Slayt Başlığı Yok - gazi kbb
advertisement
Meniere Hastalarında Kontralateral Supresyonun Ölçümü Hazırlayan: Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Danışman Öğrt. Üyesi: Prof. Dr. Nebil Göksu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB A.D. Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Yükseklisans Program 2004 Ankara Meniere Hastalarında Kontralateral Supresyonun Ölçümü Hazırlayan: Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Danışman Öğrt. Üyesi: Prof. Dr. Nebil Göksu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB A.D. Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Yükseklisans Program 2004 Ankara İşitme Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreçtir. İşitme Fizyolojisi İşitme birbirini izleyen birkaç fazda gerçekleşir: • İletim- conduction (Ses dalgalarının atmosferden Corti organına iletilmesi. Mekanik bir olaydır). • Dönüşüm- transdüksiyon (Corti organında ses enerjisinin biyokimyasal olaylarla sinir enerjisine dönüştürülmesi). İşitme Fizyolojisi • Neural coding ya da relay (İç ve dış tüy hücrelerinde meydana gelen elektriki akım kendisi ile ilişkili sinir liflerini uyarır. Sinir enerjisinin frekans ve şiddetine göre değişik sinir liflerine iletilmesine denir). • Cognition ya da association (Tek tek gelen bu sinir iletimleri işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür. Bu olaya denir). İşitme Fizyolojisi • Baziller membran yukarı doğru hareket ettiğinde tüy hücrelerinin elektriki aktivitesi inhibe olur. • Baziller membranın maksimum değişim yeri, sadece sesin frekansına değil ayrıca sesin şiddetine bağlı bir fonksiyondur. İşitme Fizyolojisi • Düşük ses şiddetlerinde baziller membrandaki enerji kayıplarını karşılayan hareketli dış tüy hücreleri, kulağın frekans seçiciliğini ve duyarlılığını artırır. • Brownell ve ark., 1985’ de yaptıkları çalışmalarında; verilen elektriksel akımla dış tüy hücresinin boyunun değiştiğini, böylece işitme duyarlığının arttığını göstermişlerdir. Dış Tüy Hücresi • Siliaları tektorial membran içerisinde gömülüdür. • Baziller membran boyunca ilerleyen dalga hareketi ile tektorial membrana doğru hareket ederler. Dış Tüy Hücresi • İç tüy hücrelerinin aksine düşük şiddetteki sese karşı oldukça duyarlıdırlar. • Baziller membran cevabını keskinleştirerek güçsüz seslerin şiddetlerinin artırılmasında mekanik bir yükseltici rolü oynarlar. Dış Tüy Hücresi •Kokleanın aktif fonksiyonu, işitme duyarlılığının yaklaşık yaklaşık 50 dB’ lik değerini karşılar. •Dış tüy hücresi fonksiyonun total kaybı yaklaşık bu değerde işitme kaybına yol açmaktadır. İç Tüy Hücresi • • • • Tektorial membran içerisine gömülü değildir. Spiral laminaya daha yakın yerleşmişlerdir. Uyarılması endolenfin sıvı hareketine bağlıdır. Düşük şiddetteki seslere karşı duyarsız, farklı frekanslara göre ayarlanmışlardır. • Dış tüy hücrelerinin düşük şiddetteki vibrasyonları güçlendirmesi sonucu iç tüy hücreleri çok iyi frekans ayırdetme fonksiyonuna sahiptir. İşitme Fizyolojisi • Koklea’da bulunan periferik nöral hücre gövdesi, spiral ganglion nöronlarının santral çıkıntısı beyin sapındaki koklear nükleuslara gider. • Spiral ganglion’daki Tip I primer afferent nöronlar tüm afferentlerin %95’i, her biri tek iç tüy hücresinde sinaps yapar. • Tip II affrent nöronları %5 her biri 5-28 dış tüy hücresini innerve eder. İşitme Fizyolojisi • İşitsel yoldaki ilk istasyon koklear nukleuslar • Koklea ve 8. sinirdeki gibi tonotopik bir dizilim var. • İşitsel uyarana 8. sinir seviyesinde görülen sinir lifinin tek cevabına karşılık, koklear nukleuslarda en azından 6 farklı nöral cevap gösterilmiştir. Superior Olivary Complex (SOC) • • • • İşitsel yolun ilk çift taraflı etkileşim yeri Zaman ve şiddet ip uçlarına karşı duyarlıdır. Her iki kulağın kokleasından gelen bilgiyi alır. Başarılı bir lokalizasyon, lateralizasyon ve çift taraflı işlemleme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Superior Olivary Complex (SOC) SOC’de afferent işitsel yolun üç temel nükleusu; • Lateral superior olive (LSO) • Medial superior olive (MSO) • Medial trapezoid body (MTB); LSO’ya büyük uzantıları var, afferent işitsel yolun en önemli parçası. SOC içerisinde iki temel cevap ortaya çıkar: • LSO doğrudan uyaran şiddeti ile ilişkili • Uyarıcı-uyarıcı cevaplar • Başın bir tarafındaki sinyal ile diğer tarafındaki sinyalin karşılaştırılması • MSO’da oluşan uyarıcı-engelleyici cevap • Sol kulağa ulaşan uyaran sağ tarafın MSO’ni aktive ederken, sol kulağın MSO’ni inhibe eder. • MSO’ daki bazı hücreler varış zamanına karakteristik bir gecikme ile cevap verir, bu yüzden MSO iki kulak arasında sesin ulaşma zamanındaki çok küçük değişiklikleri ortaya