. Bu çalışmaya göre genel popülasyondaki bireylerin otizm benzeri özelliklerinin, empati yapma ve zihin okuma becerilerinin birbiriyle ilişkili olduğu sonucuna varılabilir. Elde edilen bulgular ilişkilerin literatürde ele alınan empati yapma/sistemleştirme teorisiyle uyumlu olduğunu göstermiştir. Bu boyutların ayrı şekilde kavramsallaştırılmalarına rağmen, birbirleriyle olan ilişkileri saptanmıştır (Baron-Cohen 2002). Değerlendirme yapılırken, çevirisi yapılan bu ölçeklerin uygunluğu üzerinde durulması da önemlidir. Ölçeklerin uzunluğunun ölçülen treytlerin ayrımsanmasında uygun olduğu düşünülse de, ölçeklerin genel iç tutarlılığı optimum düzeyin altındadır. Bu ve diğer çalışmadan edinilen kanıtlarla, ölçeklerin faktöriyel açıdan iyi düzeyde olmadığı (Voracek ve Dressler 2006) ve ölçeklerin ortalama altındaki psikometrik özelliklerinin incelenen ilişkileri etkileyebileceği düşünülmektedir. 66 5. SONUÇ Asperger Bozukluğu, Otizm Spektrumunda yer alan bir yaygın gelişimsel bozukluktur. Klinik özelliklerin bazı çocuklarda 2-3 yaşlarında ortaya çıktığı, bazılarında ise daha sonraki yıllarda belirginleştiği belirtilmiştir. Hastalığın kronik bir gidişatının olması nedeniyle söz konusu belirtiler ergenlik döneminde de devam etmektedir. Komorbid durumlar sebebiyle ergenlik döneminde Asperger Bozukluğu tanısı koymak oldukça güç bir hale gelmektedir ve Asperger Bozukluğu olgularının komorbid durumlar dışında kliniğe başvurmaları oranlarının düşük olduğu görülmektedir. Bu nedenle kliniğe başvurmayan olguların tanımlanması önemli bir hale gelmektedir. Bu çalışmada, lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu'nun yaygınlığı araştırılmıştır. Bunun yanı sıra Asperger Bozukluğu ile Zihin Kuramı arasındaki ilişki de incelenmiştir. İlgili çalışmalar incelendiğinde, daha çok klinik örneklemde bu tür araştırmaların yapıldığı görülmüştür. Bu bağlamda normal örneklemde yapılan tarama çalışmaları da önem kazanmaktadır. Bu araştırma, Aydın ilindeki lise öğrencilerinin diğer çalışmalardaki normal örneklemdeki katılımcılara benzer empati becerilerinin, daha fazla otizm benzeri özelliklerinin olduğunu ortaya koymuştur. Çalışmanın birinci hipotezi bağlamında; Türkiye'de herhangi bir çalışmada kesme puanı belirtilmeyen Asperger Bozukluğu için Baron-Cohen'in (2001) önerdiği kesme puanına göre Aydın ilindeki lise öğrencilerinde saptanan yaygınlık oranı %0,8 olarak bulunmuş, bunun da diğer çalışmalarla benzerlik gösterdiği gözlenmiştir. Çalışmadaki ikinci hipotez ele alındığında, Otizm Spektrum Anketi'nin iç tutarlılığının iyi düzeyde olmadığı sonucuna varılmıştır. Araştırma, çalışmadaki katılımcıların otizm benzeri özelliklerinin, diğer çalışmalardaki normal örneklemdeki katılımcılara göre daha fazla olduğu görülmüştür. Bu durumda kültürel farklılıkların, bu bağlamda bazı maddelerin sıklıkla işaretlenmesinin, bireylerin patolojiyi onaylama eğilimlerinin etkili olduğu söylenebilir. Bu örneklemdeki empati becerilerinin ise diğer çalışmalarla benzerlik gösterdiği izlenimine varılmıştır. Zihin Kuramı açısından, zihin okuma becerilerini belirten puan ortalamaları genel olarak beklenenden daha düşük olarak saptanmıştır. Bu duruma Zihin Kuramı’nın yaşla birlikte geliştiği bilgisi ışığında bakıldığında, puanların düşük saptanmasının örneklemin 67 yaş ortalamasının diğer çalışmalara göre daha düşük olmasıyla ilişkili olduğu sonucuna varılabilir. Üçüncü hipotez bağlamında, çalışmada otizm benzeri özelliklerin erkeklerde daha fazla olarak saptanması da, literatür ışığında sistemleştirme teorisi ile uyumludur. Buna göre de, dış uyaranları niceliksel özelliklerine göre inceleyip, mantık kuralları çevresinde düzene koyma olarak tanımlanan sistemleştirme yeteneği erkeklerde daha gelişmiştir. Çalışmanın dördüncü hipotezi test edildiğinde elde edilen sonuca göre, araştırmada saptanan gerek zihin okuma becerilerindeki gerekse empati becerilerindeki kadın üstünlüğü literatürde belirtilen aşırı eril beyin teorisiyle uyumlu olarak bulunmuştur. Bu teoriye ve bu çalışmanın sonucuna göre başkalarının duygularını okuma ve buna yönelik cevap verebilme becerisi kadınlarda daha gelişmiştir. Bunların yanı sıra, literatürde çalışmanın ölçeklerinin bir arada kullanılmasıyla anlamlı ilişkiler belirtilmiştir. Bu ölçeklerin ülkemizdeki çalışmalarda ilk defa bir arada kullanıldığı bu araştırmadan edinilen bulgular da bu ilişkileri desteklemiştir. Çalışmanın beşinci, altıncı ve yedinci hipotezleri doğrultusunda; otizm özellikleri daha fazla olan bireylerin, başkalarının zihnini okuyabilme ve empati becerilerinin daha az olduğu; başkalarının zihinsel süreçlerini daha iyi anlayabilen bireylerin de empati becerilerinin daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır. Asperger Bozukluğu halen tanısal açıdan tartışmalı bir bozukluk olarak kalmakta, bu çalışmada olduğu gibi tanı koymadaki güçlükler sürmektedir. Araştırmanın sınırlılıkları ele alındığında, özbildirim ölçekleri kullanarak otizm ve empati özelliklerini araştırmanın birkaç kaçınılmaz zorluğunun olabileceği düşünülmektedir. Birincisi, değerlendirilen özellikler hem durum hem mizaç bileşenlerini içerebilir. Örneğin bazı bireyler mizaç özellikleri nedeniyle diğerlerinden daha fazla empatiye sahip olabilir. Bu hem genetik hem erken deneyim faktörleriyle ilişkili olabilir (Fonagy ve ark 1997). Empati becerilerinin ve otistik özelliklerin ilgili ölçeklerce değerlendirilebileceği beklenilmektedir fakat kişilerin kendi özellikleri hakkındaki düşüncelerinin sorulması bir sınırlılık oluşturmaktadır. Ayrıca örnek olarak empati bireyin mevcut durumuyla değişebilmektedir. Bazı duygusal durumlarda insanlar başkalarının açısından bakma becerisini görmektense sadece 68 kendilerininkini görebilmektedir. Özbildirim ölçeklerinin bu tür durumsal değişikliklere hassas olması mümkün olmamaktadır. İkinci olarak, ölçekler sadece