T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE
advertisement
T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KLĐNĐK MĐKROBĐYOLOJĐ BÖLÜMÜ Şef Vekili: Doç.Dr. Sebahat AKSARAY TOPLUM KAYNAKLI VE NOZOKOMĐYAL DERĐ VE YUMUŞAK DOKU ĐNFEKSĐYONLARINDAN ĐZOLE EDĐLEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS’LARIN MLSb DĐRENCĐ VE ANTĐMĐKROBĐYAL DUYARLILIKLARI EFE SERKAN BOZ (UZMANLIK TEZĐ) ĐSTANBUL 2009 TEŞEKKÜR Đnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji şefi sayın Doç. Dr. Paşa Göktaş’a, değerli hocam, klinik şef vekilimiz sayın Doç. Dr. Sebahat Aksaray’a, tez konumun seçiminde ve hazırlanmasındaki değerli katkılarından ve sabrından dolayı tez danışmanım sayın Uzm. Dr. Naz Oğuzoğlu ve sayın Uzm. Dr. Faruk Çobanoğlu’na, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm uzman, asistan ve teknisyen çalışma arkadaşlarıma ve desteğini hep yanımda hissettiğim sevgili eşime teşekkür ederim. 2 ĐÇĐNDEKĐLER TEŞEKKÜR 2 ŞEKĐLLER LĐSTESĐ 4 RESĐMLER LĐSTESĐ 4 TABLOLAR LĐSTESĐ 4 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ 5 2. GENEL BĐLGĐLER 7 2.1. Stafilokokların Genel Özellikleri 8 2.2. Sınıflandırma 8 2.3. Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri 8 2.4. Virulans ve Patojeniteleri 9 2.4.1. Kapsüler polisakkarit 9 2.4.2. Hücre duvarı 10 2.4.3. Enzimleri 11 2.4.4. Toksinleri 13 2.5. Tanı 17 2.6. Đnfeksiyonlar 21 2.6.1. Lokal infeksiyonlar 21 2.6.1.1. Lokal piyojenik infeksiyonlar 22 2.6.1.2. Yaygın döküntü ile giden lokal infeksiyonlar 24 2.6.2. Ciddi infeksiyonlar 25 2.7. Epidemiyoloji 28 2.7.1. Nozokomiyal S.aureus infeksiyonları 30 2.7.2. Toplum kaynaklı S.aureus infeksiyonları 30 2.8. Antimikrobiyal duyarlılık 37 3. GEREÇ VE YÖNTEM 49 4. BULGULAR 54 5. TARTIŞMA VE SONUÇ 68 6. ÖZET 81 7.KAYNAKLAR 85 3 ŞEKĐLLER LĐSTESĐ Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları 11 Şekil 2.2: Penisilinin moleküler yapısı 37 Şekil 2.3: Eritromisinin moleküler yapısı 40 Şekil 2.4: Linkozamidlerin moleküler yapısı 41 Şekil 2.5: Streptograminlerin moleküler yapısı 42 RESĐMLER LĐSTESĐ Resim 2.1: S.aureus’un gram boyamadaki görüntüsü 7 Resim2.2: S.aureus’un koyun kanlı agardaki betahemolitik kolonileri 9 Resim2.3: D zon pozitifliği 43 TABLOLAR LĐSTESĐ Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri 15-16 Tablo 2.2: CA-MRSA ve HA-MRSA arasındaki farklılıklar 36 Tablo 2.3: MLSb tipi dirençlerin fenotipik ve genotipik özellikleri 44 Tablo 3.1: Test edilen antimikrobiyaller ve disk duyarlılık standartları 53 Tablo 4.1: Tüm hastaların servislere ve polikliniklere göre dağılımı 54 Tablo 4.2: Yatan hastalardan toplanan örneklerin servislere göre dağılımı 55 Tablo 4.3: Ayaktan muayene olan hastalardan toplanan örneklerin polikliniklere göre dağılımı 56 Tablo 4.4: Tüm hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları 57 Tablo 4.5: Tüm hastaların yaş-cinsiyet dağılımları 57 Tablo 4.6: Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı S.aureus’ların metisilin duyarlılık oranları 58 Tablo 4.7: Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri 59 Tablo 4.8: Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 60 Tablo 4.9: Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları 62 Tablo 4.10: Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları 64 ve MLSb direnç tipleri Tablo 4.11: Deri ve yumuşak doku etkeni MRSA ve MSSA’ların eritromisin duyarlılıklarının diğer antimikrobiyallerle karşılaştırılması 4 67 1.GĐRĐŞ ve AMAÇ Mikroorganizmalar yüzyıllardır insanoğlunu etkilemiş, kavimlerin, toplulukların yaşam şartlarını belirlemiş canlılardır. Đlk çağlardan beri deri ve yumuşak doku infeksiyonları en sık karşılaşılan infeksiyon tiplerindendir. Tüm dünyada deri ve yumuşak dokuda infeksiyon nedeni olan etkenlerin başında Staphylococcus aureus gelmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş ülkelerdeki sosyo-ekonomik açıdan düşük gruplarda deri ve yumuşak doku infeksiyonları daha yaygın görülmektedir. Uzun süre hastanede yatan, immun sistemi baskılanmış ya da diyabet gibi altta yatan başka bir hastalığı olanlar stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonları için yüksek riskli hastalardır. Bu infeksiyonlar sağlıklı kişilerde de ortaya çıkmakta, kışla, okul gibi toplu yaşama alanlarında daha sık görülmektedirler. Stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonları çoğunlukla basit ve kendi kendini sınırlayan tipte olup sadece basit cerrahi müdahalelerle tedavi edilebilirken bazı komplike infeksiyonlar bakteriyemi gibi ciddi tablolara da neden olmaktadır. Günümüzde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri sistemik ve topikal formlarda stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Doğru antimikrobiyallerle yapılan tedaviler sonrası bu yara infeksiyonlarının ciddi boyutlara ulaşması engellenmektedir. Rutinde ampirik tedaviler öncesi kültür gönderilmemesi ve ampirik tedavide uygun olmayan antimikrobiyallerin seçilmesi nedeniyle tedavi başarısızlıkları ve nüksler de ortaya çıkmakta, dahası bu durum dirençli S .aureus suşlarının yayılmasını da hızlandırmaktadır. S.aureus’a karşı geliştirilen ilk antimikrobiyaller olan penisilinlere karşı gelişen direnci 1960’larda metisilin direnci izlemiştir. Günümüzde metisilin dirençli S.aureus’lar (MRSA) önemli bir nozokomiyal patojen haline gelmiş olup morbidite ve mortalite oranlarını yükseltmekte, hem hasta sağlığı, hem de tedavi maliyetleri açısından büyük bir sorun oluşturmakta ve üstelik nozokomiyal salgınlara da yol açmaktadır. MRSA suşları sadece yatan hastalar için bir tehlike oluşturmakla kalmayıp, infeksiyon riski düşük hastalarda da inatçı infeksiyonlara neden olmakta ve taşıyıcılar aracılığıyla diğer servislere ve tüm topluma yayılabilmektedir. 2000’li yıllarda artık toplumdan izole edilen suşlarda da yüksek metisilin direnci görülmeye başlamasıyla hastane kaynaklı MRSA’lar ile toplum kaynaklı 5 MRSA’ların ilişkisi incelenmiş ve aralarında hem yapısal hem de moleküler yönden bazı farklılıklar olduğu ortaya çıkmıştır. Önceleri toplum kaynaklı MRSA’ların neden olduğu infeksiyonların sadece damardan ilaç bağımlıları gibi gruplarda yaygın olduğu görülürken artık herhangi bir risk taşımayan hasta gruplarında da bu infeksiyonlar yaygınlaşmıştır. MRSA infeksiyonlarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olarak ayrı ayrı sınıflandırmanın önemi, toplum kaynaklı suşların hastane suşlarının aksine beta laktam olmayan antimikrobiyallere hala duyarlılıklarını büyük ölçüde korumalarıdır. Bu yüzden özellikle deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olan toplum kaynaklı suşların tedavisinde, glikopeptidler ve oksazolidinon grubu gibi güçlü ajanlar yerine klindamisin, doksisiklin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi deri ve yumuşak dokudaki etkileri daha iyi olan ajanların ya da fusidik asit, mupirosin gibi topikal ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir. Böylece stafilokoklarda ortaya çıkan ve görülme sıklığı artan glikopeptid direncinin de önüne geçilebileceği düşünülmektedir. Toplum kaynaklı suşların da hastane salgınlarına yol açtığı düşünülecek olursa, belki de gelecekte toplum ve hastane kaynaklı suşlar arasında bir ayırım kalmayacak, birçok direnci birarada taşıyan S.aureus suşları tüm toplum için önemli bir tehdit haline gelebilecektir. Gün geçtikçe artan direnç oranları nedeniyle özellikle toplum kaynaklı suşlar başta olmak üzere deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus’ların tedavileri sürecinde mutlaka kültür gönderilip antibiyotik duyarlılıklarının takip edilmesi ve lokal duyarlılık paternlerinin izlenerek ampirik tedavilerin bu yönde uygulanması dirençlerin yayılmasının önüne geçilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda hastanemize başvuran hastalardan deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak en sık izole edilen etkenlerin başında gelen S.aureus suşlarının MLSb dirençlerini ve diğer antistafilokokal antimikrobiyallere olan duyarlılıklarını toplum kaynaklı ve nozokomiyal olmalarına göre değerlendirerek, hastanemizde kullanılacak antibiyotik politikalarına ve epidemiyolojik araştırmalara yol gösterici olmayı amaçladık. 6 ülkemizde yapılacak 2.GENEL BĐLGĐLER Stafilokokları ilk kez 1878’de Robert Koch tanımlamış, 1880’de Pasteur abseden izole ettiği stafilokokları sıvı besiyerinde üretmiştir. 1881’de Đskoçyalı cerrah Sir Alexander Ogdson fare ve kobaylar için patojen olduğunu vurgulamış ve stafilokokların tanımlanmasında mikroskoptaki görünümlerinden ötürü (Resim 2.1.) yunanca üzüm salkımı anlamına gelen “staphyle” terimini ilk kez kullanmıştır (1). 1884’de Rosenbach beyaz renkli kolonileri Staphylococcus albus, sarı-portakal renkli kolonileri ise Staphylococcus aureus (altın sarısı) olarak adlandırmıştır. Bu ayrım yakın zamana kadar devam etmiştir. Tüm bakteriyel infeksiyonlar değerlendirildiğinde, gram pozitif koklar klinik örneklerden en çok izole edilen bakterilerden olup S.aureus’lar da bu grupta en sık izole edilen etkenlerin başındadır (2,3). Resim 2.1: S.aureus’un gram boyamadaki görüntüsü (4) 7 2.1. STAFĐLOKOKLARIN GENEL ÖZELLĐKLERĐ Stafilokoklar Micrococcaceae familyası içinde mikrokoklar, stomatokoklar ve planokoklarla beraber ayrı bir cins olarak yer alırlar. Spor oluşturmadıkları halde çevreden sıklıkla izole edilirler. Stafilokoklar birçok dış etkene dayanıklıdırlar. Bunun yanında ısıya kısmen dirençlidirler ve yüksek tuz içeren ortamlarda da üreyebilirler. Stafilokoklar içinde insanda aureus başta olmak en sık infeksiyona neden olan türler Staphylococcus üzere, Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus saprophyticus’tur. 2.2. STAFĐLOKOKLARIN SINIFLANDIRMASI Bacilli sınıfının, Bacillales alt grubunun, Staphylococcaceae ailesine ait bir tür olan stafilokoklar günümüzde 33 tür ve 13 alt türe ayrılmıştır. Stafilokoklar, kendileri gibi katalaz pozitif olan mikrokoklardan anaerobik ortamda glukozdan asit oluşturmaları, furozolidon ve lizostafine duyarlı oldukları halde lizozime direnç gösterip erimemeleri ve 0,4 µg/ml eritromisin içeren ortamda gliserolden asit oluşturmaları ile ayrılırlar. Ayrıca mikrokokların aksine basitrasin dirençlidirler. Đnsanda en sık infeksiyon oluşturan stafilokok türü olan S.aureus katalaz, koagülaz ve DNase pozitif olmasının yanı sıra mannitol ve trehalozdan asit oluşturarak ta S.epidermidis’ten ayrılır (2,3,5). 2.3. MORFOLOJĐ ve KĐMYASAL ÖZELLĐKLERĐ Stafilokoklar birden fazla düzlemde bölünerek üzüm salkımı şeklinde düzensiz kümeler oluşturan, kok şeklinde ve 0,5-1,5 µm çapında bakterilerdir. Hareketsiz, oksidaz negatif, katalaz pozitiftirler. Aerop ve fakültatif anaerop (Staphylococcus saccharolyticus ve S.aureus subsp.anaerobius hariç) koşullarda, geniş bir ısı aralığında (6,5°C-45°C arası) üreyebilirlerse de optimal üreme ısıları 30°–37°C ve pH 7-7,5 aralığıdır. Makroskopik olarak kanlı agardaki 18-24 saatlik inkübasyonlarında yuvarlak, düzgün, 1-4 mm çapında hafif konveks koloniler yaparlar. Gliserol mono asetat gibi yağ asitleriyle zenginleştirilmiş besiyerlerinde 37°C’de üretildiklerinde karotenoidlerinden dolayı pigment oluştururlar. Anaerop koşullarda ya da buyyonda üretildiklerinde pigment oluşturmazlar. Staphylococcus aureus altın renginde, 8 S.epidermidis ise tebeşir beyazı renginde koloniler oluşturur. S.simulans, S.intermedius ve S.hyicus subsp.hyicus pigment oluşturmaz. Pigment üretimi oda ısısında ve gün ışığındaki 24-48 saatlik inkübasyonlarda artar. S.aureus suşlarının çoğu at, koyun ya da insan kanlı agar plaklarında 24-36 saatlik inkübasyonlar sonucunda beta hemoliz oluşturur (Resim2.2.). Kapsüllü oldukları zaman mukoid koloniler oluşturabilirler. Aminoglikozid tedavisinden sonra pigment oluşturmayan, nonhemolitik küçük koloni varyantları oluşturabilirler. Bu durum besiyerine hemin ve menadion (K3 vitamini) takviyesiyle düzelir (1,2,3). Resim2.2: S.aureus’un koyun kanlı agardaki beta hemolitik kolonileri(4) 2.4. VĐRULANS VE PATOJENĐTELERĐ S.aureus konakta infeksiyon oluştururken yapısında bulunan birçok yapısal elemanlardan, enzimlerinden ve toksinlerinden yararlanır. Bu patojenite faktörleri sayesinde fagositozdan kaçabilir, deri ve deri altına kolayca yayılabilir ve tipik apse formunu oluşturabilirler. Ayrıca toksinleri aracılığı ile farklı infeksiyonlara da neden olurlar. S.aureus’un virulans faktörlerinden en önemlileri aşağıda sıralanmıştır; 2.4.1.Kapsüler polisakkarit: Bu yapı konak hücrelere ve prostetik organlara yapışmayı kolaylaştıran bir tür ekzopolisakkarittir. 11 tip polisakkarit olmasına rağmen %70-80’inin tip 5 ve 8 olduğu tespit edilmiştir. Polisakkarit üretimi kültür koşulları ve besiyerinin içeriğine bağlıdır ve bakteriyi nötrofil fagositozundan korur. Polisakkarit 9 tip 8’in TSST üretimi ile bağlantılı olduğu ve MRSA’larda ise daha çok tip 5’in bulunduğu saptanmıştır. 2.4.2. Hücre duvarı: S.aureus’un hücre duvarının ana komponenti %50’sini oluşturan peptidoglikan tabakadır. Peptidoglikan tabaka, N-asetilmuramik asit ve N-asetilglukozamin alt ünitelerinden oluşan polisakkarit yapıda bir polimerdir. Bu basit polisakkarit polimer yapı birçok organizmada görülüyorsa da, çapraz bağlanmış pentaglisin yapı S.aureus’a özgüdür. Peptidoglikan yapı insan monositlerinden polimorfonükleer lökositleri aktive eden interlökin-1 salınımını uyararak endotoksin benzeri bir aktiviteyle komponenti aktive eder ve opsonizasyonu sağlayacak antikorların üretimini indükleyerek inflamasyonun artmasına neden olur. S.aureus hücre duvarının %40’ını oluşturan ribitol fosfat içeren polimerlere ise teikoik asit denir.Teikoik asitler hücre duvarına ya da membrana bağlı olabilirler. Özgül reseptörleri ile birleşerek S .aureus’un konağa adheransını sağlarlar. Ayrıca S.aureus dış peptidoglikan tabakasında fibronektin bağlayan proteinler, clumping faktör, kollajen ve elastin bağlayan proteinler gibi büyük adhezinler de bulunur. Bunların diğer bir adı MSCRAMM (microbial surface proteins recognising adhesive matrix molecules)’dır. Bunlar da bakterinin konak hücreye tutunmasına ve derin dokulara yayılmasına yardımcı olurlar. S.aureus’a özgü bir yapı olan protein A, 42,000 Da ağırlığında, çoğunlukla peptidoglikan yapıya kovalent olarak bağlı olsa da hücre dışına da salınabilen bir proteindir. Uygun koşullarda kompleman aktivasyonu yapabilirse de asıl özelliği immün sistemde insan IgG’lerinin (IgG3 hariç) Fc kısmına bağlanmasıdır. Ekstrasellüler olarak salgılanan protein A antikorlara bağlanarak immun kompleks oluşturur. Bu kompleks de komplemanı yıkan bir etki gösterir. Stafilokokal protein A’nın antifagositik, kemotaktik ve mitojenik etkilerinin yanı sıra bakterinin koagülaz ve nükleaz aktiviteleri ile korelasyon göstermesi, antibiyotik etkinliğini azaltması gibi özelliklerinin olması bu proteinin patojenite kriteri olduğuna işaret etmektedir (2). S.aureus’un hücre duvar yapıları Şekil 2.1’de gösterilmiştir: 10 Şekil 2.1: S.aureus hücre duvar yapıları (4) 2.4.3. ENZĐMLERĐ S.aureus çeşitli patojenik faktörlerden sorumlu birçok enzim ve toksini üretir ve salgılar. Özellikle S.aureus toksinlerinin saflaştırılmaları zor olduğu için patojeniteleri tam olarak anlaşılmamıştır. Katalaz: Tüm stafilokoklar hidrojen peroksidi suya ve oksijene çeviren katalaz enzimini içerir. Hidrojen peroksit hem bir konak savunması olarak nötrofillerden salgılanabilir, hem de oksijenli ortamda ortaya çıkan toksik oksijen radikallerinden biridir. Katalaz enziminin varlığı stafilokokların patojeniteleri ile ilişkili bulunmuştur. Nadiren bazı S .aureus türleri katalaz negatif olabilir. Koagülaz: Serbest ve bağlı olmak üzere iki tipi vardır; Serbest koagülaz: Ekstrasellüler salgılanabilen bir proenzim olan koagülaz plazmadaki CRF (coagulase-reacting factor) ile birleşerek aktif duruma geçer ve fibrinojenin fibrine dönüşümünü uyararak plazmayı pıhtılaştırır. Antijenik olarak 4 farklı tipi vardır. Filtrelerden geçebilir ve ısıya dirençli bir enzimdir. Bağlı koagülaz (Clumping Factor): Hücre duvarına bağlı halde fibrinojeni fibrine çevirerek hücre yüzeyinde fibrin presipitasyonu meydana getirir. Bunun sonucu olarak stafilokoklar aglütinasyon ve kümeleşmeye uğrar. Bakterinin patojenitesindeki rolü, fagositozu önlemek üzere bakterinin üzerine fibrin tabakası örtmesinden ileri gelmektedir (2,3). 11 Hyaluronidaz (yayılma faktörü): Bağ dokusunun asellüler matriksindeki asit mukopolisakkaritlerden olan hyaluronik asidi hidrolize ederek bakterinin bağ dokuya invazyonundan sorumludur. Stafilokokların %90’ında bulunur (1). Lipaz:Lipidleri hidrolize eder. Stafilokokların yağlı deride yerleşmesini sağlar. Stafilokinaz: Isıya dirençli stafilokokal fibrinolizindir. Plazminojeni plazmine hidrolize eder. S.aureus’un dokuya yayılımını kolaylaştırır. Penisilinaz: S.aureus’un diğer önemli enzimlerinden biridir. Penisilindeki beta-laktam halkasını hidrolize ederek antimikrobiyallere direnç gelişmesine neden olur. Penisilinaz plazmidler tarafından kodlanır ve bu nedenle suşlar arasında direncin hızla yayılmasına neden olur. Ülkemizde ve dünyada penisilinaz sentezleyen stafilokoklar son derece yaygın olup oranları % 80-90 civarında değişmektedir (6). DNase: Endo ve ekzonükleaz aktivitesi ile nükleik asitleri 3’fosfomononükleotidlere parçalayan fosfodiesterazdır (2,3,7). Bunlardan başka stafilokokal serin proteaz (SspA), sistein proteaz (SspP), metalloproteaz (aureolysin; Aur) ve staphopain (Scp) gibi ekstra sellüler proteazlar da sentezlerler (1). 2.4.4.TOKSĐNLERĐ Toksin adını almalarının nedeni konak hücre yapısı ve fonksiyonlarını etkilemeleridir. Bazılarının etkileri enzimatik aktivitelerinden kaynaklanırken, enterotoksin ve toksik şok sendromu toksini gibi toksinler ise güçlü sitokin indüktörüdürler. S.aureus, beş sitolitik ya da membran eritici toksin (alfa, beta, delta, gama ve Panton-Valentine lökosidin), iki eksfoliatif toksin (A ve B), 8 enterotoksin ve toksik şok sendromu toksinini (TSST-1) üretebilmektedir. Sitolitik toksinler hemolizin olarak ta adlandırılmaktadır. Đlk dört toksinin etkileri sadece eritrositlerle sınırlı olmadığından ve Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri etkilemediğinden tüm bu toksinlerin hemolizin olarak adlandırılmasının yanlış olduğu düşünülmektedir. 12 Sitotoksinler nötrofilleri eriterek, lizozomal enzimlerinin açığa çıkmasına ve etraflarındaki dokuları haraplamalarına neden olur. Eksfoliatif toksin A, enterotoksinler ve TSST-1 süperantijen olarak adlandırılan bir polipeptid sınıfına dahildirler. Süperantijenler makrofajlardaki MHC-2 (major histocompatibility complex 2) moleküllerine bağlanır. MHC-2 molekülleri spesifik olarak T-hücre reseptörlerinin beta alt birimine bağlanarak T-hücrelerinin proliferasyonuna ve doku hasarını başlatacak sitokinlerin salınımına neden olurlar (4). S.aureus’lardan en sık izole edilen toksinler aşağıdadır; Alfa toksin: S.aureus insan suşlarının ana hemolizinidir. Birçok hücre membranına etkisi varsa da (lökosit,hepatosit, trombosit, fibroblast v.b.) en çok eritrositleri etkiler. Monositler ise bu toksine dirençlidir. Alfa toksin antijeniktir, damarlardaki düz kas hücrelerini harap eder, deride nekroz oluşturur ve S.aureus suşlarının kanlı agarda yaptığı beta hemolizden sorumludur. Beta toksin (sfingomyelinaz C): Stafilokokal sfingomyelinazdır, antijeniktir, ısıya dirençlidir. Diğer bir adı stafilotoksindir. Đnsan eritrositleri, lökosit ve fibroblastları etkiler. Eritrositlerin üzerindeki hemolitik aktiviteleri eritrosit membranının sfingomyelin içeriğine bağlıdır. Aktivasyonu için magnezyum ve kobalt iyonlarına gereksinimi vardır. Alfa toksin ile beraber stafilokokal infeksiyonlardaki doku hasarı ve apse formasyonunun oluşmasından sorumludurlar. Gama ve Delta Hemolizin: Gama hemolizin 5R suşunun majör sitolizinidir. Eritrositler üzerine toksik etkilidir. Delta hemolizin ise antijenik değildir. Güçlü bir yüzey aktif molekül olup biyolojik membranları deterjan benzeri bir etkiyle parçalar. Bazı memelilerde cAMP üretimini ve bağlantılı olarak su absorbsiyonunu arttırdığı ve akut diareye neden olduğu gösterilmiştir. Ek olarak delta toksinin nonsitotoksik konsantrasyonlarının CD3 nötrofil reseptörlerini arttırarak regüle ettiği ve monositlerden tümör nekrotizan faktör alfa (TNF-α) üretimini arttırdığı da bilinmektedir (2,3,7). Đnsandan infeksiyon etkeni olarak izole edilmiş S.aureus suşlarının %92’sinde alfa ve delta toksinlerden en az biri, %82’sinde her ikisi birden bulunur (3). 