öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
KİŞİLİK BOZUKLUKLARI Tanımlar Kişilik: Kişilik kavramından, bir insanı başkalarından ayıran duyuş, tutum, davranış örüntülerini içeren tüm ruhsal özellikler anlaşılır. Çok çeşitli toplumsal ve kişisel ortamlarda sergilenen, bireyin kendisini ve çevresini algılaması, ilişki kurma biçimi ve düşünceleri ile ilgili süre giden bir örüntüdür. Karakter: Genellikle kişilikle aynı anlamda kullanılır. Ancak, karakter kavramını kişiliğin en belirgin özellikleri olarak ayırma eğilimi de bulunmaktadır. Kişilik bozukluğu: Her insan çevresiyle sürekli etkileşim halindedir ve çevresine uyum sağlamaya çalışır. Kendi yararına olan, ama çevresine de ters düşmeyen çözümler geliştirir. Kendi dürtüleriyle çevre istemlerini bağdaştırmaya çalışır. Bu amaca genellikle egonun düzenleyici, uzlaştırıcı ve bütünleyici işlevleri ile ulaşır. Kişilik bozukluklarında uyumsuzluk ego ile çevre arasındadır. Kişilik bozukluğu kendini insanlar arası ilişkilerde gösterir. Kısaca kişilik bozukluğu, kişinin kültürüne göre beklenenden önemli ölçüde sapmalar gösteren, süre giden bir iç yaşantı ve davranış örüntüsüdür, yaygındır ve esnekliği yoktur, ergenlik veya genç erişkinlik yıllarında başlar, zamanla kalıcı olur, sıkıntı ve işlevsellikte bozulmaya yol açar. Epidemiyoloji Kişilik bozukluklarının toplumdaki yaygınlığı %6-9 dolayındadır. Genellikle kişilik bozukluğu ilk bulgusunu geç ergenlik ya da erken erişkinlikte gösterir. Bütün kişilik bozuklukları göz önüne alındığında kadın ve erkek cinsiyetler eşit olarak etkilenir. Etiyoloji Kişilik bozukluklarının nedeni multifaktoryeldir. Bazen biyolojik belirleyiciler bulunmaktadır. Genetik, perinatal travma, ensefalit veya kafa travması suçlanan bazı biyolojik faktörlerdir. Tek yumurta ikizlerinde yüksek oranda eş hastalanma görülür. Gelişimsel öyküleri sıklıkla bireysel zorluklar ve aile sorunlarını gösterir. Kişilik yapılarının temel ortak özellikleri 1. Kişiliğin çekirdekleri yaşamın ilk yıllarında atılır ve oluşur. Kişiliğin gelişmesi ergenlik ve delikanlılık çağının sonuna kadar sürer. Sonuçta kişilik uzun bir zaman diliminde şekillenir. 2. Herkesin kişiliği kendine özgüdür. 3. Kişilik uzun bir zaman diliminde şekillendiği için katıdır ve değişmez bir yapıdadır. 4. Kişilik çizgileri ve nitelikleri egosintoniktir. Yani kişinin normal dışı davranışları kendini rahatsız etmez, tersine haz vericidir. 5. Alloplastik uyum vardır. Yani kişilik bozukluğu olan bir kimse kendini çevreye değil, çevreyi kendisine uydurma yolunu seçer. Seyir ve prognoz Değişkendir. Genellikle durağandır veya bozulmaya yol açarsa da bazı hastalar düzelebilir. KİŞİLİĞİN GELİŞİMİ Freud, gelişimi yetişkin cinselliğine erişildiği döneme dek incelemiş, Erikson ise yaşamı, döl yatağından başlayan ve ölümle sona eren bir döngü olarak ele almıştır. Sigmund Freud, beşinci yılın sonunda kişiliğin oldukça biçimlendiği ve bu yaştan sonraki gelişimin, temel yapının işlenmesiyle sınırlandığı inancındadır. Yaşamın ilk beş yılındaki gelişim dönemleri, bedenin belirli bir bölgesine karşı geliştirilen tepki biçimlerine göre tanımlanırlar. Oral dönemde başlıca haz kaynağı ağızdan besin almaktır. Bu dönemdeki iki etkinlik türü yani ağza alma ve ısırma, sonraları gelişecek karakter özelliklerine ilk örnek (prototip) olur. Ağzın dolmasından ötürü duyulan haz daha sonraları bilgi ya da eşya edinmeden sağlanan doyumla yer değiştirebilir. Isırma ve oral saldırganlığın yerini alay etme ve tartışmaya eğilim alabilir. Anal dönem de anüs bölgesi odak noktasıdır. Yaşamın ikinci yılında başlayan dışkılama eğitimi döneminde çocuk, anüs bölgesindeki gerilimi boşaltmadan duyduğu hazzı ertelemeyi öğrenmek zorunda kalır. Eğer anne katı ve baskılı bir yöntem uygularsa çocuk dışkısını tutar ve kabız olur. Bu tutum diğer davranış alanlarını da etkilerse çocuk tutucu bir karakter geliştirir, ileriki yaşamında inatçı ve cimri olur. Baskılı yöntem bazen çocuğun kızgınlık yaşamasına ve dışkısını sıklıkla ve en uygunsuz zamanlarda bırakma alışkanlığı geliştirmesine de yol açabilir. Öte yandan, dışkılamayı özendiren ve onaylayan bir annenin çocuğunda, dışkılama eyleminin çok önemli olduğu kanısı uyanır. İleriki yaşamına egemen olacak yaratıcılık ve üretkenliğe temel oluşturur. Fallik dönemde cinsel organların işlevlerine ilişkin cinsel ve saldırgan içerikli duygular önem kazanır. Oedipus karmaşası, farklı cinsten olan ebeveyne karşı cinsel duyguların, aynı cinsten olana karşı ise düşmanca duyguların oluşmasıyla belirlenir. Erkek çocuk annesine sahip olmak ve babasını aradan çıkarmak, kız çocuk annesini uzaklaştırarak babasına yakınlaşmak ister. Karşı cinse ve otoriteye kaşı geliştirilen tutumlar Oedipus karmaşası tarafından belirlenir. Erkek çocuğun annesine yönelik cinsel duyguları, özellikle babasıyla olan ilişkilerinde çatışma yaratır. Kıskanç babadan gelecek cezanın cinsel isteklerin merkezi olan organlarına yöneleceğini bekleyen çocuk, babasının kendisini cinsel organlarından yoksun bırakacağından korkar. Bu duruma kastrasyon anksiyetesi ya da hadımlık karmaşası denir. Bu karmaşa, aynı zamanda, erkek çocuğun babasıyla özdeşleşmesine yardımcı olur; anneye yönelen tehlikeli cinsel isteklerin yerini sıcak sevgi duygularının almasını sağlar. Kız çocukta gelişme farklıdır. Her iki cinste de ilk sevgi nesnesi olan annenin yerini giderek baba alır. Sevgisini babasına yöneltir. Bu yakınlık, aynı zamanda, onun kendisinde olmayan bir organa sahip olmasına imrenme duygusuyla birlikte yaşanır. Penise imrenme denilen bu durum erkekteki hadımlık karmaşasının kızlardaki karşılığıdır. Genital dönem: Önceki dönemlerdeki duygusal gereksinimler özsever (narsisistik) yollardan sağlanmaktayken, ergenlik çağında özsever eğilimlerin bir bölümü gerçek nesnelere yönelmeye başlar. Ergen, artık yalnızca özsever amaçlarla değil, özgeci nedenlerle de diğer insanlara yaklaşmaya başlar. Kendisine dönük özsever çocuk, gerçeklere yönelik toplumsal yetişkine dönüşür. Freud bu dönemlerin birbirinden kesin çizgilerle ayrılamayacağını ve kişiliğin son düzenlenmesinde her dönemin katkısının bulunduğunu önemle vurgular. Erik Erikson Freud’un kuramını daha da geliştirmiş ve kişiliğin çocukluğun ilk dönemlerinde kesin bir biçimde belirlendiği görüşünü reddetmiştir. Erikson yazılarında ego işlevlerinin önemini vurgular. Sağlıklı kişilik söz konusu olduğunda, dış dünyadan gelen bilgileri bir düzene sokma, algılanan durumları değerlendirme, bilinç düzeyinde çağrıştırılacak anıları seçme, uyum sağlayıcı davranışları yönetme ve geleceğe yönelik tasarılar yapma görevleri ego tarafından gerçekleştirilir. Erikson yaşamı sekiz gelişim dönemine ayırır. Bir bölümü Freud’un gelişim dönemlerine koşutluk gösteren ve olumlu ve olumsuz boyutları içeren bu dönemlerin her biri kendine özgü bunalımlarıyla belirlenir ve Erikson’ a göre kişilik bu sekiz dönemin tümünde gelişimini sürdürür ve bir dönemde olumsuz yaşanan denge sonraki bir dönemde olumlu yöne çevrilebilir. Çevresine güvenemeyen bir bebeğe bir sonraki döneminde ilgi ve bakım sağlanırsa, çocuk insanlara karşı güven geliştirebilir. 1. Dönem. Temel güven ya da güvensizlik: Oral döneme karşılık gelir. Doğumdan birinci yılın sonuna dek devam eder. Bu dönemde, bebeğin kendisine ve çevresine güven duygusunun gelişip gelişmeyeceği belirlenir. Annenin sürekliliği ve bebeğin gereksinimlerini karşılaması güven duygusunun gelişimi için önemlidir. 2. Dönem. Özerklik ya da utanç ve kararsızlık: Bir yaşından 3 yaşına kadar devam eder. Anal döneme karşılık gelir. 3. Dönem. Girişim ya da suçluluk: Üç yaşından 5 yaşına kadar devam eden okul öncesi dönemdir. Fallik döneme karşılık gelir. 4. Dönem. Beceri ya da aşağılık duygusu: Altı yaşından 11 yaşına kadar devam eden ilkokul dönemidir. Gizil döneme karşılık gelir. 