bireyin kendileri hakkındaki düşüncelerini ya da başkalarını tarafından nasıl göründüklerine dair tahminlerini değerlendirmektedir. Bu da cevapların gerçekte olandan farklı olma ihtimalini içerir. Gelecek çalışmaların bireyin kendi bildirimleri ile bireyin ebeveyni veya partnerinden edinilen bilgileri ve klinik görüşmeden edinilen bilgileri karşılaştırması bu yüzden faydalı olabilir. Bunun yanı sıra seçilen örneklemin sadece tek ilde sınırlı olması, elde edilen bulguların tüm Türkiye'ye genellenebilmesi konusunda problem yaratabilmektedir. Ayrıca değerlendirilen yaş grubundan kaynaklı, yetişkinler için oluşturulan bu ölçekleri anlama konusunda birtakım problemler olabilir. Bununla birlikte ölçeklerin kesme puanının belirlenmesi, psikometrik özelliklerinin geliştirilmesi ve daha yaygın olarak kullanılabilmesi için örneklemin farklı özellikteki grupları içermesiyle genişletilerek daha çok çalışmanın yapılması gerektiği düşünülmektedir. Aynı zamanda olguların izlenmelerinin tanı güçlüklerinin aşılmasına yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Bu sınırlılıklara rağmen, ilk defa Türkiye'deki bir çalışmada birlikte kullanılan söz konusu ölçeklerin, genel popülasyonda bireysel ve cinsiyet açısından farklılıkları ortaya koyduğu görülmektedir. Otizm Spektrum Bozuklukları, empati ve Zihin Kuramı ile ilgili düşünmek, klinik alana yararlı bir çerçeve sunabilir ve nörogelişimsel ve bilişsel bağlamla ilgili bilgiler verebilir. Bu çalışma ile literatüre katkıda bulunulmuştur ancak bu ve benzeri çalışmalar gibi birçok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Asperger Bozukluğu'nu otizmin geniş fenotipinde belirleyebilmek ve bunun için klinik bir yönteme duyulan ihtiyaçtan dolayı, ölçeklerle ilgili çalışmaların geliştirilmesi önerilmektedir. Tarama ve tanı koyma metotlarının geliştirilmesi ve çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde kullanımı ile istenilen düzeyde olmayan tanı koyma yolları, daha uygun bir hale gelebilecektir. Klinik psikoloji alanında Asperger Bozukluğunun yaygınlığına ilişkin yapılan araştırmalar oldukça azdır. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışma ise yoktur. Zihin Kuramı ile psikopatoloji arasında bir ilişkinin mevcut olduğu yapılan çalışmalar tarafından belirtilirken, ülkemizde Asperger Bozukluğu ile Zihin Kuramı işlevleri ile ilgili bilgiler sınırlı düzeydedir. Söz konusu çalışma, ülkemizde literatürdeki bu boşluğu doldurma bakımından önemlidir. 69 ÖZET Akoğuz G. Aydın İli Lise Öğrencilerinde Asperger Bozukluğu'nun Yaygınlığı ve Asperger Bozukluğu'nda Zihin Kuramı Nörogelişimsel bir bozukluk olan Asperger Bozukluğu, ergen ve erişkinlerde pek çok farklı tanıyla takip edilebildiğinden sıklıkla göz ardı edilmektedir ve yaygınlığıyla ilgili bilgiler sınırlıdır. Bu bozuklukta, sosyal etkileşim alanlarında, sözel ve sözel olmayan iletişim alanlarında sorunlar olabilir. Empati de bu alanlardan biridir. Yapılan çalışmalarda, Otizm benzeri özellikler gösteren bireylerde empati becerilerindeki bozulmaların daha fazla olduğu bulunmuştur. Empati sisteminin bileşenlerinden biri olan Zihin Kuramı da bir zihinsel durumun anlaşılmasına ve zihinsel durumlar arasındaki ilişkilere izin vermektedir. Bu bağlamda, Otizm benzeri özellikler gösteren bireylerde zihin kuramı gelişiminde bozukluk olabileceği düşünülmektedir. Yurtdışında bu konuyla ilgili birtakım çalışmalar bulunmakla birlikte, Türkiye'de bu konuda çok az sayıda çalışma olduğu göze çarpmış, böyle bir çalışmanın özellikle ülkemiz literatüründeki bilgi eksikliğine katkı sağlayacağı düşünülmüştür. Çalışmada, lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu'nun yaygınlığının araştırılması ve Asperger Bozukluğu'nda Zihin Kuramının incelenmesi amaçlanmıştır. Katılımcılar 2013-2014 Eğitim-Öğretim yılında Aydın il merkezindeki liselerin 9., 10. ve 11. sınıflarına devam eden 14-18 yaşları arasındaki 525 öğrenciden oluşmuştur. Ölçme araçları olarak Genel Bilgi Formu, Otizm-Spektrum Anketi, Empati Ölçeği ve Gözlerden Zihin Okuma Testi kullanılmıştır. Araştırma sonucunda, Türkiye örneklemi için kesme puanı belirtilmediği için yurtdışı çalışmalarında belirtilen kesme noktası dikkate alındığında, yaş ortalaması 16,05±0,91 olan lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu yaygınlığının %0,8 olduğu saptanmıştır. Ayrıca daha çok otistik özellikler gösteren bireylerin empati becerilerinin daha az olduğu ve yüz ifadesine dayanarak duyguları tanıma açısından daha çok zorluk çektiği, aynı zamanda empati becerileri daha az olan bireylerin zihin okuma performanslarının daha düşük olduğu bulunmuştur. Çalışmada ayrıca erkeklerde otizm benzeri özeliklerin, kadınlarda da empati becerilerinin daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: ergen, asperger bozukluğu, empati, zihin kuramı, otizm-spektrum anketi, empati ölçeği, gözlerden zihin okuma testi 70 SUMMARY Akoğuz G. The Prevalence of Asperger Syndrome among High School Students in Aydın and Theory Of Mind in Asperger Syndrome As a neurodevelopmental disorder, Asperger Syndrome can interfere with different diagnoses in adolescents and adults, so this diagnosis might be ignored most of the time. Because of this, information about the prevalence of this disorder is limited. In this disorder, social interaction and verbal/nonverbal communication areas can be problematic. Empathy is also one of these areas. In studies, it has been found that people with autistic traits have less empathy skils. Theory of mind is a part of empathy system and it allows understanding mental states and the relationships among mental states. In this context, it has been considered that people with autistic traits have difficulties in theory of mind development. Even though there are studies about these topics in other countries, it was seen that there is very few studies in Turkey. So this