MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
The Medical Journal of Mustafa Kemal University
Cilt 2 Sayı 7 Eylül 2011
Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi
Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder
Baş Editör:
Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Editörler:
Doç. Dr. Ahmet NACAR
Doç. Dr. Mustafa ARSLAN
Doç. Dr. Aydıner KALACI
Doç. Dr. Süleyman OKTAR
Doç. Dr. Rami HELVACI
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı
tarafından yayınlanmaktadır.
Dil Editörleri:
Doç. Dr. Cumali GÖKÇE
Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK
Hazırlık ve Baskı:
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyoistatistik Danışman:
Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN
Doç. Dr. Mehmet AYDIN
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Enver Sedat Borazan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri
ISSN: 1308 – 7185
Dergi Sekreterliği:
Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL
Dr. Kemal Türker ULUTAŞ
Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL
Dr. Atilla KARATEKE
Dr. Metin ER
Yılda 4 kez yayınlanır.
Web Sayfası: www.mku.edu.tr
E-mail: [email protected]
Yazışma Adresi:
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanlığı
31100 Antakya/HATAY
Tel : (326) 2455114
Faks: (326) 2455305
DANIŞMA KURULU
Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ
Doç.Dr.Cumali GÖKÇE
Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ
Prof.Dr.Taşkın DUMAN
Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ
Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER
Doç.Dr.Aydıner KALACI
Prof.Dr.Hasan KAYA
Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ
Prof.Dr.Mehmet YALDIZ
Doç.Dr.Cemil TÜMER
Prof .Dr.Fatih YALÇIN
Doç.Dr.Sadık GÖRÜR
Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU
Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ
Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA
Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU
Prof.Dr.Ali BALOĞLU
Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER
Prof.Dr. Ali ÖZCAN
Doç.Dr.Tacettin İNANDI
Doç.Dr.Nizami DURAN
Doç.Dr.Ertap AKOĞLU
Doç.Dr.Sebahat GENÇ
Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN
Doç.Dr.Sabahattin OCAK
Doç.İ.Murat MELEK
Doç.Dr.Nebi YILMAZ
Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN
Doç.Dr.Cahit ÖZER
Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT
Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI
Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN
Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU
Doç.Dr.Hayal GÜLER
Doç.Dr.Esra OKUYUCU
Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM
Doç.Dr.İyad FANSA
Doç.Dr.Mehmet AYDIN
Doç.Dr.Cahide YILMAZ
Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI
Doç.Dr. Ümit ÖZKAN
Doç.Dr.Nazan SAVAŞ
Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ
Doç.Dr.Mehmet DEMİR
Doç.Dr.Süleyman OKTAR
Doç.Dr.Mehmet DURU
Doç.Dr.Zafer YÖNDEN
Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR
Doç.Dr.Meryem ÇETİN
Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ
Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK
Doç.Dr.Ahmet NACAR
Doç.Dr. Bülent AKÇORA
Doç.Dr.M.Rami HELVACI
Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE
İÇİNDEKİLER
İntradural Ekstramedüller Kurşun Yaralanması: Olgu Sunumu
Aras M, Altaş, Zeren C, Bayaroğulları H, Çavuş G
Intradural Extramedullary Lead Injury: A Case Report.......................................................................................1-6
Laparoskopik Splenektomi; İlk Deneyimimiz
Akın Aydoğan, Seçkin Akküçük
Laporoscopic Splenectomy; Our First Experience..............................................................................................7-10
Ürtikerli Hastalarda Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı
Mutlu Yar Aycan, Nilgün Daldal, Özlem Aycan Kaya
Distribution Of Patients Urticaria Intesiınal Parasites.....................................................................................11-17
Konversiyon Bozukluğunda Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Ve Ailesel İşlevler
Mustafa Arı, Yasin Bez, Mustafa Özkan, Yüksel Kıvrak
Famılıal Functionality And Life Events Of Childhood In Conversion Disorder...............................................18-29
Sağ Koroner Arterden Köken Alan Sol Ana Koroner Arterin 64 Kesitli
Bilgisayarlı Tomografi İle Görüntülenmesi
Adnan Burak Akçay, Nihat Şen, Ufuk İyigün, Ramazan Davran, Mahmut Güngör
The Anomaly Of Left Main Coronary Artery Originating From The Right Coronary
Artery Detected By 64-Slice Multidetector Computed Tomography.................................................................30-33
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine Başvuran Adli Olguların
Değerlendirilmesi
Cem Zeren, Ali Karakuş, Adnan Çelikel, Koca Çalışkan, Akın Aydoğan,
Ramazan Karanfil, Murat Çelik
Evaluation Of Forensic Cases In Emergency Service, Mustafa Kemal University
Hospital Of Medical Faculty............................................................................................................................. 34-42
Olgu sunumu / Case report
İNTRADURAL EKSTRAMEDÜLLER KURŞUN YARALANMASI: OLGU SUNUMU
Aras M*, Altaş M*, Zeren C**, Bayaroğulları H***, Çavuş G*
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalı, Hatay, Türkiye
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim dalı, Hatay, Türkiye
***Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim dalı, Hatay, Türkiye
Geliş Tarihi / Received: 08.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 21.09.2011
ÖZET
Omuriliğin penetran travmaları, günümüzde savaşların ve şiddet olaylarının artışına
paralel olarak önemini hala korumaktadır. Bu çalışmada spinal ateşli silah yaralanması olan
bir olguda erken dönemde cerrahi ve fizik tedavinin gerekliliğinin tartışılması amaçlandı.
Olgu, erkek 35 yaşındaydı. Belinden ateşli silah yaralanması ve ayaklarda hareketsizlik
nedeni ile yatırıldı. Flank bölgesinde kurşun giriş ve sağ bacağında kurşun giriş-çıkış yarası
olan hastada parapleji mevcuttu. L2 total laminektomi ve flavektomiden sonra mikroskop
altında dura açılarak intradural yerleşimli kurşun çıkarıldı. Cerrahi sırasında kurşun giriş
yerinde kemik defekti gözlenmedi. Postop lomber eksternal drenaj sistemi yerleştirildi. Postop
erken dönemde nörolojik durumunda değişiklik olmadı. Olgumuzda da yaralanmadan hemen
sonrasında cerrahi müdahale yapıldı ve postop erken dönem fizik tedavi uygulandı. Postop
takiplerinde nörolojik durumunda düzelme olduğu gözlendi. Ameliyattan 2 ay sonraki kontrol
muayenesinde sol alt ekstremite 2/5 motor kuvvette, sağ alt ekstremite 3/5 motor kuvvette
tespit edildi. Sonuç olarak, erken cerrahi müdahaleden sonra erken dönemde fizik tedavi bu
tür hastalarda iyileşme sürecinin hızlı olmasını sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Ateşli silah yaralanması, Omurilik yaralanması, erken tedavi
INTRADURAL EXTRAMEDULLARY LEAD INJURY: A CASE REPORT
ABSTRACT
The incidence of a spinal cord injury from gunshot wounds in penetrating trauma
continues to increase with the violent nature of society. The aim of this article is to present
one case of penetrating gunshot injuries to the lumbar spine and discuss the necessity of early
surgery and physical therapy.
Case, male 35 years old. Hospitalized due to gunshot wounds and from the waist and
feet of inactivity. There were bullet entry hole in the patient's flank region and entry - exit
wound in his right leg and the patient had paraplegia. After the L2 total laminectomy and
flavectomy the dura was removed under a microscope and intradural localized bullet
removed. There was no bone defect on radiological studies, and during the surgery. It was
remarkable. In our case, surgery was performed immediately after the injury and
postoperative physical therapy was performed early. In Postoperative follow-up neurological
improvement was observed. On examination 2 months after the surgery his motor deficit was
improved to 2/5 muscle strength on left leg extremities, and 3/5 muscle strength on right leg
extremities. As a result, early physical therapy in such patients after early surgical remove, the
healing process provide be faster.
Keywords: Gunshot wounds, spinal cord injuries, treatment of early stage
Giriş
Direkt ateşli yaralanmalarda metalik parçanın (mermi çekirdeği) kendisi veya
parçalanan kemik veya disk parçası hasara neden olur. İndirekt yaralanmalarda ise metalik
parçanın hedefe çarptığı anda yarattığı şok dalgası ile meydana gelen basınç yaralanmayı
oluşturur. Geçici kavitasyon ise, parçanın doku içerisinde ilerlerken oluşturduğu boşluğun,
arkasından gelen negatif basınçla emilerek daralıp kapanması sırasında çevre dokularda
oluşturduğu hasardır. Bu mekanizmalar sonucunda omurilikte tam veya yarım kesi, hemorajik
kontüzyon, epidural veya subdural hematom, sinir köklerinin yaralanması gibi akut nörolojik
hasar meydana gelir. Kronik dönemde ise, omurilik içinde kistik oluşumlar, miyelomalazik
alanlar ve yoğun araknoidal yapışıklıklar görülür. Omurilik, komplet anatomik kesiden
hemoraji, ödem veya normal görünümlere kadar değişkenlik gösterir. Normal görünümlü kord
da bile kalıcı fonksiyon kaybı olabilir. Spinal kordun başlangıçtaki akut hasarından sonra
omurilik kanlanmasının bozulması, otoregülasyon yetmezliği ve hipotansiyon gibi sistemik
etkilerden dolayı nörolojik tabloyu ağırlaştıran sekonder hasar gelişir. (1, 2, 3, 4)
Bu çalışmada, spinal ateşli silah yaralanması olan bir olgu sunularak, erken dönemde
cerrahi ve fizik tedavinin uygulamadaki yeri ve gerekliliğinin tartışılması amaçlandı.
Olgu Sunumu
35 yaşında erkek hasta, ateşli silah yalanması sonrası parapleji nedeni ile kliniğimize
yatırıldı. Sol flank bölgesinde 3cm çapında kurşun giriş deliği ile uyumlu lezyon, sağ tibianın
1/3 yan orta bölümünde giriş, gastrokinemius kası üzerinde kurşun çıkış deliği mevcuttu.
Paraplejik olan hastanın derin tendon refleksleri (DTR) alt ekstremitelerde alınamadı.
Hastanın alt ekstremitelerinde duyu kaybı saptanmadı. Çekilen lomber BT’ de L2-L3 vertebra
korpusları düzeyinde hiperdens yabancı cisim izlendi (Şekil 1). L2 total laminektomi,
flavektomi ardından mikroskop altında dura açılarak intradural yerleşimli 2 cm uzunluğunda
kurşun çıkarıldı, duraplasti yapıldı. Cerrahi sırasında kurşun giriş yerine ait kemik defekt
gözlenmedi. L4-5 mesafesinden lomber eksternal drenaj sistemi yerleştirildi. Postop erken
dönemde nörolojik durumunda değişiklik olmadı (Şekil 3). Postop 2. ay kontrolünde sol alt
ekstremite 2/5 motor kuvvette, sağ alt ekstremite 3/5 motor kuvvette idi. Hasta duyu kaybı
tarif etmedi.
Resim-1
Resim-2
Resim-3
Resim-4
Resim 1: Sagittal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde kurşun çekirdeği
Resim 2: Aksiyal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde kurşun çekirdeği
Resim 3: Sagittal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde Postop laminektomi defekti
Resim 4: Yaklaşık 2 cm boyutlarında kurşun çekirdeği
Tartışma
Ateşli silah yaralanmalarında lokalizasyona göre travma düzeylerine bakıldığında;
servikal %20, torasik %50 ve lomber bölgenin %30 oranında etkilendiği, en sık olarak torasik
bölge yaralanmasına rağmen servikal bölgedeki yaralanmaların daha öldürücü hasar
oluşturduğu bildirilmiştir. Ateşli silah yaralanmasına bağlı omurilik hasarı olan hastalar
öncelikle medikal ve sistemik açıdan stabil edilir. Torakal, abdominal ve kraniyal
yaralanmalar öncelikli olarak değerlendirilmeli ve gerekli tedavilerin kısa sürede yapılması
gerektiği belirtilmiştir (5, 6, 3, 4, 7). Olgumuzda yaralanmadan bir gün sonra cerrahi
müdahale ile kurşun çıkarıldı. Komplikasyon gelişmeyen hastaya postop beşinci günde fizik
tedavi uygulandı. Takiplerinde hastanın nörolojik durumunda düzelme olduğu gözlendi.
Hastalar radyolojik olarak önce düz grafiler ile değerlendirilir. Bu grafiler bize kemik
patolojiler, olası spinal instabilite, kanal destrüksiyon bölgesi, merminin lokalizasyonu ve
yolu, kemik veya spinal kanalda kalan parçalar hakkında bilgi verir. Daha sonra hasara
uğrayan kemik yapıların ve merminin lokalizasyonunu, penetran cismin ilerleyiş yolunu
değerlendirmek ve kanal içinde büyük kemik veya yabancı cismin varlığını göstermek
amacıyla BT çekilir. Yumuşak dokudaki patolojiyi elde etmek için MR çekilebilir. Ancak
manyetik alan nedeniyle metal parçanın yer değiştirerek nörolojik hasar yapması kuşkusu MR
çekilmesini sınırlar. BOS fistülü şüphesi varsa, kalan yabancı cismin spesifik konumu
bilinmediği zaman, nöral elemanların kompresyonun varlığı diğer çalışmalarla ortaya
çıkarılamamışsa MR' a alternatif olarak BT miyelografi kullanılabilir. EMG gibi
elektrofizyolojik testler özellikle lomber ve servikal bölgede kök lezyonlarının hasarını ortaya
çıkarması açısından faydalıdır. Anjiografi vasküler yaralanmayı düşündürecek hematom varsa
yapılmalıdır (1, 2, 3, 4). Olgumuzda önce direkt grafi ve hemen arkasında kemik hasarı ve
mermi çekirdeği lokalizasyonun tespiti için BT çekildi. Spinal kord hasarının tespiti için
postop MR çekildi.
