K***L*K BOZUKLUKLARI (Tan*m, Etyoloji, Tedavi)
advertisement
Psikiyatri Hemşireleri Derneği (PHD) Güçlendirme Seminerleri 28 Şubat 2016 KİŞİLİK BOZUKLUKLARI (Tanım, Etyoloji, Klinik Görünüm, Tedavi) Doç. Dr. Nurhan Eren İÜ İTF Psikiyatri Anabilim Dalı Sosyal Psikiyatri Servisi Sanat Psikoterapisi ve Rehabilitasyon Programı [email protected] Kişilikle İlgili Tanımlar Kişilik (personality), kapsamı ve sınırları oldukça geniş bir kavramdır. Bireyin biyo-psiko-sosyal gelişimini ve bütünlüğünü içeren hem içsel süreçlerin hem de dışa yansıyan özelliklerin tümünü kapsamaktadır. Biyolojik olarak doğuştan getirilenlerle psiko-sosyal etkenlerin etkileşimi boyunca, bireyin özgün yapısal ve psikodinamik kalıplarını oluşturan bir örgütlenme sürecinde gelişir. Kişiliği tanımlarken kişiliği oluşturan unsurlardan; mizaç, karakter, kimlik gibi kavramlara da açıklık getirmek gerekmektedir. Mizaç (Temperament) Mizaç, kişinin doğuştan getirdiği büyük ölçüde biyogenetik ve perinatal ögelerin belirlediği, yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özellikler, kişiye özgü ruhsal faaliyetler ve davranışsal tepki verme tarzlarıdır. Mizaç için; huy, yaratılış, doğa terimleri kullanılmaktadır. Mizac, kişiliğin otomatik olarak kendini gösteren emosyonel, motivasyonel ve adaptif davranışlarının yapısal çekirdeğinde yer alır ve kortiko-striato-limbik sistemlerle ilintilidir. Karakter (Character) Kişiye özgü olarak doğuştan getirilen mizaç özelliklerinin temelinde, sonradan kazanılmış ancak değişmeye dirençli davranışsal özellikleri kapsar. Bu özellikler birey ve çevre arasındaki dinamik etkileşimlerle belirlenir. Sağlıklı bir karakter yapısı bireyin gereksinimleri ile çevresel etkenler arasındaki uyumda önemli bir rol oynar. Cloninger ve ark. Belli nörotransmitterlerin ve bunlarla ilgili genlerin mizaç özellikleri ile bağlantılı olduğunu göstermiş ve dört mizaç özelliği tanımlamıştır. Yenilik arama (novelty seeking) kişilik tipi, keşfetmeye genetik bir yatkınlık, sık araştırıcı aktivite, dürtüsel karar verme, ödül alma olasılığı belirdiğinde aşırılık ve taşkınlık, çabuk-kolay sinirlenme ve engellenmeden aktif kaçınma gibi özellikleri kapsar. Beyindeki işlevsel durumu gösteren çalışmalar yenilik arama kişiliği ile dopamin düzeyi arasında ilişki, Zarardan kaçınma (harm avoidance) kişilik tipinde, yüksek serotonerjik aktivite, Ödül bağımlılığı (reward dependence) kişilik tipinde, beyinde noradrenalin artışı, Sebatkarlık (persistence) kişilik tipinde, sebat eden/ısrarcı kişiliği olanların beyninde ise glutamat artışı tespit edilmiştir. Karakterin de üç yönü olduğu belirtilmektedir. Başına buyrukluk (self-directedness) İşbirlikçilik (cooperativeness) Kendini aşma (self-transcendence) Kişilik; mizac ve karakter arasındaki etkileşimin son ürünü olarak değerlendirilmektedir. Kimlik (İdentity) Kimlik, kişinin kendini nasıl tanımladığı (self-consept) ve konumlandırdığı ile ilgili bir kavramdır. Kişinin kim olduğuna, nerede durduğuna ilişkin cevaplardan oluşur. Birey veya grubun kendini diğer birey veya gruplardan ayırdedici özelliklerinin bütünü olarak tanımlanabilir. Bu açıdan bakıldığında, kimliğin tanımı daima bir diğerine göre yapılır. Bireysel ve kişisel kimliğin yanısıra sosyal ya da kolektif kimliklerden de söz edilmektedir. Cinsel, etnik, mesleki, toplumsal vb. birçok kimlikler vardır. Kişinin birbiriyle uyumlu birden fazla alt kimliği olabilir. Bu kimliklerin birbirleriyle uyumu sağlıklılık için gereklidir. Kişiliğin Tanımı Kişilik, bireyin her işlevinde otomatik olarak kendini gösteren, kolayca değişmeyen, büyük ölçüde bilinçdışı olarak kazanılmış davranış örüntüleri, algılama ve düşünme biçimleridir. Genetik mirasla başlayan ve çeşitli faktörlerin etkisiyle oluşan kişilik gelişimi, bir bütünleşme ve olgunlaşma süreci olarak ele alınabilir. Kişiliğin Gelişim Süreci ■ Bu süreç, doğumdan sonraki süt çocukluğu döneminde, en yoğun biçimde anne ile bebek arasında kurulan bakım ilişkisinden (dyadik ilişki/sembiyotik bağ) beslenir. ■ Çocuk büyüdükçe, baba ve kardeşlerin katıldığı sosyalleşme ile (triangle) ikili dünyanın dışına çıkarak, sınırları, engelleri ve otoriteyi tanır. ■ Bireyin kişiliği son olarak ergenlikte yaşananlarla şekillenerek olgunlaşır (maturation) ve özgün bir yapı kazanır Kişilik Gelişirken Neler Başarılmalı? Tüm bu aşamalarda, ■ ■ ■ ■ ■ Doğuştan getirilen nitelikler, dürtüler, arzular bastırılır, yansızlaştırılır (nötralization), düzenlenir (regülation), Uygun savunmalarla içsel süreçler, dış gerçekliğe göre düzenlenir, Nesneler (diğerleri) ve işlevleri ayrıştırılır ve içselleştirilir (internalization), Özdeşleşmeler (identification) yoluyla kendinin bir parçasına dönüştürülür, Kimlik bütünlüğü (entegration) sağlanır. Sonuçta, her şey yolunda giderse, iç ve dış gerçekliğe uyum sağlayabilen tutarlı, kalıcı, bütünleşmiş, olgun bir kişilik yapısı gelişir. Bu değişim ve gelişim süreci daha yavaş biçimde bir ömür boyu sürer. Eksiklikler/Travmalar/Bozukluklar Ancak birey, çocukluk ve ergenlik döneminde eksiklikler/travmalar/bozukluklar yaşarsa, doğuştan getirilen niteliklerin de katkısıyla gelişim süreci etkilenir ve kişiliğin oluşma ve örgütlenme süreci kesintiye uğrar. Bazı yapılar aşırı zayıf ve bazı yapılar aşırı güçlü biçimde gelişirken kişilik yapısının bütünleşme süreci ve tutarlılığı bozulur. Kişiliğin Gelişim Evreleri ve paralellikleri F. Dereboy PSİKOSOSYAL GELİŞİM GELİŞİM EVRESİ PSİKOSEKSÜEL GELİŞİM OLUMLU/OLUMSUZ DUYGU OLUMLU PSİKOSOSYAL ÖRÜNTÜ NESNE İLİŞKİLERİNİN GELİŞİMİ İÇSELLEŞTİRME AŞAMASI AYRILMA BİREYLEŞME AŞAMASI Bebeklik Oral Güven/Güvensizlik Umut İçeatım Sembiyoz Ayrışma Küçük Çocukluk Anal Özerklik/Utanç, Kuşku İrade Gücü İçeatımözdeşim Uygulama Uzlaş(tır)ma Oyun Çağı Fallik Girişimcilik/Suçluluk Amaç Özdeşim Libidinal Nesne İlişkilerinin Tutarlılığına Doğru Okul Çağı Latent Çalışkanlık/Aşağılık Yetkinlik Kimlik/Kimlik Bocalaması Sadakat Yakınlık/Yalnızlık Sevgi Orta Yaşlılık Üretkenlik/Durağanlık Bakım Yaşlılık Bütünlük/Yılgınlık Bilgelik Ergenlik Ve Gençlik Genç Erişkinlik Genital Özdeşim Ego Kimliği Ego Kimliği KİŞİLİK BOZUKLUKLARI Kişilik bozukluğu, bireyin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden önemli ölçüde sapmalar gösteren, iş yaşamında ve ilişkilerinde ciddi sorunlara yol açan, ergenlik ya da genç erişkinlik döneminde başlayan süreğen bir durumdur. Kişilik bozukluğu gösteren hastalarda, düşünce, duygulanım, kişilerarası ilişkiler ve dürtü kontrolü gibi temel alanlarda sorunlar vardır. ■ Belirtiler aloplastik (dış çevreyi değiştirme ve kendine uydurma) ve egosintonik (benlik ile uyumlu) yapıdadır. Diğer bir deyişle bu bireyler eylemlerinden rahatsızlık duymazlar ve başkaları üzerinde yarattıkları etkinin, ya çoğu zaman farkında değildirler ya da bu etkiyi kendi gereksinimlerine yönelik olarak manipüle ederler. ■ Kişilik bozukluklarında görülen bu özellikler pek çok insanda bulunan karakter özelliklerinin ötesinde bir durumdur. ■ Kişilik bozukluğu gösteren bireylerde hem çevreyi hem de kendilerini etkileyen, bununla ilişkili olarak derinlere yerleşmiş, esnek olmayan, işlevselliği ve uyumu bozucu özellikler vardır. KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ ALT TİPLERİ Kişilik