Mesane ve Üretra Yaralanmalar*

1
Travma
 14 ölümden biri
 1-37 yaş arası ölümlerin en sık nedenidir
 Tüm travmaların yaklaşık %10’u genitoüriner
sistemi ilgilendirir
2
3
Mesane travması
 Mesane boş olduğunda künt ve penetran travmaya bağlı
yaralanma nadir
 Mesane travması oluşmuşsa beraberinde ciddi
yaralanmalar mevcut ve mortalite %12-22
 En sık neden künt abdominal travmalar
 Pelvik fraktürü olan hastaların %10’unda mesane
yaralanması mevcut
 Mesane yaralanması olan hastaların %83-100 pelvik fraktür,
%10-29 üretra rüptürü mevcut
4
Mesane travması
5
Mesane travması
Bulgular
 Hematüri (%90)
 Karın alt kadranda ağrı
 Anüri
 Alt karın bölgesinde palpabl kitle
 Rüptür intraperitoneal ise barsak seslerinde
azalma
6
Mesane travması
Tanı
 Mesane yaralanması tanısı sistografi (konvansiyonel
veya BT sistografi) ile konur
 Klinik olarak üretral yaralanma şüphesi varsa retrograd
üretrografi
 Sistografide post miksiyonel film alınmaz ise gizlenmiş
mesane rüptürü atlanabilir (%10)
7
Mesane travması
Radyolojik sınıflandırma
Tip I: Mesane kontüzyonu (%67)
Tip II: İntraperitoneal rüptür (%25)
Tip III: İnterstisyel mesane yaralanması
Tip IV: Ekstraperitoneal rüptür
Tip V: Kombine mesane yaralanması
8
Mesane travması
İnterstisyel mesane yaralanması
9
Mesane travması
İntraperitoneal rüptür
10
Mesane travması
İntraperitoneal rüptür
11
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
12
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
13
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
14
Mesane travması (Tedavi 1)
Mesane kontüzyonu: Üretral katater
İntraperitoneal rüptür:
 Mesane onarımı mutlaka uygulanmalıdır
 İntravezikal olarak tüm yırtıklar absorbabl sütürlerle onarılır
 Suprapubik kateter isteğe bağlıdır
 Üretral kateter 5-7 gün kalmalıdır
İnterstisyel yaralanma: 7-10 gün kateterizasyon
15
Mesane travması (Tedavi 2)
Ekstraperitoneal rüptür:
 Pıhtı retansiyonu yoksa ve hematüri açılırsa 10 gün üretral
kateter drenajı
 Eğer başka bir yaralanmadan dolayı eksplore edilecekse yırtık
onarılmalı
 Mesane boynu, prostat veya vajina yaralandığında acil cerrahi
tedavi düşünülmeli
 Penetran mesane yaralanması olan tüm hastalara abdominal
eksplorasyon yapılmalı
16
17
Üretra yaralanması
 Erkek üretrası ürogenital diafram tarafından anterior ve
posterior olarak ikiye ayrılır
 Kadınlarda üretra kısadır ve simfizis pubis tarafından
korunduğu için nadiren yaralanır
 Olguların 1/3’ünde mesane rüptürü eşlik eder
18
Posterior üretra yaralanması
Çoğu membranöz üretrada olur.
Genellikle pelvis kırıkları ile birliktedir
3 tip yaralanma oluşabilir
 Üretral kontüzyon
 İnkomplet rüptür
 Komplet rüptür (%66)
19
Posterior üretra yaralanması
Etyopatogenez
Posterior üretral yaralanmalar genelde pelvik fraktürle
birliktedir (%3.5-10)
Posterior üretral yaralanma patogenezinde 3 tip pelvik fraktür
önemlidir:
Anteroposterior kompresyon (butterfly)
Lateral kompresyon
Vertikal kesme
20
Posterior üretra yaralanması
21
Posterior üretra yaralanması
22
Posterior üretra yaralanması
Eksternal meadan kan gelmesi (üretroraji)
İdrar yapamama veya glob vezikale
Pelvik ağrı, perineal ve skrotal hematom
Üretral meada kan olan hastada, üretral kateter denenmesi kontrendikedir
Üretroraji olmaması üretral kateterin zararlı olmayacağı anlamına gelmez
23
Posterior üretra yaralanması
Üretral kateterizasyon gerekiyorsa, öncesinde retrograd
üretrosistografi çekilmelidir
Üretranın kendisinde yaralanma olmasa da, pelvik ağrı nedeniyle
oluşan sfinkter spazmı sonucu hasta idrar yapamayabilir
Üretra kontüzyonu veya küçük bir rüptür varsa hasta idrar yapabilir
ancak genellikle dizüri vardır
24
Posterior üretra yaralanması
Görüntüleme
 Retrograd üretrosistografi
 Antegrad üretrografi
 Sonoüretrografi
 MR
 Endoskopik inceleme
25
Posterior üretra yaralanması
Tip I: Puboprostatik ligamentin rüptürü sebebiyle posterior