Omuriliğin penetran yaralanmalarında cerrahinin yeri kısıtlıdır. Genelde dekompressif
laminektomi ve merminin çıkarılması önerilir(7).Stauffer ve arkadaşları omurilikte komplet
defisiti olan 106 olguda laminektomi yapılan hastalar ile yapılmayanlar arasında nörolojik
iyileşme açısından bir fark olmadığını saptamışlardır. İnkomplet nörolojik defisiti olan her iki
grupta ise benzer oranlarda (%71, %78.5) bir miktar düzelme gözlenirken, cerrahi uygulanan
grupta %10 olguda yara enfeksiyonu, laminektomiye bağlı instabilite gibi komplikasyonlar
meydana geldiğini, ayrıca yapılan klinik çalışmalarla sadece dekompressif amaçlı
laminektomilerin nörolojik düzelmeye etkili olmadığını bildirilmiştir (7).
Genelde bu tür vakalarda cerrahi tedavinin amaçları; enfeksiyon, serebrospinal sıvı
fistülü gibi muhtemel komplikasyonları engellemek ve geç dönemde oluşabilecek nörolojik
defisit oluşumunu ve instabiliteyi engellemek olmalıdır. Kurşunun yaptığı basının ortadan
kaldırılması nörolojik durumda bir düzelme meydana getirir. Kurşunun her iki pedikülü
birden kırdığı durumlarda bir instabiliteden bahsetmek mümkündür (7). Olgumuzda L2 total
laminektomi, flavektomi ardından mikroskop altında dura açılarak intradural yerleşimli 2 cm
uzunluğunda kurşun çıkarıldı, duraplasti yapıldı. Hastanın intradural yerleşimli kurşun
yaralanması olmasına rağmen kemik defekt tespit edilmemiştir. Literatürden farklı olarak
kurşunun oluşturduğu kemik defekt yoktu.
Omurgada oluşan fraktürler genellikle stabildir ve nadiren stabilizasyon gerektirir. Ön
veya orta kolon hasarının varlığında yapılan laminektomiler, unstabil omurgaya neden olarak
geç dönemde deformiteye yol açtığı bildirilmiştir (8, 5, 3, 9, 10). Multikolon travmalı instabil
hastalara ise cerrahi müdahale gereklidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda tam veya kısmi
kord yaralanmalı hastalarda kurşunun çıkarılması önerilmez (5, 6, 1, 2, 11, 12).
Ateşli silah yaralanmalarının konservatif tedavisinde steroid kullanımı künt
travmalarda olduğu gibi anlamlı bulunmamıştır. Yapılan 2 ayrı çalışmada komplet ve
inkomplet hasarlı hastalarda yüksek doz kortikosteroid tedavinin fonksiyonel olmadığı
bildirilmiştir (13, 14). Olgumuzda yüksek doz steroid kullanıldı.
Bizim önerimiz travma sonrası erken dönem cerrahi ve sonrasında fizik tedavidir.
Olgumuzda da postop erken dönem fizik tedavi uygulandı ve postop takiplerinde nörolojik
durumunda düzelme gözlendi.
Kaynaklar
1.
Bono CM, Heary RF: Gunshot wounds to the spine. Spine J. 2004; 4: 230-40.
2.
Isıklar ZU, Lindsey RW: Gunshot wounds to the spine. Injury 1998; 29: S-A7-S-A12.
3.
Jallo GI: Neurosurgical management of penetrating spinal injury. Surg Neurol. 1997; 47:
328-30.
4.
Kitchel SH: Current treatment of gunshot wounds to the spine. Clin Orthop Relat Res.
2003; 408: 115-19.
5.
Aryan HE, Amar AP, Ozgür BM, Levy ML: Gunshot wounds to the spine in adolescents.
Neurosurgery 2005; 57: 748-52.
6.
Benzel EC, Hadden TA, Coleman JE: Civilian gunshot wounds to the spinal cord and
cauda equina. Neurosurgery 1987; 20: 281-5.
7.
Özgen S: Penetran Omurilik Yaralanması
8.
Aarabi B, Alibaii E, Taghipur M, Kamgarpur A: Comparative study of functional
recovery for surgically explored and conservatively managed spinal cord missile injuries.
Neurosurgery 1996; 39: 1133-40.
9.
Simpson RK, Venger BH, Narayan RK: Treatment of acute penetrating injuries of the
spine: A retrospective analysis. J Trauma 1989; 29: 42-6.
10. Stauffer ES, Wood RW, Kelly EG: Gunshot wounds of the spine: The effects of
laminectomy. J Bone Joint Surg. 1979, 61: 389-92.
11. Waters RL, Adkins RH: The effects of removal of bullet fragment sretained in the spinal
canal: A collaborative study by the National Spinal Cord Injury Model Systems. Spine
1991; 16: 934-9.
12. Waters RL, Sie IH: Spinal cord injuries from gunshot wounds to the spine. Clin Orthop
Relat Res. 408: 120-125, 200
13. Heary RF, Vaccaro AR, Mesa JJ, Northrup BE, Albert TJ, Balderston RA, Cotler JM:
Steroids and gunshot wounds to the spine. Neurosurgery 1997; 41: 576-84.
14. Levy ML, Gans W, Wijesinghe H, SooHoo W, Adkins R, Stillerman CB: Use of
methylprednisolone as an adjunct in the management of patients with penetrating spinal
cord injury: Outcome analysis. Neurosurgery 1996; 39: 1141-9.
Olgu sunumu / Case report
LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ; İLK DENEYİMİMİZ
Akın Aydoğan*, Seçkin Akküçük*
*Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD.
Geliş Tarihi / Received: 09.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 21.09.2011
ÖZET
Günümüzde elektif splenektomiler için laparoskopik splenektomi, açık splenektomiye
tercih edilmeye başlanmıştır. Splenektomi sonrası daha az ağrı şikayeti, daha iyi kozmetik
sonuçlar, barsak hareketlerinin daha erken başlaması, hastanede kalma süresinin daha kısa
olması gibi avantajlar laparoskopik cerrahiye olan eğilimi arttırmaktadır. Biz de Mustafa
Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde ilk kez gerçekleştirilen
laparoskopik splenektomi deneyimimizi paylaşmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Laparoskopik cerrahi, elektif splenektomi, cerrahi teknik
LAPOROSCOPİC SPLENECTOMY; OUR FİRST EXPERİENCE
ABSTRACT
Today, laparoscopic splenectomy for elective splenectomy, is began to be preferred
rather than open splenectomy. Lesser pain complaint, better cosmetic results, earlier bowel
movement, decreased hospitalisation time are the advantages that make laporoscopic
splenectomy to be preferable. We aimed to report the first case of laparoscopic splenectomy
performed in Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine, Department of General
Surgery.
Key Words: Laparoscopic surgery, elective splenectomy, surgical technique
Giriş
Elektif splenektomi (ES), orak hücreli anemi, talasemi, idiopatik trombositopenik
purpura gibi benign hematolojik hastalıklarda tedavi edici olması nedeniyle uzun yıllardır
uygulanmaktadır. Splenektomi uzun yıllarca açık teknikle uygulanmış olup, cerrahideki
teknolojik gelişmelere paralel olarak laparoskopik olarak da uygulanmaya başlanmıştır (1-3).
Laparoskopik splenektomi (LS) yapılan hastalarda açık cerrahi uygulanan hastalara
göre daha az ağrı olması, erken mobilizasyon, barsak hareketlerinin daha erken dönemde
başlaması ve hastanede kalma süresinde azalma bilinen avantajlardandır (1,4). LS günümüzde
hızla artan oranda tercih edilen yöntem olmaya başlamış ve gelecekte birçok merkezde ES’nin
yerini alacak gibi görünmektedir (1-3). Biz de Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Kliniğinde gerçekleştirilen ilk LS olgu deneyimimizi sunduk.
Olgu
Hematoloji kliniğinde talasemi minör tanısı ile takip ve tedavi uygulanan 38 yaşındaki
erkek hasta hemoglobin ve hematokrit değerlerinde tedaviye rağmen düşme olması üzerine
splenektomi planlanarak kliniğimize kabul edildi. Hastanın yapılan ultrasonogrofik
değerlendirilmesinde dalak boyutu 12 cm olarak bildirilmişti. Ameliyattan 2 hafta önce
polivalan pnömokok, meningokok ve Haemophilus influenza aşıları yapıldı. İntravenöz demir
preperatları ve eritrosit süspansiyonu desteği ile operasyon öncesi hazırlık yapıldı. Operasyon
için hastaya 30 derece sağ lateral dekübit pozisyonu verildi. İki adet 10 mm’lik trokar, 2 adet
5 mm’lik trokar ile batına girildi. Birinci 10 mm’lik trokar umblikus ile ön aksiller çizginin
birleştiği hayali hattın ortasından girilerek batın 12 mmHg basınca ulaşana kadar CO 2 ile
insufle edildi. Daha sonra bu trokardan kamera girilerek batın eksplore edildi. Dalak grasper
yardımıyla eleve edildikten sonra splenik kolon fleksurası monopolar L hook ile
serbestlendikten sonra splenokolik ligaman Ligasure ile kesildi. Posterior periton açılarak
splenik arter serbestlendi ve 2 adet klips konularak kesildi. Daha sonra splenorenal ligaman
ayrılarak hilusa ulaşıldı. Hilusta splenik vene de iki adet klips konularak kesildi. Splenik
venin kesilmesinin ardından superiorunda kısa gastrik arterler bulunarak klipslenip kesildi.
Dalak torbaya alınarak over klempiyle parçalara ayrıldı ve dışarı alındı. Kanama kontrolünün
ardından dalak lojuna 1 adet 20 F silikon dren yerleştirilip operasyon sonlandırıldı.
Postoperatif 1. günde hastanın vital bulguları stabil seyretti. Drenden yaklaşık 30 cc
seröz mayi gelmesi üzerine, hastanın dreni çekildi. Gaz çıkışı olan hastaya oral beslenme
başlandı ve hasta mobilize edildi. Hastanın ağrı şikayetinin şiddetli olmaması üzerine sadece
ameliyat sonrası 1. gün ağrı kesici verildi. Ameliyat sonrası 2. günde hasta taburcu edildi.
LS’den 7 gün sonra poliklinik kontrolüne gelen hastada ek problem saptanmadı, cilt dikişleri
alındı. Talasemi minör tanısı olan hasta takip ve tedavi planı açısından hematoloji kliniğine
yönlendirildi.
Tartışma ve Sonuç
Elektif splenektomi, başta benign hematolojik hastalıklar olmak üzere dalağa ait
patolojilerde tedavi edici olarak uygulanmaktadır. Elektif splenektomi için yıllardır uygulanan
yöntem açık splenektomi (AS) olmakla birlikte, son yıllarda medikal alanlardaki teknolojik
gelişmelere paralel olarak laparoskopik splenektomi de cerrahlar arasında yavaş bir ivmeyle
de olsa tercih edilmeye başlanmıştır (1-3). LS’nin uygulanmaya başladığı ilk dönemlerde
hasta pozisyonu supin iken, dalak arka yüz ve perisplenik bağlara daha kolay ulaşım
nedeniyle son yıllarda lateral pozisyon tercih edilir olmuştur (3). Biz de hastamızda lateral
pozisyonu tercih ettik.
LS’nin AS’ye göre en büyük dezavantajı ameliyat süresinin daha uzun olmasıdır.
Laparoskopik yöntemde ortalama ameliyat süresi değişik çalışmalarda 70 ile 360 dakika
arasında değişmekte olup, LS’ye yeni başlayan cerrahlarda ortalama süre 146 dakika iken
tecrübe kazanılmasıyla sürenin 100 dakikanın da altına inebildiği görülmüştür (1,2). Bizim bu
ilk vakamız 107 dakikada tamamlanmıştır.
AS ile kıyaslandığında LS uygulanan hastalarda ağrı şikayeti daha az görülmekte,
barsak hareketleri daha kısa sürede başlamakta ve hastaneden taburcu edilme süreleri daha
kısalmaktadır. Ayrıca kozmetik açıdan da LS’nin üstünlüğü açıktır (1-4). Bizim hastamızın
ameliyat sonrası ilk saatler dışında ağrı şikayeti olmadı, postoperatif 1. günde gaz çıkışı oldu.
Ameliyat sonrası ilk gün hastanın oral gıda alımına izin verildi. Dalak lojuna yerleştirilen dren
yine ilk gün çekildi ve hasta posoperatif 2. günde taburcu edildi.
Son yıllarda laparoskopik cerrahiye alternatif olarak robotik cerrahi ile de splenektomi
ameliyatları uygulanmaya başlanmıştır (5). Ancak LS ile karşılaştırıldığında komplikasyon,
erken beslenme, dren çekilme zamanı, laparotomiye geçilme oranları ve hastanede kalma
süresinde azalma gibi konularda istatistiki olarak anlamlı farklar elde edilememiştir (6).
Ayrıca LS’ ye göre yüksek maliyet, çok daha uzun ameliyat süreleri gibi dezavantajları
nedeniyle robotik splenektomi LS’nin standart uygulama olarak yerini alamayacak gibi
görünüyor (5).
Sonuç olarak AS’ye göre birçok konuda daha avantajlı olan LS, günümüzde malignite
nedeniyle olmayan elektif splenektomiler için altın standart olma noktasına gelmiştir. Biz de
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde ilk kez ve başarıyla
laparoskopik splenektomi ameliyatını gerçekleştirdik.