5. Dönem. Ego kimliği ya da rol kargaşası: On bir yaşında başlayıp ergenlik döneminin sonuna kadar devam eder. İçsel bütünlük ve sürekliliğin ifadesi olan kimlik duygusunun geliştiği dönemdir. 6. Dönem. Yakın ilişkiler ya da soyutlanma: Yirmi bir yaşından 40 yaşına kadar devam eden dönemdir. Klasik psikanaliz bu dönemle ilgilenmemiştir. Daha önceki dönemler başarıyla geçilmişse, kişi kendi kimliğini yitirmekten korkmaksızın diğer insanlarla yakın ilişkiler kurabilir. 7. Dönem. Üretkenlik ya da kısırlık: Kırk yaşından 65 yaşına kadar olan çocuklarını yetiştirme, yeni nesle önderlik etme, yaratıcılık ve özgecilik dönemdir. Bencillik, insanlardan uzaklaşma kısırlık olarak tanımlanmıştır. 8. Dönem. Ego bütünleşimi ya da umutsuzluk: Altmış beş yaşın üstüdür. Bir uçta geride bıraktığı yılların verimli ve yaşanmaya değer olduğu şeklindeki tatmin duygusu diğer uçta hayatını boşuna geçirdiği duygusuna eşlik eden umutsuzluk duygusu bulunabilir. Bu dönemlerin sağlıklı geçirilememesi sonucunda gelişen kişilik örüntülerine kişilik bozuklukları adı veriliyor. Kişilik bozukluğu, belli bir kültürdeki ortalama bir insanın algılama, düşünme, hissetme ve özellikle başkaları ile ilişki kurma biçiminden kalıcı, aşırı ya da önemli sapmalar gösterilmesidir. Kişilik bozuklukları klinik psikiyatrisinin en çok zorlandığı bozukluklardır. Tedaviye genellikle oldukça dirençli olan kişilik bozuklukları yalnızca kişiye değil çevresindekilere de bunaltılı anlar yaşatır. Diğer psikiyatrik bozukluklar ile birlikte bulunduğunda tedaviyi güçleştirir. Kişilik bozukluklarının var olduğu konusunda hemen hiç bir şüphe olmamasına karşın, kişilik bozukluklarının sınıflandırılması konusu netlikten uzaktır. Normal ile kişilik bozukluğu arasındaki sınırın net olmadığı kadar, çeşitli kişilik bozukluklarının birbirinden ayrımı da net değildir. Kişilik bozukluklarının DSM tanıları içinde klinik geçerliliği en düşük tanı kategorileridir. Yani, değişik psikiyatristlerin aynı hastaya birbirinden farklı kişilik bozukluğu tanıları koyma olasılıkları yüksektir. Hatta DSM-IV’ de henüz üzerinde daha az fikir birliği olan “Depresif Kişilik Bozukluğu” ve “Pasif Agresif Kişilik Bozukluğu” tanı kriterleri sonraki çalışmalarda kullanılmak ve geliştirilmek üzere tanımlanmıştır. DSM’ de kişilik bozukluğu sınıflandırılırken politetik bir yaklaşımla kriterler sunulur: Belli bir kişilik bozukluğunda bulunabilecek semptom ve bulgular belirtildikten sonra belli sayıda kriteri karşılayan kişiye tanı konulur. Örneğin borderline (sınırda) kişilik bozukluğu tanısı konulabilmesi için sıralanan 9 kriterden herhangi 5 tanesinin (veya daha fazlasının) bulunması tanının konulması için yeterlidir. Kesim noktası (niçin 9 kriterin 4’ü değil de 5’i tanı konulmak için yeterli kabul edilir?) ve her bir kriterin eşit ölçüde önemli kabul edilmesi politetik yaklaşımın problemli yanlarıdır. DSM-IV’ de kişilik bozuklukları aralarındaki benzerlikler nedeniyle üç kümede tanımlanır: A Kümesi kişilik bozuklukları: Paranoid, Şizoid, Şizotipal kişilik bozuklukları B Kümesi kişilik bozuklukları: Antisosyal, Borderline (Sınırda), Histironik ve Narsisistik kişilik bozuklukları C Kümesi kişilik bozuklukları: Kaçıngan, Bağımlı ve Obsesif Kompulsif kişilik bozuklukları Kişilik bozuklukları şu sebeplerle ilgili olabilir: - Çocuklukta oluşan ve yerleşen mizaç unsurları - Merkezi sinir sistemi bozuklukları - Anne ve babanın çocuk yetiştirirken sergiledikleri tutum - Kültürel faktörler - Fiziksel çevre - Beyin hastalıkları - Biyolojik Faktörler - Psikanalitik Faktörler (Bilinçaltı faktörler) SINIFLANDIRMA PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU Ortada tam ve geçerli bir kanıt bulunmaksızın, herhangi bir gerçekçi temel bulunmaksızın, kişinin aldatıldığından, takip edildiğinden, kullanıldığından, kendisine zarar verildiğinden veya zarar verilmek istediğinden aşırı derece kuşkulanması olarak tanımlanabilir. Çevresindekilerin samimiyetinden, bağlılığından ve güvenilirliğinden emin değildir. Sıradan olay ve durumlardan kendisine karşı bir aşağılanma, küçük düşürülme veya gözdağı verilmesi gibi anlamlar çıkarır. Sürekli kin besler. Görmezden gelinmeyi bağışlamaz. Yeterli ve gerçek bir kanıt olmaksızın eşinin/partnerinin sadakatinden sürekli şüpheler duyar. Karşısındakinin sözlerinden kendince anlamlar çıkararak hiçbir sebep yokken öfkeyle saldırıya geçebilir. Bu kişiler patolojik olarak kıskançtırlar. Güvensiz, şüpheci, tedirgin ve gergindirler. Genellikle soğuk ve ciddidirler. Başlıca özelliği başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik ve kuşkuculuk gösterme örüntüsüdür. Genel toplumda yaygınlığı %0,5-2,5 arasındadır. Kronik şizofreni akrabalarında daha yaygındır. Strese tepki olarak çok kısa süren psikotik epizodlar yaşayabilirler (saatler süren). Şizofreni veya sanrısal bozukluğun öncesinde görülebilir. Paranoid kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik ve kuşkuculuk gösterme. 1. Yeterli bir temele dayanmadan başkalarının kendisini sömürdüğünden, aldattığından veya kendine zarar verdiğinden kuşkulanır. 2. Dostlarının veya iş arkadaşlarının kendine olan bağlılığı veya güvenirliği üzerine yersiz kuşkuları vardır. 3. Söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz korkuları olduğundan başkalarına sır vermek istemez. 4. Sıradan sözlerden, olaylardan aşağılandığı veya kendisine gözdağı verildiği şeklinde anlamlar çıkarır. 5. Sürekli kin besler. 6. Karakterine ve itibarına saldırıldığı yargısını taşır ve öfke ve karşı saldırıda bulunur. 7. Haksız yere eşinin sadakatsizliği ile ilgili kuşkulara kapılır. B. Şizofreninin, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğunun veya başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU Şizoid Kişilik Bozukluğu teşhisi, yaşam boyunca sosyal çekingenlik gösteren hastalara konur. İnsan ilişkilerinde donuk, kısıtlı, içe dönük, tuhaf, kapalı, izole ve yalnızdırlar. Yakın ilişkilere girmez ve girmekten zevk almazlar. Genellikle gün boyu tek bir konuya odaklanır ve o konuya takılarak başka hiçbir etkinliğe katılmaz. Sırdaşları ve arkadaşları yoktur. Cinsel etkinlikleri ya hiç yok ya da çok azdır. Ne övülmekten ne yerilmekten etkilenmez. Duygusal tepkisizlik, soğukluk, ilgisizlik, tekdüze duygulanım, yaşamdan kopukluk hakimdir. Sessiz, uzak, güncellikten habersiz, kimseyle yarışmayan, pasif kişilerdir. Hiç evlenmeyebilirler. Kendileriyle ilgili projelerden çok, evren, din, felsefe, açlık, astronomi, zooloji... Gibi konularda tuhaf projeler üretirler. Başlıca özelliği sürekli toplumsal ilişkilerden kopma ve başkalarıyla birlikte olunan ortamlarda duyguların anlatımında kısıtlı kalma örüntüsüdür. Kesin yaygınlığı bilinmiyor. Erkeklerde daha fazladır. Kronik şizofreni akrabalarında daha yaygındır. Strese tepki olarak çok kısa süren psikotik epizodlar yaşayabilirler (saatler süren). Şizofreni veya sanrısal bozukluğun öncesinde görülebilir. Şizoid kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan,sürekli toplumsal ilişkilerden kopma ve duyguların anlatımında kısıtlı olma örüntüsü, 1. Ailenin bir parçası değilmiş gibi davranır; yakın ilişkiye girmez ve yakın ilişkilerden zevk almaz. 2. Çoğunlukla tek bir etkinlikte bulunmayı tercih eder. 3. Cinsel deneyim yaşamaya karşı oldukça ilgisizdir. 4. Çok az etkinlikten zevk alır. 5. Yakın arkadaşı ve sırdaşı yoktur. 6. Övgü ve eleştirilere karşı ilgisiz kalır. 7. Duygusal soğukluk, kopukluk veya tekdüze bir duygulanım gösterir. B. Şizofreninin, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğunun veya başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Tipik şemaları şöyledir: 1. İnsanlarla niçin yakınlaşayım ki? 2. Başka insanlara yakınlaşmanın fazla bir önemi yoktur. 3. En iyi arkadaşım gene benim. 4. Sakin ol. Duyguların gösterilmesi gereksiz ve sıkıntı vericidir. 5. Başkalarının söylediğinin benim için önemli değildir ve beni ilgilendirmez. 