DİŞ HEKİMLİĞİNDE ESTETİK YAKLAŞIMLAR
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE ESTETİK YAKLAŞIMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Asuman KABADAĞ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR 2007 ÖNSÖZ ‘Diş Hekimliğinde Estetik Yaklaşımlar’ adlı tezin hazırlanmasında bilgisini, emeğini ve zamanını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Ahmet Saraçoğlu ’na, Sayın Dt. Hüseyin Anıl Hatipoğlu ‘na ve tüm hayatım boyunca maddi, manevi her an yanımda olan, en büyük desteğim sevgili aileme teşekkür ediyorum. İZMİR 2007 Stj. Diş Hekimi Asuman KABADAĞ İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER 3 2.1 ESTETİK NEDİR? 3 2.2. ESTETİK KAVRAMLAR 4 2.3. ESTETİK DİŞ HEKİMLİĞİ NEDİR? 7 2.4. NEDEN ESTETİKDİŞ HEKİMLİĞİ 7 2.5.ESTETİK VE KOZMETİK DİŞ HEKİMLİĞİ 8 ARASINDAKİ FARKLAR NELERDİR? 2.6. BAŞ VE YÜZÜN ESTETİK OLARAK İNCELENMESİ 2.6.1. YÜZKOMPONENTLERİ 2.6.1.1. BAŞ FORMLARI 9 9 10 2.6.1.1.1. Dolikosefal Baş Formu 11 2.6.1.1.2. Brakisefal Baş Formu 11 2.6.1.2. YÜZ FORMLARI 12 2.6.1.2.1. Leftofroskobik Yüz Formları 12 2.6.1.2.2. Öroskobik Yüz Formları 12 2.6.2. DİŞSEL KOMPONENTLER 16 2.6.2.1. Büyüklük 17 2.6.2.2. Biçim ve Şekil 19 2.6.2.3. Dişlerin Oranları 22 2.6.2.4. Dişin Dokusu 25 2.6.2.5. Düzen ve Yerleşim 26 2.6.3. DİŞ HEKİMLİĞİNDE RENK KAVRAMI 26 2.6.4. YUMUŞAK DOKU İLİŞKİLERİ 39 VE GİNGİVAL KOMPONENTLER 2.6.4.1 Embraşürler 39 2.6.4.2. Simetri 40 2.6.4.3. Gülüş Çizgisi 42 2.6.4.4. Dişeti Çizgisi 44 2.6.4.5. Gülüş Genişliği 46 2.6.4.6. Üst Keser Hattı İle Alt Dudak İlişkisi 47 2.6.4.7. Ağız Köşelerinde Karanlık Bölgeler 47 2.6.4.8. Zenith Noktaları 47 2.6.4.9. Gingival Sağlık 47 2.6.5. FİZİKSEL KOMPONENTLER 49 3. OLGULAR 52 4. ÖZET 67 5. KAYNAKLAR 68 1. GİRİŞ VE AMAÇ Genç ve güzel görünmek, insanlar için evrensel bir arzudur. Kişiler tarafından en çabuk algılanan bölge yüzdür ve yüz görünümü tarih boyunca sürekli ön planda olmuştur. Eflatun’a göre güzellik, kendini en çok gösteren ve en çok sevimli olan durumu tanımlar. İnsanda güzeli ve iyiyi kavramaya hizmet eden bir duygu vardır. Her güzel şey, yalnız duyularımızın etkisiyle değil, kendi ruhumuzda özel bir benzerliği olduğu için güzeldir. Margeret Hungerford ‘un dediği gibi ‘Güzellik bakan kişinin görüşündedir’ (1). Dentofasial çekiciliğin bireyin psiko-sosyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmış bir gerçektir (2). Çekici bir gülüş estetik açıdan daima en çok dikkat edilen nokta olduğu için diş hekimi sadece hastanın estetik görünümünü düzeltmeye çalışmaz, hastanın kendine güvenini de artırmayı amaçlar (3). Bununla birlikte gülümseyen bir yüzün üzerimizde bıraktığı pozitif etki tartışılamaz. İnsanların gülümsemelerini engelleyen en önemli nedenlerden biri dişleridir. Dişlerinin görüntüsünden rahatsız olan kişiler bunu saklama ihtiyacı duyar. Bu durumda ya gülmezler ya da gülerken elleriyle ağızlarını kapatırlar (4). Bu bağlamda bir restorasyonun hastanın gülüşünde, görünüşünde, kendine güveninde ve genel ruh sağlığında yaratabileceği olumlu etkiler hafife alınmamalıdır (5). Estetik gülümseyiş kavramı ilk defa 1930’lu yıllarda Hollywood film aktristleri için ortaya atılan bir kavram olmakla beraber geçtiğimiz on yıl içerisinde, diş hekimlerinin tedavi protokollerinin büyük bir kısmı giderek artan oranda estetik diş hekimliği uygulamalarını içerir hale gelmiştir. Diş tedavisi ihtiyacı duyan bireylerin %50’sinin aslında estetik yönden güzelleşmek arzusunda olduğu tahmin edilmektedir. Güzel olmanın iyi ve başarılı bir birey görünümü yarattığı estetiğe önem veren bir toplumda bireyler dişlerini, dolayısıyla dış görünümlerini daha da güzelleştirmek için kaynak ayırmaya hazırdır (6, 7). Hazırlanan bu çalışmada estetik kavramı yüz, dişler ve diş eti öğeleri kapsamında değerlendirilmekte ve olgularla birlikte estetik kriterler ele alınmaktadır. Yüz elemanları, yüz ve dişler arasındaki ve dişlerin kendi aralarındaki estetik unsurlar değerlendirilmektedir. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1 ESTETİK NEDİR? Estetik; güzeli ve güzel sanatların doğasını inceleyen, sanat ve güzelliğin genel ilkelerini belirlemeyi amaçlayan bir felsefe dalı olarak tanımlanır. Sözcük anlamı olarak Yunanca ‘aisthesis’ veya ‘aisthanesthai’ den gelmektedir. Duyum, duyular, algı duygu ile algılamak gibi anlamlar taşır. Bu kelimelerden çıkarılabilecek, estetiğin duygusallığın sağladığı bilgilerin bilimi olmasıdır. Anlam olarak duygu veya duygusallık demektir. Terminolojide kelimenin isim hali olan ‘esthete’, hoş bir duyguyu algılayan kişiyi tanımlamak için kullanılır (8). Estetik, kurallarla sınırlandırılamayacak bir kavramdır. Göze, beyne, ruha seslenir ve bu nedenle kişilere göre değişebilen bir kavramdır (9). Estetik, insanın dış dünyaya gösterdiği, “güzel” ve “çirkin” sözcükleriyle dile gelen tepkileriyle ilgilidir. Ama “güzel” ve “çirkin” terimlerinin kapsamları belirsiz, anlamları da öznel ve görecelidir. Üstelik, etkileyici bir doğa görünümüyle ilgili gözlemlerde ya da sanat eleştirilerinde kullanılan nitelemeler yalnızca güzel ve çirkinle sınırlı değildir; anlamlı, dengeli, uyumlu, ürpertici, yüce gibi bir dizi başka kavram da değerlendirmeye girer. Estetik kuramı, bir yandan güzelin yalnızca öznel olmayan, nesnel bir içerik de taşıyan tanımını yapmaya, bir yandan da değişik terimler arasındaki bağıntıları belirlemeye çalışır (10). Estetik kavramının tarihsel gelişimine baktığımızda; antik çağdan bazı filozoflar, Heraclitus, Plato, Aristotle ve modern çağdan Leibnitz Baumgarten, Kant’ın bu konuda önemli katkıları olmuştur (11). Estetiği bağımsız bir bilim olarak ilk ileri süren ve adlandıran Alman düşünürü Alexander Baumgarten (1714 -1762) dir (8). Baumgarten’in verdiği anlamda estetik, duyusal bilginin bilimidir ve konusu duyusal yetkinliktir. Gerçekleştirmek istediği ise güzel üstünde düşünme sanatıdır. 3 Bununla beraber estetik bir felsefe kolu olarak Alman düşünürü Kant ile önem kazanmıştır. Bununla birlikte 1937 yılında yapığı bir konuşmada Dr. Pincus uğraştığımız organın tüm kişilik ve karakteri tamamen değiştirebilir olduğunu, bununla birlikte etkileyici bir gülüş için doğal görünen ve beyaz dişlerin şart olduğunu vurgulamıştır (7). 2.2 ESTETİK KAVRAMLAR 1. Kompozisyon : Bir cismin kontrast oranı arttıkça görünürlüğü artar. Bunlar doku, renk ve çizgi hatlarındaki kontrastlar olabilir. Kontrast yardımıyla görünür hale gelen cisimler arasındaki ilişkiye kompozisyon denir. Örneğin, diş kompozisyonu, yüz kompozisyonu ve dentofasial kompozisyon gibi. Diş kompozisyonu (Resim 1) Yüz kompozisyonu (Resim 2) Dento fasial kompozisyon (Resim 3) 4 2.Ünite : Kompozisyonun ilk şartı ünite olmasıdır. Ünite kompozisyonun değişik parçalarına bir bütün etkisi verir. 2 tip ünite vardır. a) Statik Ünite : Tekrar eden şekil, renk ve çizgilerden oluşan geometrik düzenli şekillerdir. Örneğin, inorganik şekiller, kar kristalleri, yağmur damlası ve kristaller gibi. b) Dinamik Ünite : Bitki ve hayvanlarda bulunan aktif, yaşayan ve büyüyen ünitelerdir. Diş hekimliği açısından ele alındığında insanlarda bulunan çene ve diş sistemi buna örnek olarak verilebilir. (Resim 5) (Resim 6) 3. Koheziv ve Segregativ kuvvetler: Dentofasial kompozisyonda ikisi birden görülür. Koheziv kuvvetler; elementleri belirli bir forma göre bir arada tutan kuvvettir. Segregativ kuvvetler ise koheziv kuvvetlerin tersine, ünitede çeşitli dizayna imkan verir. 4. Simetri : Objelerin sıralanmasındaki düzenliliği ifade eder. 2 tip simetri vardır. Horizontal simetri, benzer elementlerin soldan sağa doğru belli aralıklarla sıralanmasıdır. Işınsal simetri ise objelerin, santral noktalarının iki tarafında, birbirinin ayna görüntüsü şeklinde sıralanmasıdır. 5 Diş dizilerinde her iki simetrinin de görülmesi istenir ancak simetri canlılarda çok az görülebilen bir kavramdır. (Resim 7) 5. Oran ve Tekrar Eden Orantı Güzelliğin matematiksel ifade tarzı olan oran, iki parça arasındaki sayısal ilişkisidir. Tekrar eden orantıda bir yüzey estetik açıdan farklı hacim ve şekilde parçalara bölünmek istenirse aralarında sabit bir oran olmalıdır. Görsel algımız bu dengeyi sağlamaya alışıktır. En güçlü görsel ilişki birbirine dik olan çizgilerdir. Bu yüzden eşitlik için paralel (=), güçlü bir ilişki için (+) kullanılır. devam eden benzer elementin varlığını vurgular. Bu da kompozisyona dinamik bir yapı verir. 6. Balans : Tüm parçaların hiçbiri dışarıda kalmadan, her birinin diğerine eşit şekilde ayarlanmasıdır. Balans karşıt kuvvetlerin dengelenmesinden oluşan bir stabilizasyondur. 7. Çizgiler : Birbirine paralel iki çizgi en uyumlu yapıdır. Çünkü herhangi bir çatışma yoktur. 6 8. Baskınlık : Ünite için şarttır. Renk, şekil ve çizgiler baskınlık faktörü olabilir (12, 13). 2.3 ESTETİK DİŞ HEKİMLİĞİ NEDİR? Estetik diş hekimliği; mümkün olan en inandırıcı doğal diş dizisini kazandırırken, onu en üst standartlara yükseltmek biçiminde tanımlanabilir. Teknolojik gelişmeler sayesinde günümüzde bir hastanın görünüm ve gülüşünü hem sağlık hem de fonksiyon açısından konservatif yöntemlerle daha da iyileştirmek ve güçlendirmek mümkündür. En geniş anlamıyla estetik diş hekimliğinin tüm yönlerini kavramak ve sağlık, fonksiyon ve güzellik üçlemesini benimsemek, diş hekimine ideal diş hekimliği hizmetini sağlamada yardımcı olacaktır. İyi bir estetik diş hekimi, naturel dişleri çok iyi gözlemleyebilen, gözlemlediği açıyı dişlere yansıtabilecek iyi el pratiğine sahip olan kişidir. 1936 yılında Pilkinton diş estetiğini ‘Kendi sanatımızı göze çarpmayan, fark edilmeyen bir hale getirerek doğayı taklit etme veya kendi işimiz ile harmanlama bilimi‘ olarak tanımlamıştır (14). 