bozuklukları, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’na (DSM) göre II. Eksen bozukluklar olarak ele alınır ve üç kümede gruplandırılır. Bunlar; A kümesi: Majör psikotik belirtilerden kognitif süreçlerdeki bozulmalara benzer belirtilerle ve tuhaf davranışlarla seyreden paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları, B kümesi: İmpulsivite, kendine yönelik yıkıcılık, katılık, duygusal değişkenlik, dramatizasyon, kararsızlık ve kalıcı olmayan ilişkilerle karakterize borderline, histrionik, antisosyal ve narsistik kişilik bozuklukları, C kümesi: Anksiyetenin çeşitli formlarından oluşan ve endişeli görünümün hakim olduğu kaçıngan (avoidant), obsesif-kompulsif, bağımlı kişilik bozukluklarıdır. DSM -V DSM-V kişilik bozukluklarını genel anlamda kavrayışımızı ve tanılayışımızı değiştirecek birkaç önemli yenilik barındırıyor. Genel olarak kişilik bozuklukları, kişinin kültürel normlar ve beklentiler bağlamında adaptif olan bir 1. Özkimliği duygusu ve 2. Kişilerarası işlevsellik kapasitesi geliştirme yetersizliğinin temsilidir. ETYOLOJİ Kişilik bozukluklarının etyolojisinde çok çeşitli varsayımlar öne sürülmektedir. Öne sürülen görüşler; genetik, ailesel, çevresel, biyolojik, etkenlerin birlikteliğini vurgularken, farklı alt tiplerinde etkenlerin ağırlığının değiştiğine yönelik araştırmalar vardır. Genetik özellikler Özellikle ikizler ve aileler üzerinde yapılan genetik çalışmalarda; A kümesi kişilik bozukluklarının (paranoid, şizoid ve şizotipal) ailelerinde kontrollere göre şizofreninin daha yaygın olduğu, Borderline hastaların aile geçmişinde depresyonun yaygın olduğu, daha fazla duygudurum bozukluğu görüldüğü, Obsesif kompulsif belirtilerin monozigot ikizlerde daha belirgin olduğu, Antisosyal kişilikte saldırganlığın kortikal eksitabilite ve inhibisyonla ve erken çocuklukta yaşanan şiddetle ilişkili olduğu görüşleri, öne sürülen varsayımlardan bazılarıdır. Biyolojik etmenler; Hormon düzeyleri, Nörotransmitterlerin etkileri, Elektrofizyolojik değişiklikler, Perinatal travma, Ensefalit veya kafa travması kişilik bozukluklarına neden olan biyolojik faktörler arasında incelenmektedir. Psikolojik etmenler; Psikoseksüel gelişimin erken döneminde oluşan saplanmalar, Olumsuz ebeveyn tutumları, Çocuklukta yaşanan yetersizlikler, Fiziksel ve cinsel travmalar, Agresif ve libidinal dürtülerdeki aşırılığın kapsanamaması, Yetersiz savunmaların yoğun kullanımı, Öğrenilmiş uyum bozucu şemaların oluşması, İçselleştirilmiş patolojik kendilik ve nesne ilişkilerinin etkileri gibi çeşitli nedenlerle açıklamaktadır Kişilik Bozukluklarına Psikodinamik Bakış DSM ve diğer deskriptif tanılama sistemleri, kişilik bozukluklarını belirtilere ve davranış boyutuna göre değerlendirmekte ve kişilik bozukluğu kümelerinin ayrıştırılmasını sağlamaktadır. Ancak bu tanılama sistemlerinde kişilik yapılanmaları ve bunları oluşturan iç dinamikler yeterince değerlendirilememektedir. Kişilik bozukluklarının teorisine ve kliniğine yönelik önemli çalışmaları olan nesne ilişkileri kuramcısı Kernberg, ruhsal yapının farklı örgütlenme düzeyleri ile içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal kökenleri arasındaki ilişkiyi inceleyerek, kişilik bozukluklarına ve kliniğine dinamik bir bakış sağlamıştır. Bu yaklaşımda etyolojiye; kalıtımsal, yapısal, biyokimyasal, ailesel, psikodinamik ve psikososyal etmenlerin katkısı göz önünde tutulmaktadır. Kernberg bu ilişkileri açıklamada “yapısal analiz” terimini kullanmış ve psikotik, borderline ve nevrotik kişilik örgütlenmesi tanımlamalarını yapmıştır. Kernberg’e göre, Nevrotik kişilik örgütlenmesi içinde, semptomatik nevrozlar ve borderline kişilik patolojileri dışında kalan hastalar yer almaktadır. Borderline kişilik örgütlenmesi içinde, üst düzeyde; klinik açıdan çoğu histerik, obsesif-kompulsif, depresif kişilikler ve daha organize mazoşistik kişilikler, orta düzeyde; pasif-agresif, sadomazoşistik, histrionik ve narsistik kişilikler, alt düzeyde; borderline, düşük düzeyde narsistik, antisosyal kişilikler ve hipomanik, şizoid, paranoid kişilikler yer almaktadır. Psikotik kişilik örgütlenmesi gösteren hastalarda ise, birincil süreç düşüncesine yatkınlık vardır. Şizofreni ve şizofreniform bozukluklar, majör affektif bozukluklar ve paranoid psikozların tümünü içermektedir Kişilik Örgütlenmesi ayrımı neye göre yapılmakta? Hastanın kimlik bütünlüğünün derecesine, Savunma girişimlerinin tiplerine ve Gerçeği değerlendirme kapasitesine göre kişilik örgütlenmesi ayırımı yapılmaktadır. Bu yaklaşım içselleştirilmiş kendilik ve nesne ilişkilerini ön plana çıkarmakta ve işlevselliği irdeleyen yanıyla belli bir oranda esnekliğe izin veren, bu nedenle bilhassa tedavi, ruhsal bakım ve psikoterapide çok önemli yararlar sağlayan bir yaklaşım sunmaktadır. Kişinin değişik anlarda belirli zorlanmalar ya da destekler karşısında farklı kişilik örgütlenmesi gösterebileceğini ancak olağan koşullarda temel bir kişilik örgütlenmesi içinde kalabileceğini belirtir. Yani hastayı sadece belirtilerine göre değil, bütünsel olarak anlamayı, tedavi, bakım ve psikoterapiyi bir süreç olarak görebilmeyi kolaylaştırır. Epidemiyolojisi Epidemiyolojik çalışmalar; Genel toplumda kişilik bozukluğu yaygınlığının %10-13 olduğunu, Ayaktan başvuran hastalarda %30-50 oranında kişilik bozukluğu saptandığını, Acil servislere başvuran hastaların neredeyse %25’ini oluşturduğunu ve bunların en sıklıkla borderline ve histrionik kişilik bozukluğu hastaları olduğunu, Yataklı servislerde en çok borderline hastaların bulunduğunu bildirmektedir. Klinik Görünüm Kişilik bozukluğu olan bireyler zihinsel tasarımlarının etkisiyle kendi içlerinde yaşadıkları karmaşık süreçleri dış dünyaya ve ilişkide oldukları kişilere yansıtarak, diğerleri üzerinden yaşama eğilimi gösterirler . Örneğin, yetersiz bir kendilik imgesi ve ihmal eden ebeveyn tasarımına sahip bir hasta, kendini yetersiz biri olarak algılar ve sürekli ihmal edildiğinden yakınır. İlişkilerinde daima çarpıtılmış ve bozuk algılamalara bağlı sorunlar ortaya çıkar. Çoğu zaman bu durum tedavi ekibine yönelik karşılanması zor, yoğun beklentilere yol açar. Diğerleriyle ilişkide güçlükler yaratan, huzursuz, beklentili, düşmanca veya manipülatif davranışlar gösterirler. Özellikle ağır kişilik bozukluklarında; Anksiyete toleransı düşüktür, Ayrılık ve engellenme gibi kaygı yaratan durumlar karşısında regresyona girme eğilimleri vardır, Zorlandıkları durumlarla başa çıkmak için alkol ve madde kullanımı, impulsif biçimde intihar, kendini yaralama (self mutilasyon) ve eyleme vuruk (acting out) davranışlar gösterirler, Polisemptomatik bir klinik görünüm vardır: depresyon belirtileri, perversiyonlar, anksiyete belirtileri, cinsel işlev bozuklukları, obsesif belirtiler, psikotik belirtiler, disosiyasyon, duygudurum dalgalanmaları vb.. İşlevsellikleri değişkendir. A Kümesi Kişilik Bozuklukları Paranoid kişilik bozukluğu olan kişiler, diğerlerinin davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlama, sürekli şüphecilik ve güvensizlikle karakterizedirler. Sık olarak düşmanca, huzursuz ve kızgındırlar. Tutucu, haksızlıkları biriktiren, takıntılı biçimde adalet arayışı içinde olan, patolojik kıskançlık davranışları gösteren kişilerdir. Sürekli kendilerinin sömürüleceği