6. Sekse itirazım yok fakat yalnızca rahatlamak için. Anahtar kelime: İzolasyondur. Kendilerini kendine yeter ve yalnız görürler. Bir gruba katılmaktansa yalnız başlarına karar verirler. Bağımsızlık, hareketlilik ve yalnız hedeflere değer verirler. Başkalarını müdahaleci görürler. Yakınlığı diğer insanların kendilerini adeta hapsetmesi için fırsat tanıyan bir olan olarak görürler. Temel inançları “Yalnızım”, “ İnsanlarla yakın ilişkiler karışık, kirli ve cazip olmaktan uzaktır”, “Diğer insanların sorumluluğunu üstlenmediğim sürece işlerimi daha iyi yapabilirim”, “Özgür davranmama engel olduğu için yakın ilişkiler benim için istenilen bir şey değildir”. Şartlı inançları: “İnsanlara çok yaklaşırsam bana kanca atabilirler”, “Hareket kabiliyetimi tamamen koruyamazsam mutlu olamam” Stratejileri: Temel stratejileri sex veya iş ilişkileri dışında insanlarla aralarındaki mesafeyi uzak tutmaktır. Sınırı aşma olarak görülebilecek bütün hareketlerden korkarlar. Duygulanımları: Mesafeyi korudukları sürece düşük seviyede bir depresif duygulanımları vardır. Çok yakınlaşıldığında anksiyete duyarlar. Histrioniklerin tersine duygularını kelimelerle veya yüz ifadeleriyle göstermezler sonuç olarak kuvvetli duyguları olmadığı şeklinde bir izlenim bırakırlar. ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU Hastalar aşırı derecede tuhaf ve gerçekliğe yabancılaşmışlardır. Büyüsel inanış ve düşünceler, garip fikirler, batıl inançlara tutulma, gaipten sesler ve kişilerle görüşmeler ve mesajlar aldığına inanma, telepati ve altıncı his saplantısı, imkânsız düşler kurarak bunlar üzerinde sürekli düşünme şeklinde tanımlanabilir. Kişinin duygu, düşünce ve davranışlar birbirinden bağımsızlaşarak savrulur. Düşünsel ve içsel özel güçlerinin olduğuna inanırlar. Konuşmaları net değildir ve yorum gerektirir. Yakın ilişkilere girerken rahatsızlık duyma veya zorlanma ortaya çıkar. Kişilerarası ilişkileri bozulur. Bilişsel algıları çarpıklaşır. Arkaik (ilkel) fikirler öne sürer. Derin dünya, derin evren kavramlarını irdeler. Başlıca özelliği yakın ilişkilerde birdenbire rahatsızlık duyma ve yakın ilişkilere girebilme becerisinde azalma ile belirli, toplumsal ve kişilerarası yetersizliklerin yanı sıra bilişsel ya da algısal çarpıklıkların ve alışılagelenin dışında davranışların olduğu yaygın bir örüntünün olmasıdır. Toplumda yaygınlığı %3 dolayındadır. Strese tepki olarak çok kısa süren psikotik epizodlar yaşayabilirler (saatler süren). Küçük bir bölümünde şizofreni veya kısa psikotik bozukluk gelişebilir. Şizotipal kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, bilişsel veya algısal çarpıklıkların ve alışılmışın dışında davranışların yanı sıra yakın ilişkilerde rahatsızlık duyma ve yakın ilişkilere girebilme becerisinde yetersizlikle kendini gösteren, toplumsal ve kişilerarası yetersizliklerin olduğu sürekli bir örüntüdür. 1. Referans fikirler. 2. Davranışı etkileyen, kültürü ile uyumlu olmayan acayip inanışlar, büyüsel düşünceler. 3. Olağandışı algısal yaşantılar, bedensel yanılsamalar. 4. Acayip düşünüş ve konuşma biçimi. 5. Kuşkuculuk ya da paranoid düşünce. 6. Uygunsuz ya da kısıtlı duygulanım. 7. Acayip, kendine özgü davranış veya görünüm. 8. Yakın arkadaş ve sırdaşların olmaması. 9. Azalmayan aşırı toplumsal anksiyete, paranoid korkular. B. Şizofreninin, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğunun veya başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Paranoid Kişilik Bozukluğunun toplumlarda görülme oranı % 2''''dir. Paranoid Bozukluk erkeklerde kadınlarda oranla daha fazla görülmektedir. Ailevi temelleri bulunmaktadır. Yapılan bir araştırma azınlıklar ve göçmenler üzerinde daha yaygın olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Şizoid Kişilik Bozukluğunun yaygınlığı tam olarak bilinmemekle birlikte genel popülasyonun % 7'sini etkilediği söylenebilir. Erkeklerde 2 kat oranla daha fazladır. Şizotipal Kişilik Bozukluğu görülme oranı % 3'tür. Kadın ve erkek arasındaki oransal fark bilinmemektedir. ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU Antisosyal Kişilik Bozukluğu, halk arasında "psikopat" diye tarif edilen kişilerin gösterdikleri davranış bozukluklarıyla tanımlanabilen bir kişilik bozukluğudur. Bir bireyin 15 yaşından itibaren sürdürdüğü, başkalarının haklarını yok sayma ve başkalarının haklarına saldırma şeklinde gelişen kişilik bozukluğudur. Suça ve tutuklanmaya yönelik davranışları devam ettirme, yasalara ve toplum kurallarına başkaldırı, zevk için veya kendi çıkarı için huzur bozma, saldırganlık, sorumsuzluk, vicdan duygusunun yokluğu, yetersizliği, başkalarına zarar vererek zevk aldığında dahi kendini haklı çıkaracak bir model oluşturma şeklinde gelişen bir bozukluktur. Bu kişiler gergin, huzursuz, öfkeli, umursamaz, acımasız, bencil ve sadistiktik. Başkalarına zarar verdikleri gibi kendi bedenlerine de kesici ve delici aletlerle izler bırakırlar. Alkol ve madde kullanımı bu grupta yüksektir. Başlıca özelliği başkalarının haklarını saymama, başkalarının haklarına saldırma ile giden yaygın bir örüntü olmasıdır. Bu tanı 18 yaşından önce konmaz (18 yaşından önce Davranım bozukluğu tanısı kullanılır). Toplumda yaygınlığı, erkeklerde %3, kadınlarda %1 dolayındadır. Antisosyal kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirli, 15 yaşından beri süregelen, başkalarının haklarını saymama, başkalarının haklarına saldırma örüntüsü. 1. Tutuklanması için zemin hazırlayan tekrarlayıcı eylemlerde bulunma, yasalara ve toplumsal kurallara ayak uyduramama. 2. Sürekli yalan söyleme, takma isim kullanma, kişisel çıkar ve zevki için başkalarını atlatma. 3. Dürtüsellik ve gelecek için tasarılar yapamama. 4. Yineleyen kavgalar veya saldırılarla belirli sinirlilik ve saldırganlık. 5. Kendi ve başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık 6. Bir işi sürekli götürememe, mali yükümlülüklerini yerine getirememe ile belirli sürekli sorumsuzluk. 7. Başkalarına zarar verme, kötü davranma veya bir şey çalma durumuna karşı ilgisizlik veya bunlara kendine göre mantıklı açıklamalar getirme, vicdan azabı çekmeme. B. Kişi en az 18 yaşındadır. C. 15 yaşından önce başlayan davranım bozukluğunun kanıtları vardır. D. Antisosyal davranış sadece şizofreni veya manik epizodun gidişi sırasında ortaya çıkmayabilir. Tipik şemaları şöyledir: 1. Kurallar başkaları içindir. 2. Ancak aptallar bütün kurallara uyarlar. 3. Kurallar bozulmak içindir. 4. Bir numaraya dikkat edin. 5. Zevkim her şeyden önce gelir. 6. Başkaları benim yüzümden acı çekiyor veya rahatsız oluyorlarsa bu onların sorunu. 7. Şimdi yapmalısın. Hayal kırıklığına uğramama fırsat vermemeliyim. 8. Ne istiyorsam alabilmek için ne yapmam gerekiyorsa yapacağım. 9. Pek çok kişiden gerçekten daha kabiliyetli birisiyim. Kendileri hakkındaki görüşleri: Genel olarak bu kişiler kendilerini yalnız, otonom ve güçlü görürler. Bazıları kendilerini kötüye kullanılmış ve kötü davranılmış hissettiklerinden başkalarına da kötü davranmayı haklı görürler. Başkaları hakkındaki görüşleri: Diğer insanları ya sömürücü olarak görürler ki bu nedenle karşılık olarak sömürülmeyi hak ederler ya da zayıf ve saldırıya açık görürler ki avlanmayı hakkederler. İnançlar: Kendime dikkat etmeliyim, saldıran ben olmalıyım yoksa kurban olan ben olurum. Kurallar keyfidir ve varlıklı olanları yoksullardan korumak içindir. Bu nedenlerle kendilerini kurallara aykırı davranmaya mecbur hissederler. Şartlı inançları şudur: “eğer diğer insanları manipüle etmezsem, hiç bir zaman istediğimi elde edemem” “başkası seni vurmadan sen onu vur” “şimdi sıra sende” “onu al çünkü hak ettin”. Stratejileri ikiye ayrılır. Ya açık bir şekilde direk olarak saldırırlar ya da gizli, kurnaz bir şekilde hile yoluyla manipüle ederek sömürürler. Duygulanım: Eğer belli bir duygulanım varsa kendilerinin sahip olması gerekenlere sahip olan diğer insanlara olan öfkeleridir. BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU BKB’ nun temel özelliği erken erişkinlik döneminde başlayan kişiler arası ilişkilerde, kendilik imajında ve duygulanımında dengesizlik, ve belirgin impulsivitedir. Borderline kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden beşinin olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, kişiler arası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntüdür. 