2.4 NEDEN ESTETİK DİŞ HEKİMLİĞİ? Günümüzde estetik faktörlerin önem kazanması ve görünümünün güzelleştirmek isteyen hastaların sayısındaki artış, diş hekimliği sektörünü estetik diş hekimliği alanında daha fazla gelişmeye yöneltmiştir. Gülüşün yüz estetiği üzerindeki etkisi toplum tarafından kabul edilmiş olup daha güzel gülüşler daha iyi yaşam koşullarına denk tutulmaktadır. Estetik diş hekimliği de diğer estetik dallar gibi kişinin kendisine olan güveninin artmasına yardımcı olur. Yaratacağımız doğal bir gülüş sayesinde kişiler daha dinamik ve genç yüz ifadesine sahip olurlar (4). Estetik girişimlerin dişlere göre ayarlanmasını daha doğru olduğunu savunan Prof. Dr. Robert Goldstein ‘Önce dişlerine estetik müdahale yaptıran bir çok 7 hastasının diğer ameliyatlardan vazgeçtiğini çünkü çok güzel göründüklerini belirlemiştir’ (4). 2.5 ESTETİK VE KOZMETİK DİŞ HEKİMLİĞİ ARASINDAKİ FARKLAR NELERDİR? Estetik ve kozmetik diş hekimliği bir çok çalışmada eş anlamlı olarak kullanılmaktadır (15). Bununla birlikte aynı anlamlara gelmediğini savunan çalışmalar da vardır (16). 1-) Kozmetik restorasyonlarda fiziksel doku toleransları ve doku sağlığına dikkat edilmez. Örneğin hastaya acele güzel bir görüntü temin etmek amacıyla maksiler kesici dişleri üzerine yapılan kronun uzun kenarları enflamasyon ve irritasyona sebep olabilir. Uygun bir periodontal tedavi yapılıp doku reaksiyonlarının kaldırılmasıyla yapılan kron estetik bir krondur. 2-) Kozmetik diş hekimliğinde tedavi kısa dönemli planlanır. Örneğin maksiler anterior bölgede altı üyeli bir geçici köprü kısa süre için güzel görüntü ve fonksiyon sağlayabilir. Bunun yapmak için seçilen teknik ve materyal kısa ömürlü ve ucuzdur. Daimi köprü ise uygun görüntü ve fonksiyon sağlar. Seçilen materyallerin kalitesi önemli olup biyouyumludur. 3-) Kozmetik yaklaşımlar için ideal fonksiyon önemli değildir. Örneğin Nambiyalı bir kadının maksiler kesici dişlerinin insizal kenarının büyük bir bölümünün kozmetik amaçla alınması çiğneme fonksiyonunu olumsuz etkiler. Fakat estetik restorasyonlarda fonksiyonun doğru sağlanması önemlidir. 4-) Kozmetik çalışmalarda doğal yapının korunmasına veya taklit edilmesine önem verilmez. Örneğin maksiler kesici dişin dolgusundaki renklenmeler ve uzunluk farkları anormal bir görüntü yaratır. Bu durumda diş, beyazlatma veya veneer laminate restorasyon uygulamasıyla doğal estetik görüntüye kavuşur. 8 5-) Kozmetik restorasyonlarda çeşitli dental süslemeler uygulanabilir. Örneğin doğal diş minesi üzerine ya da altın kronlar üzerine uygulanan elmas inleyler hareketli parsiyel üzerine uygulanan kristal ya da parsiyel bir protezde maksiler kesici üzerine yapılan para işaretleri ya da altından oluşan incisal kenarlar gibi. Bunların çeşitli kültürlerde sadece güzelliği artırmakla kalmayıp aynı zamanda sosyal statü ve gücü vurguladığı tespit edilmiştir (16). Kısaca kozmetik restorasyonlar dişlerin rengini ve şeklini değiştirerek, kişiye kısa sürede güzel bir görüntü kazandırmak amacıyla uygulanır. Basit teknik ve ucuz materyallerle kısa dönem için planlanır. Fonksiyon ve doku sağlığına pek dikkat edilmez. İdeal estetik diş tedavileri için endodontik, periodontolojik, ortodontik, cerrahi ve prostodontik tedavilerden ortak olarak faydalanılır. Amaç maksimum doğal görüntü, sağlık ve fonksiyonu uzun süreli sağlamaktır (16). 2.6 KAPSAMLI BİR ESTETİK İNCELEME NASIL YAPILIR? 2.6.1 YÜZ KOMPONENTLERİ Dentofasial çekiciliğin bireyin psiko-sosyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmıştır. Yapılan bazı araştırmalara göre dış görünüşümüz toplumsal yerimiz konusunda en önemli etkenlerden biridir. Özellikle de yüzümüz farklı mesajlar vermektedir. Bunlara örnek olarak, Gözler: Yaşam ışıltımızı yansıtır. Parlak ve canlı gözler mutluluğun ifadesi, donuk ve cansız gözler duygusal ve psikolojik açıdan mutsuzluğun ve depresyonun göstergesidir. Göze çarpan elmacık kemikleri: Özellikle gülümseyişte kişinin mutluluğunu gösterir. Sağlıklı ve parlak dişler: Genel vücut sağlığını 9 Düzgün konturlara sahip bir ağız: Gençliği ve canlılığı Yapılı ve iri bir çene: Güçlü kişilikleri temsil eder. Aksine zayıf ve küçük bir çene utangaç, çekingen kişiliği gösterir. Doğumumuzdan itibaren vücudumuz ve yüzümüz hem sosyal hem psikolojik gelişimimizi etkileyecektir. Bunun yanında estetiği etkileyen faktörler de vardır. İdeal estetik kavramı coğrafik konum, etnik ve sosyal yapıya göre değişebilmektedir (10). Örneğin yüz binlerce yıl önce Maya’lar arasında ön dişlerin ön yüzeylerine turkuaz, yeşim ve hematit gibi yan değerli taşların yerleştirilmesi, daha çok kadın sanatkarlar tarafından yapılan çok gelişmiş bir uygulamaydı. Amerika Birleşik Devletleri ‘nde 20. yüzyılın başlarında altınlarla dolu bir ağız hem estetik hem de zenginlik ve prestij gösterisi olarak kabul edilirdi. Aynı şey bizim Anadolu insanımız için de söz konusudur. Bu durumun azalmış olmakla birlikte, hala devam ettiğini söylemek mümkündür (17). Günümüz Türkiye’sinde estetik olarak kabul edilmeyen altın kronlar hala Türkmenistan gibi bazı ülkelerde itibar ve zenginlik göstergesi olarak kabul edilmektedir (18). Diş hekimleri de estetiği geliştirmek amaçlı çalışmalar yapan önemli bir grubu oluşturmaktadır. Hastaların bir çoğunun başvurma nedeni beğenilmeyen fasial estetik ve göze hoş görünmeyen bir gülümsemedir. Bu tip şikayetlerle başvuran hastalarda incelenmesi gereken bazı kriterler vardır. Genel olarak hasta incelememizde yüz, dişdudak ilişkisi ve diş-diş eti ilişkisine bakılır. Yüzün incelenmesinde simetri ve orta hat önemlidir Diş-dudak ilişkisinde de dişlerin görünürlülüğü, gülme hattı ve diş-diş eti ilişkisinde ise renk, gingival marjinler, kontaklar, gingival yükseklik, gingivanın kapladığı alan önemlidir. Klinik olarak estetik öncelikle baş ve yüz tiplerinin tanımlanmasıyla başlar. Bizim için estetik açıdan öncelikli olan kranial tabandır. Boyutsal ve topografik 10 karakteristikleri açısından yüzün rehber düzlemini oluşturur. O nedenle yüz tipleri baş formlarıyla uyumlu olarak karşımıza çıkar. İki tip baş formu vardır. 2.6.1.1.1. Dolikosefal baş formu: (Resim 8) Yüz dar, uzun ve çıkıntılıdır. Kafatası horizontal olarak uzun, sagital boyut transversal boyuttan uzundur. Kafa tabanı düz ve uzundur. Ön ve arka kafa kaidesi arasındaki açı artmış, maksilla kafa tabanına göre öndedir. Mandibula büyüme yönü aşağı ve geriye doğrudur. 2.6.1.1.2. Brakisefal baş formu: (Resim 9) Yüz geniş, kare şeklindedir. Kafatası geniş daha yuvarlak ve küresel, kafa tabanına diktir. Açısal olarak ön ve arka kafa kaidesi arasındaki açı daralmıştır. Maksilla kafa tabanına göre geride mandibula öne ve yukarı konumlanmıştır. 11 2.6.1.2. Yüz formları 2.6.1.2.1. Leftofroskobik Yüz Formu: (Resim 10) Burun dikey olarak uzun ve çıkıntılı, alın da çıkıntılı bir görünüme sahiptir. Frontal sinüsler geniştir, gözler daha derinde yerleşmiş yüz açık ve düzdür. Dudaklar alçak pozisyonda fasial profil retrognatik maksiller ark dar, uzun ve ilerdedir. Damak derindir 2.6.1.2.2. Öroskobik Yüz Tipi: (Resim 11) Burun geniş az çıkıntılıdır. Alın yuvarlak hatlı ve şiş görünümlüdür. Frontal sinüsler ince, gözler yüzeydedir. Yüz geniş olmakla birlikte alt dudaklar daha çıkıntılıdır. Fasial profil dik ve konkavdır. Maksiller ark kısa, damak ise sığdır (19). 12 Yunan hekim Gallien (131-201)’de yaptığı bir çalışmada yüz tipleri ve karakterler arasındaki uyum araştırılmıştır. Buna göre insan yüz şekilleri dört farklı modelde gruplandırılmıştır (20). a-)Empatik insan: Hacimli bir vücuda sahip olup, yavaş hareket eden sakin ve durgun bir karaktere sahiptir. b-)İyimser insan modeli: Sağlıklı bir yapıda olup gelişmiş torakslara ve spontan jestlere sahip neşeli karakterlerdir. c-) Sinirli insan modeli: Uzun bir yüz formu ve geniş bir üst esktremiteye sahiptirler. Geniş beyinsel alan dikkati çeker. d-) Sinirli, huysuz insan modeli: Dikdörtgen bir baş formuyla beraber düz kaşları olan coşkulu ve ateşli karakterin egemen olduğu tiptir. Sert ve çıkıntılı kas hatları özelliklerindendir (20). Yüzün genel olarak incelenmesinde parietal düzlemler ve frankfurt horizontal düzlemleri önemlidir. Bu düzlemlerde ilk dikkati çeken fasial simetridir. Yüzü de bölümlere ayırarak inceleyecek olursak: Birinci üçlü (Yüzün üst üçlüsü): Alın düzlemini içerir. Aşağıda orbita üst kenarı, yukarıda saçların başladığı çizgiye kadar devam eder. İkinci üçlü (Yüzün orta üçlüsü): Periorbital saha, burun (burun kanatları, colimella bölgesi), yanaklar (molar bölgesi, infraorbital saha ve paranazal saha) bölgesini içerir. Orbitanın üst kenarı ile okluzal plan arasında kalan sabit bölgedir. 13 Üçüncü üçlü (Yüzün alt üçlüsü) Dudaklar (dudaklar kapalı olduğunda tüm dişleri tamamen örtebilmelidir. Gülme anında da diş etinden itibaren 2mm. dişlerin ön yüzeylerinden 3-5 mm görülebilmelidir. Dişler, hem dinlenme anında hem de gülümseyişte görülebilmelidir. Çene (simetrisi, büyüklüğü ve şekli önemlidir) Submental saha ve çene açısı (normal, dar, geniş) incelenmelidir (21). Yüze profilden bakıldığında: Yüz uzunluğu: Trichion ve gnathion noktaları arasında ölçülür. (Resim 12–a) (Resim 12-b) (Resim 12-c) Yüzün üst üçlüsü: Glabella ve subnazal nokta arasıdır ve yüzün %30’luk kısmını oluşturur. Orta üçlü ve alt üçlüsü %35’lik kısımlarını oluştururlar. Yüzün orta üçlüsü: Burun: Nasion noktası genellikle üst göz kapağı hizasında bulunur. Burada önemli olarak iki açı bulunmaktadır. Bunlardan ilki nazofasial açıdır. Nazofasial açı, nasion-gnathion arası düzlemin burun kenarı ile yaptığı açıdır. Normali 30-35 14 derecedir. İkincisi nazolabial açıdır ve normalde 90-110 derece arasındadır ancak üst dudağın protrüzyonuna ya da retrüzyonuna bağlı olarak değişebilir. Gözler Yanaklar Yüzün alt üçlüsü: Dudaklar (üst dudakla alt dudak arası mesafe 2 mm olmalıdır). Labiomental kıvrım Çene (Boyun bölgesi, zigomalar bölgesi ve burunla ilişkileri önemli). Submental saha Cunnigham insanların fiziksel güzelliklerinin matematiksel bir çerçevede araştırılmıştır. Yarısından fazlası güzellik yarışmalarında finalist olan 50 bayanla çalışılmış ve sonuçlar şöyle açıklanmıştır. 