Bağımlılık ve Bağımlı Olguya Yaklaşım
advertisement
Madde Bağımlılığına Genel Bir Bakış Prof. Dr. Hakan COŞKUNOL Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi Bağımlılık Nedir? • Bağımlılık, bir nesneye, kişiye, ya da bir varlığa duyulan önlenemez istek; veya bir başka iradenin etkisi altına girme durumu olarak tanımlanır. • Bağımlılık kavramının anlamı, psikoloji ve siyaset alanlarında farklıdır. Nelere Bağımlı Oluruz? • Maddeler – Psikoaktif olanlar (Alkol, sigara, opioidler, kannabis vb..) – Psikoaktif olmayanlar (Ağrı kesici, antibiyotik vs.) • Davranışlar – – – – – – Oyun oynama Patolojik Kumar Seks Alışveriş Spor Yemek yeme • İlişkiler – Eş bağımlılığı, aşk bağımlılığı • Yandaş olma – Fanatizm (Takım, yer, siyasi ve dini görüş) Madde (?) Bağımlılığı • • • • • Uyuşturucu (?) Psikoaktif Madde (?) Yasal Olmayan Madde (?) İlaç (?) Yasal olmayan İlaç (?) Madde Bağımlılığı • Kişinin madde kullanımını ile ilişkili olarak ortaya çıkan bir dizi bilişsel, davranışsal ve psikolojik belirtilerdir ve bunlara rağmen madde kullanımı sürdürülmektedir. • Madde kullanımı üzerine kişinin kontrol kaybı söz konusudur. • Kişinin işlevselliğini etkileyen ve sıkıntı oluşturan bir davranış örüntüsünü tanımlamak için kullanılır. Psikoaktif Maddeler • • • • • • • • • • • Nikotin Alkol Kannabis Opioidler Uçucu maddeler Kafein Kokain Amfetamin Sedatif-hipnotikler Hallusinojenler Diğer maddeler (Sentetik kannabinoidler (Bonzai), Kationinler) Ortalama Zevk Verme Psikolojik Bağımlılık Fiziksel Bağımlılık Eroin 3.00 3.0 3.0 3.0 Kokain 2.39 3.0 2.8 1.3 Sigara 2.21 2.3 2.6 1.8 Barbitüratlar 2.01 2.0 2.2 1.8 Alkol 1.93 2.3 1.9 1.6 Benzodiazepinler 1.83 1.7 2.1 1.8 Amfetamin 1.67 2.0 1.9 1.1 Esrar 1.51 1.9 1.7 0.8 Ekstazy 1.13 1.5 1.2 0.7 Madde Kullanım Biçimleri • • • • • • • • • Madde Kullanmama Sosyal kullanım (Social Use) Üretkenlik için kullanım (Recreational Use) Risk alan kullanım (Hazardous Use) Zararlı kullanım (Harmful Use) Dönemler halinde Kullanım (Periodic Use) Kötüye kullanım (Abuse) Bağımlılık (Dependence) Madde Kullanım Bozukluğu (Substance Use Disorder) DSM-IV DSM-IV Madde kullanım bozuklukları Madde Kötüye Kullanımı Madde Bağımlılığı Maddenin yol açtığı bozukluklar Entoksikasyon Yoksunluk Amnestik Bozukluk Demans Duygudurum Bozukluğu Psikotik Bozukluk Anksiyete Bozukluğu Uyku Bozukluğu Cinsel İşlev Bozukluğu ICD-10 Akut zehirlenme Zararlı kullanım Bağımlılık Yoksunluk Deliryum Psikotik bozukluk Amnestik bozukluk Rezidüel ve geç baş. F1X.0 F1X.1 F1X. 2 F1X.3 F1X.4 F1X.5 F1X.6 F1X.7 B F1X.8 Diğer F1X.9 Tanımlanmamış DSM-IV Kötüye kullanım Tekrar tekrar madde kullanımına bağlı yineleyen ve önemli olumsuz sonuçlarına karşın uyum bozucu bir biçimde madde kullanımının olmasıdır Bağımlılık Maddeyle ilişkili önemli sorunlara rağmen kişinin maddeyi sürekli bir biçimde kullandığına işaret eden bilişsel, davranışsal ve fizyolojik bir grup belirti Tanı ölçütleri-DSM-IV-TR Bağımlılık Madde kötüye kullanımı 1. 2. 3. 4. İş, okul, ev sorumluluklarını yapamayacak düzeyde madde kullanma Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici madde kullanımı 1. 2. 3. 4. 5. Sık yasal sorunlar Toplumsal ya da kişiler arası sorunlar 6. 