PowerPoint Sunusu - Türk Toraks Derneği

Akciğer Kanseri
Doç. Dr. Tuncay Göksel
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Toraks Derneği Kış Okulu 2005
Dünyada Akciğer Kanseri
Parkin DM, Int J Cancer 1999; 80:827-41
Kanser ölümlerinin %17.8’ dir
Dünyada tüm kanserlerin %12.8 si
Tüm dünyada global olarak insidens her yıl
%0,5 artmaktadır
Türkiye’de durum
Erkeklerde kanser
Oran
1-Akciğer
%38.6
2-Deri
%7.1
3-Larinks
%6.9
4-Mesane
%6.8
5-Mide
%5.2
6-Prostat
%3.1
İnsidens (/100.000)
61.6
11.5
10.6
11.0
8.0
5.4
Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92
Kadınlarda kanser
Oran
1-Meme
%26.7
2-Deri
%8.8
3-Uterus
%6.5
4-Over
%6.4
5-Serviks
%5.9
6-Akciğer
%5.2
İnsidens (/100.000)
24.4
8.8
6.4
5.9
5.4
5.1
Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92
ETİYOLOJİK FAKTÖRLER
SİGARA
ENDÜSTRİYEL ve ÇEVRESEL MARUZİYET
–
–
–
–
–
–
–
Asbest
Nikel ve nikel bileşenleri
Polisiklik aromatik hidrokarbonlar
Radyasyon
Krom, berilyum
Kadmiyum
Formaldehid
GENETIK YATKINLIK
Sigara/Akciğer kanseri: Danimarka
Skulodottir et al. Lung Cancer 2000; 27:107-18
males
females
Sigara ve
erkeklerde akciğer CA’dan ölüm riski*
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998
Sigara
İçmeyen
İçen
1-9
10-19
20-39
>40
* Rölatif risk
U.S. Veterans
1.0
12.1
5.5
9.9
17.4
23.9
British Doctors
1.0
14.0
7.8
17.4
25.1
--
Sigarayı bırakma ve
erkeklerde akciğer Ca gelişme riski*
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998
Bırakma yılı
0
1-4
5-9
10-14
15-19
>20
* Rölatif risk
U.S. Veterans
11.3
18.8
7.5
5.0
5.0
2.1
British Doctors
15.8
16.0
5.9
5.3
2.0
Türkiye’de durum
(11849 akciğer kanserli olgu)
Erkek: %90.4
Kadın: %9.6
Sigara: %77.9 : sigara içici
%10.8 : bırakmış
%11.3 : hiç içmemiş
Asbest maruziyeti: %1.0
T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002; 69: 207-10
Kanser Gelişimi
Protein kinaz inhibitörleri
Büyüme inhibe edici faktörler
Süpresör genler
Protein kinazlar
Büyüme faktörleri
Onkogenler
Kanser gelişiminin önlenmesi
Sigara ile mücadele
– Gençlerin başlaması önlenmeli
– İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi
Beta karoten, retinol, asetil sistein ile
kemoprevensiyonun yararı yok
Erken tanı için tarama
Erken tanı için tarama önerilmez
– X-Ray
– Balgam sitolojisi
– Düşük doz
spiral toraks BT:
Yararı olmadığı
kanıtlandı
önerilmesi için
yeterli data yok
Prognozu ve tedaviyi belirleyen
en önemli 3 faktör
Histolojik tip (KHAK - KHDAK)
Evre
Performans durumu
(Yaş, ek hastalık, genel durum)
Histolojik sınıflandırma
(DSÖ-1999)
Küçük hücreli karsinom
Küçük hücreli dışı karsinom
–
–
–
–
Skuamöz hücreli karsinom
Adenokarsinom
Büyük hücreli karsinom
Adenoskuamöz karsinom
Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren
karsinomlar
Karsinoid tümörler
Tükrük bezi tipindeki karsinomlar
Sınıflandırılamayan karsinomlar
Türkiye’de en sık saptanan
histolojik tip hangisidir?