1-Gözlerin genişliğinin tüm yüze oranı 3/10 2-Çene uzunluğu tüm yüzün 1/5’i 3-Göz ile kas arası mesafe yüzün vertikal uzunluğunun 1/10’u 4-Burunun kapladığı alan tüm yüz alanının %5’inden küçük 5-İki commisura arası ağız genişliği tüm yüz genişliğinin yarısı olmalıdır (22). (Resim 13 a-b) 15 (Resim 13 c-d) (Resim 13 e-f) 2.6.2 DİŞSEL KOMPONENTLER Bir insanın genel yüz hatları dahilinde onu güzel gösteren en önemli etkenin gözlerden sonra belki de dişler olduğu söylenebilir (9). Yüzün yapılarının genel oranları olduğu gibi dişler de yüze göre bazı oranlar çerçevesinde incelenir. Dişlerin yüze uyması da insanı cazip kılan, onu güzel gösteren en önemli etkenlerden biridir (9). Restore edeceğimiz dişlerde dikkat etmemiz gereken pek çok faktör vardır. Diş komponentlerini sıralayacak olursak Restore edilecek dişte: Büyüklük, biçim, şekil, renk, doku, oranları, yiv ve olukları önem taşır Çevre dişlerde Çevre dişlerle oranı, denge, sıra ve düzen, kontaklar, embraşürleri önemlidir. Genel olarak: Gingival konturlara, form ve dudak yapısına, gülme hattı, orta hatla ilişkisi dikkate alınmalıdır. Biyolojik ve fonksiyonel açıdan tedavinin şekli ve kullanılacak materyaller hekim tarafından seçilmelidir. Öncelikle doğal dişlerin büyüklüğü, yapısı, dokusu, rengi ve oranları incelenmelidir. 16 2.6.2.1 Büyüklük Büyüklük sadece diş estetiğinde değil tüm vücut estetiğinde önemlidir. Dişlerde tek başına büyüklükten çok, genel olarak yan dişlerle uyumlu büyüklüğü ve yüze göre büyüklüğü önemlidir (23). Yapılan bazı araştırmalar (9) yüzdeki bazı ölçümlerle, üst ön dişler arasında birtakım ilişkilerin varlığını ortaya çıkarmıştır. Örneğin; burun genişliği ile üst ön altı dişin genişlikleri toplamı uyumlu olmalıdır. Bilindiği gibi burun kanatlarından inen dikler kaninlerin tam ortasından geçer. İşte sağ ve sol kaninlerin tam orta noktaları arası mesafe, burun genişliğine eşittir. Buna göre ön grup dişler (santral, lateral, kanin) a)Dar (30mm) b)Orta (35mm) c)Geniş (40mm) olarak üç gruba ayrılır. Fakat dişlerin gerçek genişliği biraz daha fazla olur. Çünkü kaninlerin tam orta noktasından ölçüm yapılmıştır. İnsanlarda yapılan antropolojik ölçümler sonucunda da bazı değerler elde edilmiştir (9). *Filtrum genişliği, üst birinci kesicilerin genişlikleri toplamına eşittir. *Üst birinci kesici dişin genişliği burun genişliğinin 1/4 ‘üne eşittir. *Üst birinci kesici dişin genişliği filtrum genişliğinin ½’sine eşittir. *Üst birinci kesicinin genişliği, zigomalar arası genişliğin 1/16’sına eşittir. *Üst kaninlerin genişliği yüz genişliğinin 1/19’una eşittir. *Üst birinci kesicinin boyu, yüz yüksekliğinin 1/20’sine eşittir. *Üst ön dişlerin mesio-distal boyutlarının toplamı zigomalar arası mesafenin 1/3’üne eşittir (9). Sadece tek bir diş restore edilecekse öncelikle simetrik diş, eğer o da eksikse yandaki dişin büyüklüğü kriter olarak alınmalıdır. İnsizal kenarların takibi de yol gösterici olabilir (23). 17 Eğer diş aktif sürme evresindeyse ve bir restorasyon planlanıyorsa boyutlar önceden tahmin edilebilmelidir. Genç hastalarda üst dudak çizgisi ve dişin insizal kenar estetik olarak önemlidir. Maksiller santral kesici dişin insizal kenarının konumu belirlendikten sonra, diş orantılarının ve diş eti seviyelerinin insizal kenarın rehberliğinde kolaylıkla elde edilebilir. Maksiller santral kesici diş için ortalama kron uzunluğu değerleri 10.4 ile 11.2 mm arasında değişmektedir (24). Bunun yanı sıra santral kesici dişin lateral kesici dişten 2-3 mm, kanin dişten 1-1.5 mm daha geniş olduğu, kanin dişin de lateral kesici dişten 1-1.5 mm daha geniş olduğu görülmektedir (25). İnsizal kenarın uzatılması genellikle insizal aşınma, kısa kron boyu veya estetik olmayan diş/kron orantısının giderilmesi durumlarında endikedir. Aşırı uzun kron boylarında, estetik olmayan diş/kron orantılarında ya da periodontal sorunlar nedeniyle ortaya çıkan uzamış diş görüntülerinin giderilmesi için, insizal kenarın kısaltılması da söz konusu olabilir. Üst ön dişlerin üst dudak çizgisinden 2-3 mm uzun olması estetik olarak ideal olarak kabul edilir (26). Genç insanlarda ağız hafif açık iken maksiller dişlerin insizal kısmının yaklaşık 3.5 mm’lik bölümü görünür, mandibuler dişler ise belirgin olarak gözlenebilir (27). Üst ön dişlerin dudak ilişkileri kişinin genç ve yaşlı görünümünü etkileyen faktörler arasındadır. Yaş ilerledikçe kasların gerginliği azalmaktadır. Bu maksiller kesicilerin görünürlüğü azalırken mandibuler kesiciler gittikçe daha görünür hale gelir. Üst santral dişlerin gülümseyişte ortaya çıkmaması kişiye yaşlı bir görünüm verir (27). Gülme esnasında dişlerin görünürlülüğü hesaplandığında erkeklerde 1.91 mm kadınlarda 3.40 mm olduğu gözlemlenmiştir (20). Dişlerin uzunluğu kadar genişliği de önemlidir. Uzunluk ve genişliğin orantılı olması gerekli bir faktördür. Özellikle diastema kapatmada bu oranların iyi ayarlanamaması hastaya kötü bir görünüm sağlayacaktır. Sears’a göre (9) üst ön altı 18 dişin genişliği zigomalar arası mesafenin 1/3.3 ‘ü kadar olmalıdır. Lee’ye göre (9) burun kanatlarından indirilen çizgi kaninlerin tepe noktalarından geçmekte olup, bu çizgiler arasında üst kesiciler ve kanin dişler konumlanmalıdır. Justi’ye göre (9) ise tüberler arası ve trigonum retromolare arası mesafenin toplamı 5’e bölünürse üst ön altı diş için gerekli mesafe elde edilmiş olur. Alt 6 ön dişin m-d boyutları toplamı toplamı, üst 6 ön dişin m-d boyutları toplamının 4/5’i kadardır (9). (Resim 14) Önemli bir nokta da kesici ve kanin dişlerin servikal genişlikleri genellikle birbirine eşittir. Kaninle olduğu kadar santral dişler arası büyüklük farkı da göze hoş görünmeyen tablolar ortaya çıkarır. Bu durum özellikle yüksek gülme hattına sahip kişilerde göze batar. 2.6.2.2. Biçim ve şekil Estetik restorasyonlarda en ideal olanı dişlerin doğal şeklidir. Eğer simetrik diş yoksa çevre dişlere göre diş şekillendirilir. Yüz şekli de diş şeklinin karakteristiği yansıtır. Beğenilmeyen bir diş şeklini düzeltmek için genellikle yüz şekline bakılarak karar verilebilir. Hastanın fotoğrafları ve modeller bize bu konuda yardımcı olacaktır (28). Dişleri şekillerini üçgensel, kare, oval olarak üç gruba ayırabiliriz. Kare Dişler: Karakteristik olarak vertikal yüz uzunluğu gelişmiş ve dişleri yüz yapısına uygun gelişmiştir. Servikal bölgede neredeyse kurvatür içermezler. Bu formlarından dolayı kontak alanı genişliğinin en büyük olduğu dişlerdir. Kesici 19 dişlerin kontakları labiolingual yönde kesici kenarla aynı hizadadır. İnsizal yönde hemen hemen insizal köşeye uzanır. Bu dişler komşusu ile noktasal kontaktan ziyade yüzey kontağı halindedir. Kanin kontakları da nispeten kesici kenara yakındır ve labiolingual yönde kesicilerle aynı hizadadır (29). (Resim 15) Üçgensel Dişler: Geniş kronlarına karşın servikal bölgelerinde (kole) belirgin bir daralma gösterirler. Bu da dişlere konik bir form verir. Keser dişlerde kontakt (özellikle üst keserlerde) insizoapikal yönde kesici kenarda başlar. Linguale doğru bir daralma gösterdiklerinden labiolingual olarak hafifçe labialde yer alırlar. Bu gruptaki kanin dişler son derece köşeli hatlara sahiptir. Mezyal kontakları kesici kenara yakın, distal kontakları distal yüzün hemen hemen ortasındadır (29). (Resim 16) Oval dişler: Santral çizgi düzgün ve incedir. Marjinal kenarla yuvarlak hafif açı yapar. Bu diş tipi üçgensel ve kare diş tipi arasında geçiş tipidir. Yüzeyleri genellikle dışbükeydir. Kesicilerin mezyal kontakları insizoapikal yönde kesici 20 kenardan itibaren kron yüksekliğinin ¼ ‘ünde başlar. Labio-lingual yönde mezyal kenarın hafifçe lingualindedir (29). (Resim 17) Kesicilerin distal kontakları da aynı labiolingual pozisyondadır ancak insizogingival yönde kenardan itibaren kron yüksekliğinin yarısı ya da 1/3 ‘ünde başlar. Oval kaninlerin kontak ilişkisi kare kaninlerdeki ile aynı özelliklere sahiptir. Yani kontakları kesici kenara yakındır (29). Diş şekillerini kolayca sınıflandırmak ve bunları yüz şekilleri ile ilgili olarak gruplara ayırabilmek kolay değildir. Ancak yüz ve diş şekilleri arasında bir uyum varlığı araştırmalar tarafından sunulmaktadır. Yazarlar yüzün yumuşak kısımları ile dişlerin şekli arasında da ilişki kurmaya çalışmışlardır. Örneğin Gerber (9) burun şekli ile üst birinci kesici dişler arasında uyum sağlanmasını önermiştir. Buna göre geniş burunlu insanlarda geniş ve kare diş, yukarıdan aşağıya doğru genişleyen burunları olan hastalarda da kolesi dar, kesici kenarı geniş dişler daha estetik olmaktadır. Alın ve yanaklar bombeli ise dişin vestibül yüzeyi de bombeli, alın düz ve yanaklar çökük ise düz olmalıdır (9). Üst ön dişlerin şekillerinin cinsiyet ile de yakın ilişkisi söz konusudur. Genellikle kadınlarda, kadın vücudunun özelliklerine uygun yuvarlak konturlu dişler bulunurken, erkeklerde daha köşeli ve keskin hatlı dişler bulunmaktadır (9). 21 Yüze ait bazı eğimler ve ölçümler de ön dişlerin şekli ile yüz şekli arasında bir ilişki bulunması gerektiğini doğrular. Bu eğimler ve ölçümler ön dişlerin temel şeklini belirler. Genellikle yüzün her iki tarafındaki eğimle simetriktir. Protetik diş hekimliğinde dişlerle dudaklar birlikte düşünülmelidir. Dişler daima dudakların hemen gerisinde yer almış olmalıdır. Çok ilerde olursa hemen dikkati çekecek buna karşın çok geride olursa yeterli ilgiyi çekemeyecektir. Ağzın bu bölgesine baktığımız zaman diş ve dudakları bir bütün olarak görmemiz ve bu bütünlüğü de yüzün genel hatları dahilinde onunla uyum içerisinde düşünmemiz gerekir (9). (Resim 18 –a) (Resim 18-b) ( Resim 18 a ve b’de Dişlerde kron boyu uzatılması yapıldıktan sonra dudak ve dişetiyle uyumu şekilde görülmektedir.) 2.6.2.3 Dişlerin oranları Dişlerin oranları denildiği zaman iki durum anlaşılır. Birincisi her bir dişin kendi uzunluğu ile genişliğinin oranı, ikincisi ise dişlerin birbirleriyle olan oranlarıdır. Güzel bir görünüm elde edebilmek için bu iki oranın da uyumlu olması gerekir (3031). Örneğin iki diş aynı genişlikte fakat farklı uzunlukta olduğunda uzun olan diş daha dar görünecektir. Diş oranları hakkında bazı teoriler ortaya atılmıştır. Dişin genişliğinin yüksekliğine oranı; ön dişler için 0.7/1 dir. Bu oran altın orana çok yakın bir orandır (32). 