7. Tolerans gelişimi Yoksunluk gelişimi Tasarladığından fazla kullanma Bırakmak ya da kontrol etmek için sürekli boşa çıkan çaba Maddeyi bulmak, kullanmak ya da ayılmak için çok zaman harcama İş,aile, okul etkilenir Fizik ya da psikolojik sorun yaratmasına rağmen kullanım sürer Tanı ölçütleri ICD-10 Madde zararlı kullanım 1. Maddenin fiziksel ya da psikolojik zarar verdiğine dair net kanıt 2. Zararın niteliği tam olarak tanımlanmalıdır 3. 12 ay içinde en az 1 ay sürmeli ya da dönem dönem görülmeli 4. Başka bir metal bozukluk tanısı aynı maddeyle ilgili olarak aynı zaman dilimi içinde konulmamalı Bağımlılık 1. İçme kompulsiyonu için güçlü bir arzu 2. İçmeyi kontrol etmede güçlük 3. Tolerans 4. Diğer aktiviteleri ihmal edecek derecede alkolle zaman geçirme 5. Zararlı sonuçlarına rağmen sürekli kullanma 6. İçmeyi durdurunca fizyolojik kesilme belirtilerinin görülmesi Tolerans • İstenen etkiyi oluşturmak için giderek artan gittikçe artan madde miktarına gereksinim duyma (1a) • ya da aynı miktarda maddeyi kullanmakla etkinin giderek azalmasıdır (1b) Yoksunluk • Uzun süre ağır bir biçimde kullanılan bir maddenin kan ve doku düzeyi düşerken ortaya çıkan fizyolojik ve bilişsel belirtiler (2a) • Hoş olmayan yoksunluk belirtilerinin çıkmasının ardından kişi bu belirtileri hafifletmek ya da bunlardan kaçınmak için maddeyi alır (2b) Belirleyiciler • Fizyolojik bağımlılık gösteren (1. ve 2. ölçütler var) • Fizyolojik bağımlılık göstermeyen (madde bağımlılığı kompulsif kullanımla belirlidir) ICD-10 Zararlı Kullanım Tolerans Yoksunluk Niyet edilenden daha fazla ya da daha uzun süre madde kullanma (maddeyi kullanmayı kontrol etmekte güçlük) Madde kullanmayı azaltmak ya da sonlandırmak için yoğun istek ve boşa çıkan çabalar Madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal aktiviteler ya da hobiler için ayrılan zamanı azaltmak ya da bunlardan tamamen vazgeçmek Maddeyi temin etmek, kullanmak ve etkisinden kurtulmak için çok zaman harcamak. Sahip olunan fiziksel ya da ruhsal problemlerin madde kullanımı ile ilişkili olduğu biliniyor olmasına rağmen madde kullanmayı sürdürmek Maddeyi almak için çok güçlü bir istek veya zorlantı (craving) Psikoaktif madde kullanımının sağlığa zarar verecek şekilde oluşu. Zarar fiziksel (enjekte edilen ilaçların neden olduğu hepatit vakaları gibi) ya da ruhsal (ağır alkol tüketimine ikincil depresif bozukluk dönemleri) olabilir. Okulda, işte ya da evde sorumlulukların yerine getirilmesine engel olacak biçimde yineleyici madde kullanımı (madde kullanımı nedeniyle okul devamsızlığı, iş veriminde azalma, çocukların bakımını veya evdeki sorumlulukları yerine getirememe) Fiziksel olarak zarar görülmesine neden olabilecek durumlarda yineleyici madde kullanımı (örn.alkollü iken araç ya da iş makinası kullanmak) DSM-IV-TR Madde Bağımlılığı DSM-V Madde Kullanım Bozukluğu + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ICD-10 Madde Bağımlılığı DSM-IV-TR Madde Kötüye Kullanımı + + + + + + + Sosyal ya da kişiler arası sorunlara neden olmasına karşın yineleyici biçimde madde kullanımını sürdürmek (örn. madde etkisinde iken eş ile tartışmalar, kavgalar) + + Madde kullanımına bağlı yineleyici yasal problemler (örn. madde kullanıma bağlı davranım sorunları nedeniyle tutuklanmalar, ehliyetinin alınması) + Neden Bağımlı Oluyoruz? ? Bağımlılığın Nörobiyolojisi Frontal Korteks Corpus Callosum Planlama, Stratejik davranma, Mantık, Karar verme Hemisferleri Bağlar Yaratıcılık ve problem çözme Cerebellum Kas hareketleri ve düşünsel süreçleri