Kaynaklar
1. Karakurt GA, Ateş O, Hakgüder G, Olguner M, Akgür FM. Laparoskopik splenektomi.
DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 23(1): 9-12.
2. Akyıldız H, Akcan A, Dal F, Artış T, Küçük C, Ok E, Sözüer EM. Elektif splenektomi:
Laparoskopik ve konvansiyonel tekniklerin karşılaştırılması: 13 yıllık deneyim. Turkish
Journal of Surgery 2007; 23(1): 24-7.
3. Harlak A, Sücüllü İ, Demirbaş S, Yiğit T, Özdemir Y, Filiz Aİ, Menteş O, Kılbaş Z, Yağcı
G. Elektif splenekktomilerde açık ve laporoskopik cerrahi sonuçlarımız. Gülhane Tıp
Dergisi 2009; 51: 239-43.
4. Umut B, Sümer A, Dinçdağ A, Sarı S, Gözkun O, Mercan S, Seven R, Budak D. Tek
İnsizyondan laparoskopik cerrahi (TİLC) deneyimlerimiz. Ulusal Cerrahi Dergisi 2009;
25(3): 109-13.
5. Bodner J, Lucciarini P, Fish J, Kafka-Ritsch R, Schmid T. Laparoscopic splenectomy with
the Da Vinci Robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15(1): 1-5.
6. Gelmini R,Franzoni C, Spaziani A,Patriti A, Casciola L, Saviona M. Laparoscopic
splenectomy: conventional versus robotic approach—a comperative study. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A. 2011; 21(5): 393-8.
Özgün makale / Original article
ÜRTİKERLİ HASTALARDA BAĞIRSAK PARAZİTLERİNİN DAĞILIMI
*Mutlu YAR AYCAN, *Nilgün DALDAL, **Özlem AYCAN KAYA
*İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD, MALATYA
**Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD, HATAY
Geliş Tarihi / Received: 14.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.09.2011
ÖZET
Malatya ili merkezinde İnönü Üniversitesi Tıp Merkezi Dermatoloji polikliniğine
allerjik ürtiker yakınması ile başvuran ve Parazitoloji Anabilim dalına gönderilen ürtikerli
hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımının çeşitli tanı yöntemleriyle değerlendirilmesi
amaçlanmıştır. Dermatoloji polikliniğine ürtiker yakınması ile başvuran ve parazit etiyolojisi
araştırılan 100 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar yaş ve cinsiyet ayrımı gözetmeksizin
randomize olarak seçilmiş ve dışkı örnekleri nativ-lugol, formol-etil-asetat çöktürme yöntemi,
selofanlı lam yöntemiyle incelenmiştir. Ek olarak olguların tümünün eozinofil değerlerine
bakılmıştır. Allerjik ürtiker yakınması olan 100 olgunun 21’inde parazit saptanmış olup, 1
olguda Giardia intestinalis, 4 olguda Enterobius vermicularis, 8 olguda Entamoeba coli, 2
olguda Iodomoeba butschlii, 5 olguda Blastocystis hominis, 1 olguda Trichomonas hominis
saptanmıştır. İstatistiki değerlendirmede alerjik ürtikerli olgularda parazitozların ürtikere
neden olduğu konusunda anlamlı bir sonuca varılamamıştır (p=0,81). Ürtikerli olgularda
bağırsak parazitozlarının araştırılmasının uygun olacağı sonucuna varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Ürtiker, bağırsak parazitleri, allerji, eozinofili
DISTRIBUTION OF PATIENTS URTICARIA INTESTINAL PARASITES
SUMMARY
In this study, Distrubution of intestinal parasites in patiens with allergic urticaria either
admitted to Dermatology clinic or directed to Parasitology Department at Tugut Ozal Medical
center/Inonu University in Malatya province were evaluated by various diagnostic methods.
Patients were chosen regardless of their sex or age. A total of 100 stool specimens were
examined for intestinal parasites using native- lugol and formol ethyl ether methods. A total
of 100 cellophane tape preparations were examined directly. In addition to, eosinophils in all
cases were evaluated. In 21 out of 100 patiens with urticaria complaint, various parasites were
determined including 1 G.intestinalis, 4 E.vermicularis, 8 E.coli, 2 I. butschlii, 5 B.hominis, 1
T. hominis, eosinophil counts were determined in all the causes. In statiscal analysis, no
correlation was found between allergic urticaria and parasitosis (p=0,81). It was concluded
that intestinal parasitosis should be searched in urticaria cases.
Key words: Urticaria, Intestinal parasites, allergic, eosinofilia
Giriş
Bağırsak parazitozları, 20. yüzyılın sonlarında geri kalmış, gelişmekte olan ve hatta
yüksek sağlık standartlarına sahip ülkelerde bile önemli bir sağlık sorunu olarak güncelliğini
korumaktadır. Türkiye; coğrafi konumu, iklim şartları, kötü hijyenik durum, diğer sosyoekonomik ve kültürel şartlar nedeniyle bağırsak parazitlerinin sık görüldüğü bir ülke
durumundadır. Son 21 yılda yapılmış çalışmalar gözden geçirildiğinde bağırsak
parazitlerinin, toplumumuzun her yaş ve grubunda, yurdumuzun tüm yörelerinde yaygın
olarak bulunduğu anlaşılmaktadır (1).
Parazitozların epidemiyolojisi, immünolojisi, patolojisi, tanımı, tedavisi ve
korunması üzerinde ülkemizde ve diğer ülkelerde pek çok çalışmalar yapılmıştır. Parazitlerin
toplumumuzun her yaş grubunda ve yurdumuzun bütün yörelerinde ve özellikle birden fazla
parazitle enfekte olma durumunun (poliparazitizm) yaygın olduğu bildirilmektedir.
Parazitozların tanısı etken parazitin kendisi veya evrim şekilleri bulunarak veya gelişen özgül
immün cevap reaksiyonları incelenerek konmaktadır. Parazitozlu kişilerin kan ve dokularında
eozinofil sayısının ve kan serumunda IgE düzeylerinin arttığı bildirilmiştir (1) Ürtiker,
yuvarlak veya gayri muntazam deriden kabarık, pembe renkte, ortası soluk, sert, elastik
kıvamda, şiddetli kaşıntılı, ödemli bir papül ile karakterizedir. Genellikle birden bire ortaya
çıkar. Bir kaç dakika veya bir kaç günde yerinde iz bırakmadan kaybolur. Akut Ürtiker ise
semptomların 6 haftadan daha az sürmesi, kronik ürtiker; semptomların 6 haftadan daha uzun
sürmesi ile ayırt edilir.
Belirli bir bölgede yaşayan toplumda herhangi bir parazit enfeksiyonunun sıklık
derecesi bireylerin doğal ve edinsel bağışıklığına, parazit sayısına, parazitin virülansına,
çoğalma yeteneğine, parazitle insanın temas süresine bağlıdır(2). Bağırsak paraziti olan
kişilerde genel olarak bulantı, karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık, iştah artması ve iştahsızlık
gibi çeşitli gastrointestinal sistem belirtileri, nörolojik bozukluklar, huzursuzluk, diş
gıcırdatması, korkulu rüyalar görme, zekada gerileme gibi psişik bozukluklar görülmektedir.
Parazitlerin toksi-alerjik etkileri ile ürtikerimsi döküntülerden, angio-nörotik ödeme kadar
giden tablolar belirtilmiştir (3).
Çalışmada, ürtikerli hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımının konvansiyonel
yöntemlerle belirlenmesi ve ürtiker ile demografik veriler açısında ilişkisinin belirlenmesi
hedeflenmiştir
Gereç ve Yöntem
Temmuz 2006-Mart 2007 tarihleri arasında, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut
Özal Tıp Merkezi Dermatoloji polikliniğine gelen 100 ürtikerli hasta çalışma kapsamına
alınmıştır. Hastaların dışkılarında ve selofanlı lam örneğinde parazit araştırılmış, parazit
saptanmayan olgularda, gün aşırı 3 kez tekrar edilmiştir. 100 hastanın eozinofil düzeyleri
yapılan tedavi öncesi ölçülmüştür. Bu olguların tümünün eozinofil değerlerine bakılmıştır.
Hastaların dışkılarda önce makroskobik parazit, sonra da nativ-lugol, sedimantasyon
(çoklaştırma) yöntemi, selofanlı lam örneğinde parazit araştırılmıştır. Verilerin istatistiksel
olarak Ki-kare ve Yates düzeltilmiş Ki-kare yöntemleri ile değerlendirilmiştir. p<0.05
değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edilmiştir. İstatistiksel analizde SPSS 13.0 paket
programı kullanılmıştır.
Bulgular
Ürtiker yakınması olan 100 kişinin 21 (%21)’inde bağırsak parazitine rastlanmıştır.
Parazit saptanan 21 olgunun 1’inde G. intestinalis, 4’ünde E. vermicularis, 8’inde E. coli,
2‘sinde, I. butschlii, 5’inde B. hominis, 1’inde T. hominis saptanmıştır. Bu olguların tümünün
eozinofil değerlerine bakılmıştır. Eozinofil ortalamaları yönünden parazit görülen ve
görülmeyen hastalar arasında istatistiksel olarak bir farklılık bulunamamıştır (iki ortalama
arasındaki farkın önemlilik testi, p>0.05). (Tablo 1). Belirli sayıda çıkan parazitlerin, ortalama
eozinofil sayıları arasındaki fark araştırılmak istenmiş fakat sayı yeterli olmadığından
istatistiksel bir sonuca varılamamıştır.
Tablo 1 Ürtikerli hastalarda saptanan parazitler
Parazit
Ortalama
Sayı (n)
Yüzde %
eozinofili
G. intestinalis
1
4,76
0,6
E. vermicularis
4
19,04
1,2
E. coli
8
38,09
5,1
I. butschlii
2
9,52
4,9
B. hominis
5
23,80
2
T. hominis
1
4,76
0
Parazit görülme durumu ile ürtiker arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunamamıştır. Tablo 2’de gösterilmiştir (p=0,81).
Tablo 2 Parazit görülme durumu ile ürtiker arasındaki ilişki
Ürtiker tipi
Parazit görülme durumu
Pozitif
Toplam
Negatif
Sayı (n)
Yüzde (%)
Sayı (n)
Yüzde (%)
11
52,4
46
58,2
57
Akut ürtiker
10
47,6
33
41,8
43
Toplam
21
100
79
100
100
Kronik
ürtiker
Yaş gruplarına ve cinsiyete bağlı olarak saptanan parazitler tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3 Yaş gruplarında cinsiyete bağlı olarak bağırsak parazitlerinin dağılımı
Yaş grupları
Saptanan
0-18
parazitler
E*
19-25
K*
E
G. intestinalis
E.
Toplam
26-40
K
E
K
E
1
K
1
1
1
1
1
3
1
2
1
3
1
6
2
1
1
1
1
vermicularis
E. coli
I. butschlii
B. hominis
1
T. hominis
Toplam
2
1
3
1
3
1
4
1
6
4
2
1
14
7
E*: Erkek, K*: Kadın
Allerjik ürtikerli olup, parazit saptanan gruplardaki bulgular ki-kare ve Yates
düzeltilmiş ki-kare yöntemleri ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar tüm gruplar için anlamsız
bulunmuştur.
Tartışma
İntestinal parazitler birçok deri hastalığının etiyolojik faktörleri arasında
sayılmaktadır. Parazit hastalıklarında bütün vücudu ilgilendiren çok çeşitli klinik bulgulara
rastlanmaktadır. Parazitin mekanik ve irritan etkisine bağlı olarak lokal deri belirtileri, parazit
antijenlerine veya toksik ürünlerine bağlı olarak sistemik deri bulguları oluşabilir. Bazı
parazitlerin konak organizma üzerinde toksik ve allerjik etkisi ile kanın şekilli elemanlarında
değişmeler özellikle eozinofil sayısında artma olmaktadır.
Epidemiyolojik çalışmalar allerjik hastalıklar ile paraziter enfeksiyonlar arasında ters
ilişki olduğunu göstermekte ve bu bulgu paraziter infeksiyonların allerjik hastalıkların
gelişimini önlediğine işaret etmektedir. Helmintik parazitler alerjik inflamasyonu modüle
edebilir ve bu mekanizmalar aeroallerjenlere yanıtı etkileyebilir. Son zamanlarda yapılan
çalışmalar helmintlerin regülatuar T hücreler aracılığı ile konağın immün yanıtını suprese
ettiğini göstermektedir. Paraziter hastalıkların immün modülasyon üzerine olan etkileri
konusundaki yeni bilgilerin atopik hastalıkların tedavisinde yeni ufuklar açacağı
düşünülmektedir (4).