22 (Resim 19) Diş oranları hakkında kabul edilen genel konsepte göre santral kesicinin yüksekliğinin genişliğine olan oranı 10/8 olmalıdır. Bu 10/6 ‘ya kadar estetik olarak kabul edilebilir. Genişlik uzunluğun %80 ‘ini geçmemelidir (23). Yine farklı bir çalışmada (33) keser ve kaninlerin uzunluk/genişlik oranının %77-86 arası olduğu gösterilmiştir. Bir diğer oran da dişlerin genişlikleri ve birbirleriyle arasında olan orandır. Bu oran literatürde altın oran olarak kabul edilir. Altın oranlar diş hekimliğinde ideal yüz ve gülüş estetiği elde etmek için kullanılır. Altın oranlar tarih boyunca sanatta, mimaride ve matematikte ideal oranları yani estetiği elde etmede kullanılmıştır (23). (Resim 20) Yalnız her zaman bu mümkün olmayabilir. 23 (Şekil 1) Altın oran öncelikle yüz komponentleri arasında geçerlidir. Kısaca açıklamak gerekirse; Burun yüksekliği (A) nin üst çene (B) yüksekliğine orani 1.000: 0.618. Burun ve üst çene yüksekliğinin toplami (A + B) alt çene yüksekliğine oranı (C) 1.618: 1.000 dir. Alt çene yüksekliğinin (C) üst çeneye oranı(B) 1.000: 0.618 dir. Orofasiyal yüksekliğin (B + C) burun yüksekliğine oranı ise (A) 1.618: 1.000’dir. Her bir yüksekliğin birbirine oranı yine 1.618’dir. Şimdi de dişlerin altın oranlarından bahsedelim. Dişlere önden bakıldığında ön kesici dişin genişliğinin yan kesici dişe oranı 1.618 dir. Yan kesici dişin genişliğinin köpek dişine oranı yine 1.618’dir. Bunun yanı sıra santral diş 1.618, lateral diş 1.0, kanin diş ise 0.618 oranında görünürlülüğe sahiptir. Bu oranı elde edemediğimiz durumlarda görsel olarak ideal bir oran varmış gibi göstermek için ışık, yüzey ve renk oyunlarından faydalanabiliriz (32). 24 Gülümsediğimizde “negatif boşluk” dediğimiz ağız köşesiyle köpek dişinin ortasındaki köşeye kadar olan mesafe, ön 2 kesici ve kanin dişinin ön yüzeyindeki köşeye kadar olan mesafeye oranı 1/1.618 dir. Negatif boşluk çok önemlidir. Bu karanlık alan gülüşün dişlerle ve yüzle olan uyumunda denge oluşturur. Gülüşe derinlik ve gizem katar (32). Ayrıca dişlerin tek tek büyüklüklerinden başka, bir dişin çeşitli bölgelerinin ölçümleri ile yüz ölçümleri arasında da bir ilişki vardır. a) Alının genişliği ile üst birinci kesici dişin kole bölgesinde 1/3 gingival genişliği ile ilişkilidir. b) Zigomalar arası genişlik ile aynı dişin orta kesiminde en geniş yeri ilişkilidir c) Naso-labial sulkusları arası genişlik ile aynı dişin kesici kenar arası genişliği ilişkilidir (9). 2.6.2.4. Dişin dokusu: Çocuk ve gençlerde sürmesini henüz tamamlayamamış olan dişler yüzey yapısı olarak da olgunluğa erişememişlerdir. Küçük çocukların doğal dişlerinde tipik şekilde girinti çıkıntılar gözlenirken, orta yaşlarda diş yüzey yapısının daha düzgün olduğunu görebilmekteyiz. Fiziksel ve diğer nedenlerle diş dokusu sürekli abrazyona maruz kalmaktadır ve sonuçta dişin dokusu devamlı değişmektedir. Bu bilgilerin ışığında yapılan restorasyonlar da diş dokusunu aynen taklit etmelidir. Düzgün yüzeyler ışığı daha iyi yansıttıkları için daha beyaz ve parlak görünecektir (34). Yapılan restorasyonlarda bu fark kolayca farkedilebilir. Bir önemli detay da anatomik detayların ve özellikle de horizontal çizgilerin verilebilmesidir. Böylece natürel dişlere en yakın yüzey yapısı elde edilir (23). 25 2.6.2.5. Düzen ve yerleşim: Güzel bir gülüş için gerekli kriterlerden biridir. Özellikle de iki simetrik dişin farklı yerleşimi estetiği kötü yönde etkilemektedir (30). Bunun yanı sıra dişlerin pozisyonlarının, gülüş estetiğinde mutlak gerekli olmayan bir koşul olduğu ve düzgün pozisyon ve dizilimde dişlere sahip olmayan kişilerin de güzel bir gülüşe sahip oldukları ortaya konmuştur (35). (Resim 21) (Resim 22) Tedavi alanında farklı teknikler kullanılabilir. Fakat ortodontik tedavi ilk seçim olmalıdır. Pozisyon kusurları, okluzyon ve diş eti konturü açısından en ideal tedavidir. Ortodontik tedavi uygulanamıyorsa ya da uygulanması tercih edilemiyorsa kompozit restorasyon, laminate ve full kronlar uygulanabilir (30). Yapılan restorasyonlarda fiziksel konturlar verilmeli, insizal kenarlar doğru ve diş formuna uygun olmalıdır. Bunun yanı sıra dişlerin ark üzerindeki yerleşimleri de önemlidir. Fazla lingual veya vestibülde olan dişler çeşitli restorasyonlarla düzeltilebilir (23). 2.6.3 Diş Hekimliğinde Renk Kavramı İnsanlarda en önemli iletişim araçlarından birisi olan ve kişisel çekiciliği belirleyen gülümsemenin başlıca bileşenleri sağlıklı ve estetik görünümü olan dişler, dudaklar ve diş etleridir (36). Bu bağlamda, çağdaş diş hekimliği, hastanın doğal dişsel görünümünü ve fonksiyonunu korumayı ya da geri kazandırmayı amaçlayan, estetiğin özel olarak önem taşıdığı bir bilim dalıdır. Sosyo-kültürel yapıya ve kişisel 26 seçimlere göre değişmekle birlikte diş hekimliği estetiğinde asıl amaç doğal dişler, diş etleri, dudaklar ve bir bütün olarak yüz ile uyumlu bir diş dizisi hazırlamaktır (36, 37). Günümüz teknolojisinin ve malzemelerinin gelişmesi ile şekil ve boyut bakımından diş ve komşuluğundaki yapıların hemen hemen aynılarının elde edilmesi mümkün olabilmektedir. Bununla birlikte, renk eşleştirmesi bugün de diş hekimleri açısından önemli bir sorun olmaya devam etmektedir (38, 39). (Resim 23) Renk: Gözlemcinin subjektif bir deneyimi olan renk, bir cisim ile ışık enerjisinin fiziksel etkileşimine verilen psiko-fiziksel bir yanıt olarak tanımlanabilir (40, 41). İnsan tarafından renklerin algılanması ışığa, ışığın cisimler tarafından yansıtılışına ve öznenin göz yardımıyla beyne iletilmesi sayesinde gerçekleştirilir. Kısaca rengin algılanmasında üç faktör karşımıza çıkmaktadır. Bunlar; ışık kaynağı, gözlenen cisim ve gözlemcidir(37, 41, 42). Işık: Elektromanyetik spektrum 380nm’den 770 nm’ye kadar olan aralığı, görünen spektrumdur. Renkler, bu spektrumdaki ışığın değişik dalga boylarıyla eşleştirilmiştir (40, 43). Örneğin mavi-kısa, yeşil-orta ve kırmızı ise uzun dalga boylarıyla tanımlanmıştır. Her ışık kaynağı, bu spektrum içindeki ışığın farklı 27 miktarlardaki değişik dalga boylarını içerdiğinden, cismi aydınlatan ışık kaynağı rengin algılanmasını etkilemektedir (40, 44). Cisim: Cismin ışığı yansıtma veya soğurma miktarları cismin renk özelliklerini belirlemede önemlidir. Bu özellikleri bir eğri şeklinde grafiksel olarak göstermek ve böylece rengi sayısal ifade etmek mümkündür (41, 43, 45). Gözlemci: Gözlemciye ilişkin faktörler, rengin belirlenmesindeki son bileşendir. Bilindiği gibi, gözün ışık-renk dalgalarındaki titreşimleri retina üzerindeki reseptörlerle algılaması ve bu uyarıları optik sinir aracılığı ile beyne göndermesi sonucunda renk kavramı oluşmaktadır (36, 37, 40, 42). Yansıyan ışık retina üzerine geldiğinde, ışığa duyarlı sinir hücreleri olan çubuk ve koni hücreleri tarafından algılanır (37, 40). Çubuk hücreleri bakılan nesnenin biçimini siyah beyaz olarak algılarken, koni hücreleri yalnızca kırmızı, mavi, yeşil ışığa duyarlı olan üç tür renkten meydana gelir. Göz üç temel birleştirici renk olan kırmızı yeşil ve maviye tepki verir ve beyin diğer renkleri bu üç rengin farklı kombinasyonları olarak algılar. İnsan gözü 400-500 nm arasını mavi, 500-600 nm yeşil, 600-700 nm arasını kırmızı olarak algılar. Doğadaki tüm renkler yalnızca bu üç dalga boyunun farklı yoğunluklarda kullanılmasıyla elde edilir. Üçünün %100 karışımıyla beyaz, her bir eleman %0 oranına indirgendiğinde ise ışıksızlık yani siyah renk ortaya çıkacaktır (36, 37, 40, 42). İnsanlar iki çeşit renk algılayabilirler. Işık yayan bir cismin rengi direkt renk, aydınlatılmış bir cismin rengi de yansıyan renk olarak adlandırılır. Işık yayan cisim güneş gibi doğal veya ampul gibi yapay olabilir. Yansıyan renk aydınlatılmış bir cismin rengidir. Bu renk cismin yüzeyinden ve yüzeyin iç kısmından yansıyan ışığın bir birleşimidir. 28 Rengin boyutları: Rengin algılanmasına etki eden diğer bileşenler rengin fiziksel boyutlarıdır. Munsell’e göre renk hue, value ve chroma boyutları ile açıklanır (36, 37, 40, 44). 1-)HUE( Renk, renk çeşidi): Gerçekte retina üzerinde etkili olan ve spesifik bir dalga boyundaki ışık tarafından yaratılan spesifik renk demektir. Mavi, yeşil, kırmızı ve sarı gibi sözcüklerle ifade edilen rengin kendisidir. 2-)CHROMA (Renk miktarı): Örneğin bazı dişler diğerine nazaran daha sarı görünürler. Renk çeşidi (hue) aynıdır, yani sarı her iki dişte de sarıdır. Fakat birindeki sarı ötekine nazaran daha çoktur. Yani chroma bir doygunluk anlamına gelir. 3-)VALUE (Parlaklık): Parlaklıktaki değişiklikler bir rengin (hue) siyah veya beyaz ile sulandıracak olursa sonuç daha açık renkte ve parlak bir diş olur. Şayet dişin sarı rengi siyah ile sulandırılacak olursa bu defa sonuç daha koyu renkli ve mat bir diştir. Dişlerin içindeki siyah ve beyazın rölatif miktarı o dişin açık va ya koyu olmasını sağlar (9). Rengin ölçülmesi: Rengin yalnızca algılanmasında değil, başkalarına anlatmaya çalışılmasında da büyük sorunlar yaşanmaktadır(43, 45, 46, 47). Bu karmaşanın çözümü ve rengin standart, sayısal değerlerde tanımlanabilmesi için geliştirilen çeşitli renk ölçekleri arasında Munsell ve CIE Lab en çok kullanılan ölçeklerdir. Günümüzde bilgisayar sistemleri ile sayısal görüntülerin kliniklerden labaratuvara direkt olarak iletilebilmesi nedeniyle, bu sistemlerde kullanılan RGB gibi renk ölçekleri de dolaylı olarak diş hekimliği uygulamalarında yer almaktadır (40, 48). a-) Munsell sistemi: Rengi üç boyutlu olarak tanımlamak amacıyla kullanılan Munsell sisteminde tonlar beş temel (kırmızı, sarı, yeşil, mavi ve mor) ve 10 ara renge ayrılır. 