yaşam süresi yaşam aktivitelerini etkileyen faktörler

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ
AKŞEHİR KADİR YALLAGÖZ SAĞLIK YÜKSEKOKULU
DOĞUM VE KADIN HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
TANILAMA FORMU
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı:
Servis:
Formun doldurulduğu tarih ve saat:
Adı soyadı:
Cinsiyeti:
Yaşı:
Medeni durumu:
Eğitim düzeyi:
Mesleği:
Adres ve tel.:
Yatış tarihi-saati:
Ameliyat tarihi:
Yatak no:
Protokol no:
Geliş şekli: ( )Sedye ( )Tekerlekli sandalye ( )Yürüyerek ( )Diğer
Geldiği yer: ( )Ev ( )Hastane ( )Diğer
Sosyal Güvencesi: ( )Yok ( )Var:
Kan grubu:
Alerjisi: ( )Yok ( )Var:
Bulaşıcı hastalık: ( )Yok ( ) Var:
Bilgi kaynağı:
Yatış nedeni(hastanın en önemli şikayeti ve ifadesi):
Sorunun başladığı zaman ve süresi:
Sağlık hikayesi:
Hastalık,ameliyat,kaza ve diğer sağlık sorunları:
Türü
Zamanı
Daha önce hastaneye yattı mı?( )Hayır
Sürekli kullandığı ilaçlar
Adı
Dozu
Sonucu
( )Evet Nedeni:
Kullanım nedeni
Kullanım süresi
Soygeçmişi(hastalıklar,ölüm nedenleri vs.)
Anne:
Baba:
Kardeş:
Yakın akraba:
Alışkanlıkları:
( )Sigara……………………………..paket/gün ( ) Alkol………………………...miktar/gün/hafta
( )Diğer…………….
YAŞAM AKTİVİTELERİ
1.GÜVENLİ ÇEVRENİN SAĞLANMASI VE SÜRDÜRÜLMESİ AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Hastanede güvenlik önlemleri alınması gerekiyor mu?(enfeksiyon, yaralanma, vb.)
Hayır…. Evet:….. açıklayınız.:……
1
Ağrı / Rahatsızlık:Hayır:… Evet: ……. .Başlangıcı: …….Süresi:……….…..Niteliği:…………….
Lokalizasyonu:.…………..Yayılışı:…………………………
Ağrı ile eşlik eden şikayetler / Yakınmalar olan faktörler:.…………………………………………………………
Ağrıyı azaltan faktörler: ……………………………………………………………………………………………..
Ağrıyı arttıran faktörler: ……………………………………………………………………………………………..
Ağrının şiddeti:
1
2
3
4
5
Hafif
Rahatsız edici
Şiddetli
Çok şiddetli
Dayanılmaz
Yara iyileşmesi ile ilgili herhangi bir sorunu var mı?
Hayır .....Evet…..Tanımlayınız………………………………………………………………………
OBJEKTİF VERİLER
1.Mental Durumu:
Bilinci: Açık( )
Bulanık( )
Kapalı( )
2.Duyu Organları:
Görme:
Pupilla:Sağ: Normal…….Anormal………. Sol: Normal…….Anormal ……………..
Gözlük :Evet…...…Hayır……..Kontakt Lens:Evet ……….Hayır……..........................
Görmeyi etkileyen sorun varmı?(şişlik, tümör,travma vb.)Evet………Hayır…………
Duyma: Sağ Kulak:Normal……Yetersiz…...Sağır…....Duyma Aracı:Evet …...Hayır…………
Sol Kulak :Normal……Yetersiz…...Sağır…....Duyma Aracı:Evet …...Hayır…………
Duymayı Etkileyen sorun var mı?(akıntı,kaşıntı vb.)Evet……..Hayır….…………….
Dokunma:
His kaybı(ısı,acı,ağrı,basınç vb.):Var……Yok…………..Tanımlayınız……………….
