Klinik Ara?t?rmalar:Layout 1.qxd

Klinik Araştırmalar Sonuç Bildirgeleri
ONTARGET
( On going Telmisartan A lone and in combination with
R amipril G lobal E ndpoint Trial)
25.620 hastayı içeren ONTARGET® (Tek Başına ya da
Ramipril ile Birlikte Telmisartan Devam Eden Global Sonuç
Çalışması)’in sonuçları 31 Mart günü Amerikan Kardiyoloji
Koleji’nin 57. Yıllık Bilimsel Toplantısı’nda sunulduğu bildirildi. Türkiye’nin de 41 kişilik hasta grubu ile dahil olduğu bu
çalışmanın sonuçlarını Prof.Dr. Aytekin Oğuz basınla paylaştı.
®
ONTARGET çalışmasının bulguları modern bir anjiyotensin
II reseptör blokeri (ARB) olan telmisartanın, kardiyovasküler
ölüm, miyokard enfarktüsü, inme ve konjestif kalp yetersizliği
nedeni ile hastaneye yatış riskini, kardiyovasküler yüksek risk
taşıyan geniş bir hasta grubunda azalttığını ve ilaca tolerabilitenin daha iyi olduğunu gösterdiği bildirildi.
Bu kardiyovasküler olayların telmisartan alan hastaların %
16.5 ve ramipril alan hastaların %16.7’sinde ortaya çıktığı bildirildi. 2000’de, HOPE çalışmasında ramipril ile tedavi edilen
hastalarda kardiyovasküler riskin plasebo ile karşılaştırıldığında
yaklaşık %20 azaldığının gösterildiği, bu oranın, yüksek risk
grubu hastalarında her 5 olaydan birisinin önlenebildiği anlamına geldiği, telmisartan için de benzer bir etkiden söz edilebildiği açıklandı. ONTARGET® çalışmasına dahil edilen
25.620 yüksek riskli hastanın, halihazırda zaten kolesterol
kontrolü için statinler, antitrombosit tedavi, beta-blokerler ve
diğer antihipertansifleri standart tedavi olarak almakta oldukları bildirildi.
Yaygın kullanılan bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ) olan ramiprile nazaran telmisartan kullanımı, tipik
ACE-inhibitör yan etkileri açısından daha iyi tolere edildiği,
ACE-inhibitör tedavisini tolere edemeyen hastaların çalışma
dışı bırakılmış olmasına karşın, ramipril tedavi kolundaki 360
hastanın öksürük nedeniyle tedavilerini bırakırken, telmisartan
kolunda yalnızca 93 hastanın tedaviyi bıraktığı açıklandı.
Ramipril kolunda 25 hasta anjiyonörotik ödem nedeniyle tedaviyi bırakırken, telmisartan kolunda bu sayının 10 hastada kaldığı belirtildi.
ONTARGET® verilerinin ayrıca telmisartanın daha yüksek tedaviye uyum ile ilişkili olduğunu da gösterdiği ve etkinliğin yanı sıra ciddi kardiyovasküler olayları etkin biçimde önlemek
için uzun dönemli tedavi açısından önemli olan tolerabilite ve
uyumun da dikkate alınması gereken önemli faktörler olduğuna dikkat çekildi.
64
ACTUAL
Telmisartan’nın bu yüksek riskli hasta grubunda kan basıncı
düşürücü etkilerinin ötesinde kanıtlanmış kardiyak ve vasküler
koruyucu yararları bulunan tek anjiyotensin II reseptör blokeri(ARB) olduğu, şimdiye kadar yalnızca ACE-inhibitörü
ramipril bu koruyucu etkileri gösterebildiği açıklaması yapıldı.
ONTARGET® çalışmasında ayrıca “ACE inhibitörünün bir
ARB ile kombine edilmesi, yani dual renin-anjiyotensin sistem
(RAS) blokajı tek blokajdan daha iyi koruma sağlar mı?” sorusunun yanıtı için telmisartan, ramipril kombinasyonunun da
değerlendirildiği ve sonuçlara göre ramipril ve telmisartan
kombinasyonunun genel hasta popülasyonu için ek koruyucu
fayda sağlamadığı bildirildi.
McMaster Üniversitesi, Hamilton, Ontario, Kanada’dan
Toplum Sağlığı Araştırma Enstitüsü Direktörü ve ONTARGET® Çalışması Programı baş araştırıcısı Prof.Dr Salim Yusuf;
“ONTARGET® çalışmasının telmisartan, kalp krizi, inme ve
kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışları ve ölümü önlemede kardiyovasküler bakımdan yüksek risk taşıyan hastalarda iyi
tolere edilen ve ramipril kadar etkin bir ilaç olduğunu belirtti.