hissi ile en yakın ilişkilerinde bile açık olmazlar. Yeterli bir temele dayanmaksızın başkalarının niyet ve davranışlarını kendilerine yönelik aşağılama olarak algıladıkları referans fikirleri nedeniyle olaylardan gerçek olmayan sonuçlar çıkarırlar. Paranoid kişilik bozukluğunun yaygınlığı toplumda % 0,5-2,5 arasındadır. Bu kişiler nadiren tedavi arayışı içindedirler ve genellikle yakınlarının teşviki ile tedaviye gelirler. Şizoid kişilik bozukluğu olan kişiler yaşam boyu sosyal çekingenlik içindedirler. İlişkilerinde yetersiz, duygulanımları kısıtlı, donuk, içe dönük ve insan ilişkilerinde yakınlık kurmaya karşı isteksizdirler. Şizoid kişilik bozukluğunun yaygınlığı kesin olarak saptanamamıştır. Yalnız başına yapılan işlerde çalışmaya yatkındırlar. Kızgınlık duygularını doğrudan gösteremezler. Matematik ve astronomi gibi insansız ilgilerde affektif enerjilerini kullanabilirler. Hayvanlara, diyet ve sağlıkla ilgili konulara, felsefi hareketlere ve özellikle kişisellik içermeyen toplumsal ilerleme projelerine ilgi duyabilirler . Şizotipal kişilik bozukluğu gösteren hastalar tuhaf ve yabancıdırlar. Düşünce yapısı ve ilişkileri bozulmuştur. Büyüsel düşünce, garip fikirler, referans fikirleri, illüzyonlar ve yabancılaşma (depersonalizasyon) belirtileri mevcuttur. Batıl inançları olabilir ve gelecekten haber verebildiklerini iddia ederler. İç dünyaları, çok canlı hayali ilişkilerle ve çocuksu korku ve hayallerle doludur. Yakın ilişkilerde birdenbire rahatsızlık duyma ve geri çekilme görülebilir. Toplumda %3 oranında görülür B Kümesi Kişilik Bozuklukları Borderline (sınırda) kişilik bozukluğu gösteren hastalar nevroz ve psikoz sınırında yer alırlar. Sıra dışı, stabil olmayan affekt, mizaç ve davranış özellikleri gösterirler. Kendilik ve nesne ilişkileri değişkendir ve zıtlıklar içerir. Kimlik duygusunda ve duygulanımda tutarsızlıklar gösterirler. Dürtülerini kontrol etmede güçlük yaşarlar. Yalnız kalmaya tahammülleri yoktur ve her zaman bir ilişki içinde olmak isterler ve sürekli terk edilme korkusu yaşarlar. Manipülatif intihar girişimleri, eyleme vuruk davranışlar, alkol ve uyuşturucu kullanımı ve rastgele cinsel ilişkiler sıktır. Kronik boşluk duygusu vardır ve ani değişken belirtiler gösterebilirler. Toplumda görülme sıklığı %2-3 iken, psikiyatri kliniklerindeki kişilik bozukluklarının %30-60’ını borderline kişilik bozuklukları oluşturur. Histrionik kişilik bozukluğu, dramatik, renkli özellikleri olan, kolay heyecanlanan, dışa dönük davranan, duygusal kişilerdir. Bu kişilerde aşırı derecede başkalarının dikkatini çekme, duygu ve düşüncelerini abartma, aşırı onay ve övgü bekleme, giyim ve davranışlarında baştan çıkarıcı davranma özellikleri vardır. Bağımlılık ihtiyaçları yoğundur, ilişkilerinde yüzeyseldirler, gerçek duygularını ifade edemezler ve kolay aldanırlar. İstekleri gerçekleşmediğinde ve hayal kırıklığına uğradıklarında huysuzluk, ağlama krizleri ve diğerlerini suçlama davranışları gösterirler. Toplumda görülme s %2-3’dür Antisosyal kişilik bozuklukları, sürekli olarak toplum normlarına uymayan ve suç davranışları gösteren kişilerdir. Yalancılık, okuldan, evden kaçma, hırsızlık, kavgacılık, madde kullanımı, yasal olmayan aktiviteler gösterirler ve bunlardan dolayı suçluluk duymazlar. Kendi gereksinimleri için başkalarını kötüye kullanabilir, fiziksel, cinsel ve maddi zararlar verebilirler. Dışarıdan normal, zeki, cana yakın ve sevimli görülebilirler. Toplumda erkeklerin %3’ünde, kadınların%1’inde görülür. Narsistik kişilik bozukluğu, olan kişiler kendilerini aşırı derecede önemser ve aynı alanda eşi benzeri olmadığı şeklinde büyüklük duygularına kapılırlar. Eleştirilere tahammülleri yoktur ve öfke hissederler. Diğerlerine empati göstermekten yoksundurlar. Benlik saygıları düşüktür, ilişkilerinde kırılgandırlar ve depresyona yatkındırlar. Kendilerini değerli hissetmek için sürekli bir şeyler başarmaları gerekmektedir. Toplumda görülme sıklığı %2-6 arasındadır C Kümesi Kişilik Bozuklukları Çekingen kişilik bozukluğu, olan kişilerin en temel özelliği yetersizlik ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık hissetme ve bu nedenle sosyal ketlenme içinde olmadır. Bu yapıdaki kişiler topluluk içinde konuşmaktan ve kendilerini göstermekten kaçınırlar. Sıcak ve arkadaşça olmalarına karşın eleştiri ve aşağılanmaya karşı aşırı duyarlılıkları nedeniyle utangaçtır, fobik kaçınmaları vardır ve sınırlı işlevsellik gösterirler. Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu, duygusal katılık, düzenlilik, ısrarcılık, inatçılık ve kararsızlıkla karakterize bir yapı gösterir. Mizaçları genellikle ciddidir ve mizah duyarlılıkları sınırlıdır. Mükemmeliyetçi yapı nedeniyle yöntem ve düzen gerektiren işlerde başarılı olabilir. Ancak katı kuralları ve düzenleri bozulduğunda buna tolerans gösteremezler ve anksiyeteleri artar. Kendilerinin ve birlikte yaşadıkları kişilerin davranışları üzerinde kontrol sağlama eğilimindedirler Bağımlı kişilik bozukluğu ,olan kişiler başkalarının gereksinimlerini kendilerinin önüne koyarlar. Kendilerine güvenleri yoktur ve yalnız kaldıklarında rahatsızlık duyarlar. Başkalarından güvence ve destek almadıkça karar vermekte güçlük çekerler. Karamsarlık, pasiflik, itaat etme ve sorumluluk almaktan kaçma nedeniyle başkalarına bağımlıdırlar. Kötüye kullanılmaya açık bir yapı gösterirler Ağır Kişilik Bozuklukları Kernberg, kaçıngan özelliklerin, histerik, obsesif-kompulsif, depresif ve daha iyi örgütlenmiş mazoşistik kişiliklerin dışında kalan, karmaşık ve dürtünün egemen olduğu sınırda ya da narsisistik patolojiler gösteren yapıları ciddi olgular olarak tanımlamaktadır. Akhtar ise, birçok açıdan birbirinden farklı olmakla beraber, klinik belirtiler, dinamikler, ruhsal-yapısal örgütlenmeler ve gelişimsel öyküler açısından benzerlik gösteren sekiz tip ağır kişilik bozukluğu tanımlamıştır. Bunlar narsisistik, sınır, şizoid, paranoid, hipomanik, antisosoyal, histiriyonik ve şizotipal kişilik bozukluklarıdır. Kişilik bozukluklarının çeşitli tiplerinde ortak gelişimsel zeminin olması sıklıkla birden çok kişilik patolojisinin bir arada görülmesine yol açabilmektedir. Düzeyi ne belirliyor? Üstbenlik patolojisi, antisosyal davranışlar, kötü huylu narsisizm, nesne ilişkilerinin kalitesindeki yetersizlik, madde kullanımı gibi özellikler kişilik bozukluğunun patolojisini şiddetlendiren etmenler olarak görülmektedir. Buna karşın, yüceltme yetisinin olması, Nesne ilişkilerinde bölmenin sürekli kullanılmaması, Anlamlı bir ilişki ve iş bağlantısını sürdürebilme, Ahlaki değerleri koruma ve sorumluluk alabilme yetisine sahip hastaların daha olumlu bir gelişme gösterdiği belirtilmektedir Ağır Kişilik Bozukluklarına Yaklaşım Yapılan birçok çalışmada, hemşirelerin ve diğer sağlık çalışanlarının ağır kişilik bozukluğu gösteren hastaları hoşa gitmeyen, ekipte bölünmeler yaratan, zor ve yönetimi güç hastalar olarak tanımladığı ve bu zorluğun en çok paranoid, borderline, narsisistik ve antisosyal hastalarla yaşandığı bildirilmektedir. Beş grupta toplanan bu zorluklar; 1. Kişilik bozukluğu gösteren hastaların diğer hastalardan daha güçsüz ve emek gerektiren hastalar olarak algılanması, 2. Hemşirelerin ve sağlık çalışanlarının bu hastalara yönelik