1. Gerçek veya hayali bir terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme. 2. Gözünde aşırı büyütme ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelme, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkilerin olması. 3. Kimlik karmaşası: belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı veya kimlik duyumu. 4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik. 5. Yineleyen öz kıyımla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar. 6. Duygudurumda belirgin tepkiselliğe bağlı instabilite. 7. Kendini sürekli boşlukta hissetme. 8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol edememe. 9. Stresle ilişkili geçici paranoid düşünce veya ağır dissosiyatif semptomlar. Borderline kişilik bozukluğu çoğu kez duygudurum bozukluklarıyla birlikte görülebilir ya da duygudurum bozukluklarından ayırt etmek güç olabilir. Özellikle manik belirtilerin hafif olduğu bipolar bozukluk durumlarında borderline kişilik bozukluğuyla karıştırıldığını çok sık görüyoruz. Diğer bir nokta da kişilik bozuklukların çoğu kez birlikte bulunabilmeleridir. Borderline, histrionik ve narsisistik kişilik bozuklukları sıklıkla birlikte bulunabilir. Özellikle kişilik bozuklukları söz konusu olduğunda yalnızca bugünkü semptomlara bakarak tanı koymaya çalışmak doğru bir yaklaşım değildir. Kişiyi geçmişiyle birlikte değerlendirerek dinamik bir tanı koymak gerekiyor. “Borderline” terimi DSM sisteminde olduğundan çok farklı şekillerde kullanılmıştır. Bu terim orijinal olarak klinisyen tanıdan emin olmadığı durumlarda hasta hem nevrotik hem psikotik semptomlar gösterdiğinde kullanılmıştır. Bu hastaların nevrotik ve psikotik bozuklukların sınırında olduğuna inanılmıştır. Bazı durumlarda halen tanı koymakta güçlük çekildiğinde çöp sepeti tanısı olarak kullanılmaktadır. Psikodinamik yaklaşımlı yazarlar tarafından da kişilik yapısını tanımlamak için kullanılmaktadır. Borderline kişilik yapısını bu yazarlar farklı şekillerde tanımlamaktadırlar. “Zayıf entegre olmuş kişilik”, “ilkel savunma örgütlenmesi”, “relatif olarak katı self-obje sınırları”, “gerçeği değerlendirmenin oldukça sağlam olması” gibi özelliklerin bu kişilik yapısını oluşturduğu belirtilmiştir. Ancak dinamik kaynaklı bu özellikler belli bir davranış veya semptom kümesini belirlememektedir. Bu nedenle bir hasta borderline semptomları olmamakla birlikte borderline kişilik yapısı taşıyabileceği gibi, kişilik yapısı borderline olmadan borderline semptomlar gösterebilir. Örneğin Stone bir hastasını şizotipal borderline olarak tanıtmaktadır. Bu hastaların tedavisi çok güç olduğundan hareketle terapisi kötü giden hastalarda bir özür olarak zor hastaları anlatmak için “borderline” tanımı kullanılabilmektedir. ICD-10’da borderline kişilik bozukluğu F60 olarak kodlanan “Özgül kişilik bozuklukları” içinde bir alt gurup olan “Duygusal yönden dengesiz kişilik bozukluğu” içinde “Sınır tip” adıyla bulunuyor. ICD- 10’da belirtilen özellikleri ise şöyledir: Duygusal dengesizlik belirtilerinin birçoğu bulunur. Ek olarak, hastanın kendilik imgesi, amaçları ve seçimleri (cinsel seçimleri de içerir) sıklıkla belirsizdir ya da bozulmuştur. Sık olarak, konik boşluk duyguları vardır. Yoğun ve dengesiz ilişkilere girme eğilimi yineleyen duygusal krizlere neden olabilir. Bu eğilim terk edilmeyi önlemek için aşırı çaba harcamaya ve birçok kez intihar tehdidi ya da kendine zarar verici davranışlara yol açar (bunlar görünür nedenler olmaksızın da olabilir). Ayrılma veya reddedilme veya çevrenin kaybı tehlikesi kendilik imajında, duygulanımda, bilişte ve davranışta belirgin değişikliklere yol açar. Bu bireyler çevresel durumlara aşırı duyarlıdırlar. Gerçekçi kısa zamanlı ayrılmalara ve planlardaki kaçınılmaz değişikliklere uygunsuz bir öfke ile cevap verirler. (Klinisyen terapi saatinin sonuna gelindiğini söylediğinde ani bir umutsuzluk hissetmesine veya kendisi için önemli olan birisinin bir randevuya yalnızca bir kaç dakika geç gelmesi veya randevuyu iptal etmek zorunda kalması panik veya öfke duymasına yol açar.) Böyle bir durumu kendilerinin kötü oldukları şeklinde yorumlayabilirler. Terk edilme korkuları yalnız kalmaya tolere edememe ve diğer insanlarla birlikte olma ihtiyaçları ile ilgilidir. Terk edilmeyi önleme çabaları içinde kendine zarar verici ve suisidal davranışlar da olabilir. Dengesiz ve yoğun ilişkiler kurarlar. Kendileriyle ilgilenenleri veya sevgililerini ilk bir kaç görüşmede idealize ederler, sürekli birlikte olmak isterler ve ilişkinin başlangıcında çok özel kişisel bilgilerini paylaşabilirler. Fakat kolaylıkla bu insanı değersizleştirerek onu yeterince ilgilenmemekle, yeterince vermemekle ve yeterince onunla birlikte olmamakla suçlarlar. Karşılık olarak kendileriyle ilgilenmeleri ve onunla birlikte olmaları kaydıyla, BKB olan bireyler başka insanlara empati yapabilirler ve onlarla ilgilenebilirler. Diğerleri hakkındaki görüşleri cezalandırıcı ve destekleyici kutuplar arasında dramatik değişmeler gösterir. Amaçları, değerleri ve meslekleriyle ilgili düşüncelerinde ani değişiklikler olabilir. Kariyer, cinsel kimlik ve arkadaş seçimindeki değişiklikler olabilir. Kendilerini genel olarak kötü ve şeytansı değerlendirmekle birlikte bazı durumlarda hiç var olmadıkları duygusunu yaşarlar. Bu tür tecrübeler genellikle anlamlı, destekleyici ve koruyucu bir ilişki yaşamadıklarını düşündüklerinde yaşanır. Yapılandırılmamış iş ve okul ortamlarında başarısız olurlar. %8-%10 oranında intihar girişimleri başarılı sonuçlanır. Kesme, yakma tarzında kendine zarar verici davranışlar ve intihar tehditleri ve teşebbüsleri sıklıkla görülür. BKB olan bireylerdeki temel disforik mizaç öfke, panik, umutsuzluk ve nadiren iyilik ve tatmin olmuş dönemlerle kesintiye uğrar. Bu değişiklikler bireyin kişilerarası strese aşırı hassasiyetini yansıtır. Kolaylıkla sıkılırlar ve sürekli olarak yapacak bir şeyler ararlar. Aşırı alaylı, iğneleyici konuşmalar ve sözel patlamalar sergileyebilirler. Öfkenin bu şekilde dışa vurumu sevgili veya ilgilenen kişide ihmal, geri durma ve dışlama sezinlediklerinde ortaya çıkar. Suçluluk, utanç duyguları öfke patlamalarını izler ve kişinin kendisini kötü olarak algılamasını pekiştirir. Aşırı stres durumlarında geçici paranoid düşünceler ve dissosiyatif semptomlar oluşabilir. Fakat bu durumlar ayrı bir tanıyı almalarını gerektirecek şiddet ve sürede olmazlar. Semptomlar geçici olarak dakikalar veya saatler sürer. İlginin gerçek veya algılanan geri dönüşü ile semptomlarda düzelme görülebilir. Frances ve ark. impulsivitenin en sık görülen özellik olduğunu söylüyorlar. Affektif instabilite ikinci sıklıkta görülüyor. Bazı semptom kombinasyonlarının BKB’nun varlığını yüksek oranda öngörebileceği söyleniyor. İmpulsivite ve düzensiz kişilerarası ilişkiler veya kimlik sorunları; Affektif instabilite ve kronik boşluk veya can sıkıntısı hissi sık olmayan öngörücü kombinasyonlar. Daha sık bazı kombinasyonlar ise kendine zarar verici davranışlar ile birlikte ya dengesiz yoğun ilişkiler veya kronik can sıkıntısı hissi; düzensiz ilişkiler ve kimlik sorunları. Bu semptom kombinasyonlarından birisi ile karşılaştığında en azından poliklinik ortamında BKB olgusuyla karşı karşıya olduğundan oldukça emin olabilir. Ayırıcı tanı: Borderline kişilik bozukluğu üzerinde en fazla çalışılmış kişilik bozukluğudur. Üzerinde en çok durulan iki soru şunlardır: 1. Borderline kişilik bozukluğunun sınırları nelerdir? 