ONTARGET çalışmasının kardiyovasküler hastalıkları bulunan hastaların tedavisinde önemli etkileri olacağı, yüksek riskli hastalar için ellerinde etkin ve daha iyi tolere edilen yeni bir
tedavi seçeneklerinin bulunduğunu bildirdi.
Çalışmanın aynı zamanda ONTARGET® 6 yıllık bir gözlem
dönemi içinde kan basıncı normal ya da kontrol altında olan
yüksek kardiyovasküler risk taşıyan 25.620 hastanın değerlendirildiği randomize, çift-kör klinik bir çalışma olduğu belirtildi.
Boehringer Ingelheim Araştırma, Geliştirme ve İlaç Bölümü
Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Andreas Barner “Bugüne kadar bir
ARB ile gerçekleştirilmiş en büyük ölçekli kardiyovasküler sonlanım noktası çalışmasını başlatmış olmaktan gurur duyduklarını, bu çalışmaya koroner kalp hastalığı, inme, geçici iskemik
atak, periferik vasküler hastalık veya hedef organ hasarlı diyabet öyküsü bulunan kardiyovasküler riski yüksek hastaların
dahil edildiğini belirtti. Çalışmanın veri tabanının oldukça sağlıklı olduğu ve bunun da tıp camiasının daha önce hakkında
hiç bilimsel kanıt bulunmayan sorularına yanıt bulmasına olanak sağlayacağını söyleyen Dr. Andreas Barner, hastaların
%99,8’inin bu kadar yıl boyunca izlenmiş olması nedeniyle bu
güne kadarki en iyi yönetilmiş dönüm noktası çalışmalarından
MEDICINE
MAYIS 2008
Klinik Araştırmalar Sonuç Bildirgeleri
birisi olduğunu, çalışmanın bu kadar iyi yönetilmesini McMaster Üniversitesi, Hamilton, Kanada’dan Prof.Dr. Salim
Yusuf ve ekibinin önderliğindeki 40 ülkeden 700’ün üzerindeki merkezdeki araştırıcılara borçlu olduklarını kaydetti. EUROASPIRE
(Euro pean A ction on S econdary and P rimary Prevention through
I ntervention to R educe E vents)
Avrupa Kardiyoloji Derneği (European Society of Cardiology)
bünyesinde, Sanofi-aventis sponsorluğunda gerçekleştirilen
Türkiye’nin ilk kez 2006 yılında 3. ayağına dahil olduğu çalışmaya, İrlanda, Hollanda, Almanya, İngiltere, Fransa, Çek
Cumhuriyeti, Hırvatistan, Belçika, İspanya, İtalya, Slovenya,
Finlandiya, Rusya, Litvanya, Latviya, Polonya, Macaristan,
Romanya, Bulgaristan, Yunanistan ve Kıbrıs katıldı.
1994-2007 yılları arasında gerçekleştirilen çalışmanın amacının, kalp damar hastalığı olan kişilerde ve onların 1. derece
yakınlarında ve birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran
yüksek riskli hastalarda risk faktörü dağılımı, ilaç kullanımı,
tedavi ve hasta eğitimi yaklaşımı, yaşam tarzı ve tedavi kılavuzlarına uyumunu araştırmak olduğu açıklandı.
Türkiye’de 17 kardiyoloji merkezinde gerçekleştirilen çalışmaya 695 hastanın alındığı bildirildi. Bu çalışmaya göre
Avrupa’da genç, yani 50 yaş altında koroner hasta olma oranı
%13 iken, Türkiye’de % 20 olduğu ve aynı zamanda bu oranın, 22 ülke arasındaki en yüksek oran olduğu bildirildi.
Damarlarla ilgili sorun yaşamasına rağmen ısrarla sigara içmeye devam edenlerin oranının Avrupa’da %17 iken, Türkiye’de
%23 olduğu diğer Avrupa ülkeleriyle birlikte Türkiye’de de
koroner sorun yaşayanların %35’inin şişman olduğu bildirildi.
Hastaların %27’sinde diyabet (şeker hastalığı) bulunduğu Avrupa’da ve Türkiye’de hastaların %50’sinde tansiyonda hedef
değerlere ulaşılamadığı açıklandı. Kalp damarlarıyla ilgili sorun yaşamış olmasına rağmen hiçbir egzersiz yapmama oranının Avrupa’da %12 olarak bulunurken, bu oranın Türkiye’de
%25 olarak görüldüğü, Türk hastaların yarısında da LDL (kötü) kolesterol kontrolünde istenen hedefe ulaşıldığı açıklandı.