study can be important for Turkey's literature. In this study, the aim was to investigate the prevalence of Asperger Syndrome among high school students and examining theory of mind in Asperger Syndrome. The participants were 9th, 10th and 11th grade students in the high schools in Aydın. They were totally 525 students and their ages ranged from 14 to 18 years. The instruments were Autism Spectrum Quotient, Empathy Quotient and Reading the Mind in the Eyes Test. As a result of this study, the prevelance of Asperger Syndrome has been found as 0,8% for high school students when other studies' cut-point was used for the reason that there is no cut off point for Turkish sample. Additionally, it has been found that people with more autistic traits had less empathy and theory of mind skills. Furthermore, it has been found that people with less empathy skills had less theory of mind skills. In the study, it has been concluded that males rather than females had autistic traits and females rather than males had empathy skills. Keywords: adolescent, asperger syndrome, empathy, theory of mind, autism spectrum quotient, empathy quotient, reading the mind in the eyes test 71 KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliği. Köroğlu E. (Ed). Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı. 4. Baskı (DSM-IV) Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1994. Amerikan Psikiyatri Birliği. Köroğlu E. (Ed). DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı. 2. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2000. Amerikan Psikiyatri Birliği. Köroğlu E. (Ed). Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı. 5. Baskı (DSM-5) Tanı ölçütleri başvuru el kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2013. Atasoy S. Yüksek fonksiyonlu otistik çocuklarda çeşitli bilişsel özellikler arasındaki ilişkinin incelenmesi. Doktora Tezi. Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir, Türkiye. 2008. Attwood T. The complete guide to asperger's syndrome. London: Jessica Kingsley Publishers; 2007. Aydın A, Saraç T. Otistik bireylerin özellikleri ile ebeveynlerinin geniş otizm fenotipi ve aleksitimik özelliklerinin incelenmesi. The Journal of Academic Social Science Studies International Journal of Social Science 2014;24:183-209. Baird G, Charman T, Baron-Cohen S. A screening instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000;39(6):694-702. Baron-Cohen S. Mindblindness: An essay on autism and theory of mind. MIT Press; 1995. Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a "theory of mind" ? Cognition 1985;21(1):37-46. Baron-Cohen S. An assessment of violence in a young man with Asperger's syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1988;29:351-360. Baron-Cohen S. The autistic child's theory of mind: a case of specific developmental delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1989;30:285-298. Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C. Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. The British Journal of Psychiatry 1992;161:839-43. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C. Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1997;38:813-822. Baron-Cohen, S. Theory of mind and autism: A review. Special Issues of International Review of Mental Retardation 2001;23:169. 72 Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The "Reading the mind in the eyes'' test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2001;42(2):241251. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Skinner R, Martin J, Clubley E. The autism-spectrum quotient (AQ): Evidence from asperger syndrome/high-functioning autism, males and females, scientists and mathematicians. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001;31(1):5-17. Baron-Cohen S. The extreme male brain theory of autism. Trends in Cognitive Sciences 2002;6:248-254. Baron-Cohen S, Wheelwright S. The empathy quotient: An investigation of adults with Asperger syndrome or high functioning autism, and normal sex differences. Journal of Autism and Developmental Disorders 2004;34(2):163–175. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Robinson J, Woodbury-Smith M. The adult Asperger assessment (AAA): A diagnostic method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005;35(6). Baron-Cohen S, Klin A. "What's so special about Asperger Syndrome?" Brain and Cognition 2006;61(1):1–4. Berument SK, Rutter M, Lord C, Pickles A, Bailey A. Autism screening questionnaire: Diagnostic validity. The British Journal of Psychiatry 1999;175:444-451. Bora E, Baysan L. Empati ölçeği-Türkçe formunun üniversite öğrencilerinde psikometrik özellikleri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009;19(1):39-47. Broadbent J, Galic I, Stokes MA. Validation of autism spectrum quotient adult version in an Australian sample. Autism Rearch and Treatment 2013. Büyüköztürk Ş. Veri analizi el kitabı. Ankara: Pegem Yayıncılık; 2007. Call J, Tomasello M. Does the chimpanzee have a theory of mind? 30 years later. Trends in Cognitive Sciences 2008;12(5):187-192. Cederlund M, Gillberg C. One hundred males with Asperger syndrome: a clinical study of background and associated factors. Developmental Medicine and Child Neurology 2004;46:652 Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children. Journal of American Medical Association 2001; 285(24):3093-9. Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children: confirmation of high prevalence. The American Journal of Psychiatry 2005;162(6):113341. 73 Dalmış E. Yüksek işlevli otizm ve Asperger sendromu tanılı çocuklarda ileri derecede zihin okuma becerileri öğretimi programının etkililiğinin incelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü, İzmir, Türkiye. 