1.
Küçük hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Adenokarsinom
Büyük hücreli karsinom
Türkiye’de en sık saptanan
histolojik tip hangisidir?
1.
Küçük hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Adenokarsinom
Büyük hücreli karsinom
Türkiye’de durum
Histolojisi bilinen: 10251 olgu
Skuamöz hücreli : %45.4
Küçük hücreli : %20.5
Adenokanser
: %20.2
Büyük hücreli : %2.0
Küçük hücreli dışı (alt tipi ?)
: %9.0
Küçük hücreli ve dışı kombinasyonu : %1.1
Adenoskuamöz
: %0.8
Karsinoid tümör : %1.0
T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10
Evreleme
KHDAK: TNM sistemi
KHAK: İkili sistem
– Sınırlı hastalık
– Yaygın hastalık
5.4cm
Evreleme
EVRE 0
:
Tis N0 M0
EVRE IA :
EVRE IB :
T1 N0 M0
T2 N0 M0
EVRE IIA :
EVRE IIB :
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
EVRE IIIA :
T1-3 N2 M0
T3 N1 M0
EVRE IIIB :
T4 N M0
T N3 M0
EVRE IV :
T N M1
KHAK Evreleme
Sınırlı hastalık
Hastalık tek bir hemitoraks ve bölgesel lenf
nodları ile sınırlı
(Evre I-III)
Yaygın hastalık
Sınırlı hastalıktan daha yaygın durum
(Evre IV)
Aşağıdakileren hangisi en sık
metastaz yerleri arasında yer almaz?
1. Kemik
2. Karaciğer
3. Sürrenal
4. Beyin
5. Deri
Aşağıdakileren hangisi en sık
metastaz yerleri arasında yer almaz?
1. Kemik
2. Karaciğer
3. Sürrenal
4. Beyin
5. Deri
Türkiye’de durum
Küçük hücreli dışı
Evre I : %5.6
Evre II : %7.7
Evre IIIA : %14.2
Evre IIIB : %32.1
Evre IV : %40.4
Küçük hücreli karsinom
Sınırlı Hastalık : %37.9
Yaygın hastalık: %62.1
T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10
61 yaşındaki erkek hasta
Mediastende LAP yok toraks USG plevral kalınlaşma var, sıvı yok
Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan
Bronkoskopi normal
BT eşliğinde yapılan TTİİA  skuamöz hücreli CA
Hastanın evresi ?
1. Evre IB
2. Evre IIA
3. Evre IIB
4. Evre IIIA
5. Evre IIIB
61 yaşındaki erkek hasta
Mediastende LAP yok toraks USG plevral kalınlaşma sıvı yok
Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi olağan
Bronkoskopi normal
BT eşliğinde yapılan TTİİA  skuamöz hücreli CA
Hastanın evresi ?
1. Evre IB
2. Evre IIA
3. Evre IIB (T3N0M0)
4. Evre IIIA
5. Evre IIIB
6 cm
56 yaşındaki erkek hasta
Mediastende LAP yok
Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi
olağan
Bronkoskopi: sol üst lob bronş ağzında tm
Biopsi KHDAK
Hastanın evresi ?
1.
2.
3.
4.
5.
Evre IB
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
Evre IIIB
61 yaşındaki erkek hasta
Mediastende LAP yok
Üst batın, beyin BT ve kemik sintigrafisi
olağan
Bronkoskopi: sol üst lob bronş ağzında tm
Biopsi KHDAK
Hastanın evresi ?
1. Evre IB (T2N0M0)
2. Evre IIA
3. Evre IIB
4. Evre IIIA
5. Evre IIIB
Akciğer karsinomu ön tanısı
Anamnez / Fizik Bakı
Akciğer Grafisi
Hemogram ve biyokimya
EKG
Toraks BT
(KC ve Sürrenal dahil)
Santral Tümör
Fiberoptik bronkoskopi
+Transtorasik İİA
Periferik Tümör
Fiberoptik bronkoskopi
+Transtorasik İİA
+VATS
+Torakotomi
Histopatoloji
KHDAK
KHAK
Tanı
Klinik ve radyolojik olarak inoperabl akc. Ca
düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi
seçilmelidir.