çıkarır. • Kulaklar arası faz (zaman) farkı alçak frekanslı seslerin, kulaklar arası şiddet farkı ise yüksek frekanslı seslerin lokalizasyonu için temel mekanizmadır. Inferior Colliculus • LSO’dan çift taraflı innervasyonu alırken lateral lemniskus yoluyla koklear nukleustan indirekt bilgiyi alır. • Inferior Colliculus’da bulunan ve SOC’dakine benzer lokalizasyon fonksiyonunda kullanıldığı anlaşılan bazı nöronlar, kulaklar arası zaman ve şiddet farklılıklarına duyarlıdır. • Koklear nukleuslardan gelen frekans bilgisinin gönderildiği yerdir. • SOC’daki lokalizasyon işlemlemesi aracılığı ile faz ve şiddet bilgisini tekrar birleştirebilir. Medial Geniculate Body (MGB • • • • Thalamus’un nakledicisi Beyin sapının son duyu istasyonu Belirli bir tonotopik düzenleme Çok küçük şiddet farklılıklarına cevap veren nöronlar burada Medial Geniculate Body (MGB • Ventral parçası temporal lobun primer işitsel algı alanına, • Medial parçası temporal lobun diğer bölgelerine, • Dorsal parçası serebrumun assosiasyon bölgelerine bilgiyi gönderir. Cerebral Cortex • Serebral Korteks, temel olarak ipsilateral MGB yoluyla kontralateral kulaktan gelen inputu alır. • Baziller membran boyunca farklı bölgelerdeki frekans bilgisi, tonotopik harita, temporal lob’da primer işitsel algı alanında aynı şekilde bulunur. Cerebral Cortex • İşitsel algı alanı sütunlar halinde düzenlenmiştir ve sütunlar içindeki farklı nöronlar, farklı uyaran (frekans, şiddet farklılıkları) parametrelerini cevaplandırır. Cerebral Cortex • Serebral korteks’deki nöronlar, işitsel input özelliklerini tanımak için daha önceki işlemleme safhalarından çıkarılan ipsilateral ve kontralateral, temporal ve spektral bilgiyi kullanmaktadırlar. Efferent İşitsel Yolların İşitmeye Etkisi • Effernet işitsel yollar korteks’ten koklea’ya devam eden bir nöronlar zinciri • Olivokoklear sistem, en çok çalışan parçası • Üst efferent yollar işitsel korteks’ten başlar, • Medial Geniculate Body ve Inferior Colliculus’u da içeren orta beyin bölgelerine iner. Efferent İşitsel Yolların İşitmeye Etkisi • Alt efferent yollar; Inferior Colliculus’tan SOC’e iner. • Bağlantılar SOC’da bulunan nukleuslara ulaşır. • Korteks’in elektriksel uyarımı, alt işitsel sistemdeki birimlerde eksitasyon ya da inhibisyona yol açar. Olivocochlear Efferent Sistem Olivokoklear efferent sistem; beyin sapında SOC’in daha büyük olan temel nukleuslarının çevresinde periolivar ya da preolivar (trapezoid body nukleusları) nukleuslar olarak tanımlanan küçük bir nöron kümesidir. Olivocochlear Efferent Sistem • SOC’ten kokleaya uzanan olivo-koklear sistemin morfolojik olarak farklı iki parçası vardır. Sahley’in belirttiğine göre, iki efferent bölünmenin morfolojik farklılıkları ilk olarak 1942’de Rasmussen’in yaptığı çalışmalarla bulunmuştur. • Olivokoklear demet; Rasmussen bandı olarak da isimlendirilir. Lateral Efferent Lifler • Miyelinize olmayan ince liflerdir. • LSO’den çıkar, özellikle ipsilateral olarak gider ve iç tüy hücrelerine yakın koklear afferent nöron dendritleri ile sinaps yapar. Medial Efferent Lifler • Daha büyük ve miyelinize • Kontralateral olarak uzanırlar • MSO’den çıkar, orta hatta (IV. Ventrikül tabanında) çaprazlaşır ve korti organındaki dış tüy hücrelerinin altına sinaps yaparlar. • Bu çaprazlaşma yüzünden medial olivokoklear nöronlar, her iki koklea’nın karşılıklı dayanışmasını fasilite eden bir yol sağlar. Olivocochlear Efferent Sistem • Olivokoklear nöral aktivite dış tüy hücrelerinin uyarılabilirliğini kontrol eder. • Efferent aktivite baziller membranın mekanik özelliklerini değiştirebilir. • OCB; inferior vestibüler sinirle cochlea’ya gider(Bodian 1980). • Liflerin aktivitesi sonucunda dış tüy hücrelerinin dolayısıyla da baziller membranın mekanik özelliklerini etkileyen transmitter maddeler (ör. Asetilkolin) serbest bırakılır. Olivocochlear Efferent Sistem • Lateral olivokoklear sistemin, afferent sinir lifi deşarjlarının postsinaptik kontrolü ile ilişkili olduğu böylece koklear nukleuslara ve santral sinir sistemine girişi kontrol ettiği düşünülmektedir. • Medial olivokoklear sistem ise, aktif mikromekanik özellikleri kontrol ettiği için seçici akustik amplifikasyon aracılığıyla işitsel sistemin frekans seçici özelliği ve yüksek duyarlılığından sorumludur. MOC sistem aracılığıyla oluşturulan dış tüy hücrelerinin mikromekanik özelliklerindeki değişiklikler, gürültüde sinyal bulmayı geliştirir ve koklear sinyalgürültü oranı etkili bir şekilde artar. Otoacoustic Emission (OAE) • İlk olarak 1978 yılında Kemp tarafından tanımlanmıştır. • Spontan olarak ortaya çıkan veya kokleaya giren akustik bir uyarana kokleanın oluşturduğu cevaptır. Otoacoustic Emission (OAE) • • • • Objektif, Uygulaması kolay, Hızlı ve non-invaziv, Sadece işitmesi normal veya normale yakın olan kişilerde uygulanabilen bir test yöntemidir. • Dış tüy hücrelerinin, baziller membran vibrasyonunu artıran motor elemanlar olması pozitif geri bildirimin temelini oluşturmaktadır. OAE Sınıflandırması 1- Spontan OAE 2- Evoked OAE: a- Transient Evoked OAE (TEOAE) b- Distortion Prouduct OAE (DPOAE) c- Stimulus Frequency OAE (SFOAE) Spontan Otoacoustic Emission (SOAE) • Dış akustik uyaran olmaksızın kokleadan doğal olarak elde edilen sinyallerdir. • Çok duyarlı bir mikrofon ile normal bir kulaktan bir ya da daha fazla frekansta 10- 15 dB amplitüdlere ulaşan spontan emisyonlar kaydedilebilir. • En yaygın frekans aralığı 1000- 3000 Hertz (Hz) dir. • Normal orta kulak ve koklear fonksiyonu gösterir • Duyu bozukluğu olan frekans bölgelerinden kaydedilemez. Kadınlarda erkeklerden daha yüksek • Normal populasyonun %50 ’sinde • SOAE’nun yokluğu, koklear disfonksiyon anlamına gelmez. Transient Evoked OAE (TEOAE) • Klik ya da ton patlamaları şeklindeki çok ani uyaranlara cevap olarak ortaya çıkan emisyondur. • Normal işitmesi olan yetişkinlerde 500- 4500 Hz bölgesi içinde bulunur. • Genellikle 1- 2 kHz civarında en büyük olarak gözlenmektedir. • Bebekler ve çocuklardan elde edilen TEOAE seviyeleri yetişkinlerden elde edilenden daha büyüktür. Distortion Prouduct OAE(DPOAE) • Temel ses olarak tanımlanan iki eş zamanlı saf ses uyarana cevaben oluşan emisyondur. • Alçak frekans (f1) temel sesin seviyesi L1, yüksek frekans (f2) temel sesin seviyesi L2 olarak gösterilmektedir • Kullanılan uyaran genellikle f2-f1 ve 2f1-f2 şeklinde verilmektedir ve f2f1 oranı yaklaşık olarak 1,22 civarında olduğu durumlarda sağlıklı ölçümler yapılabilmektedir. • Klinik uygulamalar için en uygun DPOAE uyaran şiddeti (L2=L1-1015 dB) 50-70 dB SPL • Uyaran verildikten sonra kulak kanalındaki enerjinin spektral analizi yapılmaktadır. Stimulus Frequency OAE (SFOAE) • Düşük şiddet seviyesinde sabit bir saf ses uyaranı verilmesiyle elde edilen emisyon ölçümüdür. • Daha çok araştırma için kullanılır. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • Efferent işitsel sistem aktivasyonun fonksiyonel etkisi, dış tüy hücreleri yoluyla koklear aktivite inhibisyonudur. • Supresyonun olmaması, efferent işitsel sistemin disfonksiyonunu gösteren patolojik bir bulgudur. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • Korti organında bulunan tüy hücreleri, efferent sistemin olivokoklear demeti ile innerve edilmektedir. • Başlangıçta koklear aktivite, elektrokokleografi teknikleri ile ya da işitsel sinirden direk kayıt ile ölçülmekteydi. • Hall’ın belirttiğine göre 1956’da Galambos ve diğer araştırmacılar; efferent sistemin beyin sapı seviyesindeki elektriksel stimulasyonun ya da kontralateral akustik stimulasyonun supresyonuna yol açtığını açıkça göstermişlerdir. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • Olivokoklear demet fonksiyonu ile ilgili ilk çalışmalar IV. ventrikül tabanının yüzeyine yakın olarak elektrik uyaranı kullanılması ile yapılan hayvan deneyleridir. • Efferent işitsel sistemin uyarımı sonucunda; yuvarlak pencereden kaydedilen aksiyon potansiyellerin amplitüdlerinin azalması, işitsel sinir ve endokoklear potansiyelin deşarj hızının azalması ve koklear mikrofonik aktivitesinde artma gibi bulgular elde edilmiştir ve daha sonra bu bulgular insanlarda da ispatlamıştır. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • Efferent yollar, kimyasal ya da cerrahi olarak kesilmesi ile çalışmaz hale getirildiği zaman, inhibitör etkiler ortadan kalkmaktadır. • OAE için medial efferent sistem çok daha büyük bir öneme sahiptir. • Medial olivokoklear sistemin çaprazlaşmayan lifleri her iki koklea arası yolu oluşturur, böylece bir kulaktaki sesin diğer kulaktaki cevapları etkilemesi sağlanmış olur. • Bu olay çift taraflı koklear etkileşim olarak adlandırılır, OAE ölçümünde non-invaziv olarak kontralateral gürültü yoluyla ortaya çıkar ve dış tüy hücreleri tarafından oluşturulduğu düşünülmektedir. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • Medial olivokoklear sistem, kontralateral akustik uyaran tarafından aktive edildiğinde, spontan ve uyarılmış OAE amplitüdlerinin her ikisinde de bir azalma şeklinde gözlenmektedir. • Çalışmalar kontralateral ses uyaranı ile efferent sistemin bu aktivasyonunun basiller membran tuning’ini ve OAE’u değiştirebileceğini göstermektedir. • Kontralateral uyaran ile uyarılmış OAE amplitüdündeki kontralateral azalma ile çaprazlaşmayan medial olivokoklear efferent aktivite değerlendirilmektedir. Otoacoustic Emission’un Supresyonu • OAE supresyonunda kontralateral sinyal (en etkilisi gürültü), göreceli olarak daha düşük şiddet seviyelerinde verilmektedir. • Kontralateral sinyal seviyesi; OAE’nun kayıt edildiği kulağa geçebilecek ve ayrıca bir akustik stapedial refkeks ortaya çıkarabilecek şiddet seviyesinin altındadır. Meniere Hastalığı • Membranöz labirentin bir hastalığıdır. • Nöbetler şeklinde gelen baş dönmesi krizleri (episodik vertigo), • Başlangıçta dalgalanmalar gösteren sonradan sabitleşen sensorinöral işitme kaybı, • Tinnitus, • Bazı vakalarda görülen ve nöbetlerin habercisi olan kulaklarda dolgunluk ve basınç hissi (fullness) ile karakterizedir Meniere Hastalığı • Klasik meniere – Fluktuan sensörinöral işitme kaybı, – Fluktuan tinnitus: Düşük frekans – Etkilenen kulakta dolgunluk hissi olur. – Tinnitus, dolgunluk hissi ve duyma azalması şiddetlendiği zamanlarda 30 dakika ile 2 saat süren bir epizodik vertigo atağı • Kohlear Menier Hastalığı – fluktuan sensörinöral işitme kaybı ve tinnitus • Vestibüler Menier Hastalığı – episodik vertigo ve kulakta dolgunluk hissi • Lermozey Sendromu – giderek artan tinnitus, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi epizodik bir vertigo atağı ile son bulur, “işittiren baş dönmesi” • Tumarkin krizi (drop atağı) Meniere Hastalığı ve OAE • Otoakustik emisyonların Meniere hastalığına uygulanması ile en az 2 farklı OAE patterni olduğu saptanmıştır; • Meniere hastalığına sekonder sensorial işitme kaybı olan hastaların çoğunda (tipik olarak düşük frekanslarda bazen yüksek frekanslarda da kayıp olur) OAEler anormaldir ve 25-30 dB üzeri kayıpla beraber OAE aktivitesi saptanmaz. • Meniere’li bazı hastalarda normal hatta beklenenden daha yüksek amplitüdde OAE (DPOAE ve TOAE) ölçümleri 30 dB üzeri eşiklerde hatta 60 dBe varan eşik yükselmeleriyle beraber görülür. Meniere Hastalığı ve OAE •Atipik olarak belirgin OAE aktivitesi gösteren Menier hastaların oranı bilinmemektedir. •Probst ve Jharris 30 dB üzeri kaybı olan 31 meniere hastasının 2sinde bunu saptamıştır. •Skashita Bartoli ve Van Huffeln ise hastaların üçte birine varan yüksek oranlarında 30 dB kayba rağmen TEOAE varlığı saptamıştır. •Ohlms, Lonsbury-Martin Van Huffeln DPOAE için de 40 dB üzerinde kayıpda ölçüm yapıldığını göstermişler •Bu bulgular birden fazla spesifik koklear bölge tutulumuna işaret ediyor olabilir. Meniere Hastalığı ve OAE • Selektif olarak iç tüy hücreleri, dış tüy hücreleri veya her ikisinin tutulumu OAE paternindeki bu farklı grupların bulunmasını açıklar. • İşitme kaybına rağmen belirgin OAE ölçümü yapılması spesifik olarak iç tüy hücre tutulumu olan ancak dış tüy hücrelerin sağlam kaldığı spesifik hasar ile açıklanabilir. Meniere Hastalığı ve OAE • Görünürde unilateral Meniere hastalarının bazılarında işitme eşikleri normal olmasına rağmen sağlam görünen kulakta klinik olarak odyometri ile gösterilemeyen hasar OAE ile gösterilebilir. • Bilateral tutulum gösteren gizli hastalık OAE anormalliği ile önceden ortaya çıkarılabilir. Literatür’de Contralateral Suppression 1- Willliams ve ark., Scand Audiol 1993,”Effects of contralateral Acoustic Stimulation on Otoacoustic Emissions Following Vestibular Neurectomy” • • • • 43 yaşında bayan hasta. 7 yıldır unkompanse labirentin bozukluğu varmış. Rekürrent vertigo atakları ilk atağı takiben devam etmiş. Saf ses eşikleri, timpanometri, ABR, refleksleri normal. Kalorik testte sol kanal paralizisi, N CT. • Retrolabirentin selektif sol vestibüler nörektomi yapılmış. • Testler preop, postop yapılmış. Tüm testlerde bilateral değişiklik izlenmemiş. •OAE’lar her iki taraftan preop., postop elde edilmiş. •Efferent yanıtda ise sağlam tarafta cls oluşurken 25dB SL ile 1.3 dB gürültüsüzün amplitüdünün %22.4’ü kadar amplitüd, 45 dB SL ile 1.8 dB %28.2 total ortalama emisyon amplitüdüne neden olmuş. •Operasyon tarafında ise %3-7.16 azalma görülmüş ve ihmal edilebilir seviyededir denmiş. •Ve karşı taraftaki sesin seviyesi ile orantılı değil denmiş. •Teknik: OAE ölçümü; ILO 88’le ölçüm yapılmış, situmulus olarak 81 ve 61 dB SPL kullanılmış. •Efferent test prosedürü; Madsen OB 802 odyometre TDH 39 kulaklık kullanılmış. •Hastanın OAE uygulanan tarafın karşı kulağı için beyaz gürültü için eşiği ölçülmüş. Ve gürültü için SL’ın 5,15,25,35,45 dB üzeri (30-70 HL), ses kullanılmış. •10 defa 60 click uyarımlı OAE yanıtı ortalaması alınmış ve contınue beyaz gürültü alternatif defalar verilmiş. •OAE amlitüdü post stimulus 5-20 msn süre aralığında ve reproducibilite %50’nin üzerinde olan emisyonlar ölçülmüş. •Gürültülü ve gürültüsüz ölçülen total emisyon amplitüdleri karşılaştırılmış. Sonuç: •Retrolabirentin nörektomi inf. Vestibüler sinir liflerinin kesilmesi demektir. •Bu lifler