2. Bu bozukluğun anahtar klinik özellikleri nelerdir? BKB tanısı sıklıkla duygudurum bozukluklarıyla birlikte bulunur. Her iki bozukluk kriterleri karşılandığında her iki tanı da konulabilir. Bir duygudurum bozukluğu atağı BKB’na kesitsel olarak benzeyebilir. Bu nedenle davranış paterninin erken başlangıç ve süre gibi özellikleri kesin olarak belirlenmeden ayrıca BKB tanısı konulmamalıdır. Ortak özellikleri nedeniyle diğer kişilik bozukluğu tanılarıyla karıştırılabilir. Diğer kişilik bozukluğu kriterleri de karşılanıyorsa diğer tanılar da konulabilir. Histrionik kişilik bozukluğunda da ilgi çekme, manüpülatif davranışlar ve emosyonel hızlı değişmeler bulunabilir. Ancak BKB kendine zarar verici davranışlar, yakın ilişkilerin öfke sonucu bozulması, süreğen yalnızlık ve boşluk duygularıyla histrionik kişilik bozukluğundan ayrılır. Paranoid düşünceler ve illüzyonlar şizotipal kişilik bozukluğunda da bulunur. BKB’daki paranoid düşünceler geçici ve insanlar arası ilişkilerle yakından ilişkili olup dış ortamdan çok etkilenir. Paranoid ve narsisistik kişilik bozukluklarında küçük bir uyarana öfkeyle yanıt verme bulunabilir. Paranoid ve narsisistik kişilik bozuklukları kendine zarar verme, impulsivite, dışlanmayla ilgili düşüncelerin bulunmamasıyla BKB’dan ayrılır. Antisosyal kişiliğin manüpülatif davranışları ihtiyaç duyulan ilgiyi sağlamak için değil daha ziyade çıkar, güç gibi maddi bazı faydalar elde etmek içindir. Borderline kişilik terk edilmeye duygusal boşluk hissi, öfke ile yanıt verir. Bağımlı kişilik de dışlanmaktan korkar. Dışlanıldığı durumda tavrı boyun eğicidir. Eski ilişkinin yerini hemen doldurarak destek ve bakım ihtiyacını karşılamaya yönelir. BKB Bağımlı kişilik bozukluğundan yoğun ve dengesiz ilişkilerle de ayrılır. BKB genel tıbbi duruma ve kronik madde kullanımına bağlı kişilik değişimlerinden ayrılmalıdır. İlgili durumlar ve bozukluklar BKB hastalarının bir hedefe tam varmak üzere olduklarında bir şekilde bu hedefe varmalarına engel olan bir şeyler yaptıkları sıklıkla görülür. Örneğin tam mezun olacakları sırada okuldan ayrılmak, bir ilişkinin çok iyi devam edeceği netleştiğinde bu ilişkiyi bozmak gibi. Bazı hastalar insan ilişkilerinden daha çok bir ev hayvanı gibi geçiş objeleriyle kendilerini daha iyi hissederler. Birlikte afektif bir bozukluk veya madde kullanımıyla ilgili bir bozukluk görüldüğü durumlarda erken bir yaşta intihar girişimi sonucu ölüm olabilir. Sık iş kaybı, eğitimin yarıda kesilmesi, evliliğin sonlanması sıktır. BKB hastaların çocukluk öykülerinde fiziksel veya cinsel kötüye kullanım, ihmal, erken ebeveyn kaybı veya ayrılığı daha sıklıkla bulunur. Birinci eksen bozukluklardan en sık birlikte görülenler afektif bozukluklar, madde kullanım bozuklukları, özellikle bulimia olmak üzere yeme bozuklukları, post travmatik stres bozukluğu ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğudur. Sıklıkla diğer kişilik bozukluklarıyla birlikte bulunur. Bir araştırmada üç ayrı klinisyen tarafından tanıların konulduğu bir hasta popülasyonunda BKB hastalarının %60’ının aynı anda paranoid, şizotipal, histrionik, narsisistik, kaçıngan ve bağımlı kişilik bozuklukları gibi diğer bazı kişilik bozuklukları tanılarını alıyor Benlik algısı ve duygulanımda tutarsızlık, belirgin dürtüsellik, otomatik ve ölçüsüz çabalar gösterme, bir şeyi ve ya kişiyi gözünde aşırı büyütme ve göklere çıkarma ve yerin dibine batırma tarzında gidip gelen tutarsız kişilerarası ilişkiler, para harcama, cinsellik, madde kullanımı ve çılgınca araba kullanma gibi sonu zarar veren dürtülerin en az ikisini şiddetle yapma, yineleyen intihar davranışları, çevresindekilere kendini öldürmekle ilgili gözdağı verme, boşlukta olma, öfke, hırçınlık, kavgacılık, hiddet ve kimi zaman paranoid düşünceler taşıyan kişiler için borderline diyebiliriz. Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve Borderline Kişilik Bozukluğu arasındaki fark nedir? Borderline en basit anlatımla kadının anti sosyalidir. Çünkü kadınlarda erkeklerden 3 kat daha fazla görülür. Bu iki kişilik bozukluğu birbirlerine çok benzer ayırt etmek zordur. Antisosyal Kişilik Bozukluğu ise erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. Kişilerarası ilişkilerde benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntü vardır. Yaygınlığı %2 çıvarındadır. Büyük çoğunluğunda 40.lı yaşlarda stabilite meydana gelir. Düşünce sitilleri Kognitif sitiller bilgi işlemenin içeriğinden ziyade nasıl olduğuyla ilgilidir. Bazı kişiliklerin ayrıca anlatılması gereken diğerlerinden oldukça farklı stilleri vardır. Histirionikler ihtiyaçları olan desteği ve yakınlığı sağlamak ve insanları çekebilmek için “gösteri” stratejisini kullanırlar. Bu strateji başarısızlığa uğradığında da saldırganları cezalandırmak ve onları işbirliğine zorlamak için ağlamak, kızmak vb gibi “dramatik” gösteriye başvururlar. Bilgi işleme global ve izlenimci özelliğe sahiptir. Bu kişiler ormana bakarken ağaçları göremezler. İçinde bulundukları durumu kendi genel bakışlarından yola çıkarak yetersiz bilgilere dayanarak, detayları kaybetmek pahasına stereotipik, global ve geniş yorumlarda bulunurlar. Histrionikler bir duruma hiç uymayan bağlantılar kurabilirler. Kendi eğlendirme çabalarına cevap vermeyenleri “beni reddediyorlar” şeklinde yorumlayabilir. Diğer insanların yalnızca yorgun, sıkılmış veya başka bir şeyle meşgul olduklarını görmeyebilirler. Olayları objektif ölçülerden ziyade sübjektif ölçülerle değerlendirdiklerinden kendi duygularını son başvuru mercii olarak kullanırlar. Bir insan karşısında kötü hissediyorlarsa o insan kötüdür. Obsesif Kompulsif kişiler ise tam tersine ağaçlara bakarken ormanı göremezler. Detaylarla o kadar ilgilenirler ki olayın genel özelliklerini fark etmezler. Bir insanın bir kaç hatasından yola çıkarak onun başarısız olduğuna karar verebilirler. Sübjektif tecrübeleri küçültmeye meyillidirler. Bu nedenle kendilerini hayatın bazı zenginliklerinden ve bazı önemli olayları vurgulayan duyguları bir bilgi kaynağı olarak kullanmaktan mahrum ederler. Davranış veya strateji kişilik bozukluğu teşhisi koymak için temel teşkil etmekle beraber bozukluğu tam olarak anlayabilmek için kendini ve başkalarını algılayış ve inançlar konusunda bilgi sahibi olunmalıdır. Bu bilişsel birimler bilgi işlemede rol oynarlar ve aktive olduklarında ilgili stratejilerin tetiğini çekerler. Örneğin kaçıngan birisi kendini sosyal olarak beceriksiz, kırılgan görür. Başkalarını eleştirici ve aşağılayıcı olarak görmesi bu kırılganlığı pekiştirir. Reddedilmenin korkunç bir olay olarak görülmesi hassasiyetini pekiştirir ve muhtemel veya gerçek reddedilmenin önemini abartır. Bu bir kısır döngü oluşturur. Sonuç olarak insanlar arasında sürekli anksiyeteli dir ve kabul edilmemesini gösteren en ufak delilleri bile büyütür ve kendisini kötü hisseder. İnsanlara yaklaşırsa kendisini yetersiz ve aşağı algılayabilecekleri kaygısı, hoş olmayan duygulara katlanamayacağını düşünmesi bu duyguların uyanabileceği durumlardan kaçınmasıyla sonuçlanır. Kronik olarak hoş olmayan her türlü düşünceyi de zihninden uzaklaştırdığı için negatif otomatik düşüncelerini, temel inançlarını bulması bu tür hoş olmayan duygulara yol açacağından dolayı oldukça zordur. Bağımlı ise başkalarını yardımcı ve destekleyici olarak gördüğünden insanlara yaklaşır. Kişilik bozuklarının tipik şemaları ve stratejilerini anlamak terapist için bir yol haritası işlevi görür. Pek çok hastanın diğer kişilik bozukluklarıyla örtüşen davranışlar ve tavırlar gösterdiği unutulmamalıdır. Tam bir değerlendirme yapmak için bu farklılıkları ortaya koymak önemlidir. HİSTRİONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU Hemen her alanda aşırı duygusallık ve ilgilenilme arayışı vardır. Görece olarak kadınlarda daha sık gözlenir. Yaygınlığı %2-3 olarak bilinmektedir. Histrionik kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az beşinin olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, aşırı duygusallık ve ilgilenilme arayışı gösteren sürekli bir örüntü. 