13 Panton-Valentine Lökosidin (non hemolitik lökosidin): Diğer por oluşturan lökosidinlerin aksine Panton-Valentine Lökosidin (PVL) eritrositleri haraplamaz, lökositler ve makrofajları etkiler. PVL fagositozu etkilediğinden virulansta rolü olan bir toksindir ve PVL geni bakteriye bir bakteriyofaj aracılığıyla geçer. Toksin elektroforetik olarak LukF (hızlı) ve LukS (yavaş) iki komponente ayrılır ve her iki komponent te antijeniktir. LukS komponenti öncelikle polimorfonükleer nötrofillerdeki spesifik reseptörüne bağlanır. Daha sonra LukF parçası da bu komponente bağlanır. Bu sıra ile bağlanan alt birimler heptamer (7’li) bir yapı oluşturarak lökosit üzerinde bir por oluşmasına neden olurlar. Por oluşumu, konak hücre protein kinazının LukS komponentini fosforile etmesiyle başlar. Bu da kalsiyum iyon kanallarını indükleyerek hücre içi haberleşme mekanizmasını aktive ederek interlökin ve inflamatuar medyatörlerin salgılanmasını arttırır. PVL bu mekanizmalarla ortamdaki yoğunluğuna göre hedef hücrede apoptozise ya da hücre lizisine yol açar. Özellikle pulmoner ve deri infeksiyonlarıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (8). Enterotoksinler: Isıya ve mide asidine dirençlidirler. Genellikle S.aureus 3. ve 4. faj grubuna aittirler. Polipeptid yapıdadırlar. Enterotoksinleri S.aureus suşlarının yaklaşık yarısı üretir. A’dan F’ye 5 serolojik tipe ayrılır. C serotipinin 3 alt grubu vardır. Sempatik aktivasyonla intestinal peristaltizmi artırdıklarından dolayı besin zehirlenmelerinin en sık nedenlerindendirler. Enterotoksin F TSST-1 olarak adlandırılır ve tüm toksik şok sendromlarının %50’sinden, menstürasyon ile ilişkili toksik şok sendromlarının ise % 90’ından sorumludur. Enterotoksin A ve D tipleri besin zehirlenmelerinde, B tipi ise hastane infeksiyonlarında en sık karşılaşılan tiplerdir. Tümü T-lenfositlerin bir kısmını uyararak etkilerini gösterdiklerinden süperantijen grubuna dahildirler (2,3,9). Eksfoliatif (epidermolitik) toksin: Molekül ağırlığı 24,000 dalton olan ekzotoksin niteliğinde bir proteindir. Stafilokok infeksiyonlarının dermatolojik belirtilerinden sorumlu eksfoliatin S.aureus buyyon kültürlerinden izole edilebilir. Epidermisin stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, desmosom bağlarının kopmasına neden olur. Haşlanmış deri sendromuna neden olan eksfoliatin, epidermal nekroz ve dermatit oluşturan 2. 14 faj grubuna aittir. Eksfoliatin A kromozomal kaynaklı olup, 100°C’de 20 dakika, Eksfoliatin B ise plazmid kaynaklı olup, 60°C’de 30 dakika ısıtılmaya dirençlidir. Toksin sitoliz ya da inflamasyon yapmadığından epidermis tabakalarının gram boyamasında stafilokoklara ya da lökositlere rastlanılmaz. Bu da tanı koydurucu bir özelliktir (2,3,7). S.aureus’un virulans faktörleri Tablo 2.1’de özetlenmiştir: Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri(4) Virülans faktörleri Biyolojik etkileri Yapısal elemanlar Kemotaksis, fagositoz ve mononükleer hücrelerin Kapsül proliferasyonunu inhibe eder, yabancı cisimlere yapışmayı kolaylaştırır. Osmotik stabiliteyi sağlar, endotoksin benzeri Peptidoglikan tabaka aktiviteyle endojen pirojenlerin üretimini uyarır, fagositozu inhibe eder, lökosit kemotaksisini uyarır(apse formu). Teikoik asit Hücre membranındaki katyonik konsantrasyonu regüle eder, fibronektine bağlanır. IgG1, IgG2 ve IgG4'lerin Fc bölgelerine bağlanarak Protein A antikor bağımlı klirensi inhibe eder, lökosit kemotaksisini uyarır, anti-kompleman özelliktedir. Osmotik bariyer özelliğindedir, hücre içi ve dışı Sitoplazmik membran arasındaki alışverişi düzenler, hücrenin beslenmesi için gerekli enzimleri üretir. 15 Tablo 2.1: S.aureus’un virulans faktörleri devamı Virülans faktörleri Biyolojik etkileri Enzimler Koagülaz Fibrinojeni fibrine çevirir Katalaz Hidrojen peroksidi suya ve oksijene parçalar. Hyaluronidaz Bağ dokusundaki hyaluronik asidi parçalayarak stafilokokların dokuda yayılmasına yardımcı olur. Fibrinolizin Fibrin pıhtılarını eritir. Lipaz Lipidleri hidrolize eder. Nükleaz DNA'yı hidrolize eder. Penisilinaz Penisilinleri hidrolize eder. Toksinler Sitotoksinler (alfa, beta, Lökosit, eritrosit, fibroblast, makrofaj ve trombosit gama,delta, PVL) gibi birçok hücre için toksik özelliktedirler. Eksfoliatif toksinler (ETA,ETB) Serin proteaz aktivitesiyle epidermisin stratum granülosum tabakasındaki hücreler arası desmosom köprülerini parçalar. T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), mast Enterotoksinler hücrelerinden inflamatuar mediatörlerin salınımını stimüle eder, intestinal periztaltizmi ve su kaybını arttırır, mide bulantısı ve kusmaya neden olur. Toksik şok sendromu toksini-1 T-hücrelerinin proliferasyonunu ve sitokin salgılamalarını arttırıcı etki (süperantijen), endotel hücrelerinin parçalanmasına neden olur. 16 2.5.TANI S.aureus’ların tanımlanmasında birçok seçici ve zenginleştirici besiyerleri kullanılabilir. Klinikte en sık kullanılan besiyeri koyun kanlı agardır. S.aureus bu besiyerinde 370C’de 18-24 saatte genellikle beta-hemolitik, S tipi koloniler oluşturur. S.aureus ayırıcı tanısı için sık kullanılan besiyerlerinden biri de mannitol salt agar olup %1 mannitol, %7,5 NaCl, fenol kırmızısı ve pepton içerir. S.aureus’lar diğer koagülaz negatif stafilokoklardan, bu besiyerindeki mannitolü fermente etmelerinden açığa çıkan asitlik nedeniyle kolonilerinin etrafında sarı halka oluşmasıyla ayrılırlar. Stafilokokların selektif tanımlanmasında kullanılan besiyerlerinden olan Baird-Parker agar, yumurta sarısı emülsiyonu ve potasyum tellurit içeren bir besiyeridir. Yumurta sarısı lesitinaz aktivitesinin belirlenmesi amacıyla, potasyum tellurit ise Staphylococcus'ların telluriti telluriuma indirgemesi ve potasyum telluritin gram negatif mikroorganizmalar üzerinde inhibisyon etkisine sahip olması nedeniyle kullanılmaktadır. Bu besiyeri yumurta sarısı yerine kan ilavesi ile de hazırlanabilir ve böylece hemoliz reaksiyonu da değerlendirilebilir. Baird-Parker agar besiyerinde mikrokoklar ve diğer stafilokoklar da hafif siyah renkli koloniler oluşturarak gelişirlerse de bu kolonilerin S.aureus'dan ayrımı kolaydır. Besiyerinde koloni etrafında yumurta sarısının parçalanmasına neden olan lesitinaz enzim aktivitesi ile berrak bir zon oluşur. S.aureus’lar lesitinaz pozitif iken Baird-Parker agar besiyerinde gelişen diğer koloniler lesitinaz negatiftir. Bundan başka S.aureus’un spesifik olarak tanımlanmasını sağlayan identifikasyon besiyerleri de mevcuttur. Bu besiyerlerinde üreyen S.aureus suşları CHROM agarda açık mor ve leylak rengi kolonilerle, ChromID S.aureus (Biomerieux, France) agarda da alfa-glukozidaz üretimine bağlı olarak karakterizedir. S.aureus klinik materyallerin ekiminin yeşil kolonilerle yapıldığı nonspesifik besiyerlerinin çoğunda ürer. S.aureus suşlarının saklanması için rutinde kullanılan nutrient agar ya da skim milk agar besiyerleri kullanılabilir. Rutin laboratuvar tanısında koyun kanlı agardaki sarı, genellikle hemolizli koloniler seçilerek koloni tipi, gram boyama, biyokimyasal özelliklerine göre S.aureus’lar tanımlanır (7). 17 S.aureus’un tanısında en çok kullanılan testlerden başlıcaları aşağıdadır; Katalaz testi: Katalaz testi stafilokokları streptokoklardan ayrımında kullanılan temel testlerden biridir. Katalaz, bakteriyi toksik oksijen radikallerinden koruyan bir sitokrom oksidaz enzimidir. Test %3’lük hidrojen peroksit ile bakterinin lam üzerinde karşılaştırılması prensibine dayanır. Stafilokoklardaki katalaz hidrojen peroksidi suya ve oksijene parçalar. Açığa çıkan oksijenden ötürü hızlı bir gaz çıkışı (kabarcık) gözlenir ve bu pozitif olarak değerlendirilir. Tercihen kanlı olmayan bir besiyerinden yapılmalıdır. Çünkü kanlı besiyerlerinde mevcut olan eritrositlerde de bir miktar katalaz olabilir ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Tüm stafilokoklar katalaz pozitiftir. Bazı enterokoklar da pseudo katalaz oluşturabilir (7). Katalaz enziminin hidrojen perokside etkisi aşağıda formüle edilmiştir: Lizostafin: Stafilokokların hücre duvarındaki peptidoglikan tabakadaki glisinden zengin pentapeptid köprülerini yıkan bir tür endopeptidazdır. Test çalışılırken, içinde yeterince glisin bulunan Mueller-Hinton agara 0,5 Mc Farland bulanıklığında inoküle edilmiş bakteri üzerine 10µg lizostafin içeren disk konulup, 24 saat 35oC’deki inkübasyondan sonra değerlendirilir. 10-16 mm zon çapı duyarlı kabul edilir. Tüpte yapılacaksa 200µg/ml lizostafin bakteri süspansiyonuna eklenir ve 35oC’de 2 saat sonra bulanıklığın kaybolması pozitif olarak değerlendirilir. Lizostafin testi stafilokokların mikrokoklardan ayrımında kullanılır. Stafilokoklar lizostafine duyarlıdır, mikrokoklar ise dirençlidir (7). Furozolidon : Mikrokoklarla stafilokokları ayırt etmede kullanılan bir test olup bakteri 0,5 Mc Farland bulanıklığında koyun kanlı agara inoküle edilir. Besiyerine 100µg furozolidon içeren disk yerleştirilir ve 35oC’de 18-24 saat inkübe edilir. 15 mm’den geniş zon duyarlı kabul edilir. Stafilokoklar furozolidona duyarlı sonuç verir. Mikrokoklar ise 6 – 9 mm arası zon verir ve dirençli kabul edilir (7). 18 Koagülaz: Plazmadaki fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizleyerek bakteriyi konağın savunma sisteminden korur. Koagülaz tayininde EDTA’lı tavşan plazması kullanılır. Bazı enterokoklar sitratlı plazmaları kullanıp yalancı pozitiflik oluşturabilir. Bağlı ve serbest koagülaz olmak üzere iki tipi vardır: Lam koagülaz-bağlı koagülaz- clumping faktör: Temiz bir lamın uca yakın kısımlarına birer damla saf su damlatılır. Kuşkulu satafilokok kolonilerinden öze ile alınarak bu iki damlayla karıştırılıp homojen süspansiyonlar elde edilir. Bu süspansiyonlardan birinin üzerine plazma, diğerinin üzerine negatif kontrol olarak fizyolojik tuzlu su damlatılır ve elde çevirme hareketleri yaparak karıştırılır. Olumlu sonuçlarda 10-30 saniye sonra plazma eklenen damlada stafilokokların birbirine yapışması nedeniyle gözle görülür bir kümeleşme oluşur. Bunun nedeni hücre duvarının yüzeyinde bulunan clumping faktördür. Bu faktör plazmadaki fibrinojenle reaksiyona girer ve hızlı hücre aglütinasyonuna yol açar. Yüksek tuz oranı otoaglütinasyona yol açabileceğinden mannitol salt agar gibi besiyerlerindeki kolonilerden çalışılmamalıdır. Lam koagülaz negatif olan suşlar tüp koagülazla doğrulanmalıdır. S.lugdunensis ve S.schleiferi sp.schleiferi lam koagülaz pozitif olabilir (10). Tüp koagülaz-serbest koagülaz: Test çalışılırken bir koloniden öze ile alınan örnek plazma içinde ezilerek emülsiyon haline getirilir. 37°C’lik su banyosunda bekletilip 1. ve 4. saatlerde pıhtı oluşumuna bakılır. Eğer pıhtı oluşmazsa 1 gece oda ısısında bekletilir. Fakat bazı suşlar fibrinolizin oluşturabileceğinden fazla beklemesi yalancı negatif sonuç verebilir. Pıhtılaşmanın nedeni ekstrasellüler sekrete edilip, plazmadaki CRF (coagulase reacting factor) ile birleşerek fibrinojeni fibrine çeviren koagülaz enzimidir. Bazı koagülaz negatif stafilokoklar (S.intermedius, S.hyicus, S.delphini, S.schleiferi sp.schleiferi) da pozitif reaksiyon verebilir. Koagülaz tayini S.aureus ile diğer koagülaz negatif stafilokokların ayırımında kullanılan temel testlerdendir. S.aureus hem lam koagülaz, hem de tüp koagülaz pozitiftir (7). 19 DNase: Bazı S.aureus suşlarının tüp koagülaz ve katalaz testleri zayıf ya da belirsiz sonuçlanabilir. Böyle durumlarda S.aureus’u özellikle katalaz pozitif, koagülaz negatif olan stafilokoklardan ayırmak için DNase testi kullanılır. DNA içeren DNase agara S.aureus olduğu düşünülen koloni ekilir. 350C’de 24 saat inkübasyon sonunda DNase enzimini içeren S.aureus besiyerindeki DNA’yı parçalayacaktır. Besiyerine oluşan kolonilerin üzeri 1 N HCl ile kaplandığında asit DNA’yı çökelteceğinden S.aureus kolonisinin etrafındaki bölge şeffaf kalırken, diğer bölgelerde halen DNA mevcut olduğundan buralar bulanık görülür. DNase testinde pozitifliği daha iyi görmek için besiyerine toluidin mavisi eklendiğinde DNase pozitif kolonilerin etrefında pembe bir hale görülür (7). Termostabil nükleaz (termonükleaz): S.aureus’un ısıya dayanıklı deoksiribonükleaz oluşturması temeline dayanır. Testin uygulanışında standart bir mikroskop lamı üzerine 3 ml toluidin-blue DNA agar ilave edilir. Agar katılaştıktan sonra 2 mm çapında kuyucuklar açılır. Açılan 10-12 kuyucuğa su banyosunda 15 dakika tutulmuş örneklerden 0,01 ml ilave edilip nemli ortamda 350C’de 4 saat inkübe edilir. Bu sürenin sonunda toluidin mavisi içeren agarda DNA’nın parçalanmasıyla açığa çıkan oligonükleotidler nedeniyle parlak pembe-kırmızı ya da mor renkli, 1 mm kalınlığında hale oluşması pozitif olarak değerlendirilir. S.aureus tanısında latex aglütinasyonla protein A aranması, fibrinojenle duyarlılaştırılmış koyun eritrositlerinin kullanıldığı pasif hemaglütinasyonla clumping faktör tayini ve sadece S.aureus’ta bulunan asetilglikozaminidaz enzimini saptayan EIA yöntemleri gibi farklı yöntemler de kullanılabilir (7). 20 2.6. ĐNFEKSĐYONLAR Stafilokoklar canlı ve cansız yüzeylere yapışmaları ve buralarda olumsuz fiziksel şartlara rağmen uzun süre canlılığını koruyabilmeleri sayesinde, hem çevreden hem de canlıların floralarından en sık izole edilen mikroorganizmalardandır. Đnsanlar stafilokokları hem floralarında, hem de elbiselerinde taşıdıklarından, stafiloklar travma yaraları, deri ve yumuşak doku infeksiyonları ve yanık yaralarından sıklıkla izole edilen bakterilerdendir. S.aureus’un neden olduğu temel anatomik lezyon pürülan eksüda ya da apsedir. Bazen ekzotoksinlerin lenfositleri aktive etmesiyle besin zehirlenmesi, toksik şok sendromu gibi tablolarda olduğu gibi klinik görünüm değişebilir. S.aureus söz konusu infeksiyonlarda genellikle tek başına etken olarak izole edilirse de, bazen bir ya da daha fazla mikroorganizma ile beraber karışık infeksiyonlara da neden olabilir. En benign görünümlü yara infeksiyonu dahil herhangi bir lokalize infeksiyondan metastatik odaklar gelişebildiği gibi bu lokal infeksiyon potansiyel bir letal bakteriyeminin kaynağı haline de gelebilir. Özellikle birden fazla etkenin neden olduğu infeksiyonların semptomları birbiriyle karışabilir ve sepsis tablosu gelişene dek kesin tanı konulamayabilir. Sonuç olarak klinik göstergeler her zaman infeksiyon tipini tam anlamıyla tanımlamaya yetmeyebilir. S.aureus’ların neden olduğu infeksiyonlar lokal infeksiyonlar ve ciddi-generalize infeksiyonlar olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Lokal infeksiyonlar da kendi arasında piyojenik infeksiyonlar ve yaygın döküntü ile giden infeksiyonlar olmak üzere incelenebilir (2). 2.6.1. LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: S.aureus’un neden olduğu deri infeksiyonları piyojenik infeksiyonlar ve yaygın döküntü ile giden lokalize infeksiyonlar olmak üzere ikiye ayrılır. Lokal piyojenik infeksiyonlar genellikle stafilokok taşıyıcılarında minör travmalar, maserasyon ya da jüvenil akne ve ekzama gibi altta yatan deri hastalıklarıyla beraber görülür. Birçoğu kıl folliküllerinin etrafında ve derinin kıvrım yerlerinde oluşur. 21 2.6.1.1. LOKAL PĐYOJENĐK ĐNFEKSĐYONLAR Lokal piyojenik infeksiyonlardan başlıcaları şunlardır; Follikülit: Kıl folikülleri ve çevresi ile sınırlıdır. Çok sayıda ağrılı lezyonlar ile karakterizedir. Yüzde, sakallı bölgede gelişmiş follikülitlere Sycosis barbae adı verilir. Genellikle topikal antimikrobiyallere duyarlıdırlar. Fronkül: Kıl foliküllerinin sınırlarını aşan, özellikle yüz, boyun, aksilla ve kalçalarda ağrılı, kırmızı, çevresi katılaşmış , 1-2 cm çapında, nodüler yapıdadırlar. Lezyonun orta kısmı bir süre sonra sarı renk alarak kendiliğinden açılır ve pürülan materyal ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak otoinokülasyonla sekonder lezyonlar oluşabilir. Hastalar lezyonları genellikle böcek ısırığıyla karıştırır. Genel semptomlar görülmez ama nadiren diffüz fronküllerde hafif ateş ve halsizlik bildirilmiştir. Birçok vaka lokal antiseptiklerin kullanımı ve drenaj uygulanması ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Birkaç aya ya da bir yıla uzayan tekrarlayan pyodermalarla karakterize rekürren fronküllerin görülmesi henüz anlaşılamamış, tartışmalı bir klinik problemdir. Tekrarlayan fronkülleri olan genç hastalarda eğer fronküle eşlik eden süpüratif lenf nodları da varsa, bu hastalar fagositik disfonksiyon ve metabolik anomaliler gibi altta yatan muhtemel konak savunma eksiklikleri yönünden incelenmelidir. Daha da önemlisi hastalar ve yakın ilişkide oldukları kişiler nazal stafilokok taşıyıcılığı açısından taranmalıdır. Çünkü tekrarlayan fronkül vakalarının birçoğunun nedeni, ailedeki taşıyıcılardan kaynaklanan rekürren kolonizasyon ya da otoinokülasyondur (2). Karbonkül: Karbonküller birçok kıl folikülünün daha ciddi, derin yerleşimli infeksiyonudur. Birden fazla kıl folikülünü tutan, özellikle boyun bölgesinde deri altı dokulara ilerleyen ve birden fazla sinüsle dışarı açılan lezyonlardır. Genellikle boyun tabanında infeksiyonun elastik olmayan subkutanöz dokunun derinliklerine yayılmasından kaynaklanırlar. Hastalık ilerleyici granülasyon ve sert hipertrofik bir skar gelişimi ile iyileşen merkezi nekrotik krater gelişimine neden olur. Karbonküllü hastalarda titreme ve yüksek seyreden ateş sıklıkla görülür ve bu belirtiler stafilokokal bir septisemi gelişmesi olasılığını arttırır. Bununla birlikte bakteriyemi gelişen hastalar genellikle S.aureus burun taşıyıcısıdırlar. Eğer karbonkül üst dudak hizasından 22 yukarıdaysa interserebral venlerde septik tromboflebit oluşumuna ve kavernöz sinüs trombozuna neden olabilir (2). Đmpetigo: Özellikle çocuklarda görülen yüzeyel bir deri infeksiyondur. Genellikle yüz ve kollarda gelişir. Kırmızı bir makül şeklinde başlar. Daha sonra oluşan veziküller hızla rüptüre olur ve üzeri sarımsı bir kurut tabakası ile kaplanır. Genellikle skar bırakmadan iyileşir. Sistemik semptomlar görülmez. Etkeni %80-90 S.aureus olmakla birlikte, lezyonları Herpes simplex ve Varicella zoster lezyonlarıyla ile de karıştırılabilir. Bu yüzden gram boyama ve kültür tanıda önemlidir (9). Süpüratif Hidradenit: Apokrin ter bezlerinin piyojenik infeksiyonudur. Aksilla, perine ve genital bölgede görülür. Lezyonlar bazen kendiliğinden drene olabilir ve genellikle hipertrofik skar dokusu ile iyileşir. Genital bölgede ortaya çıkan lezyonlar lenfogranüloma venerum ile karıştırılabilir. Tedavide topikal antimikrobiyaller ve drenaj uygulanır (2). Mastit: Emziren annelerin %1-3’ünde doğum sonrası 2.,3. haftalarda görülür. Ağrılı, eritromatöz nodüller şeklindedir. Tedavide insizyon ve drenajın yanı sıra topikal antimikrobiyaller, özellikle de penisilinaz dirençli penisilinler kullanılır (2,3,9). Cerrahi yara infeksiyonları: Cerrahi sonrası stafilokokal infeksiyonlar, yara yerinde cerrahi müdahaleden 2 gün ya da daha sonra gelişen ilerleyici görünümde ödem, eritem ve ağrı ile karakterizedir. Hafif semptomlar ve ateş sıklıkla görülür. Yara yerindeki dikişlerin alınması ya da hafifçe yara yerine bastırılması sırasında az miktarda bulanık, kokusuz ve hafif hemorajik bir akıntı görülür. S.aureus’un etken olduğu yara infeksiyonlarının tedavisinde, hastaların altta yatan hastalıkları nedeniyle immün sistemlerinin baskılanmış olup olmadığı, infeksiyon bölgesinde yabancı cisim varlığı, hastanın infeksiyon bölgesine yakın organlarının veya varsa protezlerinin kontamine olup olmadığı, infeksiyonun yayılması ve çeşitli semptomların varlığı göz önüne alınmalıdır. Bu yüzden bu tür yara infeksiyonlarının tedavisi vakaya özgüdür. Yüzeyel infeksiyonlarda dikişlerin alınması, yara yeri temizliği, debridman uygulanması ve 23 7-10 gün süre ile antistafilokokal antimikrobiyallerle tedavi yeterliyken, infeksiyon kemik ve protez organlara da yayılmışsa 4-6 haftaya kadar uzayabilen efektif antimikrobiyal tedavi uygulanmasını ve protezlerin çıkarılmasını gerektirebilir(2). 2.6.1.2.YAYGIN DÖKÜNTÜ ĐLE GĐDEN LOKAL ĐNFEKSĐYONLAR: S.aureus’un neden olduğu iki tip yaygın döküntü ile seyreden lokal infeksiyon vardır; Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu: Yenidoğandaki şekline Ritter’in hastalığı ya da Pemphigus neonatorum denir. 