medial ve lateral efferent bundle’ı taşır. •Kontralateral akustik situmulasyon dış tüy hücreleri (dth), innerve eden medial efferent sist. aktivasyonu yoluyla OAE amplitüdünü innerve eder. •Medial efferent sist. dth’in sese biyomekanik yanıtını değiştirir. •Dth’ler tektorial ve baziller membrana bitişiktirler. •Hareketlerindeki değişiklik koklear partisyonu hareketini etkileyerek sensory hair cell’lerin (iç tüy hüc.), lokal mekanik input’unu değiştirebilir. •Böylece efferent sinir ve sinirin gittiği dth bir motor birim gibi hareket ederek karşıya geçen medial lifler vasıtasıyla interkoklear feedback yoluyla reseptör hüc. inhibe ederler. •Bu hastada pure tone eşikleri nörektomi sonrası 5-15 dB azalmış. •Bu durum koklear yanıtın efferent inh. kalkmasına bağlanmış. •N kulakta da eşik azalmış. •Sebebi; interaural interaksiyonun değişmesine bağlı denmiş? •Kontralateral efferent etkinin akustik refleksin bilat. aktivasyonuna ve OAE’nun kokleadan DKY’na azalmış iletimine bağlı olduğu öne sürülmüş. •Bunu ortadan kaldırmak için refleks eşiklerinin altında uyarı (hem gürültü hem de OAE situmulusu) kullanılmış. •Bu hastalarda refleks eşiğinin altında etkileşim tam olarak dışlanamaz, ancak nörektomi sonrası supresyonun ortadan kalkması bunun akustik refleks dışı nedenle olduğunu kanıtlamaktadır denilmiş. 2- Williams ve ark., Acta Otolaryngol (Stockh) 1994, ”Effects of Olivocochlear Bundle Section on Otoacoustic Emissions in Humans: Efferent Effects in Comparison with Control Subjects” • Bu çalışmada, nörektomi hastalarında deefferentasyonun (efferent sist. kesilmesi) otoakustik emisyonlar ve interaural supresyon üzerine etkisinin incelenmesi ve sonuçların normal kişilerle ve benzer bir cerrahi uygulanmış serebellopontin köşede vestibülokoklear sinirin vasküler dekompresyonu gerçekleştirilmiş fakat sinir kesisi yapılmamış kontrol cerrahi grubuyla sonuçların karşılaştırılması amaçlanmış. •Kontrol grubu, retrolabirintin cerrahi prosedürlerin OAE’ ların interaural inhibisyonu üzerine etkisini araştırmaya yarayan bir araç olmuş. •Sonuçlar insanda kontrolateral düşük orta seviyede gürültüyle sağlanan olivokoklear efferent sistemin koklear yanıtların kontrolünde inhibitör bir rolü olduğuna işaret etmektedir. •Bu fonksiyon, öngörülebileceği üzere OAE’ ların üretiminde temel önem arzeden dış tüy hücrelerin aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Materyal metod Kontralateral akustik situmulasyonun click evoked OAE’ lar üzerine etkisi aşağıdaki populasyonlardan seçilen üç hasta grubunda çalışıldı; 1- Normal sağlıklı gönüllüler 2- Retrolabirintin cerrahi uygulanan vestibüler nörektomi hastaları ki bu grupta vestibüler sinirin kesilmesi sonucu efferent olivokoklear bundle da kesilmiştir. 3- Vasküler dekompresyon hastaları ki bunlar sinir kesisi yapılmadan benzer cerrahi yaklaşımla 8. sinir dekompresyonu yapılmış cerrahi kontrol grubunu oluşturmaktadır. Bu hasta populasyonlarından seçim aşağıdaki profillere göre yapılmıştır: 1- Normal kişiler; otoskopik bulguları normal, işitme saf eşikleri 20 dB HL den iyi (0.25- 8 kHz) ve normal timpanometri bulguları olan sağlıklı gönüllüler. İpsi ve kontra normal işitme eşikleri olan 8 hasta (22- 43 yaş arası, 2 erkek 6 kadın). Bu hastalarda 80- 86 dB SPL tepe situmulus seviyelerine yanıt olarak tüm nonlineer yanıt için( 2.5- 20 msn), 8- 22 dB SPL amplitütde TOAE’lar bilat. mevcutmuş. 2- Vasküler dekompresyon hastaları; normal(N) otoskopik bulgular, işitmeleri birbirini izleyen en az iki frekansta 35 dB’den iyi, ABR N, CT N, atipik meniere benzeri semptomlar, dengesizlik ve uğultu şikayetleri var. Fakat işitmede flutuasyon yok. Medikal tedaviye dirençli. CT airmeato grafi ile gösterilen vasküler loop cerrahi sırasında komfirme edildi, 2 erkek 1 bayan 3 hasta. 3- Vestibüler nörektomi hastaları (N otoskopi, N timpanometri, işitme eşikleri birbirini izleyen en az iki frekansta 35 dB’den iyi, ABR N, CT N. Kalorik testte kanal paralizisi gösterilmiş hastalar. 72 hastanın yarısından fazlasında 35 dB’den iyi eşik preop saptanmış. Bu hastaların 2 tanesi postop bulunmuş ( 32 ve 43 yaşında kadın hastalar). TOAE Prosedürleri TOAE otodinamik Ltd. ILO88 akustik emisyon analizörü ile kaydedilmiş (Kemp 1990). Spektral analizle amplitüt ölçümleri sistem tarafından yapılmış. OAE yanıtları: 260 click ortalaması alınarak, tepe situmulus seviyeleri 88 dB SPL ile 61 dB SPL olacak şekilde artifak rejeksiyon özellik kullanılarak ve kullanılmayarak ve takiben efferent test prosedürleri uygulanarak alınmış. Prob pozisyonu kayıt işlemi test kulağında tamamlanana kadar değiştirilmemiş. Effernet Test Prosedürü •Kontralateral situmulus; Madsen OB 802 odyometrisi TDH39 kulaklık aracılığıyla üretilen beyaz gürültüymüş. •Hastaların beyaz gürültüyü algılama eşikleri her kulak için ölçülmüş. •ILO88 OAE cihazı, 61 dB SPL ( 2 dB) tepe resepsiyon seviyesinde OAE click situmulusu oluşturacak şekilde ayarlanmış. •Böylece orta kulak refleksleri interferansı minimalize edilmiş. Sonuçlar: •Normal 8 hastada cls gözlenmiş, ortalama %26.9 45-55 dB SL’de, %14.5 30-40 dB, %8.1 15-25dB. 1-2.5 kHz frekansta en çok supresyon olmuş. •Nörektomililerde, 2 hastanın; 1. vakada; cls aynı izlenmiş. N tarafta %13.9 25 dB SL’de azalma izlenmiş. Kesi tarafında % 4.5 25 dB SL azalma olmuş. 