Slide 1

Premalign Hastalıkların Yönetiminde
“Triage” ile “Gör ve Tedavi Et”
Yaklaşımlarının Karşılaştırılması
Doç. Dr. Nejat Özgül
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
ASCCP Anormal Smear Guideline
ASC-US
AGC
HGSIL
Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007
ASC-H
LGSIL
ASCCP CIN ve AIS Guideline
CIN1
CIN2,3
Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007
AIS
Preinvaziv Lezyonlarda
Tedavi Seçenekleri
Ablatif Tedaviler
 Kriyoterapi
Eksizyonel Tedaviler
 Konizasyon
 Elektrokoagulasyon
 Lazer konizasyon
 Lazer vaporizasyon
 LEEP (LLETZ)
 Soğuk konizasyon
 Histerektomi
Rehberlere Göre Tedavi
1. Uygun smear alınması
2. Hastaya kolposkopi uygulanması
3. Uygun yerden biopsi alınması
4. Biopsinin sonucuna göre tedavi edilmesi
Gör ve Tedavi Et
1. VIA
2. VILI
3. Sitoloji Sonrası
4. Sitoloji sonrasında kolposkopi eşliğinde
 Krioterapi
 Elektrokoterizasyon
 LEEP
Rehberlere Göre Tedavi
Olumlu
Olumsuz
 Sadece HSIL olguları tedaviye
 Olguların önemli bir
alındığından gereksiz
tedavilere engel olunur.
 Belirli bir disiplini takip etmek
gerekir.
 Tedavinin kanıtları güçlüdür.
bölümüne birkaç kez biyopsi
işleminin yapılması gerekir.
 Tedavi süresi uzar.
 Hasta anksiyetesi artabilir.
 Biyopsiler uygun yerden
yapılmaz ise tedavi gecikebilir.
Gör ve Tedavi Et Yöntemi
Olumlu
Olumsuz
 Patoloji bir seferde tanınıp,
 Eğer ablatif yöntemler
tedavi edilir.
 Eksizyonel biyopsiler
büyüktür ve tanı kolaylığı
sağlar.
kullanılıyor ise elde doku
tanısı olmayacaktır.
 Immatür metaplazilerin
gereksiz yere tedavi
edilmesine yol açar.
 Düşük dereceli lezyonların
gereksiz tedavisine yol açar.
Niye Rehberler oluşturuluyor?
HPV İlişkili Tanıların Dünyada Beklenen Yükü
Servikal kanser: 0.493 milyon
High-grade prekanseröz lezyonlar:
10 milyon
Low-grade servikal lezyonlar: 30 milyon
Genital siğiller: 30 milyon
Tesbit edilemeyen
HPV enfeksiyonları:
300 milyon
Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005; World Health Organization. 1999
ABD’de HPV’ye Bağlı Beklenen
Hastalıklar(2006)
• Servikal kanser:
 9,710 yeni vaka
 3,700 ölüm
• Pap test:
 50 milyon;
 2.8 milyon anormal
 Genital siğiller:
 1-5 milyon
 20 milyon kişi HPV ile infekte
Servikal Lezyonları Niçin Tarıyoruz ve Tedavi
Ediyoruz?
 Mortaliteyi düşürmek,
 İnsidansı düşürmek
 CIN3’lerin en uygun tespiti
 Kolposkopiye refere edilen hasta sayısını düşürmek
 Gereksiz girişimleri azaltmak,
 Tedaviyi maliyet-etkin hale getirmek.