Avrupa’da 1994-2007 arası değişim ve hedeflere yaklaşım
değerlendirildiğinde; şişmanlıkta ve diyabette yıllar içinde artış
olduğu görülürken, ilaç kullanımında artış olmasına rağmen,
hasta uyumu (hastaların kendilerine verilen tedaviyi doğru
uygulamamaları) ve/veya hekimlerin tedavi kılavuzlarına
uyumları ile ilgili sorunlar nedeniyle hedeflere ulaşma oranında beklenen artışın gözlenmediği bildirildi. ASTEROID
(A S tudy To Evaluate the E ffect of R osuvastatin O n I ntravascular
Ultrasound D erived Coronary Atheroma Burden)
Rosuvastatinin geniş çaplı bir çalışmada, koroner aterom plağı
üzerinde regresyon sergileyen tek statin olduğu açıklandı.
ASTEROID (Belirlenen Koroner Aterom Yükü Üzerinde
Rosuvastatinin Etkinliğini Değerlendiren Bir Çalışma)’in
intravasküler ultrason (IVUS) verilerine dayanan bu sonucun
çalışma süresince uygulanan niteliksel koroner anjiyografi
(NKA) ölçümlerine dayanarak desteklendiği bildirildi. Bu
araştırmayla, ilk kez statin monoterapisi ile geniş çaplı bir klinik çalışmada koroner anjiyografik veriler kullanılarak, koroner
aterom plağında regresyona ulaşıldığı açıklandı. 24 ay süreyle
rosuvastatin tedavisi, LDL kolesterol seviyelerini 70
mg/dL’nin altına düşürmekle birlikte HDL kolesterolde
anlamlı artış sağlamış ve koroner arter hastalarında NKA ile
MAYIS 2008
ACTUAL
ölçüldüğü şekilde, koroner stenoz çapında azalma ve minimum
lumen çapında artış gösterdiği, bu yeni verilerin, 57. Amerikan
Kardiyoloji Koleji Yıllık Bilimsel Toplantısın’da sunulduğu bildirildi.
Teksas, Houston’daki Baylor College of Medicine’de kardiyoloji uzmanı ve NKA analizi baş yazarı olan Prof.Dr. Christie
M. Ballantyne, “ASTEROID çalışmasındaki farklı parametreleri ölçen bu iki görüntüleme tekniğinden elde edilen veriler,
koroner arterlerin farklı segmentlerine odaklanmıştır ve rosuvastatin ile aterosklerozun regresyonunda NKA ve IVUS yöntemleri benzer ve tutarlı gelişmeler göstermiştir” ifadesini kullandı. AstraZeneca’nın Crestor Global Medikal Bilimsel
MEDICINE
65
Klinik Araştırmalar Sonuç Bildirgeleri
Direktörü Michael Cressman ise “Bu veriler, koroner arter hastalığı olan hastalarda rosuvastatin 40 mg’ın, kalp hastalıklarının altında yatan etken olan koroner aterom plağında, regresyon yapabileceğine dair kanıt niteliğindedir” diye ekledi.
ASTEROID’in daha önce koroner anjiyografi yapılan ve koroner arter hastalığı (KAH) olan 507 hastada rosuvastatin 40
mg’ın etkisini değerlendirmek üzere tasarlandığı, NKA analizi, ASTEROID çalışmasında sekonder sonlanım noktası olduğu, başlangıçta ve 2 yıllık çalışma sonunda anjiyogram yapılarak, yüzde stenoz çapında (% SÇ) ve minimum lümen çapındaki (MLÇ) değişim, NKA görüntüleme kullanılarak analiz
edildiği bildirildi.
Başlangıçta lümen çapında %25’in üzerinde stenoz görülen
293 hastanın, 2 yıl boyunca rosuvastatin 40 mg aldıktan sonraki temel bulguları ise :LDL kolesterolde %53.3 azalma
(131.5 mg/dL’den ortalama 61.1 mg/dL’ye), HDL kolesterolde %13.8 artış (42.8 mg/dL’den 48.3 mg/dL’ye), yüzde stenoz
çapında anlamlı azalma (başlangıçta medyan %35.7’den 2
yılda %34.5’e; ortalama azalma %1.3, medyan azalma
%0.5;p<0.001), minimum lümen çapında anlamlı artış (başlangıçta medyan 1.62 mm’den, 2 yılda 1.67 mm’ye; ortalama
artış 0.03 mm, medyan artış 0.02 mm; p<0.001), hastaların
çoğunda mevcut aterom plağında gerileme, %90’ın üstünde
hastada klinik olarak stabil kalma veya regresyon (ya % SÇ
veya MLÇ), bu iki yıllık çalışma boyunca rosuvastatin 40 mg
iyi şekilde tolere edildiği açıklandı.