2. Vakada % 11.9 25 dB de N taraf, %0 25 dB SL’de kesi tarafında azalma olmuş. Max. inh. 35 dB SL’de %7.7, N’lerin aralığının 2 standart deviasyon dışındaymış. •Dekompresyonlularda; İki kulakta karşılaştırılabilir seviyedeymiş ve cls mevcutmuş,%10.87 30 dB SL, %31.61 45 dB SL’de ortalama değerler. İki kulakta karşılaştırılabilir seviyedeymiş ve cls mevcutmuş. 3- Quaranta ve ark., Acta Otolaryngol 2000,”Paradoxical Effects of Contralateral White Noise on Evoked Otoacoustic Emissions in Ears with Acoustic Neuroma” • Bu çalışmada tek taraflı akustik nörinomlu 2 hasta, 40 dB SL beyaz gürültü verilip 10 normal işiten kişiyle karşılaştırılmış. • 59 yaş preop., sağ, 10mm intra ve extrameatal akustik nörinomu var. Progressive işitme kaybı, ara ara tinnitus, 47 dB işitme eşiği, %30 konuşmayı ayırtetme, akustik refleks eşiği sağda yok solda 90 dB’in üzerinde. TEOAE bilat. mevcut. Solda OAE amplitüdü cls ile azalıyor sağda artıyor. • 38 yaş erkek preop., sağ, 20 mm intra ve extrameatal akustik nörinomu var. Aşağı inen SNİK. Hasta kulağın saf ses ortalaması 17 dB, SD %100, beyin sapı kompresyonu var. ABR solda N, sağda dalga 5 yok. Bilat. TEOAE var. Solda OAE amplitüdü cls ile azalıyor sağda artıyor. Literatürde; •%27-57 akustik nörinomda TEOAE ölçülebiliyormuş (1995’de 1 vaka daha var). •Cls etkisi yok ya da azalmıştır (Maurer 1995). •Fakat burada tersi gösterilmiştir. •Paradoksik olarak açıklamasında patalojik adaptasyonu öne sürmüş??. •Literatürdeki diğer makalede sonuçlar cls de olmaması ya da normale göre azalması şeklinde çıkmıştır. 4- Parthasarathy, J Am Acad Audiol 2001, ”Aging and Contralateral Suppression Effects on Transient Evoked Otoacoustic Emissions” • Her yaş grubunda 5 hasta olmak üzere 20-79 yaş arası 30 kişide kontralateral geniş bant gürültü kullanılarak TEOAE ölçümleri • 40,50, 60, 70 dB HL geniş bant gürültü • İşitme tümünde 20 dB ve daha iyi, 250-8000 Hz frekanslarda, impedanslar N, Tip A • Gürültünün 40-70 dB’ler arası 10’ar dB’lik artışı • OAE’daki supresyon 0.5’den 3.5 dB SPL’e çıkmış, 60-69 ve 70-79 yaş grubunda bu olmamış. • 60- 70 dB’de cls 20-59 yaş gruplarında 6079 yaş guplarına göre istatistiksel olarak manalı supresyon olmuş. • Her hasta için 1.5 saat süre ayrılmış. •Çalışmaya dahil edilme kriteri; 1- Fiziksel ve nörolojik olarak N 2- Ailede işitme kaybı ve nörolojik problem olmaması 3- Ototoxik ilaç, aşırı gürültüye maruz kalma, orta kulak hastalığı ve işitme kaybı yapacak metabolik hast. olmaması 4- Otoskopik olarak N DKY ve zar 5- 250-8000 Hz arası N işitme 6- Speech discrimination her iki kulakta %90 ve daha iyi 7- N impedans 8- Her iki kulakta TEOAE alınması •Daha iyi işitme eşiği olan kulak test için alınmış, eşitse rastgele seçilmiş •Tüm testler ses yalıtımlı, çift duvarlı gürültü izolasyonlu odada yapılmış. •TEOAE konvansiyonel nonlineer click, 80 dB SPL 50 click/sn tekrar hızıyla (stimulusun özelliği), 260 kabul edilmiş click analizlenmiş. •Stimulus stabilitesi %80’inin üzerinde tutulmuş. •Reproducibilite %70 ve daha iyiyse ortalamalar kabul edilmiş. •Gürültüyle ve gürültüsüz 40- 70 dB arası 10’ar dB artışlarla OAE yapılmış. •Grason- Stadler 33 midle ear analyzer gürültü için kullanılmış. •Orta kulak kası reflexinin etkisini kaldırmak için en fazla 70 dB gürültü kullanılmış. •ILO 88’in tam oktave power analizi programı kullanılarak TEOAE dB SPL cinsinden ifade edilmiş. •Sonra gürültü ile olan emisyondan gürültüsüz emisyon değeri çıkarılarak aradaki fark dB cinsinden hesaplanarak çalışma sonuçları ifade edilmiş. Sonuç; •Kontralateral geniş bant gürültünün medial olvokoklear sistemi aktive ettiği ve yaşın bir fonksiyonu olarak TEOAE amplitüdlerini suprese ettiği gösterilmiş. •Yaşlanma ile birlikte gürültüde konuşmayı anlamanın giderek zorlaşması durumu, dış tüy hücrelerinin efferent kontrolünün yaşlanma ile fonksiyonel olarak bozulması ile açıklamış. 