–
–
–
–
Balgam sitolojisi
Bronkoskopi
TTİİA (akciğer, LAP, metastaz)
Torasentez
Plevral effüzyonu olan olgularda ilk tanı girişimi
plevral ponksiyon olmalıdır.
Eksudalarda 2 kez sitoloji negatif ise ve
operasyona engel başka bir neden yoksa 2. girişim
torakoskopi olmalıdır.
Non-invaziv evreleme (1)
Toraks BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar
anlamlı kabul edilir ama bu metastatik anlamına
gelmez.
Toraks MR
– Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesinde
kullanılmalı
– Mediasten ya da toraks duvarı invaz. değerlendirmek
için önerilmez.
Non-invaziv evreleme (2)
Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada
sorgulanmalıdır.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Kilo kaybı (>%10)
Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet
Nörolojik semptomlar ya da bulgular
>1 cm periferik LAM
Ses kısıklığı, VCSS
Hepatomegali
Yumuşak doku kitlesi
Anemi (erkekte <%40, kadında <%35)
Ca, ALP, SGOT, GGT yüksekliği
Non-invaziv evreleme (3)
Uzak metastaz araştırma endikasyonları
– Anormal klinik bulgu varsa
– N2-3 varsa
– Mediasten invaze tümör (T4) varsa
ve radikal tedavi düşünülüyorsa
Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise
metastaz araştırmaya gerek yoktur.
KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi
yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.
Non-invaziv evreleme (4)
İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan
başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik
sintigrafisi).
Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok
uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir.
Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi
dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.
İnvaziv evreleme (1)
BT’de LAP pozitif operabl olgularda
mediastinoskopi zorunludur.
– Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7
(anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir.
– 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi
ya da torakoskopi gerekir.
– 7 (posterior), 8, 9 numaralar için torakoskopi
gerekir.
– TTİİA, TBİİA, mediastinoskopiye alternatiftir,
ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.
İnvaziv evreleme (2)
BT’de LAP negatif operabl olgularda
mediastinoskopi opsiyoneldir.
– Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral
tümörlerde yapılmasında yarar vardır.
– Periferik tümörlerde ihmal edilebilir.
– Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş
mediastinoskopi ya da torakoskopi gerekir.
PET
Her yerde olmaması ve maliyeti nedeniyle rutin
olarak önerilmez.
Yanlış pozitiflik
– İnfeksiyon
– Granulomatoz hastalıklar
TB, aktif sarkoidoz, Wegener
Yanlış negatiflik
– Karsinoid tümör
– Bronkoalveolar karsinom
– 1 cm’den küçük lezyon
PET’in medastinoskopiye rehberliği
– Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile
doğrulama gerekir.
– Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu
değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.
Yanlış negatif
Bronkoalveolar karsinom
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır
– Tam kan, biyokimya, toraks, batın BT, beyin BT veya MR,
kemik sintigrafisi
– LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve
biopsisi önerilir.
– Metasataz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir
bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri
taramaya gerek yoktur.
– Cerrahi düşünülen çok erken evre olgularda
mediastinoskopi yapılmalıdır.
Operasyona uygunluk
Fizyolojik değerlendirme (1)
Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir.
Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada
yapılmalıdır
İlk inceleme: SFT
– Pnömonektomi için
 FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin)
– Lobektomi için  FEV1 > 1.5
Başka teste gerek yoktur.
