Bağımlılık ve Bağımlı Olguya Yaklaşım

advertisement
Madde Bağımlılığına
Genel Bir Bakış
Prof. Dr. Hakan COŞKUNOL
Ege Üniversitesi
Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi
Bağımlılık Nedir?
• Bağımlılık, bir nesneye, kişiye, ya da bir
varlığa duyulan önlenemez istek; veya bir
başka iradenin etkisi altına girme durumu
olarak tanımlanır.
• Bağımlılık kavramının anlamı, psikoloji ve
siyaset alanlarında farklıdır.
Nelere Bağımlı Oluruz?
• Maddeler
– Psikoaktif olanlar (Alkol, sigara, opioidler, kannabis vb..)
– Psikoaktif olmayanlar (Ağrı kesici, antibiyotik vs.)
• Davranışlar
–
–
–
–
–
–
Oyun oynama
Patolojik Kumar
Seks
Alışveriş
Spor
Yemek yeme
• İlişkiler
– Eş bağımlılığı, aşk bağımlılığı
• Yandaş olma
– Fanatizm (Takım, yer, siyasi ve dini görüş)
Madde (?) Bağımlılığı
•
•
•
•
•
Uyuşturucu (?)
Psikoaktif Madde (?)
Yasal Olmayan Madde (?)
İlaç (?)
Yasal olmayan İlaç (?)
Madde Bağımlılığı
• Kişinin madde kullanımını ile ilişkili olarak
ortaya çıkan bir dizi bilişsel, davranışsal ve
psikolojik belirtilerdir ve bunlara rağmen
madde kullanımı sürdürülmektedir.
• Madde kullanımı üzerine kişinin kontrol
kaybı söz konusudur.
• Kişinin işlevselliğini etkileyen ve sıkıntı
oluşturan bir davranış örüntüsünü
tanımlamak için kullanılır.
Psikoaktif Maddeler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nikotin
Alkol
Kannabis
Opioidler
Uçucu maddeler
Kafein
Kokain
Amfetamin
Sedatif-hipnotikler
Hallusinojenler
Diğer maddeler (Sentetik kannabinoidler (Bonzai),
Kationinler)
Ortalama
Zevk
Verme
Psikolojik
Bağımlılık
Fiziksel
Bağımlılık
Eroin
3.00
3.0
3.0
3.0
Kokain
2.39
3.0
2.8
1.3
Sigara
2.21
2.3
2.6
1.8
Barbitüratlar
2.01
2.0
2.2
1.8
Alkol
1.93
2.3
1.9
1.6
Benzodiazepinler
1.83
1.7
2.1
1.8
Amfetamin
1.67
2.0
1.9
1.1
Esrar
1.51
1.9
1.7
0.8
Ekstazy
1.13
1.5
1.2
0.7
Madde
Kullanım Biçimleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Madde Kullanmama
Sosyal kullanım (Social Use)
Üretkenlik için kullanım (Recreational Use)
Risk alan kullanım (Hazardous Use)
Zararlı kullanım (Harmful Use)
Dönemler halinde Kullanım (Periodic Use)
Kötüye kullanım (Abuse)
Bağımlılık (Dependence)
Madde Kullanım Bozukluğu (Substance Use Disorder)
DSM-IV
DSM-IV
 Madde kullanım
bozuklukları
 Madde Kötüye Kullanımı
 Madde Bağımlılığı
 Maddenin yol açtığı
bozukluklar









Entoksikasyon
Yoksunluk
Amnestik Bozukluk
Demans
Duygudurum Bozukluğu
Psikotik Bozukluk
Anksiyete Bozukluğu
Uyku Bozukluğu
Cinsel İşlev Bozukluğu
ICD-10
Akut zehirlenme
Zararlı kullanım
Bağımlılık
Yoksunluk
Deliryum
Psikotik bozukluk
Amnestik bozukluk
Rezidüel ve geç baş.