eğitimlerinin yetersiz olması, 3. Kişilik bozukluğu gösteren hastalarla çalışanların çatışmalı bir role sahip olması, 4. Bu hastalarla çalışmanın travmatize edici yönü, 5. Bu hastalara yönelik daha özel beceri ve niteliklere sahip olmanın gerekliliği olarak görülmektedir Table 2. The patient groups which mental health workers experience the greatest difficulty with and the causes of difficulties (n=322) f % Psychotic disorders 45 13.6 Mood disorders 9 2.7 Psychoneurosis 57 17.2 Personality disorders 208 62.7 Alcohol-substance addiction 97 29.2 Dissociative disorders 31 9.3 Difficulty with establishing a relationship, understanding the patient and forming cooperation Being overcome with negative emotions like anger, fury and hatred 145 43.7 105 31.6 Difficulty with maintaining the occupational frame/role 76 22.9 Feeling inadequacy about occupational information and ability 45 13.6 Being overcome by feelings of closeness, love and protection 38 11.4 Experience of fear, anxiety and panic 52 15.7 Inability to maintain personal boundaries 44 13.3 Disagreement with the treatment team regarding the treatment of the patient 51 15.4 Other 19 5.7 The patient groups with which greatest difficulty is experienced Areas of experienced difficulties Table 3. Sub-groups of personality disorders that mental health workers experience the greatest difficulty with. Personality Disorders Sub Groups Rank of experienced difficulty Borderline Personality Disorder 2.02 1 Antisocial Personality Disorder 1.97 2 Narcissistic Personality Disorder 1.21 3 Paranoid Personality Disorder 1.17 4 Histrionic Personality Disorder 1.15 5 Obsessive Compulsive Personality Disorder 1.05 6 Dependent Personlity Disorder .92 7 Schizotypal Personality Disorder .71 8 Schizoid Personality Disorder .70 9 Avoidant Personality Disorder .55 10 The first three sub groups with which greatest difficulty is experienced are Borderline, Antisocial and Narcissistic PD. Table 4- The most frequent emotional reactions experienced by mental health workers while working with patients with personality disorders. Which emotions do you most frequently have for patients with PD? A little Moderate A lot None Rank of experienced difficulty % % % % Boredom/discontent 19,3 26,8 28,6 25,3 1.59 1 Anger/rage 18,1 32,2 15,7 34,0 1.30 2 Fear/anxiety 31,9 17,5 9,0 41,6 .94 3 Closeness/compassion 21,7 17,8 8,4 52,1 .83 4 Self confidence/success 17,2 22,0 5,1 55,7 .76 5 Guilt/pity 15,4 20,5 3,9 60,2 .68 6 Admiration/liking 28,9 1,5 1,2 68,4 .36 7 At the first rank “boredom/discontent” stands, followed by “anger/fury”, “fear/anxiety”, “closeness/compassion”, “self confidence/success” and “guilt/pity”. On the other hand, being overcome with feelings of “admiration/liking” is ranked lowest. KB Hastalarıyla Çalışırken Bilinmesi Gereken Temel Psikodinamikler Benlik (ego) Zayıflığı: Benlik zayıflığı, dış gerçekliğin istekleri, içgüdüsel dürtüler ve üstbenliğin kuralları arasında uzlaşma sağlama yetisinde bozukluk olarak tanımlanabilir. Ego zayıflığı olan kişiler endişe hissine dayanamaz, bu hisler çabucak yayılır ve büyür. Dürtü kontrolünde zayıflık vardır, hemen onu tatmin etmeye yönelmek ister, süblimasyon kanalları yoktur ya da azdır. Benlik(ego) zayıflığının belirtileri ikiye ayrılır: Alt düzey kişilik örgütlenmesine özgü olanlar; 1) Benlik sınırlarının bulanıklaşması ve 2) İlkel savunmaların egemenliği . Özgül olmayan özellikler; 1) Anksiyeteye katlanamama, 2) Dürtü denetiminde yetersizlik, 3) Bozuk yüceltme yetisi. Bu kişiler duygu, düşünce ve dürtülerinin içten mi dıştan mı geldiğini ayırmada güçlük yaşar. Örneğin: Kendisini değersiz gören birisi bu duygunun kendisinden geldiğini ayırt edemez ve sürekli insanların onu aşağıladığı yönünde ipuçları arar. Başkalarının davranışlarını kendine yönelik algılar ve bu durum ilişkilerinde sorunlara yol açabilir. İlkel Savunmalar Gelişimin erken dönemlerinde, derin anksiyetelerle başa çıkmak için kullanılan; Benliğin ve nesnelerin bölünmesi, İçselleştirme, Yansıtma, Yansıtmalı özdeşim, Yadsıma, Ülküleştirme ve tümgüçlülük gibi ilkel savunmalar kişilik bozukluklarında erişkin yaşa kadar uzamıştır Bölme (splitting): Kendilik imgesinin ve dışarıdaki nesnelere yönelik tasarımların tümden iyi ve tümden kötü olarak ikiye ayrılmasıdır. Belli bir kişi ile ilgili duygu ve düşünceler birdenbire ve tamamen öncekinin zıddına dönüşebilir, kendini algılamasında ani değişimler olabilir. Bu mekanizma endişe ve kaygının artmasına engel olmakta ve kişiyi dağılmaktan (dezorganize) korumaktadır. Bu zıt durumlarla yüzleştirildiğinde hastanın kaygısında artış görülür. Bu savunmayı kullanan kişiler ikircikliği (ambivalans) yaşayamaz, özsaygıda gelgitler oluşur, öfke, korku, coşku gibi duygular çok yoğun biçimde ortaya çıkar, karar verme yetisi bozulmuştur Yadsıma (denial): Bilincin iki bağımsız duygusal alanının yadsınmasıdır. Bölme savunmasını güçlendiren bir düzenektir. Kişi belli bir zamanda kendisi ve diğerleri ile ilgili algılama, duygulanım ve düşüncelerinin başka bir zamanda tamamen zıddını yaşayabilir, bu durumun farkında olabilir ancak duygulanımsal olarak uyumlu değildir . Ör: Bir kişiye çok yoğun sevgi ve hayranlık duyguları ifade ederken, başka bir anda ondan nefret ettiğini söyleyebilir, sevgi ve hayranlık o sırada inkar edilmiştir. Hasta bunu hatırlayabilir ancak duyguyu hissetmez. Yansıtmalı özdeşleşme (projective identification): Hem ruhsal alanı hem de insan ilişkileri alanını içeren özellikler taşıyan karma bir savunmadır. Yarım kalan bir savunma gibidir. Ağır kişilik bozuklukları bu savunma yoluyla ret edilen, korkulan, istenmeyen kendilik parçalarını dışsal bir nesneye yansıtarak, bu kişiyi kendisine yüklenen şeyle gerçek ilişkide yaşayacak biçimde bilinçdışı yönlendirir ve dışarıda kontrolü sağlar. Olumsuz nitelikler olduğu kadar olumlu niteliklerin de bu yolla dışarıdaki nesnede tutulması sağlanır. Ör: Yansıtma mekanizmasında bir kişiden nefret ediliyorsa, o benden nefret ediyor şekline dönüşür, halbuki yansıtmalı özdeşleşmede nefret tamamen yansıtılmaz ve biraz da kişide kalır ve karşıdaki kişinin nefreti kontrol edilmeye çalışılarak ilişki manipüle edilir. İlkel yüceltme ve değersizleştirme (primitive idealization ve develüasyon): Yapay ve patolojik olarak dış nesnelerin iyi ve kötü nitelikleri abartılmıştır. Gerçekçi olmayan, ülküsel, tümgüçlü ve adeta tanrısal nitelikler atfedilen kişi ile tümden kötüye karşı korunmak için yaratılan kurtarıcı ile bir işbirliği girişimidir. Ör: En sıklıkla hastalar başlangıçta“siz bir meleksiniz, beni sizden başka anlayan yok” diyerek terapistini yüceltir. Ancak unutulmamalıdır ki, iyi olarak algılanan ilişkiyi korumak üzere yapılan her yüceltmenin arkasından değersizleştirme dönemi gelmektedir Üstbenlik (süperogo) Yetersizliği: Üstbenlik, bir kişinin yaşamını ahlaki değerlere göre düzenleme, başkalarını sömürme, kendi çıkarları için kullanma ve başkalarına kötü davranmadan sakınma düzeyini gösteren, dışsal denetim olmadığı zamanlarda bile dürüstlüğü ve ahlaki bütünlüğü sağlayan bir ruhsal yapıdır. Bu hastalar kendilerini ve diğerlerini sürekli biçimde değişken algılar. Farklı nitelikte kişilerle ilişkiler kurarlar. Bir gün son derece frapan giyinen ve