üretrada gerilme meydana gelir. Kontüzyon ve laserasyon vardır,
tam kopma söz konusu değildir
Tip II: İntakt olan ürogenital diafram üzerinde bir seviyede
üretranın rüptürü
Tip III: Ürogenital diafram yani membranöz üretra rüptürü
26
Posterior üretra yaralanması
Tedavi
 Yaralanma hangi tipte olursa olsun idrar drenajı hemen
sağlanmalıdır (üretral-suprapubik)
 Tip I yaralanmalı hastalara pelvik hematom rezolüsyona
uğrayana kadar üretral kateterizasyon gereklidir
 Komplet rüptürün (Tip II-III) başlangıç tedavisinin amacı, en az
olumsuz etki oluşturacak şekilde üriner diversiyondur
27
Posterior üretra yaralanması
Tedavi
Acil onarım (0-48 saat)
Gecikmiş primer reanastomoz veya onarım (2-8 gün)
Erken sekonder cerrahi (3-4 hafta)
Geç konservatif yaklaşım (suprapubik kateterle >3 ay)
28
Posterior üretra yaralanması
Acil onarım
Penetran yaralanmalarda
Ciddi prostatomembranöz dislokasyon
Major mesane laserasyonu
Pelvik vasküler veya rektal yaralanma olduğunda uygulanabilir
Avantajı uç uca anastomoz yapılmasına izin verir
Ancak inkontinans ve seksüel disfonksiyon riski yüksek
29
Posterior üretra yaralanması
Gecikmiş Primer Tamir ve Reanastamoz
 Sonuçlarda başarıyı arttırmak için hematomun tamamen
boşaltılması gerekir
 İlk debridmanı takiben 2-8 gün sonra sütür atılır. Bu süre içinde
hastaya suprapubik katater takılır
 Multipl yaralanma olan hastalarda uygulanmaz
30
Posterior üretra yaralanması
Erken Sekonder Tamir
 Yaralanmadan 10 gün sonra hastaya IVP ve retrograt üratrografi
çekilir
 3 hafta sonra üretroskopi uygulanır
 Daha geç ve daha detaylı cerrahi uygulanır
 Total rüptür vakalarında uygun bir prosedür değildir
31
Posterior üretra yaralanması
Geç onarım
Bu tedavi, hastayı 3 ay süreyle
suprapubik kateterizasyonla
bekletmek ve daha sonra uç uca
üretra anastomozu yapılmasıdır
32
Posterior üretra yaralanması
Komplikasyonlar
Enfeksiyon (en erken)
Striktür (%4-12)
İnkontinans
Erektil disfonksiyon (%7-33)
Ejekülasyon kaybı
infertilite
33
Anterior üretra yaralanması
İnsidansı posterior üretra yaralanmalarına göre düşüktür
Penetran travmalar: Ateşli silah ve delici-kesici alet yaralanması
Künt Travmalar: Ata biner tarzda yaralanmalar ve penis fraktürü
ile birlikte olabilir.
34
Anterior üretra yaralanması
35
Anterior üretra yaralanması
Tanı
Üretroraji, hematüri, dizüri ve idrar yapamama
Genital bölgede kelebek tarzı ekimoz
Retrograt üretrografi tanı koydurucudur
36
Anterior üretra yaralanması
37
Anterior üretra yaralanması
Tedavide başarıyı etkileyen faktörler
Komplet veya İnkomplet rüptür
Basit veya komplike rüptür
Künt veya penetran travma
Yüksek veya düşük hızlı yaralanma
Yara kontaminasyonunun derecesi
Buck fasyası dışına ekstavazasyon
Üretranın fragmanlarının devamlılığı
Üretral yaralanmanın uzunluğu
38
Anterior üretra yaralanması
Anterior üretral kontüzyonlu,minör yaralanmalı veya
parsiyel rüptürlü hastalar sadece üretral kateterizasyonla
tedavi edilebilir
Künt travma sonrası komplet üretral rüptürlü hastaların
tedavisi karmaşıktır.
Erken reanastamoz
Primer onarım
Suprapubik sistostomi sonrası gecikmiş onarım.
39
Anterior üretra yaralanması
Penil fraktürle ilişki üretral yaralanmalı hastalar ve penetran
üretral yaralanmalar en iyi primer onarımla tedavi edilir
Primer onarım için seçilen üretral yaralanmalı hastalar
2,5 cm’den küçük üretral yaralanmalı olmalı
Hemodinamik olarak hasta stabil olmalı
Majör organ yaralanması olmamalıdır
40
Anterior üretra yaralanması
Geç Rekonstrüksiyon
Üretral striktür anterior üretral yaralanmanın en sık rastlanan
uzun dönem komplikasyonudur.
Anterior üretral striktürlerin tedavi prosedürü:
Dilatasyon
İnternal üretrotomi
Striktürün eksizyonu ve primer uç uca anastomoz
Strikturün eksizyonu ve yama /tubuler greftleme üretroplasti.
İki aşamalı üretroplasti.
41
Dikkatiniz için teşekkürler
42