F1X.0
F1X.1
F1X. 2
F1X.3
F1X.4
F1X.5
F1X.6
F1X.7
B
F1X.8 Diğer
F1X.9 Tanımlanmamış
DSM-IV
Kötüye kullanım
Tekrar tekrar madde
kullanımına bağlı
yineleyen ve önemli
olumsuz sonuçlarına
karşın uyum bozucu
bir biçimde madde
kullanımının
olmasıdır
Bağımlılık
Maddeyle ilişkili
önemli sorunlara
rağmen kişinin
maddeyi sürekli bir
biçimde kullandığına
işaret eden bilişsel,
davranışsal ve
fizyolojik bir grup
belirti
Tanı ölçütleri-DSM-IV-TR
Bağımlılık
Madde kötüye kullanımı
1.
2.
3.
4.
İş, okul, ev sorumluluklarını
yapamayacak düzeyde
madde kullanma
Fiziksel olarak tehlikeli
durumlarda yineleyici
madde kullanımı
1.
2.
3.
4.
5.
Sık yasal sorunlar
Toplumsal ya da kişiler
arası sorunlar
6.
7.
Tolerans gelişimi
Yoksunluk gelişimi
Tasarladığından fazla
kullanma
Bırakmak ya da kontrol
etmek için sürekli boşa
çıkan çaba
Maddeyi bulmak,
kullanmak ya da ayılmak
için çok zaman harcama
İş,aile, okul etkilenir
Fizik ya da psikolojik sorun
yaratmasına rağmen
kullanım sürer
Tanı ölçütleri ICD-10
Madde zararlı kullanım
1. Maddenin fiziksel ya da
psikolojik zarar verdiğine
dair net kanıt
2. Zararın niteliği tam olarak
tanımlanmalıdır
3. 12 ay içinde en az 1 ay
sürmeli ya da dönem
dönem görülmeli
4. Başka bir metal bozukluk
tanısı aynı maddeyle ilgili
olarak aynı zaman dilimi
içinde konulmamalı
Bağımlılık
1. İçme kompulsiyonu için
güçlü bir arzu
2. İçmeyi kontrol etmede
güçlük
3. Tolerans
4. Diğer aktiviteleri ihmal
edecek derecede alkolle
zaman geçirme
5. Zararlı sonuçlarına rağmen
sürekli kullanma
6. İçmeyi durdurunca
fizyolojik kesilme
belirtilerinin görülmesi
Tolerans
• İstenen etkiyi oluşturmak için giderek artan
gittikçe artan madde miktarına gereksinim
duyma (1a)
• ya da aynı miktarda maddeyi kullanmakla
etkinin giderek azalmasıdır (1b)
Yoksunluk
• Uzun süre ağır bir biçimde kullanılan bir
maddenin kan ve doku düzeyi düşerken
ortaya çıkan fizyolojik ve bilişsel belirtiler
(2a)
• Hoş olmayan yoksunluk belirtilerinin
çıkmasının ardından kişi bu belirtileri
hafifletmek ya da bunlardan kaçınmak için
maddeyi alır (2b)
Belirleyiciler
• Fizyolojik bağımlılık gösteren (1. ve 2.
ölçütler var)
• Fizyolojik bağımlılık göstermeyen (madde
bağımlılığı kompulsif kullanımla belirlidir)
ICD-10
Zararlı
Kullanım
Tolerans
Yoksunluk
Niyet edilenden daha fazla ya da daha uzun süre madde kullanma
(maddeyi kullanmayı kontrol etmekte güçlük)
Madde kullanmayı azaltmak ya da sonlandırmak için yoğun istek
ve boşa çıkan çabalar
Madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal aktiviteler ya da hobiler
için ayrılan zamanı azaltmak ya da bunlardan tamamen
vazgeçmek
Maddeyi temin etmek, kullanmak ve etkisinden kurtulmak için
çok zaman harcamak.