Cilt ısısı:Normal…………….Anormal…………………...Tanımlayınız………………
Koklama:
Koku alma duyusu:Var……..Yok……Tanımlayınız……………………………………
Sağ Burun Deliği: Açık……..Kapalı…………
Sol Burun Deliği :Açık….…..Kapalı…………
Tad Alma:
Tad alma duyusu:Var:……..Yok:……………Tanımlayınız…………………….........
2.İLETİŞİM AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Hasta yalnız mı yaşıyor? Evet…….Hayır………Kiminle: ……………………………………………..
Rollerini yerine getirebilme durumu: Evet…….Hayır………Açıklayınız…………………………….
Kadınlık rollerini yerine getirmekten memnun mu? Evet…….Hayır………Açıklayınız…………………………….
Sizi destekleyen /yardımcı olan yakınları var mı? Evet…….Hayır………Açıklayınız……………………………
Hastalığı kabul etme durumu:…………………………………………………………………………….
Dini İnancı: Müslüman………..Hıristiyan………Musevi……….Diğer….………………………………
Hastaneye yatma,hastanın inançlarını etkiliyor mu?Hayır……Evet….……………...………………….
Bakımını sınırlayacak herhangi bir inancı var mı? (diyeti, kan transfüzyonu vb.)
Var……………Yok………….Tanımlayınız…………………………………………………………….
OBJEKTİF VERİLER
Kullandığı dil (Lisanı):………………İletişime Engel Olacak Duyusal Kusurlar:……………………….
İletişim kurabilmek için destek gereksinimi var mı? Hayır.….Evet……Tanımlayınız:…………………..
Görüşme sırasında herhangi bir konuşma sorunu fark ettiniz mi?
Hayır……Evet……Tanımlayınız: ……………………………………………………………………….
Görüşme sırasında aile iletişiminde sorun olduğunu gözlemlediniz mi?
Hayır……Evet……Tanımlayınız: ……………………………………………………………………….
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/ düşünceler………………………………………………….
3.SOLUNUM AKTİVİTESİ:
SUBJEKTİF VERİLER
Solunum sıkıntısı var mı? Hayır….Evet....Ne zaman:…………...Nasıl rahatlıyor? ……………………..
Öksürük var mı?Hayır…..Evet….Balgam çıkarıyor mu?Hayır…...Evet…...Tanımlayınız: ……………..
OBJEKTİF VERİLER
SOLUNUM SİSTEMİ:
Solunum Hızı:…. /Dk.Abdominal:…. Diyafragmatik…..Eforlu…Eforsuz…Özel pozisyon: …………….
Derinliği:Yüzeysel…Derin…Yardımcı solunum kaslarının kullanımı:Hayır…Evet…Tanımlayınız………
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM:
2
Nabız Hızı:Radyal:…… /dk. Apikal:……/dk
Nabız Ritmi:Düzenli……………Düzensiz…………………
Nabız Volümü: ……………………………………………..
Kan Basıncı: Sol kol:…………... mmHg Sağ kol:…………… mmHg
Pozisyon:
Ayakta( )
Otururken( )
Yatarken( )
Siyanoz:Hayır…………………. Evet……………………..Yeri………………………………………….
4.BESLENME AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Günlük öğün sayısı:
Beslenme alışkanlığı (hoşlandığı besinler; karbonhidrat, protein, yağdan zengin besinler): …………
Kendini besleme durumu: Bağımlı ( )
Yarı Bağımlı ( )
Bağımsız( )
Beslenme şekli: Oral ( )
Enteral ( )
Parenteral( )
Son altı ayda kilo aldı/verdi mi?Aldı:……...Verdi:……....Miktar ……………..
İştahını nasıl tanımlıyor?İyi…….……Yetersiz……….Kötü…………...
Herhangi bir diyet sınırlaması var mı?(Hastanın kendisinin uyguladığı/Hekimin önerdiği)
Hayır……Evet……Tanımlayınız ….…………………………………………………………………….