koordine eder Thalamus Nucleus accumbens Extended Amygdala Duygusal tepkiler: Korku ve Öfke Ventral tegmental alan Locus coeruleus Hippocampus Belleği oluşturur Düşünsel süreçleri koordine eder Dopamin Yolakları: Ödül, Zevk alma, Keyifli hissetme, Motor İşlevler, Karar verme Prefrontal korteks Hippocampus Nucleus accumbens Ventral tegmental alan Raphe Serotonin Yolakları: Mizaç, Bellek, Uyku, Biliş Ödül Yolağı • Beyinde “ödül yolağı” olarak adlandırılan bir aksonal yol vardır. • Ödül yolağını uyaran, aktif hale getiren aktiviteler – Yemek, su içmek, seks, ekzersiz, heyecan verici aktiviteler Ödül yolağı madde ve alkol tarafından da aktive edilir. Ödül Yolağı Aşağıdaki Nörotransmiterler Ödül Yolağında Çalışırlar Dopamin •Reseptor: D1, D2 •İşlev: zevk alma, öfori, mizaç ve motor işlevler Kannabinoidler •Reseptor: CB1, CB2 •İşlev: Ağrı, iştah, bellek Serotonin •Reseptor: 5HT3 •Function: mizaç, dürtüsellik, anksiyete, uyku bilişsel işlevler Opioid peptitler (Endorfin, Enkefalin) •Reseptor: Kappa, Mu, Delta •İşlev: Ağrı Bütün ödüllerde dopamin en son uyarıcı aracı maddedir. Ödül Yolakları: Beyin Alanları Prefrontal Korteks Thalamus Nucleus Accumbens (NAc) Ventral Tegmental Alan (VTA) Locus Coeruleus Ödül Yolağı: Deneysel Çalışma • Kendi kendine Uyarma Preklinik Çalışmalarda sıçanların VTA veya NAc uyarılması için bara sürekli bastıklarını göstermiştir. Olds & Milner, 1954, J Comp Physiol Psychol, 47 Ödül yolaklarının uyarılması inanılmaz derecede güçlü etki yapmaktadır. Bu uyarının potansı sönmez ve sıçanlar davranış örüntülerini daraltıp başka davranışları kısıtlarlar. Davranış VTA’nın kesilmesi veya dopamin antagonistleri ile bloklanır. Doğal Ödüller: Dopaminerjik Etkilenme YİYECEK Bassareo & Di Chiara, 1997, Journal of Neuroscience 17(2):851-61. Reprinted with permission SEKS Fiorino & Phillips, 1999, Journal of Neuroscience, 19 (1):456-63. Reprinted with permission Bağımlılık Yapan Maddeler: Dopaminerjik Etkilenme AMPHETAMINE COCAINE Di Chiara & Imperato, 1988, PNAS, 85 (14): 5274-8. Reprinted with permission Madde Etkisi: Kokain Image reproduced with permission from CNS Forum: www.cnsforum.com Madde Etkisi: Kannabis Madde Etkisi: Amfetamin Madde Etkisi: Opioidler Madde Etkisi ve Ödül Yolakları İlaçların ventral tegmental alan (VTA) ve nucleus accumbense (NAc) birleşik etkileri Reprinted with permission from Macmillan Publishers Ltd.; Nature Neuroscience, Nestler, 2005, Natl Neurosci, 8; http://www.nature.com/neuro/index.html calmodulin-dependent protein kinase II Calmodulin Protein phosphatase-II CREB Protein phosphatase PPP1R1B ΔFosB JunD Sirtuin 1 Protein kinase A cAMP HDAC1 c-Fos Bağımlılık Gelişmesi • Madde kullanımı öforik durumu devam ettirmek veya disfori ve yoksunluktan kaçınmak için devam ettirilir. • Madddenin sürekli varlığı karşısında reseptör sayısında artış oluşur. • Nörotransmitter miktarı tükenme veya inhibisyon geribildirimi nedeniyle kademeli olarak azalır. • Maddenin istenen özellikleri de bu nedenle azalmaya başlar. • Yeniden oluşan bu bozuk uyum durumunu desteklemek için kullanılan madde miktarında artış olur. Bağımlılığın Gelişmesi • • • Ortaya çıkan durum ödül yolağını aktive eder ve oluşan yeni durum baskın hale gelir. Davranışsal repertuar daralır ve sonuç olarak ev, iş gibi diğer önemli davranış alanları göz ardı edilir. Bilişsel sistemlerle (karar