Hamric ve Moore (5) G. intestinalis’in bazı kişilerde ürtikere yol açabilecek
antijenik özelliklere sahip olduğunu ileri sürmüşlerdir. Mevlitoğlu ve ark (6) Dicle
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Polikliniğine başvuran çeşitli dermatozları olan 72
hastada parazitolojik araştırma yapmışlar, 30 ürtikerli olgunun 23’ ünde (% 76,6) bağırsak
parazitleri saptayıp, 12 olguda (% 52,1) G. intestinalis, bulduklarını açıklamışlardır. Orhan ve
ark (6) ürtiker’li olguda, 1 (%0,1) E. histolytica saptadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda
100 ürtikerli olgudan parazit saptadığımız 21 olgunun 7’sinde E. coli ile infekte olduğu
bulunmuştur. Köse ve ark (4) parazit infeksiyonları ve serum IgE düzeyleri arasındaki ilişkiyi
belirlemek amacıyla, 118 kişinin serum, dışkı ve anal bant örneklerini inceleyerek yaptıkları
çalışmada, 4 olguda E. coli’ye tek, bir olguda ise G. intestinalis ile birlikte saptamışlardır. Tek
olarak saptanan 4 olguda IgE düzeyi 81 -235 KU/L arası saptanmış olup G. intestinalis ile
birlikte saptanan olguda ise 17 KU/L olarak düşük seviyede bulunmuştur. Çalışmamızda 7
olguda E. coli kistleri ve trofozoitleri görülmüş olup bunların eozinofil değerleri;
0.4,0.3,17.1,0.9,1.3,3.6 seviyelerde bulunmuştur. Armentia ve ark (8), 1993 yılında, kronik
ürtikerli ve B. hominis ile infekte 10 olgu bildirmişlerdir. Daha önce bu parazit ile ürtiker
arasında bağlantı kurulmadığını ve paromomycin tedavisiyle hem parazitozun hemde ürtikerin
iyileştiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda 5 olguda B. hominis görülmüştür. Bu olguların
eozinofil değerleri; 5.5, 1.6, 0.0, 0.7, 2.2 seviyelerde bulunmuştur. Budak (9) parazitoloji
polikliniğine 2 yılda başvuran 1428 alerjik ürtikerli hastanın kopro-parazitolojik muayenesi
sonucu, 498 (%34.88) olgunun bir veya birkaç parazitle infekte olduğunu saptamış ve
228’inde (%45.78) E. vermicularis bulmuştur. Çalışmamızda E. vermicularis saptanan 4
olgunun eozinofil değerleri; 0,7 – 0,50 – 3,3 – 0,6 olarak saptanmıştır.
Öztürkcan ve ark (10) 1994 yılında, 6-14 yaş arası çocuklarda, bağırsak parazitleri
ve deri lezyonları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarında, E. vermicularis’i %75.9 olarak
bulmuşlardır. Çalışmamızda E. vermicularis pozitifliği %19,04 oranında bulunmuştur.
Allerjik ürtikerli olgularda eozinofili ve IgE düzeyleri istatistiki olarak anlamlı
bulunamamakla beraber eozinofil ve IgE düzeylerinde değişikliklerin parazitozlara bağlı
olduğu kanıtlanamamıştır.
Bağırsak parazitlerinin kesin olarak ürtikere neden olabildiği kanıtlanamamış, fakat
ürtikerli olgularda mutlaka bağırsak parazitozlarının da araştırılması gerektiği sonucuna
varılmıştır.
Kaynaklar
1. Küçük. M.Ö. Helmintiyozlarda eozinofil ve IgE Düzeyleri. Doktora Tezi 1998.
2. Ulukanlıgil M. Paraziter ve alerjik hastalıklarda immünoglobulin e ve eosinofili
bulgularının değerlendirilmesi. İhtisas tezi 1992.
3. Üstün Ş, Allerjik Olaylara neden olan barsak parazitleri. Doktora Tezi. İzmir 1988
4. Köse Ş, Özbel Y, Kokuludağ A, Atambay M, Sin A. Barsak parazitleriyle serum IgE
seviyeleri ve deri testi arasındaki ilişkinin incelenmesi. T. Parazitol Derg 1995; 19(3):
397-40.
5. Hamrick HJ, Moore GW. Giardiosis causing urticaria in a child AM j ois child 1983;
137: 761-3.
6. Mevlitoğlu İ, Harman M, Derici M, Çerçioğlu E. Güneydoğu Anadolu bölgesinde bazı
dermatozlarda intestinal parazitlerin önemi. T. Parazitol Derg. 1990; 14(3-4): 93-8.
7. Orhan V, Güneş AT, Özşahin F, Açıkgöz M. Çeşitli dermatozlarda Giardia intestinalis
insidansı ve ornidazol ile tedavisinden alınan sonuçlar. T. Parazitol Derg. 1991; 15(3-4):
12-9.
8. Armentia A, Mendez J, Gamez A ve ark. Urticaria by Blastocyctis hominis succesful
treatment with paromomycin Allergol. Immunopathol.1993; 21(4): 149-51
9. Budak S. Allerjik ürtikerlilerde bağırsak parazitoz insidansı. T. Parazitol Derg. 1982;
5(2): 97-101
10. Öztürkcan S, İçağasıoğlu D, Yalçın AN, Saygı G. The relationship between intestinal
parasites and skin lesions in Sivas orphanage T. Parazitol Derg. 1994; 18(3): 308-12
Özgün makale / Original article
KONVERSİYON BOZUKLUĞUNDA ÇOCUKLUK ÇAĞI YAŞAM OLAYLARI VE
AİLESEL İŞLEVLER
*Mustafa ARI, **Yasin BEZ, ** Mustafa ÖZKAN, ***Yüksel KIVRAK
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
*** Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
Geliş Tarihi / Received: 15.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.09.2011
ÖZET
Konversiyon bozukluğu tespit edilen hastalarda çocukluk çağı yaşam olayları ve
ailesel işlevlerdeki değişikliklerin araştırılması amaçlandı. Çalışmaya 25’i erkek, 96’sı kadın
121 konversiyon hastası çalışma grubu olarak; 19’u erkek, 31’i kadın 50 depresyon hastası da
kontrol grubu olarak seçildi. Hastalara kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım anketi,
çocukluk çağı yaşam olayları ölçeği ve aile değerlendirme ölçeği uygulandı. Çocukluk çağı
yaşam olaylarında duygusal kötüye kullanım (p<0,01), fiziksel kötüye kullanım (p<0,01),
cinsel kötüye kullanım (p=0,05) ve toplam puanlarda (p<0,01) aradaki fark istatistiksel olarak
konversiyon bozukluğunda kontrol grubundan daha yüksekti. Ailesel işlevler açısından
bakıldığında, konversiyon bozukluğunda problem çözme (p<0,01), iletişim (p<0,01),
duygusal tepki (p<0,05) ve genel işlevlerde (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde
kontrol grubundan daha fazla idi. Konversiyon bozukluğunda önemli oranda çocukluk çağı
duygusal, fiziksel ve cinsel kötüye kullanım öyküsü mevcuttur. Bu da konversiyon
hastalarının bilinçteki çatışmaların kaynağı; aile değerlendirme ölçeğindeki değişiklikler ise
hastalığın oluşumunda ailesel dinamiklerin ve tedavide ailesel dinamiklere yönelik yaklaşımın
önemi hakkında fikir verici olabilir.
Anahtar kelimeler: Konversiyon bozukluğu, çocukluk çağı ihmali, cinsel ihmal, fiziksel
ihmal, duygusal ihmal, ailesel işlevler.
FAMILIAL FUNCTIONALITY AND LIFE EVENTS OF CHILDHOOD
IN CONVERSION DISORDER
SUMMARY
Changes in life events and family functioning of the patients who had a conversion
disorder in childhood were aimed to investigate. 25 male and 96 female patients with
121conversion were selected as the study group, while19 men, 31 women 50 patients with
depression were selected as the control group. A short questionnaire including physical and
sexual abuse, scale for the assessment of childhood and family life events was applied to all
patients. In childhood life events, emotional abuse (p< 0.01), physical abuse (p< 0.01), sexual
abuse (p=0.05) and total scores (p<0.01) difference were statistically higher in conversion
disorder than control group. In terms of familial functions, results of problem-solving in
conversion disorder (p = 0.00), communication (p = 0.00), emotional reaction (p = 0.01) and
overall functioning (p =0.02) were greater than the control group. Emotional, physical and
sexual abuse history in childhood was available in significant proportion of conversion
disorder. This is a source of conflict in the conversion of consciousness of patients; the
changes in the scale of the family assessment and treatment of disease, familial dynamics
approach to the formation of the importance of family dynamics may be suggestive.
Key words: Conversion disorder, childhood neglect, sexual, neglect, physical neglect,
emotional neglect, family functions.
Giriş
Algılanan kötü ailesel yetiştirilme tarzı ile erişkinlik yıllarında ortaya çıkan birçok
psikiyatrik hastalık arasında ilişki olduğuna dair çalışmalar yapılmıştır (1-3). En çok üzerinde
durulan hastalıklar ise dissosiyatif bozukluklardır. Birçok bozuklukta depersonalizasyon gibi
disosiyatif semptomların olması nedeniyle travma öyküsünün üzerinde durulmuştur (4-7).
Özellikle yalancı nöbet tipi konversiyon bozukluğu olan hastalarda, çocukluk çağı travma
öyküsünün sık görüldüğü bildirilmiştir (4, 8-10). Bir çalışmada çocukluk çağının fiziksel veya
seksüel
travmalarının
konversiyon
semptomlarının
gelişimine
hassasiyeti
artırdığı
bildirilmiştir (11). Draijer ve Boon’un yaptıkları bir çalışmada dissosiyatif semptomları olan
hastalarda ailelerinden erken yaşta ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla
dissosiyasyon ölçeği önemli oranda yüksek saptandığı; ayrıca seksüel travma, aile içi şiddet
ve aileden erken yaşlarda ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla daha yüksek
dissosiyasyon ölçeği puanları sonuçları bildirilmiştir (12). Elisabeth ve arkadaşlarının
yaptıkları bir çalışmada yalancı epileptik nöbeti olan hastaların %58’inde çocukluk çağı
dönemine ait seksüel travma hikayesi mevcut bulunmuştur (8). Kadın hastalarda %69 gibi
yüksek oranda çocukluk çağında geçirilmiş seksüel travma öyküsü bildirilirken; erkek
hastalarda hiç seksüel travma öyküsüne rastlanmadığı, genel kadın popülasyonunda çocukluk
çağına ait seksüel travma öyküsü oranı %38 olarak bulunduğu bildirilmiştir. Fiziksel travma
öyküsü kadın hasta grubunda %63 iken; erkek hastalarda bu oranın %10 olduğu bildirilmiştir.
Irwin’in yaptığı bir çalışmada yetişkin dissosiyasyon düzeyi; aile içi ve aile dışı seksüel
ihmal, aileden erken ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu
bildirilmiştir (13).
Sözel, emosyonel ifadelerin toplumca kısıtlandığı durumlarda sözsüz bir iletişim aracı
olarak hastalık belirtileri kullanılmaktadır. İnsan yaşamına en çok müdahil olan toplum ise
kendi ailesidir. Böylece yasaklanmış duygu ve fikirler, mimikler ve davranışlarla, yani
konversiyon belirtileri olarak dışa vururlar. Ruhsal yakınmaların önemsenmediği ya da
zayıflık olarak nitelendirildiği toplumlarda, bedensel belirtiler bakım sağlıyorsa duyguların
bedenselleştirilme olasılığı yükselmektedir. Krawetz ve arkadaşları bir çalışmalarında ailedeki
duygusal dışa vurum, iletişim, roller ve genel fonksiyonlar göz önüne alındığında yalancı
nöbeti olan hastaların puanlarını gerçek epileptik nöbeti olan hastalara oranla istatistiksel
olarak anlamlı olacak şekilde daha kötü bulduklarını bildirmişlerdir (14).
Biz bu çalışmada konversiyon bozukluğu olan hastalarda çocukluk çağı travma öyküsü
ve ailesel işlevlerdeki değişiklikleri araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi psikiyatri polikliniğine başvuran DSM IV tanı
ölçütlerine göre konversiyon bozukluğu tanısı almış hastalar öncelikle nörolojik ve diğer
hastalıklar yönünden değerlendirildi. Gerekenlere laboratuar tahlilleri de yaptırılıp organik
etiyolojiler dışlandı. Somatizasyon bozukluğu, ağrı bozukluğu, temaruz, yapay bozukluk,
dissosiyatif bozukluk tanısı alanlar çalışma dışı bırakıldı. 25’i erkek 96’sı kadın121 hasta
çalışmaya dahil edildi. Majör depresif bozukluk tanısı alan 19’u erkek 31’i kadın 50 hasta ise
kontrol grubu olarak alındı. Hasta yakınlarına ve kendilerine anlayabilecekleri sadelikte
çalışma hakkında kısaca bilgi verildi ve görüşme için izinleri alındı. Okuma yazması olmayan
hastalara formdaki ölçekler tek tek okunarak uygulandı.
Genel bir klinik görüşmeden sonra hastalara tarafımızdan hazırlanan sosyodemografik
bilgiler; Kısa Fiziksel ve Seksüel Kötüye Kullanım Anketi (15), Çocukluk Çağı Yaşam
Olayları Ölçeği (16) ve Aile Değerlendirme Ölçeğinin, yer aldığı bir form uygulandı.
Kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım anketi ( kfs ): Marshall ve arkadaşları tarafından
geliştirilen yarı yapılandırılmış bir ankettir. 16 yaşından önceki travmatik yaşantılar
sorgulanmaktadır. Bu yaşantıların varlığında 1 puan, yokluğunda 0 puan verilmiştir (15).
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) : CTQ Improved to screening for abuse history
before age of 18 by Bernstein at. al in 1994 (17), including 40 items, 5’s likert type is a scala.
Response options: (1) never, (2) rarely, (3) sometimes, (4) often and (5) frequently been
given as. High scores shows the types of abuse occurred more frequently in childhood or
adolescence. Bernstein and colleagues performed their study Cronbach alpha coefficient vary
0.79-0.94. The total score can vary between 40-200. High scores refers to the frequency of
childhood abuse. Aslan SH, Alparslan ZN (1999) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır (16).
There are three sub-scales:
a) Emotional Abuse and Emotional Neglect: (EA-N.): This section consists of 19 questions
The score can be between puan 19-95
b) Physical Abuse (PA): Consists of 16 questions. Score can be between 16-80.
c) Sexual Abuse (SA): This subgroup consists of 5 questions and score varies 5-25.