Servikal Kanser Taramalarında Risk Değerlendirmesi
Rasyonel, Efektif ve Maliyet Etkin
>10% Hemen kolposkopi
%2-10 ilk yılda Yeniden Taranır
<% 2 Düzenli Taramaya Döner
Castle PE et al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:356
CIN’lerin Seyri
Regresyon
Persistans
CIN 3’e
Progresyon
CIN 1
%60
%40
%10
%1
CIN 2
%40
%40
%20
%5
CIN 3
%33
Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993
İnvaziv
Kanser
>%12
CIN ve Kanser Görülme Oranları
Biopsi ile Konfirme CIN2/3 (%)
Kanser (%)
ASC-US
10
0.1-0.2
ASC-H
24-94
_
LGSIL
20
0.1
HGSIL
70-75
1-2
AGC- AIS
10-50
5-40
Effectiveness, safety and acceptability of “see and
treat” with cryotherapy by nurses in India
Sankaranarayanan R, et all;
Br J Cancer. 2007 Mar 12;96(5)
HGSIL’ de “Üç Aşamalı Protokol” ve
“Gör ve Tedavi Et” Protokollerinin Karşılaştırılması
Sadan O, Yarden H, Schejter E, Bilavski E, Bachar R, Lurie S. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Mar;131(1)
A prospective evaluation of "see and treat" in women with HSIL Pap smear
results: is this an appropriate strategy
Numnum Tm et all;
J Low Genit Tract Dis. 2005 Jan;9(1)
Gör ve Tedavi Et;
Overtreatment Sonuçları
Dunn T.S. et all; J Low Genit Tract Dis. 2003 Apr;7(2)
Three-step versus "see-and-treat" approach in women with highgrade squamous intraepithelial lesions in a low-resource country
Li ZG et all;
Int J Gynaecol Obstet. 2009 Sep;106(3)
“See and Treat” and Three-Step Strategy
Cho H, Kim JH;
J Gynecol Oncol. 2009 Sep;20(3)
“See and Treat” and Three-Step Strategy
Cho H, Kim JH;
J Gynecol Oncol. 2009 Sep;20(3)
“See and Treat” and Three-Step Strategy
Cho H, Kim JH;
J Gynecol Oncol. 2009 Sep;20(3)
HSIL Yönetimi
CIN2/3 Yönetimi
FIGO Guidance – Resource Based Strategies for
Primary and Secondary Prevention – Oct 2009
Cancer registry Needed
for ALL Settings
Highly Limited Resources
• Primary Prevention
•
Unlimited access and
follow-up
HPV Vaccine
HPV Vaccine
Single Visit Approach:
 VIA or
 Single lifetime HPV
 Screen-and-treat
Single Visit Approach
 VIA or
 Single lifetime HPV
 Screen-and-treat
- Dysplasia
- Cryotherapy or LEEP
- Cryotherapy or LEEP
- Cancer
- Referral system to appropriate central treatment
- Referral system to appropriate central treatment
HPV Vaccine
HPV Vaccine
VIA or HPV Testing
. If +, VIA or Colposcopy (Single Visit Approach)
Cytology and/or HPV Testing
. If +, VIA or Colposcopy +/- biopsies
 Cryotherapy or LEEP
• Cryotherapy or LEEP
Referral system to appropriate central treatment
Referral system to appropriate central treatment
HPV Vaccine
HPV Vaccine
Cytology and HPV Testing
• Colposcopy as needed
Cytology and HPV Testing
• Colposcopy as needed
 Cryotherapy or LEEP
 Cryotherapy or LEEP
Referral system to gynecological oncologist
Referral system to gynecological oncologist
Screening / Treatment
Moderately Limited Resources
• Primary Prevention
•
Limited visits
(One to few)
Screening
• Treatment
- Dysplasia
- Cancer
Resource Rich
• Primary Prevention
•
Screening
•
Treatment
- Dysplasia
- Cancer
SONUÇ
 Her ülke kendi programını oluşturmalıdır.
 Özellikle düşük dereceli lezyonlarda “gör ve tedavi et”
seçeneği hastaya overtreatment riski yükler.
 HSIL sitolojisi olan hastalarda, özellikle kolposkopi
altında “Gör ve Tedavi Et” seçeneği zaman kazandıran,
etkili, güvenilir bir yöntem olarak kullanılabilir.