kendisini seksi hisseden bir hasta başka bir zaman son derece ahlakçı olabilir ve ona uygun giyinebilir. Ör: Borderline kb gösteren bir kadın hasta, büyük bir çoşku ve istekle üst kolunun tamamını kaplayan “kırmızı gül ve kılıç deseni içeren” bir dövme yaptırmış, bir hafta sonra büyük bir utançla dövmeyi saklamaya ve sildirmek için yollar aramaya başlamıştır. Bu kişi kimdir? Hanım hanımcık bir kız mı, aile ve içinde yaşadığı çevreye meydan okuyan bir isyankar mı? Ağır kişilik bozukluğu gösteren hastalarda ciddi üstbenlik kusurları görülmektedir. • En ağır üstbenlik yetersizliği antisosyal KB görülür. • Narsisistik yapılarda da kişiler kendi çıkarları söz konusu olduğunda hemen değişebilir, • Sınır kişilik sorunu olan bireyler ise çok çeşitli ahlaki ölçütlü bir yapı gösterirler. Sömürme, yalan söyleme, çalma, asalak gibi davranma, dürtüsel suça yönelik davranışlarda bulunma sık görülür. Bu hastalar eleştirildiklerinde davranışlarının kötü olduğunu değil kendilerinin kötü olduğunu hissederler ve kendi değerlerini arttırmaya çalışırlar. • Histriyonik kişilerde, edilgin suça yatkınlık, sömürme ve rastgele cinsel davranışlar, • Şizoid kişilerde, yardımseverlik ile ahlaksızca davranışlar arasında gelgitler, • Paranoid kişilerde ise, yalan söyleme ve arkadan vurma önemli üstbenlik kusurları olarak görülür Kimlik Dağılması: Kimlik dağılması değişik derecelerde olmak üzere tüm ağır kişilik bozukluklarında görülür. Kimlik dağılmasının temel belirtileri; çelişen karakter özellikleri, zamansal kopukluk, içtenlik yoksunluğu, derin beden imgesi bozuklukları, boşluk duyguları, cinsiyetinden hoşnutsuzluk, aşırı etnik ve ahlaki tutarsızlıklarla kendini gösterir. Kimlik dağılması ağır bir psikopatolojiye işaret etmektedir. Kernberg, kimlik dağılmasını, başarısız bir ayrılma-bireyleşme sürecinin, çözümlenmemiş ödipal karmaşanın ve ergenlik döneminde, önceki özdeşimlerini, birleşmiş, kalıcı ve tutarlı bir kendilik tasarımları şeklinde bütünleştirmeyi başaramamanın bir sonucu olarak görür. Haset: Ağır kişilik bozukluklarının psikopatolojisinde hasetin önemli bir rolü vardır. Melani Klein’a göre, sevgi nesnesine sahip olmak için rakibi ortadan kaldırmaya yönelik olan kıskançlıktan farklı olarak hasette hedef bizzat sevgi nesnesini ve onun iyi özelliklerini elde etme arzusudur. Hasetin kökeni anneyle yaşanan hoşnutluk deneyimlerinin azlığı ile ilişkilidir. Bu hastalar hasete karşı değersizleştirme, kontrol etme ve narsisistik içe kapanma gibi savunmalar geliştirirler. Aynı zamanda başkalarında haset uyandırma korkusu da bu hastaların işlevselliklerini sınırlayan önemli nedenlerdendir. Yakın ilişkilere ve tedavi ekibine yönelebilen haset duyguları bu hastalarla istikrarlı bir ilişki sürdürmeyi oldukça güçleştirir. Saldırganlık, öfke ve şiddet: Psikiyatri hastanelerinde özellikle de yataklı servislerde ekibi en zorlayan durumlar saldırganlık, öfke ve şiddet gösteren hastalarla yaşanır. Bu tür hastaların başında gelen kişilik bozuklukları içinde saldırganlık ve şiddet eğilimi en sıklıkla antisosyal, paranoid, borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu olan hastalarda görülür. Saldırganlık, iç ya da dış dünyaya yöneltilen zarar verme, yıkıcılıkhırpalayıcılık ve tahrip edici nitelik taşıyan davranışlardır. Öfke ve kızgınlık saldırganlığın etkinleştiğini haber veren temel duygulardır. Şiddette ise yok etme ve yıkıcılık ön plandadır Birçok ruh sağlığı çalışanı, tehlikeli ve ciddi kişilik bozukluğuna sahip kişilerin tedavi edilemez olduğunu, dolayısıyla, psikiyatrik tedaviye alınmaması gerektiğini düşünmekte ve bu hastaların rahatsızlıktan ziyade kötü olduklarını öne sürmektedir. Oysaki bu hastalarda saldırgan eylemlerin ortaya çıkmasında önemli bir hazırlayıcı olarak- entelektüel açıdan yeterli olmalarına rağmen davranışların doğası ve kalitesini, duygusal ve ahlaki yönlerini tam olarak kavrayamamaları, sevgi, pişmanlık ve başkalarına duyarlılık göstermede yetersiz olmaları- ilişkilerde ciddi mantıksal bağlantı hataları görülür Bu hastalarda, saldırganlık, öfke, haset, nefret, sinirlilik gibi duygularla kendini belli eden agresif dürtülerin varlığı ve bu dürtüleri bastırabilecek yada kabul edilebilir bir biçime dönüştürecek ego gücünün ve yeterince bütünleşmiş bir süperegonun eksikliği, şiddetin oluşmasına zemin hazırlayan veya bunu tetikleyen; aşırı yada yetersiz uyaran, güvenli olmayan bir çevre ve gereksinimlerin doyurulmadığı bir ortam oluştuğunda, şiddet eylemi ortaya çıkar. Bu eylemlere karşı bir direnç gösterilmez, uygun sınırlandırma ve engellemeler yapılmazsa şiddet eyleminin dozu artar ve kişi bu yolla isteklerini elde etmeyi öğrenir ve sürdürür. Manipülasyon: Manipülatif davranış bir kişide tipik olarak korku, utanç, öfke, hayal kırıklığı, suçluluk gibi güçlü duygular uyandırmak amacı ile bilinçdışı veya kognitif çarpıtmaların sonucu olarak ortaya çıkar. Bazı kişilik bozukluğu gösteren hastalarda manipülasyon yansıtmalı özdeşleşme mekanizması yoluyla sürekli ve sık görülür. Bu tutum onların kişiler arası tarzlarının ayrılmaz bir parçası gibidir. Eğer manipülasyon başarılıysa ve diğer çalışanlar tarafından da duyulduysa, yoğun sosyal utanma duygusu oluşabilir. Bu durum, manipüle olan kişi tarafından fark edilmeksizin, diğer gözlemciler tarafından dedikodu malzemesi haline de gelebilir İntihar: Kişilik bozukluğu gösteren hastalarda intihar düşüncesi ve girişimleri sık görülmekte ve en çok hastaneye yatış sebebini oluşturmaktadır. Bu kişileri intihara yönelten en önemli nedenler arasında ümitsizlik, öfke duyguları ve suçluluk vardır. Menninger bu duyguları; ölme isteği, kendine dönmüş öldürme isteği ve öldürülme isteği ile ilişkilendirmiştir. Umutsuzluğun yol açtığı intiharlar daha çok şizoid gerilemeye giden ağır kişilik bozukluklarında, Öfke, intikam ve çevreyi kontrol etmeye yönelik girişimler daha çok sınır ve histriyonik kişilerde, Suçlulukla seyreden öldürülme isteği ise daha çok depresif nevrotik kişilerde ve terapide ilerlemiş narsisistik kişilerde görülebilir Kendine Zarar Verme (self-mutilasyon): Ağır kişilik bozukluklarından özellikle borderline kişilik bozukluğu gösteren hastaların psikopatolojisinde kendine zarar verme temel özelliklerden biridir ve onlara yardım etmek isteyen kişilerde tedirginlik yaratır. Bu konuda yapılan çok sayıda araştırma bileklerini kesme, vücudunun herhangi bir yerini kesici/delici bir aletle yaralama, vücudunda sigara söndürme, aşırı dozda ilaç alma, manipülatif intihar girişimleri gibi çeşitli davranışların görüldüğünü belirtmektedir Neden kendine zarar veriyor? Bu hastalarda bütünleşmiş bir üstbenlik gelişimi olmadığı için suçluluk yaşama kapasiteleri yetersizdir. Yaşadıkları kaygı verici durumları depresyon hissetmeden, impulsif biçimde giderme davranışları gösterirler. Bazı borderline hastalarda kötü oldukları düşüncesi benliğinde ve bedeninde sürekli biçimde hissedilir ve bundan kurtulmak üzere zarar vericilik hastanın kendine döner. Geçmişlerinde çok sıklıkla travma öyküsü vardır. Bu eylemlerin nedeni, kan akıtarak içindeki kötü, zehirli kanı boşaltmak isteği şeklinde ifade edilmektedir. Aynı zamanda içe alınan ve nefret edilen ebeveyn imajını cezalandırma, kendi kötülüğünün cezasını ödeme ya da ilişkide olduğu