Sahip olunan fiziksel ya da ruhsal problemlerin madde kullanımı
ile ilişkili olduğu biliniyor olmasına rağmen madde kullanmayı
sürdürmek
Maddeyi almak için çok güçlü bir istek veya zorlantı (craving)
Psikoaktif madde kullanımının sağlığa zarar verecek şekilde
oluşu. Zarar fiziksel (enjekte edilen ilaçların neden olduğu hepatit
vakaları gibi) ya da ruhsal (ağır alkol tüketimine ikincil depresif
bozukluk dönemleri) olabilir.
Okulda, işte ya da evde sorumlulukların yerine getirilmesine
engel olacak biçimde yineleyici madde kullanımı (madde
kullanımı nedeniyle okul devamsızlığı, iş veriminde azalma,
çocukların bakımını veya evdeki sorumlulukları yerine
getirememe)
Fiziksel olarak zarar görülmesine neden olabilecek durumlarda
yineleyici madde kullanımı (örn.alkollü iken araç ya da iş
makinası kullanmak)
DSM-IV-TR
Madde
Bağımlılığı
DSM-V
Madde
Kullanım
Bozukluğu
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ICD-10
Madde
Bağımlılığı
DSM-IV-TR
Madde
Kötüye
Kullanımı
+
+
+
+
+
+
+
Sosyal ya da kişiler arası sorunlara neden olmasına karşın
yineleyici biçimde madde kullanımını sürdürmek (örn. madde
etkisinde iken eş ile tartışmalar, kavgalar)
+
+
Madde kullanımına bağlı yineleyici yasal problemler (örn. madde
kullanıma bağlı davranım sorunları nedeniyle tutuklanmalar,
ehliyetinin alınması)
+
Neden Bağımlı Oluyoruz?
?
Bağımlılığın Nörobiyolojisi
Frontal Korteks
Corpus Callosum
Planlama, Stratejik davranma,
Mantık, Karar verme
Hemisferleri Bağlar
Yaratıcılık ve problem
çözme
Cerebellum
Kas hareketleri ve düşünsel
süreçleri koordine eder
Thalamus
Nucleus
accumbens
Extended Amygdala
Duygusal tepkiler: Korku ve
Öfke
Ventral
tegmental
alan
Locus
coeruleus
Hippocampus
Belleği oluşturur
Düşünsel süreçleri koordine eder
Dopamin Yolakları: Ödül, Zevk alma,
Keyifli
hissetme, Motor İşlevler, Karar verme
Prefrontal korteks
Hippocampus
Nucleus
accumbens
Ventral
tegmental
alan
Raphe
Serotonin Yolakları: Mizaç, Bellek, Uyku, Biliş
Ödül Yolağı
• Beyinde “ödül yolağı” olarak adlandırılan bir
aksonal yol vardır.
• Ödül yolağını uyaran, aktif hale getiren aktiviteler
– Yemek, su içmek, seks, ekzersiz, heyecan
verici aktiviteler
Ödül yolağı madde ve alkol
tarafından da aktive edilir.
Ödül Yolağı
Aşağıdaki Nörotransmiterler Ödül Yolağında Çalışırlar
Dopamin
•Reseptor: D1, D2
•İşlev: zevk alma, öfori,
mizaç ve motor işlevler
Kannabinoidler
•Reseptor: CB1, CB2
•İşlev: Ağrı, iştah, bellek
Serotonin
•Reseptor: 5HT3
•Function: mizaç,
dürtüsellik, anksiyete, uyku
bilişsel işlevler
Opioid peptitler (Endorfin,
Enkefalin)
•Reseptor: Kappa, Mu,
Delta
•İşlev: Ağrı
Bütün ödüllerde dopamin en son uyarıcı aracı maddedir.