1878’de Ritter tarafından tanımlanmıştır. Yenidoğanda nazofarenks, göbek ve üriner sistemde infeksiyon oluşturan S.aureus suşları infeksiyonun 24-48. saatlerinde deride yaygın büller oluşturur. Epidermisin stratum granulosum tabakasındaki hücrelerin desmoglein reseptörlerine bağlanarak, desmosom bağlarının kopmasına neden olan eksfoliatif toksin nedeniyle sağlam görünen deri hafif bir sürtünme ile sıyrılır hale gelir. Buna Nicolsky Belirtisi denir. Ciddi sıvı kaybı sonucu hipovolemi ve sepsis gelişebilir. Nadiren yetişkinlerde de ortaya çıkabilir (2). Stafilokokal Toksik Şok Sendromu: Çoğunlukla S.aureus vajinal kolonizasyonu olan ve menstürasyon sırasında tampon kullanan kadınlarda bakterinin salgıladığı toksinler nedeniyle oluşur. Tampon dışında vajinal infeksiyonlar, kontraseptif araç kullananlar, düşükler, doğum, cerrahi yara infeksiyonları ve osteomyelitler sonrasında da görülebilir. Olguların %50’sinden TSST-1 üreten S.aureus suşları sorumlu iken, diğer %50’sinden Enterotoksin B ve C üreten suşlar sorumludur. Şiddetli miyalji, ateş, kusma ve ishal en sık belirtilerindendir. Hipovolemik şok ve hipotansiyon görülebilir. Eğer yara infeksiyonu sonrası gelişmişse yara yerinden S.aureus izole edilebilir. Tedavide sıvı, kolloid ve elektrolit replasmanı yapılır. Tampon varsa uzaklaştırılır. Tedavide MSSA’lar için nafsilin, oksasilin ya da sefozolin, MRSA’lar için ise vankomisin, daptomisin gibi antimikrobiyallerin yanısıra intravenöz antitoksin de kullanılır (2,3,9). 24 2.6.2.CĐDDĐ ĐNFEKSĐYONLAR S.aureus’lar yüzeyel infeksiyonların yanında birçok ciddi infeksiyona da neden olabilirler. Bunlar lokal infeksiyonların yayılmaları ile başlayabildiği gibi ani olarak ta başlayabilirler. Birçok ciddi S.aureus infeksiyonu diabet, kateterizasyon, immun sistemin baskılanması gibi durumlara bağlı ortaya çıkar. S.aureus’ların etken olduğu ciddi infeksiyonların başlıcaları aşağıdaki gibidir: Bakteriyemi: Etkeni S.aureus olan lokal infeksiyonlar vücut bariyerlerini aşıp kan akımına ulaşarak bakteriyemilere neden olabilirler. Bu lokal infeksiyonların nedeni ekstravasküler etkenler(sellülit, ülserler, yanık yaraları, osteomyelitler, dişeti infeksiyonları) olabileceği gibi, intravasküler etkenler (kateterler v.b.) de olabilir. Toplumdan kazanılmış stafilokok bakteriyemileri genellikle sellülit, osteomyelit ve pnömoni gibi bir odaktan kaynaklanırken, hastane kaynaklı bakteriyemiler daha çok intravenöz kateterlerden kaynaklanmaktadır. Genel olarak stafilokok bakteriyemilerinin %86’sı nozokomiyal kaynaklıdır. Toplum kaynaklı bakteriyemilerin ise %26’sının temelinde diabet bulunur. Đntravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda gelişen bakteriyemiler toplum kaynaklı olmalarına rağmen MRSA görülme sıklığı hastane kaynaklı bakteriyemiler gibi yüksektir. Son yıllarda intravenöz ilaç alışkanlığı olmayan ayaktan hastalarda da bakteriyemi görülme sıklığı artmıştır. Üstelik yatan hastalarda bakteriyemi tanısı hızlı koyulabilirken ayaktan hastalarda tanı birkaç gün gecikebilmektedir. Günümüzde toplum kaynaklı suşlarda da nozokomiyal suşlardaki gibi yüksek antimikrobiyal dirençlere rastlanmakta ve bu dirençli suşların neden olduğu bakteriyemiler de en az nozokomiyal suşlar kadar tehlike arzetmektedir. Hem toplum kaynaklı hem de hastane kaynaklı bakteriyemiler antimikrobiyal tedavi verilse bile yüksek mortaliteye sahiptirler (2,3,9). Endokardit: S.aureus bakteriyemilerinden sonra endokardit gelişme sıklığı %1,7 ile %18 arasındadır. S.aureus endokarditi akut başlar ve hızla ilerler. Yüksek ateş, kalpte yeni üfürümler, yaygın metastatik infeksiyonlar, emboliler, myokardiyal apse, perikardit, ring apseleri, bilinç değişiklikleri ve akut bakteriyel menenjit hızla gelişebilir. Tanıda kan, idrar kültürü, deri lezyonlarının kültürü ve EKG yapılması yararlıdır (2,9). 25 Perikardit: Genellikle travma veya göğüs cerrahisi sonrası veya hematojen yayılım yoluyla meydana gelir. Ölümle sonuçlanan perikardit vakalarının %22’sinde etken S.aureus’tur (2,3). Menenjit: Toplumdan kazanılmış bakteriyel menenjitlerin %2.4’ü S.aureus’a bağlıdır. Ancak mortalitesi %43’lere varır. Đleri yaş, kardiyovasküler hastalıklar ve immunyetmezlik predispozan faktörlerdir. Olguların %57’sinde endokardit görülür (2,3). Pnömoni: Aspirasyon ya da hematojen yayılım sonrası görülür. Akciğer apsesi ve plevral ampiyem gibi komplikasyonlara yol açabilir. Toplumdan kazanılan S.aureus pnömonileri genellikle influenza epidemilerinden sonra görülür. Hastane kaynaklı S.aureus pnömonileri ise genellikle entübasyon sonrası veya aspirasyona bağlı gelişir. Hastane kaynaklı pnömonilerde MRSA oranları yüksektir (3,9). Osteomyelit: Akut osteomyelitin en sık etkeni S.aureus’dur. Yenidoğanda umbilikal infeksiyon sonrası hematojen yayılımla ve özellikle alt ekstremitelerde görülür. Yüksek ateş ve uzun kemiklerin metafiz bölgesinde ağrı ile ortaya çıkar. Deri normal görünümdedir. Erişkinde ise vertebral osteomyelite neden olurlar. Ateş ve bel ağrısı ile ortaya çıkar. Komşuluk yoluyla oluşan osteomyelit ise cerrahi ve travmalar sonrası oluşur. Genellikle erken dönemde dışarı fistülize olur. S.aureus protez eklem infeksiyonlarının da en sık nedenidir. Böyle vakalarda protezin çıkarılması gerekebilir (9). Septik artrit: Puberte öncesi yaş grubunda septik artritin başlıca nedeni S.aureus’dur. Yetişkinlerde septisemi sonrası özellikle romatoid artritli kişilerde görülür. Eklem ödemli ve sıcaktır. Gram boyamada nötrofiller ve gram pozitif kokların görülmesi tanıda değerlidir (3). Septik bursit: Daha çok dirsek ve diz eklemlerinde görülür. Çevresindeki deri kızarık, sıcak ve ödemlidir ancak eklem rahatça hareket edebilmektedir. Genellikle travma sonrası gelişir (3). 26 Pyomyozit: Daha çok tropikal bölgelerde S.aureus’un etken olduğu iskelet kaslarının pürülan infeksiyonudur. Ateş ve adele ağrısı ile başlar. Đnfekte adeleler ödemli ve tahta sertliğindedir (9). Kateter ve yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlar: Đnfeksiyonların oluşumunda yabancı cisimlerin rolü klinisyenler tarafından yıllardır bilinen önemli bir faktördür ve intravasküler araçlar ve prostetik materyallerin artan kullanımı nedeniyle hala büyük önem taşımaktadırlar. Bu infeksiyonların çoğu S.aureus kaynaklıdır. Diğerleri ise koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram pozitif flora bakterilerinden kaynaklanmaktadır. Çoğu yabancı cisim kaynaklı infeksiyon yabancı maddenin implantasyonu sırasında lokal kontaminasyondan kaynaklanır ve cerrahi işlemlerden kısa bir süre sonra oluşur. Yabancı cisim infeksiyonunun tedavisinde infeksiyon etkeni olan mikroorganizmanın invitro duyarlı olduğu antimikrobiyaller kullanılsa da yabancı madde infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmadan yalnız antimikrobiyal tedavi ile infeksiyon tedavi edilemez. Tedavinin başarısı için protezler gibi yabancı cisimler infeksiyon bölgesinden uzaklaştırılmalıdır. Buna rağmen önceden infekte olmuş bölgeye tedavi sonrası reimplantasyon yapmak ta oldukça zordur. Son yıllarda yeni deneysel yaklaşımlar, yabancı cisim kaynaklı infeksiyonlara neden olan ya da bu infeksiyonların süregen olmalarından sorumlu olan dört mekanizmayı ortaya koymuştur. Birincisi çoğu S.epidermidis suşu ve bazı S.aureus suşunun yabancı cisim yüzeyi ile temastan birkaç saat ya da gün sonra ekstrasellüler slime ürettikleridir. Bu madde mikroorganizmayı çevreden koruyan bir polisakkarit, adhezin ya da polisakkarid intrasellüler adhezinden oluşmaktadır. Đkincisi, yabancı cisime komşu olan fagositik populasyonun o bölgedeki S.aureus suşlarını öldürmede başarısız olduğunun gösterilmesidir. Üçüncü olarak S.aureus’un fibrinojen, fibronektin ya da kollajen kaplı yabancı yüzeylerde daha iyi tutunması da başka bir patolojik mekanizmayı oluşturmaktadır. Bu üç mekanizmanın birbirleriyle olan birliktelikleri halen araştırılmaktadır. Dördüncü olarak ise, S.aureus’ların yabancı yüzeylere tutunmalarını takip eden saatler içinde suşların antibiyotik duyarlılıklarını değiştirmeleridir. Bu suşların MIC (minimum inhibition concentration)’leri değişmemiş 27 olmasına rağmen MBC (minimum bactericidal concentration)’leri dramatik olarak artmış olarak gösterilmiştir (2,3,9). Besin zehirlenmesi: Stafilokokal besin zehirlenmelerinin kaynağı genellikle enterotoksin üreten S.aureus suşlarını taşıyan besin hazırlamakla görevli kişilerdir. Bu kişilerin floralarında ya da açık yaralarında bulunan bakteriler hazırladıkları besinlere bulaşır ve buralarda ürer. Söz konusu besinler pişirilse bile bakteri enterotoksinleri ısıya dirençli olduğundan etkilerini korurlar. Bu enterotoksinler hem bağırsaktan su kaybına neden olur hem de süperantijen olarak etkilidir. Stafilokokal besin zehirlenmeleri salgınlar yapabilir. Salgınlardan genellikle sütlü tatlılar, konserveler, etli yiyecekler, konserveler, patates salataları ve dondurma gibi besinler sorumludur. Đnfekte besinlerin kokularında ve tadında bir değişiklik olmayabilir. Đnkübasyon periodu 2-6 saattir. Ani başlayan bulantı, kusma, tükürükte artış, karın krampları ve zaman zaman hemorajik olabilen ishalle karakterizedir. Ateş normaldir ve tanı koymak genelde zordur. Şüpheli besinlerden gram boyama ve kültürün yanında enterotoksinlerin araştırılması tanıda yardımcıdır. Ortalama 8 saat içinde kendiliğinden iyileşir. Antibiyotik tedavisi gereksizdir. Sıvı ve elektrolit replasmanı yeterlidir. Önlem olarak stafilokok taşıyıcısı kişilerin besinlerden uzaklaştırılması ve pişirilen besinlerin +4°C’de saklanması önerilir (2,3,9). 2.7. EPĐDEMĐYOLOJĐ S.aureus spor oluşturmayan bir bakteri olmasına rağmen zorlu fiziksel koşullara dayanıklıdır. Yüksek tuz konsantrasyonlarında üreyebilir ve ısıya kısmen dirençlidir. Kurumuş klinik materyallerde aylarca canlı kalabilir. Bu özellikleri nedeniyle canlı ve cansız yüzeylerden devamlı izole edilebilen mikroorganizmalardandır. S.aureus çevreden sık izole edilse de doğal kaynağı insandır. Birçok yenidoğan, çocuk ve yetişkin belirli periyotlarla S.aureus’u nazofarinkslerinde, özellikle derilerinde ve kıyafetlerinde, nadiren vajen ve perine bölgelerinde taşırlar. Doğumla birlikte başta göbek çevresi, perianal bölge, deri ve gastrointestinal sistemde kolonize olurken, daha sonra aksilla ve burun kolonizasyonu öne çıkar. Yapılan çalışmalarda sağlıklı insanlarda devamlı S.aureus kolonizasyon oranı %20 iken, toplumun yaklaşık %60’ında ise periyodik taşıyıcılık bulunmuştur. Sağlık personellerinde ise bu oran çok 28 daha fazladır. Deri ve yumuşak dokularda kolonize olan S.aureus suşları insandan insana aerosol ve direk temasla da bulaşabilir (11). Muköz membranlar ve deri lokal invazyona karşı etkili mekanik bariyerlere sahiptir. Ancak bu bariyerler travma ya da cerrahi müdahalelerle aşılırsa S.aureus alt dokulara geçip buralarda karakteristik lokal abse formasyonunda infeksiyonlar oluşturabilir. Bu apse nekrotik doku, fibrin ve çok sayıda canlı ya da ölü polimorfonükleer lökosit içerir. Deri ya da diğer organlara toksin salgılanması, toksik şok sendromuna neden olabildiği gibi değişik tipte deri döküntülerine ve akut diare gibi genel semptomlara da yol açabilir. S.aureus’lar, besin zehirlenmesinden deri ve yumuşak doku infeksiyonlarına, bakteriyemiden solunum sistemi infeksiyonlarına kadar birçok infeksiyondan tek başına ya da diğer mikroorganimalarla birlikte etken olarak izole edilebilir. Günümüzde stafilokoklarla ilgili en büyük sorunlardan biri giderek artan oranlarda metisilin direnci görülmesidir. Đlk MRSA suşunun Đngiltere, Danimarka ve 1960’ların sonunda A.B.D. Boston Şehir Hastanesi’nde ortaya çıkmasıyla stafilokokların bu antimikrobiyale hızla direnç kazanacakları anlaşılmıştır (12,13). Bugün vankomisin ve teikoplanin gibi glikopeptidler MRSA’lara karşı güçlü bir etkinlik gösterseler de 1997’de önce Japonya’da daha sonra A.B.D.’de ortaya çıkan azalmış vankomisin duyarlılıkları ve son olarak 2002’de yine A.B.D.’de kateterden izole edilen vankomisin dirençli bir S.aureus suşu stafilokokların yakın gelecekte çok daha güçlü dirençlerle ortaya çıkacaklarını işaret etmektedir (14,15,16). Özellikle nozokomiyal bir etken olarak izole edilen MRSA’ların kolonizasyonu ayrı bir önem taşımaktadır. MRSA kökenlerinin hastanelere, kolonize hastalar ve hastane çalışanları tarafından taşındığı çalışmalarla ortaya konulmuştur. Dahası MRSA kolonizasyonu olan kişilerde stafilokokal infeksiyon görülme riski hassas suşlarla kolonize olanlardan daha yüksek bulunmuştur. Burnunda S.aureus kolonizasyonu olan hastaların, taşıyıcı olmayan hastalara göre, cerrahi bir operasyondan sonra stafilokokal yara infeksiyonu geçirme risklerinin de yükseldiği gösterilmiştir. Genellikle taşıyıcıları tespit etmek ve tedavilerini yapmak, genel hijyen şartlarını iyileştirmek nozokomiyal MRSA’larla mücadelede etkili olmaktadır. Günümüzde hayvan çalışmalarında kullanılan aşılar geliştirilmişse de henüz insanlarda kullanılan bir aşı yoktur (1,2,17). 29 2.7.1. Nozokomiyal S.aureus Đnfeksiyonları S.aureus infeksiyonları içinde hastane ya da bakım evi kaynaklı MRSA’ların neden olduğu infeksiyonlar (health care–associated MRSA, HA-MRSA) özellikle yoğun bakım ünitelerinde, dializ hastalarında ya da diabet gibi kronik hastalığı bulunan hastalarda ortaya çıkar. Nozokomiyal bir etken olarak hastane içinde salgınlar yapabilirler. Genellikle nozokomiyal suşlar solunum sistemi, üriner sistem, kateter aracılı infeksiyonlar ve sepsis gibi ciddi infeksiyonlara neden olurlar. Hızlı yayılmaları ve direnç oranlarının yüksek olmasından dolayı hastane infeksiyonu etkeni olarak MRSA’lar halen önemli bir sorun teşkil etmektedir. 2000-2001 yılları arası A.B.D.’de yapılan bir çalışmada, hastanede yatan, S.aureus infeksiyonu olan hastaların S.aureus infeksiyonu olmayan yatan hastalara göre hastanede kalış sürelerinin 3 kat uzadığı, tedavi ve bakım masraflarının 3 kat arttığı ve bu hastaların hastanede yatarken ölme risklerinin de 5 kat arttığı gösterilmiştir. A.B.D.’de 1980’lerden beri yürütülen Ulusal Nozokomiyal Đnfeksiyon Tarama verilerine göre S.aureus, hastanelerden en fazla izole edilen ve yara infeksiyonlarına en fazla neden olan bakteri olarak tanımlanmıştır. S.aureus, A.B.D.’de tüm nozokomiyal infeksiyonların yaklaşık %50’sinden sorumlu iken en sık görülen iki nozokomiyal sepsis etkeninden de biridir (18,19,20). 2.7.2. Toplum Kaynaklı S.aureus Đnfeksiyonları S.aureus infeksiyonları sadece yatan hastalarda değil toplumda da sık karşılaşılan infeksiyonlardandır. Toplum kaynaklı S.aureus infeksiyonları nozokomiyal infeksiyonlardan farklı olarak daha çok deri ve yumuşak doku infeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle MRSA’lar önceleri daha çok nozokomiyal bir etken olarak izole edilirken günümüzde toplumdan izole edilme sıklıkları artmıştır. Toplumdaki MRSA insidansı önceleri damardan ilaç kullanan hastalarda yüksek iken, son yıllarda artık askerler, sporcular, bakım evlerinde kalanlar ya da taşıyıcılarla temas halinde olan kişilerde, çocuklarda, mahkumlarda, eşcinsel erkeklerde ve HIV taşıyıcılarında da yaygın görülmeye başlanmıştır. Bununla beraber saunaları kullanmak, ortak havlu kullanımı ve berberlerde traş olmak ta risk gruplarına dahil edilmiştir. Kolonizasyon toplum kaynaklı MRSA’ların infeksiyon oluşturmaları için majör şartlardan biridir. A.B.D.’de MRSA taşıyıcılık oranı yapılan bir çalışmada toplam populasyonda %0,2 ile %2,8 arasında bulunmuştur. Dikkat çekici olan artık yukarıdaki 30 risk gruplarının hiçbirini taşımayan hastalarda da toplum kaynaklı MRSA oranlarının yükselmeye başlamasıdır. Örneğin A.B.D.’de 2000-2005 arasında deri ve yumuşak doku infeksiyonuna yol açtığı tespit edilen toplum kaynaklı MRSA suşlarının izole edilme oranının 6,84 kat arttığı gösterilmiştir (21,22). Đlk toplum kaynaklı infeksiyona neden olan MRSA(community associated MRSA,CA-MRSA) suşu A.B.D. Detroit’te 1980’de tanımlanmıştır. Daha sonra 1998’de ABD’de, ardından Avustralya’da yerli toplumunda daha önce bilinen risk faktörleri ve hastanede yatış öyküsü bulunmayan çocuklarda MRSA infeksiyonları bildirilmiştir. 1999’da A.B.D. Minnesota’da 4 çocuğun CA-MRSA infeksiyonundan öldüğü saptanınca bu yönde çalışmalar artmıştır (23, 24, 25, 26). ABD’de toplum kaynaklı izolatlar arasında yapılan çalışmalarda iki klonal soy yaygın olarak bulunmuştur. Bunlar ST1 (USA400) ve ST80 (USA 300) olarak adlandırılmakta, bazı bölgelerde deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından en sık bu suşlar izole edilmektedir (27). Hastane kaynaklı MRSA’da olduğu gibi bazı değişik direnç fenotiplerine sahip olan toplum kaynaklı izolatların da ülkeler ve kıtalar arasında yayılabildiği gösterilmiştir. Örneğin, toplum kaynaklı makrolid direnç genleri msrA-mph taşıyan ST80 suşunun birçok Avrupa ülkesine yayıldığı bildirilmektedir (28). Avrupa’da 2004 yılında yapılmış bir çalışmada, risk faktörü olmayan bireylerde toplum kaynaklı MRSA prevalansının % 0.03-1.5 arasında değiştiği gösterilmiştir (29). Riskli grupların dışında A.B.D.’de yapılan çalışmalarda hispanik, zenci ve bazı yerli gruplardaki CA-MRSA oranlarının beyazlardan daha yüksek olduğu saptanmıştır. Birçok çalışma beyaz olmayan ve düşük sosyo-ekonomik seviyedeki hastalarda CA-MRSA saptanma olasılığının daha fazla olduğunu göstermiştir. A.B.D.’de CA-MRSA insidansı 100,000 de 18 ile 25,7 arasında bulunmuştur (30). Đzole edilen MRSA suşlarının hastane kaynaklı mı toplum kaynaklı mı olduğunu tespit etmek zordur. Birçok ayaktan muayene hastasından izole edilen S.aureus suşlarının, hastaların kısa süre önce tedavi gördükleri kurumlardaki nozokomiyal patojenler olduğu tespit edilmiştir. Bunun tersi olarak hastane salgınları yapan toplum kaynaklı MRSA’lar da tespit edilmiştir. Hastalardan izole edilen suşların HA-MRSA mı yoksa CA-MRSA mı olduğunu belirlemek için CDC (Center for Disease Control) birtakım kriterler belirlemiştir. 31 CDC kriterlerine göre: 1- Ayaktan muayenesinde MRSA tanısı almış ya da hastaneye yatışının ilk 48 saati içinde alınan kültürlerinde MRSA izole edilmiş hastalarda, 2- Daha önceden MRSA infeksiyonu ya da kolonizasyonu hikayesi yoksa, 3- Hastanın son bir yıl içinde hastaneye yatış, dializ merkezinde tedavi ya da bakım evinde kalma hikayesi yoksa, 4- Hastanın derisini delerek vücuduna giren (perkutanöz) herhangi bir kateter, şant ya da protezi yoksa bu hastalardan izole edilen metisiline dirençli S.aureus suşu CA-MRSA olarak nitelendirilebilir (31). CDC’ nin CA-MRSA tanımı yol gösterici olsa da S.aureus’ un hem metisilin direnci, hem de toplum kaynaklı olup olmadığı kesin olarak ancak moleküler yöntemlerle tespit edilebilmektedir. CA-MRSA’lar genellikle ayaktan tedavi edilen hastalardan izole edilse de bazı suşlar hastanelerde salgınlar yapabilmekte ve nozokomiyal salgınlarla karıştırılabilmektedirler. A.B.D. Minnesota’da izole edilen MW2 (USA400) suşu ilk hastane salgını yapan toplum kaynaklı suş olarak tanımlanmıştır. Kadın-doğum servisinde yatan 4’ü mastit tanısı almış 8 kadın hastada doğum sonrasında gelişen hastane kaynaklı gibi görünen S.aureus infeksiyonlarının toplum kaynaklı suşlar nedeniyle geliştiği saptanmıştır. Yine Ekim-Aralık 2004 tarihleri arasında Kanada’da 38 yenidoğan ve 7 anneden izole edilen S.aureus suşlarının moleküler tiplendirmesi yapılmış ve bu toplum kaynaklı MRSA suşunun hastaların hepsine bakım hizmeti vermiş tek bir hemşireden bulaşarak salgın yaptığı gösterilmiştir (32,33). CA-MRSA infeksiyonlarının %75-95’i deri ve yumuşak doku infeksiyonlarıdır. Bunlar genellikle sellülit, fronkül, karbonkül ve daha nadir olarak impetigo olarak ortaya çıkarlar. Genellikle hastalarda apse formu görülür. Đnvaziv veya ciddi infeksiyonlarda tipik deri bulguları nadiren görülür. Deri infeksiyonu dışında CA-MRSA’ların neden olduğu infeksiyonlardan başlıcaları nekrotizan fasiit, nekrotizan pnömoni ve ciddi osteomyelittir. CA-MRSA’larda solunum yolu infeksiyonları, üriner sistem infeksiyonları ve nadiren de olsa sepsis görülür. CA-MRSA infeksiyonlarının tekrarlama yüzdesi % 10–27 arası bulunmuştur (34). 32 Toplum kaynaklı S.aureus suşları hastane kaynaklı S.aureus suşlarından yapısal ve moleküler düzeyde birçok açıdan farklıdır. 