kişilerde suçluluk yaratarak kontrol etme gibi çeşitli amaçlar da dış dünyaya yönelik öfke ve saldırganlığın kendine dönmesine neden olur Eyleme vurma (acting-out): Kavram ilk kez Freud tarafından, daha çok aktarım ve direnç ile ilintili olarak kullanılmış ve hastanın anılarını anımsamak yerine yaptığı davranışları eyleme vurma olarak tanımlamıştır. Yıllar içerisinde kavram aktarım ilişkisi dışında kalan davranışları anlatmak için de kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle erken örseleyici yaşantıların, gelişme döneminde aşırı uyarılmanın ve dürtü denetimindeki zayıflığın, yineleyici eyleme vuruk davranışların ortaya çıkmasında etkili olduğu belirtilmektedir. Ağır kişilik bozukluklarında eyleme vurma sık görülür ve kişiler bu davranışları ile nedenleri arasındaki bağlantıyı kuramazlar. Eyleme vurma davranışları, rastgele cinsel ilişkiler, hızlı ve riskli araç kullanma, unutmalar, zarar verici davranışlar vb. şekillerde görülebilir Ör: Sevgilisinin kendisini aldattığını öğrenen kişinin hemen hiç tanımadığı birisi ile rastgele ilişkiye girmesi, kişi böyle bir durumda yaşanması beklenen üzüntü, acı ve aldatıldığı için öfke duyma yerine, eylemle bu duygulardan uzaklaşır. Psikotik Gerileme (regresyon): Ağır kişilik bozukluklarında, özellikle borderline yapılarda, akut psikotik tepkiler, depersonalizasyon, derealizasyon, görsel, işitsel ve algısal bozukluklar, paranoid inançlar ve patolojik narsisizmi olan hastaların aktarımında ortaya çıkan paranoid gerileme gibi geçici psikotik yaşantılar görülebilir. Bu yaşantıların primer nesne kaybı, bedensel stres ve çevreden gelen dayanılmaz etkilere karşı bir savunma olarak ortaya çıktığı öne sürülmektedir Ör: Borderline KB gösteren bir kadın hasta, duygusal olarak bağımlı olduğu, ancak cinsel arzu duymadığı eşinden ayrılma sürecinde, internette bir web sitesine edebiyat/psikoloji konularında yazılar yazmaya ve sitedekilerle yazılar üzerinden iletişim kurmaya başlamıştır. Bu dönemde site yöneticisi olarak kendini tanıtan bir kişiye aşk ve cinsel arzu hissetmeye başlayan hasta, bu dönemde takip edildiğini, hatta bilgisayarına girilerek fare (maus) üzerinden her hareketinin izlendiğini ve kendisine bazı mesajlar gönderildiğini düşünmeye başlamıştır. Kendilik nesnesi işlevi gören eşinden ayrılma sürecinde yas tutma kapasitesi olmayan hastanın, dağılma/parçalanma korkularına karşı akut psikotik-paranoid reaksiyonlar geliştirdiği görülmüştür. Kişilik Bozukluklarının Tedavisi Kişilik bozukluklarının tedavisi uzun sürelidir ve; Psikoterapi esas olmak üzere, İlaç tedavisi, Hastane tedavisi (gerektiğinde-krizlerde) kombine sürdürülmelidir. İlaç Tedavisi Terapilerin yanı sıra bu hastalarda ortaya çıkan duygusal dalgalanmalar, depresif dönemler, yoğun anksiyete krizleri veya kısa süreli psikotik ataklar için ilaç tedavisi kullanılmaktadır. İlaç Tedavisinde; Antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsikotikler ve duygudurum düzenleyicileri kullanılır. Bu hastalarda ilaç tedavisi, ilacın farmakolojik etkisinin yanı sıra, tedavi ekibinin (hekim/hemşire/psikoterapist) olumlu ya da olumsuz bir uzantısı olarak çeşitli anlamlar içermekte, bu anlamlar nedeniyle çoğu zaman düzenli kullanım ve yararlılık etkilenmektedir. Acil Tedavi Ve Hastaneye Yatış Kişilik bozukluklarının tedavisinde acil müdahalenin ve hastaneye yatırarak tedavinin krize müdahalede önemi büyüktür. Bu kişilerin “içerideki yapıyı” ancak “dışarıdaki bir nesne” ile sürdürebildikleri “dayanıksız denge” bozulduğunda, krizler ortaya çıkmakta ve sıklıkla bu dönemde psikiyatrik yardım gereksinimi artmaktadır. Acil tedavi ve kısa süreli hastaneye yatış (1 hafta, 1 ay) en sıklıkla; İntihar düşünceleri ya da yakın bir intihar girişimi ile ilgili disfori, Dezorganizasyon, disosiasyon ya da psikoz benzeri belirtilerle ortaya çıkan anksiyete, Hastayı riske sokan impuls kontrol bozukluğu ya da yargıda zayıflama ile oluşan zarar verici davranışlar, Saldırganlık, Kendine veya diğerlerine yönelik şiddet eğilimlerine yol açan emosyonel labilite durumlarında görülmektedir Kişilik bozukluklarının hastaneye yatırılmasındaki temel amaç; Belirtilerin yatışması ve hastanın durumsal krizi atlatmasına destek sağlamaktır. Ancak hastane tedavisi ile ayaktan sürdürülen tedavi süreci bağlantılı olmazsa tekrarlayan manipülatif yatışlar görülebilir. Kişilik bozukluğu gösteren bir hastanın hastane tedavisini özellikle farklı bir tedavi ekibi yürütüyor ise -çoğu zaman böyledir- önemli zorluklar yaşanabilir. Tekrarlayan yatışlar bazen servis ekibinde hoşnutsuzluklar yaratabilir. Uzun Süreli Hastaneye Yatış (6 Ay-1 Yıl); Özellikle ağır kişilik bozukluğu gösteren hastalarda hastane tedavisi, sadece krize müdahale amaçlı ve kısa süreli olmayıp, uzun süreli kısmi yatış uygulamaları da vardır. Bateman ve Fonagy, “psikoanalitik oryantasyonlu kısmi hastane tedavisi” sonuçlarında, sadece kliniğe ve belirtilere yönelik bir iyileşme sağlanmadığını aynı zamanda yapısal bir gelişme de sağladığını belirtmektedir. Yataklı Servislerde Kişilik Bozukluklarıyla Çalışan Ekibin Dikkat Etmesi Gereken Temel İlkeler Yatış anından taburculuğa kadar her aşamada ortaya çıkan servis kuralları ve tedavi ilkeleri ile ilgili çarpık algılamalar ve çatışmalar yaratabilirler, Derhal doyurulmayı bekleyen yoğun ilgi gereksinimleri vardır, Diğerlerine, çevreye ve kendilerine zarar verici, katı, sınırları zorlayan, manipülatif davranışlar sergilerler, Aktarım ve karşı-aktarım sorunları yaratırlar, Ayaktan tedavi ekibi ile hastane ekibi arasında, hastane ekibinin kendi arasında, hemşireler ile hekimler arasında veya diğer personel arasında, ekip ile yönetim arasında, bölünmeler (spliting) yaratarak çatışmalara neden olurlar, Koğuştaki diğer hastalarla ilgili, karmaşa, gruplaşma, aşırı yakınlık gibi sınır sorunları yaratarak tedavi düzenini bozucu davranışlar gösterirler, Etik ve adli sorunlara neden olan suça yönelik davranışlarda bulunma eğilimleri vardır. Psikoterapi Psikoterapi, farklı ekollere göre, kişilik yapısına yönelik değişimi hedefleyen psikodinamik ve psikoanalitik yaklaşımlardan, kognitif davranışçı, diyalektik ve kişilerarası yaklaşımlara kadar birçok yöntemi içermektedir. Bireysel terapiler başta olmak üzere grup psikoterapisi ve ortam terapisi de yararlıdır. Ayrıca sanat psikoterapileri de kullanılmaktadır. Psikoterapide ana hedef, terapötik bir ilişki/ortam içinde, kişilik yapısındaki bozukluğu düzeltmektir. Terapiste ve tedavi ortamına aktarılan bu durumun şimdi ve burada olanlara odaklı çalışılması psikoterapiyi olanaklı kılmaktadır. Kişilik bozukluklarının psikoterapisi, hastanın tedaviye olan direncini azaltacak, yoğun duygusal dalgalanmalara dayanmayı sağlayacak, tedavide kalmasını ve yıllar sürecek bir bağlanmayı -tedavi çerçevesini koruyarak sürdürebilmesini- sağlayacak yöntemleri içermelidir. Psikoterapide Yaşanan Zorluklar Kişilik bozukluklarındaki patoloji en yoğun biçimde kendini ilişkilerde gösterdiğinden, bu durum tedavi, bakım ve psikoterapi ilişkisine aktarılmaktadır. Ancak hastaların, ilişkide oldukları her şeyi patolojik örüntünün içine çekme eğilimleri, tedavi ve psikoterapi ilişkisini zorlaştırmakta, tedavi ekibinin bu hastalara karşı çeşitli güçlükler yaşamalarına yol