Aile değerlendirme ölçeği (ADÖ): ADÖ Epstein ve ark. tarafından geliştirilmiş (18) Bulut
tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır (19). Ailenin işlevlerinin (yapısal ve örgütsel nitelikleri ile
aile içi ilişki ve etkileşimin ) sağlıklı olup olmadığının değerlendirilmesi amacıyla
geliştirilmiştir. Toplam 60 maddeden oluşan ölçeğin 7 alt testi vardır: Problem çözme (6
madde), iletişim (9 madde), roller (11 madde), duygusal tepki verebilme (6 madde), gereken
ilgiyi gösterme (7 madde), davranış kontrolü (9 madde), genel fonksiyonlar (12 madde). Bulut
tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır (19). Ölçek ile saptanan ortalama değerlerden ‘2.00’ aile
işlevlerinde sağlıklı ve sağlıksız işlevleri ayırt eden bir puan olarak alınmakta ve 2.00’ın
üzerindeki puanlar aile işlevlerinde sağlıksızlığa doğru bir gidişin göstergesi olarak kabul
edilmektedir.
İstatistik
Çalışmamızda verilerin istatistiksel değerlendirmesi için SPSS istatistik programının
12,0 versiyonu kullanıldı. Sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma değerleri
hesaplandı. Tanımlayıcı istatistikler için ayrıca oranlar ve çapraz tablolar yapıldı. İstatistiksel
karşılaştırmalarda Student’s t testi, kategorik değişkenler için yapılan çapraz tablolara KhiKare testi kullanıldı.
Bulgular
Çalışma ve kontrol grubu arasında yaş (p=0.786), cinsiyet (p=0.457), aylık gelir
(p=0.651), yaşadıkları yer (p=0,245), eğitim seviyeleri (p=0,322) ve alışkanlıklar (sigara için
p=0.428, alkol için p=0.352) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Erkek
hastalarda motor semptomla başvuran hasta sayısı kadın hastalardan istatistiksel olarak
anlamlı olacak şekilde daha fazlaydı (x2=10,47 p=0,00), konvülziyon bayılma şikayetiyle
başvuran hasta sayısı ise kadın hastalarda erkeklere oranla istatistiksel olarak anlamlı olacak
şekilde daha fazla bulundu (x2=6,17 p=0,01). Karma ve duyusal semptom nedeniyle başvuran
hasta sayısında ise iki cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo
1).
Tablo I : Semptom dağılımı
Erkek
Kadın
Toplam
n=25
n=96
n=121
Motor
11(%44,0)
14 (%14,6)
Duyusal
5 (%20,0)
17 (%17,7)
Konvülzon bayılma
9 (%36,0)
61 (%63,0)
-
4 (%4,2)
Karma
x2
p
(%20,7)
10,47
0,001
(18,2)
0,070
0,79
70
(%57,9)
6,17
0,01
4
(%3,3)
1,077
0,30
25
22
Hastalara yaşamın ilk 16 yaş ve öncesi döneme ait sorulan sorularda, bakım verenden
1 aydan daha fazla travmatik ayrılık olup olmadığı (x2=6,794 p=0,01), şiddetli cezalandırma
deneyiminin olup olmadığı (x2=5,578 p=0,02), şiddetli cezalandırma sonucu kendisinde veya
kardeşinde yaralanma olup olmadığı (x2=6,301 p=0,01), çocuklukta ya da gençlikte fiziksel
ihmalin olup olmadığı (x2=10,839 p= 0,01), çocuklukta veya gençlikte duygusal ihmalin olup
olmadığı (x=9,729 p=0,01), intihar girişiminin olup olmadığı (x2=4,052 p=0,04) sorusuna
verilen cevaplarda ve toplam puanlarında (x2=10,0307 p=0,00) konversiyon bozukluğu ve
depresyon arasında konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı farlılık saptandı.
Ailede madde kötüye kullanımı (x2=1,648 p=0,20), anne baba arasında fiziksel şiddete tanık
olma (x2=0,060 p=0,8), yakınları dışında cinsel ilişkiye zorlanma (x2=3,157 p=0,07), bir
yakını tarafından cinsel ilişkiye zorlanma (x2=0,438 p=0,50), ebeveyn boşanması (0,836
p=0,36), ebeveyn ölümü (0,073 p=0,78), kendisinde veya ailesinde ciddi hastalık olup
olmadığı (x2=2,094 p=0,14), vücuda isteyerek zarar vermenin olup olmadığı (x2=0,0416
p=0,51) sorusuna verilen cevaplarda ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmadı ( Tablo II ).
Tablo II: Çalışma grubu ve kontrol grubu kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım
karşılaştırması:
Konversiyon
Majör depresif
bozukluğu (n=121)
bozukluk (n=50)
15 (%12,3)
x2
p
0 (%0,0)
6,794
0,01
12 (%10,1)
2 (%4,0)
1,648
0,20
44 (%36,4)
9 (%18,0)
5,578
0,02
14 (%11,5)
0 (%0,0)
6,301
0,01
63 (%52,1)
25 (%50,0)
0,060
0,80
12 (%10,1)
1 (%2.0)
3,157
0,08
8 (%6,6)
2 (%4,0)
0,438
0,51
ebeveyn boşanması
2 (%1,6)
0 (%0,0)
00,836
0,36
ebeveyn ölümü
6 (%49,5)
2 (%4,0)
0,073
0,79
26 (%21,5)
6 (%12,0)
2,094
0,15
42 (%34,7)
5 (%10,0)
10,839
0,00
55 (%45,5)
10 (%20,0)
9,729
0,00
18 (%14,9)
2 (%4,0)
4,052
0,04
1 (%8,0)
0 (0,0)
0,416
0,52
89 (%73,5)
24 (48,0)
10,307
0,00
Bakım verenden bir aydan fazla
travmatik ayrılık öyküsü
Ailede madde kötüye kullanımı
veya bağımlığı olan birey olması
Şiddetli cezalandırılma
deneyimi
Şiddetli cezalandırılma sonucu
kendisi veya kardeşinde
yaralanma öyküsü
Anne baba arasındaki fiziksel
şiddete tanık olma
Yakınları dışında cinsel ilişkiye
zorlanma
Yakını tarafından cinsel ilişkiye
zorlanma
Kendisi ve/veya ailede ciddi
hastalık
Çocuklukta ya da gençlikte
fiziksel ihmal
Çocuklukta ya da gençlikte
duygusal ihmal
İntihar girişimi
Vücuda isteyerek zarar verme
Toplam
Duygusal kötüye kullanımda konversiyon bozukluğu lehine anlamlı farklılık bulundu
(t=7,70 p=0,00). Fiziksel kötüye kullanımda farklılık yine konversiyon bozukluğu lehine
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (t=5,06 p=0,00). Cinsel kötüye kullanımda farklılık
konversiyon bozukluğu lehine yine istatistiksel olarak anlamlı bulundu (t=1,98 p=0,05).
Toplam puanlarda ise aynı şekilde konversiyon bozukluğu lehine (t=7,02 p=0,00) farklılık
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo III).
Tablo III : Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Açısından Çalışma ve Kontrol Grubunun
Karşılaştırması:
Konversiyon
Majör depresif
bozukluğu (n=121)
bozukluk (n=50)
t
p
Duygusal kötüye kullanım
43,27±13,81
27,52±6,60
7,701
0,00
Fiziksel kötüye kullanım
31,86±10,80
23,76±5,10
5,067
0,00
6,09±2,42
5,36±1,45
1,98
0,05
81,21±23,63
56,48±12,06
7,026
0,00
Cinsel kötüye kullanım
Toplam
Aile değerlendirme açısından çalışma grubu olan konversiyon bozukluğu, kontrol
grubu olan majör depresif bozukluğun karşılaştırmasına bakıldığı zaman problem çözme
(t=3,70 p=0,00), iletişim (t=3,78 p=0,00), duygusal tepki (t=3,31 p=0,01) ve genel işlevlerde
(t=2,38 p=0,02) konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu.
Roller (t=1,7 p=0,09), gereken ilgi (t=0,68 p=0,50) ve davranış kontrolünde (t=0,77 p=0,44)
istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo IV).
Tablo IV: Aile değerlendirme açısından çalışma ve kontrol grubunun karşılaştırması
Konversiyon
Majör depresif
bozukluğu (n=121)
bozukluk (n=50)
t
p
Problem çözme
2,60±065
2,17±0,82
3,70
0,00
İletişim
2,68±,60
2,24±0,84
3,78
0,00
Roller
2,55±0,39
2,44±0,39
1,70
0,09
Duygusal tepki
2,54±0,66
2,18±0,63
3,31
0,01
Gereken ilgiyi gösterme
2,45±0,32
2,42±0,31
0,68
0,50
Davranış kontrolü
2,53±0,36
2,47±0,41
0,77
0,44
Genel işlevler
2,52±0,66
2,25±0,76
2,38
0,02
Tartışma
Çalışmamızda konversiyon bozukluğu olan grupta yaşamın ilk 16 yılındaki bakım
verenden 1 aydan daha uzun süre ayrılık öyküsünün (x2=6,794 p=0,01), şiddetli cezalandırma
deneyiminin (x2=5,578 p=0,02), şiddetli cezalandırma sonucu kendisinde veya kardeşinde
yaralanma deneyiminin (x2=6,301 p=0,01), çocuklukta yada gençlikte fiziksel ihmalin
(x2=10,839 p=0,01), çocuklukta veya gençlikte duygusal ihmalin (x2=9,729 p=0,01), intihar
girişiminin (x2=4,052 p=0,04) ve toplam puanlarında (x2=10,307 p=0,00)
konversiyon
bozukluğu ve depresyon arasında konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı
farlılık saptanmış olması, Karin Roelofs ve arkadaşlarının 1997 ve 2000 yılları arasında
yaptıkları bir çalışmada konversiyon bozukluğu olan hastalarda %67 oranında çocukluk çağı
travması öyküsü saptadıklarını bildirmiş olmaları (20), Elisabeth ve arkadaşlarının yaptıkları
bir çalışmada yalancı epileptik nöbeti olan hastaların %51’inde çocukluk çağı dönemine ait
fiziksel travma öyküsü varlığı, çocukluk çağındaki fiziksel travma öyküsünün konversiyon
bozukluğu etiyolojisinde önemli olduğu tezini doğrulamaktadır (8). Yapılan çalışmalarda
çocukluk çağında fiziksel veya cinsel travma geçiren kişilerde, intihar oranının daha yüksek
olduğu bildirilmiştir (10,21). Bizim çalışmamızda da 16 yaşından önce intihar girişimi
konversiyon bozukluğunda kontrol grubundan daha yüksekti. (p=0.04).
Yaşamın ilk 18 yılına ait travma öyküsü özellikle yalancı nöbet tipi konversiyon
bozukluğu olan hastalarda bildirilmiştir (4, 9, 10). Alper ve arkadaşlarının yaptıkları bir
çalışmada konversiyon bozukluğu olan hastaların %16’sında fiziksel, %24’ünde cinsel,
çocukluk çağı travma öyküsüne rastladıklarını bildirmişlerdir (22). Bizim çalışmamızda
yaşamın ilk 18 yılına ait duygusal kötüye kullanım (p=0,00), fiziksel kötüye kullanım
(p=0,00), cinsel kötüye kullanım (p=0,05) ve toplam puanlarda (p=0,00) konversiyon ve
kontrol grubu karşılaştırıldığında konversiyon bozukluğunun olduğu grup lehine istatistiksel
olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulundu. Bu sonuç Karin Roelofs ve arkadaşlarının 1997
ve 2000 yılları arasında yaptıkları konversiyon bozukluğu olan hastalarda %67 oranında
çocukluk çağı travma öyküsünün saptandığı, konversiyonlu hastalarda seksüel ihmal %24
oranında saptanırken bu oranın kontrol grubunda %7 bulunduğu, fiziksel kötüye kullanımın
ise konversiyon bozukluğunda %28 iken kontrol grubunda %10 bulunduğu ve konversiyon
bozukluğu olanlarda ensest vakası oranının %22 iken kontrol grubunda oran %7 bulunduğu
çalışmayla da uyuşmaktadır (20). ABD’de yapılan bir çalışmada yalancı epileptik nöbeti olan
hastaların %16’sında fiziksel kötüye kullanım öyküsüne rastlandığı kontrol grubunda bu
oranın %3 olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada fiziksel yalancı nöbetin olduğu hastaların
%32’sinde, kontrol grubunun %9’unda hem fiziksel hem de cinsel kötüye kullanım öyküsüne
rastlandığı da bildirilmiştir (22).
Güz ve arkadaşları yaptıkları çalışmada konversiyon
bozukluğu olan hastaların %32’sinde çocukluk çağı travmatizasyonuna rastladıklarını
bildirmişlerdir (10).
Ülkemizde Şar ve arkadaşlarının Sivas’ta kadın populasyon üzerinde yaptıkları bir
çalışmada çocukluk dönemine ait fiziksel travma öyküsü oranını %8,9 cinsel travma öyküsü
oranını %2,5 olduğunu bildirmişlerdir (23). Şar ve arkadaşları konversiyon bozukluğu
hastalarla yaptıkları başka bir çalışmada ise hastaların %44,7’sinde çocukluk çağı fiziksel
kötüye kullanım öyküsü, %26,3’ünde cinsel kötüye kullanım öyküsü saptadıklarını
bildirmişlerdir. Bizim yaptığımız çalışmada da konversiyon bozukluğunun olduğu grupta
kontrol grubuna oranla çocukluk çağı fiziksel (p=0,00) ve cinsel kötüye kullanım (p=0,05)
öyküsünün istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Tezcan ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada konversiyon bozukluğu olup da dissosiyatif
semptomları olan hastaların %18’inde seksüel kötüye kullanım bildirilirken bu oran kontrol
grubunda %5,8 bulunduğu belirtilmiştir. Hastaların %88,9’unda hayatın ilk 18 yaş döneminde
fiziksel travma hikayesi olduğu bildirilirken bu oran kontrol grubunda %35,3 olarak
bildirilmiştir (24).