2002’de yapılan bir çalışmada CA-MRSA’ların bölünme-üreme sürelerinin nozokomiyal S.aureus suşlarından daha kısa olduğu görülmüştür. CA-MRSA’ların tıpkı HA-MRSA’lar gibi tüm betalaktam grubu antimikrobiyallere dirençli oldukları fakat HA-MRSA’ların aksine taşıdıkları genler nedeniyle betalaktam grubu dışındaki antimikrobiyallere daha duyarlı oldukları çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (35,36,37). S.aureus’ta görülen metisilin direncine mec A adı verilen bir gen neden olmaktadır. Mec A’nın kodladığı PBP2a adlı protein beta laktam grubu taşıyan antibiyotiklere ya çok zayıf bağlanır ya da bağlanmaz. Bu nedenle PBP2a üreten suşlar metisilin gibi penisilinaz dirençli penisilin türevlerinin yanında tüm betalaktam antibiyotiklere de direnç geliştirebilir. Mec A geni, mecI ve mecRI adı verilen regülatör gen bölgeleriyle beraber bir gen kompleksi oluşturur. Bu kompleks stafilokokal kaset kromozom mec (SCCmec) adı verilen bir mobil genetik bölgenin üzerinde yer alır. Bu bölge belli bir bölgeye özel gen integrasyonu ve eksizyonu için gerekli olan kaset kromozom rekombinazlarını taşıdığı gibi, IS431 mec insersiyon sekansını da taşımaktadır (34). Yapılan çalışmalarda 5 tip SCCmec (1-5) olduğu ortaya konulmuştur. CA-MRSA’ların genellikle tip 4 ve 5 SCCmec taşıdığı, HA- MRSA’ların ise tip 1, 2 ve 3’ü taşıdığı gösterilmiştir. S.aureus’un taşıdığı SCCmec tipine göre diğer antibiyotik dirençleri (Tn554-MLSb direnci, pT181-tetrasiklin direnci) de taşınabilmektedir. HAMRSA’ların aksine CA-MRSA’lardaki SCCmec’ler (özellikle tip 4) genetik olarak daha küçük ve daha mobil olup bu antibiyotik dirençlerini daha nadir taşırlar (15). Örneğin indüklenebilir Makrolid-Linkozamid-Streptogramin b(iMLSB) direnç geni olan ermA’yı taşıyan gen bölgelerinden Tn554 gen bölgesi CA-MRSA’larda en sık bulunan SCCmec tip 4’te bulunmaz (38). A.B.D.’de yapılan PFGE (pulsed-field gel electrophoresis) ve MLST(multilocus sequence typing) analizleriyle HA-MRSA’lardan sorumlu klonların çoğunlukla USA100 ve USA200 klonuna ait olduğu, CA-MRSA’ların ise USA 300 ve USA 400 klonlarına ait oldukları saptanmıştır (27). Avrupada da benzer köken çalışmaları vardır. 33 MRSA’lar betalaktam grubu antibiyotiklere dirençli iken vankomisin, kinopristin/dalfopristin, daptomisin, linezolid ve tigesikline duyarlı olabilirler. Hem CA-MRSA’larda hem de HA-MRSA’larda sıklıkla eritromisin direncine rastlanırken her iki grupta da artan kinolon direnci göze çarpmaktadır. Bunun yanında HA-MRSA’ların aksine CA-MRSA’lar sıklıkla klindamisin, rifampin, trimetoprim-sülfametoksazol ve tetrasiklin gibi ajanlara duyarlıdırlar. Yapılan bir çalışmada 402 S.aureus izolatında CA-MRSA’larda iMLSB direnç oranı %33’ken, HA-MRSA’larda %56 olarak bulunmuştur (36,37,39). Antimikrobiyal direnç farklılıklarının yanı sıra CA-MRSA’larda Panton-Valentin lökosidin (PVL), enterotoksin A,C, ve K gibi toksinler daha sık bulunur. Özellikle PVL’nin nekrotize deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen CA-MRSA’larda % 90’lara varan oranlarda bulunduğu anlaşılmıştır. Bunun yanında PVL üreten suşlar kollajen ve laminine daha büyük afinite göstermektedir. Buna rağmen PVL halen CA-MRSA infeksiyonlarının genel bir belirteci olmaktan uzaktır (40). Toplum kaynaklı suşların betalaktam grubu olmayan antimikrobiyallere hastane kaynaklılardan daha duyarlı olmaları nedeniyle birçok kurum tedavi politikalarını bu yönde geliştirmiştir. SWAPS (Staphylococcal Reference Facility in Sydney) rutin uygulanan bir prosedür olarak CA-MRSA’larda tetrasiklin, eritromisin, gentamisin, siprofloksasin, moksifloksasilin, rifampisin, fusidik asit ve trimetoprim-sülfametoksazol’un test edilmesini ve gentamisin hariç diğerlerinin duyarlılıklarının bildirilmesini önerir (41). IDSA(Infectious Diseases Society of America) ise impetigo tedavisinde; dikloksasilin, sefaleksin, eritromisin, klindamisin, amoksisilin-klavulanat ve mupirosinin, MSSA’nın neden olduğu diğer deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde; nafsilin-oksasilin, sefazolin, klindamisin, dikloksasilin, sefaleksin, doksisilin-minosiklin ve trimetoprim-sülfametoksazolün, MRSA’nın neden olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde; vankomisin, klindamisin, daptomisin, doksisilin-minosiklin ve kullanımını tavsiye etmektedir (42). 34 linezolid, trimetoprim-sülfametoksazolün Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsü(CLSI-Clinical and Laboratory Standards Institute)’nün 2008 yılında yayınladığı M100-S18 Antibiyotik Duyarlılık Testleri Uygulama Standartları Rehberi’nde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarında Kolay Üreyen Mikroorganizmaların Rutin Test ve Bildirimlerinde Önerilen Onaylanmış Antimikrobiyal Đlaç Gruplamaları’na göre; stafilokok suşlarına uygulanacak antimikrobiyal duyarlılık testlerinde birincil test ve bildirim grubunda azitromisin veya klaritromisin veya eritromisin, klindamisin, trimetoprim-sülfametoksazol, tüm penisilin gruplarını temsil etmek üzere penisilin ve metisilin direncini belirlemek üzere sefoksitin disklerinin kullanılması önerilmektedir. Birincil test-kısıtlı bildirim grubunda ise linezolid, telitromisin, sadece MĐK yöntemleri geçerli olmak üzere daptomisin, doksisiklin, tetrasiklin, vankomisin ve rifampini önermektedir. Rehber; tetrasiklinin tüm tetrasiklin grubu antimikrobiyalleri temsil edebileceğini ve sonuçlarının doksisiklin ve minosikline uyarlanabileceğini, buna karşın bazı mikroorganizmaların doksisiklin ve minosikline tetrasiklinden daha duyarlı olabileceğini de belirtmektedir. Ayrıca rifampinin tek başına antimikrobiyal terapide kullanılmaması önerilmektedir. Ek kısıtlı bildirim grubunda ise kloramfenikol, kinopristin/dalfopristin, gentamisin, siprofloksasin veya levofloksasin veya ofloksasinin kullanılmasını önermekte, kinopristin/dalfopristinin sadece MSSA’lar için bildirilmesi gerektiğini belirtmektedir (43). 35 Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı MRSA’lar arasındaki farklılıklar tablo 2.2 ‘de özetlenmiştir (34): Tablo 2.2: CA-MRSA ve HA-MRSA arasındaki farklılıklar Risk faktörleri CA-MRSA HA-MRSA CA-MRSA taşıyıcısı Hastanede yatarak tedavi olabilecek kişilerle direk ya olmuş hastalar, HA-MRSA da dolaylı temas, kreş ve taşıyıcısı olabilecek kişilerle bakım evi görevlileri, direk ya da dolaylı temas, sporcular, mahkumlar, hemodializ hastaları, askerler, intravenöz ilaç devamlı katateri kullananlar, eşcinsel bulunanlar ve böbrek erkekler ve daha önce yetmezliği, kafa travması ve antibiyotik kullananlar. diabet gibi altta yatan hastalığı bulunanlar Yaygın infeksiyon alanı Deri ve yumuşak doku Solunum sistemi, üriner sistem, kateter aracılı infeksiyonlar ve sepsis SCCmec tipi 4(yaygın genotip),5 1,2,3 Panton-Valentin lökosidin Genellikle mevcut Nadir Genellikle duyarlı Genellikle dirençli varlığı Non beta laktam antibiyotiklere duyarlılık 36 2.8. ANTĐMĐKROBĐYAL DUYARLILIK Stafilokokların tedavisinde birçok antimikrobiyal denenmiş ve kullanılmış olup bugünlerde hala yeni antimikrobiyaller geliştirilmeye devam edilmektedir. 1930’lu yıllarda stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde ilk olarak kullanıma giren sülfonamidler büyük umutlarla uygulanmaya başlansa da kısa bir süre sonra direnç gelişmesiyle kullanımdan kalkmıştır. 1940’larda kullanıma giren antistafilokokal etkinliği yüksek olan benzil penisilinler de penisilinaz üreten suşlar yüzünden kısa sürede etkinliklerini kaybetmişlerdir. 1961’de metisilin direncinin ortaya çıkmasından sonra 1970’lerde, yaygın olarak kullanılan birçok antimikrobiyale de direnç gelişmiştir. Stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde en yaygın kullanılan antimikrobiyaller aşağıda sıralanmıştır; PENĐSĐLĐNLER: Penisilinler tüm dünyada en sık kullanılan antimikrobiyaller olup hücre duvarı sentezinde peptid zincirleri arasındaki çapraz bağları oluşturan enzimleri oluşturan PBP’lere bağlanarak son basamak olan transpeptidasyonu inhibe eder (Şekil 2.2.). Şekil 2.2: Penisilinin moleküler yapısı (45) 1940’larda kullanıma giren penisilinlere karşı 1944’lerde ilk dirençlerin ortaya çıkmasıyla yeni penisilinlerin geliştirilmesi gerekmiştir. 1959 yılında Batchelor ve arkadaşları Penicillium chrysogenum’dan penisilin çekirdeği olan 6-amino-penisilanik asidi izole ederek sentetik penisilinlerin üretilebilmesi için ilk adımı atmışlardır(44). Penisilin zincirine izoksazolil yan zincirinin eklenmesiyle üretilen benzil penisilinler, penisilinaz dirençli penisilinler olarak 1960’larda geliştirilmiştir. Penisilinaza dirençli 37 penisilinler özellikle stafilokokal infeksiyonlarda kullanıldıklarından antistafilokokal penisilinler olarak ta adlandırılırlar. Bunlar nafsilin, metisilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin ve oksasilindir. Bu antistafilokokal penisilinlerin kullanılmaya başlanmasından kısa bir süre sonra ortaya çıkan metisilin direnci, stafilokoklarda giderek yayılmış ve bugün en yaygın direnç tiplerinden biri haline gelmiştir. Metisilin direnci penisilin bağlayan proteinler (PBP)’lerdeki değişime bağlıdır. PBP tip 2a’yı taşıyan bakteriler betalaktam halkası taşıyan antimikrobiyallere dirençli hale gelir. Bu PBP’nin üretimi mec A genine bağlıdır. Bu yüzden beta laktam sınıfı antimikrobiyallerin stafilokoklardaki kullanımları sadece MSSA’larla sınırlı kalmıştır. Penisilin direnci temel olarak 3 grupta incelenir: 1- Plasmid bağımlı betalaktamaz üretimi: Bu direnç tipi plazmidlerle aktarılabilen bir direnç tipidir ve bu plazmidler eritromisin ve tetrasiklin dirençlerini de taşıyabilirler. Plazmid bağımlı betalaktamaz üreten şuşlar penisiline dirençli olmalarına rağmen penisilinaz dirençli penisilinlere duyarlıdırlar. 2- Kromozomal olarak mec A geni taşıyıp PBP2a üretenler: Bu suşlar sadece penisilinler değil beta laktam halkası taşıyan tüm antimikrobiyallere dirençlidirler. 3- mec A geni taşımadıkları halde penisilinaza dirençli penisilinlere dirençli olanlar: Böyle suşlar fazla beta laktamaz ürettiklerinden metisilin dirençleri ve dolayısıyla beta laktam antimikrobiyallere dirençleri değişkendir. Bu suşlara BORSA (Borderline Resistance Staphylococcus aureus) denir. Betalaktamaz inhibitörlü penisilinler: Beta laktam inhibitörleri; klavulonik asit, bir penisilanik asit sülfon olan sulbaktam ve onun bir derivesi olan tazobaktamdır. Bunlar antibakteriyel etkileri zayıf beta-laktam molekülleridir. Bu üç molekül de beta-laktamaz inhibisyonunda yaklaşık aynı yolları kullanır ve irreversibl inhibitör olarak davranırlar. Pasif kovalent inhibitör olarak ta gruplandırılan bu bileşikler beta-laktamazlar ile inaktif yeni bir molekül oluşturmak üzere birleşirler. Pratikte penisilinlerle kombine preparatlar olarak kullanılırlar. Bunlar; klavulanik asitle kombine edilmiş amoksisilin ve tikarsilin, sulbaktam ile kombine edilmiş ampisilin ve tazobaktam ile kombine 38 edilmiş piperasilindir.Stafilokoklardaki etkileri metisilin duyarlı stafilokoklardaki beta laktamazları inhibe etmeleridir. Metisilin dirençli stafilokoklara karşı etkileri yoktur. SEFALOSPORĐNLER Đlk defa 1940’da Cephalosporium acremonium adındaki mantardan izole edilmişlerdir. Penisilinlerdeki 5 üyeli tiazolidon halkası yerine sefalosporinlerde 6 üyeli dihidrotiazin halkası (sefem çekirdeği) eklenmiştir. Bu özellik sefalosporinlerin betalaktamazlara karşı daha dayanıklı olmasını sağlamıştır. Oral ve parenteral olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Oral sefalosporinler diğer bakteriyel etkenlerden kaynaklanan toplum kaynaklı infeksiyonlara etkili olsalar da S.aureus’a karşı etkileri zayıftır. Parenteral sefalosporinler ise yapılarına ve antimikrobiyal etkinliklerine göre 1.,2.,3. ve 4. kuşak olarak adlandırılırlar. 1. kuşaktan 4. kuşağa gidildikçe gram pozitif etkinlik azalır, gram negatif etkinlik ise artar. Dolayısıyla S.aureus infeksiyonlarına en çok 1. kuşak sefalosporinler etkiliyse de diğer betalaktam ajanlar gibi MRSA’lara etkileri yoktur. 1. kuşak sefalosporinler genelde ampirik tedavide ve cerrahi profilaksilerde kullanılmaktadır. Stafilokokların yaptığı betalaktamazlara en dayanıklı 1. kuşak sefalosporin sefalotindir. KARBAPENEMLER: Betalaktam grubu içinde en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Meropenem ve imipenemin penisilinlerden farkı C2-C3 pozisyonlarında doymuş bir bağ olması ve C1 pozisyonunda karbon atomu yerine kükürt olması ve bunun bir tiazolidon halkasıyla birleşmesidir. Karbapenemler diğer betalaktam grubu antimikrobiyaller gibi MRSA’lara etkisizdirler. MSSA’lara etkili olan karbapenemlerden imipenem meropenemden daha etkilidir. KĐNOLONLAR: 1960’lı yıllardan beri kullanılan kinolonlar tamamen sentetik olarak üretilen kemoterapötiklerdir. Bakterisidal etkilerini bakterinin DNAgiraz (topoizomeraz 2) enzimini inhibe ederek gösterirler. Bu grubun ilk üyesi antimalaryal bir ajan olan klorokinin saflaştırılmasıyla elde edilen nalidiksik asittir. Daha sonra nalidiksik asitten üretilen 2. ve 3. kuşak kinolonlar halen birçok infeksiyon etkenine karşı kullanılan 39 geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Başlangıçta özellikle 2. kuşak ajanlardan siprofloksasilin ve ofloksasilinin S.aureus‘a karşı etkinliklerinin yüksek olması olumlu bulunmuşsa da kısa sürede yaygınlaşan direnç nedeniyle artık kinolonlar primer antistafilokoksik ajanlar arasında yer almamaktadır. MAKROLĐDLER: Đlk olarak 1957’de Streptomyces erytreus’tan izole edilen eritromisinle gündeme gelen makrolidler, benzer kimyasal yapıları ve antimikrobiyal etkinlikleri nedeniyle homojen bir antibiyotik grubudur. Ana yapısı makrosiklik lakton halkası ile buna eklenmiş şekerlerden oluşmaktadır. Eritromisinin etkinliği düşük pH’da azaldığından yerine yeni makrolidler geliştirilmiştir. Makrolidler içerdikleri lakton halkalarının sayısına göre sınıflandırılırlar: 14 üyeliler: eritromisin, klaritromisin, diritromisin, fluritromisin, roksitromisin. 15 üyeliler: azitromisin. 16 üyeliler: spiramisin, josamisin, midekamisin, rokitamisin. Makrolidler bakteri protein sentezini geri dönüşümlü inhibe eden bakteriyostatik bir antibiyotik grubudur. Makrolidler 70S bakteriyel ribozomun 50S alt biriminin 23S alt birimine bağlanarak peptidil-transfer RNA translokasyonunu engeller. Özellikle gram pozitif bakterilere ve intrasellüler bakterilere etkinlikleri Eritromisinin moleküler yapısı Şekil 2.3’te gösterilmiştir: Şekil 2.3:Eritromisinin moleküler yapısı (47) 40 yüksektir (46). LĐNKOZAMĐDLER: Đlk 1962 yılında Streptomyces lincolnensis’ten izole edilen linkomisin linkozamid grubu antimikrobiyallerin ilk üyesidir. Bunun yanında günümüzde klindamisin artık linkomisinin yerini almıştır. Klindamisin 25 yıldır kullanımda olmasına rağmen halen oldukça potent bir antibiyotik seçeneğidir. Etki mekanizması makrolide benzer fakat aynı değildir. Bakteri ribozomunun 50S alt birimine bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Kullanılan doza ve mikroorganizmanın tipine göre bakteriyostatik veya bakterisidal etki gösterebilir. Gram pozitif bakterilerin çoğuna, anaeroplara ve bazı protozoonlara etkili olan klindamisinin yan etkileri makrolidler gibi hafif olsa da bazen pseudomembranöz enterokolit gelişebileceği unutulmamalıdır(46). Klindamisin S.aureus’un neden olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında sıklıkla kullanılan bir ajandır. Linkozamidlerin moleküler yapısı Şekil 2.4’te gösterilmiştir: Şekil 2.4: Linkozamidlerin moleküler yapısı (47) STREPTOGRAMĐNLER: Streptomyces pristinaspiralisten elde edilen streptograminler makrolid-linkozamid-streptogramin ailesine dahil yarı sentetik antimikrobiyallerdir. Kinopristin pristinamisin 1A’dan üretilmiş streptogramin B iken, dalfopristin pristinamisin 2B’den üretilmiş streptogramin A’dır. Tek başlarına sınırlı etkileri varken beraber kullanıldıklarında sinerjistik etkilidirler. Sabit konsantrasyonda %30 kinopristin, %70 dalfopristin olarak bulunurlar. Bakterinin 50S ribzomal alt ünitesine bağlanarak protein sentezini inhibe ederler. Dalfopristin ribozoma bağlandığında yapısal bir değişiklik oluşturur. Bunun sonucunda kinopristinin bağlanması kolaylaşır. 41 Kinopristin peptid zincir uzamasını inhibe ederken, dalfopristin peptidil transferaz aktivitesini bozar. Birlikte kullanıldıklarında birçok gram pozitif bakteriye etkilidirler. Streptograminlerin moleküler yapısı Şekil 2.5’te gösterilmiştir: Şekil 2.5: Streptograminlerin moleküler yapısı (47) Makrolid-Linkozamid-Streptogramin türü antimikrobiyaller kimyasal olarak farklı olsalar da bakterilerdeki 50S ribozomun 23S alt birimine bağlandıklarından bu antimikrobiyallere çapraz direnç gelişebilmektedir. S.aureus’ta görülen MLSb direnci üç farklı şekilde olabilir. Bunlar; antibiyotiğin hedefinde değişikliğin oluşması, antibiyotiğin ATP bağımlı bir pompa ile hücre dışına pompalanması(efluks) ve antibiyotiğin enzimle inaktive edilmesidir. MLSb tipi antimikrobiyallere dirençli suşlarda en yaygın direnç tipi, 23S rRNA’yı metile eden bir enzim salgılanarak(metilaz) bu antimikrobiyallerin ribozoma bağlanmalarının engellenmesidir. Bu metilazı kodlayan genler genel olarak erm (eritromycin ribosome methylation) olarak adlandırılırlar. 23S rRNA’nın metilasyonu sonrası her üç tip antimikrobiyale de direnç gelişmektedir. Enzim plazmid(ermB, erm C) ya da transpozonlarda(ermA) kodlanmaktadır. Enzimin sentezi yapısal ya da indüklenebilen türdedir. Yapısal formda bakteri fenotipik olarak makrolidlere, linkozamidlere ve streptograminB’ye dirençlidir. Đndüklenebilen formda ise bakteri 14 atomlu makrolidlere dirençli iken 16 atomlu makrolidlere, linkozamidlere ve streptograminlere duyarlı görünür. Fakat tedavi sırasında bu ajanlara direnç gelişebilir. Bu indüklenebilir direnci 42 ortaya çıkarmanın en pratik yolu Fiebelkorn ve arkadaşları (48) tarafından 2003 yılında tanımlanan D-zon testidir (Resim2.3.). Resim 2.3: D zon pozitifliği MLSb direnci dalfopristin(streptograminA) duyarlılığını etkilemez. Kinopristin/dalfopristin kombinasyonuna duyarlılık devam eder fakat bakterisidal aktivitesi azalarak bakteriyostatik hale gelir (49). Đkinci tip direnç bir efluks pompa sistemiyle antimikrobiyalin hücre dışına atılmasıdır. MLSb tipi antimikrobiyaller ribozoma etki ettiklerinden hücre içine girişleri önemli olup msrA (macrolide streptogramin B resistance) geni ile kodlanan efluks mekanizması bakterinin 14 ve 15 atomlu makrolidlere ve streptograminB’ye dirençli olmasına neden olur ve bu yüzden M fenotipi adını alır. Bununla beraber streptogramin A’ya karşı effluks kodlayan vgaA ve vgaB genleri de mevcuttur. Diğer bir direnç tipi ilacın enzim ile inaktive edilmesidir. Bunlar; plazmid kaynaklı linA geni tarafından kodlanan linkozamidleri inaktive eden 3-linkomisin, 4-klindamisin o-nükleotidiltransferaz (linkomisine yüksek, klindamisine düşük düzeyde direnç), plazmid kaynaklı vatA ve vatB genlerince kodlanan streptogramin A’yı asetiltransferaz ve enzimatik plazmid modifikasyonla kaynaklı vgbA inaktive ve vgbB eden streptograminA genlerince kodlanan streptograminB’yi hidrolize eden streptograminB hidrolaz enzimleridir. Spesifik olarak antimikrobiyalleri inaktive eden enzimleri kodlayan genler tek başlarına bulunabildiği gibi aynı suş, dirence yol açan enzimlerden iki ya da daha fazlasını üretebilir. S.aureus’larda makrolid, linkozamid ve streptogramin türü antimikrobiyallere karşı 43 oluşan dirençler fenotipleri, genotipleri ve direnç mekanizmalarına göre Tablo 2.3‘te sıralanmıştır; Fenotip Genotip Direnç mekanizması Eritromisin Streptomisin Klindamisin Kinopristin/ dalfopristin Tablo 2.3: MLSb tipi dirençlerin fenotipik ve genotipik özellikleri Duyarlı - - S S S S iMLSb indüklenebilir direnç ermA,B,C Hedef değişikliği R S S S cMLSb yapısal direnç ermA,B,C Hedef değişikliği R R R S L fenotipi-izole linkomisin direnci linA Enzim [(3-linkomisin (4 klindamisin) nükleotidiltransferaz)] S S R S M fenotipi msrA Efluks R S S S SA-izole streptogramin A direnci vga, vgaB Efluks S S S S vat, vatB + vgb Enzim (streptogramin A asetiltransferaz ve streptogramin B hidrolaz) S S S R SA+SB fenotipi (S=duyarlı, R=dirençli) 44 GLĐKOPEPTĐDLER: Streptomyces orientalis’ten izole edilmişlerdir. 1956’da kullanıma girdilerse de metisilinin kullanıma girmesiyle önemlerini yitirmiş ancak daha sonra MRSA’ların hızla yayılmasıyla günümüzde tekrar gündeme gelmişlerdir. En önemli ve kullanımda olan üyeleri vankomisin ve teikoplanin olup, etki bakımından birbirine benzer özellikler gösterirler ve birbirlerinin alternatifi olarak kullanılırlar. Glikopeptidler, gram pozitif hücre duvarını oluşturan peptidlerin terminal D-ala D-ala dizisine bağlanarak transglikolizasyon reaksiyonunu ve peptidoglikan oluşumunu inhibe ederler. Dolayısıyla çoğalmakta olan bakteriler üzerine bakterisidal etki gösterirler. Gram negatif bakterilerde ise lipid membranından penetre olamadıkları için etkili değildirler. Oral preparatları yoktur. Hem vankomisin hem de teikoplanin MSSA ve MRSA’lara etkilidirler. 