Bir günde ortalama ne kadar sıvı alıyor?.................Su:……….bardak/gün Diğer:……………………..
Sevdiği ve sevmediği yiyecekleri tanımlayınız..………………………………………………………….
Aşağıdaki durumlarla ilgili bir sorunu var mı?
Bulantı:Hayır ………...…Evet……………...Tanımlayınız……………….………………………….
Kusma:Hayır ………...….Evet……………...Tanımlayınız…………..…………………………..
Yutma:Hayır ………...…..Evet…………......Tanımlayınız…………………………………………
Çiğneme:Hayır ………......Evet………….....Tanımlayınız…………………………….……………
Sindirme:Hayır ………......Evet…………….Tanımlayınız…………………………………………
OBJEKTİF VERİLER
Boy: ………cm
Kilo:……..kg BKI:
Varsa Diyeti:……………………………………………………………………………………………….
Kendini Beslenme Yeteneği: Bağımlı( )
Yarı Bağımlı ( )
Bağımsız ( )
5.BOŞALTIM AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Barsak Boşaltımı:
Sıklık(kez/Gün):………Azalma………..Artma……………….Süre………………….
Boşaltım gereksinimi fark etme: Hayır……Evet…...Artma…..…...Azalma…….....Süre…………
Boşaltım aciliyetinde değişim:Hayır…...…Evet...…Artma……….Azalma……….Süre……………
Miktarda herhangi bir değişim:Hayır…..…Evet...…Artma…….…Azalma……….Süre…………
Son 1 ay içinde dışkılama alışkanlığında değişim oldu mu?
Hayır……Evet……Artma……….Azalma………Süre……….
Dışkının Özelliği:
İçerik:Katı………….Yumuşak………….Sıvı……………...
Renk: Kahverengi…………..Siyah………..…Sarı…………...
Diğer sorunlar (kan,parazit,sindirilmemiş besin,ağrı şeklinde değişim vb.):….……………………
Konstipasyon:Hayır………..Evet……………..Sıklık…………..Tanımlayınız………..Süre……
Diyare:Hayır………………..Evet……………..Sıklık…………..Tanımlayınız……………..Süre……….…
Distansiyon:Hayır………….Evet……………..Sıklık…………..Tanımlayınız……………..Süre…………..
Boşaltım yardımcıları kullanır mı?(laksatif,supp,diyet)
Hayır………Evet……Tanımlayınız………………………
İdrar Boşaltımı:
Sıklık(kez/Gün):…………Azalma………………..Artma……………….Süre………
Boşaltım gereksinimini farketme:Hayır……...Evet……Azalma………Artma……...Süre……………….
Boşaltım aciliyetinde değişim:Hayır…………Evet……Azalma……....Artma………Süre……………….
Miktarda herhangi bir değişim::Hayır………..Evet……Azalma………Artma…...….Süre……………….
Son 1 ay içinde idrar alışkanlığında değişim oldu mu?Hayır…Evet…Artma….Azalma….Süre………….
İdrarın Özelliği:
3
Renk: Berrak…………..Bulanık………Koyu Sarı………….
Diğer Sorunlar(Ağrı, Yanma vb.):…………………………………………………………………………..
İnkontinans: Hayır…………Evet………….Ne Zaman……………………Tanımlayınız………………….
Retansiyon: Hayır………….Evet………….Tanımlayınız…………………………….…………………….
Boşaltım yardımcıları kullanır mı?(TAK,diüretik vb.): Hayır....Evet….Tanımlayınız….………………….
OBJEKTİF VERİLER
Barsak Boşaltımı,Dışkının Özelliği:
Sıklık(Kez/Gün):……..kez/gün Azalma …………..Artma…………… Süre…………………………….
İçerik:Katı…………….Yumuşak………….Sıvı……………...
Renk: Kahverengi..……….Siyah…………..Sarı…………......