Michael Cressman, “ABD ve Avrupa’da ASTEROID ve
METEOR sonuçları ardından gelen, METEOR’a dayalı prospektüs güncellemeleri rosuvastatini diğer tedavi seçeneklerinden açıkça farklılaştırmıştır” dedi. Cresman, bu verilerin LDL
ve HDL seviyeleri için hedef oluşturma yaklaşımını yeniden
değerlendirmek ve böylece kalp hastalıklarının temel nedeni
olan, arteriyel plak oluşumuna karşı bir önlem alabilmek için
de GALAXY Programının bir parçası olarak yürütülen araştırmalara ayrıca eklendiği, bu durumun, rosuvastatin 40 mg ve
atorvastatin 80 mg’ın koroner arter hastalığı olan hastalarda
aterom plağı progresyonuna olan etkisini karşılaştıracak olan,
halen devam etmekte olan SATURN çalışmasında daha sonra
inceleneceğini belirtti. ARDA
( A terotromboza Bağlı R iskin ve Tedaviye Yanıtın D eğerlendirilmesi A raştırması)
Sanofi-aventis sponsorluğunda gerçekleştirilen ARDA (Aterotromboza Bağlı Riskin ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi Araştırması) çalışmasının sonuçlarına göre Türkiye’de
kalp krizi, inme ve aralıklı topallama gibi damar tıkanıklığına
bağlı olayların batılı toplumlardan daha genç yaşlarda oluşmakta olduğu, hastaların yeterli tedavi almadığı ve her 5 hastadan birinde bir yıl içinde yeni bir büyük kalp-damar olayının
ortaya çıktığı açıklandı.
Kalp krizi, inme veya bacak damarlarının tıkanmasıyla oluşan
aralıklı topallama nedeniyle, 43 araştırma merkezinde bir yıl
boyunca takip edilen toplam 598 hastanın verilerine göre; Türk
toplumunda kalp-damar hastalıklarının birinci sıklıktaki ölüm
nedenini oluşturduğu, bunların başında kalbe giden damarların tıkanmasıyla oluşan kalp krizinin yer aldığı, ardından beyin
damarlarının tıkanmasıyla oluşan inme ve bacak atardamarlarının tıkanması sonucunda ortaya çıkan aralıklı topallamanın
geldiği bildirildi.
Hastaların %60’a yakın oranının kalp krizi, yaklaşık %30’
unun inme geçirmiş ve %10’nunda bacak damarlarının tıkanmasına bağlı aralıklı topallaması olduğu, %2’sinde ise bu has-
66
ACTUAL
talıklardan 2 ya da 3’ünün birlikte bulunduğu belirtildi.
Çalışmada Türkiye’de damar tıkanmasına bağlı kalp krizi, inme ve aralıklı topallama gibi hastalıkların batılı toplumlardan
daha genç bir yaş olan 61 yaşında ortaya çıktığının görüldüğü
açıklandı. Çoğunluğu erkek olan hastaların çoğunluğunda isedamar tıkanıklığına yol açabilecek risk faktörlerinin mevcut olduğu, aşırı kilolu, sigara içmiş veya içmekte olan, düzenli spor
yapmayan kişiler olduğu, yarıdan fazlasının yüksek tansiyonu
bulunurken, yaklaşık %40’ının da kan lipid düzeylerinin yüksek olduğu ve üç kişiden birinin şeker hastası olduğu açıklandı.
Önerilen tedavilere rağmen hastalardaki yüksek tansiyon, lipid
düzey yüksekliği, şeker hastalığı gibi hastalıkların pek azının
kontrol altına alınabilmesinin en önemli unsurunun hastaların,
önerilen tedaviye uymaması olduğu bildirildi. Hastaların yalnızca yaklaşık olarak üçte birinin risk faktörlerinden en az birinde iyileşme saptandığı belirtildi.
Hastalık riskini artıran etmenlerin, daha sağlıklı beslenme, daha fazla hareket ve tansiyon, şeker, lipid ilaçlarının düzenli şekilde kullanılarak engellenebileceği bildirildi. MEDICINE
MAYIS 2008