30 yıldır kullanımda olmalarına rağmen halen yaygın bir S.aureus direnci görülmemiştir. Fakat son yıllarda kullanımları yaygınlaştığından nadiren de olsa azalmış duyarlılık gösteren suşlar bildirilmektedir. Bu azalmış duyarlılık gösteren suşlar VISA (Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus) olarak adlandırılmaktadır. Đlk vankomisin dirençli S.aureus (VRSA) 2002’de A.B.D.’de tanımlanmıştır. VRSA’ların yaygınlaşmasından tüm dünyada korkulmaktadır. Bu yüzden özellikle hastane kaynaklı ciddi S.aureus infeksiyonlarında kullanılmaları önerilmekte, diğer antimikrobiyallere duyarlı olan S.aureus suşlarının neden olduğu infeksiyonlarda glikopeptidlerin son seçenek olarak kullanılması tavsiye edilmektedir (16,46). OKSAZOLĐNĐDONLAR: Linezolid ve eperozolid yeni bir antibakteriyal sınıf olan oksazolidinonlar içinde yer alan, organik sentez yoluyla elde edilen ajanlardır. Bakteriyostatik etkilerini, 50S ribozomal alt üniteye bağlanıp N-formilmetionil-tRNA’nın 70S ribozoma bağlanmasını önleyip, 30S başlatıcı kompleks oluşmasını engelleyerek ve bunun sonucu olarak bakteri protein sentezini inhibe ederek gösterirler. Aerop gram pozitif bakterilere, anaeroplara ve bazı gram negatif bakterilere etkilidir. Gram negatif etkinlikleri sınırlıdır. Özellikle S.aureus’larda 2 saate varan PAE (post antibiyotik etki) oluştururlar. Yüksek etkinliklerine rağmen sınırlı endikasyonları vardır. Vankomisin duyarlılığı azalmış VISA suşlarında, vankomisinle cevap alınamayan ya da 45 vankomisini tolere edemeyen hastalarda, MRSA tedavisinde vankomisin + rifampin ikili tedavisi yerine kullanılabilir. S.aureus için deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının ve toplum kaynaklı pnömonilerin tedavisinde kullanılması önerilmektedir (46). TETRASĐKLĐNLER: Đlk olarak 1948’de Streptomyces aureofaciens’ten izole edilmişlerdir. Ana yapılarında 4 halkalı bir hidronaftasen çekirdeği bulunur. Tetrasiklin analogları bu çekirdek yapının 5. 6. ve 7. pozisyonlarındaki farklılıklarla birbirinden ayrılır. Bu grubun üyelerinden uzun etkili olan minosiklin ve doksisiklin deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında kullanılmaktadır. Bakterinin 30S ribozomal alt ünitesine bağlanarak aminoaçil tRNA’nın ribozomal akseptör bölgeye tutulmasını engellerler. Böylece protein sentezini engelleyerek bakteriyostatik etki yapmış olurlar. Geniş spektrumlu olsalarda yüksek yan etkilerinden dolayı artık kullanımları sınırlıdır. Tetrasiklin grubu antimikrobiyallerde iki tip direnç görülür. Bunlardan biri hücrenin ilacı enerji bağımlı bir pompayla uzaklaştırması-efluks sistemi olup, dirençten plazmid kaynaklı tetK ve tetL genleri sorumludur. Sadece tetrasikline karşı direnç oluşur. Diğer bir direnç tipi ise ribozomal koruma-bağlanamamadır. Bu dirençten kromozomal kaynaklı tetM geni sorumludur. Tetrasiklin ve minosikline karşı direnç oluşur. Son yıllarda özellikle hayvan yemlerine tetrasiklin karıştırılması sonucu insanda infeksiyon yapan bakteriler arasında da direnç yaygınlaşmıştır (1). TRĐMETOPRĐM-SÜLFAMETOKSAZOL Trimetoprim ve sülfametoksazolün tek başlarına kullanıldıklarında antimikrobiyal etkileri varsa da sinerjistik etkilerinden dolayı kombine preparatları tercih edilen antimikrobiyallerdir. Bakteriyel infeksiyonların tedavisinde sistemik olarak kullanılan ilk antimikrobiyaller sülfonamidlerdir. Sülfometoksazol diğer paraaminobenzensülfonamid türevleri gibi paraaminobenzoik asitten (PABA) dihidropteroik asit oluşturan dihidropteroat sentetaz enzimini inhibe ederek folik asit sentezini engeller. Trimetoprim ise dihidrofolik asidi tetrahidrofolik aside çeviren dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe eder. Đki ajan da tek başlarına folik asit sentezini inhibe edebilirlerse de beraber olarak kullanıldıklarında (TMP-SMZ 1/20) sinerjistik 46 etkilidirler. Birçok gram pozitif, negatif kok ve basillere etkileri varsa da günümüzde yaygın kullanımları sonucu direnç görülme sıklığı artmıştır. Sülfonamide karşı oluşan dirençlerden biri kromozomal mutasyonlar sonucu PABA’nın aşırı sentezi ile folat metabolizmasında sülfonamidlerin oluşturduğu inhibisyonun engellenmesidir ve stafilokoklarda gözlenen bir direnç tipidir. Diğer bir direnç ise sıklıkla plazmid kontrolünde bakterilerin sülfonamidlerin düşük afinite gösterdiği değişik bir dihidropteroat sentetaz enzimi sentezlemeleridir.Trimetoprime karşı oluşan direnç ise bakterilerin aşırı dihidrofolat redüktaz enzimi sentezlemesi, trimetoprime geçirgenliğin azalması şeklinde olabileceği gibi, trimetoprime düşük affiniteli ya da tamamen dirençli dihidrofolat redüktaz enziminin üretilmesinden de kaynaklanabilmektedir. Bu son direnç tipi stafilokoklarda gözlenen direnç tipidir ve plazmid ya da transpozonlardaki drfA ve drfB genleri tarafından kodlanır (1). RĐFAMPĐSĐN: Streptomyces mediterranei’den izole edilen rifamisinin sentetik bir türevidir. Bakterisid etkisini DNA’ya bağımlı RNA polimerazı inhibe ederek gösterir. Ciddi S.aureus infeksiyonlarında vankomisinle ya da diğer antistafilokokal ajanlarla beraber kullanılır. Tek başına kullanılması önerilmemektedir. Rifampisin direncinin en önemli nedeni bakterilerin DNA bağımlı RNA polimerazın altbirimini değiştirmeleridir (46). FUSĐDĐK ASĐT: Fussidium coccineum mantarından elde edilmiştir. Oral, intravenöz ve topikal olarak kullanılabilir. Avrupa’da 1962’lerde beri kullanımdayken ülkemizde 1998 yılından beri kullanımdadır. Özellikle S.aureus etkinliği yüksek bulunmuştur. Fusidik asit bakteri ribozomunda guanozintrifosfat (GTP) hidrolizini inhibe ederek protein sentezini engeller. Beta-laktam antimikrobiyallerle çapraz direnç göstermedikleri için MRSA suşlarında güvenle kullanılabilir. Penisilin ve metisilin dirençli S.aureus infeksiyonlarında oral kullanım kolaylığı ve maliyetinin düşük olması nedeniyle vankomisin ve teikoplanine alternatif oluşturabilecek bir antibiyotiktir. 47 Fusidik asit metisilin dirençli suşların neden olduğu infeksiyonların uzamış tedavilerinde glikopeptidlerden sonra ardışık olarak ta kullanılabilir. Stafilokokların neden olduğu akut ve kronik osteomyelit, septik artrit, endokardit, yumuşak doku infeksiyonları ve kistik fibrozlu hastalarda gelişen alt solunum yolu infeksiyonlarında kullanılabilir. Topikal preparatlarıyla deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde sık kullanılan bir antimikrobiyaldir (46). MUPĐROSĐN: Pseudomonas fluorescens’ten fermentasyonla elde edilen doğal bir antibiyotiktir. Diğer antimikrobiyallerde olmayan özel bir kimyasal yapıya sahiptir. Monikasite ester bağıyla bağlı kısa bir yağ asidi yan zinciri(9-hidroksi nonanyonik asit) içerir. Bakteriyel izolösil-tRNA sentetaz enzimine geri dönüşümlü bağlanarak RNA ve protein sentezini inhibe eder. Đsolösil-tRNA sentetaz enzimine bağlanma yerindeki değişikliğe bağlı düşük düzey direnç görülebilirken(ileS geni-kromozomal), MupA geninin kodladığı(plazmid aracılı) yeni bir izolösil-tRNAsentetaz üretimine bağlı yüksek düzey direnç te görülür. Mupirosin direnci sonucu diğer antimikrobiyallere çapraz direnç gelişmez. Sistemik olarak hızla metabolize edildiğinden sadece topikal formu vardır. Deri infeksiyonu etkeni S.aureus’lara etkilidir. S.aureus burun taşıyıcılığının eradikasyonunda başarılıdır. Topikal formu sık kullanılırken nazal formu henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir (1,46). 48 3.GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza 01.03.2008 – 28.02.2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na poliklinik ve kliniklerden gönderilen yara yeri sürüntü ve püy-apse örneklerinden CDC kriterlerine göre infeksiyon etkeni olarak izole edilen 100 adet S.aureus suşu dahil edilmiştir. Bu suşların 50’si yatan hastalardan, 50’si ise ayaktan tedavi gören hastalardan örneklenmiştir. Aynı hastaya ait örneklerden sadece tek örnek çalışmaya alınmıştır. Klinik ve polikliniklerden gelen örnekler çukulata ve koyun kanlı besiyerlerine ekilmiştir. 18-24 saatlik 35 0C’de inkübasyondan sonra izole edilen suşlardan koloni morfolojisi, gram boyama, katalaz, tüp koagülaz ve DNase testleriyle S.aureus olduğu saptanan suşlar BBL Crystal ID System Gram Positive ID Kit ( Becton, Dickinson) ile doğrulanmıştır. Tanımlama testlerinin kalite kontrolü için S.aureus ATCC 25923 suşu kullanılmıştır. Tüm suşlar çalışma yapılıncaya kadar stok besiyeri olarak Nutrient agar kullanılarak saklanmıştır. Kültürlerden elde edilen saf koloniler öze ile saklama besiyerlerine pasajlanmıştır. 35-37°C’de bir gece etüvde inkübe edildikten sonra hava almaması için kapakları sıkıca kapatılarak -20οC’de ve karanlıkta antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılana kadar en fazla 3 ay saklanmış, pasajlar daha sonra yenilenmiştir. Toplanan suşlar, çalışmaya alınmadan bir gün önce kanlı agara tek koloni pasajı yapılarak 350C’de 18-24 saat etüvde bekletilmiş ve taze kültürlerden elde edilen koloniler çalışmaya alınmıştır. Antimikrobiyal duyarlılık deneyi için Kirby-Bauer Disk Difüzyon yöntemi kullanıldığından, ticari olarak temin edilen dehidrate Mueller Hinton agar (BBL) üretici firmanın tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Steril saf su ile sulandırılan besiyerleri 1210C’de 1 atm basınçta 15 dakika otoklavlandıktan sonra 45-50°C’lik su banyosunda soğutulmuş ve düzgün, yatay bir zemin üzerinde 150 mm'lik petri kaplarına her petriye 60-70 ml besiyeri olacak şekilde dökülmüş ve 4 mm besiyeri kalınlığı elde edilmiştir. Agar plakları oda sıcaklığında katılaştıktan sonra buzdolabında 2- 8°C’de saklanmıştır. Her besiyeri hazırlandığında hazırlanan plakları temsil edecek sayıda agar plağı 30-35°C'de 24 saat inkübe edilerek sterilite kontrolü yapılmıştır. Her çalışma periyodundan bir gün önce bu işlemler yapılarak taze besiyeri kullanılmıştır. 49 Kullanım sırasında agar yüzeyinde bulunan fazla nemi uzaklaştırmak için, plaklar kapakları aralık olarak 35°C’de etüvde bekletilerek (genellikle 10-30 dakika) yüzey neminin buharlaşması sağlanmıştır. Antimikrobiyal duyarlılık deneyi için Kirby-Bauer Disk Difüzyon yöntemi kullanılmıştır. Duyarlılık testleri, Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI-Clinical and Laboratory Standards Institute)’nün 2008 yılında yayınladığı M07-A8, M02-A9 ve M100-S18 rehberlerine uygun olarak yapılmıştır. Antimikrobiyal duyarlılık testlerinde sefoksitin (FOX), eritromisin (E), klindamisin (CC), spiramisin (SP), fusidik asit (FA), mupirosin (MU), kinopristin/dalfopristin (QD), trimetoprim-sülfametoksazol (SXT), tetrasiklin (TE), vankomisin (VAN), teikoplanin (TEC) ve linezolid (LZD) (Oxoid) diskleri kullanılmıştır. Sefoksitin, eritromisin, klindamisin, kinopristin/dalfopristin, tetrasiklin, vankomisin, teikoplanin ve linezolid antimikrobiyallerine ait duyarlılık sonuçları CLSI M100-S18 (Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları Ocak 2008) rehberine göre duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilmiştir. Spiramisin, fusidik asit ve mupirosin antimikrobiyallerine ait duyarlılık sonuçları ise Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti Antibiyogram Komitesi (Comite De L’Antibiogramme De La Societe Francaise)’nin rehberlerine göre duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilmiştir (43,50,51,52). Disk difüzyon testlerinin kontrolü; CLSI M100-S18 rehberine uygun olarak Kolay Üreyen Mikroorganizmalarda Disk Difüzyon Testlerinin Doğruluğunu Đzlemede Kullanılan Kalite Kontrol Suşları Đçin Kabul Edilebilir Sınırlar Listesi’nde belirtildiği gibi S.aureus ATCC 25923 suşu kullanılarak yapılmıştır (43). Duyarlılık testi için, inokülum yoğunluğunun standardizasyonunda McFarland 0.5 standardına eşdeğer bir BaS04 bulanıklık standartı kullanılmıştır. BaS04 McFarland 0.5 standardı 0.048 mol/l BaCl, (%1.175 w/v BaCl, 2H20) çözeltisinden 0.5 ml ile 0.18 mol/l H2S04 (%1 v/v)'den 99.5 ml devamlı karıştırılarak süspansiyon elde edilerek hazırlanmıştır. Hazırlanan bulanıklık standardı, duyarlılık testinde bakteri inokülumunu hazırlamada kullanılan tüplerle aynı ölçülerde olan burgu kapaklı tüpler içine 5 ml konularak oda sıcaklığında karanlıkta saklanmıştır. Standart Mc Farland tüpü her kullanımdan önce vorteksle çalkalanmış ve homojen görünümde olduğu kontrol edilerek kullanılmıştır. 50 Đnokulumlar, saklama besiyerinden pasajlanmış suşların 18-24 saatlik kanlı agar plağındaki tek düşmüş kolonilerden doğrudan serum fizyolojik içinde süspansiyon yapılarak hazırlanmıştır. Bakteri pasajlarının yapıldığı plaklardan 1-2 koloni alınarak 5 ml serum fizyolojik içeren steril tüplerde süspansiyon hazırlanmıştır. Oluşan bulanıklık standart Mc Farland bulanıklığıyla karşılaştırılmış ve yoğunluğu 0,5 Mc Farland bulanıklık standartına göre ayarlanmıştır. Bakteri inokulumu hazırlanırken steril eküvyon kullanılmış ve eküvyon tüp çeperine bastırılarak fazla süspansiyon tüpe geri akıtılmıştır. Bakteri süspansiyonu ile ıslatılmış eküvyon besiyeri yüzeyine homojen dağılım sağlanacak şekilde ve besiyeri plağı her seferinde 60 derece döndürülerek ekim yapılmıştır. Bakteri inokulumunun yayılması için besiyeri 3-5 dakika bekletilmiştir. Yüzey ekimi yapılmış agar plağı üzerine Amerikan Đnfeksiyon Hastalıkları Cemiyeti (IDSA) rehberlerine göre belirlenmiş antibiyotik diskleri oda ısısına getirildikten sonra agar yüzeyi ile tam temas edecek şekilde bastırılarak ve merkezleri arasında en az 25 mm ara bulunacak şekilde yerleştirilmiştir. Disklerin yerleştirilmesinden sonra 15 dakika içinde plaklar kapakları alta gelecek şekilde 35°C'ye ayarlanmış normal atmosfer basınçlı etüvde 18-24 saat inkübasyona bırakılmıştır (42). Metisilin direncinin saptanması: Metisilin direnci, CLSI M100-S18 rehberi doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile 30µg sefoksitin (Oxoid) diski kullanılarak 24 saatlik inkübasyondan sonra belirlenmiştir. Sefoksitin zonları yansıyan ışık altında büyüteç ve çıplak göz ile incelenmiştir. Sefoksitin diskinin çevresindeki zondaki küçük üremeler görüldüğünde duyarlılık testleri tekrarlanmıştır. Sefoksitin diski için zon çapı 22 mm ve üzeri olanlar metisilin duyarlı olarak, 21 mm ve altı olanlar ise metisilin dirençli olarak kabul edilmiştir. D-zon testi: D-zonu testi için CLSI M100-S18 rehberine göre 15-26 mm arayla yan yana konmuş 15 µg’lık eritromisin diski (Oxoid) ile 2µg’lık klindamisin diski (Oxoid) kullanılmıştır. 18-24 saat 350C’deki inkübasyondan sonra klindamisin zonunda küntleşme görülmeyen suşlar klindamisine duyarlı olarak değerlendirilmiştir. 51 Klindamisin diskinin eritromisin diskine bakan kenarında küntleşme olan zonlar “D” zonu olarak tanımlanmış ve bu da indüklenebilir MLSb direncini gösterdiğinden bu suşlar klindamisine dirençli olarak değerlendirilmiştir. Klindamisin diskinin çevresindeki inhibisyon zonu içinde buğu şeklinde üreyen suşlar D-zonu olsa da olmasa da dirençli kabul edilmiştir. Özellikle eritromisin zonunun içinde üreyen küçük kolonilerden tekrar duyarlılık çalışılmıştır. Sadece 14 ve 15 karbonlu makrolidlere ve streptogramin b’ye karşı direnç oluşturan msrA efluks tipi direnci göstermek için 14 karbonlu makrolidleri temsilen eritromisin (E) (Oxoid) ve 16 karbonlu makrolidleri temsilen 100µg spiramisin (SP) (Oxoid) diski kullanılmıştır. Eritromisin dirençli, klindamisin ve spiramisin hassas suşlar efluks tipi direnci gösteren M fenotipi olarak tanımlanmıştır. Hem eritromisin, hem de klindamisine dirençli suşlar yapısal MLSb dirençli suşlar olarak tanımlanmıştır. Tetrasiklin grubu antimikrobiyallerin duyarlılıkları CLSI M100-S18 rehberine uygun olarak 30 µg tetrasiklin diskine (Oxoid) göre saptanmış ve yorumlanmıştır. Sefoksitin disk zonu hariç diğer tüm antimikrobiyallerin zonları parlak ışık altında büyüteç ve çıplak göz ile değerlendirilerek tam inhibisyonun gözlendiği alanın çapı (disk çapı dahil) cetvel kullanılarak petri kabının tersinden mm cinsinden tam sayı olarak ölçülmüştür. Antimikrobiyal duyarlılık testlerinde kullanılan disklerin zon çapları CLSI M100-S18 ve Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti rehberlerine uygun olarak Tablo 3.1’deki standartlara göre değerlendirilmiştir: 52 Tablo 3.1: Test edilen antimikrobiyaller ve disk duyarlılık standartları Orta Derecede Antimikrobiyal Dirençli Sefoksitin (30µg)* ≤ 21 - ≥ 22 Vankomisin (30µg)* - - ≥ 15 Teikoplanin (30µg)* ≤ 10 11-13 ≥ 14 Linezolid (30µg)* - - ≥ 21 Eritromisin (15µg)* ≤ 13 14-22 ≥ 23 Klindamisin (2µg)* ≤ 14 15-20 ≥ 21 Tetrasiklin (30µg)* ≤ 14 15-18 ≥ 19 Kinopristin\dalfopristin (15µg)* ≤ 15 16-18 ≥ 19 ≤ 10 11-15 ≥ 16 Spiramisin (100µg)** ≤ 19 - ≥ 24 Fusidik Asit (10µg)** ≤ 15 - ≥ 22 Mupirosin (5µg)** - - ≥ 19 Trimetoprim-sülfametoksazol (1,25\23,75µg)* Duyarlı Duyarlı *CLSI Antimikrobik Duyarlılık Testleri Đçin Uygulama Standartları Ocak 2008 Doküman: M100-S18 (43) **Fransız Mikrobiyoloji Cemiyeti disk difüzyon duyarlılık standartları (52) 53 4.BULGULAR Çalışmamıza 01.03.2008 – 28.02.2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen yara yeri sürüntü, apse ve püy örneklerinden izole edilen 100 adet S.aureus suşu dahil edilmiştir. Örneklerin %50’si yatan hastalar, %50’si ise ayaktan hastalara aittir. Tüm hastalardan alınan örneklerin servislere ve polikliniklere göre dağılımı Tablo 4.1’de gösterilmiştir: Tablo 4.1: Tüm hastaların servislere ve polikliniklere göre dağılımı Kadın Doğum %2 KBB %5 Nöroloji %2 Anestezi ve Reanimasyon %2 Dahiliye %5 Genel Cerrahi %22 Enfeksiyon Hastalıkları %11 Cildiye %1 Ortopedi %23 Beyin Cerrahisi %12 Çocuk Hastalıkları %4 Plastik Cerrahi %11 54 Yatan hastalara ait örnekler en çok genel cerrahi kliniğinden gönderilmiştir (Tablo 4.2). Tablo 4.2: Yatan hastalara ait örneklerin servislere göre dağılımı Enfeksiyon Hastalıkları %4 Nöroloji %4 Kadın Doğum %4 Genel Cerrahi %32 Anestezi ve Reanimasyon %4 Beyin Cerrahisi %16 Çocuk %6 Dahiliye %10 Plastik Cerrahi %4 Ortopedi %16 55 Ayaktan muayene olan hastalara ait örnekler ise en çok ortopedi polikliniğinden gönderilmiştir (Tablo 4.3). Tablo 4.3: Ayaktan muayene olan hastalara ait örneklerin polikliniklere göre dağılımı Genel Cerrahi %12 KBB %10 Enfeksiyon Hastalıkları %18 Ortopedi %30 Cildiye %2 Beyin Cerrahisi %8 Çocuk %2 Plastik Cerrahi %18 56 Tüm hastalar içinde erkeklerin yüzdesi %63, kadınların yüzdesi ise %37’dir (Tablo 4.4). Tablo 4.4: Tüm hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları Tablo 4.5: Tüm hastaların yaş-cinsiyet dağılımları Tüm hastalar ele alındığında yaş ortalaması 46,1 olup, kadınlarda yaş ortalaması 47, erkeklerde ise 46 bulunmuştur. Tüm hastaların %11’i 0-18 yaş arası , %26’sı 19-39 yaş arası, %35’i 40-59 yaş arası ve %28’i 60 yaş ve üzeri olarak bulunmuştur. 57 Tüm S.aureus suşlarının %41’metisilin dirençli, %59’u ise metisilin duyarlı olarak tanımlanmıştır. Toplum kaynaklı S.aureus’larda metisilin dirençli suşların oranı %22 iken, metisilin duyarlı suşların oranı %78 olarak bulunmuştur. Hastane kaynaklılarda ise MRSA oranı %60’a ulaşırken, MSSA oranı %40’larda kalmaktadır (Tablo 4.6). Tablo 4.6: Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı S.aureus’ların metisilin duyarlılık oranları(%) Tüm S.aureus suşlarının %49’u eritromisine, %57’si klindamisin ve spiramisine, %47’si tetrasikline, %95’i trimetoprim-sülfametoksazola, %88’i fusidik aside, %94’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm MSSA’ların (59) %73’ü eritromisine, %85’i klindamisin ve spiramisine, %75’i tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %95’i mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm MRSA’ların (41) %15’i eritromisine, %17’si klindamisin ve spiramisine, %7’si tetrasikline, %90’ı trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %93’ü mupirosine, % 100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide 58 duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri Tablo 4.7’ de gösterilmiştir. Tablo 4.7: Tüm suşların antimikrobiyal duyarlılık dağılım yüzdeleri(%) 100 100 100 100 88 94 95 95 100 100 100 100 88 57 57 75 73 85 85 90 88 93 80 47 49 60 40 7 20 15 17 17 Yüzde değeri (%) 100 98 100 100 100 100 120 0 MRSA(41) MSSA(59) Tüm suşlar(100) Suşlar Eritromisin Klindamisin Spiramisin Tetrasiklin Trimetoprim-Sülfometoksazol Fusidik asit Mupirosin Kinopristin/dalfopristin Vankomisin Teikoplanin Linezolid Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisine, %68’i klindamisin ve spiramisine, %60’ı tetrasikline, %92’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik aside, %94’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Toplum kaynaklı MSSA suşlarının %74’ü eritromisine, %80’i klindamisin ve spiramisine, %72’si tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik aside, %95’i mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. 