Diğer sorunlar (kan,parazit,sindirilmemiş besin,ağrı,şeklinde değişim vb.): ………………………
Konstipasyon:Hayır………....Evet…………Sıklık………Tanımlayınız…………Süre……………
Diyare:Hayır……..………….Evet………....Sıklık………Tanımlayınız…………Süre………………….
Distansiyon:Hayır …………....Evet………..Sıklık………Tanımlayınız…………Süre…………….……..
Boşaltım yardımcıları kullanır mı?(Laksatif,Supp,Diyet) Hayır…………Evet…………..
Tanımlayınız:……………………. …………………………………………………………………………
Batın çevresi:…………
Batın oksültasyonu:
Barsak sesleri:Sayısı……….. Normal……….Artmış…..….Azalmış……....Yok………
Batın palpasyonu:
Gerginlik: Hayır…………Evet………….Nerede………………………..
Sertlik: Hayır……………Evet………….Nerede………………………..
Stoma: Yok ………Var………Yeri……………….Türü…………………
İdrar Boşaltımı, İdrarın Özelliği:
Sıklık ( kez/gün )……………Azalma………….Artma………………….
Renk: Berrak…......Bulanık ……….Koyu sarı………..
Diğer Sorunlar(ağrı, yanma vb.):………………………..
İnkontinans: Hayır………..Evet…….…...Ne Zaman:……………Tanımlayınız:………………………
Retansiyon: Hayır……….Evet………….Tanımlayınız………………………………………………...
Boşaltım yardımcıları kullanırmı?(TAK,diüretik vb.): Hayır……Evet…….Tanımlayınız……………..
İdrar sondası: Yok……….Var: ……………Yeri:………………......Türü:……………………………..
6.KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİM AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Hijyen alışkanlıkları:
Deri temizliği: Sıklık………Kullanılan ürün…………..Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Ağız temizliği: Sıklık………Kullanılan ürün…………..Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Göz temizliği: Sıklık………Kullanılan ürün…………..Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Kulak temizliği:Sıklık………Kullanılan ürün………… Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Burun temizliği:Sıklık………Kullanılan ürün………….Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Tırnak temizliği:Sıklık………Kullanılan ürün………....Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Saç temizliği: Sıklık………Kullanılan ürün…………Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Ayak temizliği: Sıklık………Kullanılan ürün………....Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız……………
Banyo:
Sıklık..…….Kullanılan ürün………....Sorun:Hayır…..Evet…..Tanımlayınız………….…
Giyinme kuşanma alışkanlıkları: İnce ( )
Kalın ( )
Mevsimine uygun ( )
Giyinme / soyunmada güçlük çekiyor mu? Hayır…….….Evet……..Tanımlayınız……………………….
OBJEKTİF VERİLER
Deri muayenesi:
Sıcak……….Soğuk …..Nemli……..Kuru…………...
Turgor: Normal……Dehidrate……………..Diğer…………………….
Renk: Soluk……..Pembe……………Siyanotik…………….Sarı……………Diğer……………..
Deride diğer sorunlar(ödem, kızarıklık, yara, dekibütüs, ameliyat yarası vb.): Hayır………Evet………...
Yeri………………………..Büyüklüğü……………. Görünümü…………………………………….
Mukoz membran:
Ağız: Nemli…. Kuru…. Renk: Beyaz…….Soluk……..Pembe…..…Kırmızı..…...Siyanoze……………..
4
Diş Sorun var mı?(Çürük, dolgu, protez):Hayır………..Evet………..Tanımlayınız……………………….
Diş Eti Sorun var mı?(Kızarıklık, kanama, çekilme):Hayır……Evet.…..Tanımlayınız…………………….
Dil Sorun var mı?(Kuru, kırmızı, paslı, çatlak, beyaz):Hayır……Evet…….Tanımlayınız…………………
Dudak Sorun var mı?(Kuru, kırmızı, çatlak, beyaz):Hayır……Evet….…..Tanımlayınız………..…………
Göz Sorun var mı? (kızarıklık, kaşıntı, akıntı):Hayır…….Evet.…..Tanımlayınız……………….………….