5- Yılmaz S., Doktora Tezi 2004, “Normal İşiten Kişilerde Maskeleme Seviyesi Farkı Testi ve Kontralateral Supresyona Yaşın Etkisi” • Çalışmaya 10-69 yaş arasında, otoskopik bulguları normal ve sosyal seviye farkı gözetilmeyen 53 kadın ve 48 erkek toplam 101 birey dahil edilmiştir. • 125-6000 Hz arasında işitme eşikleri 25 dB HL’den daha iyi olan kişilere, testler bilateral yapılmış, toplam 202 kulak değerlendirmeye alınmıştır. •Konuşmayı ayırt etme skorları %88 ve daha iyi, koklear hassasiyetleri olmayan, •Orta kulak basınçları 50 mm H2O, •Her iki kulaklarında TEOAE’ları mevcut olan, •Ototoksik ilaç kullanımı, gürültüye maruz kalma, metabolik hastalık, öz geçmişinde işitme kaybı olmaması kriterlerini içeren bireyler. TEOAE Ölçümleri ve Supresyon: • Otodynamics ILO88 DPOAE V5,6y versiyonu kullanılmış. • Ölçüm; 1-5 kHz arasında nonlineer, 80mikrosn. Süreli 83 3 dB SPL şiddetindeki 260 klik uyaran ile yapılmış. • Kriter olarak dalganın yeniden üretilme yüzdesini (wave reproducibility) %70 ya da daha büyük, uyaran stabilitesinin %80’den daha büyük olması dikkate alınmış. • TEOAE gürültüsüz ve 40 dB SL speech noise verilerek kaydedilmiş. •Kontralateral uyaran şiddeti stapedial refleks oluşumuna neden olmayacak seviyede verilmiş. •OAE supresyonunu ortadan kaldırmak için geniş bant gürültü, dar bant gürültü ve saf sesten daha iyidir (Hall 2000). •Gürültü uyaranı Interacoustics AC-5 klinik odyometre ve Ear Tone 3A insert earphone ile verilmiş. • Supresyon miktarı gürültüsüz TEOAE ölçümünden gürültülü TEOAE ölçümünün çıkarılması ile bulunmuş. Bu çalışmada bireylere, Maskeleme Seviye Farkı (MSF) ve Gürültüde Konuşmayı Ayırt Etme (GKAE) testleri uygulanmış. MSF Testi •Bireylerin hava kemik yolu işitme eşikleri değerlendirildikten sonra her iki kulağa 500 Hz’de saf ses sinyal ve merkezi 500 Hz’de darbant gürültü gönderilmiş. •Maske gürültüsünün şiddeti, etkili maske seviyesi olan 50 dB HL yaklaşık olarak 63 dB SPL’de sabit tutulmuş. GKAE Testi •Industrial Acoustic Company (IAC) Inc. sessiz odalarında Grason- Stadler GSI 61 klinik odyometre ile TDH –39 standart kulaklıklar MX41/AR kılıf kullanılarak yapılmış. •Önce sessiz ortamda konuşmayı ayırt etme testi uygulanmış daha sonra +10 dB sinyal gürültü oranı ile gürültüde konuşmayı ayırt etme testi tekrar edilmiş. •GKAE skoru her iki kulak için % olarak elde edilmiş. •Gürültü ve sessiz ortam arasındaki doğru skorlarının farkı; Fark Skoru = % doğru kelime (sessiz) - % doğru kelime (gürültü), formülü ile hesaplanmış. Sonuçlar: • Gürültüsüz TEOAE amplitüdleri yaş grupları ile karşılaştırıldığında, yaş ilerledikçe TEOAE’nun azaldığı görülmüş. • 50- 59 yaş grubunda TEOAE amplitüdleri daha küçük yaş gruplarına göre istatiksel olarak daha düşük ve anlamlı bulunmuş. •Bireylerden elde edilen TEOAE verileri karşılaştırıldığında 4-5 kHz’lerdeki değerler 1,2,3 kHz’lerdekine göre daha düşük ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. •Elde edilen supresyon değerlerinin de yaş ilerledikçe düştüğü ama istatiksel olarak anlamlı olmadığı izlenmiş. •Sağ ve sol kulak arasında anlamlı fark bulunamamış. MSF Sonuçları; 10-19 ve 60-69 yaş aralığındaki değerlerin ortlamaları diğer yaş gruplarına göre daha yüksek bulunmuş. GKAE Sonuçları; 60-69 yaş grubundaki değerlerin diğerlerine göre istatistiksael olarak daha düşük, fark skorlarının ise daha yüksek olduğu bulunmuş. Sağ ve sol kulaklar arası anlamlı fark bulunamamış. •MSF-Supresyon: Supresyon değeri azalırken MSF değerlerinin arttığı ve 1 kHz’de istatiksel olarak anlamlı olduğu, •GKAE-Supresyon: GKAE skorları arttıkça supresyon miktarlarının da arttığı ve 1 kHz’de her iki kulakta, 2 kHz’de sadece sol kulakta istatiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuş. •MSF-GKAE: Her iki kulak için MSF ve GKAE skorları arasında anlamlı bir ters orantı olduğu, GKAE arttıkça MSF’nin düştüğü izlenmiş. 6- Jacobson , Laryngoscope 2003, “Contralateral Suppression of DPOAE Declines with Age: Acomparison of Findings in CBA mice with Human Listeners” • 56 fare üzerinde beyaz gürültü kullanarak medial olivokoklear efferent sistemin yaşla ilgili değişikliklerini araştırmışlar ve DPOAE’nun yaşla birlikte azaldığını göstermişler. • Bu azalmanın kokleadaki tüy hücreleri üzerindeki inhibitör etkisi ile medial olivokoklear efferent sistemdeki yaşlanmayı gösterdiğini belirtmişler. •Medial olivokoklear efferent sistemin fonksiyonel etkisinin azalmasının öncelikle dış tüy hücresinin dejenerasyonu ile gözlenebileceği sonucuna varmışlar. •Kontralateral supresyondaki bu azalmanın insan çalışmaları ile paralellik gösterdiğini ve medial olivokoklear supresif fonksiyon kaybının presbiakuzi gelişiminde önemli bir rol oynayabileceğini belirtmişler. •Yaşla birlikte supresyondaki azalmanın, yaşla birlikte DPOAE’ deki azalmadan daha önce gerçekleştiğini bulmuşlar. 