Bu veriler konversiyon bozukluğunda çocukluk çağı kötüye kullanım öyküsü oranının
normal popülasyondan çok yüksek olduğu gibi diğer psikiyatrik bozuklukların oluşturduğu
hasta popülasyonlarından da istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek olduğunu
göstermektedir.
Freud ve Charcod’dan beri konversiyon bozukluğunda çocukluk çağı cinsel
travmaların sık olduğu ve bu sebeple bu kişilerde cinsel çatışmaların fazla olduğu
bildirilmiştir (25). Güz ve arkadaşları konversiyon bozukluğu olan hastalarda çocukluk çağı
travma öyküsünün mevcut olanlarda olmayanlara oranla cinsel sorunlara daha sık
rastladıklarını bildirmişlerdir (10). Alper ve arkadaşlarının ABD’de yaptıkları bir çalışmada
yalancı epileptik nöbeti olan hastaların %24’ünde seksüel kötüye kullanım saptarken bu oranı
kontrol grubunda %7 olarak bulduklarını, cinsel travmanın konversiyon bozukluğu olan
hastalarda daha şiddetli olduğu ve cinsel travmanın mevcut olduğu iki gurup içinde
konversiyon bozukluğunun olduğu grupta invazyonun istatistiksel olarak anlamlı olacak
şekilde daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (22). Tezcan ve arkadaşlarının yaptıkları bir
çalışmada konversiyon bozukluğu olup da dissosiyatif semptomları olan hastaların %18’inde
seksüel kötüye kullanım bildirilirken bu oran kontrol grubunda %5,8 bulunduğu belirtilmiştir.
Hastaların %88,9’unda hayatın ilk 18 yaş döneminde fiziksel travma hikayesi olduğu
bildirilirken bu oran kontrol grubunda %35,3 olarak bildirilmiştir (24). Çalışmamızda da
kontrol grubuna oranla daha yüksek seksüel kötüye kullanım puanlarına rastlanmış olması
Bowman ve Marcand’ın psikoterapi ile travmaların ve cinsel çatışmaların çözüldüğü zaman
bu hastalığın da düzeleceği tezlerini desteklemektedir (26).
Konversiyon bozukluğunda ailesel işlevler bozuktur. Konversiyon belirtilerinin ortaya
çıkmasında; yardım arayışı, dikkat çekme isteği, diğer insanları yönlendirme girişimi ya da
hasta olmakla elde edilen desteğin sağladığı şartları sürdürme çabasının rolü önemli
görülmektedir. Krawetz ve arkadaşları bir çalışmalarında ailedeki duygusal dışa vurum,
iletişim, roller ve genel fonksiyonlar göz önüne alındığında yalancı nöbeti olan hastaların
puanlarını gerçek epileptik nöbeti olan hastalara oranla istatistiksel olarak anlamlı olacak
şekilde daha kötü bulduklarını bildirmişlerdir (14). Bizim çalışmamızda aile değerlendirme
açısından çalışma grubu olan konversiyon bozukluğu, kontrol grubu olan majör depresif
bozukluğun karşılaştırmasına bakıldığı zaman problem çözme (p=0,00), iletişim (p=0,00),
duygusal tepki (p=0,01) ve genel işlevlerde (p=0,02) konversiyon bozukluğu lehine
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Bu bulgular konversiyon bozukluğunda ailesel
işlevlerin önemli oranda bozuk ayrıca konversiyon bozukluğunda depresif bozukluklardan ve
diğer anksiyete bozukluklarından daha kaotik bir aile yapısının mevcut olduğunu
göstermektedir. Konversiyon bozukluğundaki kadın hakimiyeti de (27-29) göz önüne alınacak
olursa, özellikle orta yaş grubundaki bu kadınlar kendi
iradeleriyle sorunlarına çözüm
bulamadıkları için duydukları rahatsızlıkları, çektikleri acıları sözel olarak ifade
edememekteler
bilinçaltını
ve iletişim aracı olarak beden dilini kullanmaktadırlar. İyice sıkışan
bedenselleştirme
aracılığıyla
rahatlatmaktadırlar.
Bu
da
konversiyon
bozukluğunda iyi aile öyküsünün terapiste vakanın dinamiklerinin anlaşılması açısından çok
yardımcı ve tedavide yönlendirici olacağı sonucunu doğurur.
Sonuç olarak konversiyon bozukluğunda çocukluk çağında duygusal, fiziksel ve cinsel
travma öyküsü oranının yüksekliği hastanın bilincindeki çatışmaların etiyolojide önemli
olduğu ve tedavide bu etkenlere yönelik yaklaşımın önemi hakkında yol gösterici olabilir.
Ailesel işlevler konversiyon bozukluğunda önemli oranda bozulmuştur ki bu durum da
terapide ailesel dinamiklere yönelik yaklaşımın önemini artırır.
Kaynaklar
1. Richter J, Richter G, Eiseman M. Perceived parental rearing, depression and coping
behaviour. A pilot study in psychiatric patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemol. 1991;
26: 75-77.2. Breslau N. Psychiatric morbitidy in adult survivors of chilhood trauma. Semin
Clin Neuropsychiatry 2002; 7:80-88.
3. Schafer M, Schnack B, Soyka M. Sexual and physical abuse during early childhood or
adolescence and later durug addiction. Psychother Psychosom Med Psychol. 2000; 50: 38-50.
4. Bowman ES. Etiology and clinical course of pseudoseizures. Relationship to trauma,
depression and dissociation. Pyschosomatics 1993; 34: 333-42.
5. Chu JA, Dill DL. Dissovciative symptoms in relation to child hood physical and sexual
abuse. Am J Psychiatry 1990; 147:887-892.
6. Simeon ve ark. The rol of childhood interpersonal traumain depersonalization disorder. Am
J Psychiatry 2001; 158: 1027-33.
7. Zanarini MC, Yong L, Frankenburg FR at al. Severity of reported childhood sexual abuse
and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment
among borderline inpatients. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 381-7.
8. Elizabet S, Bowman ES, Markand ON. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of
pseudoseizures subjects. Am J Psychiatry 1996; 153: 57-63.
9. Bowman ES. The differential of epilepsy, pseudo seizures, dissociative identity disorder
and dissociative disorder not otherwise specified. Bull Menninger Clin 2000; 64: 164-80.
10. Güz H, Doğanay Z, Çolak Esra, Tomaç Ayşin, Sarısoy G, Özkan A. Konversiyon
Bozukluğunda Çocukluk Çağı Travma Öyküsünün Psikiyatrik Belirtilere Etkisi Var mı?
Klinik Psikiyatri 2003; 6: 80-5.
11. Binzer M, Eiseman M. Childhood experiences and personality traits in patients with motor
conversion symptoms. Acta Psychiatry Scand 1998; 98: 288-95.
12. Draijer N, Bloon S. Trauma, dissociation and dissociative disorders, in multiple
personality in the Nedherlands: Astudy on reliability and validity of the diagnosis. Ed,ted by
Boon S, Draijer N, Amsterdam, Swets&Zeitlinger 1993; 177-94.
13. Irwin HJ. Proneness to dissociation and traumatic chilhood events J Nerv Ment Dis.
1994; 182: 456-60.
14. Krawets P, M.D., FRCPC, Fleisher W ve ark. Family functioning in subjects with pseudo
seizures and epilepsi. J Nerv Ment Dis. 2001; 189: 38-43.
15. Marshall RD, Schneier FR, Lin SH ve ark. Childhood travma and dissociative symptoms
in panic disorder. Am J Psychiatry 2000; 157(3): 451-3.
16. Aslan SH, Alparslan ZN. Çocukluk Örselenme Yaşantıları Ölçeği’nin bir üniversite
öğrencisi örnekleminde geçerlik, güvenirlik ve faktör yapısı. Türk Psikiyatri Dergisi 1999; 10
(4): 275-85.
17. Bernstein DP, Fink L, Handelsman L, Foote J, Lovejoy M, Wenzel K, Sapareto E,
Ruggiero J. Initial reliability and validity of a new retrospective measure of child abuse and
neglect. Am J Psychiatry 1994; 151: 1132-6.
18. Epstein, N. B., Baldwin, L. M., & Bishop, D. S. The McMaster family assessment device.
Journal of Marital and Family Therapy 1983; 9: 171–80.
19. Bulut I. Aile değerlendirme el kitabı, Özgüzeliş Matbaası, Ankara 1990.
20. Karin Roelofs, Ph D., Ger P.J. Keijser, Ph. D. at al. Childhood abuse in patients with
conversion disorder .Am J Psychiatry 2002; 159: 1908-13.
21. Rosenbaum M. Psychogenic seizures--why women? Psychosomatics 2000; 41(2): 147-9.
22. Alper K ve ark. Non epileptic seizures and child hoodsexualand physicalabuse. Neurology
1993; 43: 1950-3.
23. Şar V. M.D., Akyüz G. M.D., Kundakçı T. M.D., Kızıltan E. M.D., Doğan O. M.D.
Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion
disorder. Am J Psychiatry 2004; 161: 2271-6.
24. Tezcan E, Atmaca M ve ark. Dissociative disorders in turkish inpatients with conversion
disorder. Comprehensive Physchiatry 2003; 44 (4): 324-30.
25. Roesler TA, McKenzie N. Effects of childhood trauma on psychological functioning in
adults sexually abused as children. J Nerv Ment Dis. 1994; 182(3): 145-50.
26. Bowman ES, Markand ON. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizure
subjects. Am J Psychiatry. Jan. 1996; 153(1): 57-63.
27. Uğuz Ş, Toros F. Konversiyon bozukluğunda sosyodemografik ve klinik özellikler. Türk
Psikiyatri Dergisi 2003; 14(1): 51-8.
28. Bhatia MS, Vaid L. Hysterical aphonia-an analysis of 25 cases. Indian J Med Sci. 2000;
54: 335-8.
29. Özen Ş, Özbulut Ö , Altındağ A , Arıcıoğulları Z. Acil serviste konversiyon bozukluğu
tanısı konan hastaların sosyodemografik özellikleri, stres faktörleri,I. ve II. Eksen eş tanıları
Türkiye’de Psikiyatri (2). 2000.
Olgu sunumu / Case report
SAĞ KORONER ARTERDEN KÖKEN ALAN SOL ANA KORONER ARTERİN 64
KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE GÖRÜNTÜLENMESİ
Adnan Burak AKÇAY*, Nihat ŞEN* Ufuk İYİGÜN*, Ramazan DAVRAN**, Mahmut GÜNGÖR*,
Tevfik Tansu KESİCİ*, Mehmet ÖFGELİ*, Fatih YALÇIN*
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Sökmen Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Sökmen Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı
Geliş Tarihi / Received: 15.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.09.2011
ÖZET
Koroner arter çıkış anomalileri sıklıkla benign bir durum olup herhangi bir nedenle
yapılan koroner anjiografi sırasında saptanmaktadır. Nadir olarak görülen bazı tipleri seyirleri
dolayısıyla ciddi klinik sonuçlara neden olabilmektedir. Kırk üç yaşında bayan hasta son
zamanlarda gittikçe artan efor anginası şikayeti ile başvurdu. Ağrısının tipik karakterde
olması nedeniyle yapılan koroner anjiografide sol ana koroner arterin sağ sinüs valsalvadan
çıktığı saptandı. Yapılan 64 kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ‘de sol ana koroner arterin
pulmoner arterin ön tarafında seyrettiği tespit edildi. Biz koroner arter anomalisi olan bu
hastada yeni görüntüleme tekniklerinin önemini vurgulamayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Koroner anomali, sol ana koroner arter, çok kesitli bilgisayarlı tomografi
THE ANOMALY OF LEFT MAİN CORONARY ARTERY ORİGİNATİNG FROM
THE RİGHT CORONARY ARTERY DETECTED BY 64-SLİCE MULTİDETECTOR
COMPUTED TOMOGRAPHY
ABSTRACT
Coronary artery origin anomalies are usually benign and determines in angiography
which made with any causes. Some types of these anomalies which seen rarely can cause
serious results. The 43 year old female patient was admitted to the hospital worsing chest pain
in the last times. Chest pain was typical, so we planned coronary angiography. In angiography
we determined originating the left main coronary artery from right sinus valsalva. In 64-slice
multi-detector competed tomographic angiography the left main coronary artery was lying in
front of the pulmonary artery. We aimed to emphasize the importance of new imaging
modalities in a patient with coronary artery anomallies.
Keywords: Coronary anomaly, left main coronary artery, multi-slice computed tomography
Giriş
Koroner arter anomalileri invaziv koroner anjiyografi yapılan hastaların %0.3 ile
%1.3’ünde, rutin otopsi incelemelerinin ise %1’inde saptanmaktadır (1) Sol ana koroner
arterin sağ sinüs valsalvadan çıkış anomalisi oldukça nadir görülen bir durumdur. Tüm
koroner arter anomalilerinin %1-3’ünü oluşturmaktadır (2,3). Nadir görülmesine rağmen, sol
ana koroner arterin çıktıktan sonraki seyri dolayısıyla farklı klinik durumlara neden
olabilmektedir. Bu klinik durumlar; tedavi gerektirmeyen bir durumdan ani ölüme kadar
sebebiyet verebilen ve açık kalp cerrahisi gerektiren bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Bu
yazıda, sol ana koroner arterin sağ sinüs valsalvadan çıktığı olgu sunulacak ve konuyla ilgili
literatür gözden geçirilecektir.