Kulak Sorun var mı? ( kızarıklık, kaşıntı, akıntı):Hayır.…..Evet…..Tanımlayınız…………...…………….
Burun Sorun var mı? (kızarıklık, tahriş akıntı):Hayır…...Evet…..Tanımlayınız:………………...…………
Tırnak Sorun var mı? (sararma, batma, enfeksiyon):Hayır…...Evet…..Tanımlayınız………...……….
Saç Sorun var mı? (kepek, kellik, bit):Hayır…...Evet…….Tanımlayınız:……………….………………….
Ayak Sorun var mı? (kuruma, nasır, çatlama):Hayır…...Evet……..Tanımlayınız………………………….
Giysilerin Görünümü: Temiz…..Kirli…..Tanımlayınız:……………………………………….
7. BEDEN ISISI KONTROLÜ AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Hastalığın hava olayları ile ilgisi var mı? Hayır……Evet………Tanımlayınız……………………………..
Sevdiği ısı: Sıcak…………….Normal……………………..Soğuk………………………
OBJEKTİF VERİLER
Sıcaklık:……… Oral………..Rektal…………...Aksiller………….Timpanik…………. Diğer
Kabul sırasında hasta birey havaya uygun giysiler giymiş miydi? Evet…Hayır…Tanımlayınız:…………..
8. HAREKET AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Genel yaşam tarzınızı tanımlayınız: Aktif……………Sedanter(Sakin)……………………………………..
Harekette zorlanma: Hayır………Evet…….Tanımlayınız…………………………………………………..
Düzenli olarak egzersiz / spor yapıyor mu?(yürüyüş, yüzme, vb.):Hayır……Evet……Tanımlayınız………
Yorgunluk hali:Hayır………Evet………Tanımlayınız(süresi, zaman)………………………………………
Harekette zorlanma: Hayır…….Evet………Tanımlayınız(süresi, zaman)…………………………………..
OBJEKTİF VERİLER
Ekstremite kaybı:Hayır…….…….Evet……………..Yeri………………………….……………..
Hasta birey kendi kendine kolaylıkla hareket edebiliyor mu?(dönme, yürüme)Hayır…Evet………..
Sınırlamaları tanımlayınız: ………….…………………………………………………………….
Denge: Normal……..Ayakta duramama……. Sendeleme………Tanımlayınız………….………………..
Postür:Normal……Kifoz……….Lordoz………Diğer…………………………………………………….
Şekil bozukluğu(kontraktür, eklem kısıtlılığı,çekilme, kasılma)Hayır….Evet….Tanımlayınız..…………..
Kullandığı hareket yardımcıları(walker,koltuk değneği, vb.)Hayır…………..Evet……………………….
Yeri………..Tanımlayınız…………………….Tremor:Hayır…..Evet……Tanımlayınız…………………
Traksiyon/Alçı/Splint/Korse/Boyunluk varlığı:Hayır…….Evet……...Tanımlayınız…………….………..
Paralizi:Hayır…….Evet…….Tanımlayınız…………………………………………………………………
9. ÇALIŞMA VE EĞLENME AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Geliri giderini karşılıyor mu?..................................................................................................................
Çalışma durumu:……………………saat/gün…………Hiç çalışmıyor……………………………………
Boş zamanlarını değerlendirme biçimi:……………………………………………………….…………….
Son bir aydır sağlık sorunu nedeniyle günlük işleri aksadı mı?(ev işi, çalışma hayatı):
Hayır…………….Biraz……………..Evet………………..
Son bir aydır fiziksel sağlığı ve ruhsal sorunları sosyal aktivitelerini/hobilerini engelledi mi?:
Hayır……Evet……….Tanımlayınız………………………
Çalışıyorsa son 6 aydır sağlığı yüzünden işe gidemediği oldu mu?:Hayır……Evet……Kaç gün………..
10.CİNSELLİĞİ İFADE ETME AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon, diğer...)