2013. Davis MH. A multidimensional approach to individual differences in empathy. JSAS Catalog of Selected Documents in Psychology 1980;10:85. Davis MH, Franzoi SL. Stability and change in adolescent self-consciousness and empathy. Journal of Research in Personality 1991;25:70–87. Değirmencioğlu B. İlk kez geliştirilecek olan dokuz eylül zihin teorisi ölçeğinin (DEZTÖ) geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yüksek Lisan Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, Türkiye. 2008. Dikmen U. Otistik davranış kontrol listesi ve değiştirilmiş erken çocukluk dönemi otizm tarama ölçeğinin otistik çocukları belirleme yönünden karşılaştırılması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Marmara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, Türkiye. 2008. Durand VM, Barlow DH. Essentials of Abnormal Psychology. 5th Ed. Wadsworth Publishing; 2010. Dziobek I, Rogers K, Fleck S, Bahnemann M, Heekeren HR, Wolf OT, Convit A. Dissociation of cognitive and emotional empathy in adults with Aspeger Syndrome using the multifaceted empathy test (MET). Journal of Autism and Developmental Disorders 2008;38:464-473. Ehlers S, Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome. A total population study. Journal of Child Psychology Psychiatry 1993;34(8):1327-50. Eliçin Ö, Diken İH. Türkiye'de yaygın gelişimsel bozukluklar alanında gerçekleştirilen lisansüstü tez çalışmalarının gözden geçirilmesi. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Özel Eğitim Dergisi 2011;12(2):17-44. Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Journal of Clinical Psychiatry 2005;66(10):3-8. Fonagy P, Steele H, Steele M, Holder J. Attachment and theory of mind: Overlapping constructs? ACPP Occasional Papers 1997;14:31–40. Foto-Özdemir D, İşeri E. Erişkinlerde Asperger bozukluğu: Bir gözden geçirme. Klinik Psikiyatri 2004;7:223-230. Frith U. Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome. Journal of Child Psychology Psychiatry 2004;45(4):672-686. Frith U, Happé F. Autism: beyond “theory of mind”. Cognition 1994;50:115-132. Frith U, Hill E. Autism: mind and brain. New York: Oxford University Press; 2003. Gillberg C. A guide to Asperger syndrome. Cambridge University Press; 2002. p. 178. 74 Gillberg C, Coleman M. Asperger syndrome. In: Hart HM. (Ed) The biology of the autistic syndromes 3rd Ed. London: Cambridge University Press; 2000. p. 330. Girli A, Tekin D. Investigating False Belief Levels of Typically Developed Children and Children with Autism. Procedia-Social and Behavioral Sciences 2010;2:1951-1954. Hale CM, Tager-Flusberg H. Social comminication in children with autism: The relation between theory of mind and discurse development. Autism 2005;9:157-178. Happe F, Ehlers S, Fletcher P. 'Theory of mind' in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syndrome. Neuroreport 1996;8:197 Hoffman ML. Sex differences in empathy and related behaviors. Psychological Bulletin 1977;84:712–722. İncekaş S. Çocukluk otizmini derecelendirme ölçeği geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış Tıpta Uzmanlık Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye. 2009. Johnson SA, Filliter JH, Murphy RR. Discrepancies between self- and parent-perceptions of autistic traits and empathy in high functioning children and adolescents on the autism spectrum. Journal of Autism and Developmental Disorders 2009;39:1706–1714. Kadesjo B, Gillberg C, Hagberg B. Brief report: autism and Asperger syndrome in sevenyear-old children:a total population study. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999;29(4):327-31. Kaland N, Möller-Nielsen A, Callesen K, Mortensen EL, Gottlieb D, Smith L. A new advanced “test” of theory of mind: Evidence in children and adolescents with Asperger’s syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2002;43(4): 517-528. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS. Asperger Syndrome. 1st Ed. The Guilford Press; 2000. Klin A, Pauls D, Schultz R. Three diagnostic approaches to Asperger syndrome: İmplications for research. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005;35:221. Köroğlu E, Aydemir Ö. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. HYB Yayıncılık; 2012. Köroğlu E. DSM-5 tanı ölçütleri başvuru el kitabı. İstanbul: HYB Yayıncılık; 2013. Köse S, Bora E, Erermiş S, Aydın C. Otizm-Spektrum Anketi Türkçe formunun psikometrik özellikleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010;11(3):253-260. Krug DA, Arick JR, Almond PJ. Behavior checklist for identifying severely handicapped individuals with high levels of autistic behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1980; 21:221–229. Krause L, Enticott PG, Zangen A, Fitzgerald PB. The role of medial prefrontal cortex in theory of mind: A deep rTMS study. Behavioural Brain Research 2012;228:87– 90. 75 Kurita H. How to deal with the transition from pervasive developmental disorders in DSMIV to autism spectrum disorder in DSM-V. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2011;65:609-610. Lawrence EJ, Shaw P, Baker D, Baron-Cohen S, David AS. Measuring empathy-reliability and validity of the empathy quotient. Psychological Medicine 2004;34:911–924. Lesinskiene S, Puras D. Prevalence of Asperger syndrome among children of Vilnius. International Journal of Circumpolar Health 2001;60:13. Leslie A. Pretence and representation: The origins of ‘theory of mind’. Psychological Review 1987;94(4):412–426. Leslie AM, Frith U. Autistic children’s understanding of seeing, knowing, believing. British Journal of Developmental Psychology 1988;6:315-324. Lieberman DJ. You Can Read Anyone/ Never Be Fooled, Lied to or Taken Advantage of Again. Viter Pres, New Jersey (2007). Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism diagnostic interview-revised: A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1994;24(5):65985. Mattila ML, Kielinen M, Jussila K. An epidemiological and diagnostic study of Asperger syndrome according to four sets of diagnostic criteria. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry 2007;46:636. Miller, PH. Gelişim Psikolojisi Kuramları. Onur B. (Ed). Ankara: İmge Kitabevi; 2001. Miller CA. Developmental relationships between language and theory of mind. American Journal of Speech- Language Pathology 2006;15:142-154. Muncer SJ, Ling J. Psychometric analysis of the empathy quotient (EQ) scale. Personality and Individual Differences 2006;40(6):1111–1119. Ozonoff S, Miller JN. Teaching theory of mind: a new approach to social skills training for individuals with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1995;25:415433. Özgüven HD, Öner Ö, Ölmez Ş. Erişkin bir Asperger bozukluğu olgusunun klinik ve nöropsikolojik değerlendirmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12(3):233-240. Özgüven HD, Öner Ö, Yağmurlu B, Ölmez Ş, Saka MC, Atbaşoğlu C, Öktem F. Şizofreni ve Asperger Bozukluğu Olgularında Duygu Tanıma, Zihin Kuramı ve Bunun İntegrite ile İlişkisinin Magnetik Rezonans Spektroskopi Yoluyla İncelenmesi. TÜBİTAK Sağlık Bilimleri Proje Kitabı 2006. Paxon K, Estay IA. Counselling people on the Autism Spectrum A Practical Manual. London: Jessica Kingsley Publishers; 2007. 76 Perner J, Wimmer H, "John Thinks That Mary Thinks That ..." Attribution of second order beliefs by 5- to 10 year old children. Journal of Experimental Child Psychology 1985;39:437–471. Perner J. Theory of Mind. In: Bennett M. (Ed). Developmental psychology: Achievements and prospects. Hove, East Sussex: Psychology Press; 1999. p. 205-230. Reber M. The Autism Spectrum: Scientific Foundations and Treatment. 1st Ed. Cambridge University Press; 2012. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's concise textbook of clinical psychiatry. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. Sarı OT. Zihin kuramı hikâyeleri testi'nin Türk çocuklarına uyarlanması ve okul öncesi dönemdeki normal gelişim gösteren, zihin engelli ve otizmli çocukların zihin kuramı gelişimlerinin karşılaştırılması. Doktora Tezi. Marmara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü İstanbul, Türkiye. 2011. Schopler E, Reichler RJ, DeVellis RF, Daly K. Toward objective classification of childhood autism: Childhood autism rating scale (CARS). Journal of Autism and Development Disorders 1980;10(1):91–103. Sonie S, Kassai B, Pirat E, Bain P, Robinson J, Gomot M, Barthelemy C, Charvet D, Rochet T, Tatou M, Assouline B, Cabrol S, Chabane N, Arnaud V, Faure P, Manificat S. The French version of the autism-spectrum quotient in adolescents: a cross-cultural validation study. Journal of Autism and Developmental Disorders 2013;43(5):1178-1183. Sponheim E, Shjeldal O. Autism and related disorders: epidemiological findings in a Norwegian study using ICD-10 diagnostic criteria 1998;28(3):217-27. Sucksmith E, Allison C, Baron-Cohen S, Chakrabarti B, Hoekstra RA. Empathy and emotion recognition in people with autism, first-degree relatives, and controls. Neuropsychologia 2013;51:98–105. Swettenham J, Baron-Cohen S, Gomez JC, Walsh S. What's inside a person's head? Conceiving of the mind as a camera helps children with autism develop an alternative theory of mind. Cognitive Neuropsychiatry 1996;1:73-88. Şar V. DSM-5 taslak tanı ölçütlerine genel bakış: “Batı cephesinde yeni bir şey yok mu?”. Klinik Psikiyatri 2010;13:196-208. Şenol S. Çocuk ve gençlik ruh sağlığı. Ankara: HYB Yayıncılık; 2006. Şipal RF. Okul öncesi dönemde özel eğitim alan ve almayan ilköğretim 4, 5, 6 sınıf işitme engelli çocukların zihin kuramı kapsamında yürütücü işlevler açısından incelenmesi. Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, Türkiye. 2008. Tager-Flusberg H. Evaluating the theory on mind hypothesis of autism. Association for Psychological Science 2007;16:311-315. 77 Tanıdır C. Asperger sendromunda psikiyatrik eş tanılar İstanbul üniversitesi. Uzmanlık Tezi. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye. 2008. Tekin D. Düşünce baloncukları tekniğinin kullanıldığı "yanlış inanç öğretim paketi"nin Asperger sendromu ve yüksek işlevli otizm tanısı almış çocukların "yanlış inanç" düzeylerine etkisi. Yüksek Lisans Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü, İzmir, Türkiye. 2010. Tortamış-Özkaya B. Yaygın gelişimsel bozukluklardan otizm spektrum bozukluğuna geçiş: DSM-5’te karşımıza çıkacak değişiklikler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2013;5(2):127-139. Tufan AE, Durukan İ, Işık U. Erişkinlikte Asperger Sendromu: Bir Gözden Geçirme. Journal of Clinical and Analyical Medicine 2011;2(3):152-6. Vannucchi G, Masi G, Toni C, Dell'osso L, Marazziti D, Perugi G. Clinical features, developmental course, and psychiatric comorbidity of adult autism spectrum disorders. CNS Spectrums 2013;19:1-8. Voracek M, Dressler SG. Lack of correlation between digit ratio (2D:4D) and BaronCohen's "Reading the Mind in the Eyes" test, empathy, systemising, and autism-spectrum quotients in a general population sample. Personality and Individual Differences 2006;41:1481–1491. Wakabayashi A, Tojo Y, Baron-Cohen S, Wheelwright S. The autism spectrum quotient (AQ) Japanese version: evidence from high-functioning clinicaal group and normal adults. Shinriqaku Kenkyu 2004;75(1):78-84. Wakabayashi A, Baron-Cohen S, Wheelwright S, Tojo Y. The autism spectrum quotient (AQ) in Japan: A cross-cultural comparison. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006;36(2):263-270. Wakabayashi A, Baron-Cohen S, Wheelwright S, Tojo Y. The autism-spectrum quotient (AQ) in Japan: A cross-cultural comparison. Journal of Autism Developmental Disorders 2006;36(2):263-270. Wakabayashi A, Baron-Cohen S, Uchiyama T, Yoshida Y, Kuroda M, Wheelwright S. Empathizing and systemizing in adults with and without autism spectrum condition: Crosscultural stability. Journal of Autism and Developmental Disorders 2007;37:1823-1832. Warrier V, Baron-Cohen S, Chakrabarti B. Genetic variation in GABRB3 is associated with Asperger syndrome and multiple endophenotypes relevant to autism. Molecular Autism 2013; 4:48. Wenar C, Kerig P. Developmental psychopathology. 