Ödül Yolakları: Beyin
Alanları
Prefrontal Korteks
Thalamus
Nucleus
Accumbens
(NAc)
Ventral
Tegmental
Alan (VTA)
Locus Coeruleus
Ödül Yolağı: Deneysel Çalışma
• Kendi kendine Uyarma
Preklinik Çalışmalarda sıçanların VTA veya NAc uyarılması için
bara sürekli bastıklarını göstermiştir.
Olds & Milner, 1954, J Comp Physiol Psychol, 47
Ödül yolaklarının uyarılması inanılmaz derecede güçlü etki yapmaktadır.
Bu uyarının potansı sönmez ve sıçanlar davranış örüntülerini daraltıp
başka davranışları kısıtlarlar.
Davranış VTA’nın kesilmesi veya dopamin antagonistleri ile bloklanır.
Doğal Ödüller: Dopaminerjik
Etkilenme
YİYECEK
Bassareo & Di Chiara, 1997,
Journal of Neuroscience 17(2):851-61.
Reprinted with permission
SEKS
Fiorino & Phillips, 1999,
Journal of Neuroscience, 19 (1):456-63.
Reprinted with permission
Bağımlılık Yapan Maddeler:
Dopaminerjik Etkilenme
AMPHETAMINE
COCAINE
Di Chiara & Imperato, 1988, PNAS, 85 (14): 5274-8.
Reprinted with permission
Madde Etkisi: Kokain
Image reproduced with permission from CNS Forum: www.cnsforum.com
Madde Etkisi: Kannabis
Madde Etkisi: Amfetamin
Madde Etkisi: Opioidler
Madde Etkisi ve Ödül
Yolakları
İlaçların ventral tegmental alan (VTA) ve nucleus
accumbense (NAc) birleşik etkileri
Reprinted with permission from Macmillan Publishers Ltd.; Nature Neuroscience,
Nestler, 2005, Natl Neurosci, 8; http://www.nature.com/neuro/index.html
calmodulin-dependent
protein kinase II
Calmodulin
Protein
phosphatase-II
CREB
Protein
phosphatase
PPP1R1B
ΔFosB
JunD
Sirtuin 1
Protein
kinase A
cAMP
HDAC1
c-Fos
Bağımlılık Gelişmesi
• Madde kullanımı öforik durumu devam ettirmek veya
disfori ve yoksunluktan kaçınmak için devam ettirilir.
• Madddenin sürekli varlığı karşısında reseptör sayısında
artış oluşur.
• Nörotransmitter miktarı tükenme veya inhibisyon
geribildirimi nedeniyle kademeli olarak azalır.
• Maddenin istenen özellikleri de bu nedenle azalmaya
başlar.
• Yeniden oluşan bu bozuk uyum durumunu desteklemek
için kullanılan madde miktarında artış olur.
Bağımlılığın Gelişmesi
•
•
•
Ortaya çıkan durum ödül yolağını aktive eder ve oluşan
yeni durum baskın hale gelir.
Davranışsal repertuar daralır ve sonuç olarak ev, iş gibi
diğer önemli davranış alanları göz ardı edilir.
Bilişsel sistemlerle (karar vermeye yönelik) ödül sistemleri
dürtüsel davranışların ortaya çıkması yönünde bir denge
oluştururlar.
PFC
2 tane önemli karar verme
sisteminde değişim olmuştur.
Amygdala
NAc
Bağımlılık Gelişmesi:
Uzun süreli değişiklikler
Uzun süreli madde kullanımının beyinde hem
yapısal hem de işlevsel değişikliklere yol açtığı
gösterilmiştir.
• NA de CREB transkripsiyon faktörünü azaltır.
• Orbitofrontal kortekste metabolizmayı azaltır.
• Dopamin D2 reseptör bağlanmasını azaltır.
Volkow et al.
Synapse 14 (2), 1993, pp.
169-177. © 1993 Synapse.
Reprinted with permission of
John Wiley & Sons, Inc.