Menarş yaşı......,menstruasyon sıklığı....................süresi................pet sayısı......rengi.....kokusu..................
5
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler? yok….. ağrı……gerginlik….. kramplar….. ödem…..
irritabilite….. diğer................
Vajinal duş yapıyor mu? Evet….. Evet ise sıklığı………… Hayır…..
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi……………, kokusu…………………, miktarı……………
Günlük ped/ara bezi kullanıyor mu? Evet…… Değiştirme sıklığı……………….
Hayır…..
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce/sonra el yıkama: yok….., var….., ne ile.............................
Kendi kendine vulva muayenesi: Evet….. Hayır….. Evet ise sıklığı…………
Tuvalette yıkanma (taharetlenme): önden arkaya/ arkadan öne/önem vermiyor
Perinenin kurulanması: bezle/ tuvalet kağıdıyla/kurulamıyor
İç çamaşırı cinsi..................................değiştirme sıklığı..............................
Menstruasyon hijyeni: Kullanılan malzeme: Ped / Tampon / Bez Değiştirme sıklığı.................
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu..........................................
Menapoza girdi ise:
Menapozal şikayetleri:.............................................................................................
Şikayetlerle başetme durumu:..........................................................................
Menapozla ilgili danışmanlık gereksinimi: var...... yok......, açıklayınız...................................
Cinsel öykü:
NOT: Hemşire öykü alırken önce şu açıklamada bulunmalıdır: Bazen hastalarımız cinsel fonksiyonlarına yönelik endişe
duyarlar. Size bu konuya ilişkin birkaç soru sormak istiyorum. Görüşmeye başlamadan önce bu konuyla ilgili sormak
istediğiniz bir sorunuz varsa, önce bunu yanıtlamak isterim. Bana sormak istediğiniz bir soru var mı? …. İzin verirseniz
sorularıma başlamak istiyorum.
Aktif bir cinsel hayatı var mı? Evet ...... Hayır ......
Cinsel aktiviteye başlama yaşı nedir?........
Cinsel ilişki sıklığı nedir?..............
Cinsel ilişki sıklığından memnun mu? Evet...... Hayır...... Açıklayınız…………….....
Cinsel ilişki sırasında ağrı yaşıyor mu? Evet...... Hayır......
Cinsellik ve cinsel aktivite hakkında herhangi bir sorunu var mı? Evet...... Hayır......
İçinde bulunduğu durumun (Gebelik/Hastalık/Ameliyat/Menopoz v.b) cinsel yaşantısını nasıl etkileyeceğini
düşünüyor?................................................................................................................
Obstetrik Hikaye:
Gravida............para............ ölü doğum sayısı........... abortus.............. küretaj................. yaşayan……….
Erken doğum hikayesi var mı?........................................................
Anomalili bebek hikayesi var mı?......................................................
Doğum/doğumlarını;
Tarih
Nerede yaptı
Kim yaptırdı
Normal Doğum
Müdahaleli Doğum
Aile planlaması yöntemi kullanma öyküsü:..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Aile planlaması danışmanlık gereksinimi:..........................................................
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): ( Gonore, Sifiliz, AIDS, Herpes Simplex Tip II, Kandiloma Akimunata, Şankroid
vb):………………………………………………………………………………………………….
CYBH’dan korunmak için alınan önlemler:..............................................................................
Düzenli meme muayenesi: yapıyor......
sıklık ……………………… yapmıyor......
Düzenli mamografi: çektiriyor......
sıklık ………………………
çektirmiyor......
Pap Smear: evet ......
sıklık ………………………
hayır......
Gebe ise:
Gebelik öncesi kilosu:.......................
6
Şu andaki gebeliğin istenme durumu:......................................................
Gebeliğe ilişkin herhangi bir rahatsızlığı var mı? (bulantı, kusma, kanama, ağrı, diğer..........)
Gebenin izlem sıklığı:................................