29 Değer beyazdan siyaha doğru 11 derecede tanımlanırken, doygunluk 15 seviyede gösterilir (38, 45, 47). b-) CIE Lab: Gözdeki üç farklı renk ( kırmızı, yeşil ve mavi) reseptörünü temel alan renk algılama teorisine göre tanımlanmış bu renk ölçeği üç boyutlu bir ölçektir ve renk düzeneğinde L, a ve b olarak gösterilen eksenler bulunur. L değeri cismin siyahbeyazlığı açıklık koyuluğu ile ilgilidir. Saf siyah 0 L değerine sahipken, saf beyazın değeri ise 100 dür. a değeri kırmızı-yeşil eksenindeki rengi tanımlar. Pozitif a rengin kırmızı bileşeninin, negatif a ise yeşil bileşeninin fazla olduğunu gösterir. b değeri sarı-mavi eksenindeki rengi belirler. Pozitif b sarı bileşeninin, negatif b ise mavi bileşeninin daha yoğun olduğunu gösterir. a ve b koordinatlarının beyaz ve gri gibi nötral renklerde sıfıra yakın yaklaşırken, daha doygun ya da yoğun renklerde ise artmaktadır (37, 40, 49). c-)RGB: RGB modeli (red, green, blue) doğada mevcut olan tüm renkleri elde edebilmek için kırmızı, yeşil ve mavi rengi karıştıran bir sistemdir. Her renk %100 oranında karıştırıldığında beyaz, %0 oranında karıştırıldığında ise siyah elde edilmektedir. Bu sistem genelde bilgisayar ekranları veya katodik televizyon tüpleri gibi doğrudan emilimle çalışan cihazlarda kullanılmaktadır (49, 50). Diş rengi, diş renginin algılanması ve diş renginin saptanması Dişler tek bir renkten oluşmaz polikromatiktir. Dişlerin renkleri klinikte saptamak için geliştirilmiş kantitatif analiz yöntemi yoktur. Bununla birlikte sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır. Bunlar: *Kron minesinin rengi *Dentinin renk tonu *Kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı 30 *Dişlerin okluzal ve insizal kenarlara doğru artan servikalde azalan mine kalınlığıdır (51). Diş ile ışık arasındaki etkileşim diş rengini belirlemektedir. Işık dişe çarptıktan sonra gözlemcinin gözüne ulaşana dek diş içindeki düzensiz ışık yollarını izler ve bu yollardaki diş dokularının soğurma katsayılarına bağlı olarak diş rengini oluşturur (52, 53). Hem fiziksel hem de kimyasal olarak kemiğe benzeyen dentin ise dişin en büyük bölümünü oluşturduğundan, diş renginin oluşturan asıl bölüm olarak kabul edilir (44, 54, 55). Normal mine mavi-beyaz ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıklarını gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görünür. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri daimi dişlerden daha beyazdır. Yaşlanma hem aşınma hem de farklı iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu ve yapılan endodontik tedaviler diş renginin koyulaşmasına yol açar. Ayrıca sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve pulpa taşları da dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir (51). Diş renginin dağılımı : Renk yelpazesi ve dişin farklı bölgelerindeki renk dağılımı birçok araştırmacı tarafından tanımlanmıştır. Genelde üst ön dişler alt ön dişlerden biraz daha sarıdır. Üst santral keserlerin renk değerleri yan keserlerden ve kaninlerden daha fazladır (56, 57). Erkek ve kadınların diş renkleri arasında renk açısından herhangi bir fark olmadığını gösteren çalışmaların yanısıra, kadınların diş renklerinin daha beyaz ve daha az sarı olduğunu gösteren araştırmalar da bulunmaktadır (58, 59, 60). Bu konuda yapılmış olan araştırmalardan biri de Ulusoy ve Kesercioğlu’nun (61) seramikteki 31 renk uyumsuzlukları ile ilgili tartışmalara yardımcı olabilmek amacıyla değişik yaş ve cinsiyetteki bireylerin anterior bölge dişlerinde en çok görülen renk gruplarının belirlenmesi olmuştur. Araştırmalarında 272 kadın ve 228 erkek toplam 500 hasta değerlendirilmiştir. Tüm bireylerin renk tesbitleri vita seramik setinin renk skalasıyla doğal ışık kaynağında gerçekleştirilmiştir. Renk alma sırasında objenin direkt olarak gün ışığına maruz kalmasına özen gösterilmiştir. Vita renk skalası dört ana grup altında toplanmaktadır. Bu gruplardan A serisi kızılımsı-kahverengiyi, B serisi kızılımsı-sarıyı, C serisi gri renk tonlarını, D serisi ise kızılımsı–gri renklerini kapsamına almaktadır. (Resim 24) Elde edilen bulgulara göre kadınlarda en çok görülen renkler 18-30 yaş arasında B2 ve A3, 30-50 yaş arasında A3 ve B3, 50 ve daha yukarı yaşlarda A3’dür. 272 Kadın hasta genelinde renk skalasındaki renk sıralaması ise A(%37.87), B(%37.50), C(%14.71), D(%9.93) şeklindedir. Araştırmaya göre erkeklerde en çok görülen renkler ise 18-30 yaş arasında B2 ve B3, 30-50 yaş arasında A3, B2, B3 50 ve daha yukarı yaşlarda ise A4tür. 228 Erkek hasta genelinde renk dağılımı ise; 32 B(%41.67), A(%27.63), C(% 17.98), D(%12.72) şeklindedir. Sonuç olarak kadınlarda A ve B serisinin erkeklerde ise B serisinin çoğunlukta olduğu gösterilmiştir (61). Doğal diş rengi yaşla birlikte daha koyu ve daha sarı renge doğru değişmeye eğilimlidir (56, 60, 62). Fizyolojik aşınma nedeniyle insizal alanda görülen madde kaybı yaşla birlikte artarak, bölgede dentinin renginin daha baskın hale gelmesine, diş rengindeki kırmızılığın yoğunlaşmasına ve beyazlığın azalmasına neden olmaktadır (55, 63). Yaşlandıkça dental pulpa büzüşür ve çevredeki dentin daha sert ve daha az geçirgen hale gelir. Aynı zamanda düzensiz organik ve inorganik yapıdaki pigmentler ve iyonlar zaman içinde mineye geçerek mine-dentin sınırında ve dentin dokusu içinde birikirler (63, 64, 65). Böylece dentinin renginin doygunluğu artar ve dişin renginin değer boyutu giderek azalır. Dişi orta bölümü dişin rengini en iyi sergileyen alan olarak tanımlanmaktadır (66, 67). Genelde şeffaf olan insizal alanın rengi ağız boşluğunun koyuluğu ile değişirken (66, 67). servikaldeki renk de dişeti renginin yansımasından etkilenmektedir (57, 63, 68). Diş rengi konusunda çok kişisel ve farklı beklentilerin olması, insanların diş renklerinden memnun olma düzeylerini etkilemektedir. Yapılan araştırmalar dişlerin görünümünün özellikle kadınlar ve gençler için daha önemli olduğunu ve toplumun sadece yaklaşık %30’unun diş renginden memnun olduğunu ortaya koymuştur. Çok beyaz dişlerin güzel olduğu inancı ilerleyen yaşla beraber azalmaktadır. Yaşlı bireyler daha koyu renkli veya daha sarı dişleri estetik olarak tercih etmektedir. Bununla birlikte, diş renklerini değiştirme olanağı verildiğinde her bireyin kendi yaş grubunun dişleri arasında en açık rengi beğendikleri saptanmıştır (59, 69, 70). 33 (Resim 25) Ton, değer ve doygunluğun yanı sıra dişin genel görünümünü etkileyen diğer optik özellikler şeffaflık, opaklık, yüzey parlaklığı ve floresanstır (71, 72). Ancak bunların en önemlileri ışık yansımasının nitelik ve niceliğinin göstergeleri olmaları nedeniyle şeffaflık ve opaklıktır. Dişlerin servikal bölümleri şeffalığın en az olduğu alanlardır (57, 63, 68). Yüzey parlaklığı ise dişin canlılığı ve görünümünü etkileyen yapısal özelliklerden birisidir. Ön dişlerin labial yüzeylerindeki mamelonlar gibi anatomik yapılardan yansıyan ışık canlılığı artırırken, bu anatominin yaşla aşındığı durumlarda dişlerin canlılığı dolayısıyla da doğallığı azalmıştır (70, 71). Fizyolojik olan bu olguların haricinde dişlerde dışsal ve içsel farklı nedenlerle renklenmeler ortaya çıkabilir. Dişlerde meydana gelen renklenmeleri sınıflandıracak olursak (51): 1-DIŞSAL RENKLENMELER: Mine yüzeyini tutan renklenmelerdir. Sigara, puro, pipo gibi tütün ürünleri yeşilimsi kahve ile siyah arasında bir renklenmeye sebep olur. Özellikle lingual yüzeylerde olmak üzere dişlerin servikal kısımları daha fazla etkiler. Tütün çiğnemek ise minede derinlere penetre olabilen bir renklenmeye yol açar. 34 (Resim 26) Kırmızı biber, safran gibi baharatlar vişne, karadut dişlerde mor-siyah renklenmelere yol açar. Gıda maddeleri ve ilaçlar yoluyla alınan ya da sanayide kullanılan bazı metaller diş renklenmelerine yol açar. Klorheksidin glukonatın gargaralar uzun süreli kullanımlarda bireylerin %50’sinde kronun gingival 1/3 ‘ünde ve ara yüzlerde sarı-kahverengi renklenmelere yol açar. Ağız hijyenin iyi olmadığı durumlarda akkiz pelikül, bakteri plağı, materia alba ve tartar yiyeceklerin yanı sıra bazı bakteriler de boyayabilir (51). 2-İÇSEL RENKLENMELER: A-) Sistemik faktörlere bağlı içsel renklenmeler: Tetrasiklin renklenmesi: Süt dişleri gebeliğin 4. ayında kalsifiye olmaya başlar. Daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlar ve kalsifikasyon 8 yaşına kadar tamamlanmış olur. Tetrasiklin molekülleri de kan dolaşımı yoluyla bu dönemlerde pulpa ve dentin dokusuna ulaşır ve dentin apatit kristalleri üzerinde absorbe olur. Tetrasiklin oksitetrasiklin, dimetilklortetrasiklin dişleri sarı-kahverengi-gri tonlarda dişleri boyarken klortetrasiklin dişleri de gri 35 tonlarda renklenmeye neden olur. Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti şu faktörlere göre değişir. Bunlar doz , süre, verilme zamanı, ilacın verilme tipidir. Feinma ve arkadaşları tetrasikline bağlı diş renklenmelerini sınıflandırmıştır. Buna göre: 1)Derece: Minimal düzeyde renklenme bulunur. Kronun tüm yüzeylerde üniform bir dağılım gösterir. Açık sarı kahverengi ve grimsi renklenme gözlenir. 2)Derece: Miktar ve lokalizasyon olarak çok değişkendir. Bant yapısı göstermeyen derin sarı, kahverengi ve grimsi tonlardadır. 3)Derece: Koyu gri ve mavi bantlaşma şeklinde gözlenen renklenmelerdir. Bantlaşmanın sebebi aralıklı olarak ilaç alımıdır. Özellikle ağartma tedavilerde prognozu kötüdür. Daha çok restoratif ve protetik tedaviler endikedir. 