5th Ed. McGraw Hill; 2005. Wheelwright S, Baron-Cohen S, Goldenfeld N, Delaney J, Fine D, Smith R, Weil L, Wakabayashi A. Predicting autism spectrum quotient (AQ) from the Systemizing quotientrevised (SQ-R) and empathy quotient (EQ). Brain Research 2006;47–56. 78 Whiten A. Grades of mindreading. In: Lewis C, Mitchell P. (Eds) Children's early understanding of the mind: Origins and development. Hillsdale: Erlbaum;1994. Wing L. Asperger syndrome: A clinical account. Psychological Medicine 1981;11:115– 130. Wing L, Leekam SR, Libby SJ, Gould J, Larcombe M. The diagnostic interview for social and communication disorders: background, inter-rater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2002;43(3):307-25. Woodbury-Smith MR, Robinson J, Wheelwright S, Baron-Cohen S. Screening adults for Asperger syndrome using the AQ: a preliminary study of its diagnostic validity in clinical practice. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005;35(3):331–5. Yalçıntaş E. Kendini kontrol ve atipik davranışlar ölçeğinin 24 ile 72 aylar arasında olan Türk otistik çocukları için uyarlama çalışması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, Türkiye. 2006. Yıkgeç A. Değiştirilmiş erken çocukluk dönemi otizm tarama ölçeğinin Türk örneklemi üzerine geçerlik çalışması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul, Türkiye. 2005. Yıldırım EA, Kaşar M, Güdük M, Ateş E, Küçükparlak İ, Özalmete EO. Gözlerden Zihin Okuma Testi'nin Türkçe Güvenirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 2011;22(3):177186. 79 ÖZGEÇMİŞ Kimlik Bilgileri: Adı Soyadı: Gökçehan Akoğuz Doğum Yeri: Aydın Doğum Tarihi: 30.07.1988 Eğitim Bilgileri: 1994-2002: Yahya Kemal Beyatlı İlköğretim Okulu 2002-2006: Adnan Menderes Anadolu Lisesi 2006-2011: Koç Üniversitesi Psikoloji Bölümü (Burslu) 2011-2014: Adnan Menderes Üniversitesi Klinik Psikoloji Yüksek Lisans Programı 80 EKLER Ek 1. ADÜ Etik Kurul İzin Belgesi 81 Ek 2. Aydın İli Milli Eğitim Müdürlüğü Araştırma İzin Belgesi 82 Ek 3. Bilgilendirilmiş Onam Formu ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI Aydın İli Lise Öğrencilerinde Asperger Bozukluğu’nun Yaygınlığı ve Asperger Bozukluğu'nda Zihin Kuramı Çalışması Bilgilendirilmiş Onam Formu Değerli Katılımcımız, Bu çalışmada Aydın ili lise öğrencilerinde Asperger Bozukluğu’nun yaygınlığı ve Asperger Bozukluğu’nda Zihin Kuramının araştırılması amaçlanmaktadır. Araştırmaya katılım gönüllülük esasına dayanmaktadır. Çalışmanın verileri toplu olarak değerlendirilecek, sorulara verdiğiniz yanıtlar tamamen gizli tutulacak, kişi ya da kurumlarla paylaşılmayacaktır. Sizden adsoyad, telefon numarası, adres ya da e-posta adresi gibi kimlik bilgisi kesinlikle istenmemektedir. Yüksek lisans kapsamında yapılacak olan bu tez çalışmasına kendi isteğinizle katılmanız, bu alanda yapılan bilimsel çalışmaların geliştirilebilmesi için önemli bir etkiye sahiptir. Bu araştırma ile ilgili sormak istediğiniz tüm soruları uygulamayı yürüten Psk. Gökçehan Akoğuz'a uygulama sırasında veya sonrasında elektronik posta yoluyla veya telefonla sorabilirsiniz. (E-posta: [email protected], Tel: 0505 899 66 29) Bu değerli katkınız için teşekkür ediyoruz. Prof. Dr. Çiğdem Dereboy ADÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Proje Yürütücüsü Psk. Gökçehan Akoğuz Klinik Psikoloji Yüksek Lisans Öğrencisi Aydın-2014 FORM NO: . . . . . . . . . . . 83 Ek 4. Genel Bilgiler 1. Cinsiyetiniz: A) Kadın ................ 2. Yaşınız: ............ B) Erkek Sınıfınız: 3. 4. Daha önce hiç sınıfta kaldınız mı? A) Evet (Evet ise kaçıncı sınıfta kaldınız?............) B) Hayır 5. Lise not ortalamanızı yaklaşık olarak belirtiniz. A) 0-44 B) 45-54 C) 55-69 D) 70-84 E) 85-100 6. Kaç kardeşsiniz? ……………… (Siz dahil toplam sayıyı belirtiniz) 7. Anne babanızın: A) Her ikisi de sağ B) Anne sağ C)Baba sağ D) Her ikisi de sağ değil 8. Anne babanızın medeni durumu: A) Evli B) Boşanmış C)Dul D)Ayrı yaşıyor 9. Babanızın yaşı kaçtır? ................. E)Resmi nikahlı değil Annenizin yaşı kaçtır? ................. 10.Babanızın öğrenim durumu nedir? (Lütfen mezun olduğu okulu belirtiniz) A) Okur-yazar değil B) Okur-yazar C) İlkokul F) Yüksekokul G) Üniversite H) Yüksek Lisans D) Ortaokul E) Lise İ) Doktora 11. Annenizin öğrenim durumu nedir? (Lütfen mezun olduğu okulu belirtiniz) A) Okur-yazar değil B) Okur-yazar C) İlkokul F) Yüksekokul G) Üniversite H) Yüksek Lisans D) Ortaokul E) Lise İ) Doktora 12. Babanızın mesleği nedir?............................... 13.Annenizin mesleği nedir? ................................. 14. Ailenizin ekonomik durumu nasıl? A) 500-750 TL B)751-1000 TL C) 1001-1500TL D)1501- 2000TL E)2001 ve üstü 15. Daha önce hiç psikiyatri kliniğine başvurdunuz mu? A) Evet (Evet ise hangi şikayetle?.........................................................) B) Hayır 16. Toplumsal iletişimi sağlarken, göz göze gelme, el kol hareketleri, vücut duruşu ve yüz ifadesi gibi sözel olmayan davranışlarda zorluk çeker misiniz? A) Evet B) Hayır 17. İlgilerinizi ya da başarılarınızı diğer insanlarla paylaşmamayı tercih eder misiniz? A) Evet B) Hayır 18. Tekrar tekrar yapmak zorunda hissettiğiniz ya da yaptığınız birtakım vücut hareketleriniz var mı (parmak şıklatma, el çırpma, burma vb.)