İzlem kim tarafından yapılıyor?....................................
Doğuma yönelik egzersiz ve rahatlama tekniklerini biliyor mu?..............................
Kullanılan ilaca yönelik bilgi düzeyi:............................................................
Meme bakımı yapma durumu:..................................................................................
Doğumun planlandığı yer:..........................................................................................
Baba adayının gebelik ve doğuma ilişkin düşünceleri:................................................
Doğuma hazırlığa ilişkin yapılanlar:.......................................................
Gebenin stresle baş etmek için yaptıkları...............................................................
OBJEKTİF VERİLER
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon,
diğer...)………………………………………………………………………………………………..
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi……………, kokusu…………………, miktarı……………
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce/sonra el yıkama: yok….., var….., ne ile.........................................
Gebe ise:
SAT:...................
TDT:....................
Tahmini gebelik haftası:......................
Gebelikte kullanılan ilaçlar (demir preparatları, vitamin, kalsiyum, vb..............)
Leopold muayenesi sonuçları:
L1
L2
L3
L4
Karın çevresi:
Fundus yüksekliğine göre gebelik haftası:
Anne fetal hareketleri hissediyor mu?
Meme Renk değişikliği:
Abdomen Stria:
Gerginlik:
Linea nigra:
Göğüs ucunda çatlak:
Renk değişikliği:
Meme ucu:
Herni vs:
Görüşmede soruları cevaplama durumu:Girişken………Çekingen………Utangaç……..Saldırgan……..
Eklenecek veriler:
11. UYKU VE DİNLENME AKTİVİTESİ
SUBJEKTİF VERİLER
Genel uyku alışkanlıkları:Gece……….……...st/gün. Gündüz…………...st/gün
Şekerleme:Hayır………..Evet……….Zamanı ve süresi…………………………..
Kendini dinlenmiş hissediyor mu?Hayır…….Evet…….Tanımlayınız……………
Gün boyunca uyku hali var mı?Hayır……..Evet……….Tanımlayınız……………
Uyurken kaç yastık kullanır?…………………..
Herhangi bir sorun:
Uykuya dalmada güçlük:Hayır………Evet……….Süre………………..Nedeni…………………………..
Gece uyanma:
Hayır………Evet……….Süre………………..Nedeni…………………………..
Erken uyanma:
Hayır………Evet……….Süre………………..Nedeni…………………………..
Uykusuzluk:
Hayır………Evet……….Süre………………..Nedeni…………………………..
Uykuyu sağlamak için kullandığı metodları tanımlayınız(süt içmek, müzik dinlemek, kitap okumak, sessiz ortam, tv
seyretme,vb……………… ………………………………………………………………………..……...
OBJEKTİF VERİLER
Davranış performansta değişim…… İrritabilite…….. Ajitasyon……….. Laterji……..
7
Rahat edememe……….. Dikkat süresinde azalma……….. Dinlenmiş bir görünüm……
Yürürken yorgunluk hali………. Göz çevresinde morluk……… Esneme/Sıklığı…………………….
GENEL SORULAR
Yardım edilmesinden memnun olacağınız öncelikli sorununuz nedir?
………………………………………………………………………………………………………..........
Öğrencinin görüşmeyi değerlendirmesi:
Görüşme sırasında bireyin tutumu (istekli,isteksiz,ajite,öforik vb.)……….................................................
Görüşmeye herhangi bir nedenle ara verildi mi? Hayır….. Evet…. Süre….…Nedeni…………………...
Görüşmeye herhangi bir nedenle ara verildi ise sonraki görüşme saati ve süresi:…………………………
Öğrenci hemşirenin notu:………………………………………………………………………………….
BAĞIMLILIK/BAĞIMSIZLIK DİZGESİ
YAŞAM AKTİVİTELERİ
BAĞIMLI YARI
BAĞIMLI
BAĞIMSIZ
NEDEN?