4)Derece: Çok koyu renklenmelerdir. Vital beyazlatma yanıt vermezler aynı şeklide restoratif ve protetik tedaviler endikedir. Florozis: İçme sularında 1 ppm’den fazla flor bulunan bölgelerde görülen kusurlu mine yapısıdır. Renklenme opak noktalarından olgunun şiddetine göre sarıkahverengi şeritlere kadar değişir. (Resim 27) Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra dış kaynaklı kahverengi boyanma oluşur. Floroziste renklenme tipik olarak simetriktir. Mine yüzeyinde kahverengi pigmentasyonunda ağartma tedavilerinde iyi yanıt verir. Ancak mine yüzeyinde opak 36 beyaz–gri renklenmelerin cevabı iyi değildir. Yine restoratif ve protetik tedaviler uygulanabilir. Amelogenezis imperfecta: Herediter ve mineyi etkileyen bir hastalıktır. Hipokalsifikasyon alanları bulunmakta dolayısıyla hem renklenme hem de dişin yapısında bozukluk söz konusudur. Restoratif ve protetik tedaviler gündemdedir. Dentinogenezis imperfecta: Dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Sürdükten sonra dişler normal görünümlü olup, sonra saydamlaşır ve sarı- kahverengi renklenme oluşur. Okronozis Porfiri Hemolitik anemi Thalassemi B-) LOKAL SEBEPLERE BAĞLI İÇSEL RENKLENMELER: Pulpa nekrozu Pulpa içi kanamalar Dental materyallerin neden olduğu renklenmeler (51). (Resim 28 a-b) 37 Bu tip renklenmelerin yanı sıra diş hekimi hatalarına bağlı olarak yapılan restorasyonlarda da dişler arası renk ayrımı dikkati çekmektedir. Monokromatik bir restorasyon kendini çok çabuk belli edecektir. Diş hekimliğinde renk seçiminde bazı faktörler önemlidir. Bunları sayacak olursak: Restorasyonların farklı aydınlatma koşullarında rağmen dişle mükemmel uyum göstermesi, aydınlatma koşullarının klinikte ve laboratuvarda standart olmasına bağlıdır. İdeal bir ışık kaynağı tüm renkleri kapsamalı, oda ışığının etkisini örtecek kadar yoğun olmalı, dişteki baskın renkleri olduğu kadar solgun renkleri de gösterebilmeli, rengin doğru olarak ve rahat bir şekilde algılanmasını sağlayacak kadar yumuşak olmalı, günden güne ve ya mevsimden mevsime niteliği ve niceliği değişmemeli ve standart olmalıdır (37, 52, 53, 73). Dişin şeffaflığı ve konumunun renk üzerindeki etkileri de göz ardı edilmemelidir. Şeffaflık derecesi fazla olduğunu ve eşleştirme rehberindeki renk örneği doğal dişlerden daha distalde tutulduğunda, hatalı olarak daha gri tonda bir renk belirlenebilir. Dudakların, dilin, damağın ve diş etlerinin renkleri de dişlerin rengini etkilemektedir, özellikle şeffaflığı fazla olan dişler koyu bir zemin etkisi yaratan damak boşluğunun önünde bulunduklarından, diş renginin daha da koyu algılanmasına neden olurlar (74, 75). Diş hekimliğinde bu kadar önemli bir konu olan renk seçiminde bazı yöntemler geliştirilmiştir. Bununla beraber renk seçiminde en sık karşılaşılan sorun olarak karşımıza metamerizm çıkmaktadır. Metamerizm; değişik boya ve ya renk pigmentlerinden oluşmuş renklerde aydınlatmalara, kullanılan renklerin sayısına ve tiplerine bağlı olarak malzeme değişmediği halde rengin değişmesi sorunu şeklinde tanımlanmaktadır (37, 40, 52, 54, 73). Diş hekimliğinde ise diş rengini belirlendiği kliniğin ve restorasyonun hazırlandığı laboratuvarın aydınlatma koşullarındaki farklılıklar metamerizme neden olmaktadır (42, 53, 62). Diş rengini saptanmasında kağıt, porselen ya da akrilik renk 38 eşleştirme rehberleri ile karşılaştırma gibi subjektif yöntemler ile; spektrofotometreler, kolorimetre ve görüntü analiz yöntemleri ile cihaz kullanımına bağlı objektif yöntemler kullanılmaktadır (36, 73, 76). 2.6.4. YUMUŞAK DOKU İLİŞKİLERİ VE GİNGİVAL KOMPONENTLERİ 2.6.4.1. Embraşürler: Embraşür dediğimiz bölge dişlerin kesici kenarları arasındaki küçük üçgensel alanlardır (32). (Resim 29) Bu bölge estetik açıdan oldukça önemlidir, çünkü dişlerin piyano tuşları gibi görünmesini engellerler. Embraşür boşlukları ön iki keser diş arasında en küçük, arka azılara doğru ise geniş açı oluşturmalıdırlar. Sağlıklı interdental papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. İnterdental papillar komşu dişlerin diş eti kenarlarında piramid şekilli bir oluşum meydana getirmelidir (77). Papillar interdental embraşürleri bir üçgen şeklinde dolduracak biçimde olmalıdır (78). Yaşlı bireylerde dişlerdeki aşınmaya bağlı olarak embraşürler yok olsa da sağlıklı bir dentogingival bütünlük mevcut olduğunda elde edilebilir (32, 78). Küçük embraşürler dişlerin daha geniş, geniş embraşürler de dişlerin uzun görünmesine neden olacaktır. 39 (Resim 30) 2.6.4.2. Simetri: Yüz ve dişlerin simetrisi çok nadir görülen bir durumdur. Orta hattan aşırı sapmalar asimetri olarak tanımlanır ve göz bu durumu kabullenemez, dolayısıyla istenmeyen bir durumdur. Fakat bunun yanında estetik olabilmesi için de simetri kesin koşullardan biri değildir (23-32). (Resim 31-a) (hastanın normal hali) (Resim 31-b) (Resim 31-c) (Hastanın sağ yüz yarısının simetriği ) (Hastanın sol yüz yarısının simetriği ) 40 Yapılan restorasyonlarda diş homolog dişiyle simetrik olmalı eğer homolog diş de yoksa yapılan restorasyonlardaki dişler simetrik olmalıdır. Üst ön iki kesici diş arasından geçen çizgi, yüzü dikey olarak eşit iki parçaya bölen çizginin üzerinde olmalıdır. Buna orta hat çizgisi denir. Bazen bunun mümkün olmadığı durumlarda çeşitli illüzyonlardan, dişin yüzeyel anatomisinden, şeklinden ve ışık oyunlarından faydalanılır. Gülüş tasarımı dental, fasial ve gingival tüm komponentler birleştirilerek yapılır. Hekimlik ve sanatın birlikte uygulanarak ideal gülüşün yenilenmesidir. Genel olarak gülüş ifadeleri üç ana başlıkta toplanır. Bu temel kategoriler de kendi içlerinde değişik varyasyonlara sahiptir. a-) Çekici gülüş; Bu kategoride ön dişler yan dişlere göre fark edilebilir derecede uzundur. Aslında genç bireylerde durum zaten böyledir, ön keserler ilk süren dişler olduğundan zamanla yıpranırlar ve boyları kısalır. Bu da beraberinde yaşlı bir görünüm getirir. Çekici bir gülümsemeye sahip olabilmeniz için ön dişler diğerlerine oranla daha uzun olmalıdır. Ön dişlerin bu şekilde dizaynı genç, dinamik ve çekici bir gülümseme kazandıracaktır. Bu kategori genç yaştaki bireyler için uygundur. b-) Entelektüel gülüş; Dişler yatay düz bir çizgi üzerine sıralanmıştır. Entelektüel gülümseme yüze olgun ve bilgili bir ifade verir. Bu gülümseme yüzün alt kısmını daha çok vurgular. Genç yaşlarda dişler ilk sürdüğünde uzunlukları birbirinden farklıdır. Orta yaşlarda ise dişler eşit boylardadır. Estetik diş hekimliği sayesinde bu dezavantajlı durum avantaj haline getirilebilir ve olgun, bilgili ve entelektüel bakış gülüş tasarımları yapılabilir. 41 c-) Sportif gülümseme: Entelektüel ve çekici gülüş arasındadır. Orta kesici dişler yan kesicilerden çok az miktarda uzundur. Sportif gülümseme tasarımı, yüze sıra dışı, içten ve sıcak bir ifade kazandırır. Bu gülümseme entelektüel gülümseme kadar ciddi ifadeli değil, çekici gülüş dizaynı kadar da çocuksu ve genç değildir (79, 80). Tüm bu gülümseyiş türleri için dikkat edilecek kriterler ise : 2.6.4.3. Gülüş çizgisi (Resim 32) Fonksiyon sırasında ve dinlenme konumunda dudakların aldığı şekil ve uzunlukları ile birlikte hacimleri, dişlerin şekil ve dizilimlerini belirlemede önemli role sahiptir. Dudak protrüzyonu veya retrüzyonunun derecesi ve yüz profili üzerindeki etkisi önemlidir (81, 82). Dişler ve alveoler kemik dudakların tüm anatomik desteğini oluştururken, maksiller anterior dişlerde üst dudağın konumunu belirleyen faktör insizal kenarların konumundan çok dişlerin konumudur (83). Bu vakaların %70’inde desteğin maksiller kesici dişlerin insizal üçlülerinden değil, gingival üçlülerinden sağlandığı tesbit edildiği çalışmalar ile de desteklenmektedir (82). Maksiller dişler üst dudak için temel destektir, ancak dudak tipi veya şekline göre değişiklikler gözlenebilir (84). Üst dudak çizgisi, maksiller anterior dişler ve dişetinin görünümünü belirgin biçimde etkiler. İdealde üst dişlerin kesici kenarlarını takip eden gülüş çizgisi alt dudak kurvatürünü takip eder. Düz bir gülüş çizgisi yaşlı ve aşınmış dişlere sahip bir ifade verirken, kavisli bir gülüş çizgisi daha genç bir görünüm verir (32). Bunun 42 yanında yaşlanma kas tonusu üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir ve tonustaki azalma ile birlikte yerçekimi, yaşlı hastalarda üst dudağın sarkmasına neden olur. Bunun sonucu olarak dudaklar aralandığında, mandibuler kesici dişler daha belirgin, maksiller kesici dişler ise daha az görünür hale gelir (85). Sarkan dudaklar nedeniyle dişlerin hiç görünmemesi yada çok az görünmesi kişiyi olduğundan yaşlı gösterir (4). (Resim 33) (Resim 34) Gülme hattının ters olması kişiyi olduğundan yaşlı gösterir. Dişetinin görünme miktarına göre dudak çizgileri üç grup altında toplanabilir. a-)Yüksek b-)Orta c-)Düşük Düşük bir dudak çizgisi diş etini ve anterior dişleri belirgin bir miktarını örter. Böyle vakalarda dudakları istirahat konumunda görebilmek oldukça zordur. Hasta 43 konuştuğunda dişler çok az görülebilir ancak hasta tam olarak güldüğünde anterior dişler görülebilir (86). Orta dudak çizgisi sınıflandırması istirahat konumunda kesici dişlerin insizal kenarlarının 1-3 mm göründüğü dudaklar için söz konusudur. Tam olarak güldüğünde üst dudak seviyesi apikal yönde papilla uçları ve bir parça diş etinin göründüğü bir seviye yükselir. Orta düzeyde bir gülümseme sırasında diş etinin 4-5 mm’den fazlasının göründüğü yüksek dudak çizgisi, düşük bir hasta yüzdesinde görülür (87). 2.6.4.4. Dişeti çizgisi (Resim 35) Üst dudağın alt kenarı dişlerin görünürlülüğünü sınırlandıran gülme hattını oluşturur (88). Normalde insanlar gülerken diş etlerinin görünmesi estetik açıdan kabul edilmez. Ancak 2-3 mm.lik görünümler de kabul edilebilir normlar içindedir. Diş etleri normalden daha çok görünüyorsa bu bir ‘gummy smile’ olgusudur. Bu pek arzu edilen bir durum değildir. Gummy smile vakalarının bazıları zor da olsa cerrahi yöntemle istenilen yüksekliğe indirilebilir. Diş etleri gülerken fazla görünen bir hastada istediğimiz mükemmellikte porselen çalışmaları yapalım, hekim olarak arzu ettiğimiz estetiği hastamıza veremeyiz. (32) (Resim 36) 44 (Resim 37) Estetik bir gülümseme için üst kesici diş kronlarının tam olarak görülmesi gerekir. Genelde üst kesici kronun yüzde 75’inin görünmesinden 2-3 mm’lik diş eti bandı görünümüne kadar normal kabul edilir (23). Kronun görünme miktarı % 75’den düşük olduğunda hastada düşük gülme hattı vardır ve genellikle yaşlı yüz görünümü karşımıza çıkar. Hastanın diş etleri 2 mm’den fazla görünüyorsa yüksek gülme hattından bahsedilir ve bu görünüm, estetik olarak istenmeyen bir durumdur (9). Aşağıdaki resimlerde gummy smile bir hastanın tedavi öncesi ve tedavi sonrası incelenmektedir (32). (Resim38-a) (Resim38-b) 45 2.6.4.5. Gülüş genişliği (Resim 39) Normalde hastaya karşıdan baktığımızda dişleri önden arkaya doğru birinci büyük azılara doğru küçülen bir şekilde görmemiz gerekir. Dar gülüş genişliği olanlarda küçük azı dişleri ön kesici dişler arkasına saklanmış gibi görünür, sadece ön kesici dişler belirgin olarak görünür. Gülüş genişliği fazla olan bireylerde ise karşıdan baktığınızda azı dişleri ön dişlerle aynı düzlemdeymiş gibi tümüyle görünür. Her iki durumda da renk oyunlarından yararlanılarak hastalara normal bir gülüş genişliği varmış hissi verilir (32). 