1. İlgi odağı olmadığı durumlarda rahatsız olur. 2. Başkalarıyla iletişimi çoğu zaman uygunsuz bir şekilde cinsel yönden ayartıcı davranışlarla belirlidir. 3. Hızlı değişen ve yüzeysel kalan duygular sergiler. 4. İlgiyi çekmek için fiziksel görümünü kullanır. 5.Aşırı düzeyde başkalarını etkilemeye yönelik ve ayrıntıdan yoksun bir konuşma biçimi vardır. 6. Gösteriş yapar, yapmacık davranır ve duygularını aşırı bir abartı ile gösterir. 7. Telkine yatkındır, kolay etkilenir. 8. İlişkilerin olduğundan daha yakın olması gerektiğini düşünür. Tipik şemaları şöyledir: 1. Görünüş önemlidir. 2. İnsanlar dış görünüşlerine göre değerlendirilirler. 3. Fark edilmeliyim 4. Hayatta hiç bir zaman hayal kırıklığına uğramamalıyım. 5. İstediğim her şeye sahip olabilmeliyim. 6. Duygular hızlı ve doğrudan gösterilmeli. 7. Bir insanı yargılarken en önde gelen güzelliktir. Anahtar kelime: Etkileyicilik Kendilerini çekici, etkileyici görürler ve ilgiyi hak ettiklerine inanırlar. Başkalarını ilgi ve muhabbetlerini çekebildikleri sürece olumlu değerlendirirler. Kendileri grubun odağı, ötekiler ilgiyle izleyen seyirci durumunda olmak kaydıyla diğer insanlarla kuvvetli ilişkiler kurarlar. Narsisistiklerin tersine insanlarla ilişkilerinin her dakikasına dikkat ederler ve kendilerine güvenleri onayın sürekliliğiyle yakından ilişkilidir. Temeldeki inançları “Ben aslında çekici biri değilim”, “Mutlu olabilmek için diğer insanların beğenisine ihtiyacım var” şeklindedir. Telafi edici inançları “Sevilebilen, eğlendirici, ilginç bir insanım”, “Hayran olunmaya hakkım var”, “İnsanlar bana hayran olmak için varlar”, “Zevklerimi engellemeye kimsenin hakkı yok”. Şartlı inançları “İnsanları büyülemezsem ben bir hiçim”, “İnsanları eğlendirmezsem beni dışlarlar”, “İnsanlar cevap vermezlerse bu onların işe yaramaz, bozulmuş olduklarını gösterir”, “İnsanları büyülemezsem, bana kimse yardım edemez”. Histrionikler primer olarak duygularıyla hareket ederler. Öfkeli olduklarında bunu bir insanın cezalandırılması için yeterli sebep olarak görürler. Üzgünseler bu ağlamaları için yeterli sebeptir. Hayal kırıklığı veya ümitsizliklerini dramatize ederek mesela intihar girişiminde bulunarak gösterirler. Stratejileri: İnsanları kendilerine bağlamak için dramatizasyon ve gösterilere başvururlar. İşbirliğini sağlamak için huysuzluk nöbeti çıkarabilirler. Hayal kırıklığına toleransları düşüktür. Rakiplerini cezalandırmak için ağlama, saldırma ve suisidal davranışlarda bulunabilirler. Duygulanım: İnsanlarla ilişkilerinde sorun olmadığı sürece en belirgin duygulanımları keyifli neşeli ve canlıdır. Reddedilmekten korktuklarından dolayı altta yatan bir anksiyete sürekli vardır. Engellendiklerinde duygulanımları hızla öfke ve üzüntüye dönüşebilir. NARSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU Hasta kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşımaktadır. Başarılarını ve özelliklerini anlatır, üstünlük duygusu, grandiyözite, empati kuramama, kendini diğer insanlardan daha üstün ve özel görme, başarı, zeka, akıl, üstünlük gibi konulara kafa yorma, kendini çok sevme, kendine göre, kendi için ve kendi yararına düşünen, kıskanç, kendi çıkarları için başkalarını kullanan, aşırı bencil ve benmerkezci, özel ve eşi benzeri bulunmaz birisi olduğunu savunan, beğenilmek için her şeyi sergileyen, üstün kişi ve kurumlarla ilişkiler kurmayı hak ettiğini savunan kişilerdir. Sevgi, saygı, empati, anlayış ve duygusallık hayatlarında pek yer kaplamaz. Bu bozukluğun yapısı kronik olup tedavisi son derece zordur. Psikiyatrisin telkinlerine yatkın değillerdir. Çünkü bir başkasının doğrusunu kabul etmeyi güçsüzlük sayarlar. Tedavisi oldukça güçtür. Bu kişiler aslında yapılarından pek de mutsuz değillerdir. Ancak çevresindekiler için son derece zor bir yapıları vardır. Üstünlük duygusu, beğenilme gereksinimi ve empati yapamama temel özellikleridir. Benlik saygıları kolay zedelenebilir. Yaygınlığı %2-6 olarak bilinmektedir. Bu tanıyı alanların %5075’i erkektir. Narsisistik kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az beşinin olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, üstünlük duygusu, beğenilme gereksinimi ve empati yapamamanın olduğu sürekli bir örüntüdür. 1. Kendisinin çok önemli olduğu duygusunu taşır. 2. Sınırsız başarı, güç, zeka, güzellik veya kusursuz sevgi düşlemleri üzerine kafa yorar. 3. Özel ve eşi bulunmaz birisi olduğuna ve ancak başka özel veya toplumsal durumu üstün kişilerin kendisini anlayabileceğine ya da ancak onlarla arkadaşlık edebileceğine inanır. 4. Çok beğenilmek ister. 5. Hak kazandığı duygusu vardır. 6. Kişilerarası ilişkileri kendi çıkarı için kullanır, amaçlarına ulaşmak için başkalarının zayıf taraflarını kullanır. 7. Empati yapamaz. 8. Çoğu zaman başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendisini kıskandığını sanır. 9. küstah, kendini beğenmiş davranış ve tutumlar sergiler. Tipik şemaları şöyledir: 1. Her etkileşimde kendime göre bir yol seçmeliyim. 2. Zevk veya statüye giden yolda her hangi bir şekilde engellenmemeliyim. 3. Başka herhangi birinden daha özelim. 4. Kendim gibi özel insanlarla ilişkiye geçmeliyim. 5. İnsanlar bana hayran olmalı. 6. Hiç kimse benim sahip olduğumdan daha fazlasına sahip olmamalı. Kendilerini neredeyse prens veya prensesler gibi özel ve tek görürler. Başkalarını daha aşağıda görürlerken bunu anti sosyaller gibi yapmazlar. Diğer insanlar çoğunluğu oluşturan ortalama kişilerdir. İnançları: Özel ayrıcalıkları, muafiyetleri, yetki ve hakları olduğuna inanırlar. Şartlı düşünceleri “eğer diğerleri özel statümü fark etmezlerse cezalandırılmalıdırlar” “statümü devam ettirmeliysem diğerlerinden boyun eğmelerini beklemeliyim” şeklindedir. Stratejileri üst statülerini devam ettirmek ve kişisel nüfuz bölgelerini arttırmak için yapabilecekleri her şeyi yaparlar. Duygulanımları: Hak ettikleri saygıyı görmediklerine inandıklarında temel duygulanımları öfkedir. OBSESİF-KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU Hastalar, yapılan iş ve ya etkinliğin geneline ve asıl amacına değil ayrıntılarına takılırlar. Aşırı derecede katı, sabit, kuralcı, değişmez, düzenli ve rahatsız edecek derecede titizdirler. Kurallar, listeler, sıralamalar, ayrıntılar hayatlarını yönlendirir. Cimri, mükemmeliyetçi, katı ölçü ve sınırlarda yaşayan, belli hareketleri belli zamanlarda ve belli şekilde asla şaşmaksızın yapar, yapmadıkları zaman rahatsız olur ve ya bu durumu uğursuz bulurlar. Eski ve değersiz şeyleri dahi atmazlar. Resmidirler ve mizah duyarlılıkları yoktur. Onlara göre hayat ya siyah ya beyazdır. Tekrarcıdırlar, kurallarının bozulmasında toleransları yoktur. Eleştiricidirler. Titizlikleri günde 35 - 40 kere el yıkamaya gidecek kadar rahatsız edicidir. Genel özellikleri: Düzenlilik, mükemmeliyetçilik ve kontrol koyma üzerine aşırı kafa yormanın olduğu sürekli olduğu bir örüntüdür. “tip A” kişilik; hostilite, rekabetçilik, zamana karşı yarışmak gibi özellikleri ile örtüşür. Yüzde bir oranında ve daha çok erkeklerde görülür. Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, esneklik, açıklık ve verimlilik pahasına düzenlilik, mükemmeliyetçilik, zihinsel ve kişilerarası kontrol koyma üzerine aşırı kafa yormanın olduğu sürekli bir örüntü. 1. Asıl amacı unutturacak şekilde ayrıntılar, kurallar, listeler, sıralama, organize etme ya da program yapma ile uğraşıp durur. 2. İşin bitmesini zorlaştıran mükemmeliyetçilik gösterir. 3. Etkinlik ve arkadaşlarından yoksun kalacak şekilde kendini işe adar. 4. Ahlak, doğruluk, değerler gibi konularda esneklik göstermez. 5. Özel bir değeri olmasa bile eski, değersiz şeyleri elden çıkaramaz. 