59 Toplum kaynaklı MRSA suşlarının %18’i eritromisine, %27’si klindamisin ve spiramisine, %18’i tetrasikline, %73’ü trimetoprim-sülfametoksazole, %91’i fusidik asit ve mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Toplum kaynaklı suşların en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli oldukları antimikrobiyaller ise %38 direnç oranı ile eritromisin, %32 ile klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı MSSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli oldukları antimikrobiyaller ise %28 direnç oranıyla tetrasiklin ve %26 ile eritromisin olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı MRSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en dirençli oldukları antimikrobiyaller ise %82 direnç oranlarıyla tetrasiklin ve eritromisin, %73 ile klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları Tablo 4.8’de gösterilmiştir. Linezolid % Teikoplanin% Vankomisin % Mupirosin % Tetrasiklin % Kinopristin/dalfopristin% Spiramisin % Klindamisin % Suşların Dağılımı(sayı) Eritromisin % Antimikrobiyaller Fusidik asit % Trimetoprim-sülfametoksazol % Tablo 4.8: Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları Toplum kaynaklı MRSA (11) 18 27 27 100 18 73 91 91 100 100 100 Toplum kaynaklı MSSA (39) 74 80 80 100 72 97 90 95 100 100 100 Toplam (50) 62 68 68 100 60 92 90 94 100 100 100 60 Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %36’sı eritromisine, %46’sı klindamisin ve spiramisine , %34’ü tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %86’sı fusidik aside, %94’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Hastane kaynaklı MSSA suşlarının %70’i eritromisine, %95’i klindamisin ve spiramisine, %80’i tetrasikline, %85’i fusidik aside, %95’i mupirosine, %100’ü ise trimetoprim-sülfametoksazol, kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Hastane kaynaklı MRSA suşlarının %13’ü eritromisin, klindamisin ve spiramisine, %3’ü tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik aside, %93’ü mupirosine, %100’ü ise kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Hastane kaynaklı suşların en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı oldukları antimikrobiyaller ise %34 duyarlılık oranıyla tetrasiklin, %36 duyarlılık oranıyla eritromisin ve %46 duyarlılık oranlarıyla klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı MSSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı oldukları antimikrobiyaller ise %70 duyarlılık oranıyla eritromisin ve %80 duyarlılık oranıyla tetrasiklin olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı MRSA suşlarının en duyarlı bulunduğu antimikrobiyaller %100’lük duyarlılık oranıyla vankomisin, teikoplanin ve linezolid iken en az duyarlı oldukları antimikrobiyaller ise %3 duyarlılık oranlarıyla tetrasiklin, %13 duyarlılık oranlarıyla eritromisin, klindamisin ve spiramisin olarak tespit edilmiştir (Tablo 4.9). 61 Linezolid % Teikoplanin% Vankomisin % Mupirosin % Tetrasiklin % Kinopristin/dalfopristin% Spiramisin % Klindamisin % Suşların Dağılımı(sayı) Eritromisin % Antimikrobiyaller Fusidik asit % Trimetoprim-sülfametoksazol % Tablo 4.9: Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları Hastane kaynaklı MRSA (30) 13 13 13 100 3 97 87 93 100 100 100 Hastane kaynaklı MSSA (20) 70 95 95 100 80 100 85 95 100 100 100 Toplam (50) 36 46 46 100 34 98 86 94 100 100 100 Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen tüm S.aureus suşlarının %49’u eritromisine duyarlı bulunurken %51’i dirençli olarak tanımlanmıştır. Eritromisine dirençli bulunan suşlar incelendiğinde, tüm suşlarda indüklenebilir MLSb direnci görülme oranı %31, yapısal MLSb direnci görülme oranı %12 ve M fenotipinin görülme oranı %8 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisin duyarlı, %38’i ise dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm suşların %22’si indüklenebilir MLSb dirençli, %10’u yapısal MLSb dirençli ve %6’sı ise M fenotipi olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı MSSA suşlarının %74’ü eritromisin duyarlı, % 26’sı dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisine dirençli suşlar incelendiğinde tüm toplum kaynaklı MSSA suşlarının %13’ü indüklenebilir MLSb dirençli, %8’i yapısal MLSb dirençli ve %5’i ise M fenotipi olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı MRSA suşlarının %18’i eritromisin duyarlı,%82’si dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm toplum kaynaklı 62 MRSA suşlarının %55’i indüklenebilir MLSb dirençli, %18’i yapısal MLSb dirençli ve %9’u ise M fenotipi olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı suşlarda hem MSSA hem de MRSA suşlarında en sık tespit edilen MLSb direnç tipi %22’lik oranla iMLSb olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %36’sı eritromisin duyarlı, %64’ü dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm hastane kaynaklı suşların %40’ı indüklenebilir MLSb dirençli, %14’ü yapısal MLSb dirençli ve %10’u ise M fenotipi olarak tespit edilmiştir. Hastane kaynaklı MSSA suşlarının %70’i eritromisin duyarlı, %30’u dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm hastane kaynaklı MSSA suşlarının %5’i yapısal MLSb dirençli ve %25’i ise M fenotipi olarak bulunmuştur. Hastane kaynaklı MSSA’larda indüklenebilen tipte MLSb direncine rastlanmamıştır. Hastane kaynaklı MRSA suşlarının %13’ü eritromisin duyarlı, %87’si dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli suşlar incelendiğinde tüm hastane kaynaklı MRSA suşlarının %67’si indüklenebilir MLSb dirençli, %20’si yapısal MLSb dirençli olarak bulunmuş, M fenotipi görülmemiştir. Hastane kaynaklı suşlarda toplamda en sık tespit edilen MLSb tipi direnç %31’lik oranıyla iMLSb olmuş, bu durum hastane kaynaklı MRSA suşlarında %67’lik oranla değişmezken, hastane kaynaklı MSSA’larda en sık tespit edilen MLSb direnç tipi %25’lik oranıyla M fenotipi olmuştur. Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları ve MLSb direnç tipleri Tablo 4.10’da gösterilmiştir: 63 Tablo 4.10: Toplum ve hastane kaynaklı S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıkları ve MLSb direnç tipleri 62 38 22 10 6 Toplum kaynaklı MRSA (11) 18 81 55 18 9 Toplum kaynaklı MSSA (39) 74 26 13 8 5 36 64 40 14 10 Hastane kaynaklı MRSA (30) 13 87 67 20 - Hastane kaynaklı MSSA (20) 70 30 - 5 25 49 51 31 12 8 iMLSb % cMLSb % M Fenotipi % Eritromisin dirençli % Eritromisin dirençli suşlar Eritromisin duyarlı % MLSb Direnç Durumu Suşların Dağılımı (sayı) Toplum kaynaklı suşlar (50) Hastane kaynaklı suşlar (50) Toplam (100) Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen toplum kaynaklı S.aureus’ların %62’ si eritromisine duyarlı bulunmuş iken bu oran hastane kaynaklı suşlarda %36’ya inmektedir. Hem hastane kaynaklı, hem de toplum kaynaklı S.aureus’larda en sık saptanan MLSb direnç tipi indüklenebilir MLSb tipi direnç olmuştur. Hastane kaynaklı MRSA’larda M fenotipinde, hastane kaynaklı MSSA’larda ise iMLSb tipi direnç saptanmamıştır. Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek ajanlardan olan klindamisine karşı toplum kaynaklı suşlar hastane kaynaklılara göre daha duyarlı bulunmuşlardır (%68’e karşı %46). Yine de bu infeksiyonların tedavisinde klindamisin kullanılacaksa mutlaka kültür gönderilmesi ve MLSb dirençlerinin tespit edilmesi gerektiği de anlaşılmıştır. 64 Deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarındaki makrolid dirençleri ile diğer antistafilokokal ajanlardaki dirençler karşılaştırıldığında; indüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %94’ü tetrasikline de dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü, iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %60’ı tetrasikline dirençli olarak tespit edilmiştir. Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %10’u fusidik aside de dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %8’i, iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %20’si fusidik aside dirençli olarak tespit edilmiştir. Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %7’si mupirosine de dirençli bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %8’i fusidik aside dirençli olarak tespit edilmiştir, iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü mupirosine duyarlı bulunmuştur. Đndüklenebilir MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %10’u trimetoprim-sülfametoksazole de dirençli olarak bulunmuştur. iMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %12’si trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit edilmiş olup iMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü trimetoprimsülfametoksazole duyarlı olarak bulunmuştur. Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %75’i tetrasikline de dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %88’i, cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %50’si tetrasikline dirençli olarak tespit edilmiştir. Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %22’si fusidik aside de dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %13’ü cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının ise %25’i fusidik aside dirençli olarak tespit edilmiştir. Yapısal MLSb tipi direnç taşıyan S.aureus suşlarının %11’i trimetoprimsulfametoksazole de dirençli olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan MRSA suşlarının %13’ü trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit edilmiş olup cMLSb tipi direnç taşıyan MSSA suşlarının tümü trimetoprim-sülfametoksazole 65 duyarlı olarak bulunmuştur. cMLSb tipi direnç taşıyan tüm S.aureus suşları mupirosine duyarlı bulunmuştur. M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %38’i tetrasikline de dirençli olarak bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %43’ü tetrasikline dirençli olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü tetrasikline duyarlı bulunmuştur. M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %50’si fusidik aside de dirençli olarak bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %57’si fusidik aside dirençli olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü fusidik aside duyarlı bulunmuştur. M fenotipi gösteren S.aureus suşlarının %38’i mupirosine de dirençli olarak bulunmuştur. M fenotipi direnç taşıyan MRSA suşlarının tümü mupirosine dirençli olarak tespit edilmiş olup, M fenotipi direnç taşıyan MSSA suşlarının %29’u mupirosine dirençli bulunmuştur. M fenotipi gösteren tüm S.aureus suşları trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. Eritromisin duyarlı olarak bulunan S.aureus suşlarının ise %25’i tetrasikline dirençli, %6’sı fusidik aside dirençli, %2’si mupirosine dirençli ve %2’si trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olarak tespit edilmiştir. Metisilin duyarlı ve metisilin dirençli S.aureus suşlarının eritromisin duyarlılıklarının diğer antistafilokokal Tablo 4.11’de gösterilmiştir: 66 antimikrobiyallerle karşılaştırılması Tablo 4.11: Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni MRSA ve MSSA’ların eritromisin duyarlılıklarının diğer antimikrobiyallere direnç durumuyla karşılaştırılması Tetrasiklin dirençli % Fusidik asit dirençli % Mupirosin dirençli % Trimetoprim-sülfametoksazol dirençli % Diğer Antimikrobiyallere Direnç 25 6 2 2 Tüm iMLSb (31) 94 10 7 10 iMLSb-MRSA (26) 100 8 8 12 iMLSb-MSSA (5) 60 20 - - Tüm cMLSb (12) 75 22 - 11 cMLSb-MRSA (8) 88 13 - 13 cMLSb-MSSA (4) 50 25 - - Tüm M Fenotipi (8) 38 50 38 - M Fenotipi-MRSA (1) - - 100 - M Fenotipi-MSSA (7) 43 57 29 - 53 12 6 5 MLSb Direnç Durumu(sayı) Eritromisin dirençli (51) Eritromisin duyarlı (49) Toplam(100) 67 5.TARTIŞMA VE SONUÇ S.aureus tüm dünyada yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olan, hastane ve toplum kaynaklı birçok infeksiyonun etkenidir. Deri, sindirim ve solunum yollarının normal florasında yer alıp, hem yüzeylerde tutunmalarını sağlayan hücre duvarı yapıları, hem de deri ve yumuşak dokuya kolayca penetre olmalarını sağlayan enzimleri sayesinde sabit ve geçici flora üyesi oldukları vücut bölgelerinde birçok farklı infeksiyona yol açabilirlerse de tüm dünyada ve ülkemizde en sık deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilirler ve neden oldukları infeksiyonlar uygun şekilde tedavi edilmezse daha ciddi sistemik infeksiyonlara, sepsis tablolarına yol açabilirler. Moet ve arkadaşlarının 1998-2004 yılları arasında gerçekleştirdikleri Sentry Antimikrobiyal Sürveyans Programı dahilindeki çalışmada deri ve yumuşak doku infekiyonu etkeni olarak izole edilen tüm mikroorganizmalar içinde Kuzey Amerika suşlarının %44,6’sını , Avrupa suşlarının % 37,5’ini ve Latin Amerika suşlarının %33,5’ini oluşturan S .aureus, deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından bu üç coğrafyada da en sık izole edilen etken olarak tanımlanmıştır (53). Denton ve arkadaşlarının EPISA çalışması dahilinde Fransa, Đrlanda ve Đngiltere’de yaptıkları sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan 1374 hastadan, % 47,7’lik oranla S.aureus en sık izole edilen mikroorganizma olarak bulunmuştur (54). Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında, 85098 suşla yaptıkları çalışmada S.aureus; deri ve yumuşak doku etkeni mikroorganizmalar içinde Fransa’da %29,2, Almanya’da %18,8 ve Đtalya’da %24,2 oranlarla ilk sırada gelirken, A.B.D.’de %23,7 ve Đspanya’da %17’lik oranlarla ikinci en sık görülen mikroorganizma olarak tanımlanmıştır (55). Ho ve arkadaşlarının Hong Kong’ta yaptıkları bir çalışmada deri ve yumuşak doku infeksiyonu tanısı alan 298 hastanın %42,3’ünden S.aureus izole edilerek ilk sırada yer almıştır (56). 68 Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yatan hastaların yara örneklerinden izole edilen mikroorganizmaların başında %36 ile S.aureus gelmiştir (57). Çetin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada cerrahi alan infeksiyonu etkeni mikroorganizmalar arasında S.aureus %29,1 oranla ilk sırayı almaktadır (58). Hastanemizde yapılan sürveyans çalışmalarında ise S.aureus 2007 yılında deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının %33,3’ünden, 2008’de ise %27,3’ünden izole edilerek bu infeksiyonlardan en sık izole edilen mikroorganizma olmuştur. Bu nedenle bu çalışmada hastanemizdeki deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkenlerinin başında yer alan S.aureus’ların antimikrobiyal duyarlılıklarını ve direnç paternlerini ortaya koymayı amaçladık. Günümüzde stafilokok infeksiyonlarının tedavisi, beta laktam türü antimikrobiyallerin kullanımını sınırlayan metisilin direncinin giderek artan ortanlarda görülmesi nedeniyle büyük bir sorun oluşturmaktadır. Özellikle MRSA’ların etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde sistemik, topikal veya kombine tedavi seçeneklerinden hangisinin tercih edileceğinin belirlenmesi önem kazanmaktadır. MRSA’lar önceleri nozokomiyal bir patojen olarak tanımlanırlarken, günümüzde tüm dünyada yaygın hale gelmişlerdir. Moet ve arkadaşlarının 1998-2004 yılları arasında gerçekleştirdikleri Sentry Antimikrobiyal Sürveyans Programı dahilindeki çalışmada deri ve yumuşak doku infekiyonu etkeni olarak izole edilen S.aureus suşları içinde MRSA oranı Kuzey Amerika’da %35,9, Latin Amreika’da %29,4 ve Avrupa’da 22,8 olarak bulunmuştur (53). Denton ve arkadaşlarının EPISA çalışması dahilinde gerçekleştirdikleri Fransa, Đrlanda ve Đngiltere’de yaptığı sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı suşlarda CA-MRSA oranı %4,2 olarak bulunmuştur (54). Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları 25 üniversite hastanesinin yer aldığı ve 3051 S.aureus suşunun çalışıldığı SENTRY araştırmasında tüm suşlarda MRSA oranı %25, deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus suşlarında MRSA oranı %22,4 olarak bulunmuştur (59). 69 Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında yaptıkları çalışmada MRSA oranları A.B.D.’de %44,4, Fransa’da %34,7, Almanya’da %12,4, Đtalya’da %41,8 ve Đspanya’da 32,4 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı suşlarda MRSA oranı A.B.D.’de %29,1, Fransa’da %27,9, Almanya’da %4, Đtalya’da %27,4 ve Đspanya’da %14,8 olarak bulunmuştur. Hastane kaynaklı suşlarda MRSA oranı A.B.D.’de %44, Fransa’da %34,7, Almanya’da %12, Đtalya’da %40,8 ve Đspanya’da %32,4 olarak bulunmuştur (55). Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çeşitli klinik örneklerden izole edilen ve %29’unu yara izolatlarının oluşturduğu çalışmada S.aureus suşlarının %64’ü MRSA olarak tanımlanmıştır (60). Huang ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptıkları % 61’ini deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen suşların oluşturduğu çalışmada MRSA oranı %42 olarak bulunmuştur (61). Ho ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastalarda yaptıkları çalışmada toplum kaynaklı suşların %10,3’ü MRSA olarak tanımlanmıştır (56). Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %60’ı deri ve yumuşak doku infeksiyonu geçiren hastalardan izole edilen toplum kaynaklı suşların %63’ü CA-MRSA, %37’si ise CA-MSSA olarak tanımlanmıştır (62). Davis ve arkadaşlarının 2003-2005 yılları arasında yaptıkları suşların %80’inin deri infeksiyonlarından izole edildiği bir çalışmada, tüm toplum kaynaklı S.aureus suşlarında CA-MRSA oranı %26,7 olarak bulunmuştur (63). Rohani ve arkadaşlarının yaptıkları, suşların %73,3’ünün yara örneklerinden izole edildiği bir çalışmada MRSA oranı %39,7 olarak tespit edilmiştir (64). Szumowski ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus’larla yaptıkları çalışmada MRSA oranı %57 olarak bulunmuştur (65). Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada çeşitli klinik örneklerden izole edilen %61’ini yara örneklerinin oluşturduğu S.aureus suşlarında MRSA oranı % 41 olarak tespit edilmiştir (66). Kurutepe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada tüm S.aureus suşlarında MRSA oranı %38 olarak bulunmuştur. Çalışmada CA-MRSA oranı %30,2, HA-MRSA oranı %51,5 olarak tespit edilmiştir (67). 70 Altun ve arkadaşlarının yaptıkları ve suşların %46’sının deri ve yumuşak doku örneklerine ait olduğu çalışmada MRSA oranı %63 olarak bulunmuştur (68). Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yatan hastaların yara yeri örneklerinden izole edilen S.aureus suşlarının %52’si MRSA olarak tanımlanmıştır (57). Doğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada S.aureus suşlarında MRSA oranı %67,2 olarak bulunmuştur (69). Derbentli Ş. ‘nin yaptığı derlemeye göre 2003-2004 yılları arasında Türkiye’de yapılmış çalışmalarda ülkemizde S.aureus suşlarında MRSA oranı ortalama %52 olarak tespit edilmiştir (70). Bizim çalışmamızda deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen tüm S.aureus suşlarında MRSA oranı %41, MSSA oranı ise %59 olarak tespit edilmiştir. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarında MRSA oranı %22 iken, hastane kaynaklı S.aureus suşlarında MRSA oranı %60 olarak bulunmuştur. Dünyadaki diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da hastane kaynaklı S.aureus suşlarındaki MRSA oranları toplum kaynaklı S.aureus’lardan daha yüksek bulunmuştur. Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus’ların antimikrobiyallere duyarlılıkları bölgelere göre değişken olup aynı bölgelerde yapılan çalışmalarda bile birbirinden farklı oranlarla karşılaşılmaktadır. MRSA’ların beta laktam dışı antimikrobiyallere MSSA’lardan daha dirençli oldukları bilinmektedir. Dahası S.aureus’lar metisilin direncinin yanında toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı olmalarına göre de farklı antimikrobiyal duyarlılıkları gösterebilirler. Moet ve arkadaşlarının 1998-2004 yılları arasında gerçekleştirdikleri Sentry Antimikrobiyal Sürveyans Programı dahilindeki çalışmada deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen 5158 S.aureus suşundan Kuzey Amerika suşlarının %76,7’si klindamisine, %50,5’i eritromisine, %98,6’sı trimetoprim-sülfametoksazole ve %92’si tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. Latin Amerika suşlarının %72,6’sı klindamisine, %61,2’si eritromisine, %90,4’ü trimetoprim-sülfametoksazole ve %75’i tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. Avrupa suşlarının %86’sı klindamisine, %71,1’i eritromisine, %98,2’si trimetoprim-sülfametoksazole ve %85,2’si tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (53). 