2.6.4.6. Üst keser hattı ile alt dudak ilişkisi Üst keser dişlerin kesici kenarlarından geçen eğrinin, alt dudağa paralel olması ve hafifçe temas etmesi gerekir. Bazı olgularda üst kesici diş eğrisi, alt dudak kenarı ile ters ilişkidedir ve bu görünüm, istenmeyen ve estetik olarak kötü görünüm veren bir durumdur (89). (Resim 40-a) (Resim 40-b) 46 2.6.4.7. Ağız köşelerinde karanlık bölgeler olmamalıdır Dişlerin dudakların arasını tam olarak doldurulması gerekir. İdeal bir ağızda gülümseme sırasında ikinci premolarlar, hatta birinci premolarlar bile kısmen görünmelidir. Eğer dişler, dudak aralarını tam olarak doldurmuyorsa, ağız kenarlarında karanlık köşeler ortaya çıkar ve bu görünüm estetik olarak istenmeyen bir durumdur (89). 2.6.4.8. Zenith Noktaları (Resim 41) Klinik kronların en apikal noktaları olan zenith noktaları, kron konturlarının en yüksek seviyelerini belirler. Zenith noktaları genelde tüm anterior dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın distalinde yer alır (90, 91). Yalnızca lateral dişler daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yeralır. Konumları kök formu anatomisi, mine-sement birleşimi ve gingivanın en fazla girintili olduğu osseöz krete göre belirlenir. Zenith noktalarının konumları implant uygulamalarında diastemaların kapatılmasında veya dişlerin distal ya da mezyale devrilmiş konumlarının düzeltilmesinde önem kazanır (92). 2.6.4.8. Gingival sağlık Gingiva normalde soluk bir renktedir ve mine-sement birleşimine kadar uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirir (92). Sağlıklı interdental 47 papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. İnterdental papillalar komşu dişlerin dişeti kenarında piramit şekilli bir oluşum meydana getirmelidir (93) ( Resim 42-a) (Resim 42-b) Diş etlerinin görünümü estetik olmayan hastalarda uygulanabilecek tedavi seçenekleri: 1-)Diş eti manikürü-gingivoplasti: Gummy smile denen gülünce diş etlerinin fazla göründüğü durumlarda 1 saatlik küçük bir operasyonla diş etlerini gülme hattı hizasına çekmek mümkündür. (Resim 43-a) (Hastanın tedavi öncesi hali) (Resim 43-b) (hastanın tedavi sonrası hali) 2-)Diş eti grefti: diş eti çekilmesinin fazla olduğu bölgelere doku ilave ederek uzamış gibi görünen diş boylarını seviyelendirmek mümkündür. 3-)Yapay diş eti: Dişler arasındaki dişeti çekilmesinden kaynaklanan siyah alanları kamufle etmek için özel malzemeler oluşturmak mümkündür (94). 48 (Resim 44-a) (Resim 44-b) (Resim 44-c) 2.6.5. FİZİKSEL KOMPONENT LER Dikkat edilmesi gereken küçük ama önemli bazı illüzyonlar da vardır ki dişlerin görünümünü büyük ölçüde değiştirebilirler. Bunlara örnek verecek olursak; Dişlerin renk ve yerleşim illüzyonları; Kron boyları ve genişlikleri aynı olan dişlerden koyu olan daha küçük algılanır. Açık renk dişler koyu olanlara nazaran daha önde ve daha büyük, geniş dişler dar olanlara göre daha kısa görünürler. Diş dil tarafına eğik yerleştirilirse kendisinden daha çıkık dişler tarafından gizlenir ve daha küçük görülür (9, 25). Dişlerin biçim ve kontur illüzyonları; Dişlerin biçimini değiştirdiğimizde ışığın dişe geliş ve yansımasını da değişecektir. Vestibul yüzü konveks diş, aynı büyüklükteki düz yüzeyli dişe göre daha küçük gözükür. Dişin geliştirilmiş konturları ve yüzeyinin de düzgünleştirilmesiyle dişler daha geniş büyük ve daha yakın görünecektir. Dişin labial konturunun dişin insizaline yakın olması ve gingival üçlüde renklenmelerin olması dişi olduğundan kısa gösterir. Dişin labial konturunun dişin gingivaline yakın olması ve proksimal kontak noktalarına doğru yapılacak renklenmeler ile diş olduğundan daha uzun algılanır. Dişin temas noktaları labial ve kesici yöne doğru kaydırılır ve tüm labial yüzey düzleştirilirse düz olan labial yüzeye ışık daha fazla düşeceğinden dişler daha büyük algılanır (9,25). Dişin yüzey yapısı ile ilgili illüzyonları 49 Düzgün olmayan şekil ve yüzey yapısı ışığı yansıtmayacak ve daha dar ve küçük görünecektir. Vertikal sırt da ışığı yansıtması açısından önemli bir bölgedir. Düzgün olan sırt düzlemi ışığı daha iyi yansıtır ve daha geniş görünür. Mesial ve distal açılar linguale alınarak dişlerin daha küçük görünmesi sağlanabilir. Dişlerin mesio-labial ve disto-labial ve gelişimsel olukların birbirine yaklaşması dişi olduğundan daha dar, birbirinden uzaklaşması daha geniş gösterir. Restorasyonun kesici kenarlarına yapılan dekalsifikasyon izleri ve dikey çizgiler dişleri olduğundan daha uzun, yatay çizgiler ise daha geniş gösterir (9,25). (Resim 45) Embraşürlerle ilgili illüzyonlar; Dişlerin çok uzun olduğu vakalarda dikey temas alanları genişletilerek embreşürler mümkün olduğunca dar hazırlanmalıdır böylece kesici dişlerin nispeten daha geniş ve dolayısıyla daha kısa olarak algılanması sağlanmış olur (9,25) 50 Kısaca optik özelliklerden faydalanılarak; 1.Gölgeler ile derinlik yaratılabilir. 2.Işık ile diş daha önde gösterilebilir. *Yansıyan ışın miktarı artarsa dişler daha yakın daha geniş ve daha açık görünecektir. Açık renkli dişler aynı zamanda daha girintili ve çıkıntılı yüzeye sahipse göze daha geniş ve yakın görünürler. Dişin daha koyu ve uzakta görünmesi istendiğinde yüzey yapısı mümkün olduğunca düzgün yüzeyli bitirilmelidir. 3.Dikey çizgilerle uzunluk arttırılabilir. *Dikey çizgiler dişlerde daha hoş görünür. *Mevcut mesial ve distal kenar açılarının fasial yüzün ortasına doğru kaydırılması dişin daha uzun algılanmasını sağlayabilir. 4.Yatay çizgilerle genişlik arttırılabilir. *Gingival üçlüde daha dar görünüm yaratmak için diş kesimini daha derin yapılıp porselene mesafe bırakılır ve efekt yaratılır. *Diş kole kısmında 1/3 oranında daraltılırsa daha uzun görünür. 51 3.OLGULAR: Lateral Diş Eksikliği (Olgunun ilk hali) (Fiber protezle hazırlanan lateral dişler) 52 (Olgunun bitmiş hali) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 53 Beyazlatma ve Kron Boyu Uzatma (Olgunun ilk hali, 32 nolu dişte mine ve dentin düzeyinde kırık ) (Beyazlatma sonrası görünüm) 54 (32 nolu dişin kron boyunun kompozit restorasyonla uzatılması) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 55 Vital-Devital Beyazlatma (Olgunun ilk hali 21 nolu dişte kanal tedavisine bağlı kron içi renklenme) (Beyazlatma işlemi) 56 (Devital beyazlatma) (Üst çene beyazlatma ve kron içi devital beyazlatma ) Alt dişlerle renk farkı görülmektedir. Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 57 Diastema kapatılması: (Olgunun ilk hali santral dişler arası diastema) (Kompozit restorasyonla diastemanın kapatılmış hali) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 58 Hatalı protez (Olgunun ilk hali, hatalı kronlar estetik açıdan uyumsuz sabit ve hareketli protezler) (Uzun sabit protezlere bağlı bölümlü protezlerde aşınma) 59 (Hastanın yeni protezi) (Ağız dışı görünüm) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 60 Radyoterapi Nedeniyle Yaygın Çürükleri Olan Olgunun Protetik Restorasyonu (Olgunun ilk hali) (Protetik restorasyonların tamamlanmış hali) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 61 Estetik Olmayan Protez: (Olgunun ilk hali) (Olgunun simetrik doğal dişle uyumlu bitmiş hali) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 62 Porselen Laminate: (Olgunun ilk hali) (Kesim sonrası) 63 (Olgunun bitmiş hali) (Olgunun bitmiş hali) Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 64 Estetik Olmayan Kronlar ( Olgunun ilk hali) (Olgunun İlk Hali) (Kesim sonrası) 65 (Olgunun bitmiş hali) . Doç. Dr. A. SARAÇOĞLU 66 4. ÖZET Dentofasial çekiciliğin bireyin psiko-sosyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmış bir gerçektir. Estetik diş hekimliğinde de amaç hastaya güzel ve estetik bir gülüş temin etmektir. Günümüzde estetik faktörler önem kazanmaktadır ve görünümünün güzelleştirmek isteyen hastaların sayısındaki artış, diş hekimliği sektörünü estetik diş hekimliği alanında daha fazla ilerlemeye yöneltmektedir. Güzel bir gülüş estetiği sağlamada, yüz komponentleri, dişsel komponentler, diş eti komponentleri ve fiziksel komponentler bir arada değerlendirilmelidir. Tedaviler bir bütün çerçevesinde yapılmalıdır. Yüz komponentleri; baş ve yüz formları, dişsel komponentlerde büyüklük, şekil ve hacim, diş oranları, dişlerin dokusu, düzen ve yerleşim, renk faktörleri önem kazanırken, yumuşak doku ve gingival komponentlerde gülüş çizgisi, diş eti çizgisi, gülüş genişliği, üst keser hattı ile alt dudak ilişkisi, ağız köşelerinde karanlık alanlar, zenith noktaları ve gingival sağlık etkili olmaktadır. Bunun yanı sıra bazı fiziksel düzenlemelerle de dişlere ve yüze estetik görünüm verilebilir. 67 5. KAYNAKLAR: 1-) Bayda Ş. S. Yapay Ön Dişlerde Estetik Sorunlar Atatürk Ünv. Diş. Hek. Fak. Dergisi 1996; 1: 43-50 2-) Jarabak JR. Management of an Ortodontic Practice. St Louis, MO: Mosby, 1956 3-) Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treat-ment planning. J Prosthet Dent 1996; 75: 169-176 4-) Dr. Can Altuğ Kaya, Neden Estetik Diş Hekimliği www.orlugroup.com 5-) Renner RP. An Introduction to Dental Anatomy and Esthetics. Chicago: Quintessence 1985; 241-272 6-) Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON; BC Decker Inc. 1998; 3-15 7-) Porcelain Laminate Veneers (kitap) David A. Gerber DMD, Ronald A. Feinman DMD, Ronald E. Goldstain DSD, Ouintessence Pub 1988; S:11 8-) Prof Dr. Mustafa Ergün, Felsefeye Giriş www.turkish-media.com 9-) Prof. Dr. S. Çalıkkocaoğlu Tam Protezler Ankara 2004 S: 399-414 10-) E.Sevinç, Ö.Yücelik www.geocities.com/ temel felsefe/ estetik_nedir? 