Olgu sunumu
Kırk üç yaşında bayan hasta acil servise göğüs ağrısı yakınması ile başvurdu. Yaklaşık
bir yıldır eforla ortaya çıkan, 5-10 dakika kadar süren göğüs ağrısı yakınması olan hastanın bu
şikayetleri son bir haftadır şiddetlenmişti. Acil servise geldiğinde nefes darlığının eşlik ettiği
göğüs ağrısı şikayeti vardı. Hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde herhangi bir özellik
yoktu. Fizik muayenede TA:110/60 mmHg, Nb:76 atım/dk, kalp ritmik ek ses veya üfürüm
yoktu. EKG’de herhangi bir değişiklik saptanmadı. Kardiyak enzim ve troponin değerleri
normal sınırlardaydı. Hastanın yapılan koroner anjiografisinde; sol ana koroner arterin sağ
sinüs valsalvadan çıktığı saptandı (Şekil 1,2,3). Koroner arterlerde lezyon saptanmadı.
Yapılan 64 kesitli BT anjiografi sonucunda, sol ana koroner arterin pulmoner arter önünde
seyrettiği ve prepulmoner tip ile uyumlu olduğu saptandı (Şekil 4). Medikal tedavi kararı
alınan hasta önerilerle taburcu edildi.
Tartışma
Koroner arter anomalilerinin çoğu klinik belirti vermezken, genellikle koroner
anjiografi sırasında rastlantısal olarak saptanmaktadır (4). En yaygın görülen koroner arter
anomalileri;sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks arterin sol sinus valsalva’da ayrı
ostiumlardan köken alması, sirkumfleks arterin sağ sinus valsalva veya sağ koroner arterden
köken alması ve koroner arter fistülleridir. Sol ana koroner arterin sağ sinüs valsalvadan çıkış
anomalisi çok sık görülmeyen bir anomalidir (5). Sheldon ve arkadaşları koroner anjiografi
yapılan ve koroner anomali saptanan
38703 hastanın 601’inde(%1.5) bu anomaliyi
saptamışlardır (6). Roberts ve arkadaşları, sol ana koroner arterin seyrine göre bu anomaliyi 4
tipe ayırmıştır. Buna göre sol ana koroner arter, pulmoner arterin önünde (prepulmoner),
aortanın arkasında (retroaortik), ventriküler septumla sağ ventriküler infindibulum yakınında
(septal veya subpulmonik) veya aorta ile pulmoner arter arasında (interarterial veya preaortik)
olabilmektedir. Bu anomalide sol ana koroner arter, aort ve pulmoner arter arasında
seyrederse ciddi sonuçlara yol açabilmektedir (1). Bizim hastamızda sol ana koroner arter, sağ
sinüs valsalvada sağ koroner arterden ayrı bir ostiumla çıkmaktaydı. Koroner anjiyografik
olarak anomalili koroner arterin seyri iki boyutlu görüntü nedeniyle tanısal yanlışlıklara neden
olabilmektedir (7). Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesinde, invaziv anjiyografi son
yıllara kadar altın standart tanı yöntemi olarak kabul edilmekteydi. Bu anomalilerinin
değerlendirilmesinde sadece iki boyutlu imajlara sınırlı kalınmasından dolayı; koroner arter
seyirlerinin
belirlenmesinde
tekniklerindeki
hızlı
gelişim
hatalı
sonuçlar
sonucunda,
verebilmesi
günümüzde
ve
koroner
kesitsel
arter
görüntüleme
anomalilerinin
değerlendirilmesinde ilk tercih edilen yöntem olmaktan çıkmıştır (8). Bu nedenle hastalığın
kesin seyrini ortaya koyabilmek amacıyla, hastamıza 64 kesitli BT anjiyografik inceleme
yaptık. Sonuç olarak sol ana koroner arterin; pulmoner arterin ön tarafında seyrettiğini
(prepulmoner) tespit ettik. Sol ana koroner arterin interarterial seyrettiği olgularda, 20 yaş
öncesi mortalite oranı yüksektir. Ölüm, genellikle yorucu fiziksel aktivite sonrasında meydana
gelmektedir. Egzersiz sırasında sol ana koroner arter, genişlemiş aort ve pulmoner arterler
arasında sıkışır. Sol ana koroner arterin iki büyük arter arasında sıkışmasına bağlı olarak
özellikle efor esnasında angina pektoris, akut miyokard infarktüsü, senkop ve ani ölüm
tanımlanmıştır (5,9,10). Sonuçta sağ sinüs valsalvadan çıkan sol ana koroner arter seyrinin
tespiti oldukça önemlidir. Koroner anjiyografinin, iki boyutlu olması nedeniyle tanısal
hatalara neden olma riski vardır. Non invazif bir yöntem olan çok kesitli BT anjiyografi,
interarteryel seyrin fatal sonuçlarının olması nedeniyle arter seyrinin tespiti için çok yüksek
doğruluk oranıyla kullanılabilir.
Şekil açıklamaları
Resim 1: Sol sistemin sağ koroner sinüsten çıkışını gösteren sol anterior oblik görüntüsü
Resim 2: Sol sistemin sağ koroner sinüsten çıkışını gösteren sağ anterior oblik görüntüsü
Resim 3: Sol sistemin sağ koroner sinüsten çıkışını gösteren aortografi görüntüsü
Resim 4: Koroner anomalinin BT anjiografi görüntüsü
Kaynaklar
1- Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart J.
1986; 111: 941-63.
2- Click RL, Holmes DJ Jr,Vlietstra RE et al. Anomalous coronary arteries: location, degree
of atherosclerosis and effect on survival: a report from a coronary artery study. J Am Coll
Cardiol. 1989; 13: 531-7.
3- Donaldson RM, Raphael MJ, Yacoub MH et al. Hemodynamically significant anomalies of
the coronary arteries: surgical aspects. Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 30: 7-13.
4-Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126.595 patients undergoing
coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990; 21: 28-40.
5-Angelini P, Velosco JA, Flamm S. Coronary anomalies: İncidence, pathophysiology and
clinical relevance. Circulation 2002; 105: 2449-54.
6-Sheldon WS, Hobbs RE, Millit D, Raghavan PV, Moodie DS. Congenital variations of
coronary anatomy. Cleve Clinic Q. 1980; 47: 126-30.
7-Ishikawa T, Brandt PWT. Anomalous origin of the left main coronary artery from the right
anterior aortic sinus: angiographic definition of anomalous course. Am J Cardiol. 1985; 55:
770-6.
8-Ropers D, Moshage W, Daniel WG, et al. Visualization of coronary artery anomalies and
their anatomic course by contrast-enhanced electron beam tomography and three-dimensional
reconstruction. Am J Cardiol. 2001; 87: 193-7.
9- Safi AM, Rachko M, Tang A, Ketosugbo A, Kwan T, Afflu E. Anomalous origin of the left
main coronary artery from the right sinus of Valsalva: disabling angina and syncope with
noninteratrial courses case report of two patients. Heart Dis. 2001; 3: 24-7.
10- Rigollaud JM, Jimenez M, Vallot M, Laborde N, Latrabe V, Choussat A. Myocardial
infarction in a child with an anomalous left coronary artery arising from the right coronary
sinus. Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94: 499-503.
Özgün makale / Original article
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ACİL
SERVİSİNE BAŞVURAN ADLİ OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Cem ZEREN*, Ali Karakuş**, Adnan Çelikel*, Koca Çalışkan**, Akın Aydoğan***, Ramazan
Karanfil****, Murat Çelik*****
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD.
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İlk Yardım ve Acil AD.
***Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD.
****Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD.
*****Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD.
Geliş Tarihi / Received: 16.08.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 22.09.2011
ÖZET
Özellikle acil birimlere travma nedeniyle gelen bireylerin eksiksiz muayene edilmesi,
bulguların kayıt altına alınması ve bildirilmesi hekimlerin önemli sorumluluklarından biridir.
Bu çalışmada acil servisinde çalışan hekimlerin travmalı hastalar hakkında düzenleyecekleri
raporların önemine dikkat çekilmesi amaçlandı. Ocak 2008- Ekim 2011 tarihleri arasında
Mustafa Kemal Üniversitesi Araştırma Hastanesi Acil servisine gelen adli nitelikteki olguların
kayıtları geriye yönelik incelendi. Belirtilen süre içerisinde 843 adli olgu kaydı mevcut olduğu
görüldü. Olguların 581 (%68.9)’i erkek, 262(%31.1)’i kadındı. Yaşları 1 ile 121 arasında idi.
Geliş nedenlerine göre sıklıkla %40.1 i trafik kazası %16.7’i intoksikasyon olduğu saptandı.
Mevsim olarak en sık yaz ve ağustos aylarında olduğu görüldü.
Acil birimlerde çalışan hekimlerin iş yükünün bir kısmını da adli raporların
düzenlenmesi oluşturmaktadır. Bir taraftan tedavi edici hekimlik mesleği yerine getirilirken,
diğer taraftan yasal sorumluluklarını adli rapor düzenlemekle yerine getirmek zorundadırlar.
Bu da eksiksiz ve tam bir rapor düzenlemekle olacaktır.
Anahtar Kelimeler: adli olgu, acil servis, adli rapor
EVALUATION OF FORENSIC CASES IN EMERGENCY SERVICE,
MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY HOSPITAL OF MEDICAL FACULTY
ABSTRACT
Recording and reporting the findings of trauma patients admitted to emergency departments,
is among important responsibilities of physicians. In this study. İt is aimed to draw attention
to the importance of the forensic reporting about trauma patients issued by emergency
physicians. Records of forensic cases admitted to Emergency Department of Hospital of
Medical School of Mustafa Kemal University, between January 2008 and October 2011 were
retrospectively investigated.
There was 843 forensic cases in the study period. Of these, 581 (68.9%) were male and 262
(31.1%) were female. Their ages ranged between 1 and 121 years. The most frequent cause of
admission was traffic accidents (40.1%), followed by intoxications (16.7%). Most of forensic
cases were concentrated during summer months, especially in August. Preparing forensic
reports accounts for a workload for physicians working in emergency departments.. Besides
providing emergent medical interventions, they are obliged to fulfill the legal responsibilities
of preparing a complete forensic report.
Keywords: forensic cases, emergency services, forensic reports
Giriş ve Amaç
Kişilerin kasıtlı veya kasıtsız davranışlar bağlı fiziksel veya ruhsal olarak sağlığının
bozulması adli olgu olarak değerlendirilmektedir. Bu olayların soruşturulması ve araştırılması
aşamasında olguların muayenesi ve adli rapor düzenlenmesi büyük önem arz etmekte ve adli
mercilere yol gösterici olmaktadır(1-3).
Bu kapsamda değerlendirilen darp, trafik kazası, ateşli silah ve patlayıcı madde
yaralanması, her türlü alet yaralanması, yanık, elektrik çarpması, asfiksi, işkence ve kötü
muamele, çocuk istismarı, düşme ve diğer yaralanmalar, zehirlenmeler, intihar girişimleri gibi
olayların oldukça fazla nedenleri olduğu düşünüldüğünde; adli olgular acil servis hekimlerinin
sık karşılaştığı vakalardandır. ( 1, 3-5 )
Suç içeren şiddet ve neden olduğu travma tüm dünyada önemli bir sağlık
sorunudur(6). Sağlık sorunlarına ek olarak yasalarda suça konu teşkil edebilecek her türlü
yaralanmalar ile ilgili pek çok düzenleme olup hukuki sorunlar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca
TCK 279 ve 280. maddeleri gereğince olayın soruşturulması ve kovuşturulması için sağlık
personeli adli vakaların bildirimini yapmakla yükümlü kılınmıştır(7,8). Bu nedenle hastanın
muayene ve tedavisinin yanında tıbbi belge ve adli raporların zamanında ve eksiksiz
düzenlenmesi hekimin önemli sorumluluklarından birisidir(9).
Bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servise
başvuran adli nitelikteki olguların demografik özellikleri incelenerek bu birimde çalışan
hekimlerin yasal sorumlulukların vurgulanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmanın örneklemi Mustafa Kemal Üniversitesi Uygulama ve Araştırma
Hastanesi Acil Servisine 01.01.2008-06.07.2011 tarihleri arasında başvuran adli nitelikte 843
olgunun demografik özellikleri retrospektif olarak incelenerek SPSS programında istatiksel
olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular
Belirtilen tarihler arasında acil servise başvuran toplam hasta sayısı 67907, toplam adli
vaka sayısı 843 idi. Adli vakaların tüm vakalara oranı 0,01 olarak tespit edildi.
Olguların
cinsiyete ve yaş ortalamaları Tablo-1 de gösterilmiştir.
Tablo-1: Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı.
N
Minimum
Maksimum
Ortalama
Standart sapma
Erkek olguların yaş dağılımı
581(%69)
1,00
88,00
27,88
14,97
Kadın olguların yaş dağılımı
262(%31)
1,00
121,00
28,50
17,94
Yaş gruplarına göre dağılım incelendiğinde erkek olguların %77.8’inin 18-65 yaş
olduğu, kadın olguların %70.2’sinin 18-65 yaş olduğu görüldü (Tablo 2).
Adli olgu oluş mekanizmaları incelendiğinde erkeklerde en sık trafik kazası
(n:256,%44.1) kadınlarda zehirlenme (n:99,%37.8) görüldü. Diğer nedenler arasında darp,
ateşli silah yaralanmaları, kesici alet yaralanmaları, iş kazaları ve diğer şekillerde olan
yaralanmalar vardı (Tablo-3).