açmaktadır. Hastayı anlamak ve ilişkiyi sürdürebilmek, ilişki örüntülerine (pattern) patolojik biçimde uyum sağlayan, ikincil kazançların olduğu, katı, kaotik bir yapı nedeniyle zordur. Bu hastalar değişime karşı dirençlidir ve adeta “beni değiştirme” demektedir. Sınır Kişilik Bozukluğu En belirgin özellikleri değişken bir kimlik, düşünce ve duygulanımda zıtlık, yüceltme ile değersizleştirme arasında dalgalanan insan ilişkileridir. Genellikle kendilerini bir uçta, arızalı, yetersiz ve mazlum hissederler, diğer uçta ise, istediklerini yapan, kibirli ve tümgüçlü davranırlar. Bu hastalar duygusal olarak olgunlaşmamış (immature), istikrarsız ve kararsız bir yapı gösterir. Hemşirelerin ve servis çalışanlarının bu hastalar hakkında zaman zaman ikiye bölündüğü görülür. Değerlendirilen Sorunlar Kimlikte belirsizlik (kariyer seçimi, cinsiyet, dış görünüm vs.) İmpulsif davranışlar (zarar verici eylemler, kontrolsüzce yeme, kumar oynama, rastgele cinsel ilişkiler vb.) Manipülatif davranışlar Öfke kontrolünde zorluk, kişilere ve eşyalara karşı saldırganlık Zıtlıklar içeren tutarsız davranışlar Uzun süreli, derin ve anlamlı ilişkiler kuramama, sürdürememe, yüzeysellik Kronik boşluk ve sıkıntı duygusu Yalnız kalmaya tahammül edememe Sürekli terk edilme korkuları ve ilişki arayışı içinde olma İntihar düşüncesi ve manipülatif girişimler Duygularını sözel olarak ifade etmede yetersizlik, tepkisel davranma Sınırlandırılma karşısında tahammülsüzlük ve ajitasyon, otoriteye tepki Günlük yaşamı sürdürmede yetersizlik Sosyal yalıtılmışlık Ulaşılmak İstenen Amaçlar Duygularını uygun biçimde ifade etmesi için alternatif çözümler oluşturmak, Tepkisel davranışlarda bulunmasına neden olan koşullardan uzak tutmak, Kendine zarar verici davranışlara (self-mutilasyon, intihar vb.) karşı hastanın güvenliğini sağlamak ve bu davranışları durdurmak, İmpuls kontrolünü sağlamaya yardım etmek, Hastaneye yatırılmayı gerektiren krizlerin oluşmasını engellemek, Hastane dışında onu destekleyecek bir sosyal gruba katılmasını desteklemek, Hayatında daha kalıcı aktiviteler ve ilişkiler sürdürmesine yardımcı olmak, Bağımlılık ihtiyacını olgun ilişkiler kurarak karşılamaya çalışmasını desteklemek, Kendisi ve diğerleri ile ilgili zıtlıklar içeren algılamalarını bütünleştirmesine yardımcı olmak. Narsisistik Kişilik Bozukluğu Temelinde abartılı özsevi vardır. Bu kişiler üstün, özel, eşi bulunmaz kişiler olduklarına inanıp başkalarının da öyle görmesini beklerler. Büyüklenme, yoğun hırs ve doymak bilmez bir arzu içindedirler. İlişkiye girdikleri kişilere yükledikleri, yüceleştirdikleri değerler yoluyla kendi benlik saygılarını güçlendirirler. Aslında derinde benlik saygıları çok kırılgandır, utangaç ve eleştiriye çok duyarlıdırlar. Hayal kırıklığı ve isteklerine ulaşamama durumunda depresif belirtiler, hatta psikotik savunmalar görülebilir. Hemşirelere değersizleştirici davranabilir ya da yüceltebilirler. Değerlendirilen Sorunlar • • • • • • • • • • • • • • • Benlik saygısında yetersizlik Gerçekçi olmayan beklentiler İlişki sorunları, yakınlık kuramama, duygusal sığlık, donukluk Değişken değerlilik, değersizlik duyguları Güvensizlik, kuşkuculuk Anlamsızlık, boşluk hissi ve can sıkıntısı Mükemmeliyetçilik ve sürekli önde olma arzusu Haset ve diğerlerine yönelik değersizleştirici, eleştirici tutum Engellenmeye dayanamama, kızgınlık ve öfke patlamaları Başkalarına karşı umursamaz tutum, bencillik Sınır sorunları Diğerlerinden övgü almaya aşırı gereksinim duyma Eleştiriye tahammülsüzlük Sorumluluk almada isteksizlik, çıkarcılık Psikotik, paranoid, tepkiler Ulaşılmak İstenen Amaçlar • • • • • • • • Kendisi hakkında gerçekçi değerlendirme yapabilmesi sağlanmalı, Davranışlarının etkilerini fark etmesi ve sonuçlarını değerlendirebilmesi sağlanmalı, Çıkara dayanmayan duygusal ilişkiler kurabilmesi sağlanmalı, Davranışlarının sorumluluğunu üstlenebilmesi, pişmanlık ve üzüntü duyabilmesi sağlanmalı, Başkalarından sürekli övgü alma ihtiyacının azalması sağlanmalı, Hastanın yetersizlik duygularını paylaşması ve olumlu özelliklerini değerlendirebilmesi sağlanmalı, Öfke ve haset duygularının azalması sağlanmalı, Yaşamı ile ilgili gerçekçi hedefler oluşturabilmesi sağlanmalıdır. Histriyonik Kişilik Bozukluğu Histriyonik davranışlar genelde uygunsuz ve dramatiktir. Bu hastalar organik bir temeli olmayan fiziksel belirtiler gösterirler. Manipülatif intihar girişimleri olabilir. Bu tip davranışlar genelde hastanın etrafında insanlar varken ya da hastanın bir isteği yerine gelmediğinde, hasta tatsız bir olayla karsılaştığında görülür. Seksi görünümlerini ilgi çekmek için kullandıklarının çoğu zaman farkında değil gibidirler. Bu hastalar sanki çok az sorunları varmış, hatta bazen de hiç sorunları yokmuş gibi görünebilir ve davranabilirler. Hemşirelerle ilişkide sürekli ilgi çekmek, sevilmek ve var olduklarını hissetmek için uğraşırlar. Değerlendirilen Sorunlar • • • • • • • • • • • Düşük öz güven Stresle ya da krizlerle baş etme yetersizliği Abartılı duygu ifadesi ve dramatizasyon Engellenmeye karşı tahammülsüzlük Organik alt yapısı olmayan fiziksel yakınmalar Ayartıcı, seksi davranışlar Dikkat çekmeye yönelik davranışlar ya da manipüle edici tutumlar Kişilerarası ilişkilerde yüzeysellik İntihar tehdidi ve manipülatif intihar girişimleri Abartılı giyim ve makyaj İçgörü yoksunluğu Ulaşılmak İstenen Amaçlar • • • • • • • • Hastanın sürekli dikkat çekme isteğinden, manipülatif ve seksi davranışlarından kurtulması, Bulunduğu ortama uygun giyinebilmesi, Sosyal olarak kabul edilebilecek davranışlar sergilemesi, Eyleme vuruk davranışların (acting out) azalması, Hastanın değersizlik duygularını fark etmesinin sağlanması, Hayal kırıklığı (frusturasyon) ile baş edebilme gücünün artması, Duygularını yıkıcı olmayan bir şekilde ifade etme becerisi kazanması, Duygularını abartmadan ifade edebilmesinin sağlanması. Anti-Sosyal Kişilik Bozukluğu Antisosyal davranışları olan kişilerin temel özelliği, içtenlikle suçluluk duygusu yaşayamama ve insanlara kayıtsızlıktır. Bu kişiler sürekli biçimde toplumun sosyal, ahlaki ve yasal kurallarıyla ilgili sorunlar yaşarlar. İlişkilerinde ciddi sınır sorunları vardır, başkalarına ait olan şeylere saygı duymazlar. Bu kişiler aslında gizliden gizliye değersizlik duyguları ile dolu, insanları küçük gören, sevemeyen, çocuksu çaresizlik ile üstünlük duyguları arasında gidip gelen kişilerdir. Ancak sıklıkla hasta olduklarına ve tedaviye gereksinimleri olduğuna inanmazlar. Bu fikirlerini hemşirelere ve servisteki diğer kişilere de yansıtarak onları kendi gereksinimleri için manipüle edebilirler. Hatta bazen son derece mantıklı görünürler ve deneyimsiz bir hemşireyi, sorunlarının hastaneye yatırılmış olmaktan kaynaklandığına ikna edebilirler. Bu hastaların duygu, düşünce ve davranışlarının değişmesi için yapılandırılmış ve tutarlı bir çalışmaya ve uzun yıllara ihtiyaç vardır. Değerlendirilen Sorunlar İnsanlarla yakın ilişki kuramama, güvensizlik Engellenmelere tahammül edememe İmpulsif davranma Saldırganlık Yaşanacak olan hazzı erteleyememe ve anlık keyif alma Gelecekle ilgili plan yapamama Yargılama güçlüğü Manipülatif davranışlar Alkol ve madde kullanımı ya da bağımlılığı Otorite ile çatışma Kuralları takip