71 Denton ve arkadaşlarının EPISA projesi dahilinde Fransa, Đrlanda ve Đngiltere’de gerçekleştirdikleri sürveyans çalışmasında toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan 646 S.aureus suşunun toplamda %83,4’ü eritromisine, %98,8’i klindamisine, %95,7’si tetrasikline, %79’u fusidik aside ve %99,4’ü mupirosine duyarlı bulunmuştur. Fransa’dan izole edilen suşların %67,8’i eritromisine, %96,6’sı klindamisine, %94,1’i tetrasikline, %93,7’si fusidik aside ve %99’u mupirosine duyarlı bulunurken, Đrlanda’dan izole edilen suşların ise %88,6’sı eritromisine, %99,5’i klindamisine, %96,8’i tetrasikline, %68,6’sı fusidik aside ve tümü mupirosine duyarlı bulunmuştur. Đngiltere’den izole edilen suşların %92,8’i eritromisine, %100’ü klindamisine, %95,9’u tetrasikline, %75,6’sı fusidik aside ve %99,1’i mupirosine duyarlı bulunmuştur (54). Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında A.B.D., Đtalya, Almanya, Đspanya ve Fransa’da yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan MSSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %73,2-86,6 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları ise %94,9-99,3 arasında bulunmuştur. MRSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %7,3–30,4 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları ise %84,1–97,8 arasında bulunmuştur (55). Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları 25 üniversite hastanesinin yer aldığı ve 3051 S.aureus suşunun çalışıldığı SENTRY araştırmasında MRSA suşlarının %4,8’i eritromisine, %23,3’ü kinopristin/dalfopristine eritromisine, %93,7’si klindamisine, duyarlı %42,9’u bulunmuştur. klindamisine, MSSA %89,7’si tetrasikline, suşlarının ise tetrasikline, %99,5’i %77,5’i %99,3’ü kinopristin/dalfopristine duyarlı bulunmuştur. Tüm örnekler vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur (59). Rohani ve arkadaşlarının Malezya’da yaptıkları çalışmada %73,3’ü püy ve yaralardan izole edilmiş olan 390 S.aureus suşunun %97,9’u klindamisine, %52,8’i eritromisine, %61,5’i trimetoprim-sülfametoksazole, %52,8’i tetrasikline, %97,2’si mupirosine, %96,4’ü fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (64). 72 Szumowski ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan tüm toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %69,6’sı klindamisine, %21,6’sı eritromisine, %97,4’ü trimetoprim-sülfametoksazole, %46,2 tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur (65). Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %60’ı deri ve yumuşak doku infeksiyonu geçiren hastalardan izole edilen toplum kaynaklı MRSA suşlarının %6’sı eritromisine, %82’si klindamisine, %92’si tetrasikline ve tümü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (62). Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çeşitli klinik örneklerden izole edilen ve %29’unu yara izolatlarının oluşturduğu çalışmada MRSA suşlarının %15,7’si klindamisine, %2,3’ü eritromisine, %10,5’i tetrasikline, %91,1’i trimetoprimsülfametoksazole, %85,9’u fusidik aside duyarlı bulunmuştur. MSSA suşlarının %88,5’i klindamisine, %63,3’ü eritromisine, %78,2’si tetrasikline, %98,8’i trimetoprim-sülfametoksazole, %68,3’ü fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar kinopristin/dalfopristine, vankomisine, teikoplanine ve linezolide duyarlı bulunmuştur (60). Yurtsever ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yara örneklerinden izole edilen MRSA suşlarının %25’i eritromisine, %36’sı klindamisine, %92’si trimetoprim-sülfametoksazole ve %58’ i tetrasikline duyarlı bulunmuştur. MSSA suşlarının %94’ü eritromisine, %99’u klindamisine, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole ve % 94’ü tetrasikline duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (71). Altun ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada suşların MRSA’ların %47’si eritromisine, %90’ı trimetoprim-sülfametoksazole ve %97’si fusidik aside duyarlı bulunmuştur. MSSA’ların ise %94’ü eritromisine, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole ve tümü fusidik aside duyarlı bulunmuştur (68). Şenbayrak ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen MRSA suşlarının %91’i mupirosine, %87’si fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulunmuştur (72). 73 Doğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %24,4’ü eritromisine, %77,8’i tetrasikline, %71,1’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. MSSA suşlarının %31,8’i eritromisine, %81,8’i tetrasikline, %77,3’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (69). Derbentli Ş. ‘ nin yaptığı derlemeye göre 2003-2004 yılları arasında Türkiye’de yapılmış çalışmalarda ortalama olarak S.aureus suşlarının %40’ı eritromisine, %50’si klindamisine, %72’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik aside duyarlı olarak bulunmuştur (70). Bizim çalışmamızda deri ve yumuşak doku etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarının tümünün %49’u eritromisine, %57’si klindamisin ve spiramisine, %47’si tetrasikline, %95’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %94’ü mupirosine duyarlı olarak bulunmuştur. Çalışmamızda MRSA suşlarının %15’i eritromisine, %17’si klindamisin ve spiramisine, %7’si tetrasikline, %90’ı trimetoprimsülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %93’ü mupirosine duyarlı bulunurken, MSSA suşlarının %73’ü eritromisine, %85’i klindamisin ve spiramisine, %75’i tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %88’i fusidik aside, %95’i mupirosine duyarlı olarak bulunmuştur. Hem MRSA, hem de MSSA suşlarının hepsi kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide %100 duyarlı olarak bulunmuştur. Dünyadaki diğer çalışmalardaki gibi bizim çalışmamızda da deri ve yumuşak doku infeksiyon etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarından MSSA’lar betalaktam olmayan antimikrobiyallere edilmiştir ve hem kinopristin/dalfopristin, hastane, MRSA’lardan daha duyarlı olarak tespit hem vankomisin, de toplum teikoplanin ve kaynaklı linezolide S.aureus’larda direnç tespit edilmemiştir. Toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen MRSA suşlarının beta laktam olmayan antimikrobiyallere hastane kaynaklı metisilin dirençli suşlardan daha duyarlı olduğunun anlaşılmasından sonra birçok ulusal ve uluslararası rehberde sözkonusu antimikrobiyallerin tedavide kullanımları tavsiye edilir hale gelmiştir. Fusidik asit, mupirosin gibi topikal ajanlar yüzeyel infeksiyonların tedavisinde birçok çalışmada etkin bulunmuş, özellikle mupirosinin nazal formlarının nazal S.aureus taşıyıcılığının eradike edilmesinde faydalı olduğu anlaşılmıştır (73). 74 Toplum kaynaklı suşların trimetoprim-sülfametoksazol, tetrasiklinler, makrolid, linkozamid ve streptogramin grubu gibi antimikrobiyallere duyarlılıklarını kısmen korumuş olmaları nedeniyle, bu ajanların deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde glikopeptid ve oksazolidinon gruplarının yerine kullanılarak son yıllarda dramatik olarak artan oranlarda görülmeye başlanan glikopeptitlere karşı azalmış duyarlılıkların önüne geçilebileceğini düşündürmektedir. Bu yüzden toplum kaynaklı S.aureus’un etken olabileceği deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında da mutlaka kültür gönderilmesi ve antibiyotik duyarlılık testlerinde betalaktam grubu olmayan antistafilokokal antimikrobiyallerin duyarlılık sonuçlarının da raporlanması gerekmektedir. Jones ve arkadaşlarının The Surveillance Network (TSN) kapsamında A.B.D., Đtalya, Almanya, Đspanya ve Fransa’da yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %12-60,9 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %79-94,7 arasında bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %72,2-86,7 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %97-99,5 arasında bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %7,6-30,9 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %84,1-98,1 arasında bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının eritromisine duyarlılıkları %73,5-86,2 arasında, trimetoprim-sülfametoksazole duyarlılıkları %94,8-99,3 arasında bulunmuştur (55). Szumowski ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %51,8’i klindamisine, %6,2’si eritromisine, %46,2’si tetrasikline, %99,5’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı olarak bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %93’ü klindamisine, %42,1’i eritromisine, %94,7’si trimetoprim-sülfametoksazole bulunmuştur. CA-MSSA suşlarında duyarlı tetrasiklin direnci görülmemiştir. Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (65). Davis ve arkadaşlarının 2003-2005 yılları arasında yaptıkları ve suşların %80’inin deri infeksiyonlarından izole edildiği çalışmada CA-MRSA suşlarının %54’ü klidamisine, %9’u eritromisine, %99’u trimetoprim-sülfametoksazole ve % 91’i tetrasikline duyarlı olarak bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının ise %75’i klidamisine, %69’u eritromisine ve %100’ü trimetoprim-sülfametoksazole bulunmuştur (63). 75 duyarlı olarak Ho ve arkadaşlarının deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastalarda yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %77’si eritromisine, %77’si klindamisine, %77’si tetrasikline, %7,7‘si fusidik aside duyarlı bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %69,9’u eritromisine, %74,8’i klindamisine, %73,8’i tetrasikline, %1,9’u fusidik aside duyarlı bulunmuştur. Tüm CA-MRSA ve CA-MSSA suşları trimetoprim- sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (56). Huang ve arkadaşlarının California’da yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %7’si eritromisine, %96’sı klindamisine, %80’i tetrasikline ve %100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının suşlarının %8’i eritromisine, %48’i klindamisine, %88’i tetrasikline ve %98’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. Tüm suşlar vankomisine duyarlı bulunmuştur (61). Patel ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %89,7’si tetrasikline ve %100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının %92,9’u tetrasikline ve %99’u trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (39). Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada CA-MRSA suşlarının %50’si eritromisine, %62,5’i klindamisine, %75’i trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %81’i eritromisine, %97’si klindamisine, %94’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının %33’ü eritromisine, %53’ü klindamisine, %96’sı trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının %81’i eritromisine, %92’ si klindamisine, %87’si trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur (66). Kurutepe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada Ca-MRSA suşlarının %54,8’i eritromisine, %48,4’ü tetrasikline duyarlı bulunmuştur. CA-MSSA suşlarının %90,1’i eritromisine, %78,7’si tetrasikline duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının % 36,6’sı eritromisine, %37,5’i tetrasikline duyarlı bulunmuştur. HA-MSSA suşlarının %80,4’ü eritromisine, % 67,1’i tetrasikline duyarlı bulunmuştur (67). Vardar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %68,4’ü, MSSA suşlarının %89,4’ü mupirosine duyarlı bulunmuştur (74). 76 Bizim çalışmamızda CA-MRSA suşlarının %18’i eritromisine, %27’si klindamisin ve spiramisine, %18’i tetrasikline, %73’ü trimetoprim-sülfametoksazole, %91’i fusidik asit ve mupirosine duyarlı bulunurken, CA-MSSA suşlarının ise %74’ü eritromisine, %80’i klindamisin ve spiramisine, %72’si tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik aside, %95’i mupirosine duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının %13’ü eritromisin, klindamisin ve spiramisine, %3’ü tetrasikline, %97’si trimetoprim-sülfametoksazole, %87’si fusidik aside, %93’ü mupirosine duyarlı bulunurken, HA-MSSA suşlarının %70’i eritromisine, %95’i klindamisin ve spiramisine, %80’i tetrasikline, %85’i fusidik aside, %95’i mupirosine ve % 100’ü trimetoprim-sülfametoksazole duyarlı bulunmuştur. Tüm S.aureus suşları kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlılıkları dünyada ki diğer çalışmalardaki verilerle uyumludur. Özellikle hem toplum kaynaklı, hem de hastane kaynaklı MRSA suşlarının beta laktam grubu olmayan antimikrobiyallerden trimetoprim-sülfametoksazol, fusidik asit ve mupirosine tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde ve hastanemizde de duyarlılıklarını korumaları olumludur. Deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olarak izole edilen S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları test edilirken bu ajanlar da mutlaka test edilmeli ve duyarlılıkları bildirilmelidir. Yine de beta laktam grubunda yer almayan bu antimikrobiyallerin tedavideki yeterlilikleri ancak çok merkezli klinik çalışmaların verileri ışığında anlaşılacaktır. S.aureus’un etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek başka bir antimikrobiyal grubu da makrolid, linkozamid, streptogramin (MLS) grubu ajanlardır. Makrolid grubu antimikrobiyallerin ilki olan eritromisin günümüzde yaygınlaşan dirençler ve yan etkileri nedeniyle artık tercih edilmemektedir. Fakat linkozamid grubu bir antimikrobiyal olan klindamisin hem bakteriyostatik etkisi ve yan etkilerinin az olması, hem de anti enzimatik etkinliği sayesinde S.aureus’ların virulanslarının önemli bir parçası olan enzimlerinin üretimini inhibe etmesi nedeniyle deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. 77 MLS grubu antimikrobiyallerin arasındaki çapraz direnç nedeniyle, MLS grubu antimikrobiyallere karşı oluşan direnç klindamisin kullanımını da sınırlamaktadır. M fenotipindeki MLSb direncine sahip S.aureus suşları sadece eritromisine dirençli fenotiptedir. Yapısal tipte MLSb direncine sahip S.aureus suşları hem eritromisin, hem de klindamisine dirençliyken, indüklenebilir tipte MLSb direnci taşıyan suşlar eritromisine dirençli, klindamisine hassas fenotipte görünürler. Fakat böyle suşlar klindamisine direnç geliştirebileceğinden, iMLSb direncine sahip olan S.aureus’ların neden olduğu infeksiyonların tedavisinde klindamisin kullanılırsa tedavide başarısızlıklar söz konusu olabilir. Bu indüklenebilir tipte direnci saptamak için Fiebelkorn ve arkadaşlarının geliştirdiği D-zon testi kullanılır. D-zon testi pozitif olan S.aureus suşları eritromisine ve klindamisine dirençli olarak raporlanmalıdır (48). Fluit ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli MRSA’ların %88’i cMLSb, %20’si iMLSb olarak bulunmuştur. Eritromisin dirençli MSSA suşlarının %37’si cMLSb, %63’ü iMLSb olarak bulunmuştur (59). Skiest ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli-klindamisin hassas MRSA suşlarının %9,1’inde iMLSb tipi direnç bulunmuştur (62). Patel ve arkadaşlarının eritromisin dirençli-klindamisin hassas S.aureus suşlarında yaptıkları çalışmada MSSA’larda iMLSb oranı %60 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı MRSA’ larda iMLSb oranı %33, hastane kaynaklı MSSA’ larda iMLSb oranı %67 olarak bulunmuştur (39). Chavez ve arkadaşlarının 197 eritromisin dirençli-klindamisin duyarlı CA-MRSA suşuyla yaptıkları çalışmada 1999-2002 yılları arasında iMLSb direnç oranlarının %93’lerden %7’lere düştüğü saptanmış ve bunun nedeni olarak ta CA-MRSA suşlarında meydana gelen klonal değişimler olduğu gösterilmiştir (75). Schreckenberger ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada tüm MRSA suşlarının %7-12’sinde iMLSb tipi direnç, %83-84’ünde cMLSb tipi direnç görülürken %9-6’sı klindamisine duyarlı olarak bulunmuştur. Tüm MSSA suşlarının %19-20’sinde iMLSb tipi direnç, %3-18’inde cMLSb tipi direnç görülürken %63-77’si klindamisine duyarlı olarak bulunmuştur (76). 78 Kim ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli MRSA suşlarının %86’sında cMLSb, %14’ünde iMLSb tipi direnç gözlenirken, eritromisin dirençli MSSA suşlarının %24’ünde cMLSb, %76’sında iMLSb tipi direnç gözlenmiştir. Tüm suşlar kinopristin/dalfopristine duyarlı bulunmuştur (60). Huang ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada toplum ve hastane kaynaklı eritromisin dirençli klindamisin hassas S.aureus suşlarında iMLSb tipi direnç görülme oranı %10 olarak bulunmuştur (61). Ho ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada klindamisin dirençli MSSA suşlarının %63’ünde cMLSb tipi direnç, %37’sinde iMLSb tipi direnç gözlenmiştir (56). Aktaş ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada eritromisin dirençli S.aureus suşlarının %58,3’ünde cMLSb tipi direnç, %20,8’inde iMLSb tipi direnç ve %20,8’inde M fenotipi direnç bulunmuştur. Eritromisin dirençli MRSA suşlarının %63’ünde cMLSb tipi direnç, %18’inde iMLSb tipi direnç ve %18’inde M fenotipinde direnç gözlenmiştir (77). Arıdoğan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MRSA suşlarının %46’sında ve MSSA suşlarının %2’sinde ve tüm S.aureus suşlarının %20’sinde cMLSb tipi direnç gözlenmiştir. MRSA suşlarının %19’unda, MSSA suşlarının %15’inde ve tüm S.aureus suşlarının %17’sinde M fenotipinde direnç gözlenmiştir (66). Adaleti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MSSA suşlarının %11’inde iMLSb tipi direnç, %4’ünde cMLSb tipi direnç ve %3’ünde M fenotipinde direnç saptanmıştır (57). Doğruman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada hastane kaynaklı MRSA suşlarının %50,8’inde cMLSb tipi direnç, %20,6’sında iMLSb tipi direnç gözlenmiştir. Suşların %28,6’sı eritromisin duyarlı bulunmuştur. HA-MRSA suşlarının tümü kinopristin/dalfopristin ve linezolide duyarlı bulunmuştur (78). Bizim çalışmamızda tüm S .aureus suşlarının %51’i eritromisine dirençli olarak bulunmuştur. Eritromisine dirençli suşlar incelendiğinde, tüm suşlarda indüklenebilir MLSb direnci görülme yüzdesi %31, yapısal MLSb direnci görülme yüzdesi %12 ve M fenotipinin görülme yüzdesi %8 olarak bulunmuştur. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %22’sinde iMLSb tipi direnç, %10’unda cMLSb tipi direnç ve %6’sında M fenotipinde direnç gözlenmiştir. Hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %40’ında iMLSb 79 tipi direnç, %14’ünde cMLSb tipi direnç ve %10’unda M fenotipinde direnç gözlenmiştir. Tüm bu verilerin ışığında bizim çalışmamızda da dünyadaki çalışmalarda olduğu gibi vankomisin, teikoplanin ve linezolid direncine rastlanmamıştır. Çalışmamızda tüm suşlar kinopristin/dalfopristine de duyarlı bulunmuştur. Diğer antimikrobiyallere duyarlılıklar incelendiğinde hastane kaynaklı S.aureus suşlarının, toplum kaynaklı suşlardan ve metisilin dirençli suşların, metisilin duyarlı suşlardan antistafilokokal antimikrobiyallere daha dirençli olduğu anlaşılmıştır. Makrolid ve tetrasiklin grubu antimikrobiyallere olan duyarlılıklar toplum kaynaklı suşlarda hastane kaynaklı suşlara göre daha yüksek bulunmuş olsa da bu ajanların duyarlılıkları sadece MSSA suşlarında yüksek duyarlılık oranlarına yaklaşmıştır. Bunun yanında makrolid direnci açısından hastane kaynaklı suşlarda indüklenebilir MLSb direnç oranları toplum kaynaklı suşlardan daha yüksek olarak tespit edilmiştir. Diğer beta laktam olmayan antimikrobiyallerden fusidik asit, mupirosin ve trimetoprim-sülfametoksazole karşı hem MRSA, hem MSSA suşlarında toplum ve hastane kaynaklı olup olmadıklarına bakılmaksızın yüksek duyarlılık gözlenmiştir. Bu antimikrobiyaller topikal ve sistemik olarak kullanıldıklarında S.aureus’un etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde başarılı olacakları düşünülmektedir. Yine de bu yüksek duyarlılık oranlarının klinik göstergelerle desteklenmesi gerekmektedir. Böylece bu ajanların deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında tercih edilerek glikopeptid kullanımını azaltabilecekleri düşünülmektedir. Sonuç olarak tüm dünyada ve ülkemizde S .aureus’un neden olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tanısında mutlaka kültür alınmalı, kültürlerden izole edilen suşlarda metisilin direncinin yanı sıra alternatif tedavide yer alan antistafilokokal antimikrobiyallere olan duyarlılıklar da belirlenmelidir. Bu duyarlılık paternlerinin belirlenmesi, ampirik tedavi protokollerinin duyarlılık sonuçlarına göre yeniden gözden geçirilmesini sağlayacak, morbidite ve mortaliteyi azaltacak ve ülke genelinde ve hastanemizde yapılacak epidemiyolojik çalışmalara da katkıda bulunacaktır. 