Operasyona uygunluk
Fizyolojik değerlendirme (2)
DLCO endikasyonları
– İnters. A.H. ya da egzersiz dispnesi
– FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için)
– FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için)
Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları
– FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için)
– FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için)
– DLCO < %80
Operasyona uygunluk
Fizyolojik değerlendirme (3)
Postop. akc. fonksiyonları
hesaplama yöntemleri
– pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi
preFEV1 X (1- rezek edilecek akc. perfüzyonu)
– lobektomi için  kalan segment sayısı
preFEV1 X kalan segment sayısı
total segment sayısı
ppo FEV1 ve DLCO > %40 opere olabilir
Soliter pulmoner nodül
<3 cm
Eski grafiler değerlendirilmelidir.
– İki yıllık stabilite
– X-Ray’de tipik benign kalsifikasyon
İleri incelemeye gerek yok
BT’de mediastinal LAP yok
Hasta operabl
Boyut: 1-3 cm
Torakotomi
< 5mm ya da 5-10 mm (kenarları düzenli)  Takip
5-10 mm (kenarları düzensiz)  Cerrahi
Soliter pulmoner nodül
Cerrahiyi reddeden ya da cerrahiye uygun
olmayan hastalarda
– TTİİA
– Transbronşiyal İİA
Pozitif Tedavi
Negatif  PET
 Negatif Takip
Kesin doku tanısı olmayan SPN’de izlem
– 2 yıl takip
– 3.,6.,12.,24. aylarda X-Ray ve/veya BT
Evre l ve Evre II
 Tedavi cerrahidir (lobektomi / pnömonektomi)
 Tam rezeksiyonda postop RT önerilmez
 Cerrahi sınır invazyonu
 Tamamlayıcı cerrahi
 RT
 Medikal inop. olgularda  RT
Göğüs duvarı invazyonu
Evre IIB (T3N0M0)
Evre IIIA (T3N1M0)
Sadece parietal plevrayı tutan olgularda ekstraplevral
rezeksiyon uygulanabilir.
Daha derin invazyonlarda ‘en blok’’ rezeksiyon tercih
edilmelidir.
Tam rezeksiyon  postop RT’ye gerek yok
Cerrahi sınır (+)  postop RT
Pancoast tümörü
Potansiyel operabl olgularda mediastinoskopi
T3 N0-1
– Preop. KT + RT(40-45 Gy)  Cerrahi
– Preop. RT(40-45 Gy)  Cerrahi
T4 ya da N2-3
– KT + RT (60 Gy)
Evre IIIA (N2)
IIIA1: Patolojik muayenede saptanan gizli N2  Cerrahi
IIIA2: İntraoperatif saptanan tek istasyon N2  Cerrahi
IIIA3: Preoperatif saptanan tek veya multipl istasyon N2
(potansiyel rezektabl)
 Neoadjuvant KT ± RT  Cerrahi
 KT+RT
IIIA4: Bulky N2
 KT+RT / RT
Opere N2’de adjuvan RT önerilir.
Adjuvant KT
Evre IIIA
Evre II
(Performansı iyi olan olgularda)
Cisplatin bazlı KT (4 kür)
Evre IIIB
ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda
 RT+KT > RT
Ölüm riskinde %13 azalma
2 yıl sağkalımda %4, 5 yıl sağkalımda %2 kazanç
sağlanır (P=.005)
Eş zamanlı RT > ardışık RT
ancak toksisite fazla
KT uygulanamayan olgularda sadece RT
Evre IIIB (Malign plörezi)
Prognoz evre 4 hastalık gibidir.