vermeye yönelik) ödül sistemleri dürtüsel davranışların ortaya çıkması yönünde bir denge oluştururlar. PFC 2 tane önemli karar verme sisteminde değişim olmuştur. Amygdala NAc Bağımlılık Gelişmesi: Uzun süreli değişiklikler Uzun süreli madde kullanımının beyinde hem yapısal hem de işlevsel değişikliklere yol açtığı gösterilmiştir. • NA de CREB transkripsiyon faktörünü azaltır. • Orbitofrontal kortekste metabolizmayı azaltır. • Dopamin D2 reseptör bağlanmasını azaltır. Volkow et al. Synapse 14 (2), 1993, pp. 169-177. © 1993 Synapse. Reprinted with permission of John Wiley & Sons, Inc. Yoksunluk • Bir maddenin sürekli olarak uygulanmasına bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik değişim tolerans gelişmesini oluşturur. • Yoksunluk maddenin aniden kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. • Bu sendromda – Otonomik sinir sistemi etkilenir – Talamus aktive olur – Korticotrophin releasing factor (CRF) salgılanır – locus coeruleus (LC) uyarılır Yoksunluk: Beyin Alanları Frontal Korteks Thalamus Ventral Tegmental Alan (VTA) Amygdala Locus Coeruleus İlaçlar aniden kesilince talamus uyarılır LC has projections to frontal cortex, limbic cortex, and amygdala Yoksunluk: Kortikotrophin Releasing Factor (CRF) Etkilenmesi CRF sistemi yoksunluğun duygusal ve somatik belirtilerini regüle eder Koob, 2008, PNAS 105(26), 8809-10, Copyright 2008, National Academy of Sciences, U.S.A. Nabız Kan Basıncı Kan Glukozu Stresörlere tepki Yoksunluk: CRF Etkilenmesi Alkol yoksunluğunda hücre dışı CRF düzeylerinde artış görülür. Alkol Bağımlısı KONTROL Pich et al, 1995, Journal of Neuroscience, 15(8):5439-5447 Reprinted with permission Bağımlılık Gelişmesi : Genetikler Genetik geçiş ile ilgili % 40-60 oranında kanıt vardır Cinsiyet ve maddeler açısından bir değişkenlik vardır. • Özellikle Birinci derece akrabalarda 4 kat artmış bir risk Evlat edinilmiş çocuklarda da 4 kat artmış bir risk Bağımlılık Gelişmesi : Genetikler Davranışlarımız kompleks genetik özellikler gösteriri Çevre Aile, Arkadaşlar Eşlik eden hastalıkla İş Gen/ Çevre Etkileşimi Genetik Spesifik Geler Genetik Nörobiyolojinin ortam ile nasıl etkileşebileceğini etkiler Bağımlılık Gelişimi: Ergenler Nöronal Gelişme: Gri madde olgunlaşması beyinin arkasından öne doğru olmaktadır Gogtay et al (2004) PNAS, 101 (21). Copyright 2004, National Academy of Science, U.S.A. Bağımlılar Neden Bırakamazlar Sağlıklı Beyin Bağımlı Beyin KONTRO L KONTROL Fark etme DÜRTÜ Fark etme DÜRTÜ BELLEK BELLEK Bağımlılık Beyin Devrelerini Değiştirir Bağımlılık : Genel Bir Bakış Bireysel Toplumsal Biyolojik Koob & Moal (2006) Neurobiology of Addiction. Reprinted with permission Bireysel Özellikler • • • • • • Ergenlik Dönemi Düşük benlik saygısı Dürtüsellik Hiperaktivite Kuşkucu ve alıngan olma Duyguları belli edememe Ruhsal Bozukluklar • Major Depresyon • Anksiyete Bozuklukları – Panik Bozukluk – Fobiler – Travma Sonrası Stres Bozukluğu • Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu • Davranım Bozukluğu • Kişilik Bozuklukları Aile Özellikleri • Ailede alkol/madde kullanım bozukluğu • Çelişkili mesajların verilmesi • Kopuk/güvensiz aile özellikleri Toplumsal Özellikler • Arkadaşlarda madde kullanımı • Bulunduğu çevrede maddeye kolay ulaşım • Madde kullanımı ile ilgili yasa/normların belirli olmaması • Okul başarısızlığı / İş devamsızlığı