Tablo-2: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı.
Yaş
Erkek 0-2
3-17
18-65
65 ve üzeri
Toplam
Kadın 0-2
3-17
18-65
65 ve üzeri
Toplam
N
14
102
452
13
581
9
55
184
14
262
%
2,4
17,6
77,8
2,2
100,0
3,4
21,0
70,2
5,3
100,0
Tablo-3: Olguların Hayati Tehlike dağılımı.
Hayati tehlike
N
Erkek
Kadın
%
Hayati tehlike var
112
19,3
Hayati tehlike yok
466
80,2
Belirtilmemiş
3
,5
Toplam
581
100,0
Hayati tehlike var
32
12,2
Hayati tehlike yok
230
87,8
Toplam
262
100,0
Adli olguların hayati tehlike durumları tablo-4 te gösterilmiştir. Lezyonun basit tıbbi
müdahale (BTM) ile düzelip düzelmeyeceği incelendiğinde kadınların %60.7 ve erkeklerin
%49.2’si BTM düzelir durumda idi (tablo-5).
Tablo-4:Adli olguların dağılımı
Erkek
Kadın
Trafik kazası
Tablo-5: Olguların BTM dağılımları
N
256
%
44,1
İş kazası
35
6,0
Darp ve kavgalar
71
12,2
Delici kesici alet yaralanması
45
7,7
Ateşli silah yaralanması
48
8,3
İntoksikasyon
42
7,2
Diğer şekiller
84
14,5
Toplam
581
100,0
Trafik kazası
85
32,4
İş kazası
2
,8
Darp ve kavgalar
20
7,6
Delici kesici alet yaralanması
3
1,1
Ateşli silah yaralanması
6
2,3
İntoksikasyon
99
37,8
Diğer şekiller
47
17,9
Toplam
262
100,0
Erkek
Kadın
N
%
BTM ile giderilebilir
286
49,2
BTM ile giderilemez
216
37,2
Belirtilmemiş
79
13,6
Toplam
581
100,0
BTM ile giderilebilir
159
60,7
BTM ile giderilemez
65
24,8
Belirtilmemiş
38
14,5
Toplam
262
100,0
Olguların yatırıldığı bölümler tablo-6 da gösterilmiştir
Tablo-6: Olguların yattığı bölümler
Erkek
Kadın
N
%
Beyin cerrahi
27
4,6
Göğüs cerrahi
2
,3
Genel cerrahi
21
3,6
Ortopedi
100
17,2
Acil servis
47
8,1
Diğer
34
5,9
Yalnız gözlem
350
60,2
Toplam
581
100,0
Beyin cerrahi
8
3,1
Göğüs cerrahi
1
,4
Genel cerrahi
2
,8
Ortopedi
27
10,3
Acil servis
101
38,5
Diğer
13
5,0
Yalnız gözlem
110
42,0
Toplam
262
100,0
Olgular başvuru aylarına göre değerlendirildiğinde en sık başvuru ağustos ve eylül ayında
oldu ( Grafik-1)
Erkek olguların %46.3ünde ortopedik problemler görülürken , %10.7 sinde çoklu organ hasarı
mevcuttu. Kadın olguların %30.9’unda ortopedik problemler, %45.4 ünde herhangi bir doku
hasarı yoktu. Erkek olguların 330’u (%56.8) evine taburcu edildi, 187’si (%32.2) hastaneye
yatışı yapıldı,39’u(%6.7) yoğun bakıma yatırıldı. 13 hasta (%2.2) bir üst merkeze sevk
edilirken, 12 hasta(%2.1) ex oldu.
Kadın olguların 107’si (%40.8) evine taburcu edildi.138 olgu (%52.7) hastanede yatırıldı, 12
olgu (%4.6) yoğun bakıma yatırıldı. 2 olgu (%0.8) ex oldu.
Aralık
120
Nisan
100
Şubat
Kasım
80
Ocak
60
Mart
Ekim
40
Mayıs
20
Haziran
Temmuz
0
Tartışma
Acil servise başvuran olguların önemli bir bölümünü de adli nitelikteki olgular
oluşturmaktadır. Çalışmamızda adli olguların özellikle yaz aylarında artış gösterdiği ve büyük
bölümünü genç-erişkin bireylerin oluşturduğu görülmüştür (tablo-2, grafik-1). Literatür ile
uyumlu bulunan bu bulgular özellikle kişilerin fiziksel aktivitelerin arttığı mevsim ve yaş
durumuna bağlı olduğu düşünülmüştür. (4, 10, 11)
TURLA ve ark. acil servise gelen adli olguların en fazla (%60,9) trafik kazası
nedeniyle hastaneye getirildiği, bunu zehirlenme ve darp olgularının izlediği, zehirlenme
olgularının %63,3’ü gıda zehirlenmesi olduğu(4), Seriken M. ve ark. acil servise başvuran
adli olguların incelendiği çalışmalarında; etiyolojiye göre dağılımda en büyük grubu trafik
kazaları oluşturduğu (%68,3 n=2201), kesici, delici alet yaralanmaları ikinci sırada yer aldığı
(%12,8 n=413) bildirilmiştir. (12). Çalışmamızda erkek olguların en sık trafik kazası ve darp,
kadınların ise intoksikasyon nedeniyle başvurduğu ve bunu trafik kazaları başvurularının
takip ettiği görülmüştür.
Adli raporların düzenlenme aşamasında yasalarımız gereği adli mercilerce, meydana
gelen yaralanmanın yaşamsal tehlike ve basit tıbbi müdahale açısından değerlendirilmesi
özellikle istenmektedir. Bu değerlendirmenin yapılmadığı adli raporların, eksik olması
yanında adaletin sağlanmasına yardımcı olmaktan da uzak olacağı açıktır. Olguların 117 sinde
basit tıbbi müdahale, 3 olguda ise yaşamsal tehlike değerlendirilmesinin yapılmadığı
görülmüştür. Acil servis hekimlerinin, adli vakaların değerlendirilme ve raporlandırılma
sürecinde zorlandıkları, hukuki süreç hakkında yeterince bilgi sahibi olmadıkları
düşünülmüştür. Konu ile ilgili yapılan bir çalışmada, acil servise başvuran adli olguların
%20,1’lik kısmında kesin hekim rapor verildiği ve bunların büyük kısmının basit yaralanması
olan (sıyrık, abrazyon, kontüzyon, kesi) hastalara ait olduğu (n=411, %63,4), etyolojiye göre
kesin rapor verilme durumunun zehirlenme olgularında en düşük orana sahip olduğu
bildirilmiştir (%4,4) (12).
Tayvanın taipei kentinde acil servise başvuran 114 cinsel saldırı olgularının (107
erkek, 7 kadın) incelendiği çalışmada; yaşlarının 3 ile 49 arasında olup ortalama 17.9 olduğu,
tüm olguların %72.3’ünde fiziksel travma bulgularının tespit edildiği bildirilmiştir. Genel
vücut travma bulguları ilk 72 saat içinde yapılan fizik muayene ile anlamlı şekilde belirgin
olarak tespit edildiği belirtilmiştir(13). Adli yargılama sürecinde bireylerin vücudunda
meydana gelen yaralanma ağırlığına göre saldırgana suç atfedilmektedir. Bu nedenle olay
sonrasında düzenlenen adli raporlar önemli bir delil niteliği teşkil etmektedir. Adli yargılama
aşamasında çıkacak sorunlar ve iddialar nedeniyle olaydan uzun süre sonra tekrar
değerlendirme yapılması gerekebileceğinden adli raporların düzenlenmesinde gereken önemin
titizlikle gösterilmesi gerekmektedir.
Ankara Gazi Üniversitesi hastanesi Acil servisinde başvuran trafik kazası
yaralanmalarının değerlendirildiği 8800 vaka üzerinden yapılan çalışmada; 262 vakanın trafik
kazası sonucu yaralanma nedeniyle başvurmuş olup bunların 38.2% (100)’si kadın, 61.8%
(162)’si erkek olduğu, trafik kazası olgularının en çok %27.9’luk oranla 25 yaş altı grubun
oluşturduğu bildirilmektedir. Olguların 60.3% oranında acil servis sistemiyle ambulans
tarafından hastaneye getirildiği, en çok yaralanma şekli (54.9%,) kafa ve boyun
yaralanmalarını içeren multitravmalı olguları olduğu tespit etmişlerdir. 1.1% (n=3) olgu acil
serviste öldüğü belirtilmiştir(14).
Acil servise başvuran 1100 fiziksel saldırı olgusunun değerlendirildiği çalışmada;
erkek kadın oranının 3.6/1, erkelerde en sık görülen yaş aralığının 16-25 yaş, kadınlarda ise
26-35 yaş aralığında olduğu, en çok yaralanma şeklinin kontüzyon olup bunu kesi yaraları
takip ettiği, en sık kullanılan silahın tahta sopa olup bunu yumruk ve tekme izlediği, en çok
etkilenen anatomik vücut bölgesinin kafa ve boyun olup bunu ekstremitelerin izlediği,
kadınlara saldırı en çok eşleri tarından yapıldığı ancak erkeklere saldırıda spesifik olmayan
durumlar ve komşusu tarafından yapıldığı, fiziksel saldırı yaralanmalarının en çok akşam ve
gece yarısı meydana geldiğini bildirmişlerdir(11).
Tüm dünyada şiddet suçları artış gösterdiği göz önüne alındığında, yaralanmaların
uygun olarak değerlendirmesi, yorumlanması ve dokümantasyonu bir adli hekimin en önemli
görevlerinden birisidir. Değerlendirme ve dokümantasyonun amacı mahkemelerde bazen
yaralanmanın nasıl ve ne şekilde meydana geldiği konusunun anlaşılmasına yardımcı
olmaktır. Bu iki önemli konu hekimler tarafından nadiren uygun ve tam olarak
yapılmaktadır(1). Adli olguların araştırılması için adli mercilere bildirilmelidir. Suç ve şiddet
şekilleri değiştikçe yeni anti şiddet yasaları uygulanmalı, yasal düzenlemelerle toplumun
ihtiyacının karşılanması gerekmektedir(6).
Sonuç olarak adaletin sağlanmasında önemli bir delil niteliğinde olan adli raporların
düzenlenmesinde adli olgu ile ilk olarak karşılaşma sıklığı yüksek olan acil hekimlerin önemli
sorumlulukları bulunmaktadır. Bununla birlikte yasalarımız gereği ihbar yükümlülüğü de
bulunan
hekimlerin
adli
ve
hukuki
sorumlulukları
konusunda
bilgi,
beceri
ve
farkındalıklarının artırılmasına yönelik eğitim programlarının düzenlenmesinin gerektiği
düşünülmüştür.
Kaynaklar
1. Payne JJ, Crane J, Hinchliffe JA. Injury Assesment, Documentation and Interpretation.
Clinical Forensic Medicine. A Physician’s Guide, Second Edition, Ed: Margaret M.Stark.
Humana Press. Totowa New Jersey 2005; 127-58.
2. Turla A, Aydın B. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesine Başvuran Adli Nitelikli Çocuk
Olguların Değerlendirilmesi. Adli Tıp Bülteni 2007; 12: 106-11.
3. Türkmen N, Akgöz S, Çoltu A, Ergin N. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine
Başvuran Adli Olguların Değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;
31: 25-29.
4. Turla A, Aydın B, Sataloğlu N. Acil Serviste Düzenlenen Adli Raporlardaki Hata ve
Eksiklikler. Ulus Travma Acil Cerrahi Dergisi 2009; 15(2): 180-4.
5. Binay Ç, Şahin GT, Biçer S, Gemici H, Şahin Ş, Bahar S, Şiraneci R, Engerek N. Çocuk Acil
Ünitesi 2006 Yılı Zehirlenme Vakalarının Değerlendirilmesi. Akademik Acil Tıp Dergisi
2010; 9(1).
6. Sharma BR. Clinical forensic medicine in the present day trauma-care system--an
overview. Injury. 2006; 37(7): 595-601.
7. Türk Ceza Kanunu. Seçkin Yayınevi, Ankara 2008.
8. Çetin G. Türk Ceza Kanunu Açısından Yaralanmalar. Adli Tıp Ders Kitabı. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul 2011; 241-54.
9. Özaslan A, Kolusayın Ö. Hekimin Yasal Sorumlulukları. Adli Tıp Ders Kitabı. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul 2011; 13-40.
10. Eryılmaz M, Durusu M, Cantürk G, Menteş MÖ, Özer MT, Çevik E, Törer N, Avcı A,
Kaldırım Ü. Adli Olgularda Anatomik Ve Fizyolojik Travma Skorlama Sistemlerinin Rolü.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; 15(3): 285-92.
11. Subba
SH, Binu
VS, Menezes
RG, Kumar
V, Rana
MS.
Physical
assault
related injuries in Western Nepal--a hospital based retrospective study. J Forensic Leg
Med. 2010 17(4): 203-8.
12. Serinken M, Türkçüer İ, Acar K, Özen M. Acil Servis Hekimleri Tarafından Düzenlenen
Adli Raporların Eksiklik ve Yanlışlıklar Yönünden Değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg. 2011; 17 (1): 23-8.
13. Hwa HL, Chen SC, Wu MZ, Shun CT, Liu SK, Lee JC, Chen YC. Analysis of cases of
sexual assault presenting at a medical center in Taipei. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010;
49(2): 165-9.
14. Aygencel
G, Karamercan
M, Ergin
M, Telatar
G.
Review
of
traffic
accident cases presenting to an adult emergency service in Turkey. Forensic Leg
Med. 2008; 15(1): 1-6.