6. Görev dağılımı yapmak ve başkaları ile birlikte çalışmak istemez. 7. Para harcama konusunda hem kendisine, hem de başkalarına karşı cimri davranır. 8. Katı ve inatçıdır. ÇEKİNGEN KİŞİLİK BOZUKLUĞU Hastalar eleştirilmekten, beğenilmemekten yoğun bir korku duyduğu için kişilerarası ilişkilerden kaçınırlar. Kendisini yetersiz bulan, tercih edilmeyen, çekiciliği olmayan, herhangi bir özelliği olmayan, yeteneksiz, beceriksiz olarak tanımlarlar. Yeni birisiyle tanıştıklarında hemen ketlenirler. Mahcup düşme korkuları çok yoğundur. Yalnız kalmayı tercih eder ve sevildiğinden emin olmadıkça asla kişiler arası ilişkilere yanaşmazlar. Çekingen kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli bir örüntüdür. 1. Eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla kişiler arası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır. 2. Sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla ilişkiye girmek istemez. 3. Mahcup düşeceği, alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerde tutukluk gösterir. 4. Toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar. 5. Yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda ketlenir. 6. Kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak görür. 7. Mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez. BAĞIMLI KİŞİLİK BOZUKLUĞU Bu kişiler başkalarından destek ve öğüt almadan karar veremez, adım atamaz ve iş yapamazlar. Kendilerini yetersiz, ayakları üzerinde duramayacak, kendi bakımlarını sağlayamayacak kadar yetersiz hisseder ve başkalarının bakım ve desteğini alabilmek için her türlü şeyi yapabilecek kadar ileriye gidebilirler. Uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde, aşırı bir düzeyde kendisine bakılma gereksiniminin olduğu sürekli bir örüntüdür. Gerçek yaygınlığı bilinmiyor. Bağımlı kişilik bozukluğu, DSM-IV tanı ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, uysal ve yapışkan davranışa ve ayrılma korkusuna yol açacak biçimde kendisine bakılma gereksiniminin aşırı olmasıyla giden sürekli bir örüntü. 1. Başkalarından bol miktarda öğüt ve destek almazsa gündelik kararlarını vermekte güçlük çeker. 2. Yaşamının çoğu alanında sorumluluk almak için başkalarına gereksinim duyar. 3. Desteğini yitireceği ya da kabul görmeyeceği korkusuyla başkaları ile aynı görüşü paylaşmadığını söylemekte zorluk çeker. 4. Tasarıları başlatma, kendi başına iş yapma zorluğu vardır. 5. Başkalarının bakım ve desteğini sağlamak için hoş olmayan şeyleri yapmayı isteyecek kadar aşırıya gider. 6. Kendine bakamayacağına ilişkin aşırı korku nedeniyle tek başına kaldığında kendisini rahatsız veya çaresiz hisseder. 7. Yakın bir ilişki sonlandığında bir bakım ve destek kaynağı olarak derhal başka bir ilişki arayışı içine girer. 8. Kendi kendine bakma durumunda bırakılacağı üzerine gerçekçi olmayan bir biçimde kafa yorar. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN KİŞİLİK BOZUKLUĞU Özgül bir kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan örüntüdür. Örnekleri arasında depresif kişilik bozukluğu, pasif-agresif kişilik bozukluğu sayılabilir. DEPRESİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU DSM-IV Araştırma Kriterleri A. Erken erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan aşağıdakilerin 5 veya daha fazlasıyla karakterize yaygın depresif durumlar ve davranışlar vardır: 1. Olağan duygudurum ümitsizlik, kederlilik, neşesizlik, mutsuzluk ile belirgindir. 2. Kendisi hakkındaki düşünceleri yetersizlik, değersizlik ve düşük benlik saygısı çerçevesindedir. 3. Kendisine karşı eleştirel, küçültücü ve suçlayıcıdır. 4. Sürekli düşünceli ve endişelidir. 5. Başkalarına karşı negativist, eleştirel ve yargılayıcıdır. 6. Kötümserdir. 7. Suçluluk ve pişmanlık duymaya eğilimlidir. B. Majör depresif episod sırasında ortaya çıkmaz ve distimik bozukluk ile daha iyi açıklanamaz. Bu kişiler fazlasıyla ciddidir. Eğlenmeyi ve gevşemeyi beceremezler ve espri duygusundan yoksundurlar. Eğlenmeye veya mutlu olmaya hakları olmadığını hissedebilirler. Kafaları sürekli olarak negatif ve mutsuz düşüncelerle meşguldür. Şimdiki zamanı olduğu gibi geleceği de negatif olarak değerlendirirler. Hep en kötüyü düşünürler. Kendilerini gerçekçi olarak değerlendirirken başkaları tarafından kötümser olarak algılanırlar. Eksiklikleri ve hataları yüzünden kendilerini fazlasıyla suçlu hissetmeye eğilimlidirler. Başkalarının pozitif yönlerinden ziyade başarısızlıkları üzerine odaklanırlar. PASİF-AGRESİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU Bu kişiler rutin sosyal ve mesleki işlerini yürütürken pasif bir direnç gösterir ve işleri bilerek ağırdan alırlar. Çünkü onlara göre, eğer başkaları önlerini kapamasaydı daha başarılı olurlardı. Her zaman takdir edilmemekten ve yanlış anlaşılmaktan yakınırlar. Kişisel şanssızlıklarını abartılı biçimde dile getirirler, mutsuz, huysuz, gücenmiş ve tartışmacıdır. Otoriteyi küçük görür ve otoritenin kendisine yaptığı eleştirileri mantıksız bulur. SADOMAZOİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU Bu kişilerde sadizm(başkalarına acı vermekten zevk alma) ve mazoşizm(kendisine acı vermekten zevk alma) aynı anda görülür. Kendilerine ve başkalarına ve başka canlılara zarar vermekten, işkence yapmaktan acı vermekten inanılmaz zevk alır ve cinsel doyuma ulaşırlar. Karmaşık, kompleks, son derece zor tedavi edilebilen vicdan duygusunun yok olduğu, insanlık ve doğruluğun ve insan haklarının muhakeme edilmediği bir kişilik bozukluğudur. Başkalarıyla alay etmekten ve küçük düşürmekten de zevk aldıkları gibi kendileriyle de sert, kaba, küçük düşürürcesine konuşulması hoşlarına gider. Toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli örüntüdür. Yayınlığı %0,5-1 arasındadır. Cinsiyetler arasında eşit oranda görülür. Başkaları tarafından “utangaç”, “ürkek”, “yalnız” ve “kendi halinde” kişiler olarak tanımlanırlar. TEDAVİ Genellikle hastalar motive değillerdir. Buna karşılık pek çok ve karışık uygulamalar kullanılır. Psikanaliz, Psikanalitik psikoterapi, destekleyici psikoterapi, grup terapisi, aile terapisi, çevre terapisi uygulanmaktadır. Diğer bir seçenek farmakoterapidir. Genellikle bütün kişilik bozukluklarının tedavisinde kullanılan en temel ve birincil yöntem Psikoterapidir. Farmakoterapi (İlaç tedavisi) ikincil tedavi olarak yararlıdır. Paranoid hastalar başkalarına karşı çok güvensiz olduğundan sır vermekten inanılmaz çekinirler. Bu sebeple terapide güvenlerini sağlamak çok önemlidir. Grup terapisi paranoid bozuklukta uygun değildir. Bireysel görüşmeler şeklinde uygulanan profesyonel psikoterapiler başarılı sonuçlar verir. Psikoterapiye ilaç tedavisi ile destek verilerek tedavi devam ettirilir. Şizoid Kişilik bozukluğunun temeli erken çocukluk dönemidir. Genellikle tedavisi Paranoid Kişilik Bozukluğuyla aynıdır. Ancak Şizoid Kişilik bozukluğunda Grup terapisi de kullanılabilir. Gruba alışınca grup arkadaşlarını önemser ve izolasyondan uzaklaşabilir. Şizotipal Bozukluğun tedavisinde terapist hastanın akıldışı ve sıra dışı inanışlarını, büyü ve benzeri saplantılarını, batıl inançlarını gülünç bulmamalı ve yargılayıcı olmamalıdır. Ancak bu şekilde hasta kazanılabilir. Zaman içerisinde terapiye uyumlandırılan hasta gerçeklerle tanışır. Edindiği inanışları terk eder. İlaç tedavide etkin ve yardımcıdır. Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğunda hastalık kişiyi ve yakınlarını mutsuz edecek, yaşamı zorlaştıracak ve keyifsizleştirecek hale geldiğinde hasta tedavi almayı genellikle kendisi talep eder ve psikoterapi süreci içerisinde de son derece uyumludur. Anksiyete ve paniği yüksek hastalarda ilaç tedavisi destekleyicidir. Kognitif Terapi Birinci eksen bozukluk iyileştiğinde disfonksiyonel otomatik düşüncelerin şiddeti ve sıklığı azalır. “Normal nevrotik dönemde” otomatik düşüncelerini görebilseler de özel durumlarda otomatik düşünceler etkili olmaya devam ederler. Birinci eksen bozukluklarla kişilik bozuklukları arasındaki fark birinci eksen bozukluktaki aşırı yanlış inançların esnek olması ve hastalık geçtiğinde başka bir terapotik yaklaşım gerektirmeden düzelmesidir. Kişilik bozukluklarında disfonksiyonel inançlar yapısallaşmış durumdadır. Depresif veya anksiyöz dönemde otomatik düşüncelerin test edilmesi, residüel dönemde bu düşüncelerin üzerinde durmayı kolaylaştırır. Resüdüel dönemde bu hastalar klasik olarak nevrotik olarak tanımlanırlar. Nevrotik terimi immatür, çocuksu, emosyonel labilite, başarısızlık veya hayal kırıklığına aşırı tepki, aksine gerçeklere rağmen kendini olduğundan küçük veya büyük görme ve hepsinden önemlisi yoğun olarak kendine dönük olmayı içerir. Altta yatan inançlar depresyon veya anksiyete dönemine göre daha az disfonksiyonel fakat değiştirilmesi daha zordur. Hasta temel inançlarının irrasyonel olduğunun bilincinde olsa da basitçe sorgulayarak veya kurtulmak istemekle bu inançlarından kurtulamaz. Durumun kavramsallaştırılması Terapist mümkün olduğunca erken dönemde zihninde bir formülasyon yapar. Ancak bu formülasyon terapi devam ederken yeni verilerle değiştirilebilir. Terapist bu formülasyonu hastayla paylaşır. Formülasyon hastaya yol gösterir ve hangi noktalara dikkat etmesi gerektiğini belirtir. Hastanın yeni veriler getirmesini kolaylaştırır. Diyagramlar çizilmesi, yaşantıların formülasyon içinde nasıl yer aldıklarını gösterir. Örneğin “yardıma ihtiyacım var” diyen bağımlı hasta bununla “yardımsız hiç bir şey başaramam” şeklindeki temel inanışı arasındaki bağlantıyı görmesi formülasyon sayesinde sağlanabilir. Sistematik ve tekrarlı davranışsal deneylerle temel inancın aksini gösteren kanıtlar aranır. Kişilik bozuklukların daha geniş bir yapı içinde ele alınması ayrıca önemlidir. Örneğin eşlerin kişilik özellikleri karşılıklı olarak birbirleri etkileyerek sorunlara yol açabilir. Şemaların belirlenmesi Değişik durumlardaki davranışlarından hastanın kendini nasıl algıladığı anlaşılabilir. “Biletçiye yanlış para verdim, kendimi komik duruma düşürdüm”, “Size olayları doğru bir şekilde anlatabileceğimi zannetmiyorum” diyen birisinin kendisini yetersiz algıladığı görülebilir. Hangi durumlarda hastanın kendisini negatif algıladığından yola çıkarak terapist hastanın şartlı varsayımlarını bulabilir. Örneğin normalden daha az arkadaşça davranıldığında “Artık beni sevmiyorlar” diye düşünen birisinin “Bana yoğun bir sevgi veya ilgi göstermiyorlarsa, beni takmadıklarını gösterir” şeklindeki şartlı varsayım anlaşılabilir. Hastanın bu varsayımında tabii ki hak payı da olabilir. Ancak kişilik bozukluğu olanlar genellikle hep ya da hiç şeklinde düşünürler. Alternatif açıklamalar veya aksine deliller bile olsa aynı sonuca ulaşabilirler. Aynı yolla hastanın başkalarını da nasıl algıladığı öğrenilebilir. Paranoid hastanın insanlar önyargılı, manipülatiftir şeklindeki şemaları, “Doktor bana gülümsüyor ama bunu görev icabı bütün hastalara yaptığı gibi bana da yapıyor, aslında pek çok hastayla uğraştığı için oldukça gergin” ifadesinde görülebilir. Altta yatan amaçlar Hastaların kendileri için çok önemli olmakla birlikte farkında olmadıkları geniş amaçları olabilir. “Partide bir kaç kişi dışında kimse yanıma gelip de merhaba bile demedi” diyen birisinin altta yatan amacı “Herkes tarafından sevilmek benim için önemli” olabilir. Amaçlar temel şemalardan kaynaklanırlar. Bu durumda temel şema “Sevilmezsem değersizim” olarak formüle edilebilir. Başka bir hasta beklediği kadar mükemmel bir not alamadığı için kötü hissediyordu. Bir arkadaşıyla sohbet ederken bir bilim adamının adını hatırlayamadığı için utanmış ve rahatsız olmuştu. Aynı hasta kendisine üniversitede tam burslu okuyabileceği söylendiğinde bütün gece uyuyamamıştı. Bu hasta, yaşantıları sorgulanıncaya kadar asıl amacının “meşhur olmak” olduğunun farkına varmamıştı. Bu amacı “meşhur olmazsam bütün hayatım ziyan olur” şeklindeki şartlı varsayıma yol açıyordu. İşbirliği Akut dönemden sonra hastanın motivasyonu azalır. Kişilik bozukluğunun kendisi ödevlere uyumu bozabilir. Kaçıngan “düşüncelerimi yazmak acı verir”, narsistik “benim gibi iyi birisine göre iş değil”, paranoid “terapist beni manipüle etmeye çalışıyor” düşüncesiyle ödevlerini yapmak istemeyebilirler. Terapiye engel olan bu düşünceler de terapiye malzeme oluştururlar. Keşif Hastanın inanışlarını keşfetmek, travmatik olayların hasta için önemini anlamak ve zengin hayal gücüne dalmak kognitif terapinin macera hissi veren sanat yönleridir. Terapist hipotezini değişik kelimeler ve değimlerle tekrarlar. Anekdotlar ve mecazlar kullanır. Mizah yorumlama sırasında ustaca kullanılabilir. Transferans reaksiyonlarının kullanımı Kendisine karşı negatif reaksiyonlarının uyanmasına müsade etmeli ama provake de etmemeli. Sözel olmayan davranışlardaki değişiklikler, yeni bir konuya geçme gibi transferansı gösterebilecek işaretleri araştırmalı. Bir düşüncesi olmasına rağmen söylemek istemiyor ise özellikle bakışlarındaki değişiklik çok önemli bir ipucu olabilir. Terapist yargılayıcı olmamalı. Kişilik bozukluğu için kullandığımız terimlerden uzak, hassasiyetler, anlamlar ve inançlardan söz edilebilir. Terapist hastanın yerine kendisini koyabilmeli ve sempatik olmalı. Bazı hastalar bir görüşmeye pek çok otomatik düşünce getirebilirler. Bir kaç taneden fazlasını hastaya göstermeye çalışmak pratik değildir. Terapötik ilişkinin kurulması Akut dönemde terapist ağrılı semptomların giderilmesinde yardımcı otorite rolündedir ve hasta kendisini terapiste yakın hatta minnettar hisseder. Kronik dönemde terapistin rolü değişir. Hastanın ailesi, işi, arkadaşları kısaca bütün hayatına girer. Terapist kendi yaşam tecrübelerini ve aklını kullanarak hastanın problemlerine çözüm bulmaya çalışır. Bu tekrar eğitim özellik borderline hastalar için önemlidir. Borderline hastalar kişilik bozukluğundan dolayı kendini kontrol ve insanlarla kararlı ilişkiler kurmak için gerekli temel becerileri geliştirememişlerdir. Terapist hasta için bir model oluşturur. Pek çok hasta terapistlerinin karakterlerini nasıl özümseyip içe aldıklarını anlatmışlardır. Stres karşısında soğukkanlı ve rahat, hareket etmeden önce düşünen, hayal kırıklığına aşırı tepki göstermeyen tutumlarıyla hastaya model oluştururlar. İşbirliğinde sorunlar 1. İşbirliği becerisinden yoksun olabilirler. 2. Terapist yeterli beceriye sahip olmayabilir. 3. Çevresel faktörler değişmeye engel olabilir. 4. Terapideki başarısızlıklarına ait düşünceler engel olabilir. Değişimler hep ya da hiç olarak değil boyutsal olarak ele alınmalıdır. Dereceli ödevler verme, küçük adımlar atma ve değişmelere verilen cevap ve reaksiyonlar değerlendirilmelidir. 5. Değişimin hasta yakınlarındaki etkileri. 6. Değişimi bilinmeyen ve korku veren bir şey olarak görme. 7. Terapist ve hastanın disfonksiyonel inanışlarının karşılıklı olarak birbirini kuvvetlendirmesi. 8. Hasta kendisinden ne beklenildiğini anlamayabilir. 9. Disfonksiyonel tavırların sekonder kazançları olabilir. 10. Yorumların yanlış zamanlaması hastayı zorlayabilir. 11. Yeterli motivasyonu olmayabilir. Hastaların büyük bir kısmı yakınları tarafından terapiye getirilirler. 12. Hastayı terapiye getiren sebebin kendisi terapiye engel olabilir. Obsesif veya paranoid hasta terapistin amaçlarını sorgulayabilir. 13. Dürtü kontrolünün azalması. Görüşme saatlerine ve zaman sınırlamasına uymada zorlanabilir. 14. Hedefler gerçek dışı olabilir. 15. Amaçlar belirsiz olabilir. 16. Hedefler belirsiz olabilir. “Beni düzelt” gibi. 17. Hedefler hasta ve terapist tarafından paylaşılmamış olabilir. 18. İlerleme görülmemesi hem hasta hem de terapisti hayal kırıklığına uğratabilir. 19. Hasta olmak pek çok insan için kendilerinde bir şeylerin çok kötü olduğunu düşündürebilir. Deli, manyak, akıl hastası gibi damgalayan tepkiler alabilirler.