80 6. ÖZET S.aureus ülkemizde ve dünyada deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından en sık izole edilen etkendir. Bu çalışmada 2008-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ndeki hastaların deri ve yumuşak doku infeksiyonlarından izole edilen S.aureus suşlarının antimikrobiyallere duyarlılıkları toplum ve hastane kaynaklı olmalarına göre değerlendirilmiştir. Suşlar koloni morfolojisi, katalaz, tüp koagülaz, DNase testleri ve BBL Crystal ID System Gram Positive ID Kit ( Becton, Dickinson) ile tanımlanmıştır. Suşların antimikrobiyal duyarlılıkları disk difüzyon metodu ile belirlenmiş ve Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları’na CLSI göre değerlendirilmiştir. Yatan hastalardan 50, ayaktan tedavi gören hastalardan 50 S.aureus suşu çalışmamıza dahil edilmiştir. Örneklerin %37’si kadın, %63’ü erkek hastalara aittir. Çeşitli servis ve polikliniklerden gönderilen örneklerden izole edilen S.aureus suşları toplum kaynaklı ya da hastane kaynaklı olmalarına göre ayrılmıştır. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %62’si eritromisine, %68’i klindamisin ve spiramisine, %60’ı tetrasikline, %92’si trimetoprim-sülfametoksazole, %90’ı fusidik aside, %94’ü mupirosine duyarlı bulunurken, hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %36’sı eritromisine, %46’sı klindamisin ve spiramisine, %34’ü tetrasikline, %98’i trimetoprim-sülfametoksazole, %86’sı fusidik aside, %94’ü mupirosine duyarlı bulunmuştur. Suşların tümü kinopristin/dalfopristin, vankomisin, teikoplanin ve linezolide duyarlı bulunmuştur. Toplum kaynaklı S.aureus suşlarının %22’sinde iMLSb, %10’ unda cMLSb ve %6’sında M fenotipinde direnç gözlenirken, hastane kaynaklı S.aureus suşlarının %40’ında iMLSb, %14’ünde cMLSb ve %10’unda M fenotipinde direnç gözlenmiştir. Toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonu etkeni olan S.aureus suşlarında saptanan iMLSb ve cMLSb oranları hastane kaynaklılardan düşük bulunmuştur. S.aureus’un etken olduğu deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde kültür gönderilmesi ve izole edilen suşların antimikrobiyallere olan duyarlılıklarının belirlenmesi ve antimikrobiyal tedavinin bu duyarlılıklara göre düzenlenmesi hem 81 glikopeptid kullanımını azaltacak, hem de ulusal ve lokal ampirik tedavi politikalarına yön verecektir. 82 6-ABSTRACT S.aureus is the most isolated agent from skin and soft tissue infections in our country and in the world. In this study, the susceptibilities of S.aureus strains, which were obtained from skin and soft tissue infections of patients in Haydarpaşa Numune Education and Research Hospital between 2008-2009, to antimicrobials were assessed according to being community or hospital acquired. Strains were identified with colony morphology, catalase, tube coagulase, DNase tests and BBL Crystal ID System Gram Positive ID Kit (Becton, Dickinson). Antimicrobial susceptibilities of the strains were determined with disc diffusion method and assessed according to CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Fifty S.aureus strains from hospitalized patients and fifty S.aureus strains from outpatients were included to our study. 37% of included samples were obtained from women and 63% of them were obtained from men. S.aureus strains that were isolated from samples from several services and clinics were separated according to being community acquired and hospital acquired. Whereas the susceptibility rates of community acquired S.aureus strains were 62% to erytromycin, 68% to clindamycin and spiramycin, 60% to tetracycline, 92% to trimethoprim-sulphamethoxazole, 90% to fusidic acid, 94% to mupirocine, the susceptibility rates of hospital acquired S.aureus strains were 36% to erytromycin, 46% to clindamycin and spiramycin, 34% to tetracycline, 98% to trimethoprimsulphamethoxazole, 86% to fusidic acid, 94% mupirocine. All strains were found to be susceptible to quinupristin/dalfopristin, vancomycin, teicoplanin and linezolid. Whereas community acquired S.aureus strains had 22% iMLSb, 10% cMLSb and 6% M fenotype resistance, hospital acquired S.aureus strains had 40% iMLSb, 14% cMLSb and 10% M fenotype resistance. iMLSb and cMLSb rates determined in S.aureus strains that cause community acquired skin and soft tissue infections were found to be lower than the hospital acquired ones. 83 In the treatment of skin and soft tissue infections caused by S.aureus, culture sending and determining the susceptibilities of isolated strains to antimicrobials and improving the antimicrobial treatment according to these susceptibilities will reduce the use of glicopeptides and orient to national and local ampiric treatment policies. 84 7.KAYNAKLAR 1- Peacock S. Staphylococcus aureus. In:Gillespie S.H., Hawkey P.M. Principles and Practice of Clinical Bacteriology John Wiley & Sons, England, Second Edition 2005;73-98 2-Waldvogel FA: Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R . Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 2000:2069-2092. 3-Cengiz A.T. Staphylococcus. Ustaçelebi Ş. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji Kitabından. Güneş Kitabevi, Ankara; 1999: 339-346. 4- Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A. Staphylococcus and Related Organisms in: Medical Microbiology- Fifth Edition. Elsevier Mosby. 2005;221-236. 5- Vos P.D., Garrity G., Jones D., Krieg N.R., Ludwig W., Rainey F.A., Schleifer K.H., Whitman W.B. Bergey’ s Manual of Systematic Bacteriology. Second Edition. Volume 3 (The Firmicutes) 2009. 6- Livermore D.M. ß-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microb Rev 1995; 8:557- 84. 7-Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger P, Woods: Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6. baskı, Lippincott Williams & Wilkins, UK. 2006;624-648. 8-Boyle-Vavra S., Daum R.S.Community-acquired Staphylococcus aureus: the role of methicillin-resistant Panton–Valentine leukocidin Laboratory Investigation 2007; 87, 3–9. 9-Topçu Wilke A, Söyletir G, Doğanay M. Đnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitapevi, 3. baskı Đstanbul,2002;cilt 2: 1507-1516. 10-Freney J., Brun Y., Bes M. Staphylococcus lugdunensis sp.nov. and Staphylococcus schleiferi sp.nov., two species from human clinical specimens. International Journal of Systematic Bacteriology 1988; 38, 168–72. 11-Kluytmans J., van Belkum A., Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clinical Microbiology Reviews 1997; 10, 505–20. 85 12-Barrett F.F., McGehee R.F. Jr., Finland M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at Boston City Hospital. Bacteriologic and epidemiologic observations. N Engl J Med 1968; 279:441–448. 13- Jevons, M. “Celbenin”-resistant staphylococci. Br. Med. J. 1961;1:124–125. 14- Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillinresistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-6. 15-Hiramatsu K., Hanaki H., Ino T., Yabuta K., Oguri T., Tenover F.C. Methicillinresistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility, J Antimicrob Chemother 1997; 40(1):135-6. 16-CDC.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States.MMWR 2002;51 (26): 565-7. 17-Herwaldt L.A. Staphylococcus aureus nasal carriage and surgical-site infections. Surgery 2003; 134:S2–S9. 18- Lowry, F. 1998. Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J. Med. 339:520-532. 19-National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance System—data summary Overview of Staphylococcus aureus in Medicine 9 from October 1986–April 1996, issued May 1996. Am J Infect Control 1996; 24:380–388. 20-Noskin G.A., Rubin R.J., Schentag J.J. The burden of Staphylococcus aureus infections on hospitals in the United States: an analysis of the 2000 and 2001 Nationwide Inpatient Sample Database. Arch Intern Med 2005; 165:1756–1761. 21-Salgado C.D., Farr B.M., Calfee D.P. Community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis. 2003;36:131-139. 22-Hota B., Ellenbogen C., Hayden M.K., Aroutcheva A., Rice T.W., Weinstein R.A. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Skin and Soft Tissue Infections at a Public Hospital. Arch Intern Med. 2007;167:1026-1033. 23- Hunt C., Dionne M., Delorme M., Murdock D., Erdrich A., Wolsey D. Four pediatric deaths from communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus – Minnesota and North Dakota, 1997–1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 707–10. 86 24-Saravolatz L.D., Markowitz N., Arking L., Pohlod D., Fisher E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic observations during a community-acquired outbreak. Ann Intern Med 1982; 96: 11–16. 25-Herold B.C., Immergluck L.C., Maranan M.C. Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279(8):593-8. 26-Turnridge J.D., Bell J.M. Methicillin-resistant Staphylococcal aureus evolution in Australia over 35 years, Microb Drug Resist 2000;6(3):223-9. 27-Seybold U., Kourbatova E.V., Johnson J.G. Emergence of community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus USA 300 genotype as a major cause of health care associated blood stream infections. Clin Infect Dis 2006;42(5):647-56. 28-Witte W., Strommenger B., Cuny C., Heuck D., Nübel U. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus containing the Panton-Valentin Leukocidin gene in Germany in 2005-2006, J Antimicrob Chemother 2007;60(6):1258-63. 29-Tiemersma E.W., Bronzwaer S.L., Lyytikäinen O. European Antimicrobial Resistance Surveillance System Participants: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe 1999-2002, Emerg Infect Dis 2004;10(9):1627-34. 30- Fridkin S.K., Hageman J.C., Morrison M., Sanza L.T., Como- Sabetti K., Jernigan J.A., Harriman K., Harrison L.H., Lynfield R., Farley M.M. The Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. Methicillinresistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N. Engl. J. Med. 2005; 352:1436–1444. 31-CDC: Community-associated MRSA information for clinicians. Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html. 32-Saiman L., O’Keefe M., Graham P.L. III.,Wu F., Said-Salim B., Kreiswirth B. Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women. Clin Infect Dis 2003; 37: 1313–19. 33- Saunders A., Panaro L., McGeer A., Rosenthal A., White D., Willey B.M. , Gravel D., Bontovics E., Yaffe B., Katz K. A nosocomial outbreak of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus among healthy newborns and postpartum mothers. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol 2007;18(2):128-132. 87 34- Paez A., Skies D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: From the Hospital to the Community. Current Infectious Disease Reports 2008;10:14–21 35- Okuma K., Iwakawa K.,Turnidge J.D., Grubb W.B., Bell J.M., O’Brien F.G. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community. J Clin Microbiol 2002; 40: 4289–94. 36-Moran G.J., Krishnadasan A., Gorwitz R.J. Methicillin-resistant S.aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006, 355:666–674. 37-Frazee B.W., Lynn J., Charlebois E.D. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med 2005;45:311–320. 38- McDougal L.K., Steward C.D., Kilgore G.E., Chaitram J.M., McAllister S.K., Tenover F.C. Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. J. Clin. Microbiol. 2003;41:5113–5120 39- Patel M., Waites K.B., Moser S.A., Cloud G.A., Hoesley C.J. Prevalance of Inducible Clindamycin Resistance among Community- and Hospital-Associated Staphylococcus aureus Isolates. Journal of Clinical Microbiology 2006;2481-2484. 40- Naimi T.S., LeDell K.H., Como-Sabetti K. Comparison of community- and health care-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290:2976–2984 41-Gosbell I.B., Barbagiannakos T., Mercer J.L. South Western Area Pathology Service Staphylococcal Reference Facility Quarterly Report 4, First Annual Report Period: 8/10/02–30/9/03. South Western Area Pathology Service; 2003. Report No. 1. 42- Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., Everett E.D., Dellinger P., Goldstein E.J.C., Gorbach S.L., Hirschmann J.V., Kaplan E.L., Montoya J.G., Wade J.C. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406 43- CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute. Antimikrobik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları Ocak 2008 Doküman: M100-S18. 44- Batchelor F.R., Doyle F.P., Naylor J.H.C. Synthesis of penicillin: 6-Aminopenicillanic acid in penicillin fermentations. Nature. 1959;183:257. 88 45-Akova M., Kayaalp S.O. Beta Laktam Antibiyotikler1: Penisilinler. Kayaalp S.O., Tıbbi Farmakoloji Kitabından. Hacettepe-Taş Yayınları, 11. baskı. 2005;168. 46- Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Güncel Bilgiler Işığında Antibiyotikler. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. 2003. 47-Nakajıma Y. Mode of Action and Resistance Mecanisms of Antimicrobial Macrolids In: Omura S. Macrolide Antibiotics. Second Edition. Elsevier Science U.S.A. 2002;464-465. 48-Fiebelkorn K.R., Crawford S.A., McElmeel M.L., Jorgensen J.H. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J. Clin. Microbiol. 2003;41:4740–4744. 49-Fuchs P.C., Barry A.L., Brown S.D. Bactericidal activity of quinupristindalfopristin against Staphylococcus aureus: clindamycin susceptibility as a surrogate indicator. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:2880–2. 50- CLSI Aerop Üreyen Bakteriler için Dilüsyon Yönyemi ile Antimikrobik Duyarlılık Testleri Ocak 2008 Doküman: M07-A7. 51- CLSI Antimikrobik Disk Duyarlılık Testleri Đçin Uygulama Standartları Ocak 2006 Doküman: M2-A09. 52- Comite de l’Antibiogramme de la Societe Française de Microbiologie. Communique. Pathol Biol 1996; 44: 1-8 53- Moet G.J., Jones R.N., Biedenbach D.J., Stilwell M.G., Fritsche T.R. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). Diagnostic Microbiology and Infections Disease 2007;57:7-13. 54-Denton M., O’ Connell B., Bernard P., Jarlier V., Williams Z., Henriksen A.S. The EPISA study: antimicrobial susceptibility of Staphylococccus aureus causing primary or secondary skin and soft tissue infections in the community in France, the UK and Ireland. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61:586-588. 55- Jones M.E., Karlowsky J.A., Draghi D.C., Thornsberry C., Sahm D.F., Nathwani D. Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial therapy. International Journal of Antimicrobial Agents 2003;22:406-419. 89 56-Ho P.L., Chuang S.K., Choi Y.F., Lee R.A., Lit A.C.H., Ng T.K., Que T.L., Shek K.C., Tong H.K., Tse C.W.S., Tung W.K., Yung R.W.H. Community-associated methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus: skin and soft tissue infections in Hong Kong. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2008;61:245-250. 57-Adaleti R., Nakipoğlu Y., Taşdemir C., Kaya F., Ceran N., Taşdemir S. Metisiline Duyarlı Staphylococcus aureus Suşlarında Makrolid-Linkozamid-Streptogramin D, Ketolid ve Linezolid Direncinin Araştırılması. Flora 2008;13(4):189-193. 58-Çetin E., Kaya S., Taş T., Arıdoğan B., Demirci M. Cerrahi Alan Đnfeksiyonlarında Mikroorganizma Profili ve Antibiyotik Duyarlılık Durumu. ANKEM Derg. 2006;20(2):89-93. 59- Fluit A.C., Wielders C.L.C., Verhoef J., Schmitz F.J. Epidemiology and Susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus Isolates from 25 University Hospitals Participating in the European SENTRY Study. Journal of Clinical Microbiology 2001; 3727-3732. 60-Kim H.B., Jang H.C., Nam H.J:, Lee Y.S., Kim B.S., Park W.B., Lee K.D., Choi Y.J., Park S.W., Oh M., Kim E.C., Choe K.W. In Vitro Activities of 28 Antimicrobial Agents against Staphylococcus aureus Isolates from Tertiary-Care Hospitals in Korea: a Nationwide Survey. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004;1124-1127. 61- Huang H., Flynn N.M., King J.H., Monchaud C., Morita M., Cohen S.H. Comparisons of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Hospital-Associated MRSA Infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology 2006;2423-2427. 62- Skiest D.J., Brown K., Cooper T.W., Hoffman-Roberts H., Musa H.R., Elliott A.C. Prospective comparison of methicillin-susceptible and methicillin-resistant communityassociated Staphylococcus aureus infections in hospitalized patients. Journal of Infection 2007;54:427-434. 63-Davis S.L., Peri M.B., Donabedian S. M., Manierski C., Singh A., Vager D., Haque N.Z., Speirs K., Muder R.R., Robinson-Dunn B., Hayden M.K., Zervos M.J. Epidemiology and Outcomes of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. Journal of Clinical Microbiology 2007;1705-1711 90 64-Rohani M.Y., Raudzah A., Lau M.G., Zaidatul A.A.R., Salbiah M.N., Keah K.C., Noraini A., Zainuldin T. Susceptibility pattern of Staphylococcus aureus isolated in Malaysian hospitals. International Journal of Antimicrobial Agents 2000;13:209-213. 65- Szumowsky J.D., Cohen D.E., Kanaya F., Mayer K.H. Treatment and Outcomes of Infections by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at an Ambulatory Clinic. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; 423-428. 66-Arıdoğan A., Atasever L., Bal Ç. Klinik Örneklerden Đzole Edilen Staphylococcus aureus Suşlarının Antibiyotiklere Dirençleri. Türk Mikrobiyol. Cem. Derg. 2004;34:20-23. 67-Kurutepe S., Sürücüoğlu S., Gazi H., Teker A., Özbakkaloğlu B. Metisiline Dirençli ve Duyarlı Staphylococcus aureus Suşlarının Antibiyotiklere Direnç Oranları. Đnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection) 2007;21(4):187-191. 68-Altun B., Kocagöz S., Hasçelik G., Uzun Ö. Akova M. Ünal S. Çeşitli Hastanelerde Đzole Edilen Stafilokok Suşlarının Fusidik Asit ve Sık Kullanılan Diğer Antibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyoloji Cem. Derg. 2003;33:8-11. 69-Doğan Ö., Çırak M., Engin D., Türet S. Klinik Örneklerden Đzole Edilen Stafilokoklarda Metisilin Direnci ve Çeşitli Antibiyotiklere Đn-vitro Duyarlılıkları. ANKEM Derg. 2005;19(1):39-42. 70-Derbentli Ş. Stafilokoklarda Antibiyotik Direnci: 2003-2004 Türkiye Haritası. ANKEM Derg. 2005;19(Ek2):54-60. 71-Yurtsever S.G., Kurultay N., Çeken N., Yurtsever Ş., Afşar Đ., Şener G., Yılmaz N. Yara Yeri Örneklerinden Đzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıklarının Değerlendirilmesi. ANKEM Derg. 2009;23(1):34-38. 72-Şenbayrak S., Oğuzoğlu N., Şengöz A., Küçükercan M., Çobanoğlu F. Deri ve Yumuşak Doku Đnfeksiyonlarından Đzole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarının Fusidik Asit ve Mupirosin Duyarlılığı. Klimik Dergisi 2005;18(3):117-120. 73- Van Rijen M.M.L., Bonten M., Wenzel R.P., Kluytmans J. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61:254–261 91 74-Vardar G., Ünlü M., Yağmuroğlu A. Klinik Örneklerden Soyutlanan Staphylococcus aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokok Đzolatlarında Mupirosin Direnci. ANKEM Derg. 2006;20(4):222-225. 75- Chavez S., Bozdoğan B., Katz K., Bowlware K.L., Cushion N., Cavuoti D., Ahmad N., McCracken G.H., Appelbaum P.C. Inducible Clindamycin Resistance and Molecular Epidemiologic Trends of Pediatric Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus in Dallas, Texas. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2005;2283-2288. 76-Schreckenberger P.C., Ilendo E., RistowK.L., Incidence of Constitutive and Inducible Clindamycin Resistance in Staphylococcus aureus and Coagulase-Negative Staphylococci in a Community and a Tertiary Care Hospital. Jounal of Clinical Microbiology 2004;2777-2779. 77-Aktaş Z. Arıdoğan A., Kayacan Ç.B., Aydın D., Resistance to Macrolide, Lincosamide and Streptogramin Antibiotics in Staphylococci Isolated in Đstanbul, Turkey. The Journal of Microbiology 2007;286-290. 78-Doğruman F., Akca G., Aykan B., Sipahi A.B., Çağlar K. Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarında Kinopristin/dalfopristin, Linezolid Duyarlılıkları ve Makrolid-Linkozamid-Streptogramin B Direnci. Đnfeksiyon Dergisi(Turkish Journal of Infection) 2008;22(3):153-163. 92