ECOG 2-4 olgularda destek tedavi
ECOG 0-1 olanlarda ise KT ve destek tedavi
Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda
boşaltma sonrası akciğer ekspanse oluyorsa
plöredez yapılmalıdır
Evre lV
Cisplatin bazlı KT;
– 1 yıl sağkalımda %10 düzelme
– Ortalama sağkalımda 1.5 ay iyileşme
– Ölüm riskinde %27 azalma
ECOG 0-1
Minimal kilo kaybı olan olgularda
 Cisplatin bazlı KT
Cisplatin+etoposide
Mitomycin+ifosfomide+ cisplatin (MIC)
Cisplatin+vinorelbin
Cisplatin+gemcitabine
Cisplatin+taxanlar
KHDAK’de tedavi
sonrası sağkalım (%)
cIA (n=687)
cIB (n=1189)
cIIA (n=29)
cIIB (n=357)
cIIIA (n=511)
cIIIB (n=1030)
cIV (n=1427)
1 yıl
2 yıl
3 yıl
4 yıl
5 yıl
91
72
79
59
50
34
19
79
54
49
41
25
13
6
71
46
38
33
18
7
2
67
41
34
26
14
6
2
61
38
34
24
13
5
1
48 yaşındaki erkek hasta
Üst batın, beyin BT ve kemik scan: N
Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm
Biopsi KHDAK
Hastada bundan sonra ne
yaparsınız?
1. Sağ orta lobektomi
2. Neoadjuvan KT sonra
cerrahi
3. Mediastinoskopi
4. RT
5. KT
48 yaşındaki erkek hasta
Üst batın, beyin BT ve kemik scan: N
Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm
Biopsi KHDAK
Hastada bundan sonra ne
yaparsınız?
1. Sağ orta lobektomi
2. Neoadjuvan KT sonra
cerrahi
3. Mediastinoskopi
4. RT
5. KT
48 yaşındaki erkek hasta
Üst batın, beyin BT ve kemik scan olağan
Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm
Biopsi KHDAK
Mediastinoskopi
 Lenf bezi metastazı (4R)
Hastanın evresi ?
1.
2.
3.
4.
5.
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
Evre IIIB
Evre IV
48 yaşındaki erkek hasta
Üst batın, beyin BT ve kemik scan olağan
Bronkoskopi: sağ orta lob-lat. seg tm
Biopsi KHDAK
Mediastinoskopi
 Lenf bezi metastazı (4R)
Hastanın evresi ?
1.
2.
3.
4.
5.
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA (T2N2M0)
Evre IIIB
Evre IV
48 yaşındaki erkek hasta
Evre IIIA, KHDAK
Tedavi öneriniz?
1. Sağ orta lobektomi
2. Neoadjuvan KT sonra
cerrahi
3. KT+RT
4. RT
5. KT
48 yaşındaki erkek hasta
Evre IIIA, KHDAK
Tedavi öneriniz?
1. Sağ orta lobektomi
2. Neoadjuvan KT sonra
cerrahi
3. KT+RT
4. RT
5. KT
KHAK’da Tedavi
Sınırlı hastalık
Evre IA  Mediastinoskopi (-)  Cerrahi
 KT  proflaktik kraniyal RT
Evre II-III  KT+RT  prof. kraniyal RT
(Tam yanıt varsa)
Sınırlı hastalık KHAK’de KT+RT
KT: Cisplatin+etoposide
RT: 45 Gy
ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT
YAN ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT
SONUÇ: Tecrübeli merkezlerde
PS 0-1
 Eş zamanlı KT+RT
Yaygın hastalık (Evre IV)  KT
(Tam yanıt varsa proflaktik kraniyal RT)
KT: kombine rejimler
– Cisplatin+etoposide
– Cyclophosphamide+Adriablastina+Vincristin (CAV)
KHAK’da Tedavi Başarısı
Medyan Sağkalım
Tedavi edilmeyen
(ay)
Medyan Sağkalım
T edavi edilen
(ay)
5-Yıl Sağkalım
(%)
Sınırlı hastalık
3
14-20
%10-25
Yaygın hastalık
1-2
8-12
%3-5
Akciğer kanseri ile mücadelede
en etkili ve en ucuz yöntem nedir?
1. Riskli gruplarda flörasans bronkoskopi ile tarama
2. Sigara ile mücadele
3. Asbest maruziyetini önleme
4. Kanser tedavisi eğitimlerinin yaygınlaştırılması
Akciğer kanseri ile mücadelede
en etkili ve en ucuz yöntem