etmede ya da kanunlara uymada zorluk Suçluluk hissetmede eksiklik Geçmiş deneyimlerinden sonuçlar çıkaramama Sosyal açıdan kabul edilmeyecek davranışlarda bulunma Sorumluluk alma ve sorumlulukla baş etmede yetersizlik Ulaşılmak İstenen Amaçlar Hastanın güvensizliği ve şüpheciliği azaltılmalı, Hastanın kendini gerçekçi biçimde değerlendirmesi, davranışlarının sonuçlarını görmesi ve sorumluluk alması sağlanmalı, Hastanın, korkularını, kayıp ve güçsüzlük duygularını, problem davranışlarını tanımlayabilmesi sağlanmalı ve olumlu rol modeli oluşturmalı, İmpuls kontrolündeki zayıflık dikkate alınarak, sınırlara ve engellenmeye karşı tahammülünün arttırılması sağlanmalı, Korkuları ile yüzleşmesi ve baş etmesi için alternatif yollar gösterilmeli, Kendini değerli hissedeceği olumlu davranışlar geliştirmesi sağlanmalı, Hastanın kişilerarası ilişkilerinin gelişmesi sağlanmalıdır. Paranoid Kişilik Bozukluğu Paranoid davranışın temelinde güven eksikliği, şüphe, büyüklenmecilik (grandiözite), düşmanlık duygusu vardır. Hasta savunma mekanizması olarak yansıtmayı (projeksiyon) kullanır. Bu hastaların kendine olan güveni oldukça düşük olabilir, büyüklenmeciliğe bağlı olarak delizyonları, halüsinasyonları olabilir, etrafında yaşanılan şeyleri hep kendi üstünden algılarlar (haber spikeri ona mesaj veriyordur). Psikotik depresyon, paranoid şizofreni, organik mental rahatsızlıklar, yoksunluk sendromu, uyku yoksunluğu ve madde kullanımı paranoyayı tetikleyebilir. Kafein, özellikle paranoid hastalarda kuşku, huzursuzluk ve kaygıyı arttırır. Hemşireler için tedavi işbirliği kurmada zorluklar yaratan hastalardır. Değerlendirilen Sorunlar Güven eksikliği Benlik saygısının düşük olması Dış dünyayı tehlikeli algılama, şüphe ve korku, Güçsüzlük duygusu Yemek yemeyi reddetmek Düşmanlık, öfke ve öldürme fikirleri Olayları gerçekliğinden farklı ve çarpık algılama Delüzyon, grandiözite, perseküsyon Referans düşünceleri Aşırı ayrıntıcı düşünme Halüsinasyon ve illüzyon (özellikle ses olarak) Tedavi gereksinimini reddetme İntihar eğilimi Sorumluluk alamama, günlük aktivitelere katılamama Sosyal izolasyon İletişim kuramama Suçluluk duygularını diğerlerine yansıtma Ulaşılmak İstenen Amaç Kendine zarar vermesini engelleme, Diğerlerine zarar vermesini engelleme, Şüpheci davranışları azaltmaya çalışma, Tedavi ekibine karşı güven duyabilmesini sağlama, Referans fikirlerinin, halisünasyonlarının, delüzyonlarının ve diğer psikotik semptomlarının azalması, Değersizlik duygusunu sözel bir şekilde dile getirebilmesini sağlama, Yeterli beslenmesini sağlama, Tedavi programına katılabilme, işbirliği kurmasını sağlama, Stresle, değersizlik duygusuyla, acıyla ve kayıpla baş edebilmesi için alternatif yollar kazanabilmesini sağlama. İnsanlarla iletişim kurabilmesini sağlama Ağır kişilik bozukluğu gösteren kişilerin yaşadığı sorunlar bazen içe dönük İzolasyon), bazen de dışa dönük (saldırgan) tepkilere dönüşebilir. İçe Çekilme İçe çekilmiş bir kişinin ilişkileri ciddi biçimde aksamıştır. Hasta kendisine, başkalarına ve çevresine karşı kayıtsızdır. Bu aksama hafiften, çok şiddetliye doğru değişebilir. Hasta dış dünyadan iyice kopar, içine çekilir ve kendini gözlemlemeye yönelir. Guntrip, kaçıngan narsisistik ve şizoid yapılarda sık görülen bu tutumun, incinmekten korunmak veya yetersizlik duyguları ile başa çıkmak için geliştirilmiş bir savunma işlevi gördüğünü belirtmektedir. Travma sonrasında bir savunma mekanizması olarak içe çekilme davranışı görülebilir. Bu çeşit içe çekilme "sağlıklı" olarak adlandırılabilir. Ancak içe çekilme hastanın beslenme, hijyen vb. tüm fonksiyonlarını etkileyen çok ciddi bir sorun haline de gelebilir, hatta katatonik bir hal alabilir. Böyle bir durumda hasta tedavi edilmezse bu durum ölüm ya da komayla sonuçlanabilir. Değerlendirilen Sorunlar Kendiliğinden davranamama (spontanlık kaybı) Dış görünüşe, kişisel hijyene önem vermeme Sözel iletişimin olmaması ya da azalması İzolasyon (çevrede olup bitenlerin farkında olmama) Dışkı ve idrar tutma (hareket etmeme ve bulunduğu pozisyonu uzun süre koruma amaçlı) Yetersiz beslenme ve yetersiz sıvı alımı Motor aktivitenin azalması Enerji yoksunluğu Özgüvenin düşmesi Korku, panik Vücut şeklinin değişmesi Halüsinasyon, delüzyon Sessiz ve hareketsiz kalma, (fetal pozisyon alma) Ulaşılmak İstenen Amaç Yeterli miktarda yemek yemesini ve sıvı almasını sağlama, Hastanın fiziksel olarak güvende olmasını sağlama, Duygularını sözel ve davranışsal olarak açıklayabilmesini sağlama, Çevreyle ve diğer insanlarla iletişim kurmasını sağlama, Gerçeklikle bağlantı kurmasını sağlama, Stresle baş etmek için alternatif yollar üretmesini sağlama, Hastanın işlevselliğini en uygun seviyeye getirmesini sağlama. Öfke ve Saldırganlık Sözel istismar, tehdit edici ya da şiddet içeren davranışlardan oluşturur. Hasta duygularını yansıtır (projeksiyon). Genelde hasta öfkesini uygun bir şekilde açıklamaktan korkar, kontrolünü kaybedeceğinden korkar. Gerilimli bir suskunluk içinde de kalabilir. Düşmanlık ve kızgınlık birbirinden şu noktada ayrılır; düşmanlık yıkıcıdır, kızgınlık yapıcıdır. Psikiyatri hastanelerinde özellikle de yataklı servislerde ekibi en zorlayan durumların başında saldırganlık, öfke ve şiddet gösteren hastalar gelmektedir. Bu hastaların en sıklıkla, psikotik, bozukluklar özellikle paranoid şizofreni, duygulanım bozuklukları, antisosyal, paranoid, borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu gösteren hastalar, zihinsel gerilikler, delirium ve demans gibi bilişsel bozukluklar gösteren hastalar olduğu görülmektedir. Amaç hastayı sürekli kontrol etmek değil, hastayı ve diğerlerini herhangi bir zarardan korumak ve hastaya kendini sağlıklı bir şekilde ifade edebilme yetisini kazandırmaktır. Yeterli donanıma sahip olmayan bir serviste bu hastalarla çalışmak hemşirelerde korku ve güvensizlik yaratır. Değerlendirilen Sorunlar Kızgınlık ve düşmanlık duyguları Sözel saldırı Kendine, diğerlerine ya da etrafındaki eşyalara zarar verme Ses tonunu kontrol etmede zorluk İçgörü eksikliği Ajitasyon Düşük benlik algısı Yansıtma İntihar fikirleri İmpuls kontrol zorluğu İnkar Delüzyon Suçluluk duygusu Kabul edilmeme korkusu Ulaşılmak İstenen Amaç Hastanın ajitasyon, sözel ve davranışsal agresyon ve psikotik semptomlarını azaltma, Tedavi programına katılmasını sağlama, Zarar verici olmayan bir şekilde duygularını açıklamayı öğrenmesini destekleme, Kendilik değerini arttırma, Başkalarına ya da eşyalara zarar vermeden iletişime girme becerisi geliştirmesini teşvik etme. Kişilik Bozukluklarının Tedavi ve Psikoterapisi İle İlgili Ortak Görüşler Tedavi çerçevesinin istikrarlı olması ve tedavi ekibinin birbiriyle tutarlı davranması, Tedavi ekibinin daha aktif bir tutum içinde olması, Hastadan gelen olumsuz aktarım tepkilerine tahammülü olma, Şimdi ve burada sürecinde hastanın eylemleriyle duyguları arasındaki bağı kurmasına yardım etme, Kendine zarar vermeye yönelik davranışları ödüllendirmeme, Eyleme koyma türündeki davranışları engelleme, Aydınlatma ve yorumlama çalışmasında şimdi ve burada sürecine odaklanma, Çalışanların kendi karşı aktarım duygularını denetlemesi ve her durumda profesyonel tutum göstermeyi sürdürebilmesi gereklidir. Sabrınız için teşekkürler..
