Cushing Sendromu
advertisement
Cushing Sendromu İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Harvey Williams Cushing 1869 - 1939 Eğitim Meslek Yale Üniversitesi Harvard Tıp Fakültesi Cerrah, Nöroşirurjisyen Epidemiyoloji • İnsidans: 2-3/milyon/yıl • Erişkinde sıklık K>E • Çocuklarda K=E • → infant ve okul öncesi çocuklarda K<E Etiyoloji ACTH bağımlı ve ACTH bağımsız hiperkortizolizm nedenlerine örnekler ACTH bağımlı ACTH bağımsız Cushing hastalığı Eksojen steroid alımı Ektopik ACTH sendromu Adrenal adenom Ektopik CRH sekrete eden tm Adrenal karsinom Pirmer pigmente nodüler adrenal hastalık McCune-Albright sendromu Etiyoloji Ailevi özellik gösteren hipofiz adenomları AIP mutasyonları Ailevi izole hipofiz adenomu MEN1 mutasyonları PRKAR1A mutasyonları Multipl endokrin neoplazi tip 1 Carney kompleksi Daha çok prolaktin ve büyüme hormonu- nadiren ACTH Etiyoloji Soru Çocuklarda en sık Cushing sendromu nedeni nedir? Eksojen glikokortikoid uygulanması (iyatrojenik) Etiyoloji Soru Endojen Cushing sendromu etyolojisinde yaş tanıda yönlendirici olabilir mi? Cushing sendromlu (CS) çocuk < 7 yaş Adrenal kaynaklı CS daha sık Adenom Karsinom Bilateral hiperplazi > 7 yaş % 75→ Cushing Hastalığı Hipofizer mikro-adenom veya makro-adenom Etiyoloji Soru Ektopik ACTH salgısı çocuklarda görülür mü? EVET Çok çok nadir, • • • • Pankreas veya timustaki karsinoid tm, Feokromasitoma ve diğer nöroendokrin tm, Özellikle pankreas ve barsak karsinoidleri Willms Tümörü, hemanjioperisitom Etiyoloji Soru Ektopik CRH veya hipatalamustan CRH salgısı çocuklarda CS’na neden olur mu? Teorik olarak EVET Çocuk olgu ? klinik Kilo alımı Boy uzaması olmaksızın kilo alımı Pleteore Baş ağırısı Hipertansiyon Hirsutizm Amenore Virilizasyon Akne Stria Kolay morarma İnce cilt Tarama Tek doz 1 mg Deks sonrası sabah 08.00 kortizol > 1,8 µg/dl 24 saatlik idrarda serbest kortizol > 90 µg/gün (RIA) veya 50 µg/gün (DHPLC/ICMA) Gece yarısı tükürük kortizol düzeyi >0,13 µg/dl veya serum kortizol düzeyi > 7,5 µg/dl Cushing Sendromu ACTH < 5 pg/ml ACTH bağımsız CS ACTH = 5-29 pg/ml CRH testi 8 mg Deks. testi Liddle testi Adrenal BT Normal veya Mikro-nodüller >29 pg/ml ACTH bağımlı CS Hipofiz MR CRH testi 8 mg deks. testi Tek bir kitle veya Makro-nodüller Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803 Adrenal BT Normal veya Mikro-nodüller Liddle testi: Paradoksik kortizol veya 17OHS stimulasyonu Tek bir kitle veya Makro-nodüller Tek taraflı İki taraflı Adenom Karsinom MMAD veya Diğer iki taraflı hiperplaziler PPNAD veya MAD PPNAD MAD MMAD : Primer pigmente adrenokortikal nodüler hastalık : Makronodüler adrenol hiperplazi : Masif makronodüler adrenol hiperplazi Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803 Deksametazon baskılama testi Doz Eşik değer Tek doz 30 mcg/kg (mak 1-2 mg) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar 2 gün düşük doz 30 mcg/kg/gün 4 dozda (mak 0,5 mg/doz) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar 2 gün düşük doz sonrası CRH testi 1 mcg/kg veya 100 mcg 15’ > 1,4 mcg/dl Cushing hastalığı lehine 2 gün yüksek doz 120 mcg/kg/gün 4 dozda > %50 (mak 2 mg/doz) baskılanma Cushing hastalığı lehine Hipofiz MR CRH testi 8 mg deks. testi pozitif Negatif MR veya tanı için yetersiz bulgu Cushing hastalığı İnferior petrozal sinus örneklemesi (IPSS) Sanral /periferal oranı düşük Perifer lehine Göğüs BT/ Karın MR/ octreoscan/PET tarama Ektopik ACTH salgılayan tümör ACTH santral /periferal oranı: Bazal ≥ 2 veya CRH veya DDAVP sonrası ≥ 3 Cushing hastalığı Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803 Tedavi--1 Tedavi Cerrahi Radyoterapi Medikal Kemoterapi Tedavi--2 Tedavi Hipofiz adenomu Trans-sfenoidal cerrahi Başarı şansı ≥ % 90 İkinci Trans-sfenoidal cerrahi Başarı şansı ≈ % 60 Radyoterapi Konvansiyonel RT (remisyon şansı ≈ % 80 ) Foton bıçağı (Photone knife) Gamma bıcağı (Gamma knife) Tedavi--3 Tedavi Bening adrenal tümörler Cerrahi (Transperitoneal, Retroperitonal, Laparaskopik) Tedavi--4 Tedavi Malign adrenal tümörler İnoperabl tümörler Adjuvan tedavi mitotan Cerrahi Metastazektomi Kemoterapi Tedavi--5 Tedavi Mikro/Macro nodüler adrenal hastalıklar PPNAD/MMAD İki taraflı adrenalektomi Nelson Sendromu Hiperpigmentasyon Artmış ACTH ACTH salgılayan hipofizer tümör gelişimi %15 olguda gözlenir Tedavi--6 Tedavi Cerrahi Başarısız CS Veya Cerrahi hazırlık aşamasında Farmakoterapi Mitotan Metirapone Aminogluthimide Trilostane Ketoconazole Hiperkotizolizmde farmakoterapi Mitotan Kolesterol yan dal kırıcı enzim inhibisyonu 11β hidroksilaz inhibisyonu Adrenokortikal hücreleri yıkıyor Metirapone 11β hidroksilaz inhibisyonu Aminoglutethimide Kolesterol pregnenelon dönüşümünü inhibe ediyor Trilostane Pregnenelone progesteron dönüşümünü inhibe ediyor Ketoconazole Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibe ediyor. Pasireotide Somatostatin analoğu- ACTH salgısını baskılar Soru ve katkılar lütfen İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/