7- Quaranta ve ark., Audiology 2001, ”Effect of Ageing on OAE and Efferent Suppression in Humans” • 20-78 yaş arası 52 normal işitmesi olan bireyde efferent supresyon ve OAE’larda yaşın etkisini araştırmışlar. • Ortalama TEOAE amplitüdlerinin yaşla azaldığını ancak supresyon miktarının etkilenmediğini bulmuşlar. 8- Kim ve ark., Audiology and Neuro-Otology 2002, “Effects of Age on Contralateral Suppression of DPOAE in Human Listeners with Normal Hearing” • 1 ve 2 kHz’de, daha büyük olan kontralateral supresyonun ve DPOAE seviyelerinin orta yaş ve yaşlı grupta çok düşük olduğunu bulmuşlar. • Bu bulguların yaşla birlikte medial olivokoklear sistemdeki fonksiyonel bozukluğu desteklediğini belirtmişler. 9- Castor ve ark., Hearing Research 1994, “Influence of Aging on Active Cochlear Micromechanical Properties and on the Medial Olivocochlear System in Humans” • Normal işitmesi olan 60 kişide; TEOAE, DPOAE ve kontralateral akustik uyaran ile TEOAE ölçümü yapmışlar • Yaşlı grupta (70-88 yaş arası 22 kişi) TEOAE ve DPOAE amplitüdlerinin yaş ilerledikçe düştüğünü • Kontralateral akustik uyaran verildiğinde elde edilen TEOAE supresyon miktarlarının yaşla birlikte düştüğünü belirlemişler. • Supresyonun 1-2 kHz’de 4-6 kHz’e göre daha fazla olduğunu bulmuşlar. Yaş ile, 1-2 kHz arasında MOC sistemin fonksiyonlarının 4-6 kHz’e göre daha iyi korunduğunu ifade etmişler. •*Kontrolateral supresyonun TOAE ve DPOAE etkisinin tek taraflı vestibuler ve/veya koklear nörektomi yapılan hastalarda araştırılması • Tez Çalışma Grupları: A: 10 normal erişkin (40 y > RF (-)) B: 10 normal erişkin (40 y < RF (-)) C: 20 tek taraflı VN hastası D: tek taraflı AN ameliyatı yapılıp koklear siniri korunan hastalar • Metod: • Deneklere (OM sorunu olmayan ve KZ ve dky’da sekeli –sorunu olmayanlar) timpanogram, odyogram, recruitment bakılacak, DPgram ve TOAEs yapılacak; • * Sadece normal işitmesi olanlar A ve B grubuna alınacak. • * C grubuna preoperatif işitmesi normal olup postoperative işitme kaybı gelişmeyen VN’ler (dB ???) alınacak. • * D grubuna işitme kaybı ne olursa olsun koklear siniri korunan hastalar alınacak. • Ek Araştırmalar için çalışma grupları: • I. Risk Faktörlerinin (RF) etkisi 20 adet (40-50 yaş arası RF(+) RF: DM+KAH/HT +/- HK 20 adet (50-60 yaş arası RF (+) • II. Kekeme çocuklar • III. Müzisyenler • IV. By pass adaylarında ve ameliyat sonrasında •* •* •* •* 6- Namyslowski ve ark., Scand Audiol 2001, ”Contralateral Suppression of TEOAE in Diabetic Children. Effects of 1.0 kHz and 2.0 kHz Pure Tone Stimulation- Preliminary Study” 3- Maison ve ark., The Journal of Neurophysiology 1997, ” Medial Olivocochlear Efferent System in Humans Studied With Amplitude-Modulated Tones” 4- Büki ve ark., Brain Research 2000,”Olivocochlear Efferent vs. Middle-ear Contributions to the Alteration of Otoacoustic Emissions by Contralateral Noise” 8- Durante ve ark., International Journal of Audiology 2002, “Contralateral Suppression of Otocoustic Emissons in Neonates” 9- James ve ark., Clin. Otolaryngol 2002, “Contralateral Suppression of DPOAE Measured in Real Time” 10- Quranta ve ark., Acta Otolaryngol 2003, “Effect of İpsilateral and Contralateral Low- frequency Narrowband Noise on Temporary Threshold Shift in Humans” 11- Veuıllet ve ark., Journal of Neurophysiology 1991, “Effect of Contralateral Acoustic Stimulation on Active Cochlear Micromechanical Properties in Human Subjects: Dependence on Stimulus Variables” • * * •* * •* Akustik Nörinom • Vestibüler Schwannoma • En sık VIII. sinirin superior vestibüler dalından • Çoğunda epizodik vertigodan ziyade dengesizlik hissi (unsteadiness) • Tek taraflı tinnitus, • Progressif işitme kaybı – Ani işitme kaybıplarının %2’si – Konuşmayı ayırdetme skoru * •* •*Kontrolateral supresyonun TOAE ve DPOAE etkisinin tek taraflı vestibuler ve/veya koklear nörektomi yapılan hastalarda araştırılması • Tez Çalışma Grupları: A: 10 normal erişkin (40 y > RF (-)) B: 10 normal erişkin (40 y < RF (-)) C: 20 tek taraflı VN hastası D: tek taraflı AN ameliyatı yapılıp koklear siniri korunan hastalar • Metod: • Deneklere (OM sorunu olmayan ve KZ ve dky’da sekeli –sorunu olmayanlar) timpanogram, odyogram, recruitment bakılacak, DPgram ve TOAEs yapılacak; • * Sadece normal işitmesi olanlar A ve B grubuna alınacak. • * C grubuna preoperatif işitmesi normal olup postoperative işitme kaybı gelişmeyen VN’ler (dB ???) alınacak. • * D grubuna işitme kaybı ne olursa olsun koklear siniri korunan hastalar alınacak. • Ek Araştırmalar için çalışma grupları: • I. Risk Faktörlerinin (RF) etkisi 20 adet (40-50 yaş arası RF(+) RF: DM+KAH/HT +/- HK 20 adet (50-60 yaş arası RF (+) • II. Kekeme çocuklar • III. Müzisyenler • IV. By pass adaylarında ve ameliyat sonrasında