? A) Evet B) Hayır 19. İnsanlar onlarla konuşurken bilgiçlik tasladığınızı ya da aşırı detaycı olduğunuzu söylerler mi? A) Evet B) Hayır 20. Ailenizden duyduğunuz kadarıyla, dil gelişiminizde herhangi bir gecikme ya da bozulma var mı/mıydı? (Genel olarak 2 yaş civarında tek kelimeler, 3 yaş civarında iletişime yönelik cümleler kurulması beklenir.) A) Evet B) Hayır C) Bilgim Yok 21. Sosyal, akademik veya kişilerarası ilişkiler gibi alanlarda göze çarpan bir sıkıntı yaşar mısınız? A) Evet B) Hayır 84 Ek 5. Otizm Spektrum Anketi 85 86 87 88 89 Ek 6. Empati Ölçeği 1. Başka birisi sohbete katılmak Kesinlikle istediğinde bu durumu kolaylıkla katılıyorum anlayabilirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 2. Hayvanları insanlara tercih ederim. Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 3. Güncel eğilimler ve modayı takip Kesinlikle etmeye çalışırım. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 4. Benim kolaylıkla anladığım şeyleri Kesinlikle anlamadıklarında, onlara açıklama katılıyorum yapmak bana zor gelir. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 5. Çoğu gece rüya görürüm. Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 6. Diğer insanlarla hoşlanırım. ilgilenmekten Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 7. Problemlerimi diğerleri ile Kesinlikle tartışmaktansa kendi başıma çözmeye katılıyorum çalışırım. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 8. Sosyal ortamlarda ne yapacağımı Kesinlikle bilmekte zorlanırım. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 9. Sabahları günün kendimi en iyi Kesinlikle hissettiğim vaktidir. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 10. İnsanlar sıklıkla tartışmada kendi Kesinlikle görüşümü söylerken çok ileri katılıyorum gittiğimi söylerler. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 11. Bir arkadaşımla buluşmaya geç Kesinlikle kalırsam bu durumdan çok rahatsız katılıyorum olmam. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 12. Arkadaşlıklar ve ilişkiler benim için Kesinlikle çok zordur, bu nedenle onlarla canımı katılıyorum sıkmam. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 13. Ne kadar küçük olursa olsun, asla Kesinlikle kuralları/kanunları çiğnemem. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 14. Bir şeyin kaba ya da nazik olup Kesinlikle olmadığına karar vermek bana katılıyorum sıklıkla zor gelir. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 15. Sohbet sırasında dinleyenin ne Kesinlikle düşünüyor olabileceğinden çok kendi katılıyorum fikirlerime odaklanma eğilimindeyimdir. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 90 16. Sözlü şakalardansa el şakalarını tercih Kesinlikle ederim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 17. Hayatı gelecekten çok bugün için Kesinlikle yaşarım. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 18. Çocukken ne olacağını görmek için Kesinlikle solucanları kesmeyi severdim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 19. Eğer bir kişi bir şey söylüyor fakat Kesinlikle görünürde söylediğinden başka bir katılıyorum şeyi kastediyorsa bunu çok çabuk kavrarım. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 20. Ahlaki konularda çok katı fikirlerim Kesinlikle vardır. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 21. Bazı şeylerin insanları neden çok Kesinlikle üzdüğünü anlamak benim için zordur. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 22. Kendimi başka birinin yerine koymak Kesinlikle benim için kolaydır. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 23. İyi davranışların bir ailenin çocuğuna Kesinlikle öğreteceği en önemli şey olduğunu katılıyorum düşünürüm. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 24. Anlık kararlarla bir şeyler yapmayı Kesinlikle severim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 25. Bir kişinin nasıl hissedeceğini tahmin Kesinlikle etmekte iyiyimdir. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 26. Gruptan bir kişinin kendini huzursuz Kesinlikle ya da mahçup hissettiğini çok çabuk katılıyorum fark ederim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 27. Başka birinin güceneceği bir şey Kesinlikle söylersem, bu durumun benim değil katılıyorum onların problemi olduğunu düşünürüm. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 28. Eğer birisi yeni saç kesimini nasıl Kesinlikle bulduğumu sorarsa, beğenmemiş de katılıyorum olsam doğruyu söylemeyi tercih ederim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 29. Neden bazılarının bir söz gücenebileceğini anlayamam. ile Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 30. İnsanlar sıklıkla sağımın solumun Kesinlikle belli olmadığını söylerler. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 31. Herhangi bir sosyal faaliyette ilgi Kesinlikle odağı olmayı severim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 91 32. Ağlayan insanları (gerçekten) üzmez. beni Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum tartışmalara Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 34. Bir kastım olmamasına rağmen son Kesinlikle derece açık sözlü biriyim ki bazı katılıyorum insanlar bunu kabalık olarak görüyor. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 35. Sosyal ortamlarda ne yapacağımı Kesinlikle bilmekte zorlanmam. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 36. İnsanlar onların nasıl hissettiklerini Kesinlikle ve ne düşündüklerini anlamada iyi katılıyorum olduğumu söylerler. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 37. İnsanlarla konuşurken kendimle ilgili Kesinlikle şeylerden çok onlarla ilgili katılıyorum konulardan bahsetmeye eğilimliyimdir. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 38. Bir hayvanı acı içinde görmek beni Kesinlikle mutsuz eder. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 39. Diğer insanların düşüncelerinden Kesinlikle etkilenmeden kararlar verebilirim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 40. O gün için planladığım her şeyi Kesinlikle yapmadan rahatlayamam. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 41. Ben konuşurken birisi ilgilenir ya da Kesinlikle sıkılırsa bunu kolayca anlarım. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 42. Haberlerde acı çeken insanlar Kesinlikle gördüğümde mutsuz olurum. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum çoğunlukla Kesinlikle 43. Arkadaşlarım problemlerini bana açarlar çünkü katılıyorum benim çok anlayışlı birisi olduğumu söylüyorlar. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 44. Eğer birini rahatsız ediyorsam, o kişi Kesinlikle bunu bana söylemese bile ben bunu katılıyorum anlarım. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 45. Sürekli yeni hobilere başlarım ama Kesinlikle onlardan kolaylıkla sıkılıp başka katılıyorum şeyler aramaya yönelirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 46. İnsanlar bazen çok fazla alay edip Kesinlikle ileri gittiğimi söylerler. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 47. Gerçekten büyük bir hızlı trene Kesinlikle binecek olsaydım çok sinirli ve katılıyorum tedirgin olurdum. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum hakkında 33. Politika katılmayı severim. görmek 92 anlayamama rağmen Kesinlikle 48. Nedenin insanlar çoğu kez duygusuz biri katılıyorum olduğumu söylerler. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 49. Eğer gruba yeni birisi katılırsa Kesinlikle ortamla kaynaşmak için çabalaması katılıyorum gereken odur. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 50. Bir filmi genellikle karakterlerin Kesinlikle duygularına kendimi kaptırmaksızın katılıyorum izlemeyi beceririm. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 51. Günlük yaşamda organize olmayı çok Kesinlikle severim ve sıklıkla yapmam gereken katılıyorum gündelik işlerin bir listesini çıkarırım. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 52. Başka birinin belli bir durumda ne Kesinlikle hissettiğini hızla ve kolayca katılıyorum anlayabilirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 53. Risk almayı sevmem. Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 54. Karşımdaki kişinin ne hakkında Kesinlikle konuşmak isteyebileceğini kolaylıkla katılıyorum tahmin edebilirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 55. Birisinin gerçek duygularını saklıyor Kesinlikle olduğunu anlayabilirim. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 56. Karar vermeden önce destekleyen ve Kesinlikle karşıt olan yönleri tartarım. katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum ortamlarda doğru Kesinlikle 57. Sosyal davranabilmeyi çaba harcamaksızın katılıyorum başarabilirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 58. Birisinin ne yapacağını etmede iyiyimdir. tahmin Kesinlikle katılıyorum Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum problemleri Kesinlikle 59. Arkadaşlarımın olduğunda duygusal olarak katılıyorum etkilenirim. Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 60. Diğer kişilerin bakış açılarına Kesinlikle katılmasam da genellikle değer katılıyorum veririm (saygı duyarım). Sıklıkla katılıyorum Bazen katılıyorum Kesinlikle katılmıyorum 93 Ek 7. Gözlerden Zihin Okuma Testi test kıskanç paniklemiş kibirli nefret dolu 1 neşeli rahatsız teselli eden sıkılmış 94 2 korkmuş üzüntülü kızgın kibirli 3 şakacı arzulu telaşlı ikna olmuş 95 4 şakacı ısrarcı gevşemiş keyifli 5 rahatsız endişeli iğneleyici arkadaş canlısı 96 6 donakalmış hayal kuran sabırsız diken üstünde 7 özür dileyen tedirgin arkadaş canlısı şevksiz 97 8 rahatlamış kötümser heyecanlı utangaç 9 kızgın dehşete düşmüş düşmanca zihni meşgul 98 10 ısrarcı temkinli sıkılmış donakalmış 11 korkmuş pişman keyifli işveli 99 12 aldırmaz mahcup şevksiz şüpheci 13 kararlı tehditkar bekleyen utangaç 100 14 hayal kırıklığına uğramış rahatsız suçlayıcı keyifsiz 15 mütefekkir telaşlı cesaret veren keyifli 101 16 düşünceli rahatsız cana yakın cesaret veren 17 şüphelenmiş neşeli şefkatli donakalmış 102 18 kararlı keyifli donakalmış sıkılmış 19 baskın suçlu arkadaş canlısı dehşete düşmüş 103 20 zihni meşgul minnettar ısrarcı yalvaran 21 memnun küstah özür dileyen ilgili 104 22 rahatsız tereddütlü düşmanca heyecanlı 23 diken üstünde utangaç düşmanca gergin 105 24 temkinli şakacı güven verici kibirli 25 merak eden şefkatli şakacı memnun 106 26 sabırsız donakalmış rahatsız dalgın 27 minnettar düşmanca işveli hayal kırıklığına uğramış 107 28 utanmış kendinden emin şevksiz şakacı 29 ciddi şaşırmış utanmış diken üstünde 108 30 suçlu mahcup hayal kuran kaygılı 31 donakalmış güvenilmez hayrete düşmüş korkmuş 109 32 utanmış kuşkucu sinirli kararsız 110 TEŞEKKÜR Bilgilerini ve deneyimlerini benimle paylaşan ve bana yol gösteren hocam ve tez danışmanım sayın Prof. Dr. Çiğdem Dereboy'a bu çalışmamdaki katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunuyorum. Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım, Prof. Dr. Ferhan Dereboy'a, Prof. Dr. Mehmet Eskin'e ve Prof. Dr. Hacer Harlak'a çok teşekkür ederim. Lisans ve yüksek lisans öğrenimim boyunca maddi destek sağlayan TÜBİTAK’a sonsuz teşekkürler... Ölçme araçlarının uygulanması süresince içtenlikle yardımcı olan ve kolaylık sağlayan tüm okul yöneticilerine, öğretmenlere ve öğrencilere çok teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimimin en büyük kazanımlarından olan, iyi günde ve kötü günde hep beraberlik içinde olduğumuz sevgili meslektaşlarım, canım dostlarım Betül Gündüz, Hakan Şenel, İhsan Yeğenoğlu, Melikenaz Yalçın, Merve Baydar, Neşe Uzun, Nilay Konduz, Nur Aytin, Servet Kaçar ve Ünal Alpay'a her zaman yanımda oldukları, yardımlarını ve desteklerini esirgemedikleri için canı gönülden sonsuz teşekkürler. Duygusal desteklerini, sevgi ve sabırlarını hiç esirgemeyen, parçası olmaktan büyük mutluluk duyduğum, hayatımın her aşamasında ve her ihtiyacım olduğunda yanımda olan ailemin değerli üyelerine teşekkür ediyorum. Gökçehan Akoğuz 111