11-) Dt. Ergül Ertürk Estetik Diş Hekimliği Doktara Tezi GATA Sağlık Bilimleri Enstitüsü Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi ( Ankara 2002) 12-) Rufenacht C. R. Fundamental of Esthetics Quintenseence. Pub. 1, S:134 13-) Sarensen, J. A. Newton M. G. Flemming T. F. Gingival Enhancement in Fixed Prosthodontics Part 1 Clinical Findings, J. Prost Dent 65, 100-107 (1991) 14-) Pilkington E. L. Esthetics and Opticial İllusions in Dentistry J. Am. Dent.Assoc 1936, 23: 641-651 15-) M. C. Goldman Cosmetic Dentistry/ Aesthetic Dentistry Taking the Bite Out Of a Smile 68 16-) Tjan A. H. L. Miller G.D. Some Esthetics Factors İn a Smile J. Prost Dent 51: 24-28, 1984 17-) Esthetics Med.cam Learning System Newyork 1973 18-) www.voanews.com 19-) Prof. Dr. S. Hazar, Ortodonti ( Büyüme ve Gelişim) Ders Notları Ege Ünv. Diş. Hek. Fak. Bornova 1997 20-) Rufennacht CR. Fundamentals of Esthetics Chicago: Quintessence 1990-1992 S: 33-37 21-) Prof. Dr. E. Çetingül Çene ve Yüz Travmatolojisi Ege Ünv. Diş. Hek. Fak. Yayınları Bornova 2002 S: 7-10 22-) Cunningham M. Measuring the physical in pyhsial attactiveness, ovasi experiments on the sociobiology of female facial beauty J. Perssac Phycial 1986; 50: 925-935 23-) Baratieri L. N. Esthetics Direct Adhesive Restoration on Fractured Anterior Teeht Quintessence 1998 :35-53 24-) Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32: 307 25-) P. Magne, B. Urs Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentation Quintessence Pub Co, Inc 2003: 58-84 26-) Yamamato M. Miyoshi, Y. Kataoka, S. Special Discussion Fundamental Esthetics countring Techniques for metal ceramic restorations Ouintessence Pub 1990/1991 14: 10-81 27-) Vig. RG, Brundo GC, The kinestics of anterior tooth display. J Prosthet. Dent 1961; 11: 722-734 69 28-) Heymann H.O. The artisty of conservative esthetic dentistry J. Am. Dent. Assoc 1987 Special Issue 14E-23E 29-) Prof. Dr. M. Türkün Diş Hekimliğinde Kontak ve Konturun Önemi ve Uygun Kontak, Kontur Oluşturma Prensipleri ders notları 30-) Alberts H.F. Tooth colored restoratives cototi Alto, Boks 1985; 7: 31-32 31-) Dr. Philips Ed Practises ( www.cosmetic dentistryto.com) 32-) www.dentart.com / Estetik/ Gülüşün değerlendirilmesinde temel prensipler 33-) Sterrett JD Oliver, T. Robinson F, Fortson W, Knaak, B,Russell CM. Width/length rotios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man J. Clin Periodontal 1999; 26: 153-157 34-) Shillingburg Jr. HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE, Fundamentalis of Fixed Prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintesssence, 1997; 419-432 35-) Secord. P:F, Bockman CW Molocclusion and psychological factors J. Am Dent. Assoc 1959: 59; 930-938 36-) Knispel G. Factors affecting the process of color matching restorative materials to naturel teeth. Quintessence Int. 1991; 22: 525-531 37-) Russell MD. Gulfraz M. Moss. BW In vivo measurement of color changes in naturel teeth J.Oral Rehabil 2000; 27: 786-792 38-) Dennison JB: Powers JM, Koran A. Color of dental restorative resins J. Dent Res. 1978; 57; 7-14 39-) Reno EA, Sunberg RJ, Block RP, Bush RD. The influence of lip/gum color on subject perception of tooth color J. Dent Res. 2000; 79: 381 40-) Brewer JD, Wee A. Seghi R. Advances in color matching Dent Clin North Am. 2004; 48: 341-358 70 41-) Wozniak, wt, Moser JB, How to improve shade matching in dental operatory. Council on, dental materials Instruments and Equipment J. Am Dent Assoc. 1981; 102: 209-210 42-) Scharer P, Rinn LA, Koop FR. Esthetics guideliness for restorative dentistry. Quintessence , Chicago, Illinois, ABD 1982:13-14 43-) Bridgemen I. The nature of light and its interaction with matter, In Mc. Donald R (ed) Color pyhics for industry Society of dyers and colourists, Bradford 1987: 1-34 44-) Joiner A. Tooth color a review of the literature J. Dent 2004; 32: 3-12 45-) Hill, AR How we see color in ,Mc Donald R. (ed) physics for industry. Society of Dyers and Colourists Bradford 1987: 211-281 46-) Seghi RR.Effects of instrument –measuring geometry on colorimetric assessment of dental porcelains J. Dent Res. 1990; 69: 1180-1183 47-) Mc.Laren K. Color space, color scales and color difference in, Mc. Donald R, editor. Color physics for industry .Society of Dyers and Colourists Bradford England 1987: 97-115 48-) Q’Brian WJ, Groh CL, Boenke KM, A new small-color difference equation for dental shades J Dent Res 1990; 69: 1762-1764 49-) Rogers DF. Procedural elements for computer graphics 4th McGraw-Hill Inc. Singapore 1988: 383-410 50-) Sato RR, Shiraishi A, Ishibashi K, Using a computer color matching system,A newly developed spectrophotometer designed for clinical application Int, J Prosthodont 1994; 7: 50-58 51-) Prof. Dr. M. Türkün Diş Renklenmeleri ve Tedavisi Ders notları 52-) Okubo SR, Kanawati A, Richards MW, Childress S. Evaluation of visual and instrumental shade matching. J Prosthet Dent 1998; 80: 642-648 71 53-) Johnston WM, Kao Ec. Assessment of appearance match by visual observation and clinical colorimetry. J Dent Res 1989; 68: 819-822 54-) Muia PJ The four dimensial tooth color system Quintenssence ,Chicago Illusions ABD, 1985: 11-13 55-) Ten Bosch JJ Coops JC Tooth color and reflectance as related to light scattering and enamel hardness J. Dent Res 1995; 4: 105-109 56-) Goodkind RJ, Kenan KM, Schwabacher WB A comparison of Chromascan and spectrophometric color measurement of 100 naturel teeth J. Prosthet Dent 1985; 53: 105-109 57-) Hasegawa A. Ikeda I. Kawaguchi S. Color and tranclucency of in vivo naturel central incisors J. Prosthet Dent 2000; 83: 418-423 58-) Hasegawa A. Hamano T. Miwa M. Nagasaka S. A method of predicting color stability of autopolymerizing acrylic resins using electron spin reonance. Dent Mater 1999; 18: 207-217 59-) Odioso LL, Gibb RD, Gertach RW, Impact of demographic behavioral and dental care utilization parameters on tooth color and personal saticsfaction Compend Contin Edu Dent 2000; 21: 535-541 60-) Jahangiri L. Rein hardt SB, Mehra RV. Matheson PB, Relationship between tooth shade value and skin color an observetional study J. Prosthet Dent 2002; 87: 149-152 61-) Anterior bölgedeki doğal dişlerde görülen renk gruplarının araştırılması (Ulusoy M, Kesercioğlu A, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi dergisi 1993; 14: 83-86 62-) Cook, WD McAree DC, Optical properties of esthetics restorative materials and naturel dentition J. Biomed Mater Res 1985; 19: 469-488 72 63-)Morley J. The esthetics of anterior tooth aging. Curt Opin cosmet Dent 1997; 4: 35-37 64-)Vaarkamp J. Ten Bosch JJ, verdonschot EH. Propagation of light through human dental enamel and dentine. Caries res 1995; 29: 8-13 65-)Zijp JR, Ten Bosch JJ, Theoratical model for scattering of light by dentine and comparison with measurements. Applied Optics 1993; 32: 411-415 66-)O2Brian WJ. Hemmendinger H, Boenke Km, Linger JB, Groh Cl, Color distrubition of three regions of extacted human teeth. Dent Mater 1997; 13: 179-185 67-) Schwabacher WB, Goodking RJ, Lua Mj. Interdepedence of the hue, value and chroma in the middle site of anterior teeth. J. Prosthodont 1994; 3: 188-92 68-) Koishi Y, Tanoue N, Atsuta M, Matsumura H. Influence of visible-light exposure on color stability of current dual-curable luting composites. J Oral Rehabil 2002; 29: 387-393 69-) Donahue Jl, Goodking RJ, Schawaacher Wb, Aeppli DP, Shade color discrimination by men and woman. J Prosthet Dent 1991; 65: 699-703 70-) Vallittlu PK, Vallittu AS, Lassila VP. Dental aesthetics-a survey of attitudes in different group of patiens. J Dent 1996; 24: 335-338 71-) Terry DA, Geller W, Tric O, Andersen MJ, Tourville M, Kobashigawa A. Anaotomical form defines color: function, form and aesthetics. Prac Proced Aesthet Dent 2002, 14: 59-67 72-) Preston JD. Current status of shade selection and color matching. Quintessence Int 1985; 1: 47-58 73-) Wee AG, Monaghan P, Johnston WM. Variation in color betwen intended matched shade and fabricated shade of dental porcelain. J Prosthet Dent 2002; 87: 657-666 73 74-) Mc Caslin AJ, Haywood VB, Potter BJ, Dickinson Gl, Russell CM, Assessing dentin color changes from nightguard vital bleaching, J. Am Dent Assoc 1999; 130: 1485-1490 75-) Mc .Lean J. The science and art of dental ceramics Volume II 2nd Quintessence Chicago Illusions ABD 1982: 284-303 76-) Van der Burgt, TP Ten Bosch JJ Borsbooom PCF Plasschaert AJ A.new method for matching tooth colors with tooth standarts J. Dent Res 1985; 64: 837-841 77-) Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosyhodontics. Chicago: Quintessence 1994: 13-32, 53-74 78-) Rufennacht CR. Principles of Esthetics Integration. Chicago: Quintesssence 2000: 63-168 79-) Change Your Smile (Ronald. E. Goldstein DDS) 80-) www.hekimim.com/estetik 81-) Tweed CH. The diasnostic facial triangle in teh control of treatment objectives. AmJ Orthod 1991; 55: 651 82-) Crispin BJ, Watson JF. Marjin placement of esthetics veneer crowns. Part 2. Posterior teeth visibility. J Prosthet Dent 1981; 45: 389-391 83-) Pround E. Applying harmony in selecting and arranging teeth. Dent Clin North Am 1962; 6: 241 84-) Burstone CJ. Lip posture and its significance an treatment planning. Am J Orthod 1967; 53: 262-284 85-) Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39: 502-504 86-) Tauati B, Miara P, Nathanson D, Esthetics Dentistry and Ceramic Restorations. New York: Martin Dunitz, 1999: 139-161 74 87-) Rucenacht CR. Fundamentalis of Esthetics. Chicago: Quintessence 1990: 9-31, 59-67, 67-134, 329-368. 88-) Burstone CJ. Lip posture and its signifinance in treatment planning. Am J Orthod 1967; 53: 262-284 89-) www.ailem.com/ Dişdostu dergisi /Güzel Gülmenin Sırları S. Alemdar 90-) Stein RS, Kuwata M. A dentist and a dental technologist analyze current ceramometal procesures. Dent Clin Am 1977; 21: 729-749 91-) Stein S. Periodontal dictates for esthetics ceramomental crowns. J Am Dent Assoc 1987; Dent (special issue) : 63E-73E 92-) Moskowitz M. Nayyar A. Determinants of dental esthetics: A rationale fors mile analysis and treatment. Compend Contin Educ Dent 1995; 16: 1164-1186 93-) Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence 1994: 13-32, 53-74 94-) www.dentartist.com /gülüş dizaynı 75