1.Güvenli çevrenin sağlanması ve
sürdürülmesi
2.İletişim
3.Solunum
4.Beslenme
5.Boşaltım
6.Kişisel temizlik ve giyinme
7.Vücut sıcaklığının kontrolü
8.Hareket
9.Çalışma ve eğlenme
10.Cinselliği ifade etme
11.Uyku ve dinlenme
YAŞAM SÜRESİ
YAŞAM AKTİVİTELERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
1. Biyofizyolojik faktörler:
2.Psikolojik faktörler:
8
3.Sosyo-kültürel faktörler:
4.Çevresel faktörler:
5. Politiko-ekonomik faktörler:
TIBBİ TANI FORMU
HASTALIĞIN PATOFİZYOLOJİSİ:
BELİRTİ-BULGULAR-TEDAVİ:
BİREYE ÖZGÜ DİĞER VERİLER:
9
RADYOLOJİK TESTLER
TARİH
TESTİN ADI
NİÇİN YAPILDIĞI
SONUÇ/YORUM
LABORATUVAR ÇALIŞMALARI
TARİH
TEST SONUÇLARI
YORUM
YAŞAM BULGULARI TAKİP ÇİZELGESİ
TARİH
SAAT
KAN BASINCI
NABIZ
SOLUNUM SAYISI
ATEŞ
OKSİJEN
SATÜRASYONU
AĞRI
SIVI İZLEM ÇİZELGESİ
TARİH
SAAT
SIVININ CİNSİ
ŞİŞE SEVİYESİ
D.D.S.
BİREYE GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
10
ALDIĞI-ÇIKARDIĞI İZLEM ÇİZELGESİ
TARİH
SAAT
ALDIĞI
ORAL
ÇIKARDIĞI
IV
NG/ENTERAL
DİĞER
İDRAR
KUSMA
DREN
DİĞER
TOPLAM
DENGE
HEMŞİRENİN
YORUMU
11
İLAÇ FORMU
İlaç&Doz:
Uygulama Yolu:
Sınıf& Etki Mekanizması:
Jenerik adı:
Endikasyonları:
Kontrendikasyonları:
Hasta bu ilacı neden alıyor?
Hemşirenin izlemesi gerekenler:
İlaç&Doz:
Uygulama Yolu:
Jenerik adı:
Sınıf& Etki Mekanizması:
Endikasyonları:
Kontrendikasyonları:
Hasta bu ilacı neden alıyor?
Hemşirenin izlemesi gerekenler:
İlaç&Doz:
Uygulama Yolu:
Jenerik adı:
Sınıf& Etki Mekanizması:
Endikasyonları:
Kontrendikasyonları:
Hasta bu ilacı neden alıyor?
Hemşirenin izlemesi gerekenler:
12
AKŞEHİR KADİR YALLAGÖZ SAĞLIK YÜKSEKOKULU
GÜNLÜK VERİ TOPLAMA FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih:
GÜVENLİ ÇEVRENİN SAĞLANMASI VE
SÜRDÜRÜLMESİ AKTİVİTESİ
İLETİŞİM AKTİVİTESİ
SOLUNUM AKTİVİTESİ
BESLENME AKTİVİTESİ
BOŞALTIM AKTİVİTESİ
KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİM AKTİVİTESİ
VÜCUT SICAKLIĞININ KONTROLÜ
AKTİVİTESİ
HAREKET AKTİVİTESİ
ÇALIŞMA VE EĞLENCE AKTİVİTESİ
CİNSELLİĞİ İFADE ETME AKTİVİTESİ
UYKU VE DİNLENME AKTİVİTESİ
DİĞER NOTLAR
13
BAKIM PLANI
Öğrenci Adı Soyadı:
Tarih
YA/Öncelik
Sırası
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen Hasta
Sonuçları
Amaç
Etyolojik Faktörler
Beklenen Hasta Sonuçları
Hemşirelik Tanısı
Planlama
Hemşirelik Uygulamaları
Değerlendirme
Tanımlayıcı kriterler
14