Yoksunluk
• Bir maddenin sürekli olarak uygulanmasına bağlı
olarak ortaya çıkan fizyolojik değişim tolerans
gelişmesini oluşturur.
• Yoksunluk maddenin aniden kesilmesine bağlı
olarak ortaya çıkar.
• Bu sendromda
– Otonomik sinir sistemi etkilenir
– Talamus aktive olur
– Korticotrophin releasing factor (CRF)
salgılanır
– locus coeruleus (LC) uyarılır
Yoksunluk: Beyin Alanları
Frontal Korteks
Thalamus
Ventral
Tegmental
Alan (VTA)
Amygdala
Locus Coeruleus
İlaçlar aniden kesilince talamus uyarılır
LC has projections to
frontal cortex, limbic
cortex, and amygdala
Yoksunluk: Kortikotrophin
Releasing Factor (CRF)
Etkilenmesi
CRF sistemi yoksunluğun duygusal ve somatik belirtilerini
regüle eder
Koob, 2008, PNAS 105(26), 8809-10, Copyright 2008, National Academy of Sciences, U.S.A.
Nabız
Kan Basıncı
Kan Glukozu
Stresörlere tepki
Yoksunluk: CRF Etkilenmesi
Alkol yoksunluğunda hücre dışı CRF düzeylerinde artış görülür.
Alkol Bağımlısı
KONTROL
Pich et al, 1995, Journal of Neuroscience, 15(8):5439-5447
Reprinted with permission
Bağımlılık Gelişmesi :
Genetikler
Genetik geçiş ile ilgili % 40-60 oranında kanıt vardır
Cinsiyet ve maddeler açısından bir değişkenlik vardır.
• Özellikle
Birinci derece akrabalarda 4 kat artmış bir risk
Evlat edinilmiş çocuklarda da 4 kat artmış bir risk
Bağımlılık Gelişmesi :
Genetikler
Davranışlarımız
kompleks genetik
özellikler gösteriri
Çevre
Aile, Arkadaşlar
Eşlik eden hastalıkla
İş
Gen/
Çevre
Etkileşimi
Genetik
Spesifik Geler
Genetik Nörobiyolojinin ortam ile nasıl etkileşebileceğini etkiler
Bağımlılık Gelişimi:
Ergenler
Nöronal Gelişme: Gri madde olgunlaşması beyinin
arkasından öne doğru olmaktadır
Gogtay et al (2004) PNAS, 101 (21). Copyright 2004, National Academy of Science, U.S.A.
Bağımlılar Neden Bırakamazlar
Sağlıklı Beyin
Bağımlı Beyin
KONTRO
L
KONTROL
Fark
etme
DÜRTÜ
Fark
etme
DÜRTÜ
BELLEK
BELLEK
Bağımlılık Beyin Devrelerini Değiştirir
Bağımlılık : Genel Bir Bakış
Bireysel
Toplumsal
Biyolojik
Koob & Moal (2006) Neurobiology of Addiction. Reprinted with permission
Bireysel Özellikler
•
•
•
•
•
•
Ergenlik Dönemi
Düşük benlik saygısı
Dürtüsellik
Hiperaktivite
Kuşkucu ve alıngan olma
Duyguları belli edememe
Ruhsal Bozukluklar
• Major Depresyon
• Anksiyete Bozuklukları
– Panik Bozukluk
– Fobiler
– Travma Sonrası Stres Bozukluğu
• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
• Davranım Bozukluğu
• Kişilik Bozuklukları
Aile Özellikleri
• Ailede alkol/madde
kullanım bozukluğu
• Çelişkili mesajların
verilmesi
• Kopuk/güvensiz aile
özellikleri
Toplumsal Özellikler
• Arkadaşlarda madde kullanımı
• Bulunduğu çevrede maddeye kolay ulaşım
• Madde kullanımı ile ilgili yasa